Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

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CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE ciliaire dans l’angle irido-cornéen AIC ou à travers la voie annexe uvéo-sclérale médicalement ou chirurgicalement (trabéculectomie ou drainage par implant tubulaire). Pour un glaucome primaire c’est favoriser le drainage de l’HA et diminuer la sécrétion d’HA. Dans les glaucomes secondaires c’est un traitement anti-infl ammatoire lors d’uvéite, l’exérèse d’un cristallin luxé, l’iridectomie lors de bloc pupillaire avec synéchies postérieures ou l’énucléation lors de tumeur intra-oculaire. Dans tous les cas la sécrétion de l’HA doit baisser à un niveau compatible avec les capacités de son évacuation. Le traitement médical nécessite souvent l’association de plusieurs principes actifs. Le choix se fera en fonction des indications et contre-indications de chaque principe actif dans la situation donnée et en fonction de l’effet synergique lors d’association. En cas d’échec ou en complément du traitement médical une approche chirurgicale peut s’imposer (laser diode, implant drainage). Inhibiteur de l’anhydrase carbonique (IAC), l’acétazolamide sulfamide non bactériostatique inhibiteur de l’anhydrase carbonique réduit le débit de la sécrétion d’HA. Il est administré per os (Diamox comprimés 250 mg ®) à la posologie de 10 mg/kg/j, en deux prises. L’acétazolamide peut être indiqué dans tout type de glaucome chronique avec un traitement per os au long cours. Un contrôle préalable de l’état général avec l’exploration des fonctions rénale et hépatique est nécessaire. Sa prescription chez le chat doit être exceptionnelle et entourée de précautions vis-à-vis de la surveillance de l’état général. Dans la pratique, les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique sont en priorité prescrits en collyre pour limiter les effets secondaires : dorzolamide 2 % (Trusopt Collyre ®) et brinzolamide 1 % (Azopt Collyre ®) instillés deux ou trois fois par jour. Les parasympathicomimétiques ou médicaments cholinergiques : la pilocarpine (1 ou 2 %) ou l’acéclidine (Glaucostat collyre ®) provoquent un myosis et une contracture du muscle ciliaire contribuant à ouvrir par traction l’angle iridocornéen et à améliorer le drainage de l’HA. Leur action n’est possible que si la PIO n’est pas trop élevée. Elle est indiquée dans le traitement d’un glaucome primaire chronique chez le chien bien que les homologues des prostaglandines leur soient préférés. Chez le chat la pilocarpine est un médicament très utile dans le glaucome chronique même si un état infl ammatoire intra-oculaire très marqué peut limiter son usage. Lors de luxation cristallinienne sa prescription ne doit pas favoriser un blocage pupillaire. Dans les effets secondaires c’est le myosis et l’intolérance chez certains chats avec ptyalisme spectaculaire. Les sympatholytiques bêta (bêtabloquants), substances β1 et β2 bloquantes agissent sur les récepteurs de sous-type β2 prédominants dans les procès ciliaires avec baisse de la formation d’AMP-cyclique nécessaire au transport ionique dans la sécrétion de l’humeur aqueuse par les cellules de l’épithélium ciliaire non pigmenté et une diminution de l’ultrafi ltration par réduction du fl ux sanguin des procès ciliaires. Chez le chien, leur effet limité à une baisse de quelques millimètres de mercure n’en fait pas des molécules majeures dans le traitement du glaucome. Leur effet s’additionne à celui d’autres principes actifs. Le maléate de timolol (Timoptol collyre 0,5 % ®) demeure la référence. L’asthme et les blocs auriculo-ventriculaires constituent une contre-indication à l’emploi des bêta-bloquants. L’insuffi sance cardiaque, les bronchopathies chroniques et les bradycardies seraient des contre-indications relatives. Le risque de toxicité après instillation de collyre est à considérer. Les sympathicomimétiques ou alpha-agonistes : l’adrénaline (Eppy 1 % Collyre, Glauposine Collyre ®), par vasoconstriction réduit l’ultrafi ltration ciliaire. Elle réduit la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse dans le trabéculum et favorise l’élimination de l’humeur aqueuse par la voie annexe uvéo-sclérale via la production locale de prostaglandines ou d’autres dérivés de la cyclo-oxygénase à partir de l’acide arachidonique. Sources d’intolérance locale ou générale, les sympathicomimétiques ou alpha-agonistes sont peu prescrits. Les analogues des prostaglandines sont des dérivés métaboliques de la cascade de l’acide arachidonique mise en jeu lors d’infl ammation. Leur effet biologique dépend de la quantité présente dans l’organe ou le tissu concerné. Après application locale de 25 à 200 μg de prostaglandines, les observations font état d’une augmentation de la pression intra-oculaire suivie d’une baisse de cette pression pendant 15 à 20 heures, avec infl ammation. En revanche une dose de 5 μg produit une baisse durable de la PIO sans hypertension initiale. C’est ainsi que furent créés les médicaments analogues des prostaglandines ou lipides hypotenseurs. Effi caces à de très faibles concentrations ils permettent de s’affranchir des effets infl ammatoires néfastes. Cette nouvelle classe thérapeutique comprend le latanaprost (Xalatan 0,005 % collyre®, 1996), l’unoprostone (2000), le travoprost ( Travatan 0,004 % collyre ®, 2000) et le bimatoprost (Lumigan 0,03 % collyre ®, 2001). Les mises au point pharmacologiques ont consisté à apporter des modifi cations chimiques aux molécules de prostaglandines. C’est notamment l’addition d’un groupement phényle à la chaîne oméga (latanaprost, travoprost et bimatoprost) pour améliorer l’affi nité pour les récepteurs FP des prostaglandines. C’est aussi l’introduction d’un groupe éthyl-amide pour le bimatoprost et isopropylester pour le latanoprost, le travaprost et l’unoprostone en position C1 du groupe carboxyl pour améliorer la solubilité des molécules. Cela crée une prodrogue lipophile hydrolysée dans la cornée pour donner une molécule acide libre et active. Les récepteurs aux prostaglandines sont associés à des protéines G. Les récepteurs FP (principalement localisés dans les muscles ciliaires et le muscle sphincter de l’iris) activés se lient à la phospholipase C qui active une cascade de transduction moléculaire mettant en jeu des facteurs de transcription nucléaire c-fos et jun. Il en résulte une activation des métalloprotéinases de la matrice extra-cellulaire du muscle ciliaire, de la base de l’iris et de la sclère. Les métalloprotéinases actives dégradent les substrats de la • 106 • matrice extracellulaire comme des collagènes I, III et IV, la fi bronectine ou la laminine. La lyse enzymatique de la matrice extracellulaire du conjonctif du corps ciliaire par les métalloprotéinases 2,3 et la plasmine, augmente les espaces entre les fi bres musculaires de ce conjonctif remanié et améliore la voie d’élimination annexe uvéosclérale de l’HA. La relaxation du muscle ciliaire et la modifi cation de la forme des cellules à travers une altération du cytosquelette pourraient également contribuer à la moindre résistance dans la voie annexe uvéosclérale. L’effi cacité des prostaglandines sur la diminution de la pression intra-oculaire est remarquable, de l’ordre de 30 % chez l’homme avec chez certains sujets des résultats meilleurs et chez d’autres une absence d’effi cacité. Chez le chien pour le latanaprost (Xalatan 0,005 % collyre®) les résultats peuvent être également spectaculaires notamment dans le glaucome primaire aigu ou chronique. Cette molécule est également effi cace dans le glaucome chronique ou l’hypertension postopératoire de la chirurgie de la cataracte. Chez le chien, elle induit systématiquement un myosis qui à l’image des parasympathomimétiques doit participer à la baisse de la PIO. Un état infl ammatoire infra-clinique peut accentuer ce myosis et des précautions s’imposent en cas d’infl ammation intra-oculaire pour éviter une séclusion pupillaire ou des synéchies postérieures. Chez le chien l’effet secondaire le plus constant est le myosis de survenue rapide après l’instillation. Le travoprost (TRAVATAN Collyre®) possède les mêmes propriétés que le Latanaprost et une effi cacité comparable chez le chien. Si le recours à ces molécules à titre préventif se répand, aucune étude ne précise son effi cacité en comparaison des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique. L’association des lipides hypotenseurs à une cyclophotocoagulation des procès ciliaires et/ou à la mise en place d’un implant tubulaire de drainage constitue à ce jour l’arsenal thérapeutique le plus complet dans le traitement des glaucomes primaires. L’un des avantages des prostaglandines est l’instillation d’une seule goutte quotidienne (1,5 μg), voire deux. Cela favorise grandement l’observance thérapeutique. La limite à son usage peut en être son coût élevé. Les homologues des prostaglandines sont avant tout des médicaments indiqués dans les glaucomes primaires. Il est à noter que chez le chat l’effi cacité des prostaglandines est loin d’être aussi régulière que chez le chien. Dans cette espèce les sympathomimétiques sont encore d’un grand intérêt. >< Confl its d’intérêts Néant. Epiphora sans signe d’infl ammation G. CHAUDIEU DMV, DESV Opht, Dip ECVO, F-63400 CHAMALIÈRES L’épiphora se défi nit comme l’écoulement uni- ou bilatéral d’une partie de la sécrétion lacrymale normale par-dessus le bord palpébral inférieur. S’il ne s’accompagne pas d’infl ammation, il n’est pas douloureux. Il est séreux, humidifi e et salit la face (larmier nasal foncé bien visible sur un pelage clair). Cette souillure peut être malodorante lorsqu’elle est installée depuis quelques mois. APPARITION, ÉVOLUTION Cette anomalie peut être congénitale ou acquise Congénitale : l’épiphora est en général remarqué par l’acquéreur d’un jeune animal (traînées humides foncées de chaque côté du nez), ou signalé par l’éleveur (« coup de froid, coup de patte d’un congénère… »). Bien visible à partir de l’âge de 3-4 mois, il peut facilement être imputé à l’éruption des dents d’adulte par le propriétaire (concomitance, confi rmation de l’éleveur) : le sujet type présenté en consultation est soit un jeune chien de race naine, soit un brachycéphale (chien ou chat) âgés de 4 à 8 mois en moyenne. Acquise : les sujets sont en règle générale examinés plus tardivement, un « passé pathologique » est rapporté par le propriétaire (traumatisme oculaire unilatéral ancien, épisode de coryza chez le chaton…) ; le traitement a résolu le problème (notamment l’infl ammation), mais l’épiphora demeure. SIGNES CLINIQUES L’épiphora sans signe d’infl ammation ne s’accompagne pas de signes généraux. L’examen à l’œil nu met en évidence une humidifi cation faciale uni- ou bilatérale à partir du canthus nasal, le larmier souillant, en traînée brunâtre verticale, la peau et les poils nasaux. La teinte foncée est liée à l’oxydation de pigments des larmes de type lactoferrine et s’accompagne rapidement d’une irritation cutanée au canthus nasal, puis d’une dermite de macération malodorante (qui peut s’étendre aux plis faciaux chez les brachycéphales). Il peut y avoir défaut de drainage à sécrétion lacrymale normale (épiphora au sens strict) ou hyperlarmoiement (production excessive de larmes) : si la valeur du test de Schirmer ou au fi l imbibé de rouge phénol est dans les intervalles de référence, s’il n’y a ni douleur ni infl ammation, il s’agit bien uniquement d’un épiphora. Parfois, les deux coexistent et il convient d’identifi er les anomalies potentiellement responsables d’un hyperlarmoiement réfl exe sans signes de douleur et/ou d’infl ammation : trichiasis du pli nasal des brachycéphales, distichiasis, association entropion médial-ectropion médian inférieurs des molossoïdes. L’examen instrumental (système grossissant/éclairant) s’attache à rechercher et
CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE apprécier les responsabilités fonctionnelles respectives des multiples causes anatomiques de perturbation du drainage d’une sécrétion lacrymale normale : entropion inféro-médial et absence d’espace pour le lac lacrymal chez les chiens nains et chats de type persan (contact étroit du bord palpébral et de la cornée), entropion inféromédial associé à l’euryblépharon des molossoïdes ; atrésie, absence, oblitération ou malposition des points lacrymaux inférieurs ; caroncule velue. Plusieurs facteurs responsables à la fois de défauts de drainage et d’hyperlarmoiement à manifestation chronique sans infl ammation peuvent coexister. Un exemple banal est l’association de l’entropion inféro-médial et du contact de poils faciaux normaux (palpébraux notamment) sur la cornée : poils très fi ns des Bichons de toutes variétés, Caniches, Coton de Tuléar… DIAGNOSTIC Un examen complet des annexes de l’œil est capital avant de faire une proposition de traitement mais, assez souvent, l’examen du canthus interne suffi t pour porter le diagnostic, puisque la (les) cause(s) de défaut de drainage des larmes y siège(nt) majoritairement. Le premier test visant à s’assurer de la perméabilité des voies évacuatrices des larmes est l’instillation de collyre à la fl uorescéine, ou la mise en place d’une bandelette imbibée de fl uorescéine dans le cul-de-sac conjonctival inférieur : le colorant doit se retrouver à la narine correspondante en moins de 5 minutes ; si ce n’est pas le cas, il faut inspecter l’arrière-bouche pour le rechercher, notamment chez les brachycéphales. Le nombre de faux négatifs obtenus par la mise en œuvre de ce test conduit à pratiquer le cathétérisme canaliculaire supérieur suivi de l’injection de NaCl isotonique par la canule, qui permet notamment de repérer l’emplacement de l’imperforation d’un point lacrymal inférieur par la formation d’une petite bulle sous-conjonctivale (à condition qu’il n’y ait pas d’agénésie canaliculaire proximale partielle associée). Si les points sont de taille normale et perforés, et que le NaCl sous pression ressort par l’ostium nasal du canal lacrymo-nasal, cela signifi e que la dynamique lacrymale est perturbée par d’autres défauts anatomiques qu’il convient de corriger chirurgicalement (malpositions palpébrales, trichiasis…). Ces malformations sont rencontrées préférentiellement dans certaines races. L’imperforation des points lacrymaux est réputée plus fréquente chez le Bedlington Terrier, les Caniches nain et toy, les Epagneuls breton et nains anglais, les Cockers américain et anglais, le Golden Retriever, le Samoyède. L’épiphora est fréquent chez les Bichons de toutes variétés, les Caniches nains et toy et les chats brachycéphales (Persan, Exotic shorthair) : la sélection sur la forme et la dimension du crâne et de la face (orbites peu profondes, yeux volumineux, nez court) prédispose à l’entropion médial et au contact étroit entre les bords palpébraux et le globe oculaire. TRAITEMENT Si l’épiphora est modéré, un traitement hygiénique quotidien (nettoyage et séchage) est suffi sant. Lorsque l’aspect (coloration), l’odeur de la souillure des poils et de la peau ne sont plus tolérables, il a été conseillé dans certaines publications de faire prendre de la doxycycline ou l’association métronidazole-spiramycine pendant 2-3 semaines : la nuisance s’en trouve momentanément réduite mais cela cesse dès l’arrêt du traitement. La correction chirurgicale est la seule appropriée : Atrésie des points lacrymaux : ces derniers sont élargis au dilatateur. Imperforation des points lacrymaux : Un seul point imperforé : le cathétérisme est direct par le canalicule du point supérieur perforé (pour perforer le point inférieur imperforé) ou rétrograde par le méat du canal lacrymo-nasal (pour perforer le point supérieur imperforé), le repérage de l’emplacement de l’imperforation est effectué par injection de NaCl isotonique et la conjonctive soulevée saisie par une pince est ouverte aux ciseaux ; une irrigation canaliculaire est indispensable pendant 4 ou 5 jours, les risques d’oblitération cicatricielle sont majeurs. Deux points imperforés : le cathétérisme est rétrograde par le canalicule du méat lacrymo-nasal et les emplacements imperforés sont repérés par l’injection de NaCl isotonique ; les suites et complications sont identiques à celles déjà évoquées. Pour toutes des techniques, afi n d’éviter l’oblitération cicatricielle, l’intubation bicanaliculaire, facilitée par l’usage du microscope opératoire, est recommandée : on l’effectue à l’aide d’une sonde queue-de-cochon, d’un fi l guide (Prolene 5/0) et d’un tube de Téfl on ou polyéthylène de 7/10 mm de diamètre. En cas d’échec d’une ou l’autre de ces interventions, d’oblitération cicatricielle du point inférieur (postherpétique chez le chat), la dacryocystorhinostomie est indispensable (technique de Stades). Points inférieurs perforés mal placés (en principe trop temporaux) : leur remise en place est obligatoirement microchirurgicale. Entropion inféro-médial des races naines et chats persans ou apparentés : une incision triangulaire à sommet ventral est réalisée sur 8 à 15 mm parallèlement au bord palpébral pour l’ablation d’un triangle de peau de hauteur égale à 5 mm environ ; sa fermeture s’effectue par trois à cinq points simples. Ablation de la conjonctive velue de la caroncule, excision du pli de peau nasal (trichiasis), correction chirurgicale du distichiasis : elles sont décidées s’il y a lieu. Euryblépharon avec pigmentation cornéenne des brachycéphales : la canthoplastie • 107 • de préférence médiale est réalisée selon la technique de Wyman (incision cutanée à la lame en pointe de fl èche et sutures en deux plans sous-cutané et cutané) si la mesure de la fente palpébrale au pied à coulisse est égale ou supérieure à 40 mm. Toutes ces techniques peuvent être combinées (canthoplastie et ablation de caroncule velue par exemple). • Bibliographie 1. Chaudieu G. Thérapeutique et gestes simples en ophtalmologie vétérinaire. Paris : Elsevier Masson ; 2008. 2. Stades FC. Dakryozystomaxillostomie : eine neue chirurgische Therapie der Dakryozystis. Tierärzl. Praxis, 1978, 6, 243-250. 3. Stades FC, Gelatt KN. Diseases and surgery of the canine eyelids. In : Gelatt KN, ed. Veterinary ophthalmology. 4th ed. Ames : Blackwell ; 2007, 563-617. 4. Turner SM. Small animal ophthalmology. Edinburgh, London : Saunders Elsevier ; 2008 >< Confl its d’intérêts Néant. Les uvéites félines G. PAYEN Centre Hospitalier Vétérinaire Frégis – 43 avenue Aristide Briand – F-94110 ARCUEIL De nombreuses maladies systémiques, d’origine infectieuse ou non, peuvent provoquer des uvéites chez l’homme et toutes les espèces animales domestiques. L’œil représente en effet le seul viscère directement accessible de l’extérieur, et la mise en évidence de signes ophtalmologiques peut, dans certains cas, représenter le motif de consultation. Les causes connues d’uvéites chez le chat sont diverses : les études récentes estiment le pourcentage de cas d’uvéites associées à une maladie systémique entre 38 et 70 %. Ainsi, pour plus de la moitié des cas d’uvéite, la cause ne peut pas être déterminée et ces affections sont alors classées comme idiopathiques. Dans une étude récente portant sur 158 globes oculaires atteints d’uvéite et ayant été soumis à un examen histopathologique, les causes identifi ées d’uvéite étaient, par ordre de fréquence décroissante, les uvéites lymphoplasmocytaires (d’origine idiopathique ou associées au virus de l’immunodéfi cience féline), les uvéites associées à la péritonite infectieuse féline, les lymphomes à localisation oculaire, associés à une infection par le virus de la leucose féline, les uvéites d’origine traumatique, et en dernier les uvéites phaco-antigéniques. Dans une étude de cas d’uvéites associées à des maladies systémiques, l’atteinte oculaire était typiquement bilatérale ; 80 % des chats étaient des mâles, 22 % des chats de race, et l’âge des chats variait de 6 mois à 15 ans (moyenne 7,6 ans). Dans les cas d’uvéite idiopathique pour lesquels des examens histologiques ont permis de mettre en évidence une infl ammation de nature lymphoplasmocytaire, une atteinte bilatérale n’était recensée que dans 48 % des cas ; 72 % des individus étaient des mâles, 8 % des chats de race, et l’âge des individus atteints variait de 3 à 15 ans (moyenne 9,6 ans) ; en outre, 76 % des chats étaient âgés de plus de 5 ans. Les signes cliniques des uvéites antérieures sont nombreux. Ils incluent une diminution de la vision, un blépharospasme, une hyperhémie conjonctivale, une néo-vascularisation cornéenne profonde en brosse d’origine ciliaire, une procidence de la membrane nictitante, un œdème de cornée, une exsudation protéique et/ou cellulaire dans la chambre antérieure (effet Tyndall), la formation de fi brine dans la chambre antérieure, des hypopions, un hyphéma, des précipités kératiques, une rubéose irienne, des nodules iriens, une modifi cation de couleur de l’iris, un myosis, une hypotension oculaire, des infi ltrats cellulaires dans le vitré antérieur le long de la capsule postérieure du cristallin (pars planite), ainsi que des lésions variables dans le segment postérieur. Dans les cas chroniques d’uvéites antérieures et moyennes, les lésions oculaires sont caractérisées par des synéchies postérieures, des cataractes, des luxations et subluxations du cristallin, des glaucomes secondaires, ainsi que des cas de rubéose irienne. Les lésions actives de chorio-rétinite sont caractérisées par de l’œdème rétinien, des hémorragies du fond d’œil, des infi ltrats de nature infl ammatoire ou tumorale, des granulomes de nature mycosique ou parasitaire, ainsi que des exsudats ou des transsudats à l’origine parfois de décollements de rétine. En fi n d’évolution, les chorio-rétinites laissent généralement des cicatrices qui apparaissent à l’examen ophtalmoscopique, en regard de la zone du tapis sous forme de zones d’hyperréfl ectivité plus ou moins associées à des dépôts de pigments, et en regard de la zone sans tapis sous la forme de zones de dépigmentation. Les séquelles sur le fonctionnement de la rétine, et donc la vision, peuvent être très délétères. Aucun des signes cliniques décrits n’est pathognomonique d’une cause spécifi que d’uvéite, ce qui rend délicate l’interprétation des lésions. Néanmoins, certaines d’entre elles surviennent plus fréquemment avec certaines causes d’uvéite. Ainsi, l’identifi cation de la cause d’une uvéite représente toujours un problème diffi cile à résoudre pour le vétérinaire ophtalmologiste. Celle-ci est néanmoins fondamentale pour la mise en place d’un traitement spécifi que. Les lésions les plus fréquentes en cas d’atteinte oculaire associée au virus de l’immunodéfi cience féline (FIV) correspondent aux uvéites antérieures associées à une infl ammation de nature lymphoplasmocytaire d’une part, et aux lésions de
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