Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE
ciliaire dans l’angle irido-cornéen AIC ou à travers la voie annexe uvéo-sclérale médicalement
ou chirurgicalement (trabéculectomie ou drainage par implant tubulaire).
Pour un glaucome primaire c’est favoriser le drainage de l’HA et diminuer la
sécrétion d’HA. Dans les glaucomes secondaires c’est un traitement anti-infl ammatoire
lors d’uvéite, l’exérèse d’un cristallin luxé, l’iridectomie lors de bloc pupillaire
avec synéchies postérieures ou l’énucléation lors de tumeur intra-oculaire. Dans tous
les cas la sécrétion de l’HA doit baisser à un niveau compatible avec les capacités de
son évacuation. Le traitement médical nécessite souvent l’association de plusieurs
principes actifs. Le choix se fera en fonction des indications et contre-indications de
chaque principe actif dans la situation donnée et en fonction de l’effet synergique
lors d’association. En cas d’échec ou en complément du traitement médical une approche
chirurgicale peut s’imposer (laser diode, implant drainage).
Inhibiteur de l’anhydrase carbonique (IAC), l’acétazolamide sulfamide non bactériostatique
inhibiteur de l’anhydrase carbonique réduit le débit de la sécrétion d’HA. Il
est administré per os (Diamox comprimés 250 mg ®) à la posologie de 10 mg/kg/j, en
deux prises. L’acétazolamide peut être indiqué dans tout type de glaucome chronique
avec un traitement per os au long cours. Un contrôle préalable de l’état général avec
l’exploration des fonctions rénale et hépatique est nécessaire. Sa prescription chez le
chat doit être exceptionnelle et entourée de précautions vis-à-vis de la surveillance
de l’état général. Dans la pratique, les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique sont en
priorité prescrits en collyre pour limiter les effets secondaires : dorzolamide 2 % (Trusopt
Collyre ®) et brinzolamide 1 % (Azopt Collyre ®) instillés deux ou trois fois par
jour. Les parasympathicomimétiques ou médicaments cholinergiques :
la pilocarpine (1 ou 2 %) ou l’acéclidine (Glaucostat collyre ®) provoquent un myosis
et une contracture du muscle ciliaire contribuant à ouvrir par traction l’angle iridocornéen
et à améliorer le drainage de l’HA. Leur action n’est possible que si la PIO n’est
pas trop élevée. Elle est indiquée dans le traitement d’un glaucome primaire chronique
chez le chien bien que les homologues des prostaglandines leur soient préférés.
Chez le chat la pilocarpine est un médicament très utile dans le glaucome chronique
même si un état infl ammatoire intra-oculaire très marqué peut limiter son usage. Lors
de luxation cristallinienne sa prescription ne doit pas favoriser un blocage pupillaire.
Dans les effets secondaires c’est le myosis et l’intolérance chez certains chats avec
ptyalisme spectaculaire. Les sympatholytiques bêta (bêtabloquants), substances
β1 et β2 bloquantes agissent sur les récepteurs de sous-type β2 prédominants
dans les procès ciliaires avec baisse de la formation d’AMP-cyclique nécessaire au
transport ionique dans la sécrétion de l’humeur aqueuse par les cellules de l’épithélium
ciliaire non pigmenté et une diminution de l’ultrafi ltration par réduction du fl ux
sanguin des procès ciliaires. Chez le chien, leur effet limité à une baisse de quelques
millimètres de mercure n’en fait pas des molécules majeures dans le traitement du
glaucome. Leur effet s’additionne à celui d’autres principes actifs. Le maléate de timolol
(Timoptol collyre 0,5 % ®) demeure la référence. L’asthme et les blocs auriculo-ventriculaires
constituent une contre-indication à l’emploi des bêta-bloquants.
L’insuffi sance cardiaque, les bronchopathies chroniques et les bradycardies seraient
des contre-indications relatives. Le risque de toxicité après instillation de collyre est
à considérer. Les sympathicomimétiques ou alpha-agonistes : l’adrénaline
(Eppy 1 % Collyre, Glauposine Collyre ®), par vasoconstriction réduit l’ultrafi ltration
ciliaire. Elle réduit la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse dans le trabéculum
et favorise l’élimination de l’humeur aqueuse par la voie annexe uvéo-sclérale
via la production locale de prostaglandines ou d’autres dérivés de la cyclo-oxygénase
à partir de l’acide arachidonique. Sources d’intolérance locale ou générale, les sympathicomimétiques
ou alpha-agonistes sont peu prescrits. Les analogues des prostaglandines
sont des dérivés métaboliques de la cascade de l’acide arachidonique
mise en jeu lors d’infl ammation. Leur effet biologique dépend de la quantité présente
dans l’organe ou le tissu concerné. Après application locale de 25 à 200 μg de prostaglandines,
les observations font état d’une augmentation de la pression intra-oculaire
suivie d’une baisse de cette pression pendant 15 à 20 heures, avec infl ammation. En
revanche une dose de 5 μg produit une baisse durable de la PIO sans hypertension
initiale. C’est ainsi que furent créés les médicaments analogues des prostaglandines
ou lipides hypotenseurs. Effi caces à de très faibles concentrations ils permettent de
s’affranchir des effets infl ammatoires néfastes. Cette nouvelle classe thérapeutique
comprend le latanaprost (Xalatan 0,005 % collyre®, 1996), l’unoprostone (2000), le
travoprost ( Travatan 0,004 % collyre ®, 2000) et le bimatoprost (Lumigan 0,03 %
collyre ®, 2001). Les mises au point pharmacologiques ont consisté à apporter des
modifi cations chimiques aux molécules de prostaglandines. C’est notamment l’addition
d’un groupement phényle à la chaîne oméga (latanaprost, travoprost et bimatoprost)
pour améliorer l’affi nité pour les récepteurs FP des prostaglandines. C’est aussi
l’introduction d’un groupe éthyl-amide pour le bimatoprost et isopropylester pour le
latanoprost, le travaprost et l’unoprostone en position C1 du groupe carboxyl pour
améliorer la solubilité des molécules. Cela crée une prodrogue lipophile hydrolysée
dans la cornée pour donner une molécule acide libre et active. Les récepteurs aux
prostaglandines sont associés à des protéines G. Les récepteurs FP (principalement
localisés dans les muscles ciliaires et le muscle sphincter de l’iris) activés se lient à
la phospholipase C qui active une cascade de transduction moléculaire mettant en
jeu des facteurs de transcription nucléaire c-fos et jun. Il en résulte une activation
des métalloprotéinases de la matrice extra-cellulaire du muscle ciliaire, de la base
de l’iris et de la sclère. Les métalloprotéinases actives dégradent les substrats de la
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matrice extracellulaire comme des collagènes I, III et IV, la fi bronectine ou la laminine.
La lyse enzymatique de la matrice extracellulaire du conjonctif du corps ciliaire
par les métalloprotéinases 2,3 et la plasmine, augmente les espaces entre les fi bres
musculaires de ce conjonctif remanié et améliore la voie d’élimination annexe uvéosclérale
de l’HA. La relaxation du muscle ciliaire et la modifi cation de la forme des
cellules à travers une altération du cytosquelette pourraient également contribuer à
la moindre résistance dans la voie annexe uvéosclérale. L’effi cacité des prostaglandines
sur la diminution de la pression intra-oculaire est remarquable, de l’ordre de 30
% chez l’homme avec chez certains sujets des résultats meilleurs et chez d’autres une
absence d’effi cacité. Chez le chien pour le latanaprost (Xalatan 0,005 % collyre®)
les résultats peuvent être également spectaculaires notamment dans le glaucome
primaire aigu ou chronique. Cette molécule est également effi cace dans le glaucome
chronique ou l’hypertension postopératoire de la chirurgie de la cataracte. Chez le
chien, elle induit systématiquement un myosis qui à l’image des parasympathomimétiques
doit participer à la baisse de la PIO. Un état infl ammatoire infra-clinique
peut accentuer ce myosis et des précautions s’imposent en cas d’infl ammation
intra-oculaire pour éviter une séclusion pupillaire ou des synéchies
postérieures. Chez le chien l’effet secondaire le plus constant est le myosis de
survenue rapide après l’instillation. Le travoprost (TRAVATAN Collyre®) possède les
mêmes propriétés que le Latanaprost et une effi cacité comparable chez le chien. Si le
recours à ces molécules à titre préventif se répand, aucune étude ne précise son effi
cacité en comparaison des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique. L’association des
lipides hypotenseurs à une cyclophotocoagulation des procès ciliaires et/ou à la mise
en place d’un implant tubulaire de drainage constitue à ce jour l’arsenal thérapeutique
le plus complet dans le traitement des glaucomes primaires. L’un des avantages
des prostaglandines est l’instillation d’une seule goutte quotidienne (1,5 μg), voire
deux. Cela favorise grandement l’observance thérapeutique. La limite à son usage
peut en être son coût élevé. Les homologues des prostaglandines sont avant tout des
médicaments indiqués dans les glaucomes primaires. Il est à noter que chez le chat
l’effi cacité des prostaglandines est loin d’être aussi régulière que chez le chien. Dans
cette espèce les sympathomimétiques sont encore d’un grand intérêt.
>< Confl its d’intérêts
Néant.
Epiphora sans signe d’infl ammation G. CHAUDIEU
DMV, DESV Opht, Dip ECVO, F-63400 CHAMALIÈRES
L’épiphora se défi nit comme l’écoulement uni- ou bilatéral d’une partie de la sécrétion
lacrymale normale par-dessus le bord palpébral inférieur. S’il ne s’accompagne
pas d’infl ammation, il n’est pas douloureux. Il est séreux, humidifi e et salit la face
(larmier nasal foncé bien visible sur un pelage clair). Cette souillure peut être malodorante
lorsqu’elle est installée depuis quelques mois.
APPARITION, ÉVOLUTION
Cette anomalie peut être congénitale ou acquise
Congénitale : l’épiphora est en général remarqué par l’acquéreur d’un jeune animal
(traînées humides foncées de chaque côté du nez), ou signalé par l’éleveur (« coup
de froid, coup de patte d’un congénère… »). Bien visible à partir de l’âge de 3-4
mois, il peut facilement être imputé à l’éruption des dents d’adulte par le propriétaire
(concomitance, confi rmation de l’éleveur) : le sujet type présenté en consultation est
soit un jeune chien de race naine, soit un brachycéphale (chien ou chat) âgés de 4 à
8 mois en moyenne.
Acquise : les sujets sont en règle générale examinés plus tardivement, un « passé pathologique
» est rapporté par le propriétaire (traumatisme oculaire unilatéral ancien,
épisode de coryza chez le chaton…) ; le traitement a résolu le problème (notamment
l’infl ammation), mais l’épiphora demeure.
SIGNES CLINIQUES
L’épiphora sans signe d’infl ammation ne s’accompagne pas de signes généraux.
L’examen à l’œil nu met en évidence une humidifi cation faciale uni- ou bilatérale
à partir du canthus nasal, le larmier souillant, en traînée brunâtre verticale, la peau
et les poils nasaux. La teinte foncée est liée à l’oxydation de pigments des larmes
de type lactoferrine et s’accompagne rapidement d’une irritation cutanée au canthus
nasal, puis d’une dermite de macération malodorante (qui peut s’étendre aux
plis faciaux chez les brachycéphales). Il peut y avoir défaut de drainage à sécrétion
lacrymale normale (épiphora au sens strict) ou hyperlarmoiement (production excessive
de larmes) : si la valeur du test de Schirmer ou au fi l imbibé de rouge phénol est
dans les intervalles de référence, s’il n’y a ni douleur ni infl ammation, il s’agit bien
uniquement d’un épiphora. Parfois, les deux coexistent et il convient d’identifi er les
anomalies potentiellement responsables d’un hyperlarmoiement réfl exe sans signes
de douleur et/ou d’infl ammation : trichiasis du pli nasal des brachycéphales, distichiasis,
association entropion médial-ectropion médian inférieurs des molossoïdes.
L’examen instrumental (système grossissant/éclairant) s’attache à rechercher et