Nr 193 - 11 août 2010 - virtanes

Nr 193 - 11 août 2010Caudales - enfantse bloc caudal est un des blocs régionaux les plus utilisés en anesthésie pédiatrique pour la chirurgie sousombilicale.Un article de ce mois-ci dans les Acta Anaesthesiologica Scandinavica est l'occasion d'en re-Lparler. Les auteurs de l'university College of Seoul, Korea, ont réévalué, par fluoroscopie, la diffusion dansl'espace péridural de doses "classiques", calculées sur la base du poids, de ropivacaïne 0,2 %.un peu d'histoire On attribue à M. Campbell la paternité de l'anesthésie caudale en pédiatrie. Ilpublia une série de blocs pour cystoscopie chez 83 enfants âgés de 5 à 14 ansdans l'American journal of urology de 1933. La technique resta cependant assez discrète et fut remise à l'ordredu jour en 1962 par P. Spiegel qui rapporta 124 patients âgés de 2 à 14 ans, et ce malgré le fait que Spiegel rapportaitun taux d'échecs de 23 %. En 1967, A. Fortuna intitule son article dans le B.J.A: "Caudal analgesia: asimple and safe technique". Quand on lit le texte, on note que 5,5 % des patients ont développé des complicationspendant l'intervention, entre autres des convulsions, des dural taps, du delirium, des vomissements,une rachi non reconnue et des apnées transitoires !! Ces complications furent traitées de façon experte et aucundes 170 enfants ne décéda.Pendant les années '60 et début des années '70, la dose à injecter était calculée par de savantes formules intégrantdifférents paramètres dont la distance de l'apophyse épineuse de C 7 jusqu'à l'hiatus sacré. Cela changeadu tout au tout après que E.N. Armitage eut publié, sur une demi-page dans Anaesthesia en 1979 (34: 796) saformule basée sur le poids de 1.100 enfants ayant bénéficiéd'une caudale et d'une anesthésie générale légère.Doses / poidsLes différentes doses proposéespar Edward Nigel Armitage:ML / KG indication niveau atteint0, 5 ml/kg chirurgie périnéale L2 (L4 - D12)1, 0 ml/kg hernie inguinale D12 (L1 - D8)1, 25 ml/kg cryptorchidie D10 ( L2 - D7)0,5 ml/kg1,0 ml/kg1,25 ml/kgB.N. Koo et al. ont pu confirmé, pour la ropivacaïne 0,2 % lesdata obtenues avec la bupivacaïne 0.25 %. Un constat intéressantest que la diffusion d'un volume basé sur le poids diffuse plus largement chez les patients plus jeunes.Le nombre moyen de segments couverts par un ml d'A.L. est de 1,3 ± 0,4 en-dessous d'un an, de 1,1 ± 0,3 entre12 et 36 mois et 0,8 ± 0,4 pour les enfants de plus de trois ans.1B.N. KOO, J.Y. HONG, H.K. KIL - Spread of ropivacaïne by a weight-based formula in a pediatric caudal block:a fluoroscopic examination. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 562-565

ous sommesPETIT TRUC clinique N favorisés devivre en ces tempsoù nous bénéficions d'unetechnologie en imageriequi nous permet de localiserles cibles de nos aiguilles.Mais parfois, nousnous retrouvons sans cesoutils et les repères cliniquesrestent alors trèsprécieux.En ce qui concerne la caudalechez le petit enfant,le repérage de l'hiatussacré se base classiquementsur la ligne des crêtesdes apophyses postérieuresdes vertèbres sacréeset les deux épinesiliaques postérieures.Ces repères sont souvent faciles à palper mais il arriveque ce ne soit pas évident.Dans ce cas-là, un petit truc est de s'aider de la ligneformée par le fût fémoral ,de l'enfant maintenue enflexion à 90 °.Ce repère a été décrit en 1986 par D.S. Arthur et L.R.McNicol dans leur article paru en 1986 dans le B.J.A."Local anaesthetic techniques in paediatric surgery"(PDF sur demande).Espace mort et double lumièreathéters et tubulures d'extension font partie deC notre vie. Mais connaissons-nous toujours bienleurs caractéristiques physiques et notamment l'espacemort ? C'est notamment le cas pour les KT veineuxcentraux double-voie, dont la voie proximale estparfois utilisée pour l'infusion de drogues puissantescomme les catécholamines. Si l'on souhaite un effetrapide, il y a lieud'injecter un volumequi rempliral'espace-mortdont le volumeprécis est notésur l'emballage duK.T, soit 0,4 ml ence qui concernenos K.T..Pour rappel, laflow rate de laE.M. = 0.40 mlvoie proximale estplus de 3 fois inférieureà la voiedistale. Dont acte.J.L.S.l y avait pas mal d''excitation en 1975J'étais assistant en 1975(5) I parmi les anesthésistes. C'était le débutdes péridurales en obstétrique etnous commencions à "coloniser" la maternité qui se trouvait, à l'époque, à Sint Rafael à Louvain(pour rappel, nous avons déménagé vers Saint Luc en 1976). Echographie ? Jamais entenduparlé à cette époque !Le suivi des bruits cardiaques foetaux se basait sur le stéthoscope de Pinard, Adolphe deson prénom et obstétricien français (1844-1934).François Mayor (1779-1855) était médecin à Genève et décrivit le premier le son desbattements du coeur du foetus. Mais il ne vit pas l'intérêt de cette informationpour le bébé à naître, ce que fit en 1822, Jean de Kergaredec (1787-1877), élève deLaennec et qui publia un article expliquant la signification clinique de la mesuredu rythme cardiaque foetal. Ce n'est que 60 ans (1880) plus tard qu'A. Pinard mitson stéthoscope au point. Ce monitoring clinique efficace est encore utilisé dansbeaucoup de pays qui n'ont pasles moyens de se doter d'échographesmodernes.J.L.S.a pd io nl ap rh de2AnesthWeekly est une newsletter du service d’Anesthésie des Cliniques Universitaires Saint Luc. Ed. Resp.: J.L. Scholtes - 2007

d'un anciendu servicen 1999, EugèneE Zoumenou futle 1er assistant béninoisà passer un an dans learticle porrainé par BLPservice. Depuis, il travaille àCotonou et a fait plusieurs formationsde perfectionnement en anesthésiepédiatrique. Il vient de publier, avec plusieurs de ses collègues de Cotonou, un très intéressant article surl'anesthésie pédiatrique à Cotonou, capitale du Bénin. LISEZ cet article et vous vous trouverez moins de raisons devous plaindre !! Le seul anesthésique volatile disponible est l'halothane. Le monitoring n'est pas systématique(pusleoxymètre chez 73 % des cas - T.A. = 54 %). Sur 512 enfants (8 % en-dessous de 1 mois - 33 % en-dessous de1 an), l'A.G. fut utilisée dans 94 % . Seuls 7 % des cas ont eu la chance d'être suivis en salle de réveil ou en soinsintensifs. Le myorelaxant est le pancuronium. Sur 512 anesthésies, huit arrêts cardiaques soit 156 pour 10.000 !Revues électroniques à votre disposition3J.L.S.