ABORDS EER REA DIURN juin2010 - reannecy.org
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ACCES VASCULAIRES<br />
POUR EPURATION<br />
EXTRA RENALE<br />
EN <strong>REA</strong>NIMATION<br />
Didier DOREZ Service de réanimationr<br />
Centre Hospitalier d’Annecyd<br />
ddorez@ch-annecy.fr
ACCES VASCULAIRE pour<br />
EPURATION EXTRA RENALE<br />
• QUALITE EPURATION = FIABILITE ACCES<br />
VASCULAIRE = SERENITE EQUIPE IDE/<strong>REA</strong><br />
• METHODES VEINO-VEINEUSES<br />
• EXTENSION DE L ’<strong>EER</strong> AU-DELA DE L ’ IRA<br />
• BIOTECHNOLOGIES, FUTURS<br />
DEVELOPPEMENTS<br />
• COMPLICATIONS DES <strong>ABORDS</strong><br />
VASCULAIRES POUR <strong>EER</strong>
Importance de la qualité de l’accès vasculaire<br />
CEC<br />
VOLUME SANGUIN<br />
CIRCULANT<br />
H<br />
E<br />
M<br />
O<br />
F<br />
I<br />
L<br />
T<br />
R<br />
E<br />
LIQUIDES INTERSTITIELS<br />
Insuffisance Rénale Aiguë<br />
Vd Urée = 0,6 * poids<br />
EAU CORPORELLE TOTALE
CATHETERS DE DIALYSE : HISTORIQUE<br />
• ABANDON KTR MONOLUMIERES (seuls)<br />
• DESCRIPTION ORIGINALE DES<br />
CATHETERS BILUMIERES EN 1970<br />
• EXTENSION D ’UTILISATION EN<br />
<strong>REA</strong>NIMATION ANNEES 1980<br />
• CONCEPTION : DEBIT SANG 200 - 400<br />
ml/mn<br />
• MATERIAUX MIEUX TOLERES<br />
• Peu d’études contrôlées permettant d’orienter<br />
le choix
CARACTERISTIQUES DESCRIPTIVES D ’UN CATHETER<br />
• Matériau<br />
Abandon polyethylene / TROP RIGIDE<br />
POLYURETHANE : compromis rigidité/flexibilité . Mauvaise<br />
resistance alcools et PEG<br />
SILICONE : souplesse, majoration diamètre externe, introducteur,<br />
insertion Odt, onéreux. Mauvaise resistance iode<br />
POLYURETHANE/POLYCARBONATE : thermosouple,<br />
compromis qualité/prix<br />
• DIAMETRE EXTERNE : 11 à 14 Fr<br />
soit 3.6 à 4.6 mm<br />
• DIAMETRE INTERNE<br />
VEINE 1.5 à 1.8 - 2<br />
ARTERE 1.5 à 2 - 2.2
CARACTERISTIQUES DESCRIPTIVES D ’UN CATHETER<br />
• DEBITS POSSIBLES<br />
Exceptionnellement au sang<br />
200 à 450 ml/mn<br />
• LONGUEUR DU CATHETER<br />
15 à 16 cm en JIDt<br />
Au moins 25 cm en Fémoral<br />
• ARCHITECTURE DES DEUX CANAUX<br />
LUMIERES COAXIALES<br />
LUMIERES PARALLELES<br />
Pas de cathéter séparé en réanimation
CATHETER COAXIAL
CATHETER PARALLELE
LUMIERES SEPAREES
CARACTERISTIQUES DESCRIPTIVES D ’UN CATHETER<br />
• NOMBRE D’ORIFICES<br />
UN orifice pour veine et UN pour artère (parallèles)<br />
PLUSIEURS ORIFICES par lumière (coaxiales)<br />
Désavantage à l’aspiration latérale ?<br />
• DISPOSITION DES ORIFICES DISTAUX/CANAL<br />
• NOMBRE DE LUMIERES<br />
2 dans tous les cas<br />
Troisième lumière pour perfusion (distale)<br />
• TUNNELISATION : POSSIBLE OU NON
CATHETER IDEAL<br />
• FACILE et RAPIDE à POSER<br />
• SIMPLE et SUR à ENTRETENIR<br />
• FIABLE à la POSE et à la MAINTENANCE<br />
• SANS RETENTISSEMENT VASCULAIRE<br />
• BIOCOMPATIBLE, NON THROMBOGENE<br />
• ASSURER DES DEBITS ELEVES<br />
• MINIMISER RECIRCULATION et<br />
PRESSIONS
CRITERES DE CHOIX DU KTR -1-<br />
OBJECTIFS <strong>EER</strong> FIXES : DEBIT SANGUIN<br />
NECESSAIRE<br />
• HEMODIALYSE SEQUENTIELLE/<strong>REA</strong>NIMATION<br />
200-300 ml/mn<br />
• HEMO-DIA-FILTRATION CONTINUE<br />
100-200 ml/mn<br />
• HAUTS DEBITS CONVECTIFS<br />
250-400 ml/mn<br />
DEBITS DES CONSTRUCTEURS : EXCEPTIONNELLEMENT DES<br />
DEBITS AU SANG
CATHETER DEUX VOIES PARALLELES HAUT DEBIT
CRITERES DE CHOIX DU CATHETER -2-<br />
DEFINIR les BESOINS / RISQUES<br />
• URGENCE : EXTREME - DIFFEREE<br />
• DUREE PREVISIBLE DE<br />
CATHETERISME/<strong>EER</strong><br />
• RISQUE D ’INSUFFISANCE RENALE<br />
CHRONIQUE<br />
• RISQUES DE LA PONCTION / MALADE<br />
• RISQUES : INFECTION / THROMBOSE
CHOIX DE LA VEINE D ’INSERTION TERRITOIRE CAVE SUPERIEUR<br />
JUGULAIRE INTERNE DROITE<br />
• RECIRCULATION<br />
< 5 % en JID contre 5-12 % en SC<br />
• STENOSE ou THROMBOSE<br />
SYMPTOMATIQUE<br />
1,6 % en JID contre 3,3 % en SC<br />
ASYMPTOMATIQUE<br />
9 % en JID contre 41 % en SC<br />
• PONCTION ARTERIELLE<br />
3 % en JID contre 0.5 % en SC<br />
• MAUVAISE POSITION<br />
5.3 % en JI contre 9.3 % en SC<br />
• HEMO ou PNEUMOTHORAX<br />
1.3 % en JI contre 1.5% en SC<br />
CAO NEPHROLOGIE 22(8)2001 479-485
CHOIX DE LA VEINE D ’INSERTION TERRITOIRE CAVE INFERIEUR<br />
FEMORALE DROITE<br />
• EXTREMITE EN POSITION CAVE<br />
INFERIEURE<br />
Longueur environ 25 cm<br />
• DUREE INFERIEURE 1 SEMAINE<br />
• « ARTERE » DANS LA CONCAVITE DE LA<br />
COURBE<br />
• RECIRCULATION 6% pr 25 cm ; 18% pr 16cm<br />
REPERAGE ECHOGRAPHIQUE VAISSEAUX<br />
Réduction taux d’échec de 66%
NOTRE CHOIX-1<br />
EXTREME URGENCE ou<br />
INDICATION TOXICOLOGIQUE BREVE<br />
• CATHETER « SHALDON »<br />
2 VOIES <strong>EER</strong> + 1 VOIE PERFUSION<br />
• Polyuréthane - DEBIT MAX : SSI 310 ml/mn<br />
• Longueur 25 cm / Diamètre 12 Fr. = 4 mm<br />
• RECIRCULATION de 20 à 6%<br />
• FEMORALE DROITE<br />
• Ref : ARROW
NOTRE CHOIX-2<br />
<strong>EER</strong> URGENTE (≥1 heure) ou REGLEE<br />
• CATHETER dit : 2 Lumières PARALLELES<br />
• POLYURETHANE - Débit max : 325 ml/mn<br />
(PR 260 mmHg)<br />
Longueur 16 - 25 cm<br />
DIAMETRE 13, Fr ORIFICES DISTAUX<br />
• DILATATEUR : 13 Fr<br />
HEMO ACCESS<br />
Jugulaire droite = tunnélisation < 10 %<br />
par les néphrologues si IRCT
Cathéter type Hickman --- Cathéter type HEMOACCESS
URGENCE EXTREME<br />
NON<br />
RISQUE HEMORRAGIQUE<br />
FORT<br />
OUI<br />
OUI<br />
CATHETER<br />
FEMORAL<br />
DROIT<br />
« SHALDON 2V»<br />
+ voie perfusion<br />
NON<br />
<strong>EER</strong> PROLONGEE<br />
OUI<br />
tunnélisé<br />
NON<br />
simple<br />
CATHETER JUGULAIRE<br />
INTERNE DROIT<br />
2Lum PARALLELES
TECHNIQUE D ’HEPARINISATION<br />
• PURGE : 20 cc SSI SOUS PRESSION<br />
• HEPARINISATION : SERUM HEPARINE<br />
• 100 UI/ml, 5 ml SOUS PRESSION<br />
Héparinisation classique : 5000UI/ml<br />
Excès anticoagulation systémique<br />
Pendant 2 h, jusqu’à 3xTCA à 15 min<br />
ALLERGIE HEPARINE<br />
• VERROU ANTICOAGULANT par CITRATE :<br />
• 5 ml SOUS PRESSION<br />
• SOLUTION ACD « Laboratoire Fresenius »<br />
• « CITRALOCK »<br />
NOTRE CHOIX-3
CRITERES DE BONNE POSITION<br />
DU CATHETER<br />
CONTRÔLE RADIOGRAPHIQUE<br />
EXTREMITE DISTALE : VCS (polyuréthanne) ou<br />
OREILLETTE DROITE (silicone)<br />
ABSENCE PLICATURE DU CATHETER<br />
SYSTEMATIQUE EN CAVE SUPERIEURE<br />
DISCUTABLE EN CAVE INFERIEURE<br />
DEBITS AUTORISES<br />
VERIFICATION MANUELLE : POSE ET<br />
BRANCHEMENT<br />
Aspirer 20 ml en moins de 2 s (Se 100% ; Sp 75%)<br />
Offre débit jusqu’à 300 ml/mn
CRITERES DE FONCTIONNALITE-1<br />
PRESSION ARTERIELLE<br />
• DEBIT SANG REEL DIFFERENT<br />
DEBIT SANG AFFICHE<br />
• PROPORTIONNALITE DEBIT SANG REEL -<br />
DEPRESSION ARTERIELLE<br />
Exemple Cathéter de CANAUD<br />
Pression Artère = - 0,55(QS) + 27<br />
Delta pression sur 6 jours : -185 (base) - 200 (J6)<br />
• OSCILLATIONS PRESSION/LIGNE
ROLE DE LA POMPE SANG
CRITERES DE FONCTIONNALITE-2 PRESSION<br />
VEINEUSE<br />
• UNIQUEMENT EN DEBUT DE SEANCE<br />
• SECONDAIREMENT<br />
OBSTRUCTION PIEGE VEINEUX<br />
• MEME REGLE DE PROPORTIONNALITE<br />
Exemple Cathéter de CANAUD<br />
Pression Veine = 0,50 (QS) – 11<br />
Delta pression sur 6 jours : +197 (base) + 215 (J6)
RELATION PRESSIONS/DEBITS
CONTRÔLE DEBIT SANG EFFECTIF<br />
Q Sg Prescrit<br />
250 ml/mn<br />
Vol Sg Prescrit<br />
76,2 l
INVERSION DES LIGNES<br />
• AUGMENTE LA RECIRCULATION DE<br />
MANIERE TRES HETEROGENE<br />
• En moyenne de 2,9 à 12 %<br />
LEVEL Blood Purif 20 182-188 2001
COMPLICATIONS KTR : POSE<br />
complications<br />
Incidence<br />
(%)<br />
PONCTION ARTERIELLE 4,4 (0-12)<br />
SAIGNEMENT LOCAL 4 (0-16)<br />
PNEUMO/HEMO-THORAX 2 (1-3)<br />
EMBOLIE GAZEUSE 0,6 (1-1,3)<br />
HEMATOME RETROPERITONEAL 0,6<br />
Autres : arythmies, embols guide ou cathéter, tamponnade…<br />
OLIVER Sem Dial 14(6)432-435 2001
COMPLICATIONS KTR : TARDIVES<br />
• THROMBOSES VEINEUSES<br />
TOTALES ou PARTIELLES<br />
Facteurs Favorisants<br />
Infection, Sous Clavières, Fémorale, Polyethylene<br />
• THROMBOSES INTRINSEQUES<br />
THROMBOSE INTRALUMINALE<br />
VOLUME ANTICOAGULANT INSUFFISANT, ORIFICES<br />
LATERAUX ARTERE<br />
FIBRINOLYTIQUE<br />
ACTOSOLV UROKINASE (10000UI/ml 15-30 mn contact)<br />
ACTILYSE 2mg (1mg/ml , 120 mn contact)<br />
THROMBOSE EXTREMITE<br />
OBSTRUCTON ou VALVE<br />
MANCHON FIBRINEUX<br />
Rapporté jusqu’à 57%
COMPLICATIONS KTR : TARDIVES<br />
PREVENTION THROMBOSES INTRINSEQUES<br />
VOLUME RINCAGE SUFFISANT<br />
10 à 20 cc SSI<br />
VOLUME HEPARINE INSUFFISANT<br />
VEINE > ARTERE de 0.1 à 0.2 ml<br />
RISQUE ANTICOAGULATION<br />
SYSTEMIQUE TCA>120s à 10 mn<br />
CHOIX RINCURE HEPARINEE<br />
CITRATE<br />
CITRALOCK (ou SOLUTION ACDA)
COMPLICATIONS INFECTIEUSES (1)<br />
Type d'infection<br />
KTR URGENT<br />
KTR<br />
TUNNELISE<br />
n/1000 j n/1000 j<br />
BACTERIEMIE 0.7 – 10.2 1.2 – 5.5<br />
POINT PONCTION 1.5 – 8.3 1,4 – 5.5<br />
METASTASES SEPTIQUES 1.6% 5%<br />
STAPH AUREUS 60% puis SCN BGN=LEVURES<br />
4 à 12 % d'Endocardites Infectieuses
COMPLICATIONS<br />
INFECTIEUSES (2)<br />
Parienti, JAMA 2008;299:2413-22
COMPLICATIONS INFECTIEUSES (3)<br />
• DUREES MAXIMALES SANS TUNNELISATION<br />
FEMORALE : UNE SEMAINE<br />
JUGULAIRE : 3 SEMAINES<br />
• ABLATION KTR SI PERSISTANCE SIGNES LOCAUX<br />
24h, Staph. Aureus et Epi, Pyo et BGN (10%), Levures<br />
• ANTIBIOTHERAPIE SYSTEMIQUE SI BACTERIEMIE<br />
ANTI-STAPHYLOCOCCIQUE<br />
Selon écologie locale, colonisation préexistante<br />
• PREVENTION PAR CITRATE ? VERROU<br />
ANTIBIOTIQUE ?<br />
Weijmer, J Am Soc Nephrol 2005;16 : 2769-77
Parienti, JAMA 2008;299:2413-22
Weijmer, J Am Soc Nephrol 2005;16 : 2769-77<br />
RR=0.36<br />
n = 7168 jktr
RECOMMANDATIONS POUR<br />
<strong>ABORDS</strong> VASCULAIRES<br />
DOQI Am J Kidney Dis 4 S162-189 1997<br />
• DESINFECTION INITIALE (SITE DE PONCTION)<br />
CHLOREXIDINE (ALCOOLIQUE)<br />
• ASEPSIE CHIRURGICALE - JUGULAIRE DROITE<br />
• POMMADE BETADINE AU POINT D ’INSERTION<br />
• MUPIROCIN POUR PORTEURS STAPH AUREUS<br />
• PROCEDURES ECRITES DE GESTION KTR<br />
• PROGRAMME SURVEILLANCE INFECTION<br />
• PROGRAMME FORMATION MEDECINS /<br />
INFIRMIERES
CONCLUSIONS<br />
• CHOISIR LE MEILLEUR SITE POUR LE MALADE<br />
• CHOISIR LE CATHETER EN FONCTION<br />
OBJECTIFS EPURATION<br />
• OPERATEUR EXPERIMENTE<br />
• PROTOCOLE D’UTILISATION<br />
• RESPECT DES PROCEDURES<br />
• EVALUATION REGULIERE DES<br />
RISQUES/MALADE<br />
• EVALUATION REGULIERE ASPECT LOCAL ET<br />
FONCTIONNEMENT PENDANT <strong>EER</strong><br />
• RESERVER LE CATHETER A L’<strong>EER</strong><br />
• UTILISER MESURES SPECIFIQUES
Bibliographie<br />
• D’Intini & al. in Ronco C et al. Contrib Nephrol, 2004 vol 144, 191-202<br />
• Canaud & al. in Ronco C et al. Contrib Nephrol, 2004 vol 144, 291-307<br />
• Baldwin & al. in Ronco C et al. Contrib Nephrol, 2004 vol 144, 203-213<br />
• Nephrologie 2001 vol 22 n8<br />
• Allon, CID 2003;36:1539-44<br />
• Koenraad, NDT 2001;16:1521-22<br />
• Kindgen, ASAIOJ 2007 ;351-56<br />
• Oliver, Kint 2000;58:2543-45<br />
• Nakada, Blood Purif 2004;22:416-22<br />
• Hrysko, Nephron 2004;96:c43-47<br />
• Karaaslan, NDT 2001;16:2072-74<br />
• Salgado, Artif Org 2004;28:728-33<br />
• Sodemann, Blood Purif 2001;19:251-54<br />
• Weijmer, J Am Soc Nephrol 2005;16 : 2769-77<br />
• Lok, NDT 2007;22:477<br />
• Parienti, JAMA 2008;299:2413-22<br />
• Harb, Int Care Med 2005;31:812-19<br />
• DOQI : www.kidney.<strong>org</strong>/professionals/doqi/guidelines
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