Prise en charge des états de choc dans un contexte d'intoxication
Prise en charge des
états de choc dans un
contexte
d'intoxication
Jérôme CROS et Antoine STRZELECKI [Limoges]
58ème réunion inter régionale de Réanimation Médicale
Libourne/Saint Emilion les 16 et 17 décembre 2008
Epidemiologie
•incidence/prévalence difficile à évaluer
•EU: taux mortalité 1% pour l'ensemble des intoxications
→ psychotropes
→ 10 à 15% pour les cardiotropes
•Hôpital Lariboisière , Paris (1998-
2002)
•réanimation médicale et toxicologique
(Watson WA et al; Am J Emerg Med 2004) n
mortalité
Nombre totale d'intoxications 1554 60 (4%)
•Défaillance cardiocirculatoire:principale cause de décès lors
intoxications aiguës
Etats de chocs 164 37 (22%)
Mécanismes
•Mécanisme du choc toxique non univoque
-effet inotrope négatif: Effet Stabilisant
Altération fonction
Membrane, BétaBloquants, Inhibiteurs Calciques
systolique Effet stabilisant de membrane -contraction ventriculaire inefficace:
Médicaments pro-arythmogènes
Nifédipine, nicardipine,
Effet inhibiteur calcique Colchicine
Myocardite Hémorragie toxique des caustiques Organophosphorés
diltiazem
Éthylène glycol
Méprobamate
Déshydratation des Monoxyde diarrhées de toxiques carbone
Nécrose myocardique cocaïne
• → cardiogénique
• → vasoplégique
• → hypovolémique
Méprobamate
Mécanismes
→ Atteintes cardiovasculaires d'origine non toxique:
- sepsis (pneumopathie d'inhalation)
- anaphylaxie
→ Association fréquente de différents mécanismes
Les toxidromes
coma
myosis
mydriases
convulsions
agitation
hallucinations
myclonies
tremblements
dysarthrie
confusion
hyperréfléxie
bradycardie
tachycardie
palpitations
hyperTA
hypoTA
bradypnée
tachyppnée
dyspnée
vomissements
diarrhées
douleurs abdo
constipation
fièvre
sueurs
frissons
BAV, BIV
QT long
TV-FV
hypoglycémie
hyperglycémie
acidose
hypokaliémie
IRA
Opioïde
Syndrome ESM
adrenergique
serotoninergique
M.Hachelaf et al. Mise au point. Les toxidromes / Réanimation 15 (2006) 364-369
ECG
• La largeur du QRS oriente sur l'étiologie [1]
• Critères pronostic
• Élargissement : inhibiteur calcique, digitaliques, ESM...
• Sans élargissement : neuroleptiques, carbamates, IEC
diurétiques, barbituriques, colchicine …
• intox à la chloroquine. Seuil 0,10 sec [2]
• intox aux inhibiteurs calciques. Seuil 0,10 sec [2]
• Guide le traitement symptomatique
• [1] N. Deye, A. Mohebbi Amoli, B. Cholley, F.-J. Baud. Etats de chocs d'origine toxique. Dans : Echocardiographie Doppler chez le patient en état critique.
Elvier Masson ; 2008. p.245-276.
• [2] Riou et al. Treatment of severe chloroquine poisoning. NEJM 1988 ; 318 : 1-6.
• [3] Mergarbane et al. Facteurs pronostic des intoxications aigues par inhibiteurs calciques. JEUR 2007.
Analyses toxicologiques
• Intérêt :
• Identifier, doser, confirmer, évaluer, surveiller
• Quels type de prélèvement
• Sang, urines, autres. A visée de conservation
• Quel dosage pour quel toxique
• Exemples :
• Dosage indiqué si incidence sur la prise en charge
• Recherche large par méthode chromatographique
réservée aux cas graves inexpliqués
• Chloroquine sanguine critère pronostic [1]
• Digoxinémie : calcul de la dose de Fab [2]
• AAR I : pas d'interet en urgence [3]
B. Mégarbane et al. Recommandations d'experts. Intoxications graves par médicaments et substances illicites en réanimation / Réanimation 15 (2006) 332-342
[1] Mergarbane et al. Quel est le meilleur dosage à faire en cas d'intoxication à la chloroquine. JEUR 2007.
[2] Mergarbane et al. Immunthérapie spécifique antidigitalique. Réanimation 2002.
[3] CC Berton, Ajaeger. Insufiisance circulatoire aiguë Dans : Intoxication aigüe 1999 Elsevier.
Place de l'échographie
A la phase initiale
• Démarche diagnostic aspécifique
Hypotension/choc
Débit élevé
Débit bas
Hypovolémie
Congestion
Droite
Gauche
D'après : N. Deye, A. Mohebbi Amoli, B. Cholley, F.-J. Baud. Etats de chocs d'origine toxique. Dans : Echocardiographie Doppler chez le patient en é
critique. Elvier Masson ; 2008. p.245-276.
Place de l'échographie
A la phase initiale
• Démarche diagnostic aspécifique
• Réorienter le diagnostic vers une cause
associée
• Orientation étiologique si inconnue (ESM)
Au cours de la prise en charge
• Surveillance de l'évolution
• Efficacité et tolérance des thérapeutiques
• Partie intégrante des algorithmes
thérapeutiques
N. Deye et al. États de chocs d'origine toxique. Dans : Echocardiographie Doppler chez le patient en état critique. Elvier Masson ; 2008. p.245-276.
Prise en charge aspécifique
• Traitement symptomatique
• Traitement causes associées de collapsus
• Traitement conventionnel selon le profil
hémodynamique
Insuffisance circulatoire aigue
Optimisation de la précharge
amélioration
Choc persistant
RVS normales ou augmentées
Dobutamine, IPDE, Isoprenaline,
Glucagon
RVS diminuées
Vasopresseur
Évolution défavorable
amélioration
amélioration
Adrénaline et/ou associations
d'inotropes
amélioration
Choc cardiogénique réfractaire
D'après : N. Deye, A. Mohebbi Amoli, B. Cholley, F.-J. Baud. Etats de chocs d'origine toxique. Dans : Echocardiographie Doppler chez le patient en état
critique. Elvier Masson ; 2008. p.245-276.
Rythme et conduction
• Blocs intraventriculaires
– Sels de sodium hypertonique (bicarbonate de Na 8,4 % ou
Lactate de Na 11,4% )
– Sans dépasser 750ml
– + 1 à 2 ml de Kcl par 250 ml pour éviter hypok de transfert
• Bradycardies et BAV
– Atropine
– Isoprotérénol
– Ees
• Troubles du rythme graves
– CCE
– Antiarythmiques
– Sulfate de Mg
J.-P. Rigaud et al. Prise en charge symptomatique... : Reanimation 15 (2006), 390-398
Décontamination et élimination des
toxiques 1/2
• vomissements provoqués
– Aucun bénéfice démontré. Jamais dans ce contexte.
• lavage gastrique, charbon activé
– Peu de données dans le contexte de choc. Le risque :
l'inhalation. A pratiquer après protection des VAS.
– Indications élargies Substances LP et carboasorbables.
• accélération du transit
– Irrigation à discuter pour substances non carboabsorbables à
résorption retardée ou enrobage entérique. Dose importante
de fer
• alcalinisation des urines
– salycilées
Mégarbane et al. Recommandations d'experts. Intoxications graves par médicaments et substances illiciters en réanimation.
Reanimation 15 (2006)
Décontamination et élimination des
toxiques 2/2
• Épuration extrarénale
– Lithium, salicylés, autres...
– Cardiotropes : peu d'intérêt
– Tolérance hémodynamique
• Place du Mars
– Intoxication à la phénytoïne
– Autres intox substances fortement liées à l'albumine
(verapamil, diltiazem)
C. Francoz, F. Durand : suppléance artificielle du foie par le système MARS intérêt et limites en rénimation. Réanimation
(2007) 16, 587-594
N. Pichon et al. Albumin dialysis...Clinic tocicol. 2006;44
Choc cardiogénique réfractaire
• « Le caractère réfractaire peut être évoqué après
A- optimisation Etat de choc: PAS1000cc maximal »
(cristalloïdes/colloïdes) + bicarbonates molaires>375cc + adrénaline
(N
IVSE>3mg/h
Deye et al,
(et
Réanimation
glucagon >5mg/h
2005)
si Bbloquants)
• Proposition de définition de CCR pour les intoxications
avec ESM
Critères diagnostiques
(intoxications aiguës par médicaments avec effet stabilisant de membrane)
B- de type cardiogénique : à l'échographie, fraction de raccourcissement
de surface
Thérapeutiques d'exception
• L' intérêt de l'assistance circulatoire en toxicologie est établi
(Baud et al, Crit Care 2007) (Mégarbane et al, Intensive Care Med 2007)
• Objectif: mettre le coeur dans une situation de travail minimum
tout en assurant une perfusion tissulaire adéquate en attendant
la récupération ou l'amélioration fonctionnelle myocardique
• Mais indications non clairement définies
• 2 techniques principales d'assistance circulatoire:
→ contrepulsion diastolique par ballon intraaortique
→ circulation extracorporelle périphérique (ECMO)
• Quelle technique utiliser
→ si ACR: seule ECMO utilisable
→ contrepulsion diastolique: phase précoce du choc
• ECMO:
• -peu de d'études; majorité de cas isolés avec un taux global de
survie de 80%
(Bosquet, Réanimation 2001)
• -une série de 6 cas rapportée
(Babatasi, Arch Mal Coeur Vaiss 2001)
• - une étude rétrospective (1997-2007) sur 17 patients
hospitalisés CHU Caen pour intoxications médicamenteuses
ayant bénéficié d'une ECMO:
→ 75 % survie
→ 11 complications ECMO: 6 ischémies Mb inf, 2
thromboses profondes, 2 hématomes, 1 hémothorax
(Bousta, XXXVIe congrès de la SRLF)
• Conclusion assistance circulatoire:
→ éléments décisionnels posant l'indication:
a) sévérité des troubles cardiovasculaires
b) absence d'amélioration avec mesures thérapeutiques
conventionnelles maximales
c) présence d'une cardiopathie sous jacente
d) réversibilité défaillance cardiocirculatoire
e) absence de contre-indication liée à la technique
→ Mise en oeuvre avant survenue de lésions anoxiques cérébrales ou
viscérales irréversibles...
• Coordination préalable entre équipes médicochirurgicales
Suspicion d'intoxication aux béta-bloquants
Traitement symptomatiques
atropine, remplissage ,bicar de Na, iot, charbon activé
Dobutamine + GLUCAGON
Insuline
euglycémique
Noradrenaline ou Adrenaline
Entrainement electro-systolique
Inhibiteurs des phosphodiestérase
Thérapeutiques d'exception
D'après : N. Deye et al. / R éanimation 14 (2005) 736-747
Suspicion d'intoxication par inhibiteur calcique
Traitement symptomatiques
atropine, remplissage , iot, charbon activé
Adrenaline ou Noradrenaline
Sels de Calcium
Glucagon
Insuline euglycémique
Entrainement electro-systolique
Thérapeutiques d'exception
D'après : N. Deye et al. / R éanimation 14 (2005) 736-747
Conclusion
• Rareté mais gravité
• Prise en charge pluridisciplinaire
• Importance des ttt symptomatiques
• ...et de certains ttt spécifiques
• Transformation du pronostic avec l'ECMO