La médicalisation des assuétudes - Prospective Jeunesse

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La médicalisation des assuétudes - Prospective Jeunesse

60Périodique trimestrielAutomne 2011La médicalisation des assuétudesTome 2 : Prévention à la dériveNuméro d’agréation : P405048 - Bureau de dépôt – 1050 Bruxelles 5La prévention sanitaire ou la mise en risque du monde Patrick Peretti-WatelDe quoi le dépistage des drogues au travail est-il le nom ? Renaud CrespinLa prévention quaternaire,une tâche explicite du médecin généraliste Marc Jamoulle


La prévention sanitaire oula mise en risque du monde> Entretien avec Patrick Peretti-Watel, sociologue *.Pour le sociologue du risque Patrick Peretti-Watel, à l’heure oùle biomédical fait figure de référentiel dominant, la prévention serésume à une traque obsessionnelle du risque sous toutes ses formes.Guidée par un idéal de sécurité absolue, elle est devenue « mise enrisque du monde » avec comme sujet principal ce que le sociologueappelle « l’homo medicus », un personnage rationnel, autonome etcalculateur qui agirait et consommerait en ayant toujours à l’espritla préservation de son capital santé. Autant dire que la préventions’adresse à une fiction et s’empêche par-là même d’atteindre sesobjectifs. Comment dès lors expliquer le succès rencontré par cettelogique de prévention ? Qui sont ses principaux laudateurs ? Quel est lerôle de la médicalisation dans la mise en risque du monde ? Telles sontquelques-unes des questions à partir desquelles Peretti-Watel nousinvite à imaginer une nouvelle éthique de la prévention.* Patrick Peretti-Watel est sociologue à l’Inserm(France). Il est membre de l’unité 912« SE4S » (Sciences économiques et sociales,systèmes de santé, sociétés).1. Patrick Peretti-Watel et Jean-Paul Moatti,Le principe de prévention. Le culte de lasanté et ses dérives, La République desidées, Seuil, 2009.2. Propos recueillis par Julien NèveDans votre livre « Le principe deprévention, le culte de la santé et sesdérives 1 », vous définissez laprévention sanitaire comme une « miseen risque du monde ». Qu’entendezvouspar là ? 2Ces trente dernières années, la notion de risquea connu un succès croissant. De nombreux phénomènesqui, auparavant, n’étaient pas considéréscomme des risques le sont aujourd’huidevenus. Cette prolifération du risque se vérifietout particulièrement dans le domaine sanitaire.Il ne se passe pas une semaine sans que la littératurebiomédicale ne fasse état de la découvertede nouveaux facteurs de risque liés à telleou telle pathologie. Pour ma part, m’inspirantdes travaux du philosophe François Ewald, ceque j’appelle la notion de risque ne recouvre pasun domaine donné de phénomènes ou d’activitésmais se rapporte à une façon de se représenterles éléments. De ce point de vue, la grippeespagnole qui a tué des millions de personnesentre 1917 et 1918 n’était pas à proprementparlé un risque vu que personne ne l’a anticipée.La grippe est arrivée, a tué, puis est repartie. Enrevanche, la grippe que l’on a appelé porcine,mexicaine ou H1N1 était bien un risque. Desmécanismes de veille sanitaire ont été mis enplace, la crise a été anticipée et on a essayé dela prévenir. Ainsi comprise, la notion de risquerenvoie donc à une attitude prospective parrapport au danger que recèle l’avenir. Et c’estpage 2Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestriel


que d’étudiants en médecine. De façon générale,les messages préventifs s’appuient implicitementsur une vision idéale de leurs cibles, autrementdit, des individus qui sont supposés faireconfiance à la prévention, se préoccuper en prioritéde leur santé et avoir une forte préférencepour le futur. Quand l’OMS lance des campagnesdisant : « vous avez 25 ans, vous êtes fumeur,vous avez une espérance de vie de 40 ans, maissi vous arrêtez de fumer aujourd’hui votre espérancede vie passe à 48 ans », elle s’adresse àce genre d’homo medicus. Or, ce dernier estévidemment une fiction, les gens ne se comportentpas de cette façon. Et on voit que pour laprévention la notion d’addiction a du sens carelle permet d’expliquer son échec. Ce n’est pasque l’homo medicus auquel on veut s’adressern’existe pas, il est simplement endormi par ladépendance. Sur ce point, le sens que l’on donneà la promotion de la santé est très révélateur.En effet, la promotion de la santé consiste nonpas à faire des actions qui visent directement àaméliorer les comportements de santé des individusmais à leur donner les moyens de prendreleur vie en mains. On veut restaurer leur estimede soi ou ce que la psychologie appelle leur lieude contrôle de soi de manière à en faire des homomedicus, c’est-à-dire des gens responsables,autonomes qui se préoccupent en priorité deleur santé. On veut les réveiller, les extraire deces comportements addictifs. Cette façon dedéfinir comme addictif toutes les conduites àrisque, c’est aussi une façon de justifier leséchecs de la prévention en expliquant que laprévention s’adresse à un homo medicus engourdipar les addictions.comprendre cela si l’on veut modifier un comportement.Par exemple, pour convaincrequelqu’un d’arrêter de fumer, il faut comprendrela nature de son attachement à la cigarette,savoir comment il a commencé à fumer, maisEt cela permet aussi de ne pas prendreen compte les inégalités sociales desanté dans l’explication des échecs dela prévention…En effet, cette vision centrée sur un individuisolé, calculateur et autonome ne permet pasde prendre en compte le contexte. Or, lesconduites à risque sont des pratiques socialesqui sont ancrées dans les habitudes et souventtransmises par des pairs ou des proches. Ellesont donc du sens, des fonctions précises et, parconséquent, peuvent se justifier. Il faut bienProspective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestrielpage 5


aussi les raisons pour lesquelles il fume. Fait-ilpartie de ceux qui fument pour gérer leur stress,par convivialité, pour gérer leur poids, etc. ? Àpartir du moment où l’on considère que le tabagismen’est qu’une addiction, que le fumeurfume parce qu’il est dépendant à la nicotine, onne cherche pas à comprendre le contexte lié àcette consommation. C’est là que réside le principalinconvénient de la médicalisation desconduites à risque. Lorsqu’elles sont associéesà des pathologies comportementales, il n’y aplus rien à y comprendre. Et si on ne comprendpas pourquoi les gens s’engagent dans desconduites à risque, on ne peut les prévenir.Comment alors démédicaliser laprévention ?Cela dépend des contextes nationaux. Ainsi, enFrance, c’est principalement aux médecins querevient la tâche de faire de la prévention, à l’instardes pays anglo-saxons où les médecins sontmême payés pour faire des actes de prévention.Cette évidence est assez discutable. Généralement,les médecins n’ont pas le temps et craignenten outre de faire fuir leurs patients en lesinterrogeant sur leur consommation d’alcool eten tentant de les persuader de la diminuer, voirede la stopper. Par ailleurs, la plupart ne sont pasdu tout formés à faire de la prévention. Il suffitde voir la partie qu’occupe la prévention dansleur cursus pour s’en convaincre. Or, à mes yeux,la prévention nécessite une formation spécifique.Un médecin est formé pour reconnaître dessymptômes et prescrire des médicaments etnon pas pour convaincre quelqu’un d’arrêter defumer ou de boire. À mon sens il faut donc développerdes métiers de la prévention qui nesoient pas réservés au corps médical. En France,l’Institut national de prévention et d’éducationpour la santé (INPES) a mis en place des formationsafin de former des acteurs capables de serendre sur le terrain, de rencontrer des personnesen situation de précarité, de nouer un dialogueavec des fumeurs en vue de leur proposer dessolutions pour diminuer leur consommation. Etces acteurs ne doivent pas être des médecinscar la nature fortement asymétrique de la relationthérapeutique est un obstacle à l’échangeet au dialogue.Dans votre dernier livre, vous invitez lelecteur à réfléchir à la nécessitéd’habiller la prévention d’une nouvelleéthique. Quelles seraient les principalescaractéristiques de cette éthique ?La prévention repose sur l’idée évidente quetout le monde veut rester en bonne santé et quela santé est une priorité pour tout le monde. Or,la santé n’est qu’une valeur parmi d’autres etquand on essaye de promouvoir cette valeur, ilarrive que notre discours se heurte à d’autresvaleurs. Par conséquent, construire une nouvelleéthique implique en premier lieu de se rendrecompte des conflits de valeurs que posent lesactions de prévention. Quand on interdit le tabagismedans telle ou telle zone, on porte atteinteaux libertés individuelles au nom de lasanté. Nous devrions toujours avoir en tête quela promotion de la santé rentre en oppositionavec d’autres valeurs. Cela peut tout à fait sejustifier, ce n’est pas forcément grave, mais ilfaut prendre le temps d’expliquer pourquoi onle fait. À mon sens, la notion d’éthique est liéeà celle de crédibilité. Les enquêtes montrent parexemple qu’au sein des milieux populaires, nombreuxsont les fumeurs qui sont très critiquespar rapport à la prévention car, à leurs yeux, lesautorités qui pointent les dangers du tabagisme,qui leur disent que c’est mal de fumer et qu’ilfaut arrêter, sont aussi celles qui prélèvent à peuprès 12 milliards de taxes sur le tabac. C’est unecontradiction qui peut être vécue comme unhold-up de la part de l’État. À partir du momentoù la seule justification de l’augmentation dutabac c’est de favoriser l’arrêt, je trouverais logiquequ’une proportion donnée des recettesfiscales du tabac soient affectées à des actionsde prévention.page 6Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestriel


PatientSe vit bien portantles médecins, nous reprenons le flambeau sansaucun référent commun. Chacun fait donccomme bon lui semble et les gourous abondent.Désormais, plus rien n’échappe à la médecine,de la naissance àla mort vous nepouvez plus existersans médecin.Cette préséancedu fait médical aunom de la santéest stupéfianted’un point de vue sociologique, voire mêmeanthropologique. Quoi de plus étrange que seretrouver en consultation avec, en face de moi,quelqu’un qui estime légitime que je détiennele pouvoir de dire ou de définir la normalité ?MédecinPas de maladieLigne du tempsDésormais, plus rien n’échappe àla médecine, de la naissance à la mort vousne pouvez plus exister sans médecin.C’est sur base de cette réflexion quevous avez construit votre modèlerelationnel de la prévention ?Au cours de santé publique, on fait généralementbeaucoup de statistiques, on compare, on metdes choses en relation, notamment grâce au« khi carré », un outil de calcul médico-statistiquepermettant l’évaluation des indicateurs de risqueet la liaison entre un facteur d’exposition et unemaladie. Reprenant cet outil à mon compte, jeme suis amusé à mettre en abscisse le patientet en ordonné le médecin de manière à pouvoirconstruire une typologie des relations qui senouent entre eux. Si l’on trace une croix au milieudu carré, on obtient quatre situations différentesdans la relation médecin-patient. Lesdéfinitions des trois premières situations existentdéjà. Il suffit de penser au modèle chronologiquede la prévention :primaire, secondaireet tertiaire.La première situationobtenue correspondeffectivementà ce que l’onentend par préventionprimaire : la maladie est absente et netrouvant pas de maladie, le médecin raconte aupatient tout un tas de carabistouilles autour dece qu’il faut ou non faire, sur ce qui est dangereuxou pas. Toute l’éducation pour la santé se retrouvedans cette case. Dans la deuxième case,les médecins cherchent des maladies que lespatients n’ont pas. Par exemple, vous venez chezmoi et je vous annonce que je souhaite vousfaire un toucher rectal parce que je vous chercheun cancer et que j’ai été formé pour ça. C’estexactement la définition du dépistage. Le médecin« parie » sur la maladie. La troisième casecorrespond à la situation où les gens sont effectivementmalades. Le médecin le sait et on essaiealors d’éviter les complications. C’est la préventiontertiaire.Qu’en est-il de la quatrième case ?Il reste en effet à définir la quatrième case, c’està-direla situation où les patients viennent enconsultation parce qu’ils adorent être dépendantsde la médecine. C’est la case du maladeimaginaire tel que décrit par Molière, la case dessomatisations. Les médecins ont tendance àfabriquer ce genre de personnage, encouragésen cela par le modèle de production capitalistiquedans lequel s’inscrit notre système desanté. Ce n’est un mystère pour personne queceux qui produisent des médicaments ou desappareils de scanner ne le font pas pour le bonheurdes peuples mais pour faire du profit, et cemême si leurs produits sont formidables. Résultatdes courses, on crée une inflation, une surproductionconstante de façon à remplir la case4. En faisant le choix de prescrire une séance descanner pour chaque mal de tête on en vient àpage 8Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestriel


surdéterminer l’angoisse exprimée par les patientsface à la mort. Et en investissant cettefonction symbolique propre à l’être humain, onfait énormément de profit mais on voit aussi lesdépenses de santé exploser dans tous les payssans que personne ne puisse les maitriser.Concrètement, que préconisez-vous?D’abord s’assoir et réfléchir car ces questionsne se résolvent pas dans des livres ou des conférencesmais au jour le jour, une consultationaprès l’autre. Quand un patient me dit qu’il souhaitefaire un scanner, vais-je prendre le tempsd’explorer son angoisse cachée ou m’en débarrasseren lui signant un papier sans me soucierdu coût financier, des risques d’irradiation oude savoir si ça le plonge encore plus dans lamédicalisation ? Il n’y a pas de recette, c’est unequestion d’attitude, il faut se montrer pragmatiquepour chaque consultation particulière. Onestime par exemple que l’hôpital en fait un millionpar an, soit un million d’occasions pourquestionner le droit de la médecine à investirtous les champs de l’existence. Mais les acteursimpliqués sont-ils seulement formés à réfléchirà ce genre de question ?Vous militez donc pour que lesmédecins soient davantage formés.Mais à quoi doivent-ils être formés ?Pouvez-vous me donner un exemple ?Quand on consent à m’envoyer des stagiaires,ceux-ci sont généralement stupéfaits par lequestionnement que je pose. Prenons le cas decette mère de famille marocaine expatriée enBelgique pour être mariée avec un cousin qui,lui, est né en Belgique. Elle vient d’accoucherde son premier bébé mais, dans l’impossibilitéde retourner au Maroc pour voir sa famille etsurtout sa mère, elle ne cesse de pleurer. N’importequel médecin spécialiste lui dira que c’estla conséquence de son baby blues car la plupartdes médecins ignorent que, dans la culture despays nord-africains, le contact mère-fille au momentde l’accouchement revêt une importancecruciale. Au lieu de lui prescrire un antidépresseurpour qu’elle se sente mieux, il suffirait doncde lui dire de prendre un billet d’avion pour allervoir sa mère pendant 40 jours. Si cette femmese met à pleurer et à penser qu’elle est dépressiveparce que sa voisine d’abord et son médecinensuite lui disent que c’est une dépression, lechemin de la maladie lui est grand ouvert. Voilàcomment on diagnostique une dépressionpost-partum sans réellement questionner lepourquoi de cette dépression. On fait le choixd’une médicalisation plutôt que de développerune approche centrée sur le lien entre la détressede cette jeune maman et l’extraction culturellequ’elle a subie.S’agit-il toujours d’éviter lamédicalisation ?Pas nécessairement. Dans le cas d’une patienteatteinte d’une multimaladie accompagnée degraves problèmes immunologiques, mon rôle aété de l’aider à y voir clair parmi la multitudedes médecins spécialistes. J’ai dû gérer et maîtriserles informations pour que l’on n’en fassepas trop. J’ai par exemple déterminé que sa crised’épilepsie était causée par un nouveau médicamentet non par un quelconque trouble mental.Ici, mon rôle consistait à lui dire qu’elle étaitProspective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestrielpage 9


effectivement malade et qu’elle n’avait rien àfaire dans la case 4 des malades imaginaires,mais devait rejoindre la case 3 où les gens sontvraiment malades. Au final et contre l’avis desfonctionnaires de la prévoyance sociale qui,niant sa maladie, lui avaient refusé un complémentde pension, je lui ai fait reconnaitre sondroit à la maladie. Ne se contentant pas du seulpoint de vue médical, on voit bien que cet étatd’esprit prend en compte la multidimensionnalitédu problème.C’est ce genre d’état d’esprit qui, selonvous, fait défaut chez les médecins ?Actuellement, la médecine est centrée sur lemédecin et non sur le patient. Si vous demandezà des étudiants en médecine pourquoi le patientest malade, ils vous diront que c’est à cause d’undiabète ou d’une grippe. Ils citent la maladiemais jamais la raison. Le motif qui a poussé lepatient a entrer en contact avec le système desanté n’intéresse personne. Ce qui importe c’estle résultat de la production du système de santé.La position du médecin est verticale et dominante.Il n’est pas en relation horizontale avecson patient. La demande en tant que telle n’estpas considérée. Bien entendu, ce n’est pas lecas de tous les médecins.Personnene fait de la mauvaisemédecinemais rares sontceux qui réfléchissentà la médecinequ’ils pratiquent.Si je vous comprends bien, la préventionquaternaire est une forme de résistancepar rapport à une position demédicalisation à outrance ?En quelque sorte. Toutefois, il y a autant de dangerà précipiter quelqu’un dans la case 4 parsurmédicalisation, en lui faisant croire qu’il estmalade alors qu’il ne l’est pas, que de remplircette case avec des gens qui ne doivent pas yêtre parce qu’ils sont effectivement malades. Jepense notamment à cette patiente qui, en raisonde la bévue d’un radiologue ayant manqué lediagnostic d’une sclérose en plaques pourtantmanifeste, a été jusqu’à penser que la perte dePersonne ne fait de la mauvaise médecinemais rares sont ceux qui réfléchissent à lamédecine qu’ils pratiquent.l’usage de son bras était d’ordre psychologique.Croyant avoir inventé sa maladie, elle pensaitdonc occuper la case 4 et s’imaginait avoir avanttout besoin d’un psychothérapeute. À mon sens,ce genre de mauvaise médicalisation pourraitêtre évitée par la mise en place d’un dispositifde contrôle qualité dont, en Belgique, la médecineest dépourvue. En tant que médecin, j’aicertainement fait des tas d’erreurs mais, en l’absenced’un contrôle qualité, jamais personne neme l’a dit. Dans le champ des assuétudes, si onavait mis en place des contrôles qualité sur laprescription, on aurait certainement mieux interprétél’explosion des prescriptions de Rohypnolentre 85 et 95. Si on avait pu comparer lesprescriptions des médecins et leurs diagnostics,on aurait compris qu’en dépit de son extrêmedangerosité le Rohypnol faisait office de produitde substitution à l’héroïne. C’est caractéristiquede la Belgique où rien n’est mis en place pourque nous puissions poser les bonnes questions.Certes, la campagne très coûteuse visant à inciterles médecins à prescrire moins d’antibiotiquesa très bien marché. Après deux ans, lesmauvaises habitudes ont toutefois repris le dessus.Pourquoi ? Parce que, précisément, cettecampagne ignore l’essentiel, à savoir l’influencedes firmes pharmaceutiquesà l’égarddes médecins. Sion le faisait etqu’on osait dénoncerla pratique dela représentationmédicale au motif qu’elle perturbe gravementla délivrance de prescriptions par la mise enavant de produits inutiles, dangereux et inadéquats,on se ferait assassiner par l’industriepharmaceutique.En tant que médecin généraliste, quepensez-vous du cadre légal censéréglementer la délivrance destraitements de substitution ?Je n’ai pas connaissance de ce cadre légal qui,de toute façon, ne m’intéresse absolument pas.Désormais, le médecin est censéprouver qu’il suit ou qu’il a suivi uneformation. S’agissant du patient, la loipage 10Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestriel


De quoi le dépistage des drogues au travail est-il le nom ?Quelques points sur le cas français> Renaud Crespin, docteur en science politiqueDans le présent numéro, P. Peretti-Watel évoque la mise en risque dumonde orchestrée par la prévention sanitaire et décrit le rôle centraljoué par la médicalisation des conduites dites à risque. Travaillant sur lerecours aux techniques biologiques dans la définition des problèmespublics, Renaud Crespin nous donne à voir comment concrètements’opérationnalise cette dérive de la prévention dans le milieu du travail.1. Comité Consultatif National d’Ethique,Usage de l’alcool, des drogues et toxicomanieen milieu de travail. Enjeux éthiques liésà leurs risques et à leur détection, avisn°114, Paris, avril 2011,29p.2. Lascoumes P. et Le Galès P., Gouvernerpar les instruments, Paris, Presses deSciences Po, 2005.3. Crespin R. « Quand l’instrument définitles problèmes. Le cas du dépistage des droguesdans l’emploi aux Etats-Unis », in GilbertCl., Henry E., Comment se construisentles problèmes de santé publique, Paris, Ladécouverte, novembre 2009, p. 215-236.À entendre les arguments avancés aujourd’huien France pour promouvoir le recours au dépistagedes drogues comme solution aux problèmesposés par l’usage de drogues dans le monde dutravail, ces instruments biologiques auraienttout pour séduire aussi bien les dirigeants d’entreprisesque les pouvoirs publics ou même lessalariés. Désormais performantes et fiables grâceà des procédures scientifiquement validées, cestechniques de dépistage permettraient tout àla fois de résoudre les problèmes de sécurité autravail, de favoriser la conquête de marchés internationaux,de respecter les nouvelles responsabilitéséthiques et juridiques qui incombentau chef d’entreprise, d’aider les médecins dutravail à exercer leur mission de surveillance dela santé et de conseil aux entreprises et cela touten respectant l’autonomie des salariés 1 .Nous voudrions ici prendre quelque distanceavec ce discours de promotion. À l’instar desétudes qui, en science politique et en sociologiedes sciences et des techniques, interrogent lesprocessus d’instrumentation de l’action publique,un premier déplacement sera de nousdéprendre des approches fonctionnalistes quivéhiculent l’idée d’une neutralité des techniques2 . En effet, loin d’être neutres, les techniquesde dépistage des drogues sont porteusesde théorisations politiques implicites qui placentles individus au travail dans des relations spécifiquesde pouvoir 3 . Or ces relations ne sontpas stables dans le temps. Le recours à l’histoires’avère donc nécessaire.Nous proposons ainsi un bref retour sur la carrièrefrançaise du dépistage des drogues autravail afin de repérer certains changementsintervenus dans le cadrage public de ce problème.Nous verrons alors que la diffusion actuelledes instruments de dépistage est indissociabledes transformations qui, depuis vingt-page 12Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestriel


cinq ans, modifient la hiérarchie des savoirs etdes expertises légitimes dans le champ de lalutte contre les toxicomanies.Le dépistageest-il une solution nouvelle ?Non, en France la régulation publiquede ces instruments débuteà la fin des années1980. C’est eneffet en 1989 que, sous la pressioncommerciale du laboratoire pharmaceutiqueSyva-bioMérieux, la Missioninterministérielle de lutte contre lestoxicomanies (MILDT) sollicite l’expertisede plusieurs organismes administratifssur les conditions d’usage de ces instrumentsdans le milieu professionnel. Présentantses conclusions en octobre 1989dans un avis sur « le dépistage destoxicomanies dans l’entreprise », leConseil consultatif nationald’éthique (CCNE) est le premierorganisme à se prononcer. S’inspirantdes travaux antérieurs duConseil supérieur de la prévention des risquesprofessionnels (CSPRP) sur le problème posépar la séropositivité dans l’entreprise, le CCNEestime qu’en matière de toxicomanie un mêmeprincipe de « non discrimination » doit s’appliquer.Ce premier cadrage est précisé l’annéesuivante par le CSPRP qui confirme une logiquede « despécification » du problème de la toxicomaniedans l’entreprise, tout en prenant encompte les exigences de sécurité liées à certainspostes « sensibles ». Pour autant, si la questionn’est pas nouvelle pour les pouvoirs publics, lafaçon de la traiter a subi une évolution significative.En effet, en 1990, le CSPRP réfutait l’idéeque la toxicomanie puisse être réduite à unesimple prise de produit ou à une dépendancephysique et/ou psychique à un produit toxiquepour le système nerveux central. L’accent étaitmis sur le sujet et le « vécu toxicomaniaque »appréhendé dans toute la complexité de sesmanifestations et notamment des contradictionspropres à la notion de dépendance. Cette approcheamène le groupe à relativiser l’ampleurdu problème dans le cadre des relations de travail.En effet, a contrario, est considéré comme« toxicomane » une personne qui est non seulementdépendante à un produit mais qui de plusa « relégué au second plan tous ses autres investissementsaffectifs et sociaux ». Or, selon leCSPRP, cette définition correspond à environ150 000 personnes en France, dont un quartseulement exerce une activité professionnelle.En conséquence, si le dépistage peut apparaîtrejustifié dans un cadre thérapeutique, le groupeconclut à son inutilité comme instrument dediagnostic ou d’évaluation des capacités d’unsujet à effectuer certaines tâches. Au début desannées 1990, les régulations publiques cadrentdonc les tests comme outil d’appréciation desconditions d’aptitude au travail, excluant toutusage systématique dans les entreprises saufpour les postes de sécurité. Dans le même temps,l’adoption d’une législation anti-discriminatoire,qui sanctionne pénalement les discriminationsliées à l’état de santé, devait offrir une protectionsupplémentaire aux salariés consommateurs deproduits psychoactifs. Mais l’absence de définitionlimitative de la notion de « poste de sécurité» par les pouvoirs publics laissait aux entre-Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestrielpage 13


4. AFEDCAP Informations, « Toxicomanieet travail », n o 3, 1994, 145 p.5. Maxence J.-L., Trarieux R., « Toxicomanieset milieu du travail : la prévention desdrogues en entreprise », Toxibase, 3 e trimestre1998.6. Maxence J-L., Trarieux R., op. cit., p. 1-11.prises la latitude d’interpréter cette notion selonleurs besoins propres. Or, à partir des années1991-1992, on observe une progressive publi cisationde la consommation de produits psychoactifsau travail couplée à une offre toujours pluspressante d’instruments de dépistage. Si cecouplage entre un problème et sa solution tendà élargir la notion de poste de sécurité, sa miseen visibilité peut schématiquement être analyséecomme le résultat de trois types de mobilisationse fondant sur des savoirs et des méthodes d’expertisesqui vont traduire la consommation dedrogues en risques pour les entreprises.Une mobilisationdes médecins du travailEn novembre 1993, l’Association françaised’études des déviances et de leurs conséquencessur l’aptitude physique (AFEDCAP), qui rassembledes professionnels de la santé, organiseun colloque sur le thème « toxicomanie et travail4 ». Plusieurs présentations rendent comptedes difficultés rencontrées par les médecins dutravail pour déterminer l’aptitude de certainscandidats consommateurs de drogues à despostes de sécurité ou de sûreté. Inquiets de l’absencede réponse publique aux questions nouvellesposées par le développement des toxicomanies,les médecins du travail de l’AFEDCAPse proposent d’homogénéiser leurs pratiques enprécisant le cadre de leurs actions. Si l’approcheprônée fait une place non négligeable aux soinset à la clinique, l’accent est mis sur la prévention,conformément au rôle imparti au médecin dutravail. Ce dernier, comme l’écrit le docteur RaymondTrarieux, président de l’AFEDCAP, a pourdevoir « d’évaluer les dangers relatifs à tel ou telposte à risque ou tel ou tel poste de sécurité oude responsabilité. L’extrême difficulté sembletoujours pour lui, comme pour la Directiond’ailleurs, de discerner les risques potentiels 5 ».Au cours des années 1997-1998, la mise en évidenced’une croissance de la consommation dedrogues dans la société pose à nouveau le problèmede sa prévention dans le monde du travail.La définition d’un traitement de la toxicomanieen entreprise fait l’objet de plusieurs publications.L’une d’entre elles, co-écrite par le docteur Trarieuxet Jean-Luc Maxence, directeur d’un cen tred’aide et de soins aux toxicomanes (DIDRO), faitdate comme la première tentative pour placer ledépistage au cœur d’une démarche de préventionglobale des drogues en entreprise 6 . Soucieusede ne pas réduire le problème de la toxicomanieen entreprise à la simple prise d’un produit liciteou illicite, l’approche développée plaide pourl’intégration du dépistage des drogues dans desactions de prévention et d’information sur lesrisques toxicomaniaques. Se fondant sur lesactions menées depuis le début des années 1990par le centre DIDRO avec des entreprises commela SNCF, Peugeot ou le Centre d’énergie atomique,les auteurs insistent pour que les campagnesde prévention puissent associer l’ensembledes partenaires : le personnel, ses représentants,l’employeur, ainsi que les Comitésd’hygiène, de sécurité et des conditions de travail(CHSCT). Parmi ces acteurs, le « rôle pivot » doitêtre confié, conformément aux textes en vigueur,au médecin du travail. Mettant en avant la fiabiliténouvelle des tests de dépistage des drogues,les auteurs envisagent leur utilisation commeun moyen d’aide au diagnostic car les signescliniques d’une to xi comanie sont, pour eux, peuévidents ou même inexistants. Prenant acte desrégulations émises par le CSPRP, les auteursregrettent que n’ait pas été établie une liste d’activitésou de postes de travail impliquant nécessairementun dépistage. Ce dernier apparaît auxauteurs particulièrement justifié lorsque l’employéoccupe un poste à ris que puisque la conduitetoxicomaniaque aug menterait le risqueinhérent à ce type de poste.On comprend alors que parce qu’ils permettentd’assurer la précision d’un diagnostic, les testssont perçus comme indispensables pour évaluerl’aptitude d’un salarié à occuper un poste desécurité. L’avis rendu par le médecin du travaildans la fiche d’aptitude engage sa responsabilitécomme celle de l’employeur, qui peut êtremis en cause à la suite de fautes commises parses salariés. Le recours aux tests se trouveainsi constitué en « garantie pour autrui » notammentpour les postes comportant sur le plande la sécurité et de la maîtrise du comportementde hautes exigences.page 14Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestriel


Savoirs expertset promotion du dépistageDepuis le milieu des années 1990, les progrèsdes techniques de dépistage viennent plaideren faveur de l’utilisation des tests de dépistagedes drogues. En effet si le CSPRP soulignait, àla fin des années 1980, le manque de sensibilitéet de spécificité des tests urinaires utilisantdes procédés immunologiques, au début desannées 2000, les instruments disponibles deviennentplus performants notamment s’ils sontcouplés à des examens de confirmation 7 . Cesexamens reposent sur l’utilisation de techniquesde spectrométrie de masse dont la simplificationpermet des usages plus diversifiés 8 . En France,la promotion de ces techniques est notammentassurée par la Société française de toxicologieanalytique (SFTA) qui mène un double travailde réflexion interne et de communication externedonnant à cette organisation toutes les apparencesd’un « think tank », comme le montre sonorganigramme 9 . Ainsi en 2002, par le biais desa revue Annales de toxicologie analytique 10 ,la SFTA, après plusieurs publications en faveurd’un dépistage des drogues au volant, publie unnuméro entier consacré au dépistage des droguesen milieu professionnel 11 . Se référant auxpolitiques de dépistage des drogues tellesqu’elles existent aux États-Unis ou en Grande-Bretagne, l’objectif affiché est de faire accepterles dépistages des drogues en milieu professionnel12 . L’analyse du contenu des articles dece numéro spécial permet de caractériser quatreregistres d’arguments justifiant le recours audépistage dans le milieu professionnel tout eninscrivant le problème posé par la consommationdes drogues au travail dans le champ de la luttecontre les addictions.Les besoins de connaissancesépidémiologiquesL’un des arguments porte sur l’intérêt de développerdes études épidémiologiques sur la prévalencede la consommation de produits psychoactifsen entreprise. C’est le sens des travauxdu docteur Fontaine, toxicologue industriel, qui,depuis le milieu des années 1990, a tenté d’évaluerles risques liés à la toxicomanie au travailgrâce à différentes études menées par un réseauassociant médecins du travail et toxicologues 13 .En 2002, le docteur Fontaine regrette que cetype de travaux soit freiné par des obstacles dedifférentes natures (éthique, technique, financier,temporel, culturel, pratique) car pour lui l’interrogatoireseul de salariés ne permet pas d’appréhenderle phénomène de conduite addictiveen milieu professionnel et en conséquence ils’avère nécessaire de le coupler à un dépistagebiologique 14 . Pour cela deux principaux obstaclesdoivent être levés afin de favoriser la connaissanceépidémiologique. Le premier est l’obstacle« éthique ». Ces normes, rappelées dans lesrégulations publiques, obligent d’une part àinformer les salariés sur la nature du dépistageet, d’autre part, à obtenir au préalable leurconsentement, ce qui crée un biais dans leséchantillons de salariés participant aux enquêtes.Le second obstacle est réglementaire.Pour obtenir des échantillons représentatifs, ledocteur Fontaine plaide pour que les entreprisesprévoient une politique systématique de dépistagepour les postes de sûreté/sécurité.Des arguments toxicologiques,neurobiologiques et cognitivocomportementauxDans ce même numéro des Annales de toxicologieanalytique, la dangerosité des droguespour les entreprises est également démontréepar la mobilisation d’analyses fondées sur desexpertises neurobiologiques. Les variablescontextuelles (types de poste) et/ou personnelles(vécu toxicomaniaque du sujet) de la prise deproduits sont évacuées pour centrer l’expertisesur ses effets sur le système nerveux central,tranchant ainsi avec les analyses plus nuancéesproposées par d’autres spécialistes de la toxicomanie15 . La démonstration de la dangerositédes drogues, par le prisme de leurs effets, reposesur un procédé rhétorique qui consiste à glisserconstamment d’un registre argumentaire àl’autre : l’un neurologique et l’autre cognitivocomportemental.Ainsi, en ce qui concerne leseffets du cannabis, seules deux modalitésd’usage sont présentées sans être davantageprécisées 16 : l’usage occasionnel ou fréquent etprolongé. Dans le cas d’un usage occasionnel,7. Fontaine B., Legrand P.M., Pamart B.,Eloy E., Frimat P. et al., « Évaluation de 7tests rapides pour le dépistage des substancespsychoactives dans le cadre de lamédecine du travail », INRS, document pourle médecin du travail, n o 87, 3 e trimestre2001, p.321-324.8. Développée par des toxicologues et despharmacologues, cette technique, coupléeà la chromatographie, offre, comme l’indiqueun éditorial de 1999 de la revue professionnelleToxicorama, des possibilitésd’application : « innombrables […] concernantaussi bien des médicaments, des drogues,des produits phytosanitaires que destoxiques naturels ». Marquet P., « Éditorial :l’avenir de la LC-MS et de la LC-MS/MS entoxicologie », Toxicorama, vol. XI, n° 2, 1999.9. À côté de plusieurs commissions dont lestravaux portent sur des aspects scientifiqueset techniques (toxicologie hospitalière,contrôle de qualité, groupe de travail sur latoxicologie clinique ou les toxiques industriels),on trouve d’autres groupes de travaildont les activités touchent directement à lapromotion de la toxicologie dans divers espacessociaux. C’est le cas notamment descommissions « accréditation » ou « drogueet sécurité routière » ou encore du groupe detravail « toxicomanie en milieu professionnel» dont une part importante des activitésest relative aux questions légales et éthiquessoulevées par le dépistage.10. Anciennement Toxicorama.11. Annales de toxicologie analytique, n o 1,vol. XIV, 2002. Certains articles feront l’objeten 2003 de communications orales lors desalons professionnels tel que Forum Labo.Créé en 1992, Forum Labo et son extensionForum Biotech sont parmi les plus importantssalons professionnels de biotechnologieen France. Leur spécificité est d’articulerdes journées scientifiques avec la promotionde nouvelles technologies tout en proposantdes sessions de réflexion à l’interfaceentre « science et société ».12. Verstraete A., Deveaux M., « Historiquedu dépistage des conduites addictives enmilieu professionnel en Europe et aux États-Unis », Annales de toxicologie analytique,n o 1, vol. XIV, 2002.13. L’objectif était d’analyser les conséquencesd’une toxicomanie, entendue commela consommation de substances psychoactives(alcool, médicaments et drogues licites ouillicites) sur la vigilance et l’aptitude des salariésau travail. Fontaine B., « Les réactions desmédecins du travail », Actes du colloque : Médicamentset aptitude à la conduite automobile,La prévention routière, 30 octobre 2000.14. Fontaine B., « Substances psychoactiveset travail : approche épidémiologique », Annalesde toxicologie analytique, n o 1, vol. XIV,2002.15. Pour une revue de littérature scienti-Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestrielpage 15


sénat intitulé « Drogue : l’autre cancer 23 ». Favorableà un renforcement de la répression enmatière de lutte contre la drogue, ce rapportreprend dans plusieurs sections consacrées aumilieu professionnel les analyses et les expertisesprésentées plus haut et notamment celle de laSFTA sur la dangerosité des drogues 24 . Face àl’usage de drogues et à leurs conséquences dansles entreprises, le recours au dépistage estainsi expressément souhaité. Au cours des annéessuivantes, le problème posé par les droguesau travail et la solution du dépistage ne cessentde gagner en visibilité sous l’impulsion des pouvoirspublics et de la mise en œuvre du plangouvernemental 2004-2008 de lutte contre lesdangers provoqués par la consommation desproduits illicites, du tabac et de l’alcool. Si lestravaux d’experts 25 , les colloques 26 et les rapports27 réalisés dans le cadre de ce plan de luttepromeuvent le recours au dépistage commesolution aux problèmes posés par les droguesau travail, ils consacrent également une approchepar les addictions 28 . Dans le domainedu travail, les usages de produits psychotropesdeviennent ainsi des facteurs de risques pourles entreprises, langage du risque qui marqueune sanitarisation du problème et de sa solution,ce qui conduit à induire et à préciser de nouveauxmodes d’action. Il s’agit dorénavant d’observerl’incidence mais aussi de lutter contre les conséquencesdes addictions entendues comme desrisques de diverses natures, les instruments dedépistage s’avérant d’autant mieux ajustés àcette nouvelle définition de la consommationde drogues qu’il doivent permettre non seulementde quantifier ces risques grâce à des étudesépidémiologiques, mais également de les préveniren repérant les salariés qui s’adonnent àces consommations. En avril 2011, le dernieravis rendu par le CCNE s’inscrit dans cette approchepar les addictions pour légitimer le recoursau dépistage 29 . Le CCNE reconnaît certesque le contexte professionnel peut jouer un rôleimportant dans le développement de l’usage deproduits mais rappelle que ce sont les facteurspersonnels, familiaux et sociaux qui jouent unrôle décisif dans l’usage de produits illicites etdans l’addiction à ceux-ci ou à l’alcool. De plus,si l’état d’addiction est considéré comme unemaladie, dont la différence avec le simple usagen’est pas spécifiée, il génère des comportementsqui présentent un certain nombre de risquespour les entreprises comme pour les individus.À la question de savoir quels sont ces risques,on notera d’abord que la logique de faute individuelledemeure très présente, le CCNE affirmant,sans référence à l’appui, que : « toute laréflexion contemporaine sur l’analyse des risqueset l’accidentologie confirme la prédominancede fautes humaines (erreur d’appréciation et/ou d’action) dans la plupart des accidents catastrophiques(Bhopal, plateforme pétrolière,accidents ferroviaires graves) qui ont pu donnerlieu à analyse détaillée, mais aussi des accidentsbanals. La consommation d’alcool et de produitsillicites qui peuvent modifier l’attention, troublerla vigilance ou entraîner une perte de jugement,augmente à l’évidence ce risque d’erreurs. »Le dépistagepour prévenir quels risques ?Pour autant trouve-t-on dans cet avis des étudesou des données permettant, si ce n’est de quantifier,ne serait-ce que d’estimer les risques suscitéspar les consommations de drogues pourles entreprises ? Non, le CCNE n’apporte aucunedonnée et se contente de renvoyer aux travauxmenés dans le cadre du plan 2004-2008, sousentendantpar là que ces risques existent, ce quiest loin d’avoir été démontré. Or, faute de donnéesprécises, les formulations prêtent parfoisà confusion. C’est notamment le cas lorsque leCCNE indique que « dans le contexte professionnel,environ 10 % des salariés consommeraientrégulièrement ou occasionnellement desproduits illicites ». Ce qui peut laisser entendreque 10 % des salariés consomment des droguesau travail. D’où viennent ces chiffres ? Du Baromètresanté 2005, qui est une enquête menéepar téléphone auprès d’un échantillon représentatifde la population générale, dont un desobjectifs était d’estimer la consommation deproduits illicites chez les personnes ayant uneactivité professionnelle 30 . Si les résultats obtenuspermettent effectivement de dresser untableau des consommations en fonction de catégoriessocioprofessionnelles, ils n’autorisentpas à en déduire que les personnes interrogées23. Olin N., Plasait B., « Drogue : l’autrecancer », Sénat, rapport d’informationn o 321, 2 tomes, 2002-2003.24. Auditionné le 12 février 2003, les travauxde P. Mura sont omniprésents tout aulong du rapport.25. MILDT, Conduites addictives et milieuprofessionnel, rapport au Premier ministre,décembre 2006, 32 pages.26. MILDT – DGT, Assises nationales : Droguesillicites et risques professionnels, Paris,juin 2010.27. Redonnet B., Consommation de droguesen milieu professionnel, état des lieuxdes connaissances et des recherches menéesen France, OFDT, juin 2010, 13pages.28. Pour démystifier la visée englobanteet consensuelle inhérente à la notiond’addiction, voir le très bel article de NicolasFortané : « La carrière des « addictions, D’unconcept médical à une catégorie d’actionpublique », Genèses, vol. 1, n o 78, p. 5-24.29. CCNE, « Usage de l’alcool, des drogueset toxicomanie », op. cit.30. Beck F., Legleye S., Spilka S., et al., « Lesniveaux d’usage des drogues en France en2005 : exploitation des données du Baromètresanté 2005 relatives aux pratiquesd’usage de substances psychoactives enpopulation adulte », Tendances, n o 48, 2006,6 pages.Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestrielpage 17


31. Sur ce point les données les plus fiablessemblent celles de la SNCF qui effectue100 000 tests de dépistage des drogues paran. En 2010, le pourcentage de résultat positifétait de 0,8 % soit 800 tests positifsdont 92 % concerne le cannabis. On est bienloin de 10 %. Pour une méthodologie decette enquête voir : Wenzek M., Rigodel I.,« Dépistage urinaire systématique dessubstances psychoactives parmi le personnelSNCF affecté aux postes de sécurité descirculations ferroviaires. Bilan à deux ans »,Actes du 29 e congrès national de médecineet santé au travail, Archives des MaladiesProfessionnelles et de l’Environnement, Vol.67, n o 2, 2006, p. 214.32. CNNE., Usage de l’alcool, des drogues,op.cit., p. 7.33. Dans ce type d’enquête la drogue illicitela plus fréquemment retrouvée est le cannabis.Ainsi dans une étude publiée 2004, elleest présente dans 8,5 % des échantillonscontre 0,1 pour la cocaïne. Ce résultat estassez logique puisque le cannabis est la drogueillicite la plus largement consommée enFrance et que pour cette drogue un test peuts’avérer positif plusieurs semaines après uneconsommation alors même que ses effetspsychotropes n’excèdent rarement quelquesheures. Cela signifie que l’information produitepar les tests urinaires ne fait pas dedifférence entre un employé qui fait un usageoccasionnel de drogues lors de son tempslibre et un employé sous l’influence de droguessur son lieu de travail. Labat L., DehonB., Lhermitte M., « Prévalence de la consommationde produits modifiant la vigilancechez les transporteurs routiers dans la régionNord– Pas-de-Calais », Annales de toxicologieanalytique, Vol. 16, n o 4, 2004, p. 269-274.34. Redonnet B., Consommation dedrogues en milieu professionnel, op.cit, p. 10.35. National research council., Institute ofmedecine, Under the Influence? Drugs andthe American Workforce, Normand J., LempertR.O., O’Brien C.P.,(eds.), Washington DC,National Academy Press, 1994, p. 136 et s.36. Martin J. K., Blum T. C. et al., “Drinkingto Cope and Self-medication: Characteristicsof Jobs in Relation to Workers DrinkingBehaviour”, Journal of Organizational Behaviour,vol. 13, n o 1, 1992, p. 55-71.37. Harris M. M., Heft L. L., “Alcohol and DrugUse in the Workplace: Issues, Controversiesand Directions for Future Research”, Journalof Management, vol. 18, n o 2, 1992, p. 239-266.38. Bergeron H., « Nouvelle santé publique etin dividualisation », Prospective Jeunesse : drogues-santé-prévention,n o 59, été 2011, p. 10-17.39. Beaujouan L., Czernichow S., et al.,« Prévalence et facteurs de risque de l’addictionaux substances psychoactives en milieuanesthésique : résultats de l’enquête nationale», Annales Françaises d’Anesthésie etde Réanimation, vol. 24, 2005, p. 471–479.consomment des drogues sur leur lieu de travail31 . L’usage de ces données vise donc à dramatiserune situation où la grande majorité desprofessionnels de santé s’accorde à rappelerque le principal problème demeure celui de l’alcool32 . En matière de drogues illicites et en particulierpour celle qui est le plus largementconsommée en France, à savoir le cannabis etses dérivés, il s’avère particulièrement difficiled’obtenir des données fiables. En effet, si certainesenquêtes menées à partir d’un dépistaged’échantillon d’urine démontrent que des salariésont bien consommé des drogues 33 , ellessont en revanche incapables de donner uneinformation indiquant si un salarié est sousl’influence de drogues au moment du prélèvement.Cette incapacité découle des techniquesbiologiques utilisées qui ne détectent pas directementla présence des drogues mais seulementla réaction produite par le corps à la suited’une consommation (métabolites). Il devientainsi difficile de faire un lien entre consommationde drogues et accident du travail. C’est d’ailleursce que conclut la synthèse des travaux existantscommandés par la MILDT à l’OFDT, même sison auteur envisage une solution en souhaitantque « la recherche sur les drogues et les risquesprofessionnels pourrait davantage porter sur lerôle de substances dont les drogues illicites dansles accidents du travail, avec dépistage urinairelors de la survenue d’un accident, ce qui permettraitde déterminer l’impact de ces substancessur le nombre d’accidents 34 . »À premièrevue, cette piste de recherche paraît séduisantemais elle se heurte, elle aussi, à un obstacle quel’abondante littérature américaine sur le sujeta permis de mettre en évidence. En effet, auxÉtats-Unis les tests ont été utilisés dans de nombreusesétudes statistiques visant à évaluerl’influence de la consommation de drogues surles accidents du travail ou l’absentéisme dessalariés 35 . Or, aucune étude n’a été réellementconcluante car les tests ne permettent pas d’établirde lien de causalité. Cette impossibilité tientau fait que, contrairement à l’alcool, il n’existepas, en matière de drogues, de relation documentéeentre une quantité absorbée de produitet un niveau d’altération des facultés psychomotrices.Si ces études se sont avérées incapablesde répondre directement aux problèmesqu’elles posent, elles ont, en revanche, abouti àréduire l’explication des comportements àrisques à la seule consommation de produits.De fait, d’autres variables liées, par exemple, auxconditions de travail ont été écartées ou marginaliséesalors même qu’il semble raisonnableque des horaires décalés, des tensions hiérarchiquesou l’augmentation des cadences detravail puissent induire de l’absentéisme, desaccidents ou des consommations de produits.De telles relations sont très complexes à établir,car elles nécessitent de pouvoir mener des enquêtesapprofondies au sein même des entreprises36 . Or, dans les années 1980, les approchesdominantes sont celles qui considèrent quel’usage de drogues par les salariés dépend davantagede leur profil psychosocial que des situationsconcrètes de travail 37 . Les variablesliées à l’environnement de travail se trouventdonc écartées au profit d’études qui expliquentque consommer des drogues sur son lieu detravail est le fait d’individus ayant des personnalitésanticonformistes, rebelles ou déviantes.En France, ce type d’approche centrée sur lesindividus domine les recherches, comme le montrentles travaux réalisés par la SFTA ou la référenceplus ou moins implicite à la notion de fauteindividuelle pour qualifier ce type de consommation38 . En 2005, une enquête portant sur desmédecins indiquait par exemple que les difficultésliées à l’environnement de travail ou uneattitude négative vis-à-vis des conditions detravail étaient le plus souvent exprimées par desindividus souffrant d’addiction 39 ! Ainsi, soitparce qu’elles se focalisent sur les produitsconsommés, soit parce qu’elles évacuent lesconditions de travail, ces différentes expertiseset études stabilisent et renforcent la définitiondu problème posé par les drogues comme étantun problème de comportement et de responsabilitéindividuels. Par là même, elles légitimentle dépistage comme solution pour repérer etidentifier ces salariés « déviants » qui, parcequ’ils consomment des drogues, représententdes risques pour les entreprises françaises.En guise de conclusion, nous souhaiterions insistersur quelques-uns des effets les plus repérablesdu déploiement du dépistage des droguespage 18Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestriel


dans le cadre du travail. En s’adressant au salariépar le biais de son organisme, un des premierseffets du dépistage est d’assigner les individusdans des catégories fondées sur descomportements, catégories à partir desquellesces individus seront ensuite traités et gérés, cequi soulève la question du mode de prise encharge des salariés dépistés. S’agit-il, au nomd’un certain pragmatisme, de tenter de modifierun comportement source de troubles dans l’entreprise,ou de reconnaître le salarié comme unsujet dont la consommation éventuelle de produitsserait le signe d’une difficulté à répondreaux exigences sociales de certains types d’organisationdu travail ? Certes les dispositifs etles pratiques adoptés sont encore balbutiantsmais le mode de prise en charge aujourd’huipromu par les pouvoirs publics oriente les possiblesà venir 40 . Il semble ainsi que l’on se dirigevers une logique de normalisation des comportementsdéviants par le biais de procédures deréhabilitation devant permettre d’induire chezle salarié dépisté positivement un changementde comportement par réajustement progressifdu comportement inadapté 41 . En cela, l’accentmis sur l’autonomie supposée des salariés rendde telles orientations particulièrement con gruentesavec les nouvelles politiques de santépublique d’inspiration néolibérale, qui misentsur la capacité des individus à se conformer auxexigences de l’entreprise 42 . À bien des égardsle dépistage s’avère donc rassurant, prometteuret disponible, car il est techniquement facile àmettre en œuvre et coïncide avec les idéaux dunouveau management bureaucratique : l’évaluationet l’efficacité. Or, ce mode de gestionconduit également les individus à se pensereux-mêmes selon les exigences et les attentesprescrites par ces catégories, selon la formuleparticulièrement répandue du « tous addicts ».Mais ce qui apparaît encore plus central résidedans le fait que les tests participent à la constructionmême de ces catégories. Ainsi participentilsà faire exister les problèmes qu’ils sont censésrésoudre, l’existence d’un problème deproductivité et de sécurité pour les entreprisesétant reconnue parce que les études épidémiologiquesidentifient effectivement des employésconsommateurs de drogues.Un autre effet des tests de dépistage des droguesest que ces instruments affectent la définitiondu problème des drogues au travail, pensécomme un problème individuel. En cela, les politiquesde dépistage participent bien de cettedynamique d’individualisation à l’œuvre depuisles xvi e et xvii e siècles., dont une des dimensionsrepose sur ce que l’on peut appeler avec M. Foucaultla transformation des modes de connaissancede l’homme 43 .Ce qui nous amène à souligner un dernier effetdes instruments de dépistage : leur usage a tendanceà simplifier la complexité des situationsde travail. Or cela n’est pas sans conséquencesur les interactions sociales propres au travail.En effet, dans un contexte de déspécificationdes tâches de travail, ou de travail sans qualitépour reprendre l’expression que Sennett emprunteà Musil, les employeurs n’ont plus detemps pour « connaître » leurs employés ; lecaractère binaire des résultats des tests, « positif» ou « négatif », permet ainsi d’accélérer lesprocessus de recrutement ou de licenciementen substituant au contenu de la relation employeur-employéune information sommairedans laquelle se trouve condensé tout un ensembled’exigences sociales et morales liées autravail dans nos sociétés libérales40. Le CCNE promeut ainsi : « une politiqued’accompagnement des agents chez lesquelsune addiction à l’alcool ou aux produitsillicites a été diagnostiquée (dans lerespect du secret médical) et de reclassementde ces agents dans l’entrepriselorsque leur santé est rétablie. Ce volet estessentiel en termes de prévention, de dialoguesocial et de communication internepuisqu’il met l’accent sur l’aspect « pathologie» (qui correspond à la réalité de l’addiction)et non de « faute », et écarte égalementle risque de licenciement ». L’expérienceaméricaine a montré qu’il était rarequ’une entreprise licencie dès le premierrésultat positif, essentiellement pour desraisons de coût. Il est en effet moins rentablede former un nouvel employé que de« réhabiliter » un employé même si celui-ciconsomme des drogues.41. Procédures de réhabilitation standardiséesen trois étapes sur le modèle adoptépar la plupart des entreprises américaines.La première est le dépistage. En cas de résultatpositif, s’ouvre une seconde étapedont l’objectif est d’amorcer un changementde comportement du salarié. Cette secondeétape est assurée par un service externalisépar l’entreprise, qui va du simple conseiltéléphonique à une prise en charge plusglobale. À l’issue de cette seconde phase, lesalarié est de nouveau testé : c’est la troisièmeétape. S’il est négatif, il peut réintégrerl’entreprise mais il fera d’abord l’objetd’une période probatoire au cours de laquelleun nouveau dépistage positif entraînerades sanctions allant du déclassementau licenciement. Rien ne se perd.42. Sur ces questions voir notamment :Noury M., « Entre autonomie et responsabilité.L’individu au cœur des nouvelles stra tégiesde gouvernement de la santé », RevueSociologie Santé, Vol. 31, 2010, p. 317-330.43. Foucault M., Naissance de la clinique,Paris, PUF, 1963.Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestrielpage 19


mai 1969, lors d’une réunion au ministère de laJustice, un commissaire de police dit qu’il reçoitdes visites de parents angoissés, qui disent queleurs enfants sont incités à la consommation dedrogues par des provocateurs, et qu’il faut fairequelque chose sans poursuivre les enfants 4 . Lesquestions de députés au gouvernement se multiplientà l’automne 1969, et entraînent un débatà l’Assemblée le 24 octobre 1969. « Ce qui jettesoudainement l’émoi, c’est le décès d’une jeunefille de 16 ans, morte à Toulon d’une overdosed’héroïne 5 ».Dans la presseparisienne 22arti cles portentsur la drogue ens e p t e m b r e1969, et 65 enoctobre. Les experts auditionnés par les députésexpliquent qu’il y un problème lié à l’extensionde la consommation de drogues dans la jeunesse.Ils notent la diversité des produits et deleurs effets, et le fait que tous les consommateursne sont pas toxicomanes. Mais « les députésn’ont entendu qu’une chose : qu’il fallait s’inquiéter7 ».Le 23 octobre, Pierre Mazeaud attire l’attentionsur « l’émotion soulevée dans l’opinion publiquepar la multiplication des accidents causés, notammentdans les milieux de jeunes, par l’absorptionde la drogue sous toutes ses formes 7 ».Alain Peyrefitte dit craindre « une intoxicationet même [...] une autodestruction de la jeunesse». Pour le Parti communiste, Marie-ClaudeVaillant-Couturier soutient le démantèlementdes trafics, mais juge que la réponse policièren’est pas suffisante « pour détourner une fractionde la jeunesse des paradis artificiels 8 ». Elleplaide pour une politique scolaire et universitaire,et pour la construction d’équipements sportifspermettant des « loisirs sains ». Ce premier débatpose les bases de la discussion de la loi de1970. Malgré des différences d’analyses, il montreque l’accord se fait sur la réalité de l’apparitiond’un phénomène inquiétant, sur la nécessité delégiférer, et sur celle de distinguer une jeunesseà protéger et des trafiquants à poursuivre et àpunir.Protéger la jeunesseDans le discours des parlementaires de tousbords politiques, les toxicomanes sont, aumoins potentiellement, les enfants de tous.Lorsque, quelques mois plus tard, la questionrevient à l’Assemblée nationale sous la formed’une discussion législative, le diagnostic surle fait que la drogue est un phénomène récentet particulièrement inquiétant est partagé parl’ensemble des acteurs politiques 9 . Robert Boulin,ministre de la Santé publique et de la sécuritésociale, reprend l’idée d’une consommationcroissante par les jeunes, et signale égalementque l’opinionpublique a étéalarmée à l’été1969, par desaccidents mortels10 . Il mentionneles effortsfaits depuis des mois par les pouvoirs publics.Le 15 décembre 1969, deux circulaires ont étéprises, une du ministère de la Santé, l’autre dela Justice défendant l’idée de réprimer durementles trafiquants, et de faire preuve de discernementconcernant les usagers 11 . Pierre Mazeaud,rapporteur de la loi, explique, selon une distinctionqui sera de nombreuses fois reprises dansles débats, que certes « il serait faux de dire quenotre pays découvre aujourd’hui le problème dela drogue », car la France a « connu certainespériodes où l’usage des stupéfiants était assezconsidérable ». « Toutefois, juge-t-il, jusqu’à unedate récente, le problème de la drogue s’étaitposé en France essentiellement en termes detrafic », entre l’Orient et les États-Unis. Depuisquelques mois, se produit « un accroissementde la consommation de stupéfiants dérivés del’opium comme l’héroïne, haschich, LSD 25,amphétamines, ou encore de mélanges ».Le second trait du débat est la manifestationd’une inquiétude pour la jeunesse. Pierre Mazeaudexplique que, « parce que ce phénomènefrappe plus particulièrement les jeunes, parcequ’en cette matière le prosélytisme est la règle,parce qu’il s’agit d’un problème social, parcequ’à toutes ces causes spécifiques s’ajoute incontestablementune crise d’autorité ». BernardLemarié, le rapporteur du projet de loi au Sénat,s’alarme d’un usage des drogues par les jeunes4. Bernat de Celis Jacqueline, op.cit., p. 97.5. Bernat de Celis Jacqueline, op.cit.,p. 106.6. Bernat de Celis Jacqueline, op.cit., p. 134.7. Pierre Mazeaud, Assemblée nationale,question orale avec débat, séance du 23octobre 1969, Journal officiel, p. 2895.8. Marie-Claude Vaillant-Couturier, Assembléenationale, question orale avecdébat, séance du 23 octobre 1969, JournalOfficiel, p. 2896.9. Marie-Hélène Dienesch, Assemblée nationale,troisième séance du 29 juin 1970,Journal officiel, p. 3305.10. Robert Boulin, Sénat, séance du 3 novembre1970, Journal officiel, p. 1716.11. Sénat, séance du 3 novembre 1970, Journalofficiel, p. 1717.Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestrielpage 21


12. Bernard Lemarié, Sénat, séance du 3novembre 1970, Journal officiel, p. 1711.13. Georges Spénale, Assemblée nationale,question orale avec débat, séance du 23octobre 1969, Journal officiel, p. 2895.14. Pierre Mazeaud, Assemblée nationale,troisième séance du 29 juin 1970, Journalofficiel, p. 3305.15. Pierre Mazeaud, Assemblée nationale,troisième séance du 29 juin 1970, Journalofficiel, p. 3303.16. Marie-Claude Vaillant-Couturier, Assembléenationale, troisième séance du 29juin 1970, Journal officiel, p. 3307.17. Édouard Le Bellegou, Sénat, séance du3 novembre 1970, Journal officiel, p. 1718.18. Robert Boulin, Sénat, séance du 3 novembre1970, Journal officiel, p. 1718.19. Pierre Mazeaud, Assemblée nationale,troisième séance du 29 juin 1970, Journalofficiel, p. 3304.20. Marie-Hélène Dienesch, Assembléenationale, troisième séance du 29 juin 1970,Journal officiel, p. 3306.« depuis deux ans surtout 12 », et estime de20 000 à 40 000 le nombre de jeunes usagers.Il cite l’augmentation du nombre de personnesinterpellées pour des questions de drogues, de6 en 1965 à 186 en 1969 pour les moins de 19 ans,de 36 à 693 pour les 20-34 ans.Cette perception en termes de génération estune clef de la compréhension de la structure dela loi et de la manière dont se déroulent les débats.Elle détermine les députés à agir vis-à-visde cette jeunesse en tant que « parents 13 ».Comme l’explique Pierre Mazeaud non sanslyrisme, « si nous n’y prenons pas garde, nousallons rejeter, enfermer à nouveau tout un groupesocial dont l’erreur est de ne pas être dans lanorme du moment. Mais, en le faisant, c’est nousmêmesque nous condamnerions, car il s’agittout banalement de nos propres fils 14 ». Lesusagers de drogue ne sont pas considérés selonune appartenance de classe, et encore moinsen les assimilant au monde de la délinquance.Dans le discours des parlementaires de tousbords politiques, les toxicomanes sont, au moinspotentiellement, lesenfants de tous. PierreMazeaud explique que« la drogue peut amenerl’intoxiqué en étatde manque au vol, àla prostitution, voire au meurtre ». Il ne s’agitdonc pas tant de réprimer un délinquant que deprévenir un risque de délinquance qui concernerait,à cause de la drogue, des personnes qui,sans cela, en auraient été tout à fait prémunies.Soigner ou punir ?Le consensus chez les parlementairesest de retenir l’image du malade.Pour cette raison, il est nécessaire de déterminerune autre figure pour le toxicomane que celledu délinquant. Le consensus chez les parlementairesest de retenir l’image du malade : « Il s’agitplus d’un malade que d’un délinquant 15 » (PierreMazeaud) ; « les troubles mentaux créés chez ledrogué annihilent sa volonté 16 » (Marie-ClaudeVaillant-Couturier) ; avec l’héroïne, « l’altérationde la personnalité devient complète 17 » (ÉdouardLe Bellegou, député socialiste). La descriptionconsensuelle du toxicomane en jeune maladedans une société qui ne lui offre pas suffisammentde perspectives, pose la question du traitementlégislatif de l’usage de drogue. Un argumentopposé à la pénalisation est celui de laliberté individuelle. La raison principale évoquéepour légitimer de porter atteinte à cette libertéest le fait que les jeunes s’inscrivent dans unÉtat protecteur, qui, en particulier, garantit ledroit d’accès aux soins. L’État a donc le droitd’interdire un usage « pernicieux pour la santépublique 18 ».La reconnaissance de la légitimité de l’incriminationlaisse le problème le plus délicat entier.En effet, les députés de tous bords expliquentque la loi pénale doit exister, mais dans le butparadoxal de ne pas avoir à être utilisée. Commel’explique Pierre Mazeaud, d’un côté, « la possessiond’une substance interdite doit resterune infraction, sinon la société ne pourrait pasintervenir, ni même obliger le toxicomane à sesoumettre à un traitement ». De l’autre, « l’intoxiquébénéficiera d’une sorte d’excuse et nese verra par conséquent pas poursuivi lorsqu’ilse soumettra à la mesure médicale de désintoxicationdans unétablissement spécialisé». « Dans aucunpays, la répression n’aréglé le problème dela toxicomanie. C’estla raison pour laquelle n’est envisagée que subsidiairementla sanction pénale 19 ». L’accordn’est pas parfait mais il est très large autour dudispositif proposé. Le projet du gouvernementréunit la droite et la gauche autour de l’idée qu’ilfaut « considérer la toxicomanie comme un nouveaufléau social qu’il s’agit d’endiguer par desmesures sanitaires plutôt que par une simplerépression 20 ».Le texte consacre donc une innovation pénalepartielle, l’instauration d’une mesure de soinsous menace pénale. Ainsi, « la loi de 1970contient des dispositions autant pénales quesanitaires : elle incrimine l’usage privé de produitsclassés comme stupéfiants et instaure enregard, la règle d’anonymat et la gratuité pourcelui qui accepte de rentrer dans une démarchede soin, ce qui signifie un projet d’abstinence.L’usager qui ne veut pas ou ne peut pas envisa-page 22Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestriel


ger l’abstinence, tombe ainsi dans la prise encharge pénale de l’usage de drogues 21 ». Cetteinnovation est la solution au dilemme posé parla drogue qui apparaît au législateur comme unproduit devant demeurer illégal par la menacequ’il fait peser sur une jeunesse qui n’est pasune clientèle pénale habituelle. C’est pour celaque Jacqueline Bernat de Celis juge que la pénalisationde l’usage de drogue est « une incriminationnon voulue pour elle-même 22 ».Il en va tout autrement des trafiquants. En effet,le second axe de la loi est le durcissement dessanctions pour le trafic, de 2 à 10 ans de prison,et de 50 000 à 50 millions de francs d’amende.Cette idée fait l’objet d’un consensus total, mêmesi des débats ont lieu sur des points de procédure.Un trait frappant de la description destrafiquants par les parlementaires est qu’elledessine l’image exactement renversée de cellede l’usager jeune et malade : ce sont, expliqueRobert Boulin, « des individus pour lesquels ilconvient d’être sans pitié 23 ». Le socialiste MarcelMassot en dresse ainsi le portrait : « Tous lesavocats et tous les magistrats qui s’occupentde toxicomanie et de stupéfiants sont unanimesà dire que les trafiquants sont tous, ou à peuprès tous, des étrangers qui nous viennent engénéral d’Algérie, d’Orient ou d’Extrême-Orient,et que les trafiquants ne sont jamais des intoxiqués.Ils n’ont d’autres soucis que de satisfaireleur esprit de lucre, au mépris de la santé denotre jeunesse 24 ». L’opposition frontale entre« notre » jeunesse et des délinquants étrangerssatisfait parfaitement à la définition d’une clientèlecontre laquelle doit s’appliquer dans toutesa rigueur la rationalité pénale. Le texte fait doncune double opération pénale : d’une part, l’espoird’une action par la pénalité contre le trafic, parla création d’un régime d’exception dans lesrègles de procédure et par l’aggravation dessanctions ; de l’autre, l’espoir d’une action contrel’usage, par une action à la marge des règlespénales.à cet accord politique transpartisan s’opposentles sarcasmes de la jeunesse protestataire.Ainsi, les maoïstes de Vive la révolution publientune photographie de Sartre une cigarette à lamain avec comme légende : « Attention cethomme pourrait être un ancien toxicomane 25 ».Le journal critique la loi et le discours psychiatriquesur la dépendance, sur les « troubles ducomportement » et le « dépistage de la toxicomanie». Il présente une « Proposition de loi surla lutte contre la toxicomanie législative et journalistique» : « Article premier et dernier : il estinterdit à quiconque de légiférer sur les comportementsdes gens, sous prétexte de spécialitémédicale ou de capacité scientifique 26 ».21. Barré Marie-Danielle, Bénec’h-Le RouxPatricia, Approche sociologique des acteursde première ligne, travaillants dans le cadrede la politique de réduction des risques liésà la toxicomanie, étude d’un espace professionneldéviant, CESDIP, Études et donnéespénales, 2004, n o 95, p. 17.22. Bernat de Celis Jacqueline, op.cit.,p. 95.23. Bernat de Celis Jacqueline, op.cit.,p. 95.24. Marcel Massot, Assemblée nationale,troisième séance du 29 juin 1970, Journalofficiel, p. 3307.25. Tout !, n o 8, 1 er février 1971.26. Ibidem.Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestrielpage 23


Le projet TADAM detraitement assisté par héroïnepharmaceutique : une approchepragmatique et médicaleEntretien avec Jonathan Meurice, coordinateur général faisant fonction de la fondation privée TADAMAssociant la Ville et la Province de Liège à quatre hôpitaux locaux,la fondation privée TADAM assure la gestion du centre de délivrancedu projet pilote liégeois de traitement assisté par diacétylmorphine(héroïne pharmaceutique), expérience clinique réalisée sousl’évaluation scientifique de l’Université de Liège.Le centre a « inclus » son premier patient en janvier 2011.Pourquoi parler de diacétylmorphine plutôt que d’héroïne,de traitement plutôt que de délivrance et de patient plutôt qued’usager ? Coordinateur du projet, Jonathan Meurice expliqueles raisons de cette prévalence de l’approche médicale.* Propos recueillis par Julien NèvePourquoi parler de centre de traitementplutôt que centre de délivrance ?*C’est une précaution que nous avons jugé utilede prendre vis-à-vis de l’opinion publique. L’expression« centre de délivrance » pouvait eneffet laisser croire que nous donnions de l’héroïneà quiconque en ferait la demande. Or, au seindu centre de traitement TADAM, la diacétylmorphine,forme pharmaceutique de l’héroïne, estun traitement délivré exclusivement sur base deprescriptions médicales à des patients sélectionnésà partir de critères très stricts.Le cadre médical est d’une certainemanière un gage de légitimitéTout à fait. Dès lors que l’on parle de délivrancecontrôlée d’héroïne, ça pose problème, la plupartdes gens, peu au fait de notre démarche, se méprennentsur sa finalité. Nous avons donc optépour le terme « traitement ». D’autant que c’esteffectivement le cas. Ce n’est pas qu’une histoired’opinion publique. Le projet TADAM s’inscritpleinement dans le champ médical.Depuis quand le centre est-il ouvert ?Le centre de traitement a ouvert le 16 janvier2011. Le lendemain, nous avons inclus le premierpatient. Depuis lors, nous procédons à l’inclusionrégulière de patients. Nous aurions pu ouvrirplus tôt vu que l’infrastructure du centre a étéinaugurée en mai 2010, mais plusieurs autorisationsse sont fait attendre, notamment la pluscontraignante, celle émanant de l’agence fédéraledes médicaments pour la détention et l’im-page 24Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestriel


Le projet TADAM (Traitement assisté par diacétylmorphine) a pour but d’évaluerl’efficacité de ce nouveau traitement sur un patient dans trois domaines : la consommationd’héroïne de rue, la santé physique ou mentale et l’insertion dans un milieudélinquant. Une équipe de recherche dirigée par l’Université de Liège est chargée decomparer ce nouveau traitement avec des traitements par méthadone existants.Un processus d’inclusion avant le traitementChaque patient doit répondre à des questionnaires et passer un examen médical.L’équipe de recherche déterminera sur cette base si le patient répond aux critèresd’inclusion. Pour être inclus dans le projet, un patient doit notamment être dépendantde l’héroïne de rue depuis au moins cinq ans, consommer de l’héroïne de rue de façonquotidienne ou presque, avoir plus de 20 ans et avoir essayé le traitement par méthadone.De plus, seuls les patients inscrits dans un des centres partenaires duprojet TADAM peuvent se présenter à l’équipe de recherche. Ces centres partenairessont des centres de traitement par méthadone qui ont signé une convention departenariat avec les responsables du projet.Si un patient rentre dans les conditions d’inclusion, l’équipe de recherche procéde raau tirage au sort et le patient ira soit dans le groupe « Diacétylmorphine », soit dansle groupe « Méthadone ». S’il est dans le groupe « Diacétylmorphine », le patient iraau centre TADAM pour commencer son traitement par diacétylmorphine (soit parinjection, soit par inhalation selon son mode habituel de consommation). S’il estdans le groupe « Méthadone », le patient sera invité à poursuivre son traite ment dansle centre partenaire qui l’a envoyé à l’équipe de recherche.Dans tous les cas, le patient est renvoyé dans son centre partenaire pour son suivipsychosocial. Il n’y a en effet pas de suivi psychosocial dans le centre TADAM demanière à conserver le lien que le patient a pu nouer avec le centre partenaire quil’envoie au projet.Comme les 200 patients du projet doivent être inclus sur une période de 12 mois etque chaque patient est traité pendant 12 mois, le centre TADAM ouvrira pendant 24mois pour assurer le traitement par diacétylmorphine pour l’ensemble des patients.L’équipe de recherche verra chaque patient tous les trois mois pour des évaluations.Chaque patient sera suivi pendant 12 mois (même s’il a arrêté son traitement pardiacétylmorphine ou par méthadone).Les résultatsAu bout de ces 24 mois, l’équipe de recherche de l’Université de Liège aura 6 moispour analyser les données récoltées. Les résultats seront envoyés à la ministre fédéralede la Santé publique. Celle-ci subventionne en effet à plus de 80 % le projetTADAM. La ministre se prononcera ensuite sur le prolongement ou non du traitementpar diacétylmorphine à Liège.Isabelle DemaretChercheuse-coordinatrice sur le volet Évaluation du projet TADAM(www.secunews.be)portation de la diacétylmorphine. Nous nel’avons obtenue qu’en octobre 2010.Combien de patients sont actuellementsuivis ?Actuellement, nous avons 29 patients en diacétylmorphine.Dans le groupe méthadone, nousen sommes à 27 personnes. Depuis le début del’expérimentation, seuls trois patients ont arrêtévolontairement le traitement et nous avons dûexclure une personne, ingérable du fait de sesproblèmes psychologiques. Cela dit, à l’origine,nous comptions avoir 200 patients au total.Nous sommes dans le cadre d’uneexpérience pilote. À quel stade en est-elle ?Nous sommes toujours dans la phase d’inclusionet ce jusqu’au 16 janvier prochain, soit un anexactement après l’accueil de notre premierpatient. Ensuite les patients vont progressivementsortir du programme. Le 16 janvier 2013,nous clôturerons l’expérimentation et procèderonsà la fermeture du centre. L’université auraalors six mois pour tirer ses conclusions et lestransmettre au SPF Santé publique.En vue d’une réouverture ?On ne sait pas encore ce qui va être décidé. Soitla fondation va continuer telle quelle, soit letraitement par diacétylmorphine sera implantéen complément des autres traitements déjàexistants. N’oublions pas que la diacétylmorphinene concerne que des toxicomanes qui ontéchoué à toute autre forme de traitement etqu’en aucun cas il ne s’agit de remplacer le traitementà la méthadone. On pourrait égalementenvisager la possibilité d’intégrer le projet dansnos centres partenaires (SIAJEF-REVERS, CLIPS,STAGH, ALFA, CAPFLY, AIGS et START-MASS).Par ailleurs, le projet TADAM a une envergurenationale. Si l’expérience est concluante, nouspourrions l’étendre à d’autres villes du pays.Mais ce genre de décision est d’ordre politique.Et le monde politique compte quelquesopposants au projet…Au niveau du Service public fédéral en général,il y a évidemment quelques opposants, maisglobalement, s’ils ne supportaient pas le projet,nous ne serions déjà plus là. Au niveau du mondepolitique liégeois, je pense qu’il existe une volontéréelle pour qu’une solution soit trouvée àl’égard des toxicomanes gravement atteints etle projet TADAM est sans doute l’une de cessolutions.Le centre est-il bien accepté parles riverains ?Situé à côté d’un commissariat, le centre ne sedistingue que par une grande baie vitrée occultée.Du fait de l’organisation du traitement enProspective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestrielpage 25


trois plages journalières, tout ce que vous risquezde voir, c’est un groupe de patients qui stationnedevant une porte à certaines heures de la journée.Une fois que ceux-ci ont consommé, ilsrestent dans la salle d’attente, le temps que leproduit fasse son effet. Ensuite, ils rentrent chezeux. Du côté des riverains comme de la police,on ne déplore donc aucun incident. D’autantque pour de nombreux patients, le traitementfait qu’on ne les reconnaît plus physiquementet psychologiquement. Lors de son inclusion,l’un d’eux est arrivé dans un état déplorable,famélique, édenté etvivant quasiment àla rue. Apparu récemmentà la TV, ilétait méconnaissable.Il a tout simplementrepris goûtà la vie. Malheureusement,le traitementpar diacétylmorphine ne dure qu’un an etce patient n’est pas encore sevré. Le but premierde ce projet n’est pas d’entretenir la toxicomaniede nos patients, mais de les réinsérer progressivementdans la vie sociale. Le sevrage viendraensuite.Et s’agissant de vos patients, semontrent-ils satisfaits du programme ?L’homme dont je viens de parler a déclaré quenous lui avions littéralement sauvé la vie.D’autres nous disent qu’ils sont ravis — c’est lemot qu’ils emploient — car ils n’ont plus à faireface aux dealers de rue, ils n’ont plus peur de sefaire attaquer, de devoir commettre un délit pourse procurer une dose ou de se cacher dans leurcave pour fumer ou se piquer à l’écart de leurfamille. De plus, nous leur offrons un cadre sécuriséoù ils sont assurés de la bonne qualité duproduit et où ils peuvent compter sur le soutiende notre équipe qui comprend outre un médecinpsychiatre, trois médecins généralistes et plusieursinfirmiers et aides-soignants.« L’après » risque d’être compliqué àgérer ?C’est en effet le gros problème. Bien entendu, àla fin des deux ans que doit durer le projet, nosinfirmiers seront toujours là pour accompagnerSi l’expérience est concluante,nous pourrions l’étendre à d’autres villesdu pays. Mais ce genre de décision estd’ordre politique.les patients et éventuellement les réinsérer dansle programme de traitement par méthadone. Ilse peut que certains aient aussi arrêté définitivementde prendre de l’héroïne. Malheureusement,on ne peut pas faire beaucoup plus au risquede fausser le projet. D’autant que nous sommeslimités en matière de diacétylmorphine. Nous nepouvons pas la délivrer indéfiniment. C’est vraimentle point faible de ce projet.Mais sans cette limitation dans le temps,le projet n’aurait pas pu voir le jour.Les conditions ont été fixées par l’État. On estdonc contraint des’y tenir en dépit dela lourdeur que celapeut représenterpour nos patients.On a eu beau protester,rien n’a bougé.La ville estd’ailleurs bien consciente que l’on doit impérativementréfléchir à des solutions pratiques. Ilfaut savoir que nous bénéficions d’une souplesselégale vis-à-vis de la détention et de la délivrancede diacétylmorphine car ceci est réalisé dans lecadre d’un projet scientifique. Si ce n’était pasle cas, nous serions hors-la-loi. De plus, contrairementà l’héroïne de rue, le produit est à 99 %pur. Par conséquent, il ne faut pas que nos patientsse disent qu’en rue, ils doivent consommerune plus grande quantité d’héroïne pour obtenirle même effet. Pour nous, le plus gros risqueserait qu’un patient, une fois sorti du programme,rechute et fasse une overdose en ayant vouluretrouver le même effet. D’autant qu’à l’inversede l’héroïne, l’effet de la diacétylmorphine n’estpas direct, mais progressif. Il s’agit donc deprendre le temps d’expliquer cela aux patientset de les suivre avec attention après leur sortie.L’idée consiste tout de même à les fairesortir de la consommation.Je m’avance peut-être, mais je pense que nombreuxsont nos patients à être déjà sortis de cequi constituait leur milieu habituel de consommation.Ne fusse que physiquement, ils sontdéjà nettement mieux. De façon générale, j’ai lesentiment que la plupart ne touchent plus à cequi est vendu en rue parce qu’ils trouvent cepage 26Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestriel


Les autorités de la ville sont-ellestoujours derrière vous ?Des représentants de la ville de Liège font partiede notre conseil d’administration. Ils suivent ledossier de très près. C’est la ville qui a initié leprojet, mais elle n’avait pas les compétencesnécessaires pour le mener elle-même. Elle adonc du désigner quelqu’un d’autre pour s’enoccuper.Avez-vous bon espoir quant à laréouverture du centre ?Si l’université arrive à dégager des conclusionssuffisamment positives que pour démontrer quela diacétylmorphine a de meilleurs effets quequ’ils cherchent chez nous. Et le but est effectivementde diminuer les doses au fur et à mesure.On constate d’ailleurs que certains patientsdiminuent d’eux-mêmes leurs doses. Ils sonttous motivés à vouloir s’en sortir, c’est indéniable.Ce critère d’abstinence a lui aussi étédécisif pour faire accepter le projet.C’est effectivement notre direction. Toutefois, onest aussi conscient que l’on ne peut pas demanderà un toxicomane de s’abstenir après seulementun an. C’est un délai beaucoup trop court. Nousgagnerons des points, si nous pouvons démontrerque sur cette période leurs doses diminuent ousi nous arrivons à en réintégrer certains dans letraitement par méthadone. L’abstinence est l’objectifultime, mais la réinsertion sociale est notrebut premier, le second étant de les sevrer.Les personnes qui sont accueillies sontdonc des patients et non des usagers.Ce sont effectivement avant tout des patients.Soumise au secret professionnel et médical, leuridentité n’est d’ailleurs connue que de l’équipesoignante. La prise du produit se fait sous lasurveillance d’infirmiers. Bien que ces derniersne portent pas de blouse blanche, il s’agit belet bien d’une relation patient-infirmier. Chacundes infirmiers est désigné comme étant le référantd’un patient. Si un patient connait unedifficulté, il peut en parler à un infirmier ou à uneintervenante sociale. On les suit vraiment de Aà Z. Ils viennent ici pour se soigner et noussommes là pour les aider.Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestrielpage 27


d’autres produits, je pense que les autoritésfédérales seront satisfaites. Et j’ai plutôt bonespoir étant donné l’évolution positive de nospatients. Cela étant dit, initialement nous devionsavoir 200 patients. Est-ce que les donnéesseront suffisantes avec 50 patients, je ne peuxvous répondre.Vous attendiez 200 inclusions.Comment expliquez-vous le faiblenombre de vos patients?Je pense que la durée du traitement peut dissuadercertaines personnes de s’y investir parceque, précisément, elles craignent « l’après ».D’autres sont rebutées par son aspect contraignant,l’obligationde venir tous lesjours. Il y a aussi lapeur de l’échec dansla mesure où,conformément auprotocole de l’expérience,la répartitiondes patients se faitpar tirage au sort. Certains rejoindront le groupediacétylmorphine, d’autres le groupe méthadone.Or, la plupart des patients souhaitent être traitésà la diacétylmorphine, pas à la méthadone.C’est, je le crains, le frein principal. Mais ce serontles conclusions de l’équipe de recherche de l’ULgqui le détermineront.Le côté très médicalisé du projet n’a-t-ilpas également été un frein pour certainsusagers ?Peut être pour une minorité, mais ce n’est vraimentpas ce qu’on entend comme bruit de couloir.Le fait qu’ils soient constamment contrôlésne semble pas les déranger. Ils comprennentque cette surveillance est organisée au profit deleur santé. À mon sens, la durée du traitementet le caractère aléatoire de l’intégration sont lesdeux principaux freins. Sans compter que denombreux usagers se satisfont très bien de leursituation actuelle. Plusieurs patients potentielsnous ont expliqué qu’ils préféraient rester entreLe but premier de ce projet n’est pasd’entretenir la toxicomanie de nospatients, mais de les réinsérerprogressivement dans la vie sociale.copains, que tel était leur mode de consommationhabituel et qu’ils ne voulaient rien changer.D’ailleurs, alors que seules trois personnes onarrêté volontairement le traitement par diacétylmorphine,dans le groupe méthadone c’estle double, voire plus. Par ailleurs, n’oublions pasque les 56 patients que compte actuellement leprojet auraient tous pu bénéficier de la diacétylmorphine.Ils répondent à tous les critèresd’inclusion. Il faut donc se dire que si nous n’avionspas été obligés de mettre en place un groupede contrôle, d’une certaine manière, nous devancerionsun centre tel que celui mis en placeà Genève qui ne compte qu’une soixantaine depatients après 15 ans d’ouverture. Le fait quenous ayons inclusune cinquantaine depatients en seulementneuf mois démontredéjà une trèsbonne intégrationdu projet. Il faut savoirque selon lesestimations, la populationliégeoise compte 1% de toxicomanes,c’est-à-dire entre 2000 et 4000 personnes selonla population prise en compte (centre ville ou« grand Liège »).Si le projet fonctionne bien à Liège etqu’il est prolongé, pensez-vous ouvrird’autres centres en Belgique ?C’est en tout cas le but que nous poursuivonsen Wallonie sachant qu’en Flandre il y a davantagede réticences d’ordre idéologique. Cela dit,nous avons eu des visites d’universitaires anversoiset gantois qui se sont montrés très enthousiastespar rapport au projet et ont saluéson professionnalisme. Il faut par ailleurs se direque tout ce qu’on fait, tous les actes que l’onpose, toutes les procédures que nous engageons,pourront servir pour l’avenir. Je souhaite sincèrementque nous puissions ouvrir d’autrescentres TADAM, mais ce sont des décisions quise prendront au niveau fédéral. Et cela impliqued’avoir un gouvernement.page 28Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestriel


Invitation aux groupes de travail« Stratégies concertées de prévention et de réduction des risques en matière de drogues en Fédération Wallonie-Bruxelles »La diversité des logiques d’intervention en matière d’assuétudes a été largement pointée par les intervenants du secteur. Ceuxciéprouvent parfois des difficultés à créer de nouvelles synergies et à travailler dans un cadre de réelle concertation.Suite à ce constat, notamment exprimé lors de la table ronde « assuétudes » organisée le 21 mai 2010, le cabinet de la ministreF. Laanan a proposé de mettre en place un projet de concertation entre les intervenants du secteur des assuétudes financés par laFédération Wallonie-Bruxelles.L’objectif du projet est d’aboutir à l’élaboration d’un plan d’action « assuétudes » émanant du terrain. Plusieurs étapes sontprévues : 1. élaboration collective de diagnostics de la situation par milieux de vie ; 2. élaboration de plans d’actions spécifiques ;3. harmonisation et validation du plan d’action général.Le projet a une durée de deux ans et est piloté par l’asbl Eurotox avec l’appui du SIPES-ULB. Un comité d’accompagnementmultidisciplinaire a été mis en place afin d’alimenter la réflexion autour de la méthodologie.Le projet s’adresse aux intervenants du secteur socio-sanitaire des assuétudes actifs en prévention et réduction des risques liésà l’usage de drogues :– Les acteurs du secteur « santé » mettant en place des actions de prévention et de réduction des risques liés à l’usage desdrogues ;– Les intervenants du secteur socio-sanitaire concernés par la prévention et la réduction des risques liés à l’usage des drogues(par exemple, les services PSE et PMS pour le milieu scolaire) ;– Les acteurs représentatifs du secteur des « soins » en assuétudes. Bien que le projet ne vise pas l’analyse approfondie de laproblématique du soin en tant que telle, il tiendra compte du continuum prévention-RdR-soins.Vu les spécificités du projet (ressources humaines et durée du projet limitée), des priorités ont été établies, ce qui a donné lieuà la création de cinq groupes de travail prioritaires, centrés sur les « milieux de vie » suivants : familial, rue, festif, scolaire, carcéral.Les aspects politiques de la prévention et de la réduction des risques seront abordés dans les groupes de travail, et à travers desentretiens approfondis et réunions.Une invitation est lancée aux intervenants de terrain pour participeraux réunions de concertation sur les milieux de vie retenus.Les travaux de groupe auront lieu aux dates suivantes :Groupes de travailDates de réunion prévuesGroupe 1 Milieu familial 8 et 19 décembre 2011Groupe 2 Milieu de la rue 26 janvier, 9 février et 28 février 2012Groupe 3 Milieu scolaire 15 mars, 29 mars et 24 avril 2012Groupe 4 Milieu festif 22 mai et 12 juin 2012Groupe 5 Milieu carcéral 25 juin 2012Les groupes de travail se réuniront de 9 h 30 à 16 h (repas et pauses-café offerts)Espace « Mundo-B », 26 rue d’Édimbourg à 1050 Bruxelles.Inscription par courriel à l’attention d’eleonore.carael@eurotox.orgMerci de préciser votre nom, prénom, institution et groupe(s) de travail choisis.Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 59 | Périodique trimestriel page 29


Invitation aux groupes de travail« Stratégies concertées de prévention et de réduction des risques en matière de drogues en Fédération Wallonie-Bruxelles »La diversité des logiques d’intervention en matière d’assuétudes a été largement pointée par les intervenants du secteur. Ceuxciéprouvent parfois des difficultés à créer de nouvelles synergies et à travailler dans un cadre de réelle concertation.Suite à ce constat, notamment exprimé lors de la table ronde « assuétudes » organisée le 21 mai 2010, le cabinet de la ministreF. Laanan a proposé de mettre en place un projet de concertation entre les intervenants du secteur des assuétudes financés par laFédération Wallonie-Bruxelles.L’objectif du projet est d’aboutir à l’élaboration d’un plan d’action « assuétudes » émanant du terrain. Plusieurs étapes sontprévues : 1. élaboration collective de diagnostics de la situation par milieux de vie ; 2. élaboration de plans d’actions spécifiques ;3. harmonisation et validation du plan d’action général.Le projet a une durée de deux ans et est piloté par l’asbl Eurotox avec l’appui du SIPES-ULB. Un comité d’accompagnementmultidisciplinaire a été mis en place afin d’alimenter la réflexion autour de la méthodologie.Le projet s’adresse aux intervenants du secteur socio-sanitaire des assuétudes actifs en prévention et réduction des risques liésà l’usage de drogues :– Les acteurs du secteur « santé » mettant en place des actions de prévention et de réduction des risques liés à l’usage desdrogues ;– Les intervenants du secteur socio-sanitaire concernés par la prévention et la réduction des risques liés à l’usage des drogues(par exemple, les services PSE et PMS pour le milieu scolaire) ;– Les acteurs représentatifs du secteur des « soins » en assuétudes. Bien que le projet ne vise pas l’analyse approfondie de laproblématique du soin en tant que telle, il tiendra compte du continuum prévention-RdR-soins.Vu les spécificités du projet (ressources humaines et durée du projet limitée), des priorités ont été établies, ce qui a donné lieuà la création de cinq groupes de travail prioritaires, centrés sur les « milieux de vie » suivants : familial, rue, festif, scolaire, carcéral.Les aspects politiques de la prévention et de la réduction des risques seront abordés dans les groupes de travail, et à travers desentretiens approfondis et réunions.Une invitation est lancée aux intervenants de terrain pour participeraux réunions de concertation sur les milieux de vie retenus.Les travaux de groupe auront lieu aux dates suivantes :Groupes de travailDates de réunion prévuesGroupe 1 Milieu familial 8 et 19 décembre 2011Groupe 2 Milieu de la rue 26 janvier, 9 février et 28 février 2012Groupe 3 Milieu scolaire 15 mars, 29 mars et 24 avril 2012Groupe 4 Milieu festif 22 mai et 12 juin 2012Groupe 5 Milieu carcéral 25 juin 2012Les groupes de travail se réuniront de 9 h 30 à 16 h (repas et pauses-café offerts)Espace « Mundo-B », 26 rue d’Édimbourg à 1050 Bruxelles.Inscription par courriel à l’attention d’eleonore.carael@eurotox.orgMerci de préciser votre nom, prénom, institution et groupe(s) de travail choisis.Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 59 | Périodique trimestriel page 29


Une politique généraledes transports ?L’efficacité thérapeutique par le milieu, fictions et conversionsJean-Bastien Tinant, anthropologue et dramaturgeTard dans l’année, au fond du silencecelui qui s’appartientverra descendre des regards,de nouveaux regards, intacts.G. Benn (trad. Pierre Garnier)1. Ruyer Raymond, La gnose de Princeton,Paris, Fayard, 1974.Dans les années 1970, le philosophe des sciencesRaymond Ruyer a joué un joli tour au publicfrançais. En présentant, dans son livre La gnosede Princeton 1 , les éléments de sa propre philosophiecomme celle d’un petit cénacle de physiciensaméricains, il a réussi à intéresser lescommentateurs à ce qu’autrement, dans le paysagerationaliste français, ces derniers auraientcertainement rejeté avec dédain, ou mépris.Or, ce que Raymond Ruyer tente comme opération,et qu’il appelle avec humour opération deconversion, c’est un retournement de la visionavec laquelle nous intégrons les vérités scientifiques.La conversion, ici, n’est pas à prendreau premier degré. Elle retourne plutôt la questionvers ceux qui pensent que les pratiques scientifiquespermettent d’induire des lois généraleset valables partout. Car, pour Ruyer, il suffit d’uneopération de conversion, exigée par la sciencemême.Le philosophe ne s’y trompe pas. Il ne s’agit pasici de convaincre les scientifiques, mais plutôtd’éveiller à une question ceux qui, par intérêt,ou de force, ont déjà été convertis une premièrefois.À l’origine, une science d’extra-terrestreRuyer utilise une image où il assimile les scientifiquesdu xix e siècle à des extra-terrestres, qui,en soucoupe volante, s’intéresseraient au mouvementdes rues terrestres, sans faire la distinctionentre piétons, voitures et camions, et qu’ilsnommeraient « fluide circulant », tout en repérantpar exemple la corrélation entre les bouchonset la hausse de la température au débutdu mois de juillet. Ils en infèrent alors que quandla température monte, des bouchons ont tendanceà se former.Au xx e siècle, la description est allée un peu plusloin. Elle s’est mise à décrire les piétons, lescamions, la fréquence des feux de signalisation,et même les bureaux d’études, et les entreprisesde construction. Les scientifiques en ont alorspage 30Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestriel


inféré des lois statistiques. Néanmoins, cettedescription plus fine ne parvient pas à nousconvaincre que s’y trouve, in abstracto, la raisonde la circulation.En allant encore un peu plus loin, il est tout àfait possible de décrire par de simples inférencesde cause à effet la progression lente des voituresdans une file, à la queue leu leu, nous dit-il. Ici,l’effet pour l’un devient la cause de l’autre, ettout semble se résoudre dans des enchaînementsmécaniques decauses à effets. Etpourtant, si nouspouvons décrire lesinformations dansle tuyau, nous n’ensavons pas plus sur le tuyau lui-même, et surles raisons de sa disposition ainsi que sur lescauses de son encombrement relatif à certainsmoments. Nul gène ou chromosome ne viendraici receler le secret de la circulation automobile,programmant de manière déterminée les élémentsqui circulent, la manière dont ça circule,et les effets de cette circulation sur la contréevivante qui la contient.C’est, nous dit Ruyer, que la science, par un certaintournant de la raison observante, décrit àl’envers ce qu’il faut remettre à l’endroit. Chaqueentité que la science vient à « découvrir », « révéler», ou même « inventer », se possède d’abordelle-même, et c’est bien toute la nouveauté dudispositif expérimental de fabriquer cet environnementmaîtrisable où l’entité, muette pardéfinition, parviendra par les faits, à imposerune manière de la décrire, où seront sélectionnéesles bonnes questions, et où seront recherchéesles bonnes réponses 2 .L’effet thérapeutique reste un « miracle ».En ce sens, le « déterminisme » n’est rien d’autreque le fait d’inférer une liaison logique, et nonnécessaire, au comportement habituel d’uneentité quelconque. Même si cette théorisationpasse sur le fait que l’entité a peut-être unebonne raison d’avoir cette habitude-là. Dit demanière plus prosaïque, l’habitude est ce quipermet de s’occuper d’autres choses que de ceque justement l’habitude a pris comme objet.Et si les atomes ont des habitudes de comportement,on ferait bien parfois de les remercier.Cela a tout de même permis que quelque chosese stabilise un tant soit peu et me permette parexemple d’écrire ce texte, entre deux rayons desoleil, et quant à vous, de le lire en fronçant peutêtreles sourcils.Soit dit en passant, on peut trouver ici une autremanière de formuler une addiction problématique.C’est quand l’habitude prise vient à empêcherqu’autre chose arrive, mettant dès lorsl’individu en conformitétotale avecl’idée que l’on peutse faire du « déterminisme». Il s’agitalors de changerses habitudes, c’est-à-dire, et ce n’est pas unesinécure, réussir à se transformer tout en transformantl’environnement proche autour de soi.Une médecine terrestreS’il est un domaine où la question de l’enverset de l’endroit prend une signification cruciale,c’est bien celui de la médecine thérapeutique.Or, il nous semble que la métaphore de l’enverset de l’endroit peut présenter une fécondité particulière,car elle permet d’éviter les truismes dudualisme traditionnel entre le corps et l’esprit,et de contourner les effets parfois délétères d’unevue (ici je le laisserais) trop extra-terrestre surce qu’est le corps/esprit humain.En effet, là où le corps et l’esprit, la nature et lemental nous dessinent un paysage double etséparé, l’envers et l’endroit posent la questionde l’unité, et même, permettent de penser quedeux vérités peuvent coexister sans pour autants’entraîner dans une négation mutuelle.Le fameux « effet placebo » prend ici une significationtout à fait particulière. C’est FrançoisDagognet qui, en 1964 déjà, avait montré à quelpoint la question de l’efficacité du médicamentn’était absolument pas épuisée par l’étude endouble aveugle du placebo 3 . Il est impossibled’opérer rationnellement l’opération soustractivequ’elle comporte. En effet, ce que l’étude placebomontre, c’est que quelque chose opère,dans la guérison, qui ne peut se résoudre dans2. Cette description abstraite reprend seulementla première partie, et de manière trèsschématique, de ce que I. Stengers énonce,à propos de l’invention expérimentalecomme étant : invention du pouvoir deconférer aux choses le pouvoir de conférer àl’expérimentateur le pouvoir de parler enleur nom. Ici, les contraintes que désignel’expérimentation ont trait autant au « fait »qu’à l’environnement « social », qui lui, estfait d’humains, d’objets techniques et d’institutions.Stengers Isabelle, L’invention dessciences modernes, Paris, Champs Flammarion,1995, p. 102. Pour cet article, nous restonsau niveau des généralisations, ou deleurs impossibilités, à partir de l’idée du« fait brut », où le réalisme quasi enfantinattaché à la « vérité des sciences » vientbuter sur l’immense domaine des « imputations», si chères au droit... et aux adultes.Pour Raymond Ruyer, cette position ramènede la verticalité, sans s’enferrer dans les anciennesroyautés purement humaines oudans la projection d’une guerre des mondes.3. Dagognet François, La raison et les remèdes,Paris, Presses universitaires deFrance, 1984 (1964).Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestrielpage 31


4. Id., p. 16.l’efficacité seule du produit. Qui plus est, l’effetplacebo ne peut déterminer exactement ce qui,dans le produit test, résulte de l’influence ounon. L’effet thérapeutique reste un « miracle ».Il y a là une frontière, une ligne floutée entrel’envers et l’endroit des choses, entre l’intérieuret l’extérieur, entre la matière et le psychologiqueet pour tout le dire, entre le visible et l’invisible.C’est ici que s’intéressant à la materia medicans,et plus précisément au médicament moderne,Dagognet pose le problème à l’endroit.En revenant à l’acte thérapeutique, et au médicamenten tant qu’objet de prédilection, le médecinet philosophe replace la question du remèdeau centre d’une scène mélangée et augmentée: « Ils [les remèdes] sont le moyen parlequel l’homme agit le plus efficacement et leplus salutairement sur l’homme, ils définissentles plus chaleureuses et la plus sympathiquedes interactions sociales 4 . »Des endroits se réunissent, temporairement, letemps d’une action transformatrice. Le médicamentn’est pas seulement l’outil. Il n’est passeulement ce qui s’offrira comme réponse. Ilvient tout autant constituer la scène et participeà l’élaboration des questions visant à « cernerle mal », et à jauger les effets.Il y a une erreur à éviter, que l’on peut aujourd’huimieux saisir, parce qu’elle a longtemps été choi-page 32Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestriel


sie pour rendre explicite l’espoir de la guérison,c’est l’idée qui fait croire « d’un côté, à l’existenced’affections pathologiques bien déterminées,d’un autre côté à la possibilité de découvrir des« spécifiques » qui en délivreront 5 ».Le remède concrétise d’abord « une volontésecourante » et partant, participe à la transformationde l’organisme en victime d’une agressionlocalisable, à laquelle un espoir techniquevient s’ajouter, à savoir que l’identification dela cause et une intervention mécanique sur cellecipermettront d’en annuler les effets. Maiscomme toutes les pratiques terrestres, le remèdeet l’action thérapeutique s’inscrivent dans lesrestes, qui ne cessent de proliférer et nous donnentune image plus satisfaisante du réel quela beauté muette d’une équation mathématique.En ce sens, la médecine loge au fond de ce quel’on appelle la « faith healing », la foi en la guérison.Le spécifique est venu remplir cet espoir,et a certainement permis des progrès par définitionprécis et localisables, mais le médecin,redevenu scientifique, feint d’oublier que, si lepatient fait office de victime, le corps, lui, estd’abord complice. Il est ce qui acte les concaténationsmoléculaires. L’extra-terrestre qui viendraità agir sur ce terrain s’est d’abord épanouidans un paysage en guerre. Il ne voit que le mal,auquel il oppose le bien. Mais il néglige le faitqu’il est totalement chimérique de croire quel’on peut « anéantir l’ennemi sans modifier leterrain où il s’est implanté. »L’action thérapeutique biochimique s’inscrit àtravers la rencontre pleine d’espoir d’une définitionmutualisée de l’organisme et des moléculeschimiques. Le médicament, c’est le corps,mais passé au tamis d’une action localisatrice,réparatrice, et en forme de paris sur les mécanismesde causalités spécifiques. C’est une sortede précipité, disponible au-dehors, d’une projectiondu dedans.La singularité de cette efficacité résulte dans lefait qu’elle ne peut pas dire grand-chose en dehorsd’un problème localisé dans le corps etdans le comportement. C’est son point de départet son point de terminaison. La médecine, jadisvictorieuse, est amenée à minimiser le fait qu’endehorsde sa mimétique expérimentale, « leremède cesse d’exister — expérimentalement,s’entend — en dehors de celui qui en bénéficie6 ». Et de la même manière que les premiersvéhicules à moteur ont été l’occasion d’unecomplicité active dans le devenir automobilistedes humains, le médicament moderne, issu dela chimie extractive et des techniques de synthétisation,a été l’occasion d’une complicitéimmense entre les humains dans la manière desoigner les lésions de la vie.La vie dans l’atmosphèreSi l’on fait un grand pas en arrière et que l’onprête attention aux cartographies terrestresintégrées à la pratique médicale, on ne pourraqu’être impressionné. Les cartes et les contréesse sont multipliées. Les routes et ce qu’ellescontiennent ont été décrites, et l’ensemble a étéreconstruit selon des fréquences statistiques.Des systèmes généraux de causalités rétroactivesont été mis à jour. Cela circule, et celan’arrête jamais de circuler. L’homme normal, etses steady state, est ici le personnage de fictionqui fait tenir toutes ces cartes les unes aux autres.La mimétique est presque parfaite. Une frontièrese dessine pourtant dans les messages extraterrestres,en lien avec la fausse énigme de placebo.Ils se fient exclusivement à ce qui est visibleet mesurable. Ne voyant que les voitures et lamécanique, ils ont, pour l’instant, oublié leconducteur.Si l’on ouvre une « introduction biochimique dela médecine », par exemple celle qui est sur monbureau, et dont l’édition date de 1959, on découvriraun paysage étrange d’éléments, d’accouplements,de conversions, de métamorphosesse dessiner devant nous 7 . La frontière du domaineest toutefois bien gardée, et les cheminsqui permettent de la passer, à vos risques etpérils, sont indiqués, mais se perdent, à la limite,dans un horizon flou.L’ouvrage va d’un petit délimité à un très grand,délimité lui aussi. Entre les deux, la peau est lafrontière intérieure du paysage, celle que l’on nepasse qu’en tremblant.Quand il s’agit d’approcher cette frontière, et devoir ce qu’il se passe de l’autre côté, le livre5. Id., p. 13.6. Id., p. 197. Il s’agit de Marcel Florkin, Introductionbiochimique à la médecine, Paris, Massonet Liège, Desoer, 1959.Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestrielpage 33


8. Id., p. 703-759.touche presque à sa fin : « Huitième partie : Organismeet milieu 8 », dernier chapitre de cepaysage si lointain, et pourtant si proche. L’émulsionbiochimique est ce que l’on a suivi à la trace.Dès lors, rassembler et récapituler, dans uneperspective humaine, les échanges entre cesmilieux perméables passent par une appréhensionassez floue de tout ce qui va, littéralement,dépasser l’homme.D’emblée, cette partie se divise. Les pages finaless’occuperont de la nutrition, où, derrière le miraclealimentaire, se profilent déjà les meilleurestables, et les meilleurs vins. Auparavant, il fauttoutefois décrire et récapituler les autres typesd’échanges que lecorps entretientavec son milieu. Etceux-ci semblentbien se confondreavec toute la médecinedes lésions.Le corps transpercépar la baïonnetterejoint ici les microlésionsdu bacille. Or, à ce stade, plus nousplongeons à l’intérieur, plus nous constatonsque l’action causale la plus spécifique n’épuisepas les causes plus générales, et donc indéterminées,du déclenchement. Le cas de la tuberculosevient illustrer le propos. La symbiose avecl’organisme qui va rendre virulente l’attaquen’est pas entièrement comprise dans la présencede l’agent. Quelque chose se passe dans le milieu,et passe du milieu à l’organisme, et passeentre les organismes, ce qui rend le terrain propiceà une sorte de fête moléculaire clandestine,faite de métamorphoses et de conversions radicales,où les molécules, entraînées dans unedanse endiablée, semblent s’interpeller l’une etl’autre : — Moi aussi ! Moi aussi !L’au-delà de la frontière se perd ici dans les notionsde facteurs déclenchants, et de facteursde risque, que le bacille, d’abord inerte, intègreà l’égal des autres.Faisons un pas en arrière. Toute introductiond’une substance étrangère dans l’organisme,autre que celles liées aux mécanismes de laD’où les abysses des assuétudes,auxquelles on peut reprocher beaucoupde choses, mais dont on peut au moinsreconnaître qu’elles répondent à uncertain impératif de régularisation ducomportement.nutrition idéale, provoque des réactions quenous pouvons lire sur les cartes tactiques etsynchronisées renseignées par l’immunobiologie.C’est que le corps est le plus souvent sonpropre médecin et boucle ainsi une premièrefois la complicité partagée entre le thérapeuteet son vis-à-vis.— Moi aussi, dis cette fois-ci le corps au médecin,ça fait longtemps que je joue dans monlaboratoire interne, et tu as bien fait d’en tenircompte.Alors l’extra-terrestre tente d’embarquer le médecinavec lui, de reprendre de la hauteur. Ici, ilva commettre ce que d’aucuns désignent commeune erreur fatale. Enremontant dans sasoucoupe, il a vouluannexer tout le paysage,et même audelà.Ce faisant, il varester bloqué dansla couche atmosphériqueet nepourra plus repartir.Il cerne vaguementles phénomènes dans une description limitéede l’ambiance générale entre le chaud et le froid.Et le corps immunisé, décrit à partir d’étatsmoyens de l’activité métabolique, s’offre pourla première fois dans la perspective abstraite decircuits bouclés sur eux-mêmes. L’extra-terrestreva alors faire un grand saut dans le vide, considérantque tout ce qui n’est pas traçable, nimesurable, une première fois cernée dans lanotion de « facteurs », toutes les micro-interactionsd’une peau à l’air libre, d’un soleil réconfortant,et du temps qui passe, rejoignent lemonde encore à décrire de la lésion fatale. C’estque, toujours, les véhicules cessent un jour derouler, et de bouchonner, et si ce n’est donc lamécanique, qu’est-ce ça peut être sinon, l’entièretédu paysage ?Et c’est ainsi que le médecin pédagogue, forméaux analyses des lésions caractéristiques, descontaminations traçables, donne foi à l’extraterrestre.Il a titré ces pages « l’agression » etentamé cette dernière récapitulation orientéecomme ceci : « Toute modification du milieupage 34Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestriel


aérien terrestre dans lequel vit l’organisme humainpeut être considérée dans le sens largecomme une agression (stress) 9 ».Le fait même de vivre est l’occasion d’une attaquecontinue. Or, l’identification de l’agresseurse trouble, jusqu’à disparaître complètement,dans une sorte d’état perpétuel de variationsentre des valeurs limites. Le corps agressé estdéjà mesurable entre et sous toutes ses couturestissulaires. L’agression caractérisée, identifiableà un mécanisme biochimique, provoque deseffets spécifiques, et donc traçables, où le corps,parfois aidé d’une adjonction moléculaire, serépare tout seul et, autrement, se tient biendroit. Cet ensemble spécifique est redéfini en« syndrome local d’adaptation ». Tout le reste,c’est-à-dire tous les effets dits « généraux »,toute cette mobilisation de l’animal qui constituesa réaction à l’événement stressant, maisaussi tous les facteurs externes que l’on supputeà la cause désormais multifactorielle du déclenchement,tout ce qui passe entre l’organismeet le milieu et qui échappe aux lésions localisées,se voient projetés dans les formes de l’homéostasiesystémique, qui oriente le regard sur lesmises en jeu du « système hypotalamo-hypophyso-adrénocortical10 ». L’état de santé devientl’état de nature, et par ce petit croisement, s’accomplitl’identification des animaux et des humainsà travers la sphère chaude et viscéraledes mécanismes soutenus d’homéostasie. Bloquésdésormais dans l’atmosphère, les extraterrestresatterrissent pour de bon, et face àl’animal doté d’un cerveau, il ne peut réprimerdes larmes trop humaines : — Alors ? Toi aussi ?semble dire l’animal. — Moi aussi, lui répondl’alien démasqué, et ils tombent dans les brasl’un de l’autre.Sans y prendre garde, l’extra-terrestre témérairea annexé l’atmosphère et dans le même temps,a indiqué la nouvelle frontière, celle qui ouvre leterritoire étrange et fascinant d’une petite massegrise et gélatineuse, relativement indifférenciée,et dont les filaments parcourent tout le corpscarné de l’animal.Dans ce chapitre conclusif de l’ancienne médecinedes lésions, les effets spécifiques d’unagresseur, connu ou pas, sont rassemblés unedernière fois et l’univers des effets non spécifiques— l’atmosphère, l’ambiance générale, lefait même de vivre — vient redistribuer les cartesconcernant la santé et la maladie. Le stress, etle syndrome général d’adaptation, ont fait leurentrée sur la scène, augurant les futures fêtessous influence où les gènes, les synapses et lesanimaux stressés seront priés de répondre à cenouveau chapitre du grand mystère de la vie. Lamédecine devient préventive, dans les bilans desanté, les conseils judicieux, et les interventionsciblées selon les protocoles standardisés quis’agencent à l’hôpital. Tout l’univers social sevoit convoqué dans la factorisation de la causedu trouble, quand celui-ci ne répond à aucunelésion spécifique. Le fonctionnement passe dudiagnostic corporel aux réactions atmosphériquesdes corps dotés d’un cerveau.Le médecin quitte l’extra-terrestre, car il saitdéjà que toute l’atmosphère, et toute la vie deson patient, se présentent à chaque fois devantlui. Marcel Florkin sent bien le trouble, lui aussi.Il boucle la route qui a mené la rédaction de ces759 pages. Par la convocation de la totalité dumilieu aérien terrestre, et les pieds posés sur lafrontière de ce nouvel horizon qui lorgne vers lesommet du crâne, il ne peut s’empêcher de remarquerque ce qui n’est somme toute qu’unehypothèse, proposée par Selye au début desannées 1950, produit « un certain relent de systèmemédical rappelant les célèbres systèmesen faveur du dix-huitième siècle 11 ».Une politique généraledes transports ?Un grand récit se met effectivement en place 12 .Car, au moment où l’extra-terrestre en vient àse pencher enfin sur l’automobiliste, à se demandersans fin si c’est la voiture qui conduitou si c’est le conducteur, de toutes nouvellesmachines sont mises au point, qui rajoutent unjeu de contrôle aux anciennes machines mécaniques.Voici les machines à information, quiviennent décoder et recoder les ensembles.Toutes les métaphores de systèmes autorégulés,d’automates, de stress, et d’adaptation prennentici un sens trouble, dont on ne sait s’il se rapporteà l’être humain, rendu à son animalité sociale,9. Id., p. 703. Nous avons gardé la mauvaise traductiondu mot stress, qui a eu cours dans ledomaine francophone, jusqu’à la fin du sièclepassé. Le stress est alors devenu un mot français,détachant plus clairement le terme de l’anciendomaine des « attaques », et des « agressions »,qui avait le défaut de désigner, presque par magie,la question des intentions derrière le phénomène.Ici, cette traduction nous permet de soulignerles frontières d’un discours à forte teinteparanoïaque à partir d’un point de vue qui tented’y échapper. Dans le domaine francophone, l’accueildu mot anglais dans le vocabulaire a neutralisél’arrière-plan mythique, celui-ci étant dansle même temps la condition de l’adaptation etson manquement toujours possible, et mêmecertain. Le stress, ainsi entendu, est un pari surl’apprentissage, et sur la mesure des performancesd’un système, à savoir que seul un organismestressé par nature est supposé bon àquelque chose. Je finirais par rêver que, en sociologie,on prête autant d’intérêt à des inventionspoétiques, telles que l’intranquillité de Pessoa, oule sentiment océanique de Romain Rolland, pourdistinguer de la fatigue des cellules l’immenseréservoir de satisfactions que le fait d’être unmortel provoque et invoque à l’organisme cervicalisé.La finitude des buts rejoint ici l’éternité despassages.10. Id., p. 71411. Id., p. 71512. Pour une mise en perspective de ce récit, àlaquelle ce texte doit beaucoup, voir HarrawayDonna, Manifeste cyborg et autres essais, Paris,Exils éditeurs, 2007.Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestrielpage 35


ou à un système plus général expliquant labeauté des rondeurs logiques sans rupture d’informationd’un univers totalement fonctionneloù chaque entité prend la place de variabled’ajustement ; où l’efficience est la règle, derrièreles ronronnements de la salle des machines.Dans ce paysage, la scène thérapeutique peutfaire office de résistance. Les complicités s’entrecroisentet ne sont jamais figées. Les médicamentsont proliféré, se sont engendrés et relativementdifférenciés à partir de quelquesmolécules mères 13 . On réchauffe la voiture, ouon la refroidit. On régule les circuits. On apprendà changer ses habitudes. On se calme. On semotive. On se concentre. On se relaxe. Il fautque ça marche, parce qu’il ne faut pas être envoyéà la casse. Les centres de tri sont partout. Etl’atmosphère naturelle et sociale recèle parfoisdes processus qui sont comme des coups debaïonnette dans l’âme, dont nulle prédispositiongénétique ne viendra épuiser la cause.La scène thérapeutique a ses singularités, dontles effets ne peuvent être à priori qualifiés. Lacomplicité est de rigueur et c’est le patient quidétient les clés de l’efficacité. L’homéostasierelative est ce qui permet de faire tourner lamachine. D’où les abysses des assuétudes, auxquelleson peut reprocher beaucoup de choses,mais dont on peut au moins reconnaître qu’ellesrépondent à un certain impératif de régularisationdu comportement.On invente de nouveaux diagnostics où les facteursde stress répondent aux perturbations dufonctionnement social, où le médicament représentel’artefact de « la vocalisation du mal »,d’où se redéfinit sans cesse ce que peut biensignifier être un adolescent, être une femme,être un homme, être dépendant, être un animal,être une machine. On en est là. On vient justed’apercevoir qu’aucun mécanisme de la naturecorporelle ne pouvait s’expliquer sans faire référenceà une visée coiffant l’organisme. La normalité,et la normalisation, si chère aux sociologues,est ce qui se partage le plus. C’est devenula visée stressante et du coup, c’est toutela vie qui a trouvé une porte d’entrée dans l’anciennesphère pathologique.Seule l’atmosphère générale a obtenu la permissionde se déréguler sans fin. Une questionest en train de prendre corps, comme une antiennelancinante, et de plus en plus audible :mais qu’est-ce qui est en train de se fabriquer ?13. L’industrie pharmaceutique a tout intérêtà ce que l’on ne pose le problème qu’enterme d’agents de police ou de feux de signalisations,de dispositifs visibles bloquanttelle voie, libérant une autre, ou interdisantaux plaques paires de circuler. Desétudes transversales nous montrent à quelpoint cette industrie dispose de toute unemanière de s’imposer qui a multiplié lesagents de police au coin des bois, dans lacour d’école et même dans la chambre àcoucher. Régulièrement aussi, elle changele sifflet de l’agent, sa gestuelle ou la couleurde son costume tout en le présentantcomme étant radicalement nouveau parrapport à l’ancien, alors même que les lignéesd’agents de police corporelles s’engendrent,par « me too », en brigades opérationnelles.Certaines ont, en leur pouvoir,des actions spécifiques, quand d’autres ontproliféré à leur suite, agissant tous azimuts,de manière non spécifique, mais non sanseffet sur la politique générale des transports.À ce sujet, pour une bonne introduction,voir Pignarre Philippe, Le malheur despsys, psychotropes et la médicalisation dusocial, Paris, La découverte, 2006.page 36Prospective Jeunesse Drogues | Santé | Prévention | 60 | Périodique trimestriel


Un trimestriel pour interroger sous des regards différentsles thèmes liés aux usages de drogues, la promotion de la santéet les politiques et pratiques sociales en matière de jeunesse.Retrouvez tous les numéros sur le site :www.prospective-jeunesse.be/cahiersJeunesseProspectiveDroguesSantéPréventionMilieux de vie- Famille et parentalité(n os 22, 24, 42, 43, 44, 49)- L’école (n os 3, 4, 6, 25, 29, 55, 57)- La fête (n o 35)- Le monde du travail (n o 26)- La prison (n os 13, 16, 40)- Milieu du sport (n o 53)Produits et leurs effets- Plaisir (n os 7, 8, 9, 10)- Dépendance (n o 39)- Drogues de synthèse (n os 14 – 15)- Cannabis (n os 18, 20, 21)- Alcool (n o 32)- Tabac (n o 33)- Alicaments (n o 19)- Ordinateur (n o 47)- Amour (n o 48)Pratiques professionnelles- Promotion de la santé (n os 31, 34, 56)- Pratiques de prévention (n os 31, 50, 59)- Réduction des risques (n os 27, 28, 54)- Représentations (n o 46)- Secret professionnel (n o 23)- Travail en réseau (n o 45)- Soins aux usagers (n o 41, 52)Contextes d’usage- La loi et la répression judiciaire (n os 1, 2, 38)- Pauvreté, marginalité et exclusion (n os 11, 12, 36, 37)- Culture et consommation (n os 5, 17, 30, 58)ABONNEMENT ANNUELPrix au numéro : 4 euros Frais d’envoi comprisNuméro de compte bancaire : BE04 2100 5099 0831Formulaire d’abonnement ou de commande au numéroInstitution ...........................................................................................................................................................................................Nom ................................................................................................................. Prénom ....................................................................Téléphone ............................................................................. Courriel ............................................................................................Adresse de livraisonRue .............................................................................................................................................................. Numéro ........................Code postal ....................................... Ville .......................................................................................................................................Pays .......................................................................................................................................................................................................Type d’abonnement (entourez votre choix) L’abonnement est gratuit Toutefois vous pouvez souscrire à un abonnement de soutien (24 euros)– Je désire souscrire à un abonnement de soutien oui non– Je souhaite une facture oui nonDate ...................................................................... Signature ...........................................................................................................


ProspectiveJeunesseDroguesSantéPrévention60Périodique trimestrielProspective Jeunesse, Drogues – Santé – Préventionest un trimestriel lancé en décembre 1996.Lieu interdisciplinaire de réflexion, de formation et d’échange d’expériences,d’idées, de points de vue, cette revue interroge sous des regards différents des thèmesliés aux usages de drogues, à la promotion de la santé et aux politiqueset pratiques sociales en matière de jeunesse.Chaque numéro aborde un thème particulier.Celui-ci est consacré à la médicalisation des assuétudes.Pour consulter les sommaires des numéros parus oucontacter l’équipe de rédaction, visitez le site :www.prospective-jeunesse.beAvec le soutien de la Fédération Wallonie-Bruxelleset de la Commission communautaire française

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