Ventilation du SDRA réglage et surveillance - SRLF
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<strong>Ventilation</strong> <strong>du</strong> <strong>SDRA</strong>réglage <strong>et</strong> <strong>surveillance</strong>Alain MercatCHUANGERS
- Mode : VAC- VT : 10 – 15 ml/kg (poids idéal)- FR : 8 – 12 /mn puis fonction dePaCO 2 (35 – 40 mmHg)- FiO 2 : 1 puis fonction PaO 2(80 – 100 mmHg)- Soupirs : superflus <strong>et</strong> dangereux- PEP:réglée sur : PaO 2 , TaO 2 ,ComplianceP. M. Suter, 1984
« Volotrauma»Dreyfuss D, Saumon G. AJRCCM 1998; 157: 294-323
«Atelectrauma»
<strong>SDRA</strong> : « Baby Lung »
<strong>SDRA</strong> : Barotraumatisme
Etude « ARMA »50Mortalité(%)403020VT 12 ml/kg PBWVolume courantVT 6 ml/kg PBWARDS n<strong>et</strong>work. N Engl J Med 2000 ; 342:1301-8
Quels objectifs ?• Minimiser le risque de volotraumatisme⇒ <strong>Ventilation</strong> « protectrice »⇒ Pression de plateau ≤ 30 cmH 2 O• Correction « suffisante » des échanges gazeux⇒ Tolérance d’un certain degré d’hypoxémie⇒ Hypercapnie permissive
Objectifs gazométriques?•CaO2 = (Hb x 1,34 x SaO 2 ) + (0,003 x PaO 2 )• 90 % ≤ SaO 2 ≤ 94 %•PaCO2 telle que 7,30 ≤ pH ≤ 7,40• Si nécessaire « hypercapnie permissive »
Monitorage de la saturation de poulsVan de Louw <strong>et</strong> al. Intensive Care Med 2001
Quels ventilateurs ?• Monitorage des courbes de pression <strong>et</strong> de débit• Mesure aisée de la pression de plateau• Correction des volumes pour la compliance <strong>du</strong> circuit⇒ Manœuvre de calibration
PawPressionalvéolairel Pression de plateauDébit
Pression de Plateau
Quel mode de ventilation ?DébitPawVCVPCV
Autres modes ?• Aide inspiratoire• APRV ?• I/E inversé : NON• Dual modes (VCRP, autoflow, …) : NON
Quel volume courant ?• Limiter la distension télé-inspiratoire• Pression de plateau ≤ 30 cmH 2 O +++• VT = 5 à 10 ml / kg poids prédit• Poids prédit ≠ poids mesuré- formule (sexe, taille)- ⇒ mesurer les patients
Surestimation moyenney<strong>du</strong> poids prédit de 19 %.
VT ré<strong>du</strong>it ⇒ hypercapnie?• Ré<strong>du</strong>ction de l’espace mort instrumental- <strong>SDRA</strong> ( n = 6), hypercapniques (PaCO 2 > 60 mmHg)- VT = 6,9 ± 1,8 ml/kg ; FR = 20 ± 1 cpmFiltre HumidificateurchauffantPaCO 2 (mmHg) 80 ± 20 66 ± 13
Fréquence élevée ⇒PEPintrinsèque?• Augmentation de la fréquence respiratoire 30 – 35 / mn• Risque de survenue ou de majoration d’une PEEP intrinsèqueocclusion
PEP Recrutement alvéolaireVieira <strong>et</strong> al. AJRCCM 1999 ; 159 : 1612-2323• Amélioration de l’oxygénation• Diminution <strong>du</strong> risque de « VILI »(?)
Maggiore <strong>et</strong> al. AJRCCM 2001 ; 164 : 795-801
PEP Surdistension• Majoration <strong>du</strong> risque de volotraumatisme• Eff<strong>et</strong> hémodynamique délétère• Hypotension• Chute <strong>du</strong> débit cardiaque• Défaillance <strong>du</strong> ventricule droit
Réglage de la PEP• 5 à 20 cmH 2 O• Maintenir i Pplateau < 30 cmH 2 O• En fonction de l’aspect radiologique ?• Eff<strong>et</strong> gazométrique + tolérance hémodynamique• Échelle PEEP / FiO2FiO2 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 ≤24
Aspirations trachéalesMaggiore <strong>et</strong> al. AJRCCM 2003 ; 167 : 1215-2424
Manœuvres de recrutementdébitPaw40 cm H 2 O 40 cmH 2OΔV40 secondes40 sGrasso S <strong>et</strong> al. Anesthesiology 2002
<strong>Ventilation</strong> « protectrice »• Mode ventilatoire simple (VAC)• Limiter it la distension i télé-inspiratoirei t i• VT modéré• Pression de plateau ≤ 30 cmH2O +++• Objectifs gazométriques « modestes »• Monitorage mécanique, gazométrique <strong>et</strong> hémodynamique• Réglage optimal de la PEP ?
Conférenced’Expertsde la <strong>SRLF</strong>Prise en chargeventilatoire<strong>du</strong> <strong>SDRA</strong>JC. Richard <strong>et</strong> al.www.srlf.org
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