accident vasculaire ischemique en reanimation - reannecy.org

ACCIDENT VASCULAIRE
ISCHEMIQUE EN
REANIMATION
Dr Pierre-Guy DURAND
CCA Anesthésie réanimation
16/12/04

Épidémiologie
3 eme cause de mortalité toute pathologie confondues (2 eme
chez la femme)
1 ere cause d’ handicap adulte
Incidence élevée
170.000/cas/an
1.5-2/1000hab/an
Gravité
15% mortalité : Infarctus cérébral
30-40% : Hématomes
25% de récidives
Dépendance à 6 mois : 2/3 des patients

pidémiologie
Coût économique très lourds
1 r poste de dépense hospitalières UK: 5% des
dépenses de santé
Coût direct AVC :
décès = 60000-80000$
Coût indirect ?
Futur : pathologie en croissance
progrès en cardiologie

Épidémiologie
* Pathologie sous estimée :
- par la population
(5% connaissance les signes clinique d’alertes vs 50% pour IDM)
- par les médecins
(attitude fataliste,peu le reconnaissent comme une urgence)
- par les pouvoirs publics
(nb de lits ridicule : 50lits/ 10millions hab)
- rôle fondamental des paramédicaux
* Carence grave des lits de rééducation
* Manque de personnels qualifiés

Physiopathologie
Autorégulation cérébrale :
Mécanisme assurant un débit constant entre 2 limites de pression
de perfusion cérébrale
Au dessous et au dessus de ces limites, le débit n'est plus régulé

hysiopathologie
2 types de mécanismes :
-Occlusif: thrombotique/ embolique
- Hémodynamique (+rare) :
Hypoperfusion localisée (en aval sténose :ex vasospasme)
diffuse (état de choc)
xistence de système de suppléance de type anastomotique :
Polygone de Willis
Anastomose extra-intracranienne (artère ophtalmique)
Anastomose corticale et leptomeningée

hysiopathologie
Infarctus cérébral
Oedème cérébral
Cytotoxiques (anoxie cellulaire)
Vasogénique (atteinte BHE)
J4
H24
S2

Vascularisation cérébrale

Topographie vasculaire cérébrale

Sémiologie
1) Infarctus dans le territoire carotidien
A. Infarctus sylvien (artère cérébrale moyenne)
* Superficiel (portion distale)
Trouble sensitivomoteurs controlatéraux
- Hémiplégie brachiofaciale
- Hémi/hypoesthésie superficielle et profonde
- Hémianopsie LH/quadranopsie

Troubles neuropsychologiques
. atteinte hémisphère majeur
Aphasie Broca/Wernicke
Apraxie idéomotrice
. atteinte hémisphère mineur
Anosognosie (négation de l’hémiplégie)
héminégligence motrice
négligence hemiespace controlatéral
* Profond
(branche de la perforante =capsule interne, noyau caudé/lenticulaire)
- Hémiplégie totale massive proportionnelle et
controlatérale
- trouble sensitif inconstant

B. Infarctus artère cérébrale antérieure
- Hémiparésie membre inférieur
- Mutisme initial
- Syndrome frontal
- Trouble du langage (atteinte gauche)
Si atteinte bilatérale
- Mutisme akinetique
- Incontinence urinaire
- Hémiparésie et grasping bilateral

2. Infarctus territoire Artère Vertébrale et Tronc Basilaire
A. Occlusion du tronc basilaire
- Tétraplégie avec paralysie facio-oculo-pharyngo-laryngé
Lock in syndrome
B. Infarctus bulbaire bilatérale = syndrome de Wallenberg
* homolatérale à la lésion
- atteinte du V
- atteinte nerf mixte IX,X,XI : trouble déglutition,
phonation
paralysie hémivoile,
hémipharynx

* Controlatérale à la lésion
- Hémianesthésie respectant la face
- Syndrome Claude Bernard Horner (myosis, ptosis,
enophtalmie)
- Hémisyndrome cérébelleux
- Syndrome vestibulaire

C. Infarctus cérébelleux
Urgence
Risque majeur d’oedème
Compression du tronc cérébral
Hydrocéphalie aigue par blocage du IV ventricule
Surveillance rapprochée ++

Etiologies
1. Atherosclerose extra/intracranienne
1 ere cause (70%)
Plaque athérosclérose
Ulcération Thrombus mural Emboles

Facteurs favorisants :
-Age > 40
-HTA
- Tabac
- Diabète
- Dyslipidémie

Etiologies
2. Cardiopathies emboligènes
2 eme cause (15-20%)
2/3 : infarctus carotidien
1/3 : vertébrobasilaire
- Valvulopathies
-TDR
- Endocardites
-IDM
- Myxome
- CMP hypertrophie
-FOP

3. Dissection carotidienne et vertébrale
20% des AVC du sujet jeune
Carotide extracranienne ++
Facteurs positifs :
- Traumatisme cervical
- Anomalie artérielle (Marfan)
Signes cliniques :
- Céphalées fronto-orbitaires homolaterales
- Cervicalgies
- Syndrome de Claude Bernard Horner myosis
ptosis
enophtalmie

Dissection carotidienne droite

Etiologies
4. Maladies hématologiques :
- Trouble de l’hémostase
- Syndromes myéloproliferatifs
5. Maladies systémiques :
- Lupus
- Vascularites nécrosantes
- Syndrome des AC antiphospholipides
6. Toxiques :
- Héroïne
-Cocaine

Conduite diagnostique
Interrogatoire
-Anamnèse
-ATCD
- Terrain et facteurs de risques
Examen clinique
- Orientation topographie (raisonnement en territoire artériel)
- Détection des signes de gravité

Stratégies des examens
complémentaires
• Diagnostic positif et d’élimination:
•TDM
•IRM
• Diagnostic étiologique:
• Bilan sanguin
• angioIRM/artériographie
• ETT/ doppler TSA

Confirmation du diagnostic
TDM cérébrale sans injection
• Normal au au début
• parfois signe précoce d’ischémie
Mauvais pronostic
• Nature embolique ou ou hémorragique
Avantage :: simplicité, non non invasif, accessibilité en en urgence, rapidité
Inconvénient :: Pas Pas de de renseignement sur sur la la taille taille ni ni sur sur les les vaisseaux
Hypodensite parenchymateuse dans dans territoire artériel systématisé
maximal à J3-J8
Examen à répéter sur sur plusieurs jours

- IRM avec séquence de diffusion, de perfusion
AngioIRM
Avantages :
Diagnostic précoce taille de l’infarctus précoce
Visualisation des vaisseaux
Dépistage de petits infarctus
Bonne visualisation fosse postérieure
Exploration zones en souffrance non encore infarcie (zone
de pénombre)
Inconvenients: disponibilité

Infarctus artère
sylvienne gauche

Préciser l’étiologie et le retentissement
Bilan biologique : NFP, Hémostase et bilan de thrombose (protéine C et S),
CRP
Echodoppler cardiaque et tronc supraaortique
Echographie cérébrale, doppler transcranien

SURVEILLANCE

Cotation score glasgow

Recherche des signes de gravités
• Signes d’HTIC:
– Céphalée brutal
– Vomissements
– hypovigilance
• Signes d’engagement:
– Mydriase
– Myosis punctiforme reactif
– Mouvements de decerebration
– Signes neurovégétatifs

Evolution et Pronostic
A court terme
20-30% décès à J15
Liés à l’étendue de l’infarctus et importance de l’oedème cérébral
Complications de décubitus : EP, PNP, Infection urinaire,
septicémie, tares associées
A long terme
Signes de récupération tardifs
Déficit résiduel sévère
Essentiel de la récupération : 3 à 6 mois
60% des patients séquelles invalidantes
A 1 an : 40-50% décès (récidive 9%/an)
Infarctus récidivants
Démence vasculaire

Facteurs de pronostic défavorables
- GSC< 10 à H24
(Corrélation entre GSC et IOT sur taux de mortalité et
séquelles fonctionnelles)
- Absence de réflexe cornéen ou photomoteur
- Age
- Motif de l’IOT (si Coma = mortalité de 70-100%)
(si Respiratoire = mortalité 50-80%)
(si convulsions = mortalité 33-66%)
-IOT précoce
- Localisation vertébrobasilaire
ATTENTION
* Résultat sur peu d’étude de type rétrospectives, non randomisées
* GSC variable d’une série à une autre

Traitement
Unites NeuroVasculaires
- Augmentation survie
- Augmentation réhabilitation au domicile
3864 patients diminution RR de mort ou dependence de 10% à 1 an
Metaanalyse StegmayerB et coll. Stroke units in their natural habitat: can results of
randomized trials be reproduced in routine clinical practice? Stroke 1999

UNV :
Service autonome :
- Diagnostic, soins et traitement en urgence
- Prevention et traitement des complications
- Réadaptation initiale et prévention
secondaire
- Organisation de la filière de soins en amont
et aval
- Plateau technique adapté
- Competence neurologique vasculaire
- Formation et coordination paramedicale

UNV
1. Meilleur prévention et prise en charge des complications
aigues
2. Rééducation plus efficace
3. Contrôle des Agressions Cérébrales Secondaires
d'Origine Systémique (ACSOS)
4. Prévention de la déshydratation
5. Traitement spécifique (thrombolyse)

UNV en Rhône Alpes
• UNV de références
Environnement universitaire
Neurochirurgie, Neuroradiolo interventionnelle
Lyon, Grenoble, Saint Etienne
• UNV critères ANAES
Capacité de thrombolyse
Astreinte opérationnelle
Bourg en Bresse

Problème de la filière d’aval
- Déficit place en rééducation
- Engorgement des lits d’urgence
- Sélection par l’âge
- Perte de chance
- Surcharge du secteur de soins de suite

Critères d’admission en réanimation
Habitudes locales et structures
(orientation le + souvent en médecine interne, cardiologie, neurologie)
Indication de réanimation
Troubles de la conscience (HTIC-engagement)
Insuffisance respiratoire aigue
autre défaillances d’organes
IOT et VM
10% des AVC nécessitent IOT

Critères d’admission en réanimation
Consentement au soins
Élément de décision ++
Informé de la pénibilité du traitement, dangerosité, inconfort
5% réanimation = consentement
Rôle des familles ?
Attitude française : famille ne doit pas porter seule le poids décision

Critères d’admission en réanimation
Conditions pour admission en réanimation
- Absence de décision de limitation thérapeutique
- Indication clinique de réanimation
Rôle de la disponibilité locale en services spécialisés (UNV)
Nécessiter geste neurochirurgicale ou neuroradiologique

Traitement médicamenteux
- Aspirine
- Décoagulation à dose préventive
- Antipyrétique
- Lutte contre l’hyperglycémie
- ATB si nécessaire
Thrombolyse IV: rTPA (Actilyse)
Désobstruction artérielle avant extension de l’infarctus
Efficacité maximale < à H3
Bénéfice 14% des patients
Risque hémorragique X 10

Traitement médicamenteux
Perspectives d’avenir
- Augmenter délai thrombolyse
- Sélection des patients : IRM, Doppler en urgence
- Fibrinolyse in situ (intra-arterielle)
- Association fibrinolyse IV + IA
- Neuroprotecteurs
- Fibrinolyse physique : mécanique, ultrasonique
- Nouveaux fibrinolytique : Reopro , desmoteplase

Évaluation et surveillance lors premières heures
Collaboration médicale et paramédicale
Rôle de l’IDE :
- mesures d’urgence et paramètres vitaux
- matériel d’urgence prêt/ vérifié
- monitorage opérationnel
- premier gestes d’urgences :
. appréciation niveau de vigilance (GSC)
. coloration cutané
. détection clonie ou crises comitiales
- noter : FC, SpO2, PA, FR Température

-Si troubles de la vigilance :
Liberté VAS
Ablation corps étrangers (appareil
dentaire)
Aspirations
Surveillance continu SpO2
O2 thérapie
Position 30°, PLS
- Repos strict au lit, àjeûn
- Mise en place barrière ++

Évaluation et surveillance de l’état neurologique
- Importance de la cotation neurologique régulière
- Rapporter toute modification état neurologique
- Inspection pupillaire (non coté par le GSC) ++
- Cotation horaire

Évaluation et surveillance de l’état respiratoire
- Signes d’encombrement pulmonaire
cyanose
- Mesure de la fréquence respiratoire
- Évaluation de la capacité de toux et
d’expectoration
-Signe de dyspnée et DThoracique (EP)
- Matériel d’aspiration
- Kinésithérapie

Surveillance paramètres vitaux
- Scope pour FC, PA
- Signaler épisode d’arythmie, de brady ou tachycardie
- Signaler épisode hypo/hypertensif
- Surveillance glycémique
- Surveillance température
- Surveillance diurèse, globe vésicale, polyurie
bladder scan
Le sondage vésicale se fera sur prescription médicale
- Évaluation du transit

Contexte humain et matériel du patient
Renseignements :
Situation familiale
Environnement humain et matériel
Statut socioéconomique
Relation avec assistante sociale
Évaluation habitat (ascenseur, type de logement…)

Prévention et traitement des complications immédiates
1. Position du patient
- Tête à 30°
- Surélévation modérée mb supérieur en position neutre
2. Trouble de la déglutition
- Évaluation lors des premières heures et avant première
alimentation
tête
- Si échec pose SNG par médecins ou IDE position semi assis flexion
- Vérification position par Rx avant tout branchement
Medicolegale
- Kiné diététicien orthophoniste ++
- Mise en place surveillance alimentaire

Prévention et traitement des complications immédiates
3. Complications infectieuses
- Limitation pose SAD aux troubles mictionnels, globe urinaire
-Entretien VVC
- Changement VVP 72h/ tubulures 48h
- Lavage des mains avant tout soins
-Antisepsie
- point de ponction quotidien
4. Thromboemboliques
- Surveillance mb inférieur
- Mobilisation et lever précoce
- Massage
- Bas de contention 24/24

5. État nutritionnel
- Poids du malade à l’entrée et / 48h
- Dépister signe de déshydratation
- Signaler perte poids et détérioration état cutané
6. État cutané
- Faire le point dès l’entrée du malade
- Surveillance quotidienne des troubles trophiques, points d’appuis
- Matériel adapté, lit anti-escarre
- Changement de position /2 à 3 heures
7. Complications orthopédiques
- Lutte contre la spasticité
- Manutention et positionnement adapte dans lit et fauteuil
- Précaution lors transfert

8. Douleurs
- Détection et évaluation régulière fondamentale
9. Trouble psycho affectif
- Observation et signalement des troubles affectifs,
comportementaux et émotionnels
Tableau apathie, pleurs, irritabilité, perte appétit ou comportement régressif
Dépression
Tableau euphorie, insomnie ou hyperactivité à signaler
- Écoute du patient/ entourage fondamentale

QCM
• AVC ischemique:
A. Est la 1ere cause de mortalité
B. Represente 80% des AVC
C. Recidive dans moins de 10 % des cas
D. Est la 1ere cause de handicap du sujet adulte

QCM
• Dans l’AVC ischémique des 24 1 ere heures:
A. La TDM est plus sensible que l’IRM
B. La TDM est indispensable au diagnostic
C. La TDM est indispensable avant d’envisager une
thrombolyse
D. L’IRM n’est pas toujours necessaire avant la
thrombolyse

QCM 3
• Les unités de neurovasculaire :
A. Diminue la mortalité sans diminuer la morbidité
B. N’existe pas en dehors des CHU
C. Prennent en charge tout les patients victimes d’AVC
D. Doivent recevoir le patient dans les 3 heures après le
début des symptomes.

QCM
• Un patient droitier est adressé pour un
AVC ischémique sylvien droit profond:
A. Le patient est toujours aphasique
B. Le patient est hémi-negligent
C. Le déficit prédomine au membre inférieur
D. Les troubles de déglutition sont certain

QCM
• Dans un AVC ischémique l’œdème
cérébral est :
A. Uniquement exsudatif par lésion de la BHE
B. Est maximal au 10 eme jour
C. Régresse en 6 mois
D. Peut être responsable d’un engagement cérébral

QCM
• Dans l’AVC ischémique:
A. Les unités neurovasculaires sont aussi efficace que la thrombolyse
pour diminuer les événements indésirables (décès/ handicap)
B. 50% des patients peuvent bénéficier d’une thrombolyse
C. La thrombolyse est supérieur à l’aspirine pour diminuer les
événements indésirables
D. Les UNV ne prennent pas les hématomes intracérébraux