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OORS
mip
OBSERVATOIRE
DE L’ACCÈS
AUX SOINS
DE LA MISSION
FRANCE
RAPPORT 2009
octobre 2010

➔
L’Observatoire de l’accès aux soins a été créé par la mission
France de Médecins du Monde en 2000 pour témoigner des difficultés d’accès
aux soins des personnes en situation de précarité.
C’est un outil essentiel de connaissance des populations
rencontrées par les équipes de Médecins du Monde permet-
tant de faire le lien entre leurs conditions de vie, leur
environnement, leurs droits et leurs problèmes de santé,
d’observer les discriminations dans l’accès aux soins, les
dysfonctionnements des dispositifs, mais aussi les expé-
riences positives. Il contribue à enrichir la connaissance des
populations vulnérables en France, par ailleurs largement
ignorées par les statistiques officielles françaises de santé
publique : les données portent sur un nombre important de
personnes sans domicile fixe ou vivant avec un statut admi-
nistratif précaire sur le territoire.
Il permet d’élaborer et d’argumenter des propositions au
regard de l’expertise de terrain, à partir desquelles Médecins
du Monde interpelle ou informe les acteurs politiques, insti-
tutionnels et professionnels de santé pour améliorer l’accès
à la prévention et aux soins des populations vivant dans la
précarité.
Réalisé pour la 7 e année consécutive avec l’Observatoire
régional de la santé de Midi-Pyrénées (Orsmip), ce 10 e rap-
port annuel est élaboré à partir :
• des recueils médico-sociaux enregistrés en informatique
des 21 Centres d’accueil, de soins et d’orientation (Caso) ;
• des observations des acteurs de terrain et en particulier
des travailleurs sociaux sur les dispositifs d’accès aux soins
et les difficultés existantes ;
• des témoignages recueillis auprès des patients ;
• des données recueillies par des actions mobiles de proxi-
mité ;
• du suivi des dispositifs législatifs et réglementaires concer-
nant l’accès aux soins ;
• des rapports d’activité des programmes.
Ce travail de recueil de données et d’observation n’est
rendu possible que grâce aux patients qui acceptent de
répondre à nos questions et de décrire leur situation et
leurs parcours de vie, et que nous tenons remercions ici.
C’est aussi grâce à la mobilisation et au travail quotidien
des acteurs de la mission France : accueillant(e)s, tra-
vailleurs sociaux, infirmier(e)s, médecins et personnes
chargées de la saisie informatique des données, que
nous tenons également à remercier.
Nous remercions par ailleurs toutes les personnes de
Médecins du Monde investies dans l’élaboration des
outils de recueil de données.
Et nous remercions particulièrement toute l’équipe de la
Direction mission France.
➔
RAPPORT ÉCRIT PAR :
Georges FAHET et Dr Françoise CAYLA - Observatoire
régional de la santé de Midi-Pyrénées ;
Équipe de l’Observatoire de l’accès aux soins de la mission
France - Direction mission France - Médecins du Monde.
➔
AVEC LA COLLABORATION :
du groupe de santé publique chargé du suivi de
l’Observatoire de l’accès aux soins, des référents des
actions faisant l’objet d’un développement spécifique dans
le rapport et de toute l’équipe de la Direction mission France
de Médecins du Monde.
AVEC LE SOUTIEN :
de la Direction générale de la santé (DGS) et de la Direction
générale de la cohésion sociale (DGCS)
ISSN 1776–2510
Dépôt légal : octobre 2010
1

2
SOMMAIRE
INTRODUCTION .............................................................................................................................................................. 4
RÉSUMÉ ............................................................................................................................................................................ 5
2009 EN CHIFFRES......................................................................................................................................................... 8
LA MISSION FRANCE ET SA DIVERSITÉ EN 2009 ................................................................................................ 9
21 CENTRES D’ACCUEIL, DE SOINS ET D’ORIENTATION (CASO) .................................................................................... 11
82 ACTIONS MOBILES DE PROXIMITÉ................................................................................................................................. 14
ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES
DES PATIENTS DEPUIS 2000....................................................................................................................................... 15
L’ACTIVITÉ DES CASO DEPUIS 2000.................................................................................................................................. 16
LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS.......................................................................................................................... 17
LES CONDITIONS DE LOGEMENT...................................................................................................................................... 20
LES SITUATIONS ADMINISTRATIVES.................................................................................................................................. 20
L’ÉTAT DES DROITS À LA COUVERTURE MALADIE........................................................................................................... 21
EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO .................................................. 23
PROFIL DÉMOGRAPHIQUE................................................................................................................................................. 24
Sexe et âge ................................................................................................................................................................. 24
Des origines diverses ................................................................................................................................................. 25
La durée de résidence des patients étrangers ....................................................................................................... 26
CONDITIONS DE VIE ET ENVIRONNEMENT SOCIAL......................................................................................................... 28
La situation familiale ................................................................................................................................................... 28
Les conditions de logement......................................................................................................................................
➔ La mission Saturnisme de Médecins du Monde en banlieue parisienne.......................................................
29
33
Activités pour gagner sa vie et ressources..............................................................................................................
➔ La mission Gourbi, veille sanitaire sur le lieu de vie des travailleurs agricoles de Berre ..............................
35
37
La situation administrative ......................................................................................................................................... 38
La mission auprès des migrants en transit dans le Nord littoral ..................................................................... 40
➔
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ? ................................... 43
PAR QUI LES PERSONNES SONT-ELLES ORIENTÉES À MDM ET QUELS SONT LEURS MOTIFS DE VENUE ? ........... 44
PROBLÈMES DE SANTÉ REPÉRÉS .................................................................................................................................... 46
Les consultations effectuées en 2009 ..................................................................................................................... 47
Les motifs de recours et les résultats de consultation........................................................................................... 48
Les problèmes de santé selon les durées prévisibles de prise en charge .......................................................... 53
PRÉVALENCES DE QUELQUES PATHOLOGIES À POTENTIEL DE GRAVITÉ ................................................................... 54
PRÉVENTION DU VIH, DES HÉPATITES, DES IST ET DE LA TUBERCULOSE ................................................................... 57
Rappel des données épidémiologiques dans la population générale ................................................................. 58
La prévalence de la tuberculose parmi les patients dépistés ............................................................................... 59
La prévalence du VIH et des hépatites parmi les patients dépistés ....................................................................
Le rôle central des partenariats avec les centres de dépistage anonyme et gratuit / centres
59
d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles...............................
➔ De nouvelles stratégies de dépistage : les tests VIH à résultat rapide (TDR) au Caso de Cayenne..........
60
61
L’action de Médecins du Monde auprès des personnes se prostituant........................................................ 61
➔
LES PATHOLOGIES ET SOUFFRANCES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHIATRIQUES ...................................................... 67
Expérience du Caso de Nantes à travers les consultations psychologiques transculturelles..................... 69
➔
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

LES VIOLENCES SUBIES..................................................................................................................................................... 72
PÉRINATALITÉ, PROFIL DES FEMMES ENCEINTES RENCONTRÉES ............................................................................... 77
Accompagnement des femmes enceintes à Bordeaux................................................................................... 81
➔
LA SANTÉ BUCCO-DENTAIRE ............................................................................................................................................ 83
TRAITEMENTS PRESCRITS ET ORIENTATIONS À L’ISSUE DES CONSULTATIONS.......................................................... 87
Traitements prescrits .................................................................................................................................................. 87
Orientations à l’issue des consultations .................................................................................................................. 88
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?............................................. 89
LES DROITS À LA COUVERTURE MALADIE....................................................................................................................... 90
Les droits théoriques à la couverture maladie ........................................................................................................ 90
Les droits effectifs à la couverture maladie ............................................................................................................. 91
LES OBSTACLES À L’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS............................................................................................... 93
Les principaux obstacles mentionnés par les patients.......................................................................................... 93
La domiciliation : des obstacles importants restent à lever .................................................................................. 94
La barrière linguistique représente un véritable frein à la prise en charge........................................................... 96
Les effets de seuil sont radicaux et sans appel...................................................................................................... 99
Complexité grandissante de l’accès aux droits pour les étrangers .....................................................................
➔ Le désengagement de l’instruction des renouvellements AME au Caso de Nice........................................
100
102
La peur des arrestations éloigne les personnes des structures de santé ou du recours aux soins ................ 103
Les refus de soins sont toujours une réalité............................................................................................................ 105
État des lieux du fonctionnement des Pass dans les villes où MdM est présent............................................... 106
Le fonds « soins urgents et vitaux » reste trop souvent méconnu ....................................................................... 108
CONSÉQUENCE DE CES OBSTACLES : UN RETARD DE RECOURS AUX SOINS EN NETTE AUGMENTATION ............. 112
LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS ET LES OBSTACLES À L’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS
SELON LE NIVEAU DE COUVERTURE MALADIE................................................................................................................ 114
FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS ............................................................................................... 119
LES MINEURS...................................................................................................................................................................... 120
L’accès aux soins des enfants à Mayotte.......................................................................................................... 126
➔
LES PERSONNES SANS DOMICILE FIXE ...........................................................................................................................
➔ Les programmes mobiles de Médecins du Monde auprès des sans-domicile............................................
129
133
Equipe mobile de santé mentale communautaire à Marseille......................................................................... 134
➔
LES DEMANDEURS D’ASILE ......................................................................................................................................... 138
Consultation d’accueil sanitaire et d’orientation auprès des familles demandeuses d’asile à Paris.......... 143
➔
LES PERSONNES EN SITUATION IRRÉGULIÈRE ..................................................................................................... 145
Le droit au séjour pour raisons médicales......................................................................................................... 148
➔
LES RROMS ...................................................................................................................................................................... 150
CONCLUSION ................................................................................................................................................ 155
ANNEXES ....................................................................................................................................................... 159
ANNEXE 1 : MÉTHODOLOGIE DE RECUEIL DE DONNÉES ET D’ANALYSE...................................................................... 160
ANNEXE 2 : DOSSIERS SOCIAL, MÉDICAL ET DENTAIRE DES CASO EN 2009 ............................................................... 165
ANNEXE 3 : TAUX DE RÉPONSES AUX QUESTIONS POSÉES DANS LE RECUEIL DE DONNÉES DES CASO ............... 175
ANNEXE 4 : LES 153 NATIONALITÉS RENCONTRÉES DANS LES CASO EN 2009........................................................... 179
ANNEXE 5 : DONNÉES SOCIALES ET MÉDICALES PAR CASO......................................................................................... 180
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
3

4
INTRODUCTION
INTRODUCTION
➔
La volonté politique du gouvernement français de précariser les personnes
vulnérables, en les désignant comme des boucs émissaires, s’est clairement
affirmée cette année : stigmatisation, restriction des droits, démantèlement des
lieux de vie, destruction du matériel de survie délivré par les acteurs associatifs,
expulsions intensifiées du territoire. Ces politiques répressives, qui vont à
l’encontre du respect des droits humains, impactent l’état de santé des
populations visées et participent à la mise en danger physique et psychologique
des personnes. Tel est le constat amer des équipes de Médecins du Monde,
travaillant au quotidien, dans 29 villes, dans le cadre de 104 programmes de
santé menés auprès des plus démunis, qu’il s’agisse des personnes vivant à la
rue ou dans des squats, des Rroms, des enfants victimes de saturnisme, des
étrangers vivant avec un statut administratif précaire, des demandeurs d’asile, des
sans-papiers, des personnes se prostituant, des usagers de drogues…
Les politiques de sécurité et d’immigration actuellement
menées en France non seulement mettent à mal les
démarches de santé publique et les politiques de prévention,
mais rendent difficile le travail des acteurs de santé. Le
climat instauré entraîne l’éloignement des personnes des
structures de santé et du recours à la prévention et aux
soins, avec pour effets des ruptures de soins et la relégation
accrue des populations dans des lieux retirés et parfois
cachés.
Sous prétexte de lutter contre la fraude, reconnue marginale,
l’accès aux droits à une couverture maladie est remis
en question. L’offre de soins reste par ailleurs inégale, le dispositif
des permanences d’accès aux soins de santé dans
les hôpitaux est toujours incomplet et seulement partiellement
fonctionnel. Les inégalités sociales de santé
s’aggravent.
Les centres de Médecins du Monde ne désemplissent pas.
L’année 2009 a été marquée par l’augmentation significative
de la fréquentation des personnes vivant à la rue, parfois
des familles entières, de l’augmentation de la fréquentation
des demandeurs d’asile, et, fait particulièrement préoccu-
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
pant, de l’augmentation de la fréquentation des mineurs.
Alors qu’ils devraient tous être protégés en vertu de la
convention de l’Organisation des Nations unies, dont la
France vient de fêter les 20 ans de la ratification, les enfants
pris en charge par Médecins du Monde vivent dans des
conditions particulièrement précaires, n’ont pas accès à la
vaccination ni même à une simple couverture maladie. De
fait, les enfants, loin d’être épargnés malgré leur plus forte
vulnérabilité, sont exposés aux mêmes difficultés que leurs
parents.
Les plus démunis et leurs enfants représentent-ils
aujourd’hui une telle menace pour les valeurs et la stabilité
de la société française au point qu’il faille prendre des
mesures sécuritaires aux effets collatéraux sur la santé des
personnes aussi disproportionnées ?
Dans ce contexte difficile, ce 10 e rapport annuel de
l’Observatoire de Médecins du Monde vient montrer
qu’il est urgent de prendre conscience que les mesures
sécuritaires prises à l’encontre des plus vulnérables ont
un impact direct sur leur état de santé.

RÉSUMÉ
➔
En 2009, la mission France de Médecins du Monde est présente dans
29 villes au travers de 104 programmes (21 Centres d’accueil, de soins et d’orientation
(Caso), 82 actions mobiles de proximité et 1 centre de soins pour enfants à Mayotte), à
partir desquels l’association témoigne des conditions de vie et des difficultés d’accès aux
droits et aux soins des personnes les plus vulnérables, qu’il s’agisse des personnes
vivant à la rue ou dans des squats, des Rroms, des enfants victimes de saturnisme, des
étrangers vivant avec un statut administratif précaire sur le territoire, des demandeurs
d’asile, des sans-papiers, des personnes se prostituant, des usagers de drogues...
Les principaux constats énoncés dans le rapport annuel de l’Observatoire sont issus du
recueil de données commun organisé dans les centres, mais une grande partie d’entre
eux est corroborée par les données recueillies par les actions mobiles.
Les 21 Caso ont accueilli, en 2009, 25 863 personnes différentes
lors de 56 173 passages et effectué 40 341 consultations
médicales et dentaires. 62 % des patients n’ont vu le
médecin qu’une seule fois. Les personnes ne reviennent pas toujours
au centre pour consulter un médecin, mais pour rencontrer
le travailleur social, le plus souvent pour des questions liées à la
couverture maladie.
Par ailleurs, plus de 9 500 actes ou consultations ont été pratiqués
par d’autres professionnels de santé (infirmiers, psychologues...).
La tendance à l’augmentation des consultations médicales, amorcée
en 2008 dans les centres, se poursuit en 2009 (+ 6 %). L’année
est également marquée par une augmentation significative du
nombre de mineurs reçus dans les centres (+ 30 % en effectifs),
de même que par une augmentation du nombre de personnes vivant
à la rue (+ 21 %) et de personnes concernées par une demande
d’asile (+ 20 %).
Par ailleurs, ce que les équipes de MdM pressentaient comme un
effet de la crise financière commence à être visible dans certains
centres : l’arrivée de personnes disposant de ressources « trop
importantes » pour bénéficier de la CMU complémentaire mais
insuffisantes pour souscrire à une mutuelle. Cette tendance
demande à être confirmée dans les années à venir.
Cependant, dans les villes où les permanences d’accès aux soins
de santé (Pass) fonctionnent dans les hôpitaux, les équipes de
MdM constatent que le nombre de patients venus pour consulter
un médecin diminue, preuve de l’importance de la mise en place
de ce dispositif pour l’accès aux soins des populations les plus
précaires. Médecins du Monde souhaite soutenir et voir se développer
et s’améliorer ces dispositifs. Un état des lieux du fonctionnement
des Pass dans les villes où MdM est présent montre une
RÉSUMÉ
mise en place inégalement effective. Des dysfonctionnements plus
ou moins importants et persistants ont été relevés dans les domaines
de l’accueil du public, du fonctionnement général, de la
structuration avec les acteurs internes et du travail en réseau et
font l’objet de recommandations. D’autres Pass ont su développer
des expériences positives qui doivent être valorisées.
➔
Les personnes reçues sont jeunes et majoritairement
étrangères.
Les personnes que nous rencontrons dans les centres sont
jeunes, puisque 68 % ont moins de 40 ans, et l’âge moyen est
de 33,5 ans. Elles sont majoritairement étrangères (90 %), et,
parmi les étrangers, 64 % résident en France depuis moins de
1 an. Notons toutefois que plus de 20 % des personnes sont en
France depuis plus de 3 ans. Les origines sont très diverses, avec
153 nationalités représentées. La Roumanie reste d’une manière
globale le premier pays d’origine devant les pays du Maghreb et
la France.
➔
Le profil socio-économique des patients est toujours
aussi marqué par la précarité et des conditions de vie difficiles
: isolement, absence ou précarité du logement, insalubrité,
surpeuplement, absence de ressources, situation
administrative précaire.
Près des trois quarts des patients ne disposent pas d’un logement
stable : 46 % vivent dans un logement précaire, 14 % sont hébergés
par un organisme ou une association et près de 14 % sont
sans domicile fixe. Près de 1 mineur sur 10 vit à la rue.
Le quart des patients qui ne sont pas sans domicile considèrent
leur logement comme insalubre, plus de la moitié vivent dans des
conditions de surpeuplement.
3 personnes sur 10 déclarent exercer une activité pour gagner
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
5

6
RÉSUMÉ
leur vie mais la quasi-totalité des patients (98 %) vivent en dessous
du seuil de pauvreté (908 € mensuels pour une personne seule).
Un tiers des patients étrangers ont été ou sont en demande
d’asile.
71 % des étrangers devant justifier d’un titre de séjour n’en possèdent
pas. Ces patients représentent près de la moitié (48 %)
des consultants reçus au cours de l’année.
➔
Les déterminants sociaux de la santé influent sur l’état de
santé des personnes rencontrées alors que les besoins de
prise en charge s’inscrivent le plus souvent dans la durée.
Les motifs de recours aux soins concernent en premier lieu des
troubles respiratoires, digestifs et ostéoarticulaires, ou des symptômes
plus généraux.
Dans près de la moitié des consultations où un diagnostic a
été posé, les patients nécessitent une prise en charge d’une
durée d’au moins 6 mois, pour des pathologies telles que l’hypertension
artérielle et le diabète (30 % des affections « long
terme »), ou encore certaines pathologies du système locomoteur,
les grossesses et les syndromes dépressifs, alors qu’il s’agit très
majoritairement de personnes dépourvues de toute couverture
maladie.
L’état bucco-dentaire des patients rencontrés à MDM est
dégradé. 4 806 consultations dentaires ont été délivrées à 2 339
patients. L’indice CAO, calculé pour le tiers des patients, s’élève
en moyenne à 9,7, avec un nombre moyen de dents cariées et
absentes respectivement de 3,2 et 4,9, soulignant ainsi un état
de santé bucco-dentaire fortement dégradé. De façon générale,
l’accès aux soins dentaires reste problématique pour une large
partie de la population et les Pass dentaires restent très insuffisantes
en nombre.
11,5 % des femmes reçues dans les Caso étaient enceintes.
Elles ne sont pas épargnées par les difficultés de logement : 60 %
vivent dans un logement précaire, 9 % environ sont hébergées
par un organisme ou une association, et près de 6 % étaient à la
rue le jour de la consultation. 94 % des femmes enceintes ne disposaient
d’aucune couverture maladie ce même jour. Près de la
moitié d’entre elles accusaient un retard de suivi de grossesse.
Un peu plus de 12 % des patients, repérés par les médecins
lors des consultations médicales, présentent une pathologie
psychologique ou psychiatrique, en premier lieu des troubles
anxieux ou un syndrome dépressif.
Ces troubles sont plus fréquemment rapportés chez les patients
français, mais ils sont également plus importants en nombre parmi
les personnes déclarant vivre seules, les sans-domicile, et, parmi
les étrangers, ceux concernés par une demande d’asile.
L’élargissement des dispositifs mobiles de psychiatrie-précarité et
le renforcement des Pass psychiatriques sont essentiels pour assurer
une meilleure couverture territoriale et une prise en charge
psychiatrique des publics en situation d’exclusion.
Les médecins ont repéré plus de 1 600 personnes victimes
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
de violences, soit près de 9 % de l’ensemble des patients
reçus dans les Caso. Il s’agit du fait d’avoir vécu dans un pays
en guerre, d’avoir été battu ou blessé lors de violences familiales
ou lors d’une agression, d’avoir été victime de violences de la part
des forces de l’ordre, d’avoir été menacé physiquement ou emprisonné
pour ses idées, d’avoir souffert de la famine, d’avoir été
torturé ou d’avoir subi une agression sexuelle. Les victimes les
plus souvent repérées sont les étrangers concernés par une demande
d’asile. Il est probable que les résultats soient sous-évalués
étant donné les difficultés à évoquer ces sujets lors des
premiers entretiens.
Quand le sujet est abordé systématiquement, les personnes rencontrées
sont bien plus nombreuses à vivre ou à avoir vécu des
situations de violences, ce qui en toute logique devrait nous inciter
à une vigilance renforcée : 59 % des personnes interrogées dans
le cadre d’une enquête spécifique sur l’accès aux soins des sanspapiers
ont été victimes de violences. Depuis plusieurs années,
les acteurs de terrain sont préoccupés par l'ampleur du phénomène
des violences faites aux femmes, quels que soient les
contextes sociaux culturels. Lors d’une enquête menée par les
équipes de Saint-Denis et de Paris, 84 % des femmes migrantes
ont déclaré avoir subi au moins une situation de violence au cours
de leur vie.
Plus de 1 500 personnes ont été dépistées pour le VIH et les
hépatites dans les deux Caso d’Île-de-France (Paris et Saint-
Denis). La prévalence du VIH atteint 3,07 %, soit 14,5 fois plus
que la moyenne nationale. Celle de l’hépatite B (Ag Hbs+) est de
6,87 %, soit 10,5 fois plus que la moyenne nationale. Celle du
VHC s’élève à 6,14 %, soit 7 fois plus que la moyenne nationale.
Le dépistage de la tuberculose auprès des patients consultant au
Caso de Paris a permis de dépister 3 cas pour 356 patients orientés
vers une radiographie pulmonaire, soit 0,85 % (alors que la
prévalence de la tuberculose à Paris s’élève à 0,0275 %).
Ces prévalences élevées montrent à quel point les populations qui
viennent consulter à Médecins du Monde sont exposées aux
risques des pathologies infectieuses comme le VIH, les hépatites
ou la tuberculose, alors qu’elles sont particulièrement éloignées
du système de soins. Cela doit inciter à ne pas relâcher les efforts
en termes de prévention et d’accès au dépistage, mais bien au
contraire à les poursuivre et les intensifier par la mise en place de
dispositifs les mieux adaptés aux besoins et aux pratiques des
personnes.
De nouvelles stratégies telles que les tests de dépistage du VIH à
résultat rapide (TDR) permettraient d’être au plus près des populations
cibles et de lutter contre le retard au dépistage. Il nous
semble par ailleurs indispensable de mettre en place des programmes
d’éducation aux risques liés à l’injection pour les usagers
de drogues afin de lutter contre l’épidémie d’hépatite C qui
sévit dans cette population.
➔
Les personnes rencontrent toujours et plus que jamais de
nombreux obstacles pour accéder aux droits et aux soins.
Plus de 77 % des patients, au regard de leur situation personnelle,
relèvent théoriquement d’un dispositif de couverture maladie
(52 % de l’AME, 24 % de l’assurance maladie et 2 % ont des

droits dans un autre pays européen). Les autres (près de 23 %)
ne peuvent accéder à une couverture maladie, le plus souvent en
raison du critère de résidence de 3 mois en France. Leur seul recours
dans le système de soins de droit commun reste les Pass
ou le fonds hospitalier « soins urgents et vitaux », quand ces dispositifs
existent et sont opérationnels.
Dans les faits, 81 % des personnes qui ont droit à une couverture
maladie n’en ont aucune.
Au total et quelle que soit leur situation administrative, ce sont plus
de 84 % des patients qui n’ont aucune couverture maladie
lorsqu’ils sont reçus la première fois dans les Caso.
L’absence de domiciliation reste encore, en 2009, le principal
obstacle à l’accès aux droits pour près de 29 % des patients, qui
ne peuvent déclarer d’adresse où recevoir du courrier. Selon une
enquête menée dans 3 départements auprès de 140 centres
communaux d’action sociale (CCAS), une petite majorité déclarent
en théorie assurer leur mission de domiciliation pour les demandeurs
d’AME, mais la plupart d’entre eux avec des conditions restrictives,
voire rédhibitoires (comme l’exigence d’un titre de
séjour…). Près de 3 CCAS sur 10 refusent clairement de procéder
aux domiciliations. Des freins importants restent à lever dans ce
domaine.
Les autres obstacles les plus fréquemment cités par les patients
sont la barrière linguistique (26 %), la méconnaissance de
leurs droits et des structures délivrant des soins (26 %), et les
difficultés administratives (24 %), traduisant là une complexité
grandissante pour accéder aux droits.
Les difficultés financières restent importantes pour une partie
du public reçu : les effets de seuil sont radicaux et sans appel.
Les refus de soins, quant à eux, sont toujours une réalité.
Le contexte répressif et législatif a indéniablement pour effet
l’éloignement des personnes des structures de santé et du
recours à la prévention et aux soins. Les personnes en viennent
à limiter leurs déplacements par peur des arrestations.
Certaines équipes de Médecins du Monde ont mis en place des
actions spécifiques pour accompagner les étrangers gravement
malades dans leurs démarches de régularisation pour raisons médicales.
Cet accompagnement professionnel et personnalisé est
de plus en plus indispensable devant les difficultés et obstacles
croissants (dysfonctionnements persistants dans les préfectures
pour le traitement des dossiers) pour des personnes qui doivent
déjà faire face à la maladie et affronter en plus la crainte d’être arrêtées
et expulsées.
➔
Ces obstacles ont pour conséquence une nette augmentation
du retard de recours aux soins.
Au cours de l’année 2009, 22 % des patients vus en consultation
médicale ont recouru aux soins de façon tardive, phénomène qui
est en nette hausse par rapport aux années précédentes (11 %
en 2007, 17 % en 2008), et 10 % présentaient un état de santé
nécessitant l’ouverture immédiate de droits (parmi les consultants
dépourvus de couverture maladie).
Les recours tardifs aux soins sont majorés pour les patients sans
domicile (26 %) et pour les étrangers en situation irrégulière
RÉSUMÉ
(26 %). Cela montre que ces derniers ne profitent ni n’abusent du
système de soins, ce qui va à l’encontre des arguments justifiant
une participation financière forfaitaire à l’entrée du dispositif AME.
➔
La situation des mineurs est extrêmement préoccupante.
En principe, les mineurs doivent être protégés, ils doivent
bénéficier du meilleur accès à la santé possible et de la sécurité
sociale en vertu de la convention de l’ONU du 20
novembre 1989, ratifiée par la France l’année suivante…
En 2009, près de 12 % des patients reçus dans les Caso sont mineurs,
proportion en nette augmentation par rapport aux années
précédentes (ils étaient généralement autour de 10 %). L’effectif
des mineurs a en effet augmenté de 30 % par rapport à 2008.
Les mineurs comme les adultes connaissent de grosses difficultés
de logement : 33 % sont hébergés par un organisme ou une association,
36 % dans un logement précaire et près de 9 % vivent
à la rue.
Seul un tiers des enfants de moins de 7 ans reçus dans les centres
sont à jour des vaccinations. Les enfants rencontrés dans le
cadre des actions spécifiques auprès des Rroms sont quant à eux
à peine 1 sur 4 à jour des vaccinations.
Lorsqu’ils sont reçus pour la première fois dans les Caso, les mineurs
ne sont que 14 % à disposer d’une couverture maladie.
Alors qu’ils devraient tous pouvoir en bénéficier sans attendre le
délai de 3 mois de résidence, la complexité du système et des
mauvaises pratiques freinent leur accès aux droits et aux soins,
conduisant parfois à des ruptures de prise en charge.
Les jeunes sont affectés le plus souvent par des pathologies respiratoires
(essentiellement infectieuses), avec des durées nécessaires
de prise en charge le plus souvent de courte durée. 15 %
d’entre eux, cependant, nécessitent un suivi au long cours d’une
durée d’au moins 6 mois. Ces jeunes patients souffrent d’asthme,
d’épilepsie, parfois de cardiopathies, certaines mineures sont enceintes.
À Mayotte, une campagne de vaccination menée auprès des enfants
non scolarisés a permis de confirmer toute une série d’obstacles
à l’accès aux soins essentiellement financiers et liés à la
politique répressive de l’immigration, conduisant à un renoncement
aux soins, y compris pour les mineurs.
Alors que l’analyse des données recueillies met en évidence
les besoins de suivi médical des patients, la complexité des
dispositifs administratifs liés tant au droit au séjour qu’à l’assurance
maladie limite leur accès aux soins, y compris pour
les mineurs.
Pour simplifier les dispositifs, Médecins du Monde continue
de réclamer l’inclusion de l’AME dans la CMU, c'est-à-dire
un seul système de couverture maladie pour toutes les personnes
résidant en France et vivant sous le seuil de pauvreté.
Les politiques de sécurité et d’immigration, par la peur
qu’elles engendrent, entravent le travail de prévention, de réduction
des risques, d’accès aux soins et plus généralement
aux droits. Les contradictions entre ces politiques et celle de
santé doivent être levées dans l’intérêt individuel des personnes
et collectif de santé publique.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
7

8
2009 EN CHIFFRES
2009 EN CHIFFRES
LA MISSION FRANCE
EST SUR LE TERRAIN AU
TRAVERS DE
➔
➔
➔
➔
104 programmes dans
29 villes. Elle mobilise, toutes actions confondues,
1 966 bénévoles et
61 salariés, représentant
51,78 équivalents temps plein.
21 Centres d’accueil, de soins et d’orientation ont reçu
25 863 patients, dont
18 668 nouveaux patients lors de
56 173 passages, dont
35 535 consultations médicales pour
19 481 patients différents,
4 806 consultations dentaires pour
2 339 patients différents, et autres consultations, sociales, psychologiques, infirmières,
de kinésithérapie…
62 % des patients ont été vus vus une seule fois par le médecin,
12 % sont mineurs, 9% d’entre eux vivent à la rue,
10 % sont français et 90% sont étrangers,
64 % des patients étrangers sont en France depuis moins d’1 an,
21 % sont en France depuis plus de 3 ans,
46 % vivent dans des logements précaires,
14 % vivent à la rue,
14 % sont hébergés par un organisme ou une association,
98 % vivent sous le seuil de pauvreté,
81 % de ceux qui y ont droit n’ont aucune couverture maladie,
22 % présentent un retard de recours aux soins.
1 Centre de soins pour enfants à Mayotte a ouvert ses portes à la fin de 2009.
82 actions mobiles d’accès à la prévention et aux soins ont comptabilisé près de
100 000 contacts en 2009, dont
19 programmes en tournées de rue ou en squats auprès des personnes sans domicile ;
7 programmes auprès des Rroms, avec près de 9 000 contacts et 4 112 consultations
médicales, ainsi que des actions menées par des équipes des Caso dans 4 autres villes;
5 programmes auprès de personnes se prostituant, avec 15 179 contacts de
prévention comptabilisés ;
8 programmes de réductions de risques liés à l’usage des drogues, dont
• 6 programmes Rave : 117 interventions pour près de 28 000 contacts de prévention
en milieu festif,
• 1 programme XBT (analyse de drogues), 285 échantillons ont été collectés et analysés,
• 1 programme de rue et squats avec échange de seringues (Angoulême) a réalisé
971 contacts et distribué près de 50 000 seringues (avec un taux de seringues rapportées
de 80 %).
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

LA MISSION
FRANCE
ET SA DIVERSITÉ
© Benoit Guenot
Les équipes de Médecins du
Monde sont présentes au
travers de 104 programmes
dans 29 villes.

10
LA MISSION FRANCE ET SA DIVERSITÉ EN 2009
LA MISSION FRANCE
ET SA DIVERSITÉ EN 2009
➔ Les équipes de Médecins du Monde sont présentes
au travers de 104 programmes dans 29 villes.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

➔
Ouverts à toute personne en difficulté d’accès aux soins, les
Caso mobilisent des équipes pluridisciplinaires qui accueillent
les patients sans imposer de contraintes de
rendez-vous.
Ces centres offrent un accueil et une écoute personnalisés
et anonymes si le patient le souhaite. Des médecins généralistes
et spécialistes se relaient pour assurer les consultations
médicales. Des infirmières prodiguent des soins et participent
aux actions de prévention. Des travailleurs sociaux
s’assurent de l’accès aux droits de chaque personne et avec
l’appui des accueillants assurent les orientations nécessaires.
Dans certains centres, des psychologues apportent
un soutien psychologique. Cet accueil médico-social à bas
seuil d’exigence pour les patients est souvent un lieu privilégié
de recours aux soins pour les personnes en grande
difficulté.
Ils sont souvent le premier lieu fréquenté par les personnes
en situation d’exclusion qui ne connaissent pas leurs droits
à une couverture maladie et le fonctionnement du système
de soins.
En 2009, les 21 Caso ont reçu 25 863 patients différents
lors de 56 173 passages.
Les centres ont effectué 35 535 consultations médicales
(+ 6 % par rapport à 2008) pour 19 481 patients différents
et 4 806 consultations dentaires pour 2 339 patients différents.
C’est en observant la diversité des populations reçues et
grâce au nombre important de données recueillies que s’établit
la validité du témoignage de la mission France.
Le tableau 1 en page 12 détaille la proportion par centre de
différents groupes de population. On repère ainsi les spécificités
de chaque centre, notamment en lien avec les actions
mobiles menées dans la ville.
Si nous notons une augmentation générale du nombre de
consultations médicales et de consultants, les centres de
Nantes et du Havre se démarquent toutefois par la baisse de
consultations, du fait notamment de l’existence des permanences
d’accès aux soins desanté, qui reçoivent désormais
un grand nombre de patients.
C’est à Cayenne, Nantes, Nancy et Lyon que nous voyons
LA MISSION FRANCE ET SA DIVERSITÉ EN 2009
21 Centres d’accueil, de soins et d’orientation (Caso)
le plus de femmes (50 % ou plus).
Si, de façon générale, la part des femmes tend à diminuer
dans la plupart des centres, nous constatons que celle-ci a
nettement augmenté au Havre (44,9 % vs 34,1 % en 2008)
et dans une moindre mesure à Nancy, Nantes, Pau et
Strasbourg.
Comme en 2008, c’est à Saint-Denis 1 , Paris, Nice et
Cayenne que nous voyons la plus forte proportion d’étrangers
(au-delà de 95 %).
Saint-Denis, Bordeaux, Lyon mais également Strasbourg
continuent de recevoir une part importante de ressortissants
communautaires (UE).
D’une manière globale, les pays les plus représentés restent
la Roumanie, l’Algérie et la France. Les autres pays du
Maghreb sont également présents.
La Roumanie apparaît dans la liste des 3 pays les plus représentés
dans la moitié des centres, et pour la première fois à
Grenoble, au Havre, à Nancy et à Pau. La part des
Roumains reçus continue d’augmenter à Lyon et
Strasbourg.
Angers reçoit toujours une part importante de personnes originaires
du Soudan et désormais d’Érythrée et de Russie-
Tchétchénie, avec une forte proportion, toujours en augmentation,
de demandeurs d’asile.
ÀNice et Pau, il existe toujours une part importante de
patients originaires de Russie-Tchétchénie (en augmentation
pour Nice : 17,6 % vs 12,2 % en 2008).
Nice accueille par ailleurs une population toujours importante
originaire des Philippines (8,6 %) mais aussi du Cap-Vert (en
proportion quasiment identique, 8,4 %).
Bordeaux continue de recevoir un nombre important de personnes
originaires de Bulgarie (25 %).
Cayenne voit émerger une population originaire de Colombie
parmi les 3 les plus représentées.
Besançon a vu la proportion de personnes d’ex-Yougoslavie
plus que doubler par rapport à 2008 (25 % vs 10 %).
Marseille reçoit toujours plus de 30 % de personnes originaires
d’Algérie. Les Comores réapparaissent dans le trio de
tête.
Si Saint-Denis accueille toujours une population importante
originaire de Roumanie (40 %), le centre voit l’émergence
d’une nouvelle population dans les plus représentées : les
Pakistanais.
En 2009 pour la première fois, la part globale des patients
(1) À tenir compte dans la suite du rapport : « Saint-Denis » fait référence à la ville de Saint-Denis dans le département de Seine-Saint-Denis. Saint-Denis de la
Réunion est quant à elle mentionnée en toutes lettres.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
11

12
LA MISSION FRANCE ET SA DIVERSITÉ EN 2009
français est inférieure à 10 %. Mais elle reste importante
dans certains centres. Ceux de Valenciennes, Pau et Aix-en-
Provence continuent de recevoir près de 50 % de Français
et Ajaccio 38 %. Montpellier, Nancy, Le Havre et Toulouse se
démarquent également en comptant entre 20 et 30 % de
Français dans leur file active.
La proportion globale de mineurs rencontrés est en forte
augmentation : plus de 30 % en effectifs.
C’est le cas d’Angers, de Besançon, de Pau et de
Strasbourg, où la part des mineurs se situe autour de 18 %,
ou encore de Lyon et Valenciennes, où elle atteint 21 et 23 %.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nous retrouvons les jeunes de 16-24 ans surtout à Rouen,
Valenciennes et Montpellier.
Une population plus âgée est reçue dans le centre d’Ajaccio
(25 % où l’âge médian se situe à 52 ans) et dans une moindre
mesure dans les centres du Havre, Nancy et Strasbourg
(près de 13 %).
Les centres d’Ajaccio, Aix-en-Provence, Le Havre, Angers,
Valenciennes et Pau reçoivent un nombre toujours importants
de sans-domicile.
C’est à Saint-Denis et Angers que le besoin d’une domiciliation
est le plus important (près de 80 %).

Tableau 1 : Proportion par Caso des différents types de populations
Part des patients
vus une seule fois
en cs médicale (3)
(%)
Situation vis-à-vis
de la domiciliation
Pas de
domicil. (%)
Assoc. (%)
CCAS (%)
Besoin d’une
domiciliation (%)
Sans logement
(%)
Demandeurs
d’asile (2) (%)
Mineurs (%)
Jeunes
16-24 ans (%)
Personnes âgées
de 60 ans et plus
(%)
Âge médian
Ressortissants
de l’UE (%)
(hors France)
Les nationalités les
plus représentées
(%)
Étrangers (%)
Français (%)
Femmes (%)
Hommes (%)
Nb de pers.
pour lesquelles
un dossier
social a été
renseigné (1)
Nb de cs
médicales
(y compris
dentaires)
Centres
23,6 33 4,2 19,0 4,7 21,4 39,6 65,5 4,6 54,5 40,9 51,3
32,4 52 25,0 2,5 5,0 --- 40,0 --- --- --- --- 48,9
France (47,1), Roumanie (19,9),
Tunisie (13,1)
France (38,2), Roumanie (17,7),
Tunisie (17,7)
Soudan (22,9), Érythrée (14,7),
Russie-Tchétchénie (8,4)
Ex-Yougoslavie (25,0),
France (16,7), Algérie (14,3)
Bulgarie (25,0), France (10,7),
Maroc (9,7)
Pérou (18,7), Brésil (17,0),
Colombie (12,4)
Algérie (25,3), France (17,4),
Roumanie (10,1)
France (24,6), Algérie (19,6),
Roumanie (12,3)
Roumanie (27,7), Algérie (10,9),
France (10,7)
Algérie (31,2), Comores (12,6),
France (9,8)
France (29,2), Algérie (17,5),
Maroc (16,4)
France (29,7), Algérie (17,7),
Roumanie (11,4)
France (16,6), Algérie (13,7),
Maroc (6,8)
Russie-Tchétchénie (17,6),
Tunisie (13,3), Philippines
Cameroun (13,9), Algérie (10,0),
Côte d’Ivoire (6,5)
France (47,6), Roumanie (8,3),
Russie-Tchétchénie (6,9)
France (13,9), Tunisie (13,7),
Algérie (12,1)
Roumanie (39,7), Pakistan (9,1),
Moldavie (7,6)
Roumanie (20,1), Algérie (17,3),
France (9,8)
France (22,4), Algérie (17,0),
Maroc (6,1)
France (55,9), Roumanie (12,5),
Maroc (9,8)
Roumanie (15,0),
Algérie (11,3),
France (9,8)
Aix-en-
Provence
575 194 71,9 28,1 47,1 52,9
Ajaccio 253 40 77,5 22,5 38,2 61,8
4,1 26 1,7 16,1 18,9 87,3 29,5 80,9 1,5 75,3 23,2 68,7
Angers 770 468 65,2 34,8 7,3 92,7
3,6 31 9,2 19,5 18,4 38,3 --- 66,7 --- 9,1 90,9 60,2
Besançon 281 88 54,6 45,4 16,7 83,3
38,3 32 7,3 17,2 11,7 40,5 23,9 53,5 8,7 35,4 55,9 59,1
Bordeaux 2 805 1 366 59,3 40,7 10,7 89,3
0,8 30 3,0 17,4 17,4 54,5 5,7 51,0 17,3 57,5 25,2 64,4
Cayenne 932 676 47,9 52,1 5,7 94,3
13,3 31 9,2 15,0 15,5 30,2 15,4 67,2 13,2 32,4 54,4 63,5
Grenoble 1 167 595 59,8 40,2 17,4 82,6
12,3 33 13,3 17,8 14,1 39,5 30,2 63,3 1,3 59,5 39,2 78,9
Le Havre 173 138 55,1 44,9 24,6 75,4
32,6 30 6,0 17,7 22,8 63,8 19,4 59,0 0,6 51,5 47,9 61,4
Lyon 3 456 2 059 53,9 46,1 10,7 89,3
13,7 34 9,0 15,4 8,5 15,2 13,9 36,9 3,5 24,8 71,7 61,3
Marseille 4 712 2 275 67,5 32,5 9,8 90,2
11,8 30 4,6 22,2 12,4 43,1 13,8 32,4 0,6 52,7 46,7 73,8
Montpellier 1 547 658 60,9 39,1 29,2 70,8
LA MISSION FRANCE ET SA DIVERSITÉ EN 2009
13,8 33 13,5 15,9 13,2 27,8 7,3 22,5 --- 44,6 55,4 49,1
Nancy 1 140 335 50,2 49,8 29,7 70,3
5,4 35 10,7 16,3 6,1 54,1 15,8 48,6 3,9 37,3 58,8 73,2
Nantes 262 208 49,3 50,7 16,6 83,4
12,0 30 4,6 14,1 15,9 33,7 8,8 22,0 6,2 69,1 24,7 63,2
Nice 4 461 2 643 54,3 45,7 5,0 95,0
3,1 36 9,4 12,9 5,0 25,8 15,1 31,0 1,2 25,1 73,7 54,2
Paris 5 379 2 775 57,0 43,0 4,1 95,9
14,7 31 4,9 18,1 17,6 85,2 26,1 62,1 13,0 22,0 65,0 58,8
Pau 516 205 67,8 32,2 47,6 52,4
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
11,6 29 7,5 22,1 13,8 57,4 24,3 50,6 3,4 46,3 50,3 66,5
Rouen 1 240 615 58,0 42,0 13,9 86,1
41,5 31 3,8 20,5 7,5 10,2 1,7 83,9 0,1 2,3 97,6 66,7
Saint-Denis 6 296 4 059 56,4 43,6 0,6 99,4
33,0 34 13,2 11,7 18,0 58,5 26,9 79,6 2,0 11,3 86,7 58,2
Strasbourg 2 449 623 59,5 40,5 9,8 90,2
13,1 37 8,8 14,6 5,5 54,6 21,9 52,9 10,8 31,1 58,1 66,1
Toulouse 854 634 65,4 34,6 22,3 77,7
14,4 28 4,9 23,6 20,6 66,7 28,6 53,8 2,3 79,1 18,6 52,4
Valenciennes 1 073 268 60,5 39,5 55,9 44,1
20,8 32 6,7 16,8 11,9 32,8 13,6 51,7 3,2 26,8 70,0 61,8 %
40 341 20 922 58,1 41,9 9,8 90,2
Ensemble
des centres
- - - : données non recueillies
(1) C’est sur la base des dossiers sociaux que les statistiques concernant les caractéristiques sociales et l’accès aux soins sont calculées.
(2) Fréquence parmi les étrangers. Il s’agit des personnes qui sont concernées par une demande d’asile (demande à déposer, demande déjà déposée, demande en cours d’instruction, recours en cours, réfugié(e) ou débouté(e)).
(3) Taux de réponses calculés sur la base du nombre de patients différents ayant eu une consultation médicale (19 481 patients).
13

14
LA MISSION FRANCE ET SA DIVERSITÉ EN 2009
➔
82 actions mobiles de proximité
Ces programmes sont destinés à aller à la rencontre des
personnes qui ne peuvent, sans aide préalable, avoir un
accès aux soins. Ces actions ont privilégié un certain nombre
de populations en butte à des difficultés particulières :
enfants victimes de saturnisme, Rroms, personnes à la rue,
personnes se prostituant, demandeurs d’asile, migrants,
usagers de drogues, etc. L’objectif est de se rendre sur leurs
lieux de vie afin de permettre l’accès à la prévention et aux
soins mais également de garantir un accès aux droits fondamentaux.
• Personnes à la rue / squats : Ajaccio, Angoulême,
Bordeaux, Grenoble, Le Havre, Lyon, Marseille, Metz,
Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Paris (2), Poitiers, Saint-
Denis de la Réunion, Strasbourg, Toulouse, Valenciennes
• Rroms Tsiganes : Aix-en-Provence, Bordeaux, Grenoble,
Île-de-France, Lyon, Marseille, Montpellier, Nantes,
Strasbourg, Nancy, Toulouse, Valenciennes
• Gens du voyage : Angoulême, Rouen
• Saturnisme infantile : Mission Banlieue Île-de-France,
Toulouse
• Parrainage d'enfants isolés dans les hôpitaux : Paris -
région Île-de-France, Cayenne
• Personnes se prostituant : Montpellier, Nantes, Paris,
Poitiers, Rouen
• Veille sanitaire auprès des travailleurs agricoles précaires
: Marseille (Étang de Berre)
• Promotion de la santé dans les cités-quartiers :
Cayenne
• Équipe mobile santé mentale : Marseille
• Séances de prévention collectives, dépistage du
VIH/IST/hépatites dans les foyers : Metz, Toulouse
• Permanence médicale auprès de migrants et demandeurs
d’asile : Metz, Paris (Cafda), Mission migrants nord
littoral Calais/Dunkerque
• Consultations en partenariat avec/dans d'autres associations,
foyers, centres d’hébergement : (Restos du
Cœur, Armée du Salut, boutiques Abbé-Pierre, Secours
catholique, Aides, Emmaüs, Unadev…) : Bordeaux,
Grenoble, Le Havre, Lyon, Mayotte, Metz, Montpellier,
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Toulouse, Valenciennes
• Accompagnement social auprès des femmes encein -
tes : Bordeaux.
➔ dont 8 programmes de réduction des
risques liés à l’usage de drogues :
Ces programmes ont pour objectif d’aller au-devant des usagers
de produits psychoactifs pour leur permettre un accès
à la prévention et aux soins, dans une perspective de réduction
des risques et des dommages liés à l’usage de drogues.
• Missions rave : Bayonne, Méditerranée (Marseille et Nice),
Montpellier, Nantes, Paris, Toulouse. Elles interviennent en
milieu festif avec un dispositif comportant plusieurs volets :
prévention (distribution importante de matériel de prévention),
soin et soutien (réassurance), en articulation avec les
dispositifs médicaux en place, et analyse de drogue. Elles
touchent essentiellement une population de jeunes usagers.
En 2009, les équipes ont effectué 117 interventions dont
1 teknival en intermissions pour près de 28 000 contacts
de prévention.
• Programme d’échange de seringues : Angoulême, en
partenariat avec l’association Aides. Ce programme, utilisant
une unité mobile (bus), est mené par une équipe
réalisant un travail dans la rue et dans les squats
d’Angoulême pour aller au-devant des usagers de
drogues.
En 2009, la file active est de 120 usagers de drogues par
voie intraveineuse pour 971 contacts. L’équipe a distribué
près de 50 000 seringues et en a récupéré 40 000 (taux
de retour de 80 %). Des embouts de pipe à crack, des filtres
stériles, des pailles en papier à usage unique
comportant un message de prévention, des préservatifs,
du gel, etc., ainsi que des brochures d’information et de
prévention, sont également fournis aux usagers.
• Mission XBT : c’est un programme transversal sur lequel
s’appuient les équipes des missions rave ; elle a pour
objectif l’analyse des produits sur site (événements festifs
et squats parisiens) et en laboratoire.
En 2009, 285 échantillons (toutes drogues confondues)
ont été collectés, documentés et analysés.

ÉVOLUTION
DE L’ACTIVITÉ
DES CASO
ET DES PRINCIPALES
CARACTÉRISTIQUES DES
PATIENTS DEPUIS 2000
© Élisabeth Rull
Médecins du Monde existe depuis 1980.
En 1986, Médecins du Monde décide
d’agir tant en France qu’à l’étranger : c’est
la création de la mission France, qui s’est
développée au fil des ans pour apporter la
réponse la mieux adaptée aux personnes
en difficulté d’accès aux soins : de
l’ouverture des Centres d’accueil, de soins
et d’orientation aux missions de réduction
des risques liés à l’usage de drogues en
passant par la multiplication des actions
mobiles hors des centres.

16
ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO
ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000
Médecins du Monde existe depuis 1980. En 1986, Médecins
du Monde décide d’agir tant en France qu’à l’étranger :
c’est la création de la mission France, qui s’est développée
au fil des ans pour apporter la réponse la mieux adaptée
aux personnes en difficulté d’accès aux soins : de l’ouverture
des Centres d’accueil, de soins et d’orientation aux
missions de réduction des risques liés à l’usage de drogues
en passant par la multiplication des actions mobiles hors
des centres.
À partir de 1995, la mission France a souhaité, en complément
de ses actions de soins, faire des propositions de modifications
législatives mais aussi de changements de pratiques des
1. L’ACTIVITÉ DES CASO DEPUIS 2000
Les indicateurs d’activité des Caso depuis 2000 sont présentés
dans le tableau 2.
Pour la première fois dans l’histoire de la mission France,
nous avions constaté en 2000 une forte baisse de fréquentation
des centres.
Au début des années 2000, la mise en place de la CMU et
la réforme de l’AME, alliées à la mise en place effective des
permanences d’accès aux soins de santé dans certains
hôpitaux, ont permis d’assister à une baisse de fréquentation
de la majorité des centres. Le développement du
réseau d’accès aux soins a également permis la fermeture
de 3 centres en 2000 (Metz, Saint-Denis de la Réunion,
Nouméa), de 5 centres en 2001 (Angoulême, La Rochelle,
Montauban, Niort, Saintes), de 2 centres en 2002 (Bourgen-Bresse,
Poitiers) et de 2 autres centres en 2003 (Épinal
et Saint-Étienne). À l’inverse, un centre a ouvert ses portes
à Cayenne en 2003.
Cette période a permis aux équipes de créer des nouveaux
programmes (auprès des familles demandeuses d’asile, des
femmes chinoises se prostituant, de personnes vivant à la
rue…) et d’améliorer la pertinence de programmes existants
(actions de prévention du VIH et des hépatites).
L’année 2004 aura vu sur le terrain et dans les textes réglementaires
un fort recul de l’accès aux soins, avec la
suppression de la possibilité d’admission immédiate à l’AME
et l’obligation de prouver une stabilité de résidence en
France depuis au moins 3 mois.
Les équipes de MdM se sont retrouvées pour la première
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
institutions sanitaires et sociales. C’est ainsi que nous avons
publié en décembre 1995 les 10 propositions de Médecins
du Monde pour l’accès aux soins de tous.
Après des années de travail de terrain, en partenariat avec
d’autres associations et réseaux, les législations ont pris en
compte l’accès aux soins des plus démunis au travers de
la loi de lutte contre les exclusions en 1998, de la loi portant
création de la CMU en 1999 et de la réforme de l’AME.
Une fois ces lois entrées en vigueur, Médecins du Monde a
tenu à observer et à témoigner de la réalité de l’accès aux
soins, des améliorations et des manques éventuels concernant
les populations qui restent en marge de ces dispositifs, d’où
la création de l’Observatoire de l’accès aux soins en 2000.
fois depuis la mise en place de la CMU dans l’impossibilité
d’orienter les patients vers le système de soins de droit
commun, ce qui s’est traduit par une augmentation de la
fréquentation des centres existants, particulièrement visible
en 2005.
Nous assistons depuis à une succession de mesures pour
complexifier et restreindre davantage l’accès aux droits et
aux soins des plus démunis, sous prétexte de lutter contre
la fraude, pourtant quasi inexistante. La politique répressive
menée à l’égard des sans-papiers n’est pas non plus étrangère
à leur non accès aux soins dans le système de droit
commun.
L’année 2008 a été marquée par une hausse sensible du
nombre de patients reçus en consultation médicale (+ 4 %).
Cette tendance se poursuit en 2009 avec une nette augmentation
de 12 % du nombre de patients entre 2008 àet
2009. Parallèlement, le nombre de consultations médicales
est également orienté à la hausse mais de façon moins prononcée
(+ 6 % entre 2008 et 2009), ce qui traduit là le travail
d’orientation des patients par les équipes de MdM vers le
système de droit commun.
En effet, les personnes ne reviennent pas toujours au centre
pour consulter un médecin, mais pour rencontrer un psychologue
ou encore le travailleur social : le plus souvent
pour des questions liées à la couverture maladie mais aussi
pour des questions plus larges (situation administrative,
hébergement, aide alimentaire…).

Tableau 2 : Indicateurs d’activité des Caso de 2000 à 2009 2
Nb de Caso
ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO
ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000
Nb de
passages
File active
totale
Nb de cs
médicales
(générales et
spécialisées)
Nb de patients
reçus en cs
médicales
(générales et
spécialisées)
Nb moyen de
cs médicales
(générales et
spécialisées)
par patient
2000 32* nd nd 35 541 26 347 1,4
2001 25* 51 208 25 619 42 815 23 340 1,8
2002 24* 51 277 24 682 45 018 23 079 2,0
2003 23* 45 057 19 863 38 076 18 514 2,0
2004 21 53 132 22 378 35 651 18 377 1,9
2005 21 62 118 26 348 40 039 20 186 2,0
2006 21 56 137 24 977 33 148 16 948 1,9
2007 22* 54 698 24 092 33 070 16 690 2,0
2008 22* 54 389 24 685 33 339 17 388 1,9
2009 21 56 173 25 863 35 535 19 481 1,8
Nb de cs
dentaires
Nb de patients
reçus en cs
dentaires
Nb moyen de
cs dentaires
par patient
2000 nd nd nd
2001 5 720 3 113 1,8
2002 5 698 2 856 2,0
2003 5 450 2 346 2,3
2004 4 974 2 246 2,2
2005 5 737 2 568 2,2
2006 5 342 2 254 2,4
2007 4 964 2 223 2,2
2008 5 190 2 432 2,1
2009 4 806 2 339 2,1
nd : non disponible
* Pour le nombre de Caso, les analyses sont limitées pour :
2000 à 24 centres (pas de données pour Ajaccio, Angoulême, Bourg-en-Bresse, Niort, Nouméa, Saint-Denis de la Réunion, Rouen, Saintes)
2001 à 23 centres (pas de données pour Ajaccio et Bourg-en-Bresse)
2002 à 22 centres (pas de données pour Ajaccio et Bourg-en-Bresse)
2003 à 20 centres (pas de données pour Saint-Étienne, Épinal et Cayenne)
2007 et 2008 à 21 centres (pas de données pour Lorient)
Il faut considérer que le volume d’activité des Centres d’accueil,
de soins et d’orientation est loin d’être représenté par
ces seuls chiffres : le travail d’orientation dès l’accueil, mais
aussi les consultations sociales et les actes paramédicaux,
La répartition des patients des Caso selon l’âge et le sexe
est globalement stable depuis 9 ans.
L’âge moyen, de 33,5 ans en 2009, est sensiblement le
même que celui observé les années précédentes, la structure
par âge varie peu (tableau 3, figure 1). Soulignons ce-
n’ont pas toujours été comptabilisés. C’est à partir de 2004
que ces consultations ont été enregistrées en informatique
(de manière progressive selon les centres), ce qui contribue
à augmenter le nombre de passages.
2. LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS
pendant l’augmentation significative de la part des mineurs
reçus dans les centres en 2009, qui avoisine
12 %, contre 10 % les années précédentes. Le nombre
de mineurs a en effet augmenté en effectifs de 30 %, du
fait en partie de l’augmentation dans les centres des familles
(2) Les comparaisons d'activité entre l'année 2000 et 2001 sont impossibles car certains centres ont mal enregistré leurs données en 2000 (année de mise en
place d’un nouveau logiciel de saisie), d'autres ont eu des problèmes de saisie en 2001.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
17

18
ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO
ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000
demandeuses d’asile, mais aussi de l’attente de l’ouverture
des droits à la couverture maladie (complexité des démarches,
longueur des délais d’instruction…).
En 2000, plus de 2 patients sur 10 étaient français. Cette
proportion a progressivement diminué au fil des ans pour
s’établir autour de 11 % en 2004 et rester stable
jusqu’en 2008.
Outre la baisse de représentation des patients français,
d’importantes évolutions sont à signaler concernant l’origine
des patients étrangers (figure 2).
Le nombre de ressortissants du Maghreb, largement
majoritaires jusqu’en 2002, a ensuite constamment diminué,
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
La féminisation de la file active constatée à partir de 2004
ne semble pas se confirmer avec à nouveau une diminution
globale de la part des femmes depuis 2008.
Tableau 3 : Évolution des caractéristiques des patients des Caso de 2000 à 2009 (âge et sexe)
Années Âge moyen Mineurs (%) Hommes (%) Femmes (%)
nd : non disponible
2000 33,0 nd 58,8 41,2
2001 32,5 10,0 60,8 39,2
2002 33,0 9,2 60,2 39,8
2003 34,2 9,2 59,1 40,9
2004 34,4 9,8 56,5 43,5
2005 33,3 9,6 56,0 44,0
2006 34,2 8,1 54,5 45,3
2007 34,6 9,5 55,4 44,6
2008 34,1 9,8 56,4 43,6
2009 33,5 11,9 58,1 41,9
Figure 1 : Évolution de
la structure par âge
des patients des
Caso de 2000 à 2009
< 20 ans
20-39 ans
40-59 ans
60 ans et plus
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
14,8
13,2
12,5
11,5
12,4
12,3
12,1
12,5
13,4
12,3
53,5
54,3
54,6
57,2
58,8
55,7
56,1
58,1
60,9
60,6
25,0
25,9
25,5
25,3
22,9
24,0
24,7
21,5
19,0
20,6
6,7
6,6
7,4
6,0
5,9
8,0
7,2
7,9
6,7
6,5
0 20 40 60 80 100 %
En 2009 pour la première fois, la part des patients français
est inférieure à 10 % (tableau 4), même si l’on note une augmentation
en effectifs du nombre de Français (la part des
étrangers ayant plus vite progressé que celle des Français).
Tableau 4 : Évolution de la répartition des patients des Caso selon la nationalité de 2000 à 2009 (%)
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Français 21,7 14,4 13,1 14,4 11,2 10,9 10,3 11,3 11,2 9,8
Étrangers 78,3 85,6 86,9 85,6 88,8 89,1 89,7 88,7 88,8 90,2
devancée par la part des patients originaires d’Europe hors
UE, qui en 2006 représentaient le tiers des consultants,
devenant ainsi le groupe continental prépondérant.
L’intégration de la Roumanie et de la Bulgarie dans l’Union
européenne à partir de 2007 a fait brusquement chuter la

part relative des Européens (hors UE) et augmenter dans les
mêmes proportions celle des ressortissants de l’Union
européenne.
Figure 2 : Évolution
de la répartition des
patients des Caso
selon le groupe
continental*
de 2000 à 2009
* Les patients originaires
d’Asie,
des Proche et Moyen-Orient,
d’Océanie ou d’Amérique ne
sont pas représentés sur ce
graphique. Ils représentent 2
à 4 % des consultants.
Les 4 pays les plus représentés parmi les patients de MdM
sont identiques depuis 2001, seule leur hiérarchie a varié
(figure 3). Il s’agit de la Roumanie, de l’Algérie, de la France et
du Maroc.
La part des patients algériens et marocains a été divisée
%
30
25
20
15
10
5
0
%
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
32,0
26,5
21,7
ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO
ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000
Enfin, la proportion des patients originaires d’Afrique
subsaharienne, enfin, est restée relativement stable sur cette
période.
24,0
21,7
20,8
11,3 9,8
2,4
Maghreb
Afrique subsaharienne
Union européenne
France
Europe (hors UE)
par 2 durant cette période, et celle des patients roumains
au contraire multipliée par 3.
La globalité ne doit pas masquer les spécificités de certains
centres accueillant des personnes de nationalités différentes
avec des variations importantes au fil des ans (tableau 1).
Figure 3 : Les nationalités les plus représentées parmi les patients des Caso de 2001 à 2009
26,9
14,4
10,3
5,4
Algérie
France
Maroc
Roumanie
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
15,0
11,3
9,8
5,1
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
19

20
ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO
ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000
3. LES CONDITIONS DE LOGEMENT
La question des conditions de logement des consultants
s’est enrichie en 2008 d’un nouvel item, qui précise la situation
des personnes en logement précaire, en distinguant
les patients qui ont une solution d’hébergement pour une
durée supérieure à 15 jours (hébergés par un organisme ou
une association) de ceux qui sont dans une situation encore
Tous les ressortissants étrangers originaires d’un pays hors
Union européenne doivent disposer d’un titre de séjour (ou
d’un visa) pour séjourner en France, à l’exception des
mineurs, qui ne sont pas concernés.
La législation concernant les ressortissants de l’Union européenne
a évolué depuis 2006. En effet, tous les ressortissants
de l’un des 27 États Membres doivent justifier d’une
activité professionnelle ou de ressources suffisantes ainsi
que d’une affiliation à un régime de sécurité sociale pour résider
en France plus de 3 mois (la liberté de circulation étant
valable 3 mois). Par conséquent, les ressortissants de
l’Union européenne inactifs, sans ressources et sans couverture
maladie, en France depuis plus de 3 mois, sont
considérés en situation irrégulière.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
plus précaire (hébergement provisoire, « squat », campement
illégal…).
Depuis 2007, la situation du logement semble s’être dégradée,
avec une augmentation des personnes sans domicile
ou hébergées au détriment des personnes disposant d’un
logement stable (tableau 5).
Tableau 5 : Évolution de la situation des patients des Caso au regard du logement de 2000 à 2009 (%)
Années Logement stable Logement précaire Hébergés Sans domicile fixe
nd : non disponible
2000 37,0 46,9 nd 16,1
2001 42,8 39,6 nd 17,6
2002 45,2 36,3 nd 18,5
2003 44,5 35,5 nd 19,9
2004 43,1 38,9 nd 18,0
2005 38,8 43,4 nd 17,8
2006 40,0 41,0 nd 19,0
2007 41,9 34,8 nd 23,3
2008 29,9 45,7 12,5 11,9
2009 26,5 45,6 14,3 13,6
4. LES SITUATIONS ADMINISTRATIVES
En raison de mesures transitoires prévues dans le traité
d’adhésion de la Roumanie et de la Bulgarie, les Roumains
et les Bulgares ne peuvent pas accéder à l’ensemble du
marché de l’emploi. Par conséquent, nombre d’entre eux
ne peuvent pas régulariser leur situation au regard du séjour.
La part des étrangers en situation irrégulière en 2009 est en
légère baisse mais reste cependant à des niveaux comparables
aux années précédentes. Plus de 20 % de ces
étrangers sont originaires de l’Union européenne.
Déjà amorcée en 2008, l’augmentation de la part des
patients concernés par une demande d’asile est confirmée
en 2009 et atteint près de 33 %, soit une augmentation relative
d’environ 20 % entre 2008 et 2009 (tableau 6).

Tableau 6 : Évolution de la situation administrative des patients des Caso de 2000 à 2009 (%)
Étrangers sans autorisation
de séjour
Étrangers concernés
par une demande d’asile*
Deux évolutions notables peuvent être mises en avant
concernant les droits potentiels des patients de MdM à la
couverture maladie (tableau 7).
La première est la diminution régulière des personnes relevant
de l’assurance maladie, consécutive à la baisse concomitante
des consultants français à MdM.
La seconde évolution marquante s’est produite en 2004
avec l’introduction de la condition d’une résidence
ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO
ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
49,3 44,2 46,6 47,3 59,6 71,0 76,8 72,3 73,8 71,2
nd 30,0 30,0 27,0 31,2 29,0 19,8 26,2 27,4 32,8
nd : non disponible
* Les étrangers concernés par une demande d’asile peuvent être en cours de procédure ou déboutés
5. L’ÉTAT DES DROITS À LA COUVERTURE MALADIE
de 3 mois pour l’ouverture des droits à l’AME. Cette mesure
a eu pour effet immédiat de doubler le nombre de personnes
exclues de toute couverture maladie.
Les droits théoriques des patients de MdM en 2009 sont
conformes à ce qui était observé les années précédentes.
De la même façon, en 2009 comme auparavant, seule une
faible part des patients (19 %) pouvant prétendre à une couverture
maladie ont des droits effectivement ouverts.
Tableau 7 : Évolution des droits potentiels et des droits effectifs à la couverture maladie des patients des Caso
de 2000 à 2009
Droits potentiels
En 2009 et pour la première année, nous arrivons à identifier
dans quelques centres un groupe de patients, disposant
uniquement d’une couverture maladie de base, leurs ressources
dépassant le seuil d’attribution de la CMU complé-
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
SS/CMU nd 41,0 37,0 37,1 35,9 28,8 24,2 29,2 24,1 23,6
AME nd 50,0 53,0 53,7 45,1 49,0 55,2 48,6 54,6 52,0
Droits dans autre pays européen nd nd nd nd nd nd nd nd 1,4 1,8
Aucun droit (1) nd 9,0 10,0 9,2 19,0 22,2 20,6 22,2 19,9 22,6
Droits effectifs (2)
Ouverts 20,0 18,7 17,0 21,0 20,2 17,8 17,6 19,8 20,9 19,3
Non ouverts 80,0 81,3 83,0 79,0 79,8 82,2 82,4 80,2 79,1 80,7
nd : non disponible (données non comparables)
(1) Cette catégorie concerne de 2001 à 2003 les étrangers de passage n’ayant pas l’intention de résider en France ; elle englobe également à compter de
2004 les patients exclus de la couverture maladie en raison du critère de stabilité de résidence.
(2) Parmi les patients disposant de droits potentiels.
mentaire. Si nous ne parlons pas encore d’émergence de
travailleurs pauvres dans la file active des centres, c’est un
indicateur qu’il conviendra de surveiller.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
21

22
ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ DES CASO
ET DES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DEPUIS 2000
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

EN 2009,
QUI SONT LES PERSONNES
RENCONTRÉES DANS LES
CASO ?
© Lahcene Abib
Les résultats présentant le
profil et les caractéristiques
sociales des patients rencontrés
dans les Caso ont été
établis sur la base de l’ensemble
des dossiers sociaux
renseignés au cours de l’année
2009, soit 20 922 patients 3 .
(3) Un dossier social est renseigné pour tout nouveau patient ou
pour tout ancien patient qui n’est pas revenu à Médecins du
Monde depuis plus de 2 ans.

24
EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?
1. PROFIL DÉMOGRAPHIQUE
LES POINTS ESSENTIELS
> En 2009, 58 % des patients reçus dans les Caso sont des hommes.
> L’âge moyen des patients est de 33,5 ans, plus de la moitié ont entre 20 et 39 ans, 12 % sont mineurs (en
augmentation par rapport à 2008) et 7 % sont âgés de 60 ans et plus.
> 9 consultants sur 10 sont étrangers ; les origines sont très diverses, avec 153 nationalités représentées
en 2009.
> L’Afrique subsaharienne regroupe près du quart des patients, le Maghreb près de 22 %, l’Union euro-
péenne (hors France) 21 % et l’Europe hors UE près de 13 %. Quatre pays regroupent plus de 40 % des
patients : la Roumanie (15 %), l’Algérie (11 %), la France (près de 10 %) et le Maroc (5 %).
> Plus du tiers des patients étrangers séjournent en France depuis moins de 3 mois, 64 % depuis moins de
1 an.
« UNE MULTITUDE
DE SITUATIONS
RENCONTRÉES »
Un accueillant du Caso
de Paris témoigne de la
diversité du public
accueilli lors d’une
permanence au centre,
avec une multitude de
situations différentes.
1.1. Sexe et âge
En 2009, les patients reçus dans les Caso de MdM sont
majoritairement de sexe masculin (58,1 % vs 41,9 % de
femmes).
La répartition par sexe varie selon la nationalité, ainsi la part
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
“
Arrivent 7 jeunes Afghans dont 2 parlent vaguement l’anglais. Ils sont arrivés à
Paris après un long périple à travers le Pakistan, l’Iran, la Turquie, en bus, en
camion. Ils campent dans un parc de Paris et disent vouloir aller en Norvège, où on a
besoin de main d’œuvre. Le médecin me dit qu’ils ont la gale et il les envoie à l’hôpital
Saint-Louis, à la Pass de dermatologie…
Puis arrive un Tunisien, maçon de son état, qui parle très mal français, écrit avec
beaucoup de difficultés. Il est sans domicile fixe.
Vient ensuite un jeune Tunisien accompagné de sa compagne. Il travaille comme maçon
lui aussi et semble heureux de son salaire et de son sort. Ils viennent d’Italie.
La patiente suivante est une Colombienne d’une quarantaine d’années. Elle a obtenu le
statut de réfugié via la Guyane. Je bafouille avec elle le peu d’espagnol que je sais. Elle a
l’air très affligée et plus tard le médecin qui l’a examinée me dira qu’elle a été très
gravement blessée et victime de violences dans son pays d’origine.
Puis un Indien qui parle un peu l’anglais, une Malienne enceinte qui a un enfant au pays,
une jeune Algérienne enceinte de 8 mois qui n’a pas encore osé aller voir un médecin. Un
Mauritanien ex-militaire qui a fui son pays pour raisons politiques demande l’asile et
espère faire venir sa famille.
J’inscris un jeune Marocain blessé au pied à la suite d’un accident du travail. Il est sans
domicile fixe, ayant été rejeté par son frère, chez qui il avait débarqué. Le patron pour qui
il travaille ne se soucie pas de l’accident. Il m’explique qu’il est parti de chez lui parce que
ses parents sont malades.”
relative des hommes est-elle plus élevée parmi les Français
(66,1 %) que parmi les étrangers (57,1 %).
L’âge moyen des consultants est de 33,5 ans, identique
chez les hommes et les femmes ; on observe cependant

parmi les Français une moyenne d’âge plus élevée chez les
hommes (35,6 ans vs 31,7 ans pour les femmes françaises)
4 .
La classe d’âge la plus représentée est celle des jeunes
adultes (20-39 ans), qui représentent plus de 53 % des
consultants ; la part des 60 ans et plus avec 6,7 % des
patients reste stable par rapport aux années précédentes
(tableau 8).
Notons enfin la proportion sensiblement plus élevée de
mineurs en 2009, qui s’élève à 11,9 % des consultants (la
part des mineurs se situait traditionnellement autour de
10 % les années précédentes).
Les jeunes patients dans certains Caso sont particulièrement
représentés. C’est le cas des Caso d’Angers, de
Besançon, de Pau et de Strasbourg, où la part des mineurs
se situe autour de 18 %, ou encore de Lyon et de
Valenciennes où elle atteint 21 à 23 %.
L’analyse de la répartition par âge des patients selon le sexe
(figure 4) retrouve cette année encore les mêmes disparités
que les années précédentes, à savoir parmi les femmes une
proportion plus importante de patientes de moins de 20 ans
et de 60 ans et plus, et chez les hommes au contraire une
classe d’âge des 25-45 ans plus représentée.
1.2. Des origines diverses
9 consultants sur 10 sont étrangers, proportion en très
légère augmentation par rapport aux années précédentes 5 .
Les personnes originaires d’Afrique subsaharienne demeurent
les plus nombreuses, représentant près de 1 patient sur
4, devant celles originaires du Maghreb (21,7 %) et de
l’Union européenne hors France (20,8 %) (tableau 9).
La Roumanie reste d’une manière globale le premier pays
d’origine devant les pays du Maghreb et la France (figure 5).
Ces tendances générales ne reflètent pas les spécificités
des différents centres en termes de nationalité des patients
reçus, spécificités qui ont été abordées précédemment
dans le rapport (tableau 1, chapitre « La mission France et
sa diversité »).
L’origine des patients enregistre de nettes variations selon
le sexe : les femmes sont plus fréquemment originaires de
l’Union européenne (hors France) et de l’Afrique subsaharienne,
alors qu’on compte une proportion plus élevée de
Français et de personnes en provenance du Maghreb et
(4) Taux de réponses Sexe : 99,6 % ; Âge : 99,3 %
(5) Taux de réponses Nationalité : 97,4 %.
EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?
Tableau 8 : Répartition par âge des patients
17,4
Classes d’âge % n
0-4 ans 4,6 969
5-9 ans 3,2 656
10-14 ans 2,1 429
15-19 ans 4,9 1 016
20-24 ans 12,3 2 564
25-29 ans 16,1 3 354
30-34 ans 13,7 2 848
35-39 ans 11,3 2 341
40-44 ans 9,0 1 878
45-49 ans 6,5 1 345
50-54 ans 5,7 1 181
55-59 ans 3,9 804
60-64 ans 2,6 552
65-69 ans 1,9 386
70 ans et plus 2,2 451
Total 100,0 20 774
15,1
Figure 4 : Répartition des patients des Caso
selon l’âge et le sexe (%)
1,9 2,5
Hommes 1,4 2,5 Femmes
12,6
10,0
11,1
7,0
5,2
3,2
3,9
4,2
2,2
1,9
2,9
20 15 10 5
des Proche et Moyen-Orient parmi les hommes.
La diversité des origines est très importante, avec 153 nationalités
représentées en 2009 (cf. annexe 4), rendant plus de
1 fois sur 2 nécessaire l’intervention d’un traducteur. Dans
les deux tiers des cas, une traduction a pu être assurée lors
de l’entretien pour assister les patients (sur place ou par
téléphone).
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
3,3
2,3
3,4
4,8
6,4
5,7
6,2
5,3
7,7
9,5
11,9
14,4
14,1
0 5 10 15 20
Age
70 ans et plus
65-69 ans
60-64 ans
55-59 ans
50-54 ans
45-49 ans
40-44 ans
35-39 ans
30-34 ans
25-29 ans
20-24 ans
15-19 ans
10-14 ans
5-9 ans
0-4 ans
25

26
EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?
Tableau 9 : Répartition des patients selon le groupe
continental
% n
Français 9,8 1 991
Étrangers 90,2 18 379
Groupes continentaux
Afrique subsaharienne 24,0 4 882
Maghreb 21,7 4 428
Union Européenne
(hors France) 20,8 4 233
Europe (hors UE) 12,6 2 567
France 9,8 1 991
Proche et Moyen-Orient 3,9 792
Océanie et Amériques 3,7 757
Asie 3,5 708
1.3. La durée de résidence des patients étrangers
La condition de base pour obtenir la CMU ou l’AME est de
pouvoir justifier d’une résidence stable en France depuis au
moins 3 mois 6 . La durée de séjour prise en compte est établie
à compter de la date de la dernière entrée en France,
et ce même si la personne a vécu antérieurement en
France.
Plus du tiers des patients étrangers reçus dans les Caso
comptent une durée de résidence en France inférieure à
3mois, et 64% séjournent en France depuis moins de 1an
(tableau 10) 7 .
C’est parmi les ressortissants européens (hors UE) que l’on
compte le plus de « primo-arrivants » (plus de 50 %), ainsi
que parmi les personnes originaires de l’Afrique subsaharienne
(40 %) (figure 6). Les premiers sont pour l’essentiel
originaires de Russie-Tchétchénie, de l’ex-Yougoslavie ou
d’Arménie, les seconds du Cameroun, du Congo-
Brazzaville ou de Guinée.
Au-delà de la durée du dernier séjour, un certain nombre de
patients étrangers ont vécu antérieurement en France 8 .
C’est notamment le cas d’environ 20 % des étrangers dont
la durée du dernier séjour n’excède pas 3 mois mais qui
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Figure 5 : Répartition des patients des Caso
par nationalité
Arménie 1,5 %
Mali 1,6 %
Guinée 1,6 %
Sénégal 1,6 %
Moldavie 1,7 %
Pakistan 1,9 %
Côte d'Ivoire 2,0 %
Ex-Yougoslavie 2,3 %
Comores 2,4 %
Bulgarie 2,5 %
Congo-Brazzaville 2,5 %
Russie-Tchétchénie 3,5 %
Cameroun 3,7 %
Tunisie 4,7 %
Autres 25,2 %
Maroc 5,1 %
Tableau 10 : Durée de résidence en France*
des patients étrangers
Durée de résidence % n
Moins de 3 mois 35,8 6 102
3 mois à moins de 1 an 28,1 4 793
1 an à moins de 3 ans 14,9 2 541
3 ans à moins de 10 ans 16,7 2 850
10 ans et plus 4,5 764
* depuis la date de la dernière entrée en France
France 9,8 %
Roumanie 15,0 %
Algérie 11,3 %
finalement ne sont pas de vrais primo-arrivants. Parmi ces
derniers, plus de la moitié cumulent en fait une durée de
résidence supérieure à 1 an (tableau 11). Il s’agit pour la plupart
d’entre eux de Roumains ou de Bulgares, ou encore de
patients originaires du Maghreb. Ce n’est pas parce que les
personnes sont arrivées la dernière fois il y a moins de
3mois, qu’elles n’ont pas d’attaches et/ou une vie en
France.
(6) Excepté pour les mineurs qui relèvent de l’AME et les demandeurs d’asile, à qui cette résidence stable de 3 mois n’est pas opposable.
(7) Taux de réponses Durée de résidence : 90,1 %.
(8) Taux de réponses Vécu antérieurement en France : 82,3 % ; Durée totale vécue en France : 65,1 %.

Figure 6 : Durée de résidence en
France des patients étrangers
selon le groupe continental
< 3 mois
[3 mois ; 1 an[
[1 an ; 3 ans[
[3 ans ; 10 ans[
> 10 ans
EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?
Tableau 11 : Séjours antérieurs à la dernière date d’entrée en France (% en ligne)
Durée dernier séjour en France
Océanie et Amériques
Asie
Proche et Moyen-Orient
Maghreb
Afrique subsaharienne
Europe (hors UE)
Union européenne
Ont déjà vécu
en France
Lecture du tableau : Près de 20 % des patients étrangers présents en France depuis moins de 3 mois (selon leur dernière date d’entrée en France) ont
vécu antérieurement en France. Parmi eux, 20,1 % ont séjourné antérieurement en France moins de 3 mois, 24,9 % 3 mois à 1 an, 24,1 % 1 an à 3 ans
et 30.9 % 3 ans et plus.
34,0
23,6
24,9
31,1
39,6
50,3
32,0
24,3
23,4
37,1
22,7
16,7
25,3
24,0
40,0
11,5
16,1
22,9
13,5
23,1
30,3
11,9
15,9
22,6
17,0
12,8
11,8
10,0
0 20 40 60 80 100 %
Durée totale vécue en France
(sans compter le dernier séjour)

28
EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?
2. CONDITIONS DE VIE ET ENVIRONNEMENT SOCIAL
LES POINTS ESSENTIELS
> Les trois quarts des patients vivent seuls [ne vivent pas en couple], avec ou sans enfants (en particulier
les hommes et les Français), 40 % ont un ou plusieurs enfants mineurs, dont la plupart ne vivent pas avec
eux.
> Près des trois quarts des consultants ne disposent pas d’un logement stable : 46 % vivent dans un logement
précaire, 14 % sont hébergés par un organisme ou une association et près de 14 % sont sans domicile fixe.
L’absence de logement touche tout particulièrement les hommes et les Français.
> Le quart des patients qui ne sont pas sans domicile considèrent leur logement comme insalubre, 56 %
vivent dans des conditions de surpeuplement.
> 3 patients sur 10 déclarent exercer une activité pour gagner leur vie.
> La quasi-totalité des patients (98 %) vivent en dessous du seuil de pauvreté (908 € mensuels pour une
personne seule), dont 28 % sont sans aucunes ressources, tout particulièrement les personnes sans domicile
et les étrangers primo-arrivants.
> 71 % des patients étrangers devant justifier d’un titre de séjour en sont dépourvus, plus de 22 % d’entre
eux sont des ressortissants de l’Union européenne. Au total, les étrangers sans titre de séjour représentent
48 % de l’ensemble des patients reçus au cours de l’année.
> En 2009, près du tiers des étrangers (hors UE) sont concernés par une demande d’asile, proportion en forte
augmentation par rapport à 2008 (27 %). Parmi eux, plus de 33 % n’ont pas déposé leur demande, le plus
souvent en raison de leur arrivée trop récente mais aussi dans l’attente du déroulement de la procédure
Dublin II ou Eurodac.
2.1. La situation familiale
Près des trois quarts des patients reçus dans les Caso
vivent seuls 9 , 40 % environ ont un ou plusieurs enfants
mineurs 10 . Parmi ces derniers, plus de la moitié ne vivent
pas avec leurs enfants (tableau 12).
Les patients déclarant vivre seuls sont plus fréquemment
des hommes et des Français ; les personnes ayant des
enfants mineurs en revanche sont plus fréquemment de
nationalité étrangère.
Si l’on détaille la situation des mineurs rencontrés dans les
Caso, on constate que la plupart (91 %) vivent avec leurs
parents ou avec d’autres personnes (6,5 %), alors que
2,4 % sont isolés, soit 49 enfants au total. 80 % de ces
mineurs isolés sont âgés de 16 à 17 ans.
Enfin, seul le tiers des enfants de moins de 7 ans sont suivis
par les services de PMI 11 , 2 fois plus souvent les jeunes
Français que les jeunes étrangers.
Tableau 12 : Situation familiale des patients*
Vivent…
* analyse limitée aux patients de 18 ans et plus
(9) Cet item ne nous permet pas de parler d’isolement social, mais de vie familiale.
(10)Taux de réponses Situation familiale : 94,4 % ; Ont des enfants mineurs : 81,1 % ; Mineurs vivant avec leurs parents : 87,1 %.
(11)Taux de réponses PMI : 53,7 %.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
% n
Seul(e)s (avec ou sans enfant(s)) 73,6 12 824
En couple (avec ou sans enfant(s)) 26,4 4 595
Ont un ou plusieurs enfants mineurs
Oui 39,1 5 582
Non 60,9 9 101
Parmi les patients ayant des enfants
mineurs
Vivent avec tous leurs enfants 38,9 1 981
Vivent avec une partie de leurs enfants 8,0 408
Ne vivent pas avec leurs enfants 53,1 2 708

2.2. Les conditions de logement
Instabilité du logement
Les conditions de logement 12 des patients reçus à MdM
sont détaillées dans le tableau suivant.
Le logement est considéré comme stable lorsque les personnes
disposent d’un logement personnel ou sont
hébergées durablement par de la famille ou des amis.
Le logement précaire concerne les personnes hébergées
provisoirement ou occupant un logement sans bail ou un
terrain sans droit, ou un meublé dont elles peuvent payer le
loyer le mois où elles viennent nous voir mais peut-être pas
le mois suivant…
Les personnes sans domicile fixe sont celles déclarant vivre
à la rue ou en hébergement d’urgence pour quelques nuits.
Tableau 13 : Situation des patients au regard du logement
(12) Taux de réponses Logement : 93,1 %.
(13) Taux de réponses Précisions logement stable : 88 % ; Logement précaire : 98 %.
EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?
En 2009, près des trois quarts des patients ne disposent
pas d’un logement stable. Ils vivent le plus souvent dans un
logement précaire (45,6 %) ou sont hébergés par un organisme
ou une association (14,3 %), et 13,6 % sont sans
domicile.
Soulignons que la part des patients sans domicile connaît
en 2009 une augmentation significative (ils étaient 11,9 %
en 2008).
Notons également que, même lorsque le logement est stable
13 , les personnes sont pour la plupart hébergées chez un
tiers. Ainsi, au total, seuls 7 % de l’ensemble des consultants
disposent d’un logement personnel (tableau 13).
% n
Logement stable 26,5 5 161
dont…
– hébergés durablement (famille, amis, tiers…) 16,2 3 163
– logement personnel 7,1 1 381
Hébergés par un organisme ou une association pour plus de 15 jours 14,3 2 782
Logement précaire 45,6 8 885
dont…
– provisoirement hébergés par famille ou amis 30,5 5 945
– occupent un logement sans bail (sans contrat légal) 3,6 697
– occupent un terrain sans droit (campement illégal) 8,8 1 718
– autre 1,8 343
Sans domicile fixe 13,6 2 654
Lecture du tableau : 45,6% des consultants vivent dans un logement précaire. Ils se répartissent de la façon suivante : 30,5% sont provisoirement
hébergés, 3,6% vivent dans un logement sans bail, 8,8% sur un terrain sans droit et 1,8% sont dans une autre situation.
« PEUR D’ÊTRE JETÉE
ÀLARUEENRAISON
DE SA MALADIE »
Un médecin de Lyon
évoque la difficulté d’une
patiente souhaitant cacher
sa maladie à la personne
qui l’héberge de peur
d’être jetée à la rue.
“
Je l’ai reçue pour des problèmes de vaginite mycosique à répétition. De
nationalité sénégalaise, sans titre de séjour, elle vivait chez une compatriote
qui l’hébergeait. Quand elle m’a expliqué son problème, je lui ai parlé des diminutions
d’immunité liées aux IST et proposé un dépistage. Après de longues hésitations, elle
m’a avoué être atteinte du VIH. Elle disposait encore d’un traitement, qu’elle cachait
car elle ne voulait pas que son amie le voie. Elle m’a dit que, si elle l’apprenait, elle la
mettrait dehors…”
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
29

30
EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?
Des logements insalubres
Les patients sont également interrogés sur la salubrité du
logement qu’ils occupent 14 . Ainsi, 25 % d’entre eux estiment
que leurs conditions de logement peuvent être néfastes pour
leur santé ou celle de leurs enfants (tableau 14).
L’insalubrité croît avec la précarité du logement et concerne
70 à 80 % des personnes vivant dans un « squat » ou sur un
campement illégal.
L’analyse des résultats de consultation montre d’ailleurs que
ces personnes souffrent plus fréquemment d’affections respiratoires
(24 % vs 22 %) et en particulier d’infections des
voies respiratoires inférieures (5 % vs 3,9 %), sans que l’on
puisse ici faire de lien direct de cause à effet entre leur situation
de logement uniquement et les problèmes de santé, ce
qui demande à être exploré par des études spécifiques.
Selon la Fondation Abbé-Pierre, les risques sanitaires liés à
l’habitat « indigne » concernent environ 600 000 logements,
dans lesquels vivent un peu plus de 1 million de personnes,
dont plusieurs dizaines de milliers d’enfants 15 .
Tableau 14 : Logements insalubres*
* humidité, moisissure, non-accès à l’eau courante, fils électriques apparents, peintures écaillées, risques d’accidents domestiques…
Lecture du tableau : 25,3% des patients disposant d’un logement le considèrent comme insalubre, cette proportion atteignant 37,8% parmi les
patients vivant dans un logement précaire.
(14) Taux de réponses Logement insalubre : 72,4 %.
(15) Fondation Abbé-Pierre, « L’état du mal-logement en France », 15 e rapport annuel, 2010.
(16) Taux de réponses Logement surpeuplé : 62 %.
(17) Fondation Abbé-Pierre, « L’état du mal-logement en France », 15 e rapport annuel, 2010. Le surpeuplement accentué fait référence à la norme Insee basée
sur la comparaison du nombre effectif de pièces composant le logement et d’un nombre normatif de pièces dites « nécessaires » au ménage calculé en
fonction de sa taille, de l’âge et de la situation familiale de ses membres.
(18) JC. Driant, C. Rieg « Les conditions de logement des ménages à bas revenus », Insee Première, n o 950, février 2004.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Logement insalubre
% n
Ensemble des patients disposant d’un logement 25,3 2 905
Logement stable 7,4 258
Hébergés par un organisme ou une association pour plus de 15 jours 12,7 183
Logement précaire 37,8 2 464
dont…
Des logements surpeuplés
Au-delà de l’insalubrité du logement, nombre de personnes
vivent dans des conditions de surpeuplement. C’est le cas
de 56 % des patients occupant des logements trop exigus
et vivant en moyenne à 2 personnes et plus par pièce 16 . Là
encore, précarité du logement est synonyme de surpeuplement.
80 à 95 % des patients vivant dans des conditions de
surpeuplement occupent un logement sans bail ou vivent
dans un campement, ou encore sont hébergées par des
associations (tableau 15). On pense ici aux conditions d’hébergement
des demandeurs d’asile, souvent entassés dans
des meublés payés par les services de l’État.
La Fondation Abbé-Pierre estime que près de 800 000 personnes
(soit environ 12 % de la population française) vivent
dans des logements en « surpeuplement accentué », dont
400 000 enfants 17 .
Pour comparaison, l’Insee estimait en 2004 à 9,5 % la part
des ménages à bas revenus vivant dans des conditions de
surpeuplement modéré ou important 18 .
– provisoirement hébergés par famille ou amis 17,2 717
– occupent un logement sans bail (sans contrat légal) 67,3 358
– occupent un terrain sans droit (campement illégal) 82,6 1 263
– autre 47,1 96

Tableau 15 : Logements surpeuplés (% en ligne)
EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?
Nombre moyen de personnes par pièce*

32
EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?
Tableau 16 : Situation des patients au regard du logement selon le sexe et la nationalité (% en ligne)
Sexe
L’analyse des conditions de logement selon le groupe continental
d’origine souligne l’extrême précarité dans laquelle se
trouvent en particulier les ressortissants de l’Union européenne
(dont près de 84 % sont roumains ou bulgares), qui
ne sont que 21 % à disposer d’un logement stable ou à être
hébergés par un organisme (figure 7).
La situation des étrangers sur le plan du logement s’améliore,
mais de façon relative, avec la durée de résidence en
France. Néanmoins, les personnes qui séjournent en France
Océanie et Amériques
Asie
Proche et Moyen-Orient
Maghreb
Afrique subsaharienne
Europe (hors UE)
Union européenne
France
38,7
41,4
22,8
33,7
30,1
14,7
14,8
32,0
6,3
Logement stable
depuis 10 ans et plus restent majoritairement dans des
conditions difficiles : seules 41 % d’entre elles disposent
d’un logement stable. C’est d’ailleurs parmi ces patients
que la proportion de sans-domicile est la plus élevée, juste
derrière les étrangers présents en France depuis moins de
3 mois.
Les solidarités familiales et/ou les moyens de subsistance
s’estompent avec le temps.
Figure 7 : Situation des patients au regard du logement
selon le groupe continental d’origine et la durée de résidence en France
11,4
9,5
12,9
40,8
4,5
18,2
9,5
51,2
41,6
55,0
47,3
47,3
29,9
61,7
19,2
5,6
7,5
10,8
9,5
9,7
14,6
17,2
30,6
0 20 40 60 80 100 %
Hébergé par un
organisme/assoc. Logement précaire Sans domicile
Hommes 23,1 15,0 43,7 18,2
Femmes 31,2 13,3 48,3 7,2
Nationalité
Français 32,0 18,2 19,2 30,6
Étrangers 25,9 13,8 48,5 11,8
« IL APASSÉSA
PREMIÈRE NUIT
DANS UN CENTRE
D’HÉBERGEMENT
D’URGENCE »
Un membre de l’équipe
de Paris témoigne au
sujet d’un homme de 51
ans, contraint de quitter
l’endroit où il était
hébergé par un
compatriote faute de
pouvoir lui verser un loyer.
“
Logement stable
Hébergé organisme/association
Durée de résidence en France
(depuisla dernière entrée)
≥10 ans
[3 ans;10 ans[
[1 an;3 ans[
[3mois;1 an[
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Monsieur X, 51 ans, d’origine ivoirienne, est arrivé en France il y a environ 3 ans.
Depuis son arrivée, M. X a toujours trouvé un emploi non déclaré, ce qui lui a
permis d’être maintenu hébergé chez un compatriote. En échange, M. X lui versait une
petite aide financière qui couvrait les frais. Depuis plusieurs mois, M. X ne trouve plus
d’emploi. Il a dû quitter son hébergement. Il est à la rue depuis 2 jours et a passé sa
première nuit dans un centre d’hébergement d’urgence dont il décrit des conditions
d’hygiène déplorables. Lors de l’entretien, monsieur n’arrête pas de rire, alors que je lui
explique qu’il n’y a pas d’autre solution dans l’immédiat à part prendre contact
quotidiennement avec le Samu social. M. X éclate de rire sans arrêt et me dit qu’il
préfère rire, sinon il risque de pleurer.”

➔
Médecins du Monde a mis en œuvre, depuis 1993, des programmes
de lutte contre le saturnisme infantile visant à repérer et àprotéger
les enfants victimes d’une intoxication au plomb, et s’est battu pour
obtenir une loi permettant de protéger les enfants et pour faire reconnaître
la lutte contre le saturnisme comme une priorité de santé
publique.
Le saturnisme est une intoxication liée à l’ingestion de plomb. En Îlede-France
c’est le plomb contenu dans les peintures d’immeubles
construits avant 1949 qui constitue le risque principal. Lorsque l’immeuble
est très dégradé, la peinture s’écaille et des particules et des
poussières sont ingérées par les enfants, provoquant ainsi une intoxication
atteignant le système nerveux central. Les conséquences sont
irréversibles et il n’existe aucun traitement curatif. Les petites filles
intoxiquées transmettront le plomb à leur bébé pendant leur grossesse.
La seule solution contre le saturnisme reste la prévention.
La mission Saturnisme de Médecins du Monde en banlieue parisienne
a été créée en 2002 19 . L’équipe est d’abord intervenue dans
les Hauts-de-Seine, puis dans le Val-de-Marne à partir de 2008.
L’intervention de l’équipe repose sur 3 axes :
• renforcer l’identification, la prévention et le dépistage du saturnisme
auprès des enfants et des femmes enceintes dans les zones
concernées par l’habitat ancien et dégradé ;
• assurer le suivi des démarches permettant la suppression du
risque pour la protection des enfants (suivi des familles d’enfants
intoxiqués jusqu’à l’obtention soit de travaux dans le logement, soit
d’un relogement) ;
• sensibiliser et mettre en réseau les acteurs de la santé, de l’habitat,
du social et du droit concernés pour plus d’efficacité.
Le bilan de l’année 2009
Ce sont 107 sorties qui ont été organisées en 2009.
Le repérage d’immeubles à risque a été réalisé dans les communes
de Villiers-sur-Marne, Vincennes et Le Perreux-sur-Marne, dans lesquelles
545 immeubles ont été identifiés à risque.
Les visites médicales ont permis de rencontrer 132 familles. Pour 37
d’entre elles, le logement ancien ou actuel représentait un risque
d’exposition au plomb et a donné lieu à l’ouverture d’un dossier. De
ce fait 61 personnes (enfants et femmes enceintes) ont été orientées
pour une plombémie.
21 résultats ont été récupérés 20 , parmi lesquels 2 cas d’intoxication
(≥ 100 µg/L) et 3 cas d’imprégnation (entre 50 et 100 µg/L), tous en
primo-dépistage.
EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?
LA MISSION SATURNISME
DE MÉDECINS DU MONDE EN BANLIEUE PARISIENNE
Lorsque les parties communes de l’immeuble et/ou les logements
représentent un risque d’intoxication pour les enfants, un diagnostic
plomb est demandé à la Ddass ou au service d’hygiène de la commune.
En 2009, 11 parties communes et 17 logements ont ainsi été
signalés à la Ddass.
Mais les délais de traitement de ces demandes de diagnostic restent
longs et retardent d’autant les démarches de protection à entreprendre.
Ainsi, sur 94 demandes de diagnostics plomb faites depuis le début de
2008, seuls 31 ont été réalisés fin 2009, alors que, parmi ces 31
diagnostics, 29 ont révélé la présence de plomb, soit la quasi-totalité…
Malgré un risque élevé, l’accord des familles n’a parfois pas pu être
obtenu pour demander un diagnostic plomb dans le logement. Les
familles ont évoqué plusieurs raisons à ces refus :
• la peur d’être expulsées ou dénoncées, particulièrement quand
elles se trouvent en situation administrative précaire ;
• le souhait de ne pas causer de tort à un propriétaire qui leur a
« rendu service » en leur fournissant un logement, même dégradé ;
• l’inquiétude d’impliquer des services de l’État (Ddass et DDE) ;
• l’impression qu’il n’y aura pas de solution apportée si du plomb
est trouvé (pourquoi donc le rechercher ?) ;
• la priorité est donnée aux difficultés rencontrées au quotidien, le
risque saturnin passe en second plan.
Le saturnisme en France
Une récente enquête réalisée par l’Institut de veille sanitaire (InVS)
montre une baisse de la prévalence du saturnisme chez l’enfant par
rapport à l’enquête nationale réalisée en 1995-1996. La prévalence
est ainsi passée de 2,1 % (85 000 enfants) à 0,11 % (5 333 enfants)
en 2008-2009 dans la classe d’âge 1-6 ans 21 . La baisse de l’imprégnation
saturnine chez l’enfant s’explique par des actions de diminution
de l’exposition : suppression de l’essence au plomb,
amélioration de l’alimentation, traitement des eaux de distribution,
contrôle des émissions industrielles, mais aussi politiques sociales
et politiques de l’habitat... Mais, comme le soulignent les auteurs de
l’étude, la baisse générale de l’exposition au plomb n’empêche pas
la persistance de poches d’exposition plus élevée.
Selon un autre rapport de l’InVS publié en 2010 sur l’activité de
dépistage du saturnisme infantile en France sur la période 2005-
2007, on observe une baisse du dépistage 22 .
Après une forte progression du dépistage entre 2002 et 2004, on
constate une certaine diminution sur la période étudiée : 9 033
(19) Pour plus de précisions, se référer au rapport d’activité de la Mission disponible sur demande à la Coordination mission France
cmf@medecinsdumonde.net ou directement auprès de l’équipe à l’adresse mdm.mission.banlieue@wanadoo.fr.
(20) La proportion de résultats récupérés par rapport aux orientations reste faible : les familles ne font pas toujours les plombémies malgré le travail de relance
fait par l’équipe, le saturnisme ne leur apparaît pas comme une priorité parmi les difficultés auxquelles elles doivent faire face au quotidien ; les PMI sont
parfois réticentes à communiquer les résultats à la pédiatre de la mission et l’information n’est pas toujours notée sur le carnet de santé de l’enfant.
(21) InVS, « Imprégnation des enfants par le plomb en France en 2008-2009 », BEHWeb n°2, 27 mai 2010.
(22) C. Lecoffre , C. Provini, P. Bretin « Dépistage du saturnisme de l’enfant en France de 2005 à 2007 », InVS, 2010.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
33

34
EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?
enfants ont bénéficié d’une première plombémie en 2005, 7 874 en
2006 et 7 468 en 2007. Le dépistage reste concentré sur l’Île-de-
France (64 %) et le Nord-Pas-de-Calais (10 %).
La prévalence de l’intoxication parmi les enfants ciblés bénéficiant
d’une première plombémie de dépistage est ainsi passée de 25 %
en 1995 à 3,7 % en 2007. Cette prévalence reste élevée par rapport
à celle de la population générale, d’où l’importance de poursuivre
un dépistage ciblé et de maintenir une vigilance élevée.
Les principaux facteurs de risque qui ont conduit à les dépister sont
l’habitat antérieur à 1949 (74,5 %), l’habitat dégradé (66,2 %) et la
présence de peintures au plomb dans l’habitat (36,7 %).
Le suivi des enfants intoxiqués pourrait être amélioré puisque, selon
le même rapport, aucune plombémie de contrôle n’est enregistrée
pour un quart des cas de saturnisme identifiés au primo-dépistage
en 2005 et que le délai de contrôle de certains enfants intoxiqués
dépasse celui recommandé par la conférence de consensus de
2003 23 .
Du saturnisme à l’habitat insalubre
Les situations rencontrées par l’équipe ne relèvent souvent pas du
seul risque saturnin mais de risques liés à un habitat globalement
dégradé et insalubre ayant des conséquences néfastes pour la
santé.
C’est pourquoi l’équipe de Médecins du Monde en banlieue parisienne
a souhaité élargir l’objet de son action à l’ensemble des pathologies
liées à l’habitat insalubre. Effectivement, dans sa pratique
de porte à porte, elle observe d’autres problèmes de santé liés à
l’insalubrité du logement, notamment à la présence de moisissures,
d’humidité et de nuisibles ainsi qu’à la sur-occupation. Afin d’améliorer
la prise en compte par les pouvoirs publics du saturnisme et
« QUAND L’ÉTAT DU
LOGEMENT ALTÈRE
LA SANTÉ DES
HABITANTS »
Une infirmière de la
mission Saturnisme
témoigne des
conditions de logement
d’une famille de sept
personnes.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
des autres pathologies liées à l’habitat, une recherche action a été
mise en place. Actuellement en cours de réalisation, elle associe un
recueil de données spécifique sur l’état de santé des familles rencontrées
et leur logement, des entretiens qualitatifs auprès des familles
ainsi que des prélèvements et analyses de moisissures et de
poussières.
Premiers résultats de l’enquête sur la situation des logements
des premières familles rencontrées.
Lors de visites auprès de 43 familles, résidant dans un logement
construit avant 1949, l’équipe a constaté :
• une sur-occupation pour 30 familles, soit 71 % des cas (selon les
critères de l’Insee 24 ), avec un nombre moyen de 2,7 personnes par
pièce,
• de l’humidité apparente dans 79 % des cas (34 logements),
• des moisissures dans 70 % des cas (30 logements),
• des peintures écaillées (donc risque saturnin potentiel) dans 67 %
des cas (29 logements),
• une présence de nuisibles dans 37,2 % des cas (16 logements).
Quand on interroge les familles sur l’état de leur logement, 59 %
d’entre elles (25 familles) le considèrent en mauvais état et 31 %
en état moyen (13 familles).
Selon les critères du guide du logement 25 , MdM a estimé le logement
non décent pour près des trois quarts des cas (32 logements).
30 logements ont par ailleurs été jugés insalubres par l’équipe
MdM.
Sur la base de l’ensemble des résultats analysés, de nouvelles
modalités d’action seront définies par l’équipe.
“
Lors d’une sortie médicale, nous sommes arrivés devant cet immeuble.
Un petit immeuble, apparemment il n’y a que trois logements. Il n’y a
pas de sonnette, alors je téléphone de mon portable. La dame qui me répond
ne parle pas bien le français, elle me demande de la rappeler quand son mari
sera là.
Lors de notre deuxième passage, plus tard dans l’après-midi, nous rencontrons
son mari, qui accepte de nous faire visiter le logement.
Dès le premier abord, je vois qu’il est sur-occupé et en très mauvais état. Il y a
des moisissures partout sur les murs. C’est une pièce unique avec cuisine et
salle de bain à part. Sept personnes occupent ce logement, les deux parents et
leurs cinq enfants de moins de 6 ans, dont des jumeaux. Ils dorment tous dans
la même pièce. Immédiatement, je suis frappée par les conditions de vie de
cette famille et je m’interroge sur les possibilités de développement psychomoteur
et intellectuel des enfants, dans une telle promiscuité.
(23) Les délais sont variables selon le taux d’imprégnation ou d’intoxication. Pour plus de précisions, se référer au site http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_272273/intoxication-par-le-plomb-de-lenfant-et-de-la-femme-enceinte-prevention-et-prise-en-charge-medico-sociale
(24) Afin de déterminer la part des personnes vivant dans des logements considérés comme trop petits, l’Insee a défini une norme. On estime ainsi qu’il faut :
une pièce de séjour pour le ménage, une pièce par couple ou adulte seul, une pièce par enfant (ou une pièce pour deux enfants s’ils sont de même sexe
ou ont moins de 7 ans).
(25) Direction générale de l’urbanisme, de l’habitat et de la construction, Guide d’évaluation, « Qu’est-ce qu’un logement décent ? », juin 2007, p.17.
Il s’agit d’une liste de 40 critères établis dans 5 catégories : l’immeuble et l’accès au logement, le logement dans sa globalité, les pièces principales,
l’installation sanitaire et la cuisine. Un seul critère permet de définir la non-décence d’un logement.

2.3. Activités pour gagner sa vie et ressources
Les questions de l’activité et par conséquent des ressources
sont abordées par les accueillants de MdM notamment pour
informer les personnes de leurs droits concernant la CMU ou
l’AME au regard de leur niveau de revenus 26 .
3 patients sur 10 déclarent exercer une activité pour gagner
leur vie, et ils ne sont par ailleurs que 17 % à disposer de
revenus déclarables (tableau 17).
Les étrangers sont beaucoup plus nombreux que les Français
à exercer une activité (31 % vs 12 %), très peu en revanche
disposent de revenus déclarables (11 % vs 64 % des Français),
ce qui s’explique par le fait qu’ils sont le plus souvent dans
l’impossibilité de travailler de façon légale, mais aussi parce
qu’ils sont moins fréquemment bénéficiaires de minimas
sociaux en raison de leur situation administrative.
EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?
Je commence à expliquer aux parents les problèmes liés au plomb. La maman
ne comprend pas bien mais elle me dit que deux de ses enfants mangent des
morceaux de peinture.
En évoquant les problèmes de santé des membres de la famille, la maman m’indique
tout de suite que certains des enfants ont des problèmes d’asthme, de
rhinite, des problèmes de sommeil et de fatigue. Je lui demande alors d’aller à la
PMI, où les enfants sont suivis, pour faire faire une plombémie. Il s’avérera qu’un
des enfants est imprégné.
Vu les problèmes d’asthme et d’ORL des enfants, notre équipe demande au
laboratoire d’hygiène de la Ville de Paris un prélèvement de moisissures et
d’acariens dans le logement. Ce test va révéler la présence de moisissures allergènes
et d’acariens en quantités supérieures au seuil allergisant.
Par ailleurs, cette famille est en demande de relogement depuis déjà de nombreuses
années. L’assistante sociale de la famille, avec qui nous nous mettons
en contact, nous annonce que la famille vient d’essuyer un nouveau refus.
Nous restons en contact régulier avec l’assistante sociale, qui nous fait part de
ses démarches dans la constitution d’un dossier Dalo.
Au fur et à mesure que nous avons des informations sur la toxicité du logement,
nous les lui communiquons. Finalement elle reprend contact avec nous pour
nous demander une attestation d’intervention indiquant les désordres constatés
dans l’appartement qui ont un impact sur la santé des habitants. Ce document a
permis d’appuyer la demande de relogement de la famille, qui a, depuis, quitté
ce logement.
Alors même qu’il n’y avait pas une intoxication au plomb suffisante pour mettre
en œuvre des travaux et le relogement réglementaire, notre travail sur une
approche globale de la santé a pu contribuer au relogement de cette famille sur
des critères de santé.”
Des conditions de travail particulièrement
défavorables
Selon une enquête menée par Médecins du Monde dans
11 pays européens 27 , la moitié des personnes interrogées
ont une activité régulière ou épisodique pour gagner leur vie.
Ils exercent en particulier des emplois dans le nettoyage, les
services aux particuliers et le bâtiment, et travaillent dans
des conditions particulièrement difficiles : 37 % travaillent
plus de 10 heures par jour, 22 % travaillent de nuit (entre
minuit et 5 heures du matin) presque tous les jours ou plusieurs
fois par semaine. 8 % ont été victimes d’un accident
du travail.
(26) Taux de réponses Exercice d’une activité : 84,3 % ; Niveau de ressources : 52 % ; Origine des ressources déclarables : 54,3 %.
(27) P. Chauvin, I. Parizot, N. Simonnot « L’accès aux soins des personnes sans autorisation de séjour dans 11 pays d’Europe », Observatoire européen de
l’accès aux soins de Médecins du Monde, septembre 2009.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
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EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?
« MÊME L’ORDURE
EST MIEUX QUE SOI »
Un couple malien, sans
papiers, rencontré par
l’équipe de Saint-Denis,
témoigne de leurs
conditions de travail.
Monsieur est peintre en
bâtiment dans une
entreprise de travaux
depuis 14 ans. Sans fiche
de paye et sous-payé, il
n’a jamais osé se plaindre.
Pour lui, le travail passait
avant tout le reste.
Madame fait le ménage
dans une banque. Pour
être embauchée, elle a
emprunté l’identité d’une
personne en situation
régulière.
(28) Le seuil de pauvreté correspond à 60 % du revenu médian de la population. Ce seuil s’établit en 2007 à 908 euros mensuels pour une personne seule
(source Insee).
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
“
Je me suis plongé dans le bâtiment, on me donne à faire la peinture. Mais je suis
toujours considéré comme un manœuvre, car mon patron me met là où ça
l’arrange. Je travaille avec des gens, je suis 2 000 fois plus qualifié qu’eux, mais il y a les
papiers, souvent ils ont la nationalité. C’est un handicap qui rend fou. Au boulot on a
toutes sortes d’humiliations, on vit mais on est déjà mort. Même l’ordure est mieux que
soi. On ne peut pas tout dire, il y a les patrons qui profitent, les ouvriers aussi. Il y a des
gens avec qui je travaille, ils ne savent même pas remplir leur feuille de maladie, c’est moi
qui les remplit. Mais, au boulot, ils sont mieux que moi car y a les papiers qui diffèrent. Ils
sont déclarés. Souvent il y a des gens qui travaillent avec moi, ils ne sont pas déclarés,
mais on n’a pas la même paie.
Les niveaux de ressources sont pour la quasi-totalité d’entre
eux très faibles, voire inexistants : 70 % se situent en dessous
du seuil de pauvreté monétaire 28 et 28 % n’ont aucunes
ressources.
Parmi les étrangers, l’absence totale de ressources est particulièrement
fréquente chez les ressortissants du Maghreb,
d’Afrique ou d’Europe hors UE (34 à 38 %).
Tableau 17 : Activité et ressources des patients*
Pendant ces 14 ans-là, je n’ai pas eu une semaine de vacances. Souvent j’ai des
migraines terribles, une fatigue générale et les gens se demandent ce que c’est, ils
pensent que je suis paresseux. Moi je sais ce que c’est un manque de repos.“
“
Moi je travaille à (…), je fais 3 heures là-bas avec les papiers de quelqu’un. J’ai
deux enfants, je ne peux pas laisser le travail et je ne peux pas rester à la maison.
Mon mari est très fatigué, il a mal à la tête, il ne peut même pas dormir tellement il est
fatigué. C’est pour cela qu’il faut que je bouge.
Je fais les toilettes là bas, 32 toilettes, cela fait 5 ans et quelques que je fais les toilettes làbas.
On ne peut pas travailler sans papiers là-bas, c’est pour cela que j’ai demandé à ma
copine ses papiers.
Je fais 32 toilettes, je commence au huitième étage, jusqu’au premier, 32 toilettes, c’est
2heures et demie. En tout c’est trois heures. Je touche 500 euros. Ma copine, elle, prend
150 euros, cela reste 350 euros. C’est pour ça que je travaille.“
La durée de résidence en France est également un facteur
discriminant : 58 % des étrangers présents en France depuis
moins de 3 mois ne disposent d’aucunes ressources.
Par ailleurs, c’est parmi les sans-domicile fixe que la part des
personnes sans ressources est la plus élevée (56 % vs 25 %
des autres patients). Cette proportion atteint même près de
66 % parmi les étrangers sans domicile.
% n
Exercent une activité pour gagner leur vie 30,2 4 777
Ont des ressources déclarables 17,2 1 755
Origine des ressources déclarables
– Salaire/Indemnités journalières/Allocation insertion/Assedic/Retraite 46,1 810
– RMI 23,5 413
– Allocation adulte handicapé 10,5 184
– Minimum vieillesse 3,5 61
– Autre revenu ou allocation 18,4 323
Niveau de ressources
– Ressources inférieures au seuil de pauvreté** 98,0 7 477
dont…
– aucunes ressources 28,0 2 134
– ressources supérieures au seuil de pauvreté 2,0 150
*Analyses limitées aux personnes de 16 ans et plus.
** Le seuil utilisé est celui publié par l’Insee et correspond à 60 % du revenu médian de la population. Ce seuil s’établit en 2007 à 908 euros mensuels pour
une personne seule.

EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?
➔ LA MISSION GOURBI,
VEILLE SANITAIRE SUR LE LIEU DE VIE DES TRAVAILLEURS AGRICOLES DE BERRE
Ce programme mis en oeuvre en 2003 consiste en une veille sanitaire
sur le lieu de vie des travailleurs agricoles de Berre, bidonville
où s’entassent les caravanes et connu sous le nom de « Gourbi ».
L’équipe se rend au Gourbi toutes les trois semaines et assure des
consultations de médecine générale, prescrit et délivre des médicaments.
Elle effectue des orientations vers le Caso de Marseille ou
vers les structures de santé adaptées. Elle délivre par ailleurs des
messages de prévention et d’éducation à la santé ciblés sur l’hygiène
et le traitement des plaies. L’équipe procède aussi à des orientations
sociales et à un accompagnement à l’ouverture des droits. Une campagne
de vaccination antitétanique a aussi été organisée au
troisième trimestre avec le soutien du conseil général.
Les consultations ont lieu dans une caravane.
Au cours de l’année 2009, 233 consultations ont eu
lieu pour 87 personnes au cours de 18 sorties.
Il s’agit d’une population migrante, exclusivement masculine, pour
la grande majorité d’origine tunisienne ou marocaine, d’un âge de
16 à 74 ans (moyenne d’âge : 34 ans).
92 % des hommes sont présents depuis plus de 3 mois et 71 % depuis
plus de 2 ans. Mais 90 % d’entre eux n’ont pas de droits ouverts
« DESTRUCTION
ACHARNÉE D’UN LIEU
DE VIE, SANS SOLUTION
DE RELOGEMENT »
En juillet 2009, en dépit de
la mobilisation de l’équipe
et des associations, le
Gourbi a été violemment
démantelé sur décision
préfectorale. Les
caravanes (une quinzaine)
ont été écrasées les unes
après les autres avec les
affaires personnelles. Les
hommes ont été arrêtés et
menés dans différents
centres de rétention. Le
terrain et le chemin ont été
retournés et les
installations sanitaires
démontées.
à la couverture maladie.
Notons qu’en dépit des efforts de l’équipe (aide à l’instruction de dossiers,
accompagnements individuels) et des relances institutionnelles
il n’a pas été possible de faire domicilier les hommes au CCAS de
Berre. Ce refus de domiciliation (non argumenté) a très largement
retardé les mises en place d’AME puisque l’ouverture des droits exige
en effet une domiciliation (à défaut d’une adresse à laquelle les
hommes peuvent recevoir du courrier). Domiciliation qui doit être
théoriquement délivrée par le CCAS et qui leur est pourtant systématiquement
refusée. Le non-accès à une domiciliation leur interdit
dès lors l’accès à une couverture maladie.
En sus de conditions de vie et de travail difficiles, ces populations
sont particulièrement exposées compte tenu du fait qu’elles évoluent
sans prévention dans un milieu exposé aux risques phytosanitaires.
Les principaux motifs de consultation sont liés aux conditions de travail
dans les serres : allergies rhinopharyngées, oculaires, asthme,
allergies cutanées prurits, lombalgies tendinites des membres supérieurs,
asthénie, ainsi que gastralgies et divers troubles digestifs,
troubles anxieux et troubles du sommeil. Les patients sont par ailleurs
régulièrement orientés vers le Caso pour des consultations spécialisées,
notamment pour les soins dentaires.
“
Janvier 2010. Il a neigé. Le mistral s’est levé, violent et froid, la route vers
le Gourbi est grise, arceaux rouillés des serres vides, les plastiques
déchirés traînent en lambeaux sur la terre gelée, les tuyaux d’irrigation noirs sont
enroulés en tas au bord des talus. Des exploitations locales ont fait faillite,
écoulement difficile des tomates et courgettes en surproduction.
Le Gourbi a été rasé cet été, le terrain labouré, le chemin d’accès retourné, barré
d’un monticule de terre, jonché de poubelles, de tomates pourries ; destruction
acharnée d’un lieu de vie pauvre, coincé entre les serres où des caravanes
abritaient la communauté des ouvriers agricoles clandestins de Berre. Caravanes
écrasées un matin l’une après l’autre par un bulldozer, après l’arrestation des
hommes, détruites avec leurs quelques biens, vêtements, chaussures, casseroles,
photos, portables. Ils ont été remis en liberté, ils sont revenus là, abattus,
silencieux, et ont dormi dehors pendant des semaines.
Ce samedi, les hommes nous attendent au bout du chemin. Ils piétinent,
immobiles, au bord de la route, silhouettes sombres réfugiées contre une haie
coupe-vent. Ils s’avancent, sourient et nous souhaitent une heureuse année. Ils
dorment dans des serres ou des cabanes de bois non chauffées, dispersées
autour du Gourbi, et nous donnent peu de détails sur leur quotidien. Ils ont froid le
jour et froid la nuit. Ils sont une vingtaine, restés là après la destruction de leurs
caravanes, parce qu’ils ont des amis à Berre, qu’ils connaissent des employeurs,
qu’ils n’ont pas d’autre lieu où vivre ni travailler.
Nous avions apporté des duvets, des couvertures, des vêtements chauds, du café,
du lait, du sucre. En raison de la neige annoncée dans l’après-midi, nous avons
déplacé la consultation avec le camion à la semaine prochaine et restons
joignables au téléphone. Un service d’urgence nous téléphone parfois au décours
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
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EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?
2.4. La situation administrative
En 2010, le travail dans les champs et sous les serres
se poursuit avec les hommes, toujours présents.
Le programme Médecins du Monde continue : veille
sanitaire, soins médicaux de premier recours, actions
de prévention (vaccinations, aides alimentaires, fourniture
de vêtements chauds et de couvertures en
La situation au regard du séjour le jour de la
consultation
Tous les étrangers originaires d’un pays extérieur à l’Union
européenne (à l’exception des mineurs) doivent justifier d’un
titre de séjour (ou d’un rendez-vous ou d’une convocation
à la préfecture ou d’un visa) pour séjourner en France.
La législation concernant les ressortissants de l’UE (originaires
de l’un des 27 États membres de l’UE) a évolué au
cours de ces dernières années 29 .
Avant 2007, les ressortissants de l’UE étaient assimilés aux
Français et n’avaient donc pas à justifier de la régularité de
leur séjour pour accéder notamment aux droits à la couverture
maladie.
Depuis 2007, des conditions strictes de droit au séjour ont
été introduites à l’endroit des ressortissants de l’UE. Ils peuvent
tous passer 3 mois au maximum dans un autre État
membre sans devoir justifier d’un droit au séjour (liberté de
circulation). Au-delà de 3 mois de résidence, ils doivent remplir
certaines conditions (avoir un travail déclaré ou, pour les
inactifs, des ressources suffisantes et une couverture mala-
(29) Loi n° 2006-911 du 24 juillet 2006 relative à l’immigration et à l’intégration, qui transpose la directive n° 2004/38/CE du 29 avril 2004 relative aux droits des
citoyens de l’Union et des membres de leurs familles de circuler et de séjourner librement sur le territoire des États membres.
(30) Taux de réponses Situation au regard du séjour : 89,4 %.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
d’une hospitalisation pour crise d’asthme ou accident du travail, occasion d’ouvrir
les droits AME en urgence.
Nous sommes avec eux debout dans le vent. Des hommes jeunes, solides, la
couverture dans les bras ou autour du cou. Je tente d’imaginer quelles sont leurs
pensées du lendemain. Comment vivent-ils ce rejet de leur présence en France
avec l’acceptation d’un travail aussi dur depuis tant d’années ? Comment existentils
dans leur vie de mari lié à leur femme par le réseau du portable, leur vie de père
inquiet de la scolarité des enfants dont ils ne possèdent qu’une petite photo de
famille, prise des années auparavant, glissée sous le plastique du portefeuille ; leur
vie d’homme espérant un mariage, une famille.
Ils sont rarement malades d’infections, en particulier l’hiver, mais leurs corps
souffrent, les muscles, les articulations, les dents souvent. Ils se plaignent de leur
peau qui démange, d’eczéma, de toux, d’irritations, de gerçures. Ils ne parlent pas
bien le français, ces douleurs, démangeaisons, gênes respiratoires sont notre
langage commun de reconnaissance et de rencontre.”
hiver, prévention IST-hépatites…), aide à l’accès à
l’aide médicale d’État, orientation sociale. Tout cela
se fait en partenariat avec les Restos du Cœur, Aides,
le Secours catholique, la Ligue des droits de
l’Homme, d’autres associations locales ainsi que des
personnes relais locales.
die) pour être considérés en situation régulière.
Par conséquent, les ressortissants de l’UE présents en
France depuis plus de 3 mois, inactifs et pauvres, sont
considérés comme en situation irrégulière et ne peuvent à
ce titre prétendre à la CMU. Ils ne peuvent qu’accéder à
l’AME.
C’est le cas, comme on peut le constater dans le
tableau 18, de près de 70 % des patients originaires de l’UE
reçus dans les Caso en 2009 30 .
Les étrangers hors UE sont quant à eux près de 66 % à ne
pas disposer d’une autorisation de séjour.
Au total ce sont environ 71 % des étrangers devant justifier
d’un titre de séjour qui en sont dépourvus.
Seuls 3,2 % des étrangers rencontrés par MdM ont un titre
de séjour de 10 ans leur assurant une stabilité de vie. Ce
chiffre est en baisse très nette par rapport aux années précédentes.
L’augmentation de la délivrance de titres
précaires au lieu d’une carte de séjour temporaire de 10 ans
est un véritable obstacle à une intégration et à une insertion
sociales.

Tableau 18 : Situation administrative des patients étrangers*
Ressortissants de l’Union européenne
* Les étrangers mineurs ne sont pas concernés.
** Ressortissants UE présents depuis plus de 3 mois en France.
EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?
% n
N’ont pas besoin de titre de séjour (en France depuis moins de 3 mois) 25,7 835
Autorisés à rester en France (ont une activité déclarée ou des ressources officielles en France) 4,7 154
Ne sont pas autorisés à rester en France (résident en France depuis plus de 3 mois, inactifs,
sans ressources et sans couverture maladie) 69,6 2 267
Étrangers extracommunautaires
Visa touriste avec ou sans intention de résider en France 9,0 1 053
RV ou convocation préfecture 5,4 635
Titre de séjour valide de 1 à 3 mois 9,7 1 136
Titre de séjour valide 3 mois à 1 an 2,1 245
Titre de séjour valide pour 1 an 2,6 310
Titre de séjour valide pour 10 ans 3,2 376
Titre de séjour valide autre durée 0,6 65
Titre de séjour dans un autre pays européen 0,9 102
Sans titre de séjour 66,5 7 800
Ensemble des étrangers (communautaires** et extracommunautaires)
Situation « régulière » 28,8 4 076
Situation « irrégulière » 71,2 10 067
Les demandeurs d’asile 31
En 2009, le tiers environ des étrangers originaires d’un pays
extérieur à l’Union européenne sont concernés par une
demande d’asile, ce qui constitue une augmentation très
sensible par rapport à 2008, où cette proportion était de
27 % (tableau 19) 32 . 2 fois sur 3, ces personnes ont déjà
déposé leur demande lorsqu’elles sont reçues à MdM, et la
plupart n’ont pas encore reçu de réponse de l’Ofpra 33
(60,8 %). Différentes situations peuvent ensuite se présenter
: le demandeur d’asile peut être débouté (23,7 % des
personnes concernées par une demande d’asile à MdM), il
peut avoir déposé un recours à la suite d’un refus (12,7 %)
ou plus rarement être reconnu réfugié (2,8 %).
Dans un certain nombre de cas, la demande d’asile peut
être placée en procédure prioritaire. Cette procédure s’applique
aux personnes dont l’administration estime que la
demande d’asile n’est pas légitime (elles proviennent d’un
pays « sûr » 34 ; elles sont une menace pour l’ordre public ;
la demande repose sur une fraude délibérée ou un recours
abusif). Dans ce cas, la procédure de traitement de la
demande est très accélérée et la personne ne bénéficie pas
des quelques droits accordés aux demandeurs d’asile.
Le tiers des étrangers concernés n’ont pas déposé leur
demande lorsqu’ils sont vus dans les Caso. Cela s’explique
dans la plupart des cas par une arrivée trop récente en
France mais aussi parfois par la complexité ou la difficulté
des démarches. Dans 30 % des cas enfin, les demandes
sont en attente du déroulement des procédures Dublin II et
Eurodac. Ce règlement communautaire prévoit en effet que
seul un État est responsable de la demande d’asile : celui
qui a délivré un visa ou par lequel le demandeur est entré
dans « l’espace Dublin » (27 pays de l’UE + Islande et
Norvège). Ce même règlement prévoit qu’un État ne peut
être dans l’obligation d’instruire une demande d’asile si le
demandeur a déjà effectué cette démarche dans un pays
tiers. À cette fin, un fichier d’empreintes appelé Eurodac a
été créé et permet de savoir si une personne a été contrôlée
dans un autre État membre. Ainsi, si la France considère
que la demande d’asile incombe à un autre pays de « l’espace
Dublin », l’Ofpra n’est pas saisi.
(31) Voir le focus consacré aux demandeurs d’asile dans la dernière partie du rapport.
(32) Taux de réponses Demande d’asile : 48,1 % ; Situation si demande déposée : 82,8 % ; Motif de non-dépôt : 78 %.
(33) Office français de protection des réfugiés et apatrides.
(34) Un pays est considéré comme sûr « s’il veille au respect des principes de liberté, de la démocratie et de l’État de droit, ainsi que des droits de l’homme et
des libertés fondamentales ». En 2009, la liste des pays sûrs incluait : l’Arménie, le Bénin, la Bosnie-Herzégovine, le Cap-Vert, la Croatie, le Ghana, l’Inde,
Madagascar, le Mali, la Macédoine, Maurice, la Mongolie, le Sénégal, la Serbie, la Tanzanie, la Turquie et l’Ukraine. Cette liste a été réduite à la suite d’une
décision du Conseil d’État en date du 23 juillet 2010 : ont été retirés l’Arménie, la Turquie, Madagascar, le Mali (pour les femmes).
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
39

40
EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?
Tableau 19 : Les demandes d’asile des patients étrangers*
* Ne concerne que les étrangers originaires d’un pays hors UE.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
% n
Étrangers concernés par une demande d’asile 32,8 3 304
dont…
– demande non déposée 33,5 1 106
– demande déposée 66,5 2 198
Situation des demandeurs d’asile ayant déposé leur demande
Débouté(e) 23,7 441
Demande Ofpra en cours 60,8 1 134
Recours en cours 12,7 237
Reconnu(e) réfugié(e) 2,8 52
Motif(s) de non-dépôt de la demande d’asile
Arrivée trop récente 58,6 530
Difficultés pour les démarches 11,7 106
Placement en procédure Dublin II ou Eurodac 30,3 274
➔ LA MISSION AUPRÈS DES MIGRANTS
EN TRANSIT DANS LE NORD LITTORAL
En novembre 2002, la fermeture du centre d’hébergement de
Sangatte, qui avait pour objectif de réduire l’arrivée d’hommes et de
femmes souhaitant rejoindre l’Angleterre en traversant la Manche, a
laissé la ville de Calais dépourvue de structures offrant une aide alimentaire,
sanitaire ou médicale aux personnes en transit. Les
personnes migrantes ont cependant continué d’affluer à Calais.
Elles viennent de différents pays en conflit, principalement
d’Afghanistan, du Pakistan, d’Iran, d’Irak et de pays de la Corne de
l’Afrique.
Il n’existe pas de politique française globale de prise en charge des
personnes en situation de transit sur le territoire national. Sans statut,
cette population n’a aucun droit à une couverture maladie. En
effet, pour prétendre à la CMU, il faut déposer une demande d’asile
en France ou, pour l’aide médicale d’État, résider sur le territoire
français depuis au moins 3 mois, sans titre de séjour. Or, la grande
majorité des personnes migrantes en transit dans le Nord-Pas-de-
Calais ne souhaitent pas déposer de demande d’asile en France
(quelquefois par méconnaissance du dispositif) mais rejoindre
l’Angleterre. En effet, beaucoup sont anglophones et/ou ont des
appuis familiaux ou communautaires au Royaume-Uni.
Depuis la signature de la convention « Dublin 2 » en septembre 2003,
le Royaume-Uni n’est plus tenu de traiter la demande d’asile d’une
personne s’il a la preuve que celle-ci est entrée sur son territoire en
passant au préalable par un autre pays de l’Union européenne. Cette
convention permet aux autorités britanniques de renvoyer le demandeur
d’asile dans le premier pays européen par lequel il est passé,
afin qu’il y effectue cette demande.
Depuis la mise en place du système européen de prise d’empreintes
digitales Eurodac, les autorités britanniques ont la possibilité de
savoir si une personne a déjà été arrêtée ou a effectué des
démarches administratives dans un autre pays européen. Aussi, une
prise d’empreintes sur le territoire français peut signifier pour les
personnes migrantes l’impossibilité de voir leur demande d’asile
acceptée au Royaume-Uni.
C’est dans ce contexte que MdM est intervenu pour offrir une permanence
de soins infirmiers et médicaux aux personnes migrantes,
mais également pour identifier et mobiliser un réseau local, capable
d’assurer leur prise en charge sanitaire (hôpital, médecins de ville,
structures sanitaires publiques...).
À la suite de nombreuses rencontres (MdM, MSF) avec la Ddass du
Pas-de-Calais et l’Hôpital, une Pass (permanence d’accès aux soins
de santé) a été ouverte fin 2006. Le dispositif comprenait des médecins
vacataires, une infirmière, une assistante sociale et un
interprète, tous salariés.
L’objectif étant atteint à Calais, l’équipe s’est organisée pour intervenir
sur les autres lieux de vie des migrants dans le Nord littoral,
dont plusieurs sites autour de Dunkerque.
L’année 2009 a été marquée par une répression forte et affichée des
migrants de la part du gouvernement français. Ainsi, plusieurs expulsions
ont été orchestrées tout au long de l’année sous l’égide du

ministre de l’Immigration, de l’Intégration, de l’Identité nationale et
du Développement solidaire. Celui-ci s’est aussi affiché dans une
guerre ouverte contre les « aidants » des personnes en situation irrégulière
en utilisant le « délit de solidarité » pour remettre en question,
entre autres, l’aide humanitaire.
Ainsi, plusieurs « opérations de démantèlement de la jungle » ont été
effectuées, quelquefois en présence du ministre et devant les caméras,
laissant les migrants dans le plus grand dénuement (destruction
de l’abri, des biens personnels, du matériel distribué par les associations…).
Pour éviter que les migrants ne se réinstallent dans la
«jungle», les forces de l’ordre se sont relayées pour les harceler jour
et nuit, les empêchant ainsi de se poser quelque part.
Malgré les efforts déployés pour les chasser du littoral, les migrants
développent des stratégies (dispersion dans la région ; repli à Paris
ou dans d’autres villes) pour poursuivre leur parcours.
Leur nombre est variable et fluctue en fonction des arrivées et passages
vers l’Angleterre. Ils seraient quelques centaines (200 à 300),
répartis sur différents sites sur le Nord littoral. Ce nombre a pu être
estimé à près de 1 000, à l’été 2009, période où sévissait une épi-
« PROFONDE
INDIGNATION QUANT
AUX PRATIQUES DES
AUTORITÉS
FRANÇAISES »
Témoignage d’Anna,
pédiatre bénévole auprès
de la mission Saturnisme
de Médecins du Monde
en Seine-Saint-Denis et
dans les Hauts-de-Seine :
EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?
démie de gale.
À la suite des démantèlements de la « jungle », des opérations d’urgence,
en complément des activités médicales, ont été menées à
l’automne 2009 conjointement avec les associations locales, avec
notamment une distribution de matériel de survie (duvets, ponchos
de pluie, sacs à dos, jerricans, kits d’hygiène…) pour environ 500
migrants vivant dans le plus grand dénuement, sans abri, sans nourriture
et dépendant entièrement de l’aide humanitaire.
Tout au long de l’année, les associations se sont mobilisées, tant sur
le terrain que dans les médias, pour demander aux pouvoirs publics
de prendre des mesures de mise à l’abri d’urgence (notamment en
période hivernale) pour ces personnes extrêmement vulnérables et
simplement de respecter le matériel distribué.
MdM a demandé à de nombreuses reprises l’arrêt immédiat des
mauvais traitements infligés aux migrants et dénoncé les entraves à
l’action humanitaire.
“
Monsieur le ministre,
La Coordination française pour le droit d'asile (CFDA) tient à vous faire part de sa
plus profonde indignation quant aux pratiques des autorités françaises à l'égard des
migrants du nord-ouest de la France et de son inquiétude quant aux conséquences de
celles-ci sur leur intégrité physique et mentale.
En septembre 2008, dans son rapport « La loi des ''jungles'' - La situation des exilés sur
le littoral de la Manche et de la mer du Nord - », la CFDA décrivait la situation précaire de
ces personnes et faisait 19 recommandations aux autorités françaises.
Un an plus tard, vous avez voulu « démanteler » les « jungles » et la situation des migrants
présents dans la région va en s’aggravant depuis cette opération, comme le constate luimême
le Haut Commissariat des Nations unies pour les réfugiés, présent sur place pour
venir en aide aux réfugiés.
En effet, depuis de nombreuses semaines, les forces de police se rendent coupables
d’atteintes sérieuses et graves à la dignité et à l’intégrité des migrants.
Chaque jour, chaque nuit, en agissant sur ordre des autorités administratives françaises,
elles empêchent les migrants, dont de nombreux mineurs, de dormir en les délogeant
systématiquement des lieux où ils peuvent tenter de le faire, que ce soit des abris de
fortune en pleine nature ou des tentes.
Des témoignages concordants font état de pratiques consistant à déchirer les duvets des
migrants, et ce alors même que le froid sévit.
Cette pression constante, qui finit par priver ces personnes du besoin essentiel de repos
et les expose sans protection à la rigueur du froid, aggrave leur situation déjà
extrêmement difficile et n'a plus rien à voir avec une politique digne et respectueuse des
êtres humains. L’action des associations est par ailleurs entravée. En effet, une partie du
matériel de survie distribué aux migrants est régulièrement confisquée ou détruite par la
police.
Monsieur le ministre, vous connaissez la situation, vous avez validé les instructions
données aux forces de police. Vous êtes responsable du drame humain quotidien qui en
découle (…).
L'État français a l'obligation de protéger les personnes présentes sur son territoire en
s'abstenant de leur infliger des conditions de vie indignes et inhumaines, quel que soit leur
statut. Il a l'obligation de protéger particulièrement les personnes qui fuient les
persécutions et recherchent une protection. Les textes internationaux qu’elle a signés le
lui imposent. Le ministre de l'Immigration en est par définition l’autorité responsable et
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
41

42 EN 2009, QUI SONT LES PERSONNES RENCONTRÉES DANS LES CASO ?
Quelques chiffres d’activité
du programme en 2009
En 2009, l’équipe a réalisé 126 interventions dans le Dunkerquois
pour 1 900 consultations médicales.
Les personnes rencontrées viennent majoritairement d’Afghanistan
(68 %), d’Irak (18 %), d’Iran (8 %) et du Vietnam (6 %). La très grande
majorité des migrants rencontrés sont des hommes (98 %), ils sont
jeunes, 72 % ont entre 15 et 24 ans. Parmi eux, la part des mineurs
représente un total de 31 %.
Les pathologies diagnostiquées sont à mettre en lien avec les conditions
de vie particulièrement difficiles (abris de fortune, promiscuité,
très peu d’accès à l’eau, froid…). Sur les 1 900 consultations médicales
réalisées, ont été diagnostiqués 38 % de problèmes dermatologiques,
18 % de problèmes ORL, 9 % de problèmes de
trau matologie, 8 % de problèmes de gastro-entérologie et 6 % de
problèmes ostéoarticulaires… Une épidémie de gale a eu lieu durant
(35) Assemblée générale des Nations unies du 28 juillet 2010 - A/64/L.63/Rev.1.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
devrait d'urgence s'en souvenir.
Contrairement au message que votre ministère et les autorités françaises diffusent
régulièrement en direction du grand public, ces personnes, hommes, femmes et de plus
en plus d'enfants seuls, sont avant tout des êtres humains qu'il est impératif que les
autorités traitent et respectent comme tels. Nombre d’entre eux ont fui leur pays du fait
des violences et des persécutions subies. Ils sont aussi pour la plupart désireux d'entrer
dans une procédure légale pour que leur statut et leur histoire soient reconnus et pour
être protégés comme la loi le prévoit. (…).
Aujourd’hui, la CFDA, particulièrement inquiète de l’évolution de la situation sur le terrain,
vous demande de faire cesser ces graves atteintes aux droits des personnes migrantes et
réaffirme ses revendications les plus urgentes :
– le respect des conditions de vie des migrants : même démunis de document d’identité
ou de titre de séjour, ils ne doivent plus faire l’objet d’interpellations répétitives, de
violences physiques, de mesures de harcèlement, de dégradations de leurs biens, de
perturbation systématique de leur sommeil, etc. ;
– en amont, il est du devoir des parquets de contrôler le comportement des forces de
police. En aval, dès lors qu'existent des indices de dérives ou d'abus, il est de la mission
de la hiérarchie policière et des préfets de s'assurer que des enquêtes administratives
soient ouvertes et menées à bien ;
– le respect du travail des acteurs humanitaires : l’action des associations qui viennent en
aide aux exilés ne doit plus être entravée. Les obstacles administratifs, les menaces et les
intimidations à l’encontre de ces associations et des citoyens qui portent assistance aux
exilés doivent cesser ;
– les mineurs étrangers isolés doivent être protégés en étant mis à l’abri et pris en charge
comme le droit français et le droit international le prévoient ;
– les plaintes des personnes concernant des violences policières doivent pouvoir être
enregistrées ;
– les migrants, quel que soit leur statut, doivent pouvoir bénéficier d’un hébergement,
d’une aide alimentaire et d’un accès aux soins, dans le respect de la dignité humaine ;
– l’État et les collectivités territoriales doivent mettre en place des dispositifs d’accueil
suffisants avec des conditions décentes, notamment dans les villes situées sur le littoral.
(…)”
l’été 2009, qui concernait environ 1 000 personnes. Après de multiples
alertes et sous la pression, la Pass a pris en charge cette épidémie,
mais sans pour autant traiter l’environnement des migrants…
À ces activités médicales, s’ajoutent les distributions ponctuelles de
matériel de survie réalisées en interassociatif après la destruction
des campements ou pendant la période hivernale.
Des diagnostics terrain ont également été réalisés sur différents sites,
ce qui permettra à l’équipe de mettre en place les premières mesures
de sanitation en 2010 : construction de latrines, mises à disposition de
citerne d’eau sur site… La première citerne d’eau a été installée sur
un terrain appartenant au port autonome de Dunkerque en juillet 2010.
La citerne a été démantelée le 31 juillet 2010, soit 10 jours après
son installation… et 3 jours après la déclaration de l’ONU reconnaissant
l’accès à l’eau potable comme « un droit fondamental,
essentiel au plein exercice du droit à la vie et de tous les droits de
l’homme » 35 .

QUEL ACCÈS
À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES
DE SANTÉ DES PERSONNES
RENCONTRÉES ?
© Élisabeth Rull
Le passage à Médecins du Monde pour
les personnes en situation de grande vulnérabilité
est l’occasion, sinon de réaliser
un bilan de leur état de santé, du moins
de faire le point sur les mesures de prévention
ou les orientations à mettre en
œuvre, notamment dans les domaines de
la couverture vaccinale, des statuts sérologiques
et des éventuelles dépendances
ou consommations problématiques de
substances psychoactives. Les consultations
sont également l’occasion d’aborder
le sujet sensible des violences vécues.

44
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
Le passage à Médecins du Monde pour les personnes en
situation de grande vulnérabilité est l’occasion, sinon de réaliser
un bilan de leur état de santé, du moins de faire le point
sur les mesures de prévention ou les orientations à mettre en
œuvre, notamment dans les domaines de la couverture vaccinale,
des statuts sérologiques, des éventuelles
dépendances ou consommations problématiques de substances
psychoactives. Les consultations sont également
l’occasion d’aborder le sujet sensible des violences vécues.
Rappelons cependant que la majorité des patients ne sont
vus qu’une seule fois en consultation médicale dans les
1. PAR QUI LES PERSONNES SONT-ELLES ORIENTÉES
À MDM ET QUELS SONT LEURS MOTIFS DE VENUE ?
LES POINTS ESSENTIELS
> Les deux tiers des patients ont recours à MdM sans orientation préalable (principalement les étrangers),
15 % environ sont orientés par une autre association, 5 % sont encore orientés par des structures pourtant
en mesure d’assurer les soins elles-mêmes.
> Lors de leur première visite, les motifs de recours des patients sont très majoritairement liés à une
problématique de santé (86,5 %). 22 % des recours concernent cependant une problématique sociale, très
souvent liée à l’accès aux droits.
Environ deux tiers des patients s’adressent à MdM grâce
au bouche à oreille ou d’eux-mêmes, sans orientation
préalable, 15 % environ sont orientés par une autre association,
5 % par une institution administrative et 4 % par un
autre programme MdM. Comme tous les ans, on constate
qu’une partie des patients (4,6 %) est orientée par des
structures à même d’assurer les soins elles-mêmes
(tableau 20) 36 .
Tableau 20 : Les modes d’orientation des patients vers les Caso
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Les principales variations dans les modes d’orientations
sont liées à la nationalité : les patients étrangers ont beaucoup
plus souvent recours à MdM sans orientation
préalable (65,5 % vs 39,3 % pour les Français).
Le principal motif de recours initial à MdM est de loin le
souhait des personnes de bénéficier d’une consultation
médicale (78 % des motifs de recours), le plus souvent
auprès d’un médecin généraliste.
Par qui les personnes sont-elles orientées ? % n
Non adressé(e)s (média, bouche à oreille…) 62,9 12 301
Association (foyer, autres…) 14,5 2 838
Institution administrative et/ou sociale (CPAM, CCAS, AS de secteur…) 5,1 998
Structure de soins (hôpital, Pass, PMI, médecin libéral, centre de santé…) 4,6 892
MdM (autres programmes MdM) 4,0 781
Autre 8,9 1 745
(36) Taux de réponses Modes d’orientations : 93,5 %.
Caso et qu’il est difficile de faire à la fois le tour des problématiques
de santé et d’aborder la prévention tout en
répondant à l’urgence médicale et/ou sociale.
En 2009, 62 % des patients reçus ne sont venus qu’une
seule fois consulter un médecin. Cette proportion est toutefois
variable d’un centre à l’autre (de 49 % à Ajaccio ou à
Nancy à 73 % à Nantes et 78 % au Havre, ce qui démontre
le travail systématique d’orientation). Les patients reviennent
davantage pour voir les travailleurs sociaux ou consulter les
psychologues.

5% des patients souhaitent une consultation dentaire, 2%
s’adressent à MdM pour des soins infirmiers ou pour honorer
une ordonnance. Par ailleurs, 22 % des personnes souhaitent
rencontrer un travailleur social ou s’adressent à MdM
pour un dossier AME ou CMU, quand ils viennent pour la
première fois au centre (tableau 21) 37 .
Au total les recours motivés par une problématique de santé
concernent 86 % des personnes s’adressant à MdM pour la
première fois et les recours plus liés à une problématique
sociale 22 %.
11 centres disposent de travailleurs sociaux salariés.
Les missions des travailleurs sociaux sont essentiellement
d’accueillir, d’informer et d’orienter les patients vers les structures
de droit commun, tout en formant les accueillants.
Les travailleurs sociaux ne reçoivent généralement pas tous
les patients, lesquels sont d’abord reçus par des accueillants.
Ils sont néanmoins de plus en plus sollicités et reçoivent les
patients dont la situation est complexe et souvent inextricable,
ce qui les amène parfois à les recevoir plusieurs fois. Ils
« ELLE SURVIT GRÂCE À
L’AIDE ASSOCIATIVE »
Les travailleurs sociaux
doivent faire face à des
demandes qui dépassent
souvent le seul cadre de la
couverture maladie, comme
en témoigne l’assistante
sociale du Caso de Paris au
sujet d’une jeune maman
sollicitant l’aide alimentaire
en plein été.
L’analyse des motifs de recours selon les caractéristiques
des patients révèle que les recours liés à la santé concernent
plus souvent les hommes, les patients français, les classes
d’âge extrêmes (les plus jeunes et les plus âgés), et, parmi
les étrangers, les primo-arrivants présents en France depuis
(37) Taux de réponses Motifs de recours : 97,7 %.
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
font le point avec les personnes sur leur situation sociale, leur
hébergement, leur situation administrative, leur couverture
maladie, ils procèdent aux orientations nécessaires et tentent
de les accompagner dans leurs démarches.
À titre d’exemple, les deux travailleurs sociaux de Lyon ont
en 2009 réalisé 1 013 entretiens sociaux (+ 20 % par rapport
à 2008) pour 528 personnes différentes. Parmi elles, 9 personnes
sur 10 ont été orientées par les autres intervenants
de Médecins du Monde (Caso ou actions mobiles), 8 % par
d’autres associations ou institutions.
À Nice, l’assistante sociale a effectué, en 2009, 1 595 consultations
sociales pour 1 394 patients.
Elle en avait rencontré 1 695 en 2008 et cette diminution de
18 % est due au travail de réorientation et au travail sur le
désengagement du renouvellement des dossiers AME qui a
été effectué cette année. Parmi eux, 706 étaient des personnes
qu’elle n’avait jamais rencontrées auparavant, alors
que les nouveaux patients étaient moins de 600 en 2008.
“
Mme X, d’origine camerounaise, et sa fille de deux ans sont logées par le
Samu social dans un hôtel. Mme X est en situation irrégulière. Elle survit grâce
à l’aide associative et est totalement dépendante au vu de sa situation extrêmement
précaire. Au mois de juillet, beaucoup d’associations sont fermées. Mme X fait appel au
service social du Caso pour une aide alimentaire. Je lui donne des tickets « service ».
Je l’oriente vers le service social de secteur, qui refuse de la prendre au vu de sa
situation administrative.”
moins de 3 mois.
A contrario les recours motivés par des problématiques d’ordre
social sont plus fréquents chez les femmes et chez les
étrangers parmi les personnes présentes en France depuis
au moins 1 an ou ne disposant pas d’un titre de séjour.
Tableau 21 : Les motifs de recours exprimés par les patients en première consultation (plusieurs réponses possibles)
Motifs de recours % n
Voir un médecin généraliste 72,4 14 805
Voir un travailleur social, instruction/renouvellement dossier AME ou CMU 22,1 4 512
Voir un médecin spécialiste 5,5 1 127
Voir un dentiste 5,0 1 019
Honorer une ordonnance 2,0 404
Avoir des soins infirmiers 1,7 335
Autres motifs 2,3 464
Synthèse motifs de recours % n
Motif de recours « accompagnement social »* 22,1 4 512
Motif de recours « santé »** 86,5 17 690
* voir un travailleur social ou instruction ou renouvellement dossier AME ou CMU
** voir un généraliste ou un spécialiste ou un dentiste, ou honorer une ordonnance, ou soins infirmiers.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
45

46
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
« QUESTIONS RITUELLES
ÀL’ACCUEIL :
AVEZ-VOUS UNE
COUVERTURE MALADIE ?
QUEL EST VOTRE
PROBLÈME ? »
« Questions rituelles à
l’accueil : Avez-vous une
couverture maladie ? Quel
est votre problème ? »
LES POINTS ESSENTIELS
> En 2009, 35 535 consultations médicales ont été dispensées dans les Caso (dont 92 % de médecine
générale). Par ailleurs, plus de 9 500 autres actes ou consultations ont été pratiqués par d’autres
professionnels de santé.
> Les motifs de consultation, classés par appareil anatomique, exprimés par les patients concernent en
premier lieu des troubles respiratoires, digestifs et ostéoarticulaires, ou des symptômes plus généraux. Une
analyse plus détaillée par grands groupes de pathologies montre cependant la prédominance des symptômes
et plaintes digestifs et ostéoarticulaires, mais également de la toux et des symptômes et plaintes généraux
(douleurs, fièvre…).
> Les problèmes de santé identifiés par les médecins sont globalement en cohérence avec les motifs exprimés :
20 % des diagnostics sont des affections respiratoires (le plus souvent infectieuses), précédant les pathologies
digestives et ostéoarticulaires. Les troubles anxieux figurent au 2 e rang des résultats de consultation détaillés,
juste devant l’hypertension artérielle.
> Dans près de 44 % des consultations (lorsqu’un diagnostic a été posé), les affections diagnostiquées
nécessitent une prise en charge à moyen ou long terme d’au moins 6 mois, alors qu’une prise en charge à
court terme doit être envisagée dans 42 % des consultations.
> Aux premiers rangs des affections nécessitant un suivi au long cours figurent l’hypertension artérielle et le
diabète (30 % des affections « long terme »), devançant certaines pathologies du système locomoteur, les
grossesses et les syndromes dépressifs.
> Les suivis de court terme quant à eux sont largement dominés par les pathologies respiratoires infectieuses.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
8h45, à proximité du centre, il ne fait pas très chaud en ce matin d’octobre. Une
poignée de personnes attend devant le Caso.
Une poignée seulement ? C’est toujours inquiétant : contrôle de papiers à la sortie du métro
et la peur ensuite qui les empêche de venir jusqu'à nous ? Ou peut-être se sont-ils mis à
l’abri du froid en attendant l’ouverture du centre à 9 heures ? Ils sont souvent venus de loin,
très tôt le matin pour être dans les premiers à prendre un ticket d’entrée.
Petite réunion, briefing avec toute l’équipe afin d’organiser la matinée… Juriste, CPAM,
prévention… Aujourd’hui, nous avons trois médecins et nous allons pouvoir prendre en
charge plus de personnes. C’est toujours un moment difficile pour les accueillants de devoir
annoncer qu’il n’y a plus de place pour une consultation.
Mais, parce que chacun doit être accueilli, ils seront reçus par l’AMI38 “
(souvent une infirmière)
pour être écoutés, conseillés, informés et éventuellement orientés vers les structures
appropriées…
9 heures, les portes s’ouvrent et tous entrent silencieusement et s’installent dans la salle
d’attente.
Et puis tout s’accélère. Il faut faire vite pour pouvoir faire face à la demande et essayer
d’apporter quelque chose au plus grand nombre.
L’appel un par un des tickets d’entrée, poser les questions rituelles : « Avez-vous une
couverture sociale ? » ; « Quel est votre problème ? »
Écouter, déterminer le besoin, évaluer nos ressources pour y répondre, c’est une première
démarche, essentielle à l’accueil.
Mlle M. a très mal depuis 2 jours (elle ne dit pas où, fait un geste vague de la main) et voudrait
voir un docteur. Non, elle n’a aucun papier et c’est la première fois qu’elle vient. Tout se dit à
bas mot, peur de déranger, peur qu’on la refuse…
Il y a M. J., paraissant 20 ans à peine, un sac à dos (signe souvent qu’on dort dehors),
semblant perdu, ne parlant pas un mot de français… Il vient voir un médecin.
M. H., s’aidant d’une canne. Il vit dans un foyer. Oui, il possède une carte vitale car il est retraité
mais ne peut pas payer les médicaments. Oui, il est seul, il n’a plus de famille au pays.
Mme G. est déjà venue et a un dossier ici. Elle ne parle pas un mot de français mais son petit
garçon d’environ10 ans lui sert d’interprète…”
2. PROBLÈMES DE SANTÉ REPÉRÉS
(38) Accueil médical et infirmier. Il s’agit d’un accueil co-assuré par des médecins, infirmiers et accueillants afin d’apporter les meilleures informations et orientation
possibles aux patients qui se présentent au centre mais qui ne peuvent être reçus en consultation médicale.

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
2.1. Les consultations effectuées en 2009
Les tableaux 22 et 23 reprennent l’ensemble des actes et
consultations médicales délivrés en 2009.
Au cours de l’année, 35 535 consultations médicales ont
été dispensées à 19 481 patients, soit une moyenne de
1,8 consultation par personne. Il s’agit à plus de 92 % de
Tableau 22 : Répartition par spécialité des consultations médicales délivrées en 2009
Spécialités
Nombre
de consultations
Le recueil des données médicales lors des
consultations
Pour la 4 e année consécutive, le recueil des informations
médicales a été réalisé à l’aide de la Classification internationale
des soins primaires (CISP).
La CISP vise à décrire l’épisode de soins et permet de coder
au cours d’une même consultation différents types de données :
• Le(s) motif(s) de recours spontanément exprimé(s) par les
patients : il peut s’agir d’un symptôme ou d’une plainte,
consultations de médecine générale.
Certains Caso proposent des consultations d’autres professionnels
de santé. Ainsi, plus de 9 500 actes ou consultations
(dont 4 806 consultations dentaires) ont été délivrés
par d’autres professionnels médicaux et paramédicaux 39 .
Nombre
de patients différents
Nombre moyen de
consultations par patient
Médecine générale 32 764 18 763 1,7
Psychiatrie 1 134 543 2,1
Ophtalmologie 646 580 1,1
Gynécologie 379 318 1,2
Dermatologie 304 269 1,1
Cardiologie 173 118 1,5
ORL 9 8 1,1
Pédiatrie 126 105 1,2
Total des cs médicales (hors dentaires) 35 535 19 481* 1,8
Dentiste 4 806 2 339 2,1
Total des consultations 40 341 20 576**
* Un même patient a pu consulter plusieurs intervenants médicaux, c’est pourquoi la somme du nombre de patients par type de consultation dépasse
19 481, qui est le nombre de patients différents vus en consultation médicale.
** Il s’agit du nombre de patients différents vus en consultation dentaire et/ou médicale, un même patient ayant pu consulter à la fois un médecin et un
dentiste.
Tableau 23 : Répartition des actes et consultations délivrés par les autres professionnels de santé
Spécialités
Nombre
de consultations
Nombre
de patients différents*
Nombre moyen de
consultations par patient
Psychologue 1 779 485 3,7
Infirmier(ères) 2 562 1 650 1,6
Kinésithérapeute 331 94 3,5
Podologue 57 29 2,0
Total 4 729 2 209
* Un même patient a pu consulter plusieurs professionnels de santé, c’est pourquoi la somme du nombre de patients par type de consultation dépasse
2 209 qui est le nombre de patients différents
d’une procédure (vaccination, certificat médical, conseil ou
avis, demande de traitement…) ou même parfois d’un diagnostic
lorsque le patient connaît déjà sa pathologie.
• Les résultats de consultation et les problèmes de santé
identifiés par les praticiens à l’issue de la consultation : les
résultats sont le plus souvent des diagnostics, mais aussi parfois
des symptômes et des plaintes lorsque par exemple le
diagnostic est en attente de résultats d’examens
complémentaires.
(39) Il s’agit des actes paramédicaux enregistrés en informatique. À noter que quelques centres n’ont pas saisi de façon exhaustive l’ensemble des actes pratiqués.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
47

48
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
Les problèmes de santé diagnostiqués concernent les
pathologies en cours, y compris celles qui ne font pas l’objet
de la consultation, l’objectif étant de mesurer au plus près
l’état de santé des personnes rencontrées, même si le recueil
de ce point de vue là reste encore à améliorer.
Au cours d’une même consultation, 4 motifs de recours et 4
résultats de consultation peuvent être codés par le médecin.
La CISP comporte initialement 680 items (hors procédures
de soins) répartis en 17 chapitres (ou appareils) basés sur
les systèmes corporels (cardiovasculaire, neurologique,
2.2. Les motifs de recours et les résultats de consultation
Les motifs de recours par appareil
Les motifs de recours codés sont ceux exprimés spontanément
par les patients lorsqu’ils se présentent à la consultation,
qu’il s’agisse de leur première consultation ou non.
En 2009, au moins 1 motif de recours a été mentionné dans
90,2 % des consultations 40 .
Figure 8 : Répartition des motifs de recours par appareil
Système génital masculin 0,9
Sang, système hématop./immunol. 1,6
Oreille 1,8
Système urinaire
2,5
Système génital féminin
3,6
Grossesse, accouchement
3,7
Métabolique, nutritionneletendocrinien 4,4
Œil
4,5
Neurologique
6,9
Cardiovasculaire
7,0
Psychologique
9,4
Peau
10,2
Ostéoarticulaire
15,3
Système digestif
16,4
Général et non spécifié
16,6
Respiratoire
18,3
%
0 4 8 12 16 20
Les résultats de consultation par appareil
Les résultats de consultation sont les diagnostics et pathologies
identifiés au décours des consultations par les
médecins, ainsi que les pathologies en cours ne faisant pas
forcément l’objet de la demande de consultation.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
gynécologique…). Dans le but de rendre l’analyse plus lisible,
un travail de regroupement selon une logique clinique a
été réalisé par les médecins de l’Observatoire de l’accès
aux soins de MdM, réduisant à 84 le nombre d’items.
Les motifs de recours et les résultats de consultation seront
dans un premier temps présentés par appareil et ensuite
selon les 84 items issus du regroupement.
L’exploitation des données de santé s’appuie sur différents
dénominateurs selon le type d’analyse réalisée. Ces dénominateurs
sont précisés dans la méthodologie (annexe 1).
L’analyse des motifs de recours par appareil (figure 8), révèle
la prédominance des recours pour troubles respiratoires
(18,3 %), digestifs (16,4 %), ostéoarticulaires (15,3 %) et
dermatologiques (10,2 %). La catégorie « général et non
spécifié » (16,6 % des recours) regroupe des affections et
des symptômes ne pouvant être classés par appareil 41 .
Ces résultats peuvent être des symptômes et plaintes
lorsque le diagnostic, en attente de résultats d’examens
complémentaires, n’a pas pu être posé.
Au moins un résultat ou diagnostic a été renseigné dans
(40) Taux de réponses Motifs de recours 90,2 % ; Résultats de consultation : 71,1 %.
(41) On retrouve dans cette catégorie des symptômes généraux (fièvre, douleur générale), des pathologies infectieuses (tuberculose, rougeole, rubéole…)
quand elles ne sont pas classables ailleurs, les polytraumatismes, les effets secondaires des médicaments…

plus de 71 % des consultations 42 . Plus de 1 fois sur 4, plusieurs
résultats ont été codés.
Les problèmes de santé des patients de MdM sont dominés
par les affections respiratoires (20 % des diagnostics),
digestives (17,8 %), ostéoarticulaires (15,5 %) et dermatologiques
(11,7 %) (figure 9).
On observe globalement une assez bonne cohérence entre
les motifs de recours exprimés par les patients et les diag-
Système génital masculin
Sang, système hématop./immunol.
Oreille
Système urinaire
Œil
Système génital féminin
Grossesse, accouchement
Neurologique
Général et non spécifié
Métabolique, nutritionneletendocrinien Cardiovasculaire
Psychologique
Peau
Ostéoarticulaire
Système digestif
Respiratoire
Les motifs de recours et les résultats de
consultation détaillés
Une analyse plus détaillée des motifs de recours et des
résultats de consultation réalisée à partir des items regroupés
de la CISP est proposée dans le tableau 24.
Les motifs de recours les plus fréquemment exprimés par
les patients sont logiquement des symptômes et des
plaintes ; ils se situent principalement dans les registres
digestifs et ostéoarticulaires.
La toux motive également fréquemment les recours, de
même que le mal-être psychologique (stress, anxiété), qui
se situe au 8 e rang des motifs de consultation. Notons également
parmi les motifs les plus fréquents de recours les
personnes souffrant de pathologies chroniques comme l’hypertension
artérielle (2,9 % des recours) ou le diabète
(2,4 %). Ces patients sont d’ailleurs 66 à 69 % à avoir eu
recours à plusieurs reprises aux consultations de MdM
(contre 58 % des autres patients).
(42) Taux de réponses Résultats de consultation : 71,1 %.
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
Figure 9 : Répartition des résultats de consultation par appareil
1,1
1,3
2,0
3,1
3,9
4,0
4,6
4,8
5,4
6,4
nostics codés par les médecins. Notons que les troubles
psychologiques, qui représentent 9,4 % des motifs de
recours, sont rapportés dans 11,4 % des consultations.
Cette souffrance psychique, plus souvent repérée par les
médecins qu’exprimée par les patients, se situe probablement
en toile de fond des problèmes de santé de ces
derniers ; elle fera l’objet d’une exploitation spécifique dans
la suite de ce rapport.
10,1
11,4
11,7
15,5
17,8
Au regard des motifs de recours figurent les résultats de
consultation.
Les diagnostics d’affections respiratoires, le plus souvent
infectieuses, sont les résultats de consultation les plus fréquents,
précédant les pathologies digestives et
ostéo articulaires.
L’hypertension artérielle et le diabète occupent respectivement
les 3 e et 8 e rangs des résultats de consultation, ce qui
pose naturellement la question des modalités du suivi dans
le droit commun de ces patients, en l’absence de couverture
maladie.
Soulignons également la fréquence élevée des troubles
anxieux, qui sont rapportés dans 6 % de l’ensemble des
consultations (2 e résultat le plus fréquent), ainsi que les
consultations liées à la grossesse ou à la contraception, qui
représentent 4, 6 % des diagnostics (11 % si on limite l’analyse
aux femmes).
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
20,0
0 5 10 15 20 25
%
49

50
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
Tableau 24 : Motifs de recours et résultats de consultation détaillés
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
MOTIFS DE RECOURS RESULTATS DE CONSULTATION
%
Nombre de
consult. %
Nombre de
consult.
Général et non spécifié 16,6 5 286 5,4 1 351
Symptômes et plaintes généraux 6,1 1 918 2,0 495
Diagnostics non classés ailleurs 0,8 243 2,4 588
Tuberculose 0,1 17 0,1 26
Respiratoire 18,3 5 846 20,0 5 042
Toux 7,9 2 505 2,0 506
Autres symptômes et plaintes du système respiratoire 4,2 1 329 1,2 291
Symptômes et plaintes nez-sinus 2,3 740 0,7 185
Infections respiratoires supérieures 2,6 829 9,2 2 296
Asthme 0,8 267 1,7 425
Infections respiratoires inférieures 0,9 277 3,5 877
Autres diagnostics du système respiratoire 0,6 178 2,6 656
Système digestif 16,4 5 235 17,8 4 465
Symptômes et plaintes du système digestif 11,1 3 507 5,6 1 401
Affections dents-gencives 3,7 1 160 3,9 981
Autres diagnostics du système digestif 1,0 306 5,8 1 459
Hépatite virale 0,4 132 1,5 378
Infections gastro-intestinales 0,2 65 0,9 219
Pathologies ulcéreuses 0,1 41 0,6 147
Ostéoarticulaire 15,3 4 900 15,5 3 902
Autres symptômes et plaintes ostéoarticulaires 7,9 2 497 4,1 1 027
Symptômes et plaintes du rachis 5,8 1 834 3,0 757
Autres diagnostics locomoteurs 0,9 296 4,6 1 152
Syndrome dorso-lombaire 0,7 230 3,2 803
Peau 10,2 3 248 11,7 2 953
Symptômes et plaintes cutanés 3,8 1 217 1,9 476
Éruption cutanée / Tuméfactions 2,3 713 1,0 238
Autres pathologies cutanées 1,3 400 2,8 708
Infections cutanées 1,2 376 2,0 490
Parasitoses / Candidoses 0,8 249 2,4 607
Dermatites atopiques et contact 0,4 137 1,5 371
Psychologique 9,4 3 002 11,4 2 871
Angoisse-Stress-Troubles somatiques 4,4 1 386 6,0 1 508
Syndrome dépressif 1,5 462 2,6 659
Autres problèmes psychologiques 0,6 179 1,7 412
Utilisation de substances psychoactives (alcool) 0,5 150 0,7 170
Psychose 0,3 91 0,7 174
Utilisation de substances psychoactives (drogues) 0,2 46 0,3 73
Utilisation de substances psychoactives
(tabac-médicaments)
0,1 36 0,2 59

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
MOTIFS DE RECOURS RESULTATS DE CONSULTATION
%
Nombre de
consult. %
Nombre de
consult.
Cardiovasculaire 7,0 2 229 10,1 2 537
Hypertension artérielle 2,9 927 5,9 1 479
Symptômes et plaintes cardiovasculaires 1,2 387 0,5 134
Pathologies vasculaires 0,7 217 1,7 422
Cardiopathies, troubles du rythme 0,4 123 1,4 344
Autres diagnostics cardiovasculaires 0,3 103 1,1 268
Neurologique 6,9 2 189 4,8 1 215
Symptômes et plaintes neurologiques 5,7 1 788 2,3 567
Autres diagnostics neurologiques 0,7 223 1,8 451
Épilepsie 0,3 104 0,7 162
Métabolisme, nutrition, endocrinien 4,4 1 408 6,4 1 604
Diabète (insulino et non insulino-dépendant) 2,4 745 4,0 1 006
Autres diagnostics métaboliques 0,4 132 1,3 325
Symptômes et plaintes métaboliques 0,6 193 0,4 97
Excès pondéral-Obésité 0,1 41 1,0 249
Œil 4,5 1 451 3,9 988
Symptômes et plaintes du système oculaire 2,1 662 0,7 176
Lunettes-lentilles 1,2 376 0,3 83
Autres diagnostics du système oculaire 0,7 210 1,4 342
Infections de l'œil 0,4 139 1,3 321
Grossesse, accouchement 3,7 1 186 4,6 1 150
Grossesse et couches non pathologiques 2,5 783 3,3 836
Symptômes et plaintes liée à la grossesse, accouchement 0,3 109 0,4 88
Contraception 0,3 107 0,5 118
Grossesse et couches pathologiques 0,1 33 0,4 94
Système génital féminin 3,6 1 136 4,0 1 006
Symptômes et plaintes du système génital féminin 1,8 583 1,0 259
Troubles des règles 1,3 412 1,1 264
Autres diagnostics du système génital féminin 0,2 60 1,1 263
Infections sexuellement transmissibles (femmes) 0,1 30 0,9 214
Système urinaire 2,5 799 3,1 771
Symptômes et plaintes urinaires 1,9 610 0,9 221
Infections urinaires/rénales 0,2 73 1,5 383
Autres diagnostics urinaires et néphrologiques 0,2 69 0,7 171
Oreille 1,8 584 2,0 506
Symptômes et plaintes du système auditif 1,4 454 0,5 117
Infections du système auditif 0,2 59 1,1 264
Autres diagnostics du système auditif 0,2 46 0,4 106
Sang, système hémato/immunologique 1,6 500 1,3 326
Symptômes et plaintes du système hémato/immunologique 0,1 43 0,1 24
VIH 0,1 25 0,4 88
Anémies 0,1 40 0,6 137
Autres diagnostics du système hémato/immunologique 0,1 19 0,2 47
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
51

52
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
MOTIFS DE RECOURS RESULTATS DE CONSULTATION
%
Nombre de
consult. %
Nombre de
consult.
Système génital masculin 0,9 281 1,1 266
Symptômes et plaintes du système génital masculin 0,6 197 0,4 98
Infections sexuellement transmissibles (hommes)

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
2.3. Les problèmes de santé selon les durées prévisibles de prise en charge
L’ensemble des items de la grille CISP ont été classés par
les médecins de l’Observatoire de MdM selon une logique
de durée nécessaire de prise en charge.
3 catégories sont distinguées :
• les affections nécessitant une prise en charge de courte
durée (moins de 6 mois),
• les affections nécessitant une prise en charge à moyen ou
long terme (6 mois et plus),
• les affections dont la durée de prise en charge est indéterminée.
Le tableau 25 présente la répartition des diagnostics posés
chez les patients de MdM au cours des consultations selon
cette classification.
Dans près de 44 % des cas, les affections diagnostiquées
nécessitaient une prise en charge au long cours et dans
42 % une prise en charge de courte durée.
L’hypertension artérielle et le diabète représentent 30 % des
Tableau 25 : Répartition des consultations selon les durées nécessaires de prise en charge*
affections diagnostiquées parmi les patients de MdM et
nécessitant un suivi sur la durée. Les troubles psychologiques
occupent une place importante, qu’il s’agisse de
syndromes dépressifs, de troubles anxieux ou même de
psychoses. L’asthme, de même que les cardiopathies ou
les troubles du rythme cardiaque, figurent également parmi
les principales affections nécessitant un suivi à moyen ou
long terme.
Signalons également la fréquence importante des grossesses,
qui se situent au 5 e rang des prises en charge de
longue durée.
Les pathologies nécessitant un suivi de court terme sont
très largement dominées par les infections respiratoires, qui
représentent plus de 37 % de ces affections.
Les autres affections les plus souvent en cause sont du
registre digestif (infections gastro-intestinales, autres
diagnostics digestifs) ou dermatologique (parasitoses,
candi do ses, infections cutanées…).
Durée nécessaire de prise en charge % Nombre de consultations
Moyen ou long terme (6 mois et plus) 43,7 8 247
Courte durée (moins de 6 mois) 42,0 7 940
Indéterminée 22, 4 4 234
* Le dénominateur (n = 18 889) est le nombre de consultations médicales où au moins un diagnostic a été codé. Les résultats de consultation codés
uniquement par « symptômes et plaintes » sont exclus de l’analyse, de même que certains diagnostics où la durée de prise en charge n’a pas de sens
(gestion santé, médecine préventive, absence de maladie…).
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
53

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QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
3. PRÉVALENCES DE QUELQUES PATHOLOGIES
À POTENTIEL DE GRAVITÉ
LES POINTS ESSENTIELS
> L’hypertension artérielle a été diagnostiquée chez 6 % des patients, le diabète 4 % et l’asthme 2 %. Les
prévalences des autres pathologies sont inférieures à 1 %. L’ensemble de ces affections nécessitent bien
évidemment une prise en charge et un suivi régulier.
> La plupart de ces affections voient logiquement leur fréquence augmenter avec l’âge ; les étrangers souffrent
plus fréquemment de diabète et d’hypertension, les Français d’épilepsie ou de troubles psychotiques.
> Seuls 11 % des patients concernés disposent d’une couverture maladie ; ils sont par ailleurs plus du tiers à
recourir tardivement aux soins (vs 21 % des autres patients).
Cette partie de l’analyse des données de santé vise à porter
un éclairage particulier sur les personnes touchées par certaines
pathologies graves à court ou à long terme, en
l’absence de traitement et de prise en charge adaptés.
Ces pathologies, nécessitant un accès aux soins et un suivi
régulier, sont susceptibles d’entraîner des demandes de
régularisations pour raison médicale.
Les affections retenues sont les suivantes, sachant que le
VIH, les hépatites et la tuberculose feront l’objet d’un chapitre
à part entière :
• l’asthme
• le diabète (insulino et noninsulino-dépendant)
• l’hypertension artérielle
• l’épilepsie
• les cancers, quelle que soit leur localisation
• les psychoses
Les fréquences de ces affections sont détaillées dans le
tableau 26.
La prévalence de l’hypertension artérielle est d’environ 6 %,
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
celle du diabète 3,9 % et celle de l’asthme 2 %.
Pour comparaison, la prévalence du diabète traité en France
a été estimée en 2005 à 3,8 % 43 , prévalence très proche de
celle relevée parmi les patients de MdM. Cependant, une
enquête récente réalisée en Languedoc-Roussillon 44 suggère
un rôle important de la précarité psychosociale dans la
méconnaissance du diabète et son déséquilibre, entraînant
une sous-estimation de la fréquence de cette pathologie
parmi les populations précaires.
L’analyse proposée dans les tableaux 27 et 28 vise à préciser
les principales caractéristiques des patients concernés par
ces affections.
Les variations les plus marquées de la fréquence de ces
affections sont de façon évidente observées avec l’âge, tout
au moins pour l’hypertension artérielle, le diabète, les cancers
et l’asthme, dont les prévalences croissent nettement au-delà
de 40 ans.
Les facteurs associés au diabète et à l’hypertension sont
assez proches : les étrangers ainsi que les femmes (pour
l’HTA) apparaissent plus souvent affectés, de même que les
Tableau 26 : Prévalences de quelques pathologies à potentiel de gravité diagnostiquées au cours des consultations
Quelques pathologies à potentiel de gravité % n
Hypertension artérielle 5,9 906
Diabète (insulino et non-insulinodépendant) 3,9 595
Asthme 2,1 315
Épilepsie 0,8 122
Psychoses 0,7 105
Cancers 0,6 90
(43) Drees, « L’état de santé de la population en France », rapport 2008.
(44) H. Le Clésiau, A. Michault, K. Soufi, P. Valensi, « Diabète méconnu et précarité sociale », Diabètes & Métabolisme, volume 35, supplément 1, mars 2009.

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
Tableau 27 : Pathologies à potentiel de gravité selon les caractéristiques des patients (% en ligne)
Diabète HTA Cancers
% OR p % OR p % OR p
Ensemble des patients 3.9 5.9 0.6
Sexe
Hommes 3.6 réf 4.6 réf 0.6 réf
Femmes 4.3 0.9 ns 7.7 1.4 *** 0.6 0.9 ns
Nationalité
Français 1.8 réf 3.3 réf 0.5 réf
Étrangers 4.1 2.3 *** 6.2 2.0 *** 0.6 1.8 ns
Âge
Moins de 20 ans 0.4 réf 0.2 réf 0.2 réf
20-39 ans 1.5 3.2 ** 1.4 7.8 ** 0.5 2.3 ns
40-59 ans 7.8 19.6 *** 12.6 21.4 *** 0.8 4.3 **
- 60 ans et plus 15.7 38.7 *** 27.8 38.3 *** 1.7 10.1 ***
Logement
Stable 5.9 réf 8.9 réf 0.6 réf
Hébergés (organisme ou association) 1.8 0.5 *** 3.9 0.8 ns 0.6 1.7 ns
Précaire 4.2 0.8 * 6.2 0.8 * 0.6 1.3 ns
Sans domicile fixe 1.9 0.4 *** 3.0 0.5 *** 0.5 1.1 ns
*** : p

56
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
patients disposant d’un logement stable. Ce qui ne signifie pas
que les personnes sans domicile ne souffrent pas de ces
affections. En effet, devant la complexité des situations, les
médecins ne peuvent pas nécessairement explorer l’état de
santé global de la population.
Les seules variations notables concernant les cancers sont
celles liées à l’âge.
La fréquence de l’asthme est assez nettement majorée parmi
les patients français.
Les diagnostics d’épilepsie sont plus fréquents chez les
patients de nationalité française ainsi que chez les hommes et
les personnes sans domicile.
Les troubles psychotiques enfin sont plus souvent relevés
parmi les patients âgés de 40 à 59 ans, et encore une fois
chez les personnes sans domicile fixe.
Ces chiffres ne reflètent cependant pas la réalité de la prévalence
des affections graves. En effet, en cas de suspicion
de pathologies graves, les médecins orientent les patients vers
des examens complémentaires (sans noter le diagnostic dans
le dossier, puisqu’il n’est pas encore avéré). Les patients ainsi
orientés, le plus souvent vers des Pass hospitalières, ne reconsultent
pas toujours au centre. Nous espérons qu’ils auront été
pris en charge dans le système de droit commun...
Nous souhaitons ici rappeler l’enquête réalisée en 2007 par
l’équipe de la Pass de l’hôpital Saint-Louis à Paris et portant
sur 100 patients adressés par le centre de Médecins du
Monde, pour lesquels il a été nécessaire d’affiner le diagnostic.
Elle montre le caractère tardif du recours aux soins des
patients avec des pathologies « lourdes » qui ne peuvent relever
que de services hospitaliers.
Cette enquête présente les résultats suivants :
• aucun patient n’avait de couverture maladie ;
• un traitement a été prescrit dans 49 % des consultations, un
bilan biologique a été prescrit dans 47 % des consultations ;
• 8 % des consultations ont été suivies d’une hospitalisation
dont 2 réalisées en urgence et 6 programmées.
Les pathologies sont particulièrement lourdes et nécessitent le
Groupe de patients présentant
l’une de ces pathologies
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
recours à une structure hospitalière.
Dans le repérage des diagnostics réalisés par la Pass, on
relève entre autres :
• 6 diabètes de type 1 ;
• 11 diabètes de type 2 dont 8 compliqués ;
• 2 diabètes de type 2 insulino-requérants ;
• 6 hypertensions artérielles (hors diabète) dont 1 maligne et
1 sévère ;
• 9 hépatites B ;
• 9 hépatites C ;
• 2 infections VIH ;
• 6 cancers déjà connus et 6 suspicions de cancer ;
• 3 suspicions de tuberculose nécessitant des explorations ;
• 1 cirrhose ;
• 1 insuffisance rénale nécessitant une dialyse.
Ces résultats mettent en évidence que les recours à la Pass
sont motivés par des situations de grande vulnérabilité sociale,
et dans plus de 5 cas sur 10 par des pathologies nécessitant
l’expertise et le recours au plateau technique d’un centre hospitalier.
Sur le plan administratif, dans ce groupe de patients atteints
de l’une de ces pathologies, 43 % sont en situation irrégulière
et près de 12 % sont concernées par une demande d’asile
(tableau 29).
On constate en outre que seuls 11 % de ces patients disposent
d’une couverture maladie, ce qui questionne bien
entendu les modalités de prise en charge et de suivi de leur
pathologie, et ce d’autant plus que, selon les médecins qui les
ont reçus à MdM, plus de 34 % des personnes présentant une
de ces pathologies graves accusent un retard de recours aux
soins (vs 21 % des autres patients).
Interrogés sur les obstacles à l’accès aux soins auxquels ils se
heurtent, les patients affectés par ces pathologies évoquent
avant tout l’impossibilité d’obtenir une couverture maladie du
fait du critère de résidence de 3 mois en France (cité par
28,7 % vs 19,8 % des autres patients), devant l’obstacle lié à
la méconnaissance des droits et des structures de soins (21 %
vs 25,7 %) ou la barrière linguistique (20,5 % vs 27,2 %).
Tableau 29 : Situation administrative et droits à la couverture maladie du groupe de patients souffrant de l’une de ces
pathologies à potentiel de gravité (% en ligne)
Droits ouverts
couverture maladie
En situation
irrégulière
Demandeur
d’asile
Au moins une pathologie grave 12,4 11,3 43,3 11,7
dont
– Hypertension artérielle 5,9 9,9 45,4 10,9
– Diabète (insulino et non-insulino-dépendant) 3,9 8,1 43,5 11,1
– Asthme 2,1 13,6 40,3 9,5
– Épilepsie 0,8 21,1 36,9 9,8
– Psychoses 0,7 20,2 41,0 19,1
– Cancers 0,6 10,1 44,4 14,4
Lecture du tableau : 9,9 % des patients souffrant d’hypertension artérielle disposent d’une couverture maladie et 45,4 % sont en situation irrégulière.

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
4. LA PRÉVENTION DU VIH, DES HÉPATITES,
DES IST ET DE LA TUBERCULOSE
LES POINTS ESSENTIELS
> Les prévalences du VIH, des hépatites B et C dans nos deux Caso d’Île-de-France sont respectivement de
3,07 %, 6,87 % et 6,14 % c’est-à-dire 14,5, 10,5 et 7 fois plus importantes que dans la moyenne nationale.
> 0,85 % des patients dépistés à Paris présentaient une tuberculose, alors que la prévalence de la tuberculose
à Paris s’élève à 0,0275 %.
En France, les populations migrantes et/ou précaires sont
des populations vulnérables face à des pathologies infectieuses
comme le VIH, les hépatites ou la tuberculose. Elles
sont, pour la plupart, en grande difficulté d’accès à la prévention,
dans un contexte politique de plus en plus répressif
à l’égard des étrangers en situation irrégulière ou des personnes
se prostituant.
Le programme de prévention du VIH, des infections sexuellement
transmissibles, des hépatites et de la tuberculose
mis en place dès 2003 au Caso de Paris s’est largement
étendu en 2006 dans les missions France. En effet, en mai
2006, nous rencontrons la Direction générale de la santé
(DGS) et travaillons sur le projet. Ce travail aboutit à la signature
d’une convention entre la DGS et Médecins du Monde
en septembre 2006 45 . En 2009, 13 équipes sont impliquées
dans le projet : les Caso de Paris, Saint-Denis, Lyon,
Marseille, Rouen, Toulouse, Pau, Nice, Cayenne, 2 programmes
auprès des personnes se prostituant (Paris et
Nantes), 2 programmes auprès des patients sans domicile
fixe (Lyon et Metz). Dans l’ensemble de ces programmes,
21 265 personnes ont été concernées par les actions de
prévention.
L'objectif général du projet est de renforcer la prévention du
VIH, des hépatites, des IST et de la tuberculose et d’amé-
liorer l’accès au dépistage et aux soins pour la population
rencontrée dans les programmes de santé de Médecins du
Monde en France.
Les objectifs spécifiques sont :
• délivrer des messages de prévention pour le VIH, les IST,
les hépatites et la tuberculose en les adaptant à la population
étrangère et/ou précaire reçue à MdM.
• inciter les patients et plus particulièrement les personnes
à se faire dépister précocement pour le VIH, les hépatites,
les IST et la tuberculose afin de faciliter une prise en charge
précoce et faciliter leur accès aux soins.
• témoigner de la situation des personnes précaires au
regard de ces pathologies.
Ainsi, des équipes de prévention ont été formées grâce à
une convention avec le Centre régional d’information et de
prévention du sida (CRIPS) d’Île-de-France et proposent
aux patients, en attente de leur consultation, des entretiens
de prévention individualisés ou des animations de prévention
en salle d’attente. Les patients souhaitant faire un
dépistage sont orientés le plus souvent vers les centres de
dépistage anonymes et gratuits (CDAG) ou les centres d’information,
de dépistage et de diagnostic des infections
sexuellement transmissibles (CIDDIST), mais parfois aussi
vers des laboratoires de ville.
(45) Cette convention s'inscrit dans le cadre des orientations définies par la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004, notamment dans son
objectif 36, maladies infectieuses VIH/SIDA, ainsi que dans le cadre du programme national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST 2005-2008.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
57

58
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
4.1. Rappel des données épidémiologiques dans la population générale
Le VIH
En France 46 , on estime à environ 6 500 le nombre de personnes ayant
découvert leur séropositivité en 2008. Parmi elles, les étrangers payent
un lourd tribut à l’épidémie : 41 % des patients ayant découvert leur
séropositivité en 2008 sont de nationalité étrangère, et 71 % d’entre
eux sont originaires d’Afrique subsaharienne. 6 personnes sur 10
découvrant leur séropositivité en 2008 ont été contaminées par rapports
hétérosexuels (lorsque le mode de contamination est connu). Ce sont
en majorité des femmes (53 %) et pour 51 % des personnes d’Afrique
subsaharienne.
La proportion de sérologies confirmées positives pour 1 000 sérologies
réalisées est estimée à 2,1 en 2008, soit 0,21 %. Elle est plus élevée
pour les sérologies effectuées dans un cadre anonyme : 0,31 %. Elle
varie selon les régions : beaucoup plus élevée en Guyane (1,13 %), en
Guadeloupe (0,43 %), en Île-de-France (0,43 %) et en Martinique
(0,28 %) que dans les autres régions.
Mais les dernières données sur le VIH concernant la population migrante
confirment des résultats encourageants : le nombre de découvertes de
séropositivité chez les personnes de nationalité étrangère continue à
diminuer depuis 2003 même s’il est difficile de faire la part des choses
entre les flux migratoires, le recours au dépistage et le nombre de nouvelles
contaminations. Les personnes de nationalité étrangère
représentent 41 % des découvertes de séropositivité en 2008, contre
52 % en 2003.
Les hépatites
L’enquête 47 sur la prévalence des hépatites B et C en France montre
une prévalence de 0,84 % (Ac anti-VHC) pour le VHC et de 0,65 %
(Ag HBs+) pour le VHB 48 .
Cette enquête souligne l’influence de la précarité sociale sur ces prévalences
: pour l’hépatite B, la prévalence du portage de l’Ag HBs est 3
fois plus élevée (1,80 % vs 0,57 %) chez les bénéficiaires de la CMU
complémentaire que chez les non-bénéficiaires. Pour l’hépatite C, la
prévalence des anticorps anti-VHC est 3,5 fois plus élevée (2,49 % vs
0,74 %) chez les bénéficiaires de la CMU complémentaire que chez les
non-bénéficiaires.
En France, on estime que seules 57 % des personnes atteintes par le
VHC et 45 % des personnes porteuses de l’Ag HBs connaissent leur statut
sérologique.
En ce qui concerne les usagers de drogues par voie intraveineuse, si,
depuis la mise en place de mesures de réduction des risques, l’épidémie
de VIH semble maîtrisée, en revanche, la prévalence du VHC au sein
de cette même population demeure à un niveau très élevé et l’épidémie
n’est toujours pas sous contrôle. La politique de réduction des risques
est née dans l’urgence de l’épidémie de Sida à la fin des années 80.
(46) InVS, « Surveillance du dépistage et du diagnostic de l’infection VIH et du Sida, France, 2008 », BEH-Web n° 2, 27 novembre 2009.
(47) InVS, CnamTS, Cetaf, « Prévalence des hépatites B et C en France en 2004 », mars 2007.
(48) La présence de l’Ag HBs pendant plus de 6 mois définit le portage chronique de l’hépatite B.
(49) M. Jauffret-Roustide, E. Couturier, Y. Le Strat et al., « Estimation de la séroprévalence du VIH et du VHC et profils des usagers de drogues », étude InVS-
ANRS Coquelicot, 2004, BEH n° 33, 5 septembre 2006.
(50) Inserm, Expertise collective, « Réduction des risques chez les usagers de drogues », juin 2010 : http://www.inserm.fr/thematiques/sante-publique/expertises-collectives
(51) Rapport YENI 2008.
(52) InVS, « Épidémiologie de la tuberculose en France : bilan des cas déclarés en 2008 », BEH n° 27-28, 6 juillet 2010.
(53) InVS, « Surveillance du dépistage et du diagnostic de l’infection VIH et du Sida, France, 2008 », BEH-Web n° 2, 27 novembre 2009.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Les usagers de drogues ont appris à se protéger du VIH et ont largement
contribué à la diffusion des messages de prévention. L’enquête
Coquelicot 49 souligne ce succès. En revanche, la prévalence du VHC
apparaît particulièrement élevée : 28 % des jeunes de moins de 30 ans
sont déjà infectés et 71 % des usagers de 40 ans et plus. Cette enquête
montre par ailleurs une méconnaissance des usagers de leur statut
sérologique pour le VHC malgré un recours au test fréquent. Des usagers
contaminés continuent donc de transmettre le virus sans le savoir.
Ainsi, il nous semble indispensable d’intervenir auprès de ce public par
le biais d’actions innovantes d’éducation aux risques liés à l’injection
(ERLI), recommandées dans un récent rapport de l’Inserm 50 .
Co-infection VIH/hépatites
Il faut rappeler par ailleurs que plus d’un quart des personnes infectées
par le VIH sont VHC+ et 7 % VHB+. On sait que l’infection par le VIH
aggrave le pronostic des hépatites B et C, et que l’hépatite B aggrave
le pronostic de l’infection par le VIH 51 .
La tuberculose
Cette maladie de la pauvreté touche essentiellement les personnes en
situation de précarité et/ou migrants originaires de pays où la maladie
existe à l’état endémique.
En 2008 52 , le nombre de cas de tuberculose déclarés en France était de
5 758, soit 9 cas/100 000 habitants. La situation épidémiologique place
la France comme un pays à faible incidence de tuberculose. Cependant,
comparé à 2007, le nombre de cas a augmenté de 3,3 %, mais cette
augmentation récente des taux de déclaration doit aussi s’interpréter
dans un contexte de forte sensibilisation des déclarants.
Si l’incidence nationale de la tuberculose est peu élevée, il subsiste des
zones géographiques (Île-de-France et Guyane, qui restent en 2008 les
régions ayant les plus forts taux de déclaration) et des groupes de population
présentant des risques plus élevés de tuberculose : SDF et
personnes nées à l’étranger, particulièrement celles récemment arrivées
en France, justifiant des actions spécifiques auprès de ces populations.
En France métropolitaine, les taux de déclaration chez les personnes
nées à l’étranger étaient environ 9 fois supérieurs à celui des personnes
nées en France (43.2/100 000 vs 5/100 000).
Les risques plus importants chez les personnes nées à l’étranger sont
certes le reflet de l’exposition dans le pays d’origine, mais ils sont également
liés aux conditions de vie (notamment le logement) et d’accès
aux soins en France, ce qui constitue un défi majeur pour les prochaines
années si l’on veut voir diminuer l’incidence de la tuberculose dans
cette population. Par ailleurs, la tuberculose reste la première cause de
pathologie inaugurale du Sida chez les patients nés à l’étranger 53 .

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
4.2. La prévalence de la tuberculose parmi les patients dépistés
Intégrer la prise en charge de la tuberculose, maladie à forte
prévalence dans cette population, dans nos actions de prévention
nous paraissait essentiel.
Ainsi, par exemple, au Caso de Paris, depuis septembre
2006, avec notre partenaire le centre médicosocial Edison,
qui effectue le dépistage gratuit via une radiographie pulmonaire
et grâce au travail de collecte de données mis en place
par un pneumologue du CMS Edison, nous avons pu obtenir
les données chiffrées sur 2009.
Du 1 er janvier au 30 septembre 2009, 356 personnes ont
été dépistées. Parmi les clichés réalisés, 330 se sont révélés
normaux, mais parmi eux 2 patients présentaient une infection
tuberculeuse latente. Par ailleurs, 26 clichés se sont
révélés anormaux et, parmi eux, 3 cas de tuberculose ont
été retrouvés. 2 l’ont été à la suite d’un bilan systématique,
rappelant l’importance du dépistage systématique de
la tuberculose parmi la population reçue à MdM. Nous
pouvons penser par ailleurs que ces chiffres sont sous-estimés.
En effet, en cas de forte suspicion de tuberculose, le
patient est directement orienté vers l’hôpital. Dans la
mesure où nous n’avons pas toujours de retour des services
hospitaliers, nous ne pouvons apprécier le nombre
des patients réellement infectés.
Même s’il est difficile de faire des statistiques sur un petit
nombre de patients, 0,85 % des patients dépistés présentaient
donc une tuberculose. Rappelons que la Guyane et
l’Île-de-France restent les deux départements avec les plus
fortes prévalences. À Paris, l’incidence de la tuberculose est
de 27,5/100 000 54 .
Ces données reflètent l’importance d’un partenariat
actif entre les centres de dépistage de la tuberculose et
les associations prenant en charge les personnes en
situation précaire.
4.3. La prévalence du VIH et des hépatites parmi les patients dépistés
Plus de 1 500 patients ont été dépistés en 2009 dans les 2
Caso d’Île-de-France. Ces Caso orientent en effet aussi les
patients vers un laboratoire, ce qui permet d’avoir un retour
des résultats. Les autres programmes orientent les patients
vers des CDAG/ Ciddist.
Les prévalences du VIH, des hépatites B et C dans nos
2Caso d’Île-de-France sont respectivement de 3,07%,
6,87 % et 6,14 %, c’est à dire 14,5, 10,5 et 7 fois plus
importantes que dans la moyenne nationale (tableau 30).
Ces résultats doivent bien sûr être interprétés à la lumière
des données épidémiologiques décrites précédemment :
les prévalences des hépatites B et C en France sont respectivement
3 et 3,5 fois plus élevées chez les patients en
situation de précarité et la proportion de sérologies VIH
confirmées positives pour 1 000 sérologies réalisées, estimée
à 2,1 en 2008 en France, est de 4,3 en île-de-France,
soit la région de plus forte prévalence après la Guyane.
Tableau 30 : Résultats des prévalences VIH, VHB et VHC parmi les patients dépistés des Caso de Paris et de Saint-Denis
Caso
de Paris
Caso de
Saint-Denis
Caso de Saint-Denis
et de Paris
Nombre de dépistages VIH 1 011 487 1 498
Nombre de séropositivités VIH 33 13 46
Prévalence du VIH parmi les patients
dépistés 3,26 % 2,67 %
Nombre de dépistages VHB 1 041 517 1 558
Nombre de séropositivités
hépatite B (Ag HBs+) 82 25 107
Prévalence de l’hépatite B (Ag HBs+)
parmi les patients dépistés 7,88 % 4,84 %
Nombre de dépistages VHC 1 032 514 1 546
Nombre de séropositivités VHC 57 38 95
Prévalence du VHC parmi les
patients dépistés 5,52 % 7,39 %
Prévalences
en France
3,07 %
(x 14,5 / national) 0,21 % 55
6,87 %
(x 10,5 / national) 0,65 % 56
6,14 %
(x 7 / national) 0,84 % 57
(54) InVS, « Épidémiologie de la tuberculose en France : bilan des cas déclarés en 2008 », BEH n° 27-28, 6 juillet 2010.
(55) InVS, « Surveillance du dépistage et du diagnostic de l’infection VIH et du Sida, France, 2008 », BEH-Web n° 2, 27 novembre 2009.
(56) InVS, CnamTS, Cetaf, « Prévalence des hépatites B et C en France en 2004 », mars 2007.
(57) Ibid.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
59

60
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
Les données ci-dessus démontrent bien cette année encore
que les centres de MdM sont des lieux privilégiés pour délivrer
des messages de prévention et amener les patients à
un dépistage le plus précoce possible.
En 2008, une enquête rétrospective menée au Caso de
Saint-Denis a montré que 82 % des patients à qui un dépistage
a été proposé sont effectivement allés au laboratoire,
que cette proposition ait été faite lors d’un entretien de pré-
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
vention ou lors d’une consultation médicale. Les patients
en situation précaire sont donc le plus souvent désireux
d’un dépistage dès lors que celui-ci leur est proposé. Il
est donc nécessaire de proposer un dépistage à ces
patients, venus par ailleurs pour une tout autre
demande. Ne pas leur proposer serait une occasion
manquée de dépistage. La proposition de dépistage
doit donc être élargie.
4.4. Le rôle central des partenariats avec les centres de dépistage anonyme
et gratuit / centres d’information, de dépistage et de diagnostic
des infections sexuellement transmissibles
Nos partenariats avec les CDAG/Ciddist prennent différentes
formes : orientation des patients vers les CDAG/
Ciddist, actions « hors les murs » des CDAG/Ciddist auprès
des actions mobiles de MdM ou dans les Caso.
Au travers de ces actions, nous souhaitons à la fois toucher
directement les bénéficiaires et les partenaires et acteurs
sanitaires. Pour les bénéficiaires, leur faire découvrir (en
favorisant un premier contact) ces lieux de prévention,
structures de droit commun, et leur fonctionnement (anonymat/confidentialité,
indépendance à l’égard des autres
administrations dont la police, pas d’avance de frais, etc.),
assurer l’accès à une filière de soins et proposer un accompagnement
physique pour les démarches nécessaires après
les résultats. Pour les partenaires, leur permettre de mieux
connaître une population fréquentant peu les CDAG/Ciddist
afin d’améliorer leur prise en charge et de favoriser le
recours à l’interprétariat physique par ces structures.
En effet, l’enquête de 2004 sur le profil des consultants
dans les CDAG montrait que les CDAG avaient attiré en
2004 plus d’étrangers par rapport à l’enquête de 2000 (8
%, soit une augmentation de 66 % entre 2000 et 2004) 58 .
Mais l’enquête de l’Inpes 59 portant sur les populations africaines
d’île-de-France face au VIH Sida montrait que,
même si la connaissance des CDAG est élevée (71,7 % des
répondants vs 43,8 % des personnes interrogées en métropole),
les personnes en situation de précarité sociale et
administrative sont celles qui connaissent le moins bien les
CDAG/Ciddist, alors qu’ils sont ouverts à tous sans exigence
quant au statut social ou administratif.
Ainsi, au travers de nos actions, nous souhaitons donner
une plus large information sur ce dispositif aux étrangers en
situation précaire.
Par ailleurs, il nous apparaît clairement qu’il est indispensable,
comme le recommandent tous les experts et les
différents groupes de travail sur le sujet, de fusionner les
CDAG et les Ciddist pour une plus grande cohérence de la
lutte contre le VIH, les IST et les hépatites. En effet, depuis
1999, les missions des CDAG ont été étendues au dépistage
des hépatites virales B et C. Mais tous les CDAG ne
dépistent pas les IST. Depuis la réattribution à l'État, en
2004, de la responsabilité de la lutte contre les IST (auparavant
confiée aux conseils généraux), les IST sont dépistées
au sein des Ciddist. Mais certains Ciddist ne dépistent pas
le VIH.
Pour les personnes en situation précaire, une unité de lieu
pour les différents dépistages simplifierait la démarche de
prévention, de dépistage et d’accès aux soins.
Cette fusion devrait être l’occasion de plus de moyens
humains et financiers donnés aux dispositifs de dépistage
anonyme et gratuit, permettant un élargissement des
horaires d’ouverture, plus d’actions « hors les murs », une
plus grande capacité d’accueil…
(58) InVS, « Dépistage anonyme et gratuit du VIH - Profil des consultants des CDAG en 2004 », 2006.
(59) Inpes, « Les populations africaines d’île-de-France face au VIH/sida. Connaissances, attitudes, croyances et comportements », juin 2007.

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
➔DE NOUVELLES STRATÉGIES DE DÉPISTAGE :
LES TESTS VIH À RÉSULTAT RAPIDE (TDR) AU CASO DE CAYENNE
La Guyane est aujourd’hui le département français le plus touché par
le VIH.
En Guyane plus encore qu’en métropole, la part des personnes prises
en charge tardivement est importante, ce qui nécessite une politique
de dépistage plus large et l’assurance d’un lien direct avec l’accès aux
soins. Dans ce département, le retard à la prise en charge concerne
40 % des personnes qui entrent dans le système de soins 60 . Plus de
10 % des patients, dont beaucoup sont en situation irrégulière, sont
perdus de vue chaque année par les soignants 61 .
Dans un contexte d’évolution nécessaire des stratégies de dépistage
du VIH, dès 2006, le Conseil national du Sida (CNS) recommandait, sous
certaines conditions, le recours aux tests à résultat rapide du VIH. En
février 2008, un rapport du CNS sur la politique de lutte contre le VIH
en Guyane préconisait aussi une approche de l’épidémie plus volontariste
et reposant entre autres sur la banalisation du dépistage du VIH et
le recours aux tests rapides 62 . En 2009, dans le cadre de ses recommandations
concernant le dépistage de l’infection par le VIH en France,
la Haute Autorité de santé (HAS) s’est également positionnée pour l’utilisation
des TDR, à court terme et hors du cadre de la recherche
biomédicale, en Guyane, qui fait face à une situation d’épidémie généralisée.
Médecins du Monde demande la traduction rapide dans
la législation des recommandations 2009 de la HAS.
L’utilisation en France du TDR du VIH comme test de
dépistage, en dehors du cadre de la recherche biomédi-
➔L’ACTION DE MÉDECINS DU MONDE
AUPRÈS DES PERSONNES SE PROSTITUANT
L’action de Médecins du Monde auprès des personnes se prostituant
se traduit par des actions mobiles et en lieu fixe, de promotion de la
santé et de réduction des risques liés aux pratiques prostitutionnelles,
avec un accompagnement social, médical, administratif et juridique.
Des tournées nocturnes, en unités mobiles, sont organisées sur les lieux
de prostitution, afin de mettre à disposition du matériel de prévention
et d’offrir un espace d’écoute et de réponse aux questionnements des
personnes. Les équipes s’attachent à donner une information adaptée
et traduite si nécessaire sur les risques liés aux IST, VIH et hépatites et
autres problèmes de santé, sur les questions de contraception ainsi que
Mais à l’heure actuelle, la pratique des TDR utilisés seuls, comme test
de dépistage, doit encore entrer dans le cadre d’une recherche biomédicale.
Or cette recherche ne permet pas d'inclure les bénéficiaires de
l’aide médicale de l’État. Les personnes en situation irrégulière consultant
à Médecins du Monde ne peuvent donc pas accéder aux TDR, ce
qui limite leur possibilité de dépistage.
Face à ce contexte d’urgence, Médecins du Monde, avec le soutien du
COREVIH 63 de Guyane, a décidé de proposer début 2010 des TDR pour
le VIH aux patients reçus au Caso de Cayenne. Ce projet a fait l’objet
d’une large communication lors de la journée mondiale de lutte contre
le Sida du 1er décembre 2009. Cette action a débuté en février 2010.
Le test rapide n’a pas pour vocation de remplacer les tests classiques,
mais plutôt d’offrir une nouvelle occasion de dépistage pour les personnes
qui sont en dehors du système classique de dépistage, de soins
et d’information. Nous proposons donc aux patients ne souhaitant pas
se rendre dans un CDAG un test rapide de dépistage du VIH. Le dispositif
mis en place entre, bien entendu, dans le cadre d’un dispositif global
d’accompagnement médico-psycho-social. Une évaluation du dispositif
et un système d’assurance qualité sont mis en place.
cale, notamment au sein des structures associatives de
lutte contre le VIH, médicalisées ou non, permettrait
d’être au plus près des populations cibles et de lutter
contre le retard au dépistage.
sur les droits.
Se rendre sur les sites de prostitution et dialoguer avec les personnes
permet d’instaurer, au fil du temps, une relation de confiance favorable
aux démarches sociales et médicales.
2 équipes proposent par ailleurs des permanences dans un lieu fixe afin
de procurer un suivi plus individualisé. Les équipes proposent des
accompagnements physiques, lorsque cela est nécessaire, vers les
structures de droit commun, pour faciliter la communication lorsqu’elles
ne parlent pas français ou pour s’assurer de la qualité de leur accueil.
(60) « L’épidémie d’infection à VIH en Guyane : un problème politique », CNS 2007.
(61) www.corevih.org/index.php?option=com_content&view=article&id=65&Itemid=53
(62) Avis suivi des recommandations sur la politique de lutte contre l’épidémie d’infection à VIH en Guyane, CNS, 21 février 2008.
(63) Coordination régionale de lutte contre l’infection à VIH.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
61

62
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
« PRÉVENTION,
DÉPISTAGE,
CONTRACEPTION,
VACCINATION CONTRE
L’HÉPATITE B… »
L’éducatrice spécialisée du
programme de Nantes
auprès des personnes se
prostituant témoigne, au
travers d’un parcours
particulier, de tout le travail
nécessaire d’écoute et
d’accompagnement dans la
démarche de prévention et
de réduction des risques.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
“
Il s’agit d’une jeune femme nigériane, régularisée dans un autre pays de l’Union
européenne et en France depuis environ 1 mois. Elle est allée aux urgences de
l’hôpital et a reçu la facture correspondante. J. est venue vers nous, orientée par une amie,
pour savoir comment faire pour s’acquitter de cette facture, sachant qu’elle n’a pas de
ressources ni de sécurité sociale. Les contacts ont été pris à l’hôpital pour régler la
situation.
Elle souffrait en l’occurrence d’une plaie béante à la lèvre. Nous avons donc eu une
discussion approfondie sur les risques de transmission de certaines infections augmentés
en cas de contact direct avec une plaie. Je lui ai demandé ce qu’elle en savait et ce qu’elle
en pensait : quelle incidence dans le cadre de son travail notamment ? Envisage-t-elle de
s’arrêter de travailler le temps de la cicatrisation ? Peut-elle se le permettre ? Sinon,
comment adapter ses pratiques ? Si elle pratique la fellation, l’anulingus, par exemple,
utilise-t-elle habituellement des préservatifs, des carrés de latex ? Sinon, quel serait l’intérêt
en l’occurrence d’en utiliser afin de réduire certains risques ? Au cours de ces échanges,
l’idée est de pouvoir parler le plus librement possible, dans une logique de réduction de
risques liés aux pratiques, c’est-à-dire que la personne ait le maximum de « billes » entre
les mains (informations, connaissances, conscience des risques encourus) pour faire
ensuite son libre choix (utiliser ou non tel ou tel matériel de prévention). Au cours de ces
échanges nous avons par ailleurs abordé la question du dépistage des IST : connaît-elle
son statut sérologique actuellement ? Sinon, souhaite-t-elle le connaître ? Je l’informe de la
possibilité d’effectuer des analyses gratuitement et anonymement dans un CDAG.
J. revient environ 1 mois plus tard au local pour savoir où elle pourrait effectuer un test de
dépistage, se souvenant de notre dernière discussion. Je lui explique le principe : prendre
rendez-vous par téléphone, donner juste un prénom. Nous appelons ensemble et elle a
rendez-vous quelques jours plus tard. Elle ne connaît pas le lieu, je lui propose de
l’accompagner. J. me dit ne pas avoir fait de test depuis 1 an et demi. Je lui demande si
elle pense avoir pris un risque depuis. En effet, elle pense en avoir pris un, il y a environ un
an, en étant en contact direct avec le sang d’une personne de sérologie inconnue. Elle
m’explique que ça ne l’inquiète que depuis quelques temps. Elle ne dit pas pourquoi.
Peut-être ne connaît-elle les risques de transmission par voie sanguine que depuis peu de
temps ?
De façon générale, nous faisons toujours les accompagnements vers le CDAG à pied (le
lieu se trouve à environ 15 minutes à pied du local), ce qui permet d’échanger sur le
chemin. Le temps passé ensemble permet de parler assez spontanément de pas mal de
choses en lien avec la démarche entreprise par la personne à ce moment-là : prises de
risque, accident d’exposition au sang, traitement postexposition, vaccination (VHB),
localisation de lieux importants à connaître : CDAG, urgences, centre de vaccination, Pass.
Au CDAG, en salle d’attente, un questionnaire est remis aux personnes afin d’évaluer la
pertinence d’un dépistage du VIH, du VHB et du VHC, ainsi que des chlamydiae. C’est un
autre temps intéressant pour échanger et évoquer certains risques pris. Nous parlons alors
de ses pratiques, notamment de ses rapports non protégés avec son petit ami ainsi que
de son accident d’exposition au sang, l’an passé. Je lui donne des infos sur le VIH, les
hépatites et les chlamydiae.
L’infirmière procède à la prise de sang et au test d’urine. Nous évoquons avec l’infirmière la
question de la contraception. Je traduis les questions de l’infirmière : « Utilises-tu un
contraceptif actuellement ? ». Elle ne comprend pas au début de quoi nous lui parlons. Je
lui explique qu’il s’agit des méthodes pour prévenir les grossesses non désirées. «
Comment fais-tu pour prévenir une grossesse ? Prends-tu la pilule par exemple ? ». Je lui
montre des échantillons qui sont à disposition dans le cabinet infirmier. « Ah ! Oui, oui !
répond-t-elle. J’ai ma méthode pour ne pas être enceinte, mais, non, je ne prends pas ça !
Je prends de l’alcool après les rapports sexuels. » « De l’alcool, dis-tu ? Tu en bois ou tu
en mets quelque part sur ton corps ? ». « Oui, je bois un verre d’alcool, comme ça, ça
nettoie à l’intérieur et ça empêche d’être enceinte. » « Ah oui ? Et c’est efficace ? Je
n’avais jamais entendu parler de cette méthode à vrai dire ». « Oui, enfin, pas toujours.
Mais moi je fais comme ça. » « Et tu connais d’autres méthodes, comme la pilule,
l’implant, le stérilet, par exemple ? Ce sont des méthodes que la plupart des femmes

En 2009, 5 équipes travaillent auprès des personnes
se prostituant à Nantes, Paris, Montpellier, Poitiers et
Rouen 64 .
Le programme prostitution de Nantes existe depuis 2000 et se décline
en 2009 à travers 3 types d’activité : tournées nocturnes, accueil de
jour et action indoor 65 .
A raison de deux sorties par semaine, l’équipe a effectué 100 tournées
nocturnes et établi 1 512 contacts, pour une file active de 153 personnes.
Elle comptabilise par ailleurs 1 220 passages annuels, soit une
moyenne de 91 personnes par mois à l’accueil de jour, pour une file
active de 101 personnes. 90 accompagnements physiques ont été réalisés.
L’action indoor comptabilise 589 contacts lors des 74 permanences
téléphoniques pour 370 personnes repérées. Des échanges directs ont
été possibles avec 79 personnes, dont 31 qui ont été intéressées par la
démarche, soit près de 40 %.
Le Lotus Bus intervient depuis 2002 spécifiquement auprès des
femmes chinoises se prostituant à Paris. En 2009, l’équipe a effectué
206 sorties, établi 9 387 contacts pour une file active de 546 personnes
différentes, en stationnant sur 5 sites différents 3 fois par semaine.
Depuis mars 2009, un lieu d’accueil fixe en journée a été mis en place.
D’abord conçues sous forme d’accueil collectif, 5 permanences ont eu
lieu d’avril à juin 2009. 33 entretiens individuels ont ensuite été menés
entre juillet et décembre 2009.
L’équipe a par ailleurs procédé à 204 accompagnements médicaux et
juridiques.
L’équipe de Montpellier intervient depuis 2003 exclusivement dans la
rue, à raison de 1 sortie par semaine. Lors des 42 sorties effectuées en
2009, l’équipe a comptabilisé 1 050 contacts pour 181 personnes différentes.
La population rencontrée par l’équipe est composée de 22 %
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
utilisent et qui sont prescrites par un médecin. Ce sont des méthodes très efficaces ».
«Non, je ne connais pas tout ça ». « Est-ce que ça t’intéresserait de rencontrer un
gynécologue pour en reparler plus longuement, qu’il t’explique le principe et les différents
contraceptifs existants ? » « Oui, je veux bien. Mais où est-ce que je peux rencontrer un
médecin qui fait ça ? » « On peut prendre rendez-vous dans un service de l’hôpital
spécialisé dans les questions de gynécologie. »
Sur la route du retour, nous reparlons de sa méthode de prévention des grossesses. Je lui
dis que je ne savais pas que certaines femmes procédaient ainsi et je lui demande si c’est
une pratique répandue, qui la lui a enseignée. Elle m’explique que là où elle a grandi, au
Nigéria, beaucoup de femmes font ainsi. « Tu sais, là où je vivais, on ne nous parlait pas de
contraceptifs. Je n’ai jamais entendu parler de ça ! Parce qu’on ne parle pas des relations
sexuelles, on ne nous dit rien là-dessus. Alors on fait comme on peut si on ne veut pas être
enceinte. C’est pour ça que, ici, si je peux parler avec un médecin, j’aimerais bien ».
Nous convenons d’aller chercher les résultats ensemble la semaine suivante et de
rediscuter avec le médecin qu’elle rencontrera de la question du vaccin contre l’hépatite B.
Concernant la prise de rendez-vous avec un gynécologue, je la laisse revenir vers nous
lorsqu’elle le désirera.”
d’hommes.
À Rouen, l’équipe de Médecins du Monde intervient depuis 2000 et
effectue une sortie dans la rue tous les 15 jours, elle comptabilise ainsi
769 contacts pour 151 personnes différentes en 2009.
L’équipe de Poitiers qui mène un programme prostitution depuis 2004,
effectue une tournée nocturne hebdomadaire. Ainsi, en 2009, l’équipe
a établi 619 contacts pour une file active de 48 personnes différentes.
Les programmes de Médecins du Monde auprès des personnes se
prostituant s’adressent en très grande majorité à des personnes
étrangères qui se heurtent aux difficultés de tout migrant pour accéder
aux soins en France :
• méconnaissance du système de soins ;
• méconnaissance des droits à la couverture maladie ;
• complexité des démarches à effectuer, difficulté à obtenir une domiciliation
ou une justification de présence sur le territoire français ;
• refus de soins aux personnes bénéficiant de la CMU ou de l’AME de
la part de certains professionnels ;
• contexte sécuritaire autour des « sans-papiers » : peur de se déplacer
pour se faire soigner ;
• absence de médiation culturelle dans les structures de santé de droit
commun, manque de prise en compte de la culture de la personne pour
appréhender les questions de la santé, déficit particulièrement important
en matière de santé mentale ;
• difficultés linguistiques ;
• outils de communication grand public ou de sensibilisation incompréhensibles
ou inappropriés ;
• désengagements des structures de soins de droit commun qui
refusent de recevoir les patients non accompagnés d’un
traducteur/médiateur ; les patients non suivis par une association ne
peuvent accéder aux soins dont ils ont besoin.
(64) Les rapports d’activité des missions sont disponibles sur demande à la Coordination mission France : cmf@medecinsdumonde.net
(65) On appelle indoor, la prostitution moins visible, celle qui se passe dans des lieux privatifs, en appartement ou à l’hôtel, en parallèle de « l’outdoor », prostitution
de rue. Une fois les annonces repérées sur internet, les intervenants de la mission habitués à intervenir dans la rue prennent contact avec les personnes
en les appelant sur le numéro indiqué dans les annonces. L’équipe souhaite à travers cette prise de contact pouvoir évaluer les risques liés à la
pratique, repérer les vulnérabilités, les problèmes de santé ressentis et les difficultés d’accès aux soins et aux droits. Une fois le contact établi, la personne
peut si elle le souhaite venir au local pour rencontrer l’intervenante sociale ou maintenir le lien par le biais du téléphone.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
63

64
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
Comme le signalent les équipes, les personnes se prostituant se heurtent
par ailleurs à 2 difficultés supplémentaires :
• La stigmatisation et la discrimination des personnes se prostituant
: il est extrêmement difficile pour les personnes de pouvoir
aborder les questions de santé au regard de leur activité tant les représentations
négatives autour de la prostitution, y compris de la part des
personnels de santé, sont omniprésentes. Il n’est pas rare de rencontrer
des regards et des propos jugeant et condamnant ces pratiques, réduisant
à néant les chances de dialoguer et de répondre aux
préoccupations sanitaires des personnes. Cette discrimination induit
des différences de traitement et de prise en charge de la part de certains
professionnels.
• Le contexte législatif encadrant la prostitution : si en théorie les personnes
sont libres de se prostituer, les barrières législatives en
empêchent l’exercice. Les conditions d’exercice étant de plus en plus
difficiles, les personnes s’inscrivent dans une stratégie de survie où les
questions de santé s’envisagent une fois que les questions de sécurité,
de logement, de nutrition, de violences sont réglées. Par ailleurs, ce
cadre législatif entraîne une méfiance à l’égard des institutions qui
dépasse désormais les milieux policier et judiciaire et gagne le paysage
médicosocial.
La loi de sécurité intérieure : un contexte législatif
qui précarise les personnes qui se prostituent et les
rend plus vulnérables
La loi de sécurité intérieure de 2003 a réintroduit dans la loi française
la notion de « racolage passif », un délit passible de 2 mois d’emprisonnement
et 3 750 euros d’amende.
6 ans après sa mise en application, le constat des programmes mobiles
de MdM auprès des personnes se prostituant et des autres associations
travaillant auprès de ce public est unanime : cette loi, alors même
qu’elle avait pour objectif affiché de protéger les personnes se prostituant
en luttant contre les réseaux et les proxénètes, est inefficace
contre les réseaux, et même contre-productive en ceci qu’elle pénalise
surtout, et lourdement, les personnes se prostituant et les rend plus vulnérables.
Elle s’est traduite dans les faits par une répression accrue des personnes
se prostituant et plus particulièrement des personnes de
nationalité étrangère. La prostitution en tant que telle n’est pas interdite,
mais il s’agit de l’éloigner de la vue du public, ce qui a profondément
modifié la géographie de la prostitution, forçant les personnes se prostituant
à s’éloigner des lieux visibles et donc moins dangereux.
Cette répression a de nombreuses conséquences négatives sur l’accès
à la prévention des personnes se prostituant :
• Le déplacement vers des lieux plus isolés et dangereux a ainsi
entraîné un éloignement des structures de prévention auxquelles elles
avaient recours. De ce fait, les messages de prévention sont bien plus
difficiles à transmettre. Les contacts sont plus brefs, les personnes souhaitant
abréger leur passage pour ne pas s’exposer. C’est ainsi tout le
travail d’accompagnement ou de soutien aux personnes dans l’élaboration
de leur propre stratégie de réduction des risques adaptées à leurs
pratiques qui est compromise.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
• La réduction du temps de négociation avec le client par peur d’être
repéré(e) par la police majore les prises de risque.
« Il faut être attentive aux clients agressifs, aux clients qui enlèvent le
préservatif, aux voyous qui essayent de voler nos affaires ou nous
frapper. Et, en plus, il faut sans cesse être attentive aux policiers en
civil. Il y a tellement de policiers qu’on ne peut pas se permettre de
négocier avec un client avant de monter dans sa voiture. Quand le
client s’arrête à côté de nous, on monte toute suite dans sa voiture,
sinon on risque d’être repérées par la police… Dans ce métier on a
surtout peur de la police. »
(Témoignage d’une femme rencontrée par l’équipe du Lotus à Paris)
• L’utilisation de la possession de préservatifs comme preuve de racolage
par la police génère la peur d’en porter sur soi et risque d’avoir
pour conséquence que les personnes se prostituant n’en prennent plus
assez pour éviter de se faire interpeller.
• L’arrestation des personnes aux alentours des unités mobiles de prévention
dissuade les personnes de s’y rendre.
• La répression mine la confiance que les personnes se prostituant ont
dans les autorités et rend plus difficile le recours à la police en cas de
violences. Elle favorise par ailleurs un climat d’impunité de la part des
agresseurs potentiels.
« Maintenant on va très loin pour faire les passes, très loin, dans des
endroits totalement déserts, cachés, sans bâtiment, sans personne. Il
y a beaucoup de clients qui en profitent et essayent de nous agresser,
de nous violer sans préservatif, ils nous menacent avec des couteaux.
Le comportement des clients a aussi changé, ils savent bien qu’on a
peur de se faire arrêter. »
(Témoignage recueilli par l’équipe de Nantes auprès d’une personne pratiquant la
prostitution depuis plusieurs années)
En 2005, le Conseil national du sida (CNS) a émis des recommandations
allant à l’encontre de ce type de loi 66 : « Les politiques du ministère de
l'Intérieur ne doivent pas s'opposer à la politique de prévention : la loi
de sécurité intérieure ne doit pas être un obstacle à la prévention auprès
des prostituées. L'application de la loi de sécurité intérieure a modifié
les conditions d'exercice de la prostitution et a eu pour conséquence
d'éloigner les personnes des associations qui sont censées les aider.
Les prostituées sont devenues plus vulnérables et leur exposition aux
risques de transmission des IST s'est accrue. Les articles de loi sur la
sécurité intérieure relatifs à la prostitution doivent être revus à la
lumière de leur indéniable impact négatif sur la prévention auprès de
ce groupe. »
En juin 2010, le CNS réitère en affirmant que « les contradictions entre
les politiques de santé et les autres politiques, en particulier de sécurité
et d’immigration, entravent le travail de prévention, de réduction des
risques et d’accès aux soins. Aussi, il apparaît nécessaire de lever les
contradictions entre les politiques publiques dans l’intérêt des impératifs
de santé publique. ».
Médecins du Monde appelle à l’abrogation de l’article de loi concernant
le racolage passif, qui est une entrave à l’accès à la prévention
aux soins et aux droits.
(66) Conseil national du Sida, Rapport sur la politique publique de prévention de l’infection à VIH en France métropolitaine, « Suivi de recommandations pour
une meilleure application de la politique publique de prévention de l’infection à VIH », novembre 2005.

De nombreux facteurs de vulnérabilité face aux
violences
Les personnes rencontrées, majoritairement des femmes étrangères,
cumulent de nombreux facteurs de vulnérabilité face aux violences, en
raison notamment de la stigmatisation et de la criminalisation de la
« ON SESENT
COUPABLE »
L’équipe du Lotus Bus
de Paris a recueilli et
traduit les propos d’une
femme, victime de viol
L’ensemble des équipes relatent de plus en plus de faits précis de violences
policières : arrestations abusives, insultes, humiliations,
pressions pour signer les procès verbaux, absence d’interprète, interprète
partisan, refus de laisser la personne voir un médecin ou d’avoir
accès à ses traitements… Certaines femmes sont interpellées plusieurs
fois par semaine et décrivent des gardes à vue humiliantes ou dégradantes.
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
avec usage d’arme. “
« ELLE AURAIT
TROUVÉ ÇA
NORMAL SI ELLE
AVAIT TRAVAILLÉ CE
SOIR-LÀ, MAIS ELLE
NE TRAVAILLAIT
PAS. » “
« JE MARCHE, JE NE
SUIS PAS EN TRAIN DE
TRAVAILLER »
Une jeune femme
nigériane de 24 ans,
possédant un titre de
séjour, exerçant depuis
un an la prostitution dans
la rue, explique de quelle
façon elle se fait
interpeller pour racolage
passif.
prostitution. Les équipes recueillent de plus en plus souvent des témoignages
de violences subies, que ce soit en lien avec leur activité ou leur
nationalité : insultes, humiliations, violences, agressions physiques ou
sexuelles de la part de proches, d’inconnus, de clients, des forces de
l’ordre, d’institutions publiques…
Normalement, la prostitution, c’est un rapport entre deux personnes
consentantes. Mais, parfois, ça arrive qu’on tombe sur un méchant. Quelqu’un
qui veut te frapper, te voler, ou te violer. Quand ça arrive, on ne sait pas quoi faire. D’une
part, on se sent coupable de faire ce travail, et on pense que, lorsqu’on ira à la police, ils
nous diront que c'est de notre faute car on fait ce travail-là. D’autre part, on n’a pas de
papiers ; qui sait si la police ne va pas nous renvoyer en Chine lorsqu’on se rendra au
commissariat ? En plus, on ne parle pas français, on ne pourra même pas raconter à la
police ce qui nous est arrivé.”
L’équipe de Nantes rapporte une série de témoignages, recueillis auprès
de plusieurs personnes, ayant subi humiliations, pressions, intimidations
de la part des forces de l’ordre.
Le premier fait état de l’arrestation de J., transsexuelle de 40 ans, équatorienne,
possédant un titre de séjour, et exerçant depuis plusieurs
années la prostitution dans la rue.
C’est le récit d’une arrestation avec un ami quand elle est venue voir des
copines près du château. Elle ne travaillait pas, elle était habillée en jean,
baskets. Elle s’est fait arrêter pour racolage (troisième arrestation pour ce motif). La police
a demandé à son ami de dire qu’il l’avait payée (il n’a rien dit, apparemment) et elle a dû
rester au commissariat jusqu’au lendemain 18 heures. Elle aurait trouvé ça normal si elle
avait travaillé ce soir-là, mais elle ne travaillait pas. Ils l’ont arrêtée juste parce qu’ils la
connaissaient comme exerçant à cet endroit-là habituellement. La police a humilié son
ami : « Tu n’as pas honte d’être avec un homme comme ça, c’est un homme. »
Elle explique que les gardes à vue sont horribles. Les policiers les humilient, ils appellent
les collègues : « Eh c’est un trans, viens regarder. » Ils sont une dizaine pour assister à la
fouille. « Nous ne sommes pas des singes », s’exclame-t-elle.”
“
Tout le temps, ils peuvent faire des problèmes. Des fois, tu es dans une voiture
pour te ramener chez toi, pour « déposer », la police va t’arrêter et tu vas leur
dire que ce n’est pas un client. C’est « déposer », je ne vais pas utiliser mes jambes pour
aller à la maison, parce que c’est loin, c’est « déposer ». Des fois, tu es en train de
marcher, et ils vont te demander tes papiers : « Tu es prostituée, tu fais la prostitution »
«Non, je ne suis pas une prostituée, je marche, je ne suis pas en train de travailler, je ne
fais pas de prostitution.”
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
65

66
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
« ILS DOIVENT LEUR
DONNER DES DROITS
DE L’HOMME »
Une autre jeune femme
nigériane, sans titre de
séjour, exerçant depuis
6ans la prostitution dans
la rue, explique que cela
ne sert plus à rien
d’appeler la police en cas
de besoin.
« MENACÉE DE VOIR
SON APS NON
RENOUVELÉE »
Le témoignage suivant
relate des faits
d’intimidations et de
menaces de ne pas
renouveler les titres de
séjour.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
“
Quand tu as des problèmes avec un mauvais client, tu ne peux pas appeler la
police car tu vas avoir plus de problèmes avec la police qu’avec les clients. Ce
n’est pas bien. Ça ne devrait pas être comme ça. La police, c’est fait pour secourir, mais
dans ce cas-là, leur façon d’être, leur façon de travailler, ils ne secourent plus du tout !
Quand tu as un mauvais client, si tu appelles la police, ils vont t’affronter toi, ils ne vont
pas affronter le client. Comme l’autre jour, un client s’est battu avec moi dans la rue, je ne
pouvais pas appeler la police, parce que, quand ils viennent, ils ne viennent pas me
secourir mais me donner plus de problèmes. (…)
Quand ils [les policiers] voient des filles dans la rue, ils vont leur donner toute sorte de
noms. Ce sont des êtres humains, juste comme eux. Ce n’est pas parce qu’ils les voient
dans la rue qu’ils pensent qu’elles sont des animaux (…) Elles ont des droits ! Ils doivent
leur donner des droits de l’homme.”
“
Depuis 8 mois, elle a eu deux contrôles de papiers à Nantes. Lors du deuxième,
les policiers lui ont demandé de sortir son autorisation provisoire de séjour
originale. Ils lui ont dit qu’ils allaient écrire dessus qu’elle travaillait dans la rue et que la
préfecture n’allait pas renouveler son titre. Elle ne les a pas vraiment crus, mais elle s’est
tout de même inquiétée.”

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
5. LES PATHOLOGIES ET SOUFFRANCES
PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHIATRIQUES
LES POINTS ESSENTIELS
> Un peu plus de 12 % des patients ont été repérés par les médecins, lors des consultations, comme présentant
une pathologie psychologique ou psychiatrique, en premier lieu des troubles anxieux ou des syndromes
dépressifs.
> Ces troubles sont plus fréquemment rapportés chez les patients français (20 % vs 11 % des étrangers).
Ils sont également plus importants parmi les adultes de 20 à 59 ans, les personnes déclarant vivre seules,
les sans-domicile, et, parmi les étrangers, les patients concernés par une demande d’asile.
Au cours de l’année 2009, les médecins ont repéré un trouble
psychologique ou psychiatrique pour 12,4 % des
patients 67 .
Les affections les plus fréquemment mentionnées étaient
des troubles anxieux et des syndromes dépressifs. Pour
141 patients, il s’agissait d’un syndrome de stress posttraumatique.
Un peu moins de 1 % des consultants
présentaient des troubles psychotiques, et 1,3 % un usage
abusif de substances psychoactives (tableau 31).
La souffrance ou la pathologie psychique est diagnostiquée
près de 2 fois plus souvent chez les patients français que
chez les étrangers. En effet, si la fréquence des troubles
anxieux varie assez peu selon la nationalité, les prévalences
des autres affections sont toutes majorées parmi les
patients de nationalité française, y compris les psychoses,
qui sont 2 fois plus fréquentes, mais qui concernent cependant
un effectif assez faible.
On peut également noter dans certains Caso 68 des prévalences
particulièrement élevées de patients souffrant de
troubles psychiques. Il s’agit des Caso de Pau et du Havre
(22 à 25 % des patients), Strasbourg (19 %), Aix, Nancy,
Paris et Valenciennes (16 à 17 %).
La souffrance psychique n’amène pas toujours les patients
à consulter, elle est bien souvent repérée par les praticiens
en toile de fond d’autres types de plaintes : ainsi, 36 % des
patients présentant de tels troubles consultaient pour d’autres
motifs.
Elle semble aussi souvent plus repérée que notée dans le
dossier médical…
(67) Il s’agit majoritairement de troubles repérés par les médecins généralistes lors des premières consultations.
(68) En 2009, 16 des 21 Caso comptaient au moins un psychologue et/ou un psychiatre dans leur équipe.
Cependant, la demande de soins médicaux chez ces personnes
est importante, avec une moyenne de 2,8 consultations
par patient en 2009 contre 1,8 pour les autres
consultants.
Une analyse des facteurs associés à un diagnostic de souffrance
ou pathologie psychique est proposée dans le
tableau 32, en distinguant les patients français des patients
étrangers.
Parmi les étrangers, la fréquence des troubles psychiques
varie significativement en fonction de l’âge (elle est sensiblement
plus faible parmi les patients les plus jeunes et les plus
âgés), ainsi que selon la situation du logement, avec des fréquences
nettement majorées parmi les patients hébergés
par un organisme ou une association, et surtout les personnes
sans domicile fixe. Les personnes déclarant vivre
seules sont également plus fréquemment affectées.
On peut relever également une forte corrélation entre la
souffrance psychique et la durée de résidence en France,
avec un gradient positif très net des troubles au fur et à
mesure que le séjour se prolonge.
Les demandeurs d’asile, enfin, sont beaucoup plus souvent
affectés que les autres étrangers, ce qui est très probablement
en lien avec les situations de violence et d’insécurité
vécues dans leur pays d’origine et/ou lors du parcours
migratoire (l’analyse des liens entre violences et troubles
psychiques sera abordée dans la suite de ce chapitre).
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
67

68
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
Tableau 31 : Les patients souffrant de troubles psychologiques ou psychiatriques selon la nationalité (% en colonne)
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Ensemble des patients Français Etrangers
% n % n % n
Diagnostic de troubles psychologiques ou psychiatriques 12,4 1 927 20,3 309 11,4 1 525
dont…
– Angoisse, stress, troubles psychosomatiques 7,2 1 122 8,5 129 7,1 955
– Syndrome dépressif 3,0 463 4,9 74 2,7 361
– Autres problèmes psychologiques 2,1 323 4,0 60 1,8 245
– Psychose 0,7 105 1,3 19 0,6 77
– Usage abusif de substances psychoactives 1,3 206 5,9 90 0,7 97
Tableau 32 : Diagnostic de troubles psychiques ou psychiatriques selon la nationalité et les autres caractéristiques
des patients
Patients étrangers
(n=10 666)
Patients français
(n=1 255)
% OR (1) p % OR (1) p
Ensemble des patients 11,4 20,3
Sexe
Hommes 12,5 réf 21,3 réf
Femmes 9,9 1,0 ns 18,4 0,9 ns
Âge
Moins de 20 ans 4,2 réf 8,5 réf
20-39 ans 12,8 1,7 ** 21,9 1,5 ns
40-59 ans 14,3 1,9 *** 22,1 1,4 ns
60 ans et plus 6,5 0,9 ns 17,4 1,0 ns
Logement
Stable 9,5 réf 20,6 réf
Hébergés (organisme ou association) 14,7 1,9 *** 22,1 1,0 ns
Précaire 10,2 1,1 ns 13,8 0,6 *
Sans domicile fixe 16,6 1,7 *** 22,4 0,9 ns
Situation familiale
Seul(e)s (avec ou sans enfant(s)) 13,5 réf 22,1 réf
En couple (avec ou sans enfant(s)) 9,1 0,7 *** 16,3 0,7 ns
Durée de résidence en France
Moins de 3 mois 10,8 réf ---- ---- ----
3 mois à 1 an 9,1 1,0 ns ---- ---- ----
1 à 3 ans 12,0 1,3 * ---- ---- ----
3 à 10 ans 15,2 1,6 *** ---- ---- ----
10 ans et plus 20,3 2,2 *** ---- ---- ----
Concernée par une demande d’asile
Non 10,2 réf ---- ---- ----
Oui 16,5 1,6 *** ---- ---- ----
Situation administrative
En situation régulière 10,7 réf ---- ---- ----
Sans titre de séjour 12,0 0,9 ns ---- ---- ----
(1) Odds ratio ajusté sur l’ensemble des variables du tableau
*** : p

Selon un état des lieux du fonctionnement des Pass dans
les villes où MdM est présent 69 , nous constatons que l’accès
aux consultations de psychiatrie reste problématique et
limité.
L’appel à projets de la Direction de l’hospitalisation et de
l’organisation des soins de 2009 prévoyait la création de 40
Pass psychiatriques sur l’ensemble du territoire 70 .
Dans la vingtaine de villes étudiées, 3 projets de mise en
place de Pass psychiatriques ont été signalés mais en précisant
que les échéanciers n’étaient pas prévus.
Sur 28 Pass étudiées, seules 6 Pass (à peine 2 sur 10)
offrent au jour de notre état des lieux des consultations de
psychiatrie.
Les patients sont très souvent orientés vers les centres
médico-psychologiques (CMP). Mais les CMP (sectorisés)
ont des difficultés à répondre à la demande (délai de rendez-vous
très longs, refus de prise en charge des patients
sans couverture maladie, pas de délivrance de médicaments…).
Par conséquent, de nombreux patients qui ont
besoin de soins ne peuvent pas y avoir accès.
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
Dans un cas cité, lorsqu’il y a des difficultés à orienter vers
les services de soins psychiatriques, l’équipe de l’unité
mobile de psychiatrie-précarité (EMPP) peut être interpellée
et peut venir rencontrer les patients à la Pass pour créer du
lien et travailler cette orientation.
Les personnes en situation de précarité ou d’exclusion
constituent la population cible de ces EMPP. Ces unités se
mettent progressivement en place depuis la circulaire du
23 novembre 2005 71 ; on en dénombrait seulement 92 à la
fin de 2008.
Un élargissement de ce type de dispositif mobile ainsi qu’un
renforcement des Pass pourraient permettre d’assurer, en
partie, une meilleure couverture territoriale et prise en charge
psychiatrique des publics en situation d’exclusion.
Notons que le récent rapport sur « La santé des personnes
sans chez-soi » 72 recommande une meilleure coordination
et articulation entre les accompagnements sociaux et les
médecines somatique et psychiatrique, tout en favorisant le
soin de proximité.
➔EXPÉRIENCE DU CASO DE NANTES
À TRAVERS LES CONSULTATIONS PSYCHOLOGIQUES TRANSCULTURELLES
Extrait du rapport d’activité de la mission 73
À Nantes, il n’existe aucun lieu spécifique de droit commun de prise en
charge du psycho-traumatisme des migrants. Face aux orientations et
sollicitations de plus en plus nombreuses, MdM a décidé de spécialiser
sa consultation psychologique dans ce domaine et de militer pour la
mise en place d’une consultation transculturelle dans le droit commun.
La clinique auprès des migrants demandeurs d’asile, déboutés ou sans
papiers nous place face à des troubles psychiatriques et médicaux souvent
spécifiques en lien avec l’histoire de ces personnes (situations de
guerre, de conflits, de discrimination) ; il en est ainsi de la prévalence
des troubles posttraumatiques et dépressifs.
La consultation psychologique du Caso s’inscrit dans une approche
transculturelle qui combine à la fois théorie psychanalytique et données
anthropologiques, historiques et politiques.
La prise en charge proposée se fait dans la durée et le lien, au regard
de la spécificité des problématiques des patients accueillis au Caso
(précarité sociale, administrative), afin de permettre une permanence
des soins cohérente avec la spécificité des troubles rencontrés.
Nous soulignons, encore cette année, les effets délétères des évolutions
de la politique de l’immigration, notamment le délitement de l’accueil
et de la protection des populations demandeuses d’asile, qui ont des
conséquences multiples sur la poursuite des soins et ont des répercussions
sur la clinique que nous rencontrons. Ainsi, nous constatons que
la violence administrative accrue, la précarisation grandissante, le déni
de la parole de ces populations entraînent une souffrance psychique et
sociale plus importante, voire une possible résurgence traumatique, et
perpétuent le sentiment d'insécurité. D’un point de vue clinique, il est
de plus en plus difficile de garantir la poursuite du soin, qui se précarise
également. Or, le temps psychique est bien différent du temps administratif.
Nous continuons à rappeler que le soin, la santé et l'accueil des
migrants constituent un enjeu majeur de santé publique pouvant permettre
une meilleure intégration et ainsi contribuer à travailler les
questions identitaires mises en jeu dans la migration.
Profil du public rencontré
En 2009, la consultation psychologique a été effectuée par 2 psychologues
vacataires lors des 2 demi-journées de consultation du Caso et
d’entretiens hors des plages horaires du Caso.
61 personnes ont été reçues, dont 39 nouveaux patients, 360 consultations
ont été effectuées, soit en moyenne 6 entretiens par personne.
(69) État des lieux mené entre décembre 2009 et mars 2010.
(70) Appel à projet de la DHOS au printemps/été 2009 visant à renforcer le dispositif des permanences d’accès aux soins de santé en 3 volets : 1/ création de
Pass en psychiatrie ; 2/ mise en place de consultations dentaires au sein des Pass existantes ; 3/ renforcement des moyens de coordination et d’expertise
d’une Pass régionale.
(71) Circulaire n° DHOS/O2/DGS/6C/DGAS/1A/1B/2005/521 du 23 novembre 2005 relative à la prise en charge des besoins en santé mentale des personnes
en situation de précarité et d’exclusion et à la mise en œuvre d’équipes mobiles spécialisées en psychiatrie
(72) V. Girard, P. Estécahandy, P. Chauvin, « La santé des personnes sans chez-soi », Plaidoyer et propositions pour un accompagnement des personnes à un
rétablissement social et citoyen, novembre 2009.
(73) Le rapport d’activité complet est disponible sur demande auprès de la Coordination mission France : cmf@medecinsdumonde.net, ou directement auprès
de la mission : missionfrance.nantes@free.fr
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
69

70
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
136 rendez-vous n’ont pas été honorés parfois pour des cas de forces
majeures (hospitalisations, mise en rétention…).
Nous notons la recrudescence des demandes de prise en charge de
patients migrants par nos partenaires, qui nous a conduit à mettre en
place pour la première fois une liste d’attente depuis avril 2009.
Nous recevons majoritairement des femmes (53,3 % de femmes pour
46,7 % d’hommes). Nous notons également une moyenne d’âge plus
élevée des femmes (36 ans vs 32 ans pour les hommes).
La consultation psychologique reçoit quasi essentiellement des personnes
étrangères : 96,6 % des personnes accueillies pour 3,4 % de
personnes de nationalité française.
Les origines géographiques hors France se répartissent comme suit :
41,4 % d’Europe (Daghestan, Ingouchie, Arménie, Tchétchénie, Kosovo),
41,4 % d’Afrique subsaharienne (Angola, Guinée-Conakry, Congo-
Brazzaville, Nigeria, République centraficaine, Cameroun, RDC, Rwanda,
Niger, Tchad et Gabon), et 10,3 % des pays du Maghreb (Algérie et
Maroc). Les autres sont originaires de Turquie ou d’Iran.
Le recours à l’interprétariat professionnel et formé aux conditions de
l’interprétariat en situation psychothérapique est fondamental pour le
suivi des personnes ne pouvant s’exprimer ou étant en difficulté pour
l’expression de l’intime en français. Mais trop peu de moyens sont
alloués, ce qui fragilise le dispositif, voire même conduit parfois à des
interruptions brutales de l’interprétariat.
Quant aux deux personnes de nationalité française, il s’agit de personnes
en très grande précarité, très stigmatisées, qui ne peuvent ou
ne souhaitent pas se diriger vers les services de psychiatrie de secteur.
Le travail de réseau, notamment avec l’équipe mobile de
psychiatrie/précarité (EMPP), est alors primordial.
Nous constatons que la moitié des personnes accueillies sont en France
depuis moins de 1 an. Un quart sont en France depuis moins de 3 ans.
Enfin, plus de 20 % d’entre elles sont en France depuis plus de trois
ans, souvent dans des conditions de vie très difficiles qui perdurent.
La situation administrative relève en grande majorité de la demande
d’asile : sur 62 personnes accueillies, 33 personnes, soit plus de la moitié,
ont fait une demande d’asile et 8 ont l’intention de déposer une
demande.
Sur les 33 personnes, 10 sont en première instance auprès de l’Ofpra,
13 sont en recours et 5 sont déboutées. Il est à noter, que cette année,
aucune n’a obtenu le statut de réfugié.
Ces situations administratives précaires sont source d’une grande
angoisse et parfois de réactivation traumatique. Les décisions des instances
administratives sont vécues comme une négation de la parole
et du vécu de ces personnes. Elles font violence et tendent à réactiver
des situations traumatiques précédentes, entraînant une très grande
angoisse, des symptômes psychosomatiques, des états de confusion
et de panique, parfois un retour des symptômes post-traumatiques.
Cela est vrai pour les adultes que nous recevons mais également pour
leurs enfants.
La situation du logement n’est pas favorable : 11 % vivent à la rue, 59 %
en logement précaire (hébergés par de la famille ou chez des amis,
mais sans aucune certitude sur la durée), la moitié sont hébergés par
un organisme (essentiellement par le centre d’accueil des demandeurs
d’asile), 11 % seulement estiment que leur logement est stable.
L’essentiel de la clinique rencontrée dans la consultation consiste en
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
des troubles psychiques graves liés aux évènements traumatiques
vécus par les personnes en demande d’asile. Les syndromes post-traumatiques
sont au premier plan. Les manifestations psychiques liées à
l’exil sont prépondérantes, ainsi que les tableaux dépressifs en lien avec
des situations administratives ne permettant pas une inscription simple
dans un présent et un avenir vécus comme insécurisants et précaires.
Nous notons également quelques problématiques psychiatriques non
décompensées où un travail est effectué, afin de permettre l’accès à
des soins psychiatriques.
Comment la prise en charge s’organise-t-elle ?
Le travail en équipe pluridisciplinaire reste prépondérant dans nos pratiques.
Il permet un meilleur repérage par les différents intervenants du
Caso (accueillants, travailleurs sociaux, médecins…) de souffrances
psychiques masquées par des plaintes sociales, somatiques ou des
troubles fonctionnels. L’inscription étroite dans le réseau de soins nantais
est également essentielle à notre bon fonctionnement. En effet, cela
permet une meilleure identification des problématiques des migrants
et contribue à assurer à la fois une prise en charge globale, médicosociale
et psychologique pour un accès facilité aux soins pour ces
patients très précarisés et fragilisés, ainsi qu’une nécessaire continuité
sociale et psychique à l’inscription dans le soin et à sa poursuite.
Les premiers entretiens ont pour objectif d’évaluer le tableau clinique
ainsi que la demande des patients. Cette demande est parfois absente
dans un premier temps, mais peut s’élaborer dans un second temps.
Cette évaluation permet d’orienter la personne vers le droit commun
lorsque c’est possible, vers les urgences psychiatriques lorsqu’un risque
majeur de décompensation est décelé ou le plus souvent de proposer
un espace d’écoute que constitue une psychothérapie de soutien.
Les prises en charge psychologiques des personnes accueillies au sein
de la consultation psychologique du Caso reposent sur l’écoute du traumatisme
psychique, la réinscription d’une temporalité, l’élaboration
psychique permettant des deuils… et garantissent une écoute s’étayant
sur la neutralité, une capacité d’empathie, une écoute des phénomènes
inconscients, des fantasmes et représentations des personnes accueillies.
Ces accompagnements s’appuient également sur les apports
théoriques transculturels d’ethnopsychiatrie, d’ethnopsychanalyse, ce
qui permet d’élaborer un cadre adapté et suffisamment souple en direction
de ces populations. L’espace thérapeutique est alors un lieu
possible pour travailler la question de l’inscription et de l’intégration
dans le pays d’accueil ou évoquer un retour possible dans le pays d’origine.
L’orientation des personnes vers les dispositifs du droit commun, spécialement
du secteur psychiatrique, est toujours difficile du fait d’une
saturation du dispositif et de l’insuffisance de moyens à leur disposition
pour accueillir les patients migrants, de surcroît non francophones.
La consultation de Médecins de Monde n’a pas vocation à se pérenniser,
mais bien à participer par son expérience à la construction, dans
l’agglomération nantaise, d’une consultation de droit commun qui
répondrait à ces besoins spécifiques des populations migrantes. Cette
consultation prendrait en compte la dimension culturelle dans sa globalité,
incluant la prise en compte du psychotraumatisme, des patients
étrangers dans l’expression et le traitement des troubles psychiques et
permettrait d’être un lieu ressource pour les professionnels.

« EST-CE QUE JE
SUIS MORT ?
JE SUISDANSUNE
AUTRE VIE, DE
L’AUTRE CÔTÉ ? »
La psychologue de
Nantes décrit la
situation d’un jeune
homme reçu en
consultation, son
parcours et sa prise
en charge.
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
“
M. M. est âgé de 23 ans, il vient de Guinée-Conakry. M. M. a été adressé par le
médecin de la Pass et est hébergé en Cada. C’est un jeune homme calme, parlant
un français au vocabulaire élaboré. En Guinée, M. M. était étudiant en littérature. Il est
intelligent et possède de grandes capacités d’analyse. Je le reçois chaque semaine depuis
plusieurs mois, M. M. a bien investi cet espace psychothérapique.
M. M. est arrivé en France début 2009, après avoir participé activement aux manifestations
qui ont suivi la mort de l’ancien président. L’engagement politique de M. M. a conduit à
son incarcération pendant plusieurs semaines, où il rapporte avoir été torturé et menacé de
mort à de nombreuses reprises (décharges électriques sur le corps, multiples coups de
matraque…). Les conditions de sa détention s’apparentent à de la torture blanche :
isolement total, réveil par des jets d’eau froide avant les séances de torture, perte
sensorielle du jour et de la nuit. M. M. avait perdu la notion du temps, pensant que l'issue à
cette situation ne pouvait être que la mort.
On entend ici le processus de déshumanisation à l’œuvre ainsi que l’émergence du
trauma, qui s’apparente à l’irruption violente et soudaine de l’idée de sa propre mort,
moment de barbarie et de non-sens.
Finalement, M. M. a pu s'évader de prison début 2009 grâce à des complicités
inattendues. Il décrit cette aide comme un miracle : « Je devais mourir, c’est un miracle. ». Il
est ensuite caché pendant quelques jours puis aidé à quitter le pays, sans avoir revu sa
famille et sans pouvoir lui faire ses adieux. Un mandat d'arrêt est délivré contre lui. Il est
alors dans un état confusionnel et de peur, il fuit « pour sauver sa vie ». Il bénéficie de
complicité à l’aéroport, monte dans un avion sans savoir où il va. À son arrivée en France, il
trouve de l’aide à l’aéroport, puis on lui conseille de se rendre à Nantes. À Nantes, il se
rend à AIDA, plate-forme nantaise d’accueil des primo-arrivants.
À son arrivée à la consultation, M. M. présente un tableau clinique post-traumatique
accompagné d’éléments dépressifs : il est envahi par des reviviscences et des
cauchemars (scènes avec des militaires qui le menacent…), entraînant une hypervigilance
accompagnée d'importants troubles de la concentration et du sommeil, une irritabilité et
de l'inquiétude quant à son état psychique. Il ne peut pas dormir dans le noir : « Je n’arrive
pas à dormir, il y a des images qui me reviennent en tête. ».
L’hypervigilance est très présente dans la rue, dans le tramway, dans la foule. Il a de
grandes difficultés à accorder sa confiance, il préfère rester seul et fait preuve de méfiance,
« la peur domine, c’est difficile d’approcher les gens, quand une personne est étrangère,
cela peut créer des problèmes, je me méfie, ça me fait un peu peur alors que j’ai besoin
des personnes ». Il décrit le désespoir lié au constat de la monstruosité de ceux qui
prennent plaisir à torturer les autres.
Le risque d'épuisement psychique et physique est important. Le traitement
médicamenteux prescrit par la Pass amènera un peu d’apaisement et de repos et, après
quelques entretiens, il dit que le fait de venir en consultation le soulage. Au début de la
psychothérapie, M. M. fait part d’un sentiment d’irréalité quant à son vécu : « Est-ce que je
suis mort ? Je suis dans une autre vie, de l’autre côté ? ».
M. M. a peu à peu retrouvé un sentiment de sécurité psychique et physique, bien que ce
sentiment reste précaire du fait de sa situation administrative. En effet, après avoir été reçu
par l'Ofpra en juillet, avec un dossier comportant un certificat de médecine légale attestant
de traces de torture sur son corps, il a néanmoins reçu une réponse négative de l’Ofpra.
M. M. ne semblait pas préparé à cette réponse, n’envisageant pas que l’administration
française puisse nier son vécu et lui demander des preuves. Cette période a vu un retour
des symptômes post-traumatiques. Il est actuellement en attente de la réponse de son
recours auprès de la CNDA (commission nationale des demandeurs d’asile).
Un des enjeux de la prise en charge de M. M. a été, dans un premier temps, de prendre
en compte les éléments post-traumatiques. La prise en charge psychothérapique permet
le partage du traumatisme, de mettre en mots l’indicible de la torture, une réinscription
dans la communauté des êtres humains pour lutter contre la désaffiliation. La
psychothérapie a également pour objet d’accompagner les mouvements psychiques au
gré des évènements personnels ou administratifs en prenant en compte la structure
psychique sur laquelle sont venus se poser les troubles post-traumatiques.
Par ailleurs, le travail en réseau et notamment les prises en charge médicale et sociale sont
essentielles afin de réintroduire de la temporalité, la prise en compte des besoins
physiques, afin d’étayer M. M. en plusieurs lieux réels et imaginaires.”
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
71

72
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
6. LES VIOLENCES SUBIES
LES POINTS ESSENTIELS
> Près de 9 % de l’ensemble des patients reçus dans les Caso ont déclaré avoir subi différentes formes de
violences, le plus souvent avant leur arrivée en France pour les patients étrangers.
> Une très forte corrélation est observée entre l’exposition à la violence et la situation de demandeur d’asile,
ainsi qu’avec la souffrance psychique.
> Lorsque la question des violences subies est évoquée de façon systématique, 59 % de la population rapporte
avoir subi au moins un type de violence ; avec une particulière vulnérabilité des femmes migrantes, puisque
84 % d’entre elles ont déclaré avoir subi au moins une violence au cours de leur vie lors d’une enquête
menée dans les Caso de Saint-Denis et Paris.
La consultation médicale est parfois l’occasion d’aborder la
question des violences subies par les patients, depuis leur
arrivée en France pour les patients étrangers, ainsi qu’au
cours du parcours migratoire ou au pays.
Ces questions, par nature délicates, ne sont pas toujours
abordées lors d’une première consultation, ce qui explique
le taux de réponses particulièrement faible 74 . La barrière de
la langue peut être également un frein pour évoquer ces
« DE LANÉCESSITÉ
DE PARLER DES
VIOLENCES… »
(74) Taux de réponses Violences subies : 27,7 %.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
sujets. C’est d’autant plus problématique que l’on peut penser
que les personnes les plus vulnérables sont celles qui
ne parlent pas la langue du pays où elles vivent.
Mais le témoignage suivant rapporté par l’équipe du Caso
de Saint-Denis explique comment les violences subies n’ont
jamais été abordées avec une patiente, pourtant venue
7 fois au Caso et vue par 5 médecins différents.
“
Nous avons rencontré P., âgée de 37 ans, pour la première fois en avril 2007.
Reçue par un accueillant, elle consulte un premier médecin pour une
hypertension artérielle, signalant au passage une hépatite C. Elle est ensuite vue le même
mois par un deuxième médecin du Caso, par un troisième en juin 2007 où elle évoque
des dorsalgies, puis en octobre 2007 où elle se plaint de palpitations, de dorsalgies et
d’une aménorrhée… Revue en juillet 2008 en entretien social par un autre accueillant,
puis en consultation médicale par un quatrième médecin pour des vertiges et des
problèmes urinaires. Nous la revoyons plus de 1 an après en septembre 2009, où elle
évoque avec un cinquième médecin des vertiges, des nausées, des céphalées et
toujours son aménorrhée… Elle revient le 5 février 2010, nous lui remettons son AME et
elle consulte de nouveau pour une toux ainsi que pour son hépatite C et son HTA… Elle
revient au Caso, le mardi 16 février, avec une radio des poumons, qui s’avère douteuse.
Le rendez-vous est pris pour un scanner à l’hôpital de Saint-Denis.
Jeudi 18 février, Alexandra, médiatrice de MdM à l’hôpital est appelée pour un cas
compliqué, celui d’une femme hospitalisée la veille en réanimation, la rate éclatée suite
aux coups de son conjoint. Il s’agit de P., très violemment battue depuis 4 ans par son
conjoint, reçue 7 fois en consultation médicale par 5 médecins différents pour de
multiples plaintes, probablement en partie somatiques… Centrés sur son hépatite et son
hypertension, aucun des médecins rencontrés n’avait évoqué la question des
violences…”

En 2009, plus de 1 600 personnes ont déclaré avoir été
exposées à des violences, soit près de 9 % de l’ensemble
des patients reçus en consultation médicale dans les Caso
au cours de l’année (tableau 33) 75 .
Ces situations violentes sont pour beaucoup le fait d’avoir
vécu dans un pays en guerre, ou d’avoir été battus ou blessés.
Les cas de tortures ou d’agressions sexuelles, plus
rares, concernent tout de même respectivement 262 et
191 personnes.
Les questions abordaient également la chronologie des vio-
– Ont vécu dans un pays en guerre 58,7 981 323 2 ----
* analyse limitée aux patients étrangers
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
Tableau 33 : Situations violentes subies et déclarées par les patients de MdM
L’analyse du tableau 34 permet de préciser un peu les
caractéristiques des patients exposés à des situations violentes.
Au regard des données recueillies dans les centres, on
constate que la violence touche indifféremment les hommes
et les femmes, de même que toutes les classes d’âge. Les
étrangers rapportant plus fréquemment ces violences sont
plus souvent originaires des Proche et Moyen-Orient et
d’Asie.
La situation vis-à-vis du logement est également corrélée à
une surexposition : il en est ainsi pour les patients sans
domicile ou hébergés par un organisme.
lences. On constate ainsi que la plupart des personnes
exposées l’ont été avant d’arriver en France, dans leur pays
d’origine, quelquefois aussi après leur arrivée en France.
Relevons que plus de 80 patients étrangers déclarent avoir
souffert de la faim même une fois arrivés en France. Ces
personnes sont pour les trois quarts des hommes, arrivés
majoritairement en France depuis peu. Les deux tiers d’entre
eux sont en situation irrégulière, 20 % sans domicile fixe
et 55 % dans un logement précaire. La plupart ont été reçus
dans 4 Caso : Cayenne, Paris, Saint-Denis et Montpellier.
Situations
violentes
Victimes de situations violentes 8,6 1 670
Dont…
– Ont été battu(e)s ou blessé(e)s lors de violences familiales
ou lors d’une agression
Chronologie par rapport
à l’arrivée en France*
Avant Pendant le trajet En France
% n n n n
34,0 567 216 5 26
– Ont été victimes de violences de la part des forces de l’ordre 29,2 488 173 5 10
– Ont été menacé(e)s physiquement ou emprisonné(e)s pour leurs idées 27,7 463 163 2 6
– Ont souffert de la famine ou de ne pas avoir suffisamment à manger 24,5 409 125 28 83
– Ont été torturé(e)s 15,0 262 92 3 1
– Ont subi une agression sexuelle 11,4 191 65 3 6
– Ont été exposé(e)s à un autre événement violent non cité
précédemment 10,4 174 50 0 7
La caractéristique la plus fortement liée est cependant le fait
d’être concerné par une demande d’asile avec une fréquence
des expériences violentes multipliée par 3 chez ces
patients. Ces derniers sont majoritairement originaires de
pays d’Afrique subsaharienne (Congo-Brazzaville, Guinée,
République démocratique du Congo), de Russie-
Tchétchénie, de Colombie ou d’Arménie.
Notons enfin la prévalence deux fois plus élevée de l’exposition
à la violence parmi les patients présentant des
troubles psychiques (pour la plupart stress et/ou troubles
anxieux).
(75) Ces situations relevées lors des consultations médicales ne prennent pas en compte les entretiens menés directement par les psychologues des équipes,
plus souvent confrontés à ces sujets de par leur approche professionnelle.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
73

74
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
Tableau 34 : Facteurs associés aux violences subies
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Patients victimes de situations de violences
% OR (1) p
Ensemble des patients 8,6
Sexe
Hommes 9,0 réf
Femmes 7,9 1,1 ns
Âge
Moins de 20 ans 4,8 réf
20-39 ans 11,0 1,2 ns
40-59 ans 8,8 1,4 *
60 ans et plus 5,0 1,0 ns
Logement
Stable 8,2 réf
Hébergés (organisme ou association) 12,8 3,7 ***
Précaire 9,2 1,1 ns
Sans domicile fixe 8,8 2,1 ***
Groupe continental
France 5,9 réf
Union européenne (hors France) 2,4 0,2 ***
Europe (hors UE) 9,1 0,7 ns
Afrique subsaharienne 15,4 1,3 ns
Maghreb 5,1 0,6 **
Proche et Moyen-Orient 20,6 2,5 ***
Océanie et Amériques 13,9 1,1 ns
Asie 18,6 0,5 **
Concerné(e) par une demande d’asile
Non 6,2 réf
Oui 21,9 7,0 ***
Diagnostic de troubles psychiques
Non 8,2 réf
Oui
18,4 2,1 ***
(1) Odds ratio ajusté sur l’ensemble des variables du tableau
*** : p

« J’AI MAL
PARTOUT… JE NE
DORS PAS,
JE FAIS DES
CAUCHEMARS… »
Un médecin du Caso
Paris raconte la
situation d’une jeune
femme guinéenne,
témoin du meurtre
de son père, puis
emprisonnée, violée
et contrainte de
quitter son pays en
laissant sa famille
derrière elle.
avoir été empêché de gagner sa vie ou avoir été privé de
l’argent gagné, avoir été victime de violences de la part des
forces de l’ordre, avoir subi la surveillance ou l’interdiction
de ses actes, avoir été menacé ou emprisonné pour ses
idées, avoir été torturé, avoir subi des agressions sexuelles.
Dans le pays « d’accueil », le cumul des insécurités que vivent
les personnes dans leur vie de sans-papiers ne leur
permet pas de se reconstruire : un quart des personnes rencontrées
font état de violences subies depuis leur arrivée en
Europe.
Par ailleurs, les auteurs insistent sur le fait que ces fréquences
s’entendent probablement comme des fréquences
minimales, puisqu’on connait les biais de sous-déclaration
habituelle de ce type d’enquête « rapide » sur des sujets
aussi intimes. En outre, les questions posées de façon systématique
n’ont porté que sur les violences physiques, sans
tenir compte des violences morales et psychologiques. Or,
d’après une enquête menée auprès des demandeurs
d’asile, réfugiés, étrangers possédant ou non des papiers 77 ,
la majorité des violences auxquelles les personnes interrogées
avaient été confrontées étaient des violences
psychologiques, des humiliations, etc.
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
“
Il est 10 h 30, les inscriptions pour la consultation médicale sont closes,
l’accueillant demande à la jeune femme de revenir cet après-midi.
Toute menue, avec un petit pull qui ne la réchauffe pas assez, Mlle B. ne réagit pas et reste
appuyée sur le comptoir d’accueil.
« Il faut que je voie un docteur. »
Son insistance grave, calme et déterminée fait comprendre à l’accueillante que cet appel
n’est pas anodin. Petite discussion entre accueillante et référent… La jeune femme s’assoit
dans la salle d’attente, le visage baissé.
Midi, elle entre dans le bureau, le visage sans expression, elle raconte :
« J’ai mal à la tête et au ventre... et puis je ne dors pas… »
Petit silence. Je ne dis rien, j’écoute. Elle reprend son récit, ponctué de brefs silences
pendant lesquels elle semble être encore « là-bas ».
« Je viens de Guinée. J’étais au stade pendant la manifestation… Les soldats ont tué mon
père à côté de moi. Moi, ils m’ont emmenée avec deux autres filles. On a été dans une
espèce de grande caserne. Ils nous ont enfermées. On a été violées. Au bout d’une
semaine, avec une des filles, quand les soldats étaient partis, on a réussi à s’enfuir. L’autre,
on a dû la laisser, elle était attachée avec des chaînes, elle n’a pas pu se détacher…
Au village, on n’a pas retrouvé ma mère ni ma sœur. Quelqu’un nous a donné un visa et
nous a mis dans un avion. »
Silence plus long.
« J’ai mal partout… je ne dors pas, je fais des cauchemars… »
Pas une larme ne coule, le visage est vide, la voix est sans intonation.
Alors, on reprend doucement. Je m’assure qu’elle est correctement hébergée. On va faire
un bilan, grossesse, VIH…
Et puis, il faudra s’occuper des autres blessures. Un rendez-vous est pris avec la
psychiatre.”
L’ampleur du phénomène des violences faites
aux femmes, quels que soient les contextes
socioculturels, interpelle depuis plusieurs années
les acteurs de terrain.
La lutte contre ces violences est désormais en France
Grande Cause nationale (2010). Une série de mesures sont
pensées pour renforcer la protection des victimes, la prévention
et la répression des violences faites aux femmes. Or,
comme le dénonce la Cimade dans un appel de février
2010 78 , ces mesures ne prennent pas suffisamment en
considération la situation spécifique des femmes étrangères.
Des entretiens individuels menés auprès de femmes
migrantes ont dévoilé l’existence d’une vulnérabilité par rapport
aux violences, liée en partie aux moindres recours
existants.
C’est pourquoi l’équipe du Caso de Saint-Denis a souhaité
mettre en place une enquête afin d’objectiver et caractériser
les violences subies en France, pour permettre de mieux y
répondre :
• en offrant une prise en charge médico-sociale et psychologique
adaptée ;
(77) I. Keygnaert, R. Wildon, K. Decloncker et al., “Hidden violence is a silent rape : prevention of sexual and gender-based violence against refugees and asylum
seekers in Europe, a participatory approach report”, Ghent, International Centre for Reproductive Health, Ghent University, 2008.
(78) Campagne « Ni une Ni deux, Mettons fin à la double violence faite aux femmes étrangères », www.cimade.org
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
75

76
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
• en travaillant sur un plaidoyer pour faciliter les recours
médico-juridiques des victimes.
L’enquête a davantage une finalité opérationnelle que scientifique
et sociologique. Dans un premier temps, il s’agit de
guider les actions à mettre en place en termes de prise en
charge et de plaidoyer pour les femmes victimes de violence.
Dans un second temps, il s’agit de sensibiliser les équipes
de Médecins du Monde sur l’intérêt d’aborder les faits de
violence lors de consultations médicales ou sociales.
L’enquête portait sur :
• les fréquences et les types de violences verbales, psychologiques,
physiques et sexuelles qui s’exercent envers les
femmes au cours de leur vie, selon le lieu de survenue des
➔
Les données ont été collectées auprès de 126 femmes (101 au Caso
de Saint-Denis et 25 au Caso de Paris).
Dans l’échantillon, 84 % des femmes migrantes ont déclaré avoir subi
au moins une violence au cours de leur vie. Précisément, 71 % des
patientes enquêtées ont rapporté au moins une violence de nature verbale
et/ou psychologique, 57 % ont dit avoir été victimes d’au moins
une violence physique et 34 % ont dévoilé au moins une violence
sexuelle durant leur histoire biographique.
Ces résultats témoignent de l’importante exposition des enquêtées au
risque de subir une violence. Notons que selon l’enquête Envef 80 , 17 %
des 6 970 femmes enquêtées, âgées de 20 à 59 ans, résidant hors institution
en métropole, ont subi des violences physiques après l’âge de
18 ans ; et 11 % des femmes interrogées ont subi au moins une agression
sexuelle au cours de leur vie (attouchements forcés, tentatives de
rapport forcé, rapports forcés).
Pour une durée de résidence au pays d’origine estimée à 35,6 ans en
moyenne, les premières agressions auxquelles les femmes ont été
confrontées sont les insultes et les brutalités physiques.
53 % des femmes interrogées ont dit avoir été l’objet d’insultes et 44 %
ont déclaré avoir subi des brutalités physiques au pays natal. Pour une
durée de présence sur le territoire français de 1,7 an en moyenne, les
femmes ont également été plus souvent victimes d’insultes (32 %).
Mais, surtout, il apparaît que la seconde forme de violence la plus
dénoncée par ces femmes est constituée des menaces de dénonciation
en raison de leur situation administrative précaire (16 %).
Au regard de la courte durée d’exposition au risque de subir une violence,
ces résultats soulignent la vulnérabilité de cette population
migrante enquêtée par rapport aux violences depuis son arrivée en
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
violences et selon leur temporalité ;
• les fréquences et les types de violences verbales, psychologiques,
physiques et sexuelles commises par un groupe
de personnes ou par un seul agresseur ;
• les réactions des femmes aux violences subies, leurs
recours auprès des membres de l’entourage, de la police, du
professionnel de santé et les raisons de leur non-énonciation.
L’enquête a montré une très forte prévalence des violences
parmi les personnes interrogées mais n’a pu déterminer si la
vulnérabilité était liée au statut administratif en France ou aux
conditions de vie précaires, puisque aucune comparaison
n’a été faite avec une population de référence.
SYNTHÈSE DU RAPPORT D’ENQUÊTE
« LES VIOLENCES FAITES AUX FEMMES »,
MENÉE DU 2 JUIN AU 16 SEPTEMBRE 2009 DANS LES CASO DE SAINT-DENIS ET PARIS79 France, plus particulièrement de celle qui a été, ou qui est au moment
de l’enquête en situation administrative précaire.
Plus de deux tiers des violences commises ont été le fait d’un seul
agresseur. 31 % des femmes ayant déclaré une violence (au minimum)
au cours de leur vie ont dévoilé au moins un acte de violence perpétré
par un groupe de personnes.
Au pays d’origine, la majorité des violences ont été générées dans le
cadre conjugal, familial et relationnel. L’agresseur est donc plus fréquemment
connu par la victime. Les agressions de type verbal,
psychologique et physique survenues en France ont également été le
plus souvent exercées dans ce cercle ; à l’« exception » des menaces
de dénonciation qui ont davantage été proférées par un « représentant
des forces de l’ordre » et « une autre personne connue ».
On notera que l’« hébergeant », jamais cité comme auteur de faits de
violence au pays natal, est l’un des agresseurs les plus représentés
lorsque la femme a déclaré des insultes, des menaces de dénonciation,
des pressions à caractère sexuel (faisant craindre un passage à l’acte)
et avoir été séquestrée en France. Quant aux violences sexuelles, elles
semblent avoir été perpétrées aussi bien dans le cercle conjugal, familial,
relationnel qu’en dehors.
Parmi l’ensemble des femmes qui ont subi au moins une violence au cours
de leur vie, 29 % n’en n’ont jamais parlé avant l’enquête. Ce sont les
agressions de nature physique et sexuelle qui ont été le plus souvent
énoncées (30 %). Les victimes de violences verbales et psychologiques,
notamment celles qui ont déclaré des menaces de dénonciation en raison
de leur situation administrative précaire, ont tu davantage ces
agressions (40 %).
(79) Rapport rédigé par Amélie Charruault, master 2 « Expert démographe » à l’Institut de démographie de l’Université de Paris 1, disponible sur demande à la
Coordination mission France : cmf@medecinsdumonde.net
(80) M. Jaspard, E. Brown, S. Condon, D. Fougeyrollas-Schwebel, A. Houel, B. Lhomond, F. Maillochon, M-J. Saurel-Cubizolles, M-A. Schiltz, « Les violences
envers les femmes en France », La documentation française, 2002, p 235 et p 209.

Quand les enquêtées ont confié la/les agression(s) qu’elles ont subie(s),
c’est le plus souvent à la famille ou à un ami qu’au conjoint. Ce phénomène
est à rapprocher du fait que la plupart des violences ont
fréquemment été exercées par le conjoint.
A contrario, lorsque les femmes n’ont pas parlé de la/des violence(s)
subie(s), les raisons énoncées semblent en partie varier selon la nature
des violences et le type d’agresseur.
En grande majorité, les femmes n’ont pas parlé des menaces de dénonciation
car elles « ont eu peur en raison de leur situation administrative
précaire », puis parce qu’elles « ont eu peur des représailles ». La « peur
des représailles » a également été souvent citée lorsque les enquêtées
ont été victimes de menaces de mort, de séquestration, de brutalités
physiques et de tentatives de meurtre.
En revanche, en cas d’insultes, les femmes ont été plus nombreuses à
juger « inutile » de parler de ce fait de violence. Parmi les femmes qui
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
n’ont pas dénoncé les violences sexuelles subies, la « honte » est l’une
des principales barrières à leur non-énonciation, notamment lorsque la
violence est « très grave ».
A la suite d’une/des violence(s) verbale(s), psychologique(s), physique(s)
ou sexuelle(s), les démarches auprès de la police et d’un professionnel de
santé sont faibles. 11 % des femmes qui ont déclaré au moins une violence
durant leur histoire de vie ont fait appel à la police et 22 % ont eu recours
au médecin ou au psychologue (pour au moins une agression).
A contrario, parmi les femmes qui n’ont pas eu recours à ces interlocuteurs,
la majorité d’entre elles ont jugé « inutile » de s’y référer à la
suite de ce/ces fait(s) de violence.
Enfin, on soulignera que la seconde raison énoncée par les femmes qui
n’ont pas eu recours à la police a été la « peur en raison de leur situation
administrative irrégulière », alors que les femmes qui n’ont pas
consulté de professionnel de santé ont eu « honte » de se confier.
7. PÉRINATALITÉ, PROFIL DES FEMMES ENCEINTES
RENCONTRÉES
LES POINTS ESSENTIELS
> 11,5 % des femmes reçues dans les Caso en 2009 étaient enceintes.
> Ces femmes sont presque exclusivement étrangères (94 %), 40 % sont originaires d’Afrique subsaharienne,
25 % sont roumaines. La majorité (61 %) ne disposent pas de titre de séjour.
> La plupart des femmes enceintes connaissent de graves difficultés de logement : 60 % vivent dans un
logement précaire, 9 % environ sont hébergées par un organisme ou une association, et près de 6 % sont
sans domicile fixe.
> 94 % des femmes enceintes ne disposent d’aucune couverture maladie, elles nécessitent cependant pour
la plupart une prise en charge à moyen ou long terme.
> Près de la moitié d’entre elles accusent un retard de suivi de grossesse.
Profil démographique
En 2009, 747 femmes reçues en consultation médicale, soit
11,5 % de l’ensemble des consultantes, étaient enceintes,
proportion tout à fait comparable à celle relevée en 2008
(11,6 %).
4 Caso ont reçu les trois quarts des femmes enceintes :
Saint-Denis (31,3 %), Paris (22,5 %), Lyon (14,6 %) et Nice
(6,4 %).
Près de 70 % de ces femmes étaient âgées de 18 à 30 ans,
26 % environ avaient plus de 30 ans et 4,3 % étaient
mineures.
La quasi-totalité de ces femmes (94,4 %) sont de nationalité
étrangère, de façon plus fréquente encore que parmi les
autres consultantes (91,6 %).
Même si la nationalité la plus représentée parmi les femmes
enceintes reste la Roumanie (tableau 35), les femmes originaires
d’Afrique subsaharienne dans ce groupe de patientes
sont très largement majoritaires (40 % vs 28,7 % des autres
femmes).
Les trois quarts des femmes étrangères enceintes résident
en France depuis moins d’un an, 35 % depuis moins de
3 mois.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
77

78
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
Tableau 35 : Répartition des femmes enceintes par nationalité
Nationalités % Nationalités %
Roumanie 24,5 Côte d’Ivoire 3,0
Cameroun 10,4 Russie-Tchétchénie 3,0
Congo-Brazzaville 6,4 Guinée 3,0
Algérie 6,4 Moldavie 2,6
France 5,6 Mali 2,5
Maroc 4,9 Comores 2,0
Sénégal 3,5 Autres 13,2
Les femmes enceintes ne sont pas épargnées
par les difficultés de logement
Les femmes enceintes reçues dans les Caso connaissent,
comme les autres patients, de très importantes difficultés
de logement dans la mesure où 60 % d’entre elles vivent
Tableau 36 : Logement et situation familiale des femmes enceintes (% en colonne)
Logement
* parmi les femmes de 18 ans et plus
Une situation administrative précaire, une
absence quasi générale de couverture maladie
et un net retard de suivi de grossesse
L’analyse de la situation administrative des femmes
enceintes révèle que 61 % de ces patientes sont des étrangères
sans titre de séjour (vs 39,4 % des autres femmes),
elles sont par ailleurs 13 % à être concernées par une
demande d’asile (vs 14,3 %).
Sur le plan des droits à la couverture maladie, les trois
quarts des femmes enceintes relèvent théoriquement d’un
dispositif de couverture maladie, 57,5 % de l’AME et 16,7 %
de l’assurance maladie. Dans les faits, seules 7,2 % de
celles qui pourraient y prétendre disposent de droits
ouverts, proportion qui est encore plus faible que celle des
(81) 49 % des femmes enceintes accusent un retard de suivi de grossesse, mais le taux de réponse à cet item (21,2 %) n’autorise aucune exploitation complémentaire.
(82) Drees, « La santé des femmes en France en 2008 », Collection « Études et Statistiques », Documentation française.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
dans un logement précaire (avec parmi elles le tiers qui
occupent un logement sans bail ou un terrain sans droit),
9% environ sont hébergées par une association ou un
organisme et près de 6 % vivent à la rue. Par ailleurs, plus
de la moitié d’entre elles déclarent vivre seules (tableau 36).
Femmes enceintes Autres consultantes
% n % n
Stable 25,4 177 28,6 1 480
Hébergées (organisme ou association) 8,6 60 14,6 754
Précaire 60,4 421 48,6 2 518
Sans domicile fixe 5,6 39 8,3 430
Situation familiale*
Seules (avec ou sans enfant(s)) 51,9 319 66,5 2 952
En couple (avec ou sans enfant(s)) 48,1 324 33,5 1 489
autres consultantes (15,6 %).
Au total (que ces femmes relèvent ou non d’un dispositif de
couverture maladie), 94 % des femmes enceintes reçues
dans les Caso n’ont aucune couverture maladie.
En résumé, la situation sociale des femmes enceintes apparaît
extrêmement précaire et pose la question des
conditions du suivi des grossesses. Les médecins constatent
d’ailleurs un retard du suivi de la grossesse pour
près de la moitié d’entre elles 81 .
Comme le souligne un récent rapport sur la santé des
femmes 82 , la précarité et la pauvreté apparaissent particulièrement
associées à des suivis de grossesse insuffisants,
voire inexistants.

Une étude sur la périnatalité en France 83 portant sur la
période 1996-2001 met en évidence un sur-risque de décès
maternel chez les femmes de nationalité étrangère et tout
particulièrement les femmes originaires de l’Afrique subsaharienne
(complications d’une hypertension artérielle
gravidique ou infections), ce sur-risque pouvant être en partie
expliqué par un moindre recours aux soins.
Les soins ont en effet été plus souvent jugés « non optimaux
» par un comité d’experts, chez les femmes de
l’Afrique subsaharienne que chez les femmes de nationalité
française.
Les chiffres publiés début 2010 et concernant la période
2001-2006 montrent que les inégalités ont persisté, même
si l’on note une tendance à l’amélioration de la situation 84 .
Cela doit inciter à faciliter l’accès aux soins et à renforcer le
suivi des femmes enceintes étrangères, et plus particulièrement
le dépistage et la prise en charge de l’hypertension
artérielle.
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
Tableau 37 : Données obstétricales et antécédents des femmes enceintes
* Ce nombre semble être largement sous-estimé au regard de la pratique de terrain.
Les données obstétricales
Le tableau 37 regroupe l’ensemble des données obstétricales
recueillies au cours des consultations.
Ces résultats doivent être considérés avec précaution
compte tenu des faibles taux de réponses 85 .
Plus de 80 % des femmes enceintes l’ont déjà été antérieurement,
12 % en sont à leur cinquième grossesse ou plus.
L’âge de la première grossesse est relativement précoce
pour ces femmes : les trois quarts ont été enceintes pour la
première fois avant 25 ans, près du quart étaient mineures
à leur première grossesse.
Par ailleurs, plus de 30 % des femmes enceintes reçues
avaient fait une ou plusieurs fausses couches et 40 % une
ou plusieurs IVG.
Les femmes qui ont un passé obstétrical sont âgées en
moyenne de 27,5 ans, le quart ont moins de 22 ans, 5 %
moins de 18 ans.
% n
Demande d’IVG* 3,6 27
Nombre de grossesses antérieures
Aucune 19,6 53
1 à 3 68,2 184
4 et plus 12,2 33
Âge à la première grossesse
Moins de 18 ans 23,3 40
18-24 ans 52,3 90
25 ans et plus 24,4 42
Nombre de fausses couches antérieures
Aucune 69,6 128
1 20,1 37
2 et plus 10,3 19
Nombre d’IVG antérieures
Aucune 59,5 116
1 23,6 46
2 et plus 16,9 33
(83) C. Deneux-Tharaux, M. Philibert, MH. Bouvier-Colle, « Surmortalité maternelle des femmes de nationalité étrangère en France et qualité des soins obstétricaux :
étude nationale 1996-2001 », InVS, BEH n° 9, 3 mars 2009.
(84) M. Saucedo, C. Deneux-Tharaux, MH. Bouvier-Colle, « Epidémiologie des morts maternelles en France 2001-2006 », InVS, BEH n° 2-3, 19 janvier 2010.
(85) Taux de réponses Demande IVG : 22,1 % ; Nombre de grossesses antérieures : 36,1 % ; Âge à la première grossesse : 79,3 % ; Nombre de fausses couches
antérieures : 24,6 % ; Nombre d’IVG antérieures : 26,1 % ; Pratique d’une contraception : 25,4 %.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
79

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QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
« ELLE OSE
FINALEMENT ME
DIRE QU’ELLE
SOUHAITE UNE
CONTRACEPTION »
La contraception est
un sujet intime, qui
demande à être
parfois abordé en
toute confidentialité :
c’est ce dont
témoigne la
médiatrice de la
mission Banlieue
auprès des Rroms.
Les autres problèmes de santé
En dehors de la grossesse, les femmes enceintes présentent
des problèmes de santé le plus souvent d’ordre digestif, du
système génital ou respiratoire (tableau 38). Ces troubles sont
très souvent liés à la grossesse : nausées, vomissements du
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
“
J’ai rencontré Mme S. il y a déjà quelques semaines.
Nous lui avions parlé de son bébé et lui avions donné l’adresse de la PMI. Ce
soir, elle rentre tard du travail avec son enfant dans les bras, elle me regarde et m’appelle
dans un coin derrière sa baraque. Je la suis car il m’arrive souvent de chuchoter avec les
femmes, cachées des oreilles curieuses du terrain. Ça y est, comme d’autres, elle ose
finalement me dire qu’elle souhaite une contraception mais que tout cela doit rester entre
nous deux. Je ne dois dévoiler son secret pour rien au monde. Il faut que son rendezvous
soit un lundi car ce jour là elle peut s’absenter sans être repérée (c’est le jour du
bain et de la lessive). Je le lui promets et, en rentrant au bureau, j’appelle pour obtenir un
rendez vous au planning.
Manque de chance, à l’hôpital, ils n’ont plus de place pour ce mois-ci, j’ai une autre
adresse. Ils ne peuvent lui proposer que des mercredis. Je trouve finalement un rendezvous
pour un lundi.
Je cours lui annoncer la nouvelle mais sa mère est présente, j’essaye de lui faire un signe,
de lui transmettre le message de manière cachée.
Elle est contente et me sourit, je trouve un petit moment pour lui glisser un petit papier
avec l’adresse et l’heure du rendez-vous.
Quelques semaines plus tard je me rends sur son terrain pour la chercher.
Le terrain est dévasté, une descente de police a eu lieu très tôt le matin. Tout le monde
est en colère, les enfants pieds nus ne trouvent pas leur place, ce jour-là ils n’ont pu aller
à l’école. Ils racontent tous, moitié effrayés, moitié amusés, qu’un hélicoptère a volé audessus
de leur terrain.
Je rencontre Mme S., qui me dit : « Tu sais, c’était pour aujourd’hui le rendez-vous… ».
J’essaye de lui dire qu’elle aura une reprogrammation si elle le souhaite, mais c’est trop
tard car elle interprète l’hélicoptère comme un signe de Dieu. « Je savais que ce n’était
pas bien ce que je voulais faire, et le Bon Dieu a su m’en empêcher… Voilà ce dont il est
capable quand il veut...”
premier trimestre, pyrosis de la femme enceinte pendant toute
la grossesse…
L’anémie est très certainement sous-estimée alors qu’elle touche
généralement un grand nombre de femmes enceintes. Elle ne
peut être mentionnée que devant des résultats d’examens
Tableau 38 : Principaux diagnostics posés chez les femmes enceintes et durées de prises en charges
Principaux résultats de consultation par appareil
% n
Grossesse et accouchement 100,0 747
Système digestif 12,3 92
Système génital féminin 9,4 70
Respiratoire 9,5 71
Peau 5,4 40
Ostéoarticulaire 4,7 35
Groupes de pathologies les plus fréquemment diagnostiquées
et/ou symptômes repérés les plus fréquents
Grossesse et couche non pathologiques 88,5 661
Symptômes et plaintes système digestif 6,6 49
Symptômes et plaintes grossesse, accouchement et PF 5,6 42
Infections respiratoires supérieures 5,1 38
Infections urinaires, rénales 3,8 28
Autres diagnostics système digestif 3,6 27
Infections sexuellement transmissibles 3,2 24
Anémie 2,1 16

iologiques. Les patientes, étant d’emblée orientées vers les
structures de droit commun pour leur grossesse, ne reviennent
pas forcément au centre avec les résultats d’examens.
➔
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
ACCOMPAGNEMENT DES FEMMES ENCEINTES
À BORDEAUX
L’action d’accompagnement des femmes enceintes est menée par
deux sages-femmes bénévoles qui effectuent, chacune, une matinée
de permanence au sein du centre de Médecins du Monde.
En collaboration avec le travailleur social du Caso, le rôle de l’équipe
est d’écouter et d’orienter les femmes, puis de suivre cette orientation
vers les structures et professionnels du droit commun, qui interviennent
à un moment ou un autre lors de la grossesse pour le suivi de la mère
et de l’enfant : obtention d’une couverture maladie, suivi par des sagesfemmes
de PMI, échographies, service social de la maternité, service
d’état civil de la mairie, puéricultrice de secteur... Le lien est également
fait vers d’autres associations pour des aides matérielles diverses :
hygiène, vêtements pour bébés, matériel de puériculture…
Elles ne pratiquent aucune consultation obstétricale, le but étant de ne
pas se substituer aux structures institutionnelles, que ce soit pour un
suivi de grossesse, d’accouchement ou de demande d’IVG, mais elles
peuvent faire de l'accompagnement physique des patientes qui le
demandent, chez le médecin, à l'échographie ou même pour l'accouchement.
« NOUS SOMMES UN
PEU DES SOUS-ÊTRES »
Une jeune femme, d’origine
camerounaise, rencontrée
par l’équipe lorsqu’elle était
enceinte, à la rue, sans
papiers, témoigne de son
parcours depuis le moment
où elle a quitté son pays.
Elle raconte comment on vit
et comment on attend un
bébé quand on est sans
papiers, la douleur d’être
séparée de ses enfants.
(86) Maison départementale de la solidarité et de l’insertion
Les besoins de prise en charge, enfin, s’inscrivent logiquement
dans la durée, nécessité qui s’accommode bien mal de la
situation sociale que ces femmes connaissent.
L’équipe dispose d’un budget pour régler des nuits d’hôtel en cas de
grande urgence, donner des chèques service pour subvenir aux
besoins de première nécessité, ainsi que des tickets de bus pour se
rendre aux consultations (PMI, échographies…).
En 2009, 83 femmes enceintes ont été accompagnées.
Un « maillage » important de professionnels médico-sociaux de PMI
existe dans la ville de Bordeaux et la communauté urbaine. Vingt
sages-femmes de PMI, salariées du conseil général, effectuent gratuitement
des consultations obstétricales dans les différentes MDSI 86 de
quartier avec également des vacations de psychologues. Ces sagesfemmes
se déplacent à domicile et accompagnent également des
femmes au CHU.
Le conseil général a établi une convention avec les laboratoires de biologie
médicale de la ville et de la communauté urbaine de Bordeaux, ce qui
permet aux sages-femmes de PMI de prescrire les bilans sanguins et
urinaires que le conseil général prend en charge financièrement.
“
G. est arrivée en France en janvier 2008. Elle a quitté le Cameroun à l’âge de 25
ans en étant obligée d’y laisser son unique fille, Y., âgée de 3 ans. À son arrivée
en France, G. a été hébergée à Bordeaux par un ami de famille. Mais, très vite, elle a dû
se débrouiller seule. 6 mois après son arrivée à Bordeaux, G. tombe enceinte. Le père ne
veut pas reconnaître cet enfant.
« Ce qui m’a poussé à partir de chez moi pour ici, c’est le désir de trouver du travail et
d’avoir un peu d’argent et d’aider la famille. La vie est tellement dure. Le coût de la vie
est devenu trop élevé. Si c’était évident là-bas, on ne partirait pas, on est mieux chez soi,
c’est sûr. Si on part de chez soi pour arriver ici, c’est qu’on n’arrive vraiment plus à s’en
sortir. J’ai touché dans beaucoup de domaines, dans la coiffure, cela n’a rien donné.
Dans le commerce, cela n’a rien donné. J’ai cherché du travail, cela n’a rien donné. Alors
la seule issue, la dernière, c’était ici, l’inconnu. On m’a proposé de venir par la route, en
voiture, du Cameroun jusqu’au Maroc et du Maroc par le détroit du Gilbraltar pour arriver
en Espagne. J’ai trouvé cela pénible, long et très risqué. J’ai utilisé les papiers de
quelqu’un d’autre pour arriver ici, en échange de l’argent que je devais lui remettre.
Les réalités d’ici ne sont pas connues chez nous. Quand on part de là-bas, on se dit
qu’une fois arrivés ici on va trouver une solution à tous nos problèmes. Alors que quand
tu arrives ici, ce sont de nouveaux problèmes, de nouveaux obstacles. Il faut trouver à
manger, un abri. Tu te retrouves toute seule dans un monde où tu ne connais personne.
Il y a tellement de gens qui veulent nous arnaquer. Tu n’as pas les papiers, tu ne peux
pas travailler, tu te fais arnaquer. Parfois tu travailles et tu n’as pas ton argent, mais tu ne
peux pas te plaindre parce tu n’as pas les papiers. Nous sommes un peu des sousêtres.
Tu n’as rien, pas de toit. Tu as la peur du lendemain. La peur au ventre. Quand tu
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
81

82
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
Après la naissance de I.,
G. a été régularisée. Sa fille
aînée va à la maternelle et
G. a trouvé un emploi de
femme de chambre dans
un hôtel de Bordeaux.
La sage-femme qui s’est
occupée d’elle a été un
repère essentiel à sa
reconstruction. Aujourd’hui,
G. a quitté son emploi à
l’hôtel. Elle a repris un
cursus de formation pour
devenir infirmière.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
as fait 2 jours sans trouver de quoi te mettre sous la dent, quelqu’un te dit que, si tu
passes la drogue, tu auras de quoi manger, tu ne dormiras plus à la belle étoile, tu
n’auras plus froid, tu pourras t’offrir un manteau. Il y a la prostitution, à laquelle nous
sommes constamment exposées. Et si tu ne veux pas le faire, tu es mal vue du coup
par les gens de ta communauté, parce que tu essaies d’être différente. L’avantage que
j’ai, c’est que je sais faire les tresses africaines. Je tresse certaines personnes et je me
fais un peu d’argent.
Quand on vient en plus d’être enceinte et que, le père, il est parti et qu’on n’a pas les
papiers, c’est infernal. J’ai essayé d’aller vers les assistantes sociales qui ont été
vraiment dures avec moi. À un moment donné, je me suis dit qu’il fallait battre en retrait
car j’ai eu peur qu’on m’enlève les enfants. Il y en a une qui m’a dit un jour qu’elle avait
l’obligation de s’occuper des enfants mais que moi je pouvais rester dans la rue, donc
si j’accouchais et que je ne savais pas où aller, elle serait obligée de prendre Y. [son
premier enfant] et mon bébé. Moi je ne peux pas me séparer de mes enfants. Quel que
soit le prix à payer je ne pourrais pas vivre sans eux. Je l’espère de tout cœur qu’après
l’accouchement les choses seront différentes.
[G. revient sur la séparation qu’elle a eue avec sa fille en quittant le Cameroun].
Du jour au lendemain, il a fallu qu’on se sépare, cela a été tellement brusque. Elle
n’avait pas compris qu’elle ne me reverrait plus. J’ai eu beau lui expliquer, elle n’avait
que 3 ans, elle ne comprenait pas, elle se disait que j’allais revenir. Je pensais qu’une
fois arrivée ici, si tu travailles, tu vas te faire de l’argent et vite. Si je m’y mets, en moins
de 1 an, j’allais faire venir ma fille. Mais cela a été le contraire de ce que je pensais. J’ai
vécu ici pendant 8 mois sans ma fille, qui, elle, vivait au Cameroun dans un orphelinat.
C’est vrai qu’elle était avec une sœur [religieuse] très gentille ; mais je n’allais pas bien
du tout parce que ma fille était loin de moi avec des inconnus. Dieu merci, elle est là
par la force des choses.
C’est vraiment difficile. Il faut se battre. Je sais même pas comment je fais mais chaque
jour au réveil je remercie le ciel d’être encore présente. Heureusement il y a des gens
qui nous aident, qui compatissent, qui se mettent un peu à notre place, mais c’est très
difficile d’être seul dans un pays qui nous est étranger où on ne connaît personne.”

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
8. LA SANTÉ BUCCO-DENTAIRE
LES POINTS ESSENTIELS
> Près de 5 000 consultations dentaires ont été délivrées en 2009 à près de 2 300 patients.
> L’indice CAO, calculé pour le tiers des patients, s’élève en moyenne à 9,7, avec un nombre moyen de dents
cariées et absentes respectivement de 3,2 et 4,9. L’indice CAO augmente très fortement avec l’âge et est
plus élevé chez les Français et les femmes en raison essentiellement d’un nombre de dents obturées plus
élevé.
> Les patients présentant un état de santé bucco-dentaire dégradé (défini par un indice CA ≥ 3) sont plus
souvent de sexe féminin, dans la classe d’âge des 40-59 ans, vivant plus fréquemment dans un logement
précaire ou étant sans domicile fixe. L’état de santé bucco-dentaire est également plus dégradé parmi les
patients ne disposant que d’une couverture maladie de base ou sans couverture maladie.
En 2009, 5 % des patients se sont adressés la première fois
à MdM pour bénéficier de soins dentaires.
Au cours de l’année, 4 806 consultations dentaires ont été
délivrées dans 10 Caso pour 2 339 patients différents, soit
2,05 consultations dentaires par patient (tableau 39).
Sept Caso de MdM proposent spécifiquement des consultations
dentaires. À Nancy, les consultations sont délivrées
hors du Caso, dans les locaux de la faculté d’odontologie
Tableau 39 : Répartition des consultations dentaires par Caso (% en colonne)
Les consultations dentaires sont l’occasion de réaliser un
bilan de l’état bucco-dentaire des patients et notamment le
bilan des dents cariées, absentes et obturées permettant de
calculer l’indice CAO.
L’indice CAO est un indicateur synthétique de l’atteinte
carieuse. Il permet d’évaluer et de suivre l’évolution de la
santé bucco-dentaire au sein d’une population et est cou-
dépendant du CHU. Au Caso de Toulouse, un dentiste est
présent au moment des consultations médicales et propose
systématiquement un bilan bucco-dentaire ; si des soins
sont nécessaires, les patients sont orientés selon leur souhait
vers le service d’odontologie du CHU, la Pass dentaire ou un
professionnel libéral. À Saint-Denis enfin, les patients sont
orientés vers l’association Bus social dentaire qui organise
des vacations hebdomadaires à proximité du Caso.
Consultations dentaires Nombre de patients CAO réalisés
% n % n % n
Nice 30,3 1457 29,8 697 44,9 313
Strasbourg 16,6 799 10,9 254 12,2 31
Bordeaux 15,4 741 13,9 324 59,9 194
Montpellier 13,8 664 9,4 221 57,9 128
Saint-Denis 12,5 598 20,3 475 0,6 3
Marseille 5,2 250 7,7 181 19,9 36
Nancy 2,7 131 2,4 57 50,9 29
Paris 1,7 81 2,6 60 25,0 15
Rouen 1,6 74 2,5 59 ---- 0
Toulouse 0,2 11 0,5 11 81,8 9
Total 100,0 4 806 100,0 2 339 32,4 758
ramment utilisé au niveau international. Il est également un
marqueur permettant d’évaluer et de mettre en évidence les
inégalités sociales de santé.
Il se décompose en 3 indices :
– C : indice carieux, nombre de dents cariées
– A : nombre de dents absentes
– O : nombre d’obturations, de dents soignées
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
83

84
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
L’indice CAO moyen d’une population est la somme du
nombre total de dents cariées, absentes et obturées rapportée
au nombre de personnes examinées.
Il peut être utilisé globalement ou de manière éclatée selon
ses différentes composantes.
Au cours du temps chez un même sujet, l’indice CAO ne
peut pas diminuer : il augmente chaque fois qu’une dent
antérieurement saine est atteinte par une carie (C), laquelle
peut avoir été obturée (O) ou extraite (A) 87 .
L’indice CAO a été calculé pour environ 32 % des personnes
L’analyse suivante (tableau 41) vise à évaluer l’impact du
type de couverture maladie sur l’état bucco-dentaire.
L’indicateur utilisé ici est le fait de présenter un indice CA
(dents cariées ou absentes) au moins égal à 3, témoin d’un
besoin de soins non satisfait ou non pris en compte.
Près de 80 % des patients pour lesquels l’information est
disponible présentent un nombre de dents cariées ou
absentes supérieur ou égal à 3. Cette proportion est significativement
plus importante chez les femmes et parmi les
personnes de 40 à 59 ans, ainsi que parmi les patients les
plus en difficulté vis-à-vis du logement, les personnes vivant
dans un logement précaire ou sans domicile.
On relève également une forte corrélation entre les droits à
la couverture maladie et l’indice CA, avec une fréquence net-
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
reçues en consultation dentaire, soit 758 patients : il s’élève
à 9,7 en moyenne (tableau 40).
Les principales variations de l’indice CAO s’observent avec
l’âge, avec un indice moyen qui s’élève au fur et à mesure
que l’âge augmente, en lien avec l’accroissement du nombre
de dents absentes.
Cet indice est également plus élevé parmi les patients français,
qui comptent en moyenne près de 2 fois plus de dents
obturées que les étrangers. Les femmes enfin se démarquent
des hommes par un nombre de dents obturées plus
important.
Tableau 40 : Indice CAO des patients (1) examinés lors des consultations dentaires selon la nationalité, le sexe et l’âge
Nombre moyen de
dents cariées
Nombre moyen de
dents absentes
Nombre moyen de
dents obturées Indice CAO
Ensemble des patients 3,2 4,9 2,1 9,7
Nationalité
Français 3,1 ns 5,0 ns 3,6 *** 11,2 ns
Etrangers 3,2 4,8 1,9 9,5
Sexe
Hommes 3,3 ns 4,9 ns 1,9 *** 9,7 ns
Femmes 2,9 5 2,4 9,8
Age
15-20 ans 3,9 *** 2,0 *** 1,0 ns 6,6 ***
20-39 ans 3,5 3,3 2,0 8,5
40-59 ans 2,7 8,2 2,4 13,0
60 ans et plus 1,6 11,2 3,2 14,7
(1) : Analyse limitée aux patients de 15 ans et plus
*** : p

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
Tableau 41 : Facteurs associés au fait de présenter un indice CA au moins égal à 3 (analyse limitée aux patients de 15 ans et plus)
Le renoncement aux soins dans un domaine où précisément
certains actes et traitements laissent à la charge du patient
une large part des honoraires affecte fortement les personnes
à faibles revenus ou ne disposant pas d’une
couverture maladie complémentaire. Une étude de l’Irdes 89
montre ainsi que les individus qui ne possèdent pas de couverture
complémentaire renoncent aux soins dentaires deux
fois plus fréquemment que ceux qui en possèdent une.
D’autres travaux du Credes menés auprès des consultants
de centres de soins gratuits 90 (dont les centres de MdM) indiquent
que l’état de santé dentaire des plus démunis se
dégrade fortement avec l’âge, beaucoup plus qu’en population
générale. Ils relèvent parmi ces populations fragiles un
besoin de soins dentaires important mais souvent ignoré.
Face aux difficultés à gérer le quotidien, les usagers de centres
de soins gratuits ne semblent pas considérer comme
prioritaire la nécessité de soigner leurs dents.
Ce retard de recours aux soins dentaires est également
Indice CA≥3
% OR (1) p
Ensemble des patients 79,6
Sexe
Hommes 78,8 réf
Femmes 81,1 1,6 *
Nationalité
Français 70,2 réf
Étrangers 80,5 1,7 ns
Âge
Moins de 20 ans 67,8 réf
20-39 ans 77,6 1,5 ns
40-59 ans 88,5 2,8 **
60 ans et plus 85,3 1,7 ns
Logement
Stable 74,0 réf
Hébergés (organisme ou association) 79,4 1,6 ns
Précaire 81,8 1,8 **
Sans domicile fixe 85,9 2,5 **
Droits à la couverture maladie
Couverture complète (CMUc/AME) 64,4 réf
Couverture de base 80,3 2,6 *
Aucune couverture maladie
80,8 2,0 *
(1) Odds ratio ajusté sur l’ensemble des variables du tableau
*** : p

86
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
Les interventions dentaires pratiquées lors des
consultations et les orientations
La nature des interventions pratiquées par les dentistes lors
des consultations est détaillée dans le tableau 43 92 . Par ailleurs,
4 % des patients ont été orientés vers le secteur
hospitalier, 2,7 % vers le secteur libéral et 0,9 % vers un
centre de santé 93 .
Les Pass dentaires restent très insuffisantes en
nombre
Même si on peut saluer la création de quelques Pass dentaires,
à la suite d’un appel à projet de la Direction
hospitalière et de l’organisation des soins de 2009 prévoyant
l’ouverture d’une dizaine de Pass dentaires sur tout
le territoire (14 ont été retenues), leur mise en place est très
progressive (difficultés d’organisation et de recrutement,
malgré un budget dédié). De façon générale, l’accès aux
soins dentaires reste problématique pour une large partie de
la population (même pour les personnes bénéficiant d’une
CMU complémentaire et encore plus pour les bénéficiaires
de l’AME, faut-il rappeler les taux très importants de refus
de soins des dentistes ?). Les Pass dentaires restent très
insuffisantes en nombre.
Selon un état des lieux des Pass dans les villes où Médecins
du Monde est présent (mené fin 2009), les personnes fréquentant
les Pass et ayant besoin de soins dentaires sont
très souvent orientées vers les structures associatives, dont
(92) Taux de réponses Interventions dentaires : 81,8 %.
(93) Taux de réponses Orientations : 24,9 %.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Tableau 43 : Les interventions dentaires pratiquées
lors des consultations
Interventions dentaires % n
Traitement coronaire 37,9 724
Extraction 31,6 605
Traitement radiculaire 21,1 403
Détartrage/hygiène 14,5 277
Pansement provisoire 12,1 232
Prescription 11,3 180
Radiologie 9,4 180
Prothèse 8,0 152
Traitement parodontologique 3,1 59
Autres 21,4 410
Médecins du Monde, lorsque l’association a un cabinet
dentaire. L’un des cabinets dentaires est ironiquement baptisé
« Pass dentaire » par la Pass elle-même.
À noter quelques expériences positives : une Pass qui procède
une fois par mois à un dépistage bucco-dentaire lors
d’actions mobiles ; une autre dont le travailleur social se
déplace à l’école dentaire où des consultations dentaires
peuvent être dispensées au public précaire, une autre qui a
rouvert l’ancienne consultation dentaire de Médecins du
Monde avec un budget dédié (au Havre).

QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
9. TRAITEMENTS PRESCRITS ET ORIENTATIONS
À L’ISSUE DES CONSULTATIONS
9.1. Traitements prescrits
➔
L’année 2009 a vu une évolution radicale dans l’approvisionnement
des centres en médicaments : la mise en place d’un nouveau
circuit de distribution, en substitution au système de récupération
des médicaments non utilisés (MNU).
Ce nouveau circuit, consécutif à la loi mettant fin à l’utilisation des
MNU en France, a été mis en place en métropole avec l’établissement
pharmaceutique de PHI (pharmacie humanitaire internationale) à
Nîmes.
L’établissement pharmaceutique de PHI dûment agréé par l’Afssaps
(Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) pour
cette activité achète des médicaments neufs, qu’il stocke dans son
entrepôt et distribue gratuitement aux centres.
Ce nouveau modèle représentait un challenge tant pour les équipes
de MdM que celles de PHI, faisant face à un changement d’habitudes
Un traitement a été prescrit par les médecins dans la quasitotalité
des consultations. La plupart du temps, ce traitement
a été directement remis aux patients 94 .
Signalons que, dans plus de 91 % des consultations concernant
un patient sans couverture maladie, le traitement a été
remis le plus souvent dans sa totalité.
Pour les pathologies aiguës, le traitement donné couvre la
durée de la prescription tandis que, pour les pathologies
chroniques, le traitement est remis au patient pour une durée
de 1 mois.
Tableau 44 : Traitements à l’issue des consultations
Traitements % n
Remis 84,9 21 849
Non remis 9,6 2 469
Remis partiellement 1,2 313
Non nécessaires 4,3 1 101
Un état des lieux a été mené dans les Pass des villes où
MdM est présent, pour mesurer l’effectivité de la prise en
charge des publics précaires. Le fonctionnement de 28 Pass
a ainsi pu être étudié sur la question de l’accès à la pharma-
(94) Taux de réponses Traitements : 72,7 %.
et de culture.
Après quelques mois de « rodage », et à l’issue d’une année de fonctionnement,
les équipes se sont montrées satisfaites par ce système
qui permet d’accéder à une gamme très large de médicaments neufs
au bénéfice des patients.
Le système s’avérant désormais fonctionnel en métropole, nous
avons maintenu notre demande et notre pression vis-à-vis de l’extension
de l’approvisionnement en médicaments des DOM-COM et
de Mayotte.
Pour l’année 2010, notre vigilance porte sur deux axes :
• l’évolution des fonds demandés par PHI et mis à disposition par
l’État ;
• la mise en place d’un système de distribution gratuit aux Caso hors
métropole.
cie. On constate que les procédures de remises de traitements
ne sont pas toujours opérationnelles, ce qui conduit
bon nombre de patients à ressortir de l’hôpital avec une
ordonnance à honorer, même lorsqu’ils ne peuvent pas
payer.
Alors que, dans plus de la moitié des Pass étudiées, les traitements
sont remis pour la durée totale de la prescription, 6
les remettent partiellement, 4 ne les remettent jamais. L’une
d’entre elles oriente vers une pharmacie de ville avec laquelle
il existe une convention. En revanche, 2 Pass orientent les
patients vers Médecins du Monde pour la remise de leurs
traitements…
Les procédures de remise de traitement ne sont pas toujours
pratiques et opérationnelles : dans un cas, les médicaments
sont donnés en fonction des dates de rendez-vous avec le
travailleur social ; dans plusieurs cas, la remise du traitement
dépend de la connaissance de la Pass par le service prescripteur
; dans un autre cas, si le patient nécessite un
traitement, il doit repasser voir le travailleur social pour obtenir
un « bon » : ce circuit jugé complexe et lourd pour les
patients est, selon l’hôpital, le seul moyen de permettre la
« traçabilité » de l’activité de la Pass.
Dans un autre cas, les patients doivent revenir 24 heures
après, c'est-à-dire une fois la commande reçue. La pharmacie
peut également se trouver sur un autre site, pas
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
87

88
QUEL ACCÈS À LA PRÉVENTION ET AUX SOINS ?
QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES ?
forcément fléché et à proximité. Une Pass ne délivre les traitements
que pendant les horaires d’ouverture de la
pharmacie, différents de ceux de la Pass.
Les traitements ne sont quelquefois pas remis en l’absence
de droits potentiels.
9.2. Orientations à l’issue des consultations
Plus de 8 800 consultations (environ 25 % de l’ensemble des
consultations) ont été suivies soit d’une proposition de
dépistage, soit d’une orientation externe vers d’autres professionnels
de santé ou institutions, ou même parfois les
deux (tableau 45).
Il s’agit de l’information notée dans le dossier médical et saisie
en informatique 95 .
Un dépistage a été proposé aux patients dans environ 13 %
des consultations, principalement des sérologies VIH, VHC
ou VHB 96 .
Une orientation externe a été décidée dans 14 % des cas, le
Tableau 45 : Examens complémentaires, orientations et dépistages proposés à l’issue des consultations
* Femmes de 15 ans et plus ** Patients de 15 ans et plus
% Nombre de consultations
Dépistage 13,1 4 619
Dépistage VHB (dont 56,4% au CDAG et 43,6 % au labo) 6,2 2 183
Dépistage VIH (dont 56,3% au CDAG et 43,7% au labo) 6,1 2 169
Dépistage VHC (dont 56,5% au CDAG et 43,5% au labo) 6,1 2 174
Examens de laboratoire 6,1 2 161
Radiographie/échographie 2,6 914
Radio pulmonaire 2,2 769
Test de grossesse* 0,8 98
Plombémie 0,3 121
Mammographie* 0,2 22
Dépistage autre IST** 0,1 35
Frottis cervico-vaginal* 0,1 9
Orientations externes 14,2 5 036
Pass 3,7 1 319
Centre de vaccination 1,8 634
Consultations hospitalières (hors Pass et urgences) 1,7 609
Praticien libéral (dont 16,6 % généraliste ; 60,8 % spécialiste ; 24,2 % dentiste) 1,3 474
Urgences 1,2 421
PMI 1,2 408
Praticien d’un centre de santé (dont 6,6 % généraliste ; 73,8 % spécialiste ; 22,4 % dentiste) 0,6 210
Consultation psychologue 0,4 156
Centre de planification familiale 0,4 139
Autre 2,6 912
Orientation interne à MDM 4,4 1 542
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Tous ces facteurs conduisent de fait le patient à sortir de
l’hôpital avec une ordonnance à honorer.
À noter que, dans la plupart des Pass, les patients ayant des
droits ouverts sont directement orientés vers une pharmacie
de ville.
plus souvent vers une Pass, un centre de vaccination ou des
consultations hospitalières.
Dans 4,4 % des consultations, enfin, l’orientation a été réalisée
en interne, vers d’autres intervenants du Caso.
Soulignons par rapport à l’année 2008 l’augmentation très
sensible du nombre de patients auxquels un dépistage ou
des examens complémentaires ont été proposés (ils étaient
3061 en 2008, soit 9,2 % des patients). Par ailleurs, on note
une augmentation des dosages de plombémie témoignant
de l’inscription de Médecins du Monde dans la lutte contre
le saturnisme.
(95) Les orientations ne sont pas toujours inscrites de façon explicite dans le dossier médical.
(96) Une évaluation interne doit être menée pour déterminer si l’information est sous-estimée car non rapportée dans le dossier médical ou si le sujet n’est
simplement pas abordé.

QUELLES SONT
LES DIFFICULTÉS
D’ACCÈS AUX DROITS
ET AUX SOINS ?
© Virginie de Galzain
Le bilan de la situation sociale
des patients permet aux
accueillants de Médecins du
Monde de déterminer leurs
droits à la couverture maladie
et de repérer, au fil de
l’entretien, les difficultés qu’ils
rencontrent dans l’accès aux
droits et aux soins.

90
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
1. LES DROITS À LA COUVERTURE MALADIE
LES POINTS ESSENTIELS
> En 2009, plus de 77 % des consultants, au regard de leur situation personnelle, relèvent d’un dispositif de
couverture maladie (52 % de l’AME, 23,6 % de l’assurance maladie et 1,8 % ont des droits dans un autre
pays européen). Les autres (près de 23 %) ne peuvent accéder à une couverture maladie, le plus souvent
en raison du critère de résidence de 3 mois en France.
> 81 % des personnes qui ont droit à une couverture maladie n’en ont aucune.
> L’accès des étrangers à la couverture maladie est particulièrement difficile, avec seulement 15 % d’entre
eux disposant de droits ouverts (contre près de 52 % des Français), alors qu’ils disposent de droits potentiels
> Au total, et quelle que soit leur situation administrative, ce sont plus de 84 % des patients qui n’ont aucune
couverture maladie lorsqu’ils sont reçus dans les Caso.
1.1. Les droits théoriques à la couverture maladie 97
L’entretien social réalisé par les accueillants de MdM a pour
objet notamment de faire le point sur la situation individuelle
des patients et d’orienter les personnes, au regard des renseignements
fournis, vers le dispositif de couverture maladie
dont elles relèvent.
Il s’agit là des droits « théoriques » dont peuvent bénéficier
les patients, sans qu’il soit tenu compte de leur ouverture
effective.
En 2009, un peu moins du quart des patients relevaient de
l’assurance maladie et 52 % de l’AME, 1,8 % disposaient de
droits dans un autre pays européen et environ 23 % ne rele-
Tableau 46 : Droits théoriques des patients de MdM à la couverture maladie
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
vaient d’aucun dispositif (tableau 46). Les patients exclus de
toute couverture maladie sont soit des personnes qui se
heurtent au critère de résidence en France de plus de 3 mois
requis pour l’ouverture de droits, soit des étrangers de passage
en France possédant un visa de tourisme.
La situation des patients en 2009 vis-à-vis des droits à la
couverture maladie est tout à fait comparable à celle des années
précédentes, avec en particulier, et ce, depuis l’introduction du
critère de résidence de 3 mois en 2004, une proportion toujours
très importante de personnes exclues du dispositif : près de
23 % (la proportion de ces patients est même en augmentation
par rapport à 2008, où elle atteignait 20 %).
% n
CMU complémentaire 18,2 3 318
Couverture de base (CMU de base ou sécurité sociale) uniquement 5,4 987
AME 52,0 9 477
Droits dans un autre pays européen 1,8 326
Droit à aucune couverture maladie 22,6 4 109
Dont…
– pas droit à l’AME car résidence de moins de 3 mois en France 58,0 2 254
– pas droit à l’AME car plafond de ressources dépassé 0,9 36
– pas droit à la CMU car résidence de moins de 3 mois en France 17,0 658
– touristes ou étrangers de passage 24,1 935
Synthèse des droits théoriques
Assurance maladie 23,6 4 305
AME 52,0 9 477
Droits dans un autre pays européen 1,8 326
Droit à aucune couverture maladie 22,6 4 109
(97) Taux de réponses Droits théoriques : 87,1 % ; détails « Ne relève d’aucun dispositif » : 94,5 %.

1.2. Les droits effectifs à la couverture maladie 98
Plus de 77 % des patients peuvent théoriquement accéder
à une couverture maladie au regard de leur situation personnelle.
Parmi eux, seuls 19 % ont effectivement des droits
ouverts lorsqu’ils sont reçus la première fois dans les Caso
(tableau 47).
Ce sont les patients relevant de l’AME qui ont le plus de difficultés
à accéder aux droits, avec seulement 10 % d’entre
eux disposant de droits ouverts.
Les patients relevant de l’assurance maladie sont un peu
mieux « lotis », avec environ 36 % des personnes ayant des
droits ouverts.
Nous observons cependant que les patients pouvant obtenir
la CMU complémentaire sont très peu nombreux à en béné-
Mais la situation des patients étrangers concernant l’accès
aux droits n’est pas homogène et varie selon un certain
nombre de paramètres. Le tableau 49 propose une analyse
« toutes choses égales par ailleurs » où la variable à expliquer
est le fait de disposer de droits effectifs à la couverture maladie
(parmi les patients disposant de droits théoriques).
L’analyse est limitée aux consultants étrangers.
(98) Taux de réponses Droits effectifs : 96,6 %.
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
ficier effectivement (15,6 %). La grande majorité n’ont pas de
droits ouverts ou au mieux uniquement la couverture de
base.
Cette meilleure couverture des patients relevant de l’assurance
maladie s’explique par le fait que ces derniers, en plus
des étrangers en situation régulière et des demandeurs
d’asile, regroupent par définition l’ensemble des patients de
nationalité française, qui ont vraisemblablement beaucoup
moins de difficultés que les étrangers à s’orienter dans les
démarches administratives permettant l’accès aux droits.
Cela est confirmé par l’analyse du tableau 48 qui montre que
les Français disposent 10 fois plus souvent que les étrangers
d’une couverture de base et presque deux fois plus souvent
d’une couverture complète.
Tableau 47 : Croisement entre les droits théoriques et les droits effectifs à la couverture maladie (% en ligne)
Droits ouverts Droits non ouverts
% n % n
Patients ayant droit à une couverture maladie 19,3 2 628 80,7 10 994
Patients relevant de l’AME 9,9 909 90,1 8 314
Patients relevant de l’assurance maladie (1) 36,0 1 468 64,0 2 605
dont…
– Patients relevant de la CMU de base uniquement 59,8 557 40,2 375
– Patients relevant de la CMU complémentaire (2) 15,4 485 84,6 (3) 2 656
(1) Les patients disposant de droits dans un autre pays européen ne sont pas pris en compte
(2) Base et complémentaire
(3) 15 % environ de ces patients disposent de la CMU de base
Tableau 48 : Part des patients ayant des droits ouverts à la couverture maladie (parmi les patients ayant des droits
théoriques) selon la nationalité (% en ligne)
Patients ayant droit à une couverture maladie
Droits ouverts uniquement Droits ouverts couverture complète
couverture de base
(CMUc/AME)
% n % n
– Français 34,4 515 17,2 258
– Étrangers 3,3 386 10,3 1 208
Les 2 facteurs les plus fortement associés au fait de disposer
de droits ouverts sont la durée de résidence en France et
l’âge des patients, avec une proportion de personnes ayant
une couverture maladie qui croit de façon très nette selon
ces deux paramètres.
Cette proportion est également plus élevée chez les femmes,
les patients hors UE ainsi que les étrangers n’ayant pas
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
91

92
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
besoin d’un traducteur. Sans la barrière linguistique, certains
ont vraisemblablement plus de facilités à effectuer les
démarches.
Un autre facteur fortement associé est le fait de relever de
l’assurance maladie et non de l’AME.
On observe enfin une corrélation entre couverture maladie et
situation concernant le logement : ce sont les personnes
vivant dans un logement précaire qui ont manifestement le
plus de difficultés dans l’accès aux droits, les patients hébergés
par un organisme étant eux plus souvent couverts,
situation sans doute liée au suivi social dont ils bénéficient
par ailleurs.
En résumé de cette analyse, on peut dresser de façon sommaire
une typologie des patients étrangers sans couverture
(99) 81 % pour les patients ayant des droits potentiels
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
maladie : il s’agit de personnes jeunes, plutôt de sexe masculin,
originaires plus fréquemment de l’Union européenne et
arrivées récemment en France, plus souvent en difficulté
avec la langue française et en logement précaire, et relevant
enfin plus fréquemment du dispositif AME.
Pour ce qui est des Français, environ 1 patient sur 2 (49 %)
est privé de couverture maladie. Cette proportion est significativement
plus élevée parmi les moins de 40 ans ainsi que
parmi les personnes ne disposant pas d’un logement stable.
Au total et si l’on considère l’ensemble des patients reçus en
2009 (qu’ils disposent ou non de droits potentiels), ce sont
plus de 84 % d’entre eux qui n’ont aucune couverture maladie
lorsqu’ils sont accueillis dans les Caso 99 .
Tableau 49 : Facteurs associés au fait de disposer de droits ouverts à la couverture maladie selon les caractéristiques
des patients (analyse limitée aux patients étrangers)
Ensemble des étrangers disposant de droits théoriques 15,2
Sexe
Patients ayant des droits ouverts
% OR (1) p
Hommes 14,7 réf
Femmes 16,1 1,4 ***
Âge
Moins de 20 ans 13,9 réf
20-39 ans 11,7 0,8 ns
40-59 ans 21,1 1,4 **
60 ans et plus 31,5 2,0 ***
Groupe continental
Union européenne
hors Union européenne
Durée de résidence en France
Moins d’un 1 an
1 à 3 ans
3 à 10 ans
10 ans et plus
Logement
11,4 réf
16,4 1,3 **
8,2 réf
15,8 4,3 ***
24,1 6,7 ***
35,0 6,2 ***
Stable 20,6 réf
Sans domicile fixe 17,6 1,0 ns
Hébergé (organisme ou association) 21,5 1,3 *
Précaire 10,2 0,7 ***
Besoin d’un traducteur
Oui 9,4 réf
Non 19,6 1,6 ***
Dispositif de couverture maladie dont relèvent les patients
Assurance maladie 27,1 réf
AME 10,0 0,3 ***
(1) Odds ratio ajusté sur l’ensemble des variables du tableau
*** : p

QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
2. LES OBSTACLES À L’ACCÈS AUX DROITS
ET AUX SOINS
LES POINTS ESSENTIELS
> La question de la domiciliation reste encore, en 2009, le principal obstacle à l’accès aux droits, avec près
de 6 000 patients (29 % de l’ensemble des consultants) qui en sont dépourvus lors de leur première
consultation à MdM.
> Les autres obstacles les plus fréquemment cités par les patients sont la barrière linguistique (26 %), la
méconnaissance de leurs droits et des structures délivrant des soins (26 %), et les difficultés administratives
(24 %).
> Les difficultés financières mais aussi la peur de se déplacer, tout comme les refus de soins, représentent
également des obstacles importants.
2.1. Les principaux obstacles mentionnés par les patients 100
Les consultants, au cours de l’entretien, sont invités à s’exprimer
sur les principaux obstacles qu’ils ont rencontrés
dans l’accès aux droits ou aux soins. Il s’agit ici des obstacles
cités spontanément par les personnes ou repérés par
les accueillants au cours de l’entretien.
Les 2 obstacles cités le plus fréquemment par les patients
ou repérés par les accueillants sont la méconnaissance des
(100) Taux de réponses Obstacles : 79,9 %.
droits et des structures (25,7 %) et la barrière linguistique
(25,7 %), juste devant les difficultés administratives pour
accéder aux droits (23,7 %). Ce qui est mis en avant ici est
finalement la complexité de notre système sanitaire et
social, complexité d’autant plus grande lorsque les personnes
ne maitrisent pas notre langue (tableau 50).
Tableau 50 : Principaux obstacles à l’accès aux droits et aux soins cités par les patients (plusieurs réponses possibles)
Principaux obstacles cités par les patients* % n
Méconnaissance des droits et des structures (soins, accès aux droits, médecin traitant) 25,7 4 302
Barrière linguistique 25,7 4 296
Difficultés administratives (manque pièces demandées, complexité des démarches…) 23,7 3 959
Aucuns droits possibles : en France depuis moins de 3 mois, visa touriste 19,0 3 174
Pas de preuves de présence en France depuis 3 mois 15,3 2 557
Complémentaire trop chère, difficulté avance frais, paiement des franchises… 8,1 1 357
Pas de renouvellement des droits 4,8 803
Absence de carte vitale 3,3 540
Mauvaise expérience dans le système d’accès aux droits 2,5 418
Peur de la dénonciation, peur de se déplacer 1,5 251
Mauvaise expérience dans le système de soins 1,0 167
Absence de carte européenne 0,9 157
CMU ou AME refusée par les professionnels 0,6 94
Autres raisons exprimées 4,7 785
Pas d’obstacle 8,2 1 363
* Notons qu’il s’agit des obstacles mentionnés par les patients ou repérés par les accueillants lors de la première visite au centre, la plupart des
patients ne disposant pas encore de couverture maladie.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
93

94
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
Le frein lié à l’obligation de stabilité de résidence ou à la difficulté
d’en fournir la preuve est également fréquemment cité
et concerne respectivement 19 et 15 % des patients.
On observe enfin que 8 % des consultants indiquent ne pas
avoir les moyens de payer une couverture complémentaire
ou de faire l’avance des frais médicaux (les obstacles à l’accès
aux soins des patients selon leur type de couverture
maladie seront développés plus précisément dans le paragraphe
suivant).
De manière globale, la hiérarchie des obstacles à l’accès aux
2.2. La domiciliation : des obstacles importants restent à lever
Le principe déclaratif en matière de domicile, c'est-à-dire la
possibilité de simplement déclarer une adresse, s’applique à
tous les droits sociaux, y compris l’AME 101 . Dès lors qu’une
personne peut déclarer une adresse où recevoir son courrier,
la domiciliation n’est pas nécessaire pour accéder aux droits
sociaux. Une caisse de Sécurité sociale ne peut alors exiger
la mise en œuvre d’une procédure de domiciliation ni de certificat
d’hébergement.
La circulaire de février 2008, bien que n’étant essentiellement
qu’un rappel des textes précédents 102 , représente une avancée
considérable puisqu’elle devait permettre de supprimer
les pratiques antérieures, généralisées sur tout le territoire,
qui consistaient à exiger une preuve du domicile.
En effet, cette circulaire mentionne explicitement que
seules les personnes qui n’ont pas d’adresse à déclarer
pour recevoir leur courrier sont concernées par la
nécessité d’obtenir une domiciliation administrative.
Pourtant, les pratiques anciennes perdurent malgré la clarté
des textes. En effet, de nombreuses CPAM continuent de
demander un justificatif de domicile aux personnes qui sont
pourtant en mesure de déclarer une adresse. Parmi les
pièces demandées : facture ou quittance de loyer de moins
de 3 mois, attestation manuscrite de l’hébergeant avec
copie d’une pièce d’identité...
Une équipe rapporte qu’un document sur lequel était inscrit
l’adresse à laquelle le bénéficiaire pouvait recevoir son courrier
a été refusé par l’agent de la CPAM au motif que le stylo
qui avait servi à rédiger l’adresse et le stylo qui avait servi à
la signature n’était pas le même…
Chaque fois que nécessaire, les travailleurs sociaux rappellent
aux agents de la CPAM le principe déclaratif de
l’adresse, conformément à la circulaire de 2008. Ainsi, si certaines
CPAM ont fini par ne plus exiger la preuve de domicile,
cette pratique reste tout de même largement répandue.
(101) Circulaire n° DGAS/MAS/2008/70 du 25 février 2008 relative à la domiciliation des personnes sans domicile stable.
(102) Décret n° 2000-1277 du 26 décembre 2000.
(103) Taux de réponses Domiciliation : 88,2 %.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
droits cités par les patients n’a pas vraiment varié par rapport
aux années précédentes ; ces obstacles sont cependant
évoqués par un nombre croissant de consultants, témoignant
des difficultés toujours plus grandes rencontrées dans
l’accès aux soins.
Au total cependant, l’absence de domiciliation, qui concerne
près de 6 000 patients (soit près de 29 % de l’ensemble des
consultants), reste encore en 2009 le tout premier frein à
l’accès aux droits.
Nous demandons à la Cnam de passer des consignes
claires et précises aux directeurs des CPAM afin d’arrêter
cette pratique, qui reste un véritable frein à l’accès
aux droits et aux soins.
Si les personnes n’ont pas d’adresse à déclarer pour recevoir
leur courrier, elles peuvent demander une domiciliation
administrative soit auprès des centres communaux d’action
sociale (CCAS), soit auprès d’associations agréées.
Selon la circulaire de 2008, précédemment citée : « C’est en
fait à la personne de se demander si elle dispose d’une stabilité
suffisante pour déclarer une adresse personnelle à une
administration. »
En 2009, plus de la moitié des consultants de MdM étaient
encore concernés par la nécessité d’avoir une domiciliation
administrative 103 .
Il s’agit des personnes sans domicile, mais aussi des personnes
vivant en logement précaire, dans des terrains ou
squats, hébergées par des personnes qui ne veulent pas
que cela se sache ou qui ne peuvent pas recevoir leur courrier
à leur nom (pas de boîtes aux lettres...), ou encore qui ne
sont pas en mesure de déclarer une adresse.
Parmi elles, seules 30 % disposaient d’une domiciliation, réalisée
le plus souvent par une association (tableau 51). Mais,
la plupart du temps, ces associations n’arrivent pas à faire
face à la demande, notamment parce que d’autres associations
ont perdu leur agrément préfectoral. Elles sont
débordées, voire saturées, et certaines en viennent à appliquer
des critères de sélection.
Ce besoin de domiciliation est plus important chez les étrangers
que chez les Français, et ceci tout particulièrement
parmi les étrangers présents en France depuis moins d’un
an, ainsi que parmi les ressortissants européens (UE et

hors UE). Cela s’explique par les conditions de logement
particulièrement précaires des ressortissants européens.
Il s’agit pour l’essentiel de personnes relevant de l’aide médicale
d’État.
Même si la domiciliation pour le bénéfice de l’aide médicale
d’État est exclue du « dispositif généraliste » de domiciliation
prévue par la loi Dalo (article L. 264-1 du CASF), et qu’elle
relève par conséquent d’un dispositif spécifique, ce qu’on ne
peut que regretter car n’allant pas dans le sens d’une simplification
des dispositifs, il n’en demeure pas moins que les
CCAS sont tenus de procéder aux domiciliations pour l’aide
médicale d’État.
Article L. 252-2 du Code de l’action sociale et des familles :
« Les personnes (…) qui ont droit à l’aide médicale d’État et se
trouvent sans domicile fixe, doivent, pour bénéficier de cette
aide, élire domicile soit auprès d’un organisme agréé à cet effet
par le représentant de l’État dans le département, soit auprès
d’un centre communal ou intercommunal d’action sociale. »
Circulaire Dss-2 a/Das/DIrMI n°2000-382 du 5 juillet 2000 :
« Les CCAS et CIAS 104 sont tenus de recevoir et de traiter
les déclarations d’élection de domicile des personnes sans
domicile fixe qui demandent à bénéficier de l'aide médicale
d'État. Aucun agrément n’est nécessaire. »
C’est ce que rappelle l’Unccas (Union nationale des centres
communaux et intercommunaux d’action sociale) dans le
guide de la domiciliation à destination des CCAS, publié le
1 er juin 2010 en collaboration avec la Fnars (Fédération nationale
des associations d’accueil et de réinsertion sociale), qui
incite par ailleurs les CCAS et CIAS à appliquer les mêmes
procédures que pour le dispositif dit généraliste, notamment
pour déterminer les liens avec la commune : y travailler, y
bénéficier d’actions d’insertions, exercer l’autorité parentale
sur un enfant qui y est scolarisé, avoir des liens familiaux ou
amicaux dans la commune, être hébergé chez une personne
demeurant dans la commune, y faire des démarches administratives
et/ou sociales auprès d’institutions ou d’as so ciations.
Aucune durée minimale de présence sur le territoire ne
peut être imposée 105 .
Mais, en dépit des textes et de la volonté de l’Unccas, les
pratiques des CCAS divergent.
Outre les villes dans lesquelles l’association est présente,
Médecins du Monde a souhaité dresser un état des lieux des
pratiques des CCAS en matière de domiciliation dans
3 départements où le nombre de bénéficiaires de l’AME (et
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
Tableau 51 : Patients concernés par une domiciliation
administrative*
par déduction les demandeurs) est significatif : Seine-Saint-
Denis, Val-de-Marne et Bouches-du-Rhône 106 .
Au total, 140 CCAS 107 ont été interrogés par téléphone en
avril 2010 pour savoir s’ils domiciliaient ou non les demandeurs
de l’AME, et sur quels critères.
– 14 % assurent la domiciliation sans imposer de critères
restrictifs (un lien avec la commune suffit) ;
– 33 % déclarent assurer la domiciliation mais sur des critères
restrictifs, souvent rédhibitoires : présentation d’un
titre de séjour [pour des personnes en situation irrégulière…],
signalement obligatoire par une association, délai
minimum de résidence dans la commune… ;
– 29 % refusent systématiquement (40 % dans le seul
département du Val-de-Marne) ;
– 5 % domicilient à discrétion (au cas par cas) ;
– 14 % déclarent être trop petits pour assurer la domiciliation
ou n’avoir jamais été confrontés à la demande.
Il ressort de cette étude qu’une petite majorité des CCAS
déclarent en théorie assurer leur mission de domiciliation. En
réalité, la plupart d’entre eux posent des conditions restrictives,
voire rédhibitoires, comme la présentation d’un titre de
séjour, ce qui exclut de fait les bénéficiaires de l’aide médicale
d’État qui ne peuvent ainsi accéder à ce droit.
Près de 3 CCAS sur 10 refusent clairement de procéder aux
domiciliations.
Ainsi, parmi les exemples de « pratiques » relevés : un CCAS
refusant de faire la domiciliation déclare se reposer sur des
consignes ministérielles indiquant qu’un CCAS pourrait refuser
de domicilier les personnes en situation irrégulière. Un
autre explique qu’il n’est pas habilité par la préfecture à
domicilier en l’absence de convention nécessaire avec l’État.
D’autres expriment la crainte de « l’appel d’air » s’ils ne
posent pas de critères aux demandes de domiciliation. Un
autre précise agir pour « favoriser les habitants « de souche
de la commune ».
Le contrôle de la régularité du séjour est une pratique relevée
à plusieurs reprises, alors même que les textes ne prévoient
(104) Centres intercommunaux d’action sociale.
(105) Unccas - Fnars, Guide pratique de la domiciliation, juin 2010, p.21 : www.unccas.org/publications/guide-domiciliation.asp
(106) Étude menée par Pierre Carpentier, étudiant en Sciences-Politiques, Institut d’Études Politiques de Toulouse.
(107) 6 CCAS sont manquants faute de réponse.
% n
Patients ayant besoin d’une domiciliation 51,7 8 563
dont…
– Domiciliation réalisée par un CCAS 3,2 276
– Domiciliation réalisée par une association 26,8 2 293
– Pas de domiciliation CMU/AME 70,0 5 994
* les mineurs de moins de 16 ans ne sont pas concernés par la
domiciliation
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
95

96
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
pas l’obligation de régularité de séjour, et surtout qu’il s’agit
ici d’aide médicale d’État, réservée aux seules personnes en
situation irrégulière. On va au bout de l’absurde et de l’ignorance
quand un CCAS précise accepter les domiciliations
pour l’aide médicale d’État « seulement pour les ressortissants
européens en situation régulière ».
Tous les CCAS refusant les domiciliations pour l’AME déclarent
réorienter systématiquement les personnes vers les
associations agréées pour la domiciliation. L’un des CCAS a
indiqué que, par souci d’offrir un meilleur service, il réorientait
La barrière linguistique est l’un des premiers obstacles cités
par le quart des patients reçus dans les Caso, tant dans l’accès
aux droits que dans l’accès aux structures de soins.
Particulièrement vulnérables, les personnes se perdent dans
les dédales administratifs, ne comprennent pas les
démarches à entreprendre, ne savent pas où se rendre,
comment expliquer leur situation, ni comment faire valoir et
utiliser leurs droits. Un certain nombre de structures sont réticentes,
voire refusent de recevoir les personnes si elles ne
sont pas accompagnées d’un interprète. Certaines CPAM,
par exemple, n’instruisent pas les dossiers CMU ou AME
des personnes ne parlant pas le français, même pour les
renouvellements.
Cette barrière linguistique représente d’autant plus un frein
au niveau de la prise en charge médicale. Pour la personne,
comment exprimer sa plainte, décrire ses antécédents médicaux,
expliquer sa situation, décrire ses conditions de vie ?
Pour le soignant, comment soigner une personne quand on
ne parle pas la même langue ? Comment établir un diagnostic
fiable quand le patient ne comprend pas les questions
posées ? Comment expliquer l’observance des traitements ?
Que reste-t-il du secret médical ou comment exprimer sa
douleur quand de tierces personnes, quelquefois de la
même famille, parfois des enfants, font office d’interprète ?
Le recours à l’interprétariat professionnel est donc un enjeu
majeur dans la prise en charge des publics non francophones.
Il est nécessaire d’une part de sensibiliser les
professionnels de la santé à la pratique de l’interprétariat professionnel
comme un outil nécessaire de communication, et
d’autre part de sensibiliser les différents décideurs à la
nécessité d’une amélioration de l’accueil des publics en difficulté
et à la prise en charge spécifique des publics non
francophones. Tels ont été les objectifs du colloque national
«Interprétariat, santé et prévention», organisé par Inter
Service Migrant (ISM) interprétariat en mars 2010, en partenariat
avec des institutions et associations, dont Médecins
du Monde.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
les demandeurs vers un autre organisme : « La loi nous
oblige à domicilier, mais pour des raisons pratiques il vaut
mieux réorienter vers une association. » …
Certains CCAS font état de la complexité des dispositifs. Le
guide de la domiciliation devrait permettre de faciliter leur
compréhension.
Mais, comme on le voit, des obstacles importants restent à
lever.
2.3. La barrière linguistique représente un véritable frein à la prise en charge
➔
INTER SERVICE MIGRANT (ISM)
INTERPRÉTARIAT
Inter Service Migrant (ISM) interprétariat est une association créée
à Paris en 1970. Son objectif est de faciliter la communication entre
Français et étrangers de langues et de cultures différentes.
L’association développe des actions d’interprétariat, de traduction,
d’écrivain public d’information juridique et de sensibilisation. Elle
regroupe près de 300 interprètes et écrivains publics et propose ses
services dans 92 langues et dialectes.
Les missions France de Médecins du Monde ont recours au service
d’interprétariat professionnel d’ISM, avec le soutien financier de la
Direction générale de la santé.
Dans les permanences d’accès aux soins de
santé, le recours à des services d’interprétariat
professionnel est limité, les budgets sont insuffisants.
Un état des lieux des Pass dans 23 villes où MdM est présent
a montré que le recours à des services d’interprétariat
professionnel était limité.
Les Pass déclarent recourir à des services d’interprétariat de
façon régulière pour 4 Pass sur 10 et de façon ponctuelle
dans la même proportion. Cinq Pass, parmi celles étudiées,
n’y ont jamais recours.
Il ne s’agit pas toujours d’interprétariat professionnel.
Beaucoup font encore appel aux personnels de l’hôpital, ce
qui rend l’interprétariat aléatoire. La « débrouille » ou les
bénévoles associatifs ont également été cités. Dans une
Pass, il est précisé que les patients seront accueillis uniquement
s’ils viennent accompagnés d’un interprète. Dans une
autre Pass, l’attente pour les patients sans interprète est systématiquement
plus longue.
Quatre Pass, encore trop rares, disposent d’un budget spé-

« ANGOISSE ET
INCOMPRÉHENSIONS »
Une sage-femme du Caso
de Bordeaux explique de
quelle manière le recours à
l’interprétariat professionnel
a permis à une jeune
femme d’appréhender les
risques liés à sa grossesse.
cifique pour l’interprétariat professionnel et ont par conséquent
recours à ISM.
Mais le coût reste élevé et les budgets limités. Dans un cas
cité, l’interprétariat ne peut être pris en charge que pour 5
personnes par an !
Dans 4 cas, il arrive aux Pass d’orienter les patients vers
Médecins du Monde à cause de la barrière linguistique.
Cependant, il existe de moins en moins de refus clairs de
prise en charge des patients à cause de la barrière linguistique.
Les patients sont quand mêmes reçus, mais il peut
subsister des difficultés de compréhension entre le soignant
et le patient durant l’entretien et l’examen médical (établissement
et explication du diagnostic, observance des
traitements…).
Une Pass a mis en place un dispositif innovant : un média-
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
“
Le 27 avril 2009, Madame G.A. se présente au Caso de Bordeaux pour la
première fois. Elle a 28 ans, de nationalité bulgare, en France depuis le 10 janvier
2009, hébergée chez une amie bulgare.
Cette dame ne parle et ne comprend pas le français, son amie comprend et parle
quelques mots dans notre langue.
Le travailleur social, avec patience et beaucoup de difficultés en raison de la barrière de la
langue, établit un dossier social le plus complet possible. Il en ressort que cette dame est
sans revenus, sans couverture sociale, ayant laissé un enfant en Bulgarie, et qu’elle est à
nouveau enceinte. Je la prends en charge. Il s’agirait d’une grossesse d’environ 4 mois.
J’appelle la sage-femme de PMI de son secteur, qui propose de lui rendre visite, à
domicile, le mercredi 4 mai suivant, de suivre sa grossesse, et demande une
échographie obstétricale. Le rendez-vous est pris à la Maison de santé protestante de
Bagatelle pour le 14 mai, échographie qui sera gratuite.
Le jour dit, le radiologue m’explique que l’examen révèle une anomalie, à savoir des
intestins hyper-échogènes et qu’il refera cet examen gratuitement le 20 mai pour une
éventuelle confirmation. Si le diagnostic se confirme (ce qui sera le cas), il faudra une
consultation génétique et envisager une amniocentèse.
L’amie de cette dame comprend qu’il va falloir revenir, incapable de comprendre le reste
des explications.
Devant la confirmation du diagnostic, j’imagine l’angoisse de cette future maman qui ne
peut l’exprimer dans notre langue, ne comprend pas ce qu’on lui fait et perçoit nos
inquiétudes. Il me fallait trouver un moyen pour le lui expliquer, voire la rassurer, tout en
préservant le secret médical.
Après avoir obtenu un rendez-vous auprès d’un généticien du CHU via les assistantes
sociales de la maternité du CHU qui vont demander une AME en urgence, je demande à
cette dame de revenir au Caso le 25 mai, l’amniocentèse devant avoir lieu le 2 juin
suivant.
Ce 25 mai, j’appelle le service d’interprétariat téléphonique (ISM) mis à la disposition des
Caso par le siège de MdM et qui préserve l’anonymat. J’ai la chance d’avoir, au bout du
fil, une dame, interprète bulgare, qui comprend très bien ce que je lui explique et le traduit
à Madame G.A. La première réaction de la jeune femme est de demander une
évacuation utérine immédiate. On lui explique que la décision sera prise avec le corps
médical en fonction des résultats de l’amniocentèse.
Ayant bien compris tout cela, Madame G.A. se rendra au CHU le 2 juin, l’hôpital
demandera un interprète pour lui communiquer les résultats, qui seront normaux. Elle
terminera sa grossesse rassurée et accouchera normalement en septembre d’une petite
fille de poids normal et en bonne santé.”
teur interprète facilite les relations entre les équipes médicales
et les patients. Une autre Pass a conclu une
convention avec une association de médecine transculturelle.
Ainsi, nombreux sont les patients qui reviennent dans les
centres de Médecins du Monde après être passés par l’hôpital
avec une ordonnance ou des prescriptions d’analyses
faute d’avoir compris le sens de leur prise en charge.
Cela peut amener à des situations très graves comme, par
exemple, celle d’une femme enceinte rencontrée sur le terrain
par l’équipe périnatalité de la mission Rroms en
Île-de-France qui a présenté une fiche de rendez-vous pour
une IVG, établie par une PMI où la patiente avait consulté.
IVG qu’elle n’avait pas demandée et surtout ne souhaitait
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
97

98 QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
pas pratiquer. La PMI concernée a été contactée, sa
réponse a été qu’elle n’avait pas bien compris ce que souhaitait
la dame et que « comme les Rroms veulent toutes
avorter… elle a supposé… »
L’action « Cours de français-langues étrangères » (FLE) mise
en place depuis 1991 par l’équipe de Bordeaux perdure. Elle
a pour objectif d’aider les personnes étrangères primo-arrivantes
en France à maîtriser l’essentiel de la langue française afin de
Les textes reproduits ci-après sont les écrits originaux d’élèves du niveau supérieur.
« JE ÉTUDIEDANSL'ÉCOLE "MÉDECIN DU MONDE". »
“
C., jeune fille mexicaine,
Tout d'abord on sait que Médecin du monde est une association de bénévoles
au FLE depuis fin 2008
qui apporte des aides humanitaires.
Ce que nous apporte le cours de français c'est l'apprentissage de la langue, mais en
même temps on peut enrichir notre culture car nous sommes tous de différentes
nationalités.
Parfois on parle de nos traditions, de la gastronomie (qu'on a l'opportunité de gouter
pendant les fêtes du cours) et de notre mode de vie. Ça nous donne la possibilité de
connaître des autres pays et d'avoir une mentalité plus ouverte aux cultures différentes de
la notre.
En général l'ambiance au médecin du monde, plus que ce d'une école (comme nous
l'appelons), est un endroit d'amitié où on trouve de vrais amis, et parfois quand il y a des
personnes qui sont toutes seules ici comme moi, ces amis font parti d'une nouvelle famille.
Donc j'aimerai remercier toute l'équipe de médecin du monde pour tout ce qu'ils font pour
nous, spécialement notre professeur.”
D., 23 ans, moldave,
arrivée en France en
septembre 2009
A., 21 ans, albanais,
arrivé en France en
septembre 2008
“
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Je m'appelle D..., je suis de nationalité moldave. Je suis en France depuis 9 mois
je savais un petit peu la langue française parce que je l'ai étudié à l'école en
Moldavie, mais j'avais encore beaucoup des difficultés.
Une amie m'a raconté de Médecin du monde, et j'ai 2 mois en France quand je suivre les
cours de français ici.
Grâce aux cours de français j'ai beaucoup amélioré mes connaissances en langue
française, j'ai rencontré beaucoup des jeunes qui viennent de différents pays et la plupart
sont devenus des amis.
Je suis très contente d'avoir découvré cette association parce que ça m'a aidé vraiment.”
“
leur permettre de s’intégrer plus rapidement au sein de la
collectivité, qu’il s’agisse de la vie quotidienne, des démarches
administratives, de la scolarité de leurs enfants…
Le cours de FLE est un lieu d’apprentissage mais également
un lieu d’accueil, de rencontres, qui permet de lutter contre
l’isolement, d’écoute afin de repérer les demandes non formulées
et les orienter vers d’autres intervenants de MdM ou
des partenaires. 117 personnes de 35 pays différents ont
bénéficié de ces cours en 2009.
Je me présente, je m'appelle A…. j'ai 21 an je suis d'origine albanaise.
Je étudie dans l'école "Médecin du monde". J'aimerai de vous parler de cette
école car cette école me apprend le français, cette mon premier école en France. Je
commence à bien parler français. Je remercie tous les professeurs de cette école de nous
bien avoir appris la langue.
Je remercie particulièrement ma proffe principale. Cest une proffe plein d'amoure, elle nous
explique très bien elle sait si prendre avec les élèves étrangés. Maintenant je suis dans la
classe avancé. Cette école m'a appris à communiquer dans la vie active. On fait
connaissance avec les élèves de différents pays. Je me sent très très bien dans cette école.
Je remercie au fond du cœur tous les professeurs de cette école.
Toutes mes salutations”

QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
2.4. Les effets de seuil sont radicaux et sans appel
La pauvreté et l’exclusion sociale s’aggravent en France
puisque plus de 8 millions de personnes vivent aujourd’hui
sous le seuil de pauvreté, soit 13,4 % de la population (ce
taux s’élevait à 13,1 % selon les revenus 2006) 108 .
Ce que les équipes de Médecins du Monde pressentaient
comme effet de la crise financière commence à être visible
dans certains centres : l’arrivée de personnes disposant de
ressources trop importantes pour bénéficier de la CMU complémentaire
mais pas assez pour souscrire à une assurance
complémentaire.
L’équipe de Montpellier constate que ce public est en forte
augmentation par rapport à l’année dernière (+ 13 %). Ces
personnes perçoivent des salaires, indemnités journalières,
« SON ÉTAT S’EST
PROGRESSIVEMENT
AGGRAVÉ MAIS IL N’EST
PAS ALLÉ VOIR SON
MÉDECIN CAR IL N’AVAIT
PAS DE QUOI LE PAYER »
L’équipe de Toulouse
rencontre également ce
public.
« CHÔMAGE, PLUS DE
MUTUELLE, PAS LE DROIT
ÀLACMUC »
À Marseille, le seul recours
d’une mineure de 17 ans,
dont le père est au
chômage, pour se faire
“
soigner est de venir à MdM. “
Un homme de 30 ans est envoyé à MdM par un médecin du quartier
travaillant dans un centre de soins gratuit. Une surinfection bronchique
aggravant une maladie asthmatique a été diagnostiquée. Le patient n’a plus de
médicaments, n’a pas de mutuelle et n’a pas d’argent, et le centre de soins n’a
aucun stock de médicaments. Bien que la consultation du Caso soit fermée, il est
reçu rapidement par un médecin présent à MdM. Il respire difficilement, peut à
peine parler et tousse beaucoup. Les traitements nécessaires lui sont
immédiatement fournis et son état respiratoire s’améliore au bout de 10 minutes.
Le reste du traitement lui est remis et expliqué et il peut donner quelques
informations sur sa situation. Il travaille en CDI, a un logement mais a des
problèmes de dettes et ne perçoit qu’une partie de son salaire ; il n’a pas pu cotiser
pour une complémentaire et n’a droit ni à la CMUc ni à l’aide pour une
complémentaire. Il est asthmatique depuis longtemps et doit prendre des
médicaments tous les jours. Depuis environ 1 semaine, ses médicaments étaient
finis et il a attrapé un rhume. Son état s’est progressivement aggravé mais il n’est
pas allé voir son médecin car il n’avait pas de quoi le payer.”
C., française, 17 ans, vient consulter à MdM pour un problème dentaire.
Son père est au chômage, après avoir été longtemps en arrêt maladie. Il
n’a plus de mutuelle et il n’a pas droit encore à la CMUc (dépasse le plafond
annuel). Ce qui ne leur laisse que le recours à MdM pour l’urgence dentaire.”
Les effets de seuil sont radicaux et sans appel pour l’accès
à la CMU complémentaire ou à l’AME. Pour les personnes
dépassant jusqu’à 20 % le seuil de la CMU complémentaire
109 , l’aide à l’acquisition de la complémentaire santé est
une première réponse. Mais à peine un quart des 2 millions
de personnes potentiellement bénéficiaires en disposent
réellement, avec de surcroît des contrats de complémentaire
santé de qualité limitée. La charge reste importante pour les
ménages bénéficiant de cette aide, puisqu’un peu moins
d’un demi-mois de revenu est nécessaire pour financer
annuellement leur complémentaire santé 110 . Ils restent assu-
allocations insertion, Assedic, mais présentent souvent des
revenus légèrement supérieurs au seuil pour accéder à la
CMUc, voire à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire
santé (ACS). « Cette population jusqu’à aujourd’hui peu présente
dans notre centre commence à faire appel à nos
services, il est indéniable que l’aspect financier en est le facteur
déterminant. En effet, au-delà du fait que l’adhésion à
une mutuelle représente une charge supplémentaire non
négligeable sur un budget familial, l’obligation d’avancer les
frais médicaux est parfois impossible. 15 % du public
accueilli par le Caso de Montpellier cite comme obstacle à
l’accès aux soins la complémentaire trop chère ou les difficultés
d’avance de frais. »
jettis aux franchises et ne sont par ailleurs pas dispensés de
l’avance de frais.
Le dispositif reste méconnu par le public, ce que nos
équipes de terrain constatent de façon unanime.
Ajoutons que ces effets de seuil conduisent à exclure de la
CMU complémentaire un grand nombre de personnes qui
vivent pourtant sous le seuil de pauvreté, sans compter les
bénéficiaires du minimum vieillesse ou de l’allocation adulte
handicapé, dont le montant ne dépasse que de quelques
euros le seuil d’attribution de la CMU complémentaire.
(108) Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale, rapport 2009-2010.
(109) 627 euros pour une personne seule au 1 er juillet 2009, 634 euros au 1 er juillet 2010.
(110) Rapport d’activité 2009 du Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie : www.cmu.fr
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
99

100
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
Les résultats d’une enquête de l’Irdes publiée en avril 2010
confirment que la seule solution pour lever les inégalités
d’accès aux soins est de relever le seuil d’attribution 111 .
«Au total, si l’objectif de l’aide à la complémentaire santé est
de corriger l’effet inégalitaire sur l’accès aux soins des différences
de couverture complémentaire selon le revenu, il
semblerait préférable de réfléchir à un relèvement du seuil de
revenus rendant éligible à la CMUc. Cela aurait aussi comme
conséquence positive de supprimer l’inégalité de traitement
selon l’âge et le handicap, générée par le fait que le seuil
actuel est situé juste au-dessous des montants du minimum
vieillesse et de l’allocation adulte handicapé, privant ainsi les
personnes âgées et les handicapés du bénéfice de la
CMUc. »
Si la loi CMU a représenté une avancée considérable pour
l’accès aux soins de plus de 4 millions de personnes, elle a
eu pour effet de concentrer les problèmes d’accès aux soins
sur les étrangers en séjour administratif précaire 112 . En effet,
au moment de la création de la CMU a été décidé le maintien
d’un dispositif de couverture maladie pour les seuls sanspapiers.
Ce double système s’analyse comme « une plaie
qui paralyse le système d’accès aux soins des étrangers
résidant » 113 .
En effet, l’extrême complexité du droit en matière d’immigration
et de ses réformes successives, qui multiplient les
catégories de titres de séjour, combinée à la complexité du
droit de l’assurance maladie pour déterminer la régularité du
séjour n’aident pas à un usage « universel » du dispositif de
couverture maladie.
Force est de constater, d’une part, que de nombreuses personnes
sont indument basculées vers le dispositif AME alors
qu’elles devraient être au régime général (demandeurs
d’asile, personnes dont le titre de séjour est jugé trop précaire…),
d’autre part que certaines caisses continuent ou
que d’autres n’hésitent plus à exiger des pièces abusives et
manifestement hors cadre légal pour instruire les dossiers
d’aide médicale d’État, dans un contexte de suspicion généralisée
et de lutte contre la fraude (pourtant quasi
inexistante 114 ) concentrées sur les plus précaires.
Florilège de pièces demandées, non prévues par le
décret du 28 juillet 2005 ni par la circulaire ministérielle
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Quant aux personnes exclues de l’AME pour un euro audessus
du plafond, le problème reste entier car elles n’ont
alors droit à aucune couverture maladie. Elles doivent payer
l’intégralité des soins, y compris pour leurs enfants, alors
qu’elles vivent très largement sous le seuil de pauvreté. En
lien avec nos partenaires associatifs, dans l’attente d’un système
unique d’assurance maladie pour toutes les personnes
résidant en France, nous souhaitons réfléchir au principe
de la création d’une AME contributive (comme c’est déjà
le cas pour la CMU de base) pour les étrangers dont le
niveau de ressources dépasse le plafond de ressources
de l’AME, afin qu’une couverture maladie de base soit
assurée à tous.
2.5. Complexité grandissante de l’accès aux droits pour les étrangers
du 27 septembre 2005 relatifs à l’AME 115 , relevé par nos
équipes de terrain :
• pour justifier de la durée de présence :
– une preuve pour chacun des 3 mois de présence (justifiée
par une CPAM par l’absence de passeport ou le fait
qu’il soit périmé) ;
–preuve des 3 mois de présence pour un renouvellement
;
–exigence de présenter un tampon d’entrée sur le passeport,
une attestation de passage dans une
association n’étant pas jugée suffisante ;
–un justificatif datant de moins de 1 an, voire de moins
de 6 mois et de plus de 3 mois ;
–original du passeport avec photocopie intégrale de
toutes les pages afin de vérifier qu’il n’y a pas eu de sortie
de territoire ;
• pour justifier de l’identité :
–exigence du passeport alors que d’autres pièces d’identité
sont versées au dossier ;
–acte de naissance justifié par l’immatriculation définitive,
y compris pour les demandeurs de l’AME ;
–présentation à nouveau d’une pièce d’identité pour le
renouvellement ;
• pour justifier le domicile (voir paragraphe précédent sur la
domiciliation) :
– attestation de l’hébergeant + quittance + copie de la
carte d’identité ;
(111) M. Grigon, B. Kambia’Chopin, « Quelle subvention optimale pour l’achat d’une complémentaire santé ? », Irdes, Questions d’économie de la santé,
n° 153, avril 2010.
(112) D. Maille, A. Toullier, « Les 10 ans de la CMU, un bilan contrasté pour l’accès aux soins des migrants », Hommes et Migrations, n° 1282, 2009.
(113) Ibid.
(114) 588 cas de fraudes à la CMU ont été répertoriés en 2008, selon le quatrième rapport d’évaluation de la loi CMU par le Fonds CMU, paru en juillet 2009 ;
Inspection générale des affaires sociales – Inspection générale des finances, rapport sur la gestion de l’aide médicale d’État, mai 2007.
(115) Décret n° 2005-860 du 28 juillet 2005 relatif aux modalités d’admission des demandes d’aide médicale de l’État ; circulaire DGAS/DSS/DHOS 2005407
du 27 septembre 2005 relative à l’aide médicale d’État.

• pour justifier des ressources :
– la déclaration sur l’honneur du manque de ressources
ne suffit plus ;
– document justifiant des moyens d’existence quand les
personnes remettent un certificat déclarant leurs ressources
à zéro ;
– déclaration de tous les avantages en nature alors que le
logement à titre gratuit est l’unique avantage en nature
qui doit être pris en compte ;
• Pour le séjour :
– demande de preuve de démarches de régularisation ;
– titres de séjour (cela arrive encore…) pour l’AME ;
• Pièces diverses et variées :
– relevé d’identité bancaire ;
– certificat de scolarité des ayant-droit de moins de
16 ans ;
– certificat médical pour la demande d’AME en procédure
normale ;
– documents attestant des démarches avec un avocat si
cela a été entrepris ;
– certificat de radiation de la caisse d’origine pour tout
citoyen européen ;
• Pour les demandeurs d’asile :
–délai ou récépissé de 3 mois pour les demandeurs
d’asile ;
–originaux des actes de naissance ou traductions par
des traducteurs assermentés ;
–déclaration du médecin traitant avant l’ouverture de
droits ;
– notification des Assedic ;
Et parmi les pratiques relevées :
–instruction aléatoire des dossiers selon l’agent d’accueil
dans une même CPAM : tantôt les dossiers sont considérés
complets, tantôt ils ne le sont pas ;
–refus de considérer la date de domiciliation associative
comme preuve de présence de plus de 3 mois ;
–calcul du montant des ressources sur des références inappropriées
;
– refus de traiter les dossiers d’AME des personnes qui ne
déclarent aucun revenu ;
–entretiens inquisiteurs d’agents de la CPAM susceptibles
d’inquiéter les demandeurs qui peuvent finir par abandon-
« UNE SITUATION
KAFKAÏENNE »
Maintenir un système
spécifique pour l’AME
entraîne depuis sa
création des difficultés
qui s’intensifient d’année
en année, comme en
témoigne l’équipe de
Nice.
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
ner les démarches ; demandes pressantes des agents
CPAM d’entamer les démarches de régularisation à la préfecture
;
– non prise en compte des convocations à la préfecture ou
des APS d’1 mois pour délivrer la CMU, renvoi des personnes
vers l’AME (à noter toutefois qu’il arrive qu’aucun
récépissé de dépôt ne soit délivré par la préfecture) ;
–pas de traitement des demandes d’ouverture de droits
immédiate avec avis médical ;
–refus d’accepter les dossiers par anticipation en attendant
les 3 mois de résidence ;
–délivrance de récépissés de dépôt rarement systématique
;
–demande à ce que les dossiers soient déposés dans les
bacs sur des comptoirs, ce qui conduit à ne pas délivrer
de récépissé de dépôt ;
– peu d’aide dans le remplissage des dossiers ;
– rétroactivité jamais accordée pour les soins dispensés en
ville ;
–ce qui était auparavant accepté comme preuve des 3 mois
de résidence n’est plus accepté désormais ;
–…
Si certains de ces dysfonctionnements peuvent être résolus
au cas par cas, grâce au travail des associations de terrain,
force est de constater qu’ils demeurent dans certains
endroits et s’installent durablement. Il s’ensuit un ralentissement
certain des délais de traitement et donc d’ouverture de
droits. Les conséquences sont connues : report de consultations,
retard de recours aux soins et aggravation de
pathologies du fait d’un accès différé aux soins.
La récente création d’un « titre d’admission sécurisé à l’aide
médicale » engendre des risques de complexification des
aspects pratiques, ce qui peut avoir pour effet d’en limiter
l’accès, avec des conséquences connues citées précédemment.
Cette nouvelle carte AME est par ailleurs perçue
comme une véritable carte de sans-papiers, renforçant la
stigmatisation. Or, il importe sur le plan de la cohérence et
de l’efficacité des politiques publiques de santé de couper
court à tout processus de stigmatisation d’une partie de la
population et de travailler à son intégration dans le droit commun.
“
Nous recevons un monsieur de nationalité sénégalaise qui avait obtenu le statut
de réfugié en Italie. Une entreprise française lui propose un contrat de travail en
France, ce que Monsieur accepte. Il travaille et a des fiches de paie. Dans un premier
temps, il demande une AME, qui lui est refusée car d’une part les ressources inscrites sur
la fiche de paie sont supérieures au plafond et d’autre part il semble avoir été déclaré. Or
il n’a pas de titre de séjour en France, une affiliation au régime général est donc
également refusée. Monsieur, qui entre-temps a perdu son emploi, dépose à nouveau
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
101

102
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
➔
LE DÉSENGAGEMENT DE L’INSTRUCTION
DES RENOUVELLEMENTS AME AU CASO DE NICE
Extrait du rapport d’activité 116
Le Caso de Nice est instructeur des demandes d’AME depuis 2000.
L’idée était qu’en instruisant les demandes d’AME nous obtiendrions
des services de la CPAM une application conforme à la loi dans le
traitement des dossiers, et que logiquement les guichets d’accueil
s’y conformeraient.
À force de lobbying, cet agrément a effectivement permis que les
services de la CPAM en charge de l’AME « appliquent la loi » ; il a
cependant eu comme seconde conséquence et effet pervers de nous
faire identifier, au regard tant des partenaires que des usagers,
comme la « sécurité sociale des étrangers ». Les guichets d’accueil
de la Sécurité sociale restaient incompétents en matière d’instruction
d’AME (jusqu’en 2007, les guichets demandaient une carte de séjour
comme pièce nécessaire à la constitution du dossier AME) et renvoyaient
presque systématiquement les demandeurs vers Médecins
du Monde.
Au fil des ans, l’afflux vers notre centre n’a cessé d’augmenter, et un
engorgement croissant des consultations sociales en a résulté. En
plus des premiers entretiens d’orientation et d’accompagnement
vers l’accès aux droits, l’assistante sociale devait faire face à la
demande croissante des renouvellements d’AME, les patients du
centre faisant état des difficultés rencontrées dans les différents guichets
pour faire valoir leurs droits : demandes abusives de pièces
(certificats d’hébergement, papiers d’identité de l’hébergeant, pour
ne citer qu’eux, parfois refus d’enregistrer la demande à certains guichets,
aucune aide ni explication pour remplir les formulaires...).
Progressivement, l’assistante sociale s’est retrouvée à instruire beaucoup
plus de demandes de renouvellements d’AME que de premières
demandes (1 194 renouvellements pour 556 premières demandes
en 2008).
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
une demande d’AME : la période de référence pour le calcul du montant des ressources
a changé et ses ressources annuelles sont maintenant inférieures au plafond. Nous avons
également fait des recherches auprès de l’Urssaf : Monsieur n’est pas connu ;
apparemment ses fiches de paie étaient des « vraies fausses » fiches de paie. Mais l’AME
lui est de nouveau refusée au motif d’une « présomption de maintien de droit au régime
général » ; or Monsieur n’a toujours pas de titre de séjour. Il bataille donc depuis 11 mois
avec les services administratifs et n’a toujours aucune couverture maladie.”
Nous continuons à réclamer l’inclusion de l’AME dans la CMU, c’est-à-dire un
seul système de couverture maladie pour toutes les personnes résidant en
France et vivant sous le seuil de pauvreté.
C’est pourquoi il a été décidé de procéder à un désengagement progressif
de l’instruction des demandes de renouvellement d’AME au
centre en évaluant les difficultés rencontrées par les demandeurs et
par les personnels de la CPAM lors de l’instruction des dossiers. Le
but est d’améliorer d’une part les compétences des demandeurs en
favorisant leur autonomie, et d’autre part la qualité de l’accueil des
bénéficiaires aux guichets.
La première étape du projet a consisté à évaluer les principales raisons
de retours à MdM :
– l’habitude : nous avons pu repérer que dans les trois quarts des
cas les bénéficiaires de l’AME reviennent à MdM par habitude ;
– les pièces « supplémentaires » demandées : attestations d’hébergement,
preuves de demande de régularisation, demande
d’attestations de ressources, et parfois encore des demandes de titre
de séjour… ;
– la peur de se déplacer : peur de se rendre au guichet, renforcée
par le fait de se déplacer en possession du passeport ;
– la notification invitant le bénéficiaire à renouveler ses droits
envoyée trop tardivement, voire même pas du tout.
1 401 personnes ont continué à venir au centre pour des questions
liées à l’AME durant la période du projet de désengagement (de juin
2009 à avril 2010). 62 % de ces accueils concernaient directement
la demande de renouvellement, 38 % faisaient état de difficultés particulières
(lettre de refus, manque de pièces, dépassement de délais
d’instruction). Les venues liées au renouvellement ont diminué au
cours de la période de référence, pour se stabiliser autour de 70 par
mois (chiffre de référence pour évaluer à terme le projet).
Des outils, sous forme de fiches pédagogiques traduites en plusieurs
(116) Le rapport complet est disponible sur demande à la Coordination mission France : cmf@medecinsdumonde.net ou directement auprès de la mission :
mdmnice@numericable.fr

langues, ont été conçus et mis à disposition des personnes pour les
informer sur le droit et les conditions d’octroi de l’AME et les aider à
constituer leur demande. L’équipe a également mis en oeuvre des
temps de formation individuelle lors des entretiens lorsque les personnes
venaient au centre pour renouveler leurs droits.
Lors des accompagnements réalisés, de nombreux dysfonctionnements
sur les conditions d’accueil et de réception des dossiers ont
été relevés et signalés à la CPAM, ce qui a eu pour effet d’en faire
nettement diminuer le nombre au fil du temps :
– peu d’aide au remplissage des formulaires ; si celui-ci n’est pas
correctement rempli, ils doivent revenir ;
– réticence des caisses du département à recevoir les demandes
d’AME, les personnes se trouvant ainsi baladées de guichet en guichet,
souvent renvoyées vers le service des relations
internationales ;
– des demandes abusives de pièces empêchant le dépôt de la
demande : attestation d’hébergement, accompagnée d’une quittance
ou d’une facture, avec copie de la pièce d’identité de
l’hébergeant ; preuve de demande de régularisation ; feuille de
renseignements complémentaires en vue d’une recherche de
droits dans un autre pays européen, qui n’est utile que pour les
premières demandes ; acte de naissance du demandeur alors que
le passeport est présenté ; attestation de changement d’adresse
« PLUSIEURS MOIS
SANS RÉPONSE DE
LA CPAM POUR UN
RENOUVELLEMENT
D’AME AVEC POUR
CONSÉQUENCES UNE
RUPTURE DE SOINS » “
Partout en France, les équipes de Médecins du Monde sont
témoins de l’impact de la politique répressive du gouvernement
en matière d’immigration. Certaines équipes
constatent un renforcement de la présence policière à proximité
des centres ou des antennes mobiles. L’équipe de
Toulouse a d’ailleurs dû intervenir à plusieurs reprises auprès
du procureur de la République et de la police de l’air et des
frontières.
La peur de se déplacer gagne du terrain. De nombreuses
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
(117) Circulaire n° DGAS/DSS/DHOS/2005/407 du 27 septembre 2005 relative à l’aide médicale d’État
à remplir sur place mais prévue par aucun texte ; attestation de
ressources ; attestation d’aide sociale alors que les personnes
sans titre de séjour ne peuvent bénéficier d’aide sociale ; plusieurs
preuves de présence alors qu’une seule suffit, et que la demande
de renouvellement constitue à elle-seule un document de nature
à présumer que la condition de résidence ininterrompue pendant
3 mois est remplie 117 .
– nécessité de fournir une copie de l’intégralité du passeport ;
– des complications pour obtenir des attestations de dépôt ;
– quelques comportements agressifs (mais non généralisés).
L’équipe a régulièrement informé la CPAM de ses observations et
améliorations constatées. Des échanges constructifs ont eu lieu régulièrement
et une grande partie des dysfonctionnements a pu être
levée. La plupart des personnes vont maintenant au guichet pour
renouveler leurs droits.
Néanmoins, les délais d’instruction se sont fortement allongés en
cours d’année, et de façon inquiétante, dépassant allègrement les
deux mois.
Près de 35 % des demandes n’ont pas été traitées dans les délais
prévus par les textes (1 mois) et ont nécessité une intervention supplémentaire
de l’équipe. Le délai d’attente moyen s’élève à 93 jours.
Les premières conséquences sont les retards et les ruptures de
continuité de soins.
Nous recevons un monsieur porteur du VHC, qui a déposé sa demande de
renouvellement d’AME au début du mois d’octobre (la sienne se termine fin
décembre). Le 8 janvier, il n’a toujours pas de réponse : il doit alors interrompre son
traitement VHC. Nous intervenons auprès de la CPAM, qui nous faxe alors la notification
d’accord..”
2.6. La peur des arrestations éloigne les personnes des structures de santé
ou du recours aux soins
personnes expriment cette peur, et sont amenées à limiter
leurs activités par crainte des arrestations. Les équipes de
MdM relatent qu’elles sont de plus en plus sollicitées pour
accompagner physiquement les patients dans leurs
démarches afin de les sécuriser.
Cette chasse aux sans-papiers omniprésente conduit les
personnes malades à renoncer aux soins, parfois même à
renoncer aux soins pour leurs enfants.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
103

104
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
« PEUR D’ÊTRE
ARRÊTÉE SI ELLE SE
METTAIT À MARCHER
VITE DANS LA RUE »
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
À cette femme diabétique, le médecin propose de faire une demi-heure
de marche rapide matin et soir. Devant ses réticences, il prend le temps
de discuter, ce qui lui permettra de l’entendre exprimer sa peur d’être arrêtée si elle
se mettait à marcher vite dans la rue…”
(MARSEILLE)
“
“M. « SES DÉPLACEMENTS
X, 51 ans, d’origine guinéenne, est logé par une association dans un
QUOTIDIENS POUR
hôtel. Il lui est interdit de préparer des repas dans sa chambre. Les
ALLER MANGER LUI
PROCURENT UNE
conditions de vie sont particulièrement difficiles ; il sollicite l’aide associative pour
PEUR DU CONTRÔLE »
l’alimentaire, les vêtements…
(PARIS)
Il se rend tous les midis dans une association qui se trouve à plus d’une heure de
transport de son hôtel. Sans ressources et en situation administrative précaire, ses
déplacements quotidiens procurent à Monsieur une peur du contrôle et donc une
angoisse en permanence.”
“
« ARRÊTÉ PAR LA
J’ai reçu un patient un jour de consultation, à qui j’ai demandé d’aller
POLICE DEVANT LE
patienter en salle d’attente le temps de contacter l’hôpital pour des
CENTRE DE SOINS »
(LYON)
questions d’orientation. En retournant le chercher en salle d’attente, il avait disparu.
Son ami qui l’accompagnait a juste su me dire qu’il était sorti fumer sa cigarette et
qu’il s’était fait arrêter par la police… en plein parcours de soins…”
« TERRORISÉ À
Il a 23 ans et élève seul son enfant. Il est peintre garagiste de formation, il
L’IDÉE DE SORTIR
travaille si bien qu’un de ses employeurs tente de le faire régulariser. Le
POUR FAIRE SOIGNER
SON ENFANT DANS
dossier est en attente. Il explique qu’il est terrorisé à l’idée de sortir, de se faire
UN DISPENSAIRE »
expulser, surtout lorsqu’il doit amener son enfant au dispensaire quand il est
(MAYOTTE)
malade, car il n’a pas le choix.”
“La
“
« PANIQUÉE À
Pass nous signale la situation sanitaire alarmante d’une enfant de
L’IDÉE DE SE
3ans, hospitalisée en pédiatrie. Le médecin diagnostique une maladie
RETROUVER SEULE
ET DE NE POUVOIR
métabolique grave pouvant conduire à la mort de l’enfant. Un traitement par
REJOINDRE SON
perfusion est instauré. Sans explication, la mère quitte précipitamment le service en
GROUPE, ELLE
interrompant les soins.
QUITTE L’HÔPITAL
AVEC SA FILLE
Après un temps de recherche, nous la retrouvons pour tenter de la convaincre de
GRAVEMENT
ramener sa fille à l’hôpital. Elle nous explique son attitude. Arrivée depuis peu, seule
MALADE »
(NANTES)
avec son enfant malade, elle est relativement isolée. Le terrain sur lequel elle est
installée va être expulsé d’un jour à l’autre. Ne parlant pas français et ne
connaissant pas la ville, elle est paniquée à l’idée de se retrouver seule et de ne
pouvoir rejoindre son groupe. Consciente de la gravité de la situation de son enfant,
elle accepte la reprise des soins après avoir obtenu une place sur un terrain
conventionné.”
L’enquête de Médecins du Monde sur l’accès aux soins des
sans-papiers dans 11 pays d’Europe 118 révèle que, en
France 119 , 60 % des personnes interrogées disent qu’il leur
arrive de limiter leurs déplacements ou leurs activités de peur
d’être arrêtées. Cet indicateur intégré en 2010 dans les dossiers
sociomédicaux de routine des Caso révèle la même
tendance au cours du 1 er semestre.
(118) P. Chauvin, I. Parizot, N. Simonnot, « L’accès aux soins des personnes sans autorisation de séjour dans 11 pays d’Europe », Observatoire européen de
l’accès aux soins de Médecins du Monde, septembre 2009.
(119) Enquête menée en France à Lyon, Paris et Saint-Denis.

2.7. Les refus de soins sont toujours une réalité
L’importance des refus de soins a largement été démontrée
ces dernières années. Un premier rapport de Médecins du
Monde publié en 2002 faisait état de plus de 40 % de refus
de soins des dentistes envers les bénéficiaires de l’AME et
de la CMU. La publication de l’enquête du fonds CMU en
juin 2006, qui faisait suite aux interpellations récurrentes des
associations pour dénoncer ce phénomène, a contribué a
éclairer de source officielle le tabou des refus de soins 120 . Le
rapport d’enquête de MdM « Je ne m’occupe pas de ces
patients » publié en 2006 faisait état de 37 % de refus de
soins des médecins généralistes envers les bénéficiaires de
l’aide médicale d’État et de 10 % de refus de soins envers
les bénéficiaires de la CMU complémentaire 121 .
La même année, l’IGAS remettait un rapport au ministère de
la Santé indiquant que 15 % des professionnels de santé
refusent les soins aux bénéficiaires de la CMU complémentaire
122 .
Une enquête de la Drees publiée en juillet 2008 démontrait
que plus d’un tiers des bénéficiaires de l’AME avaient déjà
été confrontés à un refus de soins de la part d’un professionnel
de santé, le plus souvent médecin ou pharmacien 123 .
Une autre enquête de l’Irdes diligentée par le Fonds CMU
révélait, à la fin de 2008, un taux de 25 % de refus de soins
pour la CMUc chez les professionnels de santé parisiens
(dentistes, ophtalmologues, gynécologues et radiologues) 124 .
Le Ciss, la Fnath et l’Unaf ont également procédé à un testing
auprès de médecins, dont les résultats confirment tous
ces constats.
Même si le Fonds CMU émet quelques précautions sur la
représentativité de l’échantillon testé, «il n’en reste pas
moins que le travail réalisé par l’Irdes démontre que, malgré
une condamnation unanime de tous les acteurs de ce dossier,
le refus de soins existe et son ampleur ne saurait être
qualifiée de marginale et anecdotique. » 125
Le débat a été vif et une série de mesures ont été prises. La
Cnam a précisé dans une circulaire 126 les modalités de saisine
des conciliateurs au sein des CPAM ainsi que la
possibilité pour les associations d’alerter les caisses sur les
situations de refus de soins portées à leur connaissance.
Les nouvelles dispositions du Code de la santé publique,
issues de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital
et relative aux patients, à la santé et aux territoires, prévoient
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
désormais que toute personne qui s’estime victime d’un
refus de soins illégitime peut saisir le directeur de l’organisme
local d’assurance maladie ou le président du conseil territorialement
compétent de l’ordre concerné. Elles prévoient
ainsi une procédure de conciliation.
Le projet de loi initial prévoyait la possibilité de recourir au
testing comme mode de dénonciation des refus de soins
ainsi que l’aménagement de la charge de la preuve à l’égard
de la victime, engageant ainsi le professionnel incriminé à
démontrer qu’il n’y a pas eu de refus de soins illégitime.
Nous déplorons que ces dispositions n’aient pas survécu au
débat parlementaire.
La conférence nationale de santé a également établi une
série de recommandations pour lutter contre les refus de
soins, publiée en juin 2010 127 .
Les refus de soins restent toutefois largement minimisés par
les professionnels de santé au regard du peu de plaintes
remontées au niveau des conseils de l’ordre. Comme le soulignait
notre enquête «Je ne m’occupe pas de ces
patients », il y a des refus extrêmement directs, mais la plupart
sont insidieux. Une personne qui s’entend dire par son
interlocuteur au téléphone qu’il est désolé, que l’agenda du
médecin est plein, que le rendez-vous ne pourra être honoré
que bien plus tard ne va pas forcément imaginer qu’il s’agit
d’un refus de soins…
Nos équipes de terrain recueillent toujours un grand nombre
de témoignages de patients victimes de ces pratiques (refus
directs, exigence de l’avance de frais, dépassements d’honoraires…).
Les causes sont toujours les mêmes :
méconnaissance des dispositifs, complexité des démarches
en l’absence de carte vitale, les délais de remboursements
trop longs, ou simplement le fait que « ce type de patientèle
n’est pas adapté au cabinet »…
S’agissant de l’avance de frais, un bénévole de Dunkerque
a entendu d’un agent de la CPAM qu’un relevé d’identité
bancaire était souhaitable pour constituer le dossier AME,
afin de pouvoir rembourser la personne si jamais elle devait
faire l’avance de frais exigée par le médecin…
Deux de nos équipes ont signalé à la CPAM des cas de refus
de soins par des dentistes. À Saint-Denis, la CPAM a écrit
(120) C. Desprès, M. Naiditch, « Analyse des attitudes de médecins et de dentistes à l’égard des patients bénéficiant de la CMU », DIES, rapport final, mai 2006.
(121) Médecins du Monde, « Je ne m’occupe pas de ces patients », testing sur les refus de soins des médecins généralistes pour les bénéficiaires de la CMU
ou de l’AME dans 10 villes de France, novembre 2006.
(122) IGAS, Rapport pour M. le ministre de la Santé et des Solidarités, « Les refus de soins des bénéficiaires de la CMU », novembre 2006.
(123) Drees, « Les bénéficiaires de l’AME en contact avec le système de soins », Études et Résultats n° 645, juillet 2008.
(124) Irdes, « Les refus de soins à l’égard des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire à Paris », 2009.
(125) Rapport d’activité 2009 du Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie.
(126) Circulaire Cnam 33-2008 du 30 juin 2008 relative à la prise en charge des réclamations et plaintes formulées par les bénéficiaires de la CMU complémentaire
ou par les professionnels de santé.
(127) www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/rapports-sur-le-respect-des-droits-des-usagers-dusysteme-de-sante.html
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
105

106
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
aux praticiens concernés, précisant que MdM s’était plaint
de leurs pratiques. Les dentistes en question ont écrit à l’association
pour se plaindre, ils ont complètement nié les faits.
Aucune nouvelle depuis. À Grenoble, c’est le conseil de l’ordre
qui a directement écrit à MdM pour dire que nous avions
menti…
L’équipe de Nice a souhaité poursuivre son travail engagé en
2008 de contacter les médecins par téléphone et de leur
demander, après s’être présentée, si elle pouvait leur adresser
les patients qui disposent de droits ouverts.
En 2008, l’équipe avait contacté les gynécologues. En 2009,
elle a contacté les dentistes et les médecins généralistes.
Rappel des résultats auprès des gynécologues (58 sur 68
avaient pu être joints) :
–29% ont refusé sous différents motifs dont il est difficile de
savoir si ces derniers correspondent à une réalité ou si ce
sont des « refus déguisés » : « On ne prend plus de nouvelles
patientes », « Je les accepte, mais là j’ai déjà mon
quota », « Je ne fais que de la procréation maternelle assistée
», « Les délais de rendez-vous sont trop longs » ;
–25,5% ont très clairement refusé: « Non, on ne les prend
pas », « Non, on ne pratique pas la dispense d’avance de
frais » ;
« Faire face aux inégalités de santé qui touchent tout
particulièrement les personnes les plus démunies est
une priorité de santé publique. Tous les patients ont droit
à des soins de qualité et à la prévention.»
C’est par ces propos introductifs que la Direction de l’hospitalisation
et de l’organisation des soins (DHOS) présente ses
recommandations pour organiser les permanences d’accès
aux soins de santé de façon efficace 128 . Les Pass ont pour
mission de rendre effectif l’accès et la prise en charge des
personnes démunies non seulement à l’hôpital, mais aussi
dans les réseaux de soins, d’accueil et d’accompagnement
social.
Plus de 10 ans après le vote de la loi de lutte contre les
exclusions instaurant les permanences d’accès aux soins de
santé, Médecins du Monde souhaite soutenir et voir se
développer et s’améliorer les dispositifs de prise en
charge des publics en situation de précarité, d’autant
plus nécessaires dans le contexte actuel de crise sociale. Il
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
– 23 % ont accepté sans condition ;
–14% n’acceptent que les bénéficiaires de la CMU avec
une carte vitale à jour ;
–8,5% ont dit « oui mais » et ont annoncé de très longs
délais de rendez-vous.
Concernant les médecins généralistes, 239 sur 329 ont été
contactés :
– 18 % ont refusé ;
– 11 % ont accepté sous certaines conditions (carte vitale,
peu de place, « s’ils sont propres ») ;
– 70 % ont accepté sans condition.
Concernant les dentistes, 217 sur 257 ont été contactés :
– 48 % ont refusé ;
– 7 % ont accepté sous condition ;
– 45 % ont accepté.
Rappelons qu’il ne s’agissait pas d’un testing, ce qui
démontre qu’une partie des professionnels de santé
affiche et assume pleinement de refuser les soins aux
publics les plus précaires (près de la moitié des dentistes),
malgré les mesures prises pour tenter d’enrayer le phénomène.
Quels auraient été les résultats si on avait procédé à
un testing ?
2.8. État des lieux du fonctionnement des Pass dans les villes où MdM est présent
s’agit de poursuivre l’ouverture des Pass, de consolider les
Pass existantes et de les inciter à remplir pleinement et réellement
leur mission d’accès aux droits et aux soins de toutes
les personnes en situation de précarité, y compris et surtout
des personnes n’ayant droit à aucune couverture maladie.
Les retours des équipes de terrain de Médecins du Monde
font le constat d’une mise en place des Pass inégalement
effective selon les régions et les villes, avec pour certaines
des dysfonctionnements plus ou moins importants et persistants.
Plus que jamais, le soutien de l’État est la condition sine qua
non pour permettre la pérennisation et le développement des
Pass. Mais les réformes concernant l’hôpital suscitent de
vives inquiétudes quant à leur financement, leur pérennité ou
tout simplement leur opérationnalité, en dépit des recommandations
de la DHOS.
C’est pourquoi Médecins du Monde a souhaité étayer son
diagnostic en demandant à ses équipes de terrain de renseigner
(128) Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, « Recommandations et indicateurs pour organiser une permanence d’accès aux soins de
santé », mai 2008.

un questionnaire décrivant le fonctionnement de la ou des Pass
existantes dans les villes d’intervention de l’association, en vue
de proposer des recommandations d’amélioration.
L’objet de notre étude n’est pas de se substituer aux autorités
compétentes pour mener l’évaluation complète des
Pass, ni de mesurer si et de quelles manières les recommandations
de la DHOS sont suivies, ni de s’attacher aux
mécanismes financiers du dispositif, mais bien de prendre la
mesure de l’effectivité de la prise en charge des patients en
situation de précarité.
Au total, ce sont 37 Pass dans 23 villes différentes qui ont
été étudiées dans le cadre de cet état des lieux 129 .
Synthèse des résultats
Les Pass constituent le seul dispositif de santé permettant
en théorie l’accès intégral aux soins pour les personnes
démunies et dépourvues de protection maladie. En particulier
depuis que l’aide médicale d’État n’est plus accessible
aux personnes présentes en France depuis moins de 3
mois 130 , elles sont le seul recours aux soins possibles pour
les étrangers en situation irrégulière résidant en France au
cours des périodes d’exclusion légale du droit à la protection
maladie et pour les personnes disposant d’un visa touriste
sans assurance maladie dans leur pays d’origine.
Sur les 37 hôpitaux étudiés, la plupart ne respectent pas
leurs obligations d’accueil du public démuni en grande précarité.
En effet, ces Pass exigent que les personnes
disposent de droits potentiels pour accéder aux services de
la Pass, c'est-à-dire qu’elles soient éligibles à l’assurance
maladie ou à l’aide médicale d’État (afin que les coûts soient
rapidement recouverts). Cette situation conduit de fait les
personnes n’ayant aucun droit à différer les soins, ce qui
peut avoir un coût humain mais aussi financier lié à un retard
dans la prise en charge.
Seules 8 Pass reçoivent tous les publics en situation de précarité
quelle que soit leur situation vis-à-vis d’une couverture
maladie.
L’accès aux soins des mineurs n’est même pas systématiquement
garanti.
Il est parfois difficile de savoir où se situe la Pass au sein de
l’hôpital, le dispositif y est quelquefois méconnu, le lien avec
le bureau des entrées pas toujours effectif et/ou efficient. Il
arrive que les horaires ne soient pas adaptés.
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
La présence ou l’intervention d’interprètes ne sont toujours
pas systématiques, même si on peut noter une amélioration
dans le recours aux interprètes professionnels, voire dans un
cas au recours à des médiateurs interprètes. Un établissement
fait même appel à une association de médecine
transculturelle pour faciliter les échanges.
Il existe une grande diversité de moyens et de modes d’organisation
: certaines Pass ont des locaux et du personnel
dédiés, une majorité sont rattachées à un service existant (le
plus souvent les urgences). D’autres ont des ressources
humaines et matérielles largement insuffisantes.
À noter que toutes les Pass bénéficient d’un temps de travailleur
social. Certaines Pass ont même réussi à obtenir des
augmentations de temps de travail (assistante sociale, IDE),
des créations de poste (médecin) ou de nouveaux métiers
(comme les agents d’accompagnement) après évaluation
des besoins.
Mais on observe globalement un manque de personnel
médical dédié à la Pass.
L’absence de consultation de médecine générale dans la
moitié des Pass étudiées est signalée comme un frein à une
prise en charge coordonnée. L’absence quasigénérale de
Pass dentaires et de Pass psychiatriques reste une véritable
carence. Les procédures sont parfois complexes pour accéder
à la pharmacie de l’hôpital, ce qui amène certains
patients à en sortir avec une ordonnance à honorer.
Il existe aussi des cas où les patients continuent à recevoir
des factures.
Trop peu de moyens sont alloués à la formation des professionnels
hospitaliers, pour lesquels le niveau de
connaissance du dispositif, de son fonctionnement et de son
rôle reste insuffisant.
Les comités de pilotage existent dans la majeure partie des
Pass mais ne sont pas toujours opérants et réguliers, ce qui
peut nuire à leur efficacité.
Le travail en réseau doit être renforcé. Il existe parfois des difficultés
d’orientation de personnes disposant de droits
ouverts vers le droit commun, ce qui peut conduire à la saturation
du dispositif.
Des actions hors les murs et des actions de prévention
ciblées sont menées par près de la moitié des Pass en lien
avec les partenaires du réseau, dans les lieux de vie ou d’hébergement
du public concerné, actions qu’il faut continuer
d’encourager.
D’un point de vue financier, les budgets sont trop peu importants
et ne permettent pas de couvrir tous les besoins. Les
(129) État des lieux réalisé à l’aide de questionnaires pour 28 d’entre elles renseignés entre décembre 2009 et janvier 2010, d’entretiens réalisés entre janvier
et mars 2010 et de compte-rendus d’activité pour 9 d’entre elles. Le rapport complet est disponible sur demande à la Coordination mission France :
cmf@medecinsdumonde.net
(130) Loi de finances rectificatives du 31 décembre 2003, article 97.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
107

108
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
conséquences observées : manque de personnel, soins différés,
nombre limité de patients, avec pour corollaire des
patients refusés, réseau insuffisamment développé par
manque de moyens humains, des intervenants insuffisamment
formés…
En conclusion, les Pass tiennent bien souvent à la volonté
politique de la direction de l’hôpital. Au vu des enjeux de
« IL NEFAUTPAS
EXAGÉRER, LA
MÉDECINE COÛTE
CHER ET N’EST PAS
GRATUITE EN
FRANCE »
Un médecin de Saint-
Denis témoigne de
l’accueil dans un hôpital
du département d’une
patiente ayant un
problème urologique
grave.
Créé en 2003 sous la pression de collectifs interassociatifs
pour pallier l’instauration du délai de 3 mois de présence en
France pour accéder à l’AME, le fonds pour les soins
urgents et vitaux 131 permet un financement des hôpitaux
pour qu’ils puissent délivrer des soins en urgence aux personnes
démunies et dépourvues du droit à l’AME. Il s’agit
des « soins urgents dont l’absence mettrait en jeu le pronostic
vital ou pourrait conduire à une altération grave et
durable de l’état de santé de la personne ou d’un enfant à
naitre » 132 . La circulaire du 16 mars 2005 inclut également
les situations suivantes :
– les soins destinés à éviter la propagation d’une pathologie
à l’entourage ou à la collectivité (pathologies infectieuses
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
gestion des établissements, les Pass sont parfois perçues
comme un instrument de recouvrement financier, la prise en
charge des publics en situation de précarité n’étant pas toujours
la préoccupation majeure. Cela étant, et comme dit
plus haut, les Pass n’ont pas toujours les moyens nécessaires
humains et matériels pour jouer leur rôle d’accueil des
personnes les plus démunies.
“
Il s’agit d’une jeune patiente de 30 ans que j'ai vue en consultation le 3 février
2009 et dont l'état nécessite une prise en charge urologique rapide, sans être
une urgence vitale immédiate.
Cette patiente de 30 ans a un problème urologique grave, une prescription faite par le
centre hospitalier Rangueil de Toulouse d'échographie rénale et vésicale avec mesure de
résidu postmictionnel n'a pas pu être réalisée car elle quittait la région de Toulouse.
Son état exige un sondage urinaire toutes les quatre heures, qui à défaut poserait des
problèmes infectieux graves.
J'ai pris moi même un rendez-vous à la Pass d’un hôpital du département, sans
problème, par le secrétariat de la polyclinique pour le 10 février 2009.
La patiente s'est rendue le jour convenu à la policlinique. Elle n'a pas pu voir le médecin
correspondant, l'assistante sociale qui l'a reçue a fait blocage avec un contrôle de son
passeport et a estimé de son propre chef que cela pouvait attendre le 11 mars 2009
pour une demande d'AME.
Elle a par ailleurs essuyé des remarques désobligeantes du type « il ne faut pas exagérer,
la médecine coûte cher et n'est pas gratuite en France » !
Le 16 février 2009, je revois la personne avec une infection urinaire, qui a nécessité un
traitement immédiat que le Caso a pu fournir.”
2.9. Le fonds « soins urgents et vitaux » reste trop souvent méconnu
(131) Dont le champ d’application est précisé dans la circulaire DHOS/DSS/DGAS n° 141 du 16 mars 2005.
(132) Article L. 254-1 du Code de l’action sociale et des familles.
transmissibles telles que la tuberculose ou le sida par exemple)
;
– tous les soins concernant les mineurs ;
– les grossesses (examens de prévention durant et après la
grossesse, soins à la femme enceinte et aux nouveau-nés ;
– les IVG et interruptions médicales de grossesse.
Sur le terrain, les équipes font le constat que ce fonds reste
méconnu (ou n’est connu que depuis très récemment), ou
que certains hôpitaux ne sachant pas comment facturer
choisissent souvent de facturer directement aux patients.
C’est en effet à l’hôpital de décider de requérir ce fonds, en
établissant une demande de prise en charge à la CPAM.

« NE VOUS
PRÉSENTEZ PAS AU
BILAN PRÉ-
OPÉRATOIRE SI VOUS
N’AVEZ PAS DE PRISE
EN CHARGE »
L’équipe de Nice
témoigne de la
méconnaissance du
dispositif, conduisant à
une succession de
démarches ayant eu
pour effet de différer
des soins, pourtant
jugés « urgents »,
s’agissant d’un cancer
du sein.
Par ailleurs, l’interprétation faite par certains hôpitaux d’une
circulaire de mai 2008 prévoyant la transmission « le cas
échéant », pour toute facturation par l’hôpital au titre du
fonds « soins urgents et vitaux », de la notification d’un refus
d’AME 133 ajoute une difficulté supplémentaire pour accéder
au dispositif.
Cette circulaire complique le travail des assistants sociaux
hospitaliers qui se voient dans l’obligation de systématiquement
monter des dossiers de demande d’AME parfois
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
“
En décembre, nous recevons Mme B., qui a fait une demande d’AME pour elle,
son mari et leur enfant quelques jours auparavant. Elle bénéficie d’une
consultation médicale et le médecin suspecte un cancer du sein.
Elle est donc adressée aux urgences gynécologiques, qui confirment le diagnostic. Dans
la mesure où une demande d’AME est en cours, la facturation est mise en attente.
Mme B. est ensuite adressée au centre anticancéreux de Nice (hôpital qui ne dépend pas
du CHU). Des premiers examens sont faits et elle a des rendez-vous pour démarrer la
prise en charge thérapeutique de son cancer (notamment une opération).
La CPAM, prévenue de l’urgence de la situation, traite très rapidement le dossier et la
décision aboutit à un refus au motif de ressources supérieures au plafond.
Nous contactons le service social du centre anticancéreux, qui semble découvrir la
circulaire « soins urgents » que nous lui faxons, accompagnée d’un courrier du service
réglementation de la CPAM rappelant que les personnes qui se sont vu opposer un refus
d’AME en raison de leurs ressources relèvent bien de ce dispositif.
Nous pensons le problème réglé mais Mme B. revient vers nous : on (apparemment
l’assistante sociale) lui a demandé de ne pas se présenter au bilan préopératoire
puisqu’elle n’avait pas de prise en charge.
Nous rappelons le service social, qui nous confirme que le dispositif « soins urgents » ne
sera pas mis en place, arguant que la CPAM ne serait pas d’accord : nous lui rappelons
le courrier de la CPAM affirmant le contraire. Apparemment sans effet.
Un médecin de notre centre rappelle le service du centre anticancéreux, qui confirme les
rendez-vous, et nous disons à Mme B. de s’y présenter avec un courrier de notre part.
Elle est reçue et fait les examens prescrits.
Nous décidons également de présenter une nouvelle demande d’AME où le mari de
Mme B. renonce à en bénéficier : ainsi Mme B., qui elle n’a aucunes ressources, pourra
l’obtenir.
Elle est de nouveau orientée vers le service gynéco du CHU pour son opération : là
encore, elle rencontre le barrage du bureau des entrées et son opération doit être
différée.
Nous appelons le service social et l’assistante sociale de l’hôpital se rapproche du
médecin pour décider à nouveau d’une date d’opération (qui finalement et grâce à son
énergie n’aura été décalée que de quelques jours).
La CPAM fait elle aussi tout son possible pour que le nouveau dossier d’AME soit traité
très rapidement, ce qui est fait. L’opération peut donc avoir lieu avec une prise en charge.
Reste la facturation de tous les examens et soins antérieurs : l’assistante sociale du CHU
fait jouer le dispositif « soins urgents » et la rétroactivité des droits au plus loin que faire se
peut.
En revanche, Mme B. reçoit les factures du centre anticancéreux, où, à notre
connaissance rien n’a encore été mis en place ; nous avons à ce sujet adressé un
courrier à la direction et nous attendons toujours la réponse…”
(133) Circulaire n° DHOS/F4/2008/150 du 2 mai 2008 relative à la facturation et au paiement des soins urgents.
complexes (absence de pièce d’identité, de domiciliation...)
pour obtenir un refus (durée de présence sur le territoire
insuffisante) et pouvoir facturer les frais hospitaliers au titre
des fonds « soins urgents et vitaux ». L’utilisation de ce dispositif
est donc de plus en plus complexe. Il permet
néanmoins de systématiser la démarche d’ouverture de
droits dans les structures hospitalières…
Enfin, il faut noter la difficulté inhérente à la définition des «
soins urgents et vitaux ». Certaines équipes médicales inter-
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
109

110
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
prètent la notion d’urgence uniquement dans les cas où le
pronostic vital immédiat est en jeu, alors que le texte indique
qu’il s’agit de toute pathologie grave donc l’absence de prise
en charge ou le retard aux soins altéreraient de façon grave
« LA CIRCULAIRE
SOINS URGENTS,
C’EST POUR LES
SOINS, LÀ ON
PARLE DE
TRAITEMENT…»
L’équipe de Nice
témoigne d’un refus
de recourir au fonds
«soins urgents et
vitaux » pour une
personne
séropositive au VIH
et sous trithérapie.
« LE MÉDECIN
RECONNAÎT QU’IL
POURRAIT ÊTRE
DOMMAGEABLE POUR
LA JEUNE FEMME DE
SURSEOIR DE 10 JOURS
ÀLA3 E CURE »
L’équipe de Saint-Denis
nous livre également un
témoignage concernant
une jeune femme de 25
ans, atteinte d’une forme
particulièrement grave d’un
cancer bronchique, à
laquelle il est demandé
d’attendre quelques jours…
le temps qu’elle dispose de
droits potentiels à la
couverture maladie pour
effectuer sa chimiothérapie.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
l’état de santé.
Ainsi, le traitement d’un cancer peut être considéré selon
l’équipe hospitalière comme relevant de ce fonds ou non.
“
L’assistante sociale reçoit une patiente d'origine camerounaise. Elle est
séropositive au VIH et sous trithérapie. Elle bénéficiait auparavant de l’AME, mais
la demande de renouvellement a été refusée au motif de ressources dépassant le
plafond. En effet, cette dame a un bail locatif à son seul nom et le montant du loyer est de
600 €. Dans les faits, elle partage le loyer avec une amie dont le nom n’apparaît nulle
part.
Après ce refus de couverture maladie, cette dame vient voir l’assistante sociale de notre
centre, qui l’oriente à nouveau vers l’hôpital avec un courrier à l’attention du bureau des
entrées de façon que le dispositif des soins urgents prenne le relais. Sans aucune prise
en charge, au jour de la rencontre, elle explique avoir interrompu son traitement
antirétroviral.
Quelques jours après, l’assistante sociale du centre reçoit un appel d’une collègue
hospitalière qui lui explique que cette patiente est « payante », c'est-à-dire que les soins
lui seront facturés. C’est le bureau des entrées qui décide. Elle ajoute : « La circulaire
soins urgents c’est pour les soins, là on parle de traitement ».
Nous lui faxons alors la circulaire en question en entourant le mot « sida »…
Lors de cette même conversation téléphonique l’assistante sociale du centre évoque la
question de la régularisation pour soins ; la collègue hospitalière s’étonne : « Elle n’a pas
de papiers, la dame ? » ; nous lui rappelons que les bénéficiaires de l’AME sont des
personnes sans titre de séjour… Après lui avoir fait un bref rappel de la législation sur les
étrangers et en particulier de la régularisation, elle nous explique qu’il n’est pas dans ses
missions d’aider Mme X dans ce type de démarche…
Finalement, alors que Mme X a interrompu son traitement depuis un mois, nous
apprenons que le dispositif « soins urgents » devrait être mis en place en octobre.
En janvier 2010, Mme X revient avec une pile de factures : le traitement a été remis à titre
payant par l’hôpital. Mme X a déjà réglé 200 € (alors qu’elle a environ 550 € de revenus
mensuels).
L’assistante sociale du centre appelle à nouveau l’hôpital : aucune demande de prise en
charge n’a été faite dans le cadre du dispositif « soins urgents » ; en revanche, un recours
contre le refus d’AME a été envoyé à la commission des recours de la Ddass… avec un
certificat médical mentionnant la pathologie…, ce qui constitue une violation évidente du
secret médical.”
B.M, jeune femme de 25 ans, d’origine algérienne, a subi une lobectomie
pulmonaire supérieure gauche en décembre 2008 en Algérie et le diagnostic
annoncé fut « kyste hydatique, doublé d’une tuberculose ». À la suite de l’intervention, elle
a, logiquement, été mise sous traitement antituberculeux.
Au bout de quelques mois, les symptômes persistant voire s’aggravant, une nouvelle
imagerie est pratiquée et des images hautement évocatrices d’un adénocarcinome à
petites cellules sont découvertes. Elle bénéficie alors d’une prise en charge pour subir
une pneumectomie en France. Elle est adressée à l’hôpital Marie-Lannelongue, où
l’intervention est pratiquée et, dans les suites, une chimiothérapie complémentaire est
prescrite. B.M est adressée dans un service d’oncologie d’un hôpital de l’AP-HP.
Malheureusement, aucune prise en charge n’est prévue pour cette chimiothérapie et la
patiente et sa famille payent 1 000 € pour la 1re cure, à nouveau 1 000 € 10 jours plus
tard pour la 2e cure, et c’est alors que, n’ayant pas les moyens financiers d’assurer la 3e “
cure prévue, elle consulte au Caso. Nous prenons contact avec le service d’oncologie,

Les équipes de Paris et Lyon
signalent par ailleurs des
difficultés dans les suivis de
grossesse.
Les équipes de Paris et Lyon signalent par ailleurs des difficultés
dans les suivis de grossesse.
Cas particulier des mineurs
Tirant les conséquences d’un arrêt du Conseil d’État de
2006 134 qui a imposé que les enfants mineurs des personnes
étrangères en situation irrégulière puissent bénéficier de
l’AME sans attendre le délai de 3 mois, une circulaire du
7janvier 2008 135 a précisé que les mineurs ne relevaient plus
du fonds « soins urgents et vitaux ».
Cette circulaire a eu des conséquences graves pour certains
mineurs. En effet, elle ne prend pas en compte la situation
des mineurs isolés, ceux qui ne sont pas pris en charge au
« MINEURE OU
ENCEINTE ? »
L’équipe de Saint-Denis
relate les difficultés de prise
en charge d’une jeune
femme, âgée de 16 ans,
enceinte, ne pouvant
prétendre à l’AME, étant
sans représentant légal sur
le territoire.
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
où il nous est répondu par l’oncologue elle-même qu’il n’est pas possible
d’appliquer la circulaire des soins urgents, bien qu’en l’absence de traitement le
pronostic vital soit engagé et bien que la patiente ne soit pas éligible à l’AME, ne
remplissant pas la condition des 3 mois de présence en France, au prétexte
qu’elle avait connaissance de son état de santé en arrivant sur le territoire… Le
médecin reconnaît que, 10 jours plus tard, la patiente, ayant la preuve de ses 3
mois de présence et visa expiré, sera éligible à l’AME. Sa chimiothérapie pourra
par conséquent être prise en charge. Il reconnaît également qu’il pourrait être
dommageable pour elle, qui présente une forme particulièrement grave de
cancer bronchique, de surseoir de 10 jours à la 3 e cure…”
titre de l’aide sociale à l’enfance (cas relativement fréquent
chez des jeunes Rroms, pour qui le dispositif ne répond pas
réellement aux besoins). Ces mineurs ne pouvant pas
demander une AME en l’absence de représentant légal, ils
ne peuvent pas accéder non plus au fonds « soins urgents
et vitaux » du fait de leur exclusion du dispositif par cette circulaire.
Elle ne prend pas non plus en compte la question des
enfants de parents qui dépassent le plafond de ressources
pour obtenir l’AME, qui se retrouvent donc sans aucune couverture
maladie, pas même une couverture de base.
Ces deux catégories de mineurs se retrouvent de fait exclues
de toute prise en charge.
“
A.N est une jeune Roumaine de 16 ans, enceinte de 6 mois, vivant en
concubinage avec son « mari » et ses beaux parents dans un squat, ils sont
expulsés en mai.
Quelques jours après cette expulsion, elle consulte au Caso pour des douleurs
pelviennes.
Problème social : bien qu’enceinte, le Samu social ne peut pas la prendre en charge car
mineure. Non mariée légalement, elle est considérée comme mineure isolée et peut
prétendre à une éventuelle prise en charge par l’aide sociale à l’enfance, ce qu’elle
refuse, ne voulant pas être séparée de son conjoint. Par ailleurs, sans représentant légal
pour en faire la demande, elle ne peut prétendre à l’AME, et est exclue de la circulaire des
soins urgents depuis la circulaire de janvier 2008.
Problème médical : ses douleurs pelviennes apparues depuis l’expulsion du logement
sont liées à des contractions utérines très probablement favorisées par la vie à la rue et
nécessitent une prise en charge hospitalière. Quid du recouvrement des frais par
l’hôpital ?”
(134) Conseil d’État, décision n° 285576 du 7 juin 2006, annulant partiellement les deux décrets du 28 juillet 2005 relatifs à l’aide médicale d’État.
(135) Circulaire n° DSS/2A/DGAS/DHOS/2008/04 du 7 janvier 2008 modifiant la circulaire DHOS/DSS/DGAS/2005/141 du 16 mars 2005 relative à la prise
en charge des soins urgents délivrés à des étrangers résidant en France de manière irrégulière et non bénéficiaires de l'aide médicale d'État.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
111

112
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
3. CONSÉQUENCE DE CES OBSTACLES : UN RETARD
DE RECOURS AUX SOINS EN NETTE AUGMENTATION
LES POINTS ESSENTIELS
> Au cours de l’année 2009, 22 % des patients vus en consultation médicale ont recouru aux soins de façon
tardive, phénomène qui est en nette hausse par rapport aux années précédentes (11 % en 2007, 17 % en
2008), et 10 % présentaient un état de santé nécessitant l’ouverture immédiate de droits (parmi les consultants
dépourvus de couverture maladie).
> Les recours tardifs aux soins sont majorés au-delà de 40 ans (60 ans chez les Français), chez les patients
sans domicile et chez les étrangers en situation irrégulière.
> Les patients sans couverture maladie ont également tendance à recourir tardivement aux soins.
En 2009, 22 % des patients venus consulter accusaient
selon l’avis des médecins un retard de recours aux
soins. La fréquence des retards aux soins est en nette augmentation
ces dernières années ; elle atteignait 11 % en
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
2007 et 17 % en 2008.
Par ailleurs, 10 % des patients dépourvus de couverture
maladie nécessitaient une ouverture immédiate des droits
en raison de leur état de santé 136 (tableau 52).
Tableau 52 : Retards de recours aux soins et soins urgents nécessitant l’ouverture immédiate des droits
% n
Retards de recours aux soins 22,0 1 526
Soins urgents nécessitant une ouverture immédiate des droits* 10,0 528
* Parmi les patients n’ayant aucun droit ouvert à la couverture maladie
Une analyse des facteurs associés à un retard de
recours aux soins chez les Français et les étrangers est
proposée dans le tableau 53.
On observe ainsi que les recours tardifs sont plus fréquents
parmi les classes d’âge les plus élevées ainsi
que parmi les patients sans domicile fixe.
L’effet de la couverture maladie n’apparaît pas signifi-
(136) Taux de réponses Retard aux soins : 35,7 % ; Soins urgents : 37,7 %.
catif au plan statistique. Notons cependant une tendance
à un recours tardif aux soins plus fréquent parmi
les patients ne disposant d’aucune couverture maladie.
Parmi les étrangers, les patients sans titre de séjour
sont plus particulièrement exposés au retard de recours
aux soins.

QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
Tableau 53 : Retard de recours aux soins selon les caractéristiques des patients
Retard de recours aux soins
patients étrangers
Retard de recours aux soins
patients français
% OR (1) p % OR (1) p
Ensemble des patients 22,7 16,3
Sexe
Hommes 23,2 réf 17,8 réf
Femmes 22,0 1 ns 13,0 0,6 ns
Âge
Moins de 20 ans 15,0 réf 6,9 réf
20-39 ans 21,6 1,1 ns 18,9 2,1 ns
40-59 ans 27,5 1,6 ** 16,0 1,8 ns
60 ans et plus 28,9 1,9 *** 24,0 2,3 ns
Durée de résidence en France
Moins de 3 mois
3 mois à 1 an
1 à 3 ans
3 à 10 ans
10 ans et plus
Situation administrative
Séjour régulier
Situation irrégulière
Logement
21,3 réf ---- ---- ----
24,6 1,1 ns ---- ---- ----
23,0 0,9 ns ---- ---- ----
24,1 1 ns ---- ---- ----
19,3 0,7 ns
17,9 réf ---- ---- ----
26,4 1,5 *** ---- ---- ----
Stable 21,0 réf 10,6 réf
Sans domicile fixe 26,0 1,3 * 22,3 2,0 *
Hébergé (organisme ou association) 18,8 1,1 ns 14,8 1,3 ns
Précaire 24,0 1,1 ns 18,6 1,8 ns
Besoin d’un traducteur
Oui 23,8 réf ---- ---- ----
Non 21,6 0,9 ns ---- ---- ----
Couverture maladie
Complète (CMUc/AME) 20,4 réf 12,4 réf
Couverture de base 15,1 0,9 ns 17,1 1,8 ns
Aucune couverture maladie
23,2 1,1 ns 16,5 1,6 ns
(1) Odds ratio ajusté sur l’ensemble des variables du tableau
*** : p

114
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
« C’EST SÛR, TOMBER
PAR TERRE, COMME ÇA,
DE BUT EN BLANC,
C’EST INQUIÉTANT »
Un médecin du Caso de
Saint-Denis raconte la
situation d’un homme
nécessitant une prise en
charge urgente.
4. LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS ET LES
OBSTACLES À L’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS
SELON LE NIVEAU DE COUVERTURE MALADIE
Cette dernière partie sur la couverture maladie vise à
décrire le profil des patients ainsi que leurs besoins de
prise en charge, selon la nature de la couverture maladie
dont ils disposent (couverture complète, couverture
de base uniquement, aucune couverture mais droits
possibles, aucun droit possible), pour essayer de mieux
comprendre pourquoi ils viennent ou reviennent à
MdM, et quelles sont les difficultés d’accès aux soins
qu’ils rencontrent (tableaux 54, 55 et 56).
La comparaison des caractéristiques des patients
selon l’état de leurs droits à la couverture maladie permet
de faire émerger quatre profils relativement
contrastés sur certains points.
Les patients sans aucune couverture maladie
lors de leur première consultation mais disposant
de droits théoriques au regard de leur situation
administrative
Il s’agit de personnes en moyenne plus jeunes, dont près de
93 % sont de nationalité étrangère. Plus de 40 % résident en
France depuis au moins 1 an.
Leur logement est le plus souvent précaire. C’est dans ce
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
“
Un monsieur rentre dans le cabinet médical, ça n’a pas l’air d’aller fort.
Il transpire et m’explique sans même s’asseoir, dans un français hésitant mais
choisi, que c’est dedans que ça se passe.
Asseyez-vous monsieur, racontez-moi. Un malaise ? Puis un deuxième ? Et ça vous est
déjà arrivé une fois, plus jeune, en Roumanie ? C’est sûr, tomber par terre, comme ça
de but en blanc en sortant du squat, c’est inquiétant. Et ça continue de cogner
tellement fort là dedans. Dur de continuer à pousser les brouettes pleines de ciment.
À peine le stéthoscope posé, l’arythmie se fait entendre.
À peine la tension artérielle prise, le numéro du Samu est composé.
C’est allé vite. Le Samu a fait son œuvre, et a conduit le monsieur aux urgences de
Saint-Denis.
Sans titre de séjour, sans aide médicale, tout a malgré tout fonctionné pour lui : aux
urgences, via la Pass, au cours de sa courte hospitalisation en médecine, le temps
d’instaurer le traitement. Ses droits ont été ouverts, l’accès aux soins permis, et les
médicaments, vitaux, ont été délivrés.
Fort heureusement, tous les patients que nous croisons ne sont pas dans un état aussi
critique que celui-là. Pour autant, une hypertension ou un diabète non soignés peuvent
s’avérer tout aussi graves. L’enjeu de l’accès aux soins avant le drame, quand la santé
est altérée mais la situation réversible, est donc majeur. C’est un objectif quotidien dans
le travail de chacun au Caso.”
groupe de patients que l’on trouve le plus de personnes
exerçant une activité pour gagner leur vie. Leur niveau de
ressources est très faible, voire inexistant.
Les motifs de recours à MdM sont dominés par des problématiques
de santé. Plus de 21 % d’entre eux cependant
s’adressent à MdM pour une problématique sociale.
Ces consultants connaissent, de façon encore plus prononcée
que les autres patients, toute une série d’obstacles à
l’accès aux droits tels que l’obligation de résidence, la difficulté
d’en apporter la preuve ou encore leur méconnaissance
de notre système sanitaire et social.
Ils sont environ 44 % à avoir besoin d’un suivi médical à
moyen ou long terme.
C’est enfin parmi ces patients que l’on compte le plus de
retards de recours aux soins (23 % contre 16 à 17 % des
patients disposant d’une couverture maladie).
Les patients ne pouvant prétendre à aucune
couverture maladie
Ce groupe se distingue sur plusieurs points : il compte une
proportion plus élevée de femmes et est presque
exclusivement composé d’étrangers présents en France de
façon très récente pour la plupart. Ces patients sont très peu

nombreux à exercer une activité ; c’est également parmi eux
que l’ont trouve le plus de démunis du point de vue des
ressources.
Ils s’adressent presque tous à MdM pour des problèmes de
santé, nécessitant pour plus de la moitié d’entre eux un suivi
d’au moins 6 mois. Le retard de recours aux soins est également
plus fréquent et concerne 22 % de ces patients.
L’obstacle majeur à l’accès aux droits cité par près de 82 %
d’entre eux est précisément l’impossibilité d’obtenir une
couverture maladie liée à leur situation administrative.
Les patients disposant d’une couverture maladie
complète
Ce groupe compte une proportion sensiblement plus élevée
de femmes et de Français (par rapport au groupe « aucune
couverture maladie avec des droits potentiels »).
Les primo-arrivants sont très peu nombreux parmi les étrangers,
plus de la moitié résident en France depuis plus de 3
ans.
Ils sont le quart à exercer une activité, mais près de 90 % à
percevoir des ressources très faibles ou aucunes ressources.
Ils se démarquent nettement de l’ensemble des autres
patients par des motifs de recours beaucoup plus souvent
motivés par des problématiques sociales ou liées à l’accès
aux droits à la couverture maladie (pour les renouvellements).
L’exemple du projet de Nice, précédemment cité,
nous a montré à quel point les demandes de renouvellement
pouvaient s’avérer compliquées.
Ces patients citent globalement moins de freins à l’accès
aux droits et aux soins, ils sont d’ailleurs nettement plus
nombreux que les autres patients à déclarer ne rencontrer
aucun obstacle. Ils rapportent cependant plus fréquemment
des situations de discrimination ou d’expériences négatives
dans le parcours de soins.
Notons que plus de 23 % des personnes disposant d’une
couverture maladie complète continuent pourtant d’évoquer
des difficultés liées à l’avance des frais médicaux, dont elles
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
(137) 70 % de ces patients ont été reçus dans des Caso du sud de la France : Nice, Marseille, Montpellier et Toulouse.
doivent en principe être exonérées (certaines à juste titre
puisque quelques professionnels de santé continuent d’exiger
l’avance de frais, d’autres parce qu’elles ne savent pas
ou n’imaginent tout simplement pas avoir droit au tiers
payant). Cette proportion est en très nette augmentation par
rapport à 2008, où elle atteignait 13,6 %.
Les patients disposant uniquement d’une
couverture maladie de base
Ce groupe de patients est numériquement le plus faible et
représente un peu moins de 6 % de l’ensemble des consultants.
Il se démarque nettement des autres groupes sur
plusieurs points.
Les hommes y sont plus représentés de même que les
patients français, qui sont majoritaires dans ce groupe. La
moyenne d’âge est également plus élevée.
Les étrangers qui composent ce groupe sont majoritairement
présents en France depuis plus de 3 ans, 31 % depuis
plus de 10 ans.
Le logement est dégradé ou inexistant pour nombre d’entre
eux (20 % de SDF), mais c’est aussi parmi ces patients que
l’on dénombre le plus de personnes avec un domicile stable.
Enfin, élément très discriminant, ils sont plus de 35 % à disposer
de ressources dépassant le plafond CMUc, mais pas
suffisantes pour payer une mutuelle, leur interdisant d’accéder
à une couverture maladie complète 137 . C’est ainsi près
de 400 personnes identifiées comme « travailleurs pauvres
», tendance qui demande à être confirmée les
prochaines années, avant de parler d’émergence.
Leurs motifs de recours à MdM sont assez largement motivés
par des problèmes de santé.
L’analyse des obstacles à l’accès aux droits chez ces
patients met nettement en avant l’obstacle lié à la difficulté
d’avance de frais et d’accès à une couverture complémentaire,
leur interdisant de bénéficier du tiers payant et les
obligeant à s’acquitter en outre des forfaits et des franchises.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
115

116
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
Tableau 54 : Caractéristiques des patients selon l’état des droits à la couverture maladie (% en colonne)
Aucune couverture
maladie et aucun
droit possible
(n = 3 823)
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Droits à la couverture maladie
Aucune couverture
maladie mais droits
potentiels
(n = 11 653)
Couverture de base
uniquement
(n = 1 041)
Couverture complète
(CMUc/AME)
(n = 1 593)
Sexe
Hommes 51,6 60,0
66,3
56,6
Femmes 48,4 40,0 33,7 43,4
Âge moyen 37,0 32,4 37,8 36,5
Nationalité
Français 0,6 7,1 57,6 18,4
Étrangers 99,4 92,9 42,4 81,6
Durée de résidence en France
Moins de 3 mois 88,6 19,4 11,2 6,1
3 mois à 1 an 7,0 38,3 15,9 15,0
1 à 3 ans 2,3 18,5 14,6 24,1
3 à 10 ans 1,7 19,3 27,1 43,9
10 ans et plus 0,4 4,5 31,2 10,9
Logement
Stable 23,6 25,3 44,3 32,9
Hébergé (organisme ou association) 16,1 12,5 17,4 18,3
Précaire 45,6 50,5 17,9 32,8
Sans domicile fixe 14,7 11,7 20,4 16,0
Exerce une activité pour gagner sa vie
(patients de 16 ans et plus)
Oui 9,8 39,1 21,8 25,1
Non 90,2 60,9 78,2 74,9
Ressources
Aucunes ressources 63,8 21,7 14,2 24,2
Inférieures au plafond CMUc/AME 32,5 72,2 50,7 65,3
Supérieures au plafond CMUc/AME 3,7 6,1 35,1 10,5
Motif de recours à MdM
Problématique santé 94,3 83,1 87,5 62,6
Accompagnement social 9,0 21,3 17,9 37,3

QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
Tableau 55 : Fréquence des principaux obstacles à l’accès aux soins selon l’état des droits à la couverture maladie
des patients
Méconnaissance des Obstacles Difficultés d’accès
droits et des structures administratifs
aux droits
% OR (1) p % OR (1) p % OR (1) p
Ensemble des patients
Droits à la couverture maladie
25,7 27,2 38,0
Couverture complète 14,3 réf 20,9 réf 5,1 réf
Couverture de base 13,6 1,5
**
23,6 1
ns
10,0 2,7
***
Pas de couverture maladie
mais droits potentiels
33,6 2,9 *** 34,2 2 *** 29,6 6,9 ***
Pas de couverture maladie
et aucun droit possible
11,6 0,6 ** 10,6 0,5 *** 81,8 74,3 ***
Complémentaire trop
chère, difficultés
avance de frais
Discriminations,
expériences négatives Pas d’obstacle
% OR (1) p % OR (1) p % OR (1) p
Ensemble des patients
Droits à la couverture maladie
8,1 3,9 8,2
Couverture complète 23,4 réf 6,4 réf 25,9 réf
Couverture de base 45,1 2,5 *** 3,8 0,7 ns 7,7 0,2 ***
Pas de couverture maladie
mais droits potentiels
4,2 0,2 *** 4,5 0,7 * 8,2 0,3 ***
Pas de couverture maladie
et aucun droit possible
4,0 0,1 *** 1,3 0,2 *** 1,7 0,1 ***
(1) Odds ratio ajusté sur le sexe, l’âge et le groupe continental
*** : p

118
QUELLES SONT LES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX DROITS ET AUX SOINS ?
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

FOCUS
SUR LES DIFFÉRENTS
PUBLICS REÇUS
© Benoit Guenot © Steven Wassenaar
© Stéphane Lehr © Virginie De Galzain
© Bénédicte Salzès © Benoit Guenot
Les mineurs
Les personnes sans domicile fixe
Les demandeurs d’asile
Les personnes en situation irrégulière
Les Rroms

120 FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS
1. LES MINEURS
En principe, les mineurs doivent être protégés et bénéficier du meilleur
accès à la santé possible et de la sécurité sociale en vertu de la convention
de l’ONU du 20 novembre 1989 138 , ratifiée par la France l’année suivante…
LES POINTS ESSENTIELS
> En 2009, près de 12 % des patients sont mineurs, proportion en nette augmentation par rapport aux années
précédentes (ils étaient généralement autour de 10 %). L’effectif des mineurs a en effet augmenté de 30 %
par rapport à 2008.
> Plus de la moitié des jeunes reçus sont âgés de moins de 7 ans ; c’est parmi les Français que l’on compte
le plus de très jeunes mineurs.
> 91 % des mineurs sont étrangers, le plus souvent originaires d’Europe (UE et hors UE). 27 % sont Roumains,
13 % originaires de Russie-Tchétchénie.
> Les mineurs comme les adultes connaissent de grosses difficultés de logement : 33 % sont hébergés, 36 %
dans un logement précaire et près de 9 % vivent à la rue.
> Seul un tiers des enfants de moins de 7 ans sont à jour des vaccinations.
> Les mineurs ne sont que 14 % à disposer d’une couverture maladie.
> Les jeunes sont affectés le plus souvent par des pathologies respiratoires (essentiellement infectieuses),
avec des durées nécessaires de prise en charge le plus souvent à court terme. 15 % d’entre eux cependant
nécessitent un suivi au long cours d’une durée d’au moins 6 mois. Ces jeunes patients souffrent d’asthme,
d’épilepsie, parfois de cardiopathies ; certaines mineures sont enceintes.
On comptait en 2009 près de 12 % de mineurs parmi les
patients reçus dans les Caso, proportion qui enregistre une
assez nette augmentation par rapport aux années précédentes
où la part des mineurs se situait autour de 10 %
(tableau 57). L’effectif des mineurs a en effet augmenté
Plus de la moitié des patients mineurs (50,6 %) sont âgés de
moins de 7 ans, 26,5 % ont entre 7 et 12 ans et 23 % entre
13 et 17 ans.
Si l’on compte approximativement autant de mineurs chez
les Français (10,3 %) que chez les étrangers (11,7 %), la part
des très jeunes patients (moins de 7 ans) est sensiblement
plus élevée parmi les français (57,6 % vs 48,9 %).
(138) Haut-Commissariat des Nations unies aux droits de l’homme : www2.ohchr.org/french/law/crc.htm
de 30 % par rapport à 2008.
Certains Caso comptent une proportion beaucoup plus élevée
de patients mineurs : Lyon et Valenciennes (21 et 23 %),
Strasbourg, Besançon et Angers (18 et 19 %).
Tableau 57 : Évolution du nombre et de la proportion de mineurs parmi les patients des Caso de 2000 à 2009
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
% 10,5 10,0 9,2 9,2 9,8 9,6 8,1 9,5 9,8 11,9
Effectif 1 813 2 423 2 025 1 721 1 974 2 101 1 756 1 772 1 912 2 471
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Comme chez les consultants plus âgés, environ 91 % des
mineurs sont étrangers. Ils sont cependant beaucoup plus
nombreux à être originaires de l’Union européenne (34,8 %
vs 19 % des patients plus âgés) et d’Europe hors UE
(26,1 % vs 10,8 %).
Cette surreprésentation des ressortissants de l’Union européenne
parmi les mineurs est due pour l’essentiel à la

présence importante des Roumains, qui représentent 27 %
des jeunes patients (contre 13,4 % en population adulte).
Notons également la part élevée des jeunes originaires de
Russie-Tchétchénie 6 fois plus importante que parmi les
consultants plus âgés (13,2 % vs 2,2 %) (tableau 58).
Tableau 58 : Répartition des patients mineurs par nationalité
Les étrangers mineurs résident en France depuis peu de
temps pour la très grande majorité : près de 84 % depuis
moins de 1 an, 56 % depuis moins de 3 mois.
Nationalités % Nationalités %
Roumanie 27,1 Maroc 2,4
Russie-Tchétchénie 13,2 Congo-Brazzaville 2,2
France 8,7 Cameroun 1,9
Ex-Yougoslavie 6,4 Cap-Vert 1,5
Algérie 5,6 Portugal 1,2
Bulgarie 4,0 Brésil 1,1
Arménie 2,9 Autres 21,6
Les enfants ne sont pas épargnés par les
difficultés de logement
Les jeunes patients ne sont pas épargnés par les difficultés
de logement. Seuls 22 % vivent dans un logement stable.
On compte près de 9 % de mineurs vivant à la rue, ils sont
« enfants SDF » (tableau 59).
Les jeunes patients ne vivant pas à la rue sont plus de 3 sur
10 à vivre dans un logement ressenti comme insalubre
(vs 24,7 % des autres patients). Ils sont enfin 74 % à vivre
dans des conditions de surpeuplement (vs 54 % des
patients plus âgés).
Selon le rapport annuel de la Fondation Abbé-Pierre, 600 000
enfants sont en situation de non ou mal-logement. Les
« 15 ENFANTS AU
MILIEU D’UN JEU DE
PING-PONG
INSTITUTIONNEL »
L’équipe de Marseille
témoigne de la situation
de 15 enfants, expulsés
d’un squat où ils vivaient
avec leurs parents sans
solution de relogement,
désormais baladés entre
la rue, un centre
d’hébergement
d’urgence et un hôtel.
FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS 121
effets les plus connus du mal-logement sur l’enfant sont le
saturnisme lié à la présence de plomb, mais aussi les
pathologies respiratoires, les infections dermatologiques ou
encore les accidents domestiques provoqués par exemple par
la vétusté des installations électriques ou l’exiguïté du logement.
Le bruit et la promiscuité ont un effet sur la durée et la qualité
du sommeil et un impact sur l’état de fatigue (stress, maux de
tête, manque de concentration…) et plus généralement sur le
développement de l’enfant.
Sur le plan de l’environnement familial, plus de 9 mineurs sur
10 vivent avec au moins l’un des deux parents, 6,4 % vivent
avec un autre membre de la famille ou une autre personne
et 2,4 % sont isolés (80 % des mineurs isolés sont âgés de
16 à 17 ans).
“
Le vendredi 10 avril 2009, 22 Kosovars, dont 15 enfants, dorment devant la porte
de Médecins du Monde, après avoir été expulsés d’un squat (hangar).
Vendredi 17 avril, au terme de sept nuits passées au centre d’hébergement d’urgence de
la Madrague, obtenues à force d’interminables négociations, le Samu social dépose sans
mot dire, les 22 personnes devant le Caso de Médecins du Monde. Le groupe décide de
s’installer devant MdM pour passer la nuit. Devant l’inertie généralisée des institutions,
MdM se trouve devant l’obligation de pourvoir aux besoins fondamentaux des familles.
C’est sous une tente que les 15 enfants, dont quatre bébés, tous malades (deux
revenaient des urgences), et leurs parents passeront la nuit. Les plaintes du voisinage
conduiront la police puis la sécurité civile à intervenir le lendemain et la municipalité dans
son extrême générosité à offrir… deux nuits d’hôtel aux familles. Lundi 20 avril, au terme
de ces deux nuits, nous les verrons revenir pour la troisième fois en 10 jours, à la différence
qu’elles seront désormais interdites de hangar puisque celui-ci, déclaré insalubre, aura été
muré entre-temps. Il s’agit ici d’un sinistre jeu de ping-pong où chaque institution Ddass,
ASE, CG, Samu social, mairie de Marseille, préfecture se rejettent la responsabilité de la
non-prise en charge de ces 15 enfants accompagnés de leurs parents.”
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

122 FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS
Tableau 59 : Conditions de logement et situation familiale des mineurs
Logement
% n
Stable 21,9 460
Hébergés (association ou organisme) 33,4 703
Précaire 36,0 758
Sans domicile fixe 8,7 183
Vivent avec :
Les parents (père et/ou mère) 91,1 1 867
Autre famille 4,0 83
Autre(s) personne(s) 2,4 50
Sont isolé(e)s 2,4 49
La complexité du système et de mauvaises
pratiques freinent l’accès aux soins des enfants
Près de 96 % des patients mineurs relèvent d’un dispositif
de couverture maladie : 51,5 % de l’AME, 42 % de l’assurance
maladie et 2,3 % ont des droits dans un autre pays
européen. Rappelons que le critère de résidence de plus de
3 mois pour l’ouverture des droits n’est pas opposable aux
mineurs dont les parents sont en situation irrégulière. Ces
derniers peuvent ainsi obtenir (normalement) l’AME dès leur
premier jour de présence en France.
Cependant, lorsqu’ils sont reçus pour la première fois dans
les Caso, seuls un peu plus de 14 % des mineurs disposent
de droits effectivement ouverts, proportion encore plus faible
que la population adulte (19 %).
« UNE ENFANT OBLIGÉE
D’ÊTRE SUIVIE DANS UN
CENTRE DE MÉDECINS
DU MONDE, EN
ATTENDANT L’OUVERTURE
DE SES DROITS »
L’équipe de Marseille
témoigne du retard dans
l’ouverture de droits d’une
enfant de 9 ans, du fait d’un
refus par la CPAM de
reconnaître le récépissé
comme preuve de régularité
sur le territoire.
Les mineurs rencontrent toutefois un obstacle spécifique.
Des mineurs se voient encore opposer à certains endroits le
délai de 3 mois pour qu’ils puissent bénéficier de l’AME. A
d’autres endroits, comme l’indique une équipe, il n’est possible
d’obtenir une AME pour un enfant présent en France
depuis moins de 3 mois qu’à la condition qu’une association
accompagne la famille dans les démarches.
De plus, les attestations ne sont pas toujours délivrées pour
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Les freins à l’accès aux soins évoqués par les mineurs et
leurs familles recouvrent globalement ceux de l’ensemble
des autres patients, avec en tout premier lieu l’obstacle linguistique,
cité par 34 % d’entre eux, la méconnaissance de
leurs droits et des structures sanitaires et sociales (27 %), ou
encore l’impossibilité d’accéder à une couverture maladie
(23 %), alors que, rappelons-le, tout mineur devrait en principe
en bénéficier dès le premier jour de sa présence en
France.
Les difficultés concernant l’accès aux droits évoquées précédemment
dans le rapport sont les mêmes pour les
mineurs, puisqu’il s’agit de constituer le même dossier…
Rassembler toutes les pièces justificatives reste complexe.
“
R. a 9 ans, est française, elle est née et a vécu à Mayotte jusqu’à cette
année où elle est arrivée en France métropolitaine avec sa maman. L’école
appelle ce matin pour nous demander si nous pouvons recevoir cette enfant, qui est
souvent malade et dont la mère ne peut payer les consultations médicales. En effet,
sa mère est comorienne et à la suite d’un problème administratif à la préfecture, ne
dispose que d’un récépissé de demande de titre de séjour très court, ce qui l’a
empêchée dans un premier temps de faire une demande de CMU. Même si la
demande est aujourd’hui en cours de traitement, la CPAM aurait dû accepter
d’emblée le récépissé en question pour ouvrir les droits à la CMU. En attendant que
la mère bénéficie de la CMU pour elle et sa fille, la famille sera suivie par le Caso.”
1 an. Certaines CPAM demandent que les démarches soient
renouvelées 3 mois après, en même temps que la demande
d’AME des parents. Mais on sait que les délais d’instruction
sont longs, ce qui conduit par conséquent à une rupture des
droits pour les enfants et donc à une rupture de prise en
charge si des soins ont été engagés, comme en témoigne
l’équipe de Saint-Denis.

« RUPTURE DANS
LES SOINS ET
RISQUE D’ÉCHEC
THÉRAPEUTIQUE » “
Qu’en est-il de leur accueil dans les hôpitaux ?
Bien que les mineurs soient immédiatement éligibles à
l’AME, de même que les enfants de demandeurs d’asile
pour l’assurance maladie, dès leur entrée sur le territoire, leur
accueil inconditionnel dans les hôpitaux pédiatriques est loin
d’être la règle. Arguant de cette éligibilité immédiate, les institutions
ont refusé pendant longtemps d’ouvrir des Pass
pédiatriques. Mais cette position ne prend pas en compte
les délais d’instruction de la demande, qui peuvent être particulièrement
longs (entre 1 et 3 mois selon les villes).
Notons à titre d’exemple que, à Paris, il a fallu une convention
spécifique, signée en 2007 entre l’hôpital Trousseau et
le centre d’action sociale et protestant, sous l’égide de la
Direction des affaires sociales et sanitaires de Paris et par
l’entremise de Médecins du Monde, pour permettre aux
enfants des familles prises en charge à la Coordination d’accueil
des familles demandeurs d’asile de bénéficier d’un
accès aux soins gratuit pendant la période d’attente avant
l’obtention d’une couverture sociale. Ce type de dispositif de
Pass pédiatrique devrait être généralisé et non pas être spécifique.
Il existe enfin depuis mars 2010 une Pass pédiatrique à Paris
à l’hôpital Robert-Debré. Mais elle ne peut répondre à l’ensemble
des demandes parisiennes.
Des enfants restent exclus de tout dispositif
En 2005, la création du fonds pour les « soins urgents et
vitaux » 139 a eu pour objectif de pallier en partie l’instauration
du délai de 3 mois de présence en France pour accéder à
l’aide médicale de l’État. En effet, ce fonds permet un financement
des hôpitaux pour les soins qu’ils délivrent à des
personnes non bénéficiaires de l’AME nécessitant des
«soins urgents et vitaux» ou pour les soins relatifs aux
femmes enceintes et aux mineurs. Toutefois, une circulaire
du 7 janvier 2008 prévoit que les mineurs ne relèvent plus du
fonds « soins urgents et vitaux », puisque, en tant que
(139) Circulaire n° DHOS/DSS/DGAS/2005/141 du 16 mars 2005.
FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS 123
B.C., âgé de 5 ans, présente une malformation congénitale du pied qui nécessite
une chirurgie réparatrice orthopédique, chirurgie relativement lourde et exigeant
dans ses suites une rééducation fonctionnelle et la mise en place d’un appareillage
orthopédique.
Les parents de B.C ne peuvent apporter la preuve de leurs 3 mois de présence continue
sur le territoire, l’AME est donc demandée pour B.C., en mai 2009, qui, étant mineur, peut
prétendre à une ouverture immédiate de ses droits. L’attestation est délivrée en juin et donc
valable 3 mois, soit jusqu’en août 2009, date à laquelle l’AME pourra être demandée par
ses parents, dont il sera alors l’ayant droit.
B.C est opéré en juillet, les frais d’intervention et d’hospitalisation sont pris en charge au
titre de l’AME mais, à sa sortie de l’hôpital, en août, son AME est expirée. Les parents font
alors la demande en leur nom propre, mais bien évidemment l’instruction du dossier
nécessite un délai administratif avant la délivrance de l’attestation. Un kinésithérapeute
libéral accepte de donner ses soins à l’enfant sans cette attestation, en revanche la
fourniture de l’appareillage orthopédique est soumise à entente préalable et celle-ci ne peut
être faite qu’avec une attestation d’AME… D’où une rupture dans les soins et le risque d’un
échec thérapeutique ou pour le moins d’un résultat fonctionnel inférieur à celui escompté.”
mineurs, ils doivent normalement relever de l’AME sans
condition de durée de présence en France.
Or, cette disposition ne prend en compte :
– ni la situation des mineurs isolés ne relevant pas d’une
prise en charge par l’aide sociale à l’enfance et pour qui la
demande de couverture maladie qui doit être faite par leur
représentant légal ne peut l’être,
– ni celle des enfants dont les parents dépassent le seuil
d’attribution de l’AME et qui ne disposent en conséquence
d’aucune couverture maladie.
In fine ils ne sont pas couverts par l’aide médicale de l’État,
mais ne relèvent pas non plus de la circulaire « soins urgents
et vitaux ».
Est-il utile de préciser les différences de paniers de soins
entre la CMU et l’AME, cette dernière ne permettant pas de
financer les prothèses dentaires ni les lunettes ? Les enfants
sont en l’occurrence particulièrement pénalisés. Ils sont aussi
exclus des établissements d’éducation adaptée en cas de
handicap.
Pour mettre fin à ces situations, le bénéfice de la CMU
avec effet immédiat (sans délais d’instruction) doit être
étendu à tous les mineurs, quelle que soit la situation
administrative de leurs parents.
Cette disposition aurait le mérite de mettre le Code de la
sécurité sociale en conformité avec la convention relative aux
droits de l’enfant du 20 novembre 1989, qui, d’une part, à
l’article 2, précise que les États parties prennent toutes les
mesures appropriées pour que l’enfant soit effectivement
protégé contre toutes formes de discrimination ou de sanction
motivées par la situation juridique de ses représentants
légaux, et qui, d’autre part, à l’article 26, précise que les
États parties reconnaissent à tout enfant le droit de bénéficier
de la sécurité sociale.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

124 FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS
Leur couverture vaccinale est insuffisante
Quel que soit le type de vaccin (DTP, BCG, ROR, hépatite B
ou coqueluche), environ un tiers seulement des enfants de
moins de 7 ans sont à jour des vaccinations (carnet de santé
vérifié) 140 . Moins de 30 % semblent être à jour a priori (déclaratif
des parents et/ou de bonnes raisons de croire que les
vaccins sont à jour). Les autres ne savent pas ou ne sont pas
à jour.
Notons également que seul le tiers des enfants de moins de
7 ans sont suivis par les services de PMI.
Des affections principalement respiratoires mais
également 15 % d’enfants qui nécessitent une
prise en charge à long terme
Au cours de l’année 2009, 3 494 consultations médicales
ont été dispensées à 2 327 patients mineurs, soit 1,3
consultations par mineur (vs 1,8 pour les autres patients).
« LA RUES’IMPOSE À
DEUX ENFANTS ATTEINTS
DE PATHOLOGIE
NEUROLOGIQUE
CHRONIQUE ÉVOLUTIVE »
Un médecin du Caso de
Lyon témoigne de la
situation d’une famille avec
9 enfants, dont
deux malades, sans solution
de logement.
« UNE MISE À L’ABRI
QUI NE DEVRAIT PAS
ÊTRE
EXCEPTIONNELLE »
L’équipe de Strasbourg
témoigne, quant à elle, du
cas d’une enfant de 3 ans,
atteinte d’un diabète
insulinodépendant, qui a
fini par trouver une issue,
pour l’instant favorable, en
lien avec le système de
droit commun.
“
(140) Taux de réponse entre 29 et 35 % selon les vaccins, soit une infomation disponible pour 350 à 420 enfants.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
L’analyse des résultats de consultation (figure 10) révèle la
très nette prédominance des affections respiratoires chez les
jeunes patients (48 % des mineurs), devant les troubles
digestifs (17 %).
Une analyse plus détaillée à partir des groupes de pathologies
(tableau 60) indique que les affections touchant les
jeunes sont avant tout infectieuses et principalement respiratoires
(près de 31 % ont présenté une infection respiratoire
supérieure et environ 10 % une infection respiratoire inférieure).
Les durées de prises en charge pour les jeunes sont pour
l’essentiel de courte durée. Notons cependant que 15 %
environ nécessitent un suivi d’au moins 6 mois. Ces derniers
souffrent de problèmes d’asthme, d’épilepsie, de diabète ou
de cardiopathies. Il y a également parmi ces jeunes patients
des mineures enceintes.
La famille S. est un couple accompagné de neuf enfants, dont deux avec
pathologie neurologique chronique évolutive et handicapante. Un des deux enfants
a subi une intervention chirurgicale dont le suivi doit se poursuivre sur plusieurs mois et qui
nécessite un hébergement avec conditions sanitaires décentes. Le deuxième requiert une
prise en charge médicale au long cours avec à la clé une intervention chirurgicale. Leur
expulsion du squat dans lequel ils vivent est normalement prévue au 15 juillet prochain sans
solution de relogement envisagée, c’est donc la rue qui s’impose à eux.”
“
F. est arrivée de Roumanie avec ses parents dans le courant du mois de janvier
2009, âgée de 3 ans et demi, elle souffre d’un diabète insulinodépendant. Quand
nous rencontrons cette famille, elle est sous tente, de temps en temps hébergée par le
115 et dépannée par des compatriotes eux-mêmes en caravane. La famille finit par
s’installer sur un terrain où stationnent déjà une dizaine de familles. D’emblée, nous
sommes préoccupés par l’état de santé de F.. Le diagnostic de diabète a été fait en
Roumanie et un traitement d’insuline mis en place, mais les parents semblent dépassés et
ne pas comprendre les modalités du traitement et les risques encourus par l’enfant.
Assez vite nous mettons en place avec la PMI, la Pass et l’équipe mobile de MdM un
protocole de suivi glycémie et traitement. Avec la présence de l’interprète, nous tentons de
donner des informations quant à la quantité d’insuline à adapter en fonction des résultats
des glycémies ainsi que des conseils en matière d’alimentation. Une hospitalisation de jour
est organisée pour faire le point sur le traitement et pour à nouveau donner des consignes
élémentaires à la famille. Nous évoquons cette situation préoccupante dans le cadre de
l’atelier « Santé-Logement » à la Ddass.
Malgré cela, les résultats biologiques sont alarmants. Les conditions de vie indignes au
quotidien contribuent à la mise en danger de F.. La PMI et MdM réorientent F. vers les
urgences pédiatriques pour une prise en charge. L’enfant n’est pas hospitalisée, la
glycémie n’étant pas « fortement pathologique » et l’état clinique de l’enfant pas inquiétant
à ce moment ». Très attentive à cette situation, le médecin chef de la PMI, interpelle le
médecin inspecteur de la Ddass sur la situation particulièrement inquiétante de F., et réitère
la demande de prise en charge hospitalière afin de permettre une réévaluation complète de
sa situation médicale et sociale.
Dans le même temps, la PMI sollicite le dispositif « Enfance en danger » du conseil général.

F. est hospitalisée 1 mois. Puis, à la demande du juge des enfants, un placement familial
de F. et ses parents est mis en place en juin 2009.
Actuellement le placement est poursuivi et les nouvelles sont plutôt bonnes. F. va bien, le
diabète est stabilisé, elle est scolarisée. Le travail éducatif avec les parents se poursuit et le
papa bénéficie d’un travail saisonnier.”
Figure 10 : Répartition par appareil des résultats de consultation des patients mineurs et des autres patients
Système génital masculin
Sang, système hématop./immunol.
Cardiovasculaire
Système urinaire
Système génital féminin
Métabolique, nutritionnel et endocrinien
Grossesse, accouchement
Neurologique
Psychologique
Œil
Ostéoarticulaire
Oreille
Peau
Général et non spécifié
Système digestif
Respiratoire
1,6
0,3
1,9
1,2
1,5
1,6
1,8
1,9
2,2
3,2
2,5
4,8
5,7
3,7
5,8
4,8
5,3
5,5
6,6
7,7
7,3
6,9
11,8
13,7
15,3
15,3
16,5
17,2
21,4
22,0
Autres patients
Mineurs
24,3
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Tableau 60 : Groupe de pathologies diagnostiquées et/ou symptômes repérés chez les patients mineurs
(% en colonne)
Groupe de pathologies les plus fréquemment diagnostiquées
et/ou symptômes repérés les plus fréquents
48,2
Patients mineurs Autres patients p
Infections respiratoires supérieures 30,8 10,0 ***
Diagnostics non classés ailleurs 12,5 2,3 ***
Infections respiratoires inférieures 9,6 4,6 ***
S/P du système digestif 5,5 8,5 ***
Toux 5,4 2,7 ***
Affections dents-gencives 4,9 5,7 ns
Infections oreille 4,6 1,1 ***
Autres diagnostics respiratoires 3,9 3,6 ns
Infections gastro-intestinales 3,9 1,0 ***
Autres pathologies cutanées 3,7 4,0 ns
Besoins prévisibles de prise en charge
Court terme 69,6 47,2 ***
Long ou moyen terme 14,8 49,2 ***
*** : p

126 FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS
➔ L’ACCÈS AUX SOINS DES ENFANTS
À MAYOTTE
Contexte
Extrait de Tribune « Expulsion des sans-papiers :
Mayotte, territoire d’exception ? »
Revue Humanitaire n°25, juin 2010
Olivier Bernard, Pierre Salignon, Jean-François Corty
et Béatrice Luminet
Il n’est pas de bon ton d’être malade lorsque vous êtes sans papiers,
même dans une démocratie moderne où le système de santé s’est
bâti sur le concept de solidarité entre les individus, et alors que le droit
à la santé a valeur constitutionnelle. À Mayotte plus qu’ailleurs, l’accès
aux soins des plus précaires est mis à mal par une pression sécuri-
taire et financière sans précédent dans l’histoire médicale
contemporaine de la France.
Mayotte, île de l’archipel des Comores, d’environ 200 000 habitants,
dont plus du quart en situation irrégulière (environ 50 000), est un ter-
ritoire français en voie de départementalisation (d’ici 2011), mais dans
lequel les lois de la République ne s’appliquent pas ou sont supplan-
tées par des pratiques d’exception. Malgré des efforts certains
réalisés ces dernières années pour renforcer les capacités du sys-
tème de santé local, les obstacles à l’accès aux soins y sont
nombreux.
Le premier obstacle est d’ordre sécuritaire. Mayotte se singularise par
une pression policière envers les personnes sans papiers sans com-
mune mesure avec le reste du territoire français, hormis peut-être la
région de Calais.
On y recense 19 000 expulsions rien qu’en 2009 sur un territoire de
374 km 2 , grand comme la moitié d’un département, contre 26 000
en métropole. Les effectifs policiers et les moyens dont ils disposent
(radars, hélicoptère, navires…) y ont été renforcés et semblent dis-
proportionnés au regard du nombre d’habitants.
Les descentes régulières des forces de l’ordre dans les bidonvilles et
les villages, pour débusquer et arrêter les « clandestins », se déroulent
de jour comme de nuit, dans un climat de terreur perceptible, entre-
tenu par les pratiques agressives des policiers de la police aux
frontières (PAF) et les gendarmes.
Dans chaque famille, les comportements sont désormais guidés par
la peur permanente d’être expulsés, en quelques heures, et sans
recours possible le plus souvent. Peu importe qu’une majorité des
sans-papiers, hommes, femmes et enfants, vivent à Mayotte depuis
plus de 10 ans, pour certains y soient nés, comme leurs enfants, sans
pouvoir le prouver bien souvent (la mise en place d’un état civil est
récente). Peu importe la proximité familiale et historique entre toutes
les îles de l’archipel des Comores, rattachées ou pas à la France.
Les personnes malades réfléchissent donc à deux fois avant de sortir
de chez elles et de prendre le risque d’aller consulter dans les dispen-
saires, de peur d’être arrêtées. Dans ce contexte, les retards de soins
sont fréquents, en particulier pour les femmes enceintes et les
enfants. Nombreux parmi ceux qui décident cependant de consulter
dans le dispensaire de Médecins du Monde font état de leur stress,
et refusent de se rendre à la pharmacie, à la PMI ou l’hôpital de peur
d’être contrôlés et arrêtés.
Les maladies infectieuses et tropicales classiques telles que la lèpre,
le paludisme et la tuberculose sont pourtant ici recensées, comme
des cas de rougeole et choléra. Sans parler d’autres pathologies
chroniques nécessitant un suivi continu (diabète).
(…)
Un autre obstacle à l’accès aux soins réside lui, depuis 2005, dans la
mise en place de soins payants pour toutes les personnes non affi-
liées à la Sécurité sociale (sans-papiers étrangers mais aussi
Mahorais).
Ce recouvrement des coûts a notamment pour objectif implicite de
dissuader toute immigration clandestine pour des raisons médicales
en provenance des îles des Comores avoisinantes. Peu importe,
comme le montrent des études récentes, que les raisons de la migra-
tion répondent avant tout à des considérations économiques et
familiales 141 .
Devant les barrières à l’accès aux soins constatées, le collectif Migrants
outre-mer, dont fait partie Médecins du Monde, a décidé dès février
2008 de saisir la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et
l’exclusion (Halde) pour dénoncer les discriminations constatées à
Mayotte en matière d’accès aux soins des étrangers en situation
irrégulière et de leurs enfants, ainsi que des mineurs isolés.
La Halde vient de rendre ses conclusions le 1 er mars 142 . Et elle donne
raison aux associations. Elle souligne d’abord que le refus d’extension
à Mayotte de l’aide médicale de l’État (AME), ou d’une couverture
médicale équivalente, constitue une entrave au droit à l’assistance
médicale prévu par la Constitution et plusieurs traités internationaux
ratifiés par la France. La justification de ce refus par les autorités fran-
çaises n’est, selon la Halde, ni objective ni raisonnable, et est de ce
fait discriminatoire.
La Halde rappelle également, conformément à la jurisprudence du
Conseil d’État interprétant la Convention internationale des droits de
l’enfant, que le seul fait d’être mineur devrait donner un accès immé-
diat aux soins de santé. Les mineurs isolés doivent par conséquent
directement être affiliés à la sécurité sociale.
La Halde demande enfin à l’État français de remédier à cette situation
dans les mois à venir et aux ministres concernés de rendre compte
des mesures prises dans un délai de 3 mois (concernant les enfants)
et 6 mois (pour l’AME).
Même si il ne s’agit que d’un avis rendu public par la Halde, c’est un
sérieux rappel à l’ordre qui est adressé aux autorités françaises.
Car utiliser la médecine comme outil au service d’une politique migra-
toire répressive est une régression infligée à la déontologie médicale
la plus élémentaire. Ne pas vouloir prendre en compte les effets inhu-
mains et dégradants engendrés par cette politique d’expulsions
massives, notamment dans le domaine de l’accès aux soins, relève
aussi de l’aveuglement face à des directives politiques absurdes et
déshumanisées, à visée uniquement propagandiste et sécuritaire.
Devant une telle absurdité, comment ne pas être choqué par ce qui
se passe à Mayotte ?
(141) Inserm, InVS, CIRE Réunion-Mayotte, « Santé et Migration à Mayotte », rapport final à l'AFD, 30 avril 2008.
(142) Délibération 2010-87 du 1 er mars 2010.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

L’action de Médecins du Monde
Médecins du Monde est présent à Mayotte depuis 2006 et témoigne
des problématiques essentielles de la population, en particulier des
enfants, en matière d’accès aux soins, qui sont payants, et des difficultés
quotidiennes de déplacements par peur des arrestations et des
reconduites à la frontière.
La venue de la Défenseure des enfants en 2008, saisie par le collectif
Migrants outre-mer, a montré que la situation des enfants est particulièrement
alarmante aussi bien pour l’accès aux soins que pour
l’application de leurs droits (éducation, rupture familiale, non-respect
du droit international…) 143 .
Pour améliorer l’accès aux soins des enfants en situation précaire et
témoigner de leur situation, l’association a décidé de mettre en place
un projet spécifique auprès des mineurs au cœur d’un quartier défavorisé.
Il s’agit de la population la plus fragile parmi les exclus, même s’il y a
un suivi gratuit (mais sans soin) par la PMI pour les moins de 6 ans.
Un centre de santé a ouvert ses portes en décembre 2009.
Données sur les enfants non scolarisés rencontrés
dans le cadre de la campagne vaccinale menée à
Mayotte d’octobre 2008 à août 2009
Du fait de retards constatés dans le calendrier vaccinal (près de 60 %
des enfants scolarisés) et d’un cas mortel de diphtérie, la DASS a lancé
une campagne de vaccination des enfants dans les écoles.
Médecins du Monde s’est impliqué dans la démarche pour effectuer la
vaccination des enfants non scolarisés.
Ainsi, dans le cadre de la campagne vaccinale menée d’octobre 2008
à août 2009, les équipes de Médecins du Monde ont rencontré 985
mineurs sur 18 sites d’intervention différents, certains pouvant regrouper
plusieurs points de vaccination. Les sites où le plus d’enfants ont
été rencontrés sont Koungou, Mtsapere, Mamoudzou, Kaweni et
Tsingoni.
Un dossier sociomédical a été renseigné pour chaque enfant rencontré.
Un tiers des enfants sont nés à Mayotte
La moyenne d’âge des enfants rencontrés est de 8 ans. 36,5 % des
enfants ont moins de 6 ans, 55,5 % des enfants ont entre 6 et 16 ans
et 8 % des enfants ont entre 16 et 18 ans.
Un tiers des enfants sont nés à Mayotte, lesquels ont en moyenne 5 ans.
Les autres enfants sont pour la plupart nés à Anjouan ou aux Comores.
Parmi les enfants qui ne sont pas nés à Mayotte, 43 % sont à Mayotte
depuis moins de 1 an, 38 % depuis plus de 3 ans.
Parents en situation irrégulière ou absents
La moitié des pères se trouvent en situation irrégulière, seuls 11 % sont
en situation régulière. Pour près de 40 % des enfants, les pères ne
vivent pas à Mayotte (au moment de l’enquête).
Si les mères sont plus souvent présentes au moment de l’enquête
(75 %), elles sont aussi plus souvent en situation irrégulière (73 %).
Seules 10 % sont en situation régulière.
FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS 127
Pour 35 enfants, au moins l’un des deux parents est actuellement
expulsé. Pour 9 d’entre eux, il s’agit des deux parents. Ces derniers ont
entre 3 et 14 ans, 7 d’entre eux ont moins de 10 ans.
2 enfants sur 10 ne vivent pas avec leurs parents
81 % des enfants rencontrés vivent avec au moins l’un des deux
parents, 17 % vivent dans de la famille élargie, 2 % vivent chez des voisins.
Quand les enfants ne vivent pas avec leurs parents, c’est essentiellement
parce que ces derniers ont été expulsés, ou que les enfants sont
arrivés seuls, confiés à un membre de la famille déjà présent à Mayotte.
Peu de lien avec des structures associatives et encore
moins institutionnelles
Seuls 16 % des enfants rencontrés sont suivis par des associations.
Quasiment aucun enfant ne semble être suivi par les structures institutionnelles.
Seuls deux enfants sont suivis par une assistante sociale.
Aucun enfant rencontré n’a mentionné être suivi par l’aide sociale à
l’enfance.
Seuls 30 % des enfants de moins de 6 ans sont suivis en PMI 144 .
51 % n’ont jamais été suivis. 19 % n’ont pas de rendez-vous prévu
(suivi interrompu).
De façon générale, un tiers expliquent le non-suivi en PMI par la peur
de s’y rendre, la peur de se déplacer (36 % pour les enfants jamais suivis,
29 % pour les enfants dont le suivi a été interrompu). Pour plus de
1 enfant sur 10, la perte du carnet ou l’absence de documents (fiche de
vaccination, extrait d’acte de naissance…) qui permettraient l’accès à
la PMI ont été évoquées.
Parmi les enfants qui n’ont jamais été suivis en PMI, 12 % méconnaissent
le dispositif, 6 % pensaient que les services de la PMI étaient
payants.
Les difficultés financières sont plus souvent évoquées par les enfants
dont le suivi a été interrompu (12 % vs 7% pour les enfants jamais suivis).
Dans 7 % des cas, des rendez-vous ont été manqués du fait de l’absence
des parents, en grande majorité parce qu’ils étaient expulsés.
Pourquoi les enfants ne sont-ils pas scolarisés 145 ?
Dans plus de la moitié des cas (53 %), les démarches n’ont pas été
effectuées, essentiellement par manque de pièce d’identité ou d’extrait
de naissances (26 %), ou du fait d’une arrivée récente (22 %). 7 % n’ont
pas fait les démarches par abandon de l’école. À noter que, pour
9enfants, les démarches n’ont pas pu être effectuées du fait de l’expulsion
de leurs parents. 7 enfants (ou les personnes ayant répondu aux
questions) mentionnent la peur de la police, la peur des contrôles, la
peur de l’arrestation du simple fait d’aller à l’école.
19 % des enfants concernés se sont vu opposer un refus de scolarisation
par la mairie (22 cas à Petite-Terre 146 , 14 cas à Koungou et 11 cas
à Vahibé). Ces enfants ont en moyenne entre 8 et 9 ans. 12 % se sont
vu opposer un refus de scolarisation par l’école (18 cas à Koungou et à
Mont-Sapéré, 11 cas à Mamoudzou). Ils ont quant à eux 11 ans en
moyenne.
Pour les autres (16 %), dans la majorité des cas, les démarches sont en
(143) Annexe au rapport 2008, « Regard de la Défenseure des enfants sur la situation des mineurs à Mayotte » : www.defenseurdesenfants.fr/rapports.php
(144) L’équipe n’a pas rempli de questionnaire pour la plupart des enfants déjà suivis en PMI et a donc privilégié les enfants non suivis, ce qui explique la proportion
élevée d’enfants non suivis dans notre échantillon.
(145) Les données sur la scolarisation ne concernent que les enfants dont l’âge est compris entre 6 et 16 ans.
(146) Soit 58 % des enfants rencontrés à Petite-Terre, en âge d’être scolarisés (entre 6 et 16 ans).
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

128 FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS
cours. Pour certains, les démarches ont été effectuées, mais ils se
retrouvent confrontés à un manque de place.
Des enfants en insuffisance pondérale dans 31 % des
cas
Le poids et la taille ont pu être mesurés pour les deux tiers des enfants
rencontrés.
L’indice de masse corporelle (IMC) est normal pour seulement 64 % des
enfants, 31 % sont en insuffisance pondérale. Les trois quarts d’entre
eux ont entre 3 et 8 ans.
Une mauvaise couverture vaccinale ou un retard important
dans le calendrier vaccinal
Le carnet de santé a été présenté dans 64 % des cas. Les enfants de
moins de 6 ans disposent d’un carnet de santé nettement plus souvent
que leurs aînés (80 % vs 56 %).
D’une manière générale, seuls près de 3 mineurs sur 10 sont à jour de
leurs vaccinations, avec quelques variations sur les actions à entreprendre
selon le type de vaccins (en se référant au protocole de la Direction
générale de la santé).
Concernant le ROR, 26 % des enfants étaient à jour, 18 % présentaient
un retard dans le calendrier vaccinal, 18 % n’étaient pas à jour, et le
statut vaccinal était inconnu pour 38 % des enfants.
Une primo-vaccination s’est avérée nécessaire pour plus de la moitié
des cas, un rattrapage pour 16 %, un rappel pour 10 %, aucune action
nécessaire pour 23 %.
Concernant le DTP, 27 % des enfants étaient à jour, 31 % présentaient
un retard dans le calendrier vaccinal, 7 % n’étaient pas à jour, et le statut
vaccinal était inconnu pour 34 % des enfants.
Une primo-vaccination s’est avérée nécessaire pour 37 % des cas, un
rattrapage pour 25 %, un rappel pour 19 %, aucune action nécessaire
pour 20 %.
Concernant la coqueluche, 31 % des enfants étaient à jour, 25 % présentaient
un retard dans le calendrier vaccinal, 8 % n’étaient pas à jour,
et le statut vaccinal était inconnu pour 36 % des enfants.
Une primo-vaccination s’est avérée nécessaire pour 41 % des cas, un
rattrapage pour 23 %, un rappel pour 8 %, aucune action nécessaire
pour 27 %.
Concernant l’hépatite B, 33 % des enfants étaient à jour, 7 % présentaient
un retard dans le calendrier vaccinal, 18 % n’étaient pas à jour,
et le statut vaccinal était inconnu pour 42 % des enfants.
Une primo-vaccination s’est avérée nécessaire pour 58 % des cas, un
rattrapage pour 4 %, un rappel pour 3 %, aucune action nécessaire pour
35 %.
Même si la couverture vaccinale n’est pas satisfaisante, elle est toutefois
plus importante pour les enfants de moins de 6 ans (mieux
suivis grâce aux actions de la PMI) (tableau 61). En effet, la quasi-moitié
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
des enfants de moins de 6 ans sont à jour de ses vaccinations (ROR,
DTP, coqueluche, hépatite B) contre à peine 20 % des enfants plus âgés.
Le taux de vaccination contre le BCG est plus élevé, mais avec toutefois
des différences selon la tranche d’âge.
Tableau 61 : Taux de vaccination selon l’âge des enfants
Enfants de moins
de 6 ans
Enfants de plus
de 6 ans
BCG à jour 77 % 46 %
ROR à jour 48 % 14 %
DTP à jour 51 % 14 %
Coqueluche à jour 54 % 18 %
Hépatite B à jour 60 % 18 %
C’est contre le DTP que les enfants présentent le plus de retard dans le
calendrier vaccinal (24 % des enfants de moins de 6 ans, et 35 % des
plus âgés), suivi de la coqueluche (21 % des enfants de moins de 6 ans
et 28 % des plus âgés) et du ROR (16 % des enfants de moins de 6 ans,
et 19 % des plus âgés).
Le statut vaccinal est inconnu pour 20 % des moins de 6 ans et pour
près de la moitié des plus âgés, quel que soit le type de vaccins.
Les trois quarts des enfants malades présentaient un
retard de recours aux soins
10 % des enfants présentaient un problème de santé au jour du premier
passage.
Dans un quart des cas, il s’agissait de parasitoses ou candidoses. 5 cas
de gales ont été repérés. 8 enfants présentaient une grave carence vitaminique
ou nutritionnelle, 3 enfants un retard de croissance.
Parmi les autres problèmes de santé repérés : problèmes digestifs, fièvre,
infections respiratoires supérieures…
Dans 82 % des cas, le problème n’était pas traité ou suivi actuellement.
Les médecins ont estimé un retard de recours aux soins pour 73 % des
enfants malades (dermatophytose, carence vitaminique/nutritionnelle,
fièvre, gale, problèmes dentaires…). L’accès aux soins dentaire est
d’ailleurs extrêmement problématique sur l’île.
Aucun enfant n’était allé consulter auparavant.
Des obstacles à l’accès et à la continuité des soins qui
ont conduit à un renoncement aux soins
À la question générale des principaux obstacles rencontrés pour l’accès
et la continuité des soins, 44 % évoquent la peur de se déplacer, la peur
des contrôles de police. À noter que 3 % ajoutent la peur de la dénonciation.
41 % évoquent les raisons financières, 12 % des difficultés administratives.
Ces obstacles ont conduit les deux tiers des personnes interrogées à
renoncer à des soins au cours des 12 derniers mois, essentiellement
pour voir un médecin (75 %) ou pour effectuer des vaccinations (41 %).

2. LES PERSONNES SANS DOMICILE FIXE
Les personnes sans domicile fixe cumulent toutes les précarités.
Le lien entre la santé et le logement ou le non-logement doit être répété.
LES POINTS ESSENTIELS
> La proportion de patients sans domicile en 2009 dépasse 13 %, en augmentation par rapport aux années
précédentes (+ 21 % en effectifs).
> Cette proportion est particulièrement élevée chez les hommes et les patients français et concerne l’ensemble
des classes d’âge, avec cependant une part des sans-domicile qui est plus faible chez les plus jeunes et
les plus âgés.
> Les nationalités les plus représentées parmi les sans-domicile fixe sont les Français (21,5 %), les Roumains
(13 %), les Algériens (8 %) et les Tunisiens (4 %).
> Les consultants privés de domicile vivent plus souvent seuls, ils disposent plus fréquemment de ressources
déclarables (surtout des minimas sociaux) mais se situent quasiment tous en dessous du seuil de pauvreté.
> Les trois quarts relèvent d’un dispositif de couverture maladie, mais 27 % seulement ont des droits ouverts.
> Les affections respiratoires, dermatologiques ainsi que d’ordre psychologique et psychiatrique sont plus
fréquentes dans ce groupe de patients ; ils sont également plus souvent victimes de traumatismes.
En 2009, plus de 13 % des consultants étaient sans domicile
fixe ou dans un hébergement d’urgence pour quelques
nuits. Cette proportion est en augmentation assez sensible
par rapport à 2008 (tableau 62). L’effectif des personnes à
la rue a en effet augmenté de 21 %.
3 paramètres sont étroitement associés à la situation des
sans domicile : la nationalité, le sexe et l’âge (tableau 63).
La part des patients sans domicile est en effet près de 3 fois
plus élevée parmi les patients français et 2 fois plus élevée
Certains Caso accueillent une proportion particulièrement
élevée de sans-domicile fixe. C’est le cas d’Ajaccio et d’Aixen-Provence
(40 %), du Havre, de Pau, de Strasbourg, de
Valenciennes et d’Angers (26 à 30 %).
Tableau 62 : Évolution du nombre et de la proportion de personnes sans domicile fixe parmi les patients
des Caso de 2000 à 2009
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
% 16,1 17,6 18,5 19,9 18,0 17,8 19,0 23,3 11,9
(24,4)*
13,6
(27,9)*
Effectif 3 725 3 867 3 454 3 553 3 451 3 630 3 761 4 133 2 201 2 654
* Cumul de la proportion de patients sans domicile fixe et hébergés par un organisme ou une association
FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS 129
chez les hommes par rapport aux femmes.
Même si la part des sans-domicile est plus faible chez les
plus jeunes et les plus âgées, on observe qu’aucune tranche
d’âge n’est véritablement épargnée.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

130
FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS
Outre les patients français, largement surreprésentés parmi
les sans-domicile, les ressortissants de l’Union européenne
sont également plus nombreux parmi ce groupe de patients
(25,9 % vs 19,6 %).
Les principales nationalités des personnes sans domicile
fixe sont détaillées dans le tableau 64 avec en premier lieu
les Français, devant les Roumains, les Algériens et les
Tunisiens.
Notons l’émergence de quelques nationalités qui n’apparaissent
pas dans l’analyse globale : le Soudan, la Pologne
et l’Érythrée, qui représentent 2,1 % des patients mais
8,7 % des sans-domicile.
Relevons enfin que les patients étrangers sans domicile sont
plus fréquemment primo-arrivants : plus de 43 % résident
en France depuis moins de 3 mois contre environ 34 % des
autres étrangers.
Tableau 64 : Répartition des patients sans domicile fixe par nationalité
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Tableau 63 : Proportion de sans domicile
selon la nationalité, le sexe et l’âge
Patients sans domicile
% n
Ensemble des patients 13,6 2 654
Nationalité
Français 30,6 566
Étrangers 11,8 2 064
Sexe
Hommes 18,2 2 055
Femmes 7,2 585
Vit avec :
Moins de 18 ans 9,1 209
18-29 ans 14,2 996
30-45 ans 14,6 1 206
46-60 ans 14,9 530
61 ans et plus 8,9 120
Lecture du tableau : 13,6 % des patients sont sans domicile, cette
proportion atteint 30,6 % parmi les Français et 11,8 % parmi les
étrangers.
Nationalités % Nationalités %
France 21,5 Maroc 2,9
Roumanie 12,6 Pologne 2,9
Algérie 7,8 Russie-Tchétchénie 2,4
Tunisie 4,3 Arménie 2,3
Bulgarie 3,9 Érythrée 2,1
Soudan 3,7 Congo-Brazzaville 1,9
Ex-Yougoslavie 3,2 Autres 28,5
Isolement familial et grande précarité sociale
L’absence de logement s’accompagne le plus souvent
d’isolement familial. Ainsi, 83 % des personnes sans domicile
indiquent ne pas vivre en couple (vs 72 % des autres
patients).
Ils sont cependant 31 % à déclarer avoir un ou plusieurs
enfants mineurs même si dans la majorité des cas (70 %),
ces enfants ne vivent pas avec eux.
« IL MANQUE
TOUJOURS UN TRUC »
Le recouvrement des
droits n’est pas aisé, c’est
ce dont témoigne l’équipe
d’Angoulême à travers les
propos d’un jeune homme
de 23 ans, à la rue,
relatant la complexité
administrative à laquelle il
doit faire face.
“
Le quart environ des patients sans domicile disposent de
ressources déclarables (il s’agit le plus souvent de minimas
sociaux), cela plus fréquemment que les autres consultants
(16 %), différence qui s’explique par la présence plus importante
de Français parmi les sans-domicile. Ils sont
cependant près de 99 % à se situer en dessous du seuil de
pauvreté.
J’avais droit à la prime pour l’emploi cette année, mais ils me l’ont envoyée à mon
ancienne adresse, en Savoie. Je suis allé aux Impôts d’ici pour savoir s’ils ne
pouvaient pas me l’envoyer à ma nouvelle adresse de domiciliation. Ils m’ont demandé
l’attestation de domiciliation, mais je l’avais pas et j’ai dû revenir avec. Après ils m’ont
demandé ma carte d’identité, mais je l’ai perdue. Je suis donc allé à la mairie d’Angoulême
faire une déclaration de perte et récupérer une attestation de perte de ma carte d’identité.
Je l’ai présentée aux impôts, et ils m’ont dit que ce n’était pas une pièce d’identité, qu’il
fallait que je présente une carte d’identité avec photo, ou un permis de conduire ou un
passeport. Ras-le-bol de ces allers-retours pour rien, il manque toujours un truc. En plus,
ce n’est pas en centre-ville, les impôts, y a au moins sept ou hui bornes depuis le squat et
le bus avec les chiens, ce n’est pas possible. Et pendant que je fais le trajet, je ne fais pas
la manche, donc, le soir, c’est pas de croquettes, pas de clopes, pas de bouffe.”

Sur le plan administratif, environ 38 % de l’ensemble des
patients sans domicile se trouvent en situation irrégulière et
23 % sont concernés par une demande d’asile (contre
respectivement 53 % et 16 % de l’ensemble des autres
patients). Est-il nécessaire de rappeler que les demandeurs
d’asile ont le droit de disposer d’un hébergement dans le cadre
du dispositif national d’accueil (voir la partie consacrée aux
demandeurs d’asile) ?
De nombreux obstacles à l’accès aux droits et
aux soins
Les trois quarts environ des personnes sans domicile fixe
peuvent théoriquement bénéficier d’une couverture maladie
(38 % relèvent de l’assurance maladie, 33 % de l’AME et
3,5 % d’un autre pays européen), 26 % ne relèvent d’aucun
dispositif, en butte pour la plupart au critère de résidence de
3 mois en France.
Dans les faits, les personnes sans logement sont seulement
27 % à disposer d’une couverture maladie lorsqu’elles sont
reçues dans les Caso (vs 18 % des autres patients).
Les personnes sans domicile ou hébergées de façon pré-
L’analyse détaillée du tableau 65 montre en effet des prévalences
plus élevées parmi les sans-domicile des infections
respiratoires hautes et broncho-pulmonaires, mais aussi
FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS
caire qui ne peuvent fournir une adresse doivent disposer
d’une domiciliation administrative pour l’ouverture des
droits. C’est le cas de 86 % des consultants sans domicile
fixe rencontrés à MdM, qui, pour la majorité d’entre eux
(56 %), ne disposent pas de cette domiciliation.
Interrogés sur les autres obstacles à l’accès aux droits et
aux soins qu’ils rencontrent, les patients sans logement
comme l’ensemble des autres consultants citent en premier
lieu les freins liés aux difficultés administratives ou à l’impossibilité
d’accéder aux droits, ou encore la barrière
linguistique.
Des problèmes de santé aggravés par les
conditions de vie
Les patients sans domicile en 2009 ont bénéficié de 4 908
consultations médicales pour 2 492 personnes différentes,
soit 2 consultations par personne (vs 1,8 parmi les autres
patients).
Certains types d’affections sont plus fréquents parmi les
personnes sans logement, en particulier les troubles respiratoires,
les pathologies cutanées mais aussi les troubles
psychologiques (figure 11).
Figure 11 : Répartition par appareil des résultats de consultation des patients sans domicile et des autres patients
Système génital masculin
Sang, système hématop./immunol.
Système génital féminin
Grossesse, accouchement
Oreille
Système urinaire
Métabolique, nutritionnel et endocrinien
Œil
Cardiovasculaire
Neurologique
Général et non spécifié
Psychologique
Ostéoarticulaire
Peau
Système digestif
Respiratoire
1,6
1,0
2,0
1,2
2,3
2,6
2,8
2,6
4,7
3,4
5,7
4,0
5,7
4,7
6,6
7,7
6,8
6,8
7,6
8,2
8,6
11,4
11,6
Autres patients
SDF
14,4
17,9
19,8
19,5
20,3
23,7
22,4
24,0
30,3
%
0 4 8 12 16 20 24 28 32
d’autres pathologies probablement en lien avec les conditions
de vie de ces patients, tels les traumatismes, les
parasitoses ou même les troubles anxieux.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
131

132 FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS
« UNE PERSONNE
DIFFÉRENTE DORT
DANS LE LIT CHAQUE
NUIT, SANS QUE LES
COUVERTURES SOIENT
CHANGÉES »
À travers le témoignage
suivant, l’équipe de
Marseille raconte
comment une femme
d’une quarantaine
d’années a attrapé la gale.
Les données épidémiologiques relatives aux sans-abri sont
relativement rares en France. L’enquête de l’Insee 147 , datant
maintenant de 2001, permet cependant d’étayer ces résultats.
S’il n’y a pas de pathologies spécifiques des
sans-domicile, « les conditions de vie difficiles, le stress, une
mauvaise alimentation fragilisent et augmentent le risque
d’être malade. Ainsi, quelle que soit la maladie physique
considérée, sa prévalence est toujours plus importante chez
les sans-domicile que dans l’ensemble de la population ».
Cette étude révèle notamment que la fréquence des maladies
respiratoires et dermatologiques est beaucoup plus
élevée qu’en population générale. De plus, 3 sans-domicile
sur 10 se plaignent de graves troubles du sommeil et près
de 1 sur 4 d’états dépressifs fréquents.
Plus récemment, une enquête sur la santé mentale et les
addictions chez les personnes sans logement personnel
“
M. est française, a une quarantaine d’années, et vit à la rue depuis 2005. Elle est
orientée par l’équipe de rue de MdM. Elle est toujours très impatiente, et il est
compliqué d’aborder avec elle sa situation sociale, d’autant plus qu’elle refuse qu’on mette
en place une demande de CMU car elle dit qu’elle va partir en Pologne. En effet, son
compagnon, qu’elle a rencontré dans la rue, est polonais. M. a un fils de 21 ans mais a
peu de contacts avec lui et consulte aujourd’hui pour un problème de peau. Elle a attrapé
la gale dans le centre d’hébergement d’urgence où elle dort. Les couvertures sont
attribuées pour chaque lit et changées une fois par semaine, or une personne différente
dort dans le lit chaque nuit…”
d’Île-de-France 148 permet d’estimer qu’un tiers de cette
population souffre de troubles psychiatriques sévères (troubles
psychotiques, troubles de l’humeur, troubles anxieux),
cela de façon beaucoup plus forte qu’en population générale,
reflétant le risque élevé de rupture sociale. De même,
la dépendance ou la consommation régulière de substances
psychoactives concernent près de 3 personnes
sur 10.
Concernant la santé mentale, l’étude sur « La santé des
personnes sans chez-soi » 149 met l’accent sur le fait que la
sur-morbidité psychiatrique des personnes sans domicile
est constamment retrouvée dans toutes les études européennes
et nord-américaines. Les prévalences notamment
de la dépression et des troubles psychotiques sont respectivement
de 11,4 % et 12,7 %.
Tableau 65 : Groupe de pathologies diagnostiquées et/ou symptômes repérés chez les patients sans domicile
(% en colonne)
Groupe de pathologies les plus fréquemment diagnostiquées
et/ou symptômes repérés les plus fréquents
Patients sans domicile Autres patients p
Infections respiratoires supérieures 15,9 11,8 ***
Angoisse-Stress-Troubles somatiques 9,3 7,0 ***
S/P du système digestif 8,0 8,2 ns
Autres diagnostics du système digestif 7,3 8,5 ns
Infections respiratoires inférieures 6,6 4,9 **
Autres S/P ostéoarticulaires 6,4 5,8 ns
Traumatismes 6,1 3,7 ***
Affections dents-gencives 5,9 5,5 ns
Parasitoses/Candidoses 5,5 3,2 ***
Autres diagnostics locomoteurs 4,8 6,3 *
Besoins prévisibles de prise en charge
Court terme 69,6 47,2 ***
Long ou moyen terme 14,8 49,2 ***
*** : p

« RENVOYÉ PAR
L’HÔPITAL AVEC UNE
ORDONNANCE DE SOINS
INFIRMIERS À FAIRE À
DOMICILE »
L’équipe de Marseille
témoigne de l’absence de
prise en compte des
conditions de vie pour la
délivrance de traitements et
de soins infirmiers des
personnes à la rue.
Le logement est un droit fondamental. Pourtant, de nombreuses personnes
n’y ont toujours pas accès.
En 2009, les équipes de Médecins du Monde agissent auprès des personnes
à la rue ou mal logées dans 18 villes différentes.
Il s’agit de consultations médico-sociales dans la rue au travers de tournées
de rue, de consultations en partenariat avec ou dans d'autres
associations : (Restos du Cœur, Armée du Salut, boutiques Abbé-Pierre,
Secours catholique, Aides, Emmaüs…), de consultations médicosociales
dans les centres d’hébergement d’urgence ou d’interventions
“
Monsieur est somalien, à la rue, il a obtenu le statut de réfugié politique en
Allemagne. Il se présente aux urgences de l’hôpital pour un abcès. Il est renvoyé
« à domicile » sans avis chirurgical avec deux ordonnances : l’une pour un traitement (qui
ne lui est pas délivré) et l’autre pour des soins infirmiers à faire faire par une IDE à
domicile…
Il se présente le lendemain à MdM. L’abcès est fluctuant, avec évacuation de pus. Il sera
réadressé aux urgences d’un autre hôpital après accord téléphonique puisqu’il faut
inciser l’abcès…”
➔ LES PROGRAMMES MOBILES
DE MÉDECINS DU MONDE AUPRÈS DES SANS-DOMICILE
« L’IMPORTANCE DES
MOTS EST TOUTE
RELATIVE »
Être simplement à l’écoute
peut parfois être source
d’apaisement, ce dont
témoigne une bénévole
de l’équipe de maraude
de Strasbourg.
“
À partir de sa mobilisation sur le terrain, l’association témoigne des
conséquences néfastes sur la santé du non ou mal-logement. Les personnes
déjà fragiles voient leur état de santé se dégrader en raison de
la discontinuité et de l’inadaptation des conditions d’hébergement.
Les équipes font face à une succession de situations de personnes
malades et à la rue, pour lesquelles des solutions de mise à l’abri ont
été demandées, mais sans succès, malgré l’existence de quelques dispositifs
de prise en charge, remarquables à la fois par leur utilité et par
FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS 133
socio-sanitaires dans les squats.
Les équipes mobiles de Médecins du Monde vont à la rencontre des personnes
vivant dans la rue ou demeurant dans des abris de fortune. Elles
soutiennent cette population fragile et marginalisée, qui peine à s’adresser
spontanément aux structures de droit commun. Elles apportent une
écoute, des soins, informent les personnes sur leurs droits à l’accès aux
soins afin de les orienter et de les accompagner vers les structures de
droit commun.
Un soir, l’hiver. La température est négative, la neige tombe. Un temps à ne pas
mettre le nez dehors, à ne pas quitter son chez-soi. Et pourtant, une équipe est
en maraude. Là-bas, sur le trottoir, un homme gesticule, menace les passants de ses
deux béquilles.
Ça doit être lui, le signalement du 115.
André et François le rejoignent. Il est d’accord pour passer la nuit dans un centre
d’hébergement. Ils l’accompagnent en le soutenant jusqu’à l’ambulance, il s’y engouffre
avec peine. Je l’accueille avec un sourire. Il accepte une soupe chaude, puis se lance
alors dans un récit avec force, gestes à l’appui, tout le long du trajet. Son visage
s’éclaire, ses yeux brillent davantage au fur et à mesure de l’avancement de son histoire.
Je prends plaisir à l’écouter. François, notre chauffeur ce soir, détourne la tête un bref
instant pour prendre de mes nouvelles, étonné de ce flot ininterrompu de paroles. Mais
tout va bien. Nous arrivons au centre. Notre passager nous quitte, apaisé. L’équipe
échange avec lui un signe de la main. Moments d’écoute, moments de partage, où
l’importance des mots est toute relative : je ne comprends rien à l’italien…”
leur insuffisance en nombre.
Le droit à la santé passe par le logement. L’absence de logement décent
entraîne épuisement, stress, mauvaise alimentation, difficultés face à
l’hygiène, difficultés d’observance de traitements… Il s’agit d’un obstacle
majeur à l’accès aux soins et au suivi de santé, et ce, qu’il s’agisse
de pathologies lourdes, d’affections plus « communes », de problèmes
d’addictions, de handicap ou de santé mentale.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

134 FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS
➔ ÉQUIPE MOBILE DE SANTÉ MENTALE COMMUNAUTAIRE
À MARSEILLE
Extrait du rapport d’activité de la mission 150
Contexte
Écho de la volonté des pouvoirs publics de développer des actions
mobiles de psychiatrie en direction des personnes vivant dans la précarité
151 , il s’agit pour Médecins du Monde d’accompagner la création
d’une équipe hospitalière mobile de l’Assistance publique des hôpitaux
de Marseille (AP-HM).
L’objectif général de l’action de Médecins du Monde est ainsi d’améliorer
l’accès à la prise en charge de la souffrance psychique et des troubles
psychiatriques pour les personnes en errance dans le cadre d’un dispositif
d’intervention innovant directement accessible pour les bénéficiaires
sur leur lieu de vie, et en partenariat avec l’AP-HM.
Le contexte sanitaire est alarmant. Comme déjà évoqué précédemment,
32 % des personnes sans-abri sont atteints de troubles psychiatriques
sévères 152 . La plupart n’ont pas accès à des soins effectifs et décèdent
prématurément en raison de l’incurie de leur situation. Incapables
d’identifier et d’atteindre des offres de soins de droit commun, le système
public de santé est quant à lui incapable d’aller à la rencontre de
ces personnes gravement malades.
Plusieurs facteurs, autre que celui de la qualité du système de soins en
santé mentale, jouent un rôle déterminant dans la santé des personnes
sans chez soi. Le premier est bien sûr la question autour du chez soi et
de l’habitat. Les politiques autour du logement depuis plus de 20 ans
sont si inefficaces, qu’aujourd’hui, le retard pris est considérable.
L’exclusion sociale des personnes reconnues avec un diagnostic psychiatrique
est un autre facteur important. L’absence permanente de
campagne de déstigmatisation est une autre carence du politique.
A partir de l’approche du « outreach work » (aller vers), le programme
de Médecins du Monde, basé sur le travail de santé communautaire, allie
les compétences professionnelles des personnels de santé et les compétences
de vie de travailleurs pairs, pour aller à la rencontre des
personnes vivant avec des troubles psychiatriques sévères et sansdomicile
fixe.
L’action s’appuie sur une mobilisation bénévole et bénéficie à partir de
décembre 2007 de l’appui salarié de deux personnes : un médiateur de
santé et un coordinateur technique.
L’équipe d’intervention est mixte, composée de membres de Médecins
du Monde et de l’AP-HM.
Chiffres clés d’activité
• Plus de 300 tournées de rue réalisées, au cours desquelles plus d’un
millier de contacts ont été établis, pas toujours en lien avec les problématiques
de santé mentale ;
• 128 personnes ont bénéficié d’un suivi individuel (avec une fréquence
et une intensité variables selon les individus) ;
• 72 entretiens de prévention 153 menés directement dans la rue, de
réduction des risques liés aux pratiques addictives ou liés à la situation
de sans-abri souffrant de troubles psychiatriques sévères ;
• 59 hospitalisations effectuées pour 37 personnes différentes, 68 %
étaient en état aigu de schizophrénie ;
• 25 % de sorties d’hospitalisation organisées vers le Marabout du 46 154 ,
lieu de vie spécialisé dans l’accueil des personnes sans-abri et souffrant
de troubles psychiatriques sévères, et 30 % vers la rue.
Profil des 128 personnes ayant bénéficié d’un suivi
individuel
La population rencontrée est composée de 70 % d’hommes et 30 % de
femmes. La moyenne d’âge se situe autour de 44 ans (avec une forte
amplitude : de 18 à 78 ans).
L’absence quasitotale de liens familiaux et sociaux est révélatrice des
difficultés particulières auxquelles sont confrontées les personnes
atteintes de troubles psychiatriques sévères, notamment l’affaiblissement
puis l’épuisement de leur entourage. Les personnes sont
généralement isolées dans leur vie dans la rue et ne bénéficient pas de
liens de compagnonnage que l’on peut parfois retrouver dans la population
des personnes sans abri. Elles sont donc particulièrement
vulnérables.
Plus de 90 % des personnes de la file active sont dans la rue depuis plus
de 1 an. Le fait de vivre dans la rue depuis plusieurs années complique
le travail d’accompagnement vers des soins et devient très problématique
lorsqu’il s’agit de réaccéder à un logement.
69 % (soit 88 personnes) n’ont aucun revenu. La ressource principale
des personnes ayant un revenu correspond à l’AAH (allocation adulte
handicapé). La « particularité » de cette allocation est que son montant
dépasse de quelques euros le seuil d’attribution de la CMU complémentaire,
ce qui prive ses bénéficiaires d’un accès gratuit à une
complémentaire santé. Cela constitue un véritable problème d’accès aux
(150) Le rapport complet est disponible sur demande à la Coordination des missions France : cmf@medecinsdumonde.net, ou directement auprès de la
mission France de Marseille : mf.marseille@medecinsdumonde.net
(151) Circulaire n° DHOS/O2/DGS/6C/DGAS/1A/1B/2005/521 du 23 novembre 2005 relative à la prise en charge des besoins en santé mentale des
personnes en situation de précarité et d’exclusion et à la mise en œuvre d’équipes mobiles spécialisées en psychiatrie.
(152) Rapport SAMENTA, « Rapport sur la santé mentale et les addictions chez les personnes sans logement personnel d’Île-de-France », Observatoire du
Samu social et Inserm, sous la direction d’Anne Laporte et de Pierre Chauvin, janvier 2010.
(153) Ce chiffre est tout de même sous-estimé même si les intervenants n’ont pas mené les entretiens de façon régulière.
(154) Une association marseillaise, Le Marabout du 46, a développé, depuis janvier 2007, un projet d’habitation communautaire et thérapeutique, en direction
des personnes sans abri vivant avec des troubles psychiatriques sévères. Le projet d’établissement de cette association s’est appuyé sur des logiques
d’entraide mutuelle et d’accueil bas-seuil, permettant aux personnes de reprendre progressivement contact avec un espace privé et une vie collective,
tout en respectant leur temporalité. Cette initiative a été fortement soutenue par les associations déjà actives sur le terrain (Habitat alternatif social,
Restos du cœur, Armée du Salut, Médecins du Monde) et par la Fondation de France, voyant là une opportunité supplémentaire pour la prise en charge
des sans-abri. Partie d’une initiative citoyenne, cette association n’avait ni les moyens ni les ressources nécessaires pour faire valoir son projet aux yeux
des partenaires institutionnels et des bailleurs locaux. La mission Santé mentale a donc appuyé techniquement l’association dans la rédaction de son
projet d’établissement et l’organisation des rencontres avec ses partenaires institutionnels et engagé le travail de conventionnement nécessaire à la
pérennité de son action.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

soins et au rétablissement, la plupart des personnes étant dans l’incapacité
de souscrire à une mutuelle privée qui pourrait prendre en charge
le règlement du forfait journalier hospitalier.
L’importance du nombre de personnes atteintes de schizophrénie (61 %)
correspond au « ciblage » par l’équipe des personnes présentant ce type
de pathologies (la littérature nationale et internationale indique un taux
de prévalence de la schizophrénie de l’ordre de 10 à 15 % dans la population
des personnes sans abri). 11 % présentent des troubles bipolaires,
10 % des troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation de
substances psychoactives, 5 % des troubles dépressifs.
Près de la moitié des personnes de la file active présente un ou plusieurs
problèmes somatiques associés à leur pathologie mentale. Cela traduit
la complexité de l’accompagnement médico-social à mettre en œuvre
pour permettre aux personnes de se rétablir. Cela démontre également
la nécessité de sortir d’une vision strictement psychiatrique et d’intégrer
des mécanismes d’orientation, voire des compétences intégrées de
médecine générale dans les équipes de proximité.
Actions menées
La chronicité des troubles et leur intensité peuvent constituer une entrave
importante à un engagement personnel vers des soins sur une période
de temps suffisante pour aller vers un rétablissement satisfaisant.
L’équipe dispose ainsi de plusieurs modes d’intervention pour déterminer,
toujours en lien avec la personne, le parcours thérapeutique le plus
approprié à ses envies, son parcours et à ses possibilités. Cela concerne
tant la mise en place d’un traitement pour réduire la symptomatologie
des troubles que l’aide à trouver une solution d’hébergement et l’hospitalisation.
Pour la mise en place d’un traitement, il peut s’agir de l’administration
ad hoc, dans la rue, d’un traitement antipsychotique sur une période de
temps limitée (quelques jours), de l’accompagnement des personnes
vers une structure partenaire pour une délivrance quotidienne au sein de
l’établissement, ou de la mise en place d’un suivi infirmier libéral spécialisé
pour l’administration quotidienne des traitements (dans la rue,
dans les squats…).
Par ailleurs, l’hospitalisation, consentie ou sous contrainte, peut s’avérer
nécessaire :
– si la mise en place d’un traitement réclame une surveillance médicale ;
– si l’état pathologique de la personne entraîne une mise en danger trop
importante (troubles du comportement, apragmatisme…) ;
– pour la mise à l’abri d’une personne trop dégradée ou vulnérable (personne
très dénutrie ou trop alcoolisée pendant la période d’hiver).
L’équipe a ainsi organisé 59 hospitalisations pour 37 personnes différentes,
essentiellement pour des troubles de schizophrénie (68 %), des
troubles bipolaires (8,5 %) ou des dépressions unipolaires (5 %). À noter
une part significative des hospitalisations pour troubles somatiques
(15 %), ce qui montre l’existence de phénomènes nombreux et complexes
de comorbidités associés à la maladie mentale.
(155) Association « Habitat alternatif social » (Droit au logement, droit à la santé).
FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS 135
Mais l’un des obstacles majeurs à l’hospitalisation des personnes sans
abri vivant avec des troubles psychiatriques sévères réside dans les pratiques
discriminatoires à leur encontre lors de leur admission en séjour
hospitalier. Les équipes travaillant dans les services sont régulièrement
en difficulté devant des personnes pour qui les problématiques sont
nombreuses et complexes (santé mentale, addictions), les solutions en
sortie d’hospitalisation quasi inexistantes et marquées par de nombreux
préjugés.
D’où l’importance du lien avec les structures mobiles de proximité.
La prolongation du contact et de l’accompagnement de la personne dans
le service hospitalier constitue une particularité des hospitalisations organisées
par l’unité mobile et MdM.
En effet, lors de leur séjour hospitalier, les intervenants de l’unité mobile
et les bénévoles de MdM viennent à la rencontre des personnes de la rue
à l’intérieur du service. On peut penser que cette attitude permet également
de renforcer le lien de confiance avec le système hospitalier en
venant signifier explicitement que cet accompagnement particulier sort
du cadre classique du « jeu de la patate chaude ».
Le bénéfice d’une hospitalisation ne peut véritablement se prolonger que
si elle prend fin sur une orientation appropriée de la personne. Pourtant,
le manque de places disponibles dans les dispositifs d’hébergement spécialisés
ou non, susceptibles d’accueillir des personnes sans ressources
et vivant avec des troubles psychiatriques, l’inadéquation entre les offres
de logement proposées et la situation des personnes (niveau d’exigence
à l’entrée dans l’établissement trop haut, manque ou absence de personnel
médical spécialisé, approche surmédicalisée), ainsi que la
réticence des responsables et personnels de structures à accueillir des
personnes vivant avec des troubles psychiatriques sévères, compromettent
les possibilités de sortie d’hospitalisation appropriées.
D’autre part, la complexité de la situation médicale de certaines personnes
et la segmentation des offres de soins peut constituer une
difficulté pour la continuité des soins engagés à l’hôpital (soins de santé
mentale dans un centre médico-psychologique, soins somatiques dans
une autre structure, accompagnement pour des problèmes d’addiction
dans un autre lieu encore…).
Un travail de partenariat a donc été engagé par les acteurs de MdM, en
association avec les intervenants de l’unité mobile AP-HM, pour développer
et/ou multiplier les recours possibles à la sortie d’une
hospitalisation.
Le quart des sorties d’hospitalisations en 2009, soit 15, ont été effectuées
vers l’association Le Marabout du 46. Ce lieu de vie, spécialisé
dans l’accueil des personnes sans abri souffrant de troubles psychiatriques
sévères, fonctionne en relation très étroite avec l’équipe mobile.
L’association gère avec l’association HAS 155 une résidence accueil qui
propose un habitat individuel dans un espace communautaire, favorisant
les mécanismes d’entraide mutuelle et permettant aux individus de continuer
à s’inscrire dans un projet personnel de rétablissement.
Avec les sorties d’hospitalisation, l’équipe mobile a organisé au total
42 séjours pour 39 personnes différentes, dont la moyenne du temps de
séjour a été de 168 jours.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

136 FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS
30 % de sorties d’hospitalisation se sont soldées par la rue, mais seuls
quelques cas se sont traduits par une rupture des soins. L’unité mobile
psychiatrie précarité et les bénévoles de la mission Santé mentale ont
en effet continué leur travail d’accompagnement dans la rue, pour la plupart
des personnes n’ayant pas trouvé de solution d’hébergement.
« UN UNIVERSQUI
EST LE SIEN, DANS
LEQUEL ELLE NOUS
EMMÈNE PETIT À
PETIT »
Une éducatrice
spécialisée de l’équipe
mobile relate la rencontre
et le suivi d’une femme,
connue depuis le début
du programme.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
L’équipe poursuit par ailleurs l’objectif d’informer et de sensibiliser sur
les conduites dommageables, les risques encourus et comment se
protéger, au travers d’entretiens de prévention directement menés dans
la rue.
“
Année 2007, nouveau programme, nouvelle équipe, nouvelle rencontre. Parmi
ces rencontres se trouve C.
Qui est-elle ? Une femme, 40 ans, peut-être 50, 55… Difficile à deviner sous le monticule
de couvertures derrière lequel elle se dissimule, se cache, se protège… disparaît.
Ce personnage de la Canebière, cette femme, nous intrigue, nous attire. À ce moment-là,
plusieurs personnes de l’équipe l’aperçoivent, la croisent, on ne peut pas encore parler
de rencontre mais nous ne cessons d’aller vers elle, à tour de rôle.
Nous l’observons… elle se dissimule. Nous nous avançons… elle s’éloigne. Nous
l’apostrophons… elle nous rejette, nous fuit. Nous ne pouvons pourtant pas passer notre
chemin indéfiniment. Nous ne pouvons pas simplement la regarder se tapir. Nous
insistons… elle se défend. Nous persistons… elle nous agresse, tout comme nous,
sûrement, sommes en train de l’agresser.
Je me souviens d’avoir alors appréhendé ces rencontres. En travail de rue, lorsque sa
silhouette apparaissait, mon premier réflexe était d’essayer de disparaître à mon tour,
d’éviter cette rencontre qui, à mon idée, allait au conflit. Pourtant cette rencontre est la
base de notre travail. C’est elle qui nous permettra d’aller au-delà de nos appréhensions
respectives. Nous devons la provoquer à un moment ou à un autre.
Cette fois-là, ce n’est pas dans la rue qu’elle a lieu. C’est à l’hôpital. Une hospitalisation
sous contrainte a été organisée.
C. est à l’hôpital, elle est entourée d’une équipe soignante. Elle est plus accessible, plus
disponible. Nous allons la voir, elle nous reconnaît. Alors elle nous livre un peu de son
histoire, ou plutôt de ses histoires, qui changent, évoluent, se transforment autour du fil
conducteur d’un univers qui est le sien et dans lequel, petit à petit, elle nous emmène.
L’hospitalisation dure un temps, puis prend fin. De fil en aiguille, C. retourne dans la rue,
où nous finissons par la rencontrer de nouveau. Lorsque je l’aperçois, un soupçon
d’appréhension refait surface. Comment va-t-elle réagir dans un contexte autre que celui
de l’hôpital ? Plutôt bien.
Au fil du temps, des jours, la relation évolue. De rencontres en discussions, un projet se
dessine et C. emménage finalement au Marabout du 46.
Le « 46 » devient son chez-elle, elle s’y sent bien. Elle évolue dans cet univers et le fait luimême
évoluer. Posée ici, des souhaits, des envies, des besoins émergent… Elle se
donne les moyens de les réaliser et reprend ainsi contact avec sa famille, va se balader,
part en week-end, a des amis… la vie. Cela n’a rien d’exceptionnel pour tout un chacun,
mais, lorsqu’on se souvient de la silhouette qui évoluait seule sur la Canebière, le bienêtre
dans lequel elle évolue, ou dans lequel elle semble évoluer, prend alors une grande
valeur.
Nous voilà aujourd’hui en 2009. Nous connaissons C. depuis 2, 3 ans. Elle a l’air en
forme depuis un certain temps maintenant. Elle souhaite chercher un appartement, y
emménager. Ou bien peut-être déménager dans la région de ses enfants. Et puis trouver
un travail. Ou bien peut-être s’offrir des vacances. Des vacances d’une semaine en
Corse. Ou peut-être un peu plus long au Portugal. Finalement, peu importe la destination,
juste… voyager… vacances…
Nous discutons régulièrement avec C. de ce beau projet et de la suite, de son retour de
vacances. Nous cherchons les destinations qui l’attirent, les transports intéressants, les
hôtels sympas et bon marché. En même temps, des réactions, des mots dans son

L’année 2009 a vu le recrutement par l’AP-HM du premier médiateur de
santé en psychiatrie, travailleur pair.
Par ailleurs, la volonté de la mission Santé mentale d’appuyer les usagers
dans leur démarche d’émancipation, d’autosupport et d’empowerment
s’est aussi traduite par le développement du partenariat avec l’association
Les Nomades célestes, ayant pour vocation de créer un réseau
Un élargissement de ce type de dispositif mobile pourrait
permettre d’assurer, en partie, une meilleure
couverture territoriale et prise en charge psychiatrique
des publics en situation d’exclusion.
De nombreuses personnes atteintes de troubles psychiatriques
sévères ont perdu leur logement du fait de la
vulnérabilité, notamment sociale, entraînée par leur maladie.
La survie dans l’espace public ou dans l’hébergement d’urgence
ne favorisent ni la continuité du suivi médical ni la
discours nous titillent et nous inquiètent. Qu’y a-t-il derrière ce voyage ? Comment va-telle
vraiment ? Ce voyage ne risque-t-il pas de se transformer en vagabondage, puis en
errance ? L’air de rien, peut-être pas tout à fait consciemment, nous retardons la
réalisation de ce voyage jusqu’à ce que C. nous explique en pleurant ce qu’il en est : elle
veut partir en vacances, elle est une voyageuse, si nous ne l’aidons pas rapidement à
organiser son voyage elle partira sans mot dire, sac au dos.
Nous l’écoutons, nous l’entendons. Nous organisons ce voyage avec elle. Elle partira
début décembre à Rome, où la chambre d’hôtel est réservée, et reviendra la semaine
suivante. Elle a acheté un téléphone portable, elle sera donc joignable. Elle nous écrira
également, puis nous racontera ce voyage à son retour, mi-décembre.
C. part enjouée, elle a préparé son sac, elle fait plaisir à voir.
Ne voyant pas C. de retour, nous avons contacté l’hôtel à Rome, elle n’y est pas allée.
A-t-elle seulement quitté la France, Marseille ?
En mai 2010, nous n’avons aucune nouvelle de C.”
FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS 137
d’entraide des personnes sans abri vivant avec des troubles psychiatriques
et de porter la parole des usagers, dans un objectif de
réaccession à leur citoyenneté. La mission Santé mentale a fourni un
appui technique à cette association dans la recherche de financements
et le développement d’activités, notamment dans l’organisation d’un
accueil de jour.
perspective d’une réinsertion sociale, en particulier professionnelle.
Le « logement d’abord » pour les personnes sans
logement atteintes de troubles psychiatriques est une des
propositions du rapport « La santé des personnes sans
chez-soi » 156 remis à la ministre de la Santé. Cette recommandation
se concrétise par une expérimentation dans
plusieurs villes en France pendant 4 ans, en mettant à disposition
des logements autonomes et en s’appuyant sur
une équipe pluridisciplinaire (sanitaire et sociale) et l’animation
d’un réseau local sanitaire et social.
(156) V. Girard, P. Estécahandy, P. Chauvin, « La santé des personnes sans chez-soi. Plaidoyer et propositions pour un accompagnement des personnes à un
rétablissement social et citoyen », novembre 2009.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

138 FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS
3. LES DEMANDEURS D’ASILE
L’accueil des demandeurs d’asile en France est dans une situation de grave crise.
LES POINTS ESSENTIELS
> En 2009, près du tiers des patients étrangers hors Union européenne accueillis dans les Caso sont concernés
par une demande d’asile, qu’ils soient en cours de procédure, déboutés ou réfugiés. L’augmentation amorcée
en 2007 se poursuit cette année.
Demandeurs d’asile en cours de procédure
> Les demandeurs d’asile en cours de procédure sont des patients plus jeunes, plus fréquemment de sexe
masculin, présents depuis peu de temps en France.
> Les nationalités les plus représentées sont les Russes et les Tchétchènes, les ressortissants des pays de
l’ex-Yougoslavie et d’Arménie.
> 42 % des demandeurs d’asile qui devraient être hébergés dans le dispositif national d’accueil (demande
d’asile en cours) vivent soit dans un logement précaire, soit à la rue.
> 11 % seulement des demandeurs d’asile en cours de procédure disposent d’une couverture maladie, bien
que tous relèvent de la CMU.
> Les troubles et la souffrance psychique affectent tout particulièrement les demandeurs d’asile, en lien
probablement avec les violences subies dans leur pays d’origine ou au cours du parcours migratoire, ainsi
qu’avec les conditions de leur séjour en France.
De nombreux obstacles à l’accès aux droits
et aux soins
La Convention du 28 juillet 1951 relative au statut des réfugiés,
dite Convention de Genève, définit les modalités selon
lesquelles un État doit accorder le statut de réfugié aux personnes
qui en font la demande, ainsi que les droits et les
devoirs de ces personnes. Elle prévoit que ce statut s’applique
« à toute personne (...) qui, craignant avec raison
d'être persécutée du fait de sa race, de sa religion, de
sa nationalité, de son appartenance à un certain groupe
social ou de ses opinions politiques, se trouve hors du
pays dont elle a la nationalité et qui ne peut ou, du fait
de cette crainte, ne veut se réclamer de la protection de
ce pays (…) ».
En France, le statut de réfugié prévoit l’octroi d’une carte de
séjour de 10 ans. Pour les personnes ne relevant pas stricto
sensu de la Convention de Genève, une protection subsidiaire
est prévue par la loi pour une période de 1 an
renouvelable. La demande d’asile est traitée par l’Office
français de protection des réfugiés et apatrides (Ofpra). En
cas de rejet, le demandeur peut saisir la Cour nationale du
droit d’asile (CNDA) pour demander l’annulation de la décision
de l’Ofpra. Si la CNDA rejette sa demande, il est
(157) 33 235 si l’on considère les seuls primo-arrivants célibataires. Rapport d’activité 2009 de l’Ofpra.
(158) La convention de Dublin II s’applique à l’UE ainsi qu’à la Suisse, la Norvège et l’Islande.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
débouté du droit d’asile. Il est possible de demander un
réexamen de sa demande d’asile en faisant état de faits
nouveaux venant l’étayer, survenus postérieurement à la
décision de la CNDA.
Une augmentation des demandes d’asile en 2009 et
une baisse des taux d’admission
47 686 demandes 157 (réexamens et mineurs accompagnants
compris) ont été enregistrées par l’Ofpra en 2009,
soit une augmentation de 12 % par rapport à 2008.
Les demandes de 30 283 personnes ont été rejetées par
l’Ofpra.
Le taux global d’admission (sur les dossiers examinés hors
mineurs accompagnants, après annulation de la CNDA)
s’élève à 29,4 %, en nette baisse par rapport à 2008, où il
était de 36 %.
La convention de Dublin II, ratifiée par l’Union européenne
et entrée en vigueur en septembre 2003, prévoit qu’un
demandeur d’asile arrivé dans l’Union européenne 158 doit
déposer sa demande dans le pays par lequel il est entré : il
ne peut donc pas choisir son pays d’accueil. Il n’est pas
admis au séjour et reste susceptible d’être reconduit dans
le pays par lequel il est entré dans l’UE, sous réserve

d’acceptation de celui-ci dans un délai de 3 mois. En
l’absence de reconduite dans un délai de 6 mois, l’Ofpra
peut se déclarer compétent pour traiter la demande. Au
cours de la période pendant laquelle la personne ne peut pas
déposer de demande d’asile, ses droits sociaux sont
restreints : pas d’autorisation provisoire de séjour (APS), pas
d’admission en centre d’accueil des demandeurs d’asile
(Cada), pas d’allocation temporaire d’attente (ATA), grande
disparité selon les caisses primaires d’assurance maladie
quant à l’octroi d’une couverture maladie.
Les demandeurs d’asile ont droit à l’assurance maladie et à
la CMUc selon leurs ressources. Cependant, certaines
CPAM n’accordent pas la CMU aux demandeurs d’asile qui
relèvent de la procédure Dublin II. C’est notamment le cas à
Paris, où une circulaire d’août 2009 ne permet aux demandeurs
d’asile d’obtenir la sécurité sociale que s’ils peuvent
fournir les pièces permettant leur immatriculation définitive,
dont un extrait d’acte de naissance traduit par un traducteur
assermenté, qui est une pièce très difficile à obtenir compte
tenu de leur situation. Cette pratique a également été relevée
à Cayenne et à Nice.
Une partie des demandes d’asile est examinée en « procédure
prioritaire », c'est-à-dire dans le cadre d’une procédure
accélérée (en moyenne 2 semaines d’examen par l’Ofpra et
pas d’entretien personnel pour exposer les raisons de la
demande) qui ne donne pas droit à une place en Cada, à
l’ATA ou à la sécurité sociale. La « procédure prioritaire »
concerne principalement les demandes de réexamen (76 %
du total de ces procédures en 2009), les demandes dites
« manifestement infondées » et les personnes originaires de
prétendus « pays sûrs » 159 . Il est à noter que le nombre de
demandes d’asile examinées dans le cadre de la « procédure
prioritaire » est en augmentation depuis 2003.
L’accueil des demandeurs d’asile est dans une situation
de grave crise, comme le dénoncent les associations de
la Coordination française pour le droit d’asile 160 .
Au 31 décembre 2009, le dispositif Cada avait une capacité
globale de 20 410 places 161 , couvrant de fait moins de la
moitié des besoins des demandeurs d’asile. Des milliers de
FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS 139
personnes sont ainsi en attente d’une entrée en Cada.
Des centaines de demandeurs d’asile, y compris des familles
entières, sont contraints de dormir dehors ou de squatter
des bâtiments en dépit des obligations fixées par la directive
européenne sur l’accueil des demandeurs d’asile. Ces situations
sont observées partout en France. Ces conditions de
vie ont notamment pour conséquence une dégradation
importante de l’accès aux soins et du suivi des traitements
des personnes malades, ce que les équipes de terrain de
Médecins du Monde constatent au quotidien.
Profil et difficultés des demandeurs d’asile reçus
dans les centres de MdM
Dans les Caso en 2009, près du tiers des étrangers originaires
d’un pays extérieur à l’Union européenne sont
concernés par une demande d’asile, soit une augmentation
d’environ 20 % du nombre de personnes concernées par
l’asile par rapport à 2008 (tableau 66).
La proportion de patients concernés par une demande
d’asile est particulièrement élevée dans certains Caso. C’est
le cas d’Angers et de Pau où elle dépasse 85 %, ainsi qu’à
Lyon et Valenciennes (64 et 67 %).
Parmi les consultants concernés par une demande d’asile,
les deux tiers ont déjà déposé leur demande lorsqu’ils sont
reçus dans les Caso. Ces derniers sont très peu nombreux
(2,8 %) à avoir obtenu le statut de réfugié. La plupart
(60,8 %) sont en attente de l’examen de leur demande par
l’Ofpra ou ont déposé un recours (12,7 %), et près de 24 %
ont été déboutés.
Les principales caractéristiques des demandeurs d’asile
dont la procédure est en cours sont présentées dans
l’analyse qui suit.
Les demandeurs d’asile se distinguent des autres consultants
étrangers par une proportion plus importante
d’hommes (62 % vs 59 %) ; ils sont également en moyenne
plus jeunes (30 ans vs 35 ans).
On compte parmi ces patients 14 % de mineurs contre environ
7 % parmi les autres étrangers.
Tableau 66 : Évolution du nombre et de la proportion des demandeurs d’asile reçus dans les Caso de 2001 à 2009
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
% 30,0 28,5 27,0 31,2 27,7 19,3 26,2 27,4 32,8
Effectif 5 810 5 137 3 480 4 515 4 059 2 677 2 379 2 765 3 304
(159) Un pays est considéré comme sûr « s’il veille au respect des principes de liberté, de la démocratie et de l’État de droit, ainsi que des droits de l’homme
et des libertés fondamentales ». En 2009, la liste des « pays sûrs » incluait : l’Arménie, le Bénin, la Bosnie-Herzegovine, le Cap-Vert, la Croatie, le Ghana,
l’Inde, Madagascar, le Mali, la Macédoine, Maurice, la Mongolie, le Sénégal, la Serbie, la Tanzanie, la Turquie et l’Ukraine. Une décision du 23 juillet 2010
a depuis réduit cette liste. Cf. supra
(160) Communiqué de presse de la CFDA pour attirer l’attention sur la dégradation des conditions d’accueil des demandeurs d’asile, 29 avril 2010.
(161) Compte rendu d’activité de l’accueil des demandeurs d’asile, OFII, avril 2010.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

140 FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS
Tableau 67 : Répartition des patients demandeurs d’asile reçus dans les Caso par nationalité
Nationalités % Nationalités %
Russie-Tchétchénie 16,0 Nigeria 3,9
Ex-Yougoslavie* 8,1 Pérou 3,8
Arménie 7,8 Érythrée 3,3
Congo-Brazzaville 6,5 République dém. du Congo 2,6
Soudan 4,6 Colombie 2,4
Algérie 4,2 Albanie 2,3
Guinée 4,0 Autres 30,5
* Slovénie ; Bosnie-Herzégovine ; Croatie ; Macédoine ; Serbie ; Monténégro ; Kosovo
Plus des trois quarts des demandeurs d’asile sont originaires
d’Europe hors UE (40 %) ou de l’Afrique subsaharienne (36
%), 10 % environ du Maghreb.
La nationalité la plus représentée parmi ces patients est la
Russie-Tchétchénie, devant les pays de l’ex-Yougoslavie et
l’Arménie.
Les étrangers demandeurs d’asile séjournent pour la majorité
d’entre eux depuis très peu de temps en France : plus
de 60 % sont présents sur le territoire depuis moins de 3
mois (vs 33 % des autres étrangers).
« AVANT D’ENVISAGER
L’INSCRIPTION DE SON
FILS À L’ÉCOLE, IL
SOUHAITERAIT QUE CE
DERNIER AIT UN TOIT
SUR LA TÊTE »
L’équipe de Nice raconte le
parcours d’une famille,
demandeuse d’asile,
contrainte de dormir à la
rue, faute de moyens
alloués au dispositif de
prise en charge.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Des conditions de logement difficiles
Les personnes étrangères qui ont déposé une demande
d’asile bénéficient de droits spécifiques et notamment de
l’accès à un logement en centre d’accueil pour demandeurs
d’asile (Cada).
Dans les faits et faute de places suffisantes en Cada, 25 %
des demandeurs d’asile vivent dans un logement précaire et
17 % sont sans domicile fixe.
“
En novembre, l’assistante sociale du centre reçoit une famille : un couple
accompagné d’un enfant de 8 ans. Le père est originaire du Soudan, qu’il a quitté
pour fuir la guerre et les persécutions. La famille s’est installée dans un premier temps en
Lybie, pays dans lequel elle ne s’est pas sentie en sécurité et dont elle est partie pour
arriver en France et déposer une demande d’asile (les parents sont en possession d’un
récépissé constatant le dépôt d’une demande à l’Ofpra).
La famille rencontre l’assistante sociale pour son dossier de CMU : au décours de
l’entretien, elle s’assure que l’enfant est scolarisé. Le père répond alors qu’avant d’envisager
l’inscription de son fils à l’école il souhaiterait que ce dernier ait un toit sur la tête.
Il explique alors que la famille a bénéficié d’un hébergement à son arrivée en France (août
2009) et que l’hôtelier leur a signifié une fin de prise en charge. La famille, n’étant pas
encore en possession à l’époque de leur récépissé, a alors tenté de s’organiser avec les
quelques vagues connaissances qu’elle avait à Nice : de fait, des solutions ont la plupart
du temps été trouvées pour l’enfant (une nuit chez l’un, une nuit chez l’autre) ; un peu
moins souvent pour Madame et encore moins souvent pour Monsieur qui nous précise,
malgré tout, qu’il est arrivé que l’enfant dorme dehors.
Nous orientons alors à nouveau cette famille vers la plate-forme. Apparemment, une fin de
non-recevoir leur est opposée pour l’hébergement : ils ont quitté l’hôtel sans prévenir et
l’hébergement est dorénavant refusé.
Après de nombreux entretiens (Monsieur ne parle pas français mais un anglais assez
approximatif) et échanges de mails avec la plate-forme, nous finissons par comprendre ce
qui semble s’être passé. Plusieurs malentendus : dans un premier temps, l’hébergement
avait été accordé jusqu’au 17 août et Monsieur possède un papier de la plate-forme
portant cette date. L’hôtelier lui a demandé de partir, ce qu’il a fait, sans avoir compris qu’il
devait se présenter à nouveau à la plate-forme qui, sans nouvelle de lui, a mis effectivement
fin à la prise en charge d’autant plus qu’elle « avait appris qu’ils étaient sur Marseille... ».
Afin qu’une nouvelle évaluation de la situation soit faite, nous avons dû accompagner à
deux reprises cette famille à la plate-forme avant qu’elle ne soit reçue.
Nous avons saisi les services de la Ddass pour que cette famille bénéficie à nouveau d’un
hébergement, ce qui est finalement accordé au bout de quelques jours.”

Au-delà de ce cas particulier, cette situation pointe ce que
nos logiques administratives et le manque de moyens
alloués au dispositif de prise en charge exigent de la part de
personnes qui ne parlent pas notre langue, qui sont souvent
très angoissées face à un avenir très incertain, qui viennent
d’autres cultures. Ces logiques exigent d’eux de pouvoir
« naviguer comme des poissons dans l’eau » dès leur arrivée
en France dans ces dédales de rendez-vous et de
démarches.
Dans ce cas particulier, un enfant de 8 ans n’était pas
hébergé avec ses parents, avait été amené à dormir dehors
et n’était pas scolarisé. Ces points auraient dû suffire à ce
que l’accord de prise en charge soit donné en urgence.
L’accès à la couverture maladie est loin d’être
évident
Outre le logement en Cada, le statut de demandeur d’asile
ouvre droit sans critère de durée de séjour à la sécurité
sociale et à la CMU complémentaire sous condition de ressources.
Ainsi, tous les demandeurs d’asile dont la procédure est en
cours devraient au minimum bénéficier d’une couverture
maladie de base.
Dans les faits, seuls 11 % des demandeurs d’asile disposent
de droits ouverts lorsqu’ils sont vus la première fois à
MdM, proportion qui est du même ordre que celle relevée
en 2008 (10 %).
Interrogés sur les principaux obstacles à l’accès aux droits
qu’ils rencontrent, les demandeurs d’asile sont plus de
40 % à citer l’obstacle linguistique, juste devant le frein lié à
leur méconnaissance des droits auxquels ils peuvent accéder
et des structures délivrant des soins.
Concernant cette méconnaissance des droits et des structures
de soins, nous nous interrogeons sur un éventuel
déficit d’information et d’orientation, ces personnes ayant
forcément été amenées à rencontrer des structures au
cours de leurs démarches.
D’autres obstacles sont connus et par ailleurs documentés
par l’Office français de l’immigration et de l’intégration 162 :
– la couverture maladie qui ne prend effet que 2 à 14
semaines après la demande, voire plus dans un petit nombre
de cas ;
(162) « Accès à la CMU et aux soins des demandeurs d’asile hébergés dans le DNA », OFII, 2009.
(163) Comité médical pour les exilés, « La santé des Exilés », rapport d’activité et d’observation 2009.
FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS 141
– la situation spécifique des demandeurs d’asile peut être
mal connue des agents de la CPAM, ceux-ci ne la différenciant
pas de celle des autres étrangers, d’où des demandes
de justificatifs indues ; certaines CPAM leur demandent un
délai de résidence de 3 mois ;
– le blocage du dossier en attendant que la situation soit
tranchée par la hiérarchie ;
– les difficultés logistiques pour traiter des dossiers dans
certaines CPAM…
Une fréquence élevée des troubles
psychologiques
En 2009, 2 092 consultations médicales ont été délivrées à
1182 demandeurs d’asile, soit 1,8 consultation par personne,
comme pour l’ensemble des autres patients.
Les principales affections mentionnées chez les demandeurs
d’asile sont d’ordres respiratoires, digestifs et
dermatologiques (figure 12). Notons la fréquence élevée des
troubles psychologiques, qui se placent au 3 e rang des
diagnostics posés et qui sont très nettement majorés chez
les demandeurs d’asile par rapport à l’ensemble des autres
patients.
L’analyse plus détaillée proposée dans le tableau 68 indique
que les problèmes psychologiques dont souffrent les
demandeurs d’asile sont pour l’essentiel des troubles
anxieux et du stress, et ce à une fréquence 2 fois plus élevée
que parmi les autres patients.
Les violences et les persécutions qui les ont amenés à fuir
leur pays ainsi que les situations d’extrême précarité qu’ils
connaissent une fois arrivés en France sont très certainement
à l’origine de cette fragilité psychologique.
Les observations réalisées par le Comede dans le cadre des
consultations de leur centre de santé vont dans le même
sens. Ils mettent ainsi en évidence chez les migrants
10 affections principales, dont la plus fréquente est le psycho-traumatisme,
s’exprimant le plus souvent sous forme
de névrose traumatique. Dans une étude effectuée en 2007
parmi les consultants du centre de santé du Comede, le
risque de psychotraumatisme grave apparaissait 2,3 fois
plus élevé lorsqu’il existait un antécédent de violence, et 2,8
fois plus lorsque cette violence avait été qualifiée de torture
163 .
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

142 FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS
Figure 12 : Répartition par appareil des résultats de consultation des demandeurs d’asile et des autres patients
Système génital masculin
Sang, système hématop./immunol.
Système urinaire
Oreille
Système génital féminin
Grossesse, accouchement
Métabolique, nutritionnel et endocrinien
Œil
Cardiovasculaire
Neurologique
Général et non spécifié
Ostéoarticulaire
Peau
Psychologique
Système digestif
Respiratoire
1,5
0,8
1,8
1,1
4,5
2,6
2,9
3,1
5,2
4,3
6,0
4,9
7,1
5,4
5,6
5,4
7,4
6,6
7,9
7,8
10,8
12,8
12,2
Autres patients
Demandeurs d'asile
15,7
15,1
17,0
18,0
19,9
19,6
23,7
25,6
24,2
0 4 8 12 16 20 24 28
Tableau 68 : Groupe de pathologies diagnostiquées et/ou symptômes repérés chez les patients demandeurs d’asile
(% en colonne)
Groupe de pathologies les plus fréquemment diagnostiquées
et/ou symptômes repérés les plus fréquents
Demandeurs d’asile Autres patients p
Infections respiratoires supérieures 14,2 12,7 ns
Angoisse-Stress-Troubles somatiques 12,6 6,9 ***
S/P du système digestif 8,1 8,2 ns
Autres diagnostics du système digestif 7,2 8,4 ns
Diagnostics non classés ailleurs 6,8 3,3 ns
Autres S/P ostéoarticulaires 5,6 6,0 ns
Traumatismes 5,6 4,0 *
Parasitoses / Candidoses 5,5 3,3 ***
S/P neurologiques 5,1 3,3 **
Infections respiratoires inférieures 4,0 5,3 ns
Besoins prévisibles de prise en charge
Court terme 53,3 50,1 ns
Long ou moyen terme 38,5 45,3 ***
*** : p

« UN MOTIF
D’ÉTONNEMENT EST
LA CAPACITÉ DES
ÊTRES HUMAINS À
SURVIVRE »
Un médecin du Caso de
Paris témoigne de la
situation d’un homme,
dont la demande d’asile a
été enregistrée dans un
pays voisin, et qui par
conséquent ne peut
demander l’asile en
France.
La Cafda (Coordination d’accueil des familles demandeuses d’asile) est
une plate-forme d’accueil pour demandeurs d’asile à Paris gérée depuis
2000 par le Casp (Centre d’action sociale protestante). En 2003,
Médecins du Monde a créé au sein de cette structure un programme
d’accueil médico-sanitaire dont l’objectif était d’informer les familles
demandeuses d’asile sur le dispositif de soins en France et de les
accompagner au travers d’entretiens médicaux vers des dépistages
ciblés.
Après 6 ans d’existence, ce programme a fait la preuve de son utilité et
a été repris par le Casp.
Profil géographique des familles reçues
par la mission Cafda de MdM
Entre 2004 et 2010, l’équipe a reçu près de 2 400 familles, en moyenne
390 familles par an (soit environ 1 000 personnes par an). La majeure
“
M. X. est un Africain d’une trentaine d’années, s’exprimant assez bien en
français. Il raconte son histoire tranquillement, sans rancune ni amertume. Il
réussit à garder de l’espoir. M. X. est artisan. Il est marié et a deux enfants. Il a quitté
son pays d’Afrique (Guinée-Conakry) à la suite d’événements politiques si graves
qu’on en a, un peu, parlé dans les médias, quelques secondes à la télévision, après
les faits divers. Un chef d’État devenu fou fait régner un climat de terreur, notamment
en lâchant une milice déchaînée sur une manifestation pacifique. Les exactions ont
été suffisantes pour soulever des protestations diplomatiques. M. X., pour sauver sa
vie, a été contraint de s’enfuir, laissant son métier et sa famille derrière lui. Après un
long périple, il parvient à gagner un pays européen dont il ne parle pas la langue. Il est
mis en centre de rétention pendant 2 mois avec d’autres compatriotes. On lui
explique qu’il risque 2 ans de prison. Il parvient à s’enfuir. Il fait appel à une avocate,
qui lui prend en deux fois le reste de son pécule sur lequel il comptait pour survivre et
gagner la France (800 euros). Il est réduit à la mendicité. Un jour, M. X. consulte aux
urgences d’un hôpital pour un mal de ventre, où on le met à la porte sans l’examiner.
Grâce à l’aide d’une dame, il parvient à payer un billet de train et à gagner la France
dont, au moins, il comprend la langue. Il se sent bien en France, il a l’occasion de
rencontrer d’autres Africains. Et pourtant, il dort dans une entrée d’immeuble, mange
au hasard des rencontres, souffre du froid en dépit du fait qu’il porte tous ses
vêtements sur lui en couches successives. Bien entendu, il est sans nouvelles de sa
femme, de ses enfants et de son père, qui est en délicatesse, avec le régime. Un
motif d’étonnement, même pour un médecin d’un âge certain, est la capacité des
êtres humains à survivre et à ne pas devenir fous.
En France, M. X. aurait des chances raisonnables – quoique – de bénéficier du droit
d’asile, compte tenu du fait qu’il vient d’un pays où les exactions du pouvoir ont été
suffisantes pour arracher les grands médias à leur concentration habituelle sur des
faits insignifiants. Mais il se heurte à une convention conclue à Dublin qui impose que,
quand la demande d’asile a été déposée dans un pays d’Europe, elle ne peut pas
être instruite dans un autre pays. Il en résulte que M. X. est condamné en France à la
clandestinité, avec le risque de se voir reconduit vers le pays voisin du nôtre qui l’a si
bien accueilli, où il est menacé de prison puis d’expulsion vers son pays d’origine, où il
va probablement être torturé et/ou exécuté.”
➔ CONSULTATION D’ACCUEIL SANITAIRE ET D’ORIENTATION
AUPRÈS DES FAMILLES DEMANDEUSES D’ASILE À PARIS
Extrait du bilan d’activité de la mission de 2004 à 2010 164
(164) Synthèse disponible sur demande à la Coordination mission France : cmf@medecinsdumonde.net
FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS 143
partie des bénéficiaires étaient originaires de la Fédération de Russie
(33,2 % - dont 70 % de familles tchétchènes), d’Arménie (6,2 %), de la
République démocratique du Congo (6,2 %), de Géorgie (3,9 %), du Sri
Lanka (3,6 %), de Mongolie (3,1 %), du Congo-Brazzaville (3,0 %).
Un interprète a été sollicité pour la moitié des consultations médicales.
Difficultés de santé des familles reçues
par la mission Cafda
Parmi les familles reçues en consultation, les problèmes de santé rapportés
le plus fréquemment relevaient de l’obstétrique, de la rhumatologie,
de la gastro-entérologie ou de l’ORL. Au total, dans un cas sur
deux, la consultation de Médecins du Monde a débouché sur une orientation
médicale (vers une structure de droit commun ou associative).
Les demandeurs d’asile sont une population particulièrement vulnérable
aux problèmes de santé mentale, du fait à la fois des situations souvent
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

144 FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS
traumatisantes qui les ont amenés à quitter leur pays d’origine et de
l’instabilité et de la précarité de leur situation en France. Au cours de la
dernière année d’existence du programme, un accent particulier a été
mis sur le dépistage et la prise en charge des difficultés de santé mentale
chez les personnes prises en charge à la Cafda.
Le grand nombre d’enfants parmi les personnes reçues en consultation
(environ 50 % des bénéficiaires) a permis de mettre en évidence les difficultés
d’accès aux soins de cette population du fait de la
non-existence de permanences d’accès aux soins de santé (Pass) dans
les hôpitaux pédiatriques. En 2007, une convention spécifique, signée
entre l’Hôpital Trousseau et le Casp, sous l’égide de la Direction des
affaires sociales et sanitaires (DASS) de Paris et par l’entremise de
Médecins du Monde, a permis aux enfants des familles prises en charge
à la Cafda de bénéficier d’un accès aux soins gratuit pendant la période
d’attente avant l’obtention d’une couverture sociale.
Chaque année, plus de 1 100 bilans sanguins ont été prescrits et en
moyenne 77 % des bilans prescrits ont été effectués, permettant de
dépister 25 cas de séropositivité au VIH (1,6 %), 58 cas d’hépatite B
(3,8 %), et 96 cas d’hépatite C (6,7 %). Rappelons qu’en France les prévalences
du VIH, des hépatites B et C sont respectivement de 0,21 %,
0,65 % et 0,84 %.
Constats et recommandations
L’expérience de la mission Cafda de Médecins du Monde montre l’intérêt
en termes de santé publique de proposer aux demandeurs d’asile
primo-arrivants une consultation d’accueil médico-sanitaire gratuite.
Cette consultation permet de prendre en charge des problèmes de
santé existants avant qu’ils ne s’aggravent et de dépister de nouvelles
affections. Cela d’autant plus qu’au sein de cette population les taux de
prévalence de maladies infectieuses (VIH, hépatites) sont plus élevés
qu’en population générale. En 2010, le CASP a décidé de poursuivre
l’accueil médico-sanitaire des familles prises en charge à la Cafda, permettant
la continuité de l’accès aux soins. Ce type d’accueil
médico-sanitaire devrait être intégré de façon systématique à la prise
en charge des personnes en situation de demande d’asile.
Afin de garantir l’accessibilité des services médicaux aux demandeurs
d’asile primo-arrivants, l’accès à un interprète (en personne ou par téléphone)
est indispensable.
Il est nécessaire de mettre en place un accès aux soins systématique
gratuit pour les enfants de familles sans couverture sociale. Pour les
enfants de la Cafda, cet accès aux soins immédiat a pu être mis en
(165) http://cfda.rezo.net/10%20points.html
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
place grâce à la création d’un accès gratuit spécifique au sein d’un
hôpital pédiatrique parisien. Ce type de dispositif de Pass pédiatrique
devrait être généralisé et non pas être spécifique.
Les familles de demandeurs d’asile ont souvent des difficultés psychologiques
; cependant celles-ci ne nécessitent pas systématiquement
une prise en charge spécialisée. Le programme de Médecins du Monde
à la Cafda a testé une approche originale, basée sur la formation des
médecins généralistes recevant les familles. En accordant plus de
temps aux personnes, sous la supervision du médecin coordinateur
expérimenté dans la prise en charge du psychotrauma chez les personnes
migrantes, les médecins ont pu désamorcer des situations de
souffrance psychique sans recours à un spécialiste de santé mentale.
La prise en compte réelle des difficultés psychologiques des demandeurs
d’asile est un élément primordial d’une consultation
médico-sanitaire qui leur est destinée, et notre expérience suggère que
les médecins généralistes peuvent jouer un rôle clé dans cette prise en
charge en offrant aux personnes un espace de parole.
Au cours des 6 années d’exercice de la mission Cafda, nous avons pu
observer l’évolution des conditions d’accueil des demandeurs d’asile :
• L’adoption de la convention de Dublin II et l’utilisation de plus en
plus fréquente de la « procédure prioritaire » créent des inégalités
parmi les demandeurs d’asile en matière d’accès à une protection
et de droits sociaux. Médecins du Monde rappelle les « 10 conditions
minimales pour que l’asile soit un droit réel », établies par la
Coordination française pour le droit d’asile (CFDA) en mai 2007 165 ,
s’agissant de permettre aux demandeurs d’asile de voir leur demande
examinée en France, de garantir les conditions pour un examen de qualité
des demandes de protection, de garantir les droits des demandeurs
d’asile et des personnes bénéficiaires d’une protection (conditions de
vie, hébergement).
•L’hébergement constitue un problème aigu pour la plupart des
demandeurs d’asile. Les familles prises en charge par la Cafda bénéficient
de façon systématique d’un hébergement (ce qui n’est pas le cas
des demandeurs d’asile qui ne sont pas pris en charge par cette plateforme),
mais les conditions d’hébergement peuvent poser problème
(éloignement de la Cafda et d’autres lieux de prise en charge administrative,
sanitaire et sociale en l’absence d’une prise en charge des titres
de transport, impossibilité de préparer des repas chauds, manque de
flexibilité en cas de besoins spéciaux tels que déplacement en fauteuil).
Enfin, le nombre de places en Cada est largement insuffisant au regard
du nombre de demandeurs d’asile accueillis en France au cours des
dernières années, et ce malgré une augmentation du nombre de places
de 12 480 en 2003 à 20 410 actuellement.

4. LES PERSONNES EN SITUATION IRRÉGULIÈRE
Nous assistons à une recrudescence de la stigmatisation contre des boucs
émissaires désignés, que sont les sans-papiers.
LES POINTS ESSENTIELS
> En 2009, 71 % des étrangers devant justifier d’un titre de séjour n’en possèdent pas. Ces patients représentent
près de la moitié (48 %) des consultants reçus au cours de l’année.
> Ces étrangers sont plus jeunes et plus souvent de sexe masculin ; près de la moitié résident en France
depuis au moins 1 an.
> 1 étranger sur 2 sans titre de séjour est originaire de l’Afrique subsaharienne ou du Maghreb, 21 % de
l’Union européenne. La Roumanie est la nationalité la plus représentée.
> Comme les autres patients, les étrangers en situation irrégulière connaissent des conditions de logement
très dégradées : 56 % vivent dans un logement précaire, 10 % vivent à la rue.
> 15 % sont exclus de l’AME en raison du critère de résidence ; les autres ne sont que 9 % à disposer de
droits ouverts. Ils sont pourtant près de 50 % à nécessiter un suivi médical régulier d’au moins 6 mois.
Tous les étrangers originaires d’un pays n’appartenant pas
à l’Union européenne, à l’exception des mineurs, doivent
posséder un titre de séjour pour résider en France.
Les ressortissants des 27 pays membres de l’UE peuvent
séjourner librement en France pour une durée de 3 mois.
Au-delà, les ressortissants européens doivent remplir certaines
conditions pour être en situation régulière,
notamment le fait d’avoir un travail déclaré, ou, pour les
inactifs, des ressources suffisantes et une couverture maladie.
Ainsi les ressortissants de l’UE présents en France
depuis plus de 3 mois, inactifs, sans ressources et sans
Les personnes sans titre de séjour se distinguent des autres
patients étrangers par une proportion plus importante
d’hommes (60 % vs 56 %). Ils sont également en moyenne
plus jeunes (35 ans vs 39 ans).
Les deux groupes continentaux les plus représentés parmi
eux sont l’Afrique subsaharienne (27 %) et le Maghreb
(26,5 %), devant l’Union européenne (21 %) et l’Europe hors
UE (10 %).
FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS 145
sécurité sociale sont considérés comme en situation irrégulière
et relèvent à ce titre du dispositif de l’AME et non de la
CMU.
En 2009, plus de 71 % des étrangers reçus dans les Caso
devant justifier d’un titre de séjour n’en disposaient pas,
proportion relativement stable par rapport aux deux années
précédentes (tableau 69).
Au total, les consultants sans titre de séjour représentent
48 % de l’ensemble des patients reçus à MdM au cours de
l’année.
Tableau 69 : Évolution du nombre et de la proportion de patients sans autorisation de séjour dans les Caso de 2000 à 2009
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
% 49,3 44,2 46,6 47,3 58,7 71,0 76,8 72,3 73,8 71,2
Effectif 7 697 7 914 6 544 6 086 8 564 10 855 11 312 8 472 9 696 10 067
L’entrée de la Roumanie et de la Bulgarie dans l’UE en 2007
s’est traduite en 2008 par une augmentation très importante
des ressortissants de l’UE parmi les patients en situation irrégulière,
augmentation qui s’est stabilisée en 2009.
Ainsi, depuis 2008, les Roumains sont les patients les plus
nombreux parmi les étrangers en situation irrégulière, devant
les trois pays du Maghreb : Algérie, Tunisie et Maroc
(tableau 70).
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

146 FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS
Notons que près de 90 % des ressortissants de l’UE en situation
irrégulière sont soit roumains (78 %), soit bulgares (10 %).
Les patients en situation irrégulière sont près de la moitié
(47 %) à résider en France depuis au moins 1 an, 27 %
comptent une durée de séjour de 3 ans ou plus.
Ce sont les Européens (y compris UE) qui sont en règle générale
arrivés le plus récemment en France, les Africains et les
Maghrébins séjournant eux depuis plus longtemps sur le territoire.
Tableau 70 : Répartition des patients sans autorisation de séjour par nationalité
De très importantes difficultés de logement
Les étrangers sans titre de séjour connaissent, comme l’ensemble
des patients de MdM, de très importantes difficultés
de logement. Si l’on compte parmi eux moins de personnes
sans domicile fixe (10 % vs 19 % des étrangers en situation
régulière), ils vivent majoritairement (56 %) dans un logement
précaire ou sont hébergés par un organisme ou une association
(7,5 %). Seuls 26 % d’entre eux déclarent vivre dans
un logement stable.
On peut relever cependant, par rapport à 2008, une augmentation
de la proportion des étrangers en situation
irrégulière sans domicile fixe (8 % vs 10 %).
Un accès difficile à l’AME
Les étrangers sans titre de séjour relèvent théoriquement du
dispositif de l’AME (sous condition de ressources), sous
réserve qu’ils puissent justifier d’une présence ininterrompue
en France d’au moins 3 mois.
85 % des étrangers en situation irrégulière reçus à MdM
peuvent prétendre à l’AME, les autres n’ayant pas une durée
de résidence suffisante.
Lorsqu’ils sont reçus la première fois dans les Caso, seuls
un peu plus de 9 % des étrangers sans titre de séjour remplissant
les conditions d’obtention de l’AME disposent
effectivement de droits ouverts.
Cette proportion progresse avec la durée de résidence en
France mais ne dépasse pas 19 % même au-delà de 3 ans
passés sur le territoire, soulignant les difficultés persistantes
de ces populations dans l’accès aux droits et aux dispositifs
La durée de résidence cependant est basée sur la dernière
date d’entrée en France et ne prend pas en compte les personnes
ayant pratiqué des allers-retours depuis leur pays
d’origine. C’est tout particulièrement le cas des ressortissants
de l’UE, qui sont près de 30 % à avoir vécu en France
antérieurement à leur dernier séjour (contre 12 % des autres
étrangers en situation irrégulière).
Nationalités % Nationalités %
Roumanie 16,2 Moldavie 3,2
Algérie 11,8 Côte d’Ivoire 2,8
Tunisie 7,8 Mali 2,6
Maroc 6,1 Congo-Brazzaville 2,4
Cameroun 4,7 Sénégal 2,1
Pakistan 3,7 Cap-Vert 2,1
Comores 3,3 Autres 31,2
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
de droit commun.
Les principaux obstacles à l’accès aux droits évoqués par
les étrangers sans titre de séjour se confondent globalement
avec ceux exprimés par les autres patients ; ils y sont cependant
confrontés de façon plus fréquente. Ils citent ainsi en
premier lieu les obstacles administratifs (31 % vs 22 % des
autres étrangers) et les difficultés à s’orienter dans le dispositif
sanitaire et social (31 % vs 19 %). La barrière linguistique
est également fréquemment évoquée (28 % vs 22 %), de
même que l’obligation d’apporter une preuve de résidence
pour l’ouverture des droits (23 % vs 6%) (voir le chapitre sur
les obstacles à l’accès aux droits et aux soins).
Comme déjà évoquée, la peur des arrestations conduit les
personnes à limiter leurs déplacements, voire même à se
rendre dans les structures de soins.
Les retards de recours aux soins sont plus
fréquemment rapportés
Au cours de l’année 2009, 15 301 consultations médicales
ont été dispensées à 8 413 patients sans autorisation de
séjour, soit en moyenne 1,8 consultation par personne (vs
2,2 pour les autres patients étrangers). Cette « sousconsommation
» médicale des étrangers en situation
irrégulière par rapport aux autres étrangers s’explique probablement
en partie par leur moyenne d’âge plus faible. Il est
également possible que la peur de se déplacer conduise
certains à renoncer à consulter.
Rappelons en effet que les retards de recours aux soins sont
plus fréquemment rapportés lorsqu’il s’agit d’étrangers en
situation irrégulière (26,4 % vs 17,9 % des autres étrangers).

On retrouve au 1 er rang des résultats de consultation les
affections digestives, ostéoarticulaires et respiratoires, sans
différences très marquées par rapport aux autres consultants
étrangers (figure 13). Les résultats de consultation
détaillés du tableau 71 confirment la prédominance des
pathologies et troubles digestifs et font également apparaî-
tre le groupe des femmes enceintes parmi les étrangères
sans autorisation de séjour.
Les durées prévisibles de prise en charge pour près de la
moitié de ces étrangers sont à moyen ou long terme, ce qui
rend encore plus nécessaire un accès rapide aux droits et
au dispositif de droit commun.
Figure 13 : Répartition par appareil des résultats de consultation des étrangers
sans autorisation de séjour et des autres patients étrangers
Système génital masculin
Sang, système hématop./immunol.
Oreille
Système urinaire
Œil
Système génital féminin
Général et non spécifié
Neurologique
Grossesse, accouchement
Métabolique, nutritionnel et endocrinien
Cardiovasculaire
Psychologique
Peau
Respiratoire
Ostéoarticulaire
Système digestif
1,7
1,7
1,6
2,2
2,7
2,6
5,2
4,8
6,3
5,4
5,5
6,3
7,0
7,0
7,0
7,6
5,4
7,7
8,4
7,9
Autres patients étrangers
Etrangers sans autorisation de séjour
13,7
11,2
13,7
12,1
14,6
14,8
23,4
21,2
21,8
22,4
22,9
26,0
0 4 8 12 16 20 24 28
Tableau 71 : Groupe de pathologies diagnostiquées et/ou symptômes repérés chez les étrangers sans autorisation de
séjour (% en colonne)
Groupe de pathologies les plus fréquemment diagnostiquées
et/ou symptômes repérés les plus fréquents
Etrangers sans
autorisation de séjour Autres patients p
Autres diagnostics du système digestif 10,0 8,4 **
Infections respiratoires supérieures 9,5 11,2 **
S/P du système digestif 8,9 8,9 ns
Angoisse-Stress-Troubles somatiques 7,7 8,2 ns
Autres S/P ostéoarticulaires 6,6 6,6 ns
Autres diagnostics locomoteurs 6,6 7,4 ns
Grossesse et couche non pathologique 6,0 3,6 ***
Hypertension artérielle 6,0 8,4 ***
Syndrome dorso-lombaire 5,7 5,0 ns
S/P du rachis 5,5 4,9 ns
Besoins prévisibles de prise en charge
Court terme 47,0 47,0 ns
Long ou moyen terme 49,4 50,7 ns
*** : p

148 FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS
➔ LE DROIT AU SÉJOUR
POUR RAISONS MÉDICALES
Depuis 1998, en France, la loi protège de l’expulsion les étrangers
atteints de pathologies graves qui ne peuvent avoir un accès effectif
aux soins dans leur pays d’origine et prévoit que leur soit délivrée une
carte de séjour d’1 an renouvelable portant la mention « vie privée et
familiale ».
La décision d’admission au séjour est prise par le préfet après avis du
médecin inspecteur de santé publique (désormais du médecin de
l’agence régionale de santé) ou, à Paris, du médecin chef de la
préfecture de Paris. Cet avis est rendu sur la base d’un rapport médical
sous pli confidentiel établi par un praticien hospitalier ou un médecin
agréé qui a rencontré la personne et connaît son dossier médical. Cette
procédure garantit le respect du secret médical, les informations
médicales concernant le demandeur n’étant pas accessibles au
personnel non médical de l’administration.
La mise en place d’un tel droit au séjour pour raison médicale devait
marquer la fin des expulsions de malades, et, dans ce cadre, des
régularisations exceptionnelles soumises au bon vouloir du préfet.
Mais, 12 ans après le vote de la loi, les pratiques administratives allant
à l’encontre de l’esprit de la loi se sont multipliées dans bon nombre de
préfectures 166 .
« UNE MULTITUDE
D’OBSTACLES NE
PERMETTANT PAS
D’ENVISAGER LA
DÉMARCHE DE SOINS
DE FAÇON SEREINE »
L’équipe de Toulouse
témoigne d’un cas où
l’accompagnement de la
personne a été nécessaire
pour trouver une issue
favorable.
“
Les équipes de MdM impliquées auprès des étrangers gravement
malades font ainsi état en 2009 de dysfonctionnements persistants dans
les préfectures 167 :
• exigence d’un passeport en cours de validité (dysfonctionnement
observé par l’ensemble des équipes), en dépit du fait que, contrairement
aux autres demandes de titre de séjour, les étrangers qui prétendent à
la délivrance d’une carte de séjour pour raisons médicales ne sont pas
soumis à l’obligation d’un passeport en cours de validité ; de nombreux
consulats exigent pour délivrer un passeport à leurs ressortissants qu’ils
produisent un justificatif de séjour régulier ou tout du moins la preuve
d’une procédure en cours, justificatif que les préfectures refusent de
donner en l’absence de passeport…
Certaines équipes de Médecins du Monde ont mis en place des actions
spécifiques pour accompagner les étrangers gravement malades dans
leurs démarches de demande de régularisation pour raisons médicales,
souvent en partenariat avec des associations œuvrant sur le plan
juridique. C’est le cas notamment des équipes de Bordeaux, Cayenne,
Lyon, Marseille, Nantes, Strasbourg et Toulouse.
À titre d’exemple, l’équipe de Marseille a accueilli 116 patients en 2009
dans le cadre de ces actions d’accompagnement.
Le Caso de Lyon dispose par ailleurs dans son équipe de deux médecins
bénévoles agréés qui réalisent des entretiens spécifiques pour l’établissement
de rapports médicaux. Ils ont en 2009 assuré 47 permanences
et réalisé 231 entretiens.
Cet accompagnement professionnel et personnalisé est de plus en plus
indispensable devant les difficultés et obstacles croissants pour des
personnes qui doivent déjà faire face à la maladie et affronter en plus
la crainte d’être arrêtées et expulsées. Ces actions devraient être
développées.
Une patiente connue de MdM et souffrant d’une maladie chronique invalidante
est réadressée au centre de soins pour une nouvelle évaluation de sa situation
sociale. Elle est célibataire, sans enfants, n’a aucunes ressources et souffre d’une maladie
rare pour laquelle un séjour pour raison médicale a déjà été refusé par la préfecture de
Haute-Garonne. L’évaluation de l’assistante sociale met en évidence des difficultés de
transport pour effectuer les soins, une expiration de sa couverture maladie et des
conditions de vie très précaires, facteurs d’aggravation de sa maladie. Elle permet une aide
à la mobilité (délivrance de tickets de bus), accompagne la patiente dans ses démarches
de renouvellement de la couverture maladie et se rend avec elle à la préfecture pour retirer
un dossier de nouvelle demande de séjour pour raisons de santé. Des liens sont aussi
effectués avec des partenaires sociaux pour lui permettre d’avoir de meilleures conditions
d’hébergement. Une nouvelle demande est déposée et le suivi psychologique par une
association du réseau est poursuivi. Au bout de quelques mois, elle obtient une
autorisation provisoire de séjour et un changement d’hébergement. Sa situation médicale
s’améliore et elle reçoit finalement un titre de séjour avec autorisation de travail.”
• exigence d’une adresse réelle ou auprès de certaines structures
uniquement, en dépit du fait que la loi ne précise pas la nature de la
domiciliation et que, pour la délivrance d’une carte de séjour temporaire,
aucune réglementation ne prévoit d’agrément pour les structures proposant
une domiciliation : dans les Bouches-du-Rhône, les domiciliations sont
acceptées seulement dans le cas des personnes signalées par des
associations ; dans le Rhône, les associations doivent être agréées ;
• exigence d’un justificatif de rendez-vous ultérieur chez un médecin
agréé ou un praticien hospitalier : dans les Bouches-du-Rhône par
exemple, il n’est pas toujours signalé sur les documents de rendez-vous
que les médecins sont praticiens hospitaliers, ce qui conduit la préfecture
à refuser le document ;
(166) Pour exemple, se reporter au dossier de presse de l’ODSE, « Droit au séjour pour soins, la préfecture du 92 méprise la loi », mars 2010,
www.odse.eu.org
(167) ODSE, « La régularisation pour raison médicale en France, un bilan de santé alarmant », mai 2008, www.odse.eu.org
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

• peu de plages horaires disponibles, services engorgés : dans les
Bouches-du-Rhône, la permanence n’est ouverte que 2 après-midis par
semaine (avec délivrance de ticket le matin pour une ouverture en début
d’après-midi), ce qui oblige forcément les personnes à revenir ; c’est
également une importante source de peurs compte tenu de leur statut
administratif ;
• délivrance abusive d’autorisations provisoires de séjour (APS) au
lieu d’une carte de séjour temporaire (CST), observée par la quasitotalité
des équipes, en dépit du fait que la seule hypothèse dans
laquelle les malades étrangers devraient se voir délivrer des APS est
lorsqu’ils ne remplissent pas la condition de résidence habituelle en
France (au moins 1 an) :
– étape obligatoire d’une APS imposée avant toute délivrance de
CST : on entend désormais parler d’APSS (autorisation provisoire
de séjour pour soins), cette pratique étant tellement
courante que même nos propres équipes commencent à utiliser
ce terme, qui n’a rien de légal ;
– obligation pour le patient de refaire les démarches tous les 3
mois ;
• refus de délivrance des cartes de séjour de moins de 1 an (remplacées
alors par des APS) quand l’avis médical spécifie un suivi
nécessaire de courte durée en dépit du fait que rien n’oblige la préfecture
dans la réglementation à délivrer des cartes de séjour temporaire
d’une validité inférieure à 1 an ;
À noter que les APS ne donnent pas droit au travail, ce qui laisse les
FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS 149
personnes dans une logique d’assistance.
• peu de délivrances de récépissé de première demande ou de
renouvellement, en dépit du fait qu’il doit être remis à tout étranger
admis à souscrire une demande de première délivrance ou de renouvellement
de titre de séjour un récépissé qui autorise la présence de
l’intéressé sur le territoire pendant la durée d’examen du dossier ;
• des délais d’instruction pouvant aller jusqu’à 8 à 10 mois (en Loire-
Atlantique), bien que le délai d’instruction réglementaire soit fixé à 4
mois.
L’enjeu en France pour Médecins du Monde comme pour l’Observatoire
du droit à la santé des étrangers (ODSE) est de faire en sorte que la loi
soit appliquée et d’éviter un recul.
Deux récentes décisions du Conseil d’État 168 ont rappelé que la condition
d’accès effectif aux soins recouvrait la vérification, non seulement
de l’existence de l’offre médicale appropriée dans le pays d’origine,
mais également des possibilités effectives de l’intéressé d’en bénéficier
en fonction de ses ressources ou encore de son éloignement géographique.
Ce dont les associations de défense des étrangers se félicitent
estimant que l’esprit de la loi de 1998 est réaffirmé 169 .
Le combat doit également être mené à l’échelle européenne afin que
le droit au séjour pour raisons médicales soit reconnu par les plus
hautes instances européennes, ce que le Conseil d’État a réaffirmé
en France devrait pouvoir être porté au niveau européen.
(168) CE, sect., 7 avril 2010, n° 301640 et n° 316625.
(169) ODSE, « Droit au séjour pour raison médicale : Le conseil d’État réaffirme la protection contre l’éloignement et le droit au séjour des étrangers malades
résidant en France n’ayant pas un accès effectif aux soins dans leur pays d’origine », juin 2010, www.odse.eu.org
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

150 FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS
5. LES RROMS
Les Rroms originaires de Roumanie ou de Bulgarie sont des citoyens européens
stigmatisés, harcelés et chassés.
Depuis les années 1990, une partie des Rroms quittent leur
pays d’origine pour fuir la discrimination raciale et la misère. En
France, ils ne parviennent pas à se soustraire à des conditions
indignes d’existence, vivant en bidonvilles ou dans des squats,
sans eau, sans électricité. Ils font désormais l’objet de mesures
expressément ciblées de la part de l’État, de démantèlements
de leurs lieux de vie et d’expulsions du territoire, suscitant
indignations et condamnations, au-delà de nos frontières :
comité contre le racisme de l’ONU, Conseil de l’Europe,
Commission européenne, Parlement européen, autorités
religieuses, nombre d’ONG…
Le Haut-Commissaire des Nations unies aux droits de
l’homme a déclaré que « la politique de la France ne peut
qu’exacerber la stigmatisation des Rroms et leur extrême
pauvreté dans laquelle ils vivent » 170 .
La Commission européenne a annoncé son intention de lancer
une double procédure d’infraction contre la France pour sa
politique, qualifiée de « honte », allant à l’encontre de la directive
européenne sur la libre circulation et de la Charte des droits
fondamentaux en matière de non-discrimination 171 .
Contexte de la migration et conditions de vie
En France, les premiers Rroms roumains se sont installés à
Nanterre au début des années 1990, où 900 personnes se
sont retrouvées sur un terrain en friche, sans eau, sans électricité
et dans des conditions de vie déplorables. Ces
arrivées correspondent pour l’essentiel à une migration économique
liée aux très grandes disparités de niveau de vie
avec les pays d’Europe de l’Est, accentuées, dans le cas
des populations rroms, par un phénomène de ségrégation.
Quant à l’exil des Rroms d’ex-Yougoslavie, il fait suite aux
persécutions subies depuis la guerre dans cette région.
La migration de ces familles ne traduit en rien un mode de
vie itinérant. Si elles se déplacent en France, c’est généralement
sous la pression des expulsions. Si elles retournent
périodiquement dans leur pays, c’est comme d’autres
migrants pour faire vivre des liens d’appartenance (visites à
la famille, fêtes…), pour se replier temporairement face au
harcèlement policier en France, après une expulsion de leur
lieu de vie ou encore en exécution d’une mesure d’éloignement
du territoire.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
L’effectif total des Rroms présents aujourd’hui en France ne
peut être évalué et cela n’aurait d’ailleurs aucun intérêt : pour
ceux qui ont pu accéder à des logements ou à des hébergements
de droit commun, il n’y a aucune pertinence à
vouloir les distinguer d’autres populations intégrées dans le
paysage social français. Pour ceux qui demeurent dans une
situation de forte vulnérabilité du fait de leurs conditions de
vie précaires en squats ou bidonvilles, les observations des
associations et comités de soutien conduisent à estimer que
leur nombre est stable depuis plusieurs années, de l’ordre
de 10 000 à 15 000 personnes sur l’ensemble du territoire.
Avec l’adhésion à l’Union européenne au 1 er janvier 2007 de
la Roumanie et de la Bulgarie, dont sont originaires la très
grande majorité des Rroms présents en France, ceux-ci
auraient dû voir leurs droits élargis, en tant que nouveaux
ressortissants de l’UE. Tel n’a pourtant pas été le cas.
En effet, juste avant l’effectivité de l’entrée de ces pays dans
l’Union européenne, la France a changé les règles relatives
à la régularité du séjour des ressortissants communautaires.
Depuis le début de la construction européenne, la France
considérait que les ressortissants d’un pays de l’Union européenne
devaient être traités de la même façon que les
Français et ne devaient donc pas justifier de la régularité de
leur séjour.
Mais la loi du 24 juillet 2006 relative à l’immigration et à l’intégration
a changé la donne en introduisant des conditions
strictes de droit au séjour pour les communautaires. Ce
changement a été justifié par le gouvernement par la nécessité
de transposer la directive européenne du 29 avril 2004 172 .
Depuis cette loi, si les ressortissants communautaires continuent
de bénéficier de la liberté de circulation, qui reste
encore un principe fondamental, au-delà de 3 mois de présence
en France, leur droit au séjour est subordonné à la
condition de disposer d’un emploi, d’être étudiant ou de disposer
d’une assurance maladie et de ressources suffisantes.
Mais encore faut-il pouvoir travailler. En effet, l’accès à l’emploi
des Roumains et des Bulgares reste très encadré durant
la période transitoire prévue par le traité d’adhésion de ces
deux pays jusque fin 2013. Les ressortissants roumains et
(170) Discours de la Haut-Commissaire des Nations unies aux droits de l’homme le 13 septembre 2010.
(171) Discours de la vice-présidente de la Commission européenne responsable de la justice, des droits fondamentaux et de la citoyenneté le 14 septembre 2010
(172) Loi n° 2006-911 du 24 juillet 2006 relative à l’immigration et à l’intégration, qui transpose la directive n° 2004/38/CE du 29 avril 2004 relative aux droits
des citoyens de l’Union et des membres de leurs familles de circuler et de séjourner librement sur le territoire des États membres.

ulgares doivent solliciter une autorisation de travail auprès
du ministère du Travail et les employeurs doivent payer une
taxe, exigences qui bloquent concrètement l’accès au marché
du travail.
Ainsi, s’ils sont présents en France depuis plus de
3mois, inactifs (car sans emploi) et sans ressources, les
ressortissants de l’Union européenne se retrouvent en
situation irrégulière au regard du droit au séjour. À ce
titre, ils ne peuvent plus prétendre à la CMU comme
c’était le cas avant 2007 (pour mémoire, l’accès à l’assurance
maladie et à la CMU complémentaire requiert, pour les
non-Français, d’être en séjour régulier) mais relèvent de
l’aide médicale de l’État, avec les difficultés d’accès énoncées
précédemment dans le rapport.
L’accès des Rroms aux autres droits sociaux est, de plus,
très limité.
Ainsi, certaines communes leurs dénient toute appartenance
au territoire communal du fait de leur « mobilité » liée aux expulsions
fréquentes, et du fait de l’occupation illégale des ter-
« UNE BOÎTE DE
CONSERVE POSÉE SUR
LE SOL EN GUISE DE
CHAUFFAGE »
Un médecin de l’équipe
de Lyon décrit les
conditions de vie d’une
famille de sept personnes,
vivant dans une cabane
de 10m 2 .
Actions de Médecins du Monde
Médecins du Monde mène des veilles sanitaires sur les lieux
de vie des Rroms depuis 1992. En 2009, des équipes sont
intervenues à Bordeaux, Lyon, Marseille, Nantes,
Strasbourg, en région Île-de-France mais aussi de façon plus
ponctuelle à Aix-en-Provence, Grenoble, Valenciennes,
Montpellier, Nancy et Toulouse.
L’objectif de ces actions est de leur faciliter l’accès aux soins
et aux droits. Cette veille sanitaire vise notamment la promotion
de la santé, l’accès à la vaccination et la santé
materno-infantile. Les équipes témoignent régulièrement des
conditions de vie des Rroms et dénoncent les entraves à
l’accès aux droits et aux soins ainsi que les conséquences
sanitaires des expulsions.
FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS 151
rains et squats où ils se réfugient. Du coup, il est fréquent
que les CCAS n’assurent pas leur mission de domiciliation :
plus des deux tiers des personnes rencontrées par les
équipes de MdM sur les terrains rroms n’ont pas de domiciliation
pour l’obtention de l’AME, et ceux qui en ont une l’ont
le plus souvent obtenue auprès d’une association.
De même, la scolarisation des enfants est loin d’être la règle.
Le Collectif national droits de l’Homme Romeurope 173 estime
que le nombre d’enfants rroms âgés de 6 à 16 ans en
France se situe entre 5 000 et 7 000 et que moins de 10 %
d’entre eux sont scolarisés. À Marseille, par exemple, sur
600 enfants rroms de 6 à 16 ans, seuls 20 étaient effectivement
scolarisés au cours de l’année scolaire 2008-2009 174 .
Concrètement, les Rroms s’établissent sur des territoires en
retrait : entrepôts, immeubles abandonnés, terrains vagues,
friches, chemins de campagne, bordures de forêts. Ils vivent
dans des caravanes délabrées ou des cabanes, sans eau ni
électricité, et subissent les rigueurs du climat et de l’environnement
immédiat : bruits, odeurs, pollution des sols...
“
Lors de l’une de nos visites sur un terrain, j’ai vu une solution de chauffage que je
n'avais pas observée jusque-là, malgré les conditions bien inhumaines de vie
dans un bidonville.
Dans une cabane d'environ 10 m2, en bois, carton, tissu, vit une famille de sept
personnes. Une boîte de conserve est posée dans une poêle, sur le sol.
Dans cette boîte de conserve, brûle de l’alcool à brûler. Le plus grand, 17 ans, surveille le
feu qui chauffe la pièce, il l'éteint de temps en temps. Alors l'odeur tenace d'alcool se
répand et donne mal à la tête. Qu'arriverait-il si un geste malencontreux renversait cette
boîte enflammée ? Mais c'est cela ou pas de chauffage du tout, à 0° C, en plein hiver.”
Les 6 principaux programmes ont établi en 2009 près de
9000 contacts et effectué plus de 4 100 consultations
médicales.
Des indicateurs de santé alarmants
Les résultats présentés ci-dessous sont issus des données
sociales et médicales recueillies en 2009 par les équipes de
Marseille, Nantes, Strasbourg et d’Île-de-France, auprès de
2 268 personnes, dont 45 % de mineurs. Les adultes rencontrés
sont davantage des femmes (65 %), ce qui
s’explique par le fait qu’un certain nombre d’actions sont
essentiellement tournées autour des questions de santé
materno-infantile.
L’accès aux droits à une couverture maladie et donc aux
(173) Médecins du Monde est à l’origine et fait partie du Collectif national droits de l’Homme Romeurope, qui a pour objectif d’améliorer l’accès aux droits fondamentaux
des Rroms migrants sur le territoire français et de lutter contre les discriminations et violations des droits de l’homme dont ils sont victimes sur
le territoire français : www.romeurope.org
(174) Romeurope, « La non-scolarisation en France des enfants Roms migrants », étude sur les obstacles à la scolarisation des enfants Roms migrants en
France, février 2010.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

152 FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS
soins est limité puisque 82 % de la population n’a pas ouvert
de droits à l’AME et le retard de recours aux soins est fréquent
: 68 % des maladies auraient dû être prises en charge
plus tôt. Nous notons une absence de prise en charge des
pathologies lourdes (hypertension, diabètes, pneumopathies)
et une chronicisation des pathologies aiguës (respiratoires,
gastriques ou dorsales).
Signalons toutefois qu’à Nantes la situation est exceptionnelle,
puisque les conditions d’accès aux soins semblent être
plus favorables : 60 % des personnes rencontrées ont une
couverture maladie et les patients, de façon générale, peuvent
se rendre à la permanence d’accès aux soins de santé
de la ville.
La couverture vaccinale est faible et ne concerne que 12 à
20 % des patients selon les vaccins, 18 à 30 % des enfants
de moins de 7 ans.
De même, la santé maternelle et infantile est dégradée.
Seule 1 femme sur 10 est suivie durant sa grossesse et c’est
« INÉGALITÉS D’ACCÈS
AUX SOINS POUR UNE
FEMME RROM,
ATTEINTE D’UN
CANCER »
L’équipe de Toulouse
témoigne de la situation
d’une femme rencontrée
sur un terrain, atteinte d’un
cancer et sans traitement.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
aussi seulement 1 femme sur 10 en âge de procréer qui
bénéficie d’une contraception 175 . La prévention des maladies
infantiles ou du rachitisme est lacunaire.
Pour toutes ces raisons, difficultés d’accès aux droits, retard
de recours aux soins, couverture vaccinale très faible, conditions
de vie très détériorées, la population Rrom est exposée
à un fort risque épidémique : tuberculose, coqueluche, rougeole,
conjonctivites, grippes, parasitoses intestinales
notamment.
De fait, la santé des Rroms reste une urgence permanente
et les indicateurs alarmants établis depuis
quelques années restent inexorablement d’actualité.
Nous constatons tous les jours que la multiplication des
expulsions les fragilise et rend leur vie encore plus précaire.
Les expulsions répétées sans solution de relogement entraînent
un épuisement, des ruptures de soins et de suivi
médical.
“
Lors d’une intervention sur un terrain, un homme nous appelle pour parler de la
situation de sa femme : porteuse d’un cancer, elle ne reçoit aucun traitement.
Elle est reçue au Caso lors de la consultation suivante et adressée aux urgences
gynécologiques devant les symptômes : saignements quotidiens, douleurs pelviennes
importantes, asthénie.
Le médecin hospitalier confirme le diagnostic et préconise un traitement chirurgical
accompagné d’une radiothérapie. Devant la gravité et l’urgence de la situation, une
demande de prise en charge des soins est demandée et acceptée par le pays d’origine.
Cependant, les conditions de vie rendent très compliquée l’organisation des soins, en
particulier du fait de l’absence de logement pour cette mère de quatre enfants de moins
de 13 ans.
Grâce aux demandes répétées de MdM et de membres du Collectif inter-associations de
Toulouse, une autorisation est finalement accordée pour que la famille puisse bénéficier
de « l’hébergement hivernal famille », tout d’abord refusé au prétexte qu’ils sont
européens…
La patiente est finalement opérée puis adressée dans un centre anticancéreux où des
soins en radiothérapie sont organisés. Mais l’administration de ce centre, faute de
réponse de la Sécurité sociale française, annule les soins, qui sont finalement reportés.
Au fil des semaines et malgré la légalité du séjour, les contrôles policiers se font de plus
en plus nombreux, un rendez-vous leur est même « proposé » à l’OFII pour bénéficier
d’un retour « humanitaire ». La patiente porte sur elle en permanence un certificat médical
attestant de soins essentiels en cours mais la famille est quand même arrêtée par la
police de l’air et des frontières et emmenée à proximité du centre de rétention pour un
contrôle de plusieurs heures.
Même pour une maladie grave, les obstacles administratifs relatifs à la couverture maladie
et au séjour ainsi que les obstacles liés à l’absence de logement et de ressources
peuvent conduire à une absence de prise en charge et constituent une situation flagrante
d’inégalité d’accès aux soins.”
(175) Données recueillies en 2008 lors d’une enquête spécifique menée auprès des femmes Rroms par la mission périnatalité d’Île-de-France.

Les expulsions mettent en danger la santé des
populations
Si certains démantèlements de lieux de vie et expulsions de
Rroms ont été particulièrement « visibles » durant l’été 2010
(à Marseille intra-muros, 11 des 19 lieux de vie recensés avaient
été évacués fin juillet 2010), c’est en fait le quotidien des Rroms
« À L’INSTAR DES
MISSIONS D’URGENCES
INTERNATIONALES,
MÉDECINS DU MONDE
AINSTALLÉUN« CAMP
DE DÉPLACÉS » À
QUELQUES KILOMÈTRES
DE PARIS »
En Seine-Saint-Denis au
printemps 2009, face aux
expulsions répétées de
plusieurs familles, y
compris après un incendie
ayant coûté la vie à un
enfant, Médecins du
Monde a fini par leur
fournir un abri en installant
des tentes.
Les expulsions forcent les familles à se terrer, les rendant
inaccessibles.
Les familles que nous soignons expriment très massivement
leur peur. Elles se cachent dans des terrains de plus en plus
inaccessibles et insalubres. « Il y a quelques années, notre
lieu d’intervention principal était le bidonville de la Soie,
regroupant plus de 400 personnes et très visible. Depuis, on
observe un éclatement des lieux de vie, souvent cachés.
Leur accès est plus difficile », témoigne notre équipe de Lyon
en juillet 2010.
L’équipe d’Île-de-France décrit quelques situations rencontrées
récemment : un groupe d’adultes et d’enfants terré sous une
ancienne rame de métro en périphérie de Paris, un groupe de
familles installé sur une friche industrielle tellement polluée qu’il
n’y pousse plus rien, un enfant souffrant d’un cancer laissé
sans prise en charge, un groupe de 28 personnes (dont un
bébé malade de 4 mois) repéré et aidé depuis plusieurs
semaines par une habitante du Val-de-Marne mais qui peine à
organiser les orientations médicales…
Les expulsions entraînent des ruptures de soins et de
suivi médical.
Les liens que les professionnels de la santé ont difficilement
FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS 153
depuis plusieurs mois. Il n’est pas rare que nos équipes
rencontrent des familles expulsées plusieurs fois le même mois.
À Nantes, les durées de séjour varient désormais de 10 jours
à 1 mois et demi contre 3 à 6 mois en début d’année. À Lyon,
43 expulsions ont été comptées en 2009.
Extrait du communiqué de presse diffusé par Médecins du Monde le 27 mai 2009.
Au cours des 2 derniers mois, la préfecture a expulsé ces familles 5 fois, jusqu’à
l’incendie du samedi 23 mai. Le lendemain, les familles sont hébergées provisoirement
dans un gymnase dans la commune de Bobigny. Pourtant hier matin (26 mai), sans que
personne ait été informé, les forces de l’ordre expulsent les 500 occupants du gymnase.
Seules quelques familles qui ont accepté la proposition de retour humanitaire en
Roumanie sont hébergées à l’hôtel dans l’attente du départ. Pour toutes les autres, elles
sont condamnées à errer en quête d’un lieu où s’installer, après avoir pour certaines
perdu tous leurs biens et leurs papiers d’identité dans l’incendie.
Hier soir, alors qu’elles avaient trouvé refuge dans un hall désaffecté de Gennevilliers, les
forces de l’ordre les ont une nouvelle fois délogées. Devant l’impossibilité de trouver une
solution d’hébergement et devant la maltraitance institutionnelle, Médecins du Monde a
décidé d’accompagner ces 116 personnes, dont 41 enfants, 11 nourrissons et 5 femmes
enceintes. L’association a installé un camp de « déplacés » à Saint-Denis, sur un terrain
trouvé par les Rroms.
Les tentes et le matériel installés sont habituellement déployés par nos équipes lors des
missions d’urgence internationale. Une veille sanitaire a également été mise en place par
les équipes de MdM.
tissés sont rompus à chaque intervention policière ou expulsion,
de même que le suivi du parcours médical des
personnes ayant malgré tout engagé des démarches de
soins. Il est en effet fréquent, à la suite des expulsions ou des
arrestations, que dates et heures de consultation, lettres,
carnets de santé, documents indispensables à la constitution
des dossiers de couverture maladie, voire attestations
AME soient perdus ou détruits, brisant tous les liens médicaux
antérieurement établis non sans difficulté.
Pourtant la continuité des soins est un principe fondamental
de l’exercice médical, selon l’article 47 du Code de déontologie
: « Quelles que soient les circonstances, la continuité
des soins aux malades doit être assurée. ».
Dans le groupe expulsé par la préfecture de Seine-Saint-
Denis en mai 2009, plusieurs personnes nécessitaient un
suivi médical : une femme atteinte de sclérose en plaques,
trois femmes enceintes, une femme ayant eu une césarienne
suivie quotidiennement pour surinfection de sa cicatrice, un
enfant né prématuré âgé de 3 semaines, un bébé de 2 mois
avec des problèmes cardiaques, un bébé de 3 mois avec
luxation congénitale de hanches en attente d’intervention…
La Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour
l’égalité a insisté dans sa délibération d’octobre 2009 176 sur
(175) Données recueillies en 2008 lors d’une enquête spécifique menée auprès des femmes Rroms par la mission périnatalité d’Île-de-France.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

154
FOCUS SUR LES DIFFÉRENTS PUBLICS REÇUS
la nécessité de l’accès aux soins et du suivi médical des
populations rroms, d’autant plus grande que « les conditions
sanitaires de ces populations à leur arrivée sur le territoire
français sont précaires » et que « cet accès est rendu difficile
par la barrière de la langue, la méconnaissance des réseaux
sanitaires et sociaux et l’instabilité de leur conditions de vie
liée notamment aux expulsions multiples dont ils font
l’objet. (…)
Cela fait des Rroms roumains et bulgares la population
migrante la plus contrôlée, la moins prise en charge et la
seule à l’égard de laquelle aucune politique ciblée humanitaire
n’intervient pour l’accès à la santé et à l’éducation. ».
Les expulsions s’opposent à une logique de santé
publique et rendent impossible la mise en place d’une
prévention efficace des épidémies.
Outre les importants traumatismes psychologiques générés
par la pression policière et les expulsions, constatés par les
professionnels de santé qui se rendent sur les terrains, les
populations rroms renoncent à se rendre dans les lieux de
soins en raison du risque d’arrestation : les déplacements
sont devenus anxiogènes. Du coup, la santé n’est plus une
priorité devant la nécessité de trouver un abri sans risquer
l’arrestation et l’expulsion. Il devient dès lors difficile d’organiser
des actions de soins et de santé publique continues et
construites concernant l’hygiène des terrains, la protection
maternelle et infantile, la surveillance postnatale, la vaccina-
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
tion, le dépistage, la délivrance de traitements pour les maladies
chroniques.
La prévention des épidémies est devenue un sujet permanent
de confrontation avec les préfectures. En effet, pour
lutter contre une épidémie, il faut déployer des moyens
humains et matériels pendant un délai, en moyenne de 6
mois pour la tuberculose par exemple. Or des expulsions ont
lieu en cours de traitement ou de campagne de vaccination,
en dépit des enjeux de santé publique. En mai 2010, le préfet
de Seine-Saint-Denis a ordonné l’expulsion d’un terrain
où des traitements et une surveillance antituberculeuse
étaient en cours en lien avec les services du conseil général.
À Bordeaux, MdM mène depuis juin 2010 une campagne de
vaccination sur plusieurs mois pour lutter contre l’épidémie
de rougeole ; pourtant les occupants de plusieurs terrains en
cours de vaccination ont reçu des OQTF (obligations de quitter
le territoire français) prenant effet dès le mois de juillet.
Médecins du Monde réclame l’arrêt de cette politique
d’expulsions systématiques et une amélioration en
urgence des conditions de vie des Rroms, ainsi qu’une
amélioration de l’accès à la couverture maladie. Nous
plaidons pour un renforcement des actions de médiation
sur le terrain et à l’hôpital.
Parallèlement, nous demandons une amélioration de la
scolarisation des enfants et la fin des mesures transitoires
empêchant l’accès à l’emploi.

CONCLUSION
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
© Benoit Guenot
Alors même que tous les indicateurs
montrent que seule une politique
volontariste permettrait de
lutter contre les inégalités sociales
de santé, force est de
constater que les difficultés non
seulement perdurent dans l’accès
à la prévention et aux soins
pour les plus démunis, mais tendent
à s’aggraver.

156
CONCLUSION
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

CONCLUSION
➔
Alors même que tous les indicateurs montrent que seule une politique
volontariste permettrait de lutter contre les inégalités sociales de santé, force est
de constater que les difficultés non seulement perdurent dans l’accès à la
prévention et aux soins pour les plus démunis, mais tendent à s’aggraver.
Outre les conditions de vie difficiles auxquelles sont confrontées
chaque jour les personnes malades qui ont recours à
Médecins du Monde, les observations de terrain montrent
que les besoins de prise en charge de ces personnes s’inscrivent
le plus souvent dans la durée, alors qu’elles ne
disposent d’aucune couverture maladie. En effet, la moitié
d’entre elles ont des problèmes de santé nécessitant une
prise en charge à moyen ou long terme, comme c’est le cas
pour l’hypertension artérielle, le diabète, certaines affections
ostéoarticulaires, les pathologies et souffrances d’ordre psychique
ou encore les suivis de grossesse. La moitié des
femmes enceintes rencontrées accusaient un retard de suivi
de grossesse.
La grande majorité (77 %) des patients reçus à MdM relèvent
d’un dispositif de couverture maladie. Mais seule
1 personne sur 5 avait effectivement des droits ouverts lors
de sa première consultation. Les personnes rencontrent
toujours de nombreux obstacles pour accéder aux droits et
aux soins : absence de domiciliation, barrière linguistique,
méconnaissance des droits et des structures, difficultés
administratives, mais aussi difficultés financières et peur des
arrestations. Les refus de soins sont toujours une réalité.
La conséquence est une nette augmentation du retard de
recours aux soins : 22 % des patients en 2009 contre 11 %
en 2007. Quant aux sans-papiers, ils sont 26 % à recourir
tardivement aux soins en 2009.
Les mineurs ne sont pas épargnés. Alors qu’ils devraient
tous pouvoir bénéficier d’une couverture maladie sans
attendre le délai de résidence de 3 mois opposé à leurs
parents ou leurs représentants légaux, ils ne sont que 14 %
CONCLUSION
à disposer d’une couverture maladie le jour où nous les
recevons dans les centres.
La santé est un droit fondamental bafoué, lorsque le poids
du soupçon de fraude des plus démunis complexifie leur
accès aux droits et lorsque les politiques répressives
menées à l’encontre des étrangers les plus vulnérables les
éloignent des structures de santé. Un frein supplémentaire
serait d’instaurer une taxe annuelle pour pouvoir bénéficier
de l’aide médicale de l’État, dispositif d’aide sociale réservé
aux sans-papiers les plus démunis. Cette mesure est véritablement
contraire aux enjeux de santé publique,
financièrement contre-productive, socialement injuste et discriminatoire.
Nous ne pouvons nous résoudre à ce que l’exigence de
santé publique et de justice sociale soit désormais
dépendante du statut administratif des individus. C’est
pourquoi nous continuons de réclamer l’inclusion de
l’AME dans la CMU, c’est-à-dire un seul système de
couverture maladie pour toutes les personnes résidant
en France vivant sous le seuil de pauvreté.
Les politiques de sécurité et d’immigration, par la peur
qu’elles engendrent, entravent le travail de prévention,
de réduction des risques, d’accès aux soins et plus
généralement aux droits. Les contradictions entre ces
politiques et celle de santé doivent être levées dans l’intérêt
individuel des personnes et collectif de santé
publique.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
157

158
CONCLUSION
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

ANNEXES
© Virginie de Galzain
Méthodologie de recueil de données et
d’analyse
Dossiers social, médical et dentaire des
Caso en 2009
Taux de réponses aux questions posées
dans le recueil de données des Caso
Les 153 nationalités rencontrées dans
les Caso en 2009
Données sociales et médicales par Caso

160
ANNEXES
ANNEXE 1
MÉTHODOLOGIE DE RECUEIL DE DONNÉES
ET D’ANALYSE
1. Recueil de données dans les Centres d’accueil, de soins et d’orientation
➔
Les dossiers sociaux, médicaux
et dentaires
Les données sont recueillies auprès des patients par nos
accueillants, travailleurs sociaux, infirmiers et médecins, à
l'aide des dossiers sociaux, médicaux et dentaires (cf. an-
nexe 2).
• Le dossier social est rempli pour chaque patient lors de
sa première venue au centre ou pour tout patient dont le
dossier avait été rempli plus de deux ans auparavant afin de
réactualiser les informations le concernant. Le dossier social
est conçu pour être un guide d’entretien permettant à l’ac-
cueillant ou au travailleur social d’examiner la situation so-
ciale des patients et de les informer et de les orienter quant
à leurs droits à la couverture maladie, et plus généralement
sur leurs démarches administratives.
• Le dossier médical comporte deux parties :
– un volet contenant les antécédents médicaux et les infor-
mations recueillies dans la mesure du possible lors de la 1 re
consultation du patient (questions relatives aux vaccinations,
addictions, statut sérologique, violences subies et antécé-
dents obstétricaux),
– une fiche de consultation médicale (motif(s) de consulta-
tion, examen, résultat(s) de consultation, traitement prescrit,
orientation(s), retard de recours aux soins) renseignée lors
de chaque visite du patient.
• Le dossier dentaire comporte deux parties :
– un volet sur les antécédents, le recueil du nombre de
dents cariées, absentes et obturées, le retard de recours
aux soins, le besoin de prothèses dentaires, le schéma den-
taire, les observations et le plan de traitement,
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
– un tableau récapitulatif du type d’interventions effectuées
lors de chaque consultation et des orientations.
Chaque année, les rubriques des dossiers sont revues une
à une en mettant en regard leur objectif, leur utilité pour
l'examen de la situation de la personne, leur exploitation sta-
tistique pour alimenter notre témoignage, tout en tenant
compte des remarques et propositions des personnes qui
utilisent ces dossiers. Les dossiers sociaux et médicaux
sont ainsi réactualisés chaque année en fonction des évo-
lutions à apporter sur leur contenu (rajout, reformulation ou
suppression de questions) et surtout des modifications lé-
gislatives. Un groupe composé d’acteurs multidisciplinaires
impliqués sur le terrain, médecins, infirmiers, travailleurs so-
ciaux, et formés en santé publique, valide les modifications
à apporter aux dossiers 1 . Des notices d’utilisation des dos-
siers, expliquant chaque question, son objectif et contenant
par ailleurs des informations sur les dispositifs législatifs,
sont à disposition des équipes. L’équipe de l’Observatoire
est également à disposition des équipes pour répondre di-
rectement aux questions posées.
➔
La Classification internationale des soins
de santé primaires 2
Cet outil, reconnu par l’OMS, a été créé par la Wonca
(Association internationale des médecins de famille). Son
but étant initialement de qualifier et de coder :
– des symptômes ou des plaintes,
– des pathologies diagnostiquées,
– et des procédures : actes réalisés par les médecins lors
de la consultation ou en fin de consultation (orientations).
(1) Il s’agit du groupe de santé publique qui est chargé de suivre l’Observatoire, tant dans la validation des outils de recueil de données que de l’analyse qui en
est faite.
(2) Pour plus d’informations sur la CISP, se référer au site internet du CISP-Club www.ulb.ac.be/esp/cisp
ou pour télécharger la grille : www.globalfamilydoctor.com/wicc/pagers.html.

Elle se présente sous la forme d'une grille à double entrée :
17 chapitres et 7 rubriques.
• 17 chapitres identifiés par une lettre
(15 systèmes anatomiques + 1 catégorie « Général et non
spécifié » + 1 catégorie sociale) :
A Général et non spécifié 3
B Sang, système hématopoïétique / immunologie (Blood, sang)
D Système Digestif
F Œil
H Oreille (Hearing, audition)
K Cardiovasculaire
L Ostéoarticulaire (Locomotion)
N Neurologique
P Psychologique
R Respiratoire
S Peau (Skin, peau)
T Métabolique, nutrition, endocrinien
U Système Urinaire
W Grossesse, accouchement, planning familial (Woman, femme)
X Système génital féminin et sein (Chromosome X)
Y Système génital masculin et sein (Chromosome Y)
Z Social 4
Remarques :
L'ORL est répartie entre les chapitres :
– Respiratoire (exemples : saignement de nez / épistaxis R06 ;
sinusite aiguë / chronique R75)
– Oreille (exemples : otalgie H01 ; otite moyenne aiguë H71 ;
surdité H86…)
– et Digestif (exemple : oreillons D71)
Le dentaire - stomatologie correspond au chapitre Digestif
(exemple : symptôme / plainte dents / gencives D19)
• 7 rubriques, identifiables dans chaque chapitre par un
code couleur (symptômes, diagnostics et procédures ou
actes médicaux réalisés pendant une consultation) :
– Symptômes et plaintes - vert : codes 01 à 29
– Procédures - gris : codes 30 à 69
– Diagnostics ou maladies : codes 70 à 99
– Maladies infectieuses - jaune
– Tumeurs et néoplasmes - bleu clair
– Lésions traumatiques - rose
– Anomalies congénitales - bleu foncé
– Autres diagnostics - violet
Chaque item correspond à l'association d'une lettre (chapitre/appareil
anatomique) et d'un nombre (correspondant à
une rubrique).
Exemples :
- Peur du SIDA / peur du VIH : B 25 (B = sang, système
hématopoïétique, immunologie / 25 = code spécifique /
rubrique symptôme ou plainte (vert))
ANNEXES
- Angine aiguë : R 76 (R = respiratoire et 76 = code spécifique /
rubrique infection (jaune))
Les procédures se construisent de la même manière : association
d'une lettre correspondant à l'appareil concerné par la procédure
et d'un nombre.
Exemples :
– Résultats d'analyse sanguine dans le cadre d'un bilan d'une
HTA : K 60
(K = cardiovasculaire / 60 = code spécifique procédure (gris))
– Rencontre de suivi pour une épilepsie traitée : N 63
(N = neurologique / 63 = code spécifique procédure (gris))
– Avis au sujet d'une prise en charge de grossesse : W 45
(W = grossesse, accouchement et planification familiale /
45 = code spécifique procédure (gris))
La CISP est maintenant intégrée depuis 4 ans dans les dossiers
médicaux de MdM.
Au cours de la consultation médicale, la CISP permet de
recueillir différents types d’informations permettant de
décrire « l’épisode de soins ». Elle permet ainsi de coder :
– les motifs de recours aux soins exprimés spontanément
par les patients ;
– les résultats de consultation et les problèmes de santé
identifiés par les praticiens.
Concernant les motifs de consultation, l’information recueillie
est le motif de recours exprimé spontanément par la
personne lorsqu’elle se présente à la consultation. 4 motifs
distincts peuvent être recueillis pour une même consultation.
Ces motifs peuvent être de 3 types :
– un symptôme ou une plainte exprimée par le patient,
– une procédure (demande de vaccination, de médicaments,
d’un certificat médical, résultats d’examens…),
– un diagnostic, dans le cas par exemple où le patient
connaît déjà l’existence de sa pathologie.
Pour les résultats de consultation, il s’agit des problèmes
de santé ou résultats de consultation ou diagnostics identifiés
par le médecin à l’issue de la consultation. Les résultats
de consultation sont le plus souvent des diagnostics mais
sont aussi parfois des symptômes et plaintes lorsque par
(3) Cette catégorie regroupe toutes les maladies et symptômes qui ne peuvent être classés par appareil ou famille d’organes selon la logique générale de la
CISP. On y retrouve par exemple des symptômes généraux (fièvre, douleur) ; des maladies infectieuses (tuberculose, rougeole, varicelle, etc.) quand elles ne
sont pas classables ailleurs, comme dans les maladies du foie (hépatite virale) ou du système immunitaire (infection par le VIH) ; des cancers quand le cancer
primitif n’est pas diagnostiqué ; mais aussi les polytraumatismes, les effets secondaires des médicaments, les allergies non pulmonaires et non cutanées,
etc.
(4) Cette catégorie n’est pas utilisée, la dimension sociale étant abordée dans le dossier social de la personne.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
161

162
ANNEXES
exemple le diagnostic est en attente de résultats d’examens
complémentaires. Ainsi, lorsqu’il y a suspicion d’une pathologie,
on notera les symptômes et plaintes et non la pathologie.
Il s’agit par ailleurs de noter les pathologies en cours,
y compris celles qui ne font pas l’objet de la demande de
consultation 5 .
Comme pour les motifs de recours, 4 résultats de consultation
pouvaient être codés lors du passage d’un même patient.
➔
Saisie des dossiers
Les dossiers sont saisis sur informatique avec le logiciel Eurêka
V5.0.0.83 directement dans les centres, le plus souvent
par des personnes bénévoles. La saisie s'effectue sur deux
fichiers différents :
• un fichier dénommé « base patients » où sont saisies les
données du dossier social (lors de la première visite du patient
au centre) ;
• un fichier dénommé « base visites » où sont saisies les
2. Analyse globale des données
La Coordination mission France a confié l’analyse des don-
nées des Caso, pour la 7 e année consécutive, à l’Observa-
toire régional de la santé de Midi-Pyrénées (ORSMIP), qui a
rédigé le présent rapport avec la Coordination mission
France.
La direction du système d’information de Médecins du
Monde a préparé les données informatiques pour qu’elles
soient directement exploitables par l’ORSMIP.
L’analyse porte sur les données recueillies dans les 21 cen-
tres.
Les résultats présentés dans ce rapport s’appuient sur deux
bases de données distinctes :
– les caractéristiques démographiques et sociales des pa-
tients (logement, emploi, ressources, motif de recours, si-
tuation administrative, accès aux soins, etc.) sur la « base
patients » ;
– les diagnostics médicaux, la santé bucco-dentaire et les
orientations médicales sur la « base visites » comportant les
informations recueillies lors de chaque consultation médi-
cale.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
consultations médicales et dentaires (lors de chaque visite
du patient) ainsi que les données concernant les questions
relatives aux vaccinations, addictions, statut sérologique,
violences subies et antécédents obstétricaux 6 .
L'unique clef entre ces 2 fichiers est le numéro de dossier,
lequel est attribué selon un code homogène pour chaque
centre : code centre / code année / rang.
Chaque équipe dispose en temps réel de ses propres données,
sous forme de tableaux de bord programmés en
amont par la Coordination mission France, pour en faire une
analyse (reprise dans les différents rapports d’activité).
Les données sont centralisées au siège de Médecins du
Monde et traitées par le service informatique, afin de les préparer
(élimination des doublons, des enregistrements
vierges…) et de les compiler pour en faire une analyse nationale.
La « base patients » contient 20 922 enregistrements.
La « base visites » contient 56 173 enregistrements :
– dont 35 535 consultations médicales 7 pour 19 481 pa-
tients différents,
– et 4 806 consultations dentaires pour 2 339 patients dif-
férents.
Les autres enregistrements concernent d’autres consulta-
tions, non exploitables au niveau national sur un plan statis-
tique. En effet, depuis 2004, nous enregistrons progres -
sivement sur support informatique les différentes activités
des Caso. Il s’agit pour l’essentiel de consultations sociales,
de consultations de psychologues, de soins infirmiers,
d’actes de kinésithérapie… Les centres qui enregistrent
exhaustivement leurs différentes activités peuvent toutefois
disposer dans le même logiciel de leurs propres données
d’activité.
Le traitement des données a été réalisé au moyen du logiciel
Stata (version 8.0.).
Une partie de l’analyse s’est effectuée à l’aide du logiciel
Sphinx Plus 2 (version 5.1.0.2).
(5) Pour une personne diabétique traitée qui se présente pour une grippe, on codera les deux pathologies.
(6) Ces données (vaccinations, addictions, statut sérologique, violences subies et antécédents obstétricaux) peuvent être complétées (et non modifiées) lors de
la 2 e consultation, 3 e consultation, ou plus tard… si celles-ci n’ont pas pu être toutes renseignées lors de la 1 re consultation.
(7) Nombre de consultations médicales comprenant la médecine générale et la médecine spécialisée.

Les variables comparées ont fait l’objet de tests statistiques.
Les variables qualitatives ont été comparées à l’aide du test
du chi-deux de Pearson ; l’analyse de variances ou le test
non paramétrique de Kruskall et Wallis ont été utilisés pour
comparer les variables quantitatives.
Les différences observées ont été exprimées dans les tableaux
par le traditionnel « p » (qui exprime la probabilité que
les différences observées soient le fruit du hasard) selon la
codification suivante :
– ns : différence non significative au seuil de 5%
– * : différence significative au seuil de 5%
– ** : différence significative au seuil de 1%
– *** : différence significative au seuil de 1‰
Lorsqu’une relation entre deux variables est annoncée dans
le texte, dans tous les cas cette relation a été évaluée par
l’intermédiaire d’un test statistique, et le test utilisé s’est ré-
3. Analyse des données recueillies avec la CISP
Le traitement des données médicales a été réalisé selon deux
approches.
Dans une première phase, l’analyse des données médicales
a été réalisée à partir de l’ensemble des consultations réalisées
au cours de l’année 2009 (n = 35 535) dans le but
d’estimer le poids respectif de chacune des pathologies sur
l’ensemble des consultations. Il ne s’agit pas ici de prévalences
dans la mesure où, au cours d’un même passage,
certains patients ont pu bénéficier de plusieurs consultations
ou se présenter aux consultations à plusieurs reprises au
cours de l’année.
Un patient souffrant par exemple d’hypertension artérielle ou
d’un diabète peut être amené à consulter à de multiples
reprises contrairement à un autre patient souffrant d’une
affection ponctuelle. Cette différence entraine une
surreprésentation de l’hypertension artérielle et du diabète
dans l’ensemble des résultats de consultations.
Dans la suite des analyses, et en particulier pour toutes
celles portant sur des populations spécifiques (mineurs,
SDF, demandeurs d’asile…), le traitement des données médicales
n’est plus réalisé à partir de l’ensemble des consul-
ANNEXES
vélé significatif à un seuil de probabilité « p » au moins inférieur
à 0,05 (5 %).
L’analyse de la relation entre deux variables nécessite bien
souvent de contrôler l’influence de facteurs tiers (ajustement).
Nous avons pour ce faire utilisé la régression logistique
multiple qui permet de créer un modèle mathématique
liant une série de variables (qualitatives ou quantitatives) à
une seule variable cible dichotomique. Il est ainsi possible
de mesurer l’effet propre de chaque variable sur la variable
cible indépendamment des autres.
La force de l’influence de chaque variable sur le modèle est
exprimée par l’odds ratio.
La régression logistique n’a pas été utilisée ici pour
construire des modèles prédictifs, mais seulement pour
contrôler l’impact de certaines variables de confusion.
tations délivrées mais à partir des patients venus consulter
(n = 19 481), cela dans le but d’obtenir une estimation plus
précise des prévalences des différents types d’affections
dans ces populations.
Rappelons enfin que le terme de « prévalence » n’est pas
tout à fait approprié dans ce travail dans la mesure où les
consultants de MdM ne subissent pas un examen complet
permettant d’avoir une vue d’ensemble de leur état de
santé. Il faut donc interpréter les prévalences en termes de
fréquences de pathologies diagnostiquées, sans que l’on
connaisse exactement la véritable prévalence de ces affections
parmi les consultants.
Les dénominateurs utilisés dans les analyses varient selon
que l’on raisonne à partir de l’ensemble des consultations
délivrées ou à partir de l’ensemble des patients venus
consulter.
Ils varient également selon le type d’analyse effectuée.
L’ensemble des dénominateurs utilisés dans ce rapport est
résumé dans le tableau suivant.
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
163

164
ANNEXES
Les différents dénominateurs utilisés dans l’analyse des données médicales
Type d’analyse Consultations sur lesquelles porte l’analyse
Motifs de consultation
par appareil
Motifs de consultation à partir des
items regroupés de la CISP
Résultats de consultation par
appareil
Résultats de consultation
à partir des items regroupés de la
CISP
Durées prévisibles de prise en
charge
La CISP comporte initialement 680 items 8 répartis en 17
chapitres. Un groupe de médecins cliniciens et de médecins
de santé publique ont réalisé en 2006 un travail de regroupement
de ces items permettant de présenter les résultats
Les pathologies ont par ailleurs été classées en 3 catégories
selon leur durée prévisible de prise en charge :
1. Moyen ou long terme : durée de prise en charge supé-
(8) Hors procédures
Nb de
consultations
Nb de patients
concernés
Consultations médicales où au moins un motif de recours a été codé par
les médecins 31 933 18 255
Consultations médicales où au moins un motif de recours a été codé par
les médecins, à l’exception des motifs de consultation codés uniquement
par la lettre de l’appareil 31 659 18 006
Consultations médicales où au moins un résultat de consultation a été
codé par les médecins 25 158 15 506
Consultations médicales où au moins un résultat de consultation a été
codé par les médecins, à l’exception des résultats de consultation codés
uniquement par la lettre de l’appareil 25 035 15 380
Consultations médicales où au moins un diagnostic a été codé par les
médecins, à l’exception des résultats de consultation codés uniquement
par la lettre de l’appareil, des résultats codés uniquement par
« symptômes et plaintes », ainsi que de certains résultats de consultation
où la durée de prise en charge n’a pas de sens (gestion santé, médecine
préventive…) 18 889 12 369
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
de façon plus synthétique et d’en faciliter la lecture. L’ensemble
a été regroupé en 84 catégories, dont la liste figure
ci-dessous.
Général et non spécifié (A) Ostéo-articulaire (L) Métabolisme, nutrition, endocrinien (T)
- S/P généraux - S/P rachis - S/P Métaboliques
- Diagnostics non classés ailleurs - Autres S/P ostéoarticulaires - Diabète insulino et non insulinodépendant
- Tuberculose - Syndrome dorsolombaire - Excès pondéral, obésité
Sang. Syst. Hématop./immunol. (B) - Autres diagnostics locomoteurs - Autres diagnostics métaboliques
- S/P système hématop./immunol. Neurologique (N) Système urinaire (U)
- Anémies - S/P neurologiques - S/P urinaires
- HIV - Épilepsie - Infections urinaires / rénales
- Autres diag. syst. hématop./immunol. - Autres diagnostics neurologiques - Autres diagnostics urinaires et néphro
Système digestif (D) Psychologique (P) Grossesse, accouchement , planning familial (W)
- S/P système digestif - Angoisse, stress, troubles somatiques - S/P Grossesse, accouchement, planning familial
- Affections dents-gencives - Syndrome dépressif - Contraception
- Hépatite virale - Psychose - Grossesse et couche non pathologique
- Infections gastro-intestinales - Utilisation de subst. psychoactives (alcool) - Grossesse et couche pathologique
- Pathologies ulcéreuses - Utilisation de subst. psychoactives Système génital féminin et sein (X)
- Autres diagnostics système digestif (tabac-médicaments) - S/P système génital féminin
Œil (F) - Utilisation de subst. psychoactives (drogues) - Trouble des règles
- S/P Œil - Autres problèmes psychologiques - Infections sexuellement transmissibles
- Lunettes-lentilles Respiratoire (R) - Autres diagnostics système génital féminin
- Infections de l’œil - S/P nez-sinus Système génital masculin et sein (Y)
- Autres diagnostics Œil - Autres S/P respiratoires - S/P système génital masculin
Oreille (H) - Infections respiratoires supérieures - Infections sexuellement transmissibles
- S/P Oreille - Infections respiratoires inférieures - Autres diagnostics système génital
- Infections oreille - Toux Catégories transversales aux appareils
- Autres diagnostics oreille - Asthme - Traumatismes
Cardiovasculaire (K) - Autres diagnostics respiratoires - Peurs / préoccupations
- S/P Cardiovasculaires Peau (S) - Maladies infectieuses non classées ailleurs
- Hypertension artérielle - S/P peau - Cancers
- Cardiopathies, troubles du rythme - Parasitoses/candidoses
- Pathologies vasculaires - Infections cutanées
- Autres diagnostics cardiovasculaires - Dermatites atopiques et contacts
- Éruption cutanée/Tuméfactions
- Autres pathologies cutanées
* S/P : symptômes et plaintes
rieure à 6 mois
2. Court terme : durée de prise en charge inférieure à 6 mois
3. Indéterminée : durée de prise en charge indéterminée

ANNEXE 2
ANNEXES
DOSSIERS SOCIAL, MÉDICAL ET DENTAIRE DES CASO EN 2009
dossier social Mission France – Observatoire 2009, DEF 9 déc 2008
Mission France
Observatoire
Conformément à la loi n°78-17 du 06 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers, et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données vous concernant
Nom(s) de(s) accueillant(e)s / AS : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
B. Date de consultation : _ _ / _ _ / _ _ _ _ (jj/mm/aaaa)
A. Numéro de dossier : _ _ _ _ _ _ _ _
Année ou date de la 1 ère consultation au centre : _ _ _ _
Evolution de la situation du patient �
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
C. Sexe : 1 � M 2 � F
D. Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ (jj/mm/aaaa)
Espace libre :
1. La personne a-t-elle besoin d'un traducteur ?
1 � Oui 2 � Non
2. Si oui, présence d’un traducteur à l’entretien ?
1 � Oui, sur place 2 � Oui, par téléphone 3 � Non
3. �� Problème de langue, dossier difficile à remplir
(merci de renseigner les informations du dossier dans la mesure du possible)
4. Vous venez au centre pour (première(s) demande(s) de la personne) ?
(plusieurs réponses possibles)
1 � Voir un travailleur social
2 � Voir un médecin généraliste
3 � Voir un médecin spécialiste
4 � Honorer une ordonnance
5 � Avoir des soins infirmiers
6 � Voir un dentiste
7 � Autre, précisez (AME, CMU,…) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
5. Avez vous été adressé(e) dans notre centre par ?
1 � Structure de soins (hôpital, PASS, PMI, médecin libéral, centre de santé,…)
2 � Institution administrative et/ou sociale (CPAM, CCAS, AS de secteur)
3 � Association (foyer, autres,…)
4 � Non adressé(e) (média, bouche à oreille,...)
5 � MDM (autres programmes MDM)
6 � Autre
Personne contact : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DOSSIER SOCIAL
2009 Saisie ? �
Commentaires
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
165

166
ANNEXES
dossier social Mission France – Observatoire 2009, DEF 9 déc 2008
CONDITIONS DE VIE Commentaires
6. Quelle est votre situation familiale en France ? (pour les personnes majeures)
1 � Seul(e) (avec ou sans enfant(s))
2 � En couple (avec ou sans enfant(s))
7. Avez-vous des enfants âgés de moins de 18 ans ?
1 � Oui 2 � Non
8. (Si le patient a des enfants mineurs), vivez-vous ?
1 � Avec tous vos enfants
2 � Avec une partie d’entre eux
3 � Avec aucun d’entre eux
9. Si la personne est mineure, vit-elle ?
1 � Avec parents (père et/ou mère)
2 � Avec autre famille
3 � Avec autre(s) personne(s)
4 � Est mineur isolé
10. Si la personne est un enfant de moins de 6 ans,
est-il suivi en PMI ?
1 � Oui 2 � Non
11. Concernant votre logement, quelle est votre situation actuellement ?
1 � Sans domicile fixe (à la rue ou en hébergement d’urgence pour quelques nuits)
(aller directement à la question 16)
2 � Hébergé par un organisme ou une association (hôtels, foyers pour personnes à la rue,
pour femmes, pour migrants, etc… pour une durée supérieure à 15 jours)
3 � En logement précaire, précisez
3.1 � Provisoirement hébergé par de la famille ou chez des amis
3.2 � Occupant un logement sans bail (sans contrat légal)
3.3 � Occupant un terrain sans droit (campement illégal)
3.4 � Autre, précisez _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4 � En logement stable
4.1 � Hébergé durablement 4.2 � Logement personnel
12. A votre avis, ce logement est-il néfaste pour votre santé
ou pour celle des enfants ?(humidité, moisissure, non accès à l'eau courante,
fils électriques apparents, peintures écaillées, etc…, ou risques d’accidents domestiques)
1 � Oui 2 � Non
13. Combien de pièces y a-t-il dans ce logement ? _ _ _ _ pièce(s)
(sans compter la cuisine, la salle d’eau ni l’entrée)
(si la personne vit en foyer, ne compter que sa chambre)
14. Au total, combien de personnes habitent dans ce logement ?
(en vous comptant vous-même) _ _ _ _ personne(s)
15. � Ne se prononce pas sur les conditions de logement (questions 12, 13 et 14)
(Situation changeante ou ne souhaite pas s’exprimer)
SITUATION ADMINISTRATIVE
16. Quelle est votre nationalité ? (+ communauté si déclarée par la personne)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
17. Dernière date d’entrée en France ? _ _ / _ _ / _ _ _ _ (jj/mm/aaaa)
1 � Non concerné (né en France et est toujours resté en France)
18. Avez-vous vécu antérieurement en France ?
1 � Oui 2 � Non
19. Si oui, combien de temps avez-vous vécu en France ?
_ _ _ _ mois ou _ _ _ _ années
20. Avez-vous des documents justifiant votre identité ?
1 � Oui 2 � Non 3 � Ne veut pas répondre
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dossier social Mission France – Observatoire 2009, DEF 9 déc 2008
21. Quelle est votre situation au regard du séjour ? Commentaires
au jour de la consultation
01 � N'a pas besoin de titre de séjour (français, mineur)
��Pour les ressortissants de l’Union Européenne
02 � n'a pas besoin de titre de séjour car en France depuis moins de 3 mois
03 � est autorisé à rester en France (a une activité déclarée ou des ressources officielles en France)
04 � n’est pas autorisé à rester en France, car en France depuis plus de 3 mois,
inactif, sans ressource et sans assurance maladie
�Pour les extracommunautaires (non ressortissants de l’UE)
05 � Visa touriste en cours de validité avec ou sans l'intention de résider en France
06 � RV ou convocation Préfecture
07 � Titre de séjour valide de 1 à 3 mois, date d’échéance _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
08 � Titre de séjour valide de 3 mois (inclus) à 1 an, date d’échéance _ _ _ _ _ _ _ _
09 � Titre de séjour valide pour 1 an, date d’échéance _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
10 � Titre de séjour valide pour 10 ans, date d’échéance _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
11 � Titre de séjour autre durée, précisez : _ _ ans, date d’échéance _ _ _ _ _ _ _
12 � Titre de séjour dans un autre pays européen
13 � Sans titre de séjour
22. Avez-vous déposé auprès des services de la préfecture
une demande de régularisation ?
1 � Oui 2 � Non
23. Si oui, laquelle ? 1 � Pour raisons médicales
2 � Autre, précisez laquelle : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
24. Souhaitez-vous ou avez-vous déposé une demande d’asile ?
1 � Oui, mais demande non déposée (aller directement à la question 26)
2 � Oui, demande déjà déposée
3 � Non (aller directement à la question 27)
25. Si votre demande d’asile est déposée, quelle est votre situation à ce jour ?
1 � Débouté(e) 3 � Recours en cours
2 � Demande OFPRA en cours 4 � Reconnu(e) réfugié(e)
5 � Placement en procédure prioritaire
26. Pourquoi n’avez-vous pas pu déposer votre demande ?
1 � Arrivée trop récente
2 � Difficultés pour les démarches _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3 � Placement en procédure Dublin II ou Eurodac
ACTIVITES ET RESSOURCES
27. Exercez-vous une activité pour gagner votre vie en France ?
1 � Oui 2 � Non
Aborder la question des ressources avec la personne permet de l’informer
de la prise en compte de ses ressources pour l’attribution de la CMU ou de l’AME
28. De combien d’argent environ votre foyer dispose-t-il
pour vivre par mois ici en France ?
(propres revenus, revenus du conjoint, autres revenus, …)
environ _ _ _ _ _€ � NSP � Nourri/logé
29. Quelle est l’origine des ressources déclarables de votre foyer ?
Origine des ressources déclarables Montant mensuel
1 � Pas de ressource déclarable
2 � Salaires/Indem. journal./Alloc. insertion/Assedic/Retraite _ _ _ _
3 � RMI _ _ _ _
4 � Allocation Adulte Handicapé _ _ _ _
5 � Minimum vieillesse _ _ _ _
6 � Autre revenu ou allocation _ _ _ _
30. Combien de personnes présentes en France vivent avec ces revenus ?
(vous y compris) ? _ _ _ _ _ personne(s)
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
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168
ANNEXES
dossier social Mission France – Observatoire 2009, DEF 9 déc 2008
COUVERTURE MALADIE, OBSTACLES A L’ACCES ET A LA CONTINUITE DES SOINS,
ORIENTATION
31. Avez-vous une domiciliation pour la CMU / AME ? Commentaires
1 � N’en a pas besoin (a un domicile, certificat d'hébergement, quittances, touriste sans l’intention de résider,…)
2 � CCAS
3 � Association
4 � Pas de domiciliation CMU/AME
DROITS THÉORIQUES :
32. Selon la loi, de quel dispositif relève la personne ?
1 � Relève de la CMU complémentaire
2 � Ne peut relever que de la couverture de base (sécurité sociale ou CMU de base)
3 � Relève de l’AME
4 � A des droits dans un autre pays européen
5 � Ne relève d’aucun dispositif, précisez pourquoi
5.1 � Ne relève pas de l’AME car résidence de moins de 3 mois en France (sauf mineurs)
5.2 � Ne relève pas de l’AME car plafond dépassé
5.3 � Ne relève pas de la CMU car résidence de moins de 3 mois en France (sauf demandeurs d’asile)
5.4 � Touristes ou étrangers de passage sans l’intention de résider en France
ATTENTION ! si les personnes ont rencontré des problèmes concernant des justificatifs ou preuves à apporter,
le noter dans les obstacles (question 34).
DROITS EFFECTIFS :
33. Avez-vous une couverture maladie ?
1 � Aucune couverture maladie
2 � Couverture maladie de base uniquement (SS ou CMU de base)
3 � Couverture maladie de base et complémentaire
4 � AME
5 � Droits ouverts dans un autre pays européen
6 � Demande en cours
34. Quels sont les principaux obstacles que vous rencontrez
pour l’accès et la continuité des soins ? (4 réponses possibles)
Ne pas citer les modalités, laisser la personne répondre spontanément
Il s’agit des obstacles cités spontanément par le patient ou
repérés tout au long de l’entretien par les accueillants ou le travailleur social
01 � N’a pas pu apporter de preuves de sa présence en France depuis 3 mois
02 � Méconnaissance des droits et des structures (soins, accès aux droits, médecin traitant)
03 � CMU ou AME refusée par les professionnels
04 � Absence de carte vitale
05 � Absence de carte européenne
06 � Pas de renouvellement des droits
07 � Difficultés administratives (manque pièces demandées, complexité des démarches,…)
08 � Complémentaire trop chère, difficulté avance de frais, paiement des franchises…
09 � Barrière linguistique
10 � Peur de la dénonciation, peur de se déplacer
11 � Mauvaise expérience dans le système de soins
12 � Mauvaise expérience dans le système d’accès aux droits
13 � Aucun droit possible : personne en France depuis moins de 3 mois ou visa touriste
14 � Pas d’obstacles
15 � Autre raison exprimée : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
35. Refus des démarches
1 � Oui 2 � Non
36. Informations et/ou orientations pour l’accès aux droits et/ou aux soins
1 � Oui 2 � Non
Si oui, précisez : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(CPAM, CGSS, MSA, Organisme complémentaire, CCAS, Association, PASS, Autres,…)
Autres orientations : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Les éléments que vous jugez importants pour le suivi médical de la personne
doivent être signalés sur le dossier médical
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

dossier médical Mission France – Observatoire 2009, DEF, 9 déc 2008
Mission France
Observatoire
Nom du médecin / infirmier(e) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A. Numéro de dossier : _ _ _ _ _ _ _ _
B. Date de consultation : _ _ / _ _ / _ _ _ _ (jj/mm/aaaa)
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
C. Sexe : 1 � M 2 � F
D. Date de Naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ (jj/mm/aaaa)
Se référer au dossier social pour connaître
les éléments sociaux indispensables au suivi médical du patient
E. Nécessité d’un traducteur : 1 � oui 2 � non
F. Si oui, présence d’un traducteur : 1 � oui, sur place 2 � oui, par téléphone 3 � non
G. ETAT DES VACCINATIONS :
Vaccination
G’. Faite ce jour Marque, lot, 1 ère , 2 ème , 3 ème injection, rappel
a) ROR 1 �Oui (à jour) 2 �Oui à priori 3 �Non 4 �NSP 1 � Oui _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
b) Tétanos 1 �Oui (à jour) 2 �Oui à priori 3 �Non 4 �NSP 1 � Oui _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
c) Diphtérie / Polio 1 �Oui (à jour) 2 �Oui à priori 3 �Non 4 �NSP 1 � Oui _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
d) BCG 1 �Oui (à jour) 2 �Oui à priori 3 �Non 4 �NSP 1 � Oui _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
e) Hépatite B 1 �Oui (à jour) 2 �Oui à priori 3 �Non 4 �NSP 1 � Oui _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
f) Coqueluche / haemophilus 1 �Oui (à jour) 2 �Oui à priori 3 �Non 4 �NSP 1 � Oui _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
� Penser à orienter ou à vacciner
DOSSIER MÉDICAL
2009 Saisie ? �
Conformément à la loi n°78-17 du 06 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers, et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données vous concernant
Transmission de l'accueil (données non saisies) :
(perception de souffrance psychique, conditions de logement néfastes à la santé, risque de saturnisme, état des droits
à la couverture maladie,…) :
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
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170
ANNEXES
dossier médical Mission France – Observatoire 2009, DEF, 9 déc 2008
H. DÉPENDANCES :
Problème d’abus répété ou d’addiction à :
a) Alcool (ressentez-vous le besoin de consommer de l’alcool tous les jours ?) 1 � Oui 2 � Non
b) Tabac (+ 10 cigarettes / jour) 1 � Oui 2 � Non
c) Autres produits psychoactifs (cannabis, amphét, cocaïne, ecstasy,
LSD, opiacés…) ou médicaments détournés de leur usage : 1 � Oui 2 � Non
Le(s)quel(s) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
I. STATUT SÉROLOGIQUE :
Inconnu Connu Date du dernier dépistage I’. Proposition de dépistage
a) VHB 1 � 2 � Positif 3 � Négatif _ _ / _ _ / _ _ _ _ 1 � d’accord 2 � pas d’accord 3 � NSP 4 � déjà fait
b) VHC 1 � 2 � Positif 3 � Négatif _ _ / _ _ / _ _ _ _ 1 � d’accord 2 � pas d’accord 3 � NSP 4 � déjà fait
c) VIH 1 � 2 � Positif 3 � Négatif _ _ / _ _ / _ _ _ _ 1 � d’accord 2 � pas d’accord 3 � NSP 4 � déjà fait
�� Penser à orienter pour le dépistage (merci de le renseigner à la 4 ème page du dossier)
J. VIOLENCES SUBIES :
Nous allons à présent aborder des questions sur différentes formes de violence, que certaines personnes ont pu
subir. Vous-même, au cours de votre vie… (mettre une croix dans les cases correspondantes)
Commentaires
J.01. Avez-vous vécu dans un pays en guerre ?
J.02. Avez-vous été battu(e) ou blessé(e) lors de violences
familiales ou lors d'une agression ?
J.03. Avez-vous souffert de la famine ou de ne pas avoir
suffisamment à manger ?
J.04. Avez-vous été menacé(e) physiquement ou
emprisonné(e) pour vos idées ?
J.05. Avez-vous été victime de violences de la part de
forces de l’ordre (police, armée, …) ?
J.06. Avez-vous subi une agression sexuelle ?
J.07. Avez-vous été torturé(e) ?
J.08. Avez-vous été exposé(e) à un autre événement
violent non évoqué dans les questions précédentes ?
J.09. Précisez éventuellement :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
J.10. � Sujet non abordé lors de la 1 ère consultation médicale
K. ANTÉCÉDENTS OBSTÉTRICAUX :
K.1. Age de la patiente à sa première grossesse : _ _ ans
K.2. Nombre de grossesses : _ _
K.3. Nombre de fausses-couches antérieures : _ _
K.4. Nombre d’IVG antérieures : _ _
K.5. Pratique d’une contraception : 1 � Oui 2 � Non
Non Oui
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Si oui, chronologie par
rapport à l’arrivée en
France
Avant
Pendant
le trajet
En
France

dossier médical Mission France – Observatoire 2009, DEF, 9 déc 2008
ANTÉCÉDENTS / ALLERGIES / CONTRE INDICATIONS :
Traitement habituel / en cours (Classe / posologie / durée) :
1. MOTIF(S) DE CONSULTATION ou de rencontre ou plainte(s) exprimé(s) par le patient
1.1 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1.3 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
1.2 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1.4 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Observation médicale
Codage CISP
TA : _ _ _ _ _ 2. Poids (hors femmes enceintes) : _ _ _ _ kg
Fréquence cardiaque : _ _ _ _ _ 3. Taille (en mètres) : _ _ _ _ m
(IMC : _ _ _ _ )
9. PROBLEME(S) DE SANTE ou résultat(s) de la consultation :
diagnostic(s) OU symptômes et plaintes si pas de diagnostics
Codage
CISP
10. Diagnostic en attente
(si en attente, noter
impérativement les symptômes
et plaintes ds les résult. de cs) ?
9.1 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 10.1 � Diagnostic en attente
9.2 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 10.2 � Diagnostic en attente
9.3 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 10.3 � Diagnostic en attente
9.4 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 10.4 � Diagnostic en attente
(ORL : selon le cas, coder «H Oreille» ou «R Respiratoire» / Dentaire-stomato : coder «D Digestif»)
Codage CISP
Encart Femmes enceintes
4. Poids : _ _ _ _ kg
5. Taille (en mètres) : _ _ _ _ m
6. Terme : _ _ _ _ sem. de grossesse
7. Retard de suivi de grossesse :
1 � Oui 2 � Non
8. Demande d’IVG :
1 � Oui 2 � Non
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
171

172
ANNEXES
dossier médical Mission France – Observatoire 2009, DEF, 9 déc 2008
11. TRAITEMENTS PRESCRITS (forme, posologie, durée, quantité remise) :
Vérifier l’état des droits à la couverture maladie
1 � Remis 2 � Non remis 3 � Remis partiellement 4 � Traitement pas nécessaire
12. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES / DÉPISTAGE / ORIENTATION, vers quelle(s) structure(s) ?
date prise de rdv, date du rdv, avec qui, accompagnement, où,…
01 � Examens de laboratoire _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
02 � Radiographie/Echographie _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
03 � Test de grossesse _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
04 � Radio pulmonaire_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
05 � VIH, précisez 1 � CDAG 2 � Laboratoire _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
06 � VHB, précisez 1 � CDAG 2 � Laboratoire _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
07 � VHC, précisez 1 � CDAG 2 � Laboratoire _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
08 � Autre examen de dépistage, précisez
(autre IST, plombémie, frottis cervico vaginal, mammographie, etc.…) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
09 � PASS _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
10 � Urgences _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
11 � Consultations hospitalières (hors PASS et urgences) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
12 � Praticien libéral, précisez 1 � généraliste 2 � spécialiste 3 � dentiste _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
13 � Praticien d’un centre de santé, précisez 1 � généraliste 2 � spécialiste 3 � dentiste _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
14 � Consultation psy _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
15 � Centre de vaccination _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
16 � PMI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
17 � Centre de planification familiale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
18 � Autres, précisez _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
13. Orientation interne à MDM : 1 � Oui, précisez : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RETARD DE RECOURS AUX SOINS, PROCÉDURES DE RÉGULARISATION POUR RAISONS
MÉDICALES
14. Le(s) problème(s) de santé aurai(en)t-il(s) dû(s) être traité(s) plus tôt ?
1 � Oui 2 � Non
15. Le patient a-t-il besoin de soins nécessitant une ouverture immédiate de droits ?
1 � Oui 2 � Non
Si oui, voir avec l’accueil ou le travailleur social pour l’ouverture immédiate des droits à la couverture maladie
16. D’après le diagnostic, le patient devrait-il engager une procédure de régularisation pour raisons médicales ?
1 � Oui 2 � Non 3 � Diagnostic en attente
Si oui, penser à rédiger un certificat médical dit «non descriptif» et orienter le patient vers un médecin agréé
(Cf. procédure dans la notice d’accompagnement du dossier médical)
17. Le patient avait-il connaissance de ce problème de santé avant son arrivée en France ?
1 � Oui 2 � Non
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

Dossier dentaire Mission France – Observatoire 2009, version déf., 09/12/08
Mission France
Observatoire
Seules les questions précédées d’un numéro ou d’une lettre seront saisies en informatique
A. Numéro de dossier : _ _ _ _ _ _ _ _
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _
B. Date de consultation : _ _ / _ _ / _ _ _ _ (jj/mm/aaaa)
C. Sexe : 1 � M 2 � F
D. Date de Naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ (jj/mm/aaaa)
Motif de consultation :
Antécédents / pathologies spécifiques / (risques d’allergies,…) :
Traitements médicaux en cours :
Observations et plan de traitement :
Indices CAO
DOSSIER DENTAIRE
2009 Saisie ? �
Conformément à la loi n°78-17 du 06 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers, et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données vous concernant
1. Nombre de dents Cariées………………… :
si pas de dents cariées à traiter, inscrire 0
2. Nombre de dents permanentes Absentes.. :
si pas de dents permanentes absentes, inscrire 0
3. Nombre de dents Obturées………………. :
si pas de dents obturées, inscrire 0
4. Besoin de prothèse(s) dentaire(s) : 1 � Oui 2 � Non
5. Le(s) problème(s) bucco-dentaire(s) aurai(en)t-il(s)
dû(s) être traité(s) plus tôt ? 1 � Oui 2 � Non
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
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173

174
ANNEXES
Dossier dentaire Mission France – Observatoire 2009, version déf., 09/12/08
6. Intervention 7. Orientation
01. Détartrage / Hygiène 06. Prescription 1. Pas d’orientation
02. Extraction 07. Radiologie 2. Vers milieu hospitalier
03. Traitement coronaire 08. Prothèse 3. Vers milieu libéral
04. Traitement radiculaire 09. Pansement provisoire 4. Vers centre de santé
05. Traitement parodontologique 10. Autres
B. Date
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Dent
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Soins
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6. Inter-
vention
Cf code
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
6’. Soin
terminé
Si oui,
mettre une
croix
7. Orientation
Cf code
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Nom
dentiste
Saisie ?
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O

ANNEXE 3
TAUX DE RÉPONSES AUX QUESTIONS POSÉES DANS LE RECUEIL DE DONNÉES DES CASO
TOTAUX
Cayenne
Valenciennes
Toulouse
Strasbourg
Rouen
Paris
Pau
Nice
Nantes
Nancy
Montpellier
Marseille
Lyon
Le Havre
Grenoble
St-Denis
Bordeaux
Besançon
Angers
Ajaccio
Aix-en-Provence
Nombre de passages 659 258 786 287 4276 8658 1532 433 5324 7161 1745 1185 696 6787 514 6201 1249 3300 1755 1248 2119 56173
245 94 505 129 1671 4868 695 195 2262 2975 758 408 248 3551 247 3252 701 871 765 479 944 25863
Nombre de patients différents
(file active)
Nombre de nouveaux patients 159 34 451 84 1215 3761 508 124 1651 2133 596 275 195 2115 187 2652 599 548 546 241 594 18668
Nombre de consultations médicales 575 253 770 281 2064 5698 1167 173 3456 4462 883 1009 262 3004 516 5298 1166 1650 843 1073 932 35535
1,6% 0,7% 2,2% 0,8% 5,8% 16,0% 3,3% 0,5% 9,7% 12,6% 2,5% 2,8% 0,7% 8,5% 1,5% 14,9% 3,3% 4,6% 2,4% 3,0% 2,6% 100,0%
230 92 498 128 1065 3627 617 123 1922 2336 585 397 183 1739 245 2769 684 718 513 431 579 19481
2,50 , 2,75 , 1,55 , 2,20 , 1,94 , 1,57 , 1,89 , 1,41 , 1,80 , 1,91 , 1,51 , 2,54 , 1,43 , 1,73 , 2,11 , 1,91 , 1,70 , 2,30 , 1,64 , 2,49 , 1,61 , 1,82 ,
Part des consultations médicales par rapport à la
totalité
Nombre de patients différents ayant une
consultation médicale
Nombre moyen de consultations médicales par
patient
Nombre de consultations dentaires 741 598 250 664 131 1457 81 74 799 11 4806
15,4% 12,4% 5,2% 13,8% 2,7% 30,3% 1,7% 1,5% 16,6% 0,2% 100,0%
324 475 181 221 57 697 60 59 254 11 2339
2,29 1,26 1,38 3,00 2,30 2,09 1,35 1,25 3,15 1,00 2,05
Part des consultations dentaires par rapport à la
totalité
Nombre de patients différents ayant une
consultation dentaire
Nombre moyen de consultations dentaires par
patient
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nombre de dossiers sociaux 194 40 468 88 1366 4059 595 138 2059 2275 658 335 208 2643 205 2775 615 623 634 268 676 20922
0,9% 0,2% 2,2% 0,4% 6,5% 19,4% 2,8% 0,7% 9,8% 10,9% 3,1% 1,6% 1,0% 12,6% 1,0% 13,3% 2,9% 3,0% 3,0% 1,3% 3,2% 100,0%
Part des dossiers sociaux * du centre par rapport
à la totalité
31 85 209 473 199 26 360 201 145 39 1768
Nombre de consultations
psychologiques **
2297 1907 499 1100 4472 307 367 76 2077 151 12 680 1093 422 2506 17966
Nombre de consultations
sociales/instruction CMU-AME **
Nombre d'actes infirmiers ** 73 11 40 23 321 441 87 18 87 15 282 126 60 50 923 2557
* Les statistiques sociales sont calculées à partir des dossiers sociaux
** A noter que l’ensemble des missions n’a pas forcément enregistré en informatique la totalité des actes paramédicaux réalisés, consultations sociales menées par les travailleurs sociaux
(bénévoles et salariés) et instructions des dossiers CMU-AME
175

176
ANNEXES
TOTAUX
Cayenne
Valenciennes
Toulouse
Strasbourg
Rouen
Paris
Pau
Nice
Nantes
Nancy
Montpellier
Marseille
Lyon
Le Havre
Grenoble
St-Denis
Bordeaux
Besançon
Angers
Ajaccio
Aix-en-Provence
Nombre de dossiers sociaux =
nouveaux patients + anciens patients
194 40 468 88 1366 4059 595 138 2059 2275 658 335 208 2643 205 2775 615 623 634 268 676 20922
non vus en 2000 + dossiers réactualisés
Proportion 0,9% 0,2% 2,2% 0,4% 6,5% 19,4% 2,8% 0,7% 9,8% 10,9% 3,1% 1,6% 1,0% 12,6% 1,0% 13,3% 2,9% 3,0% 3,0% 1,3% 3,2% 100,0%
Besoin de traducteur 98,5 57,5 98,3 98,9 92,5 98,4 94,5 100,0 77,0 96,9 98,3 98,5 63,9 98,7 100,0 94,2 91,9 89,0 97,5 68,5 96,3
Présence d'un traducteur à l'entretien 84,2 100,0 89,6 83,3 87,5 94,7 86,0 100,0 80,9 92,7 87,6 97,8 50,9 95,0 98,3 88,7 92,8 85,1 90,7 54,4 99,8
Motifs de venue au centre 98,0 95,0 98,5 98,9 98,0 99,1 97,1 100,0 95,2 96,3 99,8 99,4 100,0 99,0 98,1 97,4 98,5 92,0 97,0 97,8 98,1
Mode de contact 95,5 0,0 96,0 98,9 94,1 96,7 88,9 97,8 79,9 95,9 93,0 99,4 87,5 98,6 96,7 96,2 93,5 83,7 91,1 81,2 92,5
Sexe 98,5 100,0 98,3 100,0 99,5 99,8 99,0 100,0 99,2 99,6 99,8 100,0 99,5 99,7 100,0 99,8 99,2 99,8 99,5 99,3 100,0
Âge 97,5 100,0 98,5 98,9 98,6 99,7 98,7 97,8 99,0 99,5 99,4 99,7 94,4 99,4 100,0 99,7 100,0 98,9 98,3 99,6 99,4
Nationalité 98,5 85,0 98,9 95,5 99,1 97,8 97,8 100,0 97,1 96,7 95,3 99,4 98,6 99,0 99,0 96,3 98,2 93,4 93,7 96,7 95,7
Logement 93,9 87,5 90,7 92,0 92,8 96,2 91,9 91,3 81,8 94,3 91,5 97,6 88,9 96,8 98,6 95,6 94,1 87,7 88,6 87,3 93,1
Types de logement précaire 80,0 27,3 94,4 85,7 98,6 99,3 93,3 100,0 95,6 99,2 97,9 100,0 100,0 99,4 100,0 98,8 99,1 94,1 98,4 35,0 98,8
Logement ressenti néfaste pour la santé 59,8 0,0 60,1 87,7 25,4 93,1 5,0 97,7 61,2 72,6 75,1 83,8 63,0 45,4 63,2 85,8 54,6 68,7 17,4 25,3 97,7
Logement : nombre de personnes par pièce 30,4 0,0 26,4 44,4 34,4 93,9 5,0 54,5 31,8 54,8 68,4 72,6 44,4 52,5 36,2 82,7 50,0 50,9 7,5 12,6 95,0
Situation familiale en France 98,4 86,8 95,5 93,2 94,6 96,7 91,9 94,0 83,5 94,6 92,9 97,6 88,7 98,2 98,3 96,0 93,5 87,7 90,3 67,4 97,6
Personnes ayant des enfants mineurs 72,5 0,0 60,4 68,9 77,2 84,2 62,1 79,7 65,7 87,8 73,5 94,9 73,8 94,4 94,4 84,5 72,3 62,1 72,6 35,5 91,3
Mode de vie des personnes ayant des enfants mineurs 84,1 0,0 75,8 26,7 83,7 94,1 84,8 84,0 76,9 85,4 81,0 95,6 22,6 95,5 90,1 90,2 83,2 75,6 86,0 23,7 84,8
Mode de vie des mineurs 66,7 50,0 95,4 75,0 85,4 75,7 86,8 89,5 73,4 83,3 80,2 88,6 33,3 95,9 97,2 84,8 87,1 78,4 82,4 87,7 74,4
Enfant suivi en PMI 50,0 0,0 60,0 60,0 8,4 39,2 76,0 66,7 59,1 65,0 56,0 78,9 28,6 54,7 87,5 92,3 37,5 55,6 14,3 13,8 66,7
Situation de l'emploi 89,9 67,5 73,5 86,4 78,1 90,9 76,0 97,1 55,0 89,6 84,0 84,2 73,1 86,0 96,2 75,3 34,5 72,0 78,7 35,9 87,8
Origine des ressources déclarables 76,3 0,0 6,4 70,5 48,5 83,1 40,0 87,7 12,9 75,4 71,1 87,2 31,9 43,0 90,4 23,5 21,8 19,4 71,4 47,5 44,3
Montant des ressources mensuelles du foyer 36,9 0,0 9,2 31,5 11,5 68,0 1,8 44,4 15,0 78,4 39,4 7,2 27,2 76,7 83,4 27,9 3,2 24,6 50,5 7,1 26,5
Dernière date d'entrée en France 92,2 33,3 91,9 90,0 95,2 96,5 90,2 77,9 75,9 94,5 89,9 91,5 90,9 96,0 93,5 97,1 93,1 91,3 94,0 64,7 92,2
Personnes en France depuis moins de 3 mois ayant vécu
86,4 0,0 94,1 100,0 68,5 96,2 83,7 96,7 83,5 95,0 76,6 97,5 78,9 95,3 86,7 94,0 75,2 90,3 86,2 62,5 98,7
antérieurement en France
Durée totate de séjour parmi les personnes ayant vécu
26,1 0,0 42,9 16,7 25,8 67,7 2,3 57,1 25,0 52,8 34,5 24,4 31,0 62,8 37,5 54,0 42,9 58,1 28,4 12,5 75,0
antérieurement en France
Demande de régularisation pour soins en cours 55,9 14,3 50,2 64,3 65,8 78,4 70,5 76,0 41,2 85,8 58,1 60,7 60,2 82,4 57,4 67,8 45,4 54,1 67,8 15,1 81,9
Demande de régularisation pour soins en cours : raisons
31,6 0,0 22,5 21,1 50,0 39,4 61,9 72,2 28,6 73,5 23,1 96,4 37,5 84,5 25,0 36,0 24,4 48,2 67,6 40,0 53,5
médicales ou autre raison
Situation au regard du séjour 72,2 0,0 88,1 79,5 83,7 95,0 90,1 97,8 75,2 92,1 86,9 95,8 76,9 97,3 86,1 93,6 88,9 80,5 84,0 49,3 94,9
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Souhait dépôt asile 41,2 0,0 84,7 71,4 59,4 72,7 83,0 94,2 37,9 82,9 43,0 44,0 59,1 94,6 62,0 58,8 51,9 43,3 57,5 17,6 79,2
Situation asile 50,0 0,0 79,6 66,7 74,0 76,8 91,4 96,8 71,9 77,7 70,9 94,7 81,6 93,4 91,7 78,4 86,3 63,2 94,4 57,1 95,8
Motif de non-dépôt de l'asile 50,0 0,0 92,2 92,3 70,3 45,1 96,9 100,0 46,7 76,5 52,4 83,3 27,8 95,5 79,2 38,5 71,4 74,1 89,7 60,0 91,9
Documents justifiant l'identité 81,3 68,4 87,9 83,6 86,2 95,3 87,2 90,6 65,0 92,0 78,4 96,2 73,8 95,4 91,4 88,4 72,4 78,8 77,5 50,0 97,2
Domiciliation pour la CMU/AME 89,3 0,0 86,0 90,4 89,8 96,7 82,9 97,4 70,1 92,9 87,9 98,3 55,4 98,3 93,7 88,2 74,8 73,5 81,5 35,7 95,1
Droits théoriques à une couverture maladie 85,9 72,5 71,0 89,8 74,6 94,8 84,7 94,2 72,7 92,1 89,1 96,7 63,9 97,6 83,3 91,7 89,9 71,0 74,2 45,7 85,9
Raison pour laquelle les patients ne relevent d'aucun
60,9 0,0 91,3 67,8 93,4 99,4 85,2 97,6 89,3 96,6 97,8 92,5 77,1 99,6 80,6 100,0 94,0 80,5 100,0 50,0 86,5
dispositif
Droits effectifs à une couverture maladie 89,9 75,0 86,7 94,3 80,2 93,7 86,4 93,5 70,5 91,2 88,4 96,7 70,4 97,0 95,7 91,9 87,6 80,8 77,8 51,8 88,5
Obstacles pour l'accès et continuité des soins 83,8 55,0 89,0 93,2 76,4 90,8 59,7 97,8 59,2 70,7 71,4 94,9 39,4 97,1 93,3 90,3 73,5 59,4 67,3 21,0 80,4
Infos et/ou orientation pour l'accès aux droits 59,6 2,5 76,1 93,2 72,8 90,7 19,8 100,0 44,1 85,4 62,9 89,6 39,4 95,2 39,7 82,4 44,4 41,4 58,7 13,8 83,2
Refus des démarches 82,8 7,5 84,1 93,2 79,3 91,6 25,7 100,0 58,9 89,0 72,3 90,1 45,8 95,7 73,7 87,7 53,0 54,2 71,8 16,3 86,9
Moyenne par ville 73,6 32,9 76,2 77,9 73,7 86,7 71,6 89,5 65,4 86,1 76,9 86,8 63,3 89,0 83,3 81,9 71,5 71,2 75,1 48,3 86,3
Les taux de de réponses énoncés ci-dessus sont issus issus des des fichiers fichiers individuels individuels des centres. Ils peuvent être quelques fois différents de de ceux ceux de la la fusion fusion de de l'ensemble lensemble des bases de données données des Caso Caso (énoncés dans le corps du du rapport), certains dossiers ayant dû dû être
supprimés : doublons, erreurs dans les numéros de dossiers....

Cayenne
Valenciennes
Toulouse
Strasbourg
Rouen
Paris
Pau
Nice
Nantes
Nancy
Montpellier
Marseille
Lyon
Le Havre
Grenoble
St-Denis
Bordeaux
Besançon
Angers
Ajaccio
Aix-en-Provence
Dossier médical - Données prévention*
Alcool 33,9 0,0 9,6 53,1 38,9 71,6 63,9 48,8 37,8 30,2 68,7 87,2 50,8 13,3 93,1 39,4 62,4 23,1 69,4 3,7 82,0
Tabac 34,8 0,0 9,8 53,1 40,6 74,6 64,5 50,4 38,7 31,2 68,0 88,7 51,4 13,6 94,3 40,4 62,1 24,1 71,7 1,4 82,6
Autres produits psychoactifs ou médicaments détournés
25,7 0,0 9,0 49,2 33,2 58,4 61,3 41,5 33,2 26,0 65,3 83,1 45,9 12,0 80,4 36,2 60,2 18,0 61,8 1,9 78,4
de leur usage
Moyenne addictions et dépendances 31,5 0,0 9,5 51,8 37,6 68,2 63,2 46,9 36,6 29,1 67,3 86,3 49,4 13,0 89,3 38,7 61,6 21,7 67,6 2,3 81,0
Statut sérologique VHB 24,3 0,0 7,8 30,5 28,0 62,2 62,9 91,9 20,7 20,3 56,2 72,8 46,4 12,4 80,8 29,9 49,0 9,3 44,1 0,0 55,1
Statut sérologique VHC 24,8 0,0 8,0 30,5 28,2 62,0 63,0 91,1 20,4 20,5 56,8 72,3 47,5 12,5 83,7 29,6 48,8 9,5 43,3 0,0 54,2
Statut sérologique VIH 23,9 0,0 7,6 30,5 27,7 62,8 64,5 91,9 21,0 20,0 56,8 75,3 49,7 12,5 84,9 32,1 52,6 9,5 47,6 0,9 55,4
Moyenne statut sérologique 24,3 0,0 7,8 30,5 28,0 62,3 63,5 91,6 20,7 20,3 56,6 73,5 47,9 12,5 83,1 30,5 50,1 9,4 45,0 0,3 54,9
Proposition dépistage VHB 1,9 0,0 2,6 74,4 2,7 35,8 10,6 2,7 14,7 16,2 18,3 4,2 14,3 46,5 14,6 39,1 33,2 6,1 25,1 0,0 71,1
Proposition dépistage VHC 1,9 0,0 2,5 74,4 2,4 35,7 10,7 2,7 14,7 16,1 18,7 4,2 13,8 46,9 14,1 40,6 33,2 4,7 26,3 0,0 72,3
Proposition dépistage VIH 1,9 0,0 0,0 74,4 3,4 35,3 10,6 2,7 14,5 16,6 17,9 4,7 15,7 46,0 13,5 37,9 31,6 4,5 25,2 0,0 71,6
Moyenne proposition dépistage VHB, VHC, VIH 1,9 0,0 1,7 74,4 2,8 35,6 10,6 2,7 14,6 16,3 18,3 4,4 14,6 46,5 14,1 39,2 32,7 5,1 25,5 0,0 71,7
ROR 16,5 0,0 7,8 55,5 32,5 54,0 69,5 73,2 21,9 24,7 60,7 67,8 49,7 17,6 85,7 18,6 65,3 1,0 43,1 0,2 71,2
Tétanos 25,7 0,0 8,4 53,9 35,8 58,5 76,3 74,0 26,1 26,9 68,5 71,8 58,5 17,9 93,9 22,9 68,4 7,9 56,9 0,5 82,0
Diphtérie/Polio 20,0 0,0 8,2 54,7 34,9 58,2 76,0 73,2 25,6 26,6 68,7 70,5 57,9 17,9 94,3 20,5 67,6 7,5 53,8 0,5 81,2
BCG 15,2 0,0 8,0 54,7 31,6 55,9 75,5 74,0 23,1 25,3 64,3 67,3 50,8 18,2 93,9 18,7 58,2 2,5 54,6 0,0 76,9
VHB 15,7 0,0 7,8 54,7 30,6 53,7 70,0 73,2 22,6 24,3 60,0 66,0 50,3 16,3 79,2 19,6 65,2 2,4 46,2 0,0 72,0
Coqueluche 16,5 0,0 7,6 54,7 29,4 52,2 65,2 73,2 19,8 24,7 58,6 64,7 48,6 16,0 77,6 17,1 61,6 2,1 40,7 0,0 69,3
Moyenne vaccinations 18,3 0,0 8,0 54,7 32,5 55,4 72,1 73,5 23,2 25,4 63,5 68,0 52,6 17,3 87,4 19,6 64,4 3,9 49,2 0,2 75,4
Moyenne totale prévention 18,8 0,0 7,0 53,2 26,7 55,4 56,3 57,6 23,7 23,3 53,8 60,0 43,4 21,3 72,3 29,5 54,6 8,8 47,3 0,6 71,7
Victimes de violences
Pays en guerre 3,5 0,0 4,6 4,7 14,1 37,5 3,2 12,2 12,9 8,4 46,5 41,8 3,8 4,9 9,0 14,1 27,4 8,5 9,7 0,0 48,4
Famine/Pas suffisamment à manger 2,6 0,0 2,6 3,9 12,9 35,8 2,4 9,8 9,1 7,5 43,9 39,5 3,3 1,7 7,3 9,0 21,5 3,1 8,2 0,0 47,5
Battu/blessé lors de violences familiales ou agression 3,0 0,0 4,0 4,7 14,1 36,8 2,8 13,8 10,4 7,9 45,1 42,3 3,3 2,1 10,2 9,6 23,9 4,9 7,8 0,2 47,7
Menace physique ou emprisonnement 2,6 0,0 2,6 4,7 13,3 36,6 2,8 11,4 10,6 7,6 42,7 39,8 2,2 1,7 6,9 10,5 21,8 3,6 7,4 0,0 46,1
Agression sexuelle 2,6 0,0 2,6 3,9 13,4 35,8 2,3 10,6 9,5 7,1 42,4 38,8 2,2 2,1 7,8 9,3 22,1 3,5 7,0 0,0 45,8
Violence policière ou de l'armée 1,3 0,0 3,4 0,8 11,6 33,9 2,1 12,2 9,9 7,7 40,5 33,2 2,7 1,7 6,9 9,4 20,4 3,2 6,8 0,0 36,6
Torture 2,6 0,0 3,2 3,9 13,1 35,6 2,4 10,6 9,4 7,1 41,5 38,5 2,7 1,7 6,5 9,9 22,1 3,2 7,0 0,0 44,6
IMC adultes et mineurs
IMC adultes 6,6 0,0 7,8 5,6 2,9 31,3 0,0 0,9 14,1 3,0 43,6 84,6 4,0 7,7 4,3 21,6 2,3 27,6 3,7 2,3 45,5
IMC Mineurs 0,0 0,0 15,2 0,0 1,3 34,2 2,0 75,0 28,0 2,8 26,0 69,2 0,0 38,5 2,8 11,1 1,2 31,5 3,6 7,4 51,1
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
* Les résultats sont calculés, à partir des fiches de consultation médicale, sur le nombre de patients diffférents vus en cs médicale (file active)
177

178
ANNEXES
TOTAUX
Cayenne
Valenciennes
Toulouse
Strasbourg
Rouen
Paris
Pau
Nice
Nantes
Nancy
Montpellier
Marseille
Lyon
Le Havre
Grenoble
St-Denis
Bordeaux
Besançon
Angers
Ajaccio
Aix-en-Provence
Nombre de consultations médicales
575 253 770 281 2064 5698 1167 173 3456 4462 883 1009 262 3004 516 5298 1166 1650 843 1073 932 35535
(hors dentaires)
1 res consultations médicales
150 34 447 87 708 2922 463 86 1386 1715 474 270 147 1216 187 2262 588 462 384 211 330 14529
(hors dentaires)
Part de 1 res consultations médicales du centre par rapport au nombre
total de 1 res 1,0% 0,2% 3,1% 0,6% 4,9% 20,1% 3,2% 0,6% 9,5% 11,8% 3,3% 1,9% 1,0% 8,4% 1,3% 15,6% 4,0% 3,2% 2,6% 1,5% 2,3% 100,0%
consultations médicales
Motifs de consultation par appareil 93,3 94,1 96,2 82,8 74,4 92,1 94,1 86,0 93,6 96,1 93,9 99,6 96,6 90,1 98,4 87,4 97,1 94,6 93,5 88,2 86,0
Motifs de consultation codés CISP 93,3 94,1 96,2 82,8 74,4 92,0 81,5 83,7 93,6 96,1 93,9 99,6 95,2 89,7 98,4 85,7 97,1 92,2 93,0 88,2 85,1
Résultats de consultation par appareil 88,7 0,0 89,0 82,8 46,3 87,8 85,7 58,1 80,1 33,1 86,0 99,3 88,4 89,4 94,0 76,7 80,1 70,6 91,1 74,4 52,1
Résultats de consultation codés CISP 88,7 0,0 89,0 82,8 46,3 87,8 78,3 53,5 80,1 33,1 85,8 99,3 87,1 89,0 94,0 76,3 80,1 69,7 91,1 74,4 51,8
Retard de recours aux soins 0,7 0,0 53,2 55,2 7,7 62,3 71,3 98,8 20,5 5,0 40,6 74,4 12,2 5,8 93,5 21,2 0,3 19,3 70,6 0,0 70,1
Soins urgents 1,3 0,0 56,6 48,3 7,5 61,2 68,9 98,8 20,4 4,9 39,1 71,9 10,9 6,2 91,8 21,5 0,9 18,6 71,1 0,0 71,0
Nécessité d'engagement de la procédure de
1,3 0,0 54,6 46,0 7,4 60,7 53,9 96,5 19,6 4,7 36,4 52,2 10,9 5,6 90,2 21,2 0,3 18,4 71,6 0,0 69,2
régularisation pour soins
Traitements prescrits 78,0 0,0 86,1 92,0 72,4 74,1 86,7 81,4 67,1 91,0 56,0 97,0 55,8 80,7 85,9 67,5 74,1 51,3 70,1 82,5 56,7
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Moyenne par ville 55,7 23,5 77,6 71,6 42,1 77,3 77,6 82,1 59,4 45,5 66,5 86,7 57,1 57,1 93,3 57,2 53,8 54,3 81,5 51,0 67,8
N èmes consultations médicales
425 219 323 194 1356 2776 704 87 2070 2747 409 739 115 1788 329 3036 578 1188 459 862 602 21006
(hors dentaires)
Part de N èmes consultations médicales du centre par rapport au
nombre total de N èmes 2,0% 1,0% 1,5% 0,9% 6,5% 13,2% 3,4% 0,4% 9,9% 13,1% 1,9% 3,5% 0,5% 8,5% 1,6% 14,5% 2,8% 5,7% 2,2% 4,1% 2,9% 100,0%
consultations médicales
Motifs de consultation par appareil 92,5 82,2 94,4 86,6 77,7 91,1 90,6 81,6 89,9 98,0 95,3 99,7 91,3 81,4 98,4 86,5 98,1 87,8 86,1 87,5 80,2
Motifs de consultation codés CISP 92,2 82,2 94,4 86,6 77,7 91,0 78,9 81,6 89,9 98,0 95,3 99,7 91,3 81,4 98,4 85,7 98,1 84,4 86,1 87,5 79,9
Résultats de consultation par appareil 86,8 0,0 87,3 86,6 46,4 82,2 82,7 69,0 71,4 30,3 82,1 98,6 80,0 75,5 97,5 73,2 78,4 66,4 82,1 71,8 62,6
Résultats de consultation codés CISP 86,8 0,0 87,3 86,6 46,4 82,1 75,0 66,7 71,4 30,3 82,1 98,6 80,0 75,4 97,5 73,1 78,4 66,4 82,1 71,8 62,6
Retard de recours aux soins 1,2 0,0 52,3 73,2 6,1 51,0 63,5 97,7 11,1 3,5 36,8 68,4 5,2 2,1 95,3 10,7 0,2 20,4 58,2 0,0 59,9
Soins urgents 0,7 0,0 52,6 71,1 6,1 50,3 62,2 98,9 10,3 3,3 36,0 60,7 4,3 2,2 93,1 10,8 0,9 19,8 58,6 0,0 58,7
Nécessité d'engagement de la procédure de
0,5 0,0 54,5 68,6 5,9 50,3 45,9 90,8 10,0 3,4 33,3 40,1 4,3 2,0 88,2 10,5 0,2 19,6 58,8 0,0 58,7
régularisation pour soins
Traitements prescits 82,1 0,0 84,8 96,4 69,4 68,4 83,9 86,2 57,2 92,8 59,1 98,6 53,0 70,1 92,5 64,7 77,2 50,5 66,7 81,7 63,8
Moyenne par ville 55,4 20,6 76,0 82,0 42,0 70,8 72,8 84,1 51,4 45,0 65,0 83,1 51,2 48,8 95,1 51,9 53,9 51,9 72,3 50,0 65,8
Consultations dentaires 741 598 250 664 131 1457 81 74 799 11 4806
Nombre de 1 res consultations dentaires 272 437 135 197 45 528 48 61 166 11 1900
14,3% 23,0% 7,1% 10,4% 2,4% 27,8% 2,5% 3,2% 8,7% 0,6% 100,0%
Part de 1 res consultations dentaires du centre par rapport au nombre
total de 1 res consultations dentaires
Dents cariées 79,8 19,9 31,1 77,2 73,3 63,3 56,3 4,9 21,1 75,0
Dents absentes 76,8 16,2 31,1 76,1 66,7 63,1 56,3 3,3 21,1 50,0
Dents obturées 75,4 1,4 29,6 75,6 68,9 60,8 37,5 0,0 20,5 75,0
Moyenne de remplissage du CAO 77,3 12,5 30,6 76,3 69,6 62,4 50,0 2,7 20,9 66,7
Besoin de prothèses dentaires 34,6 0,0 18,5 69,5 82,2 36,4 31,3 1,6 13,9 50,0
Type d'intervention 52,2 39,1 98,5 95,4 100,0 95,6 93,8 80,3 98,2 0,0
Orientation 0,0 , 1,4 , 63,0 , 69,5 , 97,8 , 8,7 , 0,0 , 2,3 , 20,5 , 0,0 ,
Retard de recours aux soins 25,4 0,0 17,0 72,6 75,6 32,6 25,0 0,0 14,5 50,0

ANNEXE 4
ANNEXES
LES 153 NATIONALITÉS RENCONTRÉES DANS LES CASO EN 2009
ROUMANIE 3047 14,96 %
ALGÉRIE 2300 11,29 %
FRANCE 1991 9,77 %
MAROC 1037 5,09 %
TUNISIE 966 4,74 %
CAMEROUN 748 3,67 %
CONGO-BRAZZAVILLE 519 2,55 %
BULGARIE 499 2,45 %
COMORES 494 2,43 %
RUSSIE-TCHÉTCHÉNIE 454 2,23 %
CÔTE D'IVOIRE 403 1,98 %
PAKISTAN 388 1,90 %
MOLDAVIE 351 1,72 %
SÉNÉGAL 334 1,64 %
GUINÉE 332 1,63 %
MALI 323 1,59 %
ARMÉNIE 299 1,47 %
CAP-VERT 286 1,40 %
KOSOVO 257 1,26 %
RUSSIE 253 1,24 %
PHILIPPINES 227 1,11 %
INDE 197 0,97 %
ÉGYPTE 196 0,96 %
BRÉSIL 193 0,95 %
RÉP. DÉM. DU CONGO 167 0,82 %
SOUDAN 167 0,82 %
UKRAINE 159 0,78 %
NIGERIA 152 0,75 %
POLOGNE 140 0,69 %
PORTUGAL 138 0,68 %
PÉROU 135 0,66 %
TURQUIE 128 0,63 %
ANGOLA 122 0,60 %
ÉRYTHRÉE 118 0,58 %
MAURITANIE 117 0,57 %
MADAGASCAR 108 0,53 %
ALBANIE 100 0,49 %
SERBIE 99 0,49 %
COLOMBIE 99 0,49 %
AFGHANISTAN 88 0,43 %
GÉORGIE 87 0,43 %
HAÏTI 82 0,40 %
BOSNIE-HERZÉGOVINE 79 0,39 %
GUYANA 75 0,37 %
ESPAGNE 71 0.35 %
ITALIE 70 0,34 %
SRI LANKA 68 0,33 %
CHINE 65 0,32 %
BENIN 63 0,31 %
AZERBAÏDJAN 60 0,29 %
GABON 60 0,29 %
GUINÉE-BISSAU 57 0,28 %
HONGRIE 56 0,27 %
RÉP. CENTRAFRIQUAINE 50 0,25 %
MONGOLIE 49 0,24 %
TCHAD 47 0,23 %
BURKINA FASO 45 0,22 %
IRAK 45 0,22 %
RÉP. DOMINICAINE 41 0,20 %
NIGER 39 0,19 %
TOGO 39 0,19 %
SOMALIE 39 0,19 %
RWANDA 34 0,17 %
TURQUIE-KURDISTAN 33 0,16 %
LITUANIE 29 0,14 %
ALLEMAGNE 27 0,13 %
REPUBLIQUE TCHEQUE 27 0,13 %
PALESTINE 26 0,13 %
BELGIQUE 23 0,11 %
VIETNAM 23 0,11 %
CHILI 23 0,11 %
GHANA 22 0,11 %
ROYAUME-UNI 21 0,10 %
SURINAME 21 0,10 %
ÉTHIOPIE 20 0,10 %
IRAN 20 0,10 %
SYRIE 19 0,09 %
SLOVAQUIE 17 0,08 %
SIERRA LEONE 17 0,08 %
LETTONIE 16 0,08 %
GUINÉE EQUATORIALE 16 0,08 %
BANGLADESH 16 0,08 %
CAMBODGE 16 0,08 %
PAYS-BAS 14 0,07 %
BIÉLORUSSIE 14 0,07 %
MACÉDOINE 12 0,06 %
LIBERIA 12 0,06 %
ÉTATS-UNIS 12 0,06 %
VÉNÉZUELA 12 0,06 %
DOMINIQUE 11 0,05 %
CROATIE 10 0,05 %
CANADA 10 0,05 %
MONTÉNÉGRO 9 0,04 %
GAMBIE 9 0,04 %
ZIMBABWE 8 0,04 %
ÎLE MAURICE 8 0,04 %
LIBYE 8 0,04 %
KAZAKHSTAN 8 0,04 %
TADJIKISTAN 8 0,04 %
MEXIQUE 8 0,04 %
ESTONIE 6 0,03 %
BOLIVIE 6 0,03 %
AFRIQUE DU SUD 5 0,02 %
DJIBOUTI 5 0,02 %
OUGANDA 5 0,02 %
INDONÉSIE 5 0,02 %
THAÏLANDE 5 0,02 %
ÉQUATEUR 5 0,02 %
GRÈCE 4 0,02 %
SUÈDE 4 0,02 %
LIBAN 4 0,02 %
CORÉE DU SUD 4 0,02 %
CUBA 4 0,02 %
MALTE 3 0,01 %
BURUNDI 3 0,01 %
CORÉE DU NORD 3 0,01 %
OUZBÉKISTAN 3 0,01 %
ARGENTINE 3 0,01 %
AUSTRALIE 3 0,01 %
JAMAÏQUE 3 0,01 %
NOUVELLE-ZÉLANDE 3 0,01 %
IRLANDE 2 0,01 %
SLOVÉNIE 2 0,01 %
KENYA 2 0,01 %
ISRAËL 2 0,01 %
YÉMEN 2 0,01 %
JAPON 2 0,01 %
KIRGHISTAN 2 0,01 %
GUATEMALA 2 0,01 %
URUGUAY 2 0,01 %
AUTRICHE 1 0,00 %
DANEMARK 1 0,00 %
LUXEMBOURG 1 0,00 %
CHYPRE 1 0,00 %
ISLANDE 1 0,00 %
SUISSE 1 0,00 %
VATICAN 1 0,00 %
BOSTWANA 1 0,00 %
MOZAMBIQUE 1 0,00 %
SÃO TOMÉ ETPRÍNCIPE 1 0,00 %
JORDANIE 1 0,00 %
SYRIE-KURDISTAN 1 0,00 %
LAOS 1 0,00 %
MALAISIE 1 0,00 %
NÉPAL 1 0,00 %
PAPOUASIE-NLE-GUINÉE 1 0,00 %
TAÏWAN 1 0,00 %
TURKMÉNISTAN 1 0,00 %
MALDIVES 1 0,00 %
BELIZE 1 0,00 %
COSTA RICA 1 0,00 %
HONDURAS 1 0,00 %
TRINITÉ-ET-TOBAGO 1 0,00 %
APATRIDES 12 0,06 %
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
179

180
ANNEXES
ANNEXE 5
DONNÉES SOCIALES ET MÉDICALES PAR CASO
Activité 2009
Nombre total
de patients
(file active)
Nombre
de
dossiers
sociaux
�� AIX-EN-PROVENCE
Pourcentage
de l’ensemble
des consultants
de MdM
Nombre de
consultations
médicales
Nombre de
patients reçus
en cs médicale
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nombre moyen
de consultations
médicales par
patient
Pourcentage de
l’ensemble des
consultations
nationales
245 194 0.9 575 230 2.5 1.6
Consultations spécialisées pratiquées au centre : - - -
Caractéristiques des patients
Aix-en-Provence
Autres centres de
Médecins du Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du Monde
% n % n % n
Hommes 71.9 138 58.0 11 966 58.1 12 104
Femmes 28.1 54 42.0 8 682 41.9 8 736
Âge moyen (années)
Classes d’âge
33.5 35.2 33.5
� < 10 ans 2.1 4 7.9 1 621 7.8 1 625
� 10-17 ans 2.6 5 4.1 841 4.1 846
� 18-29 ans 35.3 67 31.3 6 450 31.4 6 517
� 30-39 ans 24.2 46 25.0 5 143 25.0 5 189
� 40-49 ans 19.5 37 15.5 3 186 15.5 3 223
� 50 et plus 16.3 31 16.2 3 343 16.2 3 374
Patients mineurs 4.7 9 12.0 2 462 11.9 2 471
Les jeunes de 16-24 ans 19.0 36 16.8 3 449 16.8 3 485
Les patients de 60 ans et plus 4.2 8 6.7 1 381 6.7 1 389
Les patients déjà connus
Nationalités
31.4 77 24.9 6 388 25.0 6 465
� Français 47.1 90 9.4 1 901 9.8 1 991
� Étrangers
Groupe continental
52.9 101 90.6 18 278 90.2 18 379
� France 47.1 90 9.4 1 901 9.8 1 991
� Union européenne 23.6 45 20.8 4 188 20.8 4 233
� Europe (hors UE) 1.1 2 12.7 2 565 12.6 2 567
� Afrique subsaharienne 2.1 4 24.2 4 878 24.0 4 882
� Maghreb 25.1 48 21.7 4 380 21.7 4 428
� Proche et Moyen-Orient 0.5 1 3.9 791 3.9 792
� Asie ---- 0 3.5 708 3.5 708
� Océanie et Amériques
Nationalités les plus représentées
0.5 1 3.8 756 3.7 757
� France 47.1 90 9.4 1 901 9.8 1 991
� Roumanie 19.9 38 14.9 3 009 15.0 3 047
� Tunisie 13.1 25 4.7 941 4.7 966
� Algérie 7.3 14 11.3 2 286 11.3 2 300
� Maroc 4.2 8 5.1 1 029 5.1 1 037
Durée moyenne de résidence en
France des étrangers (années)
Durée de résidence des étrangers
4.1 2.0 2.0
� < 3 mois 23.7 22 35.9 6 080 35.8 6 102
� 3 mois à moins de 1 an 25.8 24 28.1 4 769 28.1 4 793
� 1 an à moins de 3 ans 20.4 19 14.9 2 522 14.9 2 541
� 3 ans à moins de 10 ans 17.2 16 16.7 2 834 16.7 2 850
� 10 ans et plus 12.9 12 4.4 752 4.5 764

Logement et domiciliation
Aix-en-Provence
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Logement
� fixe 13.7 25 26.6 5 136 26.5 5 161
� hébergé 22.0 40 14.2 2 742 14.3 2 782
� précaire 24.7 45 45.8 8 840 45.6 8 885
� sans logement 39.6 72 13.4 2 582 13.6 2 654
Besoin d’une domiciliation (1) Situation vis-à-vis de la domiciliation
65.5 110 51.6 8 453 51.7 8 563
(2)
� obtenue par un CCAS 4.6 5 3.2 271 3.2 276
� obtenue par une association 54.5 60 26.4 2 233 26.8 2 293
� pas de domiciliation 40.9 45 70.4 5 949 70.0 5 994
(1) parmi les patients de 16 ans et plus
(2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation
Situation administrative des patients étrangers
Aix-en-
Provence
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Situation au regard du séjour (1)
� autorisé à rester en France (ressortissant UE) 11.7 7 1.1 147 1.1 154
� visa touriste 13.3 8 7.4 1 045 7.4 1 053
� titre séjour valide ou RDV préfecture 18.3 11 20.3 2 858 20.3 2 869
Étrangers concernés par une demande d’asile (2) dont…
21.4 6 32.9 3 298 32.8 3 304
� demande non déposée 16.7 1 33.5 1 105 33.5 1 106
� demande déjà déposée 83.3 5 66.5 2 193 66.5 2 198
(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus
(2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne
Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie
Aix-en-Provence
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Droits théoriques selon la loi
� SS/CMU 53.9 90 23.3 4 215 23.6 4 305
� AME 31.7 53 52.2 9 424 52.0 9 477
� droits dans un autre pays
européen
0.6 1 1.8 325 1.8 326
� pas de droits pour critère de
résidence
7.2 12 16.1 2 900 16.0 2 912
� aucun droit (visa touriste)
Droits effectifs (parmi les patients qui
possèdent des droits théoriques)
6.6 11 6.6 1 186 6.6 1 197
� droits ouverts 41.8 56 19.1 2 572 19.3 2628
� droits non ouverts 58.2 78 80.9 10 916 80.7 10 994
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
181

182
ANNEXES
Activité 2009
Nombre total
de patients
(file active)
Nombre
de
dossiers
sociaux
Pourcentage
de l’ensemble
des
consultants de
MDM
�� AJACCIO
Nombre de
consultations
médicales
Nombre de
patients reçus
en cs médicale
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nombre moyen
de consultations
médicales par
patient
Pourcentage de
l’ensemble des
consultations
nationales
94 40 0.2 253 92 2.7 0.7
Consultations spécialisées pratiquées au centre : entretiens psychologiques
Caractéristiques des patients
Ajaccio
Autres centres de
Médecins du Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du Monde
% n % n % n
Hommes 77.5 31 58. 12 073 58.1 12 104
Femmes 22.5 9 42.0 8 727 41.9 8 736
Âge moyen (années)
Classes d’âge
47.4 33.5 33.5
� < 10 ans 5.0 2 7.8 1 623 7.8 1 625
� 10-17 ans ---- 0 4.1 846 4.1 846
� 18-29 ans 12.5 5 31.4 6 512 31.4 6 517
� 30-39 ans 12.5 5 25.0 5 184 25.0 5 189
� 40-49 ans 15.0 6 15.5 3 217 15.5 3 223
� 50 et plus 55.0 22 16.2 3 352 16.2 3 374
Patients mineurs 5.0 2 11.9 2 469 11.9 2 471
Les jeunes de 16-24 ans 2.5 1 16.8 3 484 16.8 3 485
Les patients de 60 ans et plus 25.0 10 6.6 1 379 6.7 1 389
Les patients déjà connus
Nationalités
61.7 58 24.5 6 407 25.0 6 465
� Français 38.2 13 9.7 1 978 9.8 1 991
� Étrangers
Groupe continental
61.8 21 90.3 18 358 90.2 18 379
� France 38.2 13 9.7 1 978 9.8 1 991
� Union européenne 32.4 11 20.8 4 222 20.8 4 233
� Europe (hors UE) ---- 0 12.6 2 567 12.6 2 567
� Afrique subsaharienne ---- 0 24.0 4 882 24.0 4 882
� Maghreb 26.5 9 21.8 4 419 21.7 4 428
� Proche et Moyen-Orient ---- 0 3.9 792 3.9 792
� Asie ---- 0 3.5 708 3.5 708
� Océanie et Amériques
Nationalités les plus représentées
2.9 1 3.7 756 3.7 757
� France 38.2 13 9.7 1 978 9.8 1 991
� Roumanie 17.7 6 15.0 3 041 15.0 3 047
� Tunisie 17.7 6 4.7 960 4.7 966
� Maroc 8.8 3 5.1 1 034 5.1 1 037
� Italie 5.9 2 0.3 68 0.3 70
Durée moyenne de résidence en
France des étrangers (années)
Durée de résidence des étrangers
6.4 2.0 2.0
� < 3 mois ---- 0 35.8 6 102 35.8 6 102
� 3 mois à moins de 1 an 71.4 5 28.1 4 788 28.1 4 793
� 1 an à moins de 3 ans ---- 0 14.9 2 541 14.9 2 541
� 3 ans à moins de 10 ans 14.3 1 16.7 2 849 16.7 2 850
� 10 ans et plus 14.3 1 4.5 763 4.5 764

Logement et domiciliation
Ajaccio
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Logement
� fixe 20.0 7 26.5 5 154 26.5 5 161
� hébergé 8.6 3 14.3 2 779 14.3 2 782
� précaire 31.4 11 45.6 8 874 45.6 8 885
� sans logement 40.0 14 13.6 2 640 13.6 2 654
Besoin d’une domiciliation (1) Situation vis-à-vis de la domiciliation
---- ---- 51.7 8 563 51.7 8 563
(2)
� obtenue par un CCAS ---- ---- 3.2 276 3.2 276
� obtenue par une association ---- ---- 26.8 2 293 26.8 2 293
� pas de domiciliation ---- ---- 70.0 5 994 70.0 5 994
(1) parmi les patients de 16 ans et plus
(2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation
Situation administrative des patients étrangers
Ajaccio
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Situation au regard du séjour (1)
� autorisé à rester en France (ressortissant UE) ---- ---- 1.1 154 1.1 154
� visa touriste ---- ---- 7.4 1 053 7.4 1 053
� titre séjour valide ou RDV préfecture ---- ---- 20.3 2 869 20.3 2 869
Étrangers concernés par une demande d’asile (2) dont…
---- ---- 32.8 3 304 32.8 3 304
� demande non déposée ---- ---- 33.5 1 106 33.5 1 106
� demande déjà déposée ---- ---- 66.5 2 198 66.5 2 198
(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus
(2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne
Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie
Ajaccio
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Droits théoriques selon la loi
� SS/CMU 75.9 22 23.5 4 283 23.6 4 305
� AME 20.7 6 52.1 9 471 52.0 9 477
� droits dans un autre pays
européen
3.4 1 1.8 325 1.8 326
� pas de droits pour critère de
résidence
---- ---- 16.0 2 912 16.0 2 912
� aucun droit (visa touriste)
Droits effectifs (parmi les patients qui
possèdent des droits théoriques)
---- ---- 6.6 1 197 6.6 1 197
� droits ouverts 48.3 14 19.2 2 614 19.3 2 628
� droits non ouverts 51.7 15 80.8 10 979 80.7 10 994
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
183

184
ANNEXES
Activité 2009
Nombre total
de patients
(file active)
Nombre
de
dossiers
sociaux
Pourcentage
de l’ensemble
des
consultants de
MDM
�� ANGERS
Nombre de
consultations
médicales
Nombre de
patients reçus
en cs médicale
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nombre moyen
de consultations
médicales par
patient
Pourcentage de
l’ensemble des
consultations
nationales
505 468 2.2 770 498 1.5 2.2
Consultations spécialisées pratiquées au centre : - - -
Caractéristiques des patients
Angers
Autres centres de
Médecins du Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du Monde
% n % n % n
Hommes 65.2 300 57.9 11 804 58.1 12 104
Femmes 34.8 160 42.1 8 576 41.9 8 736
Âge moyen (années)
Classes d’âge
26.7 33.7 33.5
� < 10 ans 16.5 76 7.6 1 549 7.8 1 625
� 10-17 ans 2.4 11 4.1 835 4.1 846
� 18-29 ans 46.2 213 31.1 6 304 31.4 6 517
� 30-39 ans 19.1 88 25.1 5 101 25.0 5 189
� 40-49 ans 7.6 35 15.7 3 188 15.5 3 223
� 50 et plus 8.2 38 16.4 3 336 16.2 3 374
Patients mineurs 18.9 87 11.7 2 384 11.9 2 471
Les jeunes de 16-24 ans 16.1 74 16.8 3 411 16.8 3 485
Les patients de 60 ans et plus 1.7 8 6.8 1 381 6.7 1 389
Les patients déjà connus
Nationalités
8.3 42 24.9 6 423 25.0 6 465
� Français 7.3 34 9.8 1 957 9.8 1 991
� Étrangers
Groupe continental
92.7 429 90.2 17 950 90.2 18 379
� France 7.3 34 9.8 1 957 9.8 1 991
� Union européenne 4.1 19 21.2 4 214 20.8 4 233
� Europe (hors UE) 25.3 117 12.3 2 450 12.6 2 567
� Afrique subsaharienne 54.2 251 23.3 4 631 24.0 4 882
� Maghreb 7.3 34 22.1 4 394 21.7 4 428
� Proche et Moyen-Orient 0.4 2 4.0 790 3.9 792
� Asie 0.7 3 3.5 705 3.5 708
� Océanie et Amériques
Nationalités les plus représentées
0.7 3 3.8 754 3.7 757
� Soudan 22.9 106 0.3 61 0.8 167
� Erythrée 14.7 68 0.2 50 0.6 118
� Russie-Tchétchénie 8.4 39 3.4 668 3.5 707
� France 7.3 34 9.8 1 957 9.8 1 991
� Arménie 6.7 31 1.4 268 1.5 299
Durée moyenne de résidence en
France des étrangers (années)
Durée de résidence des étrangers
0.6 2.1 2.0
� < 3 mois 77.5 306 34.8 5 796 35.8 6 102
� 3 mois à moins de 1 an 14.2 56 28.4 4 737 28.1 4 793
� 1 an à moins de 3 ans 3.5 14 15.2 2 527 14.9 2 541
� 3 ans à moins de 10 ans 3.5 14 17.0 2 836 16.7 2 850
� 10 ans et plus 1.3 5 4.6 759 4.5 764

Logement et domiciliation
Angers
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Logement
� fixe 7.5 32 26.9 5 129 26.5 5 161
� hébergé 38.2 162 13.7 2 620 14.3 2 782
� précaire 24.8 105 46.1 8 780 45.6 8 885
� sans logement 29.5 125 13.3 2 529 13.6 2 654
Besoin d’une domiciliation (1) Situation vis-à-vis de la domiciliation
80.9 267 51.2 8 296 51.7 8 563
(2)
� obtenue par un CCAS 1.5 4 3.3 272 3.2 276
� obtenue par une association 75.3 201 25.2 2 092 26.8 2 293
� pas de domiciliation 23.2 62 71.5 5 932 70.0 5 994
(1) parmi les patients de 16 ans et plus
(2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation
Situation administrative des patients étrangers
Angers
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Situation au regard du séjour (1)
� autorisé à rester en France (ressortissant UE) 2.0 6 1.1 148 1.1 154
� visa touriste 6.2 19 7.5 1 034 7.4 1 053
� titre séjour valide ou RDV préfecture 59.6 183 19.4 2 686 20.3 2 869
Étrangers concernés par une demande d’asile (2) dont…
87.3 310 30.8 2 994 32.8 3 304
� demande non déposée 69.0 214 29.8 892 33.5 1 106
� demande déjà déposée 31.0 96 70.2 2 102 66.5 2 198
(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus
(2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne
Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie
Angers
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Droits théoriques selon la loi
� SS/CMU 23.5 78 23.6 4 227 23.6 4 305
� AME 3.3 11 52.9 9 466 52.0 9 477
� droits dans un autre pays
européen
1.2 4 1.8 322 1.8 326
� pas de droits pour critère de
résidence
60.2 200 15.2 2 712 16.0 2 912
� aucun droit (visa touriste)
Droits effectifs (parmi les patients qui
possèdent des droits théoriques)
11.8 39 6.5 1 158 6.6 1 197
� droits ouverts 12.6 11 19.3 2 617 19.3 2 628
� droits non ouverts 87.4 76 80.7 10 918 80.7 10 994
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
185

186
ANNEXES
Activité 2009
Nombre total
de patients
(file active)
Nombre
de
dossiers
sociaux
Pourcentage
de l’ensemble
des
consultants de
MDM
�� BESANÇON
Nombre de
consultations
médicales
Nombre de
patients reçus
en cs médicale
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nombre moyen
de consultations
médicales par
patient
Pourcentage de
l’ensemble des
consultations
nationales
129 88 0.4 281 128 2.2 0.8
Consultations spécialisées pratiquées au centre : - - -
Caractéristiques des patients
Besançon
Autres centres de
Médecins du Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du Monde
% n % n % n
Hommes 54.6 48 58.1 12 056 58.1 12 104
Femmes 45.4 40 41.9 8 696 41.9 8 736
Âge moyen (années)
Classes d’âge
33.1 33.5 33.5
� < 10 ans 13.8 12 7.8 1 613 7.8 1 625
� 10-17 ans 4.6 4 4.1 842 4.1 846
� 18-29 ans 26.5 23 31.4 6 494 31.4 6 517
� 30-39 ans 20.7 18 25.0 5 171 25.0 5 189
� 40-49 ans 10.3 9 15.5 3 214 15.5 3 223
� 50 et plus 24.1 21 16.2 3 353 16.2 3 374
Patients mineurs 18.4 16 11.9 2 455 11.9 2 471
Les jeunes de 16-24 ans 19.5 17 16.8 3 468 16.8 3 485
Les patients de 60 ans et plus 9.2 8 6.7 1 381 6.7 1 389
Les patients déjà connus
Nationalités
33.3 43 24.9 6 422 25.0 6 465
� Français 16.7 14 9.8 1 977 9.8 1 991
� Étrangers
Groupe continental
83.3 70 90.2 18 309 90.2 18 379
� France 16.7 14 9.8 1 977 9.8 1 991
� Union européenne 3.6 3 20.9 4 230 20.8 4 233
� Europe (hors UE) 32.1 27 12.5 2 540 12.6 2 567
� Afrique subsaharienne 16.7 14 24.0 4 868 24.0 4 882
� Maghreb 25.0 21 21.7 4 407 21.7 4 428
� Proche et Moyen-Orient 4.7 4 3.9 788 3.9 792
� Asie 1.2 1 3.5 707 3.5 708
� Océanie et Amériques
Nationalités les plus représentées
---- 0 3.7 757 3.7 757
� Ex-Yougoslavie 25.0 21 2.2 447 2.3 468
� France 16.7 14 9.8 1 977 9.8 1 991
� Algérie 14.3 12 11.3 2 288 11.3 2 300
� Maroc 8.3 7 5.1 1 030 5.1 1 037
� Cameroun 4.8 4 3.7 744 3.8 748
Durée moyenne de résidence en
France des étrangers (années)
Durée de résidence des étrangers
1.9 2.0 2.0
� < 3 mois 54.0 34 35.7 6 068 35.8 6 102
� 3 mois à moins de 1 an 22.2 14 28.2 4 779 28.1 4 793
� 1 an à moins de 3 ans 6.3 4 14.9 2 537 14.9 2 541
� 3 ans à moins de 10 ans 14.3 9 16.7 2 841 16.7 2 850
� 10 ans et plus 3.2 2 4.5 762 4.5 764

Logement et domiciliation
Besançon
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Logement
� fixe 21.0 17 26.5 5 144 26.5 5 161
� hébergé 35.8 29 14.2 2 753 14.3 2 782
� précaire 43.2 35 45.6 8 850 45.6 8 885
� sans logement ---- 0 13.7 2 654 13.6 2 654
Besoin d’une domiciliation (1) Situation vis-à-vis de la domiciliation
66.7 44 51.7 8 519 51.7 8 563
(2)
� obtenue par un CCAS ---- 0 3.2 276 3.2 276
� obtenue par une association 9.1 4 26.9 2 289 26.8 2 293
� pas de domiciliation 90.9 40 69.9 5 954 70.0 5 994
(1) parmi les patients de 16 ans et plus
(2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation
Situation administrative des patients étrangers
Besançon
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Situation au regard du séjour (1)
� autorisé à rester en France (ressortissant UE) 2.2 1 1.1 153 1.1 154
� visa touriste 13.0 6 7.4 1 047 7.4 1 053
� titre séjour valide ou RDV préfecture 19.6 9 20.3 2 860 20.3 2 869
Étrangers concernés par une demande d’asile (2) dont…
38.3 18 32.8 3 286 32.8 3 304
� demande non déposée 66.7 12 33.3 1 094 33.5 1 106
� demande déjà déposée 33.3 6 66.7 2 192 66.5 2 198
(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus
(2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne
Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie
Besançon
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Droits théoriques selon la loi
� SS/CMU 21.5 17 23.6 4 288 23.6 4 305
� AME 3.8 3 52.2 9 474 52.0 9 477
� droits dans un autre pays
européen
---- 0 1.8 326 1.8 326
� pas de droits pour critère de
résidence
17.7 14 16.0 2 898 16.0 2 912
� aucun droit (visa touriste)
Droits effectifs (parmi les patients qui
possèdent des droits théoriques)
57.0 45 6.4 1 152 6.6 1 197
� droits ouverts 45.0 9 19.3 2 619 19.3 2 628
� droits non ouverts 55.0 11 80.7 10 983 80.7 10 994
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
187

188
ANNEXES
Nb total de
patients
(file active)
Activité 2009
Nbre
de
dossiers
sociaux
% de
l’ensemble
des
consultants
de MDM
Nb de cs
médicales
�� BORDEAUX
Nb de
patients
reçus
en cs
médicale
Nb moyen
de cs
médicales
par patient
% de
l’ensemble
des cs
nationales
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nb de cs
dentaires
Nb de
patients
reçus en
cs
dentaire
Nb moyen
de cs
dentaires par
patient
% de
l’ensemble
des cs
nationales
1 671 1 366 6.5 2 064 1 065 1.9 5.8 741 324 2.29 15.4
Consultations spécialisées pratiquées au centre : cardiologie, dermatologie, dentaire et psychologie
Caractéristiques des patients
Bordeaux
Autres centres de
Médecins du Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du Monde
% n % n % n
Hommes 59.3 806 58.0 11 298 58.1 12 104
Femmes 40.7 553 42.0 8 183 41.9 8 736
Âge moyen (années)
Classes d’âge
34.1 33.5 33.5
� < 10 ans 8.1 109 7.8 1 516 7.8 1 625
� 10-17 ans 3.6 48 4.1 798 4.1 846
� 18-29 ans 30.6 412 31.4 6 105 31.4 6 517
� 30-39 ans 23.3 314 25.1 4 875 25.0 5 189
� 40-49 ans 16.1 217 15.5 3 006 15.5 3 223
� 50 et plus 18.3 247 16.1 3 127 16.2 3 374
Patients mineurs 11.7 157 11.9 2 314 11.9 2 471
Les jeunes de 16-24 ans 17.2 232 16.7 3 253 16.8 3 485
Les patients de 60 ans et plus 7.3 98 6.7 1 291 6.7 1 389
Les patients déjà connus
Nationalités
27.0 452 24.8 6 013 25.0 6 465
� Français 10.7 145 9.7 1 846 9.8 1 991
� Étrangers
Groupe continental
89.3 1 209 90.3 17 170 90.2 18 379
� France 10.7 145 9.7 1 846 9.8 1 991
� Union européenne 38.3 518 19.5 3 715 20.8 4 233
� Europe (hors UE) 10.4 141 12.8 2 426 12.6 2 567
� Afrique subsaharienne 15.9 215 24.6 4 667 24.0 4 882
� Maghreb 21.4 290 21.8 4 138 21.7 4 428
� Proche et Moyen-Orient 0.4 6 4.1 786 3.9 792
� Asie 1.6 22 3.6 686 3.5 708
� Océanie et Amériques
Nationalités les plus représentées
1.3 17 3.9 740 3.7 757
� Bulgarie 25.0 338 0.9 161 2.5 499
� France 10.7 145 9.7 1 846 9.8 1 991
� Maroc 9.7 131 4.8 906 5.1 1 037
� Algérie 8.8 119 11.5 2 181 11.3 2 300
� Roumanie 7.3 99 15.5 2 948 15.0 3 047
Durée moyenne de résidence en
France des étrangers (années)
Durée de résidence des étrangers
1.4 2.1 2.0
� < 3 mois 47.4 546 34.9 5 556 35.8 6 102
� 3 mois à moins de 1 an 25.2 290 28.3 4 503 28.1 4 793
� 1 an à moins de 3 ans 14.2 163 15.0 2 378 14.9 2 541
� 3 ans à moins de 10 ans 10.3 119 17.2 2 731 16.7 2 850
� 10 ans et plus 2.9 33 4.6 731 4.5 764

Logement et domiciliation
Bordeaux
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Logement
� fixe 24.4 309 26.6 4 852 26.5 5 161
� hébergé 12.7 161 14.4 2 621 14.3 2 782
� précaire 39.0 495 46.1 8 390 45.6 8 885
� sans logement 23.9 303 12.9 2 351 13.6 2 654
Besoin d’une domiciliation (1) Situation vis-à-vis de la domiciliation
53.5 588 51.6 7 975 51.7 8 563
(2)
� obtenue par un CCAS 8.7 51 2.8 225 3.2 276
� obtenue par une association 35.4 208 26.2 2 085 26.8 2 293
� pas de domiciliation 55.9 329 71.0 5 665 70.0 5 994
(1) parmi les patients de 16 ans et plus
(2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation
Situation administrative des patients étrangers
Bordeaux
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
ANNEXES
% n % n % n
Situation au regard du séjour (1)
� autorisé à rester en France (ressortissant UE) 0.7 5 1.1 149 1.1 154
� visa touriste 11.9 92 7.2 961 7.4 1 053
� titre séjour valide ou RDV préfecture 23.4 181 20.1 2 688 20.3 2 869
Étrangers concernés par une demande d’asile (2) dont…
40.5 183 32.5 3 121 32.8 3 304
� demande non déposée 19.1 35 34.3 1 071 33.5 1 106
� demande déjà déposée 80.9 148 65.7 2 050 66.5 2 198
(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus
(2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne
Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie
Bordeaux
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Droits théoriques selon la loi
� SS/CMU 24.8 253 23.5 4 052 23.6 4 305
� AME 39.4 401 52.8 9 076 52.0 9 477
� droits dans un autre pays
européen
1.9 19 1.8 307 1.8 326
� pas de droits pour critère de
résidence
15.4 157 16.0 2 755 16.0 2 912
� aucun droit (visa touriste)
Droits effectifs (parmi les patients qui
possèdent des droits théoriques)
18.5 189 5.9 1 008 6.6 1 197
� droits ouverts 25.2 164 19.0 2 464 19.3 2 628
� droits non ouverts 74.8 487 81.0 10 507 80.7 10 994
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
189

190
ANNEXES
Activité 2009
Nombre total
de patients
(file active)
Nombre
de
dossiers
sociaux
Pourcentage
de l’ensemble
des
consultants de
MDM
�� CAYENNE
Nombre de
consultations
médicales
Nombre de
patients reçus
en cs médicale
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nombre moyen
de consultations
médicales par
patient
Pourcentage de
l’ensemble des
consultations
nationales
944 676 3.2 932 579 1.6 2.6
Consultations spécialisées pratiquées au centre : obstétrique
Caractéristiques des patients
Cayenne
Autres centres de
Médecins du Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du Monde
% n % n % n
Hommes 47.9 324 58.4 11 780 58.1 12 104
Femmes 52.1 352 41.6 8 384 41.9 8 736
Âge moyen (années)
Classes d’âge
30.1 33.6 33.5
� < 10 ans 11.5 77 7.7 1 548 7.8 1 625
� 10-17 ans 6.0 40 4.0 806 4.1 846
� 18-29 ans 31.7 213 31.4 6 304 31.4 6 517
� 30-39 ans 25.7 173 24.9 5 016 25.0 5 189
� 40-49 ans 15.9 107 15.5 3 116 15.5 3 223
� 50 et plus 9.2 62 16.5 3 312 16.2 3 374
Patients mineurs 17.4 117 11.7 2 354 11.9 2 471
Les jeunes de 16-24 ans 17.4 117 16.8 3 368 16.8 3 485
Les patients de 60 ans et plus 3.0 20 6.8 1 369 6.7 1 389
Les patients déjà connus
Nationalités
33.7 318 24.7 6 147 25.0 6 465
� Français 5.7 37 9.9 1 954 9.8 1 991
� Étrangers
Groupe continental
94.3 611 90.1 17 768 90.2 18 379
� France 5.7 37 9.9 1 954 9.8 1 991
� Union européenne 0.8 5 21.4 4 228 20.8 4 233
� Europe (hors UE) ---- 0 13.0 2 567 12.6 2 567
� Afrique subsaharienne 12.2 79 24.4 4 803 24.0 4 882
� Maghreb 0.5 3 22.5 4 425 21.7 4 428
� Proche et Moyen-Orient ---- 0 4.0 792 3.9 792
� Asie ---- 0 3.6 708 3.5 708
� Océanie et Amériques
Nationalités les plus représentées
80.9 524 1.2 233 3.7 757
� Pérou 18.7 121 0.1 14 0.7 135
� Brésil 17.0 110 0.4 83 1.0 193
� Colombie 12.4 80 0.1 19 0.5 99
� Guyana 11.6 75 ---- 0 0.4 75
� Haïti 8.2 53 0.2 29 0.4 82
Durée moyenne de résidence en
France des étrangers (années)
Durée de résidence des étrangers
2.5 2.0 2.0
� < 3 mois 39.8 224 35.7 5 878 35.8 6 102
� 3 mois à moins de 1 an 22.6 127 28.3 4 666 28.1 4 793
� 1 an à moins de 3 ans 9.0 51 15.1 2 490 14.9 2 541
� 3 ans à moins de 10 ans 22.0 124 16.5 2 726 16.7 2 850
� 10 ans et plus 6.6 37 4.4 727 4.5 764

Logement et domiciliation
Cayenne
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Logement
� fixe 40.1 252 26.0 4 909 26.5 5 161
� hébergé 3.2 20 14.7 2 762 14.3 2 782
� précaire 51.0 321 45.4 8 564 45.6 8 885
� sans logement 5.7 36 13.9 2 618 13.6 2 654
Besoin d’une domiciliation (1) Situation vis-à-vis de la domiciliation
51.0 278 51.8 8 285 51.7 8 563
(2)
� obtenue par un CCAS 17.3 48 2.7 228 3.2 276
� obtenue par une association 57.5 160 25.8 2 133 26.8 2 293
� pas de domiciliation 25.2 70 71.5 5 924 70.0 5 994
(1) parmi les patients de 16 ans et plus
(2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation
Situation administrative des patients étrangers
Cayenne
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Situation au regard du séjour (1)
� autorisé à rester en France (ressortissant UE) 0.2 1 1.1 153 1.1 154
� visa touriste 0.4 2 7.7 1 051 7.4 1 053
� titre séjour valide ou RDV préfecture 48.2 251 19.2 2 618 20.3 2 869
Étrangers concernés par une demande d’asile (2) dont…
54.5 263 31.7 3 041 32.8 3 304
� demande non déposée 28.1 74 33.9 1 032 33.5 1 106
� demande déjà déposée 71.9 189 66.1 2 009 66.5 2 198
(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus
(2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne
Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie
Cayenne
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Droits théoriques selon la loi
� SS/CMU 49.7 288 22.8 4 017 23.6 4 305
� AME 44.0 255 52.3 9 222 52.0 9 477
� droits dans un autre pays
européen
---- 0 1.8 326 1.8 326
� pas de droits pour critère de
résidence
4.8 28 16.4 2 884 16.0 2 912
� aucun droit (visa touriste)
Droits effectifs (parmi les patients qui
possèdent des droits théoriques)
1.5 9 6.7 1 188 6.6 1 197
� droits ouverts 17.9 95 19.3 2 533 19.3 2 628
� droits non ouverts 82.1 435 80.7 10 559 80.7 10 994
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
191

192
ANNEXES
Activité 2009
Nombre total
de patients
(file active)
Nombre
de
dossiers
sociaux
Pourcentage
de l’ensemble
des
consultants de
MDM
�� GRENOBLE
Nombre de
consultations
médicales
Nombre de
patients reçus
en cs médicale
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nombre moyen
de consultations
médicales par
patient
Pourcentage de
l’ensemble des
consultations
nationales
695 595 2.8 1 167 617 1.9 3.3
Consultations spécialisées pratiquées au centre : cardiologie, ophtalmologie, psychiatrie et entretiens
psychologiques
Caractéristiques des patients
Grenoble
Autres centres de
Médecins du Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du Monde
% n % n % n
Hommes 59.8 352 58.0 11 752 58.1 12 104
Femmes 40.2 237 42.0 8 499 41.9 8 736
Âge moyen (années)
Classes d’âge
33.0 33.5 33.5
� < 10 ans 10.7 63 7.7 1 562 7.8 1 625
� 10-17 ans 4.8 28 4.0 818 4.1 846
� 18-29 ans 28.3 166 31.5 6 351 31.4 6 517
� 30-39 ans 25.9 152 25.0 5 037 25.0 5 189
� 40-49 ans 14.3 84 15.6 3 139 15.5 3 223
� 50 et plus 16.0 94 16.2 3 280 16.2 3 374
Patients mineurs 15.5 91 11.8 2 380 11.9 2 471
Les jeunes de 16-24 ans 15.0 88 16.8 3 397 16.8 3 485
Les patients de 60 ans et plus 9.2 54 6.6 1 335 6.7 1 389
Les patients déjà connus
Nationalités
19.9 138 25.1 6 327 25.0 6 465
� Français 17.4 101 9.6 1 890 9.8 1 991
� Étrangers
Groupe continental
82.6 481 90.4 17 898 90.2 18 379
� France 17.4 101 9.6 1 890 9.8 1 991
� Union européenne 13.3 77 21.0 4 156 20.8 4 233
� Europe (hors UE) 11.1 64 12.6 2 503 12.6 2 567
� Afrique subsaharienne 19.7 114 24.1 4 768 24.0 4 882
� Maghreb 35.1 203 21.4 4 225 21.7 4 428
� Proche et Moyen-Orient 0.3 2 4.0 790 3.9 792
� Asie 1.9 11 3.5 697 3.5 708
� Océanie et Amériques
Nationalités les plus représentées
1.2 7 3.8 750 3.7 757
� Algérie 25.3 147 10.9 2 153 11.3 2 300
� France 17.4 101 9.6 1 890 9.8 1 991
� Roumanie 10.1 59 15.1 2 988 15.0 3 047
� Tunisie 5.0 29 4.7 937 4.7 966
� Maroc 4.5 26 5.1 1 011 5.1 1 037
Durée moyenne de résidence en
France des étrangers (années)
Durée de résidence des étrangers
1.8 2.0 2.0
� < 3 mois 47.9 208 35.5 5 894 35.8 6 102
� 3 mois à moins de 1 an 20.3 88 28.3 4 705 28.1 4 793
� 1 an à moins de 3 ans 12.2 53 15.0 2 488 14.9 2 541
� 3 ans à moins de 10 ans 15.4 67 16.7 2 783 16.7 2 850
� 10 ans et plus 4.2 48 4.5 746 4.5 764

Logement et domiciliation
Grenoble
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Logement
� fixe 21.1 116 26.6 5 045 26.5 5 161
� hébergé 25.5 139 14.0 2 643 14.3 2 782
� précaire 38.0 208 45.8 8 677 45.6 8 885
� sans logement 15.4 84 13.6 2 570 13.6 2 654
Besoin d’une domiciliation (1) Situation vis-à-vis de la domiciliation
67.2 287 51.3 8 276 51.7 8 563
(2)
� obtenue par un CCAS 13.2 38 2.9 238 3.2 276
� obtenue par une association 32.4 93 26.6 2 200 26.8 2 293
� pas de domiciliation 54.4 156 40.5 5 838 70.0 5 994
(1) parmi les patients de 16 ans et plus
(2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation
Situation administrative des patients étrangers
Grenoble
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
ANNEXES
% n % n % n
Situation au regard du séjour (1)
� autorisé à rester en France (ressortissant UE) 1.7 6 1.1 148 1.1 154
� visa touriste 14.6 52 7.3 1 001 7.4 1 053
� titre séjour valide ou RDV préfecture 34.4 123 19.9 2 746 20.3 2 869
Étrangers concernés par une demande d’asile (2) dont…
30.2 102 32.9 3 202 32.8 3 304
� demande non déposée 31.4 32 33.5 1 074 33.5 1 106
� demande déjà déposée 68.6 70 66.5 2 128 66.5 2 198
(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus
(2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne
Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie
Grenoble
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Droits théoriques selon la loi
� SS/CMU 39.5 199 23.2 4 106 23.6 4 305
� AME 30.9 156 52.6 9 321 52.0 9 477
� droits dans un autre pays
européen
4.2 21 1.7 305 1.8 326
� pas de droits pour critère de
résidence
10.7 54 16.2 2 858 16.0 2 912
� aucun droit (visa touriste)
Droits effectifs (parmi les patients qui
possèdent des droits théoriques)
14.7 74 6.3 1 123 6.6 1 197
� droits ouverts 29.5 108 19.0 2 520 19.3 2 628
� droits non ouverts 70.5 258 81.0 10 736 80.7 10 994
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
193

194
ANNEXES
Activité 2009
Nombre total
de patients
(file active)
Nombre
de
dossiers
sociaux
Pourcentage
de l’ensemble
des
consultants de
MDM
�� LE HAVRE
Nombre de
consultations
médicales
Nombre de
patients reçus
en cs médicale
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nombre moyen
de consultations
médicales par
patient
Pourcentage de
l’ensemble des
consultations
nationales
195 138 0.7 173 123 1.4 0.5
Consultations spécialisées pratiquées au centre : entretiens psychologiques
Caractéristiques des patients
Le Havre
Autres centres de
Médecins du Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du Monde
% n % n % n
Hommes 55.1 76 58.1 12 028 58.1 12 104
Femmes 44.9 62 41.9 8 674 41.9 8 736
Âge moyen (années)
Classes d’âge
35.9 33.5 33.5
� < 10 ans 6.7 9 7.8 1 616 7.8 1 625
� 10-17 ans 7.4 10 4.1 836 4.1 846
� 18-29 ans 26.7 36 31.4 6 481 31.4 6 517
� 30-39 ans 19.2 26 25.0 5 163 25.0 5 189
� 40-49 ans 15.6 21 15.5 3 202 15.5 3 223
� 50 et plus 24.4 33 16.2 3 341 16.2 3 374
Patients mineurs 14.1 19 11.9 2 452 11.9 2 471
Les jeunes de 16-24 ans 17.8 24 16.8 3 461 16.8 3 485
Les patients de 60 ans et plus 13.3 18 6.6 1 371 6.7 1 389
Les patients déjà connus
Nationalités
32.3 63 24.9 6 402 25.0 6 465
� Français 24.6 34 9.7 1 957 9.8 1 991
� Étrangers
Groupe continental
75.4 104 90.3 18 275 90.2 18 379
� France 24.6 34 9.7 1 957 9.8 1 991
� Union européenne 12.3 17 20.9 4 216 20.8 4 233
� Europe (hors UE) 10.9 15 12.6 2 552 12.6 2 567
� Afrique subsaharienne 23.2 32 24.0 4 850 24.0 4 882
� Maghreb 25.4 35 21.7 4 393 21.7 4 428
� Proche et Moyen-Orient 2.2 3 3.9 789 3.9 792
� Asie 1.4 2 3.5 706 3.5 708
� Océanie et Amériques
Nationalités les plus représentées
---- 0 3.7 757 3.7 757
� France 24.6 34 9.7 1 957 9.8 1 991
� Algérie 19.6 27 11.2 2 273 11.3 2 300
� Roumanie 12.3 17 15.0 3 030 15.0 3 047
� Congo-Brazzaville 4.4 6 2.5 513 2.6 519
� Ex-Yougoslavie 4.4 6 2.3 462 2.3 468
Durée moyenne de résidence en
France des étrangers (années)
Durée de résidence des étrangers
3.7 2.0 2.0
� < 3 mois 37.0 30 35.8 6 072 35.8 6 102
� 3 mois à moins de 1 an 13.6 11 28.2 4 782 28.1 4 793
� 1 an à moins de 3 ans 22.2 18 14.8 2 523 14.9 2 541
� 3 ans à moins de 10 ans 19.8 16 16.7 2 834 16.7 2 850
� 10 ans et plus 7.4 6 4.5 758 4.5 764

Logement et domiciliation
Le Havre
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Logement
� fixe 19.0 24 26.6 5 137 26.5 5 161
� hébergé 40.5 51 14.1 2 731 14.3 2 782
� précaire 10.3 13 45.8 8 872 45.6 8 885
� sans logement 30.2 38 13.5 2 616 13.6 2 654
Besoin d’une domiciliation (1) Situation vis-à-vis de la domiciliation
63.3 74 51.7 8 489 51.7 8 563
(2)
� obtenue par un CCAS 1.3 1 3.2 275 3.2 276
� obtenue par une association 59.5 44 26.5 2 249 26.8 2 293
� pas de domiciliation 39.2 29 70.3 5 965 70.0 5 994
(1) parmi les patients de 16 ans et plus
(2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation
Situation administrative des patients étrangers
Le Havre
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Situation au regard du séjour (1)
� autorisé à rester en France (ressortissant UE) 1.2 1 1.1 153 1.1 154
� visa touriste 12.5 10 7.4 1 043 7.4 1 053
� titre séjour valide ou RDV préfecture 57.5 46 20.1 2 823 20.3 2 869
Étrangers concernés par une demande d’asile (2) dont…
39.5 32 32.8 3 272 32.8 3 304
� demande non déposée 3.1 1 33.8 1 105 33.5 1 106
� demande déjà déposée 96.9 31 66.2 2 167 66.5 2 198
(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus
(2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne
Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie
Le Havre
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Droits théoriques selon la loi
� SS/CMU 50.8 66 23.4 4 239 23.6 4 305
� AME 16.2 21 52.3 9 456 52.0 9 477
� droits dans un autre pays
européen
1.5 2 1.8 324 1.8 326
� pas de droits pour critère de
résidence
6.9 9 16.1 2 903 16.0 2 912
� aucun droit (visa touriste)
Droits effectifs (parmi les patients qui
possèdent des droits théoriques)
24.6 32 6.4 1 165 6.6 1 197
� droits ouverts 69.1 58 19.0 2 570 19.3 2 628
� droits non ouverts 30.9 26 81.0 10 968 80.7 10 994
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
195

196
ANNEXES
Activité 2009
Nombre total
de patients
(file active)
Nombre
de
dossiers
sociaux
Pourcentage
de l’ensemble
des
consultants de
MDM
�� LYON
Nombre de
consultations
médicales
Nombre de
patients reçus
en cs médicale
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nombre moyen
de consultations
médicales par
patient
Pourcentage de
l’ensemble des
consultations
nationales
2 262 2 059 9.8 3 456 1 922 1.8 9.8
Consultations spécialisées pratiquées au centre : psychologie, psychiatrie, gynécologie, obstétrique,
neurologie et pédiatrie
Caractéristiques des patients
Lyon
Autres centres de
Médecins du Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du Monde
% n % n % n
Hommes 53.9 1 101 58.5 11 003 58.1 12 104
Femmes 46.1 942 41.5 7 794 41.9 8 736
Âge moyen (années)
Classes d’âge
30.1 33.9 33.5
� < 10 ans 15.8 323 6.9 1 302 7.8 1 625
� 10-17 ans 6.9 141 3.8 705 4.1 846
� 18-29 ans 26.7 544 31.9 5 973 31.4 6 517
� 30-39 ans 23.6 482 25.1 4 707 25.0 5 189
� 40-49 ans 11.8 240 15.9 2 983 15.5 3 223
� 50 et plus 15.2 309 16.4 3 065 16.2 3 374
Patients mineurs 22.8 464 10.7 2 007 11.9 2 471
Les jeunes de 16-24 ans 17.7 361 16.7 3 124 16.8 3 485
Les patients de 60 ans et plus 6.0 123 6.8 1 266 6.7 1 389
Les patients déjà connus
Nationalités
13.6 307 26.1 6 158 25.0 6 465
� Français 10.7 213 9.7 1 778 9.8 1 991
� Étrangers
Groupe continental
89.3 1 787 90.3 16 592 90.2 18 379
� France 10.6 213 9.7 1 778 9.8 1 991
� Union Européenne 32.6 651 19.5 3 582 20.8 4 233
� Europe (hors UE) 14.4 289 12.4 2 278 12.6 2 567
� Afrique subsaharienne 22.9 457 24.1 4 425 24.0 4 882
� Maghreb 16.4 329 22.3 4 099 21.7 4 428
� Proche et Moyen-Orient 1.6 31 4.2 761 3.9 792
� Asie 0.7 14 3.8 694 3.5 708
� Océanie et Amériques
Nationalités les plus représentées
0.8 16 4.0 741 3.7 757
� Roumanie 27.7 553 13.6 2 494 15.0 3 047
� Algérie 10.9 217 11.3 2 083 11.3 2 300
� France 10.7 213 9.7 1 778 9.8 1 991
� Ex-Yougoslavie 6.9 138 1.8 330 2.3 468
� Congo-Brazzaville 5.8 116 2.2 403 2.6 519
Durée moyenne de résidence en
France des étrangers (années)
Durée de résidence des étrangers
1.6 2.1 2.0
� < 3 mois 41.9 568 35.3 5 534 35.8 6 102
� 3 mois à moins de 1 an 23.1 313 28.6 4 480 28.1 4 793
� 1 an à moins de 3 ans 15.7 213 14.8 2 328 14.9 2 541
� 3 ans à moins de 10 ans 16.7 227 16.7 2 623 16.7 2 850
� 10 ans et plus 2.6 36 4.6 728 4.5 764

Logement et domiciliation
Lyon
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Logement
� fixe 17.8 301 27.3 4 860 26.5 5 161
� hébergé 17.4 294 14.0 2 488 14.3 2 782
� précaire 45.4 766 45.6 8 119 45.6 8 885
� sans logement 19.4 327 13.1 2 327 13.6 2 654
Besoin d’une domiciliation (1) Situation vis-à-vis de la domiciliation
59.0 685 51.2 7 878 51.7 8 563
(2)
� obtenue par un CCAS 0.6 4 3.5 272 3.2 276
� obtenue par une association 51.5 353 24.6 1 940 26.8 2 293
� pas de domiciliation 47.9 328 71.9 5 666 70.0 5 994
(1) parmi les patients de 16 ans et plus
(2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation
Situation administrative des patients étrangers
Lyon
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Situation au regard du séjour (1)
� autorisé à rester en France (ressortissant UE) 1.3 12 1.1 142 1.1 154
� visa touriste 11.9 107 7.1 946 7.4 1 053
� titre séjour valide ou RDV préfecture 27.7 250 19.8 2 619 20.3 2 869
Étrangers concernés par une demande d’asile (2) dont…
63.8 339 31.1 2 965 32.8 3 304
� demande non déposée 27.4 93 34.2 1 013 33.5 1 106
� demande déjà déposée 72.6 246 65.8 1 952 66.5 2 198
(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus
(2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne
Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie
Lyon
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Droits théoriques selon la loi
� SS/CMU 33.1 497 22.8 3 808 23.6 4 305
� AME 44.4 665 52.7 8 812 52.0 9 477
� droits dans un autre pays
européen
1.9 29 1.8 297 1.8 326
� pas de droits pour critère de
résidence
12.2 183 16.3 2 729 16.0 2 912
� aucun droit (visa touriste)
Droits effectifs (parmi les patients qui
possèdent des droits théoriques)
8.4 126 6.4 1 071 6.6 1 197
� droits ouverts 20.1 210 19.2 2 418 19.3 2 628
� droits non ouverts 79.9 837 80.8 10 157 80.7 10 994
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
197

198
ANNEXES
Nb total de
patients
(file active)
Activité 2009
Nbre
de
dossiers
sociaux
% de
l’ensemble
des
consultants
de MDM
Nb de cs
médicales
�� MARSEILLE
Nb de
patients
reçus
en cs
médicale
Nb moyen
de cs
médicales
par patient
% de
l’ensemble
des cs
nationales
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nb de cs
dentaires
Nb de
patients
reçus en
cs
dentaire
Nb moyen
de cs
dentaires par
patient
% de
l’ensemble
des cs
nationales
2 975 2 275 10.9 4 462 2 336 1.9 12.5 250 181 1.4 5.2
Consultations spécialisées pratiquées au centre : dentaire, psychiatrie, dermatologie, ophtalmologie et entretiens
psychologiques
Caractéristiques des patients
Marseille
Autres centres de
Médecins du Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du Monde
% n % n % n
Hommes 67.5 1 530 56.9 10 574 58.1 12 104
Femmes 32.5 737 43.1 7 999 41.9 8 736
Âge moyen (années)
Classes d’âge
35.9 33.2 33.5
� < 10 ans 5.4 123 8.1 1 502 7.8 1 625
� 10-17 ans 3.1 69 4.2 777 4.1 846
� 18-29 ans 29.0 656 31.7 5 861 31.4 6 517
� 30-39 ans 26.2 594 24.8 4 595 25.0 5 189
� 40-49 ans 16.6 376 15.4 2 847 15.5 3 223
� 50 et plus 19.7 446 15.8 2 928 16.2 3 374
Patients mineurs 8.5 192 12.3 2 279 11.9 2 471
Les jeunes de 16-24 ans 15.4 349 16.9 3 136 16.8 3 485
Les patients de 60 ans et plus 9.0 203 6.4 1 186 6.7 1 389
Les patients déjà connus
Nationalités
26.1 778 24.8 5 687 25.0 6 465
� Français 9.8 215 9.8 1 776 9.8 1 991
� Étrangers
Groupe continental
90.2 1 985 90.2 16 394 90.2 18 379
� France 9.8 215 9.8 1 776 9.8 1 991
� Union Européenne 13.7 302 21.6 3 931 20.8 4 233
� Europe (hors UE) 8.9 196 13.1 2 371 12.6 2 567
� Afrique subsaharienne 21.1 465 24.3 4 417 24.0 4 882
� Maghreb 43.0 945 19.2 3 483 21.7 4 428
� Proche et Moyen-Orient 1.9 41 4.1 751 3.9 792
� Asie 0.8 18 3.8 690 3.5 708
� Océanie et Amériques
Nationalités les plus représentées
0.8 17 4.1 740 3.7 757
� Algérie 31.2 687 8.9 1 613 11.3 2 300
� Comores 12.6 276 1.2 218 2.4 494
� France 9.8 215 9.8 1 776 9.8 1 991
� Roumanie 7.9 173 15.8 2 874 15.0 3 047
� Tunisie 7.0 153 4.5 813 4.7 966
Durée moyenne de résidence en
France des étrangers (années)
Durée de résidence des étrangers
2.5 2.0 2.0
� < 3 mois 39.3 737 35.4 5 365 35.8 6 102
� 3 mois à moins de 1 an 23.1 433 28.7 4 360 28.1 4 793
� 1 an à moins de 3 ans 15.8 296 14.8 2 245 14.9 2 541
� 3 ans à moins de 10 ans 15.4 290 16.9 2 560 16.7 2 850
� 10 ans et plus 6.4 120 4.2 644 4.5 764

Logement et domiciliation
Marseille
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Logement
� fixe 31.0 666 25.9 4 495 26.5 5 161
� hébergé 14.4 308 14.3 2 474 14.3 2 782
� précaire 40.7 873 46.2 8 012 45.6 8 885
� sans logement 13.9 298 13.6 2 356 13.6 2 654
Besoin d’une domiciliation (1) Situation vis-à-vis de la domiciliation
36.9 722 53.7 7 841 51.7 8 563
(2)
� obtenue par un CCAS 3.5 25 3.2 251 3.2 276
� obtenue par une association 24.8 179 27.0 2 114 26.8 2 293
� pas de domiciliation 71.7 518 69.8 5 476 70.0 5 994
(1) parmi les patients de 16 ans et plus
(2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation
Situation administrative des patients étrangers
Marseille
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Situation au regard du séjour (1)
� autorisé à rester en France (ressortissant UE) 1.6 26 1.0 128 1.1 154
� visa touriste 9.1 147 7.3 906 7.4 1 053
� titre séjour valide ou RDV préfecture 22.4 365 20.0 2 504 20.3 2 869
Étrangers concernés par une demande d’asile (2) dont…
15.2 212 35.7 3 092 32.8 3 304
� demande non déposée 23.1 49 34.2 1057 33.5 1 106
� demande déjà déposée 76.9 163 65.8 2 035 66.5 2 198
(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus
(2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne
Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie
Marseille
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Droits théoriques selon la loi
� SS/CMU 18.9 395 24.3 3 910 23.6 4 305
� AME 46.6 977 52.7 8 500 52.0 9 477
� droits dans un autre pays
européen
3.8 80 1.5 246 1.8 326
� pas de droits pour critère de
résidence
25.0 525 14.8 2 387 16.0 2 912
� aucun droit (visa touriste)
Droits effectifs (parmi les patients qui
possèdent des droits théoriques)
5.7 119 6.7 1 078 6.6 1 197
� droits ouverts 21.8 310 19.0 2 318 19.3 2 628
� droits non ouverts 78.2 1 114 81.0 9 880 80.7 10 994
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
199

200
ANNEXES
Nb total de
patients
(file active)
Activité 2009
Nbre
de
dossiers
sociaux
% de
l’ensemble
des
consultants
de MDM
Nb de cs
médicales
�� MONTPELLIER
Nb de
patients
reçus
en cs
médicale
Nb moyen
de cs
médicales
par patient
% de
l’ensemble
des cs
nationales
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nb de cs
dentaires
Nb de
patients
reçus en
cs
dentaire
Nb moyen
de cs
dentaires par
patient
% de
l’ensemble
des cs
nationales
758 658 3.2 883 585 1.5 2.5 664 221 3.0 13.8
Consultations spécialisées pratiquées au centre : dentaire
Caractéristiques des patients
Montpellier
Autres centres de
Médecins du Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du Monde
% n % n % n
Hommes 60.9 400 58.0 11 704 58.1 12 104
Femmes 39.1 257 42.0 8 479 41.9 8 736
Âge moyen (années)
Classes d’âge
31.3 33.6 33.5
� < 10 ans 9.5 62 7.8 1 563 7.8 1 625
� 10-17 ans 2.9 19 4.1 827 4.1 846
� 18-29 ans 37.0 242 31.2 6 275 31.4 6 517
� 30-39 ans 24.1 158 25.0 5 031 25.0 5 189
� 40-49 ans 15.0 98 15.5 3 125 15.5 3 223
� 50 et plus 11.5 75 16.4 3 299 16.2 3 374
Patients mineurs 12.4 81 11.9 2 390 11.9 2 471
Les jeunes de 16-24 ans 22.2 145 16.6 3 340 16.8 3 485
Les patients de 60 ans et plus 4.6 30 6.8 1 359 6.7 1 389
Les patients déjà connus
Nationalités
18.9 143 25.2 6 322 25.0 6 465
� Français 29.2 183 9.2 1 808 9.8 1 991
� Étrangers
Groupe continental
70.8 444 90.8 17 935 90.2 18 379
� France 29.2 183 9.2 1 808 9.8 1 991
� Union européenne 11.8 74 21.1 4 159 20.8 4 233
� Europe (hors UE) 9.9 62 12.7 2 505 12.6 2 567
� Afrique subsaharienne 11.7 73 24.3 4 809 24.0 4 882
� Maghreb 35.6 223 21.3 4 205 21.7 4 428
� Proche et Moyen-Orient 0.6 4 4.0 788 3.9 792
� Asie 0.2 2 3.6 706 3.5 708
� Océanie et Amériques
Nationalités les plus représentées
1.0 6 3.8 751 3.7 757
� France 29.2 183 9.2 1 808 9.8 1 991
� Algérie 17.5 110 11.1 2 190 11.3 2 300
� Maroc 16.4 103 4.7 934 5.1 1 037
� Roumanie 6.9 43 15.2 3 004 15.0 3 047
� Arménie 4.2 26 1.4 273 1.5 299
Durée moyenne de résidence en
France des étrangers (années)
Durée de résidence des étrangers
3.3 2.0 2.0
� < 3 mois 34.3 137 38.8 5 965 35.8 6 102
� 3 mois à moins de 1 an 23.3 93 28.2 4 700 28.1 4 793
� 1 an à moins de 3 ans 11.5 46 15.0 2 495 14.9 2 541
� 3 ans à moins de 10 ans 21.6 86 16.6 2 764 16.7 2 850
� 10 ans et plus 9.3 37 4.4 727 4.5 764

Logement et domiciliation
Montpellier
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Logement
� fixe 29.9 180 26.4 4 981 26.5 5 161
� hébergé 17.6 106 14.2 2 676 14.3 2 782
� précaire 38.7 233 45.8 8 652 45.6 8 885
� sans logement 13.8 83 13.6 2 571 13.6 2 654
Besoin d’une domiciliation (1) Situation vis-à-vis de la domiciliation
32.4 165 52.4 8 398 51.7 8 563
(2)
� obtenue par un CCAS 0.6 1 3.3 275 3.2 276
� obtenue par une association 52.7 87 26.3 2 206 26.8 2 293
� pas de domiciliation 46.7 77 70.4 5 917 70.0 5 994
(1) parmi les patients de 16 ans et plus
(2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation
Situation administrative des patients étrangers
Montpellier
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Situation au regard du séjour (1)
� autorisé à rester en France (ressortissant UE) 1.2 4 1.1 150 1.1 154
� visa touriste 6.6 22 7.5 1 031 7.4 1 053
� titre séjour valide ou RDV préfecture 30.2 101 20.0 2 768 20.3 2 869
Étrangers concernés par une demande d’asile (2) dont…
43.1 75 32.6 3 229 32.8 3 304
� demande non déposée 26.7 20 33.6 1 086 33.5 1 106
� demande déjà déposée 73.3 55 66.4 2 143 66.5 2 198
(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus
(2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne
Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie
Montpellier
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Droits théoriques selon la loi
� SS/CMU 46.9 275 22.9 4 030 23.6 4 305
� AME 36.4 213 52.5 9 264 52.0 9 477
� droits dans un autre pays
européen
1.4 8 1.8 318 1.8 326
� pas de droits pour critère de
résidence
11.9 70 16.1 2 842 16.0 2 912
� aucun droit (visa touriste)
Droits effectifs (parmi les patients qui
possèdent des droits théoriques)
3.4 20 6.7 1 177 6.6 1 197
� droits ouverts 37.1 180 18.6 2 448 19.3 2 628
� droits non ouverts 62.9 305 81.4 10 689 80.7 10 994
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
201

202
ANNEXES
Nb total de
patients
(file active)
Activité 2009
Nbre
de
dossiers
sociaux
% de
l’ensemble
des
consultants
de MDM
Nb de cs
médicales
Nb de
patients
reçus
en cs
médicale
�� NANCY
Nb moyen
de cs
médicales
par patient
% de
l’ensemble
des cs
nationales
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nb de cs
dentaires
Nb de
patients
reçus en
cs
dentaire
Nb moyen
de cs
dentaires par
patient
% de
l’ensemble
des cs
nationales
408 335 1.6 1 009 397 2.5 2.9 131 57 2.3 2.7
Consultations spécialisées pratiquées au centre : dentaire et entretiens psychologiques
Caractéristiques des patients
Nancy
Autres centres de
Médecins du Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du Monde
% n % n % n
Hommes 50.2 168 58.2 11 936 58.1 12 104
Femmes 49.8 167 41.8 8 569 41.9 8 736
Âge moyen (années)
Classes d’âge
36.0 33.5 33.5
� < 10 ans 8.7 29 7.8 1 596 7.8 1 625
� 10-17 ans 4.5 15 4.1 831 4.1 846
� 18-29 ans 28.7 96 31.4 6 421 31.4 6 517
� 30-39 ans 21.0 70 25.0 5 119 25.0 5 189
� 40-49 ans 13.5 45 15.6 3 178 15.5 3 223
� 50 et plus 23.6 79 16.1 3 295 16.2 3 374
Patients mineurs 13.2 44 11.9 2 427 11.9 2 471
Les jeunes de 16-24 ans 15.9 53 16.8 3 432 16.8 3 485
Les patients de 60 ans et plus 13.5 45 6.6 1 344 6.7 1 389
Les patients déjà connus
Nationalités
30.9 126 24.5 6 339 25.0 6 465
� Français 29.7 99 9.4 1 892 9.8 1 991
� Étrangers
Groupe continental
70.3 234 90.6 18 145 90.2 18 379
� France 29.8 99 9.5 1 892 9.8 1 991
� Union européenne 13.8 46 20.9 4 187 20.8 4 233
� Europe (hors UE) 5.1 17 12.7 2 550 12.6 2 567
� Afrique subsaharienne 21.3 71 24.0 4 811 24.0 4 882
� Maghreb 27.0 90 21.7 4338 21.7 4 428
� Proche et Moyen-Orient 1.5 5 3.9 787 3.9 792
� Asie 1.2 4 3.5 704 3.5 708
� Océanie et Amériques
Nationalités les plus représentées
0.3 1 3.8 756 3.7 757
� France 29.7 99 9.4 1 892 9.8 1 991
� Algérie 17.7 59 11.2 2 241 11.3 2 300
� Roumanie 11.4 38 15.0 3 009 15.0 3 047
� Maroc 9.0 30 5.0 1 007 5.1 1 037
� Cameroun 4.2 14 3.7 734 3.7 748
Durée moyenne de résidence en
France des étrangers (années)
Durée de résidence des étrangers
2.9 2.0 2.0
� < 3 mois 36.9 79 35.8 6 023 35.8 6 102
� 3 mois à moins de 1 an 20.1 43 28.2 4 750 28.1 4 793
� 1 an à moins de 3 ans 16.8 36 14.9 2 505 14.9 2 541
� 3 ans à moins de 10 ans 20.1 43 16.7 2 807 16.7 2 850
� 10 ans et plus 6.1 13 4.4 751 4.5 764

Logement et domiciliation
Nancy
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Logement
� fixe 75.5 247 25.7 4 914 26.5 5 161
� hébergé 2.8 9 14.5 2 773 14.3 2 782
� précaire 14.4 47 46.1 8 838 45.6 8 885
� sans logement 7.3 24 13.7 2 630 13.6 2 654
Besoin d’une domiciliation (1) Situation vis-à-vis de la domiciliation
22.5 65 52.3 8 498 51.7 8 563
(2)
� obtenue par un CCAS ---- 0 3.3 276 3.2 276
� obtenue par une association 44.6 29 26.6 2 264 26.8 2 293
� pas de domiciliation 55.4 36 70.1 5 958 70.0 5 994
(1) parmi les patients de 16 ans et plus
(2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation
Situation administrative des patients étrangers
Nancy
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Situation au regard du séjour (1)
� autorisé à rester en France (ressortissant UE) ---- 0 1.1 154 1.1 154
� visa touriste 25.5 47 7.2 1 006 7.4 1 053
� titre séjour valide ou RDV préfecture 37.0 68 20.1 2 801 20.3 2 869
Étrangers concernés par une demande d’asile (2) dont…
27.8 25 32.9 3 279 32.8 3 304
� demande non déposée 24.0 6 35.6 1 100 33.5 1 106
� demande déjà déposée 76.0 19 66.4 2 179 66.5 2 198
(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus
(2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne
Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie
Nancy
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Droits théoriques selon la loi
� SS/CMU 47.2 153 23.2 4 152 23.6 4 305
� AME 23.5 76 52.6 9 401 52.0 9 477
� droits dans un autre pays
européen
0.6 2 1.8 324 1.8 326
� pas de droits pour critère de
résidence
8.3 27 16.1 2 885 16.0 2 912
� aucun droit (visa touriste)
Droits effectifs (parmi les patients qui
possèdent des droits théoriques)
20.4 66 6.3 1 131 6.6 1 197
� droits ouverts 36.1 82 19.0 2 546 19.3 2 628
� droits non ouverts 63.9 145 81.0 10 849 80.7 10 994
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
203

204
ANNEXES
Activité 2009
Nombre total
de patients
(file active)
Nombre
de
dossiers
sociaux
Pourcentage
de l’ensemble
des
consultants de
MDM
�� NANTES
Nombre de
consultations
médicales
Nombre de
patients reçus
en cs médicale
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nombre moyen
de consultations
médicales par
patient
Pourcentage de
l’ensemble des
consultations
nationales
248 208 1.0 262 183 1.4 0.7
Consultations spécialisées pratiquées au centre : entretiens psychologiques
Caractéristiques des patients
Nantes
Autres centres de
Médecins du Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du Monde
% n % n % n
Hommes 49.3 102 58.2 12 002 58.1 12 104
Femmes 50.7 105 41.8 8 631 41.9 8 736
Âge moyen (années)
Classes d’âge
37.3 33.5 33.5
� < 10 ans 4.1 8 7.9 1 617 7.8 1 625
� 10-17 ans 2.0 4 4.1 842 4.1 846
� 18-29 ans 30.1 59 31.4 6 458 31.4 6 517
� 30-39 ans 24.0 47 25.0 5 142 25.0 5 189
� 40-49 ans 13.8 27 15.5 3 196 15.5 3 223
� 50 et plus 26.0 51 16.1 3 323 16.2 3 374
Patients mineurs 6.1 12 12.0 2 459 11.9 2 471
Les jeunes de 16-24 ans 16.3 32 16.8 3 453 16.8 3 485
Les patients de 60 ans et plus 10.7 21 6.7 1 368 6.7 1 389
Les patients déjà connus
Nationalités
21.4 53 25.0 6 412 25.0 6 465
� Français 16.6 34 9.7 1 957 9.8 1 991
� Étrangers
Groupe continental
83.4 171 90.3 18 208 90.2 18 379
� France 16.6 34 9.7 1 957 9.8 1 991
� Union européenne 5.4 11 21.0 4 222 20.8 4 233
� Europe (hors UE) 12.7 26 12.6 2 541 12.6 2 567
� Afrique subsaharienne 34.6 71 23.9 4 811 24.0 4 882
� Maghreb 24.4 50 21.7 4 378 21.7 4 428
� Proche et Moyen-Orient 3.4 7 3.9 785 3.9 792
� Asie 1.0 2 3.5 706 3.5 708
� Océanie et Amériques
Nationalités les plus représentées
1.9 4 3.7 753 3.7 757
� France 16.6 34 9.7 1 957 9.8 1 991
� Algérie 13.7 28 11.3 2 272 11.3 2 300
� Maroc 6.8 14 5.1 1 023 5.1 1 037
� Guinée 5.9 12 1.6 320 1.6 332
� Congo-Brazzaville 5.4 11 2.5 508 2.6 519
Durée moyenne de résidence en
France des étrangers (années)
Durée de résidence des étrangers
2.1 2.0 2.0
� < 3 mois 35.5 55 35.8 6 047 35.8 6 102
� 3 mois à moins de 1 an 26.4 41 28.1 4 752 28.1 4 793
� 1 an à moins de 3 ans 15.5 24 14.9 2 517 14.9 2 541
� 3 ans à moins de 10 ans 18.7 29 16.7 2 821 16.7 2 850
� 10 ans et plus 3.9 6 4.5 758 4.5 764

Logement et domiciliation
Nantes
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Logement
� fixe 19.6 36 26.5 5 125 26.5 5 161
� hébergé 16.8 31 14.3 2 751 14.3 2 782
� précaire 47.8 88 45.6 8 797 45.6 8 885
� sans logement 15.8 29 13.6 2 625 13.6 2 654
Besoin d’une domiciliation (1) Situation vis-à-vis de la domiciliation
48.6 51 51.8 8 512 51.7 8 563
(2)
� obtenue par un CCAS 3.9 2 3.2 274 3.2 276
� obtenue par une association 37.3 19 26.7 2 274 26.8 2 293
� pas de domiciliation 58.8 30 70.1 5 964 70.0 5 994
(1) parmi les patients de 16 ans et plus
(2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation
Situation administrative des patients étrangers
Nantes
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Situation au regard du séjour (1)
� autorisé à rester en France (ressortissant UE) 2.4 3 1.1 151 1.1 154
� visa touriste 28.3 36 7.3 1 017 7.4 1 053
� titre séjour valide ou RDV préfecture 35.4 45 20.1 2 824 20.3 2 869
Étrangers concernés par une demande d’asile (2) dont…
54.1 53 32.6 3 251 32.8 3 304
� demande non déposée 30.2 16 33.5 1 090 33.5 1 106
� demande déjà déposée 69.8 37 66.5 2 161 66.5 2 198
(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus
(2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne
Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie
Nantes
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Droits théoriques selon la loi
� SS/CMU 39.9 53 23.5 4 252 23.6 4 305
� AME 30.8 41 52.2 9 436 52.0 9 477
� droits dans un autre pays
européen
3.0 4 1.8 322 1.8 326
� pas de droits pour critère de
résidence
11.3 15 16.0 2 897 16.0 2 912
� aucun droit (visa touriste)
Droits effectifs (parmi les patients qui
possèdent des droits théoriques)
15.0 20 6.5 1 177 6.6 1 197
� droits ouverts 52.8 47 19.1 2 581 19.3 2 628
� droits non ouverts 47.2 42 80.9 10 952 80.7 10 994
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
205

206
ANNEXES
Nb total de
patients
(file active)
Activité 2009
Nbre
de
dossiers
sociaux
% de
l’ensemble
des
consultants
de MDM
Nb de cs
médicales
Nb de
patients
reçus
en cs
médicale
�� NICE
Nb moyen
de cs
médicales
par patient
% de
l’ensemble
des cs
nationales
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nb de cs
dentaires
Nb de
patients
reçus en
cs
dentaire
Nb moyen
de cs
dentaires par
patient
% de
l’ensemble
des cs
nationales
3 551 2 643 12.6 3 004 1 739 1.7 8.5 1 457 697 2.1 30.3
Consultations spécialisées pratiquées au centre : ophtalmologie, psychiatrie, kinésithérapie, dentaire
et entretiens psychologiques
Caractéristiques des patients
Nice
Autres centres de
Médecins du Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du Monde
% n % n % n
Hommes 54.3 1 430 58.6 10 674 58.1 12 104
Femmes 45.7 1 206 41.4 7 530 41.9 8 736
Âge moyen (années)
Classes d’âge
31.5 33.8 33.5
� < 10 ans 11.1 291 7.3 1 334 7.8 1 625
� 10-17 ans 4.8 126 4.0 720 4.1 846
� 18-29 ans 30.5 801 31.5 5 716 31.4 6 517
� 30-39 ans 25.9 682 24.8 4 507 25.0 5 189
� 40-49 ans 15.3 401 15.6 2 822 15.5 3 223
� 50 et plus 12.4 326 16.8 3 048 16.2 3 374
Patients mineurs 15.9 417 11.3 2 054 11.9 2 471
Les jeunes de 16-24 ans 14.1 371 17.2 3 114 16.8 3 485
Les patients de 60 ans et plus 4.6 122 7.0 1 267 6.7 1 389
Les patients déjà connus
Nationalités
17.5 1 416 19.7 5 049 25.0 6 465
� Français 5.0 131 10.5 1 860 9.8 1 991
� Étrangers
Groupe continental
95.0 2 486 89.5 15 893 90.2 18 379
� France 5.0 131 10.5 1 860 9.8 1 991
� Union européenne 12.0 314 22.1 3 919 20.8 4 233
� Europe (hors UE) 25.0 655 10.8 1 912 12.6 2 567
� Afrique subsaharienne 19.1 499 24.7 4 383 24.0 4 882
� Maghreb 26.7 698 21.0 3 730 21.7 4 428
� Proche et Moyen-Orient 0.9 23 4.3 769 3.9 792
� Asie 9.8 257 2.5 451 3.5 708
� Océanie et Amériques
Nationalités les plus représentées
1.5 40 4.1 717 3.7 757
� Russie/Tchétchénie 17.6 461 1.4 246 3.5 707
� Tunisie 13.3 347 3.5 619 4.7 966
� Philippines 8.6 226

Logement et domiciliation
Nice
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Logement
� fixe 48.1 1 231 23.2 3 930 26.5 5 161
� hébergé 18.3 468 13.7 2 314 14.3 2 782
� précaire 24.8 635 48.8 8 250 45.6 8 885
� sans logement 8.8 225 14.3 2 429 13.6 2 654
Besoin d’une domiciliation (1) Situation vis-à-vis de la domiciliation
22.0 485 56.3 8 078 51.7 8 563
(2)
� obtenue par un CCAS 6.2 30 3.1 246 3.2 276
� obtenue par une association 69.1 335 24.2 1 958 26.8 2 293
� pas de domiciliation 24.7 120 72.7 5 874 70.0 5 994
(1) parmi les patients de 16 ans et plus
(2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation
Situation administrative des patients étrangers
Nice
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Situation au regard du séjour (1)
� autorisé à rester en France (ressortissant UE) 1.7 35 1.0 119 1.1 154
� visa touriste 2.6 51 8.2 1 002 7.4 1 053
� titre séjour valide ou RDV préfecture 22.1 444 20.0 2 425 20.3 2 869
Étrangers concernés par une demande d’asile (2) dont…
33.7 698 32.6 2 606 32.8 3 304
� demande non déposée 41.6 290 31.3 816 33.5 1 106
� demande déjà déposée 58.4 408 68.7 1 790 66.5 2 198
(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus
(2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne
Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie
Nice
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Droits théoriques selon la loi
� SS/CMU 25.1 647 23.4 3 658 23.6 4 305
� AME 55.1 1 422 51.5 8 055 52.0 9 477
� droits dans un autre pays
européen
1.7 44 1.8 282 1.8 326
� pas de droits pour critère de
résidence
16.6 429 15.9 2 483 16.0 2 912
� aucun droit (visa touriste)
Droits effectifs (parmi les patients qui
possèdent des droits théoriques)
1.5 38 7.4 1 159 6.6 1 197
� droits ouverts 23.2 485 18.6 2 143 19.3 2 628
� droits non ouverts 76.8 1 607 81.4 9 387 80.7 10 994
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
207

208
ANNEXES
Nb total de
patients
(file active)
Activité 2009
Nbre
de
dossiers
sociaux
% de
l’ensemble
des
consultants
de MDM
Nb de cs
médicales
Nb de
patients
reçus
en cs
médicale
�� PARIS
Nb moyen
de cs
médicales
par patient
% de
l’ensemble
des cs
nationales
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nb de cs
dentaires
Nb de
patients
reçus en
cs
dentaire
Nb moyen
de cs
dentaires par
patient
% de
l’ensemble
des cs
nationales
3 252 2 775 13.3 5 298 2 769 1.9 14.9 81 60 1.4 1.7
Consultations spécialisées pratiquées au centre : psychiatrie, dentaire, gynécologie, dermatologie et sophrologie
Caractéristiques des patients
Paris
Autres centres de
Médecins du Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du Monde
% n % n % n
Hommes 57.0 1 578 58.3 10 526 58.1 12 104
Femmes 43.0 1 191 41.7 7 545 41.9 8 736
Âge moyen (années)
Classes d’âge
38.1 32.8 33.5
� < 10 ans 2.4 66 8.7 1 559 7.8 1 625
� 10-17 ans 2.6 72 4.3 774 4.1 846
� 18-29 ans 27.1 750 32.0 5 767 31.4 6 517
� 30-39 ans 25.2 696 24.9 4 493 25.0 5 189
� 40-49 ans 19.6 543 14.9 2 680 15.5 3 223
� 50 et plus 23.1 639 15.2 2 735 16.2 3 374
Patients mineurs 5.0 138 13.0 2 333 11.9 2 471
Les jeunes de 16-24 ans 12.9 357 17.4 3 128 16.8 3 485
Les patients de 60 ans et plus 9.4 261 6.3 1 128 6.7 1 389
Les patients déjà connus
Nationalités
17.7 576 26.0 5 889 25.0 6 465
� Français 4.1 111 10.6 1 880 9.8 1 991
� Étrangers
Groupe continental
95.9 2 562 89.4 15 817 90.2 18 379
� France 4.1 111 10.6 1 880 9.8 1 991
� Union européenne 3.1 84 23.5 4 149 20.8 4 233
� Europe (hors UE) 11.2 300 12.8 2 267 12.6 2 567
� Afrique subsaharienne 48.6 1 299 20.3 3 583 24.0 4 882
� Maghreb 19.8 528 22.1 3 900 21.7 4 428
� Proche et Moyen-Orient 5.7 153 3.6 639 3.9 792
� Asie 5.2 138 3.2 570 3.5 708
� Océanie et Amériques
Nationalités les plus représentées
2.3 60 3.9 697 3.7 757
� Cameroun 13.9 372 2.1 376 3.7 748
� Algérie 10.0 267 11.5 2 033 11.3 2 300
� Côte d’Ivoire 6.5 174 1.3 229 2.0 403
� Tunisie 4.7 126 4.8 840 4.7 966
� Mali 4.3 114 1.2 209 1.6 323
Durée moyenne de résidence en
France des étrangers (années)
Durée de résidence des étrangers
2.8 1.9 2.0
� < 3 mois 34.5 858 36.0 5 244 35.8 6 102
� 3 mois à moins de 1 an 25.8 642 28.5 4 151 28.1 4 793
� 1 an à moins de 3 ans 13.2 327 15.2 2 214 14.9 2 541
� 3 ans à moins de 10 ans 18.8 468 16.4 2 382 16.7 2 850
� 10 ans et plus 7.7 192 3.9 572 4.5 764

Logement et domiciliation
Paris
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Logement
� fixe 14.2 378 28.4 4 783 26.5 5 161
� hébergé 13.2 351 14.4 2 431 14.3 2 782
� précaire 57.5 1 524 43.8 7 361 45.6 8 885
� sans logement 15.1 399 13.4 2 255 13.6 2 654
Besoin d’une domiciliation (1) Situation vis-à-vis de la domiciliation
31.0 729 55.2 7 834 51.7 8 563
(2)
� obtenue par un CCAS 1.2 9 3.4 267 3.2 276
� obtenue par une association 25.1 183 26.9 2 110 26.8 2 293
� pas de domiciliation 73.7 537 69.7 5 457 70.0 5 994
(1) parmi les patients de 16 ans et plus
(2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation
Situation administrative des patients étrangers
Paris
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Situation au regard du séjour (1)
� autorisé à rester en France (ressortissant UE) 0.7 15 1.2 139 1.1 154
� visa touriste 8.3 192 7.3 861 7.4 1 053
� titre séjour valide ou RDV préfecture 14.3 333 21.4 2 536 20.3 2 869
Étrangers concernés par une demande d’asile (2) dont…
25.8 381 34.0 2923 32.8 3 304
� demande non déposée 19.7 75 35.3 1 031 33.5 1 106
� demande déjà déposée 80.3 306 64.7 1 892 66.5 2 198
(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus
(2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne
Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie
Paris
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Droits théoriques selon la loi
� SS/CMU 15.5 393 25.0 3 912 23.6 4 305
� AME 58.0 1 476 51.1 8 001 52.0 9 477
� droits dans un autre pays
européen
1.5 39 1.8 287 1.8 326
� pas de droits pour critère de
résidence
17.7 450 15.7 2 462 16.0 2 912
� aucun droit (visa touriste)
Droits effectifs (parmi les patients qui
possèdent des droits théoriques)
7.3 186 6.4 1 011 6.6 1 197
� droits ouverts 19.2 357 19.3 2 271 19.3 2 628
� droits non ouverts 80.8 1 500 80.7 9 494 80.7 10 994
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
209

210
ANNEXES
Activité 2009
Nombre total
de patients
(file active)
Nombre
de
dossiers
sociaux
Pourcentage
de l’ensemble
des
consultants de
MDM
�� PAU
Nombre de
consultations
médicales
Nombre de
patients reçus
en cs médicale
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nombre moyen
de consultations
médicales par
patient
Pourcentage de
l’ensemble des
consultations
nationales
247 205 1.0 516 245 2.1 1.4
Consultations spécialisées pratiquées au centre : psychiatrie et entretiens psychologiques
Caractéristiques des patients
Pau
Autres centres de
Médecins du Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du Monde
% n % n % n
Hommes 67.8 139 58.0 11 965 58.1 12 104
Femmes 32.2 66 42.0 8 670 41.9 8 736
Âge moyen (années)
Classes d’âge
31.6 33.5 33.5
� < 10 ans 12.2 25 7.8 1 600 7.8 1 625
� 10-17 ans 5.4 11 4.1 835 4.1 846
� 18-29 ans 27.8 57 31.4 6 460 31.4 6 517
� 30-39 ans 24.9 51 25.0 5 138 25.0 5 189
� 40-49 ans 14.1 29 15.5 3 194 15.5 3 223
� 50 et plus 15.6 32 16.2 3 342 16.2 3 374
Patients mineurs 17.6 36 11.8 2 435 11.9 2 471
Les jeunes de 16-24 ans 18.1 37 16.8 3 448 16.8 3 485
Les patients de 60 ans et plus 4.9 10 6.7 1 379 6.7 1 389
Les patients déjà connus
Nationalités
23.5 58 25.0 6 407 25.0 6 465
� Français 47.6 97 9.4 1 894 9.8 1 991
� Étrangers
Groupe continental
52.4 107 90.6 18 272 90.2 18 379
� France 47.6 97 9.4 1 894 9.8 1 991
� Union européenne 14.7 30 20.9 4 203 20.8 4 233
� Europe (hors UE) 23.5 48 12.5 2 519 12.6 2 567
� Afrique subsaharienne 2.9 6 24.2 4 876 24.0 4 882
� Maghreb 8.3 17 21.9 4 411 21.7 4 428
� Proche et Moyen-Orient 1.5 3 3.9 789 3.9 792
� Asie ---- 0 3.5 708 3.5 708
� Océanie et Amériques
Nationalités les plus représentées
1.5 3 3.7 754 3.7 757
� France 47.6 97 9.4 1 894 9.8 1 991
� Roumanie 8.3 17 15.0 3 030 15.0 3 047
� Russie/Tchétchénie 6.9 14 3.4 693 3.5 707
� Maroc 5.4 11 5.1 1 026 5.1 1 037
� Albanie 4.9 10 0.5 90 0.5 100
Durée moyenne de résidence en
France des étrangers (années)
Durée de résidence des étrangers
2.6 2.0 2.0
� < 3 mois 59.0 59 35.7 6 043 35.8 6 102
� 3 mois à moins de 1 an 11.0 11 28.2 4 782 28.1 4 793
� 1 an à moins de 3 ans 8.0 8 14.9 2 533 14.9 2 541
� 3 ans à moins de 10 ans 12.0 12 16.7 2 838 16.7 2 850
� 10 ans et plus 10.0 10 4.5 754 4.5 764

Logement et domiciliation
Pau
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Logement
� fixe 31.5 64 26.4 5 097 26.5 5 161
� hébergé 30.6 62 14.1 2 720 14.3 2 782
� précaire 11.8 24 46.0 8 861 45.6 8 885
� sans logement 26.1 53 13.5 2 601 13.6 2 654
Besoin d’une domiciliation (1) Situation vis-à-vis de la domiciliation
62.1 100 51.6 8 463 51.7 8 563
(2)
� obtenue par un CCAS 13.0 13 3.1 263 3.2 276
� obtenue par une association 22.0 22 26.8 2 271 26.8 2 293
� pas de domiciliation 65.0 65 70.1 5 929 70.0 5 994
(1) parmi les patients de 16 ans et plus
(2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation
Situation administrative des patients étrangers
Pau
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Situation au regard du séjour (1)
� autorisé à rester en France (ressortissant UE) 7.8 5 1.0 149 1.1 154
� visa touriste 4.7 3 7.5 1050 7.4 1 053
� titre séjour valide ou RDV préfecture 37.5 24 20.2 2845 20.3 2 869
Étrangers concernés par une demande d’asile (2) dont…
85.2 46 32.5 3 258 32.8 3 304
� demande non déposée 50.0 23 33.2 1 083 33.5 1 106
� demande déjà déposée 50.0 23 66.8 2 175 66.5 2 198
(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus
(2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union Européenne
Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie
Pau
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Droits théoriques selon la loi
� SS/CMU 63.4 109 23.2 4 196 23.6 4 305
� AME 14.5 25 52.4 9 452 52.0 9 477
� droits dans un autre pays
européen
4.1 7 1.8 319 1.8 326
� pas de droits pour critère de
résidence
11.6 20 16.0 2 892 16.0 2 912
� aucun droit (visa touriste)
Droits effectifs (parmi les patients qui
possèdent des droits théoriques)
6.4 11 6.6 1 186 6.6 1 197
� droits ouverts 47.8 66 19.0 2 562 19.3 2 628
� droits non ouverts 52.2 72 81.0 10 922 80.7 10 994
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
211

212
ANNEXES
Nb total de
patients
(file active)
Activité 2009
Nbre
de
dossiers
sociaux
% de
l’ensemble
des
consultants
de MDM
Nb de cs
médicales
Nb de
patients
reçus
en cs
médicale
�� ROUEN
Nb moyen
de cs
médicales
par patient
% de
l’ensemble
des cs
nationales
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nb de cs
dentaires
Nb de
patients
reçus en
cs
dentaire
Nb moyen
de cs
dentaires par
patient
% de
l’ensemble
des cs
nationales
701 615 2.9 1 166 684 1.7 3.3 74 59 1.2 1.5
Consultations spécialisées pratiquées au centre : dentaire
Caractéristiques des patients
Rouen
Autres centres de
Médecins du Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du Monde
% n % n % n
Hommes 58.0 354 58.1 11 750 58.1 12 104
Femmes 42.0 256 41.9 8 480 41.9 8 736
Âge moyen (années)
Classes d’âge
31.4 33.6 33.5
� < 10 ans 10.7 66 7.7 1 559 7.8 1 625
� 10-17 ans 3.1 19 4.1 827 4.1 846
� 18-29 ans 39.7 244 31.1 6 273 31.4 6 517
� 30-39 ans 19.8 122 25.2 5 067 25.0 5 189
� 40-49 ans 11.7 72 15.6 3 151 15.5 3 223
� 50 et plus 15.0 92 16.3 3 282 16.2 3 374
Patients mineurs 13.8 85 11.8 2 386 11.9 2 471
Les jeunes de 16-24 ans 22.1 136 16.6 3 349 16.8 3 485
Les patients de 60 ans et plus 7.5 46 6.7 1 343 6.7 1 389
Les patients déjà connus
Nationalités
14.0 98 25.3 6 367 25.0 6 465
� Français 13.9 84 9.6 1 907 9.8 1 991
� Étrangers
Groupe continental
86.1 520 90.4 17 859 90.2 18 379
� France 13.9 84 9.6 1 907 9.8 1 991
� Union européenne 11.6 70 21.1 4 163 20.8 4 233
� Europe (hors UE) 9.4 57 12.7 2 510 12.6 2 567
� Afrique subsaharienne 27.3 165 23.9 4 717 24.0 4 882
� Maghreb 33.3 201 21.4 4 227 21.7 4 428
� Proche et Moyen-Orient 1.0 6 4.0 786 3.9 792
� Asie 2.8 17 3.5 691 3.5 708
� Océanie et Amériques
Nationalités les plus représentées
0.7 4 3.8 753 3.7 757
� France 13.9 84 9.7 1 907 9.8 1 991
� Tunisie 13.7 83 4.5 883 4.7 966
� Algérie 12.1 73 11.3 2 227 11.3 2 300
� Roumanie 10.4 63 15.1 2 984 15.0 3 047
� Nigeria 9.6 58 0.5 94 0.8 152
Durée moyenne de résidence en
France des étrangers (années)
Durée de résidence des étrangers
1.5 2.0 2.0
� < 3 mois 51.6 250 35.3 5 852 35.8 6 102
� 3 mois à moins de 1 an 20.7 100 28.3 4 693 28.1 4 793
� 1 an à moins de 3 ans 13.0 63 15.0 2 478 14.9 2 541
� 3 ans à moins de 10 ans 11.6 56 16.9 2 794 16.7 2 850
� 10 ans et plus 3.1 15 4.5 749 4.5 764

Logement et domiciliation
Rouen
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Logement
� fixe 23.5 136 26.6 5 025 26.5 5 161
� hébergé 14.5 84 14.3 2 698 14.3 2 782
� précaire 37.7 218 45.8 8 667 45.6 8 885
� sans logement 24.3 141 13.3 2 513 13.6 2 654
Besoin d’une domiciliation (1) Situation vis-à-vis de la domiciliation
50.6 203 51.8 8 360 51.7 8 563
(2)
� obtenue par un CCAS 3.4 7 3.2 269 3.2 276
� obtenue par une association 46.3 94 26.3 2 199 26.8 2 293
� pas de domiciliation 50.3 102 70.5 5 892 70.0 5 994
(1) parmi les patients de 16 ans et plus
(2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation
Situation administrative des patients étrangers
Rouen
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Situation au regard du séjour (1)
� autorisé à rester en France
(ressortissant UE)
0.3 1 1.1 153 1.1 154
� visa touriste 10.6 40 7.4 1 013 7.4 1 053
� titre séjour valide ou RDV préfecture 36.2 137 19.8 2 732 20.3 2 869
Étrangers concernés par une demande
57.4 140 32.2 3 164 32.8 3 304
d’asile (2) dont…
� demande non déposée 32.9 46 33.5 1 060 33.5 1 106
� demande déjà déposée 67.1 94 66.5 2 104 66.5 2 198
(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus
(2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne
Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie
Rouen
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Droits théoriques selon la loi
� SS/CMU 42.9 237 23.0 4 068 23.6 4 305
� AME 31.6 175 52.7 9 302 52.0 9 477
� droits dans un autre pays européen 1.4 8 1.8 318 1.8 326
� pas de droits pour critère de
résidence
14.3 79 16.0 2 833 16.0 2 912
� aucun droit (visa touriste)
Droits effectifs (parmi les patients qui
possèdent des droits théoriques)
9.8 54 6.5 1 143 6.6 1 197
� droits ouverts 18.3 72 19.3 2 556 19.3 2 628
� droits non ouverts 81.7 322 80.7 10 972 80.7 10 994
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
213

214
ANNEXES
Nb total de
patients
(file active)
Activité 2009
Nbre
de
dossiers
sociaux
% de
l’ensemble
des
consultants
de MDM
Nb de cs
médicales
�� SAINT-DENIS
Nb de
patients
reçus
en cs
médicale
Nb moyen
de cs
médicales
par patient
% de
l’ensemble
des cs
nationales
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nb de cs
dentaires
Nb de
patients
reçus en
cs
dentaire
Nb moyen
de cs
dentaires par
patient
% de
l’ensemble
des cs
nationales
8 658 4 059 19.4 5 698 3 627 1.6 16.1 598 475 1.3 12.4
Consultations spécialisées pratiquées au centre : ophtalmologie, gynécologie, cardiologie, dentaire
et entretiens psychologiques
Caractéristiques des patients
Saint-Denis
Autres centres de
Médecins du Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du Monde
% n % n % n
Hommes 56.4 2 283 58.5 9 821 58.1 12 104
Femmes 43.6 1 767 41.5 6 969 41.9 8 736
Âge moyen (années)
Classes d’âge
32.7 33.7 33.5
� < 10 ans 3.9 157 8.8 1 468 7.8 1 625
� 10-17 ans 3.6 147 4.2 699 4.1 846
� 18-29 ans 38.1 1 543 29.7 4 974 31.4 6 517
� 30-39 ans 27.9 1 129 24.3 4 060 25.0 5 189
� 40-49 ans 15.3 620 15.5 2 603 15.5 3 223
� 50 et plus 11.2 453 17.5 2 921 16.2 3 374
Patients mineurs 7.5 304 13.0 2 167 11.9 2 471
Les jeunes de 16-24 ans 20.5 829 15.9 2 656 16.8 3 485
Les patients de 60 ans et plus 3.8 155 7.4 1 234 6.7 1 389
Les patients déjà connus
Nationalités
20.1 981 26.1 5 484 25.0 6 465
� Français 0.6 23 12.0 1 968 9.8 1 991
� Étrangers
Groupe continental
99.4 3 951 88.0 14 428 90.2 18 379
� France 0.6 23 12.0 1 968 9.8 1 991
� Union européenne 41.5 1 649 15.8 2 584 20.8 4 233
� Europe (hors UE) 10.7 424 13.1 2 143 12.6 2 567
� Afrique subsaharienne 20.4 812 24.8 4 070 24.0 4 882
� Maghreb 8.7 345 24.9 4 083 21.7 4 428
� Proche et Moyen-Orient 12.3 489 1.8 303 3.9 792
� Asie 4.8 190 3.2 518 3.5 708
� Océanie et Amériques
Nationalités les plus représentées
1.0 41 4.4 716 3.7 757
� Roumanie 39.7 1 576 9.0 1 471 15.0 3 047
� Pakistan 9.1 361 0.2 27 1.9 388
� Moldavie 7.6 303 0.3 48 1.7 351
� Mali 4.8 191 0.8 132 1.6 323
� Cameroun 3.7 147 3.7 601 3.7 748
Durée moyenne de résidence en
France des étrangers (années)
Durée de résidence des étrangers
1.1 2.3 2.0
� < 3 mois 23.1 880 39.5 5 222 35.8 6 102
� 3 mois à moins de 1 an 45.5 1 735 23.1 3 058 28.1 4 793
� 1 an à moins de 3 ans 18.2 695 13.9 1 846 14.9 2 541
� 3 ans à moins de 10 ans 11.6 443 18.2 2 407 16.7 2 850
� 10 ans et plus 1.6 60 5.3 704 4.5 764

Logement et domiciliation
Saint-Denis
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Logement
� fixe 21.8 852 27.7 4 309 26.5 5 161
� hébergé 4.9 192 16.6 2 590 14.3 2 782
� précaire 71.6 2 798 39.1 6 087 45.6 8 885
� sans logement 1.7 66 16.6 2 588 13.6 2 654
Besoin d’une domiciliation (1) Situation vis-à-vis de la domiciliation
83.9 3 107 42.5 5 456 51.7 8 563
(2)
� obtenue par un CCAS 0.1 3 5.0 273 3.2 276
� obtenue par une association 2.3 73 40.7 2 220 26.8 2 293
� pas de domiciliation 97.6 3 031 54.3 2 963 70.0 5 994
(1) parmi les patients de 16 ans et plus
(2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation
Situation administrative des patients étrangers
Saint-Denis
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Situation au regard du séjour (1)
� autorisé à rester en France (ressortissant UE) 0.4 13 1.3 141 1.1 154
� visa touriste 3.2 107 8.8 946 7.4 1 053
� titre séjour valide ou RDV préfecture 3.1 103 25.6 2 766 20.3 2 869
Étrangers concernés par une demande d’asile (2) dont…
10.2 176 37.5 3 128 32.8 3 304
� demande non déposée 23.9 42 34.0 1 064 33.5 1 106
� demande déjà déposée 76.1 134 66.0 2 064 66.5 2 198
(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus
(2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne
Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie
Saint-Denis
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Droits théoriques selon la loi
� SS/CMU 4.3 166 28.8 4 139 23.6 4 305
� AME 82.2 3 165 43.9 6 312 52.0 9 477
� droits dans un autre pays
européen
0.3 10 2.2 316 1.8 326
� pas de droits pour critère de
résidence
12.6 484 16.9 2 428 16.0 2 912
� aucun droit (visa touriste)
Droits effectifs (parmi les patients qui
possèdent des droits théoriques)
0.6 25 8.2 1 172 6.6 1 197
� droits ouverts 2.2 72 24.7 2 556 19.3 2 628
� droits non ouverts 97.8 3 210 75.3 7 784 80.7 10 994
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
215

216
ANNEXES
Nb total de
patients
(file active)
Activité 2009
Nbre
de
dossiers
sociaux
% de
l’ensemble
des
consultants
de MDM
Nb de cs
médicales
�� STRASBOURG
Nb de
patients
reçus
en cs
médicale
Nb moyen
de cs
médicales
par patient
% de
l’ensemble
des cs
nationales
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nb de cs
dentaires
Nb de
patients
reçus en
cs
dentaire
Nb moyen
de cs
dentaires par
patient
% de
l’ensemble
des cs
nationales
871 623 3.0 1 650 718 2.3 4.7 799 254 3.1 16.6
Consultations spécialisées pratiquées au centre : psychiatrie, gynécologie, dermatologie, dentaire, podologie
et entretiens psychologiques
Caractéristiques des patients
Strasbourg
Autres centres de
Médecins du Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du Monde
% n % n % n
Hommes 59.5 370 58.0 11 734 58.1 12 104
Femmes 40.5 252 42.0 8 484 41.9 8 736
Âge moyen (années)
Classes d’âge
35.6 33.4 33.5
� < 10 ans 11.2 69 7.7 1 556 7.8 1 625
� 10-17 ans 6.8 42 4.0 804 4.1 846
� 18-29 ans 21.1 130 31.7 6 387 31.4 6 517
� 30-39 ans 21.5 132 25.1 5 057 25.0 5 189
� 40-49 ans 16.2 100 15.5 3 123 15.5 3 223
� 50 et plus 23.2 143 16.0 3 231 16.2 3 374
Patients mineurs 18.0 111 11.7 2 360 11.9 2 471
Les jeunes de 16-24 ans 11.7 72 16.9 3 413 16.8 3 485
Les patients de 60 ans et plus 13.2 81 6.5 1 308 6.7 1 389
Les patients déjà connus
Nationalités
37.1 323 24.6 6 142 25.0 6 465
� Français 9.8 57 9.8 1 934 9.8 1 991
� Étrangers
Groupe continental
90.2 526 90.2 17 853 90.2 18 379
� France 9.8 57 9.8 1 934 9.8 1 991
� Union européenne 33.0 192 20.4 4 041 20.8 4 233
� Europe (hors UE) 10.3 60 12.7 2 507 12.6 2 567
� Afrique subsaharienne 17.3 101 24.2 4 781 24.0 4 882
� Maghreb 26.5 154 21.6 4 274 21.7 4 428
� Proche et Moyen-Orient 1.2 7 4.0 785 3.9 792
� Asie 1.0 6 3.5 702 3.5 708
� Océanie et Amériques
Nationalités les plus représentées
0.9 5 3.8 752 3.7 757
� Roumanie 20.1 117 14.8 2 930 15.0 3 047
� Algérie 17.3 101 11.1 2 199 11.3 2 300
� France 9.8 57 9.8 1 934 9.8 1 991
� Maroc 8.1 471 5.0 990 5.1 1 037
� Hongrie 5.5 32 0.1 24 0.3 56
Durée moyenne de résidence en
France des étrangers (années)
Durée de résidence des étrangers
1.9 2.0 2.0
� < 3 mois 45.0 216 35.5 5 886 35.8 6 102
� 3 mois à moins de 1 an 21.2 102 28.3 4 691 28.1 4 793
� 1 an à moins de 3 ans 10.6 51 15.0 2 490 14.9 2 541
� 3 ans à moins de 10 ans 19.2 92 16.7 2 758 16.7 2 850
� 10 ans et plus 4.0 19 4.5 745 4.5 764

Logement et domiciliation
Strasbourg
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Logement
� fixe 19.7 108 26.7 5 053 26.5 5 161
� hébergé 13.2 72 14.3 2 710 14.3 2 782
� précaire 40.2 220 45.8 8 665 45.6 8 885
� sans logement 26.9 147 13.2 2 507 13.6 2 654
Besoin d’une domiciliation (1) Situation vis-à-vis de la domiciliation
79.6 300 51.1 8 263 51.7 8 563
(2)
� obtenue par un CCAS 2.0 6 3.3 270 3.2 276
� obtenue par une association 11.3 34 27.3 2 259 26.8 2 293
� pas de domiciliation 86.7 260 69.4 5 734 70.0 5 994
(1) parmi les patients de 16 ans et plus
(2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation
Situation administrative des patients étrangers
Strasbourg
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Situation au regard du séjour (1)
� autorisé à rester en France (ressortissant UE) 2.2 7 1.1 147 1.1 154
� visa touriste 15.4 49 7.3 1 004 7.4 1 053
� titre séjour valide ou RDV préfecture 22.0 70 20.2 2 799 20.3 2 869
Étrangers concernés par une demande d’asile (2) dont…
58.5 103 32.4 3 201 32.8 3 304
� demande non déposée 44.7 46 33.1 1 060 33.5 1 106
� demande déjà déposée 55.3 57 66.9 2 141 66.5 2 198
(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus
(2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne
Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie
Strasbourg
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Droits théoriques selon la loi
� SS/CMU 16.4 73 23.8 4 232 23.6 4 305
� AME 39.4 175 52.4 9 302 52.0 9 477
� droits dans un autre pays
européen
5.0 22 1.7 304 1.8 326
� pas de droits pour critère de
résidence
22.3 99 15.8 2 813 16.0 2 912
� aucun droit (visa touriste)
Droits effectifs (parmi les patients qui
possèdent des droits théoriques)
16.9 75 6.3 1 122 6.6 1 197
� droits ouverts 17.6 45 19.3 2 583 19.3 2 628
� droits non ouverts 82.4 211 80.7 10 783 80.7 10 994
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
217

218
ANNEXES
Nb total de
patients
(file active)
Activité 2009
Nbre
de
dossiers
sociaux
% de
l’ensemble
des
consultants
de MDM
Nb de cs
médicales
�� TOULOUSE
Nb de
patients
reçus
en cs
médicale
Nb moyen
de cs
médicales
par patient
% de
l’ensemble
des cs
nationales
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nb de cs
dentaires
Nb de
patients
reçus en
cs
dentaire
Nb moyen
de cs
dentaires par
patient
% de
l’ensemble
des cs
nationales
765 634 3.0 843 513 1.6 2.4 11 11 1.0 0.2
Consultations spécialisées pratiquées au centre : dentaire et entretiens psychologiques
Caractéristiques des patients
Toulouse
Autres centres de
Médecins du Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du Monde
% n % n % n
Hommes 65.4 413 57.9 11 691 58.1 12 104
Femmes 34.6 218 42.1 8 518 41.9 8 736
Âge moyen (années)
Classes d’âge
37.7 33.4 33.5
� < 10 ans 2.7 17 8.0 1 608 7.8 1 625
� 10-17 ans 2.7 17 4.1 829 4.1 846
� 18-29 ans 27.8 173 31.5 6 344 31.4 6 517
� 30-39 ans 24.9 155 25.0 5 034 25.0 5 189
� 40-49 ans 19.6 122 15.4 3 101 15.5 3 223
� 50 et plus 22.3 139 16.0 3 235 16.2 3 374
Patients mineurs 5.5 34 12.1 2 437 11.9 2 471
Les jeunes de 16-24 ans 14.6 91 16.8 3 394 16.8 3 485
Les patients de 60 ans et plus 8.8 55 6.6 1 334 6.7 1 389
Les patients déjà connus
Nationalités
23.8 182 25.0 6 283 25.0 6 465
� Français 22.3 133 9.4 1 858 9.8 1 991
� Étrangers
Groupe continental
77.7 462 90.6 17 917 90.2 18 379
� France 22.3 133 9.4 1 858 9.8 1 991
� Union européenne 13.1 78 21.0 4 155 20.8 4 233
� Europe (hors UE) 9.3 55 12.7 2 512 12.6 2 567
� Afrique subsaharienne 23.9 142 24.0 4 740 24.0 4 882
� Maghreb 26.1 155 21.6 4 273 21.7 4 428
� Proche et Moyen-Orient 0.7 4 4.0 788 3.9 792
� Asie 3.4 20 3.5 688 3.5 708
� Océanie et Amériques
Nationalités les plus représentées
1.2 7 3.8 750 3.7 757
� France 22.4 133 9.4 1 858 9.8 1 991
� Algérie 17.0 101 11.1 2 199 11.3 2 300
� Maroc 6.1 36 5.1 1 001 5.1 1 037
� Roumanie 5.0 30 15.3 3 017 15.0 3 047
� Bulgarie 3.2 19 2.4 480 2.5 499
Durée moyenne de résidence en
France des étrangers (années)
Durée de résidence des étrangers
2.1 2.0 2.0
� < 3 mois 47.9 208 35.5 5 894 35.8 6 102
� 3 mois à moins de 1 an 18.0 78 28.4 4 715 28.1 4 793
� 1 an à moins de 3 ans 11.7 51 15.0 2 490 14.9 2 541
� 3 ans à moins de 10 ans 18.7 81 16.6 2 769 16.7 2 850
� 10 ans et plus 3.7 16 4.5 748 4.5 764

Logement et domiciliation
Toulouse
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Logement
� fixe 18.3 103 26.7 5 058 26.5 5 161
� hébergé 26.3 148 13.9 2 634 14.3 2 782
� précaire 33.5 188 46.0 8 697 45.6 8 885
� sans logement 21.9 123 13.4 2 531 13.6 2 654
Besoin d’une domiciliation (1) Situation vis-à-vis de la domiciliation
52.9 260 51.7 8 303 51.7 8 563
(2)
� obtenue par un CCAS 10.8 28 3.0 248 3.2 276
� obtenue par une association 31.1 81 26.6 2 212 26.8 2 293
� pas de domiciliation 58.1 151 70.4 5 843 70.0 5 994
(1) parmi les patients de 16 ans et plus
(2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation
Situation administrative des patients étrangers
Toulouse
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Situation au regard du séjour (1)
� autorisé à rester en France (ressortissant UE) 1.7 6 1.1 148 1.1 154
� visa touriste 16.3 58 7.2 995 7.4 1 053
� titre séjour valide ou RDV préfecture 30.3 108 20.0 2 761 20.3 2 869
Étrangers concernés par une demande d’asile (2) dont…
54.6 130 32.3 3 174 32.8 3 304
� demande non déposée 20.0 26 34.0 1 080 33.5 1 106
� demande déjà déposée 80.0 104 66.0 2 094 66.5 2 198
(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus
(2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne
Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie
Toulouse
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Droits théoriques selon la loi
� SS/CMU 43.4 204 23.1 4 101 23.6 4 305
� AME 28.5 134 52.7 9 343 52.0 9 477
� droits dans un autre pays
européen
5.3 25 1.7 301 1.8 326
� pas de droits pour critère de
résidence
11.5 54 16.1 2 858 16.0 2 912
� aucun droit (visa touriste)
Droits effectifs (parmi les patients qui
possèdent des droits théoriques)
11.3 53 6.4 1 144 6.6 1 197
� droits ouverts 47.2 161 18.6 2 467 19.3 2 628
� droits non ouverts 52.8 180 81.4 10 814 80.7 10 994
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
219

220
ANNEXES
Activité 2009
Nombre total
de patients
(file active)
Nombre
de
dossiers
sociaux
Pourcentage
de l’ensemble
des
consultants de
MDM
�� VALENCIENNES
Nombre de
consultations
médicales
Nombre de
patients reçus
en cs médicale
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
Nombre moyen
de consultations
médicales par
patient
Pourcentage de
l’ensemble des
consultations
nationales
479 268 1.3 1 073 431 2.5 3.0
Consultations spécialisées pratiquées au centre : - - -
Caractéristiques des patients
Valenciennes
Autres centres de
Médecins du Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du Monde
% n % n % n
Hommes 60.5 161 58.0 11 943 58.1 12 104
Femmes 39.5 105 42.0 8 631 41.9 8 736
Âge moyen (années)
Classes d’âge
29.8 33.6 33.5
� < 10 ans 13.9 37 7.7 1 588 7.8 1 625
� 10-17 ans 6.7 18 4.0 828 4.1 846
� 18-29 ans 32.6 87 31.4 6 430 31.4 6 517
� 30-39 ans 18.4 49 25.1 5 140 25.0 5 189
� 40-49 ans 12.7 34 15.5 3 189 15.5 3 223
� 50 et plus 15.7 42 16.3 3 332 16.2 3 374
Patients mineurs 20.6 55 11.8 2 416 11.9 2 471
Les jeunes de 16-24 ans 23.6 63 16.7 3 422 16.8 3 485
Les patients de 60 ans et plus 4.9 13 6.7 1 376 6.7 1 389
Les patients déjà connus
Nationalités
48.6 233 24.5 6 232 25.0 6 465
� Français 55.9 143 9.2 1 848 9.8 1 991
� Étrangers
Groupe continental
44.1 118 90.8 18 261 90.2 18 379
� France 55.9 143 9.2 1 848 9.8 1 991
� Union européenne 14.4 37 20.9 4 196 20.8 4 233
� Europe (hors UE) 4.7 12 12.7 2 555 12.6 2 567
� Afrique subsaharienne 4.7 12 24.2 4 870 24.0 4 882
� Maghreb 19.5 50 21.8 4 378 21.7 4 428
� Proche et Moyen-Orient 0.4 1 3.9 791 3.9 792
� Asie 0.4 1 3.5 707 3.5 708
� Océanie et Amériques
Nationalités les plus représentées
---- 0 3.8 757 3.7 757
� France 55.9 143 9.2 1 848 9.8 1 991
� Roumanie 12.5 32 15.0 3 015 15.0 3 047
� Maroc 9.8 25 5.0 1 012 5.1 1 037
� Algérie 8.9 23 11.3 2 277 11.3 2 300
� Ex-Yougoslavie 4.3 11 2.3 457 2.3 468
Durée moyenne de résidence en
France des étrangers (années)
Durée de résidence des étrangers
2.0 2.0 2.0
� < 3 mois 41.5 32 35.8 6 070 35.8 6 102
� 3 mois à moins de 1 an 22.1 17 28.1 4 776 28.1 4 793
� 1 an à moins de 3 ans 14.3 11 14.9 2 530 14.9 2 541
� 3 ans à moins de 10 ans 16.9 13 16.7 2 837 16.7 2 850
� 10 ans et plus 5.2 4 4.5 760 4.5 764

Logement et domiciliation
Valenciennes
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Logement
� fixe 32.9 77 26.4 5 084 26.5 5 161
� hébergé 22.2 52 14.2 2 730 14.3 2 782
� précaire 16.3 38 46.0 8 847 45.6 8 885
� sans logement 28.6 67 13.4 2 587 13.6 2 654
Besoin d’une domiciliation (1) Situation vis-à-vis de la domiciliation
53.8 43 51.7 8 520 51.7 8 563
(2)
� obtenue par un CCAS 2.3 1 3.2 275 3.2 276
� obtenue par une association 79.1 34 26.5 2 259 26.8 2 293
� pas de domiciliation 18.6 8 70.3 5 986 70.0 5 994
(1) parmi les patients de 16 ans et plus
(2) parmi les patients ayant besoin d’une domiciliation
Situation administrative des patients étrangers
Valenciennes
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Situation au regard du séjour (1)
� autorisé à rester en France (ressortissant UE) ---- 0 1.1 154 1.1 154
� visa touriste 14.7 5 7.4 1 048 7.4 1 053
� titre séjour valide ou RDV préfecture 50.0 17 20.2 2 852 20.3 2 869
Étrangers concernés par une demande d’asile (2) dont…
66.7 12 32.8 3 292 32.8 3 304
� demande non déposée 41.7 5 33.4 1 101 33.5 1 106
� demande déjà déposée 58.3 7 66.6 2 191 66.5 2 198
(1) Ne concerne que les patients étrangers âgés de 18 ans et plus
(2) Ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union européenne
Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie
Valenciennes
Autres centres de
Médecins du
Monde
Ensemble des
centres de
Médecins du
Monde
% n % n % n
Droits théoriques selon la loi
� SS/CMU 72.0 90 23.3 4 215 23.6 4 305
� AME 21.6 27 52.2 9 450 52.0 9 477
� droits dans un autre pays
européen
---- 0 1.8 326 1.8 326
� pas de droits pour critère de
résidence
2.4 3 16.1 2 909 16.0 2 912
� aucun droit (visa touriste)
Droits effectifs (parmi les patients qui
possèdent des droits théoriques)
4.0 5 6.6 1 192 6.6 1 197
� droits ouverts 29.2 26 19.2 2602 19.3 2 628
� droits non ouverts 70.8 63 80.8 10 931 80.7 10 994
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009
221

222
ANNEXES
Observatoire de l’accès aux soins de la mission France de Médecins du Monde - Rapport 2009

MÉDECINS DU MONDE
Direction Mission France
Observatoire de l'accès aux soins
62, rue Marcadet - 75018 Paris
tél : 01 44 92 16 01
fax : 01 44 92 99 92
cmf@medecinsdumonde.net
www.medecinsdumonde.org
CONCEPTION GRAPHIQUE ET RÉALISATION :
Christel Andrieu
c.andrieu@orsmip.org
RELECTURE :
Lionel Blot
lionelblot@orange.fr
IMPRESSION :
IGC - 10 rue Gustave Delory
42 964 Saint-Etienne cedex 9
04 77 92 04 80

MÉDECINS DU MONDE
Direction Mission France
Observatoire de l'accès aux soins
62, rue Marcadet - 75018 Paris
tél : 01 44 92 16 01
fax : 01 44 92 99 92
cmf@medecinsdumonde.net
www.medecinsdumonde.org
CONCEPTION GRAPHIQUE ET RÉALISATION :
Christel Andrieu
c.andrieu@orsmip.org
RELECTURE :
Lionel Blot
lionelblot@orange.fr
IMPRESSION :
IGC - 10 rue Gustave Delory
42 964 Saint-Etienne cedex 9
04 77 92 04 80
© Élisabeth Rull
DE L’OBSERVATOIRE DE L’ACCÈS
AUX SOINS DE LA MISSION FRANCE
RAPPORT 2009
Octobre
2010
OORS
mip