Article - Journal International de Santé au Travail

Libouton Dossier médical informatisé J Int Santé Trav 2010;1:1-8
Le dossier médical informatisé en médecine du travail : l’informatique au service
du médecin ou le médecin au service de l’informatique ?
The digitalised medical file applied to occupational medicine : computer science
at the service of the medical doctor or the medical doctor at the service of
computer ?
Patrick LIBOUTON
ADHESIA, Service externe pour la prévention et la protection au travail, Gosselies, Belgique.
Aéropole, Rue Antoine de Saint-Exupéry 8
6041 Gosselies
patrick.libouton@adhesia.be
Résumé
Où est passée la réflexion depuis l’arrivée du dossier médical informatisé en médecine du travail ? Il
semble qu’on ait tout simplement oublié de s’interroger sur la capacité d’un outil à influencer ou à
modifier une pratique et que de nombreuses questions fondamentales, telles que la protection de la vie
privée du travailleur, la problématique des notes personnelles du médecin du travail, l’adéquation de
systèmes de codifications,… aient aussi été négligées.
Compte tenu de ces constats et de ces incertitudes, quelles sont les démarches à mettre en œuvre ?
Abstract
What became of the thought since the medical file in occupational medicine arrived? It seems one
have simply forgotten to examine the ability of an implement to influence or modify a practice, and
that a full of fundamental questions, such as the protection of the private life of a worker, the
problematic of the physician’s personal notes, the appropriation of the classification systems … has
also been neglected.
What should be undertaken having in mind these statements and indecisions?
Mots-clé
Dossier médical ; Informatique ; Médecine du travail.
Keywords
Medical record ; Computer science ; Occupational medicine.
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Introduction
La tendance actuelle vers une numérisation des données provenant de la surveillance de la santé des
travailleurs nous fait entrer dans une nouvelle ère de possibilités au niveau de la « gestion » du dossier
médical du travailleur.
Les problématiques de cette entrée de la médecine du travail dans le monde numérique sont
nombreuses. Il y a d’abord une importante préoccupation au niveau de la fiabilité technique de ces
nouveaux systèmes. Par ailleurs, le fait que de multiples intervenants, et notamment du personnel
administratif, soient amenés à participer à la gestion du dossier suscite de vives inquiétudes dans le
chef des travailleurs, des employeurs et des médecins du travail.
Comment identifier avec un degré de certitude suffisamment élevé les personnes qui consultent les
documents du dossier ? Comment sécuriser les données et assurer leur intégrité ? Quels sont les droits
des travailleurs à l’égard de cette semi intrusion dans leurs données médicales et hautement sensibles ?
Comment s’assurer de la contribution au système de tous les intervenants nécessaires des services de
prévention et de protection au travail ?
De plus, nous sommes en droit de nous interroger sur l’adéquation du dossier médical informatisé en
fonction de son rapport bénéfice/risque et du service médical rendu. En effet, l’outil informatique
semble, pour l’essentiel, avoir échappé à l’interrogation sur les conditions et les effets de son
application dans l’espace particulier de la consultation médicale. Devant les avantages potentiels
offerts par l’informatisation (aide à l’encodage, à l’action au raisonnement ou à l’évaluation, contact
permanent avec des bases de données actualisées…), il semble qu’on ait tout simplement oublié de
s’interroger sur la capacité d’un outil à influencer une pratique et à la modifier. Or, dans le cadre du
rapport bénéfice/risque, à côté de l’intérêt, les risques ou précautions à prendre sont aussi à examiner !
La surveillance médicale des travailleurs est ou sera informatisée ; cela semble évident, pour la
plupart des responsables des services de prévention et de protection au travail. Malheureusement, «
l’évidence » disqualifie d’emblée toute réflexion critique à son égard.
Interrogations, questions et réflexions deviennent alors aussi difficiles à soutenir… que nécessaires.
Alors, ouvrons la discussion.
L’acte médical est à la fois technique, administratif et relationnel particulièrement en médecine du
travail. C’est donc sur ces trois plans que doivent porter les réflexions et les interrogations. Quelles
sont les influences de l’outil informatique sur la pratique de la surveillance de la santé des
travailleurs ?
Influence sur le plan technico-administratif ?
Pour Maître Vanlangendonck, « Le dossier médical (électronique) est à la fois, un instrument de
conservation des données personnelles relatives à la santé du patient, mais aussi un instrument de
travail du praticien qui sert de base à son travail diagnostic et thérapeutique.
Ceci amène à la distinction entre les faits ou données factuelles et les données d’exploitation ou
notes personnelles du médecin. » (1)
Dans le cas précis de la surveillance de la santé des travailleurs, il y a lieu de rappeler que le contenu
du dossier de santé est précisé à la Sous-section 2.- Section 8.- Le dossier de santé- de l’Arrêté royal
du 28 mai 2003 relatif à la surveillance de la santé des travailleurs (Moniteur Belge.du16.6.2003) :
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Art. 81.- § 1er. Le dossier de santé contient un ensemble de données structurées et ordonnées ainsi
que des documents. Il est constitué de quatre parties distinctes:
a) les données socio-administratives relatives à l'identification du travailleur et de son employeur;
b) l'anamnèse professionnelle et les données objectives médicales à caractère personnel [...] et
résultant des prestations obligatoires effectuées lors d'examens médicaux de prévention. Ces données
personnelles sont en relation avec le poste de travail ou l'activité du travailleur;
c) les données particulières à caractère personnel relevées par le conseiller en prévention-médecin du
travail à l'occasion d'examens médicaux de prévention et qui lui sont spécifiquement réservées;
d) les données d'exposition [...] pour chaque travailleur occupé à un poste de travail ou à une activité
l'exposant à des agents biologiques, physiques ou chimiques.
Sur le plan formel, le dossier de santé (informatisé) en tant que mémoire des informations pertinentes
du conseiller en prévention - médecin du travail doit comporter ses quatre parties distinctes et
notamment une partie « spécifiquement réservée »
Selon Maître Vanlangendonck « La possibilité ou non pour le médecin de disposer d'une partie
réservée du dossier médical de ses patients en tant qu’instrument de travail est primordiale, en effet,
si les professionnels sont obligés de communiquer au patient tout ce qu'ils consignent, le risque est
grand d'aboutir à une consignation de données minimales "politiquement correctes", voire à la tenue
de deux dossiers parallèles.
La problématique du statut des notes personnelles du médecin dans le cadre de l’informatisation des
dossiers médicaux de même que la qualification médico-légale des éléments participant à
l’élaboration des données médicales se situe au stade de la formulation des informations médicales,
c’est-à-dire avant même le stade ultérieur qui est celui du codage ou de la classification.
Le codage, d’après la définition du dictionnaire Robert : « c’est la transformation d’un message selon
un code en vue de faciliter sa transmission ».
Ainsi apparaît dans le cadre formel du dossier médical (électronique) d’une part, la nécessité de
codes et classifications pour permettre l’interrogation de bases de données exploitables et d’autre
part, la nécessité de procéder à des qualifications de catégories médico-légales clairement définies au
niveau des éléments s’inscrivant dans le cadre de l’élaboration des décisions médicales pour
permettre un système de validation exploitable par les médecins concernant les données médicales
vis-à-vis desquelles ils ont une responsabilité professionnelle.
Le point commun entre le stade de la formulation des informations médicales et celui du codage dans
le contexte de l’informatisation des dossiers médicaux est celui du respect des contraintes du maillon
le plus important de la chaîne de production d’information : le médecin qui est à la source de
l’information.
Le respect de ces contraintes englobe les contraintes et exigences éthiques et techniques des médecins
et de leurs patients, de même que l’incitation au codage par le médecin source, surtout lorsque des
liens sont indispensables entre les informations recueillies.
Le médecin est en effet à l’origine des informations médicales du dossier, la source de tous les
messages relatifs aux informations médicales du patient. Lors de ce processus d’élaboration, c’est le
médecin qui transforme ces messages en informations médicales et qui décide soit de les considérer
ensuite comme informations médicales avec la
faculté de les confirmer ou non, soit de les abandonner comme messages dénués de toute pertinence.
La confirmation d’une information ou donnée médicale s’effectue selon un processus de
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maturation qui a un rythme propre à la pratique de l’art médical (donc distinct de la vitesse de
processus pour des données comptables, financières, météorologiques, juridiques, statistiques,
d’identité, etc. …). De plus le dossier médical informatisé est variable, selon plusieurs axes (l’espace,
le temps, la pathologie, le médecin, …). Il convient dès lors que la législation sur la protection de la
vie privée tienne compte des spécificités relatives au processus d’élaboration des données médicales
et les assortisse d’un régime adapté quant à cet aspect par rapport aux nécessités professionnelles sur
le plan instrumental que comporte le dossier médical. » (1)
En 1995, le dossier médical informatisé apparaissait comme un défi et le Docteur P. Carlier estimait
que les données collectées dans les dossiers « manuscrits » étaient figées et individuelles, le dossier
médical étant à l’époque : « une compilation de données manuscrites pas toujours évidentes à
déchiffrer, de protocole, d’images, de données numériques et de bilans biologiques. Les recherches
épidémiologiques et les analyses statistiques impliquent donc de fastidieuses et peu sûres
manipulations. »
Il ajoutait : « l’usage du logiciel signifie aussi la disparition des abréviations et autres messages
codés seulement compris, de l’auteur lui-même, et encore,… » (2)
Quinze années se sont écoulées, « l’usage du logiciel » s’est généralisé en médecine du travail, mais
les messages « codés » n’ont pas disparus (bien au contraire).L’emploi (ou le non emploi) d’une
codification non adaptée à notre pratique que ce soit par exemple la codification international WHO
ICD (International Classification of Diseases - version ICD-9, ICD-10,….) ou ICPC-2 (International
Classification of Primary Care…) n’a fait que compliquer la collecte des données objectives médicales
à caractère personnel.
Que faire au niveau épidémiologique avec des données mal collectées (quand elles le sont !) et/ou
enregistrées dans des systèmes de codification non adaptés et différents d’un service à l’autre ?
Qui dispose actuellement d’un dossier médical informatisé qui est capable de collecter les
informations recueillies à des moments différents par différents médecins, les rapports d’analyses de
risques, les clichés radiographiques, les analyses sanguines, les copies des déclarations au Fonds des
maladies professionnelles ou les fiches d’accident du travail…afin de disposer des mêmes données
lors de tout contact avec un travailleur ?
Pour conclure ce premier chapitre, quand on parle de « technique médicale », on peut ne s’en tenir
qu’à la «technique» au sens de la méthode (basée sur le recueil des expositions, des symptômes et des
plaintes), qui permet d’effectuer une évaluation de santé et de proposer une décision d’aptitude,
d’aptitude avec recommandations ou restrictions ou d’inaptitude.
À ce niveau, l’intérêt de l’informatisation paraît illusoire pour le médecin du travail.
Cette désillusion, transitoire peut-être, est liée à l’état actuel de développement des logiciels médicaux
en médecine du travail. À ce jour, aucun ne paraît être en mesure d’intégrer tous les éléments utiles et
nécessaires à la décision médicale en médecine du travail.
La perception par le médecin du travail d’un mal-être corporel chez un travailleur suite à une
exposition donnée en constitue un exemple.
Prenons acte: il n’y a actuellement (et heureusement) « encore ni ordinateur pour une bonne
médecine, ni un bon médecin dans un ordinateur » (3).
Par ailleurs, le Docteur G. Even estime fort probable que l’utilisation répétée d’un programme influe
sur la démarche de son utilisateur possédant ainsi la capacité de l’éloigner de ce qui n’y est pas
inscrit. La question se formule donc ainsi : la pratique de l’informatique avec ses algorithmes actuels
risque-t-elle, ou non, d’amoindrir notre réceptivité à certaines données cliniques ? Si c’est le cas, une
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bonne utilisation de cet outil ne doit-elle pas nécessairement se doubler d’une prise de conscience de
ses limites ? (4)
La question reste ouverte…
Influence sur l’aspect relationnel de la pratique médicale
L’informatique améliore-t-elle la relation Travailleur – médecin du travail ? C’est dans ce domaine de
la relation à l’autre que l’arrivée de l’informatique dans les cabinets médicaux de médecine du travail
soulève aussi des questions.
En 1995, le Docteur P. Carlier écrivait que l’écran n’était pas une barrière entre le médecin et le
travailleur. (2)
A l’heure actuelle, ne faut-il pas reconnaître que nous sommes loin d’en être assurés et examiner cette
question de la relation Travailleur – médecin du travail comme point de discussion ?
Pour le Docteur G Even, il apparaît que dans le domaine relationnel nous n’attendions pas à priori de
gains importants de la part de l’informatique.
Ne serions-nous pas satisfaits d’une situation où, après une période de transition, l’ordinateur, objet
neutre, ne viendrait rien changer sur le plan de la relation – si celle-ci était de qualité, la machine,
simplement, s’y intégrerait, restant dans une place délimitée ? Mais une telle évolution est-elle si «
évidente » ? … Ce n’est pas évident. Certains éléments, remettant en question l’idée de la neutralité
d’un tel objet, semblent s’opposer à cette «rassurante » vision d’avenir. Les craintes manifestées par
la population et les médecins à propos du secret médical sont tout d’abord à relever. Malgré des
mises au point répétées, une impression de menace plane encore ; ce curieux sentiment doit toujours
être pris en compte et déchiffré. Pourquoi toute la défiance liée à l’informatisation s’est-elle
concentrée sur ce point ? La crainte que soient divulguées les confidences faites dans une
consultation est fort légitime et aurait quelques fondements. Mais est-ce tout ? Chacun ne révèle pas
quotidiennement un secret à son médecin. Dans toute consultation, par contre, secret ou pas, quelque
chose est dit à ce médecin à ce moment, qui n’aurait peut-être pas été dit à un autre médecin. Cela
concerne toute la dynamique d’une relation. Dès lors, ce sentiment de menace (« touche pas au secret
») pourrait, par déplacement, signaler une peur : celle de voir modifier le colloque singulier entre le
médecin et le patient – ce qu’il contient de strictement humain, ce corps à corps particulier, ce
partage de silence, de paroles et d’émotions, qui se différencie de la stricte communication des
données utiles au diagnostic. « Ce qui m’embête avec l’ordinateur, disait une patiente, c’est d’arriver
chez un médecin que je ne connais pas et qu’il sache tout d’emblée, tout, c’est-à dire même ce que je
préfère oublier ». Cette remarque à propos du dossier médical informatisé mérite une réflexion. Peuton
« obliger les patients à avoir toujours avec eux cette infaillible mémoire de leur santé, comprenant
aussi les troubles et les moments de déprime ?».
Paul Valéry mettait en garde contre « les pouvoirs de conservation et de prévision des machines qui,
attachés aux êtres vivants, vont changer la durée capricieuse, les souvenirs incertains, l’avenir
confus, les lendemains indéterminés, en une sorte de présent identique ». Or secrets, oublis, ombres et
mémoire sont constitutifs d’une relation. Est-il ou non de la capacité de l’informatisation de modifier,
voire d’évacuer cet élément fondamental de la pratique du métier ?
Selon Martin Heidegger, « La langue technique est l’agression la plus violente et la plus dangereuse
contre le caractère propre de la langue parce qu’elle se développe en système de messages et de
signalisation formels » qui ne peuvent pas intégrer que « la relation à l’autre […] repose sur le faire
paraître, sur le dire, parlé et non parlé ». Or, s’il y a une communauté de structure entre cette langue
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technique dont parle le philosophe et celle de l’informatique en passe de s’imposer, la dynamique
d’interaction entre le langage informatisé et l’attention à l’autre devra être étudiée.
Quel sera le devenir de cette relation dans une pratique où la part des systèmes de signalisation
formels va s’amplifier ? (4)
Cette relation, à laquelle les travailleurs et bon nombre de médecins du travail semblent attachés,
l’ordinateur serait-il en position de s’y attaquer ?
L’informatique au service du médecin ou le médecin au service de l’informatique ?
A une époque où l’on s’interrogeait sur l’intérêt à informatiser le dossier médical, le Docteur P. Carlier
(2) s’était déjà posé la question et pour y répondre il avait instruit le « procès » du dossier manuscrit. Il
avait notamment retenu quatre aspects essentiels, l’un d’eux a déjà été évoqué ci-dessus, je
m’attacherai donc aux trois autres :
1.« Le médecin doit pouvoir disposer à tout moment du dossier médical du travailleur qu’il a devant
lui ». ; Encore faut-il que le dossier informatisé soit « synchronisé » et/ou que la connexion soit fiable
et stable…..et qu’il n’y ait pas eu de perte de données…
2.« La connexion avec les données administratives, souvent modifiées dans le temps, est pénible » ;
Moins pénible actuellement ?
3.« La manipulation des dossiers à emporter n’est pas sans problèmes pour le personnel…. » ; Elle a
été remplacée par la manutention des ordinateurs portables accompagnés de l’imprimante et autre
matériel connexe.
A-t-on assez réfléchi à la place respective que doivent avoir le médecin du travail et l’informatique
dans la pratique journalière de la médecine du travail ?
Je n’aborderai pas les aspects liés à la facturation des actes médicaux et au contrôle des activités du
médecin du travail que le dossier médical informatisé peut permettre sans trop de difficultés, mais cela
pourrait faire l’objet d’un autre débat.
L’objectif de ces réflexions et interrogations est d’ouvrir la discussion pour nous éloigner de la
soumission à l’évidence et de la confiance irréfléchie en l’efficience de l’objet informatique et du
dossier médical informatisé qui en découle.
Il ne s’agit pas de s’opposer à ce dont nous percevons tout l’intérêt – l’apport de l’informatique à la
pratique de la médecine du travail – et qui s’est par ailleurs, déjà imposé !
Mais il s’agit de proposer des perspectives pour améliorer une informatisation débridée et sans doute
contre-productive.
N’a-t-on pas oublié les finalités (Art. 79 de l’Arrêté royal du 28 mai 2003 ) du dossier de santé du
travailleur qui constitue la mémoire des informations pertinentes concernant un travailleur, qui
permet au conseiller en prévention-médecin du travail d'exercer la surveillance de la santé, et de
mesurer l'efficacité des mesures de prévention et de protection appliquées sur le plan individuel et sur
le plan collectif dans l'entreprise.
Le paragraphe 2 de l’article sur les finalités du dossier de santé précise aussi que le traitement des
données médicales à caractère personnel et des données d'exposition, à des fins de recherches
scientifiques, d'enregistrements épidémiologiques, d'enseignement et de formation continue, doit
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respecter les conditions et les modalités prévues par la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection
de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel.
A ce propos, il est peut-être utile de rappeler que c’est le conseiller en prévention-médecin du travail
qui est responsable de l'établissement et de la tenue à jour du dossier de santé pour chaque travailleur
qu'il est appelé à examiner. (Art. 80 de l’Arrêté royal du 28 mai 2003.).
En outre, il est précisé (Art.90 de l’Arrêté royal du 28 mai 2003) que si le dossier de santé fait l'objet
d'un traitement automatisé, le conseiller en prévention-médecin du travail qui dirige la section ou le
département de surveillance médicale est le responsable du traitement des données.
D’après les avocats Verbiest T. et Wery E., le responsable du traitement doit prendre les mesures
techniques et organisationnelles requises pour protéger les données contre leur destruction
accidentelle ou non autorisée, contre leur perte accidentelle ou leur modification. Il se doit, par
ailleurs, de sécuriser l’accès aux données et de garantir leur intégrité par rapport à d’autres
éventuels traitements non autorisés.
Les mesures techniques et organisationnelles doivent assurer un niveau de protection adéquat compte
tenu de l’état de la technique en la matière, des frais qu’entraîne l’application de ces mesures, de la
nature des données à protéger et des risques potentiels. Cela implique concrètement de prendre en
compte la compatibilité de systèmes, des protocoles et des architectures relatifs à ces nouveaux
services. Il faut également mettre en œuvre des systèmes efficaces d’identification des utilisateurs et
intervenants. Il faut en effet définir, au préalable, les personnes et les institutions qui peuvent avoir
accès aux données.
Dans une certaine mesure, il est nécessaire de graduer les données et déterminer celles qui sont
accessibles et par qui elles sont accessibles. A cet égard, le responsable du traitement est également
tenu de séparer les données médicales des autres données administratives et comptables. Cette
obligation relative à la gestion de l’accès doit avoir son pendant technique. (5)
Conclusion
Pour conclure et compte tenu du contexte, il semble indiqué que notre autorité de tutelle impose des
critères minimum de qualité pour ces outils informatiques, à prendre en compte, par exemple, dans les
conditions d'agrément des Services pour la prévention et la protection au travail.
On pourrait même aller plus loin, par exemple en imposant une labellisation préalable des logiciels
proposés par les sociétés conceptrices et/ou une obligation de compatibilité des données collectées afin
qu’elles puissent être transmises d’un service à l’autre lors de changement de service par un
employeur ou un travailleur ou encore lors de fusion de service !
L'initiative du Ministère de la Santé Publique (Commission « Normes en matière de Télématique au
service du secteur des Soins de Santé ». EMDMI) visant à créer un label d'agréation des logiciels DMI
(actuellement limité à la médecine générale) qui respectent un cahier des charges prédéfini pourrait
s’avérer intéressante.
En effet, le service public fédéral Santé Publique a mis en place dès 1999 un groupe de réflexion pour
le développement du traitement informatisé de l’information médicale composé de médecins
généralistes et de développeurs de logiciels médicaux. Les critères de qualités édictés par ce groupe
sont au nombre de 333. Des mesures politiques, juridiques, éthiques et économiques ont été mises en
place pour permettre le développement du projet.
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La labellisation est réalisée par étape, avec n critères de qualité à inclure et vérifiés lors de tests
annuels. La labellisation est discutée avec les producteurs de logiciels et respecte tant que faire se peut
leur capacité de développement.
Le service public fédéral Emploi, Travail et Concertation sociale pourrait éventuellement s’inspirer de
cette démarche de labellisation.
Références :
(1) P.Valangendonck. Le dossier médical électronique : problèmes de vie privée et de Responsabilité.
11/5/2000. http://www.droit-technologie.org .
(2) P.Carlier. Dossier médical informatisé en médecine du travail : un défi ? Cahiers de médecine du
travail 1995; 32:129-31
(3) J.Ménard, N. Postel-Vinay. L’ordinateur et la maladie de Sachs. Revue du praticien - Médecine
générale 2000;14:1437.
(4) G.Even. L’informatique est-elle compatible avec l’attention au sujet malade. Santé conjuguée
2005;33:66-70.
(5) T. Verbiest, E.Wery. Le dossier médical informatisé : la délicate protection des données
personnelles. 28/7/2005. http://www.sixi.be.
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