Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire - Association Anfas
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<strong>Diagnostic</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Tuberculose</strong> <strong>pulmonaire</strong><br />
<strong>Diagnostic</strong> <strong>de</strong> présomptionp<br />
La Radiographie thoracique<br />
• Lésions évoquant une Primo-infectioninfection<br />
• Le chancre d’inocu<strong>la</strong>tion<br />
• Adénopathie médiastinale satellite<br />
• Adénopathie + trouble <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>tion
<strong>Diagnostic</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Tuberculose</strong> <strong>pulmonaire</strong><br />
<strong>Diagnostic</strong> <strong>de</strong> présomption<br />
La Radiographie thoracique<br />
• Les lésions peuvent être associées<br />
• Uni ou bi<strong>la</strong>térales<br />
• Siége variable (Lobe sup, Nelson)<br />
• Tendance à l’aggravation: Confluence,<br />
extension, excavation<br />
• Au sta<strong>de</strong> avancé: lésions <strong>de</strong> fibrose et <strong>de</strong><br />
• Au sta<strong>de</strong> avancé: lésions <strong>de</strong> fibrose et <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>structions du parenchyme <strong>pulmonaire</strong>,<br />
avec déformation <strong>de</strong> <strong>la</strong> silhouette médiast.
<strong>Diagnostic</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Tuberculose</strong> <strong>pulmonaire</strong><br />
A retenir<br />
• Ces images permettent seulement <strong>de</strong><br />
suspecter l'existence d'une tuberculose<br />
<strong>pulmonaire</strong>, sans <strong>la</strong> prouver, et peuvent<br />
relever <strong>de</strong> causes diverses<br />
• Devant toute image évocatrice <strong>de</strong> tuberculose<br />
active ou séquel<strong>la</strong>ire, <strong>de</strong>s examens bactério.<br />
répétés doivent être <strong>de</strong>mandés.<br />
• Devant <strong>de</strong>s images cavitaires avec <strong>de</strong>s<br />
examens bactériologiques négatifs, un<br />
diagnostic autre que <strong>la</strong> TB doit être évoqué.
<strong>Diagnostic</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Tuberculose</strong> <strong>pulmonaire</strong><br />
<strong>Diagnostic</strong> <strong>de</strong> présomption<br />
Autres examens complémentaires<br />
• IDR à <strong>la</strong> tuberculine: peu d’intérêt sauf chez<br />
l’enfant (virage tuberculinique ou ascension)<br />
• Vitesse <strong>de</strong> sédimentation<br />
• Numération Formule sanguine
<strong>Diagnostic</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Tuberculose</strong> <strong>pulmonaire</strong><br />
<strong>Diagnostic</strong> <strong>de</strong> certitu<strong>de</strong><br />
• Il est nécessaire <strong>de</strong> recueillir 3<br />
Le diagnostic <strong>de</strong> certitu<strong>de</strong> n'est apporté que<br />
échantillons d'expectoration<br />
par l'examen bactério. <strong>de</strong>s expectorations<br />
(examen direct et/ou culture)<br />
• Si l'examen direct est négatif et que les<br />
signes <strong>de</strong> suspicion persistent, il faut<br />
prévoir<br />
• Une antibiothérapie non spécifique<br />
• une 2ème série après 2 semaines<br />
• Prévoir culture, tubage, fibro-aspiration…
Critères <strong>de</strong> diagnostic <strong>de</strong> <strong>Tuberculose</strong><br />
<strong>pulmonaire</strong> à frottis + (TPM+)<br />
• Au moins <strong>de</strong>ux frottis positifs sur 3<br />
échantillons d'expectoration expectoration, ou<br />
• Un frottis positif et <strong>de</strong>s images<br />
radiographiques anormales compatibles<br />
avec le Dg <strong>de</strong> TB pulm. évolutive, ou<br />
• Un frottis positif et une culture positive
Cas particulier<br />
<strong>Tuberculose</strong> <strong>pulmonaire</strong> à frottis- (TPM0)<br />
• 3 frottis négatifs et 1 ou ++ cultures<br />
négatives Ou<br />
• Au moins 2 séries <strong>de</strong> frottis négatifs à<br />
15jours d’intervalle, et <strong>de</strong>s anomalies<br />
radiographiques durables compatibles<br />
avec une tuberculose évolutive et non<br />
améliorées par une antibiothérapie non<br />
spécifique d’au moins une semaine.
Dépistage chez les consultants suspects au niveau<br />
du Centre <strong>de</strong> Santé Toux plus <strong>de</strong> 15 jours<br />
3 examens bactériologiques<br />
1 ère Radiographie thoracique<br />
Deux ou trois<br />
BK positifs<br />
Un BK positif<br />
Trois BK négatifs<br />
Avec lésions<br />
radiologiques +<br />
Signes cliniques<br />
Pas <strong>de</strong> lésions<br />
radiologiques ni<br />
Signes cliniques<br />
Traitement non<br />
spécifique<br />
Et<br />
TB<br />
Traitement<br />
anti-TB<br />
2 BK positifs<br />
Refaire<br />
3 BK<br />
Pas d’amélioration<br />
Amélioration<br />
Référer au<br />
CDTMR<br />
Non TB
<strong>Tuberculose</strong> extrapulm. et tuberculose<br />
<strong>pulmonaire</strong> : principales différences<br />
• Pauvre en bacilles et siège dans <strong>de</strong>s<br />
organes souvent profonds<br />
• Pas <strong>de</strong> communication avec l’air extérieur<br />
• Examen direct Culture Histopathologie<br />
th i<br />
• Non contagieuse<br />
• Cliniquement polymorphe, <strong>de</strong><br />
diagnostic parfois difficile<br />
• Peut être grave<br />
• peut être associée à une tuberculose<br />
<strong>pulmonaire</strong>
<strong>Diagnostic</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Tuberculose</strong><br />
extra <strong>pulmonaire</strong><br />
Le diagnostic <strong>de</strong>s cas prouvés<br />
• Isolement du bacille par culture<br />
• Prélèvements liqui<strong>de</strong>s: id pus, culot <strong>de</strong><br />
centrifugation d'urines, ou <strong>de</strong> liqui<strong>de</strong><br />
inf<strong>la</strong>mmatoire<br />
• Prélèvements soli<strong>de</strong>s : broyats <strong>de</strong> frgts <strong>de</strong><br />
biopsies tissu<strong>la</strong>ires ou <strong>de</strong> pièces d'exérèse,<br />
recueillis à l'état frais et transportés au<br />
<strong>la</strong>bo. dans du sérum physiologique<br />
• Ou La découverte d'un follicule caséeux
<strong>Diagnostic</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Tuberculose</strong><br />
extra <strong>pulmonaire</strong><br />
Le diagnostic <strong>de</strong>s cas présumés<br />
• Tableau clinique compatible:<br />
• Signes généraux<br />
• signes fonctionnels et physiques variables<br />
• éventuellement une imagerie évocatrice<br />
• ou <strong>de</strong>s signes cytologiques d'inf<strong>la</strong>mmation<br />
chronique, granulome sans nécrose<br />
• Un test tuberculinique positif<br />
• L'élimination d'autres étiologies possibles
<strong>Diagnostic</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Tuberculose</strong><br />
extra <strong>pulmonaire</strong><br />
Les critères <strong>de</strong> diagnostic à retenir<br />
dépen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong>s moyens disponibles<br />
• Mé<strong>de</strong>cin spécialiste qualifié<br />
• un <strong>la</strong>boratoire <strong>de</strong> bactériologie<br />
• <strong>la</strong>boratoire d'anatomie et cytologie<br />
pathologique<br />
• un service d'imagerie médicale<br />
disposant <strong>de</strong>s moyens appropriés
<strong>Diagnostic</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Tuberculose</strong> extra <strong>pulmonaire</strong><br />
La méningite <strong>de</strong> l'adulte<br />
• Signes cliniques non spécifiques: fièvre,<br />
altération lé rapi<strong>de</strong> <strong>de</strong> l’état général<br />
é • Signes d'atteinte méningée<br />
• Signes neurologiques en foyer<br />
• Paralysie <strong>de</strong>s nerfs crâniens<br />
• Hydrocéphalie ou un déficit moteur
<strong>Diagnostic</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Tuberculose</strong> extra <strong>pulmonaire</strong><br />
La méningite <strong>de</strong> l'adulte<br />
Devant ces signes, il faut faire:<br />
• une ponction lombaire: liqui<strong>de</strong> c<strong>la</strong>ir,<br />
hypertendu, riche en Alb. et en lymph.<br />
(>30/mm3) et pauvre en glucose.<br />
• IDR souvent négative<br />
• Éliminer les autres méningites purulentes<br />
ou à liqui<strong>de</strong> c<strong>la</strong>ir<br />
Le diagnostic <strong>de</strong> certitu<strong>de</strong>: exceptionnel
<strong>Diagnostic</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Tuberculose</strong> extra <strong>pulmonaire</strong><br />
La miliaire<br />
• Signes cliniques non spécifiques: fièvre<br />
élevée, altération <strong>de</strong> l’état général+++<br />
• S.F. respiratoires: toux, dyspnée, IRA<br />
• S.F. extra respiratoires: digestifs,<br />
neurologiques<br />
• Signes radiologiques<br />
i<br />
• Signes biologiques: pancytopénie
<strong>Diagnostic</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Tuberculose</strong> extra <strong>pulmonaire</strong><br />
La miliaire<br />
Devant ces signes, il faut faire:<br />
• Une P.L.<br />
• Recherche bactériologique gq !<br />
• Éliminer rapi<strong>de</strong>ment les autres causes <strong>de</strong><br />
miliaire disséminée<br />
Le diagnostic <strong>de</strong> certitu<strong>de</strong>: exceptionnel
<strong>Diagnostic</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Tuberculose</strong> extra <strong>pulmonaire</strong><br />
TB ganglionnaire périphérique<br />
• Localisation cervicale: 70% <strong>de</strong>s cas<br />
• Uniques ou multiples<br />
• Le diagnostic <strong>de</strong> certitu<strong>de</strong> est impératif<br />
par biopsie exérèse: histopathologie, et<br />
bactériologie<br />
• Problème <strong>de</strong> diagnostic différentiel
<strong>Diagnostic</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Tuberculose</strong> extra <strong>pulmonaire</strong><br />
<strong>Tuberculose</strong> pleurale<br />
• Signes généraux<br />
• S.F. respiratoires: douleur <strong>de</strong> type<br />
pleural<br />
• Sd d’épanchement liquidien<br />
• Radiographie: Pleurésie<br />
• Liqui<strong>de</strong> pleural sérofibrineux<br />
• Biopsie pleurale l +++
ASPECTS THÉRAPEUTIQUES<br />
DE LA TUBERCULOSE
BUTS DU TRAITEMENT<br />
• Guérison du ma<strong>la</strong><strong>de</strong>.<br />
• Couper <strong>la</strong> chaîne <strong>de</strong> transmission.<br />
• Éviter les résistances.<br />
• Éducation sanitaire.
I-BASES BIOLOGIQUES<br />
DU TRAITEMENT<br />
• Multiplication lente.<br />
• Pé Présence <strong>de</strong> mutants résistants. éi<br />
• Popu<strong>la</strong>tions bacil<strong>la</strong>ires différentes.
MB. accéléré<br />
A- Extra-cellu<strong>la</strong>ires<br />
B- Intra-cellu<strong>la</strong>ires<br />
INH, Rifa.<br />
PZA<br />
Rifa<br />
C- Intra-extracellu<strong>la</strong>ires<br />
⇒ Contagion, diffusion<br />
⇒BK persistants<br />
⇒ rechutes<br />
MB. ralenti<br />
D- BK dormants<br />
Rechutes si<br />
défail<strong>la</strong>nce immunit.<br />
it
II- LES ANTI BACILLAIRES<br />
Critères <strong>de</strong> c<strong>la</strong>ssification<br />
1. Bactéricidie précoce :<br />
INH, Rifa (SMY).<br />
2. Activité stérilisante :<br />
PZA, Rifa.<br />
3. Prévention <strong>de</strong>s résistances :<br />
Rifa, ETB ( INH ).
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