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« Docteur, je suis épuisé »Symptômes dépressifs et fatiguechez les patients séropositifsNatasha Dufour, MD, FRCPCFellow du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center8 mai 2007Tiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Objectifs- Ampleur de l’épidémie VIH/SIDA- Symptômes les plus souvent rapportés- Diagnostic différentiel de la fatigue- Appliquer des traitements ciblés à la fatigue- Extrapoler ces traitements à d’autres maladieschroniquesN1Tiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Diapositive 2N1 Natasha; 2007-01-09Tiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Estimations mondiales- Décembre 2006• Personnes vivant avec le VIH/SIDA 39,5 millions– Adultes 37,2 millions– Femmes 17,7 millions– Enfants 2,3 millions• Nouveaux cas d’infection à VIH en 2006– Adultes 3,8 millions– Enfants 530 0004,3 millions• Décès dus au VIH/SIDA en 2006 2,9 millions– Adultes 2,6 millions– Enfants 380 000Tiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Adultes et enfants vivant avec le VIHEstimations en 2006Amérique du Nord1,4 millionCaraïbes250 000Amériquelatine1,7 millionEurope orientaleEurope& Asie centraleoccidentale 1,7 million740 000Asie de l’Est & PacifiqueAfrique du Nord750 000& Moyen–OrientAsie du Sud & du Sud–Est460 0007,8 millionsAfriquesubsaharienne24,7 millionsOcéanie81 000Total : 39,5 millionsTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Nombre estimatif de décès par SIDAchez l’adulte et l’enfant en 2006Amérique du Nord18 000Caraïbes19 000Amériquelatine65 000Europe orientaleEurope & Asie centraleoccidentale 84 00012 000Asie de l’Est & PacifiqueAfrique du Nord43 000& Moyen–Orient Asie du Sud & du Sud–Est36 000590 000Afriquesubsaharienne2,1 millionsOcéanie4000Total : 2,9 millionsTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Environ 14 000 nouveaux cas d’infectionà VIH par jour en 2006• Plus de 95% des cas dans les pays à revenufaible et moyen• Près de 2 000 cas chez les enfants de moins de15 ans• Environ 12 000 cas chez l’adulte(15–49ans),dont:– près de 50% chez les femmes– 50% environ chez les 15–24ansTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Épidémiologie- CANADA58 000 Infections- QUÉBEC16 000 Séropositifs70% des cas de SIDA sont à MontréalTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Mode de transmissionHomosexuel/bisexuel 46%Tiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Mode de transmissionHétérosexuel 37%Tiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Mode de transmissionUtilisation drogue intraveineuse 14%Tiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


VIH et système nerveux central- VIH accède au SNC par les macrophages- réplication dans les gliomes- aucune infection des neurones- dommage neuronal via neurotoxines- VIH présent dans le liquide céphalorachidien- LCR sert de milieu de culture- Aucune corrélation entre la charge viraleplasmatique et la charge virale du LCR chez lessidéensTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Prévalence de symptômes sélectionnéschez patients séropositifs (n=504)- Symptômes physiques et psychologiques sont de 8-13 en moyennepar patient et augmentent avec progression de la maladie- inquiétude 85.5%- fatigue 85.1%- tristesse 81.5%- douleur 75.6%- irritabilité 75.1%- insomnie 73.8%- anxiété 68.0%Vogl, et al., J Pain Sympt Management, 1999Tiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Définition de la fatigue- Manque d’énergie- Épuisement- Manque d’endurance- Sommeil non réparateur- Faiblesse- Asthénie- ExténuationTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Trois types de fatigue- Physique- faiblesse- lourdeur dans les membres- douleur- Mentale- difficulté à se concentrer- difficulté à calculer- Motivationnelle- perte d’intérêt et de plaisir- frustration et irritabilitéBR J of Cancer (1993);68:22Tiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


ICD-10 Criteria for AIDS-Related FatigueA. Diagnosis of six or more of the following symptoms are presentdaily or nearly daily during same two weeks in past month and atleast one of symptoms is significant fatigue-fatigue (diminished energy, increased need to rest disproportionate tochange in activity)-generalized weakness, limb heaviness-diminished concentration, attention-decreased motivation, interest in activities-insomnia, hypersomnia-sleep unrefreshing, nonrestorative-struggle to overcome inactivity-emotional reactivity to feeling fatigued (sadness, frustration, irritability)-difficulty with daily tasks because of fatigue-short-term memory problems-postexertional malaise lasting several hoursCella et al , 1999Tiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Prévalence de la fatigueÉTUDE POPULATION PRÉVALENCELongo et al. Homosexual men AIDS 41%Darko et al. HIV+ homosexual men 57% CDC Stage IV11%CDC Stage III10% HIV- controlsHoover et al. HIV+ “asymptomatic” 9% HIV+homosexual men6% HIV- controlsVlahov et al. HIV+ male and female 19.4%-30% intravenousdrug usersdepending CD4 countsBreitbart et al. Ambulatory HIV/AIDS patients 54%Ferrando et al. HIV+ gay/bisexual men 6%-17% dependingon CD4 countsVogl et al. AIDS outpatients 85.1%Tiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Prévalence de la fatigue- Prévalence entre 6-85%- Augmente avec la progression de la maladie- Sous rapportée et sous-traitée- Associée avec des taux de CD4 bas- Aucune association avec charge virale- Plus fréquente chez les femmesJ Assoc Nurses AIDS Care (1999);10:42-49Tiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Mesures de la fatigue/ÉchellesÉchelles avec approche dichotomiquePearson-Byars Fatigue ChecklistProfile of Mood States fatigue and vigor subscaleFatigue severity scaleEuropean Organization for Research and Treatment ofCancer Quality of Life Questionnaire fatigue subscaleApproche unidimensionnelleVisual Analogue Scale for FatigueKarnofsky Performance StatusGlobal Fatigue IndexTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Mesure de la fatigue/ÉchellesApproche multidimensionnellePiper fatigue ScaleFatigue Symptom InventoryBrief Fatigue InventoryMultidimensional Assessment of FatigueÉchelles spécifiques population VIHSleep and Infection QuestionnaireHIV-Related Fatigue ScaleTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Approche diagnostique- Description subjective- Impact de la fatigue- Sévérité de la fatigue- Cycles d’activité et de repos- Identifier causes réversibles- Identifier stresseurs psychosociauxTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Étiologies de la fatigue liée au VIHFacteurs physiologiquesEffets directs VIH/SIDASystème nerveux central et périphériqueToxicité hépatocytesCytokinesConditions médicales comorbidesAnémieHypogonadismeHypo/hyperthyroidieInsuffisance surrénalienneInfections opportunistesDéficits nutritionnelsEffets des traitementsEffets secondaires de la médicationFacteurs exacerbantsTroubles du sommeilManque d’exerciceInactivitéSyndromes douloureuxTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Étiologies de la fatigue liée au VIHFacteurs psychologiquesDépressionAnxiétéAdaptation à une maladie chroniqueTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Fatigue: facteurs physiologiquesTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Anémie- 10-20% HIV+ asymptomatiques- 66-85% maladie avancéeCAUSES:- Moelle hypoproliférative- Infection opportuniste- Néoplasie (lymphome)- Myélofibrose/dysplasie- Déficits (fer, vitamines,malabsorption)- Inflammation chronique- Iatrogénique (AZT, Dapsone,Bactrim, Ganciclovir)Tiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Anémie: traitement spécifique- Déterminer la nécessité d’une transfusion- peut accélerer la progression de la maladie- peut entraîner immunosuppression liée àtransfusion- Administration érythropoiétine alpha- hémoglobine < 11g/dlTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Endocrinopathies- Hypogonadisme- Insuffisance surrénalienne-VIH-CMV- tuberculose- Hypothyroïdie- HyperthyroïdieTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Hypogonadisme- 25% HIV+ asymptomatiques non traités- 45% SIDA non traitéTestostérone associée à:Déficit entraîne:- régulation énergie - fatigue- libido - impuissance- métabolisme nutritionnel - anorexie- humeur - dépressionCauses d’hypogonadisme:- atteinte testiculaire/ovarienne- effets secondaires médication- production insuffisante due ↓ stimulation hormonaleTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Hypogonadisme:traitement- Testostérone (injection, gel, crème, timbre)- Effets secondaires:rythme cardiaque accélérétension artérielle augmentéehirsutismeacnéagressivitéatrophie testiculaireinfertilitéTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Antirétroviraux et fatigueFatigueNauséeAnémieI.N.T.I.LamivudineAbacavirLamivudineZalcitabineZidovudineZidovudineTenofovirI.N.N.T.I.EfavirenzI.P.AmprenavirSaquinavirLopinavir/ritonavirRitonavirAmprenavirSaquinavirLopinavir/ritonavirRitonavirNelfinavirIndinavirTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Fatigue: facteur psychologiqueTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Dépression- Prévalence 10-20% HIV+Défi:clarifier la relation entre ladépression majeure et lafatigueSOMAPerte appétitPerte pondéraleRetard psychomoteurFatigueTrouble sommeilTrouble concentrationPATHOSHumeur dépressivePerte d’intérêtAnhédonieCulpabilitéPerte d’espoirIdéation suicidaireTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Dépression et VIH•Trouble d’adaptation (démoralisation)•Dysthymie•Dépression majeure•Trouble de l’humeur induit par une substance•Trouble de l’humeur secondaire à une conditionmédicaleTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Dépression et VIHDémoralisationvs Dépression majeureDurée plus courte des symptômesFonctionnement conservéPsychothérapieOrganicité peu probablePrécipitant (s)Pire l’après-midiInsomnie initialeDurée plus longueDifficultés de fonctionnementPsychotropesBase organiquePrécipitant non nécessairePire le matinInsomnie moyenneAnhédonieJAMA (2001) 286,22:2857Tiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Dépression et VIHFacteurs de risque pour la dépression majeure•Caractéristiques personnelles– Antécédents d’épisodes dépressifs– Histoire familiale de dépression• Circonstances psychosociales– Deuil récent– Trauma récent– Absence d’un réseau de supportTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Facteurs confondantsInsomnie• VIH altère l’architecture du sommeil– Insomnie initiale– Insomnie moyenne– Sommeil léger, non restaurateur• Cytokines somnogènes ?Tiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Facteurs confondantsIatrogènes• efavirenz (Sustiva)• stavudine (Zerit)•interféron• lipodystrophieTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Dépression et VIHImpact biologique de la dépression majeure- Associée à une observancediminuée aux antirétroviraux- Activité diminuée des NK- Corrélation négative avec lesCD4- Associée à une morbidité etmortalité plus élevéesTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Dépression et fatigueFatigue chez 438 patients VIH/SIDA ambulatoires, Breitbart et al (1998)Résultats:- Patients avec fatigue ont:- plus détresse psychologique- pauvre qualité de vie- + symptômes dépressifs (Inventaire de Beck)- + helplessnessChangements symptômes dépressifs avec progression maladie, Lyketos (1996)Résultats:- Association temporelle entre symptômes dépressifs et fatigueavec évolution de la maladie- ≠ corrélation entre fatigue, dépression et paramètresimmunitaires (CD4, charge virale)Tiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Dépression et fatigueRelation entre dépression, limitations physiques et invalidité, Ferrando (1998)Résultats:- ♂ séro+ déprimés présentent plus fatigue clinique- après suivi d’un an, ↑symptômes dépressifs prédit unepartie de la variance de la fatigueSymptômes somatiques de l’infection VIH, Perkins et al (1995)Résultats:- symptômes dépressifs et dépression majeure prédisent defaçon significative la sévérité de la fatigue au temps O et à 6mois de suivi chez ♂ VIH+ asymptomatiquesTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Dépression: traitement spécifiqueAntidépresseurs chez les séropositifs:- Étude cliniques regroupant 1000 patients- Antidépresseurs efficaces 50-90%- Placebo efficace jusqu’à 48%- Taux d’attrition élevé (19-55%)- Nombre moyen de médicaments simultanés:4Psych Clin n Am (2002); 25(1): 149-159.Tiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Dépression: traitement spécifiqueAntidépresseurs chez les séropositifs:- Plus sensibles aux effets secondaires- Fonction rénale et hépatique parfois compromises- Cytochrome P450 et interactions médicamenteuses:- Antidépresseurs surtout substrats 2D6- Antirétroviraux sont inhibiteurs 2D6 et 3A4- Données connues in vitro seulementPsych Clin n Am (2002); 25(1): 149-159.Tiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Dépression: traitement spécifique- Substrats de 2D6 et 3A4ISRS- Co-administration avec antirétroviraux:- Augmentation du taux sérique des ISRS- Plus grande susceptibilité aux effets secondaires des ISRS- Inhibiteur 3A4 puissant: ritonavir (Norvir, Kaletra)Psych Clin n Am (2002); 25(1): 149-159.Tiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Dépression:traitement spécifiqueTrazodone- Bien toléré- Sécuritaire- Utilisé pour insomnieMirtazapine- Substrat et inhibiteur 3A4- Peut ↑ taux sériques des antirétroviraux- Prise de poidsVenlaflaxine- À éviter avec indinavir (Crixivan)- Effets secondaires liés à NE moins bien tolérés- tachycardie- xérostomie- diaphorèseTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Fatigue: approche et management- Éducation- aider les patients à identifier la fatigue pathologique- Traiter la (les) cause réversible- Traiter la fatigue directement- approche multidisciplinaire- Gérer les conséquences de la fatigue- counselingOncology (1998); 12:369-77.Tiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


CorticostéroïdesTraitement direct: approchepharmacologiqueAnticytokines- thalidomide- pentoxyfylinePsychostimulants- fatigue et dépression- cognition- adjuvants aux analgésiques- stimule appétitTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Traitement de la fatigue:psycho stimulantsÉtat d’éveilÉtat d’éveil médié parla dopamineActivité psychomotriceStéréotypiesAnxiétéTension artérielleRebond sommeil nremModafinil Méthylphenidate AmphétamineAlertec® Ritalin®ÎÎ ÎÎÎÎ0 ÎÎÎÎ0/Î ÎÎÎÎ0/Î ÎÎÎÎ0 ÎÎÎÎ0 ÎÎ0 ÎÎÎÎTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Fatigue: approche non-pharmacologique- Bonne hygiène de sommeil- Exercice- Méditation, relaxation- Conservation énergie- Thérapie cognitivo-comportementaleTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Fatigue: counseling- Éduquer les patients sur lafatigue pathologique- Encourager les patients à enparler- Suggérer aux patients degarder un journal quotidien- Discuter de l’impactpsychologique de la fatigueTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


Fatigue: counseling- Apprendre à identifier lesstresseurs, à les éviter- Encourager un équilibreactivité/repos- Suggérer aux patients degarder un journal quotidien- Établir de nouvelles limites,priorités et attentes- Préserver estime de soiTiré du site internet du CPAVIHhttp://www.cpavih.org


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