Syncopes - Recommandations - Haute Autorité de Santé
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Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES<br />
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte :<br />
prise en charge diagnostique et thérapeutique<br />
<strong>de</strong>s syncopes<br />
RECOMMANDATIONS<br />
Mai 2008
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
L’argumentaire scientifique et la synthèse <strong>de</strong> ces recommandations<br />
sont téléchargeables sur<br />
www.has-sante.fr<br />
<strong>Haute</strong> <strong>Autorité</strong> <strong>de</strong> <strong>Santé</strong><br />
Service communication<br />
2 avenue du Sta<strong>de</strong> <strong>de</strong> France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX<br />
Tél. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00<br />
Ce document a été validé par le Collège <strong>de</strong> la <strong>Haute</strong> <strong>Autorité</strong> <strong>de</strong> <strong>Santé</strong> en mai 2008<br />
© <strong>Haute</strong> <strong>Autorité</strong> <strong>de</strong> <strong>Santé</strong> – 2008
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
Sommaire<br />
Glossaire ................................................................................................................................4<br />
<strong>Recommandations</strong> .................................................................................................................7<br />
1. Introduction ...................................................................................................................7<br />
1.1 Champ <strong>de</strong>s recommandations 7<br />
1.2 Professionnels concernés 7<br />
1.3 Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> travail 7<br />
2. Définition, classification, pronostic .............................................................................8<br />
2.1 Définition 8<br />
2.2 Brève présentation <strong>de</strong> la physiopathologie <strong>de</strong> la syncope 8<br />
2.3 Classification 8<br />
2.4 Données épidémiologiques 9<br />
2.5 Évaluation du pronostic 9<br />
3. Diagnostic......................................................................................................................10<br />
3.1 Évaluation initiale 10<br />
3.2 Explorations complémentaires 14<br />
3.3 Évaluation neurologique et psychiatrique 16<br />
4. Traitement......................................................................................................................18<br />
4.1 Principes généraux 18<br />
4.2 <strong>Syncopes</strong> réflexes 18<br />
4.3 Hypotension orthostatique 19<br />
4.4 Arythmies cardiaques comme cause principale 19<br />
4.5 Cardiopathie ou maladie cardio-pulmonaire structurelle 19<br />
4.6 Vol vasculaire sous-clavier 19<br />
4.7 Troubles métaboliques et intoxications 20<br />
5. Problèmes spécifiques liés à l’évaluation <strong>de</strong>s patients souffrant <strong>de</strong> syncope.........21<br />
5.1 Nécessité d’une hospitalisation 21<br />
5.2 <strong>Syncopes</strong> chez les personnes âgées 21<br />
5.3 Structures <strong>de</strong> prise en charge <strong>de</strong> la syncope 22<br />
5.4 Conduite automobile et syncope 22<br />
Annexes ..................................................................................................................................23<br />
Annexe 1. Législation française en matière <strong>de</strong> permis <strong>de</strong> conduire. Arrêté du 21 décembre 2005 23<br />
Annexe 2. Suggestions <strong>de</strong> recommandations pour les règles <strong>de</strong> conduite chez les patients souffrant<br />
<strong>de</strong> syncope (modifiées d’après le rapport du groupe <strong>de</strong> travail <strong>de</strong> la Société européenne <strong>de</strong><br />
cardiologie sur la conduite en cas <strong>de</strong> cardiopathie) 27<br />
Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> travail : métho<strong>de</strong> et processus d’adaptation <strong>de</strong>s recommandations pour la<br />
pratique clinique.....................................................................................................................30<br />
Participants.............................................................................................................................33<br />
Fiche <strong>de</strong>scriptive....................................................................................................................35<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
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Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
Glossaire<br />
Syncope vasovagale (SVV) (vasovagal syncope)<br />
Les <strong>de</strong>ux parties du mot vasovagal mettent en évi<strong>de</strong>nce la partie efférente vasodépressive<br />
d’origine sympathique du réflexe (vaso…) et la part cardio-inhibitrice (…vagale).<br />
Le groupe <strong>de</strong> travail recomman<strong>de</strong> <strong>de</strong> distinguer, sémiologiquement, <strong>de</strong>ux types <strong>de</strong> syncopes<br />
vasovagales, la SVV typique et la SVV atypique :<br />
���� SVV typique : syncope réflexe avec prodromes caractéristiques (sueurs, nausées, etc.)<br />
et facteurs déclenchants comme la douleur, l’émotion, l’instrumentation ou l’orthostatisme<br />
prolongé ;<br />
���� SVV atypique : syncope réflexe survenant sans prodrome, sans facteur déclenchant<br />
évi<strong>de</strong>nt.<br />
Syncope neuro-médiée (neurally-mediated syncope) ou réflexe (reflex<br />
syncope)<br />
Syncope neuro-médiée est un synonyme <strong>de</strong> syncope réflexe qui souligne le rôle du système<br />
nerveux dans la syncope. L’avantage du terme syncope réflexe est qu’il insiste sur<br />
l’existence d’un élément déclencheur. Le groupe <strong>de</strong> travail assimile les <strong>de</strong>ux termes : le<br />
terme neurally-mediated syncope, utilisé largement dans la version <strong>de</strong>s recommandations<br />
européennes <strong>de</strong> référence, a été traduit systématiquement par syncope réflexe.<br />
Syncope neurocardiogénique (neurocardiogenic syncope)<br />
Ce terme est utilisé par certains auteurs comme une variante <strong>de</strong> syncope vasovagale ou<br />
réflexe. Le groupe <strong>de</strong> travail suggère <strong>de</strong> ne pas utiliser ce terme qui repose sur <strong>de</strong>s données<br />
physiopathologiques (activation <strong>de</strong>s mécanorécepteurs myocardiques) et préconise d’utiliser<br />
le terme syncope vasovagale.<br />
Syncope vasoplégique ou vasodépressive (vasopressor syncope)<br />
Le terme est parfois utilisé dans la littérature comme une alternative à syncope vasovagale.<br />
Le terme vasovagal est préférable car il est plus ancien, plus simple, et souligne la<br />
composante sympathique (vaso…) et parasympathique (…vagale) <strong>de</strong> la syncope. Le groupe<br />
<strong>de</strong> travail suggère que le terme vasoplégique soit réservé aux syncopes vasovagales où l’on<br />
peut faire la preuve d’une vasoplégie (hypotension) pure ou prédominante par rapport à la<br />
bradycardie.<br />
Syncope neurogène (neurogenic syncope)<br />
C’est aussi un synonyme <strong>de</strong> syncope réflexe mais il n’y a pas lieu d’utiliser différents termes.<br />
Le groupe <strong>de</strong> travail considère syncope neurogène comme une alternative superflue à<br />
syncope réflexe.<br />
Présyncope ou lipothymie (pre-syncope)<br />
Quand le débit sanguin cérébral est aboli ou diminué, les patients peuvent s’apercevoir que<br />
quelque chose ne va pas avant la perte totale <strong>de</strong> connaissance (syncope imminente). Ils<br />
décrivent <strong>de</strong>s sensations « d’étourdissement » et <strong>de</strong> « vertiges ». Des sensations spécifiques<br />
d’une diminution <strong>de</strong> l’activité corticale ont été évoquées expérimentalement et consistent,<br />
entre autres, en une perte du contrôle oculo-moteur ou d’autres mouvements, une vision<br />
trouble et une réduction du champ visuel. Ces sensations peuvent à juste titre être appelées<br />
présyncopes ou syncopes imminentes. D’autres types <strong>de</strong> symptômes peuvent aussi se<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
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Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
produire avant la syncope, liés au mécanisme responsable <strong>de</strong> la syncope plutôt qu’à la<br />
diminution du débit sanguin cérébral. Ils peuvent comprendre <strong>de</strong>s douleurs <strong>de</strong> la tête ou <strong>de</strong>s<br />
épaules dans la dysautonomie, sudation et nausées dans les syncopes réflexes, et <strong>de</strong>s<br />
picotements dans l’hyperventilation. Ces sensations surviennent immédiatement avant la<br />
syncope alors qu’elles ne sont qu’indirectement liées à la perte <strong>de</strong> conscience. Le groupe <strong>de</strong><br />
travail indique que le terme présyncope est un terme imprécis décrivant toutes les<br />
sensations précédant directement la syncope (prodromes). Ces manifestations sont<br />
appelées lipothymies lorsqu’elles ne sont pas suivies <strong>de</strong> perte <strong>de</strong> connaissance. Le groupe<br />
<strong>de</strong> travail recomman<strong>de</strong> <strong>de</strong> ne pas utiliser le terme <strong>de</strong> présyncope.<br />
Malaise<br />
Le terme malaise ne doit plus être utilisé, car il est imprécis, regroupant <strong>de</strong>s situations<br />
cliniques floues et différentes. Le malaise décrit une plainte alléguée par le patient, sans<br />
spécificité. Il ne définit pas un cadre nosologique médical. La démarche diagnostique <strong>de</strong>vant<br />
un malaise en tant que motif <strong>de</strong> recours n’est pas l’objet <strong>de</strong> cette recommandation.<br />
Perte <strong>de</strong> conscience, perte <strong>de</strong> connaissance (PC)<br />
La perte <strong>de</strong> conscience est une perte du contact avec le mon<strong>de</strong> extérieur, sans<br />
communication. Le groupe <strong>de</strong> travail recomman<strong>de</strong> d’utiliser le terme perte <strong>de</strong> connaissance<br />
plutôt que celui <strong>de</strong> perte <strong>de</strong> conscience.<br />
Perte <strong>de</strong> connaissance brève (PCB) (transient loss of consciousness)<br />
Le terme perte <strong>de</strong> connaissance brève regroupe toutes les PC syncopales ou non avant<br />
évaluation diagnostique. Après évaluation, il ne peut être utilisé que pour les PC qui restent<br />
inexpliquées. Le groupe <strong>de</strong> travail recomman<strong>de</strong> <strong>de</strong> ne pas utiliser le terme PCB après<br />
i<strong>de</strong>ntification <strong>de</strong> l’étiologie (syncope, crise d’épilepsie, etc.) et d’utiliser le terme PC<br />
inexpliquée pour les autres situations.<br />
Perte <strong>de</strong> connaissance par hyperventilation (hyperventilation syncope)<br />
Les symptômes habituellement attribués à l’hyperventilation sont classés dans la catégorie<br />
attaques <strong>de</strong> panique. Le groupe <strong>de</strong> travail insiste sur le fait qu’il n’est pas certain que<br />
l’hyperventilation puisse causer une syncope. Il propose <strong>de</strong> ne pas utiliser le terme syncope<br />
d’hyperventilation.<br />
Pseudo-syncope psychogène (psychogenic syncope)<br />
Lors d’une pseudo-syncope, les patients paraissent sans connaissance. Cet état dure<br />
souvent plus longtemps qu’une syncope et peut par conséquent ressembler à un coma. Il<br />
peut être observé lors d’une conversion hystérique ou d’une simulation. Le terme syncope<br />
psychogène était utilisé, mais le concept d’hypoperfusion cérébrale associé à la définition<br />
<strong>de</strong> la syncope rend l’utilisation <strong>de</strong> ce terme impropre, car cela signifierait qu’il serait<br />
possible <strong>de</strong> bloquer la circulation sanguine cérébrale par un procédé mental. Le groupe <strong>de</strong><br />
travail recomman<strong>de</strong> l’utilisation <strong>de</strong> pseudo-syncope ou pseudo-syncope psychogène pour<br />
décrire les patients ayant une perte <strong>de</strong> connaissance apparente et recomman<strong>de</strong> <strong>de</strong> ne plus<br />
utiliser syncope psychogène.<br />
Crises (seizures)<br />
Pour certains, le mot crises pourrait être utilisé pour diverses pertes <strong>de</strong> connaissance,<br />
comme l’épilepsie, mais aussi la syncope, en particulier si elle est accompagnée <strong>de</strong><br />
secousses myocloniques. Pour sans doute plus <strong>de</strong> personnes, le sens <strong>de</strong> crises est limité<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
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Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
à <strong>de</strong>s crises d’épilepsie. Lorsque ce terme est utilisé dans le premier sens, il y a un risque<br />
que la syncope soit prise à tort pour une crise d’épilepsie. Le groupe <strong>de</strong> travail<br />
recomman<strong>de</strong> que le mot crises soit exclusivement réservé aux crises d’épilepsie.<br />
Syncope convulsivante (convulsive syncope), syncope myoclonisante<br />
Les secousses lors d’une syncope myoclonisante sont peu amples, asynchrones, brèves<br />
(moins <strong>de</strong> 10 secon<strong>de</strong>s), et peuvent toucher les membres et le visage, alors que les<br />
secousses lors d’une crise d’épilepsie sont amples, souvent synchrones, prolongées plus<br />
<strong>de</strong> 10 secon<strong>de</strong>s, et peuvent avoir plusieurs composantes (phase tonique puis tonicoclonique).<br />
Les secousses myocloniques lors d’une syncope sont souvent interprétées<br />
comme étant épileptiques tant par les mé<strong>de</strong>cins que les témoins, mais tout mouvement<br />
n’est pas un signe d’épilepsie. Le groupe <strong>de</strong> travail recomman<strong>de</strong> l’utilisation <strong>de</strong> syncope<br />
myoclonisante plutôt que syncope convulsivante qui peut prêter à confusion.<br />
Drop attacks<br />
Drop attacks a été utilisé à l’origine pour décrire <strong>de</strong>s chutes soudaines sur les genoux<br />
sans perte <strong>de</strong> connaissance (syndrome <strong>de</strong>s genoux bleus). Avec le temps, ce terme est<br />
<strong>de</strong>venu si flou qu’à présent son utilisation entraîne une certaine confusion plutôt qu’une<br />
meilleure compréhension. Le groupe <strong>de</strong> travail pense que l’utilisation du terme drop attacks<br />
<strong>de</strong>vrait être évitée.<br />
Dysautonomie/dysautonomique (dysautonomia/dysautonomic)<br />
Dysautonomie indique une atteinte du système nerveux autonome, qu’elle soit primaire ou<br />
secondaire. Lorsqu’il fait référence à une dysautonomie familiale (syndrome <strong>de</strong> Riley-<br />
Day), ce terme a un sens spécifique et clair, mais très restrictif. De type dysautonomique<br />
est aussi employé dans la littérature pour désigner un profil <strong>de</strong> réponse <strong>de</strong> la fréquence<br />
cardiaque et <strong>de</strong> la pression artérielle lors d’un test d’inclinaison. Le groupe <strong>de</strong> travail<br />
recomman<strong>de</strong> que le terme dysautonomie soit utilisé pour les atteintes du système nerveux<br />
autonome, qu’elles soient primaires ou secondaires.<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
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Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
<strong>Recommandations</strong><br />
1. Introduction<br />
1.1 Champ <strong>de</strong>s recommandations<br />
Le champ <strong>de</strong>s recommandations concerne les pertes <strong>de</strong> connaissance (PC) brèves <strong>de</strong> l’adulte.<br />
Elles abor<strong>de</strong>nt plus précisément la prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s<br />
syncopes.<br />
En pratique clinique, Il existe <strong>de</strong>s recouvrements importants entre lipothymies et syncopes, tant<br />
sur le plan physiopathologique qu’étiologique. En l’absence <strong>de</strong> données spécifiques sur les<br />
lipothymies dans la littérature, les recommandations sur les syncopes peuvent leur être<br />
extrapolées.<br />
1.2 Professionnels concernés<br />
Ces recommandations sont <strong>de</strong>stinées à tous les mé<strong>de</strong>cins, qu’ils soient en ville ou hospitaliers, et<br />
plus particulièrement aux mé<strong>de</strong>cins généralistes, aux urgentistes, aux cardiologues, aux<br />
neurologues, aux gériatres et aux internistes.<br />
1.3 Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> travail<br />
Ces recommandations ont été rédigées selon la métho<strong>de</strong> d’adaptation <strong>de</strong>s recommandations<br />
décrite dans le gui<strong>de</strong> méthodologique <strong>de</strong> la HAS « Métho<strong>de</strong> et processus d’adaptation <strong>de</strong>s<br />
recommandations pour la pratique clinique – Janvier 2007 », disponible sur le site www.hassante.fr<br />
1 .<br />
Concernant le sujet <strong>de</strong> ces recommandations, un seul document publié <strong>de</strong> recommandations<br />
professionnelles a été retenu, celui rédigé par la Task force on syncope <strong>de</strong> l’European Society of<br />
Cardiology (ESC), publié en 2004 sous le titre Gui<strong>de</strong>lines on management (diagnosis and<br />
treatment) of syncope - update 2004 2 . Ces recommandations sont elles-mêmes une adaptation <strong>de</strong><br />
recommandations précé<strong>de</strong>ntes, rédigées par le même groupe en 2001.<br />
Dans le texte ci-<strong>de</strong>ssous, les recommandations sont fondées sur <strong>de</strong>s données scientifiques<br />
probantes issues <strong>de</strong> la littérature et sur <strong>de</strong>s accords professionnels enrichis <strong>de</strong>s avis du groupe <strong>de</strong><br />
lecture.<br />
Le nombre élevé <strong>de</strong> références présentes dans le document source et la métho<strong>de</strong> d’adaptation,<br />
dont l’un <strong>de</strong>s objets est <strong>de</strong> ne pas reprendre dans le détail la littérature analysée dans ce<br />
document, ne permettent pas <strong>de</strong> gra<strong>de</strong>r les recommandations selon les critères usuels établis par<br />
la HAS, car ces <strong>de</strong>rniers sont différents <strong>de</strong> ceux adoptés par l’ESC. Néanmoins, pour l’information<br />
<strong>de</strong>s professionnels et pour favoriser l’appropriation <strong>de</strong>s recommandations, la gradation <strong>de</strong> l’ESC a<br />
été maintenue, d’autant plus facilement qu’une gran<strong>de</strong> partie <strong>de</strong>s recommandations sources a été<br />
retenue pour rédiger les recommandations ci-<strong>de</strong>ssous. Selon l’ESC, les recommandations sont<br />
classées en trois catégories :<br />
���� classe 1 : lorsque l’évi<strong>de</strong>nce scientifique ou l’accord professionnel est concordant pour<br />
affirmer que la procédure ou le traitement recommandé est utile ;<br />
���� classe 2 : lorsque l’utilité <strong>de</strong> la procédure ou le traitement recommandé est scientifiquement<br />
moins bien établi ou lorsqu’il existe <strong>de</strong>s divergences entre les membres du groupe <strong>de</strong> travail ;<br />
���� classe 3 : lorsque la procédure ou le traitement est inutile, voire dangereux.<br />
1 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_531278/metho<strong>de</strong>-et-processus-d-adaptation-<strong>de</strong>s-recommandations-pour-la-<br />
pratique-clinique-existantes<br />
2 Europace 2004;6 :467-537<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
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Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
2. Définition, classification, pronostic<br />
2.1 Définition<br />
La syncope est un symptôme défini comme une perte <strong>de</strong> connaissance, à début rapi<strong>de</strong>, <strong>de</strong> durée<br />
généralement brève, spontanément résolutive, s’accompagnant d’une perte du tonus postural,<br />
avec un retour rapi<strong>de</strong> à un état <strong>de</strong> conscience normal. Elle est due à une hypoperfusion cérébrale<br />
globale et passagère.<br />
2.2 Brève présentation <strong>de</strong> la physiopathologie <strong>de</strong> la syncope<br />
Quel que soit le mécanisme, une hypoperfusion cérébrale globale et transitoire peut déclencher<br />
une syncope. L’intégrité d’un certain nombre <strong>de</strong> mécanismes <strong>de</strong> contrôle est essentielle pour<br />
maintenir un apport d’oxygène cérébral suffisant. Ces mécanismes <strong>de</strong> contrôle comprennent<br />
l’autorégulation cérébro-vasculaire, le contrôle local métabolique, les adaptations par les<br />
barorécepteurs artériels et la régulation du volume vasculaire.<br />
Le risque <strong>de</strong> syncope est plus grand chez les personnes âgées ou chez les patients ayant <strong>de</strong>s<br />
pathologies sévères ou fréquentes. L’HTA, le diabète et le vieillissement altèrent les systèmes<br />
d’autorégulation du débit sanguin cérébral.<br />
2.3 Classification<br />
La syncope doit être différenciée <strong>de</strong>s autres états « non syncopaux » associés à <strong>de</strong>s pertes <strong>de</strong><br />
connaissance transitoires réelles ou apparentes, selon le schéma présenté dans la figure 1.<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
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Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
Tableau 1. Étiologies <strong>de</strong>s syncopes<br />
Syncope réflexe Hypotension orthostatique<br />
Syncope vasovagale :<br />
• typique<br />
• atypique<br />
Syncope par hypersensibilité du<br />
sinus carotidien<br />
Syncope situationnelle :<br />
• toux, éternuements<br />
• stimulation gastro-intestinale<br />
(déglutition, défécation, douleur<br />
viscérale)<br />
• miction<br />
• manœuvre <strong>de</strong> Valsalva<br />
• lever <strong>de</strong> poids<br />
• douleur intense<br />
Dysautonomie :<br />
• syndromes dysautonomiques<br />
primaires (Parkinson, atrophie<br />
multisystémique)<br />
• syndromes dysautonomiques<br />
secondaires (neuropathie<br />
diabétique, amyloï<strong>de</strong>)<br />
Syncope orthostatique d’origine<br />
médicamenteuse ou alcoolique<br />
Hypovolémie ou déshydratation :<br />
• hémorragie<br />
• diarrhée<br />
• insuffisance surrénalienne<br />
Insuffisance veineuse<br />
2.4 Données épidémiologiques<br />
Hypotension orthostatique<br />
postprandiale<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
9<br />
Causes cardiaques, cardiovasculaires<br />
ou vasculaires<br />
Arythmies cardiaques (cause<br />
principale) :<br />
• dysfonctionnement sinusal (dont la<br />
maladie <strong>de</strong> l’oreillette)<br />
• maladies du système <strong>de</strong> conduction<br />
auriculo-ventriculaire<br />
• tachycardies paroxystiques<br />
supraventriculaires ou ventriculaires<br />
• syndromes héréditaires (QT long,<br />
Brugada)<br />
• dysfonctionnement d’un appareil<br />
implanté<br />
• arythmies d’origine médicamenteuse<br />
Cardiopathie ou maladie cardiopulmonaire<br />
structurelle :<br />
• valvulopathie<br />
• infarctus-ischémie aiguë du<br />
myocar<strong>de</strong><br />
• myocardiopathie obstructive<br />
• myxome <strong>de</strong> l’oreillette<br />
• dissection aortique aiguë<br />
• péricardite, tamponna<strong>de</strong><br />
• embolie pulmonaire, hypertension<br />
pulmonaire<br />
Syndrome <strong>de</strong> vol vasculaire sous-clavier<br />
Les données épidémiologiques sont principalement issues <strong>de</strong> la littérature anglo-américaine.<br />
L’inci<strong>de</strong>nce et la récurrence augmentent avec l’âge, plus particulièrement après 70 ans. Dans la<br />
seule étu<strong>de</strong> française prospective publiée, les syncopes représentent 1,21 % <strong>de</strong>s admissions aux<br />
urgences. Le taux <strong>de</strong> personnes hospitalisées s’élève à 58 %, avec une prédominance pour les<br />
personnes plus âgées. La cause est trouvée pour 75,6 % <strong>de</strong> l’ensemble <strong>de</strong>s syncopes. Parmi<br />
les patients quittant directement les urgences pour leur domicile, 57 % ont un diagnostic <strong>de</strong><br />
syncope vasovagale.<br />
2.5 Évaluation du pronostic<br />
Toute syncope doit faire rechercher par l’interrogatoire, par l’examen clinique et par d’éventuels<br />
examens complémentaires <strong>de</strong>s arguments en faveur d’une pathologie cardio-vasculaire sousjacente<br />
(classe 1). Les patients ayant une cardiopathie sous-jacente ont un risque <strong>de</strong> surmortalité<br />
(classe 1).<br />
Le pronostic vital est très bon en cas <strong>de</strong> syncopes réflexes.<br />
Le taux <strong>de</strong> mortalité <strong>de</strong>s patients ayant une hypotension orthostatique dépend <strong>de</strong> l’étiologie. En<br />
effet, le pronostic est, en gran<strong>de</strong> partie, déterminé par les comorbidités et les conséquences <strong>de</strong>s<br />
chutes, plus particulièrement chez le sujet âgé (classe 1).<br />
Les syncopes récidivantes peuvent altérer la qualité <strong>de</strong> vie, justifiant ainsi une prise en charge<br />
adaptée. Un tiers <strong>de</strong>s patients va présenter <strong>de</strong>s récidives sur une pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> suivi <strong>de</strong> 3 ans, la<br />
plupart survenant au cours <strong>de</strong>s 2 premières années (classe 1).
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
3. Diagnostic<br />
Le point <strong>de</strong> départ <strong>de</strong> l’évaluation d’une syncope est un interrogatoire minutieux et un examen<br />
clinique comprenant la recherche d’une hypotension orthostatique. Un ECG doit être réalisé lors<br />
<strong>de</strong> la prise en charge initiale pour toute première syncope. Il peut être différé en cas <strong>de</strong> syncope<br />
vagale typique chez un patient in<strong>de</strong>mne <strong>de</strong> cardiopathie, afin <strong>de</strong> rechercher plus particulièrement<br />
une anomalie rare (WPW, syndrome <strong>de</strong> Brugada, QT long, QT court, etc.). Dans ce contexte <strong>de</strong><br />
syncope vagale typique, l’ECG peut ne pas être répété en cas <strong>de</strong> récidives (classe 1).<br />
Trois questions principales doivent être abordées au cours <strong>de</strong> cette évaluation initiale<br />
(classe 1) :<br />
���� La perte <strong>de</strong> connaissance est-elle liée ou non à une syncope ?<br />
���� Existe-t-il ou non une cardiopathie ?<br />
���� Existe-t-il <strong>de</strong>s données cliniques importantes orientant vers un diagnostic étiologique ?<br />
L’évaluation initiale aboutit à un diagnostic certain ou suspecté ou à une syncope inexpliquée.<br />
Parce que son résultat gui<strong>de</strong> la réalisation éventuelle d’investigations complémentaires, sa qualité<br />
est essentielle. Un interrogatoire non fiable ou une anamnèse incomplète ne permet pas d’estimer<br />
le risque pronostique. Cette situation doit être considérée comme une situation à risque. Elle est<br />
fréquente chez les personnes âgées. Une hospitalisation courte est parfois nécessaire. En effet, la<br />
reprise <strong>de</strong> l’interrogatoire peut amener <strong>de</strong> nouvelles informations. La réévaluation peut consister à<br />
obtenir <strong>de</strong>s détails <strong>de</strong> l’histoire <strong>de</strong> la maladie et <strong>de</strong>s antécé<strong>de</strong>nts auprès <strong>de</strong> la personne, mais<br />
surtout <strong>de</strong> son entourage, du mé<strong>de</strong>cin traitant et <strong>de</strong>s témoins ainsi qu’un nouvel examen clinique<br />
ou ECG.<br />
3.1 Évaluation initiale<br />
► L’examen clinique<br />
Il est guidé par les données <strong>de</strong> l’interrogatoire et comporte notamment la mesure <strong>de</strong> la pression<br />
artérielle en position couchée (aux <strong>de</strong>ux bras) puis en position <strong>de</strong>bout, l’auscultation cardiaque et<br />
<strong>de</strong>s troncs supra-aortiques, ainsi que l’évaluation <strong>de</strong> l’hydratation.<br />
Tableau 2. Données à rechercher à l’interrogatoire<br />
Questions qui<br />
précisent les<br />
circonstances <strong>de</strong><br />
survenue<br />
Position (couchée,<br />
assise ou <strong>de</strong>bout)<br />
Activité (repos,<br />
changement <strong>de</strong><br />
position, pendant ou<br />
après un effort,<br />
miction, défécation,<br />
toux, jeu d’un<br />
instrument à vent, etc.)<br />
Facteurs prédisposants<br />
(endroits surpeuplés,<br />
surchauffés, station<br />
<strong>de</strong>bout prolongée,<br />
postprandiale)<br />
Événement précipitant<br />
comme une peur, une<br />
douleur, une émotion,<br />
un mouvement du cou<br />
Questions<br />
précisant signes<br />
et symptômes au<br />
moment <strong>de</strong> la<br />
syncope<br />
Nausées,<br />
vomissements, gêne<br />
abdominale,<br />
sensation <strong>de</strong> froid,<br />
sueurs, aura, vision<br />
floue, etc.<br />
Palpitations,<br />
fréquence cardiaque<br />
couleur <strong>de</strong> la peau<br />
(pâleur, cyanose,<br />
rougeur)<br />
Questions sur<br />
la perte <strong>de</strong><br />
connaissance<br />
Façon <strong>de</strong><br />
tomber :<br />
effondrement ou<br />
sur les genoux<br />
Durée <strong>de</strong> la perte<br />
<strong>de</strong> connaissance<br />
Mouvements<br />
anormaux<br />
(tonico-cloniques,<br />
myocloniques)<br />
Comportement<br />
automatique<br />
Respiration<br />
Morsure <strong>de</strong> la<br />
langue<br />
Questions portant<br />
sur le retour à la<br />
conscience<br />
Confusion ou non,<br />
nausées,<br />
vomissements,<br />
sueurs, sensation <strong>de</strong><br />
froid, douleur<br />
musculaire<br />
Couleur <strong>de</strong> la peau,<br />
blessure<br />
Douleur thoracique,<br />
palpitations<br />
Incontinence urinaire<br />
ou fécale<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
10<br />
Questions sur le<br />
contexte<br />
Antécé<strong>de</strong>nts familiaux <strong>de</strong><br />
mort subite, cardiopathies<br />
arythmogènes<br />
Antécé<strong>de</strong>nts <strong>de</strong><br />
cardiopathies<br />
Antécé<strong>de</strong>nts<br />
neurologiques : épilepsie,<br />
narcolepsie, syndrome<br />
parkinsonien<br />
Troubles métaboliques :<br />
diabète<br />
Médicaments<br />
antihypertenseurs, antiangineux,<br />
antidépresseurs,<br />
antiarythmiques,<br />
diurétiques, médicaments<br />
allongeant le QT<br />
En cas <strong>de</strong> syncopes<br />
récidivantes, informations<br />
sur les récidives
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
Tableau 3. Données issues <strong>de</strong> l’interrogatoire et <strong>de</strong> l’examen clinique orientant vers une<br />
cause spécifique <strong>de</strong> syncope<br />
<strong>Syncopes</strong> liées à une<br />
Insuffisance vertébro-<br />
<strong>Syncopes</strong> d’origine<br />
<strong>Syncopes</strong> réflexes<br />
hypotension<br />
basilaire par vol<br />
cardiaque<br />
orthostatique<br />
vasculaire sous-clavier<br />
Absence <strong>de</strong> cardiopathie<br />
Antécé<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> nombreuses<br />
syncopes<br />
Après un facteur déclenchant<br />
soudain et inattendu (son, o<strong>de</strong>ur,<br />
douleur, vision)<br />
Station <strong>de</strong>bout prolongée ou<br />
espaces confinés, surpeuplés,<br />
surchauffés<br />
<strong>Syncopes</strong> associées à <strong>de</strong>s<br />
nausées, <strong>de</strong>s vomissements<br />
Au cours d’un repas ou au cours<br />
<strong>de</strong> la pério<strong>de</strong> postprandiale<br />
Lors <strong>de</strong> la toux, <strong>de</strong> la miction, <strong>de</strong><br />
la défécation<br />
Lors d’un mouvement <strong>de</strong> rotation<br />
<strong>de</strong> la tête<br />
Lors d’une pression sur le sinus<br />
carotidien (tumeurs, rasage,<br />
collier serré)<br />
Après un effort<br />
► L’ECG<br />
Lors du passage du<br />
décubitus ou <strong>de</strong> la position<br />
assise à la position <strong>de</strong>bout<br />
Après l’introduction ou le<br />
changement <strong>de</strong> dose d’un<br />
traitement hypotenseur<br />
Station <strong>de</strong>bout prolongée,<br />
notamment dans un<br />
endroit chaud<br />
Chez un patient<br />
présentant une<br />
dysautonomie<br />
Présence d’une<br />
cardiopathie structurelle<br />
connue<br />
Pendant, juste après un<br />
effort ou en décubitus<br />
Précédées par <strong>de</strong>s<br />
palpitations ou un angor<br />
Histoire familiale <strong>de</strong><br />
mort subite<br />
Traitement allongeant le<br />
QT ou susceptible<br />
d’entraîner une<br />
hypokaliémie<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
11<br />
Lors <strong>de</strong> mouvements<br />
répétés <strong>de</strong>s membres<br />
supérieurs<br />
Différence <strong>de</strong> pression<br />
artérielle ou <strong>de</strong> pouls entre<br />
les <strong>de</strong>ux bras<br />
L’ECG initial est rarement contributif chez les patients ayant une syncope. Il peut être normal ou<br />
montrer <strong>de</strong>s anomalies (HVG, rotation axiale, BBG, etc.) sans rapport direct avec la syncope.<br />
Tableau 4. Anomalies <strong>de</strong> l’ECG suggérant que la syncope est liée à un trouble du rythme<br />
ou <strong>de</strong> la conduction (les anomalies responsables d’une syncope sont rapportées dans le<br />
paragraphe « Le diagnostic est certain »)<br />
���� Bloc bifasciculaire (BBG ou BBD associé à un HBAG ou HBPG)<br />
���� Autres anomalies <strong>de</strong> la conduction intraventriculaire (durée QRS ≥ 0,12 secon<strong>de</strong>s)<br />
���� BAV du 2 e <strong>de</strong>gré Mobitz 1, bradycardie sinusale asymptomatique (< 50/minute), bloc sino-auriculaire<br />
���� Arrêt sinusal > 3 secon<strong>de</strong>s en l’absence <strong>de</strong> médicaments chronotropes négatifs<br />
���� Préexcitation <strong>de</strong>s complexes QRS<br />
���� Intervalle QTc prolongé<br />
���� Intervalle QTc court<br />
���� BBD avec sus-décalage du segment ST dans les dérivations V1 à V3 (syndrome <strong>de</strong> Brugada)<br />
���� On<strong>de</strong>s T négatives dans les dérivations précordiales droites et on<strong>de</strong> epsilon évoquant une dysplasie<br />
arythmogène du ventricule droit<br />
���� On<strong>de</strong>s Q évoquant un infarctus du myocar<strong>de</strong>
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
Figure 2. Arbre décisionnel <strong>de</strong> la prise en charge d’une syncope fondée sur l’évaluation initiale<br />
(PA : pression artérielle)<br />
► Le diagnostic est certain<br />
L’évaluation initiale peut conduire à un diagnostic certain fondé sur les symptômes, les signes<br />
cliniques ou les résultats <strong>de</strong> l’ECG. Dans <strong>de</strong> telles circonstances, il est possible qu’aucune autre<br />
évaluation <strong>de</strong> la maladie ne soit nécessaire et que le traitement, si besoin, soit débuté (classe 1).<br />
Il faut noter que <strong>de</strong>s investigations cardiaques peuvent être nécessaires indépendamment du<br />
diagnostic <strong>de</strong> la syncope (réflexe ou orthostatique typique) chez un patient ayant <strong>de</strong>s facteurs <strong>de</strong><br />
risque (tabac, diabète, dyslipidémie, surcharge pondérale, etc.) ou une anomalie ECG (BBG isolé,<br />
etc.) (classe 1).<br />
���� Une syncope vasovagale est diagnostiquée si <strong>de</strong>s événements précipitants tels qu’une<br />
douleur intense, une émotion, une exploration instrumentale ou une station <strong>de</strong>bout prolongée sont<br />
associés à <strong>de</strong>s prodromes typiques.<br />
���� Une syncope situationnelle est diagnostiquée si la syncope survient pendant ou<br />
immédiatement après la miction, la défécation, la toux ou la déglutition.<br />
���� Une syncope orthostatique est diagnostiquée lorsqu’une syncope est reproduite lors <strong>de</strong> la<br />
mise en évi<strong>de</strong>nce d’une hypotension orthostatique (HO). La recherche d’HO doit faire suite à une<br />
pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> repos en conditions calmes <strong>de</strong> 5 à 10 minutes, pendant lesquelles la pression artérielle<br />
(PA) et la fréquence cardiaque (FC) sont contrôlées pour s’assurer <strong>de</strong> leur stabilité. On parle d’HO<br />
<strong>de</strong>vant une baisse <strong>de</strong> la PA systolique ≥ 20 mmHg et/ou <strong>de</strong> la PA diastolique ≥ 10 mmHg<br />
intervenant à 1, 2 ou 3 minutes après l’orthostatisme, quelle que soit la variation <strong>de</strong> la FC et en<br />
présence ou non <strong>de</strong> symptômes évocateurs. Une PA systolique < 90 mmHg ne rentre en aucune<br />
manière dans la définition si elle ne traduit pas une baisse <strong>de</strong> la PA systolique significative. La PA<br />
diastolique doit figurer. Les mesures au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong> 3 minutes ne sont pas recommandées, sauf si la<br />
PA n’a pas retrouvé son niveau initial. Les mesures immédiatement après le lever ne doivent pas<br />
être recommandées. En raison <strong>de</strong> la mauvaise reproductibilité <strong>de</strong> la métho<strong>de</strong>, la répétition <strong>de</strong>s<br />
mesures est recommandée.<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
12
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
���� Une syncope en rapport avec une ischémie myocardique est diagnostiquée notamment<br />
lorsqu’il existe <strong>de</strong>s signes aigus d’ischémie sur l’ECG, avec ou sans nécrose myocardique,<br />
indépendamment du mécanisme.<br />
���� Une syncope en rapport avec une arythmie ou un trouble <strong>de</strong> la conduction est<br />
diagnostiquée sur l’ECG en cas <strong>de</strong> :<br />
���� bradycardie sinusale < 40/minute ;<br />
���� bloc sino-auriculaire ou pauses sinusales répétées > 3 secon<strong>de</strong>s ;<br />
���� bloc auriculo-ventriculaire <strong>de</strong> 2 e <strong>de</strong>gré Mobitz II, ou <strong>de</strong> 3 e <strong>de</strong>gré ;<br />
���� bloc <strong>de</strong> branche alternant ;<br />
���� tachycardie paroxystique ventriculaire ;<br />
���� dysfonctionnement d’un stimulateur cardiaque avec <strong>de</strong>s pauses cardiaques.<br />
► Le diagnostic est suspecté<br />
Le plus souvent, l’évaluation initiale conduit à un diagnostic suspecté quand un ou plusieurs<br />
critères énumérés dans les tableaux 3 et 4 sont présents. Une suspicion <strong>de</strong> diagnostic doit être<br />
confirmée par <strong>de</strong>s examens ciblés.<br />
Cause cardiaque ?<br />
Chez les patients suspects <strong>de</strong> cardiopathie, il est recommandé <strong>de</strong> pratiquer une<br />
échocardiographie, une surveillance électrocardiographique prolongée et, en l’absence <strong>de</strong><br />
diagnostic, <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s électrophysiologiques.<br />
Chez les patients ayant une douleur thoracique suggérant une ischémie avant ou après la PC, il<br />
est recommandé, en première intention, une échocardiographie, une surveillance<br />
électrocardiographique prolongée par Holter si les épiso<strong>de</strong>s sont fréquents ou par<br />
électrocardiographie avec implantation sous-cutanée (EIS) <strong>de</strong> 18 à 24 mois. Dans les autres cas, il<br />
faut discuter une épreuve d’effort et/ou une coronarographie avec éventuellement recherche <strong>de</strong><br />
spasme coronaire.<br />
Chez les patients présentant une syncope pendant l’effort, il est recommandé <strong>de</strong> réaliser une<br />
échocardiographie et un test d’effort.<br />
Syncope liée à une hypotension orthostatique ?<br />
La suspicion d'hypotension orthostatique peut conduire à la réalisation d'un test d'inclinaison qui<br />
pourra confirmer le diagnostic (cf. ci-<strong>de</strong>ssous) et, éventuellement, préciser le mécanisme, ce qui<br />
permettra d'optimiser la prise en charge thérapeutique.<br />
Syncope réflexe ?<br />
Si une syncope réflexe est suspectée et en l’absence d’éléments en faveur d’une cause cardiaque,<br />
il est recommandé <strong>de</strong> poursuivre les investigations si les syncopes sont fréquentes, sévères ou à<br />
risque (risques <strong>de</strong> traumatisme sévère, retentissement professionnel) (cf. figure 2). Les examens<br />
pour explorer la syncope réflexe regroupent le massage du sinus carotidien et le test d’inclinaison.<br />
Chez les patients ayant une syncope lors d’un mouvement <strong>de</strong> rotation <strong>de</strong> la tête, il est<br />
recommandé <strong>de</strong> réaliser un massage du sinus carotidien.<br />
Quelle que soit l'hypothèse évoquée, si le diagnostic est confirmé, une prise en charge adaptée<br />
est réalisée. En revanche, si cette hypothèse n’est pas confirmée, une réévaluation<br />
complémentaire peut être envisagée (examens cardiaques, autres).<br />
► La syncope est inexpliquée<br />
L’évaluation initiale peut ne pas aboutir à un diagnostic étiologique. La stratégie d’évaluation varie<br />
alors selon la sévérité et la fréquence <strong>de</strong>s épiso<strong>de</strong>s. Chez les patients ayant une syncope<br />
inexpliquée, le diagnostic le plus probable reste celui d’une syncope réflexe. Les examens<br />
proposés dans les syncopes réflexes sont le massage du sinus carotidien et le test d’inclinaison.<br />
Chez la majorité <strong>de</strong>s patients ayant un seul épiso<strong>de</strong> ou <strong>de</strong> rares syncopes, sans complications ou<br />
sans situation à risque, les tests <strong>de</strong> confirmation ne sont pas, généralement, nécessaires. S’il<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
13
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
n’apparaît pas clairement qu’il s’agissait d’une syncope, le terme <strong>de</strong> « perte <strong>de</strong> connaissance<br />
transitoire » est préférable et une réévaluation est nécessaire.<br />
En présence <strong>de</strong> syncopes récidivantes ou <strong>de</strong> situations à risque, sans suspicion <strong>de</strong> cardiopathie<br />
ou <strong>de</strong> maladie neurologique, il est recommandé en première intention, chez le sujet jeune, <strong>de</strong><br />
pratiquer un test d’inclinaison et chez les sujets plus âgés, un massage du sinus carotidien.<br />
► Situations particulières<br />
Les examens biologiques courants (hémogramme, créatininémie, ionogrammme, glycémie<br />
capillaire) ou spécifiques (recherche <strong>de</strong> toxiques, etc.) ne sont qu’exceptionnellement indiqués<br />
pour préciser l’origine <strong>de</strong> la syncope. Ils peuvent être justifiés par d’autres anomalies cliniques,<br />
une comorbidité ou le traitement.<br />
Chez les patients qui présentent <strong>de</strong>s signes <strong>de</strong> dysautonomie, un avis spécialisé neurologique<br />
est nécessaire.<br />
Un avis psychiatrique est recommandé chez les patients se plaignant <strong>de</strong> syncopes fréquentes<br />
et <strong>de</strong> manifestations somatiques multiples, chez qui l’évaluation initiale a révélé un stress, une<br />
anxiété ou un trouble psychiatrique.<br />
Des pathologies rares (mastocytoses, phéochromocytomes, tumeurs carcinoï<strong>de</strong>s, excès <strong>de</strong><br />
bradykinine, etc.) peuvent se révéler par <strong>de</strong>s syncopes « inexpliquées » et peuvent justifier un<br />
avis spécialisé en mé<strong>de</strong>cine interne, notamment si les syncopes sont récidivantes.<br />
3.2 Explorations complémentaires<br />
► Échocardiographie<br />
L’échocardiographie est recommandée pour les patients suspects <strong>de</strong> cardiopathie (classe 1). Elle<br />
permet seulement le diagnostic étiologique <strong>de</strong> la syncope en cas <strong>de</strong> rétrécissement aortique serré,<br />
<strong>de</strong> cardiomyopathie obstructive (CMO), <strong>de</strong> myxome <strong>de</strong> l’oreillette ou d’hypertension artérielle<br />
pulmonaire (HTAP) (classe 1).<br />
► Massage du sinus carotidien<br />
Tableau 5. Massage du sinus carotidien<br />
Indications et méthodologie Diagnostic<br />
Le massage du sinus carotidien est recommandé chez Le diagnostic est certain si une syncope ou une lipothymie<br />
les patients âgés <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 40 ans souffrant d’une est reproduite pendant ou immédiatement après le<br />
syncope d’origine inconnue après l’évaluation initiale. Il massage en présence d’une asystolie dépassant<br />
convient d’éviter le massage en cas <strong>de</strong> pathologie 3 secon<strong>de</strong>s et/ou une chute <strong>de</strong> la pression systolique <strong>de</strong><br />
connue (sténose) ou suspectée (souffle, antécé<strong>de</strong>nts 50 mmHg ou plus.<br />
d’AIT ou d’AVC) <strong>de</strong> l’artère caroti<strong>de</strong> (classe 1).<br />
Une réponse positive permet d’établir le diagnostic <strong>de</strong> la<br />
La surveillance électrocardiographique et la mesure <strong>de</strong> cause <strong>de</strong> la syncope en l’absence <strong>de</strong> tout autre diagnostic<br />
la pression artérielle continue pendant le massage<br />
carotidien sont obligatoires. On recomman<strong>de</strong> une durée<br />
(classe 1).<br />
<strong>de</strong> massage <strong>de</strong> 5 secon<strong>de</strong>s au minimum et<br />
10 secon<strong>de</strong>s au maximum. Le massage carotidien est<br />
réalisé en décubitus dorsal puis <strong>de</strong>bout sur une table<br />
basculante, côté droit, puis gauche (classe 1).<br />
► Test d’inclinaison ou Tilt test<br />
Le test d’inclinaison doit suivre le protocole établi par l’European Society of Cardiology (voir<br />
argumentaire). Le test est considéré comme positif si la syncope survient.<br />
Malgré le caractère rare <strong>de</strong>s complications, leur gravité potentielle impose que cet examen soit<br />
effectué dans un établissement ayant un plateau technique suffisant, garantissant la sécurité du<br />
patient et permettant une surveillance monitorée avant, pendant et après l’examen. En cas <strong>de</strong><br />
positivité, la surveillance est maintenue jusqu’à ce que le patient ait retrouvé son état initial.<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
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Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
Tableau 6. Test d’inclinaison<br />
Indications Diagnostic<br />
Le test d’inclinaison est indiqué (classe 1) :<br />
• en cas d’épiso<strong>de</strong> syncopal inexpliqué unique dans <strong>de</strong>s<br />
contextes à haut risque (ex. survenue ou risque possible<br />
<strong>de</strong> lésion physique ou avec <strong>de</strong>s conséquences<br />
professionnelles) ou <strong>de</strong>s épiso<strong>de</strong>s récurrents en l’absence<br />
<strong>de</strong> cardiopathie organique ou, en présence <strong>de</strong> cardiopathie<br />
organique, après avoir exclu <strong>de</strong>s causes cardiaques <strong>de</strong> la<br />
syncope<br />
• lorsque démontrer la susceptibilité à la syncope réflexe a<br />
une valeur clinique pour le patient<br />
L’indication est moins bien établie (classe 2) :<br />
• lorsque la compréhension du profil hémodynamique <strong>de</strong> la<br />
syncope peut modifier l’approche thérapeutique<br />
• pour différencier la syncope myoclonisante d’une épilepsie<br />
La procédure est inutile (classe 3) :<br />
• pour l’évaluation du traitement<br />
• pour un épiso<strong>de</strong> unique sans lésion et ne se produisant<br />
pas dans un contexte à haut risque<br />
• si <strong>de</strong>s manifestations vasovagales cliniques nettes mènent<br />
à un diagnostic lorsque la démonstration d’une<br />
susceptibilité à la syncope réflexe ne modifierait pas le<br />
traitement<br />
Chez les patients sans cardiopathie<br />
structurelle, le test d’inclinaison peut être<br />
considéré comme permettant d’établir le<br />
diagnostic et aucun autre test n’a besoin<br />
d’être pratiqué lorsque la syncope<br />
spontanée est reproduite.<br />
Chez les patients porteurs d’une cardiopathie<br />
structurelle, les arythmies ou toute autre<br />
cause cardiaque seront exclues avant <strong>de</strong><br />
considérer les résultats positifs du test<br />
d’inclinaison comme <strong>de</strong>s signes suggérant<br />
une syncope réflexe.<br />
L’utilité diagnostique est moins bien établie<br />
La signification d’une chute tensionnelle sans<br />
syncope ou lipothymie n’est pas claire.<br />
► Surveillance électrocardiographique (non invasive et invasive) (classe 1)<br />
L’ECG permet <strong>de</strong> poser le diagnostic si une syncope se produit <strong>de</strong> façon concomitante à un<br />
trouble du rythme. Il n’est pas possible <strong>de</strong> conclure à un lien <strong>de</strong> causalité lorsque l’anomalie ECG<br />
ne s’accompagne pas <strong>de</strong> syncope sauf en cas <strong>de</strong> :<br />
���� pauses ventriculaires dépassant les 3 secon<strong>de</strong>s lorsque le patient est en état <strong>de</strong> veille ;<br />
���� pério<strong>de</strong>s <strong>de</strong> BAV Mobitz II ou <strong>de</strong> 3 e <strong>de</strong>gré lorsque le patient est en état <strong>de</strong> veille ;<br />
���� tachycardie ventriculaire paroxystique rapi<strong>de</strong>.<br />
► Hospitalisation pour surveillance ECG (classe 1)<br />
La surveillance à l’hôpital (au lit ou télémétrique) est justifiée lorsque le patient a une<br />
cardiopathie structurelle sévère et un risque élevé d’arythmies mettant en danger sa vie (voir la<br />
section « Nécessité d’une hospitalisation »).<br />
► Holter (classe 1)<br />
Un Holter est indiqué chez les patients qui présentent <strong>de</strong>s caractéristiques cliniques ou ECG<br />
suggérant une syncope arythmique telles que celles énumérées dans les tableaux 2 et 3 et <strong>de</strong>s<br />
syncopes ou lipothymies « quasi quotidiennes ».<br />
► Dispositif d’enregistrement continu d’événements ECG externe (classe 1)<br />
L’intérêt <strong>de</strong> l’enregistreur externe est bien établi dans la littérature. Il permet d’établir une<br />
relation symptômes-rythme cardiaque à condition que les symptômes soient suffisamment rares<br />
pour ne pas être diagnostiqués au Holter, mais suffisamment fréquents pour être diagnostiqués<br />
avec ce type <strong>de</strong> dispositif gardé en général 1 mois. En cas <strong>de</strong> syncope, cependant, la rentabilité<br />
est faible car les patients doivent l’activer (ce qui est difficile en cas <strong>de</strong> perte <strong>de</strong> connaissance<br />
brutale) ; il est beaucoup plus utile en cas <strong>de</strong> palpitations.<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
15
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
► Dispositif d’enregistrement continu d’événements ECG implantable (EIS) (classe 1)<br />
Lorsque le mécanisme <strong>de</strong> la syncope <strong>de</strong>meure incertain après une évaluation complète, une<br />
EIS est indiquée chez les patients qui ont <strong>de</strong>s caractéristiques cliniques ou ECG suggérant une<br />
syncope arythmique ou ayant <strong>de</strong>s antécé<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> syncopes récidivantes. Les nouvelles étu<strong>de</strong>s<br />
publiées justifient la recommandation <strong>de</strong> la HAS d’inscrire l’EIS sur la liste <strong>de</strong>s actes<br />
remboursables et invitent à son utilisation plus large en France.<br />
► Exploration électrophysiologique<br />
Une exploration électrophysiologique invasive peut être indiquée lorsque l’évaluation initiale<br />
suggère une cause arythmique <strong>de</strong> la syncope (classe 1). L’exploration est inutile chez les<br />
patients ayant <strong>de</strong>s ECG normaux sans cardiopathie ni palpitation (classe 3).<br />
► Test à l’ATP<br />
Ce test nécessite l’injection rapi<strong>de</strong> d’un bolus <strong>de</strong> 20 mg d’ATP pendant la surveillance<br />
électrocardiographique. Une asystolie durant plus <strong>de</strong> 6 secon<strong>de</strong>s ou un bloc AV durant plus <strong>de</strong><br />
10 secon<strong>de</strong>s est considéré comme anormal. Ce test n’a pas d’intérêt établi en pratique clinique,<br />
mais sa réalisation peut être proposée par certaines équipes évaluant son intérêt.<br />
► Potentiels tardifs ventriculaires<br />
Il est admis, <strong>de</strong> façon générale, que les potentiels tardifs ventriculaires ne permettent pas <strong>de</strong><br />
diagnostiquer la cause <strong>de</strong> la syncope. Leur utilisation systématique n’est pas recommandée.<br />
► Test d’effort<br />
Le test d’effort est recommandé seulement chez les patients qui ont présenté un épiso<strong>de</strong> syncopal<br />
pendant ou peu après l’arrêt d’un effort, en l’absence <strong>de</strong> contre-indication, après réalisation d’une<br />
échocardiographie (classe 1).<br />
► Coronarographie<br />
La recherche d’une ischémie a très peu d’indications dans le diagnostic <strong>de</strong>s syncopes. La<br />
coronarographie est indiquée quand une ischémie est suspectée comme étant à l’origine <strong>de</strong> la<br />
syncope (classe 1).<br />
3.3 Évaluation neurologique et psychiatrique<br />
► Évaluation neurologique<br />
La syncope peut être secondaire à un dysfonctionnement du système nerveux autonome<br />
(dysautonomie).<br />
La distinction entre une crise d’épilepsie et une syncope repose principalement sur<br />
l’interrogatoire du patient et <strong>de</strong> son entourage (voir tableau 7). Cette distinction est plus difficile<br />
en cas <strong>de</strong> syncopes avec myoclonies (syncopes myoclonisantes), situation peu fréquente.<br />
L’avis neurologique est limité aux suspicions <strong>de</strong> crise d’épilepsie et au bilan étiologique <strong>de</strong>s<br />
syncopes d’origine dysautonomique.<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
16
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
Tableau 7. Quand suspecter une crise d’épilepsie lors <strong>de</strong> l’évaluation initiale ? Valeur <strong>de</strong><br />
l’anamnèse pour distinguer une crise d’épilepsie d’une syncope<br />
Signes cliniques<br />
suggérant le<br />
diagnostic<br />
Crise d’épilepsie probable Syncope probable<br />
Signes lors <strong>de</strong> la perte<br />
<strong>de</strong> connaissance<br />
(tels qu’observés par un<br />
témoin)<br />
Symptômes avant<br />
l’événement<br />
Symptômes après<br />
l’événement<br />
Autres éléments<br />
cliniques <strong>de</strong> moindre<br />
valeur évocateurs <strong>de</strong><br />
crise (faible spécificité)<br />
Durée longue<br />
Les mouvements tonico-cloniques<br />
sont habituellement prolongés et leur<br />
apparition coïnci<strong>de</strong> typiquement avec<br />
la perte <strong>de</strong> connaissance<br />
Mouvements cloniques d’un hémicorps<br />
Automatismes clairs tels que la<br />
mastication, la déglutition (lors d’une crise<br />
partielle) ou l’hypersalivation<br />
Hypertonie<br />
► Évaluation psychiatrique<br />
Morsure <strong>de</strong> la langue à sa partie latérale<br />
ou morsure <strong>de</strong> la face interne <strong>de</strong>s joues<br />
Cyanose du visage<br />
Aura inconstante et variée : hallucinations<br />
visuelles, auditives, olfactives, sensitives<br />
ou mnésiques (impression <strong>de</strong> déjà-vu), etc.<br />
Confusion prolongée (plusieurs minutes)<br />
Douleurs musculaires<br />
Antécé<strong>de</strong>nt familial d’épilepsie<br />
Survenue durant le sommeil<br />
Perte <strong>de</strong>s urines notée après l’événement<br />
Céphalée après l’événement<br />
Somnolence après l’événement<br />
Durée courte<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
17<br />
Les mouvements myocloniques sont<br />
inconstants, toujours <strong>de</strong> courte durée<br />
(< 15 secon<strong>de</strong>s) et ils commencent après la<br />
perte <strong>de</strong> connaissance<br />
Hypotonie<br />
Pâleur<br />
Nausées, vomissements, gêne abdominale,<br />
sensation <strong>de</strong> froid, transpiration (à médiation<br />
neurale)<br />
Sensation <strong>de</strong> tête vi<strong>de</strong>, vision trouble<br />
Absence <strong>de</strong> confusion ou <strong>de</strong> courte durée<br />
(quelques secon<strong>de</strong>s)<br />
Nausées, vomissements, pâleur (à médiation<br />
neurale)<br />
Les maladies psychiatriques figurent dans la discussion sur la syncope <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux façons.<br />
Certains médicaments à visée psychiatrique peuvent provoquer une hypotension orthostatique<br />
(phénothiazines, antidépresseurs tricycliques, inhibiteurs <strong>de</strong> la monoamine-oxydase et<br />
neuroleptiques) et, par conséquence, une véritable syncope.<br />
La pseudo-syncope psychogène peut survenir dans <strong>de</strong>s pathologies psychiatriques différentes :<br />
trouble conversif (névrose hystérique), attaque <strong>de</strong> panique, voire trouble factice (simulation).<br />
Les patients présentant une pseudo-syncope associée à <strong>de</strong>s maladies psychiatriques sont le<br />
plus souvent jeunes, avec une faible prévalence <strong>de</strong> cardiopathie, et présentent <strong>de</strong> fréquentes<br />
récidives. Les pseudo-syncopes chez <strong>de</strong>s patients présentant un trouble conversif surviennent<br />
le plus souvent en présence d’un témoin et n’entraînent généralement pas <strong>de</strong> blessure.<br />
Cependant, la présence <strong>de</strong> troubles psychiatriques ne permet pas d’exclure d’autres causes <strong>de</strong><br />
syncope.<br />
L’évaluation psychiatrique est recommandée lorsque les symptômes suggèrent une pseudosyncope<br />
psychogène ou si la véritable syncope est due à <strong>de</strong>s médicaments psychotropes qui<br />
<strong>de</strong>vront peut-être être changés.
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
4. Traitement<br />
4.1 Principes généraux<br />
Les principaux objectifs du traitement sont la prévention <strong>de</strong>s récidives syncopales et la diminution<br />
du risque <strong>de</strong> morbi-mortalité. Les risques d’acci<strong>de</strong>nts au travail, en loisir et en conduite automobile<br />
doivent être évalués.<br />
4.2 <strong>Syncopes</strong> réflexes<br />
En général, le « traitement » initial <strong>de</strong> toutes les formes <strong>de</strong> syncope réflexe comprend<br />
l’éducation thérapeutique <strong>de</strong>s patients (classe 1) pour :<br />
���� éviter les facteurs déclenchants (par ex. endroits surpeuplés et chauds, déplétion<br />
volémique, effets <strong>de</strong> la toux, cols serrés, etc.) ;<br />
���� reconnaître les symptômes annonciateurs ;<br />
���� apprendre les manœuvres pour interrompre l’épiso<strong>de</strong> (par ex. position couchée).<br />
En outre, si possible, les stratégies thérapeutiques visent directement les facteurs déclenchants<br />
(par exemple, en éliminant la cause <strong>de</strong> la toux dans la syncope <strong>de</strong> la toux).<br />
Les traitements ne sont pas nécessaires chez les patients qui n’ont connu qu’une seule<br />
syncope et qui ne présentent pas <strong>de</strong> syncope dans un contexte à haut risque (classe 1).<br />
Un traitement supplémentaire peut s’avérer nécessaire (classe 1) lorsque la syncope :<br />
���� est très fréquente et modifie par exemple la qualité <strong>de</strong> vie ;<br />
���� est récidivante et imprévisible (absence <strong>de</strong> signes annonciateurs) et expose les patients à<br />
« haut risque » <strong>de</strong> traumatismes ;<br />
���� survient pendant l’accomplissement d’une activité à « haut risque » (par ex. conduire,<br />
utiliser une machine, piloter, faire du sport <strong>de</strong> compétition, etc.).<br />
Les éléments thérapeutiques dont l’efficacité est bien établie (classe 1) sont :<br />
���� mesures d’éducation thérapeutique :<br />
���� explication du risque et réassurance à propos du pronostic dans la syncope vasovagale,<br />
���� limitation autant que possible <strong>de</strong>s événements déclenchants (ex. bouleversement<br />
émotionnel) ainsi que la mise en place <strong>de</strong> mesures préventives <strong>de</strong>s situations à l’origine <strong>de</strong><br />
la syncope situationnelle ;<br />
���� thérapeutique non médicamenteuse :<br />
���� stimulation cardiaque chez les patients souffrant du syndrome du sinus carotidien à forme<br />
mixte ou cardio-inhibitrice ;<br />
���� mesure médicamenteuse :<br />
���� modification ou interruption d’un traitement médicamenteux hypotenseur.<br />
Les éléments thérapeutiques dont l’utilité ou l’efficacité est moins bien établie (classe 2)<br />
sont :<br />
���� mesures d’éducation thérapeutique :<br />
���� expansion volémique par <strong>de</strong>s apports <strong>de</strong> sel,<br />
���� programme d’exercices physiques,<br />
���� conseils au patient <strong>de</strong> dormir la tête surélevée (> 10°) lorsque la syncope est liée à la<br />
posture,<br />
���� réentraînement progressif à l’orthostatisme chez les patients motivés souffrant <strong>de</strong> syncopes<br />
vasovagales récidivantes,<br />
���� exercices <strong>de</strong> contre-pression isométrique <strong>de</strong>s jambes et <strong>de</strong>s bras chez les patients<br />
souffrant <strong>de</strong> syncopes vasovagales ;<br />
���� thérapeutique non médicamenteuse :<br />
���� la stimulation cardiaque <strong>de</strong>meure très controversée pour le traitement <strong>de</strong>s syncopes<br />
vasovagales et elle pourrait trouver un intérêt uniquement chez les patients souffrant <strong>de</strong><br />
syncopes vasovagales « cardio-inhibitrices » fréquentes (> 5 attaques par an), ayant une<br />
bradycardie ou une asystolie documentée par une EIS ou <strong>de</strong> graves traumatismes<br />
secondaires à la PC et un âge > 40 ans ;<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
18
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
���� mesures médicamenteuses :<br />
���� les données issues <strong>de</strong> la littérature n’ont pas démontré l’efficacité <strong>de</strong>s bêta-bloquants.<br />
4.3 Hypotension orthostatique<br />
L’hypotension orthostatique doit être traitée chez tous les patients.<br />
Dans bien <strong>de</strong>s cas, le traitement se limite à modifier le traitement médicamenteux prescrit pour<br />
les pathologies concomitantes.<br />
Les propositions thérapeutiques ci-<strong>de</strong>ssous ne s’appuient pas sur <strong>de</strong>s démonstrations<br />
formelles, mais peuvent être proposées au cas par cas :<br />
���� utilisation <strong>de</strong> ceintures abdominales, <strong>de</strong> bas ou <strong>de</strong> vêtements <strong>de</strong> contention élastique ;<br />
���� utilisation <strong>de</strong> chaises pliantes portables ;<br />
���� surélévation <strong>de</strong> la tête du lit ;<br />
���� pratique d’exercices physiques <strong>de</strong> contre-pression (croiser les jambes, s’accroupir) ;<br />
���� réalisation d’exercices musculaires <strong>de</strong>s jambes, <strong>de</strong> l’abdomen (natation) ;<br />
���� expansion chronique du volume intravasculaire en encourageant une prise <strong>de</strong> sel plus<br />
importante que la normale et une prise <strong>de</strong> liqui<strong>de</strong> <strong>de</strong> 2 à 2,5 litres par jour ;<br />
���� fludrocortisone (utilisation hors AMM) à faible dose (0,1 à 0,2 mg/j) ;<br />
���� midodrine, validée mais n’est pas simple d’utilisation ;<br />
���� l’association (hors AMM) <strong>de</strong> la midodrine et <strong>de</strong> la fludrocortisone a été proposée.<br />
4.4 Arythmies cardiaques comme cause principale<br />
Une prise en charge cardiologique est impérative (classe 1).<br />
���� La syncope due à <strong>de</strong>s arythmies cardiaques doit recevoir un traitement approprié à la<br />
cause (médicaments, stimulateur ou défibrillateur implantable) chez tous les patients chez qui<br />
elle met en danger la vie et lorsqu’il existe un risque élevé <strong>de</strong> traumatismes secondaires<br />
(classe 2).<br />
���� Ce traitement peut être utilisé lorsque l’arythmie responsable n’a pas été démontrée et<br />
qu’un diagnostic d’arythmie menaçant le pronostic vital est suspecté.<br />
���� Ce traitement peut être utilisé lorsqu’une arythmie responsable a été i<strong>de</strong>ntifiée mais qu’elle<br />
ne met pas en danger la vie du patient ou qu’elle ne présente pas un risque élevé <strong>de</strong> blessures.<br />
La syncope due à <strong>de</strong>s torsa<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pointes n’est pas rare et est, dans sa forme acquise, le<br />
résultat <strong>de</strong>s médicaments prolongeant l’intervalle QT (cf. tableau 8). Certains médicaments<br />
allongent le QT chez tout le mon<strong>de</strong>, certains peuvent donner <strong>de</strong>s torsa<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pointes, certains<br />
sont contre-indiqués s’il existe déjà un QT long alors que d’autres ne donnent <strong>de</strong>s torsa<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
pointes que comme cofacteur (bradychardie + hypokaliémie + médicament). Ces informations sont<br />
disponibles sur le site www.arizonacert.org. D’autres sites sont consultables : celui <strong>de</strong> la Société<br />
française <strong>de</strong> cardiologie (SFC) et le site www.torsa<strong>de</strong>s.org. Le traitement consiste à interrompre<br />
immédiatement le médicament soupçonné.<br />
4.5 Cardiopathie ou maladie cardio-pulmonaire structurelle<br />
Le traitement concerne, avant tout, la pathologie causale (classe 1).<br />
4.6 Vol vasculaire sous-clavier<br />
La syncope associée à un effort <strong>de</strong>s membres supérieurs dans le cadre d’un syndrome <strong>de</strong> vol<br />
sous-clavier peut justifier, au cas par cas, une chirurgie ou une angioplastie après échec d’une<br />
rééducation spécifique (classe 1).<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
19
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
Tableau 8. Principaux médicaments allongeant l’intervalle QT 3<br />
DCI Noms <strong>de</strong> spécialité<br />
Amiodarone Cordarone®, Corbionax®<br />
Amisulpri<strong>de</strong> Solian®<br />
Arsenic Trisénox®<br />
Bépridil Unicordium®<br />
Chlorpromazine Largactil®<br />
Clarithromycine Naxy®, Mononaxy®, Zéclar®, Monozéclar®<br />
Cyamémazine Tercian®<br />
Disopyrami<strong>de</strong> Rythmodan®, Isorythm®<br />
Dolasétron Anzemet®<br />
Dropéridol Droleptan®<br />
Ebastine Kestin®, Kestin Lyo®<br />
Érythromycine<br />
Fluphénazine Modécate®, Moditen®<br />
Halofantrine Halfan®<br />
Halopéridol Haldol®<br />
Indapami<strong>de</strong> Preterax®, Flu<strong>de</strong>x®, Bipreterax®<br />
Lévofloxacine Tavanic®<br />
Lévomépromazine Nozinan®<br />
Méthadone<br />
Mizolastine Mizollen®<br />
Moxifloxacine Izilox®<br />
Penfluridol Sémap®<br />
Pentamidine Pentacarinat®<br />
Perphénazine Trilifan®<br />
Pimozi<strong>de</strong> Orap®<br />
Pipampérone Dipipéron®<br />
Pipotiazine Piportril®<br />
Propériciazine Neuleptil®<br />
(hydro)quinidine Sérécor®<br />
Sotalol Sotalex®<br />
Spiramycine Rovamycine®<br />
Sulpiri<strong>de</strong> Dogmatil®, Synédil®<br />
Sultopri<strong>de</strong> Barnétil®<br />
Tiapri<strong>de</strong> Tiapridal®<br />
Voriconazole Vfend®<br />
4.7 Troubles métaboliques et intoxications<br />
Les troubles métaboliques et les intoxications (alcool ou sédatifs) sont <strong>de</strong>s causes relativement<br />
rares d’une véritable perte <strong>de</strong> connaissance. Ces pathologies sont le plus souvent responsables<br />
d’états confusionnels ou <strong>de</strong> troubles du comportement qui durent beaucoup plus longtemps que<br />
la syncope. Néanmoins, il peut être impossible d’établir par l’anamnèse une différence claire<br />
entre <strong>de</strong> tels symptômes et une syncope (classe 1).<br />
3 Tableau établi par l’Afssaps (avril 2008)<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
20
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
5. Problèmes spécifiques liés à l’évaluation <strong>de</strong>s patients<br />
souffrant <strong>de</strong> syncope<br />
5.1 Nécessité d’une hospitalisation (classe 1)<br />
Pour le diagnostic d’une syncope cardiaque :<br />
���� cardiopathie importante sous-jacente connue ou suspectée à l’examen clinique ;<br />
���� cardiopathie suspectée à l’interrogatoire ou arguments à l’ECG ;<br />
���� anomalies <strong>de</strong> l’ECG suspectes telles qu’énumérées dans le tableau 4 ;<br />
���� syncope survenant à l’effort ;<br />
���� histoire familiale <strong>de</strong> mort subite ;<br />
���� patients ayant eu <strong>de</strong>s palpitations avant la syncope ;<br />
���� syncopes survenant en décubitus.<br />
Pour le traitement d’une syncope cardiaque certaine :<br />
���� arythmies cardiaques ;<br />
���� syncopes liées à une ischémie cardiaque.<br />
Pour l’évaluation ou le traitement d’une syncope orthostatique en fonction <strong>de</strong> l’étiologie<br />
suspectée ou avérée.<br />
Pour la prise en charge <strong>de</strong>s pathologies associées ou <strong>de</strong>s traumatismes secondaires<br />
sévères.<br />
Pour <strong>de</strong>s raisons liées au contexte médico-social.<br />
5.2 <strong>Syncopes</strong> chez les personnes âgées<br />
L’inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong>s syncopes augmente avec l’âge et les patients âgés sont par ailleurs souvent<br />
polypathologiques.<br />
L’état cognitif a une influence sur l’exactitu<strong>de</strong> du souvenir <strong>de</strong>s événements et il est <strong>de</strong> ce fait<br />
conseillé d’effectuer une évaluation cognitive minimale. Le Mini Mental State Examination (MMSE),<br />
en l’absence <strong>de</strong> syndrome confusionnel, est parfaitement adapté. La syncope peut être découverte<br />
à l’occasion d’une chute et chez plus d’un tiers <strong>de</strong>s personnes âgées, l’enquête étiologique<br />
i<strong>de</strong>ntifie plusieurs causes susceptibles d’expliquer la PC, ce qui peut justifier une évaluation plus<br />
approfondie, adaptée à chaque situation.<br />
Il est recommandé d’effectuer un interrogatoire précis, si possible <strong>de</strong> s’entretenir avec les témoins<br />
et d’analyser la liste <strong>de</strong>s médicaments ainsi que leur rôle potentiel dans la syncope. La<br />
modification <strong>de</strong>s traitements susceptibles <strong>de</strong> provoquer une syncope est la première mesure à<br />
prendre <strong>de</strong>vant une syncope en prenant en compte l’imputabilité du traitement suspecté et les<br />
risques <strong>de</strong> la suspension <strong>de</strong> ce traitement sur les pathologies chroniques. En outre, il convient <strong>de</strong><br />
s’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> lésions traumatiques (classe 1).<br />
Les mesures <strong>de</strong> la pression artérielle en position <strong>de</strong>bout et, en l’absence <strong>de</strong> contre-indication, le<br />
massage du sinus carotidien en position couchée et éventuellement <strong>de</strong>bout (sur une table inclinée)<br />
font partie intégrante <strong>de</strong> l’évaluation initiale.<br />
L’évaluation <strong>de</strong>s patients âgés vali<strong>de</strong>s, autonomes et dont l’état cognitif est normal est semblable à<br />
celle <strong>de</strong>s patients plus jeunes. L’ECG doit toutefois être systématique. Les comorbidités sont plus<br />
fréquemment retrouvées que chez l’adulte plus jeune.<br />
Le test d’inclinaison peut être proposé lorsque la recherche d’hypotension orthostatique et le<br />
massage sino-carotidien sont négatifs (classe 1).<br />
Chez les patients âgés fragiles, l’évaluation pourra être adaptée en tenant compte du pronostic et<br />
en limitant les examens nécessitant une coopération active du patient (classe 1).<br />
Il convient d’évaluer la possibilité du retour à domicile en tenant compte notamment <strong>de</strong> la peur <strong>de</strong><br />
tomber, <strong>de</strong> la perte <strong>de</strong> confiance ou <strong>de</strong>s états anxieux ou dépressifs que la syncope peut<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
21
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
engendrer, <strong>de</strong>s conséquences physiques engendrées par la chute et <strong>de</strong> l’entourage familial<br />
(classe 1).<br />
Il est recommandé d’évaluer l’intérêt <strong>de</strong> mettre en place une téléalarme, surtout après une chute.<br />
5.3 Structures <strong>de</strong> prise en charge <strong>de</strong> la syncope<br />
Des étu<strong>de</strong>s récentes, réalisées en Italie et en Gran<strong>de</strong>-Bretagne, suggèrent une amélioration en<br />
termes <strong>de</strong> ren<strong>de</strong>ment diagnostique lorsque la prise en charge <strong>de</strong> la syncope a lieu dans une<br />
unité spécialisée et lorsqu’elle respecte les recommandations <strong>de</strong> l’ESC.<br />
La mise en place d’un « chemin clinique » structuré et cohérent, soit dans une structure unique<br />
<strong>de</strong> prise en charge <strong>de</strong> la syncope, soit dans un réseau pluridisciplinaire, est recommandée pour<br />
la prise en charge <strong>de</strong>s patients souffrant <strong>de</strong> syncope (classe 1).<br />
L’intérêt <strong>de</strong>s unités <strong>de</strong> prise en charge <strong>de</strong>s syncopes, en France, est probable, mais une<br />
évaluation <strong>de</strong> leur efficience doit être réalisée.<br />
L’expérience et la formation dans <strong>de</strong>s domaines clés comme la cardiologie, la neurologie, la<br />
mé<strong>de</strong>cine d’urgence, la mé<strong>de</strong>cine interne et la gériatrie sont pertinentes.<br />
L’équipement principal nécessaire <strong>de</strong>s « unités <strong>de</strong> prise en charge <strong>de</strong>s syncopes » permet : un<br />
enregistrement ECG, une surveillance <strong>de</strong> la pression artérielle, la réalisation <strong>de</strong> tests<br />
d’inclinaison, <strong>de</strong>s dispositifs d’enregistrement d’événements ECG externes et internes<br />
(implantables), une surveillance <strong>de</strong> la pression artérielle en ambulatoire pendant 24 h, une<br />
surveillance ECG en ambulatoire pendant 24 h et <strong>de</strong>s tests d’exploration du système nerveux<br />
autonome (classe 1). Un accès privilégié à d’autres examens ou d’autres traitements pour la<br />
syncope doit être garanti et standardisé (classe 1).<br />
La majorité <strong>de</strong>s patients ayant présenté <strong>de</strong>s syncopes doit être examinée en ambulatoire ou en<br />
hôpital <strong>de</strong> jour (classe 1).<br />
5.4 Conduite automobile et syncope<br />
Le groupe <strong>de</strong> travail rappelle que le mé<strong>de</strong>cin est tenu d’informer le patient sur les risques<br />
d’acci<strong>de</strong>nts liés à sa pathologie. Le patient doit faire évaluer sa situation auprès <strong>de</strong> la commission<br />
départementale du permis <strong>de</strong> conduire.<br />
Toutes les données disponibles suggèrent que :<br />
���� l’état médical d’un conducteur, exception faite <strong>de</strong> l’alcool, n’est pas un facteur <strong>de</strong> risque<br />
important dans les acci<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> la route ;<br />
���� la plupart <strong>de</strong>s acci<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> la route <strong>de</strong> cause médicale survient chez <strong>de</strong>s conducteurs connus<br />
pour avoir une maladie préexistante ;<br />
���� l’incapacité soudaine du conducteur est à l’origine d’un acci<strong>de</strong>nt sur 1 000.<br />
Deux groupes <strong>de</strong> conducteurs sont définis. Le groupe 1 comprend <strong>de</strong>s conducteurs <strong>de</strong><br />
motocycles, <strong>de</strong> voitures et d’autres petits véhicules avec ou sans remorque. Le groupe 2 regroupe<br />
<strong>de</strong>s conducteurs <strong>de</strong> véhicules <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 3,5 tonnes (3 500 kilos) ou <strong>de</strong> véhicules <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> huit<br />
places en plus du conducteur. Les chauffeurs <strong>de</strong> taxi, les conducteurs <strong>de</strong> petites ambulances et<br />
d’autres véhicules forment une catégorie intermédiaire entre le conducteur particulier ordinaire et<br />
le conducteur professionnel.<br />
La législation française, par l’arrêté du 21 décembre 2005, fixe la liste <strong>de</strong>s affections incompatibles<br />
avec l’obtention ou le maintien du permis <strong>de</strong> conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance <strong>de</strong><br />
permis <strong>de</strong> conduire <strong>de</strong> durée <strong>de</strong> validité limitée, notamment les syncopes et autres pathologies<br />
cardiaques (cf. annexe 1).<br />
Néanmoins, l’ESC avait établi une liste plus précise concernant les syncopes qu’il est proposé <strong>de</strong><br />
reproduire ici (cf. annexe 2).<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
22
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
Annexes<br />
Annexe 1. Législation française en matière <strong>de</strong> permis <strong>de</strong> conduire. Arrêté<br />
du 21 décembre 2005<br />
Décrets, arrêtés, circulaires<br />
TEXTES GÉNÉRAUX<br />
MINISTÈRE DES TRANSPORTS, DE L’ÉQUIPEMENT,<br />
DU TOURISME ET DE LA MER<br />
Arrêté du 21 décembre 2005 fixant la liste <strong>de</strong>s affections médicales incompatibles avec l’obtention ou<br />
le maintien du permis <strong>de</strong> conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance <strong>de</strong> permis <strong>de</strong> conduire <strong>de</strong><br />
durée <strong>de</strong> validité limitée<br />
NOR : EQUS0500620A<br />
Le ministre <strong>de</strong>s transports, <strong>de</strong> l’équipement, du tourisme et <strong>de</strong> la mer et le ministre <strong>de</strong> la santé et <strong>de</strong>s<br />
solidarités ;<br />
Vu la directive 2000/56/CE <strong>de</strong> la Commission du 14 septembre 2000, modifiant la directive du Conseil <strong>de</strong>s<br />
Communautés européennes 91/439/CEE du 29 juillet 1991, relative au permis <strong>de</strong> conduire ;<br />
Vu le co<strong>de</strong> <strong>de</strong> la route ;<br />
Vu l’arrêté du 27 novembre 1962 fixant les conditions dans lesquelles les conducteurs titulaires d’un permis<br />
<strong>de</strong> conduire les véhicules <strong>de</strong> la catégorie B, spécialement aménagés pour tenir compte <strong>de</strong> leur handicap,<br />
peuvent être autorisés à conduire les voitures <strong>de</strong> place ;<br />
Vu l’arrêté du 8 février 1999 relatif aux conditions d’établissement, <strong>de</strong> délivrance et <strong>de</strong> validité <strong>de</strong>s permis <strong>de</strong><br />
conduire ;<br />
Vu l’arrêté du 10 octobre 1991 modifié relatif aux conditions d’exercice <strong>de</strong> la profession d’enseignant <strong>de</strong> la<br />
conduite automobile et <strong>de</strong> la sécurité routière ;<br />
Sur proposition du directeur <strong>de</strong> la sécurité et <strong>de</strong> la circulation routière,<br />
Arrêtent :<br />
Art. 1 er . − La liste <strong>de</strong>s affections médicales incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis <strong>de</strong><br />
conduire les véhicules <strong>de</strong>s catégories du groupe léger [A, B et E (B)], d’une part, et du groupe lourd [C, D, E,<br />
(C) et E (D)], d’autre part, qui figure en annexe au présent arrêté, concerne les candidats et conducteurs<br />
soumis par la réglementation à un examen médical en vue <strong>de</strong> la délivrance ou du renouvellement <strong>de</strong> leur<br />
permis <strong>de</strong> conduire.<br />
Cette liste indique également les affections susceptibles <strong>de</strong> donner lieu à la délivrance d’un permis <strong>de</strong><br />
conduire <strong>de</strong> durée <strong>de</strong> validité limitée, qui ne peut être inférieure à six mois et excé<strong>de</strong>r cinq ans.<br />
Art. 2. − Les normes physiques requises en vue <strong>de</strong> l’obtention ou du renouvellement :<br />
– <strong>de</strong> l’autorisation d’enseigner la conduite automobile prévue par l’article R. 212-6 du co<strong>de</strong> <strong>de</strong> la route ;<br />
– <strong>de</strong> l’attestation prévue par l’article R. 221-10 <strong>de</strong> ce même co<strong>de</strong>, délivrée par le préfet aux conducteurs <strong>de</strong><br />
taxis, <strong>de</strong> voitures <strong>de</strong> remise, d’ambulances, <strong>de</strong> véhicules affectés à <strong>de</strong>s opérations <strong>de</strong> ramassage scolaire,<br />
<strong>de</strong> véhicules affectés au transport public <strong>de</strong> personnes, sont celles relevant du groupe lourd, mentionnées à<br />
l’article 1 er ci-<strong>de</strong>ssus.<br />
Art. 3. − Par exception aux dispositions <strong>de</strong> l’article 2 ci-<strong>de</strong>ssus, les titulaires d’une autorisation <strong>de</strong><br />
stationnement délivrée avant le 6 juillet 1972 et les chauffeurs salariés en exercice avant cette date restent<br />
soumis aux normes physiques relevant du groupe léger visé ci-<strong>de</strong>ssus ainsi qu’aux dispositions <strong>de</strong> l’arrêté<br />
du 27 novembre 1962 susvisé.<br />
De même, les enseignants <strong>de</strong> la conduite titulaires d’une autorisation d’enseigner délivrée avant le 1 er juillet<br />
1981 restent soumis aux normes physiques relevant du groupe léger ou du groupe lourd, selon la ou les<br />
catégories <strong>de</strong> permis pour lesquelles l’autorisation d’enseignement a été délivrée.<br />
Toutefois, le fait d’être borgne doit toujours être considéré comme une incompatibilité totale avec l’exercice<br />
<strong>de</strong> la profession d’enseignant <strong>de</strong> la conduite.<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
23
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
Art. 4. − L’arrêté du 7 mai 1997 fixant la liste <strong>de</strong>s incapacités physiques incompatibles avec l’obtention ou le<br />
maintien du permis <strong>de</strong> conduire ainsi que <strong>de</strong>s affections susceptibles <strong>de</strong> donner lieu à la délivrance <strong>de</strong><br />
permis <strong>de</strong> conduire <strong>de</strong> durée <strong>de</strong> validité limitée est abrogé.<br />
Art. 5. − Le directeur <strong>de</strong> la sécurité et <strong>de</strong> la circulation routière est chargé <strong>de</strong> l’exécution du présent arrêté,<br />
qui sera publié au Journal officiel <strong>de</strong> la République française.<br />
Fait à Paris, le 21 décembre 2005.<br />
Le ministre <strong>de</strong> la santé et <strong>de</strong>s solidarités,<br />
XAVIER BERTRAND<br />
Le ministre <strong>de</strong>s transports, <strong>de</strong> l’équipement,<br />
du tourisme et <strong>de</strong> la mer,<br />
DOMINIQUE PERBEN<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
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Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
A N N E X E<br />
INTRODUITE PAR L’ARRÊTÉ DU 21 DÉCEMBRE 2005 FIXANT LA LISTE DES AFFECTIONS<br />
MÉDICALES INCOMPATIBLES AVEC L’OBTENTION OU LE MAINTIEN DU PERMIS DE<br />
CONDUIRE OU POUVANT DONNER LIEU À LA DÉLIVRANCE DE PERMIS DE CONDUIRE DE<br />
DURÉE DE VALIDITÉ LIMITÉE<br />
Principes<br />
En règle générale, tant pour le groupe léger que pour le groupe lourd, le permis <strong>de</strong> conduire ne doit<br />
être ni délivré ni renouvelé à tous candidats ou conducteurs atteints d’une affection, non mentionnée<br />
dans la présente liste, susceptible <strong>de</strong> constituer ou d’entraîner une incapacité fonctionnelle <strong>de</strong> nature<br />
à compromettre la sécurité routière lors <strong>de</strong> la conduite d’un véhicule à moteur. La décision est laissée<br />
à l’appréciation <strong>de</strong> la commission médicale, après avis d’un mé<strong>de</strong>cin spécialisé si nécessaire.<br />
Avant chaque examen médical par un mé<strong>de</strong>cin agréé ou un mé<strong>de</strong>cin membre <strong>de</strong> la commission<br />
médicale, le conducteur remplira une déclaration décrivant loyalement ses antécé<strong>de</strong>nts médicaux,<br />
une éventuelle pathologie en cours et les traitements pris régulièrement.<br />
Occasionnellement, dans les cas difficiles, un test <strong>de</strong> conduite par une école <strong>de</strong> conduite pourra être<br />
effectué, sur proposition <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins siégeant en commission médicale départementale. Une<br />
concertation pourra être diligentée, préalablement à la formulation d’un avis, entre la commission<br />
médicale et les personnes autorisées à enseigner la conduite automobile qui auront pratiqué le test.<br />
Cette concertation se fera dans le respect <strong>de</strong>s lois et règlements relatifs au secret professionnel et<br />
médical.<br />
La commission médicale ou le mé<strong>de</strong>cin agréé pourra, après un premier examen, si elle ou il le juge<br />
utile, <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r l’examen <strong>de</strong> l’intéressé par un mé<strong>de</strong>cin <strong>de</strong> la commission d’appel, pour la commission<br />
médicale, ou <strong>de</strong> son choix, pour le mé<strong>de</strong>cin agréé.<br />
Le spécialiste répondra aux questions posées par le mé<strong>de</strong>cin ou la commission, sans préjuger d’une<br />
décision d’aptitu<strong>de</strong>. L’établissement du certificat médical relève <strong>de</strong> la compétence du mé<strong>de</strong>cin agréé<br />
ou <strong>de</strong> la commission médicale (arrêté du 8 février 1999, art. 5).<br />
Les mé<strong>de</strong>cins pourront, si les conditions l’exigent pour la sécurité routière, proposer au préfet <strong>de</strong>s<br />
mentions additionnelles ou restrictives sur le titre <strong>de</strong> conduite sous forme codifiée (arrêté du 8 février<br />
1999, art. 12-3).<br />
Tout conducteur <strong>de</strong> véhicule doit se tenir constamment en état et en position d’exécuter<br />
commodément et sans délais toutes les manœuvres qui lui incombent (art. R. 412-6 du co<strong>de</strong> <strong>de</strong> la<br />
route). Un conducteur atteint d’une affection pouvant constituer un danger pour lui-même ou les<br />
autres usagers <strong>de</strong> la route pourra être amené à interrompre temporairement la conduite jusqu’à<br />
l’amélioration <strong>de</strong> son état <strong>de</strong> santé.<br />
Groupe léger<br />
Classe I<br />
Pathologie cardio-vasculaire<br />
Les affections pouvant exposer tout candidat ou conducteur, à la délivrance ou au renouvellement<br />
d’un permis <strong>de</strong> conduire, à une défaillance <strong>de</strong> son système cardio-vasculaire <strong>de</strong> nature à provoquer<br />
une altération subite <strong>de</strong>s fonctions cérébrales constituent un danger pour la sécurité routière. La<br />
conduite après tout événement cardiaque et sa surveillance imposent un avis et un suivi du mé<strong>de</strong>cin<br />
ou du spécialiste en charge du patient qui déterminera la périodicité <strong>de</strong>s contrôles. Les conducteurs<br />
<strong>de</strong>s catégories A, A 1, B, B 1 et EB appartiennent au groupe léger (ou groupe 1).<br />
1.1 Coronaropathies 1.1.1. Syndrome coronaire aigu : infarctus<br />
aigu du myocar<strong>de</strong> et/ou angine <strong>de</strong> poitrine<br />
instable.<br />
1.1.2. Coronaropathie asymptomatique et<br />
angine <strong>de</strong> poitrine stable.<br />
La conduite sera reprise selon l’avis<br />
spécialisé.<br />
Avis spécialisé si nécessaire.<br />
1.1.3. Angioplastie hors syndrome coronaire La conduite sera reprise selon l’avis<br />
aigu.<br />
spécialisé.<br />
1.1.4. Pontage coronaire. La conduite sera reprise selon l’avis<br />
spécialisé.<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
25
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
1.2 Troubles du rythme<br />
et/ou <strong>de</strong> la conduction<br />
1.3<br />
Troubles<br />
<strong>de</strong> la<br />
conscience<br />
1.2.1. Tachycardie supraventriculaire<br />
paroxystique.<br />
Avis spécialisé.<br />
1.2.2. Fibrillation ou flutter auriculaire. Avis spécialisé et surveillance médicale<br />
régulière.<br />
En cas <strong>de</strong> signes fonctionnels sévères<br />
(lipothymie, syncope, etc.),<br />
incompatibilité temporaire jusqu’au contrôle<br />
<strong>de</strong>s symptômes. En cas <strong>de</strong> reprise <strong>de</strong> la<br />
conduite, avis spécialisé. Compatibilité<br />
temporaire sous réserve d’une surveillance<br />
médicale régulière.<br />
1.2.3. Extrasystoles ventriculaires. Avis spécialisé.<br />
1.2.4. Tachycardie ventriculaire non<br />
soutenue sur cœur sain.<br />
1.2.5. Tachycardie ventriculaire non<br />
soutenue sur cœur pathologique.<br />
1.2.6. Tachycardie ventriculaire soutenue ou<br />
fibrillation ventriculaire en rapport avec une<br />
cause aiguë et curable.<br />
1.2.7. Tachycardie ventriculaire soutenue ou<br />
fibrillation ventriculaire en rapport avec une<br />
cause chronique.<br />
1.2.8. Défibrillateur automatique implantable<br />
en prévention secondaire.<br />
1.2.9. Défibrillateur automatique implantable<br />
en prévention<br />
primaire.<br />
1.2.10. Dysfonction sinusale et bloc auriculoventriculaire.<br />
Avis spécialisé et surveillance médicale<br />
régulière.<br />
En cas <strong>de</strong> signes fonctionnels sévères<br />
(lipothymie, syncope...),<br />
incompatibilité temporaire jusqu’au contrôle<br />
<strong>de</strong>s symptômes. En cas <strong>de</strong> reprise <strong>de</strong> la<br />
conduite, avis spécialisé. Compatibilité<br />
temporaire sous réserve d’une surveillance<br />
médicale régulière.<br />
La conduite sera reprise après avis spécialisé,<br />
et sous réserve d’une surveillance médicale<br />
régulière.<br />
La conduite sera reprise après avis spécialisé,<br />
et sous réserve d’une surveillance médicale<br />
régulière.<br />
Incompatibilité temporaire. La conduite sera<br />
reprise selon l’avis spécialisé, compatibilité<br />
temporaire <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux ans sous réserve d’une<br />
surveillance spécialisée régulière.<br />
En cas <strong>de</strong> primo-implantation, la conduite sera<br />
reprise selon l’avis spécialisé.<br />
Compatibilité temporaire <strong>de</strong> 2 ans en<br />
l’absence <strong>de</strong> symptômes sévères (lipothymies,<br />
syncopes...), sous réserve d’une surveillance<br />
spécialisée régulière.<br />
La conduite sera reprise selon l’avis spécialisé<br />
en l’absence <strong>de</strong> symptômes sévères et sous<br />
réserve d’une surveillance spécialisée<br />
régulière.<br />
Avis spécialisé sur l’indication d’une<br />
stimulation cardiaque.<br />
1.2.11. Pose <strong>de</strong> stimulateur cardiaque. La conduite sera reprise selon l’avis<br />
spécialisé, sous réserve d’une surveillance<br />
spécialisée régulière.<br />
1.3.1. Syncope. Syncope unique. Incompatibilité jusqu’à l’évaluation du risque par un<br />
mé<strong>de</strong>cin.<br />
1.3.2. Acci<strong>de</strong>nts<br />
vasculaires<br />
cérébraux.<br />
Syncope<br />
récurrente.<br />
Acci<strong>de</strong>nt<br />
Cf. 4.7.<br />
ischémique<br />
transitoire.<br />
Infarctus cérébral. Cf. 4.7.<br />
1.3.3. Anévrysmes cérébraux. Cf. 4.7.<br />
En l’absence <strong>de</strong> traitement spécifique, incompatibilité<br />
temporaire.<br />
La conduite sera reprise selon l’avis spécialisé.<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
26
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
Annexe 2. Suggestions <strong>de</strong> recommandations pour les règles <strong>de</strong><br />
conduite chez les patients souffrant <strong>de</strong> syncope (modifiées d’après le<br />
rapport du groupe <strong>de</strong> travail <strong>de</strong> la Société européenne <strong>de</strong> cardiologie<br />
sur la conduite en cas <strong>de</strong> cardiopathie)<br />
Diagnostic Groupe 1 (conducteurs privés) Groupe 2 (conducteurs professionnels)<br />
Arythmies<br />
cardiaques,<br />
traitement<br />
médical<br />
Stimulateur<br />
cardiaque ;<br />
ablation<br />
endocavitaire<br />
réussie<br />
Défibrillateur<br />
implantable<br />
Critères<br />
interdisant la<br />
conduite selon<br />
le document <strong>de</strong> la<br />
SEC <strong>de</strong> 1998<br />
Tout trouble du<br />
rythme cardiaque<br />
susceptible<br />
d’entraîner une<br />
syncope<br />
Critères modifiés<br />
interdisant la<br />
conduite selon le<br />
groupe <strong>de</strong> travail<br />
sur la syncope <strong>de</strong><br />
2004<br />
Jusqu’à la mise en<br />
place d’un<br />
traitement efficace<br />
Critères interdisant<br />
la conduite selon<br />
le document <strong>de</strong> la<br />
SEC <strong>de</strong> 1998<br />
Conduite non<br />
autorisée si l’arythmie<br />
(bradycardie non<br />
sinusale, troubles<br />
conductifs significatifs,<br />
fibrillation ou flutter<br />
auriculaire,<br />
tachycardie à<br />
complexes fins ou<br />
larges) a entraîné ou<br />
est susceptible<br />
d’entraîner une<br />
syncope. Une fois<br />
l’arythmie contrôlée, la<br />
conduite peut être<br />
(ré)autorisée<br />
si la fraction d’éjection<br />
ventriculaire gauche<br />
est > 0,40, si<br />
l’électrocardiographie<br />
ambulatoire exclut<br />
toute tachycardie<br />
ventriculaire et si le<br />
niveau requis au test<br />
d’effort peut être<br />
atteintª.<br />
Pendant 1 semaine Aucune modification Tout symptôme<br />
persistant. La conduite<br />
peut être (ré)autorisée<br />
après au moins 6<br />
semaines et en<br />
l’absence d’autres<br />
pathologies interdisant<br />
la conduite.<br />
Pendant 6 mois en<br />
l’absence <strong>de</strong><br />
récidive d’arythmie<br />
et <strong>de</strong> symptômes<br />
invalidants au<br />
moment <strong>de</strong> la<br />
Risque faible,<br />
opinions<br />
controversées,<br />
tendance à la<br />
réduction du temps<br />
<strong>de</strong> restriction<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
27<br />
Critères modifiés<br />
interdisant la<br />
conduite selon<br />
le groupe <strong>de</strong><br />
travail sur la<br />
syncope <strong>de</strong> 2004<br />
Jusqu’à la<br />
mise en place<br />
d’un traitement<br />
efficace<br />
Pour un<br />
stimulateur, jusqu’à<br />
ce qu’un<br />
fonctionnement<br />
satisfaisant soit<br />
établi. Pour<br />
l’ablation, jusqu’à<br />
confirmation <strong>de</strong> la<br />
réussite à long<br />
terme,<br />
généralement à 3<br />
mois.<br />
Permanent Aucune<br />
modification
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
Diagnostic Groupe 1 (conducteurs privés) Groupe 2 (conducteurs professionnels)<br />
décharge du DAI.<br />
Aucune restriction<br />
pour les<br />
conducteurs<br />
recevant un DAI à<br />
titre prophylactique<br />
Syncope réflexe<br />
(a) vasovagale :<br />
-unique/modérée Aucune<br />
restriction<br />
- grave a Jusqu’à ce que<br />
les symptômes<br />
soient contrôlés<br />
(b) par hypersensibilité du sinus carotidien :<br />
- unique/modérée Aucune<br />
restriction<br />
- grave a Jusqu’à ce que<br />
les symptômes<br />
soient<br />
contrôlés<br />
(c) situationnelle :<br />
- unique/<br />
modérée<br />
Aucune<br />
restriction<br />
Aucune modification Évaluation spécialisée<br />
avec avis neurologique<br />
Aucune modification Jusqu’à ce que les<br />
symptômes soient<br />
contrôlés. La conduite<br />
peut être (ré)autorisée<br />
après 3 mois et<br />
éventuellement un test<br />
d’inclinaison négatif ; un<br />
suivi rigoureux est<br />
nécessaire<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
28<br />
Aucune<br />
restriction sauf si<br />
elle se produit<br />
lors d’une activité<br />
à haut risque a<br />
Restriction<br />
permanente<br />
jusqu’à la mise<br />
en place d’un<br />
traitement<br />
efficace<br />
Aucune modification Aucune restriction Aucune<br />
restriction sauf si<br />
elle se produit<br />
lors d’une activité<br />
Aucune modification Jusqu’à ce que les<br />
symptômes soient<br />
contrôlés<br />
- grave a - Jusqu’à la mise en place<br />
d’un traitement approprié<br />
Syncope <strong>de</strong> cause incertaine<br />
- unique/<br />
modérée<br />
- grave a<br />
à haut risque a<br />
Restriction<br />
permanente<br />
jusqu’à la mise<br />
en place d’un<br />
traitement<br />
efficace<br />
Aucune restriction Aucune restriction Aucune<br />
restriction sauf si<br />
elle se produit<br />
lors d’une activité<br />
- Aucune restriction sauf si<br />
elle se produit lors d’une<br />
activité à haut risque a<br />
La conduite est<br />
possible en cas<br />
<strong>de</strong> syncope<br />
grave une fois la<br />
cause i<strong>de</strong>ntifiée,<br />
Jusqu’à la mise en place<br />
du diagnostic et d’un<br />
traitement approprié<br />
à haut risque a<br />
- Restriction<br />
permanente<br />
jusqu’à la mise<br />
en place d’un<br />
traitement<br />
efficace<br />
- Jusqu’à la mise<br />
en place du<br />
diagnostic et d’un<br />
traitement<br />
Nécessite une évaluation<br />
spécialisée avec avis<br />
neurologique le cas<br />
échéant. Pour une<br />
syncope inexpliquée, un<br />
approprié<br />
Jusqu’à la mise<br />
en place du<br />
diagnostic et d’un<br />
traitement<br />
approprié
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
Diagnostic Groupe 1 (conducteurs privés) Groupe 2 (conducteurs professionnels)<br />
en particulier<br />
chez les<br />
patients<br />
souffrant <strong>de</strong><br />
cardiopathie ou<br />
après au moins<br />
3 mois sans<br />
symptômes<br />
test <strong>de</strong> provocation et la<br />
recherche d’une arythmie<br />
doivent être réalisés, en<br />
particulier chez les<br />
patients souffrant d’une<br />
cardiopathie. Si les<br />
résultats sont<br />
satisfaisants<br />
la conduite peut être<br />
(ré)autorisée après<br />
3 mois. Un suivi<br />
rigoureux est nécessaire<br />
a. La syncope réflexe est définie comme grave si elle est très fréquente ou si elle survient dans<br />
l’accomplissement d’activité à « haut risque » ou récidivante, ou imprévisible chez <strong>de</strong>s patients à « haut<br />
risque ».<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
29
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> travail : métho<strong>de</strong> et processus d’adaptation<br />
<strong>de</strong>s recommandations pour la pratique clinique<br />
Les recommandations professionnelles sont définies comme « <strong>de</strong>s propositions développées<br />
selon une métho<strong>de</strong> explicite pour ai<strong>de</strong>r le praticien et le patient à rechercher les soins les<br />
plus appropriés dans <strong>de</strong>s circonstances cliniques données ».<br />
La métho<strong>de</strong> d’adaptation <strong>de</strong>s recommandations pour la pratique clinique (RPC) est l’une <strong>de</strong>s<br />
métho<strong>de</strong>s utilisées par la <strong>Haute</strong> <strong>Autorité</strong> <strong>de</strong> <strong>Santé</strong> (HAS) pour élaborer <strong>de</strong>s<br />
recommandations professionnelles (RP). Elle correspond à la modification d’une ou plusieurs<br />
RPC existantes pour le développement et la mise en œuvre d’une RP adaptée au contexte<br />
local. Ces modifications peuvent conduire à :<br />
���� <strong>de</strong>s changements mineurs tels que la simple traduction d'une RPC <strong>de</strong> sa langue<br />
d’origine à celle <strong>de</strong> ses futurs utilisateurs ;<br />
���� la création d'une nouvelle RP adaptée aux besoins <strong>de</strong> ses futurs utilisateurs, élaborée<br />
à partir <strong>de</strong> plusieurs RPC existantes où chaque proposition <strong>de</strong> recommandations a été<br />
modifiée pour répondre au mieux aux exigences <strong>de</strong> son nouveau contexte.<br />
Le processus d’adaptation est fondé sur <strong>de</strong>s principes fondamentaux :<br />
���� le respect <strong>de</strong>s principes <strong>de</strong> l’evi<strong>de</strong>nce-based medicine ;<br />
���� <strong>de</strong>s métho<strong>de</strong>s fiables pour assurer la qualité et la validité <strong>de</strong> la RP produite ;<br />
���� une approche participative impliquant les différents professionnels concernés ;<br />
���� une prise en compte du contexte pour une application optimale dans la pratique<br />
courante ;<br />
���� la rédaction d’un rapport explicite et transparent ;<br />
���� un format flexible adapté aux besoins et circonstances spécifiques.<br />
Choix du thème <strong>de</strong> travail<br />
Les thèmes <strong>de</strong> recommandations professionnelles sont choisis par le Collège <strong>de</strong> la HAS. Ce<br />
choix tient compte <strong>de</strong>s priorités <strong>de</strong> santé publique et <strong>de</strong>s <strong>de</strong>man<strong>de</strong>s exprimées par les<br />
ministres chargés <strong>de</strong> la santé et <strong>de</strong> la sécurité sociale. Le Collège <strong>de</strong> la HAS peut également<br />
retenir <strong>de</strong>s thèmes proposés par <strong>de</strong>s sociétés savantes, l'Institut national du cancer, l'Union<br />
nationale <strong>de</strong>s caisses d'assurance maladie, l'Union nationale <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> santé,<br />
<strong>de</strong>s organisations représentatives <strong>de</strong>s professionnels ou <strong>de</strong>s établissements <strong>de</strong> santé, <strong>de</strong>s<br />
associations agréées d'usagers.<br />
Comité d’organisation<br />
Un comité d’organisation est réuni par la HAS. Il est composé <strong>de</strong> représentants <strong>de</strong>s sociétés<br />
savantes, <strong>de</strong>s associations professionnelles ou d’usagers, et, si besoin, <strong>de</strong>s agences<br />
sanitaires et <strong>de</strong>s institutions concernées. Il définit précisément le thème <strong>de</strong> travail, les<br />
questions à traiter, les populations <strong>de</strong> patients et les cibles professionnelles concernées. Il<br />
signale les travaux pertinents existants, notamment les recommandations. Il propose <strong>de</strong>s<br />
professionnels susceptibles <strong>de</strong> participer au comité <strong>de</strong> pilotage et aux groupes <strong>de</strong> travail et<br />
<strong>de</strong> lecture. Ultérieurement, il participe au groupe <strong>de</strong> lecture.<br />
Comité <strong>de</strong> pilotage<br />
Un comité <strong>de</strong> pilotage est constitué par la HAS. Il est composé :<br />
���� du prési<strong>de</strong>nt du groupe <strong>de</strong> travail ;<br />
���� du chef <strong>de</strong> projet <strong>de</strong> la HAS ;<br />
���� du chargé <strong>de</strong> projet ;<br />
���� <strong>de</strong> certains membres du groupe <strong>de</strong> travail, experts scientifiques reconnus du thème<br />
abordé et pouvant représenter <strong>de</strong>s sociétés savantes <strong>de</strong>s disciplines impliqués ;<br />
���� d’un documentaliste <strong>de</strong> la HAS.<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
30
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
Le rôle du comité <strong>de</strong> pilotage est <strong>de</strong> prendre en charge la phase d’adaptation qui comprend<br />
4 étapes et qui conduit à l’élaboration <strong>de</strong> la première version <strong>de</strong> l’argumentaire scientifique :<br />
���� recherche et sélection <strong>de</strong>s RPC publiées sur le thème ;<br />
���� évaluation <strong>de</strong>s RPC sélectionnées ;<br />
���� adaptation <strong>de</strong>s recommandations issues d’une ou plusieurs RPC ;<br />
���� rédaction <strong>de</strong> la première version <strong>de</strong> l’argumentaire scientifique.<br />
Ces 4 étapes sont décrites dans le gui<strong>de</strong> méthodologique « Métho<strong>de</strong> et processus<br />
d’adaptation <strong>de</strong>s recommandations pour la pratique clinique existantes – Février 2007 »,<br />
édité par la <strong>Haute</strong> <strong>Autorité</strong> <strong>de</strong> <strong>Santé</strong>.<br />
Groupe <strong>de</strong> travail<br />
Un groupe <strong>de</strong> travail multidisciplinaire et multiprofessionnel est constitué par la HAS. Il est<br />
composé <strong>de</strong> professionnels <strong>de</strong> santé, ayant un mo<strong>de</strong> d’exercice public ou privé, d’origine<br />
géographique ou d’écoles <strong>de</strong> pensée diverses, et, si besoin, d’autres professionnels<br />
concernés et <strong>de</strong> représentants d’associations <strong>de</strong> patients et d’usagers. Un prési<strong>de</strong>nt est<br />
désigné par la HAS pour coordonner le travail du groupe en collaboration avec le chef <strong>de</strong><br />
projet <strong>de</strong> la HAS. Un chargé <strong>de</strong> projet est également désigné par la HAS pour :<br />
���� sélectionner, analyser et synthétiser avec le comité <strong>de</strong> pilotage les RPC existantes ;<br />
���� sélectionner, analyser et synthétiser la littérature médicale disponible <strong>de</strong>puis la fin <strong>de</strong> la<br />
recherche bibliographique <strong>de</strong>s RPC sélectionnées.<br />
Le chargé <strong>de</strong> projet rédige ensuite l’argumentaire scientifique suivant un protocole particulier,<br />
en définissant le niveau <strong>de</strong> preuve <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s retenues. Ce travail est réalisé sous le<br />
contrôle du chef <strong>de</strong> projet <strong>de</strong> la HAS et du prési<strong>de</strong>nt. Les membres du groupe <strong>de</strong> travail<br />
discutent <strong>de</strong> l’argumentaire scientifique avant d’élaborer <strong>de</strong>s recommandations qui seront<br />
soumises à un groupe <strong>de</strong> lecture.<br />
Groupe <strong>de</strong> lecture<br />
Un groupe <strong>de</strong> lecture est constitué par la HAS selon les mêmes critères que le groupe <strong>de</strong><br />
travail. Il est consulté par courrier et donne un avis sur le fond et la forme <strong>de</strong> l’argumentaire<br />
et <strong>de</strong>s recommandations, en particulier sur la lisibilité et l’applicabilité <strong>de</strong> ces <strong>de</strong>rnières. Il<br />
formalise son avis sur les différentes propositions <strong>de</strong> recommandations par une cotation sur<br />
une échelle <strong>de</strong> 1 à 9 : 1 exprimant un désaccord total et 9 un accord total. Par la suite, la<br />
médiane <strong>de</strong>s cotations <strong>de</strong> chaque proposition <strong>de</strong> recommandation est calculée. Les<br />
propositions <strong>de</strong> recommandations dont la médiane se situe entre 1 et 3 sont rejetées, celles<br />
dont la médiane se situe entre 4 et 6 sont rediscutées et lorsque la médiane est située entre<br />
7 et 9 les propositions sont retenues. Ce groupe <strong>de</strong> lecture externe est complété par <strong>de</strong>s<br />
membres <strong>de</strong> la commission spécialisée <strong>de</strong> la HAS en charge <strong>de</strong>s recommandations<br />
professionnelles (commission Évaluation <strong>de</strong>s stratégies <strong>de</strong> santé).<br />
Version finale <strong>de</strong>s recommandations<br />
Les commentaires du groupe <strong>de</strong> lecture sont ensuite analysés et discutés par le groupe <strong>de</strong><br />
travail, qui modifie si besoin l’argumentaire et rédige la version finale <strong>de</strong>s recommandations<br />
et leur synthèse, au cours d’une réunion <strong>de</strong> travail.<br />
La version finale <strong>de</strong> l’argumentaire et <strong>de</strong>s recommandations et le processus <strong>de</strong> réalisation<br />
sont discutés par la commission Évaluation <strong>de</strong>s stratégies <strong>de</strong> santé. À sa <strong>de</strong>man<strong>de</strong>,<br />
l’argumentaire et les recommandations peuvent être revus par le groupe <strong>de</strong> travail. La<br />
commission rend son avis au Collège <strong>de</strong> la HAS.<br />
Validation par le Collège <strong>de</strong> la HAS<br />
Sur proposition <strong>de</strong> la commission Évaluation <strong>de</strong>s stratégies <strong>de</strong> santé, le Collège <strong>de</strong> la HAS<br />
vali<strong>de</strong> le rapport final et autorise sa diffusion.<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
31
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
Diffusion<br />
La HAS met en ligne gratuitement sur son site (www.has-sante.fr) l’intégralité <strong>de</strong><br />
l’argumentaire, les recommandations et leur synthèse. La synthèse et les recommandations<br />
peuvent être éditées par la HAS.<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
32
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
Participants<br />
Sociétés savantes et associations professionnelles<br />
Les sociétés savantes et associations professionnelles suivantes ont été sollicitées pour l’élaboration <strong>de</strong><br />
ces recommandations :<br />
Société nationale française <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine interne (SNFMI)<br />
Société française <strong>de</strong> gériatrie et <strong>de</strong> gérontologie (SFGG)<br />
Société française <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine d'urgence (SFMU)<br />
Société française <strong>de</strong> cardiologie (SFC)<br />
Société française <strong>de</strong> neurologie (SFN)<br />
Société <strong>de</strong> formation thérapeutique du généraliste (SFTG)<br />
Collège national <strong>de</strong>s généralistes enseignants (CNGE)<br />
Société française <strong>de</strong> recherche et documentation en mé<strong>de</strong>cine générale (SFRDMG)<br />
Société française <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine générale (SFMG)<br />
Comité <strong>de</strong> pilotage<br />
Pr Jego Patrick, mé<strong>de</strong>cin interniste, Rennes, prési<strong>de</strong>nt du groupe <strong>de</strong> travail ;<br />
Dr Rusterholtz Thierry, chef <strong>de</strong> projet HAS, Saint-Denis ;<br />
Dr Mlika-Cabanne Najoua, adjointe au chef <strong>de</strong> service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles, HAS,<br />
Saint-Denis.<br />
Dr Beaujard Jérôme, mé<strong>de</strong>cin généraliste,<br />
La Fare-les-Oliviers ;<br />
Dr Boveda Serge, cardiologue, Toulouse ;<br />
Dr Lestavel Philippe, mé<strong>de</strong>cin urgentiste,<br />
Hénin-Beaumont.<br />
Groupe <strong>de</strong> travail<br />
Pr Jego Patrick, mé<strong>de</strong>cin interniste, Rennes, prési<strong>de</strong>nt du groupe <strong>de</strong> travail ;<br />
Dr Rusterholtz Thierry, chef <strong>de</strong> projet HAS, Saint-Denis ;<br />
Dr Mlika-Cabanne Najoua, adjointe au chef <strong>de</strong> service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles, HAS,<br />
Saint-Denis.<br />
Dr Aubin Isabelle, mé<strong>de</strong>cin généraliste, Soisysous-Montmorency<br />
;<br />
Dr Beaujard Jérôme, mé<strong>de</strong>cin généraliste,<br />
La Fare-les-Oliviers ;<br />
Dr Boveda Serge, cardiologue, Toulouse ;<br />
Pr Deharo Jean-Clau<strong>de</strong>, cardiologue,<br />
Marseille ;<br />
Dr Friocourt Patrick, gériatre, Blois ;<br />
Dr Lebrin Patrick, mé<strong>de</strong>cin urgentiste, Bry-sur-<br />
Marne ;<br />
Dr Lestavel Philippe, mé<strong>de</strong>cin urgentiste,<br />
Hénin-Beaumont ;<br />
Dr Navarro Vincent, neurologue, Paris.<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
33
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
Groupe <strong>de</strong> lecture<br />
Dr Alberti Corinne, épidémiologiste, Paris ;<br />
Dr Artaud-Macari Charles, mé<strong>de</strong>cin urgentiste,<br />
Le Chesnay ;<br />
Dr Beaufils Olivier, mé<strong>de</strong>cin urgentiste,<br />
Montpellier ;<br />
Pr Bellou Ab<strong>de</strong>louahab, mé<strong>de</strong>cin interniste,<br />
Nancy ;<br />
Pr Belmin Joël, gériatre, Ivry-sur-Seine ;<br />
Dr Bilbault Pascal, mé<strong>de</strong>cin urgentiste,<br />
Strasbourg ;<br />
Dr Birault François, mé<strong>de</strong>cin généraliste,<br />
Poitiers ;<br />
Dr Boddaert Jacques, gériatre, Paris ;<br />
Dr Bourg Véronique, neurologue, Nice ;<br />
Dr Bruge Philippe, mé<strong>de</strong>cin urgentiste,<br />
Valence ;<br />
Pr Cathebras Pascal, mé<strong>de</strong>cin interniste,<br />
Saint-Étienne ;<br />
Pr Chauvin Michel, cardiologue, Strasbourg ;<br />
Pr Clémenty Jacques, cardiologue, Bor<strong>de</strong>aux ;<br />
Pr Conri Clau<strong>de</strong>, mé<strong>de</strong>cin interniste et<br />
vasculaire, Bor<strong>de</strong>aux ;<br />
Pr Constans Joël, mé<strong>de</strong>cin vasculaire,<br />
Bor<strong>de</strong>aux ;<br />
Dr Copie Xavier, cardiologue, Saint-Denis ;<br />
Dr Crozier Sophie, neurologue, Paris ;<br />
Dr Defaye Pascal, cardiologue, Grenoble ;<br />
Dr Dupont Sophie, neurologue, Paris ;<br />
Dr Flammang Daniel, cardiologue, Lyon ;<br />
Dr Frank Robert, cardiologue, Paris ;<br />
Dr Granel-Rey Brigitte, mé<strong>de</strong>cin interniste,<br />
Marseille ;<br />
Pr Hamidou Mohamed, mé<strong>de</strong>cin interniste,<br />
Nantes ;<br />
Dr Hennebelle Jean-Luc, mé<strong>de</strong>cin généraliste,<br />
Coudoux ;<br />
Dr Houn Sarath, mé<strong>de</strong>cin généraliste, Trets ;<br />
Dr Kouakam Clau<strong>de</strong>, cardiologue, Lille ;<br />
Dr Larrumbe Jean-Pierre, mé<strong>de</strong>cin généraliste,<br />
Velaux ;<br />
Pr Lauque Dominique, mé<strong>de</strong>cin urgentiste,<br />
Toulouse ;<br />
Dr Lavernhe Gilles, neurologue, Gap ;<br />
Dr Le Corgne Daniel, mé<strong>de</strong>cin généraliste,<br />
Plomelin ;<br />
Pr Leenhardt Antoine, cardiologue, Paris ;<br />
Pr Le Goaziou Marie-France, mé<strong>de</strong>cin<br />
généraliste, Lyon ;<br />
Pr Magy-Bertrand Nadine, mé<strong>de</strong>cin interniste,<br />
Besançon ;<br />
Dr Maillot François, mé<strong>de</strong>cin interniste, Tours ;<br />
Dr Maison-Blanche Pierre, cardiologue, Paris ;<br />
Pr Marie Isabelle, mé<strong>de</strong>cin interniste, Rouen ;<br />
Dr Mercier Bertrand, neurologue, Cagnes-sur-<br />
Mer ;<br />
Dr Peschanski Nicolas, mé<strong>de</strong>cin urgentiste,<br />
Dieppe ;<br />
Pr Puisieux François, gériatre, Lille ;<br />
Dr Rakotozafiarison Johary, mé<strong>de</strong>cin<br />
généraliste, Villiers-le-Bel ;<br />
Dr Raphaël Maurice, mé<strong>de</strong>cin urgentiste,<br />
Montfermeil ;<br />
Pr Sautron Jean-Baptiste, mé<strong>de</strong>cin<br />
généraliste, Bagnols-en-Forêt ;<br />
Dr Sève Pascal, mé<strong>de</strong>cin interniste, Lyon ;<br />
Dr Suzzoni Frank, mé<strong>de</strong>cin généraliste, Porto-<br />
Vecchio ;<br />
Dr Thieffry Ludovic, mé<strong>de</strong>cin généraliste,<br />
Seclin ;<br />
Dr Touzé Marie-Dominique, mé<strong>de</strong>cin<br />
urgentiste, Nantes ;<br />
Pr Vidal Élisabeth, mé<strong>de</strong>cin interniste,<br />
Limoges ;<br />
Pr Wahl Denis, mé<strong>de</strong>cin interniste, Nancy.<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
34
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
Fiche <strong>de</strong>scriptive<br />
TITRE<br />
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge<br />
diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> travail Adaptation <strong>de</strong> recommandations pour la pratique clinique<br />
Date d’édition Uniquement disponible sous format électronique<br />
Objectif(s)<br />
Professionnel(s)<br />
concerné(s)<br />
• Définir la stratégie diagnostique d’une perte <strong>de</strong> connaissance brève<br />
• Définir la stratégie diagnostique et thérapeutique d’une syncope<br />
Tous les mé<strong>de</strong>cins, qu’ils soient en ville ou hospitaliers, et plus<br />
particulièrement les mé<strong>de</strong>cins généralistes, les urgentistes, les<br />
cardiologues, les neurologues, les gériatres et les internistes<br />
Deman<strong>de</strong>ur Collège national professionnel <strong>de</strong>s internistes<br />
Promoteur<br />
Financement Fonds publics<br />
Pilotage du projet<br />
Participants<br />
Recherche<br />
documentaire<br />
Auteurs<br />
<strong>de</strong> l’argumentaire<br />
Validation<br />
Autres formats<br />
<strong>Haute</strong> <strong>Autorité</strong> <strong>de</strong> <strong>Santé</strong> (HAS), service <strong>de</strong>s bonnes pratiques<br />
professionnelles<br />
Coordination : Dr Thierry Rusterholtz, chef <strong>de</strong> projet, service <strong>de</strong>s bonnes<br />
pratiques professionnelles <strong>de</strong> la HAS (sous la responsabilité du Dr Najoua<br />
Mlika-Cabanne, adjointe au chef <strong>de</strong> service)<br />
Secrétariat : Mme Sladana Praizovic<br />
Recherche documentaire : Mme Christine Devaud, avec l’ai<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
Mme Renée Cardoso, service <strong>de</strong> documentation <strong>de</strong> la HAS (chef <strong>de</strong><br />
service : Mme Frédérique Pagès)<br />
Sociétés savantes, comité d’organisation, groupe <strong>de</strong> travail (prési<strong>de</strong>nt :<br />
Pr Patrick Jego, mé<strong>de</strong>cin interniste, Rennes), groupe <strong>de</strong> lecture : cf. liste<br />
<strong>de</strong>s participants<br />
Les participants au comité d’organisation et au groupe <strong>de</strong> travail ont<br />
communiqué leur déclaration d’intérêts à la HAS.<br />
De janvier 2003 à juillet 2007<br />
Traduction <strong>de</strong>s Gui<strong>de</strong>lines on management (diagnosis and treatment) of<br />
syncope-update 2004 <strong>de</strong> la Task force on syncope <strong>de</strong> l’European Society<br />
of Cardiology (ESC) (Europace 2004;6 :467-537).<br />
Compléments bibiographiques et révision <strong>de</strong> l’argumentaire : Dr Thierry<br />
Rusterholtz et Pr Patrick Jego.<br />
Avis <strong>de</strong> la commission Évaluation <strong>de</strong>s stratégies <strong>de</strong> santé<br />
Validation par le Collège <strong>de</strong> la HAS en mai 2008<br />
Synthèse <strong>de</strong>s recommandations et argumentaire scientifique<br />
téléchargeables sur www.has-sante.fr<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
35
Pertes <strong>de</strong> connaissance brèves <strong>de</strong> l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique <strong>de</strong>s syncopes<br />
Toutes les publications <strong>de</strong> l’HAS sont téléchargeables sur<br />
HAS / Service <strong>de</strong>s bonnes pratiques professionnelles / Mai 2008<br />
www.has-sante.fr<br />
36<br />
CODE Etu<strong>de</strong> (rempli par le service communication