Formulaire d'enlèvement RMA - Hach-lange

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Formulaire d'enlèvement RMA - Hach-lange

Demande d’autorisation de retour SAV&Formulaire d’enlèvement (RMA)N ° de dossier(s):Date:Ce cadre sera complété par Hach Lange France sur le document renvoyé valant acceptation de retour SAV.A. Pour obtenir une autorisation de retour SAV, merci de compléter ce formulaire et de nous le renvoyer parcourriel à l'adresse RMA@hach-lange.fr ou par télécopie au 01 69 67 34 75.B. Mettre impérativement une copie du document accepté en retour avec mention du (des) numéro(s) dedossier(s), et reporter également ce(s) numéro(s) de dossier(s) au marqueur sur l'extérieur du ou descolis.C. Cochez cette case si vous ne souhaitez pas utiliser notre service d'enlèvement, merci de nous envoyervotre matériel soigneusement emballé à l’adresse suivante:Hach-Lange France, rue Louis Chardonnet, 77185 Lognes, France.Cochez cette case si vous souhaitez utiliser notre service d’enlèvement (*1 Le coût de l’enlèvement estde 28€ HT par colis et pour une taille inférieur à 2m, un poids inférieur à 50kg et une provenance du colis en France métropole)sur votre site pour envoi direct vers notre centre de réparations, et complétez le chapitre 4 de ce formulaire "Informations à compléter pour demande d'enlèvement sur site".1 Vos Informations1.1Vos nom et prénom1.2 Téléphone & Télécopie1.3 E-mail2 Votre société2.1 Nom société2.2 Adresse de RetourServiceRueCP VilleTel, Fax, Email,Personne à contacter3 Matériel concerné par cette demande3.1 Type matériel 1:Sous Garantie?: Oui Non3.2 Description précise du problème:N° de série matériel (Impératif) est identifiable par (Serialnumber ou S/N sur l’instrument)3.7 Motif retour: Réparation Mise à jour Maintenance Etalonnage / validation Autres2012_08_07_Formulaire_RMA Page 1 of 2


3.8 Type matériel 2:Sous Garantie?: Oui Non3.9 Description précise du problème:N° de série matériel (Impératif) est identifiable par (Serialnumber ou S/N sur l’instrument)3.7 Motif retour: Réparation Mise à jour Maintenance Etalonnage / validation Autres4 Informations à compléter pour demande d'enlèvement sur site (*1 Le coût de l’enlèvement estde 28€ HT par colis et pour une taille inférieur à 2m, un poids inférieur à 50kg et une provenance du colis en France métropole)Nom contact 1:Tel contact 1:Fax contact 1:E-mail contact 1:Adressed’enlèvement:Colisage :Société:Adresse:Nombre de colis:Poids des colis: Dimensions :Date d’enlèvement souhaitée:Horaires d’ouverture et fermeture du site :Restriction de sécurité avant envoi‣ Tout matériel qui nous sera retourné doit impérativement être: Vide de tout liquide, notamment des réactifs Propre et éventuellement désinfecté (notamment lespréleveurs/échantillonneurs/Titrateurs) Certifié stérile pour les compteurs de particules liquides et aéroportées Certifié décontaminé si utilisé en milieu radioactif‣ Pour le matériel comportant une bouteille de gaz sous pression (PODS, 3654, …) celle-cidoit avoir été complètement vidée de son gaz‣ Pour éviter tout manquement ou perte lors du retour du matériel, merci de ne pas nousfaire parvenir les câbles et/ou accessoires et/ou des éléments de montage non nécessairespour diagnostiquer la panne ou pour effectuer la prestation.Je soussigné(e) certifie avoir respecté les restrictions ci-dessus.Lieu:Nom:Date:Signature:2012_08_07_Formulaire_RMA Page 2 of 2

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