Lésions nerveuses périphériques

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Lésions nerveuses périphériques

Ergothérapie

rapie

Réadaptation

Lésions nerveuses périphériques

riques

Monique Marion

Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Rappel anatomique

• Nerf périphérique

rique

• Fibres nerveuses:

- Motrices: myélinis linisés, s, fibres musculaires

-- Sensitives: myéliniséss ou non, récepteursr

sensitifs

-- Sympathiques: non myélinis linisés, s, vaisseaux,

structures glandulaires

Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Causes

• Lésions ouvertes: vitres, couteau, balle….

• Lésions fermées: es:

- Radiation: cancer du sein

- Traction: violente au niveau de l’épaule, accident,

mauvais positionnement de la tête

- Compression : assis bras appuyéss sur une longue

période

• Autres

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Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Types de lésions l

• Neuropraxie

• Axonotmésis

• Neurotmésis

Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

• Neuropraxie : traumatisme d’’un nerf

périph riphériquerique entraîînant nant la paralysie, sans qu’il y

ait interruption des Fibres nerveuses

-- Compression de la fonction nerveuse

-- Gaines demeurent intactes

-- Pas de dégénérescence Wallérienne

Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

• Axonotmésis: interruption de l ’’axone entraîînant

nant

une dégénérescence Wallérienne avec

conservation de l’’endon

endonèvre

-- Cylindraxes interrompus et dégénèrent

-- Gaines demeurent intactes

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Lésions nerveuses périph

riphériquesriques

• Neurotmésis: traumatisme d’un nerf

périph riphériquerique entraîînant nant une interruption

complète de ses fibres avec dégénérescenced

du

segment distal

- Cylindraxes et gaines interrompus

Lésions nerveuses périph

riphériquesriques

Dégénérescence:

• Bout distal → 1-2 nœud de Ranvier

• Changements dans les 24 heures

• Axones nues dégénèrent

→ 1 semaine

• Amyotrophie → 4 à 6 semaines

• Débridement complet → 8 semaines

Lésions nerveuses périphp

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Dégénérescence:

• Maximum atteint aprèss 3 mois

• Rétrécissement des tubes de l’endon l endonèvre

• Perte de 10% de leur diamètre

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Régénérescence :

• 1 à 3 mm par jour

• Bourgeons doivent entrer dans les tubes créé

éés

par endomètre

• Suivre le patron normal: : sympathique, moteur,

sensitif

• Se retrouver aux bons récepteursr

Lésions nerveuses périph

riphériquesriques

Régénérescence sensitive

• 1res fibres

Peu ou pas myélinis

linisés, s, vectrices de la douleur

* Phase hypersensible

• 2es fibres

Contact déplac placé 30 cs/sec ( Meissner)

Lésions nerveuses périphp

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Régénérescence sensitive

• 3es fibres

Sensibilité vibration 256 cs/sec ( Pacini )

• 4es fibres

Contact constant ( Merkel )

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Lésions nerveuses périph

riphériquesriques

• Facteurs influençant la ré innervation

- Croissances des axones

- Anarchie directionnelle des axones

- Système nerveux central

Lésions nerveuses périph

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Conséquences

• Déficit Moteur

• Déficit sensoriel

• Troubles trophiques

• Raideurs

• Déformations

• Impact psychologique, social, professionnel

Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

• Traitements complexes

• Trois mois :

-- Si retour moteur: récupération, traitement

-- Si aucun retour: exploration chirurgicale,

neurorrhaphie, neurolyse

• Progrès → 24 mois

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Lésions nerveuses périph

riphériquesriques

• EMG

Mesure de conduction nerveuse

-- Test qui mesure la vitesse

-- Test qui mesure le potentiel de récupr

cupération

Lésions nerveuses périph

riphériquesriques

Évaluation Ergothérapique

rapique

• Observation:

-- État de la peau

-- Cicatrices

-- Atrophie

-- Œdème

Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Évaluation Ergothérapique

rapique

• Bilan musculaire précis:

••

••

Testing spécifique

de la musculature

Force musculaire : prélude

à la sensibilité

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Lésions nerveuses périph

riphériquesriques

Évaluation Ergothérapique

rapique

• Bilan articulaire

• Bilan fonctionnel

• Bilan sensitif

Lésions nerveuses périph

riphériquesriques

Interventions

• Prévention de l’œdème

Modalités:

• Enseignement

• Orthèses

• Mobilisations, positionnement

• Exercices à domicile

• Vêtements compressif

Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Interventions

• Prévention de l’ankylose: l

si retour moteur, on se

doit d’é ’éviter ankylose et raideur articulaire

Modalités:

• Enseignement et auto prise en charge

• Orthèses

• Mobilisations, positionnement

• Exercices à domicile

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Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Interventions

• Rééducation musculaire

-- Hypertrophier les unités motrices intactes ou

partiellement touchées

-- Tenter de conserver le tonus des muscles

touchés en attente de la repousse ou suture

-- Aider les muscles à retrouver un schéma

fonctionnel normal

Lésions nerveuses périph

riphériquesriques

Interventions

• Rééducation musculaire

-- Travailler muscle par muscle au début:

spécifique

-- Sans résistance

-- Surveiller la fatigue musculaire: ne pas travailler

un muscle fatigué: : tremblements , crampes, il y

aura absences de réponses musculaires

Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Interventions

• Rééducation musculaire

-- Musculature:

< 3/5: travailler sans la gravité… é…..,

> 3/5: résistancer

trèss progressive

-- Par la suite, on travaille la coordination, la force,

la vitesse

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Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Interventions

• Rééducation musculaire si lésion complète

*Pas de réinnervationr

musculaire

-- Entraînerner le transplant à un nouveau schème

moteur

-- Au début, on demande le geste que le muscle

avait l’’habitude de faire, en isolant le muscle

-- Développer des compensations

Lésions nerveuses périph

riphériquesriques

Interventions

• Rééducation musculaire si lésion complète

*Pas de réinnervationr

musculaire

-- Adaptations

-- Aides techniques

-- A.V.Q.

-- Loisirs

-- Travail

-- Changement de dominance

Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Interventions

• Rééducation musculaire

*Si suture de nerf

-- Entretenir la mobilité sans mettre de tension sur

la suture

-- Immobilisation 3 à 4 semaines

-- Par la suite renforcement progressif

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Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Interventions

Rééducation sensibilité : Pré requis:

• Présence de signe de Tinel à l’extrémité distale

de la lésion

• Absence d’’hyperesthésie

sie…

*** Il faut désensibiliserd

en premier

• Motivation

• Concentration

Lésions nerveuses périph

riphériquesriques

Interventions

Rééducation sensibilité ::

• Déterminer en premier l’état physique du nerf

plutôt que l’’adaptation du client à la perte de

fonction

Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Sensibilité

Signe de Tinel

• Mesure la vitesse de conduction d’un nerf

• Détermine le site de la lacération nerveuse et

non la qualité de la sensibilité

• Tapoter avec le bout des doigts sur le trajet du

nerf, distal à proximal

• Sensation de chocs électriques décrites

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Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Évaluation

• Observation de l’aspect de la peau

• Vasomoteur: coloration, température,

œdème

• Sudomoteur: absence ou augmentation

• Pilomoteur: changements, absence de chair de

poule

• Changements trophiques: atrophie, ongles,

qualité de la peau

Lésions nerveuses périph

riphériquesriques

Évaluation: Sensibilité

• Cartographie grossièrere des troubles de la

sensibilité

• Paramètres: sensation normale versus grossièrere

• Dessine sur papier ou sur la main de la personne

Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Sensibilité

• De protection

• Douleur superficielle

• Température

• Vibration 30 cps

• Toucher léger déplacé – dynamique

• Toucher léger et pression

• Vibration 256 cps

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Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Sensibilité

• Sensibilité discriminative:

- deux points dynamiques

- deux points statiques

Lésions nerveuses périph

riphériquesriques

Sensibilité

• On doit informer le client que des sensations

anormales vont arriver et que cela est normal

• Peut être long avant que cela disparaisse

• Récupération: sensation spontané, , souvent

douloureuse et inconfortable

Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Sensibilité

• Douleur de protection:

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Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Sensibilité

• Douleur superficielle:

-- cure-dent, touche au hasard ( 1 sec) avec coté

pointe et coté mousse

-- Sensation de PIQUÉ doit être noté

-- Réponses: 7/10, sinon déficitd

Lésions nerveuses périph

riphériquesriques

Sensibilité

• Température:

-- Eau chaude, eau froide

-- On touche au hasard et on demande la sensation

-- Discrimination entre le froid et le chaud

-- Attention au régionr

cicatricielle

Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Sensibilité

• Pallesthésie: sie: sensation de mouvements

oscillatoires rapide

-- Diapason 30 cps

-- Face palmaire de la phalange distale du doigt

sain, ensuite sur le doigt atteint

-- Sensation: aucune, diminuée, accrue, bizarre,

normale

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Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Sensibilité

• Toucher léger déplacé – dynamique:

-- Bâtonnet de bois pointu

-- Déplace au hasard longitudinalement, dans un

sens et dans l’’autre l

sur chaque phalange

-- Réponses: 3/5, sinon déficit

Lésions nerveuses périph

riphériquesriques

Sensibilité

• Toucher léger et pression:

• Monofilaments Semmes-Weinsten: 20

-- Vérifie régionr

normale avec # 2.83

-- Applique selon la procédure sur face palmaire

main atteinte:

-- Touché

-- Réponse > 3 sec: non valide

Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Sensibilité

• Pallesthésiesie 256 cps

-- Face palmaire de la phalange distale du doigt

sain, ensuite sur le doigt atteint

-- Sensation: aucune, diminuée, accrue, bizarre,

normale

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Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Sensibilité

• Sensibilité discriminative:

-- localisation: endroit précis, il doit montrer ( ne

pas se toucher) les points touchés

-- Discrimination deux points déplacés:

esthésiom siomètre , axe transversale

-- Distance 8 mm pour débuter, doit sentir 1 ou 2

stimuli ,7/10

Lésions nerveuses périph

riphériquesriques

Sensibilité

• Discrimination deux points statiques:

-- Esthésiomètre

-- Dernièrere phalange des doigts seulement

-- Débuter 5 mm, longitudinal

-- Sentir 1 ou 2 stimuli, 7/10

Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Sensibilité

Sensibilité discriminative:

• Outil: Test Moberg - ramassage

• Habileté à ramasser et à reconnaître les objets

• 12 objets: écrou, vis, clé,

• Chronomètre

• Deux parties: ramassage, identification

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Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Interventions

• Rééducation sensorielle hyperesthésiquesique

-- Désensibiliser la régionr

hypersensible

-- Exposition graduelle au toucher désagréableable

-- Informations

-- Enseignement

-- Aspect visuel

Lésions nerveuses périph

riphériquesriques

Interventions

Rééducation sensorielle pour l’’hyperesth l hyperesthésique: sique:

Protocole

• Exposition graduelle au toucher désagréableable

• Informations

• Enseignement

• Aspect visuel

• Relation d’aided

Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Interventions

Rééducation sensorielle pour l’’hyperesth l hyperesthésique: sique:

Protocole

• 10 minutes minimum

• Progression

-- rugosité des textures

-- Aspérité des particules

-- Augmentation de la pression

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Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Interventions

• Rééducation sensorielle protectrice:

assurer l’’aspect de prévention dans les cas

d’’anesthésie

sie

• Enseignement sur l’importance de la protection

et sur les méthodes compensatoires

Lésions nerveuses périph

riphériquesriques

Interventions

• Rééducation sensorielle protectrice

-- Exposition au froid, chaud, objets coupants

-- Éviter utilisation d’’une force excessive pour

manipuler les objets

-- Modifier la dimension des objets pour diminuer

la force exigée e de la main

-- Éviter les prises statiques

Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Interventions

• Rééducation sensorielle protectrice

-- Vérifier la condition de la peau régulir

gulièrement:

éraflures, rougeur, blessure, ampoules, coupures,

brûlures, rougeur, œdème

-- Traiter immédiatement les blessures à la peau

-- Hydrater la peau avec des crèmes ou lotion

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Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Interventions

• Rééducation sensorielle de base:

-- 10 à 15 minutes

-- 2 à 3 fois par jour

-- Endroit sans tranquille

-- Aide au besoin

-- Toucher en mouvement

-- Toucher constant

Lésions nerveuses périph

riphériquesriques

Interventions

• Rééducation sensorielle tardive ou

discriminatoire

-- Discrimination des textures

-- Discrimination entre rugueux – doux

-- Identifications d’objets 3 dimensions

-- Identifications de formes deux dimensions

Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Interventions

• Rééducation fonctionnelle

-- Encourager, stimuler l’usager

à utiliser le

membre atteint dans toutes les fonctions initiales

-- Reprendre le maximum d’activités

-- Bouger

-- Stimuler

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Lésion nerveuse périphp

riphériquerique

Interventions

• Rééducation professionnelle

-- Selon l’activité professionnelle, scolaire

-- Réentraînementnement progressif

-- Retour progressif à l’’emploi

-- Stage à ll’’emploi

-- Ré orientation….

Lésions nerveuses périph

riphériquesriques

Interventions

• Support psychologique

• Importance de la main

• Apparence

• Contact affectif

• Social

• loisirs

Lésions nerveuses périphp

riphériquesriques

Atteintes

• Nerf Radial

• Nerf médian

• Nerf ulnaire

• Plexus brachial

• Tunnel carpien

• Sciatique poplité externe

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Atteintes neurologiques

Nerf Radial

Pertes motrices

• Coude: extension

• Coude: supination

• Poignet: extension

• Pouce: extension -

abduction

• Doigts: extension MCP

Pertes sensitives

• Hypoesthésie sie possible

face dorsale de la main

Atteintes neurologiques

Nerf Radial

Attitude

• Flexion du coude

• Pronation de l’ ’avant-

bras

• Poignet tombant

• Main tombante

Aspect fonctionnel

• Difficulté de pré hension

dû à la flexion du poignet

• Perte jusqu’à

50% de la

force des prises

• Difficulté à positionner

les doigts et à relâcher les

objets

Atteintes neurologiques

Nerf Radial

Interventions particulières

res

• Orthèse d’’immobilisation du poignet en

extension

• Orthèse de mobilisation des

métacarpophalangiens en extension ( ressort,

élastiques) et du pouce en abduction

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Atteintes neurologiques

Nerf Radial

Interventions particulières

res

• Stimuler la préhension

• Si non retour moteur: réapprendre le

relâchement de la prise d’’objet au moyen de la

ténodèse

Atteintes neurologiques

Nerf MédianM

Pertes motrices

• Coude: pronation

• Poignet: flexion et

déviation radiale

• Pouce: opposition

flexion MCP et IP

• Doigts: flexion MCP et

IP II, III

flexion IP IV, V

Pertes sensitives

• Hypoesthésie

sie à la face

palmaire

• Anesthésie sie des faces

palmaires et dorsales des

phalanges distales des II,

III doigts

Atteintes neurologiques

Nerf MédianM

Attitude

• Main de singe ou du

prédicateur

• Pouce dans le même plan

que la main

• Main inclinée du coté

ulnaire

• Atrophie de l’él

’éminence

thénar et groupe

fléchisseurs pronateurs

Aspect fonctionnel

• Perte de la préhension

fine dûd

au manque

d’opposition

• Perte des prises de gros

objets

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Atteintes neurologiques

Nerf MédianM

Interventions particulières

res

• Orthèse d’’immobilisation du pouce en

opposition

• Orthèse de mobilisation du pouce en abduction

• Stimuler la préhension

• Écriture

Atteintes neurologiques

Nerf Ulnaire

Pertes motrices

• Poignet: flexion coté

ulnaire

• Pouce: adduction

• Doigts: flexion MCP–

add -abd

- IV-V: V: flexion IPD

- V: abduction

- IV-- V: flexion MCP

Pertes sensitives

• Hypoesthésie sie du bord

ulnaire de la main

Attitude

• Main en griffe

Atteintes neurologiques

Nerf Ulnaire

• IV-V: V: Hyperextension de

la MCP et abduction

• Atrophie de l’é

’éminence

thénar et des interosseux

Aspect fonctionnel

• Difficulté dans les prises

grossières res cylindriques,

sphériques et dans la

prise crochet

• Diminution de la force

des prises

• Difficulté dans les pinces

impliquant le pouce

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Atteintes neurologiques

Nerf Ulnaire

Interventions particulières

res

• Orthèse d’immobilisation des MCP en flexion

à 70˚et permettre extension complète des IPP-

IPD

Atteintes neurologiques

Syndrome du tunnel carpien

• Causes: Compression du nerf médian au niveau

du ligament annulaire antérieur du carpe

• Facteurs:

- AR, positionnement, diabète, grossesse, tumeur,

mal union d’’une fracture du poignet, stress

Atteintes neurologiques

Syndrome du tunnel carpien

Signes:

• Douleurs la nuit, accroparesthésiessies

(picotements)

• Tinel positif, Phalen positif

• Paresthésie sie et douleur du pouce, majeur, index

et ½ radial de l’annulaire

• Diminution de la sensibilité dans le territoire du

nerf médian

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Atteintes neurologiques

Syndrome du tunnel carpien

Signes:

• Douleur augmentéee par les positions soutenues

et résist

sistées

• Atrophie de l’é ’éminence thénar ( occasionnelle)

• Gonflement des articulations

Atteintes neurologiques

Syndrome du tunnel carpien

• Traitement

-- Orthèse d’’immobilisation du poignet: position

neutre, jour et/ou nuit

-- Modifier les tâches

-- Médication

-- Chirurgie: relâcher le ligament…

-- Rééducation motrice

Atteintes neurologiques

Syndrome de la loge de Guyon

• Causes: Compression du nerf ulnaire au niveau

du poignet

• Facteurs:

- traumatisme, Kyste, stress professionnel

(cycliste, opérateur de machinerie)

• Signes: douleurs la nuit, picotements, paresthésiesie

du pouce, majeur, index et ½ radial de

l’’annulaire

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Atteintes neurologiques

Syndrome de la loge de Guyon

• Signes

-- Moteur ( nerf cubital)

-- Sensitif

-- Déformation en griffe

-- Signe de froment positif: paralysie de l’adducteur

est compensée e par la flexion du pouce ( tenir

papier avec IP pouce )

Atteintes neurologiques

Syndrome de la loge de Guyon

• Traitement

-- Orthèse d’’immobilisation

-- Repos

-- Positionnement

-- Décompression

-- Réadaptation

Atteintes neurologiques

Plexus brachial

• Selon le niveau d’atteinted

• Le type de lésion

• Réadaptation selon la lésion neurologique

• Hypersensibilité au début

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Atteintes neurologiques

Plexus brachial

• Positionnement du membre supérieur

• Éviter la sub luxation à l’épaule

Atteintes neurologiques

Plexus brachial

• Retour moteur vs activités compensatoires

• Œdème

• Stimulation

• Dominance

• Habitudes de vie

Atteintes neurologiques

Lésion du Sciatique poplité externe

• Pertes Motrices

- Flexion dorsale de la

cheville

• Interventions

- Orthèse d’immobilisation

de la cheville repos

- Orthèse d’immobilisation

de la cheville marche

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Atteintes neurologiques

• Défi pour les ergothérapeutes

rapeutes

• Connaissances de l’’anatomie

• Livres de référencesrences

• Consultation

• Recommandations

• Conseils

Lésions nerveuses périph

riphériquesriques

• Discussion

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