Patient alcoolodépendant : sevrage et accompagnement post ... - Afef

d’évaluation a priori du risque et en l’absence d’une surveillance rapprochée, la préventionmédicamenteuse doit être systématique. En institution, deux attitudes sont possibles :prescription systématique ou délivrance en fonction du tableau clinique initial et de sonévolution.L’établissement d’une relation thérapeutique qui doit se poursuivre au-delà du sevrage tend àla revalorisation de l’image de soi et à la restauration narcissique. Selon les sujets, lesmodalités de cette thérapie peuvent être individuelle, de groupe, familiale ou de couple, -cognitivo-comportementale. Dans une étude randomisée, il est montré que l’intervention desmouvements d’entraide dès le sevrage améliore de façon significative le pronostic à longterme. L’accompagnement social complète la prise en charge médicale et l’approchepsychologique dans une perspective de réadaptation, notamment pour les populations ensituation de précarité.Traitements médicamenteux du sevrageLes psychotropesLes benzodiazépines (BZD) sont aujourd’hui le traitement médicamenteux de premièreintention du syndrome de sevrage alcoolique ; elles réduisent l’incidence et la sévérité dusyndrome de sevrage, des crises comitiales et du delirium tremens (DT). Les BZD à demi-vielongue comme le diazépam préviennent mieux les crises comitiales, mais présentent un risqueaccru d’accumulation en cas d’insuffisance hépatocellulaire. L’oxazépam a alors un intérêtparticulier du fait d’un métabolisme non modifié. Les BZD à demi-vie brève présentent unpotentiel d’abus plus élevé.Conduite pratique d’un sevrage avec une BZDLa voie orale doit être préférentiellement utilisée. Trois schémas de prescription sontpossibles :• prescription de doses réparties sur 24 heures :- diazépam, un comprimé à 10 mg toutes les 6 heures pendant un à trois jours puis réductionjusqu'à l’arrêt en quatre à sept jours,

- ou : diazépam 6 comprimés à 10 mg le premier jour et diminution d’un comprimé chaquejour jusqu’à arrêt.Cette stratégie est recommandée en ambulatoire.• prescription personnalisée, éventuellement guidée par une échelle d’évaluation de la sévéritédes symptômes.• utilisation d’une dose de charge orale d’une BZD à demi-vie longue.D’autres BZD que le diazépam peuvent être utilisées avec une efficacité analogue : il estestimé que 10 mg de diazépam équivalent à 30 mg d’oxazépam, 2 mg de lorazépam, 1 mgd’alprazolam, et 15 mg de chlorazépate.La durée du traitement par BZD, prescrites à doses dégressives, ne doit pas excéder 7 jourssauf complication.Autres psychotropesLe méprobamate, le tétrabamate, les barbituriques et les neuroleptiques ont un rapportbénéfice-risque inférieur à celui des BZD.Les traitements associésL’hydratation : les apports hydriques doivent être suffisants mais sans hyperhydratation. Lesperfusions sont à éviter chez le malade conscient. La prescription de magnésium n’est àenvisager qu’en cas d’hypokaliémie. La thiamine : le sevrage peut favoriser l’apparition detroubles graves neurologiques ou cardiaques par carence en thiamine, en particulier en casd’apport glucosé associé. Il est nécessaire d’administrer de la thiamine (500 mg par jour) àtout patient débutant un sevrage. L’administration parentérale, de préférence par perfusionintraveineuse, doit être préconisée en cas de signes cliniques de carence pendant la premièresemaine.La prescription médicamenteuse ne doit pas occulter l’importance fondamentale de la prise encharge psychologique et sociale. Les mouvements d’entraide doivent être impliqués dès letemps du sevrage.

Accidents de sevrage1 – Delirium tremensLe traitement psychotrope repose sur l’utilisation par voie intra-veineuse de BZD. Lediazépam et le flunitrazépam ont été validés dans cette indication. La préférence est donnée audiazépam à dose de charge (10 mg/heure). Le midazolam intra-veineux est aussi largementutilisé en pratique, bien que non validé. Le risque de dépression respiratoire imposel’hospitalisation dans une structure disposant de moyens de réanimation et de l’antidote(flumazénil).Les autres psychotropes, tiapride, phénothiazine, méprobamate, clométhiazole, barbituriques,ne peuvent être recommandés dans cette indication. L’halopéridol est utilisé en associationaux BZD en cas de syndrome hallucinatoire persistant.La rééquilibration hydroélectrolytique est indispensable, sous couvert d’un bilan paracliniqueinitial et renouvelé. Les apports hydriques (par voie parentérale) visent à corriger ladéshydratation sans excès et relancer la diurèse. L’adjonction de 500 mg/j de thiamine estindiquée en cas d’apport glucosé. L’hyperthermie doit être corrigée ; le traitement del’hypokaliémie fait appel à l’apport conjoint de potassium et de magnésium. La clonidine peutavoir un intérêt dans le traitement d’une poussée hypertensive majeure. Le traitementétiologique doit être dans tous les cas appliqué conjointement.2 – crise(s) convulsive(s)Les autres étiologies, fréquentes dans la maladie alcoolique, doivent être recherchéesd’emblée (hypoglycémie, hyponatrémie, traumatisme crânien, infection cérébro-méningée,accident vasculaire cérébral, intoxication médicamenteuse, épilepsie alcoolique).Les convulsions de sevrage touchent des sujets à risque (utilisation de psychotropes,antécédent convulsif, antécédent de traumatisme crânien). 90 % d’entre elles surviennent dansles 48 premières heures ; elles sont de type grand mal dans 95 % des cas. Elles récidivent defaçon rapprochée à court terme dans les 12 heures et ne comportent pas d’anomaliesélectroencéphalographiques.Les convulsions indépendantes du sevrage font l’objet d’un traitement spécifique. Une criseconvulsive unique de sevrage ne justifie pas un traitement anticomitial. Lorsque les crises sereproduisent, un traitement par voie intra-veineuse par diazépam ou clonazépam est justifiédans la mesure où l’on dispose de moyens de réanimation respiratoire. Dans le cas contraireune surveillance attentive est de mise jusqu’à l’arrivée des moyens médicalisés de transport.

La reprise de conscience autorise l’administration d’une BZD per os, la voie intra-musculaireétant déconseillée.ACCOMPAGNEMENT POST-SEVRAGELa mortalité à long terme est 3 à 5 fois supérieure (par cancers, maladies cardiovasculaires etaccidents) à celle calculée théoriquement chez des sujets contrôles non alcoolodépendants.Les taux de mortalité traités dans 3 études de suivi à 10 ans varient de 16 à 31 %.Le modèle morbide de l'alcoolodépendance peut être assimilé à un trouble comportementalmultifactoriel acquis, se développant dans un délai variable, à la faveur de facteurs devulnérabilité en cours d'identification. L’évolution, généralement chronique, de ce troubleadaptatif sur la vie entière est marquée par une alternance de périodes d'activité et derémissions. Les stratégies thérapeutiques visent à promouvoir la mise en place et le maintiende séquences d'extinction du processus d'alcoolisation pathologique sur des duréesprolongées. L’authentification, dans la biographie de sujets alcoolodépendants, de rémissionsqualifiées de « spontanées » car non consécutives à une intervention spécifique, a introduit lanotion de « guérison naturelle » dont la confirmation, par des études longitudinales, de lastabilité à long terme est toujours en attente. Les performances, généralement jugéesmédiocres, des interventions thérapeutiques visant à modifier le cours de l'alcoolodépendancedoivent être confrontées non seulement à l'absence d'interventions (c'est le cas dans les essaisrandomisés) mais également à la fréquence d'involutions spontanées du processus morbide.Moins de 20 % des malades consultent un professionnel dans un délai moyen de 10 ans aprèsles premiers symptômes. Les prévalences - à 10 ans - de périodes d’abstinence qualifiées designificatives (> 3mois) varient de 30 à 70 % (5 études).Acteurs et moyens de l’accompagnementIl existe un accord professionnel fort pour considérer que le soutien psychologique assuré partout thérapeute formé, est le fondement même de la prise en charge de toute personne endifficulté avec l’alcool. La psychanalyse et les psychothérapies d’inspiration analytiquedoivent soumettre leurs résultats à une évaluation pour être recommandées. Les thérapiescognitives et comportementales ayant fait l’objet d’évaluations positives, elles doivent êtreencouragées et utilisées par un personnel formé spécifiquement pour l’alcoolodépendance. Larencontre avec un mouvement d’entraide doit toujours être proposée aux patients

alcoolodépendants. Les membres des associations qui interviennent doivent recevoir uneformation en alcoologie. L’intervention simultanée auprès du conjoint ou éventuellementauprès des deux membres du couple s’impose. Une vigilance particulière doit être exercéequant aux éventuelles violences intra-familiales et maltraitance d’enfants.Les alcoolodépendants sont sur-représentés dans la population carcérale (près de 25%). Enmilieu carcéral, l’offre de soins n’est pas en rapport avec la spécificité de l’alcoolisme quireste une question majeure de santé publique.Les moyens médicamenteuxIls interviennent en complément de la prise en charge psychosociale et reposent actuellementessentiellement sur l’Acamprosate et la Naltrexone.- Acamprosate (Aotal®) : son efficacité a été prouvée sur une longue période (≥ un an) :l’analyse de 17 études montre que sur 10 patients traités, 4 à 6 tirent bénéfice dutraitement en terme de maintien de l’abstinence.- Naltrexone (Revia®) : antagoniste spécifique des récepteurs opioïdes, agissant enréduisant l’euphorie liée à l’alcool est efficace dans la réduction du taux de rechute (maisAMM limitée à trois mois).- Disulfirame (Espéral®, TTD B3 B4®) : traitement à visée dissuasive (antabuse) : lepourcentage d’amélioration à un an des patients traités n’est pas significativementdifférent.Il est nécessaire de mettre en place des essais contrôlés pour étudier l’efficacité et la tolérancede ces médicaments, l’efficacité et de la tolérance de leur association et de nouvellesthérapeutiques (Ondansetron).Lieu, modalités et durée de l’accompagnementLes diverses modalités d’accompagnement adaptées à la situation personnelle del’alcoolodépendant doivent lui être proposées oralement et sous la forme d’un livret afin del’associer au choix du type de mesures envisagées.Constituant un dispositif de proximité facilement accessible, les médecins généralistes doiventrecevoir une formation initiale et continue afin de leur permettre de nommer la maladie, departiciper à la prise en charge des patients sans contribuer au déni social du risque alcool. Les

centres de cure ambulatoire en Alcoologie (CCAA) sont des lieux ressources et experts pourles partenaires extérieurs.L’hospitalisation temps plein : une individualisation de l’activité « addictologie » au sein desétablissements de santé apparaît nécessaire pour pouvoir offrir en un seul lieu les soinsalcoologiques spécialisés. Une indication particulière d’hospitalisation temps plein est assuréepar des structures d’internat de longue durée (1 à 3 mois, pouvant aller jusqu’à 6 mois)précédemment dénommées post-cure et constituant maintenant les soins de suite et deréadaptation (SSR). L’hospitalisation partielle permet un appui institutionnel tout enconservant une certaine autonomie.L’équipe de liaison et de soins en addictologie (ELSA) intervient dans les établissements desanté pour repérer les patients et aider les équipes soignantes à élaborer un projetthérapeutique, en lien avec les dispositifs extra-hospitaliers d’amont et d’aval.La moindre tolérance du monde du travail à l’égard du sujet alcoolodépendant justifiel’importance du médecin du travail lors de la visite de pré-reprise. Les mouvements d’entraidefacilitent l’approche du sujet en complémentarité des autres intervenants.La prise en charge des personnes en difficulté avec l’alcool repose sur des dispositionsnotoirement insuffisantes, mal coordonnées et peu complémentaires. Il est donc fondamentalde mettre en place une nouvelle organisation diversifiée cohérente qui a plusieurs objectifs :- la lisibilité des dispositifs qui composent le réseau, leur accès, le développement descompétences des acteurs et l’augmentation de leurs effectifs, l’accompagnement de laréinsertion, l’adaptation des structures ambulatoires et hospitalières aux besoins repérés ;- la facilitation de la prise en charge des co-addictions et surtout l’évaluation de cesdispositifs.Gestion des compensations et des transferts de dépendances - PolytoxicomaniesEngager une démarche de sevrage des polydépendances est un travail intensif et long. Lasévérité des symptômes, la complexité des situations, la fréquence de troubles psychiatriquessous-jacents imposent souvent une hospitalisation dans une unité spécialisée. Les stratégiesthérapeutiques sont plus difficiles à élaborer; il est généralement inévitable de privilégier letraitement d’une dépendance par rapport à l’autre.Alcool et tabac80 à 95 % des malades de l’alcool sont également des fumeurs. La surmortalitéengendrée par cette double dépendance est supérieure à la surmortalité imputéeséparément au tabac ou à l’alcool. Aujourd’hui, alcoologues et malades semblentaccorder un intérêt croissant au sevrage alcoolique couplé au sevrage tabagique dès quele stade de motivation des patients le permet, ce qui nécessite d’aborder d’embléel’information et les modalités du sevrage tabagique.

Il faut souligner l’importance de la motivation et il est recommandé de susciter ourenforcer chez le patient la confiance en soi et en ses capacités à réussir un doublesevrage. Deux modalités pratiques sont possibles :• un sevrage alcoolique associé à une substitution nicotinique qui permet en réalité dedifférer le sevrage tabagique ;• une thérapeutique commune au sevrage alcoolique et tabagique par la clonidine. Seseffets secondaires justifient son utilisation en milieu hospitalier.Aucune étude n’est en faveur d’une évolution défavorable de l’alcoolisation après arrêtdu tabac.Alcool et benzodiazépinesLa consommation concomitante d'alcool et de BZD est susceptible d'engendrer degraves troubles du comportement. L’alcoolodépendant doit être considéré comme unsujet à risque de dépendance aux BZD. L'usage des BZD pour traiter le syndrome desevrage chez des patients déjà dépendants pose diverses questions : choix de laposologie, maintien de la molécule consommée ou prescription d'une autre BZD. Il estrecommandé de ne pas prescrire de BZD chez un alcoolodépendant non sevré. Il fautexclure tout sevrage brutal et savoir admettre un sevrage en deux temps : alcool puisBZD, plus long et complexe.Alcool et opiacésChez le sujet en traitement de substitution, le sevrage alcoolique est possible mais lerisque d'induire une dépression respiratoire par l'association méthadone oubuprénorphine et BZD impose une extrême vigilance. Le sevrage simultané de l’alcoolet de l’héroïne impose une hospitalisation.L’essentiel des phénomènes de transfert de dépendance concerne les héroïnomanes. Laconsommation d’alcool par les patients qui reçoivent de la méthadone compliquesuffisamment la prise en charge pour encourager de tels patients à une prise en chargespécifiquement alcoologique.La consommation de cannabis n’est que peu influencée par le sevrage éthylique. Lamajorité de ces usagers présentent une consommation récréative ou contrôlée decannabis, sans perturbations somato-psychiques particulières.

Compensations alimentairesLe post sevrage se marque par une appétence marquée pour les produits sucréscorrespondant à une compensation orale hédonique et au déficit sérotoninergiqueengendré par l’arrêt de l’alcool. Ces troubles du comportement alimentaire doivent êtreprévenus par des conseils diététiques, une aide psychothérapique et éventuellement untraitement médicamenteux dont l’efficacité reste à évaluer.Alcool et co-morbiditésL’anxiété disparaît la plupart du temps avec la poursuite de l’abstinence. Lesbenzodiazépines ne sont pas conseillées, sauf en cas d’attaque de panique et d’anxiétégénéralisée, qui doivent être traitées par la prescription ponctuelle et discontinue debenzodiazépines. Le sevrage a un effet bénéfique sur le trouble de l’humeur, surtout encas de dépression secondaire. Le risque suicidaire est particulièrement élevé (multipliépar 90 si la consommation d’alcool est supérieure à 100g/jour) : il s’agit d’un argumentmajeur pour imposer l’évaluation systématique de ce risque chez tout alcoolodépendantet la recherche chez tout suicidaire d’une alcoolodépendance. Ce n’est qu’après unepériode de 4 semaines de sevrage que la persistance d’une symptomatologie dépressivedoit faire éventuellement mettre en route un traitement antidépresseur, en l’absence biensûr de gravité du syndrome dépressif justifiant alors une hospitalisation. Toutes lespsychoses peuvent être associées à une alcoolodépendance et se rencontrer après lesevrage.Troubles de la sexualitéIl s’agit d’un point majeur, souvent méconnu, central pour l’équilibre du couple etl’estime de soi. L’arrêt de l’intoxication alcoolique n’est pas toujours rapidement suivide l’effet attendu et la difficulté à restaurer une vie sexuelle satisfaisante peut êtresource de rechute et d’échec justifiant donc une prise en charge dans ce domaine, bienau-delà du sevrage.Co-morbidités somatiquesIl est essentiel de ne pas considérer qu’une pathologie somatique est au-delà d’une prise encharge du phénomène de l’alcoolodépendance.La cirrhoseLa poursuite de l’abstinence améliore le pronostic de la cirrhose au cours de laquelle lesbenzodiapézines sont contre-indiqués.L’hépatite virale C

La prévalence de l’infection par le virus de l’hépatite C est augmentée de façon significativechez les malades alcoolodépendants et la consommation d’alcool aggrave ses conséquenceshépatiques.En conséquence, il est important d’une part de rechercher soigneusement des facteurs derisque d’infection par le VHC et de réaliser un dépistage au moindre doute chezl’alcoolodépendant, d’autre part de préciser la consommation d’alcool et de dépisterl’alcoolodépendance chez tout porteur du VHC. L’accompagnement est encore plusindispensable, chez ces patients, en raison des conséquences particulièrement néfastes d’unereprise alcoolique.La plupart des cancers des VADS et de l’œsophage est liée à la synergie des effets de l’alcoolet du tabac et doit encourager au double sevrage et à leur dépistage.Sous-évalué dans sa prévalence, le syndrome de Korsakoff peut s’améliorer dans 20 % descas quand l’abstinence durable est obtenue.PrécaritéPrès de ¾ des personnes sans abri consomment régulièrement de l’alcool. La prise en chargese heurte le plus souvent à une absence de demande et une mise en échec des démarchesd’aide de soins. L’objectif d’obtenir un relatif contrôle des consommations pour rendrepossible une vie en collectivité est plus raisonnable que celui d’un sevrage et d’une abstinencedurable.Facteurs prédictifs d’échec au traitementLa multifactorialité étiologique de l’alcoolodépendance engendre une hétérogénéité destableaux cliniques. Cette dernière est elle-même responsable d’une variabilité dans lesréponses à des stratégies thérapeutiques uniformément appliquées à une population depatients.Aucun facteur sociodémographique précis ne paraît prédir la réussite d’un traitement aprèsune période donnée.Des prédispositions cognitives comme le sentiment d’auto-efficacité, les attentes faiblesd’effets positifs de l’alcoolisation ou l’affirmation de soi dont des facteurs prédictifs validésdans plusieurs études ; ces dimensions psychiques se renforcent généralement au cours del’abstinence en favorisant son maintien.

La présence de troubles comorbides, quel qu’en soit le lien avec l’alcoolodépendance, jouesouvent un rôle péjoratif sur son évolution après sevrage : troubles psychiatriques, trouble dela personnalité de type antisocial. L’existence de complications juridiques (sanctions pénales),qui y sont souvent associées, favoriserait le maintien de l’abstinence. La présence d’unealcoolopathie sévère, une pancréatite, une cirrhose ou une polynévrite influence variablementle prognostic. Le sous-groupe de patients porteurs d’une cirrhose sévère ayant bénéficié d’unetransplantation hépatique présente toutefois des taux d’abstinence à long termeparticulièrement élevés, associés à une amélioration rapide et importante de la qualité de viequi peut jouer à elle seule un rôle motivationnel dans le maintien de l’abstinence.Perspectives pour mieux adapter le traitement à la cible étiologiqueLes déterminants étiologiques de l'alcoolodépendance d'un individu donné sont répartis parmitrois groupes de facteurs : culturels et environnementaux, biologiques et génétiques,psychiques et psychopathologiques. La pondération de chacun de ces groupes de facteurs estvariable d'un sujet à l'autre et détermine le type, l'expression et l'évolution très disparates de lamaladie alcoolique. L’application d'un « traitement standard » à un groupe hétérogène depatients dont la maladie provient d'origines diverses, expose à un déficit global en termesd'efficacité, par un défaut d'attente de la cible prépondérante. Le concept du « croisementadapté » tente d'apparier un trait étiologique à une stratégie spécifique pour en augmenterl'efficacité. Quelques tentatives ouvrent des voies de recherche intéressantes.L’inconstance des réponses individuelles aux traitements médicamenteux de l'envie deboire suggère l'existence de facteurs génétiques prédisposant à leur efficacité, par unesensibilité de la cible neurobiologique.En conclusion, les interventions thérapeutiques sur des populations hétérogènesd'alcoolodépendants ont un effet globalement positif, bien que considéré comme faible. Lesétudes prospectives recherchant des facteurs prédictifs d'échec n'ont pas permis de dégager defacteurs personnels, environnementaux ou biologiques stables permettant de construire unmodèle valide de « mauvais répondeurs » aux stratégies thérapeutiques repérables surquelques critères. Cependant, les facteurs retrouvés, sans constante, sont souvent des facteursde gravité de la maladie ou un déficit dans les facteurs associés au succès, comme l'absenced'environnement favorable ou de prédisposition au changement (motivation). Il convient par

conséquent de ne jamais renoncer à proposer un projet thérapeutique à des malades graves quipeuvent en tirer bénéfice.Références1 Alcool. Dommages sociaux, Abus et dépendance. Paris, INSERM, collectionExpertise collective 20032 Les conduites d'alcoolisation : du repérage précoce au réseau de prise en charge. JohnLibbey Eurotext. Paris, à paraître, 2003.3 Société Française d’Alcoologie. Recommandations pour la pratique clinique. Lesconduites d'alcoolisation. Lecture clinique des classifications et définitions. Quelobjectif thérapeutique ? Pour quel patient ? Sur quels critères ? Alcoologie etAddictologie 2001 ; 23 (4 Suppl.) : 1S-76S - Princeps Editions.4 Société Française d’Alcoologie. Les modalités de l’accompagnement du sujetalcoolodépendant après un sevrage. Conférence de consensus ; 7 et 8 mars 2001, Citédes Sciences de La Vilette, Paris. Alcoologie et Addictologie, 2001, 23(2), 109-388 -Princeps Editions.5 Société Française d’Alcoologie. Objectifs, indications et modalités du sevrage dupatient alcoolodépendant. Conférence de consensus ; 17 mars 1999, Maison de laChimie, Paris. Alcoologie 1999 ; 21 (suppl 2) : 1S-220S - Princeps Editions.