demande de reconnaissance d'independance ... - Sciences Po

2/ Renseignements sur votre conjoint :NOM de jeune fille (s’il y a lieu) : ………………………………...…Prénom : …………………………………………Date du mariage ou du pacte : [___|___|___] Nombre d’enfants à charge du couple : [____]Profession du conjoint : ………………………………………………………………………………………………………Votre situation d’indépendancea. Depuis quelle année êtes-vous financièrement indépendant ? …………………………………b. Quelles sont vos sources de revenus depuis lors ?- Travail à temps partiel - Travail à temps complet - Soutien financier externe (oncle, tante, sœur, frères, mari, épouse) o Cette personne est-elle votre tuteur légal Oui Non - Autre - Si autre, précisez.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………c. Montant annuel déclaré de vos revenus salariaux en 2010 ………………………………en monnaie locale (indiquez la monnaie)d. Montant annuel déclaré de vos revenus salariaux en 2011 ………………………………en monnaie locale (indiquez la monnaie)e. Montant salaire mensuel imposable en 2012 …………… ………………………………en monnaie locale (indiquez la monnaie)f. Avez-vous déjà été allocataire d’études du CROUS ou bénéficié d’une aide d’urgence annuelle, FNAU (les aides d’urgencesannuelles sont réservées aux étudiants en situation de rupture familiale) ?Oui Non Si oui, veuillez produire un justificatifg. Avez-vous obtenu une Aide d’urgence annuelle (FNAU) au CROUS pour l’année 2012- 2013 ?Oui Non Si oui, veuillez produire un justificatif.h. Comment êtes vous actuellement logé (vous devez joindre obligatoirement un justificatif à votre demande) ?Location Fournir une quittance de loyer et bail à votre nom.Colocation Fournir une quittance de loyer et bail à votre nom, en autre.Propriétaire Fournir un extrait du titre de propriété à votre nom.4

Autre information que vous souhaitez porter à notre connaissance- …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………- …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………- Je certifie sur l’honneur l’exactitude de tous les renseignements et suis conscient que toute information erronéepourrait conduire à un rejet de ma demande et une révision de mes droits de scolaritéDate : Signature :TOUTE DEMANDE DOIT PARVENIR AVANT LE 30 SEPTEMBRE 2012 (dernier délais)MERCI DE JOINDRE VOTRE DEMANDE, ACCOMPAGNEE DE TOUTES LES PIECES JUSTIFICATIVES (SOUS ENVELOPPE OU CHEMISE) AVOTRE DOSSIER D’INSCRIPTION ADMINISTRATIVE.Vous serez contacté(e) dès examen de votre dossier par le pôle expertise :Françoise FURIC (Responsable) : francoise.furic@sciences-po.frValérie BONNET KEBBOUCHE (Assistante) : valerie.bonnetkebbouche@sciences-po.fr5