PARTIE 77.1 Politiques de santé publique - Decitre

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PARTIE 77.1 Politiques de santé publique - Decitre

1Activité 2 – La peste en Provence1 Pourquoi peut- on dire que la peste de 1720 en Provence a été un véritable fléau sanitaire (document 2) ?2 Indiquez les facteurs qui ont favorisé cette épidémie.3 Quelles mesures ont été prises au plus fort de l’épidémie pour tenter de la circonscrire ? De quels types de mesuress’agissait- il ? Ont- elles été efficaces ?DOCUMENT 225 mai 1720 : la peste fait 40 000 morts à MarseilleParce qu’une poignée d’armateurs refusent de perdre une cargaisond’étoffes précieuses, 100 000 Marseillais et Provençaux sont emportés parla peste bubonique. Plus de 40 000 morts rien que dans la cité phocéenne.Le tiers des habitants de l’époque. La tragédie démarre le 25 mai 1720 avecl’arrivée dans le port du Grand- Saint- Antoine. Affrété l’année précédentepar des armateurs marseillais, le voilier revient du Levant (la Syrie actuelle)les flancs bourrés d’étoffes précieuses, de balles de coton et de millions depassagers clandestins : des bacilles de la peste bubonique.Ceux- ci se manifestent rapidement à bord lors du voyage de retour. Le 5 avril,un Turc embarqué à Tripoli meurt subitement. Ce premier décès ne met pasencore la puce à l’oreille du commandant, car, à l’époque, la mort peut frapperà tout moment pour d’obscures raisons. Bref, on se contente de balancerle cadavre à la mer. Après une escale à Chypre, les morts s’enchaînent.Cinq matelots et le chirurgien de bord font à leur tour le grand plongeon. Àce moment, le commandant Jean- Baptiste Chataud pense- t-il à la peste ? On l’ignore. En tout cas, à Damas, Tyr et Tripoli, où leGrand- Saint- Antoine a fait escale pour charger ses marchandises, les consuls français lui ont, à chaque fois, délivré un certificatde « bonne santé ». (…)Cependant, Chataud ne doit pas avoir l’esprit si tranquille que ça, car, au lieu de mettre le cap directement sur le port de Marseille,il préfère jeter l’ancre au Brusc, près de Toulon, d’où il prévient discrètement les armateurs du navire de la situation àbord. Lui faut- il déclarer l’épidémie lorsqu’il jettera l’ancre devant Marseille et dans ce cas subir une quarantaine et la perte dela cargaison ? Adieu, alors, les juteux bénéfices. Bref, on fait comprendre au capitaine que les morts sont certainement attribuablesà une autre raison. (…)Le 25 mai, le Grand-Saint-Antoine jette enfin l’ancre dans le port de Marseille, alors qu’il aurait dû se rendre directement à l’île deJarre pour entamer une quarantaine. Deux jours plus tard, nouveau décès à bord. Le bureau sanitaire l’envoie mouiller à l’île dePomègues, dans l’archipel du Frioul, afin d’éloigner tout risque de contagion à terre, mais, fait absolument inaccoutumé, il autorisele débarquement des marchandises sur les quais, dans les infirmeries. Sans doute est- ce là le résultat du lobby intense exercé© Erica Guilane- Nachez - Fotolia.com4 PARTIE 7 Quels politiques et dispositifs de santé publique pour répondre aux besoins de santé ?


par les armateurs du navire.Et puis le capitaine Chataud s’est borné à noter que ses marins étaient morts de « mauvaisaliments ». Les passagers sont autorisés à abandonner la quarantaine dès le 14 juin, même si la veille un homme meurt de lapeste. Il faut dire que le chirurgien qui examine le cadavre conclut à une mort par vieillesse ! Grâce à des complicités sur le port,les propriétaires parviennent à sortir en fraude une grande partie des étoffes précieuses des infirmeries. Le 20 juin, la lingèreMarie Dauplan, qui lavait le linge des passagers retenus en quarantaine, meurt chez elle, rue Belle- Table, en quelques heures.Mais encore une fois, les médecins n’identifient pas la peste. Un mousse meurt le 25 juin, puis des portefaix qui ont transportéles ballots de coton. C’est au tour du tailleur Michel Cresp le 28 juin, puis de deux femmes, rue de l’Échelle. Toutes deux présententles signes évidents de la peste bubonique. C’est parti mon kiki.« Dieu déclare la guerre à son peuple »La peste a mis pied à terre. Elle va se défouler. Voilà 140 ans qu’elle ne s’en était pas donné à cœurjoie sur le territoire français. Les décès croissent vertigineusement. « Dieu déclare la guerre àson peuple », écrit le père Giraud. Le 31 juillet, le parlement d’Aix établit un cordon sanitaireautour de Marseille. Début août, une centaine de personnes décèdent chaque jour. Plusde place dans les infirmeries, il faut jeter les cadavres dans la rue. Des fosses communessont ouvertes. Le bacille est à la fête. Bientôt, la moisson quotidiennemonte à 300 personnes. (…) Des familles entières succombent. Le bacille accélèreencore la cadence. Bientôt mille cadavres par jour. On recrute de force despaysans dans l’arrière- pays pour creuser une quinzaine de fosses à l’extérieur desmurs de la ville. Le transport des cadavres est confié aux galériens de l’arsenal deMarseille à qui on promet la liberté s’ils réchappent à la mort. Ils auraient été lamoitié à pouvoir profiter de cette promesse. Prudents, certains forçats préfèrentanticiper cette liberté promise se faisant la belle dans des habits volés aux morts.(…) Malgré les mesures d’isolement de la ville, la peste se répand en Provencecomme un tsunami. Pour s’en protéger, Avignon érige dans les monts de Vaucluseun mur de 27 kilomètres de long parsemé de sentinelles. Certaines portionsont survécu jusqu’à nos jours. Mais rien ne peut freiner la course de Yersis. Arles, Aixen-Provence, Toulon, Cassis, Aubagne, Alès sont frappées de plein fouet.À partir d’octobre, la peste s’essouffle à Marseille, la mortalité est en chute libre. À peine© lynea - Fotolia.com.Vêtement de protection pesteXVI e siècle, Dottore peste, Venise.une vingtaine de décès par jour. Les commerces rouvrent. (…) En avril 1722, la pestefait un dernier tour de piste à Marseille avant de s’éclipser définitivement. Le tiers des90 000 habitants de Marseille a disparu dans l’épidémie. (…)Source : extrait de l’article de Frédéric Lewino et Gwendoline Dos Santospublié le 25 mai 2012 sur le site Internet www.lepoint.fr1Activité 3 – Les mesures de santé publique jusqu’au XX e siècle1 À partir du document 3, indiquez dans quels domaines de la vie quotidienne ont été prises les premières mesuresd’hygiène publique. Pourquoi peut- on dire que certaines de ces mesures étaient des mesures de police sanitaire ?2 À partir des documents 4 et 5, expliquez pourquoi on parle de « mouvement hygiéniste » au XIX e siècle. Quel estson objectif ?3 Indiquez les mesures d’hygiène qui ont été mises en place au XIX e siècle à partir des documents 4 et 5.Approche historique des politiques de santé publique5


1DOCUMENT 3xviii e siècle : premières mesures d’hygiène publiqueL’objectif d’alors est, notamment, d’empêcher les populations de tout jeter dans la rue pour « purifier l’air » et lutter contre les odeurs. Lexviii e siècle est donc celui de la lutte contre le « tout- à- la rue » et marque le début de la préoccupation de l’hygiène publique en France.Diverses mesures sont prises : latrines collectives dans les maisons, interdiction de jeter des excréments par les fenêtres, incitationà jeter les ordures dans des tombereaux. Une ordonnance de 1767 oblige les riverains à balayer la rue et à trier les déchetset en 1782 sont construits les premiers trottoirs à Paris.Source : texte réalisé à partir du document de Pascal Jéhannin, séminaire- formation : lutte contre l’habitat indigne.ARS Nord-Pas- de- Calais ; septembre 2010.DOCUMENT 4xix e siècle : urbanisme et sciences sont à l’œuvreC’est le siècle du renouveau de l’hygiène ou mouvement hygiéniste :– Les travaux d’urbanisme se développent. Ils intègrent la création de fosses septiqueset prévoient un mécanisme d’évacuation des eaux usées jusqu’à l’égout pour toute nouvelleconstruction. C’est le début du tout- à- l’égout.– Alors que les « water- closet » anglais fleurissent dans toute l’Europe, les premièresexpositions sur l’hygiène ouvrent leurs portes.Du côté des sciences, les progrès sont considérables et relèguent au placard les vieillescroyances, en premier lieu celle de la « génération spontanée » grâce aux expériencesde Louis Pasteur.À mesure que l’on découvre de nombreuses bactéries et leur rôle clé dans les infectionsconnues, on comprend qu’il est possible de s’en protéger.En filigrane se dessinent les premières mesures d’hygiène : le lavage des mains et la toilettequotidienne à l’eau et au savon sont recommandés. Elles seront relayées à l’échelleinternationale par les médecins et les politiciens de l’époque, qui se retrouvent lors decongrès. Un but essentiel : vaincre les maladies contagieuses, peste, choléra, typhoïde, typhus, fièvre jaune. C’est l’époque desquarantaines. Ce sont aussi les médecins, personnages influents, qui observent les comportements, les infrastructures (marché,abattoir, caniveaux…) et qui proposeront d’en améliorer l’hygiène. En 1847, Ignac Semmelweis constate que des mesuresd’hygiène limitent la mortalité par fièvre puerpérale (post- accouchement) et l’écossais Joseph Lister, inspiré par les travaux dePasteur, utilise l’antisepsie en chirurgie. L’hygiène synonyme de prévention est lancée.Source : Tous droits réservés.© Erica Guilane- Nachez - Fotolia.com.DOCUMENT 5Durant la seconde moitié du xix e siècle, les villes se transforment sous l’influencedu mouvement hygiéniste. Diverses mesures sont prises pour plusde salubrité, notamment dans la capitale, comme la distribution de l’eau àchaque étage.Le préfet de la Seine, Eugène- René Poubelle, va jouer un rôle importantpour l’hygiène publique. Il fut amené à prendre les arrêtés du 24 novembre1883 et du 7 mars 1884 (…) qui obligeaient les propriétaires d’immeubles àinstaller des récipients communs, munis d’un couvercle pour contenir lesdéchets ménagers.En 1894, il prit un autre arrêté imposant aux propriétaires de raccorderleurs immeubles au réseau d’égouts.Source : texte réalisé à partir du document de Pascal Jéhannin, séminaireformation: lutte contre l’habitat indigne.ARS Nord-Pas- de- Calais ; septembre 2010.© Copyright 2001 British Photographers’ Liaison Committee/Finers StephensInnocent As agreed by BAPLA, AOP, NUJ, MPA and the BFP.6 PARTIE 7 Quels politiques et dispositifs de santé publique pour répondre aux besoins de santé ?


1© Roger- Viollet.Le Préfet Eugène Poubelle « inventeur » du tri sélectif !© DRSource : Le Monde Illustré, 26 janvier1884, le tombereau, rue Cherche- Midi.Début de la collecte des orduresménagères en 1884. Le tombereau,l’ancêtre du camion poubelle.Activité 4 – Un premier cadre juridique pour la santé publiqueRépondez aux questions suivantes à partir des documents 6 et 7.1 Expliquez pourquoi on peut considérer que la loi de 1902 est le texte fondateur de la santé publique en France.2 Justifiez la phrase soulignée dans le document 6.3 Indiquez les facteurs qui ont conduit au recul, au cours de la deuxième moitié du XX e siècle, de la conception hygiénistede la santé.DOCUMENT 6(…) Depuis la seconde moitié du xix e siècle jusqu’à la Seconde Guerre mondiale, la politique de santé était essentiellementpréventive, et, faute de thérapeutiques efficaces, largement tournée vers l’hygiène, la salubrité et la vaccination. Ainsi est néela notion de santé publique, qui en France a trouvé sa consécration dans l’adoption de la loi du 15 février 1902 relative à laprotection de la santé publique. (…)Approche historique des politiques de santé publique7


12 Différentes évolutions expliquent le changement de la politique de santé publique. Illustrez chacune d’elles pardes exemples.DOCUMENT 8La fin du xx e siècle marque un tournant dans la politique de santé publique. Face aux évolutions démographiques, sociales etéconomiques, épidémiologiques, environnementales, comportementales ou encore de l’offre de soins, elle se trouve confrontéeà de nouveaux défis et de nouveaux objectifs sont donc fixés.La politique de santé publique n’a plus seulement alors pour objectif de lutter contre les maladies transmissibles et de diminuerla mortalité par l’approche curative qui prévalait après la Seconde Guerre mondiale, il s’agit aussi de lutter contre desmaladies chroniques liées à nos comportements et au vieillissement de la population, pour la qualité de notre environnementou encore contre les inégalités de santé, notamment les inégalités sociales de santé.Source : droits réservés.DOCUMENT 9À la fin du siècle dernier, la santé publique change peu à peu de dimension. Alors même que les populations des pays en voie dedéveloppement continuent de souffrir de maladies très sévères (paludisme notamment), une série de crises sanitaires graves,dont l’épidémie du Sida et la crise dite de la « vache folle », intervient dans les pays industrialisés. En outre, l’opinion comme lesautorités publiques prennent conscience de l’impact sur la santé des facteurs environnementaux (par exemple, la pollution) etcomportementaux (obésité, consommation de psychotropes notamment).Les phénomènes iatrogènes, la persistance des infections nosocomiales, la lutte contre les dépendances, la résistance aux antibiotiqueset la résurgence de maladies jugées disparues (exemple de la tuberculose) remettent d’actualité des problématiquesconsidérées comme dépassées ou ayant perdu de leur acuité.Enfin, le poids croissant des dépenses de santé dans les dépenses publiques oblige à redéfinir les priorités de santé.Source : Assemblée nationale. Rapport n o 1092 (première partie) relatif à la politique de santé publique fait par Jean- Michel Dubernard,député. Document mis en distribution le 1 er octobre 2003.Approche historique des politiques de santé publique9


1DOCUMENT 10Le champ même de la santé publique s’est considérablement élargi et complexifiéNouveaux enjeux de la santé publiqueL’industrialisme moderne (…), la consommation prédominante de produits alimentaires préfabriqués, l’augmentation dunombre de produits chimiques en circulation et des risques de pollution industrielle associés, a imposé, au prix de graves crises(sang contaminé, maladie dite de la vache folle, dioxine, accident de l’usine AZF…), la sécurité sanitaire comme un volet majeurde la santé publique et, en raison du retentissement de ces crises dans l’opinion, comme un enjeu politique prioritaire. (…)Dans le même temps, la santé publique est interpellée dans ses fonctions traditionnelles, surveillance épidémiologique, luttecontre les maladies transmissibles, réglementation sanitaire. L’apparition de nouvelles pathologies, dont le Sida a été l’exempleemblématique, la résurgence de maladies qui avaient disparu (IST, tuberculose) et auxquelles le développement des formesmodernes de précarité et des flux migratoires offre un terrain propice, les failles observées dans la couverture et la confiancevaccinales, remettent en cause les dispositifs de surveillance et de dépistage anciens que l’éradication des grandes maladiesinfectieuses avait assoupis.Par ailleurs, s’ouvrent de nouveaux fronts. Le développement hypertrophique de l’appareil de soins fait entrer la santé publiqueà l’hôpital (infections nosocomiales, iatrogénie, risques périnataux…). (…)Enfin, le drame de la contamination de milliers de travailleurs par l’amiante, comme la mise en évidence par les études internationalesde l’importance des pathologies professionnelles, font des risques professionnels un domaine d’intervention majeurpour la santé publique.Source : IGAS. Rapport annuel 2003. Santé, pour une politique de prévention durable. Paris : La Documentation française ; 2003.Activité 6 – Une nouvelle loi pour la santé publique : la loi du 9 août 2004Répondez aux questions suivantes à partir des documents 11 à 13.1 Énoncez les circonstances qui ont conduit à l’adoption d’une nouvelle loi de santé publique en 2004 et ses objectifsprioritaires.2 Citez les deux conditions présentées comme nécessaires pour atteindre ces objectifs.3 Quelles remarques pouvez- vous faire concernant les domaines relatifs à la politique de santé publique dans la loide 2004 ?10 PARTIE 7 Quels politiques et dispositifs de santé publique pour répondre aux besoins de santé ?


1DOCUMENT 11Loi relative à la politique de santé publiqueLa loi 806-2004 du 9 août 2004 n’est que la deuxième loi relative à la politique de santé publique dont la France se dote en unsiècle, puisque la première date de 1902 et concernait notamment la politique vaccinale. Ce texte, qui est le fruit d’un longtravail gouvernemental et parlementaire initié par mon prédécesseur, le professeur Jean- François Mattei, est porteur d’enjeuxfondamentaux pour l’évolution de notre système de santé, notamment pour clarifier le rôle de l’État dans la conduite de lapolitique de santé et développer la politique de prévention.La France dispose en effet d’un système de soins parmi les meilleurs au monde, mais les indicateurs de santé révèlent deuxpoints faibles principaux, dont il faut s’atteler à réduire l’ampleur : la mortalité prématurée, survenant avant 65 ans, et les inégalitésde santé, que ce soit entre les catégories socioprofessionnelles 1 , entre les sexes, ou entre les différentes régions, sont plusimportantes en France que dans la plupart des pays bénéficiant d’un développement économique comparable.L’analyse épidémiologique montre que ces faiblesses dans notre performance de santé sont principalement liées à des maladiespour lesquelles il existe peu de traitements efficaces, et c’est donc en développant la prévention, qui occupe toujours uneplace insuffisante dans notre pays, que nous pourrons améliorer la situation. (…)1PCS : profession et catégorie sociale à préférer.Source : Philippe Douste- Blazy, ministre des Solidarités, de la Santé et de la Famille. La loi relative à la politique de santé publique.Santé Publique 4/2004 (Vol. 16), p. 581-2 (www.cairn.info/revue- sante- publique- 2004-4- page- 581.htm ; DOI : 10.3917/spub.044.0581).DOCUMENT 12Loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique : pourquoi une loi relative à la politique de santépublique ?Deux objectifs prioritaires(…) Il se dégage (…) deux objectifs prioritaires concernant l’état de santé de la population : réduire la mortalité et la morbiditéévitables, en particulier celles des populations fragilisées ; réduire les inégalités de santé. De ce point de vue, les inégalités régionalessont importantes à prendre en compte. (…)Ces deux objectifs sont liés : de nombreux travaux montrent que les inégalités de santé expliquent pour une bonne part lamortalité prématurée. (…)Pour atteindre ces objectifs, il faut corriger notre système de santé sur deux points. D’une part, il faut cesser d’opposer soinset prévention. (…) D’autre part, il faut développer l’approche populationnelle de la santé, notamment en prenant en comptel’ensemble de ses déterminants (environnementaux, sociaux, culturels). (…)Source : loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.Brochure pédagogique de la DGS (direction générale de la Santé) ; février 2005.DOCUMENT 13Loi n o 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publiqueTitre I er : politique de santé publiqueArticle 2I – L’article L. 1411-1 du Code de la santé publique est ainsi rédigé :« La Nation définit sa politique de santé selon des objectifs pluriannuels.« La détermination de ces objectifs, la conception des plans, des actions et des programmes de santé mis en œuvre pour lesatteindre ainsi que l’évaluation de cette politique relèvent de la responsabilité de l’État.« La politique de santé publique concerne :« 1° La surveillance et l’observation de l’état de santé de la population et de ses déterminants ;« 2° La lutte contre les épidémies ;« 3° La prévention des maladies, des traumatismes et des incapacités ;« 4° L’amélioration de l’état de santé de la population et de la qualité de vie des personnes malades, handicapées et des personnesdépendantes ;« 5° L’information et l’éducation à la santé de la population et l’organisation de débats publics sur les questions de santé et derisques sanitaires ;« 6° L’identification et la réduction des risques éventuels pour la santé liés à des facteurs d’environnement et des conditions detravail, de transport, d’alimentation ou de consommation de produits et de services susceptibles de l’altérer ;Approche historique des politiques de santé publique11


1« 7° La réduction des inégalités de santé, par la promotion de la santé, par le développement de l’accès aux soins et auxdiagnostics sur l’ensemble du territoire ;« 8° La qualité et la sécurité des soins et des produits de santé ;« 9° L’organisation du système de santé et sa capacité à répondre aux besoins de prévention et de prise en charge des maladieset handicaps ;« 10° La démographie des professions de santé. »Source : Journal Officiel, août 2004 ; n o 185 : p. 14277, texte n o 4.Activité 7 – Vers une nouvelle loi de santé publique ?À partir du document 14, répondez aux questions suivantes.1 Pourquoi est- il nécessaire d’évaluer les objectifs de la loi de santé publique de 2004 ?2 Que propose le HCSP pour la prochaine loi de santé publique ?3 Les nouveaux objectifs proposés par le HCSP couvrent des domaines très divers et très vastes. Pourquoi ?DOCUMENT 14Pour la prochaine loi de santé publique, le HCSP propose de définir de nouveaux objectifsEntretien avec le professeur Isabelle Momas 1 .(…) Une méthodologie plus précise pour de meilleurs résultatsDans le cadre de la préparation de la prochaine loi relative à la politique de santé publique,le HCSP s’appuie sur l’évaluation des 100 objectifs de la précédente loi de 2004qu’il a menée pour faire ses propositions. Le Haut Conseil suggère de poursuivre certainsdes objectifs, déjà définis dans la première loi de 2004 et qu’il juge toujours pertinents,d’en reformuler certains autres (énoncés de manière pas toujours adéquate,rendant l’évaluation difficile) et bien sûr, de mettre en place de nouveaux objectifs. (…)Beaucoup des nouveaux objectifs visent à réduire les inégalités, quelles qu’elles soient (…)Tous ces nouveaux objectifs, couvrant des domaines à la fois très divers et très vastes, sont ventilés selon trois grands axes thématiquesde santé publique :– déterminants de santé (liés à l’alimentation, l’hygiène de vie, l’environnement…) : ils visent à réduire les comportements et lesexpositions à risque et permettent d’envisager les actions de prévention et de dépistage ;– pathologies : ils concernent des résultats à atteindre en matière de santé (mortalité, morbidité) ou traitent de la prise encharge de ces affections ;– problématiques spécifiques aux populations à certains âges de la vie (comme la santé périnatale).1Vice- présidente du HCSP, professeur de santé publique à l’université Paris- Descartes.Source : extrait du rapport du HCSP remis le 6 mai 2011 à la ministre de la Santé.12 PARTIE 7 Quels politiques et dispositifs de santé publique pour répondre aux besoins de santé ?


1CE QU’IL FAUT RETENIR1 Indiquez dans le tableau à quelle période de l’histoire de la santé publique correspondent les propositions suivantes:Propositions XIV e au XVIII e siècle XIX e siècle Débutdu XX e sièclePremières mesures de police sanitaire :assainissement des villes, évacuationet traitement des déchets, quarantainesSecondemoitiédu XX e siècleFin du XX e siècle/débutdu XXI e siècleMouvement hygiénisteÉlargissement du champ de la santépublique aux déterminants de la santéet à la lutte contre les inégalités de santéPremière loi de santé publiqueProgrès importants pour l’hygiènecollective et individuelle (antisepsie,collecte des ordures ménagères)Deuxième loi de santé publiqueRecul du mouvement hygiénisteLutte contre les épidémies et maladiescontagieuses prioritairesAffirmation de la responsabilité de l’Étaten matière de santé publiqueRéémergence de la préventiondans les objectifs de santé publiqueMesures de santé publique à viséeessentiellement préventive(vaccinations obligatoires, déclarationobligatoire de maladies)Médecine curative dominanteApproche historique des politiques de santé publique13


12 Complétez le schéma suivant pour mettre en évidence quelques facteurs de l’évolution des objectifs de santépublique.Facteurs de l’évolution des objectifs de santé publiqueFacteursACTIVITÉ DE RECHERCHE1. Recherchez les informations suivantes :• maladies qui étaient responsables de l’essentiel de la mortalité aux XVIII e et XIX e siècles ;• premiers vaccins mis au point aux XVIII e et XIX e siècles (années, maladies concernées, chercheurs à leur origine).2. Recherchez le texte de la loi de santé publique de 1902 : présentez succinctement les principales mesuressanitaires générales de cette loi.14 PARTIE 7 Quels politiques et dispositifs de santé publique pour répondre aux besoins de santé ?

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