techniques d'inhalation
techniques d'inhalation
techniques d'inhalation
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TECHNIQUES<br />
D’INHALATION<br />
M. EL BIAZE<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
4 modes<br />
d’administration<br />
Aérosol doseur pressurisé<br />
‣ Directement<br />
‣ Chambre d’inhalation<br />
Les systèmes à libération automatique<br />
Nébulisation<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Service de pneumologie<br />
CHU Hassan II Fès<br />
www.anfas-assoc.net<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Maîtriser les <strong>techniques</strong><br />
d’inhalation<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Aérosol doseur pressurisé<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
1. Asthme<br />
2. la voie de référence<br />
3. Maîtriser Éduquer<br />
4. L’exclusivité du spécialiste<br />
Corticoïdes inhalés<br />
béta2 mimétiques courte action<br />
béta2 mimétiques longue action<br />
Cromones<br />
Histoire de couleurs !!<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Maîtriser les <strong>techniques</strong><br />
d’inhalation<br />
Investissement en effort / temps<br />
<br />
Impact psychologique<br />
Crédibilité<br />
Fidélisation<br />
Efficacité thérapeutique<br />
Support d’éducation<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Aérosol doseur pressurisé:<br />
utilisation directe<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Technique : éléments clé<br />
Sens du flacon<br />
Position<br />
Agiter le flacon<br />
Expiration profonde: durée<br />
Coordination déclenchement<br />
inhalation: main-bouche<br />
‣ Appui+Inspiration lente profonde:<br />
inhalation lente « audible »<br />
Apnée: 10s<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
1
Pneumologie<br />
CHU de Fès<br />
Maroc<br />
TECHNIQUES D’INHALATION<br />
USAGE DU SPRAY<br />
Pr M. ELBIAZE- Dr F.Z.Benjelloun<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Aérosol doseur pressurisé: à<br />
travers chambres d’inhalation<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Technique:<br />
Déclenchement: Création d’un nuage<br />
Réalisation en ventilation de repos:<br />
‣5 cycles respiratoires avec effort suffisant<br />
‣Entendre le mouvement de valve<br />
Entretien régulier espacé<br />
Pr. M. El biaze CHU Fès<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Aérosol doseur pressurisé: à<br />
travers chambre d’inhalation<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Chambre d’inhalation<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Réservoirs valvés<br />
+ ou – masque facial<br />
Avantages :<br />
Dispensent de la coordination<br />
déclenchement / inhalation<br />
Réduisent l’impaction oro pharyngée<br />
Augmentent le dépôt pulmonaire<br />
Indications:<br />
‣ Mauvais usage du spray<br />
‣ Malade en exacerbation modérée à sévère<br />
‣ Complications locales<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Chambre d’inhalation<br />
Inconvénients :<br />
- Encombrement !!, Coût!!<br />
Modèles disponibles :<br />
- Volumatic* Glaxo<br />
- Nébuhaler* Astra<br />
- Optihaler* Chiesi<br />
- Optichamber* Respironics<br />
- Babyhaler* Glaxo<br />
Modéles faits maison !!<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
LES SYSTEMES A<br />
LIBERATION AUTOMATIQUE<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Aérosol doseur auto déclenché:<br />
s’activant de façon synchrone à<br />
l’inspiration à débit faible mais<br />
suffisant.<br />
Ils sont à base de poudre sèche<br />
‣Diskus<br />
‣Gélule à poudre sèche<br />
‣Turbuhaler<br />
‣Autohaler<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
2
LES SYSTEMES A<br />
LIBERATION AUTOMATIQUE<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Pneumologie<br />
CHU de Fès<br />
Maroc<br />
TECHNIQUES D’INHALATION<br />
GELLULE DE POUDRE SECHE<br />
(FORADIL)<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
1- Tenir verticalement l’inhalateur 2- Enlever le capuchon 3- Ouvrir l’inhalateur en pivotant l’embout<br />
buccal dans le sens de la flèche<br />
4- Placer la gélule dans le compartiment à gélule<br />
situé dans le socle de l’inhalateur<br />
5- Refermer l’embout buccal<br />
6- Appuyer, une seule fois, sur les 2 boutons<br />
poussoirs pour percer la gélule<br />
7- Expirer profondément<br />
8- Renverser légèrement la tête vers l’arrière,<br />
placer l’embout devant la bouche, serrer les<br />
lèvres tout autour et inspirer lentement et<br />
profondément et entendre un ronronnement<br />
9- Ouvrir l’inhalateur et s’assurer que la gélule<br />
est vide, sinon répéter les étapes 6, 7, 8<br />
Non disponible<br />
10- Ouvrir l’inhalateur et retirer la gélule<br />
11- Vérifier que la gélule est vide<br />
Pr. M. El biaze CHU Fès<br />
12- Fermer l’embout buccal et remettre le<br />
capuchon<br />
LES SYSTEMES A<br />
LIBERATION AUTOMATIQUE<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Technique facile<br />
« Question de goût »<br />
Indications<br />
Coût<br />
La Nébulisation<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Pr. M. El biaze CHU Fès<br />
Pneumologie<br />
CHU de Fès<br />
Maroc<br />
TECHNIQUE D’INHALATION DISKUS<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
La Nébulisation<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
1- Tenir le boîtier dans une main<br />
2- Ouvrir le boîtier en poussant le couvercle<br />
Clic!!<br />
3- Faire glisser le levier aussi loin que possible, jusqu’à<br />
4- Expiration profonde<br />
entendre un clic<br />
Clic!!<br />
Les indications<br />
La maladie asthmatique<br />
BPCO<br />
Mucoviscidose<br />
Pneumocystose<br />
Certaines affections ORL<br />
5– Serrer les lèvres autour de<br />
l’embout puis inspirer<br />
profondément<br />
6-Retenir la respiration pendant<br />
quelques secondes<br />
7- Fermer le Diskus en<br />
ramenant la partie mobile à sa<br />
position Pr. M. initiale El biaze jusqu’à CHU Fès<br />
entendre un déclic<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
3
Produits<br />
Broncho-dilatateurs :<br />
‣β 2 mimétiques<br />
‣Anti cholinergiques<br />
Corticoïdes, cromones<br />
Fluidifiants des secrétions<br />
bronchiques<br />
Anti-pneumocystis<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Nébulisation : modalités <strong>techniques</strong><br />
Effets<br />
indésirables<br />
Précaution<br />
Hypokaliémie<br />
Hyperglycémie<br />
Hypothyroïdie, affections CVx,<br />
troubles coronariens, troubles du<br />
rythme, HTA, Diabète sucré<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Nébulisation : modalités<br />
<strong>techniques</strong><br />
Ventoline<br />
Bricanyl<br />
DCI Salbutamol Terbutaline<br />
Présentation Flacon de 10 ml avec<br />
compte goutte<br />
Flacon unidose<br />
Récipient unidose<br />
(2ml)<br />
Dosage 5mg/1ml 5mg/2ml<br />
Posologie par<br />
nébulisation<br />
Adulte 5 à 10mg<br />
Enfant 50 à 150μg/kg<br />
2 à 6 gouttes/10kg<br />
5 à 10mg<br />
0.1 à 0.2 mg /kg<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
A retenir<br />
Nébulisation = chambre d’inhalation !!<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Une séance de nébulisation = 10 bouffées<br />
par chambre d’inhalation<br />
Facilité d’utilisation.<br />
Mais surveillance : Pouls, TA, Fréq. resp.<br />
Attention:<br />
Produits non prévus pour nébulisation<br />
‣ Eau pure, ou distillée<br />
‣ Liquides non stériles<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Mode<br />
d’administration<br />
Nébulisation :<br />
modalités <strong>techniques</strong><br />
Sérum physio de 3 à 4 ml<br />
Le débit ( air ou O 2 ) 6 à 8 l/min<br />
durée 10 à 15 min, respiration<br />
normale<br />
A renouveler<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Dans tous les cas:<br />
Éducation de la technique<br />
Éléments clé de l’éducation :<br />
• Ne jamais prescrire d’aérosol sans éducation<br />
• Démonstration<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
• Évaluation de la technique à chaque<br />
consultation, et à chaque exacerbation<br />
• Spray: Alternative raisonnable=chambre<br />
d’inhalation<br />
• Alternative de « luxe »<br />
• Chambre faite maison!!<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
4
Supports éducatifs<br />
Nature de la maladie<br />
Intérêt de la voie inhalée<br />
Intérêt des médicaments<br />
Traitement régulier<br />
Suivi régulier<br />
Prévention<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Orientation diagnostique:<br />
Asthme<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
DEP: DEP diminué avec<br />
augmentation de 15 % ou plus<br />
entre deux mesures sous<br />
B2mimétiques.<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Débitmètre de pointe<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Débitmètre de pointe<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Evalue l’obstruction bronchique:<br />
grosses bronches<br />
Avantages:<br />
‣taille,<br />
‣maniabilité, facilité d’utilisation,<br />
‣coût<br />
Variabilité +++ : Diagnostic positif et<br />
surveillance:<br />
DEP soir - DEP matin<br />
Δ =<br />
1/2 (DEPs + DEPm)<br />
Si Δ > 20% ASTHME.<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Débitmètre de pointe<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Variation du DEP<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Technique<br />
‣Inspiration profonde<br />
‣Puis Expiration forcée: débit<br />
maximal en 120 ms<br />
Intérêt en pratique<br />
‣ Diagnostic positif: obstruction<br />
bronchique réversible, variabilité<br />
‣ Surveillance: Critère de contrôle en<br />
absence de spirométrie<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
5
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Quelle est votre conduite à<br />
tenir<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
UN CAS CLINIQUE<br />
M. EL BIAZE<br />
Service de pneumologie<br />
CHU Hassan II Fès<br />
www.anfas-assoc.net<br />
S’agit-il vraiment d’un asthme<br />
Le patient est il en exacerbation <br />
Qu’en est il de sa maladie<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Observation<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
S’agit-il vraiment d’un<br />
asthme<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Patient âgé de 35 ans<br />
Présente depuis quelques mois des<br />
épisodes de gène respiratoire avec<br />
sifflement thoracique.<br />
Depuis une semaine une aggravation des<br />
symptômes avec oppression thoracique<br />
L’anamnèse+++<br />
L’examen physique<br />
Radiographie thoracique<br />
Exploration Fonctionnelle Respiratoire<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Quelle est votre conduite à<br />
tenir<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
S’agit-il vraiment d’un<br />
asthme<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
S’agit-il vraiment d’un asthme<br />
Le patient est il en exacerbation <br />
Qu’en est il de sa maladie<br />
L’anamnèse<br />
L’examen physique<br />
Radiographie thoracique<br />
Exploration<br />
Fonctionnelle<br />
Respiratoire<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
6
S’agit-il vraiment d’un<br />
asthme<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
L’anamnèse<br />
‣ Début des symptômes<br />
‣ Atopie personnelle <br />
‣ Atopie familiale <br />
‣ Symptômes Caractères sémiologiques <br />
‣ Épisodes récurrents <br />
‣ Signes négatifs <br />
‣ Environnement particulier <br />
‣ Autres <br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Le patient est il en<br />
exacerbation <br />
Aggravation des symptômes <br />
Caractère récent <br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Et/ou Caractère inhabituel des<br />
symptômes <br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
L’anamnèse<br />
S’agit-il vraiment d’un<br />
asthme<br />
‣ Atopie familiale : oui<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
‣ Rhinite saisonnière d’allure allergique depuis<br />
quelques années<br />
‣ Symptômes: épisodes<br />
u Oppression thoracique, sifflements<br />
u Qui régressent spontanément<br />
‣ 05 épisodes en 8 mois<br />
‣ Signes négatifs: 0<br />
‣ Environnement particulier: humidité<br />
‣ Pyrosis<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Le patient est il en<br />
exacerbation <br />
Aggravation des symptômes: oui<br />
Caractère récent: 1 sem<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Caractère inhabituel des symptômes:<br />
Oppression thoracique<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Orientation diagnostique:<br />
Asthme<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
DEP: DEP diminué avec<br />
augmentation de 15 % ou plus<br />
entre deux mesures sous<br />
B2mimétiques.<br />
Quel est son degré de<br />
« gravité » <br />
Conscient, anxieux<br />
FR=28C/min, FC= 110 b/min<br />
Léger tirage intercostal<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Râles sibilants diffus aux 2 champs<br />
pulmonaires,<br />
DEP= 350 l/min (65% DEP<br />
théorique)<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
7
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Traitement des épisodes<br />
modérés<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Indications de la corticothérapie<br />
d’emblée: 0,5 – 1 mg/kg/24h<br />
Stade de gravité<br />
d’un épisode d’asthme<br />
Pr. M. El biaze CHU Fès<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Cas clinique: Exacerbation<br />
d’asthme modérée<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Exacerbation d’asthme<br />
modérée<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Traitement:<br />
‣Oxygène<br />
‣Ventoline spray à la chambre<br />
d’inhalation<br />
u 2-6 B / 20 mn x 1 heure<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Traitement:<br />
‣ Oxygène<br />
‣ Ventoline spray à la chambre<br />
d’inhalation<br />
u 2-6 B / 20 mn x 1 heure<br />
‣ corticothérapie d’emblée: 0,5 – 1<br />
mg/kg/24h<br />
Quelle réponse thérapeutique après<br />
1h<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Exacerbation d’asthme<br />
modérée<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Exacerbation d’asthme<br />
modérée<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Traitement:<br />
‣Oxygène<br />
‣Ventoline spray à la chambre<br />
d’inhalation<br />
u 2-6 B / 20 mn x 1 heure<br />
Peut on donner des corticoides <br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Traitement:<br />
‣ Oxygène<br />
‣ Ventoline spray à la chambre d’inhalation<br />
u 2-6 B / 20 mn x 1 heure<br />
Évaluation clinique et DEP après 1heure<br />
‣ Patient plus calme, moins essouflé<br />
‣ FR=22C/min, FC= 110 b/min<br />
‣ Tirage intercostal 0<br />
‣ Râles sibilants discrèts aux 2 champs<br />
pulmonaires,<br />
‣ DEP= 400 l/min (75% DEP théorique)<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
8
Cas clinique<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Cas clinique<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Réponse incomplète :=exacerbation<br />
grave<br />
Réévaluation après 2 heures<br />
S’agit-il vraiment d’un asthme<br />
Le patient est il en exacerbation <br />
Qu’en est il de sa maladie<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Traitement des épisodes<br />
modérés<br />
2 agoniste CDA inhalé: 2-4 ß / 20mn x3<br />
1h Sur place 1h<br />
Bonne réponse<br />
6-10 B/ 1-2h<br />
Bonne réponse soutenue x3-4h<br />
Ordonnance: 2 3-4 b/4h<br />
x 4-6j, corticoides oraux 8j<br />
Consulter pour le suivi<br />
Urgences<br />
Réponse incomplète<br />
Ou mauvaise<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
HOSPITALISATION<br />
Démarrer Traitement=<br />
exacerbation grave<br />
(voie orale<br />
recommandée<br />
pour la corticothérapie)<br />
Évaluation de la maladie<br />
Anamnèse<br />
Exploration Fonctionnelle Respiratoire<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Facteur déclenchant<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Évaluation de<br />
la sévérité de la maladie<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Quelque soit la gravite de l’épisode:<br />
Rechercher un facteur déclenchant:<br />
Infection, exposition massive à un<br />
allergène,……<br />
Anamnèse<br />
Exploration Fonctionnelle Respiratoire<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
9
Évaluation de<br />
la sévérité de la maladie<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Depuis 3 mois<br />
Fréquence des symptômes diurnes:<br />
plusieurs fois par sem<br />
Symptômes nocturnes : 2/sem<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
TRAITEMENT/STADE DE L’ASTHME<br />
MALADES NAIFS<br />
Pr. M. El biaze CHU Fès<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Cas clinique<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Le malade a reçu un niveau 3 pendant 3<br />
mois.<br />
Evaluation après 3 mois:<br />
Que faire<br />
Stade de sévérité de l’asthme<br />
Pr. M. El biaze CHU Fès<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Cas clinique<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Que faire<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Pas de traitement de fond:<br />
SUJET NAIF<br />
Stade III<br />
Quels<br />
thérapeutiques<br />
moyens<br />
EVALUER LE DEGRE DE CONTROLE<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
10
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Step up<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Niveaux de contrôle de<br />
l’asthme<br />
Pr. M. El biaze CHU Fès<br />
Vérifier les éléments suivants avant de<br />
modifier le traitement:<br />
Prise régulière des médicaments<br />
Tolérance des médicaments<br />
Vérifier la Technique d’inhalation<br />
Contrôle des facteurs déclenchants<br />
(Pyrosis)<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Cas clinique<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Step up<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
2 éléments de non contrôle<br />
Partiellement contrôlé<br />
Puis passer au niveau supérieur:<br />
Tous les 3 mois tant que l’asthme est<br />
non ou partiellement contrôlé<br />
Si asthme bien contrôlé step down<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
Step<br />
up<br />
Niveaux thérapeutiques/<br />
Niveau de contrôle<br />
Pr. M. El biaze CHU Fès<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Step down<br />
Tous les 3 mois si asthme<br />
bien contrôlé<br />
Surveillance<br />
Régulière et rapprochée<br />
Paramètres cliniques<br />
Prise régulière des médicaments<br />
Tolérance des médicaments<br />
Examen physique<br />
DEP à chaque consultation<br />
Vérifier la Technique d’inhalation<br />
Éducation – prévention.<br />
Spirométrie tous les 3 à 6 mois<br />
Service de Pneumologie<br />
CHU Hassan II<br />
Pr. M. El biaze 2009 CHU Fès<br />
11
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