Pascal Millet - ReMeD
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JPIP 2005<br />
Prise en charge<br />
Du paludisme<br />
par le personnel de santé<br />
Dans un pays d’Afrique<br />
Mars – Août 2005<br />
Mathieu GAUSSERES, Collins SAYANG, Nicole VERNAZA,<br />
& <strong>Pascal</strong> MILLET<br />
Résumé de 2 mémoires de Master 2<br />
« Accès aux soins en situation défavorisée »<br />
Université Victor Segalen Bordeaux2<br />
Résistance aux antipaludiques<br />
2002<br />
• Chloroquine<br />
• 48,6%<br />
• Sulfadoxine-pyriméthamine<br />
• 9,9%<br />
• Amodiaquine<br />
• 7,3%<br />
•<br />
Adoption officielle de l’association<br />
artésunate-amodiaquine<br />
amodiaquine en traitement de première<br />
intention en 2004<br />
Protocole national de prise en<br />
charge du paludisme<br />
• Critères de diagnostic<br />
• Diagnostic clinique: fièvre<br />
• Recherche d’une autre cause apparente de fièvre<br />
• Confirmation si possible par GE<br />
• Paludisme simple (absence de signes de gravité)<br />
• 10mg/kg amodiaquine base + 4mg/kg artésunate<br />
pendant 3 jours<br />
• Réévaluation après 72h<br />
Objectifs II r<br />
Disponibilité et<br />
accessibilité<br />
Usage des<br />
antimalariques<br />
Objectifs spécifiques<br />
Établir la liste et le<br />
prix des antipaludiques<br />
Évaluer la connaissance<br />
du protocole<br />
Évaluer son<br />
acceptabilité<br />
Décrire les pratiques<br />
thérapeutiques<br />
Évaluer l’usage des<br />
dérivés d’artémisinine<br />
Activités<br />
Visite centrale achat<br />
Et pharmacies<br />
des FS<br />
Enquêtes et<br />
observations<br />
• Paludisme grave et échec au premier traitement<br />
• Quinine ou dérivés d’artémisinine injectables<br />
Analyser le circuit de<br />
l’information<br />
sur les antipaludiques<br />
Enquêtes<br />
• Population cible<br />
• FS à tous les niveaux de la pyramide (hôpitaux,<br />
CMA, CS)<br />
• Système public et privé<br />
• Tous les prescripteurs (médecins, infirmiers<br />
diplômés ou Brevetés d’état, Agents de Santé)<br />
enquêtes dans 23 FS villes et 12 FS villages<br />
Résultats (1)<br />
• Disponibilité et accessibilité des antipaludiques<br />
• Système public:<br />
• Inscription des dérivés d’artémisinine<br />
sur la liste des<br />
Médicaments essentiels<br />
• Combinaison recommandée non disponible<br />
• Quinine est le médicament le + vendu<br />
• Système privé:<br />
• Combinaison disponible en officine, spécialité Arsucam ®<br />
(double prix, projet CAP Sanofi)<br />
• Grande diversité de l’offre (génériques Fansidar ®<br />
monothérapies asiatiques … )
Résultats (2)<br />
• Connaissance du protocole de prise en charge<br />
du paludisme:<br />
• 86% du personnel le connaît mal<br />
• Application:<br />
• < 5% en première intention<br />
• entre 40 et 55% en deuxième intention<br />
• Causes<br />
• Absence de diffusion ou perte du guide et de<br />
l’ordinogramme (99%)<br />
• Faible proportion de formation (20%)<br />
• Faible accessibilité et indisponibilité de la combinaison<br />
Résultats (3)<br />
• Pour ceux qui sont informés, acceptabilité de la<br />
bi-thérapie<br />
à 73%, mais<br />
• Crainte des effets indésirables d’un traitement à<br />
base d’ amodiaquine (asthénie, vomissements)<br />
• Crainte d’un échec thérapeutique d’un traitement à<br />
base d’artésunate<br />
(échecs en monothérapie de 3J)<br />
• Remarques<br />
Coût du traitement<br />
Observance difficile (nbre de cp)<br />
Absence de formulations pédiatriques<br />
Indisponibilité dans le système publique<br />
Résultats (4)<br />
• Pratiques thérapeutiques de prise en charge du<br />
paludisme:<br />
• Antipaludiques les plus prescrits en première intention<br />
Critère unique de fièvre pour 100% des prescripteurs en milieu<br />
rural et 37% en milieu urbain<br />
• Quinine cp chez adulte et femme enceinte<br />
• Amodiaquine sp chez l’enfant<br />
• Critères de décision d’échec au traitement de première ligne:<br />
• Critère clinique: persistance de la fièvre 94%<br />
• Confirmation par GE 57% ev<br />
• Prescription d’examens complémentaires 39% ev 21% mr<br />
• Prescription d’antibiotiques 2% ev & mr<br />
Traitement première intention<br />
zone urbaine<br />
Enfants (126) Adultes (128) Femme enceinte (124)<br />
Amodiaquine 62,7 20,3 27,4<br />
Quinine orale 15,9 44,5 52,4<br />
Quinine injectable 4,8 3,1 8,9<br />
Artéméther 0,8 0,8<br />
Artésunate 5,6 7,8 6,4<br />
Dihydroartemisinine 4,0 5,5 2,4<br />
Halofantrine 1,6 0<br />
Sulfadox-pyrimeth<br />
0 3,1 4,0<br />
Arsucam 1,6 4,7<br />
Artequin 0,8 1,6<br />
Coartem 2,4 8,6<br />
Traitement deuxième intention<br />
zone urbaine<br />
Enfants (122) Adultes (124) Femme enceinte (113)<br />
Amodiaquine 5,7 0,8 1,8<br />
Quinine orale 13,1 19,4 19,5<br />
Quinine injectable 36,1 43,5 53,1<br />
Artéméther cp 2,5 0,8 1,8<br />
Artéméther injectable 4,1 3,2 1,8<br />
Artésunate 18,0 10,5 5,3<br />
Dihydroartemisinine 10,7 3,2 8,0<br />
Halofantrine 1,6 0,8<br />
Sulfadox-pyrimeth<br />
0 2,4 4,4<br />
Arsucam 2,5 2,4 2,7<br />
Artequin 4,1 9,7 0,9<br />
Coartem 0,8 3,2<br />
Conclusion (1)<br />
Le diagnostic du paludisme est basé en priorité sur<br />
la fièvre<br />
Le paludisme n’est pas l’unique responsable des<br />
fièvres en milieu tropical<br />
La quinine et amodiaquine restent les médicaments<br />
les plus utilisés<br />
La quinine doit être réservée pour les cas de<br />
paludisme avec complications<br />
L’utilisation de l’amodiaquine<br />
en monothérapie met<br />
en danger l’efficacité de la co-formulation AS / AQ<br />
La recherche d’autres pathologies n’est pas assurée<br />
L’importance des autres maladies (en particulier<br />
IRA) reste largement sous estimée
Conclusion (2)<br />
• Les protocoles nationaux de traitement du<br />
paludisme sont rationnels sur le papier mais ne<br />
sont pas appliqués par manque de<br />
• Moyens logistiques<br />
• Approvisionnement en médicaments<br />
• Information et évaluation/motivation du<br />
personnel soignant<br />
• Persistance des attitudes et pratiques locales<br />
soutenues par les rumeurs et informations<br />
contradictoires<br />
Le paludisme reste une<br />
maladie négligée<br />
non par manque de formation du<br />
personnel soignant ou de l’existence<br />
de médicaments actifs<br />
Mais<br />
par manque d’information auprès<br />
du soignant et du patient<br />
et de logistique<br />
ARTEPAL<br />
1/ Le projet<br />
• ARTEPAL= ARTEmisinine<br />
+ PALudisme<br />
• Projet de la fondation AEDES<br />
• Agréé et financé par l’Union Européenne sur 3 ans.<br />
• 3 volets: transfert technologie, ACT et femmes<br />
enceintes, distribution<br />
• Oteci (experts-seniors) seniors) en charge transfert de<br />
technologie sous autorité Comité Scientifique et<br />
Technique<br />
• Objectif: Améliorer la disponibilités des<br />
traitements à base d’artémisinine<br />
artémisinine.<br />
ARTEPAL<br />
2/ACT: les phases d’un projet<br />
• Plantations:<br />
• Graines, pépinières, plantations<br />
• récolte, séchage<br />
• Extraction / Purification<br />
• Procédé, unités, analytique<br />
• qualité, DMF<br />
ARTEPAL<br />
2/ACT: les phases d’un projet<br />
• Hémi-synthèse:<br />
• Réduction, estérification ou<br />
éthérification<br />
• Mise en forme pharmaceutique<br />
• Formes, dossiers d’enregistrement, pré-<br />
qualification<br />
• Distribution jusqu’au malade<br />
ARTEPAL<br />
3/ Constat de la situation:<br />
• Pénurie d’artémisinine<br />
sur le marché<br />
en 2005 <br />
• Connaissance insuffisante des<br />
besoins réels<br />
• Maîtrise insuffisante du marché par<br />
certains acteurs
ARTEPAL<br />
3/ Constat de la situation:<br />
• Nombreux projets de plantations mais<br />
• Dispersés<br />
• De taille modeste souvent<br />
• Non intégrés dans la chaîne<br />
• D’où risques d’échecs et de déception des<br />
fermiers<br />
• Qualité de l’artémisinine<br />
artémisinine:besoin de DMF et<br />
de spécifications.<br />
ARTEPAL<br />
4/ Actions engagées<br />
• Plantations:<br />
• Aide à la recherche de graines à forte teneur<br />
• Conseils sur technique de culture, séchage…<br />
• Extraction / Purification:<br />
• Assistance sur installations<br />
• Assistance analytique<br />
• Aide à la rédaction de DMF<br />
ARTEPAL<br />
4/ Actions engagées<br />
• Chimie:<br />
• Assistance sur installations: GMP<br />
• Aide à la rédaction de DMF<br />
• Galénique<br />
• Assistance sur les GMP<br />
• Extension des stabilités des produits.<br />
ARTEPAL<br />
5/Recommandation<br />
• Aider à la connexion Producteurs et<br />
Utilisateurs d’artémisinine<br />
car:<br />
Les projets de plantations ne sont<br />
viables que si toute la chaîne est<br />
assurée<br />
AGRO<br />
CHIMIE<br />
PHARMA