Accord parental-13 - STS

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Accord parental-13 - STS

Accord parental

Séjours linguistiques STS en groupe

En tant que responsable légal, il vous est demandé de bien vouloir compléter et signer le présent document. Cet accord parental définit

les responsabilités de chacun lors d’un séjour linguistique STS. Les informations ci-dessous nous permettront de mieux gérer

l’organisation du séjour. Ces données sont traitées en toute confidentialité.

Nom-Prénom du participant : _____________________________________________________

Adresse : _____________________________________________________

Numéro de client (voir facture) : _____________________________________________________

Lieu du séjour : _____________________________________________________

Je soussigné (nom et prénom du parent ou représentant légal) ____________________________________________

autorise STS Student Travel Schools (ci-après dénommée STS) à assister médicalement mon enfant et permet au personnel

médical compétent d’administrer, si besoin est, les traitements médicaux nécessaires. J’autorise les médecins, urgentistes,

les hôpitaux ou toute autre instance médicale, à recourir, s’ils le jugent nécessaire, à toute procédure médicale, opération

et anesthésie.

En cas d’urgence, prévenir…

Personne 1 :

Nom – Prénom : _____________________________________________________

Téléphone du domicile / professionnel : _____________________________________________________

Lien de parenté avec l’enfant :

(parent ou représentant légal) _____________________________________________________

Personne 2 :

Nom – Prénom _____________________________________________________

Téléphone du domicile / professionnel : _____________________________________________________

Lien de parenté avec l’enfant :

_____________________________________________________

Nom du médecin traitant : _____________________________________________________

Téléphone du médecin traitant : _____________________________________________________

� Cochez cette case si vous avez souscrit l’assurance Assistance médicale / Rapatriement / Responsabilité civile STS,

sinon. Le cas échéant, merci de préciser :

Nom du cabinet d’assurance : _____________________________________________________

Numéro de police d’assurance : _____________________________________________________

Téléphone du cabinet d’assurance : _____________________________________________________

Je confirme avoir informé STS des maladies (physiques et psychologiques) de mon enfant. STS accepte l’inscription aux

séjours d’enfants suivant un régime alimentaire stricte tel que les allergies aux noix*, le diabète, les régimes sans gluten,

sans lactose (etc.) mais uniquement s’il en a été informé avant le départ. STS accepte de fournir les soins appropriés à ces

régimes mais ne peut agir à la place d’un médecin ou d’un personnel médical en cas d’urgence médicale. Si les

informations médicales relatives au participant ne lui sont pas communiquées avant le départ, STS se réserve le droit

d’annuler la participation de l’enfant au séjour sans aucune compensation financière ni remboursement, même partiel.

* STS met tout en œuvre pour satisfaire les demandes de régimes particuliers. Il se peut cependant que les participants allergiques

aux noix y soient exposés pendant leur séjour. STS ne peut être tenue responsable des complications éventuelles liées à cette

allergie.

Pendant le séjour, STS met à votre disposition un numéro d’urgences médicales : 06 84 45 39 94.

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En tant que parent ou responsable légal, je confirme que mon enfant s’engage à :

� se comporter de façon raisonnée et mature pendant toute la durée du séjour.

� obéir au directeur de l’école, au leader (accompagnateur du groupe), à la famille d’accueil, aux enseignants et de façon

générale à l’ensemble des organisateurs du séjour.

� appliquer les lois applicables dans le pays de séjour.

� ne pas acheter ou consommer des boissons alcoolisées ou de la drogue lors de sa participation au séjour.

� ne pas voler.

� ne pas pratiquer d’auto-stop.

Les participants ne respectant pas l’intégralité de ces règles seront immédiatement renvoyés dans leur pays d’origine à leurs

propres frais. De même les coûts engendrés par des procédures judiciaires seront à la charge des parents / représentants

légaux. Dans ce cas, aucune compensation financière ni remboursement ne pourra être obtenu.

Par la présente, j’accepte ce qui suit :

J’ai pris connaissance que le manquement à l’une des règles ci-dessus entraînera

l'expulsion immédiate de mon enfant de ce programme.

� Le leader du groupe ou le directeur de l’école peut prendre les décisions d’urgence lorsque cela est nécessaire pendant

le séjour.

� Le leader du groupe, l’école d'accueil, STS ou l'une de leurs sociétés mères, filiales, sociétés affiliées, agents ou

employés, ne peuvent être tenus responsables des préjudices corporels, handicaps, frais médicaux, dommages matériels,

vol, ou toute autre réclamation causée par mon enfant lors du séjour.

� En cas d’urgence pendant le séjour, j’autorise un hôpital, médecin ou membre du personnel médical qualifié à

administrer à mon enfant les traitements médicaux nécessaires.

J'autorise la divulgation des informations médicales concernant mon enfant à des fins de diagnostic, d'assurance et de suivi

de traitement.

En tant que représentant légal de l’enfant, je me dois d’obtenir, avant le séjour, les visas nécessaires ou tout autre

document administratif lié au déplacement à l’étranger de mon enfant.

Au cours du séjour, STS peut être amenée à photographier ou filmer les participants à des fins commerciales. Si vous

souhaitez vous y opposer, merci de cocher cette case �.

J’ai lu le guide « Votre séjour de A à Z » que STS m’a fourni. J’ai pris soin de lister les activités auxquelles mon enfant est

autorisé à participer. J’ai lu la brochure STS Séjours Linguistiques et j’en accepte les conditions générales.

Je confirme l’exactitude de l’ensemble des informations renseignées dans le présent document. Je suis responsable des

dépenses engagées au nom de mon enfant et j’accepte les risques associés aux dits soins médicaux.

Je soussigné, atteste avoir lu, compris et accepté le contenu de ce document.

Nom – Prénom du parent ou responsable légal : ______________________________________________

Date : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Signature :

Ce document doit être impérativement retourné à STS Séjours Linguistiques avant le séjour.

STS se réserve le droit de refuser la participation de toute personne n’ayant pas accepté, signé et retourné

cet accord au plus tard 15 jours avant le départ.

Page 2/2 - Version octobre 2012

STS - Séjours Linguistiques SARL - 33/35 rue Faidherbe - BP 40177 - 59029 Lille Cedex

Tel : 03 28 36 27 27 - Fax : 03 28 36 27 28 - Internet : www.sts.fr

Immatriculation : IM059100052 - Siret 399 981 547 00041 - APE : 7911Z

STS Séjours Linguistiques SARL agit au nom et pour le compte de STS Sprâkresor AB, Suède, organisateur de séjours.

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