O9 20 31 - Académie Nationale de Chirurgie

10
Trimestriel
:
1 er trimestre 2013
O9
MISE À JOUR THÉRAPEUTIQUE
20
POINT DE VUE
DU JEUNE CHIRURGIEN
Les fistules
pancréatiques
postopératoires :
prise en charge actuelle
31
Dialogue
intergénérationnel
Morgan Rouprêt,
Jean Dubousset
HISTOIRE
Guerre fratricide en
Vendée à la fin du
XVIII ème siècle
Pierre Vayre
Pr Christian Gouillat
Actualité des
prothèses totales
du genou
Dr Grégory Sorriaux
et Dr Henri Judet
VIE DE L’ACADÉMIE 41
Séance solennelle
TRIBUNE LITTÉRAIRE 55
CHIRURGIEN DU
MONDE
Pr LEE
SWANSTROM
ÉDITORIAL
Pr FRANÇOIS
RICHARD
LE MAGAZINE DE LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
www.academie-chirurgie.fr • Prix : 8,50 €

02 SOMMAIRE
Sommaire
POINT DE VUE
DU JEUNE CHIRURGIEN
O3 ÉDITORIAL
O7 INTERVIEW
HISTOIRE
MISE À JOUR THÉRAPEUTIQUE
20
O9
Guerre fratricide en
Vendée à la fin du
XVIII ème siècle
P. Vayre
18 LE 12 ÈME CONGRÈS
MONDIAL DE L’OESO
Pr R. Giuli
Les fistules
pancréatiques
postopératoires :
prise en charge actuelle
Pr C. Gouillat
Actualité
des prothèses totales
du genou
Dr G. Sorriaux et Dr H. Judet
28 CHIRURGIEN DU MONDE
Pr L. Swanstrom, MD, FACS
31
Dialogue
intergénérationnel
M. Rouprêt, J. Dubousset
38 LES PRIX DÉCERNÉS
EN 2012
41 VIE DE L’ACADÉMIE
55 TRIBUNE LITTÉRAIRE
H. Judet
62 PROGRAMME
DES SÉANCES

ACADÉMIE DE CHIRURGIE MAGAZINE
Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
03
Éditorial
Président François RICHARD
L’année 2013 sera pour l’Académie Nationale de Chirurgie une année particulièrement
importante car plusieurs évènements attendus pourront avoir une influence sur ses travaux et ses
recommandations :
Pr François RICHARD
Le premier de ces évènements, même si il n’aura lieu qu’a la fin de l’année est lié à l’histoire de
notre Compagnie : c’est le 20 ème anniversaire de l’installation de l’Académie dans ses locaux actuels, dans l’ancien
amphithéâtre Cruveilhier, obtenu et transformé grâce à l’action du Pr Denys Pellerin et aux soutiens financiers de plusieurs
académiciens. Une séance spécifique y sera consacrée le 11 décembre 2013.
Le deuxième, lié aux modifications récentes de l’organisation conventionnelle de la Médecine en France, est certes
essentiellement syndical et donc hors du champ d’action de l’Académie mais tous s’accordent à penser qu’il y aura des
conséquences sur « le métier de Chirurgien » qui lui est du ressort de l’Académie.
Le troisième est la réforme, espérée pour 2013, de la formation initiale de Chirurgien, sujet qui depuis plusieurs mois fait
l’objet d’une réflexion commune des deux Académies de Médecine et de Chirurgie.
Le quatrième est une réflexion prospective sur l’organisation et la structure des futurs blocs opératoires, sujet débattu et
traité cette année par L’AP-HP ainsi que lors du congrès de la Fédération Hospitalière de France et par ailleurs déjà prévu
lors d’une séance de l’Académie à l’automne.
Tous ces évènements renforcent les décisions de l’Académie :
- de mener une réflexion structurée sur ces problématiques,
- de regrouper autour d’elle les différentes Sociétés Savantes Chirurgicales Spécialisées afin de partager les expertises,
comme elle a commencé à le faire avec les Collèges Chirurgicaux de Spécialités ou les « Ecoles de chirurgies »,
- de publier des recommandations faisant la synthèse de ces travaux pour les promouvoir auprès des tutelles.

04
LE CERCLE DES AMIS DE L'ANC

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Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
05
Adhérer au Cercle des Amis de l’Académie Nationale de Chirurgie
- Voir page 35 -

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Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
07
Interview
Benoît Sebille, Aviva, Spécialiste de la
protection sociale des professionnels de santé
Nicolas Zorn, Directeur commercial Aviva
Épargne et Conseils
Benoît SEBILLE
Le risque fiscal méconnu de la retraite MADELIN.
Solution innovante et protectrice !
Benoît Sebille : instauré en septembre 1994,
le contrat de retraite Madelin est destiné
aux travailleurs non-salariés non agricoles
dont les professions libérales. L’objectif de
ce contrat, est de se constituer une retraite
complémentaire par capitalisation qui sera
restituée sous forme de rente, en bénéficiant
d’une déduction fiscale des cotisations versées.
L’effort d’épargne est ainsi financé en
partie par une économie d’impôt.
Cet avantage fiscal, très prisé des chirurgiens,
est encadré et subordonné au respect de certaines
conditions qui caractérisent ce contrat
(C. Assur. art. L.144-1, CGI. art. 154 bis).
L’adhérent a notamment l’obligation de verser
selon une périodicité régulière ses cotisations
(minimum une fois par an), jusqu’à
sa retraite. En cas de non-respect de cette
condition, l’administration fiscale pourrait
procéder à la réintégration des cotisations
ayant fait l’objet d’une déduction au titre des
trois dernières années.
Pouvez-vous nous donner un exemple chiffré
de ce risque ?
Benoît Sebille : Le Dr DUPOND, 45 ans,
chirurgien, cotise chaque année pour sa retraite
sur un contrat MADELIN :
- 18 000 Euros en 2012 (plafond de déduction
des cotisations en 2012 : 67 288 Euros) ;
- 18 000 Euros en 2011 (plafond de déduction
des cotisations en 2011 : 65 401 Euros) ;
- 18 000 Euros en 2010 (plafond de déduction
des cotisations en 2010 : 64 047 Euros).
L’avantage fiscal de ce dispositif consiste à
déduire du revenu professionnel imposable
du Dr DUPOND les sommes versées sur son
contrat MADELIN.
De plus, à la retraite pour que le capital
constitué soit exonéré d’Impôt Sur la Fortune,
toutes les conditions résultant des
termes de l’article 885 J du CGI doivent être
cumulativement remplies :
- la retraite Madelin doit avoir été constituée
dans le cadre d’une activité professionnelle,
- les primes doivent avoir été versées de
manière régulière dans leur montant et leur
périodicité pendant une période d’au moins
15 ans,
- la liquidation du contrat doit intervenir au
plus tôt à l’âge légal de la liquidation de la
retraite du régime obligatoire ou à l’âge fixé
en application de l’article L. 351-1 du code de
la Sécurité Sociale.
Si en 2013 le Dr DUPOND est dans l’incapacité
financière de payer ses cotisations MADE-
LIN il s’expose à 2 risques :
- L’augmentation de son revenu imposable
2013 lié à la réintégration des cotisations
versées les 3 dernières années. Dans notre
exemple, un revenu imposable qui augmenterait
de 54 000 Euros ! Dans l’hypothèse
d’une imposition à la tranche marginale de
41% le supplément d’impôt serait de 22 140
Euros.
- La réintégration de la totalité des sommes
capitalisées sur le contrat MADELIN dans l’assiette
de l’ISF à la liquidation de la rente.
On le voit l’arrêt du paiement des cotisations
pourrait conduire à une situation financière
dramatique.
Nicolas ZORN
Est-ce que l’administration est tolérante
lorsque l’adhérent cesse de verser ses cotisations
du fait d’une incapacité professionnelle
?
Benoît Sebille : L’administration fiscale s’est
contentée d’affirmer qu’elle appréciera au
cas par cas chacune des situations qui lui
seront présentées.
En l’absence de texte, je préconise aux adhérents
de respecter scrupuleusement les
conditions citées ci-dessus sous peine de
perdre les avantages fiscaux de ce type de
contrat.
Quelles sont les solutions ?
Benoît Sebille : Il est possible de prévenir
les difficultés financières consécutives à une
maladie ou un accident. Pour cela, je recommande
aux chirurgiens de souscrire la « Garantie
Remboursement ». Encore faut-il qu’elle
soit proposée dans le contrat et que l’adhérent
satisfasse aux conditions requises pour
sa souscription (condition d’âge, formalités
médicales…).
Son mécanisme est simple mais méconnu.
Dans son principe, si l’assuré, par suite de maladie
ou d’accident, se trouve en incapacité
temporaire totale de travail ou en invalidité
permanente totale ou encore, si le contrat le
prévoit, en invalidité professionnelle, l’assureur
rembourse à l’assuré les cotisations régulières
prévues au contrat. Cette prestation
s’interrompt notamment, selon que l’assuré a
été reconnu en incapacité temporaire totale
de travail, en invalidité permanente totale
ou en invalidité professionnelle, lors de la

08
INTERVIEW
reprise du travail ou au jour de la liquidation
des droits à la retraite du chirurgien.
De cette manière, la régularité du paiement
des cotisations est respectée et l’assuré
conserve ses avantages fiscaux tout en se
constituant son niveau de vie à la retraite.
Pouvez-vous nous expliquer, au travers
d’un cas clinique, le mécanisme de cette
garantie ?
Benoît Sebille : Restons sur l’exemple du Dr
DUPOND, 45 ans, chirurgien. Celui-ci avait
souscrit la « Garantie Remboursement » sur
son contrat MADELIN. Cherchant à optimiser
sa déduction fiscale, il verse mensuellement
1 500 Euros sur son contrat.
En 2013, le Dr DUPOND se blesse accidentellement
gravement à la main et met en
jeu sa garantie au titre de l’invalidité professionnelle
dont il bénéficie (hypothèse la plus
favorable). Le Dr DUPOND ne pouvant plus
exercer sa profession, l’assureur reconnaît
cette invalidité professionnelle.
L’assureur lui remboursera ses cotisations
mensuelles de 1 500 Euros au plus tard
jusqu’à la date légale de son départ en retraite.
Considérant qu’il fera valoir ses droits à
la retraite à 65 ans, l’assureur remboursera au
total 360 000 Euros de cotisation sur une durée
de 22 ans. Et ce, même s’il décide d’exercer
une autre activité dans le cadre d’une
reconversion professionnelle.
C’est impressionnant ! Mais vous parlez
d’une invalidité professionnelle ?
Benoît Sebille : Oui, pour les chirurgiens, il
est essentiel que l’état d’invalidité ouvrant
droit au remboursement des cotisations
puisse être apprécié exclusivement sur la
base de son incapacité totale à exercer son
activité professionnelle.
Il existe très peu de contrats de retraite Madelin
qui proposent, au titre de cette garantie,
une évaluation exclusivement professionnelle
de l’invalidité. Et quand bien même ils
la proposent, il convient aux chirurgiens de
vérifier les conditions de mise en jeu de cette
garantie à la lecture des stipulations contractuelles.
Lorsque l’évaluation de l’invalidité est réalisée
selon un barème fonctionnel, indépendamment
de toute considération professionnelle,
son invalidité ne serait considérée
que comme partielle (inférieure à 66%) et la
garantie ne s’appliquerait pas.
Je vous renvoie à cette occasion à l’article
dédié à cette question paru dans le n° 9 de
septembre dernier.
Que doit faire le chirurgien si son contrat
MADELIN ne possède pas cette garantie
de « remboursement » ou bien si l’évaluation
de l’invalidité n’est pas exclusivement
professionnelle ?
Benoît Sebille : Le législateur a doté les
contrats MADELIN d’une clause de transférabilité
(Code des assurances art. D. 132-7).
Tout adhérent peut transférer son épargne
de son contrat actuel vers un autre qui peut
disposer des avantages recherchés.
Le transfert de droits s’opère sans perte des
avantages fiscaux vers un contrat de même
nature et soumis aux mêmes règles fiscales.
Les sommes transférées ne doivent en aucun
cas être versées à l’adhérent : le transfert
devant avoir lieu directement entre les organismes
d’assurance (C. Assur. D.132-7).
Ce transfert peut donner lieu au prélèvement
de frais dans les conditions définies
au contrat. Toutefois, l’indemnité perçue par
l’assureur d’origine ne peut dépasser 5% de
la provision mathématique du contrat, et
doit être nulle à l’issue d’une période de dix
ans à compter de la date d’effet du contrat.
Tout cela est bien compliqué et loin des
préoccupations quotidiennes des chirurgiens.
Nicolas Zorn : On le voit, la phase de diagnostic
des solutions de retraite du chirurgien
est essentielle et doit être réalisée par
un professionnel. Quelques questions clés à
se poser :
- le chirurgien bénéficie-t-il d’une table de
rente garantie à l’adhésion ? Cette formule est
la plus sûre, car elle permet dès l’adhésion, de
connaitre les modalités de calcul de la rente
et ainsi se protéger contre un allongement
probable de l’espérance de vie et donc d’une
diminution du taux de conversion.
- en phase de constitution de son épargne retraite,
le chirurgien bénéficie-t-il d’une offre
de gestion financière diversifiée ?
- en phase de liquidation de ses droits à la retraite,
le chirurgien a-t-il accès à une offre de
sortie en rente personnalisée et notamment
aux annuités garanties permettant de garantir
un retour sur investissement ?
- les frais de transfert sont-ils inférieurs ou
égaux à 1% ? En effet le marché de l’assurance
retraite Madelin devenant de plus en
plus concurrentiel, le chirurgien se laisse la
possibilité de changer d’assureur en limitant
les pénalités.
- le contrat MADELIN possède-t-il une garantie
« Remboursement » ?
- l’évaluation de l’invalidité est-elle basée exclusivement
sur l’incapacité professionnelle,
voire sur l’incapacité à exercer sa profession ?
La constitution de ses revenus futurs est un
des piliers de la protection patrimoniale du
chirurgien. Il appartient au chirurgien, avec
son Conseil, d’en comprendre les enjeux et
les règles avant de prendre sa décision qui
l’engage sur de nombreuses années.

ACADÉMIE DE CHIRURGIE MAGAZINE
Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
09
Histoire
Guerre fratricide en Vendée
à la fin du XVIIIème siècle
Terreur citoyenne, catastrophe sanitaire,
rôle humanitaire du monde médical
Par Pierre VAYRE
« Le véritable auteur d’une guerre n’est pas celui
qui la déclare mais celui qui la rend nécessaire »
Charles de Sécondat, baron de Montesquieu
RÉSUMÉ
Au cours de la Révolution française, après la
chute des Girondins dirigés par l’avocat limousin
P. Vergniaud, la Convention sous la pression
des Montagnards, en 1792 déclenche
l’agitation thermidorienne. La population des
départements de l’ouest, notamment la Vendée,
se révolte par idéologie religieuse et par
opposition à la loi de conscription contre la
première coalition. C’est la première guerre de
Vendée (1793-1796), guérilla fratricide opposant
« blancs et bleus dans la Vendée déchirée
» dont le triste bilan est la destruction de
la plus grande partie du territoire et des populations
de quatre départements entraînant
300 à 500 000 morts selon l’étude historiographique.
Nous envisageons trois aspects spécifiques
:
- terreur citoyenne dite terreur bleue ;
- catastrophe sanitaire par afflux de blessés
et d’épidémies infectieuses, en l’absence de
notion de santé publique, de moyen de prévention
et de traitement ;
- rôle humanitaire fondamental du monde
médical dans les deux camps pour subvenir
aux malheurs des belligérants sans distinction
d’appartenance.
Il s’agit d’une leçon d’histoire : errare humanum
est, perseverare diabolicum
Dans la région du pays de Loire, la Vendée est
le bas Poitou à l’ouest du Poitou historique. Initialement
favorable à la Révolution française
de 1789, la population de Vendée est déçue
par les décisions nouvelles à partir de 1792
prises par la Convention sous la pression des
Montagnards après disparition des Girondins
menés par l’avocat limousin P. Vergniaud :
La mauvaise répartition
des impôts
est mal ressentie
par la société vendéenne
faite d’une
paysannerie pauvre,
d’un clergé respecté,
de gentils hommes
campagnards et une
bourgeoisie jalousée
car seule bénéficiaire
de la vente des biens
nationaux (Alain Gérard
(1)).
Surtout en 1793 trois
décisions rendent
furieuse cette population
de l’ouest de la
France :
- exécution de Louis
XVI ;
- constitution civile
du clergé avec déportation
des prêtres
réfractaires ;
Figure 1
Figure 2
- levée de 300 000 hommes dont 18 000 Vendéens
pour combattre aux frontières la première
coalition.
Pr Pierre VAYRE
LES VENDÉENS PRENNENT LES ARMES PAR
IDÉOLOGIE RELIGIEUSE ET POUR NE PAS
FAIRE LA GUERRE
En signe de reconnaissance les paysans Vendéens
catholiques et monarchistes brodent sur
leurs habits quotidiens une cocarde blanche
avec un cœur rouge surmonté d’une croix, en
témoignage du culte du « Sacré-Cœur » introduit
en France en 1765 puis relancé en 1792
par Louis XVI. La Vendée est l’ancien bas Poitou
avec préfecture à la Roche-sur-Yon et sous
préfectures à Fontenay-le-Comte et les Sables
d’Olonne. Il y a trois territoires : la Gâtine (mon-
Figure 3
tagne), le Bocage (ouest), les Mauges (nord
est).
La première guerre de Vendée (1793-1796) se
déroule violemment sur le territoire de quatre
départements : le nord de la Vendée, le nord
des deux Sèvres, le sud du Maine et Loire (dit
les Mauges) et le sud de la Loire atlantique.
Cette zone de plus de 10 000 km2 porte le
nom de Vendée militaire (2), entre Fontenayle-Comte
au sud, Bressuire et les Pont-de-Cé
à l’est, Ancenis au nord. Ainsi le tiers seulement
de la Vendée militaire se situe en Vendée
géographique.
L’insurrection Vendéenne est différente de la
« Chouannerie » qui se rallie par imitation du
cri du chat-huant sous l’autorité de Jean Cottereau,
insurrection de Bretagne au nord de la
Loire comprenant le Maine, l’Anjou et la Normandie.
La cause originelle de la Chouannerie
est identique à celle de la révolte Vendéenne,
mais il n’y a jamais fusion des deux mouvements
subversifs (3, 4, 5, 6).
A la suite de la décision de la Convention du
23 février 1793, les paysans de Maine-et-Loire
et Loire inférieure, à partir du 3 mars 1793 se

10
HISTOIRE
PIERRE VAYRE
soulèvent contre la Révolution formant la première
émeute de Chollet. Du Bocage au Marais,
de Fontenay-le-Comte à Chollet en passant
par Machecoul, 440 communes prennent
part à la jacquerie qui évolue rapidement en
guerre civile. La répression de la Convention
et ultérieurement du Directoire est terrible faisant
environ 200 000 à 500 000 morts selon les
divers historiographes. Cette première épopée
Vendéenne prend fin en 1796.
1- Terreur citoyenne (6, 7, 8, 9)
Durant l’hiver 1793-1794 vécurent pendant
six mois deux mille Vendéens pour échapper
aux troupes républicaines dans le « refuge de
Grasla ». Lorsque les colonnes infernales du
Général Turreau ont découvert plus tard ce
village clandestin en 1794, les huttes étaient
vides !
Dans cette région on voit aussi par-ci par-là
un calvaire à la croisée des chemins. Devant la
Chabotterie il y a un canon là où prit fin l’épopée
Vendéenne. Une croix en granit indique
l’endroit où fut arrêté le Général Charette (23
mars 1796) dit « Roi de la Vendée » opéré sur
la table de cuisine de la Chabotterie. Sa devise
était « combattu souvent, battu quelquefois,
abattu jamais ! ». Né près d’Ancenis en 1763, il
est fusillé à Nantes en 1796. François Athanase
Charette de la Contrie sollicité par des paysans
insurgés à Machecoul a pris la tête de leur
révolte. « D’une audace peu commune il laisse
percer du génie » (Napoléon I).
Au Lucs-sur-Boulogne se dresse le monument
pour sept mille ans d’histoire de la Vendée.
A 200 mètres de là, le mémorial de Vendée,
rend hommage aux 564 villageois des Lucssur-Boulogne
massacrés par les colonnes
infernales de Turreau le 28 février 1794 alors
qu’ils étaient réfugiés dans l’église. Le curé Barbedette
dressa la liste dont 110 enfants. Il y a
un martyrologe gravé en lettres dorées. Les vitraux
de l’église au centre du village évoquent
l’histoire du curé Barbedette. Un village voisin
dans le Bocage fut par chance épargné « la
Talevrière » où fut élevé un mémorial, le seul
construit sous la Terreur où est célébrée en
mémoire une messe le deuxième dimanche
de septembre, encore au troisième millénaire.
L’essentiel des attaques de guérilla se passe
dans le Bocage (10, 11, 12) soit Maine-et-Loire,
Deux-Sèvres et Vendée inférieure avec ses
paysages de bois épais, des chemins creux peu
praticables, de hautes haies et taillis de genêts
facilitant le camouflage pour les paysans insurgés
attaquant par surprise « les patriotes »
qui sont englués dans un piège redoutable
Figure 4
Figure 5
formant « l’enfer du Bocage » tandis que près
de la côte ils s’embourbent dans le « Marais »
alors que les « maraichins » sont habitués à se
déplacer en barque et à franchir les « étriers »
avec de longues perches !
A- Chronologie de la première guerre de Vendée
(11)
- Mars 1793 : première émeute à Chollet
le 3 mars, puis Machecoul, Saint Florent le
Vieil, prise de Chollet par les Vendéens le 14
mars 1793. Dès lors les nobles non immigrés
prennent la tête de la rébellion qui se politise
: Charette, la Rochejacquelin, d’Elbée qui
forment, la grande armée catholique. C’est
une guérilla de paysans avec pics, fourches,
faux. La Convention décide de « mettre à
mort tous ceux qui sont révoltés ».
- Avril et Mai 1793 : prise des Aubiers, Beaupréau,
Bressuire, Thouars, Partenay, Fontenay.
- Juin 1793 : bataille de Saumur, prise d’Angers
mais Nantes résiste. Mort de Cathelineau,
chef de l’armée catholique
et royale.
Echec Vendéen à
Quiberon.
- Août 1793 : la
Convention décide
« destruction complète
de la Vendée ».
- Octobre
1793 : début de la
virée de Galerne.
Les Mayençais de
Kléber gagnent la
victoire de Chollet le
17 octobre 1793.
- Novembre 1793
à Février 1794 : les
noyades de
Nantes.
- Décembre
1793 : défaite de
l’armée vendéenne
au Mans (12-14
Figure 6
Figure 7
décembre). On a découvert récemment neuf
charniers avec 159 corps de vendéens blessés
de guerre sans enfant. Ecrasement final
à Savenay avec massacre de 2000 hommes,
femmes et enfants dans l’abbatiale de Saint
Florent le Vieil.
- 21 janvier 1794 : exaction des colonnes infernales
de Turreau jusqu’en mai 1794 faisant
40 000 morts.
- 28 février 1794 : massacre des Lucs-sur-
Boulogne.
- Février 1795 : accord de paix de la Jaunaye.
- 24 juin 1795 : Charette reprend les armes.
- Février à Mars 1796 : général Hoche :
• Exécution de Stofflet et Charette
• Fin de la première guerre de Vendée
- Signalons d’autres insurrections avec échec
en 1799, 1815 et 1832
B- La bataille de Saumur
Elle a lieu du 7 au 10 juin 1793, après rassemblement
de 30 000 vendéens à Cholet et
Châtillon-sur-Sèvre, commandés par Lescure,
Cathelineau, de la Rochejacquelein, Stofflet,
de Marigny et Fleuriot de la Fleuriais. Battus,
les Républicains se replient sur Tours, la Flèche
et Angers ayant perdu 1 500 hommes dont
400 tués. Les « blancs » perdent 60 morts et
400 blessés mais s’emparent d’un énorme
butin : 50 à 80 canons, 15 000 fusils, grande
quantité de poudre et de munitions. Le 12
juin 1793 Jacques Cathelineau est élu Généralissime
de l’armée vendéenne.

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Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
11
C- La virée de Galerne
Après la défaite des Vendéens à Cholet le 17
octobre 1793 par les troupes de Kleber et Marceau
se produit la célèbre virée de Galerne à
partir du 18 octobre 1793. C’est le dramatique
exode de 60 à 100 000 vendéens amenés par
La Rochejaquelein avec vieillards, femmes
et enfants. Ils traversent la Loire à Saint Florent
le Vieil vers Château Gontier, Laval, Entrannes,
Avranches. Le première échec de
cette troupe hétéroclite est à Granville où
les anglais ne sont pas au rendez vous ! Les
Vendéens subissent la promiscuité, le froid, les
maladies et la mort. Putod médecin des épidémies
à Fougères en Ile et Vilaine prend part à la
virée de Galerne, combattant farouche déclarant
« j’ai tué plus de 300 hommes à la guerre ».
Les vendéens se replient vers la Loire avec
l’échec d’Angers, les massacres du Mans avec
15 000 morts et la destruction effroyable de
Savenay le 23 décembre 1793. Les hôpitaux
de la région étaient surchargés. Il y avait plus
de malades notamment par dysenterie que de
blessés qui ont été massacrés par les soldats
de Westermann qui écrit à la Convention le 23
décembre 1793 : « je n’ai pas de prisonniers à
me reprocher, j’ai tout exterminé ». Le dévouement
des médecins blancs a été souligné par
tous les rescapés ; citons Cady, Baguenier-Desormeaux,
Goyer de la Chapelle. « Tout au long
de la virée de Galerne (18) les Vendéens ont rencontré
des médecins et chirurgiens républicains
installés sur le trajet de l’exode, très humains
pour blessés et malades favorables à l’idéologie
royaliste dont certains paieront de leur vie leur
désapprobation des massacres ». Les médecins
bleus du Mans se sont montrés dévoués et
humains tel Louis Faribeault chirurgien, Mallet
médecin, de Verdier pharmacien, de Liberge
médecin. Le corps médical a eu dans ses rangs
beaucoup de morts par représailles : Gabriel
Pertager médecin, guillotiné sur la plage des
Sables d’Olonne le 19 avril 1793, René Fournée
chirurgien à Voullegeon guillotiné à Niort
le 25 avril 1793. La commission militaire des
Sables d’Olonne établit une liste (6 avril 1793
au 6 avril 1794) de 118 condamnés dont 13
chirurgiens.
D- Les noyades de Nantes
Elles constituent un effroyable épisode de la
« terreur bleue » (11-12). A Nantes entre novembre
1793 et février 1794 (Alfred Lallié) (13),
des milliers de personnes (prêtres, hommes,
vieillards, femmes, enfants) sont noyés dans la
Loire sur ordre de JB Carrier parlant de « baignoire
nationale ». Les menaces d’épidémie et
Figure 8
Figure 9
Figure 10
la difficulté de nourrir plus de 10 000 prisonniers
incitent JB Carrier à cet holocauste !
Le 4 décembre 1793 au soir est décidé un
jury pour dresser la liste des proscrits. Le 5 décembre
1793 plus de 300 noms sont inscrits.
JB Carrier décide les exécutions de nuit par
noyade sur des barques à fond plat, coulées
au milieu de la Loire à Chantonnay.
La première noyade a lieu dans la nuit du 16
au 17 novembre 1793 concernant 90 prêtres
réfractaires. La deuxième noyade concerne 58
prêtres arrivés d’Angers. La troisième noyade
dite du Bouffay fait périr 129 détenus dans la
nuit du 14 au 15 décembre 1793, attachés par
deux à une grosse pierre, embarqués sur une
sapine coulée au bout de l’Ile Chevire.
Dans la noyade du trois Nivôse an II (23 décembre
1793) périssent 800 individus de tout
âge et des deux sexes, dans des conditions
horribles à la Prairie au Duc.
Du 29 décembre 1793 au 18 janvier 1794 « les
noyades des Galiottes » concernent deux à
trois expéditions avec à chaque fois 200 à 300
victimes. L’ultime noyade, sous la direction de
Carrier, aurait eu lieu dans la nuit du 27 février
1794 pour 41 personnes, dont 12 femmes, 15
enfants et cinq nourrissons dans la baie de
Bourg Neuf.
Au total, on estime le nombre des noyades
entre sept et onze avec 1 800 à 4 800 victimes
pour Jacques Hussenet, sur ordre
de Carrier et probablement 2 000 autres
sur ordre de divers révolutionnaires ! Jean-
Clément Martin (24) estime 1 800 à 4 000
noyés ; pour Alfred Lallié (13) 4 800 ; pour
Fouquier 9 000 noyés. Pour Reynald Secher
(23), ces noyades sont un des volets d’une
politique d’extermination des vendéens dits
« brigands » par vote de la Convention du 1er
octobre 1793. Dans son livre « Une famille
de brigands en 1793, éditions du Chelotais »,
Marie de Sainte-Hermine décrit l’extermination
des « cléricaux et réactionnaires » qu’on
appelle aujourd’hui « intégristes catholiques »
et « extrémistes de droite ».
E- Les colonnes infernales de Louis-Marie
Turreau de Garamboulive, baron de Linières
(1756-1816) (14)
Fervent révolutionnaire dès 1789 il organise
les « colonne infernales » massacrant
en quatre mois (janvier à mai 1794) 10 000 à
40 000 Vendéens. Directeur de la garde nationale
à Conche le 4 juillet 1792, nommé Colonel
en novembre 1792, nommé aux armées
des côtes de La Rochelle de juin à octobre
1793, il est Commandant en chef de l’armée
de l’ouest le 30 décembre 1793.
Après la défaite Vendéenne de la virée de Galerne,
le Général LM Turreau (14) met au point
un plan d’anéantissement de la Vendée par
six divisions avec deux colonnes chacune soit
12 colonnes pour exterminer « les brigands
de la révolte » y compris femmes et enfants
pour réaliser « un cimetière national » suivi du
repeuplement par des réfugiés républicains.
De janvier à mai 1794 ces colonnes quadrillent
Maine-et-Loire, Loire inférieure, Vendée, Deux-
Sèvres avec d’horribles massacres, viols, tortures,
pillages, incendies (LM Clénet (15) et
Simone Loidreau (16)).
Loin de mettre fin à la guerre, ces exactions
entrainent de nouveaux soulèvements des
paysans menés par Charette, Stofflet, Sapinaud,
Marigny. Le 26 juillet 1793 à la Convention
nationale Barère de Vieuzac décrète que
l’anéantissement de la Vendée est nécessaire !
Le 9 août 1793 l’armée de Mayence est envoyée
en Vendée ; le Général en chef des côtes
de La Rochelle est Jean-Antoine Rossignol se
ventant d’avoir semé la terreur. Mais les Vendéens
battent les Mayençais le 18 septembre
1793 à Tiffauge. Après réorganisation en ar-

12
HISTOIRE
PIERRE VAYRE
mée de l’ouest par de nouveaux généraux, les
Républicains remportent le 16 et 17 octobre
1793, la victoire de Chollet. Dès lors, les vendéens
(60 à 100 000 femmes et enfants inclus)
traversent la Loire, c’est le début de la virée
de Galerne à laquelle Charette ne participe
pas, continuant à se battre dans les Marais de
Retz, la Vendée militaire comportant 735 communes
avec 775 000 habitants.
Parmi les généraux républicains les plus terribles
sont Cordelier et Grignon. Dès février
1794, les embuscades vendéennes ralentissent
la marche des colonnes infernales. Le
23 janvier 1794 le représentant Laignelot dénonce
à la Convention les horreurs des massacres
aux environs de Challans par le Général
Haxo.
Le 11 février 1794 de Tours Marc-Antoine Jullien
révèle les exactions des colonnes de Turreau.
Le 12 février, Barère de Vieuzac fait un
rapport désapprouvant l’action de Turreau
« barbarie exagérée dans l’exécution des décrets
». Le 13 février, Carnot écrit à Turreau de
« réparer ses fautes […] il faut tuer les brigands
et non brûler les fermes ». Le 9 avril Turreau
écrit aux représentants Hentz et Garreau « la
Convention m’ordonne d’en finir avec la Vendée
[…] ces hommes sont indomptables […] la Vendée
doit n’être qu’un grand cimetière national
[…] repeuplez-la de bons sans culottes devenant
propriétaires qui défendront leur terre […] traçant
avec le sang une ligne de démarcation entre eux
et les paysans… la patrie sera sauvée ! »
Le 19 décembre 1795 LM Turreau est acquitté
par le tribunal militaire jugeant qu’il n’a fait
qu’exécuter les ordres de la Convention. En
1797 il est réintégré dans l’armée de Sambre
et Meuse. Chevallier de l’ordre de Saint Louis
ayant son nom inscrit sur l’Arc de Triomphe à
Paris ; Général de division, il termine sa carrière
comme Ambassadeur aux Etats-Unis de
1803 à 1811 puis il est fait Baron d’empire le 13
mars 1812. Horrible vedette de la terreur thermidorienne
dans l’ouest de la France, le cas
Turreau prouve l’effroyable comportement de
violence haineuse dominant le climat républicain
lors de la guerre de Vendée et l’inconscience
déshumanisée de l’époque qui permet
à un bourreau de poursuivre sous les régimes
politiques suivants sa carrière honorifique, ce
qui doit inciter à remplacer la classique formule
« honneur et patrie » par celle plus humiliante
« honte et partis ».
F- Les forces armées en Vendée militaire
L’armée républicaine de l’ouest est une organisation
militaire faite de jeunes conscrits
mais bien armés et encadrés par des chefs
militaire de carrière avec des généraux sans pitié,
agacés par les attaques impromptues des
guérillas des brigands « dissimulés dans le Bocage
et le Marais ». La haine s’empare des prétendus
patriotes républicains dits « les bleus »
contre l’armée de l’ombre des vendéens dits
« les blancs ». Dans les deux camps se développe
une farouche exaltation aboutissant
au massacre vindicatif sans loi, sans honneur,
sans humanité.
Au début de la guerre l’armée vendéenne
est constituée essentiellement de paysans
; sitôt les combats terminés, la plupart
s’éparpillent dans la campagne se dissimulant
dans les genêts du Bocage et les méandres
du Marais. Au début de la guerre, ils n’ont pas
d’autres armes que leurs faux, leurs fourches
et leurs fusils de chasse. Au fil des victoires ils
s’emparent de canons, des fusils avec leurs
munitions des républicains en déroute. La
cavalerie vendéenne représente 200 cavaliers
montant des chevaux de trait avec pour toute
selle un bât et des cordes en guise d’étriers. A
l’exception des hommes de Bonchamps, les
Vendéens n’ont pas d’uniforme militaire. Ils
portent leurs habits quotidiens : chemise et
veste, large culotte, chapeau rond, pieds nus
dans leurs sabots ! En signe de reconnaissance
ils arborent une cocarde blanche avec un cœur
rouge surmonté d’une croix. Ces « paysans
brigands » sont mêlés avec quelques chefs
militaires plus disciplinés ainsi que quelques
chouans et déserteurs des armées républicaines.
Il y a en fait quatre armées :
- l’armée du centre ou du Haut Bocage, commandée
par Royrand et Sapinaud ;
- l’armée d’Anjou ou des Mauges, commandée
par Cathelineau, d’Elbée, Bonchamps et Stofflet
;
- l’armée du Haut Poitou, commandée par Lescure
et La Rochejaquelein ;
- l’armée du Bas Poitou ou du Marais, commandée
par Charette de la Contrie du manoir
de Fonteclause.
Les trois premières armées constituent la
« Grande armée catholique et royale ». L’armée
de Charette ne se joint que rarement
à elle. Les principaux chefs vendéens sont de
petits hobereaux mais Charette fut officier de
marine, Bonchamps capitaine de grenadier,
d’Elbée et Sapinaud lieutenants de l’armée
royale, La Rochejaquelein garde du roi. Les
chefs vendéens savent adapter leurs stratégies
à leur armée non professionnelle, mais il y
a quelques zizanies entre eux. Jacques Cathelineau
surnommé « le sage d’Anjou » est élu
Généralissime de la grande armée à Saumur.
Il dirige l’attaque de Nantes où il est mortellement
blessé le 14 juillet 1793. Henri de La
Rochejaquelein, Général en chef « de l’armée
catholique et royale » meurt d’une balle dans
la tête à l’âge de 22 ans. François Athanase
Charette de la Contrie est fusillé à Nantes
le 29 mars 1796 entrainant la fin de la première
guerre de Vendée. Le marquis d’Elbée,
apprécié des paysans succède à Cathelineau
comme Généralissime vendéen en 1793 mais
il est fusillé à Noirmoutier par les hommes du
Général Haxo. Nicolas Stofflet refuse de signer
le traité de la Jaunaye, il est exécuté en criant
« vive la religion, vive le roi ».
II- La catastrophe sanitaire
A- Etat du monde médical
A la fin du XVIIIème siècle les connaissances
et les pratiques médicales étaient encore près
de celles stigmatisées par Molière comme le
montre Jean-François Viaud dans son livre « Le
malade et la maladie sous l’ancien régime »
(2011). Il y avait peu de médecins diplômés
et qui exerçaient surtout en ville. En zone
rurale les chirurgiens étaient dominants avec
pratique ambulatoire. Et il y avait surtout une
multitude d’empiriques et de charlatans. Il n’y
avait aucune notion de prévention sanitaire
ni de santé publique. Les épidémies diverses
faisaient régulièrement des ravages. Les hôpitaux
étaient rares, servant à recevoir « les misères
du monde ».
Lors de la première guerre de Vendée (1793-
1796) les locaux destinés aux soins médico
chirurgicaux étaient rares et mal équipés
comme le « monde des soignants » était mal
réparti en nombre insuffisant et de capacité
thérapeutique faible face à l’afflux de blessé
et surtout à la propagation des épidémies
(typhus, variole, typhoïde, paludisme, scarlatine,
gale). Ces problèmes sont bien étudiés
par R Mercier (17) signalant 150 hôpitaux de
toutes catégories avec 600 officiers de santé
dont 80 sont décédés ayant leur nom inscrits
sur le mémorial de la guerre de Vendée.
B- Le monde médical en Vendée
Pour G Blandin (18), entre 1793 et 1796, en
Vendée la mobilisation du monde médical
écrit une page gothique au moment où ailleurs
on entrevoit « les lumières ». C’est la fin
de la médecine empirique du XVIIIème siècle
avant le début de la médecine clinique du
XIXème siècle. Les malades pensaient subir
une fatalité et espéraient en la « magie » pour
lutter contre le mauvais sort, ce qu’expriment

ACADÉMIE DE CHIRURGIE MAGAZINE
Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
13
les « cahiers de doléances » de 1789. Montesquieu
disait « Un médecin ne serait plus ridicule
si ses habits étaient moins lugubres et s’il
tuait ses malades en badinant ».
R Mercier (17) et G Blandin (18) proposent
un panorama du monde médical pendant la
guerre de Vendée. Tous les médecins et chirurgiens
soignaient indifféremment « blancs et
bleus » conformément à l’éthique traditionnelle.
Beaucoup ont dénoncé les exactions
des colonnes infernales de Turreau et le mauvais
état des prisons de Nantes (19) comme
G Laennec, Raulon, Thomas. Janot La Tour,
officier de santé du quatrième bataillon des
Charentes écrit au représentant du peuple les
massacres des blessés et des malades.
Exceptionnellement quelques médecins ont
participés au massacre des populations. Particulière
est l’affaire Pequel qui dirigea les
tanneries de peaux de Vendéens aux Ponts-
Libres près d’Angers chez Langlais. Il aurait
écorché 32 cadavres. Saint Just le 14 mai 1793,
fait un rapport : « On tanne à Meudon la peau
humaine. Cette peau est de consistance supérieure
à celle des chamois. Celle des sujets
féminins est plus souple mais présente moins
de solidité ». Se sont vantés de porter de telles
culottes Beysser et le Général Moulin des colonnes
infernales.
Le fait le plus frappant est que la grande
majorité du milieu médical a pris part au
secours des blessés et des malades et que
beaucoup ont été déportés ou faits prisonniers
par les Républicains. Le 7 Frimaire an
II, Fourcroy dénonce 600 officiers de santé
morts en 18 mois.
En Vendée la densité médicale était faible
avec par département trois ou quatre correspondants
de la « Société Royale de Médecine
» fondée par Necker après décision de la
commission de médecine créée en avril 1776
par Turgot ex intendant du Limousin. En Vendée
les étudiants médecins venaient surtout
de Paris et Montpellier mais aussi de Nantes,
Angers, Poitiers et Limoges, dont l’hôpital
Saint Alexis (20) disposait du droit de maîtrise
en chirurgie qui fut supprimé par décret du
18 août 1792…mais l’enseignement des étudiants
a été poursuivit dès 1795 à l’instigation
de l’administrateur le marquis des Prades de
Fleurettes (1793-1811).
En Vendée entre 1793 et 1796 le monde médical
a compris le rôle de l’hygiène et a lutté contre
l’obscurantisme inefficace des pratiques empiriques.
Les apothicaires avaient bonne réputation
! A Nantes la corporation comptait 1 563
pratiquants. A Thouars 1 617, à Angers 1 619, à
Fontenay le comte 1 632. Les lettres patentes
de Louis XIV en 1672 reconnaissaient « maître
en l’art de pharmacie » après un apprentissage,
l’impétrant faisant un chef d’œuvre et
prêtant serment devant le prévôt.
Les médecins royalistes voulaient se soustraire
à la réquisition et servaient l’armée vendéenne
en se cachant et combattant avec elle. Les
médecins républicains enrôlés dans l’armée
de l’ouest exerçaient soit sur place soit dans
un hôpital. On estime qu’il y avait 120 « royalistes
» et 160 « républicains » (21, 22).
En Anjou, il y avait 85 médecins pour 2 500 000
habitants dont un médecin diplômé pour
cinq chirurgiens ! En 1789 à Bourgoin, en Loire
Atlantique il y a huit officiers de santé, des
apothicaires et des chirurgiens mais pas de
médecin diplômé ! A Machecoul il y avait deux
médecins et trois officiers de santé, à Clisson,
un médecin et cinq officiers de santé, à Paimboeuf,
aucun médecin mais sept officiers de
santé. Les médecins ruraux étaient rares, petite
bourgeoisie passant la vie à cheval ou en
carriole. Certains ont fait une carrière politique
comme Jean-Gabriel Gallot, Blin à Nantes, Lavalée
à Angers. Les résultats des actes médicaux
étaient stigmatisés dans les cahiers de
doléances : « l’ignorance des chirurgiens de
campagne coûte actuellement à l’état plus de
citoyens que des batailles rangées ne pourraient
leur en faire perdre ».
L’histoire du service de santé des armées de
l’ouest est caractéristique des problèmes sanitaires.
Le 1er août an II, la Convention nationale
prend le décret de « réquisition forcée
des médecins des chirurgiens non chargés de
familles, même en cours d’étude pour augmenter
le service de santé qui passe ainsi de 1 400
personnes au début de la guerre en 1792 à près
de 10 000 en 1795 ». Les dirigeants du service
de santé de l’armée de l’ouest sont connus par
la thèse de Raoul Mercier (17).
Il y a eu plus de « chirurgiens combattants
chez les blancs que chez les bleus ». On estime
qu’un sur cinq du total des praticiens de la
région vendéenne a suivi les insurgés. En
janvier 1794 Francastel d’Angers (équivalent
de Carrier à Nantes) demande que médecins
et chirurgiens royalistes faits prisonniers
soient exécutés.
L’armée vendéenne était moins organisée que
l’armée républicaine mais il y avait « un conseil
militaire supérieur à Chatillon et un conseil civil
à la Chaise le Vicomte ». Dans la même famille
il pouvait y avoir des « divisions », ainsi Bacqua
chirurgien républicain très connu de l’Hôtel
Dieu de Nantes a un frère royaliste Georges-
Henri Bacqua chirurgien major de l’armée de
Charette.
Parmi les chirurgiens vendéens (17, 18, 21,
22) :
- Jacques Bourguet de Saint-Hilaire sur l’Autize
s’est beaucoup occupé de l’épidémie de variole
en 1794 et a d’autre part caché beaucoup
de prêtres réfractaires.
- Rémy Trichet chirurgien à la Chaise le Vicomte
a fait des rapports sur la dysenterie, la
gale, le scorbut.
Citons aussi :
Gabriel de Clisson, Deffault de Montrevaux,
Duplessis de Bouzillé.
Peu de médecins mais beaucoup de chirurgiens
ont combattu activement dans l’armée
vendéenne venant des quatre départements.
- Très connu Jean-Baptiste-Joseph Joly qui dès
le 11 mars 1793 se met à la tête d’une bande
de près de 6 000 hommes puis attaque les
Sable d’Olonne, Challans, Palluau…mais à
chaque fois il échoue. Il est souvent en conflit
avec Charette qui le condamne à mort…mais
il réussit à s’enfuir dans l’armée d’Anjou !
- Louis Savin chirurgien maire de Saint Etienne
du Bois devient commandant des paroisses
autour des Lucs sur Boulogne tandis que son
frère est fusillé à Noirmoutier avec d’Elbée.
- Sébastien Cady chirurgien à Chalonnes,
Maine et Loire, insurgé dès le début avec Cathelineau
participe à la virée de Galerne.
- Jean Gillardeau chirurgien de Mothe Achard.
- Aubin Gillardeau chirurgien à Vaugiraud participe
à la première défaite républicaine à Pont
Charraud le 19 mars 1793.
- David Julien chirurgien à Port Saint Père ; Laforêt
chirurgien à l’île d’Yeu ; Guyot de la Roche
chirurgien à Thouars…
Il est évident que de nombreux praticiens
chirurgiens civils ont participé au combat par
exacerbation passionnelle dès 1793 et par
détermination entretenue des parties belligérantes.
Il faut insister au cours de l’insurrection
vendéenne sur la présence dans cette armée
de guérilla de prêtres médecins comme par
exemple Gandor et Maurice Prouzat de l’école
de médecine de Nantes et Vicaire de Chantenay
à Nantes puis Curé à Rouans. En 1789 il refuse
son élection à l’Assemblée Nationale refusant
la constitution civile du clergé. Il s’exile en
Angleterre et revient en France en 1795 rejoignant
Charette qui le charge d’organiser des
« hôpitaux forestiers ». Il meurt chanoine honoraire
de la cathédrale de Nantes en 1824. Il
est capital d’insister sur le fait que ces prêtres
médecins ne combattirent jamais se consa-

14
HISTOIRE
PIERRE VAYRE
crant uniquement aux soins des blessés et
au secours de la foi.
Paul Denaud (21) dans sa thèse en 1976 recense
21 praticiens royalistes sur 119 concernés
par l’insurrection, officiers de santé en
Vendée et Loire inférieure. Pierre Louis Barraud,
chirurgien major de l’armée de Charette
en Bas Poitou est fusillé à Noirmoutier en
janvier 1794. Julien David chirurgien à Port
Saint Père est tué à côté de Charette ! Joseph
Riou, « chirurgien navigans » de Brest rejoint
Charette dont il est chirurgien major ; il est
exécuté à Noirmoutier. Leonard Temiar jeune
chirurgien de 23 ans est fusillé à Alençon pendant
la virée de Galerne. Le tribunal d’Ile et
Vilaine condamne le 26 janvier 1794 Joseph
Marie de Richardière de Saint Mervé près de
Vitré. Insistons sur l’exécution à Angers de
deux femmes chirurgiens, Marie Lardeux
et Geneviève Bouchet. Il y a donc preuve de
mort ou exécution de 26 chirurgiens et deux
médecins royalistes. Crétineau Joly (2) dans le
cinquième volume de « L’histoire de la Vendée
militaire » donne la liste adressée au ministre
de la guerre de Louis XVIII pour pension militaire
ou autre reconnaissance de service rendu.
Il en est ainsi pour Favereau, ancien chirurgien
en chef de Charette, Baguenier-Desormeaux,
Sébastien Cady, Jean-Clair Terrier ayant servi
dès mars 1793. Il faut reconnaitre que ces « demandes
à Louis XVIII » étaient rares, la majorité
des praticiens ayant repris à la fin de la guerre
leurs activités professionnelles civiles en voulant
se faire oublier !
Les médecins républicains blessés, « lorsqu’ils
survivaient, étaient envoyés aux eaux à Coterets,
Bourbonne, Dax, Bagnères de Bigorre ou
Barrèges (circulaire 18 floréal an III) ». Les invalides
recevaient un diplôme ou un médaillon
et en l’an IV une rente (18). Fin 1793, Turreau,
Prieur et Esnues ordonnent « de se défaire le
plus humainement possible de tous ceux qui
par raison d’état sanitaire apporteraient un préjudice
quelconque à la marche et au succès des
troupes républicaines ». Au Mans, on ne faisait
pas de prisonnier : « les blessés qui restaient
sur les champs de bataille étaient hachés sans
nulle miséricorde ». Malgré le décret du 3 ventôse
an II, on a massacré dans les hôpitaux à
Pontorson, Granville pendant la virée de Galerne,
dans les petits hôpitaux périphériques
comme à Beaupréau, Cholet ou dans les hôpitaux
forestiers comme à Vézins.
Il y avait aussi le problème des « certificats
médicaux de complaisance » pour éviter la
réquisition ou la déportation contre lesquels
veillaient les représentants du peuple punissant
de mort les auteurs considérés comme
des traitres à la Patrie (décret de Fabre du 14
octobre 1793).
C- Les hôpitaux en Vendée militaire
Dans son étude sur « Le monde médical
dans la guerre de Vendée » Raoul Mercier
(17) montre clairement le rôle joué par 600
officiers de santé dans plus de 150 hôpitaux
soulignant 80 noms inscrits sur le mémorial de
cette guerre fratricide.
Le service hospitalier se fait dans une puanteur
de plaies suppurantes, de gangrène gazeuses,
de déjections des dysentériques et des
typhiques. Le désordre règne dans les services
de l’armée avec des exactions dans les deux
camps (vendéen et républicain) mais surtout
il faut insister sur la contagiosité infectieuse
pour le corps médical. A Nantes, sur 19 médecins
soignant les prisonniers, 13 sont infectés
avec cinq morts ! Les officiers de santé de
Nantes sont réduits à mendier leur nourriture !
A côté des 150 hôpitaux préexistants, ont été
crées, au gré des combats, des unités improvisées,
type, hôpital de campagne et ambulances
pour essayer de pallier le manque de
structures de soins.
1) Parmi les hôpitaux civils citons :
- en Loire inférieure : Paimboeuf 400 lits, Pornic
24 lits, Machecoul 20 lits, Clisson 20 lits ;
- en Vendée : Sable d’Olonne 20 lits, Fontenay
le Comte 24 lits, Montaigu 24 lits ;
- dans les Deux-Sèvres :
• Thouars devenant républicain après la défaite
de Quiberon le 5 mai 1793
• Bressuire : 20 lits
• à Niort à :
- la Charité on compte 160 fiévreux et
10 blessés,
- dans les ambulances 1677 fiévreux
et 83 blessés
• à Cholet :
- l’hôpital civil est détruit d’emblée
- l’hôpital militaire a 200 lits évacués
le 5 mars 1793
• Doué la Fontaine : 203 décès en 1793-1794
• Montreuil Bellay : 6192 hospitalisés de 1793
à 1795
2) Les principaux hôpitaux militaires « républicains
» étaient situés à :
Ile d’Yeu, Ile de Noirmoutier, Saint Gilles Croix
de Vie, Challans, la Chataigneraie, Fontenay le
Vicomte.
3) Il faut étudier à part l’hôpital de Limoges et
les hôpitaux de Nantes :
- L’hôpital de Limoges situé dans le département
limitrophe de la Haute Vienne (20)
Au XVIIème siècle il y avait cinq hôpitaux dont
Saint-Martial (actuel théâtre) et Saint Gérald
(emplacement de l’Hôtel de Ville) qui était hôpital
général par décret de l’assemblée de ville
du 4 novembre 1657. Pierre Avril crée le « Collège
royal de médecine » enregistré au parlement
de Bordeaux le 18 décembre 1646. Par
décret de 1672 est nommé un administrateur
de l’hôpital Saint Alexis avec droit de conférer
maitrise en chirurgie. A partir de 1660, a été
envisagée l’idée de regrouper les cinq hôpitaux
anciens en un hôpital général à l’instigation
de Martial Maledent et des consuls dont
les lettres patentes sont établies en décembre
1666. La gestion est confiée à l’évêque et dix
administrateurs pour « secourir toutes les
misères humaines ». Dans cet hôpital Saint
Alexis, les soins étaient assurés par la communauté
des sœurs de Saint Alexis, congrégation
fondée en même temps que l’hôpital et résidant
sur un terrain proche. Il y a eu dissolution
du Collège royal le 13 décembre 1791 et suppression
du droit de maitrise le 18 août 1792.
Le 28 septembre 1792, le conseil général de la
commune désigne comme médecin Mathieu
Doudet et Jean Boyer ainsi que deux chirurgiens,
Julien Périgord et Dominique Dheralde.
Sous la Révolution en devenant propriété nationale,
l’hôpital Saint Alexis perd son autonomie
financière et traverse une période difficile
jusqu’au Consulat, notamment avec la guerre
de Vendée (1793-1796) au cours de laquelle
il remplit le rôle important de base hospitalière
et de formation des cadres médicaux et
chirurgicaux qu’il n’a jamais abandonnée.
- Les hôpitaux de Nantes
Les trois hôpitaux préexistants à la Révolution
sont réquisitionnés pour soins aux blessés de
guerre. Lors de l’insurrection vendéenne ils
sont très vite insuffisants d’où la création de
nouvelles structures. Dans ces hôpitaux sont
soignés civils et militaires, « blancs et bleus »,
blessés et malades.
Les trois hôpitaux anciens comprennent :
- Hôtel Dieu dix salles pour 150 à 170 lits
- Hôpital des orphelins, datant de 1782
- Sanitat, Hôpital Général datant de 1569
Jusqu’en 1793, les religieuses constituent l’essentiel
du personnel infirmier.
En 1789 il y a neuf médecins, 40 chirurgiens
plus les « navigants ». En novembre 1792 les
sœurs hospitalières de l’Hôtel Dieu refusent le
serment civil du clergé et sont donc chassées !

ACADÉMIE DE CHIRURGIE MAGAZINE
Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
15
En 1793, la guerre de Vendée entraine l’afflux
de 3 769 blessés à l’Hôtel Dieu entre juillet
et novembre. En 1793-1794 Nantes devient
un immense centre hospitalier militaire. Il y
a 90 000 habitants, 6 000 « réfugiés bleus », à
peu près autant de soldats blessés ou malades,
près de 10 000 prisonniers en décembre 1793.
Les combats de la Saint Pierre le 29 juin 1793
entrainent un afflux de blessés devant être
soignés sur place ! Les violents combats de
l’été 1793 augmentent la population de blessés
et de sujets atteints de maladies contagieuses
aussi bien en milieu civil que militaire,
ce qui nécessite l’augmentation de la capacité
hospitalière et en début 1794 a été créée une
dizaine d’hôpitaux. Les couvents désaffectés
sont transformés en hôpitaux militaires avec
4450 lits. A la demande du général JM Beysser,
le couvent des Visitandines devient hôpital
militaire de l’unité avec le 3 nombre 1793
1 000 hospitalisés dont 600 blessés et 400
vénériens pris en charge par sept officiers de
santé et 43 assistants.
Le 21 septembre 1793, sont ouverts les hôpitaux
de la Fraternité et de l’Egalité pour 700 à
1 000 fiévreux soignés médiocrement par sept
ou huit médecins dans des bâtiments inadaptés
! En septembre 1793 l’armée ouvre trois
hôpitaux : la Liberté, des sans culotte, de
la montagne dans des bâtiments d’anciens
couvents recevant blessés et malades. En permanence
il y a 100 fiévreux. La gale est particulièrement
pernicieuse nécessitant rapidement
l’évacuation à l’écart vers l’église Saint
Jacques devenant hôpital militaire pour 500
malades. Comme centre hospitalier éphémère
sont réquisitionnés l’oratoire (hôpital du Panthéon),
l’église Saint Donatien (hôpital de la
Concorde), couvent des Jacobins (hôpital du
père Duchesne). Il y a de nombreux malades
et blessés civils parmi les réfugiés et les personnes
détenues. Le Sanitat est occupé par
des malades détenus pour un tiers de ses lits !
Le 23 novembre 1793 le comité révolutionnaire
ordonne le transfert des prisonniers
vers l’hospice révolutionnaire dans l’ancienne
maison des frères de la doctrine chrétienne
sous la direction du citoyen Fourrier. Le docteur
Thomas assure la direction des soins. Il y a
plusieurs centaine de malades, parmi lesquels
les épidémies faisaient des ravages. Selon les
dires de Fourrier lors du procès de Carrier :
« j’en ai vu périr 580 en neuf mois et 75 en deux
jours. Il n’y avait que des malades pourris sur
chacun desquels l’épidémie avait dévoré plus
de 50 individus ». Le 25 juin 1794 un rapport
précise « les commissaires ont trouvé environ
200 malades à peu près dépourvus de tout ».
III- Historiographie et bilan sociétal
Gracchus Babeuf sous la Convention dénonce
JM Carrier créant le terme de « populicide »
pour la Vendée militaire. En 1806, premier historien
de la guerre de Vendée, Alphonse de
Beauchamp révèle que les troupes de Turreau
ont fait disparaitre le quart de la population
vendéenne. En 1824-1827 Jean-Michel Savary,
général républicain publie « La guerre des vendéens
et des chouans contre la République
française ». Il insiste sur la responsabilité de la
cruauté de Turreau et de la folie de Carrier et
non pas sur celle de la Convention ! Adolphe
Thiers condamne la terreur thermidorienne.
Jacques Crétineau-Joly (2), dans « Histoire de
la Vendée militaire » décrit les massacres faits
par les républicains et les exécutions de Carrier
et Francastel estimant que les colonnes
infernales ont tué le quart de la population
vendéenne. Jules Michelet n’évoque pas les
colonnes infernales ! En 1847-1862 le socialiste
Louis Blanc défend la Terreur et Robespierre
avec circonstances atténuantes pour
Carrier, estimant que les massacres commis
par les vendéens ont fait plus de victimes que
ceux des Républicains !
En 1865 Edgard Quinet ami de Michel et considère
que la guerre de Vendée est l’opposition
de deux fanatismes estimant que Turreau et
Carrier ont agi sur ordre de la Convention…
mais il est désavoué par son propre groupe
politique.
Sous la troisième République, les historiens
soutiennent les « patriotes » et pour Jean Jaurès
les vendéens « doivent être jetés dans
les poubelles de l’histoire ». L’historiographie
« blanche » est assurée par quelques prêtres
(Félix Deniaud, François Uzareau, Fernand
Mourret). L’association du souvenir vendéen
est créée en 1932. Elle relance la lutte
des blancs avec Monseigneur Pierre l’Ermite
parlant des massacres de la « révolution satanique
». Cette association organise de nombreux
rassemblements et affiche des plaques
commémoratives. Au troisième millénaire
vibre encore en famille l’évocation de cette
guérilla fratricide et les manifestations du
Puy du Fou sont singulièrement évocatrices
de l’histoire et du folklore vendéens.
L’Effroyable bilan du gâchis humain de la terreur
thermidorienne en Vendée militaire peut s’exprimer
par les statistiques. La Loire inférieure et le
Maine et Loire ont été les départements les plus
martyrisés.
Dans la Loire inférieure
• A Paimboeuf :
103 fusillés ou guillotinés ;
• A Nantes :
- les noyades de Carrier ont fait environ 4500
morts
- les fusillades ont fait 3000 victimes
- la guillotine a fait :
• 144 exécutions le 17 décembre 1793, dont
quatre enfants
• 27 exécutions le 19 décembre 1793
Le typhus a fait 3 000 morts dans les prisons.
Dans le Maine et Loire
• A Angers :
- 290 prisonniers fusillés ou guillotinés
- 1 020 décès par épidémie
Dans l’ensemble du département 11 à
15 000 emprisonnés dont
- 6 à 7 000 fusillés ou guillotinés
- 200 décès par maladie
En Vendée et dans les Deux-Sèvres
• A Niort :
- 500 à 1000 prisonniers
- 70 à 80 fusillés ou guillotinés
- 200 décès par maladie
• A Fontenay le Comte :
- 196 exécutions par commission militaire
- 40 exécutions par le tribunal militaire
• A la Rochelle :
- 800 prisonniers
- 510 décès par épidémie
• A Noirmoutier (1794) :
- 1 300 prisonniers
- 400 décès
• Aux Sables d’Olonne (avril 1793 à avril 1794) :
- 127 exécutions
- 105 décès par maladie
En 1969 après les exactions nazies sont introduits
les termes de « crimes contre l’humanité
et crimes guerre ». En 1983-1985 Pierre Chaunu
et Reynald Sécher parlent de génocide en
Vendée (23, 24, 25, 27). Pour Jean-Clément
Martin (24) les violences de la guerre de Vendée
sont proches de celles de la conquête
corse en 1769 ou des guerres des Antilles en
1791-1802, voire des exactions des armées napoléoniennes
en Aragon et au pays Basque en
1808 ou des « enfumades » du maréchal Bugeaud
en 1845 lors de la conquête de l’Algérie.
Le Marechal Jean de Lattre de Tassigny,
d’origine vendéenne compare les exactions
des colonnes infernales à celles des Waffen
SS en France !
Pour Reynald Sécher en Vendée militaire,
117257 habitants ont disparu, soit 14,38 %
de la population ! Pour Jacques Hussenet,
170 000 habitants sur 755 000 (plus de 22 %)

16
HISTOIRE
PIERRE VAYRE
ont péri en Vendée militaire ! Louis Marc Clénet
estime que 40 000 des 200 000 morts des
guerres de Vendée sont imputables aux colonnes
infernales de Turreau.
Cette évocation de la destruction en masse
d’une guérilla fratricide (28, 29) et de son chef
charismatique Charette de la Contrie (30, 31)
est une résurgence du meurtre d’Abel par Caïn
qui permet de comprendre l’esprit prédateur
de l’homme en tout point de la planète Terre
hélas toujours en éveil au troisième millénaire,
comme s’il ignorait les leçons de l’histoire ! Il
en est ainsi de la Shoa par les troupes nazies,
des massacres en Corée du nord, des exterminations
de Mao Zédong en Chine, des guerres
d’Algérie, Rwanda, Iran, Libye, Afghanistan,
Syrie… Errare humanum est peseverare diabolicum.
La bête humaine est la cause désespérante
de son autodestruction avec sauvagerie sans
cesse aggravée par des moyens nouveaux :
« Homo homini lupus » ! La guerre de Vendée
est un exemple caractéristique au cours
de laquelle le monde médical a su exprimer
néanmoins son humanisme humanitaire permettant
de pallier une situation infernale en
donnant soin et réconfort aux nombreuses
victimes.
RÉFÉRENCES
1) A Gérard
La Vendée 1789-1793 - Edit. 1993
2) J Crétineau-Joly
Histoire de la Vendée militaire - Maison de la
bonne presse, Paris 1995
3) J Lequinio
La guerre de la Vendée et des Chouans - Pays et
terroirs Edit. 1995
4) R Dupuy
Les Chouans, 2008
5) E Gaborit
Les guerres de Vendée - Robert Laffont Edit. 2009
6) PH Gourlet
Révolution – Vendée – Chouannerie - Edit. du Choletais,
1989
7) JC Martin
La Vendée et la France - Le Seuil Edit 1987
8) JC Martin
La Loire Atlantique dans la tourmente révolutionnaire
- Reflets du passé Edit 1989
9) JC Martin
La Vendée de la mémoire 1800-1980 - Le Seuil Edit.
1989
10) J Peret
Histoire de la révolution en Poitou-Charentes
1789-1799 - Projets Edit 1988
11) E Fournier
La Terreur bleue - Albin Michel
12) Comtesse de la Bouëre
La guerre de Vendée 1793-1794 - Editions du Choletais
1984
13) A Lallié
Les noyades de Nantes - Editions du Choletais
1987
14) Louis-Marie Turreau
Mémoires de Turreau pour servir à l’histoire de la
guerre de Vendée - Pays et terroirs 1795
15) Louis-Marie Clenet
Les colonnes infernales - Perrin Edit 1993
16) Simone Loidreau
Les colonnes infernales en Vendée - Edition du
Choletais 2010 p.187
17) R Mercier
Le monde médical dans la guerre de Vendée -
Thèse ; Tours, 1939, Arrault : Edit 1939
18) G Blandin
Médecine et médecins pendant la guerre de Vendée
1793-1796 - Edition du Choletais 1990
19) A Lallié
Guerre de Vendée, les prisons de Nantes - Edition
de Choletais 1988
20) P Vayre
De l’art à la science en chirurgie - Glyphe edit Paris
2004
21) P Donaud
Les médecins et chirurgiens de la Vendée militaire
Thèse Nantes 1976
22) A Bergeron
Du service de santé de la grande armée catholique
et royale - Thèse Paris 1954
23) Reynald Secher
Le génocide franco français. La Vendée vengée -
PUF (Presse Universitaire de France) Paris 1986
Perrin Edit 2006
24) JC Martin
La Vendée et la Révolution : accepter la mémoire
pour écrire l’histoire - Poche 23 février 2007
25) R Secher, H Piralian, S Courtois, GW Goldnadel
La Vendée : du génocide au mémoricide. Mécanisme
d’un crime légal contre l’humanité - Cerf
2011
26) N Meyer-Sablé, CH le Corre
La Chouannerie et les guerres de Vendée - Ouest
France Edit 2010
27) JC Martin
Blancs et bleus dans la Vendée déchirée - Découverte
Gallimard éditeur 1986
28) P Péan
Une blessure française : les soulèvements populaires
dans l’ouest sous la Révolution 1789-1795 -
Octobre 2008
29) Y Gros
La guerre de Vendée - Economic edit 1994
30) Jean Sevillan
« Charrette roi de la Vendée » - Figaro Magazine
p.128, 12 octobre 2002
31) Philippe de Villiers
« Le roman de Charrette » - Albin Michel edit. 2012
Nouveau !
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18
12 ÈME CONGRÈS MONDIAL DE L’OSEO
Pr Robert GIULI
Le 12 ème Congrès mondial de l’OESO
Paris, du 27 au 30 août 2013
Par le Pr Robert GIULI
Partenariats Scientifiques
Inscription au Congrès :
Gratuité exceptionnelle pour les Académiciens, à jour de leur
cotisation (par mail administration@academie-chirurgie.fr
avant le 31 Mai 2013)
27 - 30 août 2013…
Quatre journées qui pourraient bien marquer
une étape dans le domaine de la cancérologie
du tube digestif supérieur :
- A Paris, au siège de l’UNESCO,
- Un grand congrès.
- Dans la tradition multi-disciplinaire originelle
de l’OESO,
- Son 12ème congrès mondial :
- Un thème :
Les cancers de l’œsophage
De la muqueuse normale à la tumeur,
Bénéfice thérapeutique d’une approche
translationnelle
- Bénéficiant de la participation de beaucoup
des plus grands spécialistes représentant
• l’UNESCO et l’OMS,
• L’Académie Nationale de Chirurgie,
• Et beaucoup des plus importants Centres anticancéreux
du monde tels que, entre autres, le
National Cancer Institute de Bethesda, le MD
Anderson Cancer Center de Houston, le Sloan
Kettering Center de New York, le Centre de l’Université
du Michigan, le Deutsches Krebs Forschung
Zentrum de Heidelberg, le Cancer Center
de Tokyo.
Tous ces Organismes prestigieux seront réunis
pour faire le point au plus haut niveau mondial
dans le domaine de ce que l’on appelle
aujourd’hui la « Recherche translationnelle », spécifiée
dans le titre du congrès :
- Fournir les informations aujourd’hui disponibles
dans le monde pour la prévention du cancer
et son développement,
- Appliquer les plus récentes découvertes de la
génétique, de l’épigénétique, et de la biologie
moléculaire à la compréhension de la naissance
d’une cellule cancéreuse,
- Faire la lumière sur les liens aujourd’hui avérés
entre
• la nutrition et le cancer,
• des maladies ou lésions initialement bénignes
et le développement d’une tumeur,
- Evaluer les moyens technologiques les plus
sophistiqués disponibles aujourd’hui dans les
domaines de la génétique, de l’épidémiologie,
de l’endoscopie et de l’histologie pour diagnostiquer
ces lésions aux tout premiers stades de leur
évolution,
- Réunir les expériences des meilleures équipes
du monde pour ce qui est des différents traitements
à leur appliquer,
• au niveau du génome,
• dans le contexte de l’endoscopie,
• par la chirurgie,
• et par toutes les thérapeutiques les plus affinées
aujourd’hui envisageables, soit isolément,
soit en association.
- Le champ est immense.
- Les perspectives aussi.
- Les populations concernées par ces cancers
sont énormes, dans tous les pays, autant par les
lésions bénignes possiblement à leur origine,
que par la progression contrôlée de leur développement.
La réunion, pendant ces 4 journées intenses,
de représentants d’équipes des quatre coins du
monde qui vont apporter leur contribution,
- pour comprendre,
- pour prévenir,
- et pour traiter les cancers de l’œsophage, représentera
un évènement de grande signification.
Et l’ouvrage qui paraîtra à la suite sera publié par
la New York Academy of Sciences, avec accès simultané
des textes sur PubMed et autres media
Internet.
Le risque à éviter : le défaut de communication,
qui priverait des spécialistes, des non-spécialistes,
des chercheurs, et de jeunes investigateurs
de venir se mêler durant ce congrès qui se
prépare à des personnalités du calibre de celles
actuellement contactées, et dont les échanges
représenteront un échantillon de ce que la
Science actuelle peut proposer, dans le domaine
des Sciences Fondamentales comme dans celui
des Sciences Cliniques.
Les retombées attendues sont à la mesure des efforts
faits actuellement pour réunir les éléments
d’un programme qui fera de ce 12ème Congrès
mondial de l’OESO un évènement en 2013 dans
le domaine des cancers de l’œsophage.
Participants privilégiés, les membres de l’Académie
Nationale de Chirurgie y auront, durant les 4
jours d son déroulement, libre et permanent accès.
Merci d’associer vos efforts aux nôtres,
- pour diffuser l’information,
- pour inciter nos collègues à venir du 27 au 30
août au siège emblématique de l’UNESCO,
- pour contribuer activement aux discussions,
- et donner dans ce grand rassemblement la
Pr Robert GIULI
meilleure image de notre pays.
C’était en 1984 - à Paris.
Je venais de créer l’OESO quelques années auparavant,
sous la Présidence d’Honneur de mon
Maître Jean-Louis Lortat-Jacob.
L’OESO définissait clairement son symbole et
la route à suivre : la multi-disciplinarité, au plus
haut niveau, pour structurer une science nouvelle
: l’oesophagologie.
Et j’organisais le 1er congrès de l’OESO,
- comme un pari,
- mais confiant dans cette formule nouvelle
fondée sur la dissection en profondeur d’un
sujet unique par plusieurs centaines de questions
pointues posées à des spécialistes de
toutes les disciplines qui accepteraient de jouer
le jeu difficile d’une réponse en 300 secondes...
Les congrès se sont succédé, chacun affinant la
méthode des Questions-Réponses, leur contenu
chaque fois concrétisé par un ouvrage de référence,
maintenant publié par la « New York Academy
of Sciences ».
Puis l’UNESCO nous a apporté son soutien officiel
en 1999 par une Résolution officielle, suivie
de la création d’une Chaire de télé-enseignement
sur la Fondation OESO domiciliée à l’Université
de Genève.
Le sujet de ce 12ème congrès est le même que
celui que nous avions traité dans le premier, il y a
près de 30 années.
Qu’en était-il à cette époque de la Génétique, de
l’Epigénétique, de la thérapie génique, et de ce que
l’on appelle aujourd’hui « Intelligent Medicine » ?
Beaucoup de ceux qui forment la grande famille
de l’oesophagologie et qui étaient avec nous en
1984, sans trop y croire, sont là, encore, pour apporter
avec enthousiasme leur soutien et pousser
l’OESO vers l’avenir.
Le prestige de tous les Organismes qui se sont
associés pour ce Congrès lui garantit un écho
particulier dans la communauté scientifique
internationale.
Le soutien officiel que lui apporte l’Académie
Nationale de Chirurgie lui confère un prestige
ajouté considérable.
J’ai plaisir à en traduire ici, dans ce nouveau volume
de son Magazine, toute l’importance pour
OESO.
A bientôt à l’UNESCO,
Robert GIULI

20
MISE À JOUR THÉRAPEUTIQUE
Pr Christian GOUILLAT
Mise à jour thérapeutique
Les fistules pancréatiques postopératoires : prise en charge actuelle
Par Pr Christian GOUILLAT
Introduction
La mortalité de la chirurgie pancréatique a
beaucoup diminué au cours des dernières décennies.
Elle est actuellement inférieure à 3%
pour la duodénopancréatectomie céphalique
(DPC) et inférieure à 1 % pour la pancréatectomie
gauche (1). En revanche les exérèses pancréatiques
restent grevées d’une morbidité
élevée, de l’ordre de 30 à 60% (1,2).
La fistule pancréatique, définie comme une
fuite persistante de liquide pancréatique, représente
la principale et la plus grave des complications.
Elle augmente la durée du séjour
hospitalier et est responsable de la plupart
des décès. Sa prévalence, qui varie en fonction
de la définition retenue, est de l’ordre de
15% après DPC et de l’ordre de 25% après pancréatectomie
gauche (1-3). Sa spécificité et sa
gravité sont liées à la composition du suc pancréatique,
riche en enzymes protéolytiques et
lipolytiques qui peuvent éroder les organes de
voisinage. Cette gravité potentielle est maximale
lorsqu’il existe, comme dans la DPC, une
anastomose pancréatico-digestive, en raison
de l’activation des enzymes pancréatiques par
les sucs digestifs et de l’infection rapide des
collections.
Les travaux consacrés aux fistules pancréatiques
ont longtemps souffert de l’absence
de définition internationalement reconnue
de la fistule pancréatique. La prise en charge
de ces fistules a évolué, notamment grâce au
développement des techniques de radiologie
interventionnelle et du traitement pharmacologique.
Le but de ce travail est de faire le point sur la
prise en charge actuelle, diagnostique, thérapeutique
et préventive des fistules pancréatiques,
en s’appuyant sur les données factuelles
de la littérature.
Diagnostic des fistules pancréatiques
Les conditions du diagnostic sont guidées par
la définition internationale établie en 2005 par
un groupe d’experts internationaux. La fistule
pancréatique a été définie par la présence, à
partir du troisième jour postopératoire, dans
un liquide de drainage, d’une concentration
d’enzymes pancréatiques supérieure à trois
fois la limite supérieure du taux sérique. Le
groupe d’experts a instauré une classification
en trois stades de gravité. Le grade A correspond
aux fistules asymptomatiques, qui guérissent
sans traitement spécifique. Le grade B
correspond aux fistules symptomatiques qui
ne mettent pas en jeu le pronostic vital mais
qui nécessitent le recours à des traitements
spécifiques peu invasifs. Le grade C correspond
à des fistules qui mettent en jeu le pronostic
vital et nécessitent le recours à des traitements
spécifiques lourds.
Les fistules pancréatiques se révèlent le plus
souvent à partir du cinquième jour postopératoire
par un écoulement riche en amylase
dans le trajet de drainage et/ou par une
collection du foyer opératoire, avec ou sans
symptôme (syndrome septique, mais aussi
hémorragie et/ou défaillance viscérale). Le
dosage d’amylase dans les produits de drainage
et dans le plasma doit donc faire partie
de la surveillance systématique, comme la CRP
et la numération formule sanguine. De même
un scanner injecté doit être réalisé au moindre
doute, notamment en cas de symptômes, quel
qu’ils soient (digestifs, généraux, respiratoires,
rénaux, hémodynamiques). En pratique toute
anomalie clinique ou biologique dans l’évolution
post-opératoire doit être considérée
comme une suspicion de fistule et conduire
à réaliser un scanner qui le plus souvent montrera
une collection, même en présence d’un
drain chirurgical (figure 1). Il convient d’insister
sur la grande valeur sémiologique et pronostique
de l’hémorragie, digestive ou abdominale,
après le troisième jour post-opératoire,
qui souvent traduit une fistule pancréatique et
annonce une hémorragie secondaire dramatique
(hémorragie sentinelle).
Traitement des fistules constituées
Les moyens thérapeutiques
- la nutrition artificielle :
Elle poursuit le double but d’assurer un support
nutritionnel efficace, favorable à la cicatrisation,
et de réduire la sécrétion pancréatique
exocrine par suppression de la stimulation alimentaire.
Elle est au mieux réalisée sous la forme d’une
nutrition entérale d’aval. En pratique il s’agit
souvent d’une nutrition parentérale totale si le
patient n’a pas été réopéré.
- la correction des déséquilibres ioniques et
le maintien des grandes fonctions :
Ils sont au mieux assurés dans une unité de
soins intensifs ou de réanimation dans le cadre
d’une prise en charge multidisciplinaire.
Figure 1 : Scanner montrant une collection du foyer
opératoire, à proximité de l’anastomose pancréaticogastrique
avec passage dans la collection du produit de
contraste ingéré. Noter la présence du drain chirurgical.
- l’antibiothérapie :
Généralement nécessaire, elle s’impose dès
qu’il existe des signes infectieux. Elle est au
mieux adaptée à l’examen bactériologique des
produits de drainage ou des ponctions percutanées.
- le drainage percutané des collections :
Il est devenu le traitement de référence des
collections abdominales qui lui sont accessibles.
Le positionnement, la perméabilité et
l’efficacité de ces drains doivent être régulièrement
contrôlés
- l’embolisation artérielle :
Elle constitue le traitement de choix des hémorragies
« sentinelles » identifiées au scanner,
avec une efficacité proche de 80 %.
- la somatostatine et ses analogues :
Les propriétés inhibitrices de la somatostatine
sur les sécrétions digestives, notamment
pancréatiques, sont bien connues. Il existe
sur le marché une somatostatine de synthèse
(Somatostatine S-14) qui nécessite une administration
intraveineuse continue et des analogues
à action plus ou moins prolongée, administrables
en sous-cutané ou intramusculaire.
L’utilisation de ces moyens pharmacologiques
dans le traitement des fistules digestives a fait
l’objet de très nombreuses études de qualité
méthodologique très moyenne. Parmi les neuf
études randomisées publiées, toutes sauf une
montrent un bénéfice de ce traitement pharmacologique
en terme de réduction du temps
de fermeture de la fistule, sans modification de
la mortalité. Deux récentes méta-analyses suggèrent
fortement une plus grande efficacité de
la Somatostatine S-14 par rapport aux analo-

ACADÉMIE DE CHIRURGIE MAGAZINE
Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
21
gues, notamment en ce qui concerne le taux
de fermeture des fistules (4,5).
Il n’y a pas d’étude randomisée évaluant exclusivement
l’efficacité de la somatostatine S-14
et de ses analogues dans le traitement des
fistules pancréatiques. Les études consacrées
aux fistules entéro-cutanées incluaient des
patients porteurs de fistule pancréatique et
une méta-analyse récente (6) retrouvait sept
études randomisées incluant au total 297
patients dont 102 avaient une fistule pancréatique.
Quatre ont été considérées comme de
qualité méthodologique médiocre. Il n’a pas
été mis en évidence de différence concernant
le taux de fermeture des fistules. Il n’a pas été
possible de « pooler » les patients pour le critère
« temps de fermeture » en raison de la
grande hétérogénéité des définitions utilisées.
Le temps de fermeture de la fistule était plus
court dans le groupe somatostatine et analogues
dans cinq études mais la différence n’atteignait
le seuil de significativité que dans une
étude, pour la Somatostatine S-14.
- le traitement chirurgical :
La réintervention pour fistule pancréatique
doit associer au minimum un drainage de
toutes les collections, un contrôle des éventuelles
hémorragies et une jéjunostomie d’alimentation.
Dans la DPC, la conduite à tenir
vis-à-vis de l’anastomose pancréatique et du
pancréas restant reste controversée. Un traitement
conservateur expose à la fistule prolongée,
voire à son aggravation notamment sur le
plan septique et hémorragique. La totalisation,
plus radicale sur le plan des complications septiques,
expose à un diabète difficile à équilibrer.
La mortalité de ces réinterventions reste
élevée (30 à 50%).
Les indications
Les fistules pancréatiques de grade A,
asymptomatiques, ne réclament théoriquement
pas de traitement spécifique. Les drains
doivent être progressivement retirés et l’alimentation
peut généralement être reprise
avant le tarissement complet de l’écoulement.
Le patient doit être étroitement surveillé, le
risque étant que le tarissement prématuré de
l’écoulement traduise la constitution d’une
collection et donc l’aggravation de la fistule
(stade B.). La durée d’hospitalisation imputable
à la complication est en moyenne de deux à six
semaines. Elle pourrait être réduite par l’utilisation
de somatostatine et par la mise en œuvre
d’une prise en charge ambulatoire.
Les fistules de grade B sont au mieux traité
par une prise en charge multidisciplinaire privilégiant
au maximum le traitement conservateur
(alimentation parentérale totale, antibiothérapie,
somatostatine, drainage percutané
des collections). La surveillance, clinique, biologique
et par imagerie, doit être attentive
pour éviter l’évolution, toujours possibles, vers
un grade C.
Les fistules de grade C, qui mettent en jeu le
pronostic vital, imposent une prise en charge
en réanimation et nécessite en règle une réintervention
dont les modalités et la gravité ont
été exposées plus haut.
Prévention des fistules pancréatiques
Les artifices techniques
Compte tenu de la fréquence et de la gravité
des complications, les chirurgiens ont imaginé
de multiples artifices susceptibles de réduire
la fréquence et la gravité des fistules pancréatiques.
Concernant la DPC, à côté de l’expérience de
l’équipe chirurgicale, l’état du parenchyme
pancréatique est le principal facteur de risque
de fistule pancréatique post-opératoire. Un
pancréas sain et friable avec un petit canal de
Wirsung va rendre difficile la confection de
l’anastomose et va sécréter une grande quantité
de suc pancréatique. Parmi les multiples
modifications techniques proposées, nombreuses
sont celles qui n’ont pas fait la preuve
de leur efficacité : occlusion du canal pancréatique,
type d’anastomose pancréatico digestive
(pancréatico- gastrique versus pancréatico
jéjunale), anastomose muco- muqueuse, intubation
de l’anastomose par un drain perdu,
encollage de l’anastomose, enveloppement
de l’anastomose par l’épiploon. En revanche, il
a été montré par 3 études randomisées que la
diversion temporaire du suc pancréatique par
un drain trans-anastomotique réduisait significativement
le risque de fistule (7,8).
Concernant la pancréatectomie gauche qui
s’accompagne d’un taux élevé de fistule (environ
25%) mais dont la gravité est moindre
(fistule pancréatique pure) que pour la DPC,
les différents artifices techniques proposés
(agrafage, encollage...) n’ont pas fait la preuve
de leur efficacité.
La prévention pharmacologique
Séduisante dans son principe, elle a fait l’objet,
depuis le début des années 1990, de nombreuses
études (19 études randomisées incluant
au total plus de 2000 malades) qui sont
malheureusement très hétérogènes et souvent
de qualité méthodologique médiocre.
Plusieurs méta-analyses ont été publiées, dont
l’une, en 2012, est l’actualisation de l’étude de
la Cochrane publiée en 2010 (9,10). Ces métaanalyses
concluent que l’utilisation de la somatostatine
et de ses analogues peut réduire
l’incidence des complications et des fistules
pancréatiques postopératoires sans modifier
la mortalité péri-opératoire. Sur cette base
elles recommandent son usage en routine.
Il n’existe pas de données factuelles permettant
de conclure sur l’efficacité comparée de
la Somatostatine S-14 et de ses analogues. La
seule étude comparative randomisée comportait
25 patients dans chaque bras. Dans l’étude
de sous-groupes (toujours méthodologiquement
discutable), réalisée par la Cochrane six
séries évaluaient la Somatostatine S-14 sur 237
patients, 10 l’octréotide sur 1564 patients (10).
Conclusions
Par sa fréquence et sa gravité, la fistule pancréatique
reste la principale préoccupation du
chirurgien après chirurgie pancréatique.
Sa prise en charge s’est améliorée grâce à une
meilleure connaissance de son histoire naturelle
et au développement de la radiologie
interventionnelle et des traitements pharmacologiques
qui ont permis d’élaborer des stratégies
diagnostiques et thérapeutiques bien
codifiées.
Malgré une meilleure connaissance des
facteurs de risque, de multiples travaux et
quelques pistes prometteuses, il reste difficile
de proposer une stratégie de prévention basée
sur des données factuelles.
Références
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pancréatectomies. J Chir 2008,145,103-14
2- Fuks D, Piessen G, Huet E, et al. Life-threatening
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and its analogues for the management of enterocutaneous
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5- Stevens P, Foulkes RE, Hartford-Beynon JS, Delicata
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fistula rate after pancreaticoduodenectomy: prospective
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surgery: a Cochrane review. HPB 2010, 12,
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ACADÉMIE DE CHIRURGIE MAGAZINE
Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
23
Mise à jour thérapeutique
Actualité des prothèses totales du genou
Par Dr Grégory SORRIAUX et Dr Henri JUDET
En France, plus de 50 000 prothèses totales du
genou sont posées tous les ans. Les résultats
fonctionnels obtenus, l’amélioration de la qualité
de vie apportée et la longévité des implants
sont à l’origine de son succès. Sa croissance de
pose est aujourd’hui plus importante que celle
de la hanche (même s’il se pose en France environ
120 000 prothèses de hanche par an).
Techniquement, cette intervention est délicate
et précise car le bon positionnement des implants
conditionne les résultats de la prothèse :
l’objectif est de respecter les axes mécaniques
en concordance avec la tension ligamentaire et
l’axe de l’appareil extenseur. Il existe de nombreuses
possibilités techniques tant chirurgicales
qu’au niveau des caractéristiques des implants
pour respecter ces cahiers des charges,
et c’est au chirurgien de faire ses choix. Même
si les résultats sont en moyenne bons voire très
bons après ce type d’intervention, les controverses
techniques persistent et animent les
congrès et la littérature.
Historique des prothèses totales du genou
L’expérience des prothèses du genou a débuté
en 1890 par les tentatives de Von GLUCK avec
des implants en ivoire, mais c’est à partir de
1940 que les premiers pas ont commencé,
notamment avec R. et J. JUDET en 1947 qui
implantèrent une prothèse acrylique contrainte
à charnière en 1947. C’est à GUNSTON en 1967,
que revient le mérite d’avoir mis au point la première
prothèse non contrainte à glissement.
Il est le premier à réaliser un remplacement
complet des surfaces articulaires sans lien
mécanique entre les deux parties fémorales
et tibiales. Ce type de prothèse non contrainte
permet une meilleure fonction et diminue les
contraintes et donc l’usure mais demande des
appareils ligamentaires et musculaires intègres
ou rééquilibrés. Leur mise en place est délicate.
SWANSON et FREEMAN mettent au point la première
prothèse semi-contrainte à glissement en
1969. L’originalité de cet implant, réside dans la
forme spécifique de ses pièces qui va induire un
mouvement «obligatoire» et permettre une certaine
stabilité de l’articulation, même dans les
cas difficiles (faillite ligamentaire notamment).
Le dessin des implants dépend directement
de la conservation plus ou moins complète du
pivot central ligamentaire ou de son ablation.
Bien que semi-contrainte, cette prothèse reste
à glissement car il n’existe pas de moyen mécanique
d’union entre les deux pièces fémorale
et tibiale. Il s’agit d’une autre philosophie dans
le dessin de la prothèse, permettant d’espérer
limiter les problèmes des prothèses contraintes
(usure précoce, descellement de l’os, fracture
des implants). En 1972, INSALL popularise ces
prothèses semi-contraintes à glissement en
présentant la «Total Condylar».Depuis, d’autres
concepts et améliorations ont été apportés,
ayant les même buts: s’adapter à chaque situation,
augmenter le résultat fonctionnel et diminuer
les complications.
Principe des prothèses totales du genou
Le chirurgien va remplacer la totalité des surfaces
articulaires du fémur, du tibia et de la rotule
par une prothèse totale qui se compose de
trois implants différents :
La prothèse fémorale en alliage de chromecobalt
va glisser et rouler sur le plateau tibial
en polyéthylène. Il est fixé à l’os fémoral par du
ciment ou par impaction et intégration osseuse.
La prothèse tibiale comprend deux parties :
- une embase métallique en alliage de chromecobalt
ancré dans le tibia par du ciment ou par
intégration osseuse.
- un plateau en polyéthylène qui repose sur
l’embase métallique tibiale.
La prothèse de la rotule : un médaillon en polyéthylène
est cimenté sur la facette articulaire
de la rotule, ce resurfaçage rotulien n’est pas
systématique, nous en reparlerons plus tard.
Cette prothèse de genou doit fonctionner dans
un espace ligamentaire déterminé par les ligaments
latéraux (internes et externes), qui a la
même dimension quelque-soit la position du
genou, en flexion ou en extension. L’enjeu de la
prothèse totale de genou est de s’adapter aux
éléments osseux, tout en respectant les espaces
ligamentaires, d’où les nombreuses discussions
techniques.
Dr Grégory SORRIAUX
Etat actuel des prothèses totales du genou
Sur l’acte chirurgical et les suites opératoires :
La mise en place d’une prothèse totale de genou
demande 1 à 2 heures d’intervention, elle
peut être réalisée sous anesthésie générale ou
rachianesthésie. Un cathéter fémoral est installé
avant l’intervention et est conservé 4 jours
afin d’amorcer rapidement la rééducation, en
minimisant largement les douleurs. La marche
est possible dès le lendemain de l’intervention
sous couvert de deux cannes. L’hospitalisa-
Photo 1 : ancillaire avec guides de coupes et implants
d’essai.
tion est d’une semaine, et les suites se font en
centre de rééducation, en hospitalisation ou en
externe. La rééducation est quotidienne pendant
un mois, puis 3 fois par semaine pendant
le deuxième mois. La reprise d’une marche
normale se fait entre un et deux mois, la reprise
des activités plus soutenues (marche rapide,
natation, vélo) plutôt vers le troisième mois. Au
final, la prothèse totale de genou permet de
retrouver une vie quasi normale, mais tous les
sports ne sont pas praticables. Certains genoux
peuvent être oubliés, d’autres peuvent garder
des séquelles douloureuses ligamentaires ou
tendineuses. Les résultats sont donc beaucoup
moins homogènes que ceux des prothèses de
hanche, ce qui donne lieu à de nombreuses
réflexions et perspectives d’évolution.
Sur le positionnement des implants :
Le bon positionnement des implants conditionne
les résultats fonctionnels d’une prothèse
de genou mais aussi sa longévité. Les ancillaires
sont les outils qui permettent de couper l’os
pour y adapter et positionner au mieux les implants
prothétiques (photo 1). Ces ancillaires se

24
MISE À JOUR THÉRAPEUTIQUE
Dr Grégory SORRIAUX, Dr Henri JUDET
servent des axes osseux comme support, avec
notamment des guides centro-médullaires
sur lesquels viennent s’emboiter des guides
de coupe du tibia et du fémur (photo 2 et 3).
L’espace ligamentaire est évalué grâce à des
tenseurs. Une fois les coupes osseuses réalisées,
des implants d’essai permettent de simuler
le fonctionnement du genou avec les futurs
implants et permettent la préparation finale
osseuse avant de recevoir les implants définitifs.
Sur les caractéristiques des implants :
Conservation ou non du Ligament Croisé Postérieur
Lors de la mise en place d’une prothèse totale
de genou, le ligament croisé antérieur est toujours
retiré, contrairement au ligament croisé
postérieur. Certaines prothèses sont conçues
pour fonctionner avec le ligament croisé postérieur,
dont l’avantage serait de conserver une
certaine proprioception et une cinématique
plus physiologique du genou. Pour que cela soit
réellement efficace, il faut naturellement que le
ligament croisé postérieur soit en bon état, avec
une tension bien restituée. On comprends ainsi
les résultats variables d’un genou à l’autre, avec
la possibilité d’usure plus rapide du polyéthylène
si la physiologie du ligament croisé postérieur
est mal respectée ou même si la fonction
de ce ligament se dégrade avec le temps.
La majorité des prothèses sont aujourd’hui
conçues pour fonctionner sans ligament croisé
postérieur, il s’agit des prothèses postéro-stabilisées,
l’absence du ligament croisé postérieur
étant compensé par une hypercongruence du
polyéthylène pour garantir la stabilité antéropostérieure.
Les résultats sont plus homogènes
d’un patient à l’autre, avec moins d’usure en
moyenne du polyéthylène à moyen et long
terme.
Plateau mobile ou fixe
L’hypercongruence du polyéthylène (appelé
aussi plateau) a permis de compenser l’absence
de ligament croisé postérieur mais a induit une
cinématique relativement basique du genou
de type glissement pur, très contrainte, sans
aucune tolérance en rotation. Hors un genou,
physiologiquement réalise une rotation lors
du mouvement de flexion- extension. L’hypercongruence
peut être préjudiciable sur la cinétique
du genou et sur la fonction de l’appareil
extenseur (notamment de la course rotulienne
dans la gorge de la trochlée fémorale) surtout
s’il existe des défauts de positionnement,
même minimes des implants prothétiques.
Les plateaux ou polyéthylènes mobiles (rotatoires)
ont été créés pour permettre ce débattement
en rotation, ce qui est sensé améliorer
les résultats fonctionnels. Le polyéthylène n’est
pas fixé sur l’embase tibiale métallique qui elle
est fixée à l’os, et ce polyéthylène tourne librement
ou de manière limitée sur l’embase. Bien
sur, il existe un inconvénient, qui est le risque de
Photo 2 : guide centromédullaire tibial et guide de
coupe tibial.
Photo 3 : guide de coupe fémoral avec guide centromédullaire
intégré.
luxation du polyéthylène par excès de rotation,
mais de plus en plus rare avec les nouveaux
implants. Actuellement, les plateaux mobiles
hypercongruents paraissent être une amélioration
technique significative dans les prothèses
totales de genou, cette option limite les conséquences
des défauts de positionnement des
implants, améliore la mobilité du genou et a
une moindre tendance à user le polyéthylène.
Resurfaçage ou non de la rotule
La cinématique fémoro-patellaire (Le glissement
de la rotule dans la gouttière trochléenne
du fémur) conditionne grandement les résultats
d’une prothèse totale de genou. Il faut déjà
que la rotule se centre bien dans cette trochlée
Photo 4 : prothèse de genou avec conservation du ligament
croisé postérieur, à plateau fixe et polyéthylène
peu congruent.
Photo 5 : prothèse de genou postéro-stabilisée (avec
une troisième condyle central pour permettre d’assurer
la postéro-stabilisation) et plateau mobile, avec un degré
de rotation limitée par une butée de l’embase tibiale.

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Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
25
fémorale (les plateaux mobiles aidant à ce centrage
automatique de la rotule) et d’autre part
que le frottement de la rotule contre le métal de
l’implant fémoral ne soit pas douloureux. Un resurfaçage
de la rotule consiste à mettre en place
un médaillon de polyéthylène sur la face articulaire
de la rotule. Son avantage est qu’il rend la
rotule totalement indolore, l’inconvénient est
le risque de descellement à long terme de ce
médaillon. Certains chirurgiens ne resurfacent
pas la rotule mais se risquent alors à la persistance
ou l’apparition secondaire de douleurs
rotuliennes, ce qui nécessite parfois une reprise
chirurgicale pour resurfacer la rotule. Certains
chirurgiens réalisent un remplacement sélectif
de la rotule en fonction des patients, mais
aucun critère précis ne permet de choisir avec
certitude les rotules à resurfacer. Actuellement
en France, la majorité des chirurgiens remplacent
la rotule.
permettre d’assurer la postéro-stabilisation) et
plateau mobile, avec un degré de rotation limitée
par une butée de l’embase tibiale.
Perspectives d’évolution des prothèses totales
du genou
Sur l’acte chirurgical et les suites opératoires : la
chirurgie mini-invasive
La tendance actuelle est de raccourcir au maximum
les durées d’hospitalisation, voire de réaliser
de la chirurgie ambulatoire. Les techniques
chirurgicales doivent être moins invasives pour
permettre une récupération post-opératoire
optimale.
La chirurgie mini-invasive du genou est une
technique qui permet d’être le moins délétère
possible sur la voie d’abord tout en positionnant
tout aussi précisément les implants. Les
avantages apportés sont la diminution des
douleurs post-opératoires, la diminution de
la perte sanguine et une récupération accélérée
de la mobilité et du contrôle quadricipital.
Plusieurs techniques de mise en place des prothèses
de genou ont été proposées ces dernières
années.
La technique standard d’arthrotomie pour mise
en place d’une prothèse totale de genou nécessite
une section longitudinale du tendon du
quadriceps pour éverser la rotule durant l’intervention.
La mini voie d’abord subvastus se caractérise
par un abord limité respectant le muscle vastus
medialis obliquus (VMO) associé à une fermeture
de la capsule articulaire sans éversion de
la rotule. Il n’y a donc pas de section du tendon
du quadriceps et on le comprendra donc moins
d’amyotrophie du quadriceps dans les suites,
d’où une meilleure reprise de la fonction du genou.
Une telle technique nécessite une certaine
expertise d’une part car elle ne doit pas être
préjudiciable au bon positionnement des implants,
d’autre part elle nécessite une ancillaire
Photo 6 : modèle de prothèse sur os sec, permettant de
comprendre l’intérêt d’obtenir un espace ligamentaire
équivalent en flexion et extension.
Photo 7 : tracé des différentes voies d’abord : En noir :
voie standard transquadricipitale, En vert voies mini-invasives
sous quadricipitale (1), trans-vastus (2), subvastus
(3).
adaptée, moins encombrante que les ancillaires
standards, aidée d’écarteurs spécifiques.
L’objectif est idéalement de proposer cette
technique à chaque fois que la morphologie du
genou le permettra.
Sur le positionnement des implants
Nous l’avons vu, les chirurgiens ont pour objectif
d’améliorer la reproductibilité du bon
positionnement des implants, quel que soit la
complexité du genou à opérer. Les ancillaires
mécaniques sont très fiables mais sujets à des
insuffisances lorsque l’on s’adresse à des morphologies
anatomiques particulières.
Deux voies d’amélioration ont été proposées :
La chirurgie assistée par ordinateur
L’assistance chirurgicale par ordinateur dans la
chirurgie du genou a été introduite il y a dix ans.
Bien que précise et fiable, elle n’est pas devenue
une technique universelle de réalisation
de cette intervention. La technique consiste à
implanter des capteurs dans le fémur et dans
le tibia, ce qui détermine les axes du membre
et à reproduire informatiquement l’articulation
opérée à l’aide de repérage des surfaces articulaires
(bone morphing). Un écran permet de
donner les informations nécessaires, qui vont
permettre de fixer des ancillaires de coupe
spécifiques, optimisant ainsi la précision des
coupes osseuses et donc le positionnement des
implants. Il est admis que les prothèses posées
sous navigation sont majoritairement dans la
zone d’alignement dit idéal. L’argumentaire des
non navigateurs est que l’alignement parfait
obtenu ne suffit pas à justifier cette technique
qui allonge la durée opératoire, demande des
incisions supplémentaires pour la pose des
capteurs, coute plus cher et ne permet pas
d’améliorer la position en rotation des implants
ni l’équilibrage ligamentaire. L’assistance par ordinateur
n’est donc pas un outil infaillible pour
la pose des prothèses totales de genou, elle
est par contre un excellent outil pédagogique
dans la mesure ou elle complète l’approche
visuelle et mécanique habituelle. Il est difficile
aujourd’hui de prédire l’avenir de cette technique,
beaucoup de laboratoires proposent les
deux possibilités opératoires, naviguée ou avec
un ancillaire mécanique, à chaque chirurgien de
choisir la technique qui lui convient le mieux.
Les guides de coupe sur mesure
L’industrie orthopédique a donc cherché une
technique nouvelle. Prenant conscience du
potentiel d’une méthode développée pour la
mise en place des prothèses dentaires, elle s’en
est inspirée pour créer une nouvelle génération
d’instruments : les guides de coupe personnalisés
pour chaque patient. Ce nouveau système
de guides de coupe est conçu à partir d’un examen
tomodensitométrique (TDM) ou d’imagerie
par résonnance magnétique (IRM). Le kit est

26
MISE À JOUR THÉRAPEUTIQUE
Dr Grégory SORRIAUX, Dr Henri JUDET
Photo 8 : guide de coupe tibial sur mesure
similaire à celui d’une arthroplastie totale du genou
conventionnelle et contient également des
instruments de guidage à usage unique, prévus
et fabriqués à partir d’une reconstruction en 3D
du genou du patient. Les données de la TDM ou
de l’IRM du genou et les images de repérage de
la hanche et de la cheville, prises selon un protocole
précis, sont transmises au laboratoire et un
modèle d’os en trois dimensions correspondant
à l’anatomie du patient est ensuite créé grâce à
ces informations. Ce modèle constitue la base
pour la fabrication des guides de coupe anatomiques.
Ces guides s’adaptent à la morphologie
du genou du patient sans avoir besoin d’utiliser
de gabarits d’alignement. Grâce au modèle de
genou, la planification préopératoire est très
précise. La planification préliminaire est préparée
par le laboratoire en fonction des préférences
de chaque chirurgien. Le chirurgien
vérifie la planification concernant la taille de
l’implant, les hauteurs de résections, la rotation
fémorale par rapport à la ligne des condyles
postérieure, la ligne de Whiteside ou l’axe transépicondylien
ainsi que la mesure de la pente
tibiale postérieure. Après une éventuelle correction,
il envoie sa confirmation directement par
le site Internet et donne ainsi son accord pour la
fabrication et la livraison des guides de coupe.
Les Inconvénients
Au premier abord, les guides de coupe personnalisés
peuvent sembler plus coûteux que les
techniques conventionnelles, en raison du coût
de la TDM ou de l’IRM préopératoire et du coût
lié à la fabrication du guide et du modèle d’os
en plastique. Cependant, il faut tenir compte
des économies que le système permet de réaliser.
Tout d’abord, les coûts de stérilisation
diminuent, puisque deux tiers des instruments
ne sont plus nécessaires. L’installation et la préparation
de l’instrumentation sont plus rapides,
tout comme l’opération en elle-même, ce qui
permet d’augmenter le nombre de cas traités
chaque jour. Il est toujours nécessaire de prévoir
un kit d’instruments de secours, mais la probabilité
d’abîmer ou de perdre des pièces est réduite.
Ensuite, par rapport à la technique avec
la navigation, on remarque que tous les coûts
générés par la CAO sont inexistants, puisqu’il est
inutile d’investir dans du matériel, des mises à
jour de logiciels, des instruments spéciaux avec
trackers unidirectionnels, et que la durée opératoire
est réduite.
La question de l’irradiation lors de la TDM pré-
Photo 9 : guide de coupe fémoral sur mesure
opératoire est un autre point de débat. La partie
principale soumise à la TDM est le genou et
l’irradiation de cette partie du corps ne pose
pas problème. Toutefois, certaines vues de la
hanche sont nécessaires pour déterminer le
centre de la hanche et donc l’axe mécanique, et
ces quelques vues produisent une irradiation.
Celle-ci est comparable à celle subie lors des
longs examens aux rayons X effectués pour la
planification d’une ATG classique. Comme ces
radiographies ne sont plus nécessaires avec la
TDM ou l’IRM, l’exposition aux rayons est quasiment
similaire à celle des techniques conventionnelles.
Enfin, la planification préopératoire pourra être
plus longue au départ, mais cette différence va
se réduire à mesure que les chirurgiens s’habitueront
à la méthode interactive en 3D par
Internet.
Les avantages
Les guides de coupe personnalisés pour chaque
patient sont une nouvelle génération d’instrumentation.
Ils permettent une opération
chirurgicale plus rapide et efficace, avec une
précision améliorée lors de la mise en place des
composants, tout en facilitant la gestion de la
salle d’opération. Le coût élevé du système est
rapidement compensé par la réduction d’autres
coûts moins visibles liés à la durée opératoire, à
la mobilisation de la salle d’opération, à la stérilisation.
Grâce à ce système, la mise en place
correcte des composants ne devrait donc plus
être remise en question. Peu de laboratoires
présentent ce système et peu de chirurgiens
pratiquent encore cette technique qui nécessite
une certaine organisation.
Sur les caractéristiques des implants : le polyéthylène
hautement réticulé.
La défaillance à long terme des prothèses de
genou provient de l’usure du polyéthylène. Il
n’existe pas d’autre couple de frottement possible
pour le moment, la céramique, avec un
taux d’usure négligeable, étant réservée à la
hanche pour le moment. La recherche consacrée
au polyéthylène a permis d’obtenir un
polyéthylène hautement réticulé (obtenu par
irradiation et stabilisé avec un antioxydant)
ayant une meilleure résistance à l’usure que
le polyéthylène conventionnel. Aucun avantage
clinique n’a cependant été prouvé de
façon irréfutable pour généraliser l’usage de
ces polyéthylènes, par contre, l’altération de la
résistance de ces polyéthylènes irradiés est avérée
avec des incidents de rupture de came ou
plots d’ancrage rotulien. Enfin, les protocoles
d’irradiations des polyéthylènes sont différents
d’un laboratoire à l’autre, rendant les variétés de
polyéthylènes nombreuses, et difficiles à suivre
scientifiquement. Un projet de suivi à grande
échelle des résultats de l’ensemble de ces polyéthylènes
est prévu aux Etats Unis à partir de
cette année.
Conclusion
Les prothèses totales de genou donnent actuellement
de très bons résultats fonctionnels tout
en ayant une bonne longévité, cela explique
en partie le nombre croissant de poses dans
le monde. Cependant, aucun consensus n’a
encore pu être établi concernant les modalités
techniques de l’intervention, navigation
ou guides de coupes sur mesure ou ancillaire
mécanique, car aucune n’a réellement fait la
preuve de sa supériorité. De même pour les
implants, s’oriente t’on définitivement vers des
implants postéro-stabilisés avec plateau rotatoire,
avec du polyéthylène hautement réticulé
ou persistera-t-il toujours toute une gamme
d’implants de concepts différents. Seules les
études de registre de poses de prothèses de
genou à l’échelle national pourra apporter des
éléments de réponse.

28
CHIRURGIEN DU MONDE
Pr Lee SWANSTROM
Chirurgien du monde
Pr Lee Swanstrom MD, FACS, Oregon USA
L’État de la chirurgie aux États-Unis
en 2013
Depuis près d’un siècle, la chirurgie américaine
occupe une position de leadership dans
le monde : dans l’éducation, les soins, l’innovation,
la science chirurgicale et la pratique
clinique. En 2013, cette prééminence est sérieusement
remise en question. Notre modèle
de formation chirurgicale est aujourd’hui souvent
décrit comme étant « broken (cassé) »
- blâme mis sur la restriction de la semaine
de travail à 80 heures, l’éthique de travail de
la génération d’aujourd’hui, et un modèle de
formation dépassée. L’innovation - la force
vitale de la chirurgie - est sérieusement diminuée
aux États-Unis, victime de l’économie
mondiale, de la bureaucratie réglementaire
du gouvernement, et de l’incertitude sur l’impact
de la nouvelle amélioration « Loi réforme
de la santé », qui a été conçue pour tenter de
contrôler le taux de l’escalade rapide des dépenses
de santé aux États-Unis. En outre, des
réductions spectaculaires de l’aide du gouvernement
pour les soins de santé, la recherche,
l’intérêt amoindri aux États-Unis en tant que
principal marché de la part de l’industrie des
dispositifs médicaux et les temps difficiles
financiers pour les hôpitaux, elle a essentiellement
tué le « scientifique chirurgicale » (le
type de chercheur le plus susceptible de produire
de la recherche translationnelle, plus
pertinents pour la pratique clinique). Enfin,
l’excellence clinique, qui aux États-Unis a été
bien reconnue est probablement toujours
là, mais elle est certainement dans un état
d’évolution. De bons résultats entraînés uniquement
par les dépenses massives évoluent
vers une approche plus consciente des coûts
à l’aide de données axées sur les résultats.
Économie
Le système de santé américain est traditionnellement
tiré par la puissance économique
des États-Unis. Remboursements historiquement
élevés pour les médecins, pas de
restriction sur l’achat de technologie par
les hôpitaux et un « fast track » mécanisme
d’entreprise pour l’introduction des nouvelles
technologies dans les blocs opératoires ont
conduit à une modernisation technologique
tres importante, mais aussi à des coûts extrêmement
élevés.
Des exemples de mauvaise utilisation de l’argent
des soins de santé sont les petits hôpitaux
qui achètent tous les derniers équipements
(IRM, scanner, etc), ou même un robot
DaVinci pour 2 millions de dollars pour servir
comme outils de marketing en dépit d’un
manque de preuves de leur utilité clinique.
Malheureusement, cela a conduit à une inflation
problématique des dépenses consacrées
aux soins de santé. Les États-Unis ont consacré
2,3 milliards de dollars aux soins de santé
en 2010 - ce qui représente 17,9% du produit
intérieur brut américain (PIB) et ces depenses
devraient s’élever à plus de 20% du
PIB au cours des 10 prochaines années. Dans
ce contexte, les dépenses par habitant en
matière de santé en France sont inférieures
de 33% à celles des États-Unis. Ironiquement,
en dépit de ces dépenses de soins de
santé massives, les États-Unis se classent au
24e rang mondial en matière de santé globale
de la population. Ceci est le résultat de
la situation perverse ; cette trajectoire insoutenable
des dépenses de santé augmentant
rapidement a été connu et commenté dans
la vie politique pendant au moins 4 administrations
présidentielles. Toutes les administrations
ont essayé d’adopter une loi pour
corriger ce désastre imminent et toutes ont
échoué en raison de pressions politiques
- principalement de l’assurance médicale
extrêmement puissante et des groupes hospitaliers.
Il convient de noter qu’aux États-
Unis, les patients sont particulièrement
non impliqués dans le processus politique
- seulement 40% votent, et, parmi ceux qui
votent, la moitié souhaite que le gouvernement
en fasse plus, et l’autre moitié qu’il n’en
fasse pas du tout (ironiquement, ce sont
ceux qui dépendent de l’assurance et des
subventions du gouvernement).
Les médecins sont également très peu touchés
par les commentaires politiques : par
exemple, il n’existe pas de syndicats de médecins
aux États-Unis et la plupart des médecins
et chirurgiens en particulier sont « trop
Pr Lee SWANSTROM
occupés » pour être impliqués. Pour la médecine,
le processus législatif repose avant
tout sur des « achats d’influence ». Une mesure
du « désengagement » des chirurgiens
dans le processus du gouvernement est le
fait que 85% des chirurgiens n’apportent pas
d’argent pour obtenir un soutien politique,
tandis que 80% des avocats contribuent 80 fois
plus au financement des lobbyistes. [ref]
L’accomplissement législatif majeure de la
première administration Obama était la loi de
réforme des soins de santé de 2010. Appelée
the Patient Protection and Affordable Care
Act (PPACA), c’est la première refonte majeure
du système de santé américain depuis les
années 1960 et elle a été farouchement combattue
et quelque peu diluée par les groupes
d’intérêts corporatistes. Le résultat final est
une proposition assez vague et extrêmement
complexe dont le plein impact ne sera
pas compris jusqu’à ce qu’elle commence à
être mise en œuvre fin 2013. Les implications
majeures pour les chirurgiens comprennent
le paiement de honoraires sur la base de la
qualité des résultats (l’exemple le plus extrême
étant la possibilité de refuser les paiements
d’assurance en cas de complications
chirurgicales) et des références préférentiels
pour les fournisseurs de qualité documentés.
[2] L’autre élément concerne l’afflux attendu
de patients dans le système de soins de santé
« actif ». A l’heure actuelle, parce qu’un
nombre important de citoyens dépendent
d’assurances extrêmement chères, environ
40 millions d’Américains ne sont pas assurés,
soit parce qu’ils ne peuvent pas se payer une
assurance, soit parce qu’ils se voient refuser

ACADÉMIE DE CHIRURGIE MAGAZINE
Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
29
la couverture par la compagnie d’assurance
en raison de «conditions préexistantes» ou
d’autres aspects techniques. Ces « non-assurés
» peuvent recevoir actuellement des soins
en cas d’urgence, ce qui est inefficace et coûteux,
sauf s’ils peuvent payer eux-memes, ce
qui est généralement imposssible. Le résultat
est que les frais médicaux non payés sont la
principale cause de faillite aux États-Unis.
Une disposition de la loi « Obama Care » (souvent
appelé PPACA) prévoit l’extension de
l’accès aux soins de santé pour la plupart des
Américains. Cela devrait devrait brutalement
ajouter jusqu’à 30 millions de personnes dans
le système de santé - ce sera un véritable
«choc» pour le système. [2]
Les questions de « manpower » et de la
chirurgie
La situation de la chirurgie aux États-Unis est
encore compliquée, parce qu’aujourd’hui, il y
a un nombre insuffisant de chirurgiens généralistes
aux Etats-Unis. [3] C’est un problème
qui est en augmentation rapide. On a calculé
que la couverture chirurgicale idéale d’une
population devrait être de 7 chirurgiens généralistes
pour 100.000 habitants. Actuellement,
aujourd’hui, on compte 5,8 chirurgiens généralistes
pour 100.000 (lorsqu’actuellement, on
ne compte que 5,8 chirurgiens généralistes)
et ce chiffre devrait considérablement diminuer
à mesure que la population augmente et
vieillit. À l’heure actuelle, les 256 programmes
de résidence en chirurgie aux États-Unis forment
environ 1.100 chirurgiens chaque année.
Ce nombre reste pratiquement inchangé
depuis les 20 dernières années. Cette pénurie
est exacerbée par la super-spécialisation. En
2011, 80% des jeunes diplômés en chirurgie
générales ont choisi de poursuivre des études
de sous-spécialités (« Fellowships »). La plupart
de ces praticiens ne vont pas entrer dans
une pratique générale dans l’avenir. Un autre
élément à considérer est l’évolution démographique
des stagiaires en chirurgie. En 2012,
42% des résidents en chirurgie étaient des
femmes, un chiffre qui devrait encore augmenter.
Les femmes chirurgiens sont moins
susceptibles de pratiquer à temps plein. Par
exemple, leur charge de travail annuelle
moyenne est de 375 opérations - contre 500
pour leurs homologues masculins. [4] Un
autre problème est le mal être des chirurgiens
qui pratiquent actuellement. Une enquête
récente a décrit un taux de 40% de « burnout
» pour les chirurgiens, qui conduit souvent à
la retraite anticipée ou à un changement de
carrière, réduisant encore plus le nombre de
praticiens sur le marché. [5, 6]
Pour répondre aux besoins prévus du pays,
nous aurions besoin de former 100.000 chirurgiens
généralistes supplémentaires d’ici 2030
pour un coût estimé de 2 milliards de dollars
par an, ce qui, dans le climat politique et économique
actuel semble peu probable. [3]
Formation chirurgicale
La formation des diplômés post-internat aux
États-Unis subit une pression croissante pour
un changement radical. Le système actuel a
peu changé depuis celui prévu par Halstad
au début du siècle dernier. La complexité
croissante des techniques chirurgicales (par
exemple, la chirurgie laparoscopie), la demande
du public pour les gros volumes d’expérience,
la restriction des heures de travail, la
progression du nombre de femmes en chirurgie
et le changement d’attitude des générations
en faveur de l’engagement désinteressé
vers une carrière médicale ; sont autant de
facteurs indiquant que l’ancien mode de formation
doit changer. Aujourd’hui, l’internat
en chirurgie générale se déroule en 5 ans et a
pour mandat de couvrir tous les aspects : digestif,
vasculaire, cardio-thoracique, neurochirurgie,
pédiatrie, traumatologie et soins intensifs,
tête et cou, sein, oncologie, endocrinologie,
cutanée et des procédures de la paroi abdominale.
Les expériences en GYN et l’orthopédique
été terminé comme un mandat pour de
diplômés américains dans les années 1950.
Le problème, bien sûr, est que les exigences
techniques de la plupart de ces procédures,
en particulier les exigences créées par l’apprentissage
des techniques mini-invasives,
signifie qu’il est presque impossible d’obtenir
suffisamment d’expérience pour être capable
d’exercer ces procédures après l’obtention du
diplôme. Ce problème est bien sûr aggravé
par les restrictions actuelles des heures de travail
des résidents qui ont pris effet en 2008. En
fait, il a été estimé que le programme de formation
actuel de 5 ans, prévoit, en moyenne,
un nombre suffisant de cas pour seulement
12 des 257 interventions chirurgicales potentielles
qui devraient être maîtrisées pour
un chirurgien généraliste. Cela a conduit à
un système de post-formation des résidents
(« Fellowships »), généralement d’un ou
deux ans, dont certaines sont accréditées par
the American College of Graduate Medical
Education (ACGME) - par exemple la chirurgie
vasculaire, pédiatrique, cardio-thoracique,
colorectal, et d’autres part par le Fellowship
Council : chirurgie bariatrique, endoscopique,
mini-invasive, chirurgie de pointe gastro intestinale,
hépato-biliaire et pancréatique et
d’autres encore par des sociétés spécialisées
specialisees : du sein, du système endocrinien,
de la traumatologie. Actuellement, plus
de 85% des résidents diplômés en chirurgie
générale poursuivent un ou plusieurs fellowships.
Un autre facteur qui pousse les résidents
vers les fellowships sont les restrictions
croissantes pour permettre aux résidents de
prendre des responsabilités vis-à-vis des soins
aux patients pendant leur formation. Compte
tenu du contexte médical actuel, notammment
des questions d’ordre juridique ou liées
aux demandes des patients, il est pratiquement
impossible de permettre aux résidents
des États-Unis d’opérer un patient sans la présence
effective d’un chirurgien du corps professoral.
Qui est plutot inquiète à l’idée de passer à
la pratique indépendante et inversement, il
existe une réticence des chirurgiens en activité
d’embaucher quelqu’un qui a juste fini sa
résidence (internat).
The American Board of Surgery (ABS) a du
mal à trouver les moyens de résoudre ce
problème. Il y a un plan pour intégrer dans
les programmes chirurgie générale, les Fellowships,
ce qui permettrait aux résidents de
choisir une sous-spécialité au cours de leur
3ème année de formation et de concentrer
leur expérience sur la pratique de cette spécialité.
Ce système aura de nombreux problèmes
logistiques et de planification ; et va
soulever des questions philosophiques sur la
pertinence d’être un d’être un chirurgien généraliste
« Surgeon General » en 2013.
La qualité des soins
Un point fort dans la chirurgie aux États-Unis
est de plus en plus dans le domaine de la recherche
sur des résultats et des systèmes de
qualité des soins aux patients. [6] La dernière
décennie a vu la reconnaissance du fait que
les États-Unis doivent réduire les coûts médicaux.
Le gouvernement a réagi en menaçant
de couper les remboursements aux hôpitaux
et aux médecins et en réduisant le soutien à
la recherche et à l’éducation. Les chirurgiens
ont répondu à l’argument selon lequel une
manière plus raisonnable d’économiser est
d’améliorer la sécurité des soins chirurgicaux
et d’améliorer la qualité des résultats de la
chirurgie. Il y a eu de nombreuses initiatives
établies par les gouvernances de la chirurgie
pour améliorer les résultats et documenter la
compétence des chirurgiens.
L’American Board of Surgery (ABS) a renforcé
le processus de recertification des chirur-

30
CHIRURGIEN DU MONDE
Pr Lee SWANSTROM
giens. Précédemment les chirurgiens devaient
passer un test écrit tous les 10 ans (avec un
taux de réussite de 93%). Ils sont désormais
tenus de prouver leur formation continue «
continuous learning » ; avec leur propre formation,
leurs efforts pour suivre les résultats
des patients et ils doivent passer des examens
devant leurs pairs tous les 3 ans, pour évaluer
la qualité de leurs performances. En outre,
l’ABS a récemment exigé que les chirurgiens
passent les modules de formation : « Fundamentals
of Laparoscopic Surgery (FLS) » et «
Fundamentals of Endoscopic Surgery (FES) »
modules de formation et les tests qui ont été
créés par des Society of American Gastrointestinal
and endoscopic Surgeons (SAGES).
Même si ces tests n’évaluent que les niveaux
les plus élémentaires de connaissances et de
compétences, ils sont les premiers examens
pleinement validées pour tester les compétences
du praticien et donc représentent des
indicateurs importants de l’avenir de la certification.
Comme mentionné précédemment,
l’ABS est également en train de revoir la façon
dont les chirurgiens sont formés - un processus
qui sera long et difficile.
L’American College of Surgeons (ACS) est également
impliqué dans l’amélioration des soins
aux patients. Probablement le résultat le plus
notable est la mise en œuvre et la croissance
rapide du National Surgical Quality Improvement
Program (NSQIP). Ce programme novateur
utilise une base de données conçue par
les chirurgiens. Il utilise les infirmières hospitalières
pour recueillir les données permettant
de suivre plus de 270 paramètres pour la
gamme complète des interventions chirurgicales.
Cent pour cent des procédures à haut
risque sont suivies (comme esophagetomy ou
chirurgie du foie et du pancreas, etc), tandis
que d’autres sont échantillonnées à un niveau
statistiquement significatif. Les patients sont
contactés après décharge pour obtenir les
résultats à 30 jours. Ces résultats sont comparés
aux données nationales de plus de 350
hôpitaux qui participent au projet. Bien que
les participants soient « anonymes », chaque
hôpital peut regarder ses propres données
et chaque médecin peut regarder les siennes
et les comparer aux résultats nationaux. Cela
fournit une énorme incitation pour améliorer
la qualité des résultats, pour les hôpitaux
comme pour les chirurgiens. Les données ont
montré que le simple fait de participer à ce
projet peut permettre à un hôpital moyen de
réduire de 250 à 500 le nombre de complications
par an et le nombre de décès évitables.
Cette démarche permet à l’hôpital d’économiser
plusieurs millions de dollars chaque année.
Conclusion
L’état actuel de la chirurgie aux États-Unis est
en proie à des problèmes. La plupart des problèmes
sont communs à la chirurgie dans le
reste du monde, mais certains sont le résultat
de facteurs uniques aux États-Unis. Pendant
trop longtemps, les États-Unis ont dépensé
des sommes importantes dans les soins de
santé et pris de nombreuses décisions basées
sur les forces du marché et le corporatisme, de
la médecine défensive et l’orgueil simple plutôt
que centrées sur le patient et les résultats
fondés sur des preuves. Malheureusement,
comme nous changeons notre système pour
être plus en harmonie avec le reste du monde ;
nous nous dirigeons vers une période difficile
de réduction du soutien à la recherche, le
transfert de technologie de l’industrie médicale
vers les pays de l’Est et la difficulté à intéresser
la prochaine génération dans une carrière
chirurgicale. Il y a de bons résultats qui
découlent de ces temps difficiles. Les moyens
objectives et valides de la certification des
compétences d’un chirurgien, une révision de
notre système de formation chirurgicale dépassée
et l’évaluation des soins fondés sur des
preuves peuvent être les prochaines contributions
des chirurgiens américains à l’amélioration
de la santé dans le monde.
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ACADÉMIE DE CHIRURGIE MAGAZINE
Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
31
Point de vue du jeune chirurgien
Plaidoyer pour la juste
valorisation des chirurgiens et
pour la pérénité d’un système
français d’excellence
Morgan Rouprêt est Praticien Hospitalo-
Universitaire (PHU) en Urologie à l’Hôpital
de la Pitié-Salpétrière, Assistance
Publique-Hôpitaux de Paris, Université
Paris VI, Faculté de Médecine Pierre et
Marie Curie. Il a 37 ans et a accompli,
depuis 1993, l’intégralité de ses études
de médecine au CHU de la Pitié-Salpétrière.
En 1999, il a été nommé en chirurgie
à Paris, au concours de l’internat.
Morgan Rouprêt est docteur en médecine
depuis Novembre 2005. Outre son
activité clinique, il s’est consacré à la recherche
fondamentale, notamment les
mécanismes de cancérogenèse en oncourologie
(cancer de la prostate et carcinomes
urothéliaux). Ces travaux lui ont
permis d’obtenir un Master Recherche
en 2003, puis une Thèse de doctorat
en sciences en 2007 (PhD) et enfin une
Habilitation à Diriger les Recherches en
2010. Pour financer ses travaux, il a reçu
successivement une bourse de l’Association
Française d’Urologie en 2003, puis
de l’Association Européenne d’Urologie
en 2006. Le Docteur Rouprêt a séjourné
au Royaume-Uni à Sheffield où
il a poursuivi ses travaux de recherche
fondamentale pendant 9 mois en 2006
et au Presbytarian Hospital de New-
York pour 3 mois en 2012. Il a déjà reçu
plusieurs distinctions: prix d’Urologie
de l’Académie Nationale de Médecine
(2004) ; médaille d’Or de chirurgie de
l’Internat des hôpitaux de Paris (2005) ;
prix Auquier du Fonds d’Etude et de
Recherche du corps médical des Hôpitaux
de Paris (2007) ; prix Le Dentu-Renon
(2006), Duval Marjolin (2008) et du
Jeune Talent Chirurgical (2013) de l’Académie
Nationale de Chirurgie; award
of the Best Scolarship (2007), award of
the best scientific paper in Urological
literature (2008), Hans-Marberger award
(2011) et first Prize of the European Urology
Forum (2013) de l’Association Européenne
d’Urologie (EAU). Il est auteur
de plusieurs ouvrages pédagogiques
destinés à l’enseignement des étudiants
en médecine et conférencier d’internat.
Morgan Rouprêt a publié à ce jour 313
articles scientifiques référencés dans la
littérature internationale.
« À l’évidence la chirurgie repose sur un pari,
celui de transformer une condition pathologique
en la possibilité d’une vie meilleure par
une décision agressive ». 1
Récemment honoré par l’Académie Nationale
de Chirurgie, il m’a été demandé de
livrer ici ma vision du métier de chirurgien.
Je souhaitais ne pas me limiter à l’exercice
clinique de la chirurgie mais plutôt donner
mon sentiment sur les problèmes que
rencontrent actuellement la chirurgie française.
Le contexte
En ville comme à l’hôpital, l’étau se resserre
sur les chirurgiens entre une charge de travail
croissante, alourdie par des contraintes
administratives astreignantes et une réduction
drastique du personnel paramédical
(liée au 35 heures et à la désaffection
de ces professions). Confinés derrière une
vocation qui s’écaille et débordés par la
recrudescence de la demande de soins,
les chirurgiens ne disent rien et ne se défendent
plus. Etouffés par des assurances
professionnelles au coût exponentiel et des
contraintes judiciaires sans précédent, les
Dr Morgan ROUPRÊT
chirurgiens ne peuvent plus se concentrer
sereinement sur leurs actes opératoires.
Le lobby chirurgical est moribond comme
l’ont montré les récents évènements lors
de la signature de la dernière convention
avec l’Assurance Maladie. À l’hôpital,
quelques « figures emblématiques » monopolisent
les médias et donnent au grand
public une image tronquée de la réalité de
notre métier.
La formation
Il est communément admis que la chirurgie
française subit depuis plusieurs années
une désaffection marquée de la part des
plus jeunes pour l’ensemble de ses disciplines.
Or la population vieillit et, à ce titre,
elle est de plus en plus « consommatrice »
d’actes opératoires. Cette situation est la
conséquence du départ à la retraite de la
génération « baby boom » et du numerus
clausus drastique imposé dans les années
1990. Aussi est-il légitime de s’interroger
sur les raisons et les conséquences de cet
état de fait, tant il paraît inconcevable et
irresponsable, de laisser un tel métier tomber
en déshérence, si noble au plan humain
et tellement indispensable. Les revendications
des jeunes sont pourtant claires. Une
bonne partie de la réponse se trouve dans
la répartition des choix à l’intérieur même
de la filière chirurgicale : l’ophtalmologie
et la plastique maintiennent leur démographie
au détriment, par exemple, de la
chirurgie viscérale et de la chirurgie cardio-

32
POINT DE VUE DU JEUNE CHIRURGIEN
Morgan ROUPRET
thoracique. Les deux mots clef sont : pénibilité
et revalorisation. Aujourd’hui mes
internes sont sans nuls doute encore enthousiastes
à l’idée de travailler 70 heures
par semaine mais plus 120, comme cela
peut encore se voir, dans une société ralentie
par les 35 heures et les RTT. La dégradation
des conditions d’exercice, notamment
à l’hôpital publique, rend le travail
difficile et décourage les plus motivés. Ils
ne sont plus attirés vers les spécialités astreignantes
et moins rémunératrices. Il sera
difficile à l’avenir d’escompter recruter des
chirurgiens en optant sur la seule utopie de
la vocation alors qu’ils évoluent désormais
dans une société où l’altruisme et l’abnégation
sont relégués au dernier rang des
valeurs. La féminisation de la profession
est un autre sujet délicat pour l’organisation
de la profession (temps partiel, choix
du salariat) dans les années à venir. Les
femmes seront bientôt majoritaires chez
les internes de chirurgie comme c’est déjà
le cas sur les bancs des facultés de médecine.
2 On peut s’en réjouir mais également
souligner objectivement que les hommes
se détournent désormais des études de
médecine. Certes, les conditions de formation
des internes en chirurgie se sont
considérablement modifiées ces dernières
années. Pourtant, et contrairement à ce
que prétendent certains, les étudiants en
médecine français n’ont jamais abandonné
la chirurgie. Chaque année, la totalité des
postes de chirurgie offerts au concours de
l’Internat sont pourvus et les derniers classés
des 7 000 candidats ne peuvent pas
prétendre y accéder. Une solution, coercitive,
pour repeupler les disciplines chirurgicales
sinistrées est de créer une filière par
spécialité. Les internes, en étant nommés
d’emblée en neurochirurgie ou en chirurgie
viscérale et non plus « en chirurgie »,
perdraient toutefois leur droit d’auto-détermination.
Les postes de ces filières seraient
régulés par une commission démographique
sur avis des sociétés savantes de
chaque spécialité. Ce système a permis, en
10 ans, de dénouer la crise démographique
de la gynécologie.
La recherche clinique et fondamentale
En 2007, le classement académique des
universités de Shanghaï (appellation commune
du Academic Ranking of World Universities)
a bouleversé les idées reçues
quand à l’excellence de l’enseignement
universitaire en France. Ce classement des
principales universités mondiales, établi
par des chercheurs de l’université Jiao-
Tong de Shanghaï en Chine, a relevé que
seulement quatre universités françaises
éatient au sein des 100 premières dans le
monde : Paris VI, à la 39ème position, devant
Paris XI (52ème), Strasbourg I (99ème)
et enfin l’école normale supérieure de Paris
(83ème)
(http://www.arwu.org/ARWU2007.jsp).
Ce classement a généré une prise de
conscience des pouvoirs publics concernant
les retards accumulés par la France
dans le domaine de la publication scientifique
par rapport à d’autres pays occidentaux.
Une politique ambitieuse de valorisation
de ces activités scientifiques a été
instaurée depuis lors, notamment dans les
centres hospitaliers et universitaires français
où les missions de recherche étaient
trop souvent délaissées au profit de l’activité
clinique, plus facilement identifiable
et « rentable », à l’heure de la tarification
à l’activité. L’un des outils les plus objectifs
instauré pour valoriser la production
scientifique française est le projet SIGAPS
(Système d’Interrogation, de Gestion et
d’Analyse des Publications Scientifiques),
initié au CHRU de Lille en 2002. Sans nier la
différence de production scientifique entre
les médecins et les chirurgiens, une étude
a récemment établie que celle-ci était finalement
assez faible. 3 Ainsi, l’implication
des chirurgiens universitaires tant dans la
recherche clinique que dans la recherche
fondamentale française est elle considérable
et majeure. Pourtant, on aurait pu
s’attendre à une différence beaucoup plus
marquée entre les scores de SIGAPS des
médecins et des chirurgiens en faveur
des médecins eu égard à l’organisation de
l’activité clinique quotidienne lourde en
chirurgie.
La santé a un coût, un chirurgien aussi
La place de la chirurgie doit impérativement
être revalorisée dans notre société.
Lorsque les chirurgiens libéraux sont
contraints de se mettre en grève et que
les chirurgiens des hôpitaux revendiquent
des salaires décents, on est en droit de se
demander si le système actuel n’atteint pas
ses limites. La focalisation sur les rémunérations
escamote parfois, il est vrai, la
réflexion sur notre système de santé, son
organisation, et sa finalité sociale. Néanmoins,
les raisons financières invoquées
par nos collègues sont totalement justifiées.
Les rémunérations des chirurgiens
français sont inférieures d’une part à celles
des autres disciplines et, d’autre part, aux
émoluements des chirurgiens étrangers
exerçants dans des pays dont le niveau
de vie est comparable à celui de la France.
Parler d’argent a toujours été tabou en
France, d’autant plus lorsque l’on exerce un
métier comme le nôtre impliquant éthique
et déontologie. Le système devient grotesque
lorsque l’on sait que les français
acceptent de payer comptant et très cher,
sans remboursement, une hystérectomie
pour leur chienne en clinique vétérinaire,
et refusent de cautionner les soins chirurgicaux
de leurs propres enfants ! Une amélioration
significative de la rémunération des
chirurgiens et de leurs collaborateurs les
plus directes est donc indispensable. Les
chirurgiens sont à la fois des techniciens
hautement qualifiés et des médecins : cette
compétence a une valeur et un coût que la
société doit accepter de rémunérer à juste
titre. La réalité c’est que le financement
de notre système de Santé ne fonctionne
plus. Son principe de solidarité n’est pas
contestable mais son organisation et son
financement doivent être repensés complètement.
Il faut plaider pour une refonte
complète des modes de rémunération des
chirurgiens et sortir du système de paiement
à l’acte tout en ayant à cœur de valoriser
ceux qui innovent et s’investissent
toujours davantage.
Les soins
La réforme du temps de travail (RTT, repos
de sécurité), absurde pour la plupart des
chirurgiens, et la réorganisation de la chirurgie
à l’hôpital a conduit progressivement à
une inéluctable fusion des services et au
regroupement des plateaux techniques
dans un souci d’efficience. Les progrès de
la chirurgie ont un coût et le plateau technique
des chirurgiens s’étoffe : voie miniinvasive,
laparoscopie, robotique, chirurgie
guidée par l’image, chirurgie endoscopique,
LASER, chirurgie sans anesthésie générale,
etc,… De tels plateaux techniques

ACADÉMIE DE CHIRURGIE MAGAZINE
Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
33
n’existeront qu’au prix d’une mutualisation
et les chirurgiens doivent donc se
regrouper. Il faut encourager les français à
se déplacer pour se faire opérer dans des
centres d’excellence plutôt que d’entretenir
la vision illusoire et archaïque du petit
hôpital de campagne de proximité avec un
bloc opératoire ouvert une fois l’an. C’est le
seul moyen pour moderniser les outils des
chirurgiens et pour maintenir une chirurgie
française d’excellence capable de rivaliser,
par ses résultats, avec les plus grandes
équipes internationales. La carte sanitaire
en France doit être nécessairement repensée.
S’il apparaît utile que les généralistes
puissent se répartir harmonieusement sur
tout le territoire national, il semble tout
aussi indispensable, en revanche, que les
chirurgiens se regroupent pour exercer leur
art. Ils auront ainsi les moyens de s’investir
dans les nouvelles technologies innovantes.
Ils pourront également poursuivre
le développement des actes de chirurgie
ambulatoire. La chirurgie de demain sera
très certainement organisée autour de
blocs opératoire ultra moderne, avec un
plateau technique sophistiqué et dans un
hôpital où les lits d’hospitalisation auront
été drastiquement diminués.
Point de salut à l’avenir donc, pour des
chirurgiens isolés et retranchés dans leur
bloc opératoire. Le monde change, le système
de santé évolue, la biologie moléculaire
et les données de la génétique et du
laboratoire de recherche s’intègrent à la
pratique chirurgicale. Outre le bloc opératoire,
les chirurgiens doivent s’investir
partout où ils le peuvent (société savante,
syndicat, tutelles, recherche,…) et ne pas
avoir une vision trop étriquée de leur métier,
limitée au seul exercice du bistouri.
La polyvalence, l’engagement, et l’esprit
de corps des chirurgiens français face à la
mutation des soins et de la recherche sont
autant d’atouts qui leur permettront, j’en
suis certain, de préserver l’exercice de leur
métier dans des conditions d’excellence.
« Les temps ont bien changé en ce que le
chirurgien de nos jours souffrirait d’être assimilable
à tout autre. En tant qu’homme, il
l’est bien sûr, ni plus ni moins en tant qu’artisan,
je le ferais toutefois différent. Il entre,
tout comme le médecin, dans la catégorie
des grands responsables de la vie des autres.
Il n’est pas le seul, bien sûr, (…). Toutefois
aucun ne vit l’instant partagé avec un organe
vivant auquel le chirurgien impose, à
ses risques et périls et à ceux de son patient,
des désordres calculés, et dont il sait, chaque
fois qu’il s’est engagé dans un pari, qu’il doit
gagner. Mais comment ceux qui le regardent
pourraient-ils imaginer seulement ce qu’il
éprouve ? ». 1
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E, Parc Y, Rouprêt M. Objective evaluation
and comparison of the scientific publication
from the departments of the Assistance publique-
Hôpitaux de Paris: Analysis of the SIGAPS score. Rev
Med Interne. 2012. doi:pii: S0248-8663(12)00640-6

34
DIALOGUE INTERGENERATIONNEL
Jean DUBOUSSET
Dialogue intergénérationnel
Morgan Roupret jeune chirurgien
et réponse de Jean Dubousset
Par Jean DUBOUSSET
Cher Morgan,
C’est Henri Judet qui m’a demandé de faire des
commentaires à ton plaidoyer.
Je ne sais trop pourquoi ? Peut-être est-ce
qu’ayant été nommé IHP en 1958 (j’avais 22 ans)
et devenu PUPH qu’en 1991 (j’avais 55 ans !!), j’ai
donc travaillé pendant ce demi siècle en pratique
libérale d’une part, institutionnelle d’autre part,
tout en ayant une pratique publique constante,
je me trouvais bien placé pour te répondre. Et ce
d’autant que depuis mon internat j’avais gardé
un esprit de recherche et d’enseignement sans
en avoir la moindre casquette qui m’avaient
ouvert une reconnaissance internationale, bien
avant que les instances universitaires de mon
propre pays n’en aient tenu compte.
Bien d’autres, d’ailleurs pourraient en dire autant
(et pour ne parler que du secteur que je connais
un peu, l’orthopédie) Raoul Tubiana, Yves Cotrel,
Alain Gilbert, Pierre Stagnara, Michel Guillaumat
etc... N’ont jamais été universitaires ! Et ont tous
laissé une empreinte indélébile dans la science
de notre spécialité tout autant que dans le cœur
des malades qu’ils ont traités.
Tout cela pour te dire cher Morgan, que je ne
peux que partager et soutenir et les mots et
l’esprit de ton plaidoyer pour la renaissance
d’un système français de chirurgiens assurant la
pérennité et l’existence même de l’excellence de
notre métier.
Si je suis pleinement d’accord avec l’ensemble
de tes remarques, je me permettrai d’en ajouter
quelques unes personnelles, dans le désordre
d’ailleurs) dans l’espoir de faire réfléchir aussi certains
de nos doyens ou de nos conseillers ministériels
qui petit à petit ont laissé dériver l’accès à
l’enseignement de notre métier de base la Médecine.
Car tout est lié, Médecine et Chirurgie :
Même combat !
Cela commence avec cette « hérésie » pour
moi du concours d’entrée unique pour toutes
les professions de santé, sans aucune sélection
préalable qu’il faudrait faire non pas sur un bachotage
majeur centré sur les seules disciplines
scientifiques en particulier mathématiques, sans
tenir effectivement compte des parcours des
études secondaires et des notes du Bac, surtout
sans épreuve de dissertation de philosophie
portant sur l’expression par le futur candidat
des raisons profondes et personnelles du choix
d’une carrière médicale, sans audition orale des
désirs du candidat, qui aurait l‘avantage d’une
pré-orientation vers un concours ciblé.
Combien d’excellents futurs médecins ou chirurgiens
n’ont-ils pas été éliminés parce que le
bachotage scientifique n’était pas leur tasse de
thé ?
Et par la suite l’abandon délibéré de l’Anatomie
lors des études de Médecine, alors que le développement
de l’imagerie moderne aurait dû au
contraire la magnifier, la rendre attractive, utile,
pratique, et la faire aimer aussi bien pour n’importe
quelle branche de la Médecine et encore
plus bien sûr pour le futur chirurgien. Et pourquoi
pas au contraire dans les stages de 2ème
Cycle, dits de spécialités, ne pas instaurer pour
chacun d’entre eux un enseignement obligatoire
de l’Anatomie – Physiologie de l’appareil en
question étudié qui susciteraient nouvelles vocations
et idées nouvelles.
D’autre part, s’il est vrai que la biologie moléculaire
est un progrès évident scientifique aussi
bien pour la compréhension des fonctions vitales
physiologiques que pathologiques, il n’est
pas vrai que le niveau de cet enseignement
doive avoir pour but de rendre tous les étudiants
des futurs chercheurs de haut niveau en sciences
fondamentales alors que l’examen clinique du
patient ne serait ce que par l’interrogatoire est
complètement délaissé.
Comme toujours trop c’est trop ! et la vérité réside
à mon sens (surtout pour une relation touchant
l’être humain) dans le juste milieu .Et rappelons
au futurs réformateurs (car tout est à reprendre à
mon avis) que si le départ est mauvais l’arrivée ne
peut pas être bonne.
Et que dire par exemple du formatage obligatoire
de tous les futurs PUPH à ce fameux DEA de
recherche. Là encore utopie ! Combien en seront
t’ils vraiment bénéficiaires pour l’ouverture de
leur esprit à la recherche ?
- Et les fameuses 3 casquettes qu’ils sont tous
sensés porter une fois nommés ?
Soins, Enseignement, Recherche, là encore Utopie
! Vœu pieux ! Certains de nos collègues y
parviennent, mais ils sont l’exception ! Combien
effectuent-ils vraiment la recherche ? Combien
effectuent-ils vraiment l’Enseignement ? Combien
sont t’ils aptes à diriger un service dans les
« 3 directions » ? Remplaçons la contrainte par la
liberté de chacun selon ses goûts et ses aptitudes
mais surtout faisons contrôler ses résultats non
Pr Jean DUBOUSSET
seulement par ses pairs mais par ses étudiants, et
les résultats de ceux-ci aux examens (pour ce qui
concerne l’enseignement).
La recherche ! Ce n’est pas en criant « Recherche !!
Recherche !! »que l’on va créer des chercheurs
de toute pièce, mais en laissant pour un temps
une liberté contrôlée à ceux qui ont un projet et
veulent chercher.
Pour les soins le contrôle des résultats est plus
simple s’il est effectué par les patients euxmêmes
et l’efficacité et la morbidité des traitements
effectués heureusement de mieux en
mieux contrôlée. C’est là qu’il faudrait faire porter
les efforts et non sur les métas analyses et les
« impacts factors »des publications.
C’est là que deviendrait évidente « l’evidence
based medicine » et que l’on retrouverait les
vraies valeurs du métier de chirurgien.
- La réforme Debré a été un net pas en avant c’est
certain mais a été trop basée sur un élan altruiste
qui n’a pas été suivi par tous. Il faut garder ce qui
est bon mais surtout essayer de placer chaque
individu voulant entrer dans la carrière universitaire,
à un poste pour lequel il sera apte d’une
part et aura l’envie de le remplir pour un moment
ou un autre de sa vie professionnelle, et surtout
de le juger sur ce qu’il fait effectivement et non
sur ce qu’il est censé faire.
Ne pas avoir que des postes à vie mais les remettre
en question effectivement par exemple
tous les 5 ans en les jugeant sur les résultats tangibles
et pratiques obtenus. C’est ce qui devrait
être pour tous les postes de la fonction publique
y compris CNRS , INSERM etc... mais ce serait la
Révolution !
Au contraire, vouloir tout uniformiser et tout légiférer
est assez paralysant pour notre pays.
Pour tout cela, les sages conseils que tu donnes
Morgan, sur les différents aspects du jeune
chirurgien en France pour le futur, me paraissent
plein de bon sens et se doivent d’être écoutés
par nos instances actuelles et futures.

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38
LES PRIX DÉCERNÉS EN 2012
Les Prix décernés en 2012
PRIX DÉCERNÉS SUR CANDIDATURE
Prix annuels
1. Prix Duval-Marjolin 2012 (Diplôme, Médaille,
Livre et Chèque 1500€) décerné à l’auteur
de la meilleure thèse de chirurgie publiée
en France dans le courant de l’année.
Rachel PESSIS (Paris) :
Biomatériaux « hybrides » pour la réparation
osseuse
« Potentiel ostéogénique de 2 biohybrides dans
un défaut osseux segmentaire de taille critique
», avec l’équipe Lariboisière B2OA (Petite)
et ENVA (Viateau).
4. Prix parcours 3R des Chirurgiens de l’Avenir
2012, Fondation de l’Avenir / Académie
Nationale de Chirurgie (Diplôme et Chèque
3000€) :
Pierre LHOMMET (Tours)
Métastases des cancers colorectaux
« Etude de l’influence du microenvironnement
tumoral sur le potentiel métastatique de
cancers colorectaux dans un modèle murin »,
avec l’équipe Lariboisière (Pocard).
6. Prix parcours Neurosciences des Chirurgiens
de l’Avenir 2012, Fondation de l’Avenir/
Académie Nationale de Chirurgie (Diplôme
et Chèque 3000€):
Michel NASSAR (Paris)
« Atteinte orbito-temporales de la neurofobromatose
»
2. Prix Dubreuil-Laborie 2012 (Diplôme, Médaille,
Livre et Chèque 1500€) destiné à récompenser
un travail sur un sujet d’orthopédie.
Taliah SCHMITT (Paris) :
« Human tendon tissue engineering: The effects
of stem cell reseeding »
3. Prix spécial du Jury des Chirurgiens de
l’Avenir 2012, Fondation de l’Avenir / Académie
Nationale de Chirurgie (Diplôme et
Chèque 6000€) :
Adeline DECAMBRON (Paris)
Thérapie cellulaire cardiaque
« Thérapie cellulaire cardiaque : cellules
souches mésenchymateuses allogéniques
dans un modèle d’infarctus du myocarde »,
avec l’équipe Nantes (Lemarchand).
5. Prix parcours Cancero des Chirurgiens de
l’Avenir 2012, Fondation de l’Avenir / Académie
Nationale de Chirurgie (Diplôme et
Chèque 3000€) :
Chetana LIM (Paris)
Chetana Lim a reçu 2 prix : Le Prix du Forum de Recherche
Chirurgicale et le Prix de la Fondation de l’Avenir.
Surdités néonatales liées à l’infection foeto maternelle
à cytomégalovirus
« Atteinte cochleaire et vestibulaire dans le
cadre de l’infection materno-foetale à cytomegalovirus
», avec l’équipe Robert Debré
INSERM U 676 (Teissier).
Prix biennal
7. Prix du Jeune Talent chirurgical 2012 (Diplôme,
Médaille, Livre et Chèque 2000€)
destiné à récompenser un travail chirurgical
innovant, clinique ou de recherche, réalisé
par un chirurgien de moins de 40 ans, parrainé
par un membre de l’Académie Nationale
de Chirurgie.
Morgan ROUPRET (Paris) :
Lauréats 2012 des Prix de l’Avenir, entourés par le Président
Letourneau de la Fondation de l’Avenir et le Président
Jacques Baulieux de l’Académie Nationale de Chirurgie.
« Tumeurs urothéliales de la voie excrétrice
urinaire supérieure : de l’exploration moléculaire
aux explorations génétiques, du
traitement chirurgical d’exérèse au traitement
mini-invasif conservateur de l’unité
fonctionnelle rénale ».

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Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
39
PRIX DÉCERNÉS SANS CANDIDATURE
Prix annuels
8. Prix Le Dentu-Renon 2012 (Diplôme,
Médaille, Livre) : décerné à l’interne Médaille
d’or en chirurgie pour l’année en cours
François AUDENET (Paris) :
- Anaïs LAFOREST (Paris) :
« Identification de marqueurs génétiques pronostiques
et prédictifs de réponse aux chimiothérapies
dans l’adénocarcinome de l’intestin
grêle. »
11. Prix de l’Académie 2012 (Diplôme-médaille-livre)
destiné à manifester l’intérêt par
l’Académie de Chirurgie à tout travail portant
sur un domaine autre que la chirurgie
et apparaissant utile à la chirurgie ou à son
exercice.
Jean-Marie LE MINOR (Strasbourg)
13. 7ème Séminaire de Cancérologie
Chirurgicale de l’Académie de Chirurgie
en partenariat avec l’ICACT /association
a.ve.c.
Prix Junior de Cancérologie Chirurgicale
2012 : (diplôme et chèque de 3000€) destiné
à récompenser un jeune chirurgien pour ses
travaux de recherche clinique et/ou expérimentale
dans ce même domaine.
Gilles MANCEAU (Paris) :
« La colectomie subtotale avec anastomose
iléo-sigmoïdienne élective pour cancer
du côlon préserve la fonction digestive
et la qualité de vie »
« Rôle du polymorphisme génétique comme
facteur de susceptibilité du carcinome rénal
à cellules claires »
9. Prix FHF (Fédération Hospitalière de
France) 2012 (Diplôme, Médaille, Livre
et Chèque 3500€ de la FHF) remis par
Nadine BARBIER : décerné au premier
étudiant reçu à l’examen national classant,
qui choisit un internat de Chirurgie
et un exercice à l’hôpital public.
Tanguy LEDRU (Lyon)
12. 7ème Séminaire de Cancérologie
Chirurgicale de l’Académie de Chirurgie
en partenariat avec l’ICACT /association
a.ve.c.
Grand Prix de Cancérologie Chirurgicale
2012 (Chirurgien étranger) : (diplôme
et chèque 5000€ de l’association a.v.e.c)
destiné à récompenser un chirurgien sénior,
pour l’ensemble de ses travaux en cancérologie
Chirurgicale.
Eduard BACO (Oslo) :
Gilles Manceau, Prix Junior Cancero avec président F
Richard ANC et président D Khayat ICACT et a.v.e.c
10-10 bis. Prix du Forum de Recherche Chirurgicale
2012 Académie Nationale de Chirurgie
en partenariat avec l’AFC (Diplôme)
- Lim CHETANA (Paris) :
« Traitement par ultra son focalisé du Cancer
de Prostate localisé »
Chetana Lim a reçu 2 prix : Le Prix du Forum de Recherche
Chirurgicale et le Prix de la Fondation de l’Avenir.
Pour le Prix Lim Chetana a été représenté par son
Maitre le Pr Philippe POCARD.
« L’ischémie peut modifier le microenvironnement
tumoral et induire une augmentation du
potentiel métastatique dans un modèle murin
de métastases hépatiques du cancer colique. »
Eduard Baco, lauréat Grand Prix Cancero 2012 avec le
président Richard et le président Khayat

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Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
41
Vie de l’Académie
Séance solennelle du 23 janvier 2013
Allocution du Président Jacques BAULIEUX
Mesdames, Messieurs,
Je déclare ouverte la séance solennelle de l’Académie
Nationale de Chirurgie.
Je veux d’abord remercier les hautes personnalités
qui nous honorent de leur présence, dont
l’éclat rehausse la solennité de cette séance.
- S.E.M. l’Ambassadeur Marin Raykov,
Ambassade Bulgarie
- LIU Ministre Conseiller,
Ambassade Chine
- GU Xiulin, Premier Secrétaire,
Ambassade Chine
- Madame PANDE Shubhra,
Premier Secrétaire,
Ambassade Inde
- TAL Zvi, Ministre Plénipotentiaire,
Ambassade Israël
- MARSILLI Marco, Ministre Plénipotentiaire,
Ambassade Italie
- Mrs Candy Green (Science Counselor), Ambassade
Etats Unis
- Madame DURAN Rosa Bella,
chargée d’Ambassade Argentine
- Général TYMEN Ronan,
Inspecteur général des armées
- Général VERGOS Maurice,
Directeur de l’école du Val de Grace et représentant
le Général Debonne Jean-Marc,
Directeur central des armées
- PARODI André-Laurent,
Président Académie de Médecine 2012
- JUILLET Yves,
Président Académie de Pharmacie
- GIRARD Jean-François,
Président de Sorbonne Paris Cité
- HINSENKAMP Maurice,
Président Société Internationale d’Orthopédie
Traumatologique
- ARNAUD Jean Pierre, Président AFC
- MATILLON Yves,
Conseiller Technique pour l’enseignement la recherche
et les professions de santé au Ministère
de la Santé
- GILLY François-Noël,
Président Université Claude Bernard, Lyon 1
Je mesure aujourd’hui, l’insigne honneur que
vous m’avez accordé, en me confiant la Présidence
de notre Académie. Cette année a revêtu
pour moi une importance exceptionnelle.
Avant tout, je tiens à remercier tous ceux qui, au
cours de ma vie, m’ont aidé dans ma vie personnelle
et professionnelle.
Ma pensée va naturellement à mes chers parents.
Mon père était médecin de campagne
dans le Beaujolais, à une période où ce métier
était véritablement une vocation. Il se déplaçait
depuis le Haut-Beaujolais jusque dans les
villages les plus éloignés de l’Ain. Je l’accompagnais
souvent. Mon père était un modèle de
bon sens et d’humanité. D’ailleurs pour lui, le
bon sens était la qualité principale pour un médecin…
Il nous a quitté trop vite. Dès mon plus
jeune âge, il avait perçu mon attirance pour la
carrière médicale et m’a tracé la voie de la chirurgie,
en m’indiquant la route que je n’ai eu qu’à
suivre sans détours. Depuis mon plus jeune âge,
mon rêve était d’être chirurgien.
Cette présidence m’a comblé et honore l’Ecole
Lyonnaise tout entière, dont je suis fier d’être
l’un des représentants. Si j’évoque la réputation
de cette Ecole, établie au fil des ans, grâce à
quelques personnages prestigieux, sans doute,
mais aussi à beaucoup d’autres plus modestes,
croyez bien que je n’obéis pas à l’impulsion d’un
simple mouvement d’amour-propre, ce sentiment
dont Voltaire écrivait «qu’il est un ballon
gonflé d’air dont il sort des tempêtes lorsqu’on
lui fait une piqûre».
Non ce n’est pas l’esprit de clocher qui m’anime,
mais bien l’esprit de reconnaissance vis à vis
ceux qui m’ont précédé.
Songez que le dernier Lyonnais qui a occupé ce
poste, était Pierre Marion en 1982, il y a 30 ans.
La tradition veut que je rende hommage à mes
Maîtres. Cette coutume pourrait paraître fastidieuse
à certains, et quitte à la rendre moins exhaustive,
j’évoquerai seulement ceux qui m’ont
le plus marqué dans l’exercice de ma profession
et qui m’ont aidé à gravir les échelons hospitalouniversitaires.
Pierre Bertrand fut un de mes premiers
maitres. Il m’a inculqué « l’esprit chirurgical » à
l’hôpital de la Croix-Rousse, que je n’ai guère
quitté depuis. Je revois souvent sa silhouette
massive; il impressionnait les jeunes externes,
les internes, et nous osions à peine lui adresser
la parole.... C’était un prestigieux Chef d’école,
impatient devant la sottise, mais patient devant
la détresse. Je suis fier de lui avoir succédé, bien
des années plus tard, sur « la colline où l’on travaille
».
Georges Guillemin avait une réputation
exceptionnelle et j’ai eu la
chance de retrouver dans son service
Philippe Berard, avec lequel une amitié et une
complicité nées de la Chirurgie Expérimentale,
ont créé des liens indéfectibles. Il régnait dans
son service à l’Hôtel Dieu, une ambiance chaleureuse
exceptionnelle. C’est un réel plaisir pour
moi de rappeler ce Maître aimé de ses élèves.
Jacques Descotes me fit comprendre combien
la pratique de la chirurgie vasculaire, est utile
pour un chirurgien viscéraliste moderne. J’ai
été son assistant pendant deux ans. C’était un
homme attachant, dont l’énergie vitale, servie
par une brillante intelligence, cachait une excessive
sensibilité. Il a eu le mérite de me pousser
sur la voie universitaire et de la recherche, en
m’associant avec Jean-Michel Dubernard, à
des publications remarquables à l’époque par
la richesse de leur iconographie. Je lui rends
aujourd’hui un hommage sincère.
Paul Maillet que beaucoup d’entre vous ont
connu, est celui qui m’a le plus influencé. J’ai eu
l’heureuse fortune d’être son élève très proche

42
VIE DE L’ACADÉMIE
Séance solennelle du 23 janvier 2013
et ce fut la chance de ma vie : tout ce qu’un élève
peut apprendre de son maître, je l’ai reçu de lui,
tant sur le plan chirurgical que moral. J’ai découvert
auprès de lui ce que peut être la perfection
du geste opératoire, rigoureux et reproductible,
alliée à une attention méticuleuse de la surveillance
des suites opératoires. Sans discours,
car il n’était pas orateur, il ne haussait jamais le
ton. Il lui suffisait d’un regard froid et glacial. Je
crois ne l’avoir jamais vu en colère. Son esprit
méthodique cachait parfois ses impatiences.
Très exigeant pour lui-même et pour ses collaborateurs,
il m’a montré ce que devait être un
Chef d’école. Sa prodigieuse mémoire, sa curiosité
insatiable pour toute chirurgie nouvelle ont
séduit et marqué tous ses élèves, dont certains
sont ici présents, ce soir. D’une aristocratique
élégance, il joignait la rigueur de son comportement
au naturel de son esprit, alors même qu’il
était plutôt circonspect sur la nature humaine.
Et si son style de pensée était classique, rien ne
l’empêchait pourtant d’envisager les voies les
plus originales pour innover et avancer.
J’ai pour lui une profonde et filiale reconnaissance.
Tout au long de ma carrière, j’ai essayé de
le suivre à ma manière, sans renier ma propre
personnalité.
J’évoquerai aussi Pierre Marion, dont Yves
Chapuis a si bien dressé le portrait à plusieurs
reprises.
Je n’ai jamais été son élève direct, mais il a suivi
régulièrement mon parcours, et mes tentatives,
en particulier dans le domaine hépatique. Son
soutien dans les moments difficiles a toujours
été pour moi une source de réconfort et de progrès.
Ici même, dans son discours de clôture,
après une année de présidence de l’Académie
Nationale de Chirurgie, il fit une analyse pertinente
des criantes inégalités sanitaires des pays
du tiers-monde, en particulier dans le domaine
chirurgical. Ses paroles m’ont inspiré, lorsque j’ai
cherché à développer un enseignement et une
chirurgie « à la française » en Asie du Sud-Est,
plus particulièrement au Cambodge.
Je reprends une de ses phrases prémonitoires :
« Il faut instituer des échanges permanents entre
les membres de la communauté des chirurgiens
francophones, pour y développer une chirurgie
de qualité qui poursuive son chemin vers l’excellence,
au profit des malades, des blessés et de
leurs familles ».
Cette phrase a orienté une grande partie de ma
vie et de mes activités ultérieures.
Après cette courte évocation du passé, que je
ne pouvais passer sous silence, tant il m’a marqué,
je souhaite maintenant vous retracer les
grandes périodes de ma vie chirurgicale et
surtout les réflexions qu’elles m’ont inspirées.
J’ai passé la plus grande partie de ma vie à la
Croix-Rousse.
La Croix-Rousse est l’un des quartiers les plus célèbres
et les plus typiques de Lyon. Cette colline
qui domine le Rhône et la Saône et dont la célébrité
tient au métier à tisser, inventé par Joseph
Marie-Charles Jacquard, aux ouvriers de la soie,
que l’on appelle les canuts et à leurs révoltes,
a longtemps revendiqué son indépendance,
puisque d’abord placée sous la protection du
duc de Savoie, elle ne s’est rangée sous la tutelle
des rois de France qu’à la fin du XIVe siècle et a
gardé longtemps son autonomie administrative.
Il y a à Lyon deux collines : la colline de Fourvière
est celle où l’on prie, la colline de la Croix-Rousse
est celle où l’on travaille…
L’hôpital de la Croix-Rousse fut inauguré en
1861 et son architecture suscitait déjà l’admiration.
À l’origine il pouvait recevoir près de 1100
malades. Mais le service de Chirurgie ne fut créé
que secondairement en 1870, pour répondre
aux besoins de la guerre.
Il vient de bénéficier d’une profonde modernisation
en devenant le Centre hospitalier Lyon-
Nord, après la fermeture des hôpitaux de l’Antiquaille
et de l’Hôtel-Dieu et le regroupement sur
le site de la Croix-Rousse. Mes successeurs ont
maintenant, le privilège de travailler dans un
bâtiment clinique neuf, répondant aux normes
les plus modernes. Il a été conçu par le cabinet
d’architecture de Portzamparc, dont les réalisations
à l’étranger et en particulier à New York,
font référence.
Il est devenu un pôle « phare » de l’activité
médico-chirurgicale lyonnaise. Nous avons pu
garder dans cet hôpital néanmoins, un esprit
particulier, fait de chaleur humaine, malgré les
séismes qu’ont représenté pour la vie hospitalière,
la réduction du temps de travail et la pratique
du repos compensatoire, alors même que
le soin aux malades exige notre engagement 24
heures sur 24.
Pendant les premières années de ma carrière
hospitalière, j’ai suivi naturellement la voie tracée
par mon Patron dans le domaine de l’Oesophagologie,
restant fidèle à l’exigeant enseignement
reçu et à la voie thoracique droite… tout
en pratiquant au fil des années, de plus en plus
d’exérèses extensives.
Il faut rendre ici, hommage aux médecins
anesthésistes-réanimateurs avec lesquels nous
avons toujours travaillé en pleine collaboration
et sans conflit, ce qui nous a permis de beaucoup
progresser tout particulièrement dans
cette chirurgie à risques.
Dans tous les domaines de la chirurgie digestive,
je me suis adapté avec enthousiasme aux
nouvelles technologies, essayant parfois d’innover.
Je ne pourrai citer tous les domaines de la
chirurgie viscérale et digestive, tant celle-ci est
vaste. Un mot tout de même pour la chirurgie
rectale, pour laquelle j’ai essayé de développer
des stratégies et des techniques nouvelles
de conservation sphinctérienne, en association
avec l’École de Radiothérapie lyonnaise.
La chirurgie viscérale et digestive concerne le
traitement des cancers dans près de 70 %
des cas. Le traitement du cancer met toujours
à l’épreuve les médecins, infirmières et personnels
paramédicaux.
Il faut annoncer le diagnostic, combattre la maladie,
mais aussi le désarroi du malade et de sa
famille.
Aider parfois, porter affectivement les malades
et leurs proches, soigner, alors qu’on ne sait pas
toujours comment, essayer, tenter, faire mentir
les probabilités, opérer certains malades avec
une indication parfois limite, ne serait-ce que
pour leur donner « le droit au miracle » et aimer
suffisamment les hommes pour transformer les
minces progrès en grandes victoires.
Affronter la mort des patients qui ont lutté, qui
ont souffert, et auxquels on s’est attaché - avoir
la force de recommencer, jour après jour, malade
après malade.
Soigner le cancer est une école d’humilité et de
détermination.
Actuellement, le traitement se conçoit dans une
prise en charge pluridisciplinaire.
Le chirurgien n’est heureusement plus seul pour
la décision thérapeutique. Celle-ci est prise en
réunion de concertation. Il n’empêche qu’il faut
défendre et promouvoir la chirurgie cancérologique,
qui demeure encore, en matière de
tumeur digestive solide, le moyen le plus sûr
pour obtenir une survie à long terme.
Malheureusement celle-ci demeure peu valorisée
sur le plan économique, surtout s’il s’agit
d’une chirurgie multi-organes, imposant des
gestes opératoires multiples, que la cotation ne
prend pas en compte dans leur totalité.
La transplantation hépatique a été pour
moi et toute mon équipe une activité majeure
qui m’a occupé tout au long de ma carrière. Je
dois remercier tous ceux qui ont contribué de
manière active, proche ou lointaine, d’abord
au Laboratoire de chirurgie expérimentale puis
dans le Service, à l’épopée de cette transplanta-

ACADÉMIE DE CHIRURGIE MAGAZINE
Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
43
tion hépatique.
Que de chemin parcouru depuis la première
transplantation réalisée à l’hôpital de la Croix-
Rousse avec l’aide de Philippe Bérard et de
Jean-Michel Dubernard en 1976.
Le Service de l’Hôpital de la Croix Rousse est devenu
depuis un peu plus de deux ans, le Centre
lyonnais unique où sont regroupées toutes les
transplantations hépatiques adultes.
Plus de 1000 transplantations y ont été réalisées.
Assurer la survie d’un être humain grâce au remplacement
de l’un de ses organes détruits par
un organe sain - prélevé sur un individu mort ou
vivant - représente certainement une des épopées
les plus exaltantes de la science médicale,
tant comme exploit thérapeutique que pour sa
signification et ses retombées dans la connaissance
de notre univers biologique.
Ce long cheminement, du rêve à la réalité, a
bouleversé nos conceptions thérapeutiques, au
point de faire évoluer les mœurs et les lois. Je
rends hommage à tous, physiologistes, chirurgiens,
hépatologues, radiologues et biologistes
qui venus d’horizons divers, ont permis que ce
rêve chimérique au départ, aboutisse au raffinement
technique d’une thérapeutique actuellement
normalisée.
Lyon a toujours été une ville pionnière en matière
de transplantation. Je rappellerai l’expérience
initiale du « foie lavé » de Claude Bernard
qui présageait des futures perfusions isolées de
foie. Jaboulay, en 1906, réalisait la première xénotransplantation
de rein sur l’avant-bras. Dans
quelques instants, Henri Judet, notre secrétaire
général, vous retracera la vie d’Alexis Carrel. On
ne peut oublier Charles Merieux et le serum anti-lymphocytaire,
Jean-Michel Dubernard, dont
les succès en matière de transplantation du pancréas
ou de greffes composites de l’avant-bras
et de la face, ne sont pas que « médiatiques »…
On peut envisager que dans quelques années
l’Ingénierie tissulaire - cette nouvelle manière
de remplacer les tissus et les organes par des
organes auto-construits à partir des cellules
souches - et la Médecine régénérative, vont faire
considérablement évoluer le remplacement
d’organes. Les chirurgiens ne pourront pas y rester
étrangers. Toutes ces innovations font que
chaque jour, il faut modifier nos procédés, mais
aussi évaluer les pratiques et organiser la formation
des plus jeunes.
Ces missions sont inscrites dans les statuts et les
fonctions de notre Académie, qui doit demeurer
le garant de cette transmission du savoir et de la
diffusion des innovations.
On ne peut pas parler de Lyon, sans évoquer la
Cœlioscopie, en particulier la cœlioscopie digestive,
puisque vous savez pour la plupart, que
c’est un lyonnais, Philippe Mouret qui y a pratiqué
la première cholécystectomie en 1987. La
cœlioscopie (ou laparoscopie) a été qualifiée par
certains de « French Revolution » ou de « deuxième
Révolution française ».
Philippe Mouret récusait cette expression, qu’il
jugeait exagérée et inadaptée. Pour lui ce n’était
pas une « Révolution », mais une « Evolution »,
car la cœlioscopie ne constitue en fait, qu’une
nouvelle voie d’abord. Nous avons connu les
balbutiements initiaux, pour en arriver maintenant
aux raffinements les plus évolués. La cœlioscopie
a transformé littéralement la chirurgie au
point de faire évoluer l’organisation des services
et des blocs opératoires.
Cependant, c’est notre rôle, et celui de l’Académie,
d’attirer l’attention sur le fait que cette technique
merveilleuse ne doit pas conduire à des
excès auxquels on assiste parfois : il ne faut pas
que sous prétexte d’une apparente innocuité,
les chirurgiens se laissent entrainer à des modifications
hasardeuses, voire dangereuses parfois,
des indications opératoires.
Nous avons participé avec enthousiasme à tous
ces progrès technologiques, essayant même
parfois d’anticiper. L’évolution est si rapide.
Il n’est pas certain que la Robotique transformera
nos pratiques de manière aussi importante
que l’a fait la cœlioscopie, mais dans un proche
avenir, la simulation, la reconstruction virtuelle
seront des voies nouvelles, qui feront évoluer
nos pratiques.
Depuis 1997, je me suis consacré avec passion
à la Coopération chirurgicale avec le Cambodge.
A la suite du génocide de la période
Khmer rouge, entre 1975 et 1979, le Cambodge
a basculé dans le néant. Une utopie meurtrière a
laminé et anéanti la culture cambodgienne, sans
qu’il n’y ait eu de réactions de la communauté
internationale, à l’époque. Plus de 2 millions de
Cambodgiens ont été massacrés ou sont morts
d’épuisement ou de maladie aux travaux forcés.
Le système de santé a subi les mêmes ravages
que les autres institutions du pays.
En 1979, à la chute de Pol Pot, il n’y avait que
42 survivants sur les 530 médecins recensés en
1975. La France avec d’autres pays, s’est investie
à partir de 1993, dans la reconstruction de ce
pays par la formation et le transfert de connaissances,
sans faire de substitution.
À la suite des accords de Paris, s’est mise en place
une coopération institutionnelle avec le Cambodge.
Je me suis investi à fond dans ce projet ambitieux,
tout naturellement dans le domaine
chirurgical.
J’ai contribué à la renaissance de l’enseignement
de la chirurgie au Cambodge avec d’autres, en
organisant le troisième cycle d’enseignement de
la chirurgie ( D.E.S. de chirurgie), en organisant
des missions assurées par les Professeurs français,
en organisant des stages pour les internes
dans les hôpitaux de Phnom-Penh, en faisant
venir les étudiants cambodgiens en France pour
un ou deux ans.
L’enseignement se fait en français et la plupart
de ces étudiants ont rédigé une thèse en français.
Tous sont retournés au Cambodge. Actuellement
environ 130 chirurgiens ont été formés
« à la française ».
Une convention a été mise en place entre l’Université
des Sciences de la Santé de Phnom-Penh,
la Faculté de Médecine de Lyon et les Hospices
civils de Lyon. C’est avec l’aide de tous ces organismes
et aussi de la Région Rhône-Alpes, dont
la contribution a été essentielle, que s’est constitué,
dans ce lointain pays d’Asie du Sud-Est, où
pourtant le dollar est roi, un centre d’influence
francophone où on enseigne en français et qui
fait honneur à nos Institutions hospitalo-universitaires.
Actuellement, on peut considérer que notre action
n’est pas tout à fait terminée, même si elle
arrive progressivement à son terme. De jeunes
professeurs, choisis parmi les meilleurs des premières
promotions, ont été nommés et la prise
en main du Cambodge par ses propres élites est
en cours.
Ainsi la phrase prémonitoire de Pierre Marion,
prononcée dans cette enceinte, et à laquelle je
faisais allusion, il y a un instant, a bien eu pour
moi une influence déterminante.
L’Asie du Sud-Est a certainement dans beaucoup
de domaines, autres que la Médecine,
un intérêt croissant. L’Asie du Sud-Est attire les
convoitises. Nombreux sont les pays étrangers
qui cherchent à s’y investir. La compétition est
très forte. La France a l’avantage de l’antériorité.
La demande de ces pays est énorme. Il y a làbas,
un important potentiel d’expansion. Malgré
la crise et les difficultés économiques actuelles,
nous devons garder une place de premier plan.
Le rayonnement international de la Chirurgie
française a été mon souci permanent . Toute ma
vie, je m’y suis consacré. L’Académie Nationale
de Chirurgie contribue d’ailleurs pleinement à
cet objectif ambitieux et chaque année nous
accueillons de nouveaux Membres, souvent
venus de fort loin, comme aujourd’hui et qui
témoignent des liens et amitiés que beaucoup
d’entre nous ont pu créer, bien au-delà de nos
frontières.

44
VIE DE L’ACADÉMIE
Séance solennelle du 23 janvier 2013
J’ai essayé dans cette courte allocution, d’exprimer
mon enthousiasme et ma passion pour ce
métier de chirurgien, qu’une carrière aux multiples
facettes, m’a permis de découvrir.
Ce métier m’a donné tant de satisfactions, mais
aussi beaucoup de doutes et de nuit sans sommeil.
En fait, notre métier comporte une ambiguïté
: nous devons être suffisamment sûrs de nous,
pour faire face à des situations délicates nécessitant
une décision nette et rapide, ce que les
malades d’ailleurs attendent de nous, et pourtant
nous doutons souvent.
Mais le doute n’est-il pas pour le chirurgien une
source de progrès et de remise en question ?
Je dois dire combien j’ai été aidé par des collaborateurs
de grande qualité, fidèles, mais aussi
ingénieux et novateurs. Je les ai sélectionnés
avec la plus grande attention. Avec leur jeunesse,
ils m’ont apporté leur enthousiasme, leur
ardeur au travail et leur compétence.
Je leur ai beaucoup donné, je crois, mais ils
m’ont, chacun à leur manière, beaucoup apporté
aussi.
Ils ont fait progresser l’équipe toute entière.
Sans eux rien n’aurait été possible et je les remercie
sincèrement.
Une des grandes satisfactions de ma vie hospitalière
a été de les voir s’épanouir et se transformer
dans le service.
Ils sont maintenant maîtres de leur art et l’exercent
brillament.
Certains m’ont fait le plaisir d’être là ce soir et je
suis très sensible à leur présence.
L’enseignement, la formation des plus jeunes
ont été pour moi un souci constant tout au long
de ma carrière.
Cela m’a conduit à accepter un certain nombre
de responsabilités dans l’intérêt de la collectivité
chirurgicale, au Collège de Chirurgie Générale
et Digestive fondé il y a 20 ans, à la Fédération
des Collèges, puis à l’Association Française de
Chirurgie. Je salue ce soir tous les Collègues
avec lesquels, j’ai beaucoup travaillé dans ces
différentes Associations. Beaucoup sont venus
ce soir et leur présence m’est très chère.
J’ai vécu une vie professionnelle assez merveilleuse.
Pendant longtemps tout paraissait possible.
Les contraintes administratives réglementaires
et budgétaires n’étaient pas celles d’aujourd’hui.
L’innovation pouvaient être mise en place rapidement
et facilement.
Mais notre métier évolue. L’ambiance a changé.
Alors quelle est ma vision de l’Avenir du métier
de Chirurgien ? Question difficile et audacieuse,
s’il en est une...
Actuellement les évolutions et les progrès
technologiques sont placés au premier plan de
nos préoccupations. La technologie médicale
n’avance pas, elle bondit. Jean Bernard soulignait
volontiers que la médecine avait d’avantage
progressé en cinquante ans que durant
les vingt siècles précédents. Nous devons nous
adapter rapidement aux nouvelles techniques
qui transforment chaque jour, les blocs opératoires.
L’imagerie, l’endoscopie, les robots y
prennent une place de plus en plus importante.
On assiste actuellement à l’explosion des
Méthodes dites « interventionnelles » susceptibles
souvent de remplacer la chirurgie « ouverte
»traditionnelle. Ces Techniques interventionnelles
doivent maintenant se concevoir au
sein même des blocs opératoires et les chirurgiens
doivent s’y investir. Sinon des pans entiers
de nos pratiques risquent de nous échapper. Il
est probable que la chirurgie de demain ne ressemblera
plus guère à la chirurgie d’aujourd’hui.
Cependant une évaluation rigoureuse de ces
progrès technologiques devra toujours être réalisée.
La limite à cette explosion technologique,
(si limite il y a…) sera certainement liée aux
contraintes de notre système socio-économique.
Nous devrons accepter une modification
drastique de la répartition des Unités de
soins sur le territoire, sinon le déficit abyssal
du budget de le Sécurité sociale ne fera que
s’accroître…Nous devrons accepter des regroupements
qui sont obligatoires, allant au-delà
des frontières du système Public et du système
Privé. Ce sera d’ailleurs une manière de satisfaire
à « l’effet volume » que toutes les Sociétés
savantes prônent, pour diminuer le taux des
complications post-opératoires et améliorer la
qualité des résultats de la Chirurgie.
Par ailleurs, l’évolution scientifique du métier
de chirurgien est devenue tout à fait évidente.
J’ai été frappé, cette année, par les communications
présentées par les plus jeunes chirurgiens
lors des séances de l’Académie, consacrées à la
Recherche.
Les plus jeunes chirurgiens savent très bien que
désormais, ces progrès scientifiques devront
être pris en compte dans les choix thérapeutiques.
La cancérologie chirurgicale devra dans
peu de temps, inclure les progrès de la biologie
moléculaire, des biomarqueurs, de l’angiogenèse,
de la génomique, et des modifications
épigénétiques.
La médecine régénérative, l’ingénierie tissulaire
et les thérapies cellulaires vont transformer
l’approche de la plupart des pathologies,
y compris celles qui sont actuellement traitées
chirurgicalement. Les chirurgiens devront avoir
une implication grandissante dans la recherche
fondamentale et translationnelle.
Un autre domaine, qui a fait beaucoup parler
ces derniers mois, est celui des Dispositifs médicaux
implantables. Pour éviter des scandales
comme ceux observés récemment, ces DMI
devront probablement être mieux contrôlés
préalablement à leur mise sur le marché. Il faut
en renforcer la traçabilité. Cela vaut pour tous
ces dispositifs que ce soient le cœur artificiel ou
les prothèses orthopédiques.
Le mythe de « l’homme-prothèses » et du remplacement
possible de tous les organes par des
prothèses, est attractif pour les médias. On a vu
combien il peut y avoir des dérives nuisibles
sans évaluation rigoureuse.
Les chirurgiens futurs ne pourront pas tout faire,
sans évaluation.
Un autre point est celui de l’avenir de la recherche
académique dans les hôpitaux, qui
prend une place de plus en plus importante. En
témoigne la création récente des Instituts hospitalo-universitaires
(IHU) et des Départements
Hospitalo-Universitaire. On peut espérer une
amélioration de la production des produits de
santé.
Il faudra cependant, dans notre pays, une meilleure
mise en relation du monde académique et
du monde industriel. On ne peut pas continuer
à voir partir hors de France, les progrès et découvertes
médicales, inventés dans notre pays… et
que celui-ci ne sait pas produire, ni commercialiser.
Je pense au matériel de cœlioscopie, aux
valves cardiaques introduites par abord miniinvasif,
à la production des dérivés de cellules
souches et à bien d’autres techniques innovantes.
Mais au-delà de tout cela, j’aimerais que notre
métier garde une âme et ne devienne pas purement
technique.
Je souhaite avant tout, insister sur l’humanisme
médical qui devrait à tout moment, présider
aux relations médecin-malade.
Nous vivons à l’heure des contraintes budgétaires
- certes la santé n’a pas de prix - mais il faut
admettre qu’elle a un coût, sans cesse croissant.
Cela conduit à réduire les durées de séjour en
milieu hospitalier, en imposant de facto, une démarche
d’investigations techniques accélérées
et une réduction du temps de contact médecin-

ACADÉMIE DE CHIRURGIE MAGAZINE
Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
45
malade.
Alors on réalise au plus vite la liste des examens
: échographie, scanner, I.R.M, endoscopies multiples
et que voulez-vous de plus, semblent
objecter certains médecins à leur malade ?
« Que vous m’écoutiez ! » ose à peine répondre
le malade. La pratique de la Chirurgie ambulatoire,
tant souhaitée par la Tutelle administrative
( même si elle est justifiée dans beaucoup
de cas…) risque d’accélérer encore ces rythmes
infernaux, au détriment du temps passé auprès
des malades. Le temps réservé aux tâches administratives
devenues obligatoires, obère de plus
en plus le temps consacré aux malades. Veillons
à ne pas devenir de simples techniciens et gardons
du temps pour écouter les malades et
répondre à leurs angoisses et à leurs questions.
Rappelons-nous que le malade est le personnage
le plus important de l’hôpital…
L’Académie a un rôle de Magistère moral. Fondée
en 1731, par Louis XV, c’est la plus ancienne
institution chirurgicale française. Depuis sa
création, elle a été le témoin de la mutation de
la Chirurgie. Elle recherche en permanence un
équilibre entre les progrès et la tradition. Elle est
garante de cette éthique médicale qui fait l’honneur
de notre métier.
Je m’adresse maintenant à mon successeur
François Richard. Il va prendre en main la destinée
de notre Académie. Je lui souhaite une
année heureuse et productive, à l’image des
grandes qualités qui sont les siennes.
Au terme de ce discours, j’ai conscience que rien
n’aurait pu se faire sans le soutien d’une épouse
compréhensive et d’une famille unie, qui ont
trop souffert de mes absences et de mes soucis.
Je les remercie bien sincèrement.
J’ai sans doute été trop long, et j’ai abusé de
vos instants. Louis XIV avait dit avec propos, «
qu’il est malaisé de parler beaucoup, sans dire
quelque chose de trop ». Le secret d’ennuyer
n’est-il pas celui de tout dire ?
Mais l’honneur qui m’est accordé ce soir et que
je ressens vivement, ne justifiait-il pas que pendant
quelques instants, j’oublie le temps qui
passe ?
Le Président a l’honneur d’accueillir
11 nouveaux membres à titre étranger
ARICHE Arie
CAPUSSOTTI Lorenzo
DONG Jiahong
Né en Israël, a la double nationalité, Française
et Israélienne et est diplômé de l’Université
Paris 5 René Descartes. Une grande partie de
sa formation s’est faite en France où il a été
interne en 1987 et 1988 dans les hôpitaux
de Puteaux et Courbevoie, puis après avoir
poursuivi son internant en chirurgie générale
et vasculaire au Sokora Medical Center à Bir
Shava en Israël, il est revenu en France pour 2
ans, à l’hôpital Paul Brousse.
Spécialiste en chirurgie hépato biliaire, il est
actuellement Directeur du département de
chirurgie générale au Western Galilée Medical
Center à Nahariya, sa ville natale en Israël
et Professeur de chirurgie à l’Université de
Galilée Bar Ilan. Il est l’auteur de nombreuses
publications internationales et donne des
conférences dans plusieurs pays. Il est
membre de l’Association Européenne pour
l’étude du foie et de la Société Européenne
d’oncologie chirurgicale.
A fait ses études à l’Université de Turin. Il s’est
intéressé à la chirurgie hépato biliaire, pancréatique
et digestive. Il est actuellement
Chef de service du département chirurgical
et Directeur de l’Unité de chirurgie générale
et de chirurgie oncologique au Presidio Ospedaliero
Umberto I de Turin.
Il a fait en 1979 un séjour à l’Hôpital Paul
Brousse et parmi les nombreuses sociétés internationales
dont il est membre, figure l’Association
Française de Chirurgie. Il est l’auteur
de plus de 130 publications internationales et
de nombreux livres ou chapitres de livres. Il
a été modérateur ou conférencier de plus de
100 meetings nationaux ou internationaux.
Son rayonnement international est remarquable
et il a beaucoup d’amis en France où il
nous fait l’honneur de venir très souvent
Il est actuellement Président du chapitre italien
de l’International Hepato-Pancreato-Biliary
Association.
A fait ses études au collège médical de Jiangou,
situé dans la province du même nom en
Chine. Rapidement spécialisé dans la chirurgie
hépato biliaire, il est actuellement Professeur
et Chef de service à l’Hôpital et Institut
de chirurgie hépato biliaire à Pékin.
Il a initié de nombreux projets de recherches,
notamment pour optimiser le traitement
chirurgical des cancers hépato biliaires basés
sur l’étude du comportement biologique des
tumeurs.
Conférencier invité dans de nombreux pays,
Europe, Etats-Unis, Australie ; auteur de plus
de 50 publications internationales, il est
membre du Comité Exécutif de la Société Internationale
de Chirurgie Digestive et Fellow
de l’American College of Surgeons.

46
VIE DE L’ACADÉMIE
Séance solennelle du 23 janvier 2013
EMOND Jean
nommé « Honorary Fellow » de l’International
College of Surgeon.
LODA Guillermo
A fait ses études à l’Université de Turin et en
1986 il a rejoint le Centre de chirurgie hépato
biliaire à l’Hôpital Paul Brousse dirigé par le Professeur
Henri Bismuth pendant 4 ans.
Il a fondé à Turin en 1992 le Centre Universitaire
pour la chirurgie mini-invasive. Professeur à
l’Université de Turin depuis 1998 il a été nommé
en 2010 Doyen du département de chirurgie.
En 1990, il a réalisé la première cholécystectomie
par laparoscopie en Italie et a maintenant
l’expérience de plus de 8000 interventions laparoscopiques.
Il est devenu un des leader mondiaux
de la Chirurgie mini invasive.
Il est l’auteur de 270 publications dans des journaux
internationaux et de 56 monographies
ou chapitres de livres. Membre de nombreuses
sociétés nationales et internationales il est
actuellement le Président élu de l’Association
Européenne pour la chirurgie endoscopique.
SHARMA Dhananjaya
Est né à El Pao au Venezuela mais il est citoyen
des Etats-Unis. Il a fait ses études à l’Université
de Chicago et s’est intéressé à la chirurgie hépato
biliaire et à la transplantation hépatique,
plus particulièrement chez l’enfant. En 1984-
1985 il a été Fellow à l’Hôpital Paul Brousse.
Il est actuellement Directeur médical du service
de transplantation de la Columbia University,
au New-York Presbyterian Hospital.
Son activité en transplantation hépatique à
partir de donneurs vivants, particulièrement du
foie gauche est particulièrement remarquable.
Auteur de plus de 170 articles dans les revues
internationales, de nombreux livres, membre
du Comité Editorial et Reviewer de nombreuses
publications, il est Fellow de l’American College
of Surgeons et membre de l’American Surgical
Association.
LERUT Jan
Est Argentin. Chef du service de chirurgie de
la main à l’Hôpital Français de Buenos Aires,
Professeur titulaire chargé d’enseignement de
cours de spécialité de la Société Argentine de
chirurgie de la main, il est une référence mondiale
dans cette spécialité.
Membre titulaire de la World International
Microsurgery Society, Chairman de la World
Society for Reconstructive Microsurgery, il a publié
comme auteur ou co-auteur de nombreux
articles et livres souvent en collaboration avec
des auteurs français de référence tel Marc Iselin
ou Michel Merle.
Il a été tout récemment conférencier invité spécial
au Congrès mondial de la Société Internationale
de chirurgie de la main en Corée du Sud.
MORINO Mario
Né à Indore en Inde. A fait ses études à l’université
de Jabalpur. Il a eu l’occasion de faire des fellowships
à l’Université de Vienne, de Kurume au
Japon et au Memorial Sloan Kettering Cancer
Center à New-York.
Spécialiste en chirurgie digestive plus particulièrement
gastro-intestinale, il est actuellement
Professeur et Chef du département de chirurgie
au Government NSCB Medical College à Jabalpur.
Reviewer de plusieurs revues internationales,
membre de nombreuses associations il a publié
plus de 90 articles dans des revues internationales
ainsi que plusieurs livres sur la chirurgie
gastro-intestinale.
SWANSTRÖM Lee
A fait ses études à l’Université Catholique de
Louvain où il est actuellement Professeur de
chirurgie. Il est Chef du département de chirurgie
abdominale et de transplantation. Il fait partie
de la grande école du Pr KESTENS, dont nous
connaissons tous l’influence majeure et indélébile
sur la Chirurgie Belge.
Internationalement reconnu pour ses travaux
de recherches et son expérience des transplantations,
il est membre de très nombreuses sociétés
internationales et de comités éditoriaux
de multiples revues.
Il est l’auteur de plus de 250 publications, de
plusieurs livres et de dizaines de communications
dans le monde entier. En 2010 il est
A fait ses études à la Creighton University à
Omaha dans le Nebraska et au cours d’un programme
d’échange, a fréquenté l’Unversité Paris
13. S’intéressant particulièrement à l’endoscopie
et à la laparoscopie, il a été novateur dans ce
domaine.
Professeur de chirurgie à l’Oregon Health
Sciences University à Portland, il est Directeur
d’un programme de chirurgie mini-invasive.
En 2003-2004 il a présidé la Société Américaine
de chirurgie endoscopique gastro-intestinale.
Visiting Professor de nombreuses universités,

ACADÉMIE DE CHIRURGIE MAGAZINE
Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
47
auteur de plus de 150 publications internationales
et éditeur de plusieurs livres traitant
de chirurgie laparoscopique, il est membre de
nombreuses sociétés savantes dont l’American
College of Surgeons et l’American Surgical Association.
Il a rejoint récemment l’IHU dirigé par Jacques
Marescaux à Strasbourg.
VLADOV Nicola
Est un Professeur de chirurgie d’origine bulgare,
actuellement Chef de Service de chirurgie hépatobiliaire
et de transplantation à l’Académie
médicale militaire de Sofia. Il est Directeur du
programme de transplantation hépatique ; Très
attaché à la France, il a fait une grande partie de
sa formation chez les Prs Y Chappuis, D Houssin,
R Par et O Soubrane. Il est président de l’Association
bulgare de transplantation et editeur en
chef du journal « Hepato gastro enterology »
WAN Fred Feng
Est né à Kelamayi City dans le Xin Jiang, en
Chine. Il a fait ses études à Xiangtan dans la
province du Hunan et un séjour en France entre
1988 et 1990 au Centre de recherche de l’Université
Paris 12 et au service de chirurgie cardio
thoracique de l’Hôpital Henri Mondor, s’intéressant
particulièrement aux transplantations cardiaques
et au cœur artificiel.
Il est actuellement Professeur de chirurgie à
l’Université de Pékin, Directeur du College de
chirurgie cardio vasculaire et Chef de service du
département de chirurgie cardiaque. Il est par
ailleurs Président de l’Association chinoise de
chirurgie cardio vasculaire.
Il a publié plus de 100 articles dans des revues
nationales et internationales et il est membre
de la Société internationale de transplantation
cœur poumon.
Remise des médailles
Médaille des Donateurs : Pierre VAYRE
Pierre VAYRE est né en mai 1929 à Limoges.
Il est actuellement Professeur émérite à l’université
Pierre et Marie Curie, Membre de l’Académie
Nationale de Chirurgie et Membre de
l’Académie Nationale de Médecine.
Il a été chef du service de chirurgie générale
et digestive, à l’hôpital de la Pitié entre 1982
et 1995, succédant à Maurice MERCADIER.
Parmi ses activités qui sont nombreuses, je
retiens :
- qu’il a été ancien Auditeur de l’Institut des
hautes études de Défense nationale
- puis Conseiller de défense auprès du ministère
de la santé. A ce titre, il s’est particulièrement
intéressé à l’accueil et aux modalités
thérapeutiques des polytraumatisés, et à la
prise en charge d’un afflux massif de blessés,
en situation de catastrophe.
- Expert judiciaire auprès de la cour d’appel
de Paris, puis de la cour de cassation et du tribunal
administratif.
- Et Président de la Maison des Isolés, organisme
à but non lucratif reconnu d’utilité
publique, entre 1966 et 2009, où sont hébergées
des personnes âgées.
Il est officier de l’Ordre National du Mérite,
officier de la Légion d’honneur et Chevalier
des Arts et Lettres.
Au cours de sa carrière médicale, il a consacré
la plus grande partie de ses travaux à la
pathologie du foie des voies biliaires et du
pancréas.
Parallèlement à ses activités traditionnelles
de Chirurgien des hôpitaux, il a développé
des études approfondies concernant l’organisation,
l’éthique et la responsabilité des
professionnels de santé. Son activité a été
marquée par le désir de progresser dans
la connaissance, sans oublier le respect de
l’homme malade.
Sa longue pratique de l’expertise judiciaire lui
a permis d’acquérir une vision pratique des
conséquences fâcheuses des indications thérapeutique
discutables.
Mais depuis quelques années, c’est son activité
littéraire d’historien dont il nous a souvent
fait profiter à l’Académie de Chirurgie,
qui l’occupe le plus.
Ses origines limousines lui ont fait consacrer
de nombreux articles à Guillaume Dupuytren,
à Dominique Larrey, à Jacques Arsène Arsonval
et plus récemment même au Président
Sadi Carnot, dont on sait qu’il a été assassiné à
Lyon le 24 Juin 1984, sous le titre «De Limoges
à l’Élysée, puis au Panthéon».
Aujourd’hui, l’Académie Nationale de Chirurgie
est heureuse de lui remettre la médaille
dite «Médaille des Donateurs». En effet Pierre
VAYRE vient de faire une donation importante
à l’Académie de Chirurgie à l’occasion de la
dévolution de l’actif de la Maison des Isolés,
dont je rappelle qu’il en a été le Président;
C’est pour le remercier et l’honorer que l’Académie
de Chirurgie est heureuse de lui remettre
ce soir, cette médaille.

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VIE DE L’ACADÉMIE
Séance solennelle du 23 janvier 2013
Monsieur Vayre répond avec un poème :
« Chirurgie mène à tout si l’on sait en sortir
A condition bien sûr de savoir divertir
Pour pouvoir de l’ennui écarter le martyr
Evitant toutefois des amis la satire.
Du cher Jean Natali écoutant tentation
J’ai le plaisir de faire petite donation.
N’étant plus capable de science courtiser
J’espère que finance pourra favoriser.
Votre allocution m’est fort agréable
Car la guerre des Gaulles fut incomparable
Pour donner aux Celtiques sens de relation
Tout en flattant bien sûr le gout de sensation.
Comme Primat des Gaulles sur colline de Fourvière
Vous avez, cher Baulieux calmé la poudrière
Menaçant lourdement notre chère Compagnie
Au point que maintenant tout le monde sourit !
La parant gentiment de lyonnaises soieries
Vous avez évité drame de jacquerie
Poursuivant hardiment célèbre tradition
Faisant éclore encore émouvante émotion.
Notre Académie garde ses fastes passés
Qui sont ni oubliés ni même délaissés
Au rythme annuel de séance solennelle
Témoin traditionnel comme sentinelle !
Médaille de faculté comme un chant d’honneur
Médaille d’internat pour notre grand bonheur
Médaille souvenir, médaille d’avenir
Toujours acceptées avec un grand plaisir !
Face au cyclone ambiant de chasse aux riches
Bien se souvenir qu’on ne prête qu’aux riches
En l’absence de riches, il n’y aura que pauvres
Pourvu qu’à l’avenir nous ne soyons pauvres !
Tête encore lucide mais jambes escamotées
Ses débats animés désormais hors portée
Dégradé je le suis ! Les ans en sont la cause !
Mais de la dialectique j’aime encore la chose !
Votre courtoisie profondément me touche
Attention à la fin de l’envoi je touche !
Permettez, Président, qu’en vers je vous dise
Que votre compagnie procure heure exquise !
Si donner me fit une joie sans pareille
Votre médaille est une pure merveille !
Devise académique restant hors dollar
Vérité dans science, moralité dans l’art ! »
Médaille Internationale de Chirurgie, Lannelongue
: Alain CARPENTIER
Alain Carpentier est chirurgien cardiaque. Il
est né à Toulouse, mais il a en fait grandi dans
les Vosges, à Épinal. Il a été Chef du Service de
Chirurgie cardio-vasculaire et transplantation
à l’Hôpital européen Georges Pompidou de
Paris.
Son apport dans le domaine de la chirurgie
cardiaque est immense, et impossible à résumer
en quelques mots.
Il a apporté des contributions décisives à la cardiologie
chirurgicale :
- Il a inventé une bio prothèse valvulaire, valve
biologiques d’origine animale, traitée chimiquement
pour éviter le rejet immunologique.
À ce titre, il est considéré dans la communauté
internationale, comme le père de la chirurgie
valvulaire moderne.
- Il a mis au point une technique originale de
cardiomyoplastie, en utilisant un muscle squelettique,
stimulé électriquement de manière
séquentielle, pour le rendre «infatigable» en
vue de son utilisation comme substitut myocardique
chez l’homme, pour le traitement de
l’insuffisance cardiaque.
- Le nombre des techniques chirurgicales originales,
qu’il a mises au point le au cours de sa
carrière, est immense.
- Récemment, il a mis au point un cœur artificiel
totalement implantable, en travaillant
en association avec le groupe Matra, dans la
société CARMAT, dont il est le directeur scientifique.
Ce concept original de cœur artificiel
complet, incluant les ventricules, représente
un progrès décisif.
En 1991 il a fondé l’institut du cœur de Ho Chi
Minh ville, permettant de distribuer des soins
de haute qualité aux malades cardiaques vietnamiens
et plus particulièrement aux enfants.
En 1992 il a créé le Centre médical international
qui est une structure originale de solidarité
franco vietnamienne. Sa particularité est de
reverser intégralement les bénéfices à l’Institut
du cœur, pour financer les opérations cardiaques
des enfants vietnamiens indigents.
Au cours de sa carrière il a reçu de très nombreuses
distinctions, que je ne peux toutes
citer :
- en 1998 il a été lauréat à du Grand prix de la
fondation pour la recherche médicale.
En 2007 il a été honoré par le prix Lasker de
médecine.
- Il est membre d’honneur de très nombreuses
sociétés et associations internationales :
docteur honoris causa de la Mount Sinaï Médical
School de New York University
- Il est membre de l’Académie des Sciences depuis
l’année 2000, et Président de l’Académie
des Sciences depuis 2011.
Alain Carpentier est Commandeur de l’ordre
de la Légion d’Honneur et Commandeur de
l’Ordre National du mérite.
Alain Carpentier est une personnalité d’exception,
qui fait honneur au monde hospitalo-universitaire
et à la recherche française.
A ce titre, je suis heureux de lui remettre la médaille
Lannelongue.
Il s’agit d’une médaille internationale; décernée
tous les cinq ans à un chirurgien et qui a
dans les 10 dernières années fait une découverte
chirurgicale la plus notoire ou un travail
le plus utile à l’art et à la science de la chirurgie.
Cette médaille a été remise à des hommes
illustres : TON THAT TUNG, Thomas STARZL,
Claude COUINAUD, Christian CABROL et bien
d’autres, parmi lesquels un Lyonnais Paul SAN-
TY, en 1952.
M. Alain Carpentier je suis très fier de vous
remettre aujourd’hui cette médaille Lannelongue.
Remise de la médaille Ambroise Paré à Bernard
KOUCHNER
Bernard KOUCHNER est né en novembre 1939
à Avignon. On le considère en général, comme
un médecin humanitaire et un homme politique
français, mais cette définition est bien
sèche et insuffisante pour résumer une vie de

ACADÉMIE DE CHIRURGIE MAGAZINE
Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
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passionné, aux multiples facettes.
Sa famille est d’origine lettone et a subi la
déportation dans les camps de concentration
nazis.
Il a été gastro-entérologue et à ce titre, a pratiqué
l’endoscopie digestive à l’hôpital Cochin.
Très jeune, alors qu’il était étudiant en médecine,
il a mené une activité militante intense à
la rédaction du journal «Clarté». D’ailleurs tout
au long de sa vie, il a eu des actions engagées
qui l’on conduit à réaliser des missions humanitaires
dans de nombreux pays du monde
en conflit. On peut citer le Biafra, le Tchad, le
Bangladesh, le Mali, le Niger, le Liban, le Cambodge,
le Vietnam, le Kurdistan d’Irak, la Bosnie,
le Kosovo et j’en oublie… Il a connu tous
les «points chauds» du globe où il s’est rendu
sans relâche.
Comme homme politique, il a été ministre
pendant 17 ans, dans des gouvernements de
gauche, mais aussi de droite. Dernièrement il
a été Ministre des affaires étrangères et européennes,
de 2007 à 2010.
Il a été aussi Député au parlement européen.
Un de ses faits d’armes les plus importants est
d’avoir été représentant de l’ONU au Kosovo,
entre 1999 et 2001.
Mais ce sont surtout ses différentes actions
médicales, que je veux évoquer ce soir :
Ces actions humanitaires l’ont conduit à
créer le groupe des «french doctors» qui
allait aboutir à Médecins sans frontières,
dont il a été le fondateur, puis le Président.
Le prix Nobel de la Paix a été attribué en 1999 à
Médecins sans Frontières.
Plus tard il sera fondateur de Médecins du
Monde, puis d’autres associations humanitaires
du même type.
Ministre à part entière de la Santé, en 1992,
dans le gouvernement de Pierre Bérégovoy, il a
consacré une partie de son énergie à répandre
les traitements antidouleur dans les établissements
hospitaliers français.
Alors qu’il était Ministre de la Santé du gouvernement
Jospin, il a donné son nom à la loi du 4
mars 2002, relative aux droits des malades et à
la qualité du système de santé. Chacun connaît
les différents volets de cette loi : le recueil du
consentement éclairé du malade avant tout
acte invasif, l’accès libre au dossier, le dédommagement
sans-faute, en rapport avec un aléa
thérapeutique. Cette loi dite «loi Kouchner» a
constitué une avancée décisive dans la prise
en charge des patients.
Bernard Kouchner est un homme courageux
qui a pris des positions osées en matière de
droit international, défendant en particulier
« le devoir d’ingérence », conduisant à
intervenir pour des raisons humanitaires, dans
tout État où la population souffre et où les
droits de l’homme sont bafoués.
Il est un fervent défenseur de la cause européenne.
Pour toutes ces raisons il a longtemps caracolé
dans le peloton de tête des sondages de popularité
des personnalités françaises.
Il a rédigé de nombreux ouvrages et de nombreux
ouvrages lui ont été consacrés. Je cite en
particulier le livre de son ami Michel Antoine
Burnier dont le titre bien choisi, est « les 7 vies
du docteur Kouchner ».
Au nom de l’ensemble
des chirurgiens français
que l’Académie
Nationale de Chirurgie
représente, je suis
fier de vous décerner
aujourd’hui la médaille
Ambroise Paré, qui est
attribuée tous les ans
à une personnalité qui a eu une influence importante
sur la médecine et sur la santé des
Français.
Elle avait été attribuée l’année dernière à Madame
Simone Veil.
Accueil de l’invité d’honneur,
Bernard ACCOYER, par Jacques Baulieux
Mesdames, Messieurs, Mes chers collègues,
Le moment est venu d’écouter notre Invité
d’honneur, Monsieur Bernard Accoyer, ancien
Président de l’Assemblée Nationale.
Il m’a fait l’honneur d’accepter mon invitation
ce soir et je suis très sensible à ce témoignage
d’amitié.
En fait il est des nôtres, puisqu’il est membre
de l’Académie Nationale de Chirurgie depuis
décembre 2007.
C’est un chirurgien spécialisé en Otho-Rhino-
Laryngologie. Je sais qu’il est encore « viscéralement
» attaché à son métier. C’est un Lyonnais
d’origine, même s’il a poursuivi sa carrière
médicale à Grenoble, puis à Annecy.
Je sais même qu’il est à l’origine d’une innovation
tout à fait originale. En effet, il a imaginé
une électrode intra-cochléaire multicanaux,
qui permet de cathétériser assez simplement
la cochlée. Ce matériel est encore utilisé actuellement,
30 ans plus tard, dans le bilan de
surdité.
Son engagement politique a fait qu’il a été très
rapidement appelé par M Pierre Mazeaud, un
montagnard, et qu’il est devenu maire d’Annecy
le Vieux en 1993.
Il a été un remarquable Président de l’Assemblée
Nationale de 2007 à 2012, imposant sa
personnalité dans plusieurs situations conflictuelles,
qu’il dénoua avec talent.
Je sais qu’il a plusieurs passions dans la vie : la
médecine, la vie publique, la politique, mais
aussi la montagne, le ski et le cyclisme. Il a
même une passion tout à fait particulière, pour
le design. Il est admirateur de Léonard de Vinci
et de Pininfarina !
En octobre 2011 il a rédigé un livre intitulé « Un
homme politique peut-il dire toute la vérité ? »
publié aux éditions Jean-Claude Lattès.
Actuellement il est toujours député de la première
circonscription de Haute-Savoie et maire
d’Annecy le Vieux.
Le thème de son discours de ce soir, concerne
« La médecine française et les mutations de
notre temps ».
Je lui donne bien volontiers la parole.

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VIE DE L’ACADÉMIE
Séance solennelle du 23 janvier 2013
« La médecine française et les mutations de
notre temps » par Bernard ACCOYER
C’est pour moi un grand honneur de m’exprimer
ici, au cours de cette séance solennelle, et
je veux en remercier le Président BAULIEUX.
Comment ne pas être impressionné, ému devant
cette Académie créée il y a 280 ans. Comment
ne pas imaginer tous ces grands noms
qui ont écrit son histoire en même temps
que l’épopée de la chirurgie, de ses débuts
modernes, si l’on peut dire, au XVIIIème siècle,
à ses avancées les plus récentes, celles d’une
chirurgie sans cesse moins invasive, plus précise,
plus audacieuse, plus technologique, plus
réparatrice à l’image de la médecine et de ses
projections régénératives.
Le discours remarquable du Professeur Jacques
BAULIEUX reflète l’homme qu’il est. Avant tout
humain, attaché à soulager au mieux ses malades
comme à transmettre au mieux son savoir
à ses élèves. Attaché à rassembler pour agir
et construire, pour travailler en équipe. La liste
de ses travaux médicaux, près de 200 publications,
est impressionnante, particulièrement
sur les tumeurs œsophagiennes de BARRETS
et la transplantation hépatique, la chirurgie
coelioscopique, notamment la pancréatectomie
et la gastrectomie. Cette chirurgie laparoscopique
qu’il a si bien enseignée dans le cadre
de l’association française de chirurgie.
Jacques BAULIEUX est toujours resté tourné
vers les enseignements les plus utiles et c’est
ainsi qu’avec Claude DUMURGIER il a développé
une véritable école de chirurgie au Cambodge.
Le Cambodge pour lequel il se dévoue
passionnément.
Mais Jacques BAULIEUX c’est aussi la recherche
permanente d’avancées nouvelles ; et la retraite
ne le gêne en rien pour conduire un beau
projet, dans le cadre de l’école de chirurgie
avec Xavier MARTIN, pour préparer des scenarii
chirurgicaux de simulation diagnostique et
technique.
Je ne sais pas si c’est une bonne idée de m’offrir
cette tribune si j’en juge par l’opinion d’un
Médecin lui aussi devenu Député : le Professeur
Eugène Armand DESPRES, de l’hôpital
Cochin également Député comme moi mais
de la IIIème République et du VIème arrondissement
de Paris, qui à la fin du XIXème siècle,
bien après les travaux de Pasteur, était vigoureusement
opposé à l’asepsie et proclamait
« l’asticot a du bon, il bouffe le vibrion » !
Mais probablement mon parcours professionnel
puis public est-il apparu comme pouvant
offrir un regard particulier sur la médecine
française confrontée aux défis de notre temps,
puisque c’est l’objet de l’intervention que je
vais avoir l’honneur de faire maintenant.
Justement cette médecine française, c’est
grâce à des hommes tels que Jacques BAU-
LIEUX, et à de prestigieuses écoles comme
l’école lyonnaise dont il nous a si bien parlé,
que nous pouvons en être fiers. Car, malgré les
critiques, malgré les problèmes, et je les aborderai,
la médecine française a été et reste je le
crois l’une des meilleures du monde.
La médecine française se confond avec l’histoire
de la médecine, car la France a offert à
l’humanité une bonne part de ses découvertes
et de ses avancées médicales, tout particulièrement
en chirurgie, depuis Ambroise PARE il y
a bientôt cinq siècles jusqu’à nos jours, en passant
par LAËNNEC et PASTEUR et tant d’autres,
dont les noms figurent au fronton de la plupart
de nos grands Hôpitaux comme de nos
services les plus illustres. Notre langue a été
et est encore le support du rayonnement de
nos écoles de médecine et de chirurgie dans
de nombreux pays et pas seulement des pays
francophones ; il n’est qu’à assister à un cours
de pathologie dispensé en français à l’Université
médicale JIAOTONG de Shanghai pour
mesurer l’impact dans le monde de la médecine
française.
Au-delà de sa contribution générale aux avancées
scientifiques et techniques, la médecine
française a de nombreux atouts.
D’abord son accessibilité et sa qualité. Et cela,
au-delà du talent des hommes et des femmes,
nous le devons à une assurance maladie, qui,
là encore malgré les critiques et les problèmes
dont elle est l’objet, est partout considérée
comme l’une des meilleures du monde. Une
assurance où chacun cotise selon ses moyens
mais est couvert de la même façon. Certes elle
coûte cher, et nous y reviendrons, mais sa couverture
est très bonne en particulier pour les
maladies graves, couvrant les autres pathologies
en moyenne à 75,5 % pour le régime de
base complété de 10 à 15 % pour les régimes
complémentaires ne laissant à la charge des
ménages que de 10 à 15 % de frais.
En outre ce taux de couverture enviable des
dépenses de soins s’accompagne d’un accès
libre et aisé tant au médecin généraliste qu’au
spécialiste ce qui est très loin d’être le cas partout,
il offre aussi la liberté de choix entre les
différents établissements du service public
de l’hospitalisation où, là encore, l’émulation
entre les différentes offres publiques comme
privées est un gage de qualité.
Même si notre assurance maladie constitue
une charge, elle est un des atouts pour l’accueil
en France d’entreprises étrangères, elle
contribue ainsi à la croissance à la consommation.
D’ailleurs si un pays tel la Chine sous
l’impulsion de son Ministre de la Santé CHEN
Zhu, un médecin un scientifique remarquable
francophone et francophile, se dote d’un système
d’assurance maladie c’est en grande
partie pour que des centaines de millions de
Chinois consomment davantage plutôt qu’ils
ne thésaurisent dans la crainte de devoir payer
des soins à leur famille. L’Assurance maladie
ouvrant à la Chine ainsi les perspectives immenses
de son marché intérieur pour sa croissance.
Quant à la qualité reconnue des soins, même
si certains s’ingénient à démontrer l’inverse,
cette qualité est le gage d’une formation
sévèrement sélective exigeante et approfondie
dans un système hospitalo-universitaire
issu de la Loi Debré de 1958, qui a donné une
impulsion puissante pendant 30 ans et dont le
rayonnement dépasse bien souvent les frontières
de la France et de l’Europe.
La médecine française c’est aussi le niveau de
sa recherche, ses innovations et son industrie

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51
des biens de santé : médicament et dispositifs
implantables.
Là encore les succès sont innombrables, les
retombées majeures. D’abord sur la longévité
des Français qui ont gagné pas moins de 30
ans d’espérance de vie en un siècle et continuent
de gagner trois mois chaque année,
faisant de nous les détenteurs, à 60 ans, d’une
des plus longues espérances de vie au monde.
Le CNRS puis l’INSERM coopéra au sein d’AVIE-
SAN et sont de puissants outils de recherche
qui ont su s’articuler avec une industrie pharmaceutique
qui reste un des secteurs où la
balance commerciale est excédentaire de
quelques 5 milliards d’euros.
Pendant bien longtemps la symbiose féconde
de la recherche théorique, clinique, pharmaceutique,
technique, a permis à des Médecins,
des Chirurgiens français d’ouvrir des
chapitres nouveaux. Dans la transplantation
avec Jacques BAULIEUX, Jean-Michel DUBER-
NARD, la chirurgie laparoscopique toujours
avec Jacques BAULIEUX et Philippe MOURET,
la chirurgie mini-invasive, dans la microchirurgie,
la chirurgie reconstructive, les prothèses,
mais aussi la chirurgie stéréotaxique avec
André BENABID sans revenir sur les avancées
médicales, l’imagerie ou l’angiographie interventionnelle.
Oui la Médecine française a su garder son rang
et c’est la meilleure raison pour analyser les
défis auxquels notre temps la confronte, en se
rappelant qu’il est toujours difficile de rester
parmi les meilleurs et que la fabuleuse compétition
mondiale, que constitue la nouvelle
donne géopolitique planétaire, est le premier
de ces défis.
La globalisation c’est l’histoire d’à peine trois
décennies, ces décennies où le monde bipolaire
est devenu un monde multipolaire avec
la fin de la guerre froide et l’essor impressionnant
des pays émergents. Ces BRICS, c’est leur
appellation, qui représentent désormais 20 %
du PIB mondial, ces pays, parfois continents,
qui pour l’Inde, la Chine et le Brésil ont vu en
2008 leur population augmenter de 400 millions
d’habitants, tandis que l’Union Européenne
voyait et voit encore sa population
diminuer à un rythme inquiétant. Et comme
dans le même temps la croissance des BRICS, a
été et, va rester chaque année environ dix fois
celle des pays européens on mesure à quelle
vitesse le fossé se comble et va s’inverser. Si la
Chine est devenue en 2010 la deuxième économie,
les USA quant à eux, conduisent une
révolution énergétique avec les hydrocarbures
non conventionnels, qui non seulement leur
donnent le record de diminution de rejet de
gaz à effet de serre, mais surtout leur confèrent
un avantage compétitif dont ils tirent déjà parti
avec un prix du gaz qui en équivalent baril de
pétrole est à 15$ alors qu’en Europe il atteint
les 110$.
Ce défi géopolitique, c’est donc celui de la puissance
démographique et de la puissance économique
comme financière, qui naturellement
soutient l’essor de formation, de recherche, de
développement et d’industrialisation comme
de croissance et de moyens pour la solidarité.
Ces enjeux de vitalité sont majeurs.
Le second défi est national, il est celui de la démographie
et à double titre : d’une part l’évolution
de la démographie générale française,
les migrations de populations entre la campagne
et la ville et entre les différentes régions
de notre beau pays ; et d’autre part la démographie
professionnelle. Je ne crois pas que ce
dernier défi soit aussi préoccupant si on prend
les bonnes mesures sans tarder.
D’abord, on parle désormais de déserts médicaux.
En fait il serait bien étonnant qu’après un
exode rural et une urbanisation sans précédent
qui ont fait passer le nombre d’exploitations
agricoles de 2 millions en 1955 à 320 000
aujourd’hui, il serait bien étonnant que là où
les services publics ont disparu un service
médical soit demeuré inchangé, d’autant que
le mode de vie à lui aussi changé. Avec la féminisation
pour les Médecins et leurs familles,
les changements sont encore plus importants
avec les contraintes professionnelles, les deux
membres des couples travaillant, sans parler
des besoins éducatifs sociaux et culturels de
leurs familles. Si cette présence médicale en
zone rurale est quelquefois un réel problème,
on voit déjà se dessiner des solutions avec de
nouvelles formes d’exercice : maisons médicales
et son travail en équipe évitant la solitude,
cabinets itinérants ou secondaires, et la
diversification des modes de rémunération, la
solution de médecins diplômés étrangers de
niveau aléatoire n’est pas acceptable dans la
durée.
Mais il y a aussi la démographie médicale à
proprement parler. L’instauration du numerus
clausus il y a plus de 30 ans a été le fruit d’un
accord entre l’Etat, l’Assurance Maladie et les
syndicats médicaux croyant faire face ainsi à la
hausse des dépenses de soins, à une époque
où il n’y avait ni budget ni pilotage financier de
l’Assurance Maladie.
La mesure a été, reconnaissons-le, brutale et
ses conséquences n’ont pas été suffisamment
appréciées ; en particulier sous l’angle de la
féminisation résultant du franchissement à 64
% pour les jeunes étudiantes de l’obstacle de
l’examen de fin de première année auxquels
il faut rapprocher les 62 % des Epreuves Classantes
Nationales. Au passage voilà un succès
pour la présence des femmes que les assemblées
d’élus en particulier parlementaires devraient
méditer ! En tout état de cause si l’ajustement
à la hausse du numerus clausus a été
effectué il faudra probablement y revenir. Mais
il y a aussi la question du manque de praticiens
généralistes et dans certaines spécialités, les
Épreuves Classantes Nationales, la répartition
territoriale du numerus clausus selon les besoins,
tout cela nécessite des ajustements.
Sous l’angle démographique il y a aussi non
seulement l’augmentation globale de la population
française qui est une constante de près
de 0,5 % par an, mais surtout le vieillissement
de la population. Avec ce vieillissement il y a
évidemment l’augmentation et la multiplication
des maladies graves ou chroniques autant
de lourdes tâches pour les soignants.
* * *
Le défi sociologique et culturel auquel la médecine
française est confrontée ne manque
pas d’intérêt, il est la conséquence de mutations
de société en matière de consumérisme
et de diffusion de l’information, l’arrivée d’internet
ayant une portée quasi comparable à
celle de l’invention de l’imprimerie. La médecine
ou plutôt les soins sont devenus trop souvent
un bien de consommation, d’apparence
gratuit, et les patients des consommateurs
qui peuvent être exigeants. Ce n’est pas toujours
facile à accepter pour les Médecins, mais
c’est ainsi et cela ne s’arrêtera pas. Le patient
dispose de moyens d’informations puissants
jusque sur son smartphone et les sources d’informations
sont loin d’être toutes accréditées.
Le Médecin expose, explique et le patient dispose
et décide avec en arrière-plan la montée
de la judiciarisation et la menace de plaintes.
C’est dans ce contexte que se situe l’arrêt Perruche,
la responsabilité sans faute et la loi de
2002 tout comme l’explosion du coût des assurances
professionnelles rendant certaines spécialités
chirurgicales désormais difficiles à exercer
en libéral. C’est ainsi que l’une des tâches
les plus accaparantes pour un jeune chirurgien
qui s’installe est la rédaction de ses textes de
consentements pour ses futurs opérés. Tout

52
VIE DE L’ACADÉMIE
Séance solennelle du 23 janvier 2013
cela c’est autant de progrès, certes, mais c’est
un changement qui ne doit en rien retirer de
l’humanité à la médecine. C’est aussi pour cela
que l’on va vers des chirurgiens de plus en plus
spécialisés identifiés et catalogués comme tels.
Il faut ajouter à cela un mouvement de doute
initié par les crises sanitaires des années 80 et
relayées par un mouvement de pensée qui a
retiré ou retire plus ou moins sa confiance dans
la science et le progrès. Même si la science et le
progrès ne peuvent être notre seule boussole,
cette tendance est préoccupante ; on la voit à
l’œuvre contre les vaccins, les ondes de radiotéléphonie
mobile, les OGM, les nano-technologies.
C’est un phénomène sur lequel j’ai travaillé
quand je présidais l’Assemblée nationale. Avec
l’Office Parlementaire d’Evaluation des Choix
Scientifiques et Technologiques, l’Académie
des Sciences, son secrétaire perpétuel Catherine
BRECHIGNAC avec laquelle nous avions
développé la réflexion sur le thème « vérité
scientifique et démocratie ». De nombreux
chercheurs et scientifiques de tout premier
plan s’étaient joints à ce travail tel que Cédric
VILLANI, Médaillé FIELDS 2010 ou Yves MEYER,
Prix GAUSS en 2010.
Cette situation préoccupante a trouvé une
nouvelle illustration hypermédiatisée avec la
récente opération de communication organisée
par Eric SERALINI autour d’une étude fort
contestable sur les effets de la consommation
d’un maïs OGM par une espèce spécifique de
rats.
Cette mouvance utilise pour imposer ses opinions
les méthodes sectaires classiques, des
méthodes que j’ai eu l’occasion d’étudier de
près dans le combat que j’ai conduit au Parlement
durant 11 années contre les psychothérapeutes
auto-proclamés.
Cette dérive continue de me mobiliser. Elle a
une dimension épistémologique qu’analyse
au fond Paul BOGHOSSIAN dans son livre : « la
peur du savoir » dans lequel il compare le relativisme
et l’objectivisme des faits.
Devant l’ampleur de ce phénomène qui affecte
particulièrement notre pays, au point
que d’une position de leader en biogénétique
végétale nous n’avons plus aucun travail de
recherche en France ni même d’ailleurs de
jeunes chercheurs. C’est consternant.
Aussi je réfléchis à la création d’une nouvelle
discipline visant à codifier l’évaluation, l’expertise,
à garantir autant l’indépendance des
experts que celle des contempteurs d’experts
ou de technologies, tout en laissant bien sûr la
place qui doit leur revenir respectivement aux
sciences dures comme aux sciences humaines.
La passion comme le parti-pris ne peuvent
venir affaiblir la rationalité et l’objectivité au
point de vite passer sur les 29 morts par toxiinfections
alimentaires par des graines germées
en 2011 en Allemagne au prétexte qu’il
s’agissait d’une pratique prétendument bio.
Quant aux débats et polémiques ouvertes en
France sur les effets secondaires problématiques
des médicaments, il n’est pas inutile
de remarquer, que tant pour le Médiator que
pour les pilules de 3ème et 4ème générations,
il s’agit de traitements poursuivis sur de longues
périodes, de nombreuses années. Certes
cela n’exonère en rien les exigences de sécurité
des médicaments et de pharmacovigilance,
mais nous franchissons avec cette dimension
du temps long une nouvelle étape et il n’est
pas étonnant qu’elle fasse apparaître des problèmes
jusque-là méconnus qu’il faudra évidemment
résoudre.
Le défi de l’accès aux soins est bien sûr essentiel,
il faut veiller à le conserver. Il y a plusieurs
aspects dans l’accès aux soins : la présence
d’un praticien qualifié, sa disponibilité, la présence
d’établissements de soins assurant la
sécurité et la qualité, la pérennité d’une couverture
assurancielle adaptée.
Nous avons vu que la question démographique
demande des ajustements il en est de même
du système de formation initiale et continue.
Mais nous devrons travailler bien davantage
en groupe, en équipe, en réseau, multiplier les
délégations de tâches administratives comme
techniques, ce que la réforme LMD des professions
paramédicales va faciliter, et faire coopérer
bien davantage, ainsi que le prévoit la loi
HSPT, le public et le privé. Tout cela sans avoir
peur de l’évaluation des pratiques comme des
praticiens quelle que soit leur place en privilégiant
– ce qui n’est pas toujours le cas – le
mérite l’efficacité, la qualité à toute autre forme
de sélection ou de promotion. La présence des
élus dans les Conseils d’Administration ou de
surveillance des établissements, présence à
laquelle ils sont très attachés, ne doit pas les
placer en situation de conflit d’intérêt politique
car l’efficience et la qualité peuvent en pâtir.
L’organisation de type pyramidale française ne
peut plus s’occuper et brider tout. Il faut une
administration centrale qui donne les axes
de politique et une gestion administrative au
plus près, en symbiose avec la communauté
médicale. Méfions-nous de notre centralisme
comme de nos moules administratifs tout cela
est aussi une constante française, d’un coût et
d’une efficience préoccupants.
Quant à l’évaluation, nos 18 agences de santé
méritent une réforme sérieuse pour en diminuer
le nombre pour en clarifier et coordonner
mieux leurs travaux. 24 000 personnels travaillent
dans ces agences pour un coût annuel
de 2,5 milliards d’euros, selon le rapport datant
de 2011 de mon collègue de l’Assemblée nationale,
Yves BUR.
En Grande-Bretagne, sur un projet du travailliste
Gordon BROWN, le Premier Ministre
conservateur David CAMERON a réformé les
agences de santé britanniques, il en a tiré en
3 ans une économie de 45 % et un bénéfice
d’efficience évident. Je sais que la Ministre de
la Santé a ce projet pour les agences françaises,
c’est un bon projet car il vaut mieux, comme le
dit l’économiste de la santé Claude LE PEN ne
pas gaspiller des milliards dans des structures
à l’efficience discutable plutôt que d’imposer
à l’industrie du médicament des restrictions
financières, plus sévères qu’ailleurs, défavorables
à la pérennité de cette filière industrielle
en France, partenaire et partie prenante essentiel
de la médecine française et de sa recherche.
En effet le défi technologique est lui aussi important.
Il est même devenu vital et les efforts
de formation comme de recherche seront déterminants
dans cette compétition planétaire
où nous avons des atouts qui ne demandent
qu’à être mis en valeur. A commencer par notre
inventivité. Mais cela ne suffit pas : il faut travailler
en équipe, favoriser l’accueil d’étudiants
étrangers performants, favoriser l’innovation,
l’innovation de rupture qui ose les sauts technologiques,
rapprocher le public et le privé, la
recherche théorique, clinique et l’industrie. La
réforme des universités va dans ce sens et plus
encore le IHU véritables pôles de compétitivité
thématique propres à franchir cet obstacle
bien français du cloisonnement.
Si nous progressons dans cette direction collective,
il est certain que les résultats seront à
la hauteur de nos succès dans les sciences de
la vie reconnus par les prix Nobel, pour ne citer
que les derniers, de Françoise BARRE-FITOUSSI
et Luc MONTAGNIER, tous deux lauréats en
2008 et, de Jules HOFFMANN en physiologie
en 2011.

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Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
53
En tant que parlementaire, je ne peux que
regretter pour la recherche française les conséquences
de l’introduction en 2005 dans la
Constitution, de la Charte de l’Environnement
dans son article 5 : le principe de précaution.
En effet si celui-ci ne devait s’appliquer que
pour des questions relatives à l’environnement
il est, en réalité, avancé à tout bout de champs
et en particulier dans le domaine de la santé
auquel il ne s’applique théoriquement pas.
Durant ma présidence à l’Assemblée nationale,
j’ai fait adopter une résolution pour contenir et
faire cesser cette dérive. Il faudra compléter ce
dispositif le plus tôt possible.
Une fois relevé le défi de notre recherche,
pourquoi ne retrouverions-nous pas à côté de
l’industrie du médicament une grande industrie
dans les biotechnologies, l’imagerie, la
robotique, l’instrumentation, les prothèses et
autres dispositifs implantables puisque nous
disposons de tous les composants et les savoirfaire
pour les développer et les industrialiser.
Avec la numérisation du corps humain s’ouvre
une nouvelle et très vaste étape en télémédecine.
Avec la génomique, la médecine personnalisée
et la médecine prédictive avec les
biotechnologies, avec les cultures de tissus, la
médecine régénérative, les horizons qui s’ouvrent
vont faire évoluer considérablement les
pratiques ; la médecine française doit relever
ce défi pour sa qualité, sa modernité, elle le
peut pour sa propre efficience comme pour
notre rayonnement scientifique technologique
et industriel.
L’un des défis qui devra être relevé sans tarder
est le défi du financement de l’Assurance
maladie. Notre système en effet coûte et coûtera
de plus en plus cher, il faut d’abord penser
à la meilleure efficience financière des soins
ambulatoires comme en établissement. Le
développement des réseaux, des parcours de
soins, la délégation des tâches, une véritable
coopération public-privé, la chirurgie ambulatoire
pour laquelle nous avons un important
retard, une administration hospitalière décentralisée
avec partout une bonne circulation
des données de toutes sortes de la FMC et
du Développement Professionnel Continu, et
toujours et surtout de l’évaluation. Mais quoi
que l’on fasse la hausse des dépenses reflétera
l’allongement de la vie, le vieillissement et le
progrès en tous domaines. Or le financement
de la protection sociale est actuellement dans
notre pays essentiellement assis sur la production
: entreprises et salariés.
Avec un déficit annuel de la seule Assurance
maladie qui en 2012 a atteint 7 milliards
d’euros et qui sera toujours là en 2013 avec une
dette sociale cumulée de 210 milliards le défi
est de taille.
Or il faut – la Droite et la Gauche en sont d’accord
– alléger les charges pesant sur le travail
sous peine de tuer la poule aux œufs d’or en
mettant en difficulté notre économie déjà en
mal de compétitivité du fait du poids des prélèvements
obligatoires. Quels que soient les
Gouvernements la fiscalité est appelée à se
substituer en partie aux cotisations sociales
supportées par l’appareil de production : la
CSG, selon la Gauche, ou la TVA selon la Droite.
Finalement, ce pourrait bien être les deux, tant
les besoins sont importants.
Le secteur complémentaire ne doit pas sortir
de son rôle car l’Assurance maladie se cantonnera
nécessairement de plus en plus sur
les soins des maladies graves ou chroniques.
Enfin il ne faut pas oublier, parce que c’est en
France que subsiste l’un des reste-à-charge les
plus modérés, de réfléchir à un mécanisme de
bouclier sanitaire ou le reste-à-charge serait
proportionnel aux revenus.
Finalement les défis de notre temps auxquels
la médecine française est confrontée ce sont
les mêmes que ceux que va devoir surmonter
notre pays. Est-ce étonnant alors que notre art
a toujours été largement marqué par les différentes
époques ou des drames qui ont fait
l’histoire de France ?
La globalisation dans un monde multipolaire
où les cartes de la croissance et du développement
sont violemment rebattues est le
premier défi auquel notre pays est confronté
avec toutes les conséquences économiques
financières et sociales qui pourraient remettre
en cause notre niveau de vie et de protection
sociale si nous l’ignorions.
C’est pourquoi je crois que pour la médecine
comme pour la France le temps de réformes
importantes est venu. Il n’est pas le lieu ici de
les détailler mais ce que nous devons améliorer
ou plutôt réformer c’est bien notre irrépressible
tendance à multiplier les couches administratives,
à complexifier les procédures. Tout
cela s’accompagne ou découle d’un nombre
excessif d’élus, de textes et de fonctionnaires
administratifs dont les rôles et les tâches sont
trop souvent redondantes quand elles ne se
contrarient ou contredisent pas. Tout cela a
un coût et il devient insupportable pour le
contribuable, que celui-ci soit un citoyen, dont
la consommation diminue, ou une entreprise
dont la compétitivité s’effondre, ce double mécanisme
est autodestructeur : il crée et développe
le chômage.
A cela il faut ajouter nos spécificités bien françaises
qui font que trop souvent chacun travaille
dans son coin à côté de l’autre quand ce
n’est pas contre l’autre, réservant ses critiques
les plus acerbes à ses propres amis : le public
contre le privé, le gros contre le petit, l’effort et
le mérite contre l’assistance, les sciences dures
contre les sciences humaines ; parfois c’est de
l’indifférence ou du mépris qui prévalent entre
la recherche théorique et l’industrie, parfois
enfin ce sont des oppositions idéologiques
contestant le modèle de l’économie de marché
et prônant la décroissance et remettant en
cause les vérités scientifiques comme les progrès
technologiques allant jusqu’à refuser la
recherche comme sur les gaz de schistes tout
en défendant l’utopie du risque zéro.
Eh bien la médecine française a aussi tous ces
défis à surmonter. Je suis convaincu que cela
est à sa portée au prix d’une volonté déterminée
de décloisonnement d’une simplification
drastique, d’un travail toujours coordonné
entre tous les acteurs et tous les secteurs, la
démultiplication des capacités par la complémentarité.
Bref une médecine qui comme chacun l’a fait
jusque-là donne le meilleur, récompense l’audace
dans la recherche et l’effort, le mérite et la
qualité en toute chose, évalue objectivement
et privilégie toujours la compétence, la qualité
et l’audace.
En somme les mêmes mesures que celles que
les Gouvernements quels qu’ils soient devront
mettre en œuvre pour redresser notre pays,
c’est le vœu que je forme.
Je vous remercie.

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55
TRIBUNE LITTÉRAIRE
Par Henri JUDET
Evocation d’Alexis CARREL
Le 5 novembre 1976, Avenue de Breteuil, devant
un domicile où il inaugure une plaque
commémorative Bernard Lafay, ancien résistant,
président du Conseil Municipal de Paris,
déclare dans son allocution :
« La ville de Paris entend témoigner son estime et
sa gratitude au précurseur dont les travaux sont à
la source de l’évolution moderne des techniques
chirurgicales et de la biologie cellulaire mais aussi
à l’homme d’une qualité morale exceptionnelle ».
Le 18 novembre 1994, soit 20 ans plus tard,
Bertrand Delanoë, futur maire de Paris en campagne
demande le changement de nom d’une
rue portant celui d’un médecin « partisan de
l’élimination au gaz de certaines catégories humaines
jugées déficientes ».
Ces deux allocutions, pour le moins contradictoires,
exprimées à 20 ans d’intervalle désignent
le même homme : Alexis Carrel.
Entre l’éloge enthousiaste et la condamnation
infamante où se trouve la vérité ? C’est là toute
l’ambiguïté d’Alexis Carrel.
Le 28 juin 1873 naît à Sainte-Foie-lès-Lyon
Marie Joseph Auguste Billiard d’un père Alexis
Carrel-Billiard négociant et d’Anne-Marie Ricard
son épouse. Ce n’est que beaucoup plus tard
aux Etats-Unis que Carrel adoptera le nom et
prénom de son père, supprimant Billiard trop
difficile à prononcer pour les américains.
Les Carrel-Billiard font partie depuis le 18ème
siècle de la bourgeoisie Lyonnaise du textile.
A environ 5 km de la Place Bellecour, perchée
sur une colline qui domine à 300 mètres d’altitude
le confluent de la Saône et du Rhône,
Sainte-Foy est alors un gros village agricole parsemé
de vignes et de vergers.
Toute sa vie Alexis Carrel va subir l’empreinte
de ce lieu « Nous sommes les esclaves du lieu où
nous avons passé notre enfance, c’est l’horizon immense
de Sainte-Foy qui fait que je n’ai jamais pu
habiter dans une rue, que j’habite à New York sur
le toit d’une maison, dans un penthouse et qu’à
l’Institut Rockefeller mon bureau plane au dessus
de l’East River ».
A l’âge de 4 ans, il perd son père. Sa mère, âgée
de 25 ans l’éduque dans un sens moral absolu,
sévérité envers soi-même, mépris des distractions.
Il va faire de bonnes études chez les jésuites
qu’il juge trop rigides mais auxquels il doit le
questionnement spirituel qui ne le quittera
jamais et un idéal altruiste ; « Je suis persuadé
actuellement que la seule vie qui me convienne
consiste à travailler afin de diminuer la souffrance
morale, physique et intellectuelle des autres et de
servir à leur progrès » ; le choix des études médicales
n’est donc pas fortuit.
Nommé interne en 1896, il choisit la chirurgie
et ses maîtres seront les grands chirurgiens de
l’Ecole lyonnaise : Jaboulay, Ollier, Pollasson,
Poncet, Testut, Vallas.
Excellent interne, il sera aide d’anatomie en
1898 et prosecteur l’année suivante. Il soutient
sa thèse le 2 juillet 1900 sur le goitre cancéreux
et reçoit la mention « Très bien avec éloges ».
Dès 1896, il se lance dans l’expérimentation animale
dans le laboratoire du Professeur Saulier à
la faculté de Médecine de Lyon.
Mais, au cours de ses années d’internat, il traverse
une crise spirituelle « Dieu seul donne l’explication
de la vie. Si nous étions vraiment persuadés
de son existence, si nous étions logiques, nous
devrions tout abandonner et ne nous occuper que
d’observer les lois qu’il a fixé ».
Et en mai 1902, il accompagne un train de malades
qui se rendent en pèlerinage à Lourdes.
Il consigne, heure par heure, la guérison dans
la grotte de Marie Bailly 22 ans, atteinte d’une
péritonite tuberculeuse en phase terminale.
Mais Carrel refuse de parler de Miracle. Il reconnait
seulement qu’il s’est passé quelque chose
et il écrira « Au dessus de toutes les hypothèses et
de toutes les théories, il y a les faits. Un fait a une
autonomie suffisante pour s’imposer envers et
contre toutes les théories ».
Alexis CARREL
Mais la presse s’empare de l’affaire et cette observation
poursuivra Carrel toute sa vie. Elle le
rendra suspect auprès des scientifiques qui lui
reprochent de reconnaitre l’intervention d’un
phénomène irrationnel et mécontentera l’opinion
cléricale qui lui reproche l’analyse froide
et clinique des symptômes sans référence au
Miracle.
Cette polémique écœure Carrel qui, sans soutien
à Lyon après le départ d’Antoine Poncet
pour Paris, en but à l’hostilité du Docteur Jean-
Victor Augagneur maire de Lyon, trop indépendant
d’esprit pour intriguer, décide de renoncer
aux Concours après 2 échecs et de quitter Lyon
pour Paris.
Puis, déçu par les conditions existantes pour
l’expérimentation et la recherche, il s’embarque
en Mai 1904 pour Montréal.
Dès le mois de Juin, il présente au congrès de
la Société Médicale de Montréal une communication
d’un quart d’heure « Les anastomoses
vasculaires et leurs techniques opératoires ». Elle
fait sensation alors que l’article princeps paru
dans le « Lyon Médical » le 8 juin 1902 était passé
inaperçu.
« Nous avons abouti à la conclusion que la seule
technique raisonnable est la suture, la couture
des vaisseaux bout-à-bout ou en T’ par des points
à l’aiguille au fil très fin de soie ou de coton. Pour
nous, le problème de la suture est résolu ».
La légende rapporte que l’idée lui serait venue
lors de l’assassinat à Lyon du Président Sadie

56
TRIBUNE LITTÉRAIRE
Alexis CARREL par Henri JUDET
Carnot ayant assisté de près à l’impuissance
des grands chirurgiens lyonnais pour juguler
l’hémorragie.
La légende dit également qu’il se serait entraîné
à la couture auprès d’une célèbre brodeuse
lyonnaise, Madame Leroudier. Par ailleurs, il
connaissait la technique de suture éversante de
son Maître Jaboulay.
Son habileté chirurgicale impressionne René
Leriche qui écrira « Il a été certainement avec
Jaboulay la plus belle main chirurgicale que j’ai
jamais rencontrée dans une carrière qui m’a fait
connaître la plupart des grands chirurgiens du
monde ».
Dès lors, Alexis Carrel va connaître un fulgurant
succès international. D’abord à l’Université de
Chicago, puis, après une conférence retentissante
à l’Université John Hopkins à Baltimore,
soutenu par Harvey Cushing, il est engagé par
Simon Flexner à l’Institut Rockefeller à New
York. C’est la chance de sa vie ! Il a enfin les
moyens de recherche qu’il n’avait pas en France
et il est libre de constituer son équipe.
Dès lors, se succèdent les expérimentations
sur les transplantations de vaisseau, de tissus,
d’organes entiers et les publications dans les
grandes revues Internationales.
Mais Carrel comprend vite que la clé du problème
n’est pas la technique chirurgicale mais
la biologie des tissus et leur compatibilité et il a
l’idée de développer des techniques de culture
in vitro de cellules isolées d’organes vivants.
C’est notamment l’histoire de la fameuse culture
des cellules du cœur de poulet qu’il pensait
immortelle et qui restera en vie jusqu’en 1946
et dont l’anniversaire était rituellement célébré
chaque année par son équipe.
Devant le succès de ses greffes, le public s’enflamme.
« Un docteur Américain d’origine Française,
le Docteur Carrel vient récemment de remplacer
avec succès le cœur d’un riche américain
par un cœur de singe » titre un journal Américain.
Mais ses succès restent ignorés en France et des
polémiques surgissent aux États-Unis contestant
sa paternité sur les cultures cellulaires,
méthode qui aurait été développée auparavant
par l’équipe du Professeur Harrison à l’Université
de Yale.
Supportant mal les doutes et les critiques de
ses collègues, Carrel les invite à venir le voir et
Samuel Pozzi célèbre gynécologue est le premier
à répondre à son invitation. Et Pozzi il décrit
Alexis Carrel : « Je vois venir à moi un homme
Pionniers de la chirurgie vasculaire
Carrel, Pionnier de la culture de cellules
Alexis Carrel et son épouse
de petite taille, entièrement rasé à l’américaine, le
front élargi par une calvitie précoce, brun, d’allure
modeste dont le regard brille sous les verres d’un
lorgnon qu’il ne quitte jamais. Il me fait penser à
ces petits abbés italiens que j’ai rencontrés à Rome
ou à Venise. Il parle d’une voix douce, un peu basse
avec un léger accent américain ».
Et Pozzi va de surprise en surprise. Il voit deux
chiens, un noir et un jaune, chacun porteur
d’une patte antérieure blanche empruntée à un
troisième, un chien blanc qui a donné depuis
plusieurs semaines son rein à un chien jaune.
Il assiste à la mise en place d’un greffon veineux
entre les deux extrémités d’une carotide
sectionnée. Le sang passe normalement sans
aucune fuite.
Pozzi stupéfait et conquis rapporte ses travaux
à l’Académie de Médecineo où Il suscite un intérêt
poli.
Mais le 10 octobre 1912, le prix Nobel de médecine
et physiologie est attribué à Alexis Carrel
« en reconnaissance de ses travaux sur la suture
des vaisseaux et la transplantation d’organes ».
Le rapport de Jules Akerman au comité Nobel
stipule :
« C’est Alexis Carrel qui le premier par ces travaux
commencés à Lyon il y a dix à douze ans inventa
une méthode meilleure et plus sure pour recoudre
les vaisseaux. La méthode s’est montrée sûre et
efficace par le fait qu’elle préserve des hémorragies
postopératoire et des embolies. Mais son plus
grand mérite est de ne pas produire de rétrécissement
à l’endroit de la suture. Se servant de la
même méthode, Carrel a aussi remplacé la patte
d’un animal par une autre et remis une jambe
amputée à son ancienne place ».
Et les États-Unis revendiquent leur premier
Prix Nobel mais la Presse Française titre « Une
victoire de la Science Française ». Par contre
silence et indifférence de la France officielle, «
en France, pas un mot n’a été prononcé par le chef
de l’État, pas un compliment n’a été formulé par
le Ministre de l’Instruction Publique. L’Institut, la
Faculté de Médecine, la Sorbonne sont demeurés
muets. Carrel fut élevé à la Faculté de Lyon. Il n’a
pas reçu d’elle en la circonstance un seul éloge »
écrit le Télégramme de Toulouse.
On ne lui pardonne toujours pas l’affaire de
Lourdes, on ne lui pardonne pas son départ à
l’étranger et par-dessus tout on ne lui pardonne
pas ses attaques contre les institutions médicales
françaises et des propos tels que « La préférence
que les universités françaises témoignent
aux forts en thème tue la Science Française » ou
encore « Les Français sont piteux parce qu’ils sont
ignorants de tout en dehors de leur spécialité ». Tel
est Carrel, abrupte, cassant, disant ce qu’il pense
sans ménager l’interlocuteur.
Malgré tout, il reste fidèle à la Nationalité Française
et surtout montre un attachement indéfectible
à Lyon. Il n’oublie pas dans son discours
de remerciement ses maîtres lyonnais et sera
presque aussi fier de sa désignation comme
membre du Rotary Club de Lyon en 1939 que
de sa nomination au Prix Nobel.
Et le prix lui servira à acheter la belle petite île
de Saint Gildas dans la Manche où il viendra
chaque été se ressourcer.
Il est nommé correspondant National de l’Académie
de Médecine en 1913 mais ne serra élu
correspondant de l’Académie des Sciences dans
la section Médecine et Chirurgie qu’en 1927.
En 1913 Carrel épouse Anne de la Motte, descendante
de famille aristocratique, veuve et
mère d’un enfant. Pour lui, les femmes doivent
être rétablies dans leur fonction naturelle qui

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57
est de faire des enfants et de les élever. Or, celle
qu’il épouse est tout le contraire de ce qu’il
prône. C’est une maîtresse femme, sportive, un
tempérament de chef, de meneuse d’homme «
Elle commandait à tout le monde y compris à son
mari » dira un proche. Mais elle admire et respecte
son mari avec qui elle ne vit qu’une partie
de l’année. Elle est à ses côtés sur les champs de
bataille de 14-18 et sera la première femme décorée
de la Croix de guerre avec palme en 1915.
À la déclaration de guerre en 1914 Carrel est
Médecin Aide Major de 2e classe et assistant
jusqu’en Novembre 1914 du Professeur Léon
Bérard à l’Hôtel-Dieu de Lyon.
S’étant rendu sur le front de la Somme, il est
horrifié par l’inefficacité des traitements aux
blessés et par le manque d’asepsie. Il a réussi
début 1915 à faire créer un Hôpital expérimental
pour soigner les blessés et perfectionner le
traitement des plaies infectées. C’est l’Hôpital
Temporaire N°21 du Rond Royal à Compiègne
à 14 km du front.
Une équipe de Médecins, de scientifiques et de
chirurgiens entourent Carrel et sa femme fait
fonction de superintendante de l’équipe d’infirmières.
Mais surtout, il fait venir Henry Drysdale
Dakin, chimiste anglais ayant émigré aux USA
en 1905. À partir de l’hypochlorite de Soude il a
créé un antiseptique facile à préparer, puissant
et inoffensif. C’est le fameux Dakin que nous
avons tous pu trouver en bonne place sur les
chariots de soins de nos Hôpitaux.
Dès lors se développe ce que l’on va appeler
la « méthode Carrel » exposée notamment dans
un ouvrage en 1917 « Le traitements des plaies
infectées » : Débridement large et complet de
la plaie et instillation continue ou intermittente
de solutions de Dakin.
« Nous avons trouvé qu’une substance fortement
bactéricide et cependant peu irritante telle que
l’hypochlorite de soude de Dakin stérilise une plaie
si elle entre en contact du microbe pendant un certain
temps et sous une concentration déterminée.
Seul l’examen bactériologique permet de déterminer
le moment où l’irrigation doit être arrêtée,
c’est-à-dire lorsque les microbes ont disparu ».
Le rond royal
Carrel et Lindbergh
L’efficacité est attestée par Carrel. Sur 303 blessés
soignés au Rond Royal entre décembre
1915 et octobre 1916 seul 13 meurent et il n’y a
que deux septicémies.
Cette méthode exigeante se heurte à l’hostilité
de nombreux chirurgiens civils et militaires.
Almroth Wright, Médecin Colonel de l’Armée
Britannique à qui l’on doit la vaccination antithyroïdique
affirme « Le traitement des plaies
suppurantes au moyen d’antiseptique est illusoire
et la croyance en son efficacité est fondée sur des
raisonnements faux ».
Carrel pour convaincre, incite ses collègues à
venir sur place, ce que Wright fera en 1916, lors
de la première Conférence Interalliée il déclare
que la méthode Carrel était la plus grande
contribution à la chirurgie de guerre depuis le
début du conflit et Carrel va recevoir les visites
de Poincaré, Millerrand, Clémenceau. En 1917 il
est fait Commandeur de la Légion d’Honneur.
Au printemps 1917 Carrel crée une formation
mobile qu’il appellera « auto-chir » capable de
traiter les blessés sur le front même, rappelant
les ambulances de Dominique Larrey. Mais
déçu par l’incompréhension des autorités militaires,
il estime que « rien de pratique ne peut
être organisé en France » et il retourne à l’Institut
Rockefeller où il reprend ses travaux.
Le 28 novembre 1930, il rencontre Charles
Lindbergh, le héros
de la traversée de
l’Atlantique devenu
un ingénieur remarquable.
Alexis Carrel
est fasciné par cette
synthèse de qualité
chez le même
individu, « D’ailleurs
les hommes qui font
de grandes choses
sont capables de les
réaliser dans tous les
domaines. Je ne crois
pas au génie manqué ».
Il cherche un appareil permettant de maintenir
en vie pendant longtemps un organe libre
jouant le rôle de cœur et de poumons. Lindbergh
met au point une pompe fermée, d’une
asepsie absolue, réplique presque parfaite des
poumons, du cœur et des vaisseaux sanguins.
« Pour la première fois dans l’histoire de la Médecine,
un modèle mécanique vient d’être développé
qui permet à un organe entier de vivre séparer du
corps » déclare Carrel.
En fait, avec cet appareil, il s’intéressera plus à
l’étude des organes du point de vue physiologique
qu’à celle des transplantations à laquelle
il a renoncé jugeant insurmontable le problème
du rejet.
Longtemps très proche de Lindbergh, il vécut
de très près l’enlèvement et la mort de son fils,
il s’en éloignera lorsqu’il prônera des opinions
pro-allemandes.
« Un des seuls qui n’est pas compris est ce malheureux
Lindbergh. Il se suicide littéralement par les
bêtises qu’il profère. Son rôle je crois est terminé ».
En 1935, sur l’insistance de certains de ses amis
Alexis Carrel publie un livre rédigé simultanément
en Anglais et Français. Le titre Anglais sera
« Man the Unknown» mais le titre Français nécessitera
de longues hésitations : « L’Homme
s’ignore ou » ou encore « L’Homme être inconnu
» et finalement coup de génie publicitaire :
« L’Homme cet inconnu ».
Sa réflexion part d’un constat très répandu à
l’époque : toute la civilisation occidentale est en
danger et ce danger menace à la fois la race, les
nations, la civilisation et il écrit dans sa préface :
« L’Homme ne peut s’adapter au monde sorti de
son cerveau et de ses mains. Il n’a pas d’autre solution
de le refaire d’après les lois biologiques de la
vie. Et la base de cette reconstruction, il ne peut la

58
TRIBUNE LITTÉRAIRE
Alexis CARREL par Henri JUDET
trouver que dans la connaissance de son corps et
de son âme.
Toutes les doctrines politiques et économiques
ont jusqu’à présent négligé la science de l’homme.
Cependant nous connaissons la puissance de la
méthode scientifique. La science a su conquérir le
monde matériel. Elle nous donnera quand nous le
voudrons la maîtrise du monde vivant et de nousmêmes.
Il faut donc abandonner les systèmes philosophiques
et mettre toute notre confiance dans les
concepts scientifiques.
La rénovation de notre civilisation demande de
façon impérative outre une grande impulsion
spirituelle, la connaissance de l’homme dans sa
totalité.
Pour édifier une vraie science de l’homme et une
technologie de la civilisation, il nous faut créer des
centres de synthèse ou la pensée collective forgera
la connaissance nouvelle.
La rénovation ne sera faite par personne si ce n’est
par nous-mêmes ».
Il est certain que les idées exprimées dans ce
livre correspondent à des préoccupations sociétales
de l’époque car c’est un succès de librairie
fulgurant et planétaire.
- Un million d’exemplaires sont vendus
- Les rééditions et les tirages se succèdent
- La traduction est faite en plus de 20 langues
- Et les critiques sont pour la plupart des plus
favorables :
« Livre prodigieux par ce qu’il contient dans 400
pages tout ce que les sciences actuelles sont capables
de nous apprendre sur notre vie physiologique
et sur le corps humain. Livre passionnant
par ce que le savant se penche sur notre malaise,
sur notre inquiétude d’homme moderne et qu’il
entend par la science y porter remède » (le Petit
Parisien).
Seules quelques voies émettent des réserves
tels que les intellectuels catholiques écrivant
dans la revu « Esprit » « Une oeuvre certes exceptionnellement
riche mais pleine d’équivoque. Portant
une morale biologique qui finit par aboutir à
un immoralisme ».
Ou encore Magdeleine Paz dans la revue « Information
Sociale » : « Sans qu’on puisse dégager de
ce livre une doctrine cohérente, on peut en ramassant
ses sympathies et ses répulsions dispersées,
conclure que les chemins détournés mènent assez
distinctement vers le fascisme ».
Survient la déclaration de guerre en 1939. Après
hésitation, Alexis Carrel rentre en France. Son
grand projet, issu des réflexions de « L’Homme
cet inconnu » est la création d’une Fondation
Française pour l’étude des problèmes humains.
Il cherche les moyens de la réaliser et rencontre
en Mars 1941 le Maréchal Pétain.
Il y a convergence d’idées entre Alexis Carrel
avec son projet de régénérer l’homme et la
société et le Maréchal avec son idéologie de la
Révolution Nationale.
Le régime de Vichy institut la Fondation. Bien
que Carrel n’ait jamais eu de participation politique,
il a refusé un secrétariat d’État à la santé
proposé par Laval en 1942 au prétexte qu’il
avait mieux à faire que de devenir ministre, sa
personnalité va rester entachée du soupçon de
collaboration.
En fait, la Fondation « qui a trait à la régénération,
à la sauvegarde et au progrès de l’individu
et de la race » sera peut contrôlée par Carrel.
Confiée à un « régent », François Perroux avec
lequel il entre en conflit, elle est accusée de faire
une œuvre « anarchique et incohérente ». Carrel
souffre de troubles gastriques et cardiaques et
il se retire le plus souvent dans son île de Saint
Gildas.
Lors de longues discussions avec un moine,
Dom Alexis Presse, il rêve d’un retour au monarchisme
du Moyen Âge « La vie monastique pourrait
donner à ceux qui tenteraient la grande aventure
d’une grande rénovation le désintéressement
et la lumière indispensable. Seuls les saints seront
capables d’utiliser le pouvoir de la Science pour le
progrès de l’humanité ».
Et il écrit son dernier livre « La prière », laissant
libre cours au sens mystique qui ne la jamais
quitté depuis son éducation chez les jésuites
« Joint à l’instruction, au sens moral, au sens du
beau et à la lumière de l’intelligence, le sens du
sacré donne à la personnalité son plein épanouissement
».
Mais le 23 Août 1944 il est suspendu de ses
fonctions à la tête de la Fondation par un décret
du nouveau secrétaire général à la Santé, Pasteur
Vallery-Radot. Bien qu’accusé de collaboration,
il n’est pas vraiment poursuivi et meurt
le 5 Novembre à son domicile rue de Breteuil à
Paris.
Il est enterré au Père Lachaise puis à Saint Gildas
où il repose toujours dans l’oratoire derrière sa
maison.
Après sa mort, en dépit
des accusations
de collaboration, son
livre, « L’Homme cet
inconnu » poursuit
sa carrière (10.000
exemplaires par an).
Des plaques commémoratives
et
des noms de rue lui
sont attribués dans
plusieurs villes de
France.
En 1969, 4 Facultés
de Médecine sont
créées à Lyon.
L’une d’elles porte le
nom d’Alexis Carrel
et ce d’autant qu’il
avait obtenu la participation
financière
de la Fondation Rockefeller
à son édification.
Alexis Carrel et le Ministre de
la Santé Marcel Héraud 1940
En 1973, aux USA comme en France, de nombreuses
manifestations sont organisées pour le
centenaire de sa naissance.
Et soudain, à partir de 1990, c’est la descente
aux enfers :
- 3 responsables des verts de la région Rhône-
Alpes s’adressent au maire de Lyon, Michel Noir,
s’indignant qu’une faculté lyonnaise porte le
nom d’Alexis Carrel « qui tient dans « L’Homme
cet inconnu » des propos dignes de figurer dans
une anthologie de penseur Nazis.
- En 1991 dans son programme du Front National,
Bruno Mégret cite le nom de Carrel comme
« Père de l’écologie » ce qui lui vaut la désignation
de théoricien raciste engagé à l’Extrême
Droite ».
- Cette même année, Jean-Pierre Cambrier directeur
de Recherche dans l’Industrie Pharmaceutique
déclare que Carrel fut « Le précurseur
du Nazisme et l’inventeur des chambres à gaz ».
- L’université de Lyon réagit et propose en 1992
au vote de son Conseil d’Administration de
changer la dénomination de la Faculté mais le
vote n’obtint pas la majorité requise et ce n’est
qu’en Janvier 1996 que le nom de Carrel disparaîtra.
Dans le même temps des rues sont débaptisées
dans plusieurs villes de France.
Alors, que s’est-il passé ?
Les temps ont changé et on découvre autrement
le chapitre 8 de « L’Homme cet inconnu »
et on lit :
« L’eugénisme volontaire conduirait non seule-

ACADÉMIE DE CHIRURGIE MAGAZINE
Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
59
ment à la production d’individus plus forts, mais
aussi de famille ou la résistance, l’intelligence, et le
courage seraient héréditaires.
Ces familles constitueraient une aristocratie d’où
sortiraient probablement des hommes d’élite.
L’établissement par l’eugénisme d’une aristocratie
biologique héréditaire serait une étape importante
vers la solution des grands problèmes de
l’heure présente.
La Société doit se protéger contre les éléments qui
sont dangereux pour elle. Ceux qui ont tué, qui ont
volé à main armée, qui ont enlevé des enfants,
qui ont dépouillé les pauvres, qui ont gravement
trompé la confiance du public, un établissement
euthanasique pourvu de gaz approprié permettrait
d’en disposer de façon humaine et économique
».
On ne peut nier que ces propos provoquent un
profond malaise :
- Bien sûr, à l’époque où est écrit « L’Homme
cet inconnu » l’eugénisme est répandu dans
de nombreux pays avec en France une Société
Française d’Eugénisme créée en 1913 et très
active.
- Bien sûr, l’Eugénisme de Carrel est un eugénisme
actif « Nous ne pouvons pas supprimer les
enfants de mauvaise qualité comme on détruit
dans une portée de petit chien ceux qui ont des
défauts. Il y a un seul moyen d’empêcher la prédominance
désastreuse des faibles, c’est de développer
les forts qui seuls porteront une aide efficace
aux inférieurs ».
- Bien sûr l’accusation de fascisme ou nazisme
est probablement exagérée car Carrel a écrit
« Le National Socialisme est totalement opposé
aux principes fondamentaux de la civilisation
occidentale. Il rejette la culture classique, le
christianisme, le caractère sacré de la personne
humaine et de la liberté ».
Il n’en reste pas moins que ces propos eugénique
jettent une ombre immense sur son personnage.
Cette ombre, nous ne pouvons pas la
dissiper, mais nous ne pouvons pas non plus,
nous chirurgiens, effacer de notre mémoire cet
immense précurseur qui a écrit dès 1902 :
« Pendant les derniers mois de l’année 1901 j’ai
commencé des recherches sur le manuel opératoire
des anastomoses vasculaires dans le but de
réaliser la transplantation de certains organes.
Simple curiosité opératoire aujourd’hui, la transplantation
d’une glande pourra peut-être un jour
avoir un intérêt ».
À nous de réaliser ce que ce « peut-être un
jour » est devenu.
Par Henri JUDET
Cahier de l’été indien
Marc SIGUIER (Ed JC Lattès)
Marc Siguier est à la fois un brillant chirurgien
orthopédiste, un navigateur passionné et expérimenté
et un engagé courageux dans les missions
humanitaires de Médecin du Monde.
mission humanitaire à haut risque, dont on
pressent qu’il ne reviendra pas, lui est annoncé
par une lettre poste restante de Clara reçue aux
Açores au cours de son périple.
Ce livre est présenté comme une fiction, mais
derrière cette fiction, on retrouve les expériences
d’une vie : un zeste d’orthopédie, un
grand vent de navigation, un engagement
d’humanitaire.
La fiction, c’est la rivalité amoureuse entre deux
chirurgiens, Jacques et Samuel, liés par une profonde
amitié forgée dans les missions humanitaires
et une anesthésiste, Clara, chacun respectant
l’autre et se refusant à tenter de prendre
l’avantage.
La réalité, c’est la description quotidienne pendant
12 jours d’une navigation de retour de
Jacques vers Belle-Île après une longue errance
à travers l’Atlantique sur son bateau l’Été Indien
pour oublier cette relation à trois devenue impossible.
La mort prévisible de Samuel qui fui, lui aussi,
cette situation de rivalité sans issue vers une
Le sentiment de culpabilité joint à la crainte
d’avoir perdu l’amour espéré mais incertain de
Clara l’amène à écrire chaque jour sur un cahier
en moleskine acheté à Tobago les souvenirs
des expériences vécues ensembles au Tchad et
en Érythrée parfois insoutenables et de cette
vie à trois partagée aussi longtemps que possible,
au cours de laquelle chacun a dévoilé des
épreuves de sa vie passée, les cicatrices qu’elles
ont laissé et la difficulté de vivre avec.
Mais, derrière cette histoire parsemée d’épisodes
violents, de personnages haut en couleur,
de moment de communion avec les beautés
de la nature africaine, se dévoilent toutes les
interrogations existentielles de Jacques : difficulté
d’attachement durable héritée d’épreuves
de l’enfance, scepticisme vis-à-vis des comportements
humains, avouant une « vigilance
inquiète » et se définissant comme une « sentinelle
exigeante », doute sur ses motivations
d’humanitaire, interrogation sur le goût des
hommes pour la guerre et le mal en général,
culpabilité vis-à-vis des évènements douloureux
qu’il a vécu et des êtres morts ou torturés
dont il pense qu’il aurait pu orienter différemment
la destinée et finalement interrogation
sur la connaissance de sa propre nature.
Un très beau livre, une écriture alerte, des personnages
très présents, des réflexions pleines
de finesse et une fin qui laisse place à l’espérance.

62
PROGRAMME DES SÉANCES
LES SÉANCES SONT PUBLIQUES
PROGRAMME DES SÉANCES (les séances sont publiques)
L’Académie se réunit le mercredi
Planning des séances
1er Semestre 2013
« Les Cordeliers »,
14H30 - 17H00
- 9 janvier :
COMMUNICATIONS LIBRES
- 16 janvier :
NEUROCHIRURGIE
- 23 janvier :
SÉANCE SOLENNELLE (16h00-20h00)
16H00-18H30 : Salle du Conseil Paris Descartes
18H30-20h00 : Musée Nationale de l’Histoire
de la Médecine
- 30 janvier :
ASSEMBLÉE GÉNÉRALE
- 6 février :
7ème SÉMINAIRE de CANCÉROLOGIE
CHIRURGICALE ANC, en partenariat avec
l’ICACT
Porte Maillot (9h00-18h00)
- 7 février :
MASTER CLASS (9h00-14h30)
- 13 février :
ORTHOPÉDIE
- 20 février :
COMMUNICATIONS LIBRES
- 27 février :
FORMATION CHIRURGICALE SOLIDAIRE
- 20 mars :
AMBULATOIRE PLÉNIÈRE
- 27 mars :
COMMUNICATIONS LIBRES
- 3 avril :
CHIRURGIE THORACIQUE
- 10 avril :
SÉANCE COMMUNUNE AVEC LA SCV
« SOCIÉTÉ CHIRURGIE VASCULAIRE »
- 17 avril :
Séance en cours d’élaboration
- 24 avril :
Séance en cours d’élaboration
- 15 mai :
TRANSPLANTATIONS MULTI-ORGANES
- 22 mai :
SÉANCE À GRENOBLE
...............................................
Séance du mercredi
20 février 2013
14h30 -17h00
« Les Cordeliers »
15, rue de l’École de Médecine
75006 Paris
Présidence : François RICHARD
L’académie se réserve le droit d’insérer, en
début de séance, une communication rapportant
une innovation chirurgicale nécessitant
une décision rapide de diffusion.
COMMUNICATIONS LIBRES
JY MABRUT (Lyon) :
Traitement chirurgical des dilatations
congénitales des voies biliaires intra hépatiques,
maladie et syndrome de Caroli: résultats
de l’étude multicentrique AFC 2012
JY MABRUT (Lyon), R KIANMANESCH
(Reims), E RAGOT, M OUAISSI, JF GIGOT et
le groupe AFC.
Objectif : rapporter les résultats à long
terme de la prise en charge chirurgicale
des dilatations congénitales des voies biliaires
intrahépatiques (DCVBIH) (maladie
et syndrome de Caroli) à partir d’une étude
multicentrique.
Données actuelles : Les DCVBIH sont responsables
d’une stase biliaire qui favorise
la formation de lithiase intrahépatique, le
développement de complications septiques
mais également de risque de dégénérescence
en cholangiocarcinome. Alors
que la résection hépatique est considérée
comme un traitement adapté des formes
unilatérales de DCVBIH, la prise en charge
des formes bilatérales et/ ou associées à
une fibrose hépatique congénitale sousjacente
reste débattue.
Méthodes : 155 patients d’un âge médian
de 55,7 ans ont été inclus de façon rétrospective.
Une atteinte hépatique bilatérale,
un syndrome de Caroli, une atrophie hépatique,
une lithiase intrahépatique étaient
présentent chez respectivement 31,0%,
19,4%, 27,7%, et 48,4% des patients. Le
résultat à long terme a été apprécié par le
score Mayo Clinic spécifique des DCVB.
Résultats : Une exérèse complète des-
Les séances sont publiques
DCVBIH a été réalisée chez 90,5% des 148
patients opérés. Après hépatectomie partielle
(n=111), la mortalité était nulle et la
morbidité sévère (Grade ≥3 de la classification
de Clavien) de 15,3%. Après transplantation
hépatique (TH ; n=28), la mortalité
était de 10.7% et la morbidité sévère de
39,3%. Après un suivi moyen de 35 mois,
la survie globale était de 88,5 % à 5 ans
(88,7% après TH) et le score Mayo Clinic
était considéré comme bon ou excellent
chez 86,0% des patients. La survie à 1 an
était de 33,3% chez les 8 patients (5.2%)
qui présentaient des lésions de cholangiocarcinome.
Conclusion : La réalisation d’une hépatectomie
partielle pour les formes unilatérales
de DCVBIH et d’une TH pour les formes
diffuses bilatérales compliquées d’angiocholites
et/ ou d’hypertension portale
permettent d’obtenir d’excellents résultats
à long terme. Alors qu’un traitement prophylactique
des lésions accessibles à une
hépatectomie partielle paraît justifié, le
moment idéal pour réaliser une TH reste à
préciser.
Intervenant : D JAECK (Strasbourg)
R KIANMANESCH (Reims) : Anomalies
de la jonction bilio-pancréatique (AJBP)
associées aux dilatations congénitales des
voies biliaires (DCVB) : analyse d’une série
multicentrique franco- européenne de 505
malades. Etude multicentrique de l’Association
française de chirurgie.
R Kianmanesh (Reims), JY Mabrut (Lyon),
E Ragot, M Ouaissi, JF Gigot, groupe AFC
(Reims, Lyon).
Introduction : Les DCVB sont rares, se caractérisent
par une ou plusieurs dilatations
communicantes des voies biliaires (ampoule
jusqu’en intrahépatique). Elles sont
souvent associées à une AJBP qui se caractérisent
par une jonction anormale entre
les canaux cholédoque (C) et pancréatique
(P) en dehors de la paroi duodénale via
un canal commun trop long, provoquant
un reflux pancréato-biliaire chronique et
favorisant la dégénérescence.Il s’agit d’une
étude multicentrique (38 centres) avec révision
de l’ensemble des documents d’imagerie,
CR opératoires/histologiques dont le
but était d’évaluer les caractéristiques des

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Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
63
AJBP au cours des DCVB.
Patients et Méthodes : De 1974 à 2011,
505 ayant une DCVB de type I à V (selon
Todani) ont été́ inclus : 239 (47,3%) type
I (119 type Ia, 28 type Ib, 89 type Ic), 19
type II (3,8%, diverticule), 13 type III (2,6%,
cholédococéle), 73 un type IVa (14,4%), 6
un type IVb (1,2%) et 155 un type V (30,7%,
Caroli). Aucune maladie de Caroli ne présentait
d’AJBP. Chez les 350 malades ayant
une DCVB type I-IV (30% enfants), l’âge
médian était de 31,6 ans (0,1-81), le sexe
ratio F/H de 3,4. Le diagnostic préopératoire
était réalisé́ sur échographie (80,7%),
bili-IRM (62,2%) ou scanner (56,8%), en
première et sur échoendoscopie (15,3%)
et CPRE (7,5%) en seconde intention. 304
malades (86,8%) étaient symptomatiques :
douleurs (43%), angiocholite (28%), ictère
(27%) et pancréatite aiguë (21%). Le taux
de cancer biliaire était de 7%.
Résultats : La jonction biliopancréatique
était évaluable chez 263 malades. Parmi
eux, 72,2% avaient une AJBP. Le taux d’association
des types I, IVa et IVb était respectivement
78,4%, 69,2% et 80%.L’âge
moyen des malades avec vs sans AJBP
était de 27 vs 41 ans (p10
mm chez 87,3%), et le taux moyen d’amylase
intrabiliaire de 58560 UI/L vs 2005 UI/L
(p = 0,006). Un taux d’amylase intrabiliaire
>5000 IU/L était associé à une VPP de
97,4% et une spécificité́ de 88,8%. Parmi
les 27 malades ayant un cancer, 11 (40,7%)
avaient une AJBP.
Conclusion : Une AJBP était associée à̀
72% des DCVB de type I-IV. Le taux de cancer
biliaire était de 7% avec chez la moitié
des malades une AJBP. Un taux d’amylase
intrabiliaire >5000 UI/L et une longueur de
canal commun >10 mm sont de forts arguments
pour affirmer la présence d’une AJBP.
K ACHOUR (Alger) :
Place de la chirurgie dans les cancers bronchiques
non à petites cellules (CBNPC)
avec atteinte des ganglions médiastinaux
homolatéraux (N2).
Le cancer bronchique non à petites cellules
(CBNPC) avec atteinte ganglionnaire
médiastinal homolatéral (N2) est un cancer
de mauvais pronostic ayant moins de 30%
de survie à 5 ans pour les patients opérés.
La stratégie de prise en charge dépendra
essentiellement de la taille tumorale, de ses
rapports avec les structures avoisinantes,
et de son SUVmax à la TEP ; du caractère
« Bulky » des ganglions, et du nombre de
sites ganglionnaires médiastinaux atteints.
Les moyens thérapeutiques peuvent associer
: chirurgie, chimiothérapie et/ou radiothérapie.
Dans certains cas la chirurgie est proposée
en première intention lorsque les facteurs
pronostiques sont bons ou dans le cas
des N2 non diagnostiqué avec un risque
chirurgical faible (lobectomie). Mais souvent
le N2 clinique est manifeste et au
mieux confirmé par médiastinoscopie, il
est proposé alors en première intention un
traitement d’induction et seulement s’il est
répondeur (à savoir un down staging ganglionnaire
prouvé et un SUVmax tumoral
bas), un traitement radical est pratiqué
dans un second temps.
La prise en charge des cancers N2 reste
encore sujette à discussion. La chirurgie se
fait pratiquement toujours dans le cadre
d’un traitement multimodal et elle reste
en général l’élément qui confère à ce traitement
une certaine efficacité.
Intervenant : B ANDREASSIAN (Paris)
P AÏDAN (Paris) :
Thyroïdectomie roboassistée par voie
axilliaire, à propos de 88 cas.
P AÏDAN, G BOCCARA, O GEORGES, H
MONPEYSSEN, M GERMAIN (Paris) .
Objectif : Les auteurs présentent leur série
personnelle de thyroïdectomie robot-assistée
par voie axillaire. La faisabilité de la
voie d’abord trans-axillaire et les critères de
sélections sont analysés.
Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective
des patients opérés avec le robot da
Vinci SI HD de 2010 à 2012. Durant cette
période 88 patients ont été opérés. Il s’agit
de 46 cas de thyroïdectomie partielle
et de 42 cas de thyroïdectomie totale.
Tous les patients ont bénéficié d’une échographie
de la thyroïde, d’une ponction
cytologique, d’un bilan biologique et d’un
examen histologique extemporané.
Résultats : Pour ces 88 patients, plusieurs
critères sont analysés, en particulier les
indications, la durée opératoire, la durée
d’hospitalisation, et les complications.
Conclusion : La chirurgie thyroïdienne robot
assistée par voie axillaire est une tech-
Les séances sont publiques
nique réalisable et fiable. Elle nécessite des
indications précises. D’autres études sont
néanmoins nécessaires afin d’évaluer le
rapport bénéfices/risques de la technique.
Intervenants : S de CORBIERE et M GER-
MAIN (Paris)
E ESTOUR (Valence) :
La création d’un pneumopéritoine (PNO).
Objectif.
But et Matériel : CCette enquête auprès de
40 équipes (France, Italie, Benelux, Suisse),
avec chacune plus de 1000 cœlios, totalisant
285 000 interventions, devait déterminer
le taux d’utilisation des principales
techniques et celui des accidents, plaies
vasculaires (vaisseaux iliaques et aorte) et
intestinales (Colon, grêle) entraînant laparotomies
et complications graves.
Résultats : 171 034 (60 %) ponctions, à
l’aiguille de Veress dans l’hypochondre
gauche (VHG) au point de Palmer avec 0
accident (0 /0.00).
57 107 (20 %) open cœlioscopies (OC) ,
introduction du trocart d’insufflation par
mini laparotomie provoquent 25 accidents
(4 /0.00).
43 810 (15,5 %) ponctions à l’aiguille de
Veress dans la région ombilicale (VO) entraînent
7 accidents (1,6 /0.00).
9 900 (3,5 %) ponctions directes avec le
1er trocart avant insufflation (P.Di), provoquent
1 accident (0,46 /0.00) : Technique
non didactique confidentielle, réservée
à une poignée d’experts, de même que
l’usage de trocarts spéciaux (1 %).
Conclusions : La VHG, la plus utilisée
(60 %) par les seniors à forte activité, est la
plus sûre avec 0 accident.
La V.O. (15,5 %) avec 1,6 ./0.00 accident est
utilisée par des seniors.
L’O.C. (20 %), la plus iatrogène (4 /0.00)
surtout utilisée par des praticiens à activité
modérée, difficile sur ventre opéré
et chez le grand obèse, exclut pratiquement
l’usage des trocarts de 5 mm, 3,5 et
2,5 mm.
La P.Di, (3,5 %) est non propédeutique.
Globalement la ponction à l’aiguille (VHG
+ V.O.) avec plus de 75 % des cas, est plus
sure que L’O.C.
N.B. ne pas confondre accident de création
du PNO et accidents d’introduction
des trocarts, souvent confondus. Cette
dernière requiert règles rigoureuses et
gestuelle très précise ; la formation doit
intéresser VHG et OC mais aussi les règles

64
PROGRAMME DES SÉANCES
LES SÉANCES SONT PUBLIQUES
rigoureuses de l’introduction des trocarts,
du 1° au 6°.
Intervenant : Philippe MARRE (Paris)
.............................................
Séance du mercredi
27 février 2013
14h30 -17h00
« Les Cordeliers »
15, rue de l’École de Médecine
75006 Paris
Président : François RICHARD
Modérateur : Claude HUGUET
L’académie se réserve le droit d’insérer, en
début de séance, une communication rapportant
une innovation chirurgicale nécessitant
une décision rapide de diffusion.
FORMATION CHIRURGICALE
SOLIDAIRE
C HUGUET (Paris) :
Introduction.
Au cours de cette Séance consacrée à la
chirurgie humanitaire, plusieurs formes
d’aide seront exposées.
De la coopération universitaire au compagnonnage
sur place, des missions de formation
en chirurgie générale à celles en en
chirurgie spécialisée, toutes les options sont
possibles.
Mais le point essentiel, quel que soit le
type de mission est l’objectif de former une
équipe chirurgicale incluant le chirurgien
-ou le médecin en cours de spécialisation-,
l’anesthésiste -ou l’infirmier ère- et l’infirmier
ère de Bloc Opératoire. Les difficultés de ces
missions ne doivent pas être sous estimées
et seule leur répétition et une action dans la
durée peuvent permettre d’espérer une efficacité.
Les échanges interuniversitaires entre la
France et les pays en voie de développement
favorisent l’expansion de la culture chirurgicale
française à travers le monde. Mais les
élites sélectionnées exercent presque toujours
leur activité dans les capitales et les
principaux centres de leurs pays respectifs
laissant persister alentour d’immenses déserts
chirurgicaux dans lesquels ce sont des
médecins généralistes à la formation aléatoire
voire de simples infirmiers qui ont la
lourde charge d’assurer les urgences chirurgicales
dans des centres de santé ou des
hôpitaux aux équipements sommaires.
Les organisations non gouvernementales à
vocation médicale sont incapables de pallier
cet inconvénient car elles agissent en général
dans la substitution de façon temporaire.
C’est pour cette raison qu’un groupe de
chirurgiens, universitaires ou non, a décidé,
en 2003, de créer une nouvelle association
baptisée « Formation Chirurgicale Solidaire
»,devenue « Chirurgie Solidaire » dont
l’objectif est d’enseigner la chirurgie de base
mais aussi les techniques d’anesthésie et de
soins péri-opératoires aux médecins généralistes
destinés à la pratique chirurgicale en
situation d’isolement et de précarité, avec le
but unique de sauver des vies.
La spécificité de cet enseignement pratique
a justifié la mise au point d’un manuel dédié.
Le champ d’action de « Chirurgie Solidaire »
est immense, principalement en Afrique, en
particulier au Tchad, au Burundi, au Togo, au
Cameroun et en République Démocratique
du Congo mais également à Madagascar et
en Asie.
JL MOULY (Eaubonne) :
Chirurgie coelioscopique : deux expériences
exemplaires au Mali et à Madagascar.
Chirurgien viscéral, Président de Chirurgie
Solidaire.
La coelio chirurgie a une place particulière
dans les pays en développement, les avantages
que nous lui reconnaissons dans nos
pays y sont très nettement majorés. Cette
technique correspond à une forte demande
des chirurgiens sur place, à une époque où
les moyens de communication suppriment
les frontières du savoir et des connaissances.
Deux problèmes à résoudre :
- Le coût du matériel, souvent résolu par la
volonté des chirurgiens locaux
- La formation coelio chirurgicale : c’est là que
prend toute sa place « Chirurgie Solidaire »
Deux expériences exemplaires :
- Au Mali, l’hôpital du point G à Bamako,
- A Madagascar, l’hôpital Andranomadio à
Antsirabé
Intervenant : O REINBERG (Lausanne) Cooperation
en soins chirurgicaux aux enfants
en Afrique de l’Ouest
O REINBERG, Ade BUYS ROESSINGH, P RAM-
SEYER, BJ. MEYRAT, J HOHLFELD
Depuis plus de 35 ans, notre Service de
chirurgie pédiatrique collabore avec l’ONG,
« Terre des Hommes », pour la prise en charge
chirurgicale des enfants de pays de l’Afrique
de l’Ouest (Bénin, Togo, Côte d’Ivoire, Sénégal).
Dès 1988, des missions de coopération
dans ces pays ont été organisés dans le but
d’améliorer la prise en charge sur place de
Les séances sont publiques
ces patients mais également de promouvoir
un suivi à long terme des enfants opérés.
Ce suivi est bénéfique non seulement
aux professionnels locaux mais aussi à nos
jeunes collaborateurs qui accompagnent les
chirurgiens et anesthésistes formés. En 1997,
la Fondation Terre des Hommes, la coopération
Suisse et la République du Bénin ont
construit un hôpital pédiatrique attenant au
Centre Hospitalier du Département du Zou
(Abomey). Depuis 2003, un accord de partenariat
existe entre le CHUV, le Centre Hospitalier
du Département du Zou et Collines au
Bénin et la Fondation Terre des Hommes. Cet
accord mentionne que le plus grand nombre
possible d’enfants est traité dans leur propre
pays et que les cas les plus compliqués sont
transférés en Suisse. Il met en place les structures
d’un transfert de compétences au
niveau médical et infirmier ainsi qu’un enseignement
post-gradué au personnel médical
local.
Actuellement, notre Service organise
chaque année 2 missions de 2 semaines
environ auxquelles participent 2 chirurgiens
pédiatres, 1 anesthésiste, 1 ou 2 infirmières
(e)s, 1 chef de clinique et 1 médecin-assistant.
Les enfants sont sélectionnés soit pour
être opérés sur place, soit pour être transférés
dans notre Service pour les procédures
les plus complexes. Environ 200 enfants sont
examinés, 50 à 70 sont opérés sur place.
Tous les enfants ont des dossiers informatisés
qui incluent leur historique, le type de
chirurgie et leur suivi. Environ 15 enfants par
an ont été transférés pour être opérés en
Suisse dans notre Service. Nous avons ainsi
un suivi à long terme de grande qualité parfois
sur plus de 10 ans. Une grande partie
des enfants que nous opérons souffrent de
malformations (fentes palatines, malformations
ano-rectales, malformations des voies
urinaires, hypospadias, malformations des
extrémités) ou ont été victimes d’accidents
(séquelles de brûlures, sténoses caustiques
de l’œsophage) dont le résultat médical peut
être vital ou alors qui isolent l’enfant socialement.
Un traitement chirurgical adapté
permet à ces enfants soit de survivre, soit de
réintégrer une vie sociale normale, en permettant
à l’enfant et à sa mère de réintégrer
leur village dont ils étaient ostracisés.
Le Service d’anesthésie du CHUV collabore
étroitement avec le Service de chirurgie
pédiatrique, fournit le personnel médical et
infirmier pour la mission, prend en charge
une partie des frais de la mission pour le
transport et le séjour des anesthésistes et
apporte les médicaments nécessaires aux
anesthésies de la mission. Notre Service et
notre hôpital prennent en charge une partie
des frais de la mission pour le transport et le
séjour des participants et apporte les médi-

ACADÉMIE DE CHIRURGIE MAGAZINE
Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
65
caments ainsi que le matériel nécessaires à la
mission, afin de ne pas affaiblir les réserves
locales.
Nous collaborons avec des chirurgiens, des
anesthésistes et des infirmier(e)s locaux,
et leur offrons sur place un enseignement
théorique et pratique. Un chirurgien ORL
béninois nous assiste pour toutes les opérations
des fentes faciales depuis 3 ans. Des
bourses ont été allouées qui ont permis à 5
chirurgiens et 2 à infirmier(e)s de se perfectionner
dans notre Service en Suisse.
Certaines missions incluent l’orthophoniste
du groupe des fentes faciales à Lausanne
qui a travaillé sur l’importance de la phonation
pour des enfants nés avec des fentes
faciales. Elle a créé des groupes de guidance
avec plusieurs parents. Cette prise en charge
simple est primordiale pour que l’enfant soit
accepté dans les classes et intégré dans la
société locale.
Notre ergothérapeute pédiatrique du
groupe des enfants brûlés nous accompagne
pour participer activement à notre
activité chirurgicale au bloc opératoire en
tant qu’instrumentiste. Elle assure le suivi des
enfants brûlés et ceux nés avec des malformations
des mains. Elle confectionne bon
nombre d’attelles avec la collaboration locale
d’un physiothérapeute béninois et des
infirmière(e)s locaux. Elle organise un cours
de formation pour physiothérapeute et
infirmière(e)s sur les soins et l’évolution des
cicatrices.
Des psychologues nous ont également suivi
à deux reprises afin de travailler avec les
parents et les équipes soignantes locales sur
l’acceptation des malformations de leur enfant,
que ce soit des fentes faciales ou encore
les variations de la différenciation du genre.
Cette collaboration chirurgicale permet à
des enfants de pays moins favorisés de bénéficier
de soins auxquels ils n’auraient pas
accès autrement, de développer des compétences
locales par la formation de professionnels
de santé et de permettre à nos
médecins en formation de voir des pathologies
auxquelles ils ne seraient pas confrontés
autrement, sans compter l’enrichissement
personnel qu’apporte une autre façon de
dispenser des soins.
Nos buts pour les prochaines années sont de
poursuivre notre collaboration étroite avec
le Centre pédiatrique du Bénin à Abomey, de
maintenir nos acquis, d’organiser une équipe
de chirurgie pédiatrique et une équipe
d’anesthésie pédiatrique compétentes sur
place, de réduire le nombre des transferts de
patients en Suisse, de réunir des fonds pour
la construction d’un bloc opératoire et de
réunir des fonds pour la pérennité et l’autonomie
de notre mission chirurgicale.
G MASSARD (Strasbourg) :
« De l’échange d’étudiants au transfert de
technologie : exemple de la Russie ».
La faculté de médecine de l’Université de
Strasbourg et les Hôpitaux Universitaires de
Strasbourg entretiennent d’étroites relations
avec 9 partenaires en Russie. Ce réseau de
coopération s’est progressivement mis en
place au cours des 15 dernières années. Au
cours des premières années, les échanges
se sont limités à des missions d’experts et à
l’organisation de symposiums conjoints.
Un échange formel d’étudiants, sous forme
d’un cursus intégré, s’est mis en place en
2004, avec le soutien de l’ambassade de
France. Ainsi, une trentaine d’étudiants en
provenance de Omsk, Vladivostok et Tioumen
ont suivi l’enseignement de la 5ème
année des études médicales à Strasbourg,
et ont été admis en 6ème année dans leur
université d’origine, sous condition d’avoir
réussi leurs examens à Strasbourg. La sélection
des étudiants a été effectuée par des enseignants
de Strasbourg, tenant compte à la
fois du niveau de francophonie et du carnet
de notes. Cinq de ces étudiants sont revenus
à Strasbourg par la suite, faisant fonction
d’interne en chirurgie thoracique, neurochirurgie
et ophtalmologie.
Les bonnes relations avec nos partenaires
nous ont permis de développer 2 programmes
TEMPUS.
La première expérience, de 2006 à 2009,
visait à développer et structurer l’enseignement
de l’oncologie dans l’oblast d’Omsk.
Les travaux menés pendant 3 ans ont
comporté 80 bourses de mobilité bilatérales,
l’édition de manuels, l’installation
d’un réseau de télémédecine, et la
création d’un registre régional du cancer.
Un deuxième programme mené avec 6 universités
Russes et 4 universités Européennes
de 2010 à 2012, a visé à définir le curriculum
des futurs enseignants en médecine.
L’axe de travail le plus prestigieux dans
l’opinion de nos partenaires a été notre
contribution au développement de la
greffe d’organes.
En 2006, suivant l’appel de l’Académicien
Chuchaline, nous avons monté un programme
de transplantation pulmonaire, qui
a abouti à la réalisation de la première greffe
bi-pulmonaire de Russie le 1er août 2006.
Malheureusement, ce programme s’est
éteint ensuite, bien que le receveur a une
évolution favorable avec un recul de 6 ans et
demi.
En 2009, nous avons accompagné la création
d’un programme de transplantation
cardiaque à l’institut Almasov de St Petersbourg.
En 2010, Strasbourg a aidé le centre cardio-
Les séances sont publiques
thoracique de Krasnodar à démarrer une
activité de transplantation pulmonaire ;
la première greffe bipulmonaire effectuée
dans le Caucase du Nord le 17 décembre
2010 a été... la 2ème effectuée en Russie !
Intervenant : D GRUNENWALD (Paris)
A GILBERT (Institut de la Main, Paris) :
Chirurgie de la main pédiatrique : chirurgie
solidaire et formation des chirurgiens.
La pathologie du membre supérieur de l’enfant
est souvent absente des cursus chirurgicaux
de formation, y compris dans de grands
pays développés. Si elle n’est effectivement
que d’une utilité modérée (malformations
congénitales, maladies rares, grandes paralysies)
pour le chirurgien généraliste, il est
indispensable dans le système de santé d’un
pays. En fonction de la taille d’un pays, il faudra
un, deux voir plus centres spécialisés.
Il y a donc dans ces pays la coïncidence d’un
grand nombre de patients non traités et une
volonté commune des chirurgiens et des
autorités d’une formation spécialisée dont
ils n’ont souvent pas les moyens.
La chirurgie solidaire peut répondre à ces besoins.
Elle associe le traitement de cas difficiles
à l’apprentissage pour de jeunes chirurgiens
des indications et des techniques.
Depuis plus de 10 ans je pratique de façon
régulière cette chirurgie. Il faut trouver un
bon compromis entre ces missions et l’activité
parisienne.
Plusieurs milliers de malades ont été vus et
plus de 1500 opérés.
Des centres spécialisés ont été mis en place
et fonctionnent bien (Brésil, Lybie ?, Vietnam,
Qatar, Arabie Saoudite, Colombie). D’autres
sont actuellement à leur début (Algérie, Arménie)
Depuis peu de temps est apparue une
nouvelle tendance : devant la baisse du
recrutement de malades compliqués et
de leur centralisation, des chirurgiens déjà
bien formés dans nos pays demandent à
participer à nos missions pour avoir une
meilleure exposition à une pathologie rare.
Ainsi des chirurgiens Australiens, Américains,
Italiens, Français nous ont suivis.
Intervenant : J DUBOUSSET (Paris), Enseignement
de l’Orthopédie et de l’Anesthésie Pédiatriques
: 15 ans de Coopération en Tunisie
Mohamed T Kassab était mon chef lors de
mon internat chez Merle d’Aubigné en 1963
et je m’entendais très bien avec lui, ce qui
n’était pas le cas de certains de mes collègues.
Il est retourné à Tunis, où il a créé l’Orthopédie
Tunisienne moderne.
Après quelques années je le vois débarquer
à la clinique où je travaillais en 1973 et il me
dit : « Jean, il faudrait que tu viennes nous
enseigner régulièrement l’orthopédie pédia-

66
PROGRAMME DES SÉANCES
LES SÉANCES SONT PUBLIQUES
trique à Kassar Said et nous apprendre des
techniques chirurgicales et anesthésiques
avec ta femme pendant 8 ou 15 jours régulièrement
».
C’est ainsi que nous y avons été pendant
plus de 15 ans. Expérience inoubliable.
A LE DUC (Paris) :
Prise en charge des Fistules Obstétricales en
Afrique.
A LE DUC, C DUMURGIER, L FALANDRY.
La fistule obstétricale Africaine à toute les
caractéristiques d’un fléau excluant de la société
des centaines de milliers de femme qui
sont traitées comme des parias et plongées
dans la détresse. La FO est un grave accident
qui entraine la mort de l’enfant et mutile gravement
la mère en créant une brèche entre
la vessie le vagin et parfois le rectum.
La physiopathologie de la FO est bien
connue .Au cours de l’accouchement la tête
de l’enfant se bloque au détroit supérieur
écrasant les tissus environnants : vagin, vessie,
urètre, rectum. La prolongation du travail
au-delà de 48h entraine une nécrose
ischémique de ces tissus mettant en communication
vagin, vessie voire rectum. La
mort de l’enfant survient dans 90% des cas.
Les femmes concernées sont volontiers de
primipares jeunes, de petite taille, vivant en
milieu rural loin de toute accessibilité aux
soins obstétricaux urgents.
L’épidémiologie des FO ne peut être cernée
avec précision car le recensement des fistuleuses
est difficile ces femmes étant, pour
des raisons sociétales et culturelles, tenues
à l’écart du village .Les campagnes de prévention
reposant sur l’information, la formation
,l’alphabétisation et la mise en place de
structures capables d’offrir des soins obstétricaux,
notamment des césariennes en
urgence, sont loin d’avoir atteint leurs objectifs
sauf dans quelques rares pays d’Afrique
de l’ouest. Actuellement dans plusieurs pays
d’Afrique le nombre de nouvelles fistuleuses
est chaque année supérieure à celles qui
sont guéries. Toutefois il y a actuellement un
début de prise de conscience chez les dirigeants
africains laissant espérer un renversement
des tendances dans les prochaines années
quand les politiques de santé des pays
concernés seront enfin adaptées à l’ampleur
et à la gravité de ces accidents obstétricaux.
La classification des FO a donné lieu à de multiples
propositions .Pour l’essentiel ces classifications
s’efforcent de graduer la gravité des
lésions donc de graduer les difficultés opératoires
.Nous présentons ici la classification
proposée et utilisée par Falandry. C’est au
terme d’un examen clinique attentif qu’une
FO peut être classée et que les objectifs à atteindre
sont connus. Soit assurer l’étanchéité
en fermant la fistule (classe 1), soit fermer la
fistule et de plus assurer la continence en
refaisant le système urétro-sphinctérien à
partir des structures restantes (classe 2), soit
atteindre ces objectifs en recréant de toute
pièce un neo urètre et un neo sphincter
(classe 3).
Les résultats sont excellents en Classe
1 100% de guérison, ils chutent à 75% en
classe 2. En classe 3 les résultats deviennent
aléatoires forçant à des retouches chirurgicales
itératives pour obtenir moins de 50%
de réussite. Toutes FO confondues 70%
peuvent chirurgicalement guéries.
La prise en charge des FO, dont la chirurgie
n’est qu’un aspect, se fait dans un partenariat
Nord/Sud. Si l’on veut tenter de rationnaliser
cet enseignement et envisager tous les
aspects de la prise en charge des FO on en
vient à l’idée de créer un DU ouvert non seulement
aux urologues et aux gynécologues
mais aussi aux sages-femmes, aux infirmiers,
et aux ONG actives dans ce domaine. Pour
cela il faut non seulement obtenir toutes les
autorisations mais aussi avoir l’adhésion des
enseignants et enfin s’assurer d’une ligne
budgétaire dédié. Ceci prend du temps. En
3 ans nous avions monté un tel projet, mais
c’était au Mali à l’hôpital universitaire de
Bamako et bien évidemment actuellement
tout est remis en cause.
Pour l’heure la formation à la chirurgie des
FO reste pour l’essentiel assurée par le compagnonnage
au cours de missions fistules
durant lesquelles de nombreuses femmes
sont opérées. Une vue globale de la prise en
charge échappe à ce type de formation.
Intervenant : C DUMURGIER (Paris)
B DELAITRE (Paris) :
L’enseignement à l’étranger : élément indispensable
au rayonnement de la chirurgie
Française.
L’enseignement à l’étranger est un élément
indispensable au rayonnement de la chirurgie
Française. Le problème se pose actuellement
de déterminer le meilleur mode d’enseignement
en termes d’efficacité et de cout.
Mon expérience a contribué à alimenter une
réflexion sur ce sujet.
- Coopération. A la fin des années 60 le
gouvernement Français sous l’impulsion
du Général De Gaulle avait mis en place un
plan de coopération médicale comportant la
nomination à l’étranger d’un certain nombre
de Professeurs d’Université pour une durée
de 4 ans. Ainsi de 1974 à 1978 j’ai dirigé le
service de chirurgie du CHU de Constantine
(Algérie). : Les premiers chirurgiens de
l’Est Algérien ont alors été formés ; ils dirigent
actuellement les services de Chirurgie
de Constantine, Annaba, Batna, Sétif et
Les séances sont publiques
Khenchela. A cette époque nous étions 9
professeurs de Médecine Français ce qui a
beaucoup contribué à la qualité de l’enseignement.
D’autres chirurgiens ont également
suivi cette voie, tels Denis Gallot au
Maroc ou Daniel Jaeck au Laos. Le corollaire
de ce séjour à l’étranger était la création d’un
poste universitaire au retour de l’enseignant.
Ce mode de Coopération qui avait un cout
élevé est actuellement abandonné en dépit
de résultats remarquables.
- Formation en France de chirurgiens étrangers.
La chirurgie Laparoscopique s’est avérée
un formidable vecteur du rayonnement
de la Chirurgie Française par le biais d’ateliers
de formation comportant entrainements
sur boites, interventions sur animal et cours
théoriques. J’ai ainsi été amené à enseigner
ces techniques dans de nombreux pays à
partir de 1992 (Maghreb, Moyen-Orient, Vietnam,
Amérique Latine, Ukraine). Il s’en est
suivi la prise en charge de jeunes chirurgiens
étrangers pour des stages de perfectionnement.
A titre d’exemple, à la suite d’un accord
avec le Ministère des Affaires Étrangères, il
avait été possible d’obtenir 6 bourses semestrielles
qui ont permis d’accueillir chaque année
pendant 3 ans (de 1997 à 1999) 2 chirurgiens
Péruviens dans le service de chirurgie
de l’hôpital Cochin. Le recrutement des
candidats se faisait au Pérou avec l’aide des
services de notre ambassade sur l’expression
orale en Français des candidats, leur motivation
et leurs connaissances. Ces chirurgiens
sont actuellement à la tête de services à Arequipa,
Huancayo, Trujillo et Piura. Un recrutement
identique a eu lieu en Equateur pour
6 chirurgiens qui ont complété leur cursus à
l’hôpital Jean Verdier. Ce mode de formation
est valable sous réserve d’avoir affaire à des
chirurgiens jeunes, motivés et parlant bien le
Français. Il nécessite une bonne coopération
des services consulaires pour le recrutement
et l’apprentissage du Français et un effort
financier important. On peut en rapprocher
l’enseignement prodigué aux jeunes médecins
Vietnamiens grâce à des séries de cours
programmés sur 2 semaines avant qu’ils
ne soient pris en charge en France sur des
postes de faisant fonction d’interne.
- Diplômes Interuniversitaires. Avec le
concours des Professeurs Jean-Luc Bouillot,
Denis Collet et du Docteur Jean-Charles Berthou
nous avons assumé pendant 5 ans de
1996 à 2000, un DIU de Chirurgie Digestive
par voie Laparoscopique à l’Université Saint-
Joseph de Beyrouth dans le cadre d’une
convention passée avec les Universités Paris
V et Bordeaux Ce diplôme comportait 2
sessions annuelles de 8 jours avec, chaque
matin, la retransmission en direct d’une
intervention de chirurgie laparoscopique
suivie d’un cours théorique et l’après-midi

ACADÉMIE DE CHIRURGIE MAGAZINE
Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
67
en entrainement sur boite, interventions sur
animal et cours théorique. Un contrôle des
connaissances était effectué à la fin de la
dernière session. Quarante et un chirurgiens
Libanais, Syriens et Jordaniens ont suivi cet
enseignement avec succès. Ce mode de formation
s’adresse essentiellement aux pays
francophones.
- Enseignement par Visioconférence. Depuis
2008 nous avons pris en charge avec
les mêmes collègues un enseignement de
Chirurgie Laparoscopique par Visioconférence
dans le cadre d’un DU Libanais organisé
par l’Université Saint-Joseph de Beyrouth.
La retransmission est assurée par le service
audio-visuel de l’Université Paris-Descartes.
Cet enseignement interactif a permis la retransmission
en direct d’interventions chirurgicales,
de films et d’exposés techniques. Les
ateliers pratiques étaient effectués à Beyrouth.
Le coût de 2 jours de visioconférence
avait été facturé 1500 Euros en 2008 par
l’Université Paris-Descartes.
Actuellement la visioconférence semble particulièrement
bien adaptée pour un enseignement
interactif et la retransmission d’interventions
chirurgicales Toutefois les stages
dans les services Français de chirurgie sont
des compléments irremplaçables mais dont
le coût n’est pas négligeable.
Intervenant : JL BOUILLOT (Paris)
JP LECHAUX (Paris) :
Former pour soigner, l’objectif de « Chirurgie
Solidaire ».
Renforcer la capacité d’offrir un traitement
chirurgical efficace en urgence dans les
structures de soins de première référence est
l’un des objectifs de développement pour le
millénaire de l’Organisation Mondiale de la
Santé. Or, 2 Milliards d’êtres humains n’ont
pas accès au traitement chirurgical urgent et
10 à 20% des décès des jeunes adultes dans
les pays en développement sont en rapport
direct avec une connaissance chirurgicale
inadéquate. L’action de» Chirurgie Solidaire»
s’inscrit dans l’objectif de l’OMS en assurant
la formation chirurgicale essentielle des médecins
généralistes dans deux centres hospitaliers
régionaux du Nord Kivu en R.D.Congo
Les spécificités de cet enseignement sont
illustrées par la remise en valeur de techniques
anciennes simples telles que la caecostomie
pour occlusion colique. “SIMPLE
SURGERY MAKES A DIFFERENCE” (WHO
Emergency and Essential Surgical Care).
Intervenant : P MARRE (Paris)
..............................................
Séance du mercredi
20 mars 2013
14h30 -17h
« Les Cordeliers »
15, rue de l’École de Médecine
75006 Paris
Présidence : François RICHARD
Modérateurs : Jean-Pierre TRIBOU-
LET (Lille) et Corinne VONS (Paris)
L’académie se réserve le droit d’insérer, en
début de séance, une communication rapportant
une innovation chirurgicale nécessitant
une décision rapide de diffusion.
CHIRURGIE
2013
AMBULATOIRE
B GIGNOUX (Lyon) :
1ère Colectomie en ambulatoire 21.2.2013
B GIGNOUX, T LANTZ (Lyon).
La mise en place du programme RRAC (Récupération
Rapide Après Chirurgie) a permis
d’organiser des colectomies lors d’un
chemin clinique de 48 heures. De plus,
notre expérience importante en chirurgie
ambulatoire (plus de 80 % des cures
de hernie inguinale, cholécystectomie et
anneau gastrique ajustable) nous a permis
d’envisager une colectomie en ambulatoire.
Un patient de 66 ans, aux antécédents de
cure de hernie discale, de cure de hernie
inguinale bilatérale coelioscopique en
ambulatoire, présentant un cancer non
franchissable de la jonction recto sigmoïdienne
non métastatique sur le TDM TAP,
était inclus dans le programme RRAC en
ambulatoire. Il a bénéficié d’une résection
recto sigmoïdienne laparoscopique avec
anastomose colorectale infra péritonéale.
Le protocole anesthésique spécifique,
pré, per et postopératoire a essentiellement
comporté l’utilisation de molécules
de courte durée d’action, d’une analgésie
anticipée multimodale avec épargne morphinique
et d’une limitation des apports
liquidiens. Aucune analgésie complémentaire
en SSPI (Salle de Soins Post Interventionnelle)
n’a été nécessaire et un relai par
antalgiques usuels per-os a été pris dès la
sortie de SSPI avec la reprise alimentaire.
Celle-ci était débutée 3 heures après la fin
de l’intervention et le lever puis la marche
à la cinquième heure. Le patient a regagné
son domicile moins de 12 heures après
son admission avec une surveillance biologique
à J2 J4 et J8 et une surveillance par
Les séances sont publiques
infirmière quotidienne jusqu’à J10.
L’histologie a confirmé l’existence d’un
adénocarcinome classé T3N2b (7+/16) M0.
Le patient a été revu à J14, il n’a présenté
aucune complication et était très satisfait
de cette prise en charge en ambulatoire.
J VILLEMINOT (Haguenau) et G BIETTE
(Bayonne) :
Actualités en ambulatoire : prothèse totale
de hanche en ambulatoire (1ère en France)
et prothèse de genou.
La chirurgie prothétique du genou et de la
hanche en ambulatoire.
Le développement de la chirurgie ambulatoire
nous a fait évoluer vers des actes de
plus en plus lourds : pourquoi pas la PTG
ou la PTH ?
Notre idée a été de « démédicaliser » le
patient le plus rapidement possible (pas
de perfusion, pas de drainage, lever immédiat…),
après l’intervention.
Le problème majeur étant la douleur postopératoire,
nous avons utilisé une antalgie
innovante par anesthésie locale pure, préservant
la motricité du patient. Nous avons
ainsi pu valider la faisabilité technique de
la PTG et de la PTH en ambulatoire.
Mais il fallait surtout démontrer le bénéfice
pour le patient.
La réponse est apportée par les patients
eux-mêmes, qui plébiscitent la PTG ou la
PTH en ambulatoire. La rapidité de récupération
est spectaculaire et accélérée par
rapport à une prise en charge classique.
Les patients, très informés préalablement,
et acteurs de leurs soins, appréhendent
leur séjour et ses suites différemment.
En conclusion, toutes les PTG ou les PTH
ne sont pas éligibles à l’ambulatoire, mais
cette prise en charge pourrait rapidement
être considérée comme la référence pour
un grand nombre d’entre elles.
Intervenant : Henri Judet (Paris)
N DUFEU (Paris) :
La chirurgie ambulatoire : y a-t-il une limite
d’âge ?
Une prise en charge en ambulatoire, avec
son circuit court et continu, son attention
soutenue et un retour rapide au cadre
de vie, peut présenter de réels avantages
chez le sujet âgé : moins de désorientation,
de troubles cognitifs ou confusionnels,
moins de complications, en minimisant
les risques d’hypoxie, d’hypovolémie et
d’hypothermie et moins d’infections nosocomiales.
Mais un certain nombre de conditions
doivent être remplies. La sélection doit être

68
PROGRAMME DES SÉANCES
LES SÉANCES SONT PUBLIQUES
stricte mais ouverte en n’excluant pas par
prudence excessive ni en incluant au-delà
du raisonnable. La prise en charge peropératoire
ne doit pas déstabiliser un sujet âgé
vulnérable, aux fonctions et aux capacités
de réserve altérées. Une attention particulière
devra être portée à la prévention
des troubles cognitifs et confusionnels
post-opératoires et à la prise en charge
de la DPO. La phase extrahospitalière, pré
et surtout post-opératoire ne doit pas
constituer un risque supplémentaire. Un
environnement adapté, informé et réactif
est essentiel. La présence et la qualité de
la personne accompagnante joue souvent
un rôle fondamental.
Des éléments d’avenir comme la chirurgie
mini-invasive, la robotique, la télémédecine,
la mise à disposition d’anesthésiques
locaux à libération prolongée pourront
peut-être faire bénéficier de plus en plus
de sujets âgés d’une prise en charge en
ambulatoire dans des conditions encore
meilleures de sécurité et ce confort.
Intervenant : M BEAUSSIER (Paris)
C VONS (Paris) :
Gestion du risque chirurgical en Chirurgie
Ambulatoire.
Classiquement l’hébergement postopératoire
se justifiait par : 1- l’identification
et le traitement d’une éventuelle complication
postopératoire liée à la chirurgie,
selon le principe de précaution (reconnaissance
d’un doute) ; 2- le traitement des
symptômes postopératoires en rapport
avec la chirurgie qu’ils soient immédiats
et empêchent la sortie (douleurs, nausées
et vomissements, trouble du transit,
perte d’autonomie). En même temps que
la chirurgie ambulatoire se développait,
les professionnels ont appris à anticiper
les suites et à gérer les risques postopératoires.
La gestion du risque chirurgical en
ambulatoire est celle des complications
postopératoires et des suites opératoires
« habituelles » (en dehors de toute complication)
liées à l’acte chirurgical.
Gérer le risque chirurgical en ambulatoire
c’est :
1- avoir évalué la probabilité de survenue,
la gravité et le délai de survenue des complications
postopératoires de l’acte chirurgical
et d’avoir ainsi déterminé s’il était réalisable
en ambulatoire (bénéfice/risque) ;
2- avoir anticipé pour suffisamment maîtriser
tous les symptômes et handicaps postopératoires
dont il est responsable pour
que le patient puisse sortir le soir même
de son intervention, et qu’il soit pas amené
à revenir pour les manifestations de suites
opératoires « habituelles ». Le chirurgien
a un rôle très important, qu’il ne doit pas
sous-estimer, dans l’aptitude du patient à
la sortie, et dans la prévention des consultations
et/ou réadmissions imprévues
après la sortie.
Illustration par les exemples de trois interventions
: cholécystectomie par laparoscopie,
thyroïdectomie et cure de hernie
inguinale.
Intervenant : D JAECK (Strasbourg)
JP SALES (HAS Paris) et G BONTEMPS
(ANAP Paris) :
Les recommandations organisationnelles
Chirurgie Ambulatoire ANAP-HAS 2013.
Dr Gilles Bontemps directeur associé ANAP,
Dr Jean Patrick Sales directeur de l’Evaluation
Médicale, Economique et de Santé
Publique HAS.
Compte tenu des enjeux liés au développement
de la chirurgie ambulatoire à la
fois pour les patients, les professionnels
de santé, les établissements et les tutelles,
l’Anap et la Has ont construit un partenariat
fin 2011 renforcé autour d’un programme
de travail commun sur la chirurgie ambulatoire.
L’objectif est de fournir aux acteurs
de terrain des outils, guides, recommandations
et des accompagnements. Le
programme pluriannuel se décompose
en 6 axes, depuis la revue de la littérature
internationale jusqu’à la prise en compte
des résultats des travaux communs dans
l’évolution de la procédure de certification
et d’accréditation. L’axe pivot de ce
programme consiste en la publication de
recommandations organisationnelles et
d’outils à partir de deux démarches terrain.
L’une consiste à identifier les facteurs clés
de succès (organisationnels et culturels)
à travers un benchmark ciblé sur les 15
établissements français les plus performants
en ambulatoire, l’autre en une analyse
de risque organisationnel à partir de
méthodes éprouvées visant à identifier les
défaillances potentielles et les barrières de
sécurité à mettre en œuvre dans un échantillon
de 5 établissements de santé. Les recommandations
organisationnelles seront
publiées fin mars 2013 et associeront des
principes fondamentaux qui reprennent
les concepts de la chirurgie ambulatoire
Les séances sont publiques
(gestion des flux et gestion des risques) et
qui sont considérés comme les bases indispensables
et préalables à toute démarche,
des éléments stratégiques de niveau global,
des éléments à visée opérationnelle et
une vision prospective du développement
futur de la chirurgie ambulatoire.
Intervenant : JP TRIBOULET (Lille)
Elections Associés et Titulaires 1er semestre
2013
Tirage d’une commission de cinq membres
titulaires et titulaires honoraires chargée de
l’examen des titres des candidats aux places
vacantes de membres Titulaires le 20.3
..............................................
Séance du mercredi
20 mars 2013
17h00 -18h30
Musée d’histoire de la Médecine
Orateur/Organisateur :
Jean-François MERCIER (Paris)
CONFÉRENCE « MÉDECINE MO-
NASTIQUE ET CHIRURGIE MÉ-
DIÉVALE »
Les membres de l’Académie sont invités et
attendus, à l’issue de la Séance Plénière.
JF MERCIER (Paris) :
Du moine copiste au moine chirurgien.
Évolution de la médecine monastique au
Moyen Âge dans l’Occident - Progrès de la
chirurgie entre le VIe et la fin du XVe siècle.
.............................................
Séance du mercredi
27 mars 2013
14 h30-17h00
COMMUNICATIONS LIBRES
Alain WURTZ (Lille) :
La chirurgie du pectus excavatum améliore
l’aptitude aérobie et l’efficacité de la
pompe respiratoire cardio-vasculaire chez
l’adulte.

ACADÉMIE DE CHIRURGIE MAGAZINE
Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
69
Jean-Pierre RICHER (Poitiers) :
Réflexion sur les gastroparésies à retentissement
clinique (grade B et C de l’International
Study Group of pancreatic Surgery)
après duodénopancréatectomie céphalique
: à propos de 132 opérés.
La gastroparésie est la complication la plus
fréquente après duodénopancréatectomie
céphalique (DPC) (1). Elle augmente
de manière significative la durée de séjour
hospitalier et le coût global de la DPC. Le
but de cette étude est d’individualiser des
facteurs étiologiques ou prédictifs de gastroparésie
postopératoire après DPC.
Matériel et méthode : Cette étude rétrospective,
de Janvier 2004 à Décembre 2011,
concerne 132 adultes ayant eu une DPC
sans conservation pylorique avec anatomose
pancréato-gastrique 56 fois (42,4%)
ou pancréato-jéjunale 76 fois (57,6%). La
gastro-entéro-anastomose a été pré-colique
chez 98,5% des opérés. Il s’agissait
de 79 hommes (59,8%) et de 53 femmes
(40,2%) d’âge moyen 64 ans (extrêmes
23/82, avec 18 patients > 74 ans), de score
ASA 1 ou 2 dans 65,2% des cas, ASA 3 dans
31,8% et ASA 4 dans 3% des cas. L’indication
opératoire concernait une pathologie
maligne chez 97 patients (73,5%) une pathologie
bénigne chez 35 patients (26,5%).
Une résection veineuse a été réalisée chez
18 patients (13%). La durée d’hospitalisation
médiane était de 13 jours, moyenne
de 18 jours.
La définition de l’International Study
Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) a été
utilisée pour affirmer la gastroparésie ainsi
que son grade (2). Les facteurs prédictifs
de gastroparésie de grade B ou C ont été
recherché en analyse univariée puis multivariée.
- Le grade A (sonde naso-gastrique de J3
jusqu’à J7) n’induit aucun changement
dans la prise en charge postopératoire. Les
vomissements sont peu fréquents et un
support nutritionnel n’est pas nécessaire. Il
n’est pas considéré dans notre étude.
- Le grade B (sonde naso-gastrique de J8
jusqu’à J14) et le grade C (sonde nasogastrique
au-delà de J14) nécessitent souvent
l’administration de prokinétiques. La
durée d’hospitalisation est augmentée et
le recours à une nutrition parentérale ou
entérale est souvent nécessaire.
Résultats : La mortalité post-opératoire
est de 3% (4 décès).
La morbidité post-opératoire est de 44,7%
(59 patients), dominée par :
- les fistules pancréatiques favorisées par la
pancréatite (33,3%) dont 2/3 biologiques
(amylase > 3N sérique à J3 et J5 dans le
liquide de drainage)
- les gastroparésies de grade B et C (28,8%)
- les hémorragies (14,4).
Les facteurs prédictifs de gastroparésie de
grade B ou C en analyse univariée sont :
- la fistule pancréatique de grade B ou C
(selon l’ISGPS),
- l’hémorragie postopératoire,
- l’importance de la transfusion postopératoire,
- l’utilisation d’un traitement gastroparésiant
post-opératoire (les anticholinergiques,
les agonistes bêta, les dopaminergiques,
les antagonistes calciques, les
antidépresseurs, la nutrition parentérale
exclusive)
- la nécessité d’une reprise chirurgicale ou
d’un geste de radiologie interventionnelle.
Les facteurs prédictifs de gastroparésie de
grade B ou C en analyse multivariée sont :
l- a nécessité d’une reprise chirurgicale ou
d’un geste de radiologie interventionnelle,
- un débit quotidien moyen de sonde naso-gastrique
supérieur à 250 ml
- la transfusion peropératoire.
Les gastroparésies à traduction clinique de
grade B et C associées à une autre complication
post-opératoire surviennent dans
13,6% des cas.
Les gastroparésies à traduction clinique de
grade B et C survenant de façon indépendante
à toute autre complication chirurgicale
surviennent dans 15,2% des cas de
notre série.
Discussion : Nous pensons comme
d’autres auteurs qu’il convient de faire la
distinction entre la gastroparésie secondaire
associée à une complication chirurgicale
post-opératoire, et la gastroparésie
primaire, observée en dehors de toute
complication intra-abdominale (2, 3).
En effet, la pancréatite et la fistule pancréatique,
l’hémorragie postopératoire, une
reprise chirurgicale ou un geste de radiologie
interventionnelle sont des facteurs
clairement identifiés de gastroparésie que
l’on qualifierait de secondaire. Il convient
d’attribuer cette gastroparésie à l’incontournable
iléus paralytique associé à toute
complication de tout geste de chirurgie
digestive quel qu’il soit (4).
A coté des modalités de reconstruction
discutées dans la littérature (gastroentéroanastomose
avec une anse montée
en trans-mésocolique, anastomose pancréato-gastrique
ou pancréato-jéjunale,
conservation pylorique ou non, intubation
du conduit pancréatique…), dans les gastroparésies
primaires, sont impliqués des
facteurs physiopathologiques :
- La résection duodénale qui supprime
principalement la sécrétion de motiline, ce
qui nuit à l’induction du complexe moteur
migrant et altère la vidange gastrique ainsi
Les séances sont publiques
que la motricité de l’anse efférente de la
gastro-entéro-anastomose (5).
- Les lésions neurovégétatives lors du
curage carcinologique du pédicule hépatique
et de l’exérèse de la lame rétro-portale
qui affectent la motricité de l’anse
efférente de la gastro-entéro-anastomose
(6).
- Les sections gastriques et intestinales qui
engendrent une section des couches musculaires
longitudinales et une section des
fibres nerveuses intrinsèques engendrant
une interruption des complexes migrants
(7).
Conclusion : La gastroparésie primaire
parait être alors un phénomène multifactoriel
en grande partie liée à la résection
duodénopancréatique en elle-même.
C’est dans cette indication que la prescription
de médicaments prokinétiques peut
être discutée.
Références : 1 - Ahmad SA et al, Ann Surg
2012 ; 256(3) : 529-37
2 - Eshuis WJ et al, HPB (Oxford) 2012;
14(1): 54-9.
3 - Welsch T et al, Br J Surg 2010; 97(7):
1043-50.
4 –Hashimoto Y et al Surgery 2010 ; 147(4) :
503-15.
5 - Suzuki H et al, Ann Surg 2001; 233(3) :
353-9.
6 - Buc E, Sauvanet A. Duodénopancréatectomie
céphalique. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris). 2011;Techniques chirurgicales
- Appareil digestif: 40-880-B.
7 - Johnson CP et al, Surgery.
1995;117(5):531-7.
Alec VAHANIAN (Paris, Bichat) :
Traitement per cutané de l’insuffisance
mitrale.
Anette COLCHEN (Paris, Foch) :
Pneumologie interventionnelle.
Bernard LAUNOIS :
Le Traitement Judiciaire des Difficultés
Economiques d’Entreprise de Santé : une
Expérience Personnelle.
Elections Associés et Titulaires 1er semestre
2013
Tirage d’une commission de cinq membres
titulaires et titulaires honoraires, associés
et associés honoraires chargée de l’examen
des titres des candidats aux places
vacantes de membres Associés le 27.3
A l’issue de la séance du 27.3 de l’Académie
se réunira en comité secret pour entendre
le rapport des commissions chargées
de l’examen des titres des candidats
aux places vacantes de membres titulaires.

70
PROGRAMME DES SÉANCES
LES SÉANCES SONT PUBLIQUES
Séance du mercredi
3 avril 2013
14h30 -17h00
Présidence : François RICHARD
Modérateur : D GRUNENWALD (Paris)
CHIRURGIE THORACIQUE
..............................................
Séance du mercredi
10 avril 2013
13h30 -14h30
« Les Cordeliers »
15, rue de l’École de Médecine
75006 Paris
Présidence : François RICHARD
L’académie se réserve le droit d’insérer, en début
de séance, une communication rapportant
une innovation chirurgicale nécessitant
une décision rapide de diffusion.
ASSEMBLÉE GÉNÉRALE
ÉLECTIVE
Elections Associés et Titulaires 1er semestre
2013
..............................................
Séance du mercredi
10 avril 2013
14h30 -17h00
« Les Cordeliers »
15, rue de l’École de Médecine
75006 Paris
Présidence : François RICHARD
Modérateur : Jean Luc MAGNE
(Grenoble)
SÉANCE COMMUNE AVEC LA
SCV « SOCIÉTE de CHIRURGIE
VASCULAIRE »
Master de la FONDATION DE L’AVENIR :
Prix « parcours 3R des Chirurgiens de
l’Avenir 2012 »
P LHOMMET (Tours) :
Thérapie cellulaire cardiaque « Thérapie cellulaire
cardiaque : cellules souches mésenchymateuses
allogéniques dans un modèle
d’infarctus du myocarde », avec l’équipe
Nantes (LEMARCHAND)
JL MAGNE (Grenoble) :
Complications artérielles des syndromes de
la traversée thoraco brachiale : résultats à
long terme du traitement chirurgical à propos
de 18 cas.
JL MAGNE, H BLAISE, A de LAMBERT, C SESSA
Les complications artérielles des syndromes
de la traversée thoraco brachiale (STTB) sont
rares. Nous avons analysé les résultats à long
terme d’une série consécutive de 18 cas
opérés.
De 1986 à 2011, une série consécutive de
17 patients présentant 18 complications
artérielles d’un STTB ont été opéré. La voie
d’abord était sus claviculaire 16 fois, et combinée
à une voie sous claviculaire une fois et
à une voie axillaire une fois. Un traitement
chirurgical de 14 anévrysmes de l’artère
sous clavière était réalisé par : résections
anastomoses (n=7), anévrysmorraphies
(n=2), résection pontage (n=5) .Quatre dilatations
fusiformes modérées de l’artère sous
clavière sans thrombus pariétal en échographie
per opératoire n’ont pas nécessitée de
restauration vasculaire. Les gestes associés
osseux étaient : une résection isolée de côte
cervicale (n=9), une résection isolée de première
côte (n=3), une résection associée de
première côte et côte cervicale (n=6). Huit
sympathectomies thoraciques et 4 embolectomies
étaient réalisées dans le même
temps par la même voie d’abord.
La morbidité post opératoire était faible : un
hémothorax drainée sans séquelle. Le suivi
à long terme était réalisé chez 13 patients,
durée moyenne de suivi était de 3 ans (extrêmes
4 à 165 mois). Aucune ré intervention
secondaire n’a été réalisée.
La résection anastomose simple des anévrysmes
de l’artère sous clavière est le plus
souvent réalisable, avec un bon résultat à
long terme. Les gestes associés de décompression
ou sympathectomies thoraciques
sont réalisables par la même voie d’abord.
L’Echographie Doppler per opératoire permet
de visualiser les thromboses pariétales
de l’artère sous clavière nécessitant une
geste de restauration.
D MIDY (Bordeaux) :
Endoprothèse repositionnable pour anévrisme
aortique: concept – intérêt – résultats.
Objectifs : Le traitement endovasculaire des
Les séances sont publiques
anévrysmes de l’aorte abdominale est maintenant
validé. L’endoprothèse ANACONDA
distribuée par la firme VASCUTEK permet
un repositionnement précis du corps prothétique
au ras des artères rénales pour le
traitement des anévrysmes sous-rénaux
et en regard des fenêtres viscérales pour le
traitement par endoprothèses fenêtrées des
anévrysmes para-rénaux.
Matériel et méthodes : Pour l’endoprothèse
ANACONDA sous-rénale, nous présentons
les résultats de 983 cas suivis à trois
ans. Les procédures sont réalisées le plus
souvent sous anesthésie locorégionale, la
durée d’hospitalisation moyenne est de 4,6
jours. La mortalité péri opératoire est de 1,1
% (11 cas) Dans 1,1 % des cas une conversion
chirurgicale a été nécessaire. Les résultats
à moyen terme montrent à 3 ans un
taux de survie de 89,9 %, une indemnité de
conversion chirurgicale de 96,7 % et une
perméabilité primaire de 93,6 %, l’absence
de migration de l’endoprothèse dans 99,6 %.
Dans 96,2 % des cas le diamètre anévrysmal
est stable ou involue.
Endoprothèse fenêtrée ANACONDA : les
résultats d’un registre européen de 190 patients
sont présentés. Le repositionnement
est réalisé dans 60 % des cas. La mortalité
péri opératoire est de 13 cas ; un seul est en
rapport avec le matériel. A un an le taux de
fuites de type II est de 19 % ; l’incidence sur
l’insuffisance rénale est faible, puisqu’aucun
patient n’a nécessité d’hémodialyse permanente.
Le diamètre de l’anévrysme juxta-rénal
est stable ou diminue dans 96,8 %. L’incidence
de l’occlusion des vaisseaux cibles est
de 3,2 %.
M BOUAYED (Oran) :
Le traitement des anévrismes aortiques thoraco-abdominaux
par stents multicouches.
But : Montrer l’intérêt des stents ouverts
multicouches(SMC) dans le traitement
des anévrismes aortiques thoracoabdominaux(AATA)
Matériels : Une étude prospective est réalisée
sur une série de 24 cas d’anévrismes aortiques
traités par la mise en place de stents
multicouches dont 16 pour des anévrismes
thoraco-abdominaux classés Crawford : I
(2cas), II (4cas), III (3cas), IV (7cas).
La moyenne d’âge de ce sous-groupe de 16
AATA est de 67,81ans (extrêmes 44 - 88 ans).
Le diamètre moyen des AATA est de
73,75mm (extrêmes 56 - 113mm).
Résultats : Le succès technique initial a été
de 100%.Il n’y a eu ni paraplégie ni ischémie
digestif ou cérébral. Un hématome rétro péritonéal
a été évacué chirurgicalement.
- La mortalité à J30 :sans rapport avec l’anévrisme,
1 décès après un infarctus du myo-

ACADÉMIE DE CHIRURGIE MAGAZINE
Le magazine de LA CHIRURGIE FRANCOPHONE
71
carde massif à J1,
- en rapport avec l’anévrisme, aucun décès.
Lors d’un suivi moyen de 6 mois (extrêmes
1 - 10mois), il y a eu un décès sans rapport
avec l’anévrisme à 7 mois et 2 décès en rapport
avec l’anévrisme : 2 cas de rupture à 2
mois et à 3 mois.
L’exclusion du sac anévrismal était totale
dans 4 cas, partielle dans 8 cas et sans modification
dans 3cas (2 cas rompus et un cas
récent de 1 mois). Les artères viscérales et à
destinée cérébrale sont toutes restées perméables.
Conclusion : Le SMC semble être une option
acceptable pour le traitement des AATA
surtout chez les patients non éligibles à
une chirurgie classique ou à un traitement
par endoprothèse couverte .La technique
est simple et rapide et les artères viscérales
restent constamment perméables. Le risque
de rupture des AATA traités par des SMC est
très réduit. Le respect des indications et de
certains détails techniques vont améliorer
les résultats.
F KOSKAS (Paris) :
Conversion chirurgicale tardive après échec
d’une endoprothèse aortique.
Philippe Tresson, Julien Gaudric, Yannick
Georg, Laurent chiche & Fabien Koskas (Paris).
Les conversions chirurgicales tardives après
échec d’une endoprothèse aortique à exclure
un anévrisme ou une dissection sont
rares. De 1997 à 2012, sur 937 endoprothèse
aortiques thoraciques ou abdominales,
nous n’avons effectué que 42 conversions
tardives. Cette rareté est probablement
expliquée par plus de 15 % de retouches
endovasculaires. De plus, 12 (28,6 %) de ces
endoprothèses avaient été implantées dans
un autre centre. La cause de l’échec était une
endofuite avec croissance de l’anévrisme
dans 16 cas, un anévrisme proximal dans
6 cas, une occlusion du greffon dans 6 cas,
une infection du greffon dans 5 cas un anévrisme
distal dans 4 cas, une dissection aortique
dans 4 cas et une paraplégie transitoire
dans un cas. Le traitement a consisté en une
résection complète de l’endoprothèse par
un greffon conventionnel dans 24 cas, en
une anastomose proximale entre l’aorte et
l’endoprothèse laissée en place dans 5 cas,
en un remplacement de l’endoprothèse par
une allogreffe dans 5 cas septiques, en une
interposition prothétique proximale entre
l’aorte et l’endoprothèse dans 4 cas, en une
endoanevrysmoraphie d’artères lombaires
ou mésentérique inférieure dans 2 cas, en
une anastomose distale de l’endoprothèse
avec les vaisseaux natifs dans un cas et en
une interposition prothétique distale entre
l’endoprothèse et les vaisseaux natifs dans
un cas. 6 malades (14,3 %) sont décédés
dans les suites postopératoires précoces,
2 de défaillance multiviscérale, 2 d’un arrêt
cardiaque perd opératoire irréversible, un
de nécrose colique et le dernier de complications
hémorragiques. Les conversions
chirurgicales tardives après échec d’une endoprothèse
à exclure un anévrisme ou une
dissection sont heureusement rares. Elles
exigent une performance chirurgicale dont
le risque n’est pas négligeable. Elles justifient,
malgré les progrès de l’endovasculaire
de maintenir un haut niveau de formation
chirurgicale ouverte parmi les chirurgiens
vasculaires.
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