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SITUATIONS COMPLEXES

T1 19/01/2012

DUERMG Paris Est Créteil

Michel Médioni Vincent Renard


MODULE LONGITUDINAL

‣ Décliné sur les 3 années du DES

‣ Sur le même modèle pendant 3 ans

‣ Production partie intégrante du mémoire de DES

‣ Travail fondé sur l’abord de situations

exemplaires (RSCE), prévalence, spécificité…

‣ Construction des compétences pour prendre en

charge ces situations

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MODULE LONGITUDINAL

‣ En T1, situations très prévalentes en médecine

générale

‣ Le patient à risque cardio vasculaire

‣ Le patient présentant une infection saisonnière

‣ Le patient âgé douloureux

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CONSTRUCTION DES

COMPETENCES

‣ Objectif : être capable de prendre en charge des

situations similaires ou comparables en

médecine générale

‣ Nécessité contemporaine ou ultérieure de se

confronter à ces situations: stage

‣ Travail sur les différents champs et problèmes

posés par une situation

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CONSTRUCTION DES

COMPETENCES

‣ Exemple: Le patient âgé douloureux PAT

AGEDOUL

‣ Le RSCE raconte une consultation ou une suite

de consultations décrivant la prise en charge de

ce patient

‣ Sur le mode demandé pour les RSCA à produire

en stage

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PAT AGE DOUL

Je suis appelé au domicile de Mme F…Violette, 86 ans, pour la réévaluation de son

état suite à son retour d’hospitalisation.

Sa nièce vient nous ouvrir et nous accompagne au salon de cet appartement où se

tient Mme F., au teint pâle, un peu somnolente, deux genouillères tombantes sur ses

chaussures, « allongée » dans un fauteuil, et tenant la poignée d’un déambulateur

dans sa main gauche. Elle se redresse dans une grimace suivie d’un sourire en me

reconnaissant Elle est veuve, vit seule, sans enfant mais sa nièce habite à proximité.

Son histoire récente se résume ainsi : Elle a été hospitalisée en janvier pour une

fracture d’une branche ischio-pubienne suite à une chute ; une cause mécanique a

été retenue pour cette chute, dans le contexte de difficultés de déplacement compte

tenu d’une gonarthrose évoluée. Son hospitalisation a duré 2 mois à cause d’une

phlébite, puis une poussée modérée d’insuffisance cardiaque sur AC/FA et une

infection urinaire.

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PAT AGE DOUL

A peine rentrée à son domicile, une deuxième chute, survenue en mai, a entraîné

une fracture du col fémoral droit bénéficiant d’une PTH, avec des suites

compliquées d’une récidive de phlébite et d’un épisode de confusion, le tout suivi

de 3 mois en moyen séjour.

Elle est rentrée à domicile il y a 10 jours. Tout en discutant, je commence à

examiner Mme F.

« Alors, comment ça se passe le retour chez vous ? »

« C’est difficile mais je préfère être chez moi. Vous comprenez, je veux plus

retourner à l’hôpital, je veux mourir chez moi »

Sa nièce ajoute « Elle se plaint beaucoup des genoux, Docteur, elle n’arrive pas à

marcher et c’est pas bon pour son moral. Elle prend du Di-antalvic° jusqu'à 6 par

jour, mais cela à tendance à l’endormir, et puis avec tous ses médicaments, je suis

sûre qu’elle ne sait plus trop ce qu’elle fait. Puis j’avais entendu que le Di-Antalvic

c’était nocif et qu’ils allaient le retirer de la vente ».

« Ah oui, mais moi ça me soulage, c’est mieux que le Doliprane ».

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PAT AGE DOUL

« Oui, mais faut que le Docteur nous dise pour le traitement parce qu’elle a voulu

reprendre son traitement d’avant l’hôpital. Mais j’ai fait attention car à l’hôpital, ils

ont insisté pour bien qu’elle le prenne. J’ai acheté un boîtier chez le pharmacien et

comme ça docteur, je prépare le traitement et elle le prend mais elle choisit encore

ce qu’elle veut, n’est ce pas Violette ? »

« Oh non, mais il y a des pilules qui me conviennent bien et d’autres non. »

A l’examen, Mme V présente des douleurs sur les deux compartiments internes,

avec une limitation articulaire en flexion à 110 à gauche et 130° à droite, avec une

extension à 0°. Les genoux sont volumineux, et semblent un peu chauds de

manière bilatérale. Il existe un doute sur un petit épanchement articulaire à gauche

mais le genou semble sec à droite. Il n’y a pas de signe spécifique méniscal ou

ligamentaire. Les hanches, notamment la PTH droite, sont testées, indolores et avec

des amplitudes correctes. Il n’y a pas de plainte spontanée rachidienne.

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PAT AGE DOUL

A l’examen, Mme V présente des douleurs sur les deux compartiments internes,

avec une limitation articulaire en flexion à 110 à gauche et 130° à droite, avec une

extension à 0°. Les genoux sont volumineux, et semblent un peu chauds de

manière bilatérale. Il existe un doute sur un petit épanchement articulaire à gauche

mais le genou semble sec à droite. Il n’y a pas de signe spécifique méniscal ou

ligamentaire. Les hanches, notamment la PTH droite, sont testées, indolores et avec

des amplitudes correctes. Il n’y a pas de plainte spontanée rachidienne.

« Le problème a donc bien l’air d’être au niveau des genoux » dis-je à Mme V.

« Oh vous savez Docteur, je n’arrive plus trop à marcher ; et puis je suis fatiguée et

ça me fait mal quand je me lève. Alors du coup, je sors plus mais j’arrive encore à

me débrouiller dans l’appartement. »

Le reste de l’examen clinique retrouve une TA à 120/80, une auscultation sans

particularité, et un léger œdème bilatéral des chevilles, Je suis un peu embêté car

Mme V. sent un petit peu l’urine mais je n’arrive pas à aborder simplement cette

question, surtout avec la présence de sa nièce

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PAT AGE DOUL

Je revois son ordonnance de sortie qui comprend beaucoup de médicaments :

Previscan°1/2,3/4,1/2 ; Hemigoxine°x1 ; Lasilix° 20x1 ; Kaléorid°600x1 ;

Triatec°1.25x2 ; Cacit vitD3 x2 ; Forlax°x2 ; Inexium 20 x1 ; Di-Antalvic x6 ;

Piascledine°x3 ; Seresta°10x1 ; Difrarel°x3 ; Catarstat° 2x3 gttes

Je remarque aussi quelques boites qui sont sorties : Rufol°, Rectopanbiline°

suppo, Ketum° gel.

« Qu’est ce que vous allez me donner Docteur pour me soulager ? »

« Je vais essayer de vous prescrire le plus efficace.. Mais qu’est ce que vous avez

comme aide depuis votre sortie ? »

Sa nièce intervient pour nous dire être dépassée par l’aggravation de la dépendance

de sa tante, malgré une présence quotidienne d’une aide ménagère. En effet, elle est

sortie du service avec un dossier d’APA monté par l’assistante sociale ; cela a

permis un retour à domicile avec une aide tous les jours. Pour le reste, sa nièce est

très présente, lui fait des livrer des repas ou lui en prépare elle-même. ‹N°›

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PAT AGE DOUL

J’aborde prudemment la question d’une infirmière à domicile pour la toilette, la

prévention et la surveillance.

Mme V n’est pas très enthousiaste mais j’insiste et plaide que c’est la meilleure

manière pour rester à domicile.

« Et puis docteur, on ne vous a pas montré, on a fait la prise sang que l’hôpital nous

a dit de faire »

Je vois le résultat avec un INR à 1,60 ; Je m’enquiers de la régularité des prises de

Préviscan ce que la nièce me confirme.

Il me reste à confirmer ou pas les médicaments de l’ordonnance et à expliquer les

choix, à prévoir un bilan biologique de surveillance, et au minimum une

ordonnance de rééducation.

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COURS EN 2 SEANCES

‣ PREMIERE SEANCE (1h30):

‣ Groupe d’échange et d’analyse: discussion sur

la nature des problèmes que pose à chacun la

situation

‣ Définition des objectifs d’étude pour la 2 ème

séance

‣ Répartition des tâches pour cette séance

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COURS EN 2 SEANCES

‣ DEUXIEME SEANCE (3h):

‣ Présentations successives des travaux de

chacun répondant à la question précise soulevée

par la situation

‣ Questions réponses du groupe

‣ Interventions, corrections, ajouts de l’enseignant

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COURS EN 2 SEANCES

‣ DEUXIEME SEANCE (3h):

‣ Présentations successives des travaux de

chacun répondant à la question précise soulevée

par la situation

‣ Questions réponses du groupe

‣ Interventions, corrections, ajouts de l’enseignant

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COURS EN 2 SEANCES

‣ La qualité de la problématisation de la 1 ère

séance

‣ Le travail et la présentation de chacun,

‣ Les précisions, corrections de la 2 ème séance

‣ Permettent de savoir faire face à l’ensemble des

problèmes posés par la situation

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MODALITES PRATIQUES

‣ Groupes constitués pour l’année

‣ Un cours = 2 séances indissociables

‣ Comme les autres cours

‣ Présence obligatoire

‣ A l’heure

‣ Production indispensable

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MODALITES PRATIQUES

‣ Travail personnel entre les 2 séances

‣ Exposé court : 6-8mn c’est-à-dire 8 diapos pas

surchargés de texte

‣ Présentation avec

‣ nom du fichier 0802_Dupont_Renard_PAT_RCV

‣ diapo de titre, fichier < 1 Mo

‣ références à la fin ou au cours des diapos

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MODALITES PRATIQUES

‣ Envoi à l’enseignant des travaux par internet au

moins 2 jours avant la 2 ème séance

‣ Demande éventuelle de correction Internet par

l’enseignant pour avoir une version corrigée pour

la 2 ème séance

‣ En fonction de la discussion, demande Internet

de nouvelle correction à l’issue du cours

‣ Version finale à renvoyer par Internet à

l’enseignant TRES RAPIDEMENT

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TRACES D’APPRENTISSAGE

‣ Le travail produit à l’issue du cours atteste de la

construction des compétences

‣ Intègre votre mémoire de DES

‣ Constitué par

‣ votre présentation corrigée

‣ Votre synthèse du travail du groupe

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TRACES D’APPRENTISSAGE

La production de vos traces d’apprentissage, correctement mises en

forme, doit comprendre successivement

1/ le récit de la situation (RSCE) qui vous a été distribué en cours et qui

est disponible sur le site Internet

2/ Les questions identifiées au cours de la séance n°1

3/ Le compte rendu de votre travail personnel (comprenant la présentation

que vous avez effectuée et l'ensemble de la recherche documentaire et

bibliographique)

4/ Votre synthèse de l'ensemble du travail des autres étudiants, en

mettant en exergue ce qui est important dans le RSCE et ce qui vous est

utile dans votre progression personnelle : qu’avez-vous appris ?

5/ L’auto évaluation du document à l’aide des mêmes critères qui servent

pour l’évaluation par votre tuteur (cf. grille d’évaluation ci-dessous).

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TRACES D’APPRENTISSAGE

‣ Evaluation du travail en fonction de la grille

(items de la grille d’évaluation identiques à ceux

de la grille des RSCA)

‣ Enseignant disponible en cas de question ou de

problème

‣ Ensemble du travail à envoyer au tuteur et à

mettre sur le campus numérique

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VALIDATION

‣ Une fois le travail jugé validable par le tuteur

‣ Entretien de validation permettant

‣ d’argumenter le travail

‣ d’attester de vos compétences à prendre en

charge la situation

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