contrat d'abonnement offres « Livebox Fibre ... - Orange mobile

formulaire d’abonnement
offres « Livebox Fibre »
vente à domicile
6. Mon équipement
PC Windows ® q 98 q ME q 2000 q XP q Vista q 7 Macintosh TM q OS 8.6 q OS 9 q OS X
Nombre de téléviseur(s) i_î_i
dont nombre de téléviseur(s) compatible(s) haute définition i_î_i
Nombre d’ordinateur(s) i_î_i
Rappel : seul le raccordement du premier ordinateur est inclus dans la prestation d’installation.
7. Mes coordonnées
q M. q Mme q Mlle
Nom :
Prénom :
Né(e) le : / / à
Profession :
Adresse :
Bât. : Etage : Esc. : N° porte :
Ville :
Code postal : i_î_î_î_î_i
Tél. : i_î_i_î_i_î_i_î_i_î_i Tél. portable : i_î_i_î_i_î_i_î_i_î_i
Adresse de facturation (si différente) :
q M. q Mme q Mlle
Nom :
Prénom :
Adresse :
Bât. : Etage : Code postal : i_î_î_î_î_i
Ville :
Tél. :
Numéro PTO :
Tél. où vous joindre en journée : i_î_i_î_i_î_i_î_i_î_i (important pour nous permettre de vous joindre en journée pour votre rendez-vous d’installation)
Adresse e-mail :
(important pour vous informer de l’avancement de votre commande)
Autres informations utiles (code d’accès, interphone…) :
Rendez-vous d’installation à domicile souhaité le : i_î_i i_î_i i_î_î_î_i
q 8h - 12h q 14h - 18h
q Je suis déjà client internet Orange et je souhaite conserver mes préférences annuaire.
- e-mail de parution : ....................................................
- liste rouge : q Oui q Non
- liste antirecherche inversée : q Oui q Non
q Par TIP ou par chèque à réception de la facture.
8. Mon règlement
- liste antiprospection : q Oui q Non
- liste adresse partielle : q Oui q Non
- liste initiale prénom : q Oui q Non
9. Signature
Fait à :
Le : i_î_i i_î_i i_î_î_î_i
Par la signature du présent formulaire, je déclare que les Conditions générales des offres « Livebox » ainsi que les Conditions
applicables aux options auxquelles j’ai souscrit m’ont été remises, que je les ai lues et que je les accepte. Je déclare être
apte et capable de m’engager aux présentes et garantis la sincérité des éléments personnels inscrits sur ce formulaire
d’abonnement.
Conformément à l’article L. 121-25 du Code de la consommation, si vous avez souscrit votre abonnement à domicile, vous disposez d’un droit de
renonciation de sept (7) jours francs à compter de l’acceptation de l’offre. Si ce délai expire un samedi, un dimanche, un jour férié ou chômé, il sera prolongé
jusqu’au 1 er jour ouvrable suivant.
Les informations qui vous sont demandées sont nécessaires au traitement de votre demande d’adhésion et d’abonnement à l’offre « Livebox Fibre » choisie.
Nous vous invitons à conserver une version du présent formulaire si vous le souhaitez. Conformément à la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux
libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de modification et d’opposition des données qui vous concernent auprès du service
clients La Fibre, à l’adresse suivante : Orange - La Fibre - Autorisation 69014 - 59789 LILLE Cedex 9.
Signature de l’abonné obligatoire
PAGE 3 : EXEMPLAIRE PRESTATAIRE
Orange SA au capital de 10 595 541 532 e - 78 rue Olivier de Serres,
75505 Paris Cedex 15 - 380 129 866 RCS Paris - 1310-GFHQA42A - FIB FA VAD 1113.
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