Facteurs de risque de l'asthme - Association Anfas

Comment expliquer cetteaugmentation?22/01/2012 DU asthmologie 3

Une allergie résulte de la rencontre entre unterrain favorisant (souvent génétique) etdes facteurs environnementaux.22/01/2012 DU asthmologie6

Quels sont les facteurs derisque d’asthmeQuels sont les facteursprédisposants, les facteursFavorisants et aggravant del’asthme?22/01/2012 DU asthmologie7

Facteurs prédisposantsATOPIEASTHME22/01/2012 DU asthmologie8

Atopie• Anormale facilité (génétique)• À synthétiser des IgE spécifiques• Contre des substances naturelles (del’environnement naturel)• Par les voies naturelles (contactpréalable avec la peau, les muqueusesnasale, bronchique, oculaire, digestive).22/01/2012 DU asthmologie9

Maladies atopiques• Allergies respiratoires auxpneumallergènes (rhume des foins,rhinite allergique, asthme du sujetjeune)• Dermatite atopique• conjonctivite• Allergies alimentaires22/01/2012 DU asthmologie10

Maladies atopiques• Exclus:• Allergies professionnelles aux substanceschimiques• Allergies médicamenteuses• Allergies aux hyménoptères22/01/2012 DU asthmologie11

Diagnostic d’atopie• Se fonde sur des arguments cliniques(rhino conjonctivite allergique, asthme,ou dermatite atopique)• Et des tests cutanés positifs à au moins1 ou 2 pneumallergènes• Et /Ou des IgE totales Et/Ou spécifiquesaugmentés22/01/2012 DU asthmologie12

AuteursPrévalence de l’atopie chez les enfantsselon les antécédents familiauxAnnée DeuxparentsUnparentAucunVan Arsdel 1959 58% 38% 13%Lubs-Edford 1971 40% 24% 14%Kjellman 1978 43% 20% 13%Aberg(19000 enf)1989 53% 38% 18%22/01/2012 DU asthmologie13

Facteurs prédisposantsGénétiquesASTHMEATOPIE22/01/2012 DU asthmologie14

Atopie et hérédité• Transmission mendélienne de type dominant• Transmission polygénique, héréditématernelle dominante• Association préférentielles de la réponse IgEà l’antigène DR2• 16 régions des 22 chromosomes autosomauxsont associés à différents phénotypes incluantle taux d’IgE, l’hyperréactivité bronchique etl’asthme22/01/2012 DU asthmologie15

Facteurs prédisposantsHRBGénétiquesASTHMEATOPIE22/01/2012 DU asthmologie16

Hyperréactivité bronchique• Aptitude des bronches à réagir de façonanormalement excessive par unebronchoconstriction vis-à-vis de stimulipharmacologiques ou non• Non spécifique de l’asthme22/01/2012 DU asthmologie17

Facteurs prédisposantsHRBGénétiquesASTHMEATOPIE22/01/2012 DU asthmologie18

Hyperréactivité bronchique ethérédité• 50% de parents non asthmatiquesd’enfants asthmatiques ont unehyperréactivité bronchique• Précède l’asthme!!• Gène localisé sur chromosome 5q31.33et 11q12.13• Rapport entre gène de l’asthme, atopieet HRB22/01/2012 DU asthmologie19

Facteurs prédisposantsHRBGénétiquesASTHMEATOPIE22/01/2012 DU asthmologie20

Autres prédispositionsgénétiques• Plus de 100 gènes• Gènes de production de cytokines,chimiokines, d’autres médiateurs…• Pas encore finement localisés• Association de plusieurs gènes:développement de la maladieasthmatique, hétérogénéité clinique dessymptômes, réponse au traitement22/01/2012 DU asthmologie21

Sexe• Prévalence de l’asthme plus élevée chez legarçon avant l’age de 10 ans:• Production d’IgE plus importante• Calibre réduit des voies aériennes• Tonus élevé des voies aériennes• Même prévalence après l’age de 10 ans:• Changement du calibre du thorax chez les garçons• Prévalence élevée chez les femmes à l’age depuberté et après• Le diamètre du thorax est plus large à l’age adulte chezl’homme• Allergie à l’aspirine plus fréquente chez la femme22/01/2012 DU asthmologie22

Race et ethnie• Différence de prévalence est en rapportavec les conditions socio-économiques,l’exposition allergénique et le régimealimentaire22/01/2012 DU asthmologie23

Facteurs prédisposantsHRBGénétiquesASTHMEATOPIEEnvironnement22/01/2012 DU asthmologie24

Augmentation de la prévalence del’atopie dans les pays développés• Existence de sous populations deslymphocytes T Helper:TH1 et TH2• TH1: réponse d’hypersensibilité retardée,réponse Ac classiques IgG• TH2: réponse IgE spécifiques• Atopie: anormale réponse TH2=anomalie de la balance TH1, TH222/01/2012 DU asthmologie25

Augmentation de la prévalence del’atopie dans les pays développés• Théorie hygiéniste:• Au cours de la grossesse : réponse TH2• Moindres infections virales et bactriennes,moindre exposition aux endotoxines,modification de la flore intestinale: pas depolarisation depuis la naissance de laréponse TH2 vers l’activité TH122/01/2012 DU asthmologie26

Augmentation de la prévalence del’atopie dans les pays développés• Théorie hygiéniste : autres hypothèses• Prévalence de l’atopie est faible chez lesenfants ayant plusieurs frères et sœurs• Usage d’antibiotique au cours de lagrossesse(RR : 1,49;95 % CI[1,21-1,84])pour les sifflements précoces• Césarienne?22/01/2012 DU asthmologie27

Augmentation de laprévalence de l’atopie• Rôle de l’exposition allergénique+++• Rôle de la pollution?• Rôle du tabagisme?22/01/2012 DU asthmologie28

Facteurs prédisposantsHRBGénétiquesASTHMEATOPIEEnvironnementAutres22/01/2012 DU asthmologie29

asthme non allergique• Asthme iatrogène• Asthme et vascularite• Asthme d’effort22/01/2012 DU asthmologie30

Facteurs prédisposantsHRBGénétiquesASTHMEATOPIEEnvironnementAutres22/01/2012 DU asthmologie31

Facteurs prédisposantsGénétiquesASTHMEATOPIEEnvironnement22/01/2012 DU asthmologie32

Facteurs favorisants etaggravantsFacteursprédisposantssensibilisation asthme AggravationFacteursenvironnementaux22/01/2012 DU asthmologie33

RGOMédicamentsExerciceStressFacteursprédisposantssensibilisation asthme AggravationFacteursenvironnementaux22/01/2012 DU asthmologie34

Facteurs favorisants ouaggravant de l’asthme• Facteurs environnementaux++++:environnement intérieur et extérieur• Allergènes• Pollution• Infections• Tabagisme• Profession• Autres22/01/2012 DU asthmologie35

Facteurs favorisants ouaggravant de l’asthme• Facteurs environnementaux++++:environnement intérieur et extérieur• Allergènes• Pollution• Infections• Tabagisme• Profession• Autres22/01/2012 DU asthmologie36

Allergènes• Antigènes stimulants une réponseimmunologique de type allergie• Souvent sont des protéines présentantchaînes latérales carbohydrates• Parfois carbohydrates purs oud’haptènes (petit poids moléculaires)22/01/2012 DU asthmologie37

Aéro-allergènes oupneumallergènes• Antigènes de structure glycoprotididique• PM=5000 à 65000 daltons• Présent dans l’atmosphère• Réaction de type immédiate• Pouvoir allergénique variable selon les espèces• Allergènes majeurs et mineurs• Rôle fondamental dans le traitement préventif22/01/2012 DU asthmologie38

Exposition allergénique et développementdes maladies allergiques respiratoires• Acariens, pollens: prévalence des maladiesallergiques est basse quand l’expositionallergénique est moindre• Animaux domestiques: présence d’un chatà la maison durant les premiers mois devie: facteur de protection??22/01/2012 DU asthmologie39

Exposition allergénique etsévérité des maladies allergiques• Cause fréquente des exacerbations chezsujets sensibilisés• Rôle dans le maintien de l’inflammationbronchique• Consommation médicamenteuse• Éviction allergénique: meilleur contrôlede l’asthme22/01/2012 DU asthmologie40

Acariens• Dekker 1928 relation entre asthme etprésence d’acariens dans poussières demaison• Prévalence élevée de sensibilisations auxacariens au cours de l’asthme, rhinite etdermatite atopique• 30% des sujets sont sensibilisés dans lesrégions humides22/01/2012 DU asthmologie41

ARTHROPODEChélicératesAnténatesArachnides Crustacés Insectes MyriapodesAcariensAraignéesSarcoptiformesAcaroïdeaHyménoptère Diptères Dichtyoptères ColéoptèresAbeillesGuêpesPolistesBourdons…MouchesMoustiquesChironomides …Blattes…Acaridae glycyphagidae pyroglyphidaeAcanus siroTyrophagus PLepidoglyphus dGlycyphagus dBlomia tropicalisDermatophagoïdes. PteronyssinusDermatophagoïdes Farinae.Dermatophagoïdes m.Euroglyphus maynei22/01/2012 DU asthmologie42

Pyroglyphides:acariens de lapoussière de maison• Dermatophagoïdes pteronyssinus,Dermatophagoïdes farinae• Morphologie:• Corps globuleux• Abdomen et céphalothorax soudé• Taille de 170 à 500um22/01/2012 DU asthmologie43

Pyroglyphides:acariens de lapoussière de maison• Durée de vie: 3 mois• Accouplement 1 à 2 fois dans la vie• 20 à 80 œufs pour D.pteronyssinus• 200 à 300 œufs pour D.farinae• 5 stades de développementembryonnaire (1 mois): œuf, larve,protonymphe, trionymphe et adulte22/01/2012 DU asthmologie44

yroglyphides:acariens de lapoussière de maison• Facteurs influençant reproduction:• Humidité : à 25°c, 70 à 80% pour D.P et 50 à 60 %pour D.F• Température: 26 à 32°c• Nourriture: squames d’homme, d’animaux et débrisalimentaires• Altitude: pourcentage d’acariens diminue avecl’altitude, totalement nul à 1700m en Europe• Habitat: matelas, meubles rembourrés, les tapis,les jouets en peluche22/01/2012 DU asthmologie45

Autres famille d’acariens• glycyphagus: Acariens de stockage• Blomia tropicalis• Se nourrissent de grains, de foins et depaille• Silos de grains et boulangeries• Sensibilisation des fermiers, desagriculteurs• Mais également à domicile22/01/2012 DU asthmologie46

Autres famille d’acariens• Tétranychydae : araignée rouge oujaune• Milieu agricole• Industrie de jardinerie, ouvriers du secteuragricole• Ornithnitonyssus:• Acariens hématophage• Poulaillers, volailles parasités22/01/2012 DU asthmologie47

Allergènes des acariens• Sources: fèces et les corps, salive, sécrétionsdes glandes supracoxales• Taille de 10 à 35µm• S’accumulent dans poussières domestiques• Réactions croisées: homologieimmunochimique entre les allergènes• Sensibilisation croisée entre différentsacariens, acariens et blattes, acariens etcrustacés et mollusques22/01/2012 DU asthmologie48

Moisissures• Responsable de manifestationsallergiques diverses: asthme, rhinite,dermatites, aspergillose bronchopulmonaireallergique• Prévalence variable: 20 à 30% dessujets atopiques22/01/2012 DU asthmologie49

Moisissures: mode de vie etmétabolisme• Habitat: cosmopolites, saprophytes, parasites• Conditions de développement:• Température:15 à 30°c• Humidité: teneur en eau 80 à 90%• Oxygène: espèce se développant en superficie,certains en profondeur• Nutriments: substances organiques ouinorganiques, besoin en carbone, azote, sels22/01/2012 DU asthmologie50

Principales moisissuresallergisants• Moisissures de l’intérieur:• penicillium, aspergillus, alternaria,cladosporium, candida• Symptomatologie permanente• Moisissures de l’extérieur:• alternaria, cladosprium• Symptomatologie saisonnière• Calendrier fongique22/01/2012 DU asthmologie51

Moisissures:exposition• Flore de l’extérieur: spores disséminésdans l’atmosphère sur des végétaux• Flore domestique: endroits humides,mal ventilés; caves, salles de bains, laterre des pots de plantes• Milieu professionnel: agriculteurs,jardiniers, laveurs de fromage…22/01/2012 DU asthmologie52

Allergènes animaux• contact fréquent avec les animauxdomestiques: chat, chien, cheval• augmentation de la fréquence dessensibilisations aux allergènes d’animaux• En population asthmatique, la fréquencede sensibilisation aux chats (14 à 68%),aux chiens (35 à 40%)• Rôle de la prévention22/01/2012 DU asthmologie53

Allergènes de chat• Antigène majeur Fel d1• Source: salive, peau, poils, glandes lacrymales,glandes anales• Famille de lipocaline• Quantité importante dans poussière de maison• Protéine extrêmement collante, après retrait dechat de la maison, 20 semaines sont nécessairepour se débarrasser de ces allergènes• Rhinite allergique, asthme mais aussiconjonctivite et urticaire22/01/2012 DU asthmologie54

Allergènes de chien• 2 antigènes majeurs Can F1, Can f2• Source: glandes salivaire, le poil• Famille de lipocaline• Quantité importante dans poussières demaison• Tableau de rhinite, asthme et urticaire decontact22/01/2012 DU asthmologie55

Autres allergènes animaux• Cheval:• Fréquence allergique en augmentation• Source : urine, sueurs• Allergènes volatils• Conjonctivite et asthme, angiœdème et urticaire• Rongeurs :• Source: pelage et salive• Animaux de laboratoires, milieu rural, animauxdomestiques22/01/2012 DU asthmologie56

Blattes: Biologie et écologie• Origine: zones subtropicales de l’Afrique,du Moyen Orient et de l’Asie• Dispersion par les moyens de transport• Très profiliques: 1000 blattes /an parcouple• Température idéale: 25°c, milieu humide• Habitat: cuisine, salles de bains, toilettes• Blattes germaniques, orientales,américaines22/01/2012 DU asthmologie57

Blattes: allergènes• Source: salive, particules fécales, lessécrétions, exosquellette, débrits desblattes mortes• Tableau d’asthme, moins fréquemmentrhinite per-annuelle, résistant auxtraitements22/01/2012 DU asthmologie58

Pneumallergènes polliniques• Pollen: « latin » fleur de farine, grain depollen• Grain de pollen: élément pluricellulairegamétophyte mâles haploïdes:• Fécondation anémophiles• Fécondation entomophiles• Plusieurs types, 3 grandes familles• Calendrier pollinique22/01/2012 DU asthmologie59

Pollens des graminées• 9000 espèces, 635 genres, 6 sous familles• Les graminées: les festucoidées (dactyle, ivraie,paturin…), les céréales (blé, orge, avoine,seigle…), les panicoïdées (canne à sucre,mais…), les oryzoïdes (le riz), les bambusoïdées,les chloridoïdées, les phragmitiformes• Rhinites allergiques saisonnières• Avril à juillet• Réactions croisées in vitro avec les céréales,avec le kiwi, la papaye, les tomates22/01/2012 DU asthmologie60

Pollens des herbacées• Plusieurs ordres• Les herbacées: astéracées (armoise,ambroisie…), chénopodiacées(chénopode, blette, épinard…), lesurticacées (pariétaire, ortie…)• Rhinite, conjonctivite, asthme22/01/2012 DU asthmologie61

Pollens des arbres• Source pollinique importante• Fort pouvoir allergisant• Les arbres: les bétulacées (bouleau, aulne, charme,noisetier…), les cupressacées (cyprès, thuya,juniperus…), les platanacées (platane), les oléacées(olivier, frêne, troène…)• Rhinoconjonctivite, exceptionnellement d’asthme• Symptomatologie en fonction du calendrier pollinique• Réactions croisées entre différents pollens d’arbre etpollens d’arbre et aliments22/01/2012 DU asthmologie62

Allergènes végétaux nonpolliniques• Nombreux végétaux, sensibilisation parvoie aérienne• Latex: tableau de rhinite et asthme• Gommes végétales• Les farines et poussières des céréales(blé, avoine, orge, mais…)• Les poussières de bois• Les arbustes de maison: ficus22/01/2012 DU asthmologie63

Facteurs favorisants ouaggravant de l’asthme• Facteurs environnementaux++++• Allergènes• Pollution• Infections• Tabagisme• Profession• Autres22/01/2012 DU asthmologie64

Pollution atmosphérique• Problème majeur de santé dans lemonde• Altération de l’air et transformation del’environnement liées aux activités del’homme• Principal cible: poumon• Plusieurs études: relation entrepollution, atopie et asthme22/01/2012 DU asthmologie65

Les principaux polluants (1)• Le dioxyde de souffre (SO2): combustion dela houille, des dérivés du pétrole, du charbonet le grillage des minerais contenant dusouffre• Les particules fines en suspension• Les oxydes d’azote (NO, NO2): gazd’échappement automobile, les systèmes degénération d’énergie électriques et certainsprocédés industriels (soudure, explosifs)22/01/2012 DU asthmologie66

Les principaux polluants (2)• Polluants photochimiques: proviennent d’unecombustion incomplète du pétrole, et certainsprocédés industriels• Ozone (O3): composé de la pollution photooxydanteproduit sous l’effet du rayonnementsolaire• Monoxyde de carbone (CO): combustionincomplète, par défaut d’air, des matièresorganiques (moteurs automobiles)22/01/2012 DU asthmologie67

Les principaux polluants (3)• Aéorosols acides: polluants primairesd’origine industrielle (usines defabrication d’acides, de fertilisants, depigments, industrie des métaux..) et lesproduits de combustion de SO2• Brouillard: masse d’air saturée en eau serefroidit au contact du sol: CL, NO3,SO4, Na+, K+, Mg++, Ca++22/01/2012 DU asthmologie68

Pollution et prévalence desmaladies allergiques• Enquête européenne sur l’asthme:• Allemagne de l’est: taux de pollution parpoussières, fumés noires et oxydes desouffre « fréquence de la pathologieirritative »• Allemagne de l’ouest: les polluantsd’origine des véhicules automobiles(oxydes d’azote et ozone) « fréquence dela pathologie immuno-allergique »22/01/2012 DU asthmologie69

Pollution et aggravation desmaladies allergiques• Exacerbation des symptômes d’asthme• Fumées noires, dioxyde de souffre, polluantsphotochimiques• Pic de pollution: augmentation du nombre deconsultation, d’hospitalisation pour asthme (5à 40%), de consommation médicamenteuseet de mortalité pour asthme22/01/2012 DU asthmologie70

Facteurs favorisants ouaggravant de l’asthme• Facteurs environnementaux++++• Allergènes• Pollution• Tabagisme• Infections• Profession• Autres22/01/2012 DU asthmologie71

Tabagisme et prévalence desmaladies allergiques• Asthme infantile est plus fréquent dans les famillesou la mère fume• Risque multiplié par 2 au cours des 2 premièresannées de vie• Tabagisme actif ou passif de la mère• Tabagisme au cours de la grossesse ou aprèsaccouchement• Tabagisme parental augmenterait respectivement de37% et de 13% le risque de développement del’asthme avant et après 6 ans22/01/2012 DU asthmologie72

Tabagisme et aggravation dela maladie asthmatique• Effet délétère du tabagisme passif chezl’enfant asthmatique• Influence bénéfique de l’arrêt del’exposition:• Meilleur contrôle clinique• Amélioration spirométrique22/01/2012 DU asthmologie73

Facteurs favorisants ouaggravant de l’asthme• Facteurs environnementaux++++• Allergènes• Pollution• Tabagisme• Infections• Profession• Autres22/01/2012 DU asthmologie74

Infection et prévalence desmaladies allergiques• Relation entre infection etdéveloppement d’une maladieallergique respiratoire?• Rôle sensibilisant du virus respiratoiresynticial• Rôle protecteur du virus de l’hépatite A etla tuberculose22/01/2012 DU asthmologie75

Infection et aggravation desmaladies allergiques• ¾ des exacerbations de l’enfant d’origine virale• Principaux virus: rhinovirus, VRS, virus para-influenzae• 50% des exacerbations de l’adulte sont d’originevirale• mécanismes:• Lésions épithéliales, inflammation des VA• Libération de médiateurs allergiques et inflammatoires• Potentialisation de la réaction allergènes vis-à-vis desallergènes22/01/2012 DU asthmologie76

Facteurs favorisants ouaggravant de l’asthme• Facteurs environnementaux++++• Allergènes• Pollution• Infections• Tabagisme• Profession• Autres22/01/2012 DU asthmologie77

Profession• Agent de haut poids moléculaire• Mécanisme IgE dépendant• Même mécanisme que les allergènes• Liste longue : plus 361 agentprofessionnel. http://asmanet.com• À différencier des asthmes secondairesaux irritant chimiques « RADS »:reactive airways dysfonction syndromeou syndrome de Brooks22/01/2012 DU asthmologie78

Autres facteurs favorisants ouaggravant : obésité• Prévalence accrue d’asthme chezles obèses• Perte de poids entraîne uneamélioration clinique et uneamélioration du rapport detifféneau22/01/2012 DU asthmologie79

Autres facteurs favorisants ouaggravant : obésité• Facteurs mécaniques:• Diminution de la capacité résiduellefonctionnelle• Diminution du volume courant• Comorbidités associées:• Troubles respiratoires du sommeil• Reflux gastro-oesophagien• Facteurs inflammatoires (cytokines,chemokines) synthétisés par le tissuadipeux22/01/2012 DU asthmologie80

Autres facteurs favorisants ouaggravant: les inhibiteurs de la cyclooxygénase• Peuvent révéler ou aggraver un trouble dumétabolisme de l’acide arachidonique• Synthèse accrue leucotriènes:• Action bronchoconstrictrice• Exsudation plasmatique• Hyperproduction du mucus• Chémoattraction de nombreuses cellules del’inflammation• Triade de Fernand Widal22/01/2012 DU asthmologie81

Autres facteurs favorisants ouaggravant: Autres médicaments• Bétabloquant: bronchoconstriction chezsujets asthmatiques• Inhalation d’héroïne• Protamine• Vinblastine, mitomycine• Cocaïne22/01/2012 DU asthmologie82

Autres facteurs favorisants ouaggravant: facteurs hormonaux• Aggravation, apparition, ou guérison del’asthme à certains moments de la viegénitale• Puberté, grossesse, prémenstruel, postménopause• Mécanisme?• Hypothyroïdie, hyperthyroïdie et insuffisancesurrénalienne modulent aussi l’asthme22/01/2012 DU asthmologie83

Autres facteurs favorisants ouaggravant: Aliments• Allergie alimentaire• Allergie aux colorant, conservateursalimentaires• Allergie aux méta bisulfite22/01/2012 DU asthmologie84

Autres facteurs aggravant:Reflux gastro-oesophagien• Prévalence élevée du RGO chez lesasthmatiques que dans la populationgénérale• Cause fréquente d’asthme instable• Amélioration des symptômes aprèstraitement du RGO22/01/2012 DU asthmologie85

Autres facteurs aggravant:Exercice et hyperventilation• Facteur déclenchant des exacerbationslégères• Mécanisme:• Altération de la muqueuse bronchique• Augmentation de l’osmolarité du filmmuqueux bronchique22/01/2012 DU asthmologie86

Autres facteurs aggravant :Émotion, stress• Facteur de déclenchement nonexceptionnel• Rire, cri, colère, angoisse• Mécanisme: hyperventilation ethypocapnie22/01/2012 DU asthmologie87

Autres facteurs aggravant:Changement de climat• Manque d’études• Froid, humidité, orage• Augmentation du nombre d’asthmatiqueen exacerbation22/01/2012 DU asthmologie88

Conclusion• Asthme : maladie multifactorielle• Prédisposition génétique à l’atopie+++• Rôle des facteurs environnementauxdans la sensibilisation, l’apparition,l’aggravation de la maladie asthmatiqueet dans les exacerbations• Connaissance= traitement préventif22/01/2012 DU asthmologie89