MAQUETTE PSYCH - Centre hospitalier Esquirol

CONGRÈS SFPG
Quelques réflexions au sujet de l’anxiété du sujet âgé
François VIÉBAN, Philippe THOMAS, Jean Pierre CLÉMENT
RÉSUMÉ _______________________________________________
Avec la dépression et les démences, l’anxiété fait
partie des troubles psychiques les plus fréquemment
observés au cours de la vieillesse. Elle entre t i e n t
avec l’une et l’autre des relations extrêmement étro i t e s .
A côté de l’évolution sénile de l’anxiété primaire, la
vieillesse par elle-même est pourvoyeuse de tro u b l e s
anxieux généralement secondaires au contexte polypa -
thologique dans lequel la personne se tro u v e.
La thérapeutique médicamenteuse fait preuve d’effi -
cacité dans le traitement de l’anxiété du sujet âgé à
condition de demeurer dans une parfaite connais -
sance des spécificités des produits et de la popula -
tion à laquelle ils s’adressent. Mais la prise en soins
de l’anxiété ne saurait être suffisante sans adjoindre
des mesures non médicamenteuses destinées à favo -
riser le retour à la sérénité par le biais de mesures
psychothérapiques et environnementales.
SUMMARY _____________________________________________
With depression and dementia, anxiety occupies a
central place in the psychopathology of elderly
persons. In this population, its treatment is gene -
rally considered as difficult, especially due to
adverse effects of psychotropic drugs and especially
benzodiazepines. In fact, the treatment of anxiety
should not be restricted in benzodiazepines and
p h a rmacotherapy. It is well-codified in a holistic
approach of the aged persons, based on the recogni -
tion of their individual specificities, the potential
role played by their environnment and a perf e c t
a w a reness of the pharmacological properties of
psychotropic drugs.
Mots clés : Anxiété - Sujet âgé - Clinique -
Tr a i t e m e n t s .
Key words : Anxiety - Elderly - Clinical approach -
Treatments.
Praticien Hospitalier au Centre Hospitalier Esquirol, Centre de Psychiatrie
du Sujet Âgé (PT), Professeur des Universités. Praticien Hospitalier, Chef de
Pôle au Centre Hospitalier Esquirol, Centre de Psychiatrie du Sujet Âgé
(JPC) 87025 Limoges Cedex, France.
Auteur correspondant : Docteur François Viéban, Centre Hospitalier
Esquirol, Centre de Psychiatrie du Sujet Âgé, 15 rue du Dr Marcland, 87025
Limoges cedex, F r a n c e.
E-mail : francois.vieban@ch-esquirol-limoges.fr
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Quelques réflexions au sujet de l’anxiété du sujet âgé
S
igne des temps modernes où l’on va si vite que
tout semble en un instant dépassé, même les
représentations les plus solidement inscrites
dans l’imaginaire populaire, ou bien signe du temps qui
passe au mépris de l’imagerie d’Epinal qu’il renvoie au
re g i s t re de l’exception, force est de constater que ce
v i e i l l a rd balzacien empreint de sagesse et de sérénité
qui s’éteint dans son lit entouré de l’affection des siens
est souvent bien éloigné de celui que nous côtoyons,
tout du moins en ce qui concerne le second terme de
cette assertion.
Il est vrai que, pour peu que l’on accepte d’y être
c o n f r onté en abandonnant notre pro p r e re f u g e
défensif, nul ne saurait dénier à celui qui approche le
terme de son existence avec un corps et un psychisme
fragilisés, la difficulté d’être vieux et le péril qu’il y a à
subir tant de pertes et d’affronts à ses idéaux sans autre
espoir que celui d’une délivrance dans la mort.
Sans pour autant négliger la possibilité d’évolutions
infiniment moins dramatiques, l’anxiété réside au cœur
de la psychopathologie de la vieillesse. Il n’y a ainsi
aucune raison de penser, comme on l’a fait pendant
longtemps, que l’avancée en âge voyait sa prévalence
r é g re s s e r, et bien au contraire. En fait, l’essor de la
psychogériatrie a mis en question le devenir du
psychisme humain avec la sénescence ce qui a conduit
à une meilleure définition donc à une plus grande
reconnaissance de ses perturbations, qu’il s’agisse de
l’évolution sénile des troubles psychiques apparus plus
précocement dans l’existence ou bien d’une morbidité
psychiatrique nouvelle issue des conséquences même
de la vieillesse.
Dans un cas comme l’autre, lorsqu’il s’agit de l’anxiété
du sujet âgé, les critères diagnostiques énoncés dans les
classifications internationales des troubles mentaux
(Manuel Diagnostic et Statistique de l’Association
Américaine de Psychiatrie : DSM-IV, ou Classification
Internationale des Maladies de l’Organisation Mondiale
de la Santé : CIM-10) paraissent conserver leur validité
( 1 )
bien que demeure toujours en suspend la question
d’une clinique spécifique qui serait plus vraisemblablement
liée au contexte général dans lequel le trouble se
développe (“multimorbidité” physique et psychiatrique,
précarité physique, cognitive et sociale) qu’à une
sémiologie distincte de celle de l’adulte plus jeune.
S’il n’est pas question d’écarter cette re p r é s e n t a t i o n
catégorielle, la clinique des troubles psychiques peut
aussi être envisagée dans une perspective dimensionnelle,
qui dans le cas de la personne âgée et tout partic
u l i è rement s’il s’agit de l’anxiété, fait preuve d’une
pertinence certaine. Cette conception autorise ainsi
l’idée d’une continuité et donc d’une oscillation
possible chez une même personne entre une incertitude
douloureuse face à l’avenir, une inquiétude (qui
t rouve sa justification dans le climat de fragilité
ambiant) et une anxiété morbide qui déborde les frontières
de la raison pour parfois conduire à des accès de
panique aux conséquences éprouvantes. Un intérêt et
non le moindre, de cette approche, est d’interd i re la
banalisation de toutes manifestation d’anxiété chez une
personne âgée par anticipation du risque de la voir
adopter une intensité plus dramatique, ou de la voir se
réfugier dans le repli social et la dépendance physique.
Dans le même ord re d’idées, la pratique clinique
suggère une simultanéité voire un lien entre les phénomènes
anxieux qui sont observés chez les patients âgés
et leur état de santé physique ou psychique, qu’il
s’agisse notamment d’un processus démentiel ou d’un
état dépressif pour lequel la question d’un continuum
ou d’une comorbidité fait toujours débat dans la littérature
actuelle (1) .
Ce sont ces divers aspects de l’anxiété qui sero n t
abordés ici avant d’évoquer le problème posé par leur
évaluation et surtout celui de leur prise en soins, tant
médicamenteuse que non médicamenteuse.
DÉFINITION ____________________________________
Dans le langage courant, anxiété et angoisse sont
généralement utilisés indifféremment pour désigner un
sentiment pénible d’appréhension et de détresse, issu
d’un sensation de péril imprécis, subjectif mais dont
l’idée de l’imminence renforce parfois jusqu’à la démesure
l’intensité émotionnelle (2) .
Ce sentiment est à distinguer de la peur qui, quant à
elle, naît d’une menace objective, interne ou externe (3) .
Si anxiété et angoisse partagent une étymologie latine
commune, ainsi que l’angor, l’idée de l’étroitesse et du
re s s e r rement doit être distinguée en une expérience
psychique, affective, et en une expérience physique,
l’angoisse étant alors restreinte à ce second terme.
L’anxiété représente ainsi le terme émotionnel sous la
forme d’une impression d’impasse et de resserrement
d’un chemin dans lequel la volte-face est impossible ce
qui, du moins de manière fantasmatique, vient priver
celui qui l’éprouve de toute chance d’échapper au
danger qu’il imagine. La menace d’anéantissement
devient alors certaine pour lui.
L’angoisse quant à elle, figure la dimension corporelle
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Quelques réflexions au sujet de l’anxiété du sujet âgé
de cette expérience douloureuse. Si le re s s e r re m e n t
figuré devient celui de l’oppression thoracique et de la
g o rge serrée rendant pénible toute déglutition, s’y
ajoute un cortège d’autres symptômes physiques tels
les tremblements fins, rapides, qui peuvent aussi
atteindre les muscles de la phonation, rendant alors la
voix “chevrotante” à moins qu’elle ne soit devenue
“blanche” du fait d’une tension plus extrême. Les
nausées, parfois les vomissements, les douleurs abdominales
qui accompagnent la débâcle des émonctoires,
le souffle court et l’emballement du cœur confirm e n t
bien que, si la situation suscite l’alerte de l’organisme,
celui-ci ne saurait constituer l’allié qui perm e t t r a
d’échapper au danger.
La plupart des individus ayant éprouvé l’anxiété au
cours de leur existence, il est possible d’imaginer
qu’elle est un des constituants “normaux” de la vie
psychique. Tout individu étant constamment contraint
de s’adapter, il se trouve à un moment dans la situation
d’une rupture d’équilibre qui le conduit à devoir
“lâcher” le connu, le maîtrisé, pour se rapprocher d’un
état nouveau, avec l’appréhension qu’il ne lui soit
hostile ou le doute sur sa capacité à y retrouver un état
d’équilibre qui, quoi qu’il en soit, ne sera pas immédiat.
L’anxiété accède à une dimension pathologique lorsqu’elle
occasionne une souffrance intolérable qui inhibe
et stérilise l’existence (3) .
Ainsi, parmi les approches théoriques de l’anxiété du
sujet âgé et sans pour autant exclure une appro c h e
psychodynamique attachée notamment à mettre en
concordance les situations actuelles avec les angoisses
archaïques fondatrices de l’individu, on mentionnera ici
l ’ a p p roche quantitative telle qu’elle peut être re p r é-
sentée par l’équation de Salkovskis (4) .
( p e rception de conséquences menaçantes) X
( p e rception de la probabilité d’un danger) X
(imminence perçue)
( p e rception de la capacité à faire face au danger) +
( p e rception de facteur sécurisant)
Bien qu’il soit évidemment impossible et l’on peut s’en
f é l i c i t e r, de réduire la vie humaine à des équations
mathématiques, cette représentation présente l’intérêt
d'énoncer les termes en jeu lorsque l’anxiété accède à
sa dimension maladive au cours de la vieillesse avec,
une nouvelle fois, l’idée que l’adaptation et surtout ses
d i fficultés et échecs occupent une position centrale
dans la psychopathologie du vieillissement.
Contribution de l’epidemiologie à la connaissance
de l’anxiete du sujet age
Les données épidémiologiques classiques ont contribué
à l’instauration d’une idée tenace selon laquelle la
prévalence des troubles anxieux diminue avec l’âge, ce
qui de manière naturelle, les rend négligeables et donc
justifierait qu’ils soient négligés.
En fait, il n’en est rien puisque les données récentes
permettent de situer la prévalence des troubles anxieux
chez les personnes âgées au-delà des chiff res re l e v é s
chez l’adulte plus jeune comme ont pu l’observer
Lauderdale et Sheikh au cours d’une importante revue
de littérature sur le sujet parue en 2003. Ainsi, si les
troubles anxieux ont une prévalence de l’ordre de 8%
chez l’adulte, celle-ci atteint 10 à 15% ( 5 ) chez les
personnes âgées. Jusqu’à 20% des personnes âgées de
plus de 75 ans présenteraient des symptômes anxieux
significatifs (6) .
Ces chiffres doivent être accueillis avec circonspection
car ils ne représentent qu’un aperçu optimiste de la
situation réelle. Comme pour les autres tro u b l e s
psychiques, et l’on citera en premier lieu la dépression,
la prévalence de l’anxiété parait effectivement larg e-
ment sous-estimée lorsqu’elle concerne la population
des personnes âgées. Nombre de personnes âgées
subissent une gène fonctionnelle dans leur vie de tous
les jours à cause d’une anxiété qui échappe aux critères
diagnostics habituels (7) .
A côté des biais méthodologiques (outils de dépistage
inadaptés car conçus pour évaluer une séméiologie
“ p u re” telle qu’elle peut être attendue chez l’adulte
“mono” ou “pauci-pathologique”, classifications des
t roubles mentaux irréalistes chez le vieillard fragile
souvent atteint de, et traité pour, plusieurs maladies
physiques et psychiques dont les effets se conjuguent et
s’additionnent), il faut bien reconnaître qu’il existe une
réelle difficulté à discerner les signes qui orienteraient
vers l’anxiété. Un premier obstacle est représenté par
l’alexithymie ou par l’émoussement affectif, qui interdisent
au patient et donc à son entourage l’accès à la
représentation de son malaise psychique, de sa souf-
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Quelques réflexions au sujet de l’anxiété du sujet âgé
france morale, au profit d’un inconfort et d’une souffrance
corporels plus aisément identifiables et qu’il
conviendra d’exprimer au travers de plaintes. Envoûté
par ce chant des sirènes bien involontairement entonné
par son patient, son médecin et le corps médical dans
son ensemble d’ailleurs, risquent d’errer parfois à
jamais sans parvenir à soulager celui qui souffre du mal
de vivre.
Par ailleurs, le retentissement de l’anxiété sur la vie
quotidienne est également examiné au travers des
études épidémiologiques qui tendraient à confirmer que
l’anxiété nuit à la qualité de vie des personnes âgées (8)
en agissant défavorablement sur l’autonomie et l’accomplissement
des actes de la vie quotidienne (ADL) (9) .
Les troubles anxieux sont un facteur de risque important
d’aggravation de la dépendance chez une
personne âgée, ce que confirment Wetherell et al. (8) et
Schultz et al. ( 10 ) qui constatent aussi qu’ils sont une
cause de morbidité considérable. Elle aggrave la morbidité
associée et augmente la consommation de soins.
Tout ceci impose de les prendre en charge convenablement
en prenant garde d’éviter au patient les eff e t s
potentiellement préjudiciables du traitement, et en
particulier des benzodiazépines ( 1 0 ) . Pourtant,
L a u d e rda le ( 5 ) sous-entend que les médecins traitants
ont tendance à méconnaître le diagnostic de l’anxiété
au profit d’une dépression ou d’un trouble somatique,
et ceci tout particulièrement lorsqu’elle est associée à
une maladie organique grave ou à une douleur chronique
persistante.
Il semble possible de dégager un certain nombre de
facteurs de risque anxieux. Le taux de femmes
anxieuses est nettement supérieur à celui des hommes
mais ceci n’est pas spécifique à la vieillesse (11, 12) .
Contrairement aux plus jeunes, les antécédents personnels
ou familiaux de troubles anxieux ou de l’humeur
ne constituent pas un facteur de risque ( 1 3 ) . En fait,
hormis le fait d’avoir reçu une éducation peu traditionnelle,
c’est surtout l’existence de problèmes physiques
c h roniques, de troubles cognitifs et l’existence de
conditions de vie maintenant un niveau élevé de stress
émotionnel qui exposent la personne âgée à développer
des troubles anxieux (11, 13) .
Expression clinique des troubles anxieux chez le
sujet age
Dans un certain nombre de situations, l’expre s s i o n
clinique de l’anxiété est sans équivoque. Correspondant
en tout point avec celle à laquelle le praticien est familiarisé
chez l’adulte plus jeune, son diagnostic ne pose
pas de difficulté (14) .
Toutefois, cette présentation typique de l’anxiété est
souvent remplacée par des formes incomplètes, plus
ou moins noyées dans le climat polypathologique dans
lequel la personne âgée se trouve placée.
Dans ce cas, si l’idée d’une spécificité clinique de l’anxiété
chez la personne âgée doit être mise en question,
il semble possible d’envisager, en écho à la dépression
du sujet âgé, l’hypothèse d’une « anxiété masquée »
dans laquelle les signes psychiques sont relégués au
second plan. Les signes physiques occupent alors
généralement le devant de la scène.
Dans les situations les plus aigues, la crise d’angoisse
pourra orienter le diagnostic vers un pro b l è m e
c a rdiaque ou re s p i r a t o i re qu’il sera urgent d’évaluer.
Parfois, le patient se plaindra de son sommeil, de tremblements,
de douleurs, de vertiges …
Dans d’autres situations, notamment lorsque l’anxiété
est vespérale, on redoutera une démence débutante
devant des troubles de l’attention et de la concentration
qui engendreront à leur tour des difficultés mnésiques.
Dans certains cas, l’anxiété est source d’une inhibition
qui vient renforcer les difficultés cognitives et participe
à un réel handicap perceptible au travers de la vie
quotidienne du patient.
L’anxiété peut s’accompagner d’un sentiment de
déréalisation ou de dépersonnalisation lorsqu’elle
devient intense, tout comme elle peut engendrer des
états confusionnels.
Elle peut aussi se présenter sous la forme de perturbations
comportementales, notamment lorsque la fragilité
cognitive du sujet âgé le prive des autres voies d’expression
de son malaise. Dans ce cas, selon l’intensité
de l’anxiété, qui peut aller jusqu’à la panique avec un
e ffet d’auto-entretien qui va en s’amplifiant, ce sera
plutôt une instabilité motrice, une irritabilité, à moins
qu’il ne s’agisse d’une véritable agitation, de « fugues »,
de manifestations de rejet des autres avec plus ou
moins de violence, voire des comportements directs ou
indirects d’autodestruction.
On le voit donc, la clinique de l’anxiété du sujet âgé
peut adopter une présentation spécifique qui parait
sous l’étroite dépendance du “terrain” sur lequel elle
s’exprime. La comorbidité somatique et l’existence ou
non d’un déclin cognitif associé représentent alors les
principaux “agents colorants” de la séméiologie de cette
anxiété secondaire qui sera revue un peu plus loin.
E ffectivement, il est classique de distinguer aux côtés de l’anxiété
primaire, isolée, qui tolère habituellement le classement
catégoriel de la nosographie “moderne”, une anxiété
s e c o n d a i re “co-occurrente” des situations pathologiques (14) .
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Quelques réflexions au sujet de l’anxiété du sujet âgé
L’anxiété primaire chez les personnes âgées
Se pose alors la question de l’adéquation des catégories
nosographiques appliquées à l’anxiété de l’adulte à
celle du sujet âgé. Un certain nombre de spécificités
semble se dessiner et il convient donc de les examiner
pour se rendre compte qu’elles demeurent applicables
pour peu qu’on les assouplisse quelque peu.
Le trouble panique
Le trouble panique est caractérisé par la survenue
d’accès récurrents d’attaques de panique, c'est-à-dire de
crises d’angoisse aigues. Inattendues et récidivantes,
elles doivent, pour correspondre aux critères diagnostics,
être répétées au moins quatre fois ou bien le
patient doit en redouter la récidive pendant au moins le
mois qui suit sa survenue. (14,15) .
Il serait rarement re t rouvé après 65 ans comme en
témoignent les études qui lui accordent une prévalence
de l’ord re de 0.1 à 0.3%. Léger ( 3 ) f o rme l’hypothèse
d’une sous-évaluation du fait d’une sur-morbidité de ces
patients (dépression, vertiges, problèmes re s p i r a-
toires…) qui amènerait à les inclure dans d’autres catégories
diagnostiques lors des études.
Pour Thomas et Hazif-Thomas ( 1 5 ) , la moindre
fréquence du trouble panique chez les personnes
âgées, et notamment très âgées pourrait être expliquée
par l’instauration de stratégies défensives plus efficaces
que chez les plus jeunes à moins qu’il ne s’agisse d’une
fausse diminution, soit car la clinique est remaniée avec
un mode d’expression essentiellement corporel ou bien
car la démotivation et les troubles du comportement
ont un effet masquant.
Il est aussi possible, pour ces auteurs, que de
n o m b reu ses attaques de panique passent inaperçues
car leur expression est abrasée par un traitement
n e u roleptique ou anxiolytique donné pour un état
d’agitation. Un recours à l’alcool est aussi possible chez
ces patients et focalisera, souvent tard i v e m e n t
d’ailleurs, l’attention du médecin (16) .
D’une manière générale, les travaux réalisés récemment
font état d’un remaniement du trouble panique
avec l’âge. Il adopte une présentation moins aigue,
avec moins d’anxiété et moins d’intensité sur le plan
somatique (17) . Il y a une forte intrication à une comorbidité
(notamment cardiovasculaire) qui peut masquer sa
reconnaissance et engendrer la sous-évaluation. Par
contre, les troubles cognitifs sont au premier plan (18,19)
avec notamment des tableaux confusionnels.
Les patients âgés atteint d’un trouble panique sont des
personnes fragiles et si l’attaque de panique mimait
une urgence cardiologique ou re s p i r a t o i re au départ,
elle peut être à l’origine d’une véritable décompensation.
Il conviendra donc de demeurer très prudent et de
ne jamais négliger ces situations ambiguës.
Le trouble anxieux généralisé
Le diagnostic se fonde autour de la persistance au
moins six mois de plusieurs symptômes anxieux ou de
soucis injustifiés (14) .
Les études sur le sujet sont nombreuses, re n d a n t
compte des préoccupations qu’il suscite en psychogériatrie.
Effectivement, il représente le trouble anxieux le
plus fréquent au cours du troisième âge (70%) et la
question de ses rapports avec la dépression est constamment
posée car la comorbidité des deux est extrêmement
fréquente ( 14 , 1 ) et l’efficacité des benzodiazépines
très relative (20) .
Il parait possible de distinguer deux sous-populations
de patients : ceux dont le trouble anxieux généralisé,
en relative conformité avec les critères cliniques
énoncés dans le DSM-IV, évolue depuis déjà un certain
temps, souvent la cinquantaine ; et ceux dont le trouble
est d’apparition tardive. Dans ce dernier cas de figure,
l’anxiété est souvent corrélée à des difficultés réelles
dans le mode de vie ou l’état de santé mais leur caract
è re excessif, le retentissement sur la vie quotidienne, et
l’envahissement de la vie psychique souligne leur caract
è re pathologique ce qui justifie la prise en charge ( 1 4 ) .
La clinique du trouble anxieux généralisé est dominée
par la plainte, avec une mise au second plan des signes
psychiques de l’anxiété qui, sans être absents sont
minimisés ou carrément omis par le patient. Ce sont
des patients qui se plaignent surtout de leur corps (troubles
locomoteurs, douleurs, troubles de la vigilance,
insomnie…). Lorsque le médecin tente de dépasser la
plainte physique, c’est pour entendre la personne se
p l a i n d r e de la solitude, de sa dépendance, des
mauvaises conditions de vie qui sont les siennes (14) .
Comme on l’a vu plus haut, l’intrication avec la dépression
du sujet âgé est très ténue mais il parait possible
de dissocier les deux, la dépression faisant souvent
suite au trouble. Pour certains, mais la contro v e r s e
existe, la plainte serait moins intense dans le tro u b l e
anxieux généralisé que dans la dépression (1) .
Quoi qu’il en soit, le retentissement sur la qualité de vie
des personnes et sur leur dépendance est certain (8) . De
plus, qu’il s’agisse de sa famille ou de tous ceux qui la
côtoient, notamment lorsqu’elle vit en institution, l’entourage
d’une personne âgée anxieuse n’est jamais
90

Quelques réflexions au sujet de l’anxiété du sujet âgé
épargné. Sans aucun doute, il en concevra de la peine
et de l’inquiétude, mais aussi du désespoir et de la
colère face à son impuissance et à l’envahissement de
la relation par l’anxiété, ses plaintes et le handicap
qu’elle génère. Des réactions d’irritation et de re j e t
avec plus ou moins de violence risquent alors de
s’abattre sur la malheureuse victime qui en contrecoup
n’en sera que plus anxieuse.
Les troubles phobiques
Ils peuvent se définir comme des réactions d’anxiété
survenant lorsque celui qui en souffre est confronté à
une situation donnée. On distingue des phobies spécifiques,
l’agoraphobie et les phobies sociales principalement.
Le patient met en place des stratégies destinées
à lui épargner la souffrance de la confrontation à
l’objet ou la situation phobogène. Il peut s’agir de
conduites d’évitement ou de réassurance qui peuvent
ê t re lourdes de conséquences par leur re t e n t i s s e m e n t
sur la vie du sujet (repli sur soi, dépression, alcoolisme,
suicide …) (14) .
Les études sur le sujet sont plus anciennes que les
précédentes. Elles font état de prévalences variables.
On retiendra des chiffres de l’ordre de 4,8% pour les
phobies spécifiques, 1.4% pour l’agoraphobie et 0.4%
pour les phobies sociales ( 1 ) . Léger ( 3 ) comme Lang et
Stein (7) relèvent des chiffres nettement plus alarmants
ce qui laisse imaginer la difficulté qu’il peut y avoir à
estimer précisément les troubles mentaux du sujet âgé.
Chez les personnes âgées en particulier, les difficultés
essentielles sont posées par l’agoraphobie et les
phobies sociales du sujet âgé. Alors que l’on connaît
bien les phobies de l’adulte qui évoluent avec son
avance en âge, les phobies débutant tard dans la vie
sont souvent méconnues et négligées alors que leur
fréquence est loin d’être négligeable (1) .
- L’agoraphobie qui apparaît chez une personne
âgée succède très souvent à un problème de santé, une
chute, une atteinte à son intégrité physique voire une
a g res sion. Elle engendre un handicap fonctionnel et
relationnel évident car l’individu mettra en place des
conduites d’évitement pourvoyeuses d’isolement, de
retrait social puisqu’il fuira les lieux publics, les activités
sociales, les réunions conviviales pour ne pas être
confronté à une situation d’où il lui serait impossible de
s’échapper ou de recevoir de l’aide en cas de crise
d’angoisse (3) .
Concernant la phobie des chutes, il se pose encore la
question de savoir s’il s’agit d’une phobie simple, d’un
s t ress aigu post traumatique ou d’une manifestation
d’agoraphobie survenue à la suite d’une chute ou d’un
traumatisme et caractérisée par la peur de ne pas être
secouru en cas de nouvelle chute (3) . Une autre conception
pourrait être de considérer le “syndrome postchute”
comme une phobie particulière au sujet âgé
associant à la peur de tomber une anxiété et une
dépression (21) .
- Les phobies sociales du sujet âgé ne font quant à
elles q u ’ e x c e p t ionnellement l’objet d’une demande de
prise en soins. Elles sont en conséquence larg e m e n t
moins étudiées que chez les adultes plus jeunes pour
qui elles occasionnent un handicap extrêmement
préoccupant tant dans de domaine social que pro f e s-
sionnel. Leur prévalence au cours de la vieillesse serait
moins importante mais elle est loin d’être négligeable
(22)
, soit entre 0.6 et 1.37% (3) , voire 3.1% (11) selon les
études.
La caractéristique dominante est une peur intense et
excessive d’être observé et de se sentir humilié ou
victime des railleries des autres. L’instauration de
conduites d’évitement des contacts sociaux est la seule
solution envisageable pour échapper à l’angoisse.
Léger (3) considère que la seule particularité des phobies
sociales du troisième âge est le chevauchement avec
l’agoraphobie qui elle-même est plus souvent qu’aux
autres âges de l’existence associée à une autre phobie,
et tout particulièrement les phobies sociales.
Quoi qu’il en soit, sans pouvoir parler de véritable
spécificité des phobies sociales avec l’âge, il faut néanmoins
en reconnaître les particularités séméiologiques
qui devront alerter. Une personne jeune en eff e t ,
inquiètera lorsqu’elle rompra les relations avec son
entourage et désertera son travail et toute vie sociale.
Par contre, le désinvestissement social est la plupart du
temps banalisé, “rationalisé” par les proches d’un
vieillard qui avance lui-même les prétextes de “l’âge”,
de la fatigue, des douleurs, de la lenteur à se mouvoir
ou à manger, de la surdité ou du deuil de son conjoint
pour fuir les réunions de famille, le club du tro i s i è m e
âge, sa communauté religieuse ou la salle à manger de
la maison de retraite dans laquelle il réside. Il n’est
évidemment pas question ici d’être irrespectueux du
désir d’un individu de choisir le mode de vie qui lui
convient, l’animation et l’activation “coûte que
coûte””de certains vieillards confinant parfois à la
maltraitance. Il semble plutôt nécessaire d’alerter sur le
risque d’assister à l’installation d’une phobie sociale
sous-tendue par la crainte injustifiée de manger, de
parler en public ou tout simplement d’être vue telle
qu’elle se pense être.
91

Quelques réflexions au sujet de l’anxiété du sujet âgé
Les états de stress aigu et post-traumatique
Les idées reçues sont souvent tenaces. Qui n’a jamais
entendu dire que les personnes âgées supportaient
mieux les à-coups de la vie que les jeunes après ce
qu’ils avaient vécu et notamment les guerres, les
périodes de privation et les pertes de toute une vie
Ainsi, longtemps négligés et méconnus, les états de
stress aigu et post traumatique commencent à susciter
l’intérêt et l’on se rend compte au travers des études
qu’ils sont aussi importants chez les personnes âgées
que chez les jeunes (23) . Leur prévalence serait de l’ordre
de 2% chez les plus de 65 ans (3) . Bien que l’évolution
au long cours des traumatismes demeure mal connue
avec des conclusions souvent contradictoires dans les
études ( 1 ) , l’accumulation des évènements de vie traumatisants,
particulièrement dans l’enfance, jouerait un
rôle fragilisant sur l’installation de troubles anxieux qui
répondent à la définition des états de stress post traumatique
au cours de la vieillesse (24, 25) .
Les états de stress aigu ou post traumatiques répondent
à une définition précise. Généralement, une peur
intense se produit au moment où survient l’évènement
avec le sentiment que les défenses sont débordées et
que l’on va être anéanti. Par la suite, se met en place le
“syndrome de répétition traumatique” qui traduit l’inscription
pathologique du traumatisme. Briole et al. ( 2 6 )
soulignent que ce syndrome de répétition traumatique
ne constitue pas une entité nosologique indépendante
mais que quatre regroupements symptomatiques principaux
le constituent : le cauchemar traumatique, la
répétition à l’état de veille, la réaction de sursaut et l’inhibition.
Ainsi, le sujet pourra-t-il se placer dans l’évitement
constant des situations réactivant le traumatisme
ou au contraire subir l’assaut de symptômes anxieux ou
de manifestations neurovégétatives qui, bien évidemment,
lui étaient étrangères avant le traumatisme.
Entre les deux états de stress, seule diffère le délai de
survenue des troubles anxieux par rapport au traumatisme,
c'est-à-dire le temps de latence qui sépare les deux ( 3 ) .
La spécificité de la pathologie post traumatique chez le
sujet âgé est avant tout qu’elle peut s’exprimer parfois
avec un temps de latence extrêmement long chez une
personne qui, de surcroît, peut être aussi victime d’une
réduction de ses facultés cognitives. Non xeulement e l l e
peut être mise en cause dans la réactivation du tro u b l e ,
mais de surc roît elle n’aide pas à son identification.
C’est souvent à la faveur d’un nouveau traumatisme
mais qui provoquera la reviviscence du passé, parf o i s
d ’ a p p a ren ce dérisoire (une chute, l’entrée à l’hôpital,
un conflit, un reportage télévisé, une contention
physique lors d’un accès confusionnel ou en réponse à
un risque de chute estimé par l’équipe soignante …),
qu’on assistera à la décompensation. Ses manifestations
peuvent être difficiles à discerner des “particularités
de conduite ou du caractère” ( 26 ) des personnes
âgées (“rabâchage”, troubles du sommeil avec cauchemars,
inhibition, troubles du caractère, réactions d’all
u re phobique et conduites d’évitement conduisant à
l’isolement, au confinement voire à la grabatisation).
Les troubles obsessionnels-compulsifs
Les obsessions correspondent à l’intrusion non contrôlable,
persistante et récurrente d’une pensée (obsession
idéative) ou d’une crainte (obsession phobique) dont
celle de perdre le contrôle de soi (phobie d’impulsion).
Les compulsions quant à elles sont destinées à neutraliser
l’angoisse générée par l’impulsion sous la form e
de conduites répétitives et stéréotypées sous la forme
de rituels (lavage, comptage, vérification, rangement,…).
Les obsessions comme les compulsions
appartiennent au re g i s t re névrotique ce qui sousentend
que la personne qui en souff re conserve la
conscience d’en être la source et le lien à la réalité qui
lui permet de re c o n n a î t re le caractère absurde et
excessif de ses compulsions (14) . Ceci ne l’empêche bien
évidement pas de subir un handicap parfois majeur
dans sa vie quotidienne et d’en concevoir une souffrance
qui parfois conduit au suicide.
Il est admis que les obsessions et les compulsions sont
des symptômes observables en l’absence de personnalité
obsessionnelle. Considérés comme très rares chez
les personnes âgées (0,8 à 1,4%), il importera de
distinguer les troubles obsessionnels-compulsifs liés au
vieillisement d’une névrose obsessionnelle (avec des
rituels classiquement inamovibles, automatisés et sans
véritable lutte anxieuse) des conduites ritualisées
souvent observées chez les personnes âgées. Ces
d e rn i è res ne revêtent pas le caractère excessif des
compulsions, par contre, une valeur équivalente de
limitation de l’angoisse face à la nécessité périlleuse de
s’adapter paraît devoir leur être attribuée. Les obsessions
quant à elles sont réputées rarissimes (1) mais la
pratique clinique laisse envisager l’hypothèse d’une
sous-évaluation des idées obsédantes qui envahissement
souvent les pensées de nombre de personnes
âgées soumises aux tourments de l’existence. Dans ce
cas, le recours aux compulsions n’ayant plu cours afin
de limiter l’angoisse, la voie sera ouverte vers l’irruption
d’idées délirantes ou des somatisations (14) .
L’hypocondrie
L’hypocondrie correspondant à la peur d’être atteint
d’une maladie somatique, souvent centrée sur un
92

Quelques réflexions au sujet de l’anxiété du sujet âgé
organe ou une fonction. La crainte est exprimée sous
la forme d’une plainte constamment répétée et stéréotypée
qui après un temps semble être dégagée de l’angoisse
qu’elle pouvait générer. Dans certains cas, l’impression
est que cette plainte “corporalisée” devient le
mode d’expression adopté par une personne âgée à sa
p ro p re insu pour échapper à la souffrance plus forte
encore d’avoir à penser la douleur de sa situation.
Aux côtés de la nosophobie, de la dépression ou de la
dysthymie, au cœur du climat polypathologique dans
lequel se déroule la vieillesse, l’évaluation des troubles
hypocondriaques parait délicate comme en témoigne la
disparité des résultats des études sur le sujet (15 à 60%
des personnes d’âge supérieur à soixante ans) (3) .
Les troubles anxieux secondaires
Ils correspondent aux troubles anxieux qui se développent
dans un autre contexte pathologique.
Les modifications brutales, mal préparées ou non
élaborables par la personne âgée (institutionnalisation,
s y n d rome de transferts notamment) s’accompagnent
d’une anxiété parfois prolongée. Elle s’exprime volontiers
par des manifestations somatiques, des malaises,
une agitation ou des chutes qui finissent par engendrer
le doute à leur sujet : sont-elles cause pre m i è re ou
conséquence des problèmes observés
Anxiété et comorbidité somatique
Silverstone ( 2 7 ) , tout en reconnaissant que seule la
moitié d’entre eux était identifiée et que les infirmiers
avaient un diagnostic plus fin que les médecins en la
matière, accordait une prévalence des troubles anxieux
de l’ord re de 5,8% dans un service de médecine où
avait été effectué un entretien semi-structuré à la
recherche des troubles psychiatriques (27,2%).
Il parait difficile d’avoir auprès de la population âgée
une estimation fiable des troubles anxieux qui accompagnent
les maladies physiques car ils peuvent être
masqués par des troubles du comportement notamment
chez une personne démente, par un état confusionnel,
par des symptômes d’allure dépressive ou bien
ê t re seulement reconnus comme constitutifs de la
pathologie organique qu’ils accompagnent comme on
le voit au cours de l’embolie pulmonaire, des poussées
d ’ i n s u ffisance coronarienne, cardiaque ou re s p i r a t o i re …
Inversement, en occupant le devant du tableau clinique,
ils peuvent masquer la décompensation physique, s’ils
n’y ont pas participé, et dans tous les cas, la réalisation
d’un examen rigoureux s’impose.
On soulignera également la nécessité de pre n d re en
compte l’anxiété qui accompagne la douleur physique.
Si la re c h e rche de la sérénité des mourants est de
mieux en mieux prise en compte lorsqu’on se place
dans une attitude palliative, dans le cadre de la prise en
charge des décompensations physiques des personnes
âgées, l’anxiété risque d’être négligée, assimilée à une
réaction contextuelle normale sans considération pour
la souffrance de celui qui est malade.
Anxiété et dépression
Anxiété et dépression sont très fréquemment associées.
L’anxiété complique plus d’une dépression sur
t rois et en majore les risques suicidaires. A l’inverse,
21% (14,3) et jusqu’à 47.5% selon certains ( 2 8 ) d e s
personnes âgées anxieuses verraient évoluer leur
trouble vers une dépression.
Dans ce contexte, l’anxiété revêt une présentation
dominée par les symptômes et plaintes somatiques.
Anxiété et démence
L’anxiété accompagne la maladie démentielle tout au
long de son évolution. Mis à part la nécessité évidente
de soulager celui qui en souff re, son traitement est
justifié car elle re n f o rce tous les déficits, peut être à
l’origine (mais aussi conséquence) de décompensations
confusionnelles, de perturbations comportementales et
de passages à l’acte auto ou hétéro a g ressifs même à
des stades avancés de la maladie en cas de raptus
anxieux.
L’idée d’une participation de l’anxiété, plus particulièrement
aux longs cours, dans la génèse d’une démence
ne sera pas développée ici. Par contre, comme pour la
dépression, on reconnaît de mieux en mieux à l’anxiété
de certains sujets vieillissants une valeur prédictive du
risque de devenir dément (29) .
La question de la valeur prédictive du risque est dans ce
cas sujette à caution car la pratique quotidienne permet
d’attribuer à l’anxiété non pas une valeur prodromique
mais déjà la première manifestation d’une démence qui
n’a pas encore été identifiée, le patient subissant déjà
des échecs adaptatifs du fait d’un raisonnement de plus
en plus difficile où l’appréhension du réel devient
compliquée et l’inscription mnésique déjà éprouvante.
La personnalité prémorbide entre en ligne de compte
dans ce cas, surtout lorsque les traits dominants situent
la personnalité sur un mode obsessionnel ou anxieux.
Avec l’avancée de la maladie, la confrontation aux
échecs devient de plus en plus fréquente et douloureuse
avec la possibilité de véritables réactions de
panique ou de catastrophe.
L’alcool peut être un recours pour lutter contre l’angoisse
des échecs, comme on le voit dans certains cas.
93

Quelques réflexions au sujet de l’anxiété du sujet âgé
Elle peut être source de délire et d’hallucinations.
A un stade plus avancé de la maladie démentielle, lorsqu’il
devient plus difficile d’établir une pensée élaborée,
l’anxiété devient essentiellement agie. La déambulation,
les cris, les réactions d’agrippement, l’hyperactivité
avec des mouvements stéréotypés ou désordonnés,
l’irritabilité, voire la violence physique ou verbale ou au
contraire la prostration peuvent être la traduction d’une
souffrance anxieuse et justifient d’être prises en charge
comme telle.
Anxiété, médicaments et substances psychoactives
L’alcool et l’anxiété sont tout au long de l’existence
dans une relation complexe à laquelle n’échappe pas
celui qui vieillit. La consommation d’alcool ayant dans
n o m b re de cas pour objectif d’apaiser l’anxiété, elle
génère à son tour des phénomènes anxieux lorsque la
dépendance s’installe. Quatorze pour cent des sujets de
plus de 65 ans souffriraient d’une addiction alcoolique ( 3 ) .
Sans o m e t t re le risque d’état confusionnel lié au
sevrage brutal, on rappellera qu’il est lui-même anxiogène.
La France détient un peu glorieux re c o rd de surc o n-
sommation de psychotropes au premier rang desquels
se situent les anxiolytiques et principalement les benzodiazépines.
Selon l’enquête PAQUID citée par Frémont
et Epain (1) , 40% des plus de 65 ans vivant à domicile
sont concernés et ces chiff res sont portés à 66% en
institution !!!
Le sevrage ou les effets paradoxaux toujours possibles
des benzodiazépines sont pourvoyeurs d’anxiété, de
troubles du caractère ou d’insomnie.
Les substances sympathomimétiques, les corticoïdes
mais aussi le café peuvent aussi engendrer de l’anxiété
chez les personnes âgées.
Evaluation de l’anxiété
L’évaluation de l’anxiété repose avant tout sur la
clinique.
Celle-ci doit être rigoureuse et reposer sur une
démarche systématique qui visera à caractériser avec la
plus grande précision possible le trouble anxieux d’où
découlera la prise en soins. Elle peut être résumée par
le tableau 1.
Les examens complémentaires ont pour objectif d’éliminer
les diagnostics diff é rentiels et d’évaluer l’existence
d’une anxiété secondaire. Devant l’apparition
• ANAMNESE récente et plus ancienne.
• ELEMENTS DE BIOGRAPHIE susceptibles de jouer
un rôle dans la situation actuelle selon le patient.
• Peut-on repérer un EVENEMENT DECLENCHANT
Changements récents dans l’environnement …
• Quels ANTECEDENTS
- Anxiété
- Dépression
- Antécédents familiaux
- Antécédents somatiques (recherche d’une comorbidité)
• N ATURE DE L’ANXIETE ET MODALITES D’EVOLUTION
(c’est en partie ce qui permettra d’orienter le diagnostic
vers un trouble ou l’autre)
- Manifestations somatiques
- Caractère de l’anxiété, intensité,
1. Anxiété généralisée
2. Crises (durée, horaire, circonstances, rémission
complète entre les crises )
- Retentissement sur la vie quotidienne
• T R A I T E M E N T (cause ou conséquence) (alcool, café,
médicaments dont benzodiazépines, antidépre s s e u r s ,
notion d’une autoprescription )
• EXAMEN PHYSIQUE rigoureux à la recherche d’une
comorbidité
• EVALUATION DE L’HUMEUR (dépression) ET DE
LA COGNITION. Evocation d’une démence débutante
(à évaluer secondairement : retentissement péjoratif de
l’anxiété sur l’évaluation neuropsychologique)
Tableau 1 : Evaluation clinique de l’anxiété chez le sujet âgé.
d’une anxiété récente chez une personne âgée, il est
n é c e s s a i re de réaliser un bilan à la re c h e rche d’un
problème organique.
Les diagnostics différentiels à évoquer, tout en sachant
qu’ils peuvent être intriqués à des phénomènes anxieux
à pre n d re aus si en compte, sont présentés dans le
tableau 2.
En fait, dans le cadre de la pratique courante, le
diagnostic de l’anxiété n’est pas toujours aisé.
94

Quelques réflexions au sujet de l’anxiété du sujet âgé
• CARDIOLOGIQUES
- angor
- infarctus du myocard e
- trouble du rythme
- prolapsus mitral
- hypotension orthostatique
- poussée hypertensive
- insuffisance card i a q u e
(décompensation, IC
terminale)
• R E S P I R ATOIRES
- hypoxie, hyperc a p n i e
- i n s u ffisance re s p i r a t o i re
a i g u e
- insuffisance respiratoire
c h ro n i q u e
- asthme
- embolie pulmonaire
• E N D O C R I N O L O G I Q U E S
- dysthyroïdie (hypo ou
h y p e r )
- hypoglycémie, diabète
- hyperc o r t i c i s m e
- phéochro m o c y t o m e
- hypoparathyro ï d i e
- porphyrie
Tableau 2 : diagnostics différentiels.
• N E U R O L O G I Q U E S
- syndrome confusionnel
- tumeur cérébrale
- démence débutante
- migraine
- crises comitiales complexes
- troubles vestibulaire s
• MEDICAMENTS
- sympathomimétiques
- théophylline
- hormones thyro ï d i e n n e s
- stéro ï d e s
- psychostimulants
- antidépre s s e u r s
- NLP
• S E V R A G E
- alcool
- hypnotiques
- tabac
- caféine
Lorsque le motif de la consultation est représenté par
une plainte physique avec une présentation d’allure
d é p ressive, l’anxiété pourra être évoquée de manière
préférentielle lorsque le patient allègue des symptômes
qui sont généralement constitutifs des manifestations
physiques de l’anxiété (vertiges, palpitations, douleurs
p r é c o rdiales, insomnie, diarrhée, gêne re s p i r a t o i re
avec sensation d’oppression thoracique). L’anxiété sera
d i fficile à confirmer car le patient a généralement du
mal à se dégager de sa plainte physique et peut
d e m e u rer dans le déni de son anxiété. To u t e f o i s ,
quelques questions se recoupant les unes les autre s
pourront l’aider (7) :
- Vous sentez-vous concerné ou tourmenté par un
certain nombre de choses
- Y a-t-il quelque chose qui vous crée du souci en ce
moment
- Trouvez-vous qu’il vous est difficile de faire sortir les
idées de votre esprit
- Que faisiez-vous lorsque la douleur thoracique est
apparue
- A quoi pensiez-vous lorsque les palpitations ont
commencé
- Que se passe-t-il dans votre tête lorsque vous n’arrivez
pas à trouver le sommeil
- …
Kogan et al. ( 30 ) reconnaissent un certain nombre de
c a r a c t è res pouvant orienter vers une anxiété plutôt
qu’une anxiété liée à un problème organique. Il s’agirait
de symptômes anxieux d’apparition brutale, fluctuant
en intensité et en durée, avec une période d’asthénie
ayant précédé l’apparition des autres symptômes aff e c t i f s .
A l’inverse, on évoquera plus volontiers des facteurs
psychologiques devant une évolution stable des symptômes
depuis plus de deux ans et en cas d’autres symptômes
psychiques décrits spontanément par la personne.
Les outils d’évaluation de l’anxiété ont pour la plupart
été élaborés à destination des adultes plus jeunes avec,
pour certains, une utilisation possible chez les
personnes âgées. Ils sont difficilement applicables chez
le sujet dément et en cas de comorbidité.
Clément et al. ont proposé une échelle de mesure de
l’anxiété intitulée MASA (Mesure de l’Anxiété chez le
Sujet Âgé) (tableau 3) (31) . Il s’agit d’un outil de dépistage
qui permet d’avoir une évaluation qualitative mais
aussi éventuellement quantitative du niveau d’anxiété
actuel du patient.
Constitué de 20 items dichotomiques (2 questions
d’observation et 18 questions posées au cccpatient) la
MASA a fait l’objet d’une validation auprès d’une
population de 302 personnes âgées de plus de 65
ans vivant en institution (logement foyer ou EHPA D )
ou hospitalisées en service de soins aigus de psychiatrie
du sujet âgé. L’anxiété seule ou accompagnée
d’une dépression était appréciée selon des critère s
cliniques et par l’échelle d’anxiété de Hamilton
(HARS), assimilée au “gold standard” en la matière .
Comparée à l’échelle de Hamilton, la MASA a fait
p reuve de qualités métrologiques incontestables (rho :
0.864 p

Quelques réflexions au sujet de l’anxiété du sujet âgé
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O B S E RV E R
Est-ce que le sujet est tendu avec une
e x p ression douloureuse sur le visage et
tremblement des mains
A-t-il un débit verbal perturbé (inhibé ou
important) ou une parole bredouillante
D E M A N D E R
Êtes-vous souvent grognon, de mauvaise
humeur
Êtes-vous facilement impatient, irritable,
c o l é reux
Vous sentez-vous souvent bloqué, entravé
par une peur suffisamment importante pour
vous gêner dans la vie de tous les jours
Vous sentez-vous souvent inquiet
Avez-vous souvent peur de l’avenir
Avez-vous tendance à dramatiser, à vous
faire un soucis démesuré pour des riens
Vous sentez-vous tendu à l’intérieur de vous
avec des difficultés pour vous détendre
Vous sentez-vous souvent agité à l ’intérieur
de vous
Vous sentez-vous souvent las avec une fatigabilité
exagérée et gênante
Avez-vous un sentiment d ’imperfection par
rapport à votre situation personnelle
Avez-vous un sentiment pénible d ’être
moins performant en raison de votre âge
Faites-vous souvent des cauchemars
Avez-vous une préoccupation exagérée
c o n c e r nant votre santé ou une inquiétude
injustifiée d ’avoir une maladie au point que
cela devienne une obsession
Vous plaignez-vous de blocage de la re s p i r a-
t i o n, de sensation d ’étouffement
Avez-vous peur d ’avoir l’air ridicule avec les
autres
Avez-vous peur de rencontrer des gens
Vous plaignez-vous d’avoir du mal à être
attentif, à rester concentré sur ce que vous
faites
Avez-vous du mal à prendre des décisions
T O TA L
O U I
N O N
Tableau 3 : Echelle de mesure de l’anxiété du sujet âgé
(MASA) (Clément et al., 2005).
Traitement de l’anxiété du sujet âgé
Si la bibliographie concernant le traitement de l’anxiété
du sujet âgé est étoffée, elle reflète la suspicion généralement
éprouvée vis-à-vis de l’utilisation des substances
psycho-actives en gériatrie. Ainsi, la grande majorité
des publications sont des études de toxicité et concernent
donc la iatropathogénie. Par contre, les études sur
l’évaluation de l’efficacité du traitement médical,
psychothérapique ou psychosocial de l’anxiété du sujet
âgé sont infiniment plus rares et extrapolées dans la
plupart des cas de données recueillies chez l’adulte plus
jeune quand elles ne reposent pas sur des données
empiriques issues de l’expérience individuelle ( 3 2 ) . On
d é p l o re par contre la rareté des essais cliniques
contrôlés sur le traitement médicamenteux et psychosocial
de l’anxiété du sujet âgé (33) .
Traiter l’anxiété d’une personne âgée repose sur une
d é m a rche diagnostique et thérapeutique rigoure u s e .
Chaque paramètre biologique, psychologique, social et
p h a rmacologique doit être apprécié, pris en compte
puis réévalué tout au long d’un traitement dont la pertinence
sera quotidiennement rediscutée, chacun d’eux
étant susceptible d’avoir une influence positive ou
m a l h e u reusement plus volontiers néfaste à court ou
plus long terme (figure 1).
Dans tous les cas, la thérapeutique médicamenteuse ne
saurait être l’unique manière de prendre en charge une
personne anxieuse. Comme toujours une appro c h e
globale de l’individu et de sa situation est indispensable
et guide la prise en soins. Les interactions avec un
e n v i ronnement sur lequel il est toujours possible d’intervenir
pour tenter de re t rouver plus de sérénité,
doivent être prises en compte. Dans la même intention,
un bénéfice est à espérer des méthodes psychothérapiques
applicables chez les sujets âgés en permettant
un travail “de fond” sur les déterminants de l’anxiété,
qu’elle soit aiguë ou chronique.
Traitement médicamenteux
Aucun psychotrope ne saurait être prescrit sans tenir
compte des changements physiopathologiques liés à l’âge.
Ils concourent à accro î t re la sensibilité du système nerveux
central aux substances psychoactives ( 34 ) et à augmenter
leur accumulation dans l’organisme (vitesse d’absorption,
de distribution, liaison aux protéines, réduction du
débit cardiaque, métabolisme hépatique et rénal) (35,36) .
Ainsi, face à un risque démultiplié de voir apparaître
des effets secondaires, une sélection circonspecte de la
molécule s’impose d’emblée avant de l’utiliser à des
posologies plus faibles. Généralement, il est préconisé
d’utiliser des posologies de départ limitées à la moitié
des doses prescrites habituellement chez l’adulte d’âge
moyen.
96

Quelques réflexions au sujet de l’anxiété du sujet âgé
ANXIÉTÉ
TERRAIN
• Comorbidité
• Diagnostic différentiel
• Iatrogène
• Clinique
• Retentissement sur :
- Qualité de vie
- Humeur
- Environnement
- Familial
- Institutionnel
- Social
ENVIRONNEMENT
(matériel, social, familial)
• Rôle pathogène
• Rôle thérapeutique éventuel
ÉVALUATION
GLOBALE
STRATÉGIE
THÉRAPEUTIQUE
MESURES ENVIRONNEMENTALES
• Psychothérapies
• Thérapies à médiation corporelle
TRAITEMENT
PHARMACOLOGIQUE
• Privilégier l’approche non pharmacologique (seule ou en association
avec traitement médicamenteux)
• Choix du produit en fonction de
- Clinique
- Terrain
- Propriétés pharmacologiques
- Limiter la polymédication
• Réévaluer quotidiennement le traitement (efficacité/tolérance)
Figure 1 : Traitement de l’anxiété : démarche diagnostique
et thérapeutique.
97

Quelques réflexions au sujet de l’anxiété du sujet âgé
Les benzodiazépines, longtemps considérées comme le
traitement anxiolytique de choix sont aujourd’hui détrônées
par certains antidépresseurs infiniment moins
p roblématiques dans le cadre d’une pre s c r i p t i o n
destinée à une personne âgée. Néanmoins, une revue
de la pharmacopée des anxiolytiques ne saurait exclure
les benzodiazépines, ne serait-ce que pour rappeler les
risques encourus et les règles à respecter impérativement
lors de leur prescription.
Les benzodiazépines
Depuis les années soixante, les benzodiazépines sont
les anxiolytiques de référence, notamment dans le traitement
de l’anxiété généralisée, du trouble panique, de
l’agoraphobie et de l’anxiété situationnelle ( 37 ) . Elles
peuvent encore être utilisées de manière adjuvante à la
phase initiale du traitement d’une dépression associée
à des symptômes anxieux (38) .
Tous âges confondus, ce sont les personnes âgées qui
consomment la plus grande partie des benzodiazépines
( 39 )
et celles-ci occupent le premier rang des pre s c r i p t i o n s
qui leurs sont adressées, notamment en institution ( 38 ) .
Il n’est pas rare de constater que les tranquillisants et
tout particulièrement les benzodiazépines sont prescrits
de manière inadéquate pour traiter un état dépre s s i f
dont ils constituent trop souvent le seul traitement (40) . Il
en va de même pour certains symptômes entrant dans
le cadre d’une décompensation psychotique ou d’un
p rocessus démentiel. Tout laisse donc penser que les
benzodiazépines sont prescrites de manière excessive
et abusive ( 41 ) à une population de personnes fragiles
qui se trouvent par voie de conséquence exposées à
des risques la plupart du temps inutiles.
Leur maniement délicat et la sévérité potentielle des conséquences
d’un surdosage en estompent les vertus et contribueraient
à leur mise à l’index alors qu’elles constituent le
traitement de choix de la plupart des états anxieux aigus et
subaigus ( 3 8 ) . Il ne fait aucun doute que les benzodiazépines
conservent encore une place dans la pharmacopée du
g é r i a t re à condition de les pre s c r i re à bon escient en
respectant des règles d’utilisation très codifiées ( f i g u re 2).
D’une manière générale, les études effectuées chez les
adultes d’âge plus jeune n’ont pas permis d’identifier une
molécule plus efficace que les autres. Le choix sera donc
guidé par les caractéristiques du patient (comorbidité notamment),
les propriétés pharmacologiques du produit, l’urgence
de la situation et la durée envisagée de traitement.
Les paramètres pharmacocinétiques à pre n d re en
compte sont la rapidité et la durée d’action ainsi que le
mode de biotransformation avec les interactions médicamenteuses
à redouter.
Les benzodiazépines qui subissent une glucuronoconjug
a ison présentent un certain nombre d’avantages
appréciables chez les personnes âgées. Elles sont
h y d rosolubles et sont donc éliminées dans les urines
c o n t r a i rement aux benzodiazépines éliminées par
oxydation qui interagissent avec le cytochrome P450
4A3 et posent un problème en cas de perturbations
hépatiques. Leur demi-vie est plus brève que les
a u t r es et elles n’ont pas de catabolites actifs.
Globalement, les benzodiazépines éliminées par
conjugaison sont moins susceptibles d’avoir des
interactions avec d’autres produits ( 4 2 ) et leurs
p ropriétés pharmacologiques ne subissent pas de
modifications notables avec le vieillissement (43
h o rmis les demi-vies d’élimination qui sont allongées
sans toutefois excéder la journée qui suit la dern i è re
prise pour les benzodiazépines à demi-vie courte ou
intermédiaire (44) .
La voie orale étant toujours à privilégier, en cas d’anxiété
paroxystique on choisira des produits ayant des
délais d’action brefs ce qui est le cas pour l’alprazolam.
Le clorazepate, comme le diazépam, sont disponibles
sous une forme injectable qui fait preuve d’intérêt dans
certaines situations d’urgence. Toutefois, la demi-vie
p rolongée de ces deux produits est à pre n d re en compte.
La durée d’un traitement par benzodiazépines est
conditionnée par la nature des troubles. En principe,
elle ne devrait pas excéder trois à quatre mois en
amorçant la décroissance posologique dès 4 à 8
semaines après le début ( 42 ) pour contrer les phénomènes
d’accoutumance.
Une tolérance apparaît également. Elle conduit à
augmenter progressivement les posologies pour obtenir
le même effet anxiolytique. Cette surenchère accroît le
risque d’une accumulation qui se traduit essentiellement
par des troubles de la vigilance aux conséquences
potentiellement graves à court (chute, inhalation …) ou
plus long terme (état grabataire avec complications
liées au décubitus et engagement du pronostic vital).
L’accumulation étant en relation avec le volume adipeux,
il est nécessaire de tenir compte de ce risque chez les
personnes en surpoids et médicalement fragiles.
L’accoutumance apparaît après environ 3 à 4 mois
d’utilisation quotidienne (34) et concerne environ 40 %
des personnes traitées depuis plus de 6 mois ( 4 5 ) . Elle
est à l’origine d’une dépendance physique et psychique
à l’égard des benzodiazépines. Comme chez les individus
plus jeunes, une toxicomanie médicamenteuse
peut être observée chez les personnes âgées.
98

Quelques réflexions au sujet de l’anxiété du sujet âgé
É VA L U ATION CLINIQUE GLOBALE
Anxiété
Térrain
Comorbidité somatique, co-préscrition, alcool
Diagnostic
CHOIX DE LA MOLÉCULE
Conditionné par les critères ci-dessus
Demi-vie brève à intermédiaire (< 12h)
Catabolisme rénal (glucuronoconjugaison, hydrosolubilité)
Galénique : voie orale à privilégier
DÉMARCHE THÉRAPEUTIQUE
“START LOW - GO SLOW !!!”
= Titrage en commençant à demi-dose
Progréssion posologique ralentie
Maintenir une hydratation suffisante
Évaluation quotidienne : efficacité/tolérance
TRAITEMENT DU
SURDOSAGE
Arrêt immédat
Hydrater
Prévenir complications
(Troubles de la vigilence, immobilisation)
Reprendre à demi-dose
SEVRAGE
Progressif
Débuter dès 4 à 8 semaines
TRAITEMENT DU
SYNDRÔME DE SEVRAGE
Reprendre le traitement :
Benzodiazépines à courte demi-vie
(oxazepam)
D é c roissance progessive sur 1 à 2 semaines
DURÉE DE PRES-
CRIPTION LIMITÉE
MAXI 3-4 mois
Figure 2 : Règles de prescription des benzodiazépines chez
les personnes âgées.
99

Quelques réflexions au sujet de l’anxiété du sujet âgé
L’état de manque apparaît sous la forme d’un
syndrome de sevrage à l’arrêt brutal ou même en cas
de décroissance posologique trop rapide. D’autre s
facteurs de risque entrent en ligne de compte, notamment
la demi-vie d’élimination avec un risque plus
élevé pour les demi-vies courtes, l’ancienneté du traitement,
l’utilisation de posologies élevées, une consommation
d’alcool concomitante, une personnalité structurée
sur un mode passif-dépendant et un niveau socioculturel
faible (45) .
Le délai de survenue et la sévérité sont corrélés à la
demi-vie, à l’existence de métabolites actifs et à la
vitesse de décroissance posologique (46) .
Chez les personnes âgées, le syndrome de sevrage se
traduit surtout par une réactivation de l’anxiété avec
son cortège de manifestations physiques mais on
observe plus généralement une symptomatologie
confusionnelle. Comme chez l’adulte plus jeune, les
risques de poussée hypertensive, d’ischémie myocardique
et de convulsion demeurent. Le traitement
repose sur le rétablissement d’une benzodiazépine à
demi-vie brève (oxazepam) dont on re p r endra la
d é c roissance pro g ressive sur une à deux semaines
environ.
Les effets secondaires des benzodiazépines surviennent
nettement plus souvent chez les personnes âgées
qu’aux autres âges de la vie.
L’effet le plus fréquent est une dépression du système
nerveux central dose-dépendante qui associe asthénie,
ataxie, troubles de la vigilance, dysarthrie, faiblesse
musculaire, troubles de l’accommodation, nystagmus et
une altération des perf o r mances psychomotrices et
cognitives suffisamment sévère pour laisser suspecter
une démence (47,48,49) . Le risque de chutes est plus élevé
tout comme celui de décompensation respiratoire chez
les personnes fragilisées, surtout si un autre dépresseur
du système respiratoire (dont l’alcool) est associé. Les
benzodiazépines sont également confusogènes, même
à faible dose. Il est aussi possible d’assister à des réactions
paradoxales de nervosité, d’anxiété et d’agitation.
Des cas de manie induite par les benzodiazépines ont
aussi été rapportés (50,51) .
Au vu des effets bénéfiques et délétères des benzodiazépines,
il est possible d’énoncer un certain nombre de
règles de bon usage qui visent à en maîtriser l’emploi
chez les personnes âgées, l’objectif étant d’obtenir la
sédation des symptômes anxieux sans engendrer d’effets
secondaires alors que la limite entre bénéfice et
préjudice est particulièrement ténue.
En premier lieu, on considèrera l’état de santé de la
personne âgée anxieuse en attachant une importance
p a r t i c u l i è re aux fonctions susceptibles de subir l’influence
délétère de la prescription et aux autres traitements.
Le choix du produit se fera en fonction des propriétés
p h a rmacologiques de la molécule. Malgré un risque
plus élevé de voir apparaître un syndrome de sevrage à
l’arrêt, on privilégiera les benzodiazépines à demi-vie
brève (

Quelques réflexions au sujet de l’anxiété du sujet âgé
Un consensus se dégage donc pour exclure ces
produits du traitement de l’anxiété du sujet âgé (38), et
ceci d’autant plus qu’elles n’ont jamais été form e l l e-
ment étudiées chez la personne âgée.
La buspirone - La buspirone est un des rares anxiolytiques
ayant fait l’objet d’études spécifiques chez les
personnes âgées. Dans cette population elle a été
utilisée avec bénéfice dans le traitement de l’anxiété
généralisée. Elle fait preuve d’une très bonne tolérance
et d’une efficacité comparable à celle des benzodiazépines
(42) .
Elle appartient à la famille des azapirones, anxiolytiques
non apparentés aux benzodiazépines. La buspirone
agit en réduisant ou au moins modulant l’activité
sérotoninergique et en renforçant l’activité dopaminergique
et noradrénergique (38) .
Peu sédative mais dénuée de propriétés anticonvulsivantes
et myorelaxantes, elle est généralement très
bien tolérée. Ses effets secondaires se limitent à une
intolérance digestive, des céphalées, des vertiges, une
fatigabilité ou au contraire une nervosité paradoxale. Par
c o n t re on n’observe pas de sédation excessive, de repli sur
soi, de troubles attentionnels et de la mémoire comme on
le voit avec les benzodiazépines. Elle n’entraîne pas de
phénomènes de dépendance et n’expose pas à une toxicomanie
médicamenteuse. Les risques d’interactions avec
l’alcool et les molécules sédatives demeurent ( 5 2 ) .
La buspirone a la réputation d’être moins efficace chez
les patients ayant déjà reçu des benzodiazépines (53).
Pourtant les données de la littérature sont contradict
o i res. Certains auteurs vont même jusqu’à re c o m-
mander de pre s c r i re transitoirement une benzodiazépine
lors de l’initiation d’un traitement par buspirone (42)
puisque son inconvénient majeur est une eff i c a c i t é
différée d’une à trois semaines après le début du traitement.
Sa demi-vie brève impose trois prises quotidiennes.
L’efficacité de la buspirone persiste au-delà de
six semaines mais elle s’épuise à plus long terme.
Ses indications sont préférentiellement l’anxiété généralisée,
l’anxiété mêlée à la dépression, les tro u b l e s
obsessionnels-compulsifs en adjuvant de la thérapeutique
antidépressive, et les patients qui ne tolèrent pas
les benzodiazépines ou en abusent ( 5 4 ) . Par contre, la
buspirone ne semble pas très intéressante dans le traitement
des phobies sociales et des troubles post-traumatiques.
Elle n’a pas d’intérêt dans le traitement de
l’anxiété aiguë et des troubles paniques puisqu’elle
réclame un délai avant d’être active (55,56) .
Les béta-bloquants
Si les béta-bloquants ont été utilisés avec bénéfice dans
le traitement des manifestations physiques neurovégétatives
de l’anxiété chez le sujet jeune et même au-delà
de la crise, leur intérêt chez les personnes âgées n’est
pas clairement établi. Small ( 44 ) s u g g è re que de faibles
doses de propranolol (5 à 10 mg une à quatre fois par
jour) pourraient être prescrites dans cette indication
chez des sujets âgés. En l’absence d’étude validée, la
l i t t é r a t u r e faisant seulement état d’expériences
cliniques, il est difficile d’en justifier l’emploi au regard
des contre-indications et risques considérables d’aggravation
de pathologies card i o v a s c u l a i res, re s p i r a t o i re s ,
n é p h rologiques et diabétiques. Les béta-bloquants ont
également des effets confusogènes et aggravent les
troubles cognitifs et mnésiques (38) .
En conséquence, l’action purement symptomatique des
béta-bloquants sur les signes physiques de l’anxiété ne
c o n t rebalance pas les risques encourus à les utiliser
chez les personnes âgées généralement polypathologiques.
A de rares exceptions près, il ne paraît pas légitime de
retenir les béta-bloquants dans le traitement de l’anxiété
du sujet âgé.
Les neuroleptiques et autres antipsychotiques
Dans le cadre de la pratique clinique, on assiste très
souvent à des manifestations d’anxiété intenses, à l’origine
d’une souffrance psychique profonde chez les
personnes dont les troubles s’inscrivent dans une
problématique psychotique ou dépressive grave. Cette
angoisse peut déboucher sur des réactions de panique
avec un risque suicidaire certain, des états d’agitation
ou au contraire une inhibition majeure.
Dans tous ces cas, les antipsychotiques font pre u v e
d ’ e fficacité en agissant en amont, des symptômes
anxieux proprement dits.
Ces manifestations ne sont pas l’apanage des
personnes de moins de soixante-cinq ans et il est
possible, par analogie structurelle, d’y associer les
symptômes psychotiques susceptibles de se développer
au cours des démences.
Cependant, tous les antipsychotiques, même de «
nouvelle génération » (olanzapine, risperidone et aripiprazole),
ne sont pas dénués d’effets secondaires aux
conséquences désastreuses s’ils surviennent chez un
sujet âgé : dyskinésies aigues et tardives, décompensation
ou aggravation d’un syndrome parkinsonien, sédation,
effets anticholinergiques, hypotension et troubles
de la conduction cardiaque avec un risque de mort
101

Quelques réflexions au sujet de l’anxiété du sujet âgé
subite, chutes. Si le praticien fait le choix d’untiliser un
antipsychotique, sa prescription doit être la plus brève
possible conformément aux règles établies.
D ’ a u t re part, le risque d’une intolérance grave, voire
mortelle, en cas d’utilisation chez une personne souffrant
d’une démence à corps de Lewy en contre -
indique de manière absolue l’emploi dans ce cas.
Il ne fait pas de doute que le traitement au long cours
est à pro s c r i re et que l’on ne peut les considére r
comme un traitement anxiolytique à part entière (34).
Toutefois, les neuroleptiques sont souvent utiles dans le
traitement de l’agitation anxieuse associée à une
démence, une psychose ou un état confusionnel (57).
Les antipsychotiques, seuls ou prescrits en association
au traitement antidépresseur, trouvent aussi leur place
dans le traitement de l’anxiété du sujet âgé à condition
qu’elle soit sous-tendue par des symptômes « psychotiques
» et la prescription constamment réévaluée.
Les antidépresseurs
Dans la pratique quotidienne, on observe couramment
les conséquences sur l’humeur de l’anxiété chronique.
Les antidépresseurs trouvent donc leur place dans la
prise en soins de la dépression induite par l’anxiété
chronique.
Parallèlement, une action spécifique de certains antidépresseurs
sur l’anxiété qui se développe dans un certain
nombre d’états dépressifs. Elle est mise en avant pour
justifier leur emploi en monothérapie, même à la phase
initiale du traitement lorsqu’une levée d’inhibition
préalable à l’amélioration thymique renforce les risques
d’un passage à l’acte suicidaire.
C’est cette action qualifiable « d’anxiolytique » qui a conduit
à les proposer dans le traitement des troubles anxieux non
associés à une symptomatologie dépressive avérée.
Les Inhibiteurs de la Recaptur e de la
Sérotonine (IRS)
Grâce à leur efficacité mais aussi leur bonne tolérance
et leur maniabilité aisée, les antidépresseurs séro t o n i-
nergiques sont devenus les produits de référence dans
le traitement de la dépression. Ils sont aussi couramment
utilisés dans celui de l’anxiété, avec des indications
reconnues selon le profil d’activité dans l’anxiété
généralisée, les troubles paniques avec ou sans agoraphobie,
les phobies sociales, les troubles obsessionnelscompulsifs
et le trouble anxieux post-traumatique.
L’utilisation chez les personnes âgées est issue des
données obtenues chez l’adulte plus jeune mais il existe
des travaux spécifiques qui tendraient à démontrer un
bénéfice dans le traitement de l’anxiété associée à un
épisode dépressif (42) .
D’autres études suggèrent l’efficacité de certains antidép
resseurs dont des IRS (sertraline, paroxetine, fluoxetine,
fluvoxamine) dans les troubles anxieux entrant
dans le cadre de phobies sociales (58,59) , dans les troubles
obsessionnels-compulsifs pour ce qui est de la fluvoxamine
et de la fluoxetine (60,61) .
Bien que la fluoxetine ait prouvé son intérêt dans le
traitement des dépressions agitées du sujet âgé ( 44 ) e t
chez des patients anxieux et déprimés ( 42 ) , l’action
psychostimulante de certains IRS et tout particulièrement
de la fluoxetine peut être à l’origine d’un renforcement
des symptômes anxieux ce qui incitera à
p r é f é rer l’emploi de produits ayant une demi-vie plus
brève et dont le profil d’action est moins psychostimulant
comme le citalopram, l’escitalopram, la sertraline
ou la paroxetine. Concernant cette dernière molécule,
il lui est reconnu une action anticholinergique qui peut
ê t re problématique chez les personnes âgées fragilisées ( 42 ) .
Les antidépresseurs séro t o n i n e rgiques exposent les
patients et tout particulièrement les personnes âgées
polymédiquées et polypathologiques à un risque accru
de voir se développer un syndrome séro t o n i n e rg i q u e ,
une hyponatrémie ou des interactions médicamenteuses
dues à l’inhibition du cytochrome P450. La tolérance
digestive et les perturbations de l’appétit peuvent
être un obstacle supplémentaire dans des situations où
l’état nutritionnel du patient est précaire.
Tout ceci incitera à évaluer au plus juste la situation, à
adapter les posologies en cas d’insuffisance rénale
et/ou hépatique et renforcer la surveillance clinique et
biologique des patients et leur évolution.
Les antidépresseurs tricycliques
Les antidépresseurs tricycliques sont les premiers à
avoir été utilisés et prouvé leur intérêt dans le traitement
de l’anxiété. Des travaux déjà anciens affirment
leur intérêt auprès des personnes âgées pour apaiser
l’anxiété associée à un état dépressif, dans les troubles
anxieux généralisés mais aussi dans le trouble panique.
Chez l’adulte d’âge moyen, la clomipramine a une indication
reconnue dans le traitement de l’anxiété qui
s’inscrit dans les syndromes post-traumatiques et les
troubles obsessionnels-compulsifs (62,63) .
Cependant, si leurs effets secondaires sont pro b l é m a-
tiques chez l’adulte jeune, ils le sont encore plus chez des
patients fragilisés par l’âge et le cumul des pathologies .
Avec le développement de nouvelles classes d’antidép
resseurs offrant des propriétés comparables, notamment
les inhibiteurs de la re c a p t u re de la séro t o n i n e ,
102

Quelques réflexions au sujet de l’anxiété du sujet âgé
les antidépresseurs tricycliques voient leur utilisation se
raréfier mais, dans certains cas il demeurent une alternative
au traitement des troubles anxieux généralisés (64)
et des dépressions associées à une anxiété (38) .
Dans ce cas, la nortryptiline, réputée pour avoir moins
d’effets hypotenseurs et qui aurait moins d’effets antic
h o l i n e rgiques que les autres, pourrait être préférée
(38) dans le cadre d’une prescription qui dans tous les
cas demeurera circonspecte.
Les Inhibiteurs de la Mono-Amino Oxydase
sélectifs A (IMAO-A)
A côté des IMAO irréversibles, dont l’emploi est difficile
à justifier chez le sujet âgé, les IMAO A, sélectifs et
réversibles dont le chef de file en Europe est le moclobémide
constituent une alternative thérapeutique dans
le traitement de l’anxiété.
Les IMAO A sélectifs ont démontré leur efficacité dans
les troubles anxieux associés à la dépression, dans les
phobies sociales et le trouble panique ( 6 5 , 6 6 , 6 7 ) . Par
contre, leur intérêt dans l’anxiété généralisée n’est pas
clairement établi (38) .
Chez une personne âgée, les risques principalement
encourus seront la confusion mentale, et, en cas d’interaction
médicamenteuse ou diététique (tyramine), un
risque majoré de poussée hypertensive, de vasoconstriction
coronarienne et de syndrome sérotoninergique.
Autres antidépresseurs
La tianeptine fait partie des antidépresseurs eff i c a c e s
lorsqu’un état dépressif est associé à de l’anxiété (68),
tout comme la venlafaxine qui freine non seulement
l’activité noradrénergique mais aussi sérotoninergique.
Dans les études menées dans la population générale la
venlafaxine est également reconnue dans le traitement
des troubles anxieux généralisés (69). Chez les
personnes âgées hypertendues la prudence est recommandée
du fait du risque élevé de poussées hypertensives,
surtout lorsque les posologies dépassent
200mg/j.
Enfin, la mirtazapine présente un intérêt tout à fait
singulier dans le traitement de l’anxiété du sujet âgé.
En conjuguant un re n f o rcement de l’activité séro t o n i-
nergique et noradrénergique à une action antihistaminique,
elle a prouvé chez l’adulte jeune son intérêt dans
le traitement des symptômes anxieux et des troubles du
sommeil contemporains d’un état dépressif sans engend
rer d’effets secondaires anticholinergiques, adrénergiques
et sérotoninergiques majeurs (70).
Bien qu’elle n’ait pas fait à ce jour l’objet d’études
spécifiques, l’expérience clinique permet d’observer
une action tout aussi favorable chez les personnes
âgées avec une tolérance remarquable. L’action sédative
attribuable aux effets antihistaminiques étant
obtenue dans un bref délai après l’initiation du traitement
contribue à limiter la prescription concomitante
d’anxiolytiques et particulièrement de benzodiazépines.
Les antihistaminiques
Les antihistaminiques, dont l’hydroxyzine, exercent une
action sédative sur l’anxiété nettement moins spectacul
a i re que les benzodiazépines. Ils n’entraînent pas de
phénomènes de dépendance mais exposent les
patients, et surtout les personnes âgées, à des eff e t s
indésirables anticholinergiques particulière m e n t
gênants.
Un consensus se dégagerait pour considérer que la
p rescription en pre m i è re intention des antihistaminiques
dans le traitement de l’anxiété du sujet âgé n’est
pas justifiée. Ils peuvent néanmoins constituer une
a l t e rnative thérapeutique dans les cas où, face à une
anxiété modérée, le recours aux autres anxiolytiques et
notamment les benzodiazépines est contre indiqué,
p a r t i c u l i è rement en cas de toxicomanie médicamenteuse
ou d’insuffisance respiratoire (38,42).
Thérapeutique non médicamenteuse de l’anxiété
du sujet âgé
Lorsqu’on aborde la question du traitement de l’anxiété
d’une personne âgée, la stratégie à mettre en uvre est
généralement centrée sur la prise en charge médicamenteuse,
objet de toutes les préoccupations en raison
notamment des relations conflictuelles qu’entre t i e n t
l’organisme sénescent avec les psychotropes. Dans ce
cas, le versant non pharmacologique du traitement
risque d’être relégué à l’arrière-plan si ce n’est totalement
occulté.
Pourtant, alors que la situation du patient doit être
appréhendée dans sa globalité, on pourra identifier un
certain nombre de facteurs environnementaux plus ou
moins fortement impliqués dans la genèse de la situation
actuelle mais qui entretiennent un climat d’instabilité
propice à cette décompensation anxieuse.
Dans le même temps se mêlent et interf è rent des
facteurs psychiques en lien avec la problématique existentielle
d’un individu en crise soumis à la vieillesse et à
l’achèvement de sa vie
S’il ne fait aucun doute qu’au cur de la décompensation
anxieuse, le traitement médicamenteux occupe le
devant de la scène afin de permettre le soulagement de
la personne et la réouverture de l’échange relationnel,
103

Quelques réflexions au sujet de l’anxiété du sujet âgé
une approche psychothérapique pourra utilement être
proposée dans un second temps en complément d’une
action sur l’environnement du patient destinée à établir
un climat environnant propice à la restauration de la
sérénité.
A p p r oche psychothérapique de l’anxiété du
sujet âgé
C o n t r a i rement à un certain nombre d’idées re ç u e s ,
l’âge et le niveau de compétences cognitives d’une
personne ne constituent pas en eux-mêmes des obstacles
insurmontables pour qu’elle se voie offrir la possibilité
de bénéficier d’une prise en soins psychothérapique.
Il existe différentes approches qui ont toutes un intérêt
mais sont sous la dépendance conjointe du patient
mais aussi du thérapeute car encore plus que chez
l’adulte plus jeune probablement, les phénomènes
t r a n s f é rentiels et de contre - t r a n s f é rentiels jouent un
rôle déterminant dans l’accomplissement du travail
psychothérapique.
Le choix de la technique qui sera proposée sera avant
tout guidé par la demande, rarement spontanée, du
patient. Il dépendra également de la nature de la
décompensation anxieuse et de ses déterminants, ou
tout du moins ceux qui seront identifiés ou suspectés à
priori. Les facultés d’introspection de la personne, dans
lesquelles interviennent autant, sinon plus, ses capacités
prémorbides que son efficience cognitive actuelle,
sont également des facteurs prépondérants. La nature
de son environnement relationnel, familial notamment,
et son aptitude à s’engager aux côtés de la personne
entrent en jeu, principalement lorsqu’il paraît opportun
de proposer une prise en charge systémique. Enfin,
l’orientation théoricoclinique, la formation des thérapeutes
constituent des facteurs d’influence certains.
Psychanalyse et psychothérapies d’inspiration
psychanalytique
Bien qu’elles diff è rent par le cadre dans lequel se
déroule la cure, avec notamment l’adoption d’une position
allongée dos au thérapeute pour la pre m i è re et en
face-à-face pour la seconde, psychanalyse et psychothérapie
d’inspiration psychanalytique partagent des fondements
théoriques communs et la même intention de réint
ro d u i re un espace de parole et surtout de pensée chez
un individu soumis à la difficile problématique de l’achèvement
de son existence. L’objectif est de perm e t t re au
patient, en favorisant son accès à la part inconsciente de
sa vie psychique, de procéder à des réaménagements
i n t e rne s, suivis d’effet dans sa relation aux autres et au
monde extérieur avec une sérénité renouvelée.
“Le fonctionnement psychique d’une personne âgée
n’est pas fondamentalement diff é rent de celui d’une
personne plus jeune et les conflits psychosexuels
inconscients qui sont à l’origine des symptômes se
re p roduisent chez l’adulte” ( 7 1 ) . On comprend donc
qu’au cours de la vieillesse, et peut-être plus qu’à tout
a u t re moment de l’existence, se rejouent les conflits
anciens et se voient réactivées les angoisses archaïques
issues des expériences infantiles de perte et d’abandon.
Le renoncement et les deuils imposés par la vieillesse,
la nécessité de donner une consistance à ce que l’on
devient en rétablissant la cohésion et la cohére n c e
entre la vie passée, la vie actuelle et la réalité plus ou
moins proche de la mort ne peuvent s’accomplir qu’au
prix d’une démarche active de la part de celui qui est
en souffrance. En cela, le travail psychothérapique, en
offrant un étayage et un guidage plus ou moins affirmé
du patient, est un gage supplémentaire en faveur d’un
apaisement des angoisses devenues à un moment intolérables.
Psychothérapies cognitives et comportementales
Ces techniques psychothérapiques sont souvent opposées
aux précédentes car elles sont axées sur des
préoccupations en lien avec la réalité du quotidien,
sans que soit nécessairement procédée à une mise à
jour des déterminants des symptômes, et en particulier
de l’anxiété.
Elles reposent sur l’application dans un cadre contractuel
et limité dans la durée, de mesures comportementales
pragmatiques qui visent au désamorçage des
a ffects, à l’instauration de stratégies alternatives qui
dans tous les cas ont pour objectif de favoriser l’adaptation
du patient à la situation environnante qui lui était
intolérable jusqu’à lors.
Ces techniques de soin, opérantes dans le traitement
de l’anxiété de l’adulte plus jeune, sont attrayantes chez
les personnes âgées dans la mesure où une grande
partie de la problématique est représentée par la difficulté,
parfois insurmontable, de s’adapter à la situation
qu’il lui est donné de vivre. A condition que ses
re s s o u rces cognitives le lui permettent, le patient
pourra procéder à des aménagements concrets dont le
bénéfice se fera sentir très rapidement ce qui est en
totale adéquation avec les projets thérapeutiques le
concernant.
Psychothérapie de soutien
D’un intérêt certain dans le cas de l’anxiété du sujet
âgé, elle est la plupart du temps développée à l’insu
même de celui qui l’applique, sans qu’elle ne soit basée
104

Quelques réflexions au sujet de l’anxiété du sujet âgé
sur une technique de soin précise mais plutôt sur le
bon sens du thérapeute, ses qualités humaines et celles
de la relation existant entre le patient et lui-même.
Il s’agit en fait d’un étayage bienveillant, destiné à
renforcer la confiance en lui-même de celui qui est en
s o u ffrance. L’intention est de l’aider à surmonter les
obstacles qui s’élèvent face à lui en lui témoignant
n o t re intérêt sans pour autant nous abandonner à la
compassion, en l’assistant dans l’identification de sa
problématique et la recherche des solutions à apporter.
Psychothérapies systémiques et familiales
P a r mi tous les soignants qui exercent auprès des
personnes âgées, nul ne peut ignorer la complexité des
relations qui régissent les échanges interpersonnels au
sein de la famille et avec le patient.
Si des relations harmonieuses et équilibrées sont possibles,
il arrive plus fréquemment que l’on assiste à des
dysfonctionnements pathogènes car à l’origine de
situations conflictuelles où la violence des échanges
peut conduire à la rupture de la relation ou à l’effondrement
psychique et parfois physique du plus affaibli.
C’est dans ces moments, alors que l’on se trouve au
cœur de la crise et au terme de l’existence que semble
devoir se jouer le dernier acte d’un drame qui, comme
on le constate généralement, a débuté dès le début de
l ’ h i s t o i re familiale si ce n’est avant qu’elle ne se constitue.
Dans ces situations, généralement très tendues du fait
de la gravité des enjeux, les soignants se trouvent la
plupart du temps pris à témoin malgré eux quand ils ne
sont pas pris à partie. La violence des échanges et le
climat d’incertitude et de doute sont à l’origine d’une
angoisse massive qui s’étend à chacune des parties en
présence, le patient lui-même n’étant évidemment pas
épargné.
L’approche psychothérapique a dans ce cas des vertus
qui dépassent le seul intérêt du patient pour s’étendre
aux autres membres de la famille. En favorisant sinon
une réécriture de la mythologie familiale, tout du moins
sa relecture, elle pourra contribuer à ce que le silence
soit levé sur certains épisodes, permettant ainsi de
donner un éclairage nouveau et libérateur à la relation.
De l’apaisement du groupe découlera celui du patient.
Psychothérapies à médiation corporelle
Les techniques de soins faisant appel à la médiation
c o r p o relle, notamment la relaxation mais aussi la
thérapie psychomotrice paraissent particulière m e n t
adaptées à la prise en charge de l’anxiété du sujet âgé.
En permettant une réappropriation du corps et une
remobilisation de l’imaginaire à partir des sensations
corporelles (72) , ces techniques de relaxation contribueront
à une reconstruction narcissique indispensable au
maintien de la vie mais aussi à un retour à la sérénité.
Mesures environnementales
Aux côtés des techniques de soin psychothérapiques
applicables aux personnes âgées, des mesures environnementales,
essentiellement de bon sens, joueront un
rôle incontestable dans l’apaisement de l’anxiété.
Comme on le constate très régulièrement, les
personnes âgées vivent dans des conditions de précarité,
d’isolement et d’insécurité propices à l’émergence
d’une pathologie anxieuse, d’autant qu’elles s’y maintiennent
avec un psychisme fragilisé et un arsenal réactionnel
affaibli.
En institution, si le problème de l’isolement d’une
personne trouve une réponse, la confrontation à une
vie communautaire à laquelle elle est censée se
r é s o u d re faute de l’avoir choisie est loin d’être
dépourvue du risque de voire se développer une
anxiété le plus souvent associée à des phénomènes
dépressifs.
Les réponses à apporter apparaissent généralement
dès l’examen de la situation, qu’il s’agisse d’une renforcement
du réseau relationnel et des recours ou bien
d’une mise en adéquation de l’environnement matériel
avec les aptitudes physiques et intellectuelles de la
personne âgée.
A cet effet, le réseau médical et médico-social, auquel
participent les structures institutionnelles gériatriques et
la psychiatrie du sujet âgé joue un rôle capital d’expertise
et de soutien.
CONCLUSION ________________________
Les troubles anxieux représentent un problème de
santé crucial tout au long de l’existence mais principalement
chez les personnes âgées. Qu’il s’agisse de
l’évolution au cours de la vieillesse des troubles anxieux
p r i m a i res de l’âge adulte ou bien d’une morbidité
nouvelle en relation avec le contexte dans lequel se
déroule cette période critique entre toutes, les troubles
anxieux ont de lourdes conséquences sur la qualité de
vie des personnes. Leur évaluation est avant tout
clinique. Sans qu’il soit possible de re c o n n a î t re une
105

Quelques réflexions au sujet de l’anxiété du sujet âgé
spécificité de l’anxiété du troisième âge, un certain
n o m b re de spécificités sont à connaître pour ne pas
l’ignorer, liées au terrain (particulièrement à la morbidité
concomitante, physique, affective et cognitive)
suscite l’idée d’une “anxiété masquée” au même titre
qu’est reconnue une dépression masquée chez le sujet
âgé. Les échelles d’anxiété sont classiquement validées
chez l’adulte plus jeune et risquent d’être prises en
défaut dans cette population, surtout lorsque des items
somatiques représentent l’essentiel des épreuves. La
MASA (31) constitue un outil de dépistage des troubles
anxieux du sujet âgé fiable et simple d’emploi.
C o n c e rnant la prise en soins de l’anxiété, l’heure est
aujourd’hui à l’utilisation préférentielle des antidépresseurs
dont la mirtazapine et les inhibiteurs de la recapture
de la sérotonine.
Une approche psychothérapique adaptée au patient
auquel elle s’adresse, paraît incontournable tout
comme le sont les mesures d’accompagnement et
d’adaptation de l’environnement social et matériel. ■
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