Dossier d'inscription "La maison des enfants" - Ville de Teyran

ASSOCIATION « LA MAISON DES
ENFANTS »
CENTRE DE LOISIRS 2 RUE DES ECOLES
34820 TEYRAN
TEL 06 11 83 01 37
Maisondesenfantsteyran@yahoo.fr
ENFANT :
DOSSIER D’INSCRIPTION
NOM
PRENOM
PHOTO
OBLIGATOIRE
DATE DE NAISSANCE
SEXE : FILLE GARCON
NOMBRE D’ENFANTS A CHARGE :
LIEU
A COLLER
VACCINATION
DTP BCG AUTRES
ALLERGIES
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
RECOMMANDATION PARTICULIERES :
MEDECIN DE FAMILLE ………………………………TEL ……………………………...
PERSONNES AUTORISEES A RECUPERER L’ENFANT ( autre que les parents)
NOM PRENOM TEL LIEN DE PARENTE
J’AUTORISE MON ENFANT A REJOINDRE SEUL SON DOMICILE OUI
NON

RESPONSABLE LEGAL DE L’ENFANT
SITUATION DE FAMILLE : Célibataire Marié Sépare Divorcé
PERE :
MERE:
NOM
NOM
PRENOM
PRENOM
ADRESSE
ADRESSE
CODE POSTAL
VILLE
CODE POSTAL
VILLE
TEL MAISON
TEL MAISON
TEL PORTABLE
TEL PORTABLE
ADRESSE MAIL
ADRESSE MAIL
ACTIVITE PROFESSIONNELLE:
ACTIVITE PROFESSIONNELLE:
PROFESSION :
EMPLOYEUR :
TEL PROFESSIONNEL :
PROFESSION :
EMPLOYEUR :
TEL PROFESSIONNEL :
COMITE ENTREPRISE :
OUI NON
COMITE ENTREPRISE :
OUI NON
SI OUI : LEQUEL
SI OUI : LEQUEL
NUMERO DE SECURITE SOCIALE QUI COUVRE L’ENFANT :
SECURITE SOCIALE DE (ville)
NUMERO D’ALLOCATAIRE (CAF)
MUTUELLE
CAF DE (ville)
ASSURANCE COUVRANT L’ENFANT
En cas d’absence contacter :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Je soussigné(e) , responsable légal de l’enfant, l’autorise a participer à toutes les activités
du centre sauf ………………………………………………………………………….
J’autorise le responsable du centre a prendre toutes les mesures médicales ou
chirurgicales reconnues nécessaires. Je déclare avoir prit connaissance des conditions
générales d’inscription au centre.

FAIT LE
SIGNATURE