Prise en charge des états de choc dans un contexte d'intoxication

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Prise en charge des états de choc dans un contexte d'intoxication

Prise en charge des

états de choc dans un

contexte

d'intoxication

Jérôme CROS et Antoine STRZELECKI [Limoges]

58ème réunion inter régionale de Réanimation Médicale

Libourne/Saint Emilion les 16 et 17 décembre 2008


Epidemiologie

•incidence/prévalence difficile à évaluer

•EU: taux mortalité 1% pour l'ensemble des intoxications

→ psychotropes

→ 10 à 15% pour les cardiotropes

•Hôpital Lariboisière , Paris (1998-

2002)

•réanimation médicale et toxicologique

(Watson WA et al; Am J Emerg Med 2004) n

mortalité

Nombre totale d'intoxications 1554 60 (4%)

•Défaillance cardiocirculatoire:principale cause de décès lors

intoxications aiguës

Etats de chocs 164 37 (22%)


Mécanismes

•Mécanisme du choc toxique non univoque

-effet inotrope négatif: Effet Stabilisant

Altération fonction

Membrane, BétaBloquants, Inhibiteurs Calciques

systolique Effet stabilisant de membrane -contraction ventriculaire inefficace:

Médicaments pro-arythmogènes

Nifédipine, nicardipine,

Effet inhibiteur calcique Colchicine

Myocardite Hémorragie toxique des caustiques Organophosphorés

diltiazem

Éthylène glycol

Méprobamate

Déshydratation des Monoxyde diarrhées de toxiques carbone

Nécrose myocardique cocaïne

• → cardiogénique

• → vasoplégique

• → hypovolémique


Méprobamate


Mécanismes

→ Atteintes cardiovasculaires d'origine non toxique:

- sepsis (pneumopathie d'inhalation)

- anaphylaxie

→ Association fréquente de différents mécanismes


Les toxidromes

coma

myosis

mydriases

convulsions

agitation

hallucinations

myclonies

tremblements

dysarthrie

confusion

hyperréfléxie

bradycardie

tachycardie

palpitations

hyperTA

hypoTA

bradypnée

tachyppnée

dyspnée

vomissements

diarrhées

douleurs abdo

constipation

fièvre

sueurs

frissons

BAV, BIV

QT long

TV-FV

hypoglycémie

hyperglycémie

acidose

hypokaliémie

IRA

Opioïde

Syndrome ESM

adrenergique

serotoninergique

M.Hachelaf et al. Mise au point. Les toxidromes / Réanimation 15 (2006) 364-369


ECG

• La largeur du QRS oriente sur l'étiologie [1]

• Critères pronostic

• Élargissement : inhibiteur calcique, digitaliques, ESM...

• Sans élargissement : neuroleptiques, carbamates, IEC

diurétiques, barbituriques, colchicine …

• intox à la chloroquine. Seuil 0,10 sec [2]

• intox aux inhibiteurs calciques. Seuil 0,10 sec [2]

• Guide le traitement symptomatique

• [1] N. Deye, A. Mohebbi Amoli, B. Cholley, F.-J. Baud. Etats de chocs d'origine toxique. Dans : Echocardiographie Doppler chez le patient en état critique.

Elvier Masson ; 2008. p.245-276.

• [2] Riou et al. Treatment of severe chloroquine poisoning. NEJM 1988 ; 318 : 1-6.

• [3] Mergarbane et al. Facteurs pronostic des intoxications aigues par inhibiteurs calciques. JEUR 2007.


Analyses toxicologiques

• Intérêt :

• Identifier, doser, confirmer, évaluer, surveiller

• Quels type de prélèvement

• Sang, urines, autres. A visée de conservation

• Quel dosage pour quel toxique

• Exemples :

• Dosage indiqué si incidence sur la prise en charge

• Recherche large par méthode chromatographique

réservée aux cas graves inexpliqués

• Chloroquine sanguine critère pronostic [1]

• Digoxinémie : calcul de la dose de Fab [2]

• AAR I : pas d'interet en urgence [3]

B. Mégarbane et al. Recommandations d'experts. Intoxications graves par médicaments et substances illicites en réanimation / Réanimation 15 (2006) 332-342

[1] Mergarbane et al. Quel est le meilleur dosage à faire en cas d'intoxication à la chloroquine. JEUR 2007.

[2] Mergarbane et al. Immunthérapie spécifique antidigitalique. Réanimation 2002.

[3] CC Berton, Ajaeger. Insufiisance circulatoire aiguë Dans : Intoxication aigüe 1999 Elsevier.


Place de l'échographie

A la phase initiale

• Démarche diagnostic aspécifique

Hypotension/choc

Débit élevé

Débit bas

Hypovolémie

Congestion

Droite

Gauche

D'après : N. Deye, A. Mohebbi Amoli, B. Cholley, F.-J. Baud. Etats de chocs d'origine toxique. Dans : Echocardiographie Doppler chez le patient en é

critique. Elvier Masson ; 2008. p.245-276.


Place de l'échographie

A la phase initiale

• Démarche diagnostic aspécifique

• Réorienter le diagnostic vers une cause

associée

• Orientation étiologique si inconnue (ESM)

Au cours de la prise en charge

• Surveillance de l'évolution

• Efficacité et tolérance des thérapeutiques

• Partie intégrante des algorithmes

thérapeutiques

N. Deye et al. États de chocs d'origine toxique. Dans : Echocardiographie Doppler chez le patient en état critique. Elvier Masson ; 2008. p.245-276.


Prise en charge aspécifique

• Traitement symptomatique

• Traitement causes associées de collapsus

• Traitement conventionnel selon le profil

hémodynamique


Insuffisance circulatoire aigue

Optimisation de la précharge

amélioration

Choc persistant

RVS normales ou augmentées

Dobutamine, IPDE, Isoprenaline,

Glucagon

RVS diminuées

Vasopresseur

Évolution défavorable

amélioration

amélioration

Adrénaline et/ou associations

d'inotropes

amélioration

Choc cardiogénique réfractaire

D'après : N. Deye, A. Mohebbi Amoli, B. Cholley, F.-J. Baud. Etats de chocs d'origine toxique. Dans : Echocardiographie Doppler chez le patient en état

critique. Elvier Masson ; 2008. p.245-276.


Rythme et conduction

• Blocs intraventriculaires

– Sels de sodium hypertonique (bicarbonate de Na 8,4 % ou

Lactate de Na 11,4% )

– Sans dépasser 750ml

– + 1 à 2 ml de Kcl par 250 ml pour éviter hypok de transfert

• Bradycardies et BAV

– Atropine

– Isoprotérénol

– Ees

• Troubles du rythme graves

– CCE

– Antiarythmiques

– Sulfate de Mg

J.-P. Rigaud et al. Prise en charge symptomatique... : Reanimation 15 (2006), 390-398


Décontamination et élimination des

toxiques 1/2

• vomissements provoqués

– Aucun bénéfice démontré. Jamais dans ce contexte.

• lavage gastrique, charbon activé

– Peu de données dans le contexte de choc. Le risque :

l'inhalation. A pratiquer après protection des VAS.

– Indications élargies Substances LP et carboasorbables.

• accélération du transit

– Irrigation à discuter pour substances non carboabsorbables à

résorption retardée ou enrobage entérique. Dose importante

de fer

• alcalinisation des urines

– salycilées

Mégarbane et al. Recommandations d'experts. Intoxications graves par médicaments et substances illiciters en réanimation.

Reanimation 15 (2006)


Décontamination et élimination des

toxiques 2/2

• Épuration extrarénale

– Lithium, salicylés, autres...

– Cardiotropes : peu d'intérêt

– Tolérance hémodynamique

• Place du Mars

– Intoxication à la phénytoïne

– Autres intox substances fortement liées à l'albumine

(verapamil, diltiazem)

C. Francoz, F. Durand : suppléance artificielle du foie par le système MARS intérêt et limites en rénimation. Réanimation

(2007) 16, 587-594

N. Pichon et al. Albumin dialysis...Clinic tocicol. 2006;44


Choc cardiogénique réfractaire

• « Le caractère réfractaire peut être évoqué après

A- optimisation Etat de choc: PAS1000cc maximal »

(cristalloïdes/colloïdes) + bicarbonates molaires>375cc + adrénaline

(N

IVSE>3mg/h

Deye et al,

(et

Réanimation

glucagon >5mg/h

2005)

si Bbloquants)

• Proposition de définition de CCR pour les intoxications

avec ESM

Critères diagnostiques

(intoxications aiguës par médicaments avec effet stabilisant de membrane)

B- de type cardiogénique : à l'échographie, fraction de raccourcissement

de surface


Thérapeutiques d'exception

• L' intérêt de l'assistance circulatoire en toxicologie est établi

(Baud et al, Crit Care 2007) (Mégarbane et al, Intensive Care Med 2007)

• Objectif: mettre le coeur dans une situation de travail minimum

tout en assurant une perfusion tissulaire adéquate en attendant

la récupération ou l'amélioration fonctionnelle myocardique

• Mais indications non clairement définies


• 2 techniques principales d'assistance circulatoire:

→ contrepulsion diastolique par ballon intraaortique

→ circulation extracorporelle périphérique (ECMO)

• Quelle technique utiliser

→ si ACR: seule ECMO utilisable

→ contrepulsion diastolique: phase précoce du choc


• ECMO:

• -peu de d'études; majorité de cas isolés avec un taux global de

survie de 80%

(Bosquet, Réanimation 2001)

• -une série de 6 cas rapportée

(Babatasi, Arch Mal Coeur Vaiss 2001)

• - une étude rétrospective (1997-2007) sur 17 patients

hospitalisés CHU Caen pour intoxications médicamenteuses

ayant bénéficié d'une ECMO:

→ 75 % survie

→ 11 complications ECMO: 6 ischémies Mb inf, 2

thromboses profondes, 2 hématomes, 1 hémothorax

(Bousta, XXXVIe congrès de la SRLF)


• Conclusion assistance circulatoire:

→ éléments décisionnels posant l'indication:

a) sévérité des troubles cardiovasculaires

b) absence d'amélioration avec mesures thérapeutiques

conventionnelles maximales

c) présence d'une cardiopathie sous jacente

d) réversibilité défaillance cardiocirculatoire

e) absence de contre-indication liée à la technique

→ Mise en oeuvre avant survenue de lésions anoxiques cérébrales ou

viscérales irréversibles...

• Coordination préalable entre équipes médicochirurgicales


Suspicion d'intoxication aux béta-bloquants

Traitement symptomatiques

atropine, remplissage ,bicar de Na, iot, charbon activé

Dobutamine + GLUCAGON

Insuline

euglycémique

Noradrenaline ou Adrenaline

Entrainement electro-systolique

Inhibiteurs des phosphodiestérase

Thérapeutiques d'exception

D'après : N. Deye et al. / R éanimation 14 (2005) 736-747


Suspicion d'intoxication par inhibiteur calcique

Traitement symptomatiques

atropine, remplissage , iot, charbon activé

Adrenaline ou Noradrenaline

Sels de Calcium

Glucagon

Insuline euglycémique

Entrainement electro-systolique

Thérapeutiques d'exception

D'après : N. Deye et al. / R éanimation 14 (2005) 736-747


Conclusion

• Rareté mais gravité

Prise en charge pluridisciplinaire

• Importance des ttt symptomatiques

• ...et de certains ttt spécifiques

• Transformation du pronostic avec l'ECMO

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