Arthroscopie Poignet Voies d'abord Ch. Dumontier - ClubOrtho.fr

Voies d’abord - Techniquesarthroscopiques au poignetChristian DumontierInstitut de la Main & Hôpital saint Antoine,Paris

Quelques référencesArthroscopy of the wrist and elbow, G.Poehling, 1994, RavenWrist arthroscopy, J. StanleyArthroscopie, SFA, Elsevier, 1999

Quelques références (2)Techniques of wrist arthroscopy,W. Geissler, JBJS 1999;81-A:1184-1197Wrist arthroscopy (Basic & Advanced),Hand Clinics 1995Arthroscopic portals of the wrist,R. Abrams, JHS 1994;19A:940-944

Aide au diagnostic ?Arthroscopie diagnostique dans unpremier tempsMoins d’indications avec le perfectionnementdes scanners et IRMArthroscopie thérapeutique le plussouvent maintenant

InstallationUne anesthésie plexique estsuffisanteIl faut bien voir et pour celadistracter l ’articulation

L ’installationBras en élévation le plus souventContre-appui sur la table en enroulant le garrotdans de l ’élastoplasteBras le long de la table (surtout pour lesfractures du radius)

InstallationTraction axiale 3 - 6 kgDoigtiers japonais, étrier de FinochiettoTour orientable si vraiment on est trèsriche (pas toujours de possibilités depronosupination)

InstallationLa distension liquidienne est utile maismoins que dans d’autres articulations.S ’aider d ’une pompe (onéreux)Chasser les bulles avec une pompe à main, uneseringue,…Utiliser la pesanteur

L’installationL’opérateur se placeen regard de la facedorsaleL’écran est de l’autrecôté du patient

Les voies d’abord3 compartimentsradio-carpienmédio-carpienradio-ulnaire

Les voies d ’abordRepérer les structures fixes de la main quiserviront de repères pour les voies d’abordDessiner les voies d’abord avantd ’insuffler le poignetRéalisation de la voie d’abord

Les structures fixesStyloïde radialeTubercule de ListerArticulation RUDTendon Extensor CarpiUlnarisLa médio-carpienne (autourde la fossette de lacrucifixion)

L’insufflationPas toujours facilepar voie 6U le plus souvent ou par voie 3/4Être certain du reflux liquidien

Réalisation des voies d’abordOn pose la lame sur la peau et on tire surla peauAgrandissement avec une Haldstead (ungros trou permet de faire le drainage)Toujours tenir les instruments à 1,5 cm deleurs pointes pour éviter de transpercer lacapsule antérieure

Les voies d ’abord radiocarpiennesDéfinies par lescompartiments desextenseursOn parle de voiesd ’abords (postérieures) 1/2,3/4, 4/5, 6R et 6U

Les voies d ’abord utiliséesUne voie radiale (3/4)Une voie médiale (4/5 ou 6R)On échange régulièrement optique et instrumentsDrainage (ou insufflation) par voie 6U

La voie 3/41 cm sous le tuberculede Lister

La voie 3/4Entre EPL endehors, et EDCen dedans

Introduction directe postéroantérieureavec uneangulation proximale de 10°pour tenir compte del’orientation de la glèneradiale

Le repère arthroscopique dela voie 3/4Le ligament portevaisseauxradioscapholunairede Testut etKuentzCaché par un pelotongraisseux rempli decapillaires

En reculant l’optiqueL’espace scapho-lunaire qui ressemble à unepaire de fessesLe ligament scapho-lunaire

À partir de ce repèreEn radial et en avant on va observer:Les ligaments radio-lunaires et radio-scaphocapitatumLe départ de l’espace de PoirierLa pointe de la styloïde radiale (dont 3-4 mm sont intraarticulaireset extra-capsulaires)

En radial, à partir de ce repèreOn va observer:En haut, le scaphoïde jusqu’à sa moitié ou son tiersdistalEn bas, la fossette scaphoïdienne et la crête radiale

En ulnaire, à partir de ce repèreOn va observer, en haut:Le lunatumLe ligament luno-triquetral (dansun plan très oblique)

La voie médiale 4/5< 1 cm sous l’interligneradio-ulnaire (voie 4/5)

La voie médiale 6RSous la tête de l’ulna, endehors du tendon ECU(voie 6R)

Les voies médiales 4/5 et 6RInclinaison proximale de 10°, et radiale versle centre du poignetPeuvent être faites par transillumination

On observe, en basLe ligament triangulaire (effet trampoline)La fossette lunarienne du radius

On observe, en hautLe lunatum, Le ligament luno-triquetralParfois le triquetrum

On observe, en avantLes ligaments ulno-carpiens (ulnotriquetralen dehors, ulno-lunaire endedans)Le recessus pré-styloïdienLe pisiforme (30% des cas)

On observe, en radial et en arrièreLa capsule radio-carpienneLa partie dorsale du ligament scapholunaireun éventuel kyste synovial

Les difficultés, les dangersPeu de difficultés (on sortsouvent, on retrouvetoujours son trajet)Peu de dangers avec cesvoies d’abord

Les dangers de la voie 3/4Les tendons sont espacés de 8 mm (4-12, sd2,5)Les branches sensitives du radial sont à 16mm (5-22, sd 5,8)L’artère radiale est à 26 mm (20-30, sd 4)

Les dangers de la voie 4/5Les tendons sont espacés de 6,7 mm (4-8,sd 1,5)Il n’y a pas de branches nerveusessensitives

Les dangers de la voie 6RLes tendons sont espacés de4,5 mm (1-7, sd 1,7)Les branches sensitives dunerf ulnaire sont à 8,2 mm(0-14, sd 3,6)

La voie 1/2Permet de voir la capsuledorsalePermet de travailler sur lastyloïde radialeLes tendons sont espacés de10 mm, le radial et l’artèreradiale sont à 3 mm

La médio-carpienne

Les 3 articulationsTrapézoïdeTrapèzeScaphoïdeTrochoïde

Les 3 articulationsHamatumUne surfacehélicoïdaleTriquetrum

CapitatumUne condylienne,triquetrumlunatumscaphoide

TriquetrumLunateScaphoide

4 voies d’abord sont décrites

La voie d’abord STTRarement utilisée en dehorsdu traitement de l’arthrose STTTraction sur l’indexOn trouve la dépressionsouple de l’interligne STTjuste en dedans de l’EPL

TrapezoïdeTrapèzeCapitatumScaphoïde

TrapezoidCapitateScaphoid

Les dangers de la voie STTLes branches distales du radialL’artère radialeLe tendon EPL

La voie d’abord Triquetro-Hamate n’est pas utilisée

Seules deux voies d’abord sontutilisées de façon couranteElles sont utilisées pour l’optique et lesinstruments qui sont interchangésElles sont situées autour de la tête ducapitatum

La voie d’abord médiocarpienneradiale (RMC)

La voie d’abord RMC1 cm distale à la voie 3/4On palpe la tuméfaction carpienne entre lesbases des 2ème et 3ème métacarpiensAu bord ulnaire du tendon ECRB, dansl’axe du bord radial de M3On trouve la dépression entre lecapitatum et le scaphoïde

Les dangers de la voie RMCLes tendons sont à 7,2 mm (2-12 mm)Les branches sensitives du radial sont à15,8 mm (5-26 mm)

La voie d’abord ulnairemédiocarpienne UMC1 cm distale à la voie 4/51,5 cm ulnaire à la voie RMCAu bord ulnaire desextenseurs, dans l’axe médiandu 4ème métacarpien

1 cm en dessous de la voie 4/5Au bord ulnaire des tendons extenseurs

Les dangers de la voie UMCLes tendons sont à 8,1 mm (6 - 12 mm)Les branches dorsales du nerf ulnaire sont à15,1 mm (4 - 25mm)

Orientation dans la médiocarpienneLa tête chauve, à l’envers, et devant vousc’est celle du capitatumC’est autour de cette tête que l’on vatourner

Ce qu’on peut voir dans lamédiocarpienneEn avant : Les ligaments capsulairesEn dehors: les interlignesScaphocapitatum et STTEn dedans: la pointe de l’hamatumEn arrière: un kyste synovialEn haut: les interlignes Scapholunaire ettriquetrolunaire

La capsule antérieureLes ligaments sont difficiles à voir saufchez les gens laxes (instabilitémédiocarpienne ?)4 ligaments peuvent être vusLgt Scapho-trapézien (souvent caché)La partie scapho-capitatum du lgt RSCLes ligaments triquetrocapitatum ettriquetrohamatum

Synovite espacecapitatum-hamatumEspace capitatumhamatumnormal

Ligament triquetro-hamatum (Vdeltoïdien interne)

L’articulation capito-hamatum

La pointe de l’hamatumLes lésions chondrales sont fréquentes à cetendroitElles sont responsables de douleurschroniquesEt sont peut être liées à des variationsanatomiques

Le bord radial: la STTEn contournant la tête du capitatum,on longe le scaphoïde jusqu’à la STT,souvent encombrée de bulles et/ou desynovite

La vision proximalemédiocarpienneEn retournant le scope (pas la caméra)On voit la première rangée avec deuxinterlignes (scapholunaire et lunotriquetral),chacun commençant par un pelotongraisseux

La surface articulaire du lunatumViegas et Burgess ont attiré l’attention surl’aspect particulier du lunatumType I: Transition harmonieuse entrel’articulation Capitolunaire et triquetrohamatum.Une seule surface articulaire sur lelunatum27 to 55% des patients

La surface articulaire du lunatumType II: Il existe une facettetransitionnelle entre les articulations CLet THDeux surfaces articulaires sur lelunatum45 à 73 % des patientsSerait associé à une fréquence élevéede lésions dégénératives de la pointe del’hamatum ou de la facette lunarienne

Conséquences cliniquesPas très clairDautel n’a pas trouvé de différences dansune étude arthroscopiqueAlors que toutes les études cadavériquesmontrent de façon statistique uneaugmentation des lésions chondrales dansle type 2

Les voies d’abord radio-ulnaires2 ont été décritesPersonne (?) ne les utiliseDRUJ 1: Distale à la tête del’ulna et proximale à la voie 4/5, on rentre en supinationDRUJ 2: dans le recessussacciforme (au dessus del’interligne)

Choix des voies d’abordIl faut que soit réalisé, lors de chaquearthroscopie du poignetUne arthroscopie radiocarpienne avec 2 voies d’abordUne arthroscopie médiocarpienne avec deux voiesd’abordHabituellement une voie 3/4 et 4/5 (6R) pourla radiocarpienne, UMC et RMC pour lamédiocarpienne

Indications del’arthroscopie dupoignet

Indications diagnostiques ?Bilan des lésions ligamentaires(scapholunaire, luno-triquetrale, TFCCsurtout)Bilan des lésions chondrales(médiocarpiennes surtout)Bilan des douleurs chroniques du poignet

Indications thérapeutiquesARIF des lésions ligamentairesARIF des fractures du radiusARIF des fractures du scaphoïdeDébridement ou réparation des lésions du TFCCExcision des kystes synoviauxRésection distale de l’ulna (Wafer)Débridement des lésions dégénératives (STT, styloïderadiale)Débridement des lésions chondralesSynovectomie (polyarthrite rhumatoïde)Résection-arthroplastie des os du carpe (pseudarthrose duscaphoïde)Lavage des arthrites septiquesCorps étrangers

Arthroscopie diagnostiqueLes lésions ligamentaires arthrographiquessont bilatérales dans 75% des cas10-20% de faux-positifs en arthrographieL’IRM semble avoir la même valeur (pasd’étude du cartilage)

Arthroscopie diagnostiqueKelly, Stanley, JHS 1990Bichert, Zentralb 1995De Smet, JHS 1996L’arthroscopie du poignet a été utile dans95% des casDans notre expérience, l’utilitédiagnostique a été de 80%

Diagnostic des lésions ligamentairesscapholunaires et luno-triquetralesMieux vues par voie médiocarpienneRéalisation de tests dynamiquesNormalement, les interlignes ne permettent pas defaire pénétrer un instrument

L’espace scapholunaireL’interligne est visible, mais stableIl est impossible d’y introduire un crochet

Diagnostic arthroscopique d’unelésion du ligament scapholunaireMarche d’escalier articulaireMobilité des deux osManeuvres provocatrices (test de Watson)Espace anormal (introduction d’uninstrument)

Déchirure scapholunaire vuepar voie radiocarpienneDéchirure scapholunaire vuepar voie médiocarpienne

Diagnostic arthroscopique d’unelésion luno-triquetraleTesting manuel(ballotement)Essayer d’introduire lescope ou un palpateur dansl’interligne LT

Bilan des lésions chondrales54 patients (Koman et al.)34 lésions chondrales, toutes passéesinaperçues en pré-opératoire

Les possibilitésthérapeutiques

Les lésions ligamentaires fraîchessont brochéesLésion scapholunaire

Le traitement assisté pararthroscopie des fractures du radiusDoi K, JBJS am 1999; 81A1093-1110Les résultats sont meilleursquand la réduction articulairea été contrôlée sousarthroscopie

105 fractures54% de lésions du TFCC dans les fracturesextra-articulaires33% de lésions du TFCC dans les fracturesarticulairesLa plupart sont des lésions centrales62% de fragment postéro-interne

Intérêt de l’arthroscopiePermet de bien voir la surface articulaire77% de lésions articulaires, la plupart méconnuesPermet de faire le bilan des lésionsassociées34% de corps étrangers libres

Intérêt de l’arthroscopieAide à obtenir une réduction anatomiquede la surface articulaireLimite les lésions « iatrogènes » des partiesmolles

ARIF des fractures du radiusDifficile, long, coûteuxProblème du positionnement sur la table

ARIF des fractures du radiusProblème de la diffusion du liquide dansles parties molles (entourer le bras dans unbandage)Problème de la manipulation des fragments(Broches comme Joystick)

Trucs pratiquesAttendre 2/3 joursLaver +++ pour ôter l’hémarthroseMoteur et scopie qui résistent à l’eauCommencer par redonner la longueurexternecommencer par la styloïde radialePréparer le brochage des fragmentsavant de mettre l’arthroscope

Fracture du scaphoïdeJig voie 1/2 (Whipple)1-2 portal1

Les lésions du TFCC

Les lésions du TFCCFréquentes à l’arthrographie !Classification de PalmerType I = traumatique (4 groupes)Type II = dégénératif (5 groupes associés à un ulnalong)Seuls les 25% périphériques du TFCCsont vascularisés

Les lésions du TFCCElles sont très souvent cachées par de lasynovite qu’il faut retirer pour explorercorrectement le TFCCNe pas oublier de changer optique etShaver pour être complet

Lésions traumatiques du TFCCType IA: déchiruretraumatiquecentraleDébridementarthroscopique

Lésions traumatiques du TFCCType IB/ ID: désinsertion périphériqueDébridement ou mieux réinsertionarthroscopique ou assistée

Technique 1Aiguille dans la voie 1/2 ou 3/4Perforation TFCC, capsule, peauPasse un fil de PDS dans l’aiguilleOn retire l’aiguille dans le poignet et onressort à un autre endroitLes deux brins libres sont noués sur lapeau

Perforation TFCC, capsule, peauOn passe un fil de PDS dansl’aiguilleOn retire l’aiguille dans le poignet eton ressort à un autre endroitLes deux brins libres sont noués surla peau

Technique (2)Passe une aiguille de DD en DHAttrape le fil en intra-articulaire (PDS)On recommence la maneuvreOn fait un noeud à l’extérieur et on tire sur les brinslibres, le nœud vient s’ancrer sur le bord libre.

Technique 3Inteq (Linvatec)Ouvre la gaine de l‘ECU sur 15mm, onrécline le tendonPasse les fils de DH en DD, on lesrécupère en intra-articulaire.Les fils sont noués sur la gaine.

Lésions dégénératives du TFCCSi TFCC aminci ou rompue (> IIB)Débridement arthroscopique TFCCRésection de la tête de l’ulna (Wafer)+/- débridement du ligament luno-triquetral

Le Wafer arthroscopiqueConsiste à réséquer la partie distale de latête de l’ulna, par voie radio-carpienneExpérimentalement, il suffit d’aller jusqu’àl’os sous-chondral

Le Wafer arthroscopiqueOn agrandit l’orifice dans le TFCC à lapince Basket ou au shaverIl faut réséquer les 2/3 radial de la tête del’ulna, à la fraise, en faisant tourner la têteen prono-supination

Osterman,52 patients ayant des lésions dégénérativesdu TFCC25% de WaferIndolence 73%, améliorés 12%%Amélioration de la mobilité, 100%Amélioration de la force

Résultats d’unesérie de 248 cas(Fontes)605040class 1class 2Classe 1 : 84 %Classe 2 : 63 %Mayo Modified Wrist scoredouleur : 25 pointsfonction : 25 pointsmobilité : 25 pointsforce : 25 pointsÉtat fonctionnelRetour professionnelRetour aux sports de compétition3020100excellent bon medium échec4 ostéotomies cubitus

Le traitement des kystes synoviauxA. Osterman Hand Clinics 1995Idée: la physiopathologie est mal connuemais la capsulectomie semble un gesteessentiel

TechniqueIntra-articularSLL cystsMain GGOptique dans la voie 6RShaver dans la voie 3/4SSLLLDFOn longe le ligamentscapholunaire jusqu’à voirla réflexion capsulaire

1-2 Portal1-2 PortalExtensortendonsSCOPESHAVERSCOPE4-5 PortalSHAVER4-5 PortalSSLLLSSLLLDFDF

Kystes synoviaux antérieursOptique dans voie 3/4Shaver dans voie 1/2Le kyste naît entre ligamentradio-lunaire et radioscapho-capitatum

RésultatsEnquête SFA (120 kystes, 14 mois de recul)15% de récidivesDouleurs “nulles”, mobilité normale (95%),force symétrique de la poigne (96%)

La synovectomie arthroscopiqueElle apporte parfois un soulagement dansle poignet douloureux chroniqueElle semble intéressante dans lapolyarthrite rhumatoïde

La synovectomie arthroscopiquePermet de réaliser une synovectomiebeaucoup plus complète (surtout en avant)Ne touche pas aux ligaments carpiensPeut être associée à une synoviorthèseSynovite ligaments antérieursSynovite recessus styloidien

Le problème, c’est que l’atteinte estrarement isolée au carpeLes équipes allemandes font des gestescombinéstendineuxradio-ulnairesintra-carpiens arthroscopiquesJe fais comme eux avec des résultats quiparaissent intéressants

Le débridement des lésionschondralesRésection de la pointe de l’hamatumlorsqu’existent des lésions dégénératives

Le débridement des lésionschondralesRésection de la styloïde radiale

Arthrose STT

Les résections osseusesRésection d’une pseudarthrose polairedu scaphoïde (+/- prothèse APSI)Résection d’un os du carpe, voire de lapremière rangée

ConclusionL’arthroscopie du poignet, comme pour lesautres articulations, offre de nouvellespossibilités thérapeutiquesSes indications précises sont encore àdéfinir mais c’est une technique qui amaintenant toute sa place

Conclusion (2)Elle n’est pas techniquement difficileSous réserve de bien connaîtrel’anatomie du poignetElle n’est pas réellement dangereuseSous réserve d’avoir du matériel adapté