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Pascal Millet - ReMeD

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JPIP 2005<br />

Prise en charge<br />

Du paludisme<br />

par le personnel de santé<br />

Dans un pays d’Afrique<br />

Mars – Août 2005<br />

Mathieu GAUSSERES, Collins SAYANG, Nicole VERNAZA,<br />

& <strong>Pascal</strong> MILLET<br />

Résumé de 2 mémoires de Master 2<br />

« Accès aux soins en situation défavorisée »<br />

Université Victor Segalen Bordeaux2<br />

Résistance aux antipaludiques<br />

2002<br />

• Chloroquine<br />

• 48,6%<br />

• Sulfadoxine-pyriméthamine<br />

• 9,9%<br />

• Amodiaquine<br />

• 7,3%<br />

•<br />

Adoption officielle de l’association<br />

artésunate-amodiaquine<br />

amodiaquine en traitement de première<br />

intention en 2004<br />

Protocole national de prise en<br />

charge du paludisme<br />

• Critères de diagnostic<br />

• Diagnostic clinique: fièvre<br />

• Recherche d’une autre cause apparente de fièvre<br />

• Confirmation si possible par GE<br />

• Paludisme simple (absence de signes de gravité)<br />

• 10mg/kg amodiaquine base + 4mg/kg artésunate<br />

pendant 3 jours<br />

• Réévaluation après 72h<br />

Objectifs II r<br />

Disponibilité et<br />

accessibilité<br />

Usage des<br />

antimalariques<br />

Objectifs spécifiques<br />

Établir la liste et le<br />

prix des antipaludiques<br />

Évaluer la connaissance<br />

du protocole<br />

Évaluer son<br />

acceptabilité<br />

Décrire les pratiques<br />

thérapeutiques<br />

Évaluer l’usage des<br />

dérivés d’artémisinine<br />

Activités<br />

Visite centrale achat<br />

Et pharmacies<br />

des FS<br />

Enquêtes et<br />

observations<br />

• Paludisme grave et échec au premier traitement<br />

• Quinine ou dérivés d’artémisinine injectables<br />

Analyser le circuit de<br />

l’information<br />

sur les antipaludiques<br />

Enquêtes<br />

• Population cible<br />

• FS à tous les niveaux de la pyramide (hôpitaux,<br />

CMA, CS)<br />

• Système public et privé<br />

• Tous les prescripteurs (médecins, infirmiers<br />

diplômés ou Brevetés d’état, Agents de Santé)<br />

enquêtes dans 23 FS villes et 12 FS villages<br />

Résultats (1)<br />

• Disponibilité et accessibilité des antipaludiques<br />

• Système public:<br />

• Inscription des dérivés d’artémisinine<br />

sur la liste des<br />

Médicaments essentiels<br />

• Combinaison recommandée non disponible<br />

• Quinine est le médicament le + vendu<br />

• Système privé:<br />

• Combinaison disponible en officine, spécialité Arsucam ®<br />

(double prix, projet CAP Sanofi)<br />

• Grande diversité de l’offre (génériques Fansidar ®<br />

monothérapies asiatiques … )


Résultats (2)<br />

• Connaissance du protocole de prise en charge<br />

du paludisme:<br />

• 86% du personnel le connaît mal<br />

• Application:<br />

• < 5% en première intention<br />

• entre 40 et 55% en deuxième intention<br />

• Causes<br />

• Absence de diffusion ou perte du guide et de<br />

l’ordinogramme (99%)<br />

• Faible proportion de formation (20%)<br />

• Faible accessibilité et indisponibilité de la combinaison<br />

Résultats (3)<br />

• Pour ceux qui sont informés, acceptabilité de la<br />

bi-thérapie<br />

à 73%, mais<br />

• Crainte des effets indésirables d’un traitement à<br />

base d’ amodiaquine (asthénie, vomissements)<br />

• Crainte d’un échec thérapeutique d’un traitement à<br />

base d’artésunate<br />

(échecs en monothérapie de 3J)<br />

• Remarques<br />

Coût du traitement<br />

Observance difficile (nbre de cp)<br />

Absence de formulations pédiatriques<br />

Indisponibilité dans le système publique<br />

Résultats (4)<br />

• Pratiques thérapeutiques de prise en charge du<br />

paludisme:<br />

• Antipaludiques les plus prescrits en première intention<br />

Critère unique de fièvre pour 100% des prescripteurs en milieu<br />

rural et 37% en milieu urbain<br />

• Quinine cp chez adulte et femme enceinte<br />

• Amodiaquine sp chez l’enfant<br />

• Critères de décision d’échec au traitement de première ligne:<br />

• Critère clinique: persistance de la fièvre 94%<br />

• Confirmation par GE 57% ev<br />

• Prescription d’examens complémentaires 39% ev 21% mr<br />

• Prescription d’antibiotiques 2% ev & mr<br />

Traitement première intention<br />

zone urbaine<br />

Enfants (126) Adultes (128) Femme enceinte (124)<br />

Amodiaquine 62,7 20,3 27,4<br />

Quinine orale 15,9 44,5 52,4<br />

Quinine injectable 4,8 3,1 8,9<br />

Artéméther 0,8 0,8<br />

Artésunate 5,6 7,8 6,4<br />

Dihydroartemisinine 4,0 5,5 2,4<br />

Halofantrine 1,6 0<br />

Sulfadox-pyrimeth<br />

0 3,1 4,0<br />

Arsucam 1,6 4,7<br />

Artequin 0,8 1,6<br />

Coartem 2,4 8,6<br />

Traitement deuxième intention<br />

zone urbaine<br />

Enfants (122) Adultes (124) Femme enceinte (113)<br />

Amodiaquine 5,7 0,8 1,8<br />

Quinine orale 13,1 19,4 19,5<br />

Quinine injectable 36,1 43,5 53,1<br />

Artéméther cp 2,5 0,8 1,8<br />

Artéméther injectable 4,1 3,2 1,8<br />

Artésunate 18,0 10,5 5,3<br />

Dihydroartemisinine 10,7 3,2 8,0<br />

Halofantrine 1,6 0,8<br />

Sulfadox-pyrimeth<br />

0 2,4 4,4<br />

Arsucam 2,5 2,4 2,7<br />

Artequin 4,1 9,7 0,9<br />

Coartem 0,8 3,2<br />

Conclusion (1)<br />

Le diagnostic du paludisme est basé en priorité sur<br />

la fièvre<br />

Le paludisme n’est pas l’unique responsable des<br />

fièvres en milieu tropical<br />

La quinine et amodiaquine restent les médicaments<br />

les plus utilisés<br />

La quinine doit être réservée pour les cas de<br />

paludisme avec complications<br />

L’utilisation de l’amodiaquine<br />

en monothérapie met<br />

en danger l’efficacité de la co-formulation AS / AQ<br />

La recherche d’autres pathologies n’est pas assurée<br />

L’importance des autres maladies (en particulier<br />

IRA) reste largement sous estimée


Conclusion (2)<br />

• Les protocoles nationaux de traitement du<br />

paludisme sont rationnels sur le papier mais ne<br />

sont pas appliqués par manque de<br />

• Moyens logistiques<br />

• Approvisionnement en médicaments<br />

• Information et évaluation/motivation du<br />

personnel soignant<br />

• Persistance des attitudes et pratiques locales<br />

soutenues par les rumeurs et informations<br />

contradictoires<br />

Le paludisme reste une<br />

maladie négligée<br />

non par manque de formation du<br />

personnel soignant ou de l’existence<br />

de médicaments actifs<br />

Mais<br />

par manque d’information auprès<br />

du soignant et du patient<br />

et de logistique<br />

ARTEPAL<br />

1/ Le projet<br />

• ARTEPAL= ARTEmisinine<br />

+ PALudisme<br />

• Projet de la fondation AEDES<br />

• Agréé et financé par l’Union Européenne sur 3 ans.<br />

• 3 volets: transfert technologie, ACT et femmes<br />

enceintes, distribution<br />

• Oteci (experts-seniors) seniors) en charge transfert de<br />

technologie sous autorité Comité Scientifique et<br />

Technique<br />

• Objectif: Améliorer la disponibilités des<br />

traitements à base d’artémisinine<br />

artémisinine.<br />

ARTEPAL<br />

2/ACT: les phases d’un projet<br />

• Plantations:<br />

• Graines, pépinières, plantations<br />

• récolte, séchage<br />

• Extraction / Purification<br />

• Procédé, unités, analytique<br />

• qualité, DMF<br />

ARTEPAL<br />

2/ACT: les phases d’un projet<br />

• Hémi-synthèse:<br />

• Réduction, estérification ou<br />

éthérification<br />

• Mise en forme pharmaceutique<br />

• Formes, dossiers d’enregistrement, pré-<br />

qualification<br />

• Distribution jusqu’au malade<br />

ARTEPAL<br />

3/ Constat de la situation:<br />

• Pénurie d’artémisinine<br />

sur le marché<br />

en 2005 <br />

• Connaissance insuffisante des<br />

besoins réels<br />

• Maîtrise insuffisante du marché par<br />

certains acteurs


ARTEPAL<br />

3/ Constat de la situation:<br />

• Nombreux projets de plantations mais<br />

• Dispersés<br />

• De taille modeste souvent<br />

• Non intégrés dans la chaîne<br />

• D’où risques d’échecs et de déception des<br />

fermiers<br />

• Qualité de l’artémisinine<br />

artémisinine:besoin de DMF et<br />

de spécifications.<br />

ARTEPAL<br />

4/ Actions engagées<br />

• Plantations:<br />

• Aide à la recherche de graines à forte teneur<br />

• Conseils sur technique de culture, séchage…<br />

• Extraction / Purification:<br />

• Assistance sur installations<br />

• Assistance analytique<br />

• Aide à la rédaction de DMF<br />

ARTEPAL<br />

4/ Actions engagées<br />

• Chimie:<br />

• Assistance sur installations: GMP<br />

• Aide à la rédaction de DMF<br />

• Galénique<br />

• Assistance sur les GMP<br />

• Extension des stabilités des produits.<br />

ARTEPAL<br />

5/Recommandation<br />

• Aider à la connexion Producteurs et<br />

Utilisateurs d’artémisinine<br />

car:<br />

Les projets de plantations ne sont<br />

viables que si toute la chaîne est<br />

assurée<br />

AGRO<br />

CHIMIE<br />

PHARMA

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