Fiche sanitaire - STS

stseducation

Fiche sanitaire - STS

Fiche sanitaire (version octobre 2011)

� A remplir par le médecin traitant

LE PATIENT

Nom et prénom du patient participant au séjour linguistique STS :

_________________________________________________________________________________________

Adresse postale : ____________________________________________________________________

Code postal : ______________________ Ville :

Pays : ______________________

Numéro de téléphone : ______________________ Fax : ____________________________________

Adresse électronique : ____________________________________________________________________

Date de naissance : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Sexe : � M � F

Taille : ______________________ Poids : ___________________________________

Rythme cardiaque : ______________________ � est-il normal ? � Oui � Non

Tension : Systolique : ______________________ Diastolique : ______________________________

Les réflexes yeux et genoux répondent-ils normalement ? � Oui � Non

Vision sans correction OD : __________ OG : ___________

Vision avec correction OD : __________ OG : ___________

Le patient a-t-il déjà été hospitalisé ? � Oui � Non

Si oui, préciser la date et le diagnostic de chaque maladie ou accident.

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

-il actuellement un traitement médical ? � Oui � Non

Si oui, merci de donner les noms des médicaments et les raisons de la prise.

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

-t-il ou a-t-il souffert de troubles nerveux, émotionnels, ou mentaux ?

Par exemple, a-t-il été boulimique ou anorexique, souffre-t- nce, de dépression nerveuse, de somnambulisme, de

bé ?

� � Oui � Non

Si oui, merci de préciser le(s)quel(s).

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

-t-il déjà consulté un neurologue, psychiatre, psychologue ou autre(s) spécialiste(s) pour des

troubles nerveux, émotionnels ou alimentaires ? � Oui � Non

Si oui, merci de préciser quel(s) spécialiste (profession).

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________


Le patient a-t-il déjà rencontré ou rencontre-t-il les troubles suivants ?

Scarlatine

Trouble Oui Non Précisions (dates et manifestations)

Appendicite :

Typhoïde

Thyroïde

Tumeur(s) cancérigène(s)

Toux

Migraine

Problèmes convulsifs

Ulcère

Diabète

Vertiges

Troubles alimentaires

Epilepsie

Problèmes de peau

Poumons ou

système respiratoire

Hépatite

Os ou articulations

Hernie Date et rés :

Cerveau, système nerveux

Ouïe

Amygdales :

Végétations :

vaisseaux sanguins

Estomac, système digestif

Système urinaire

Malaria

Pneumonie

Variole

ALLERGIES

Le patient a-t- est-il sujet à des allergies ? � Oui � Non

A quel(s) allergène(s) correspondent-elles ?

Année des premiers symptômes :

Fréquence des symptômes :

Durée des symptômes

A quand remontent les dernières crises ?

Pouvez-vous décrire ces crises en détails et

préciser leur intensité ?

Ces crises sont-elles déjà survenues à la

?

?

��

respiratoires

��

cutanées


alimentaires


médicamenteuses


Indiquer ici les traitements reçus par le patient pour ces allergies :

� traitements par injection (noms, dosages et dates)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

� traitements par voie orale (noms, dosages et dates)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Le patient souffre-t-il d ? (Préciser : les types de crises, détails, dates

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Quand le traitement sera-t-il entièrement terminé ?

_________________________________________________________________________________________

VACCINS

DT Polio

Date du vaccin et des 3 rappels effectués il y a moins de 10 ans

Date du vaccin : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Date du 1 er rappel : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Date du 2 e rappel : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Date du 3 e rappel : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Rougeole

Date du vaccin : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Date du dernier rappel : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

ou date de la maladie : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Rubéole

Date du vaccin : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Date du dernier rappel : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Oreillons

|___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Date du vaccin : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Date du dernier rappel : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Méningocoque

|___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Le vaccin contre la méningocoque est obligatoire pour les étudiants à destination de la Californie

(formule STS Internationale). Si l'étudiant n'est pas vacciné, il devra l'être à ses propres frais aux U.S.A.

Date du vaccin : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Hépatite B

Date 1 : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Date 2 : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Date 3 : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Tuberculose

Date de dépistage : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Résultat du dépistage : � immunisé(e) � non immunisé

� Le patient immunisé contre la tuberculose.

� Si le patient de dépistage de la tuberculose.

LE MEDECIN TRAITANT

Nom du médecin traitant : __________________________________________________________________

Adresse postale : ___________________________________________________________________

Code postal : _____________________ Ville : _____________________________________

Pays : _____________________

Numéro de téléphone : _____________________ Fax : _____________________________________

Adresse électronique : __________________________________________________________________

Depuis combien de temps le participant au séjour est-il votre patient ? _____________________________

du patient :

� Excellent � Bon

� Moyen � Mauvais

Le patient a-t- son

? � Oui � Non

Si oui, lesquels ?

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Date de la visite du patient : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Signature / cachet du médecin traitant :

LES PARENTS

Nous, parents ou responsables légaux dudit patient, autorisons STS à prendre les mesures nécessaires en

, pendant le séjour. Cette permission commence au départ du bus, de

du train (si pré- si préacheminement

retour). Par la présente, nous certifions que les informations données dans cette fiche

sanitaire sont complètes et exactes.

Le père ou le représentant légal La mère ou la représentante légale

Nom et prénom : Nom et prénom :

Date : Date :

Signature : Signature :

More magazines by this user
Similar magazines