fiche demande participation danse toussaint 2012 - CNRR

Année scolaire 2012/2013
FICHE DE DEMANDE DE PARTICIPATION
Stage de danse du 5 au 9 novembre 2012
Stage 11/14 ans
Stage Ballet Junior
Renseignements concernant le candidat :
(*Tous les champs sont obligatoires)
Civilité*
Nom*
Date de naissance*
Prénom*
Lieu de naissance*
Adresse*
Tél domicile*
Numéro
Complément
1
Complément
2
Code Postal
Mobile*
Rue
Ville
E-Mail* @ .
SUIVI des ETUDES CHOREGRAPHIQUES Année scolaire 2012/2013
CRR, précisez :
CRD, précisez :
Etablissement d’enseignement supérieur, précisez :
Autre, Préciser :
Niveau dans la discipline :
Choix de dominante esthétique :

SUIVI des ETUDES CHOREGRAPHIQUES antérieures à 2012/2013
Année
scolaire
2011/2012
2010/2011
2009/2010
2008/2009
établissement
Esthétique(s)chorégraphique
(s)
niveau
Commentaires, remarques et ou motivations de l’élève
Dossier à renvoyer par mail ou voie postale au plus tard le 22 octobre:
E - mail : lclauss@tpmed.org
CNRR de Toulon Provence Méditerranée
Service des études –Monsieur Lionel Clauss—
20, rue Nicolas Peiresc B.P. 536
83041 TOULON Cedex 9
Renseignements : 04 94 05 58 02