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P RTAIL

VIH / sida du Québec

Hépatite C

Retour sur les symposiums hépatite C 2012

Pierre-Yves Comtois, Marc Leclerc, Bruno Lemay, Karina Ortega

Révision scientifique : Benoît Lemire, pharmacien

Le 3 et 4 mai dernier se tenaient : le Symposium sur l’hépatite C – volet psychosocial,

organisé par le Centre associatif polyvalent d’aide hépatite C (CAPAHC)

et le 2e symposium sur la prise en charge clinique des hépatites virales, organisé

par le Programme national de mentorat sur le VIH-sida. Voici un survol des

points saillants de ces deux journées.

Crédit : © iStockphoto

«Le foie est le plus gros organe intérieur

du corps humain. Il exerce de nombreuses

fonctions : il combat les infections, neutralise

les toxines, fabrique les protéines et les

hormones, contrôle la glycémie et aide à la

coagulation du sang.»


L’hépatite C, une introduction

Le Dr Richard Lalonde, infectiologue au Centre universitaire de santé McGill, a ouvert le symposium

par une mise à jour au sujet de l’infection causée par le virus de l’hépatite C (VHC). Les scientifiques

ont identifié ce virus pour la première fois en 1989. Les virus de l’hépatite C (VHC) peuvent être

divisés en 6 familles, qu’on appelle des génotypes. Le génotype 1 est le plus fréquent en Amérique

du Nord, mais les génotypes 2 et 3 sont aussi présents. Le traitement et les chances de succès

varient d’un génotype à l’autre.

Plus de 170 millions de personnes vivent avec l’hépatite C à travers le monde. L’infection par le VHC

cause plus de décès que le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). La maladie est beaucoup

plus répandue dans certaines régions du monde (Égypte, Somalie, Vietnam, Grèce, Italie). Dans

les pays pauvres, le virus peut être transmis par des pratiques médicales archaïques, des rituels

de scarification ou de la mère à l’enfant (c’est-à-dire de façon « verticale »).

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Au Canada, 250 000 personnes sont atteintes de l’hépatite C. Cinq mille nouveaux cas sont

diagnostiqués chaque année. Le VHC se transmet surtout quand le sang d’un individu entre en

contact avec le sang d’une personne infectée, en général via le partage de matériel d’injection

ou de tatouage mal stérilisé. De 20 à 40 % des utilisateurs de drogues injectables (UDI) seront

infectés par le VHC 6 à 12 mois après avoir commencé à s’injecter. Après 5 ans de consommation

de drogues injectables, 90 % des UDI seront infectés. Avant 1990, les transfusions de sang étaient

une source importante de transmission, notamment pour les hémophiles. Des tests effectués sur

tous les dons de sang ont pratiquement éliminé les cas de contamination par les dons de sang

de nos jours. Une partie des personnes atteintes au Canada ont acquis l’infection dans leur pays

d’origine où le taux d’infection par le VHC est plus élevé.

Modes d’acquisition de l’hépatite C au Canada

L’hépatite C est-elle transmissible sexuellement

La Dre Marina Klein a fait une revue des études au sujet de la transmission sexuelle de l’hépatite

C. Chez les couples hétérosexuels dont un des partenaires est porteur du VHC, les chercheurs ont

noté un taux de 1 à 2 % de transmission, après 10 ans de vie de couple. Le VHC a rarement été

détecté dans le sperme et les sécrétions vaginales et lorsqu’il a été détecté, c’était en quantité

très faible, ce qui réduit grandement les risques de transmission. Des études suggèrent que la

transmission est légèrement plus probable de l’homme vers la femme que le contraire. Les risques

de transmission du VHC augmentent en période de menstruation. Lors d’une relation orale, le

risque de transmission n’est que théorique; aucun cas de transmission par cette voie n’a encore

été rapporté. Les relations anales pourraient être plus à risque puisqu’elles provoquent souvent

des lésions sur les parois fragiles du rectum.

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Les stades de l’infection au VHC

Dr Richard Lalonde a décrit les différents stades de l’infection par le virus de l’hépatite C. Au début

de l’infection, le virus se réplique très rapidement. On parle alors d’infection aiguë. Ce stade est

asymptomatique chez 75 % des gens. Environ 15 % des infections à l’hépatite C se guérissent

spontanément, sans aucun traitement. Cependant, les personnes qui guérissent spontanément ne

sont pas automatiquement protégées contre une nouvelle infection. Dans 85 % des cas, l’infection

évoluera vers une infection chronique du foie. Le foie joue un rôle essentiel pour la détoxification

de l’organisme et la fabrication et le stockage de différents éléments nécessaires à la vie. À la

longue, l’infection chronique du foie par le VHC peut mener à une cirrhose ou même un cancer du

foie (carcinome hépatique). Les principaux facteurs qui peuvent influencer l’évolution de l’infection

vers la cirrhose sont la consommation d’alcool, l’obésité, le diabète et la co-infection par le VIH.

Dépistage et traitement

Le test de dépistage de l’hépatite C (ELISA 3e génération) détecte la présence d’anticorps au VHC.

Si les anticorps sont détectés, d’autres tests (ARN-VHC qualitatif) sont nécessaires pour détecter

la présence du virus lui-même et identifier son génotype. Le traitement d’une infection au VHC

décelée au stade de l’infection aiguë est plus court, plus facile et les chances de guérison complète

sont très élevées (90 %).

Itinéraire vers le traitement

Bien que les bénéfices du traitement soient indéniables, peu de personnes infectées sont traitées.

Au Québec, 3 porteurs sur 10 ignorent leur infection. Chez les personnes qui connaissent leur

infection, seulement 4 personnes sur 10 bénéficient d’un suivi médical et seulement 2 % sont

traitées. La prise en charge de l’hépatite C est complexe. La peur des effets secondaires empêche

plusieurs personnes d’entreprendre un traitement. Le traitement comprend des injections

hebdomadaires d’interféron, la prise de comprimés de ribavirine et possiblement aussi un inhibiteur

de la protéase. Il a de nombreux effets secondaires et il dure généralement de 6 à 12 mois selon

le génotype et la présence ou non d’une infection par le VIH. La décision d’amorcer ou non un

traitement doit être prise par l’équipe soignante et la personne atteinte en tenant compte de sa

motivation, de son bilan de santé et de son histoire personnelle, incluant les comportements de

consommation d’alcool et de drogues.

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Les raisons de commencer un traitement

• Guérir l’hépatite.

• Éviter l’insuffisance hépatique, la cirrhose et le cancer du foie.

• Éviter la transmission du VHC.

• Améliorer l’état du foie et limiter les dégâts.

• Le traitement est souvent une opportunité de reprendre le contrôle sur sa vie et sa santé.

Les raisons de ne pas commencer ou de repousser un traitement

• Le traitement provoque des effets secondaires importants et fréquents.

• Des interactions médicamenteuses peuvent compliquer le traitement.

• La thérapie coûte très cher.

• La maladie n’évolue pas chez toutes les personnes infectées.

• Le traitement nécessite un engagement soutenu qui peut nuire au travail, aux études, à la

vie sociale, etc.

• Des traitements plus faciles ou plus efficaces pourraient être disponibles bientôt.

• Si un traitement est échoué, les chances de succès d’une nouvelle tentative sont moins

bonnes.

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Les traitements du VHC

Dr Richard Lalonde, au nom du Groupe de travail sur le Guide québécois de la prise en charge

de l’hépatite C et Dr Marc Bilodeau du CHUM ont fait état des principales lignes directrices sur le

traitement de l’hépatite C. Au Canada, toute personne infectée par le VHC et ayant une histoire

antérieure d’utilisation de drogues doit être considérée comme un candidat éventuel pour le

traitement du VHC. Les personnes ayant une histoire récente ou active de consommation devraient

être prises en charge par un médecin ayant l’habitude de traiter cette population, avec l’aide d’une

équipe multidisciplinaire. De plus, il existe un test (génotypage de l’IL-28) qui peut donner de

précieuses informations sur les chances de succès et la durée de traitement pour les personnes

infectées par le génotype 1 de l’hépatite C.

Pour les patients n’ayant jamais reçu de traitement pour le VHC dans le passé, le traitement

consiste désormais en la prise d’une trithérapie incluant un type d’interféron par injection une

fois par semaine, la ribavirine en comprimés et parfois un inhibiteur de la protéase en comprimés

(bocéprévir ou télaprévir). La durée de traitement pourra être plus courte lorsque les patients

obtiennent une réponse virologique favorable en cours de traitement. Chez les patients qui ont

déjà échoué un premier traitement, la durée de traitement pourrait être plus longue. Le bocéprévir

et le télaprévir sont tous deux disponibles au Québec et remboursés par la RAMQ depuis le 20

avril 2012 pour l’ensemble des patients atteints du génotype 1 de l’hépatite C à l’exception des

personnes co-infectées par le VIH. En effet, les études sur la co-infection VIH/VHC sont en cours

et elles pourront permettre l’approbation et le remboursement de ces deux molécules pour les

personnes co-infectées.

Les pharmaciennes Rachel Therrien (CHUM) et Danielle Gourde (Clinique l’Actuel) ont démontré

toute la complexité des nombreuses interactions entre les nouveaux inhibiteurs de la protéase

et les médicaments prescrits tels que les antirétroviraux pour le VIH, les antidépresseurs et les

antimicrobiens. La posologie trois fois par jour des inhibiteurs de la protéase et la nécessité de

toujours les prendre avec de la nourriture complique également l’adhésion au traitement. Le

pharmacien devra jouer un rôle important dans la gestion des interactions et le soutien aux

patients quant à la fidélité aux traitements.

Dre Marie-Louise Vachon du CHUQ a porté un regard sur le futur quant au traitement de l’hépatite

C. Avec tous les effets indésirables liés à l’interféron, serait-il possible d’envisager un traitement

exempt d’interféron Deux études de phase 2 ont été présentées. La combinaison GS-7977

et daclatasvir avec ou sans ribavirine a entraîné une réponse virologique rapide au traitement

chez un bon nombre de patients, et la combinaison Abbott 450 et Abbott 333 avec ribavirine a

également entraîné des résultats positifs. À suivre.

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Co-infection VHC-VIH

La Dre Marie-Ève Morin a présenté plusieurs cas cliniques de co-infection VIH et VHC. Lorsque les

CD4 sont plus bas que 200, la présence du VIH accélère la progression de l’infection au VHC. En

présence du VIH, le traitement de l’hépatite C est généralement plus long et les taux de succès

des thérapies sont inférieurs. Dans la plupart des cas, le médecin choisira de contrôler le VIH avant

d’entreprendre un traitement du VHC. La médication doit être choisie soigneusement puisque les

interactions sont nombreuses. Il semble que la présence du VIH pourrait augmenter les risques

de transmission du VHC par voie sexuelle, mais d’autres études sont nécessaires afin de valider

cette hypothèse.

Et la dépression

Dre Natasha Dufour, psychiatre au CHUM Notre-Dame à Montréal, a présenté une conférence

concernant les problèmes psychiatriques et psychologiques rencontrés par les personnes qui

suivent un traitement contre l’hépatite C. Dre Dufour a démontré l’importance de différencier les

effets secondaires liés à l’utilisation de l’interféron de ceux liés à des problèmes psychiatriques.

En effet, la prise d’interféron peut entraîner beaucoup de fatigue (chez 80 % des patients), une

humeur dépressive et de l’irritabilité dès les deux premières semaines de traitement. Par contre,

ces symptômes hâtifs ne signifient pas que le patient est atteint d’une dépression majeure. On

parle plutôt de troubles de l’humeur induits par une substance, soit l’interféron dans ce casci.

Les symptômes liés à une dépression majeure, quant à eux, apparaissent après la huitième

semaine de traitement. Dre Dufour ne recommande donc pas la prescription d’antidépresseurs

en prévention dès le début du traitement du VHC, mais préfère plutôt attendre à la huitième

semaine de traitement avant d’envisager un traitement pour la dépression. Autre fait important,

l’arrêt du traitement est associé à une hausse de la dopamine, ce qui peut augmenter le risque de

manies caractérisées par des changements d’humeur ainsi que des degrés anormalement élevés

d’irritation ou d’énergie.

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Hépatite A et B, les autres hépatites virales

Isabelle Gendron et la Dre Lucie Deshaie ont présenté les autres hépatites virales. L’hépatite

A représente 20 à 40 % des hépatites aiguës diagnostiquées chez les adultes. Seulement 16

% des infections sont contractées à l’étranger. La transmission est oro-fécale (consommation

d’eau, de glace ou d’aliment contaminé, contact direct ou indirect avec des matières fécales,

lavage des mains inadéquat, sexe oro-anal). Contrairement aux hépatites B et C, l’hépatite A

n’évolue pas vers une forme chronique.

L’hépatite B est 10 fois plus contagieuse que l’hépatite C, et entre 50 et 100 fois plus contagieuse

que le VIH. Le virus peut survivre en dehors du corps humain jusqu’à une semaine. Il se

transmet par contact avec les liquides biologiques :

1. par contact sexuel (incluant l’échange de salive),

2. de la mère à l’enfant (lors de l’accouchement ou de l’allaitement)

3. par le partage d’objets personnels (rasoir, coupe-ongles, brosse à dents) ou

d’accessoires destinés à l’usage de drogue.

4. Les infections contractées durant un séjour à l’hôpital, une intervention chirurgicale

ou une visite chez le dentiste en raison de mauvaises techniques de stérilisation

représentent 12 % des infections au Canada.

On recommande la vaccination contre l’hépatite A et B (vaccin combiné Twinrix) :

1. aux voyageurs,

2. aux utilisateurs de drogues injectables (UDI),

3. aux hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH),

4. aux détenus,

5. aux personnes atteintes d’une maladie du foie et

6. aux membres d’une communauté où le VHC est répandu.

Au Québec, il existe des programmes de vaccination gratuite pour plusieurs clientèles à risque

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VIH et VHC : Aspects légaux du dévoilement

La présentation de Me Camille Alix (COCQ-sida), Droit VIH en parallèle, a permis de se familiariser

avec les problèmes pouvant être rencontrés par les personnes atteintes d’hépatite C. En effet, les

lois restent essentiellement les mêmes que l’on parle de VIH ou de VHC. La confidentialité des

informations sur l’état de santé d’une personne est protégée par le Code civil et par la Charte

des droits et libertés du Québec. La divulgation du statut sérologique ne peut être faite sans le

consentement libre et éclairé de la personne. Cette disposition est valable en tout temps, autant

dans la sphère privée qu’en milieu de travail, de la santé ou autres. En deuxième lieu, le VHC et

le VIH sont tous deux reconnus au sein de la Charte comme handicap et par conséquent, ceux qui

en sont atteints sont protégés contre tous motifs de discrimination, sauf exception rare. Ce point

est important notamment lors de processus d’embauche.

Les règles d’admissibilité en matière d’assurances individuelles ou collectives peuvent varier selon

le contexte, les assureurs ayant le droit de refuser une assurance à une personne en raison de son

état de santé ou encore de refuser de couvrir une condition de santé particulière (par exemple,

pour une personne ayant contracté le VHC avant de souscrire à une assurance). Il est de mise

de vérifier les clauses au contrat avant de souscrire à une assurance. Il est important de dire la

vérité à l’assureur puisqu’une fausse déclaration constitue une fraude. Bien s’informer prévient les

problèmes et permet de connaître ses droits et ses obligations.

En matière de dévoilement du statut sérologique et du risque important de lésions corporelles

graves, il n’y pas de loi spécifique concernant le VHC et le VIH. Les tribunaux de différentes

instances ont à interpréter le Code criminel canadien et à l’appliquer dans différentes situations

(exposition, transmission). Le principe de l’obligation légale de divulguer sa séropositivité (VIH) lors

de relations sexuelles comportant un risque important de lésions corporelles graves est en vigueur

depuis 1998 au Canada (Arrêt Cuerrier, Cour Suprême du Canada, 1998). Depuis, ce principe

s’applique à d’autres infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) : 3 affaires

criminelles ont été entendues concernant l’herpès génital, les hépatites B et C. Bien qu’aucun

tribunal canadien n’ait encore déterminé si une personne infectée par le VHC et consommant de la

drogue a l’obligation légale de divulguer son état de santé, il serait possible que des accusations

soient portées contre une personne partageant du matériel d’injection sans divulguer son infection,

et que les juges doivent se pencher sur l’évaluation du risque à l’exposition ou de transmission

(Arrêt Jones, Nouveau-Brunswick, 2002).

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Toxicomanie et traitement de l’hépatite C

La Dre Marie-Ève Morin, omnipraticienne et membre du comité scientifique du symposium a

présenté sur la toxicomanie et les traitements de l’hépatite C. Dre Morin se questionne sur l’impact

de la consommation sur le traitement. Bien que l’administration d’un traitement VHC chez les

consommateurs de drogue soit un sujet encore controversé, Dre Morin affirme qu’il s’agit d’un

mariage possible, mais qu’il faut tenir compte des habitudes de consommation, des antécédents

psychiatriques et de l’histoire de consommation. Il faut également prendre en compte que la

consommation a un impact important sur la désorganisation globale (surtout dans la cadre d’une

dépendance), le risque de réinfection et la mauvaise adhésion au traitement. Certaines drogues,

par exemple le crystal-meth, peuvent également amener des comportements à risque tels que les

compulsions sexuelles, le barebacking ou encore le sado-masochisme. Le suivi de chaque individu

est unique, il est donc primordial de prendre chaque élément de manière isolée. Par exemple,

la consommation du cannabis peut s’avérer bénéfique chez certains individus en diminuant les

nausées ou en stimulant l’appétit. Chez d’autres individus, son usage sera néfaste puisqu’il peut

duire l’adhésion au traitement et aussi mener au syndrome amotivationnel. Dre Morin a insisté

sur la personnalisation du suivi, la motivation du patient ainsi que sur les stratégies de réduction

des risques lorsque l’abstinence est difficile. Il importe de créer une relation de partenariat avec le

patient afin d’assurer une cohésion et une continuité.

Traitement de l’hépatite C auprès des populations marginalisées

Dre Diana Sylvestre, directrice de la clinique O.A.S.I.S. à Oakland et professeure agrégée de la

clinique à l’UCSF, a présenté quelques données ainsi qu’un modèle innovateur de clinique en milieu

communautaire. La clinique O.A.S.I.S est une clinique sans rendez-vous jumelée à un centre de

jour. On y offre des services d’éducation par les pairs-aidants et on y distribue des outils didactiques.

L’empowerment (autonomisation) est également de mise. Le projet soutient l’activisme afin de

sensibiliser la population ainsi que le département de santé publique. De plus, le projet O.A.S.I.S

a produit de courtes capsules vidéo afin de rejoindre le plus d’usagers possible. Dre Sylvestre est

d’avis que l’éducation par vidéos adaptées est efficace pour assurer des changements positifs et

durables au sein des consommateurs suivant le traitement VHC ou non. Le modèle « motiver –

éduquer – faciliter l’accès aux soins » montre des résultats très positifs concernant l’adhésion et

la prise en charge des personnes vivant avec l’hépatite C.

10


Lexique

• Comorbidité : maladies qui ne sont pas reliées à une infection, mais qui ont un impact sur le

taux de survie de la personne atteinte.

• Génotypage : détermination de l’ensemble des gènes d’un organisme. Le génotypage du

virus de l’hépatite C permet de classer le virus dans l’un des 6 types et de prévoir l’efficacité du

traitement et son taux de succès. Le génotypage IL-28 détermine la présence d’un gène chez la

personne atteinte qui améliore sa réponse au traitement.

• Myellosuppression : appauvrissement de la moelle osseuse en cellules productrices des

globules rouges et blancs, des plaquettes sanguines. La myellosuppression est un effet secondaire

de certains traitements contre l’hépatite C.

• Paresthésie : sensations de picotements, de fourmillements, de douleurs vives ou de crampes,

de brûlures et d’engourdissements. Habituellement, le malaise est ressenti aux orteils, aux pieds

et aux jambes, bien que parfois les mains et les bras soient touchés. La paresthésie est liée à

l’hépatite C, mais ses causes exactes sont inconnues.

• Prévalence : Nombre de cas d’une maladie spécifique, recensés dans une population donnée,

et exprimés en pourcentage, sans distinction entre les nouveaux cas et les anciens cas.

• Réponse virologique soutenue : Dans le cas de l’hépatite C, on parle de RVS quand l’ARN-

VHC, la mesure du nombre de copies de virus par millilitre de sang, demeure indécelable au moins

6 mois après l’arrêt du traitement. La réponse virologique soutenue est considérée comme une

guérison.

• Syndrome amotivationnel : Ensemble de symptômes caractérisé par un désintérêt affectif et

intellectuel, un état de grande faiblesse, d’épuisement physique et mental avec un ralentissement

des activités. Le syndrome amotivationnel diffère du syndrome dépressif par l’absence d’humeur

dépressive.

Pour en savoir plus

Hépatite C, CATIE http://www.infohepatitec.ca/fr

Site canadien d’information sur l’hépatite C, information détaillée, ressources et références.

Hépatite virale : ce que vous devez savoir, Fondation canadienne du foie

http://www.liver.ca/fr/hepatitis/

Ce site présente les notions de base sur l’hépatite A, B et C.

CAPAHC (Centre associatif polyvalent d’aide Hépatite C) http://www.capahc.com/

Tél. 1-866-522-0444 - Région de Montréal : 514-521-0444

Le CAPAHC est un organisme géré par et pour les personnes porteuses d’hépatite C ou coinfectées

hépatites-VIH.

Clinique O.A.S.I.S, Oakland (en anglais) http://www.oasiscliniconline.org/

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Références :

Symposium hépatite C 2012 – volet psycho social, fascicule des présentations, Centre

associatif polyvalent d’aide hépatite C (CAPAHC), Montréal, 3 mai 2012

2e symposium sur la prise en charge clinique des hépatites virales, fascicule des

présentations, Programme national de mentorat sur le VIH/sida, Montréal, 4 mai 2012

Dégagement de responsabilité

Les renseignements contenus dans cet article visent la transmission d’informations variées

pouvant aider les personnes vivant avec le VIH/sida et l’hépatite C à mieux comprendre leur

situation ainsi qu’à prendre en main leur état de santé en collaboration avec leurs divers

intervenants et professionnels de la santé. Cette information n’est pas un avis médical, ne

doit pas se substituer à une visite, un appel, une consultation ou un avis du médecin ou autre

prestataire de soins de santé. Portail VIH/sida du Québec ne recommande pas l’autogestion des

problèmes de santé et ne conseille ni recommande aucun traitement en particulier. Portail VIH/

sida du Québec ne peut garantir la fiabilité, l’exactitude, l’actualité, l’utilité ou l’exhaustivité de

l’information contenue dans cet article. Celui-ci contient également de l’information juridique

qui ne peut être assimilée à un avis ou une opinion juridique.

L’emploi du masculin est utilisé autant pour le masculin que pour le féminin afin d’alléger le texte.

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