Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE
leurs résultats se doivent d’être comparés à ceux des prothèses articulaires lorsque
celles-ci sont envisageables (hanche et coude notamment).
LES EXCISIONS ARTHROPLASTIES
Elles concernent l’articulation coxo-fémorale et l’articulation scapulo-humérale bien
que des cas exceptionnels d’excision de la tête radiale aient été décrits.
L’excision arthroplastie coxo-fémorale
Elle supprime la douleur en raison de la suppression de l’articulation algique et de
l’interposition de tissus cicatriciels entre le fémur et le bassin, outre la dysplasie on
peut la pratiquer lors de maladie de LPC, de fracture acétabulaire irréductibles ou
bien encore face à une luxation récidivante de la hanche. La qualité des résultats
cliniques repose sur une technique rigoureuse (privilégié la scie oscillante au ciseau
ostéotome) et sur la qualité du post-opératoire. Les résultats sont nettement améliorés
par une physiothérapie mise en œuvre si possible dès le post-opératoire immédiat.
La durée nécessaire à une bonne récupération fonctionnelle sera plus longue
si l’animal présente une amyotrophie importante signe d’une pathologie chronique
; le délai moyen étant de 4 à 5 mois pour que 75 % des opérés retrouvent une
fonction correcte à toutes les allures (Duff sur 267 cas). Contrairement à une idée
largement répandue, les résultats ne seront pas signifi cativement meilleurs sur des
animaux de faible poids (47 % de résultats jugés moyens d’après Lee et Fry sur des
animaux atteints de LPC). Un temps complémentaire a été proposé pour améliorer la
récupération fonctionnelle ; interposition d’un lambeau de biceps (Lippincott 1981).
Les études publiées ultérieurement n’ont pas mis en évidence de supériorité de cette
technique par rapport à la technique classique, les complications semblaient même
plus nombreuses ; problèmes neurologiques, taux de sepsis plus élevé. Les différentes
publications sur l’excision arthroplastie de la hanche font ressortir des résultats variant
de 10 % (Duff) à 60 % pour ce qui concerne les chiens présentant une boiterie
résiduelle après la chirurgie. Souvent décidée par défaut, cette technique n’égale pas
le recours à la prothèse totale de hanche.
L’excision arthroplastie scapulo-humérale
Rarement pratiquée, cette intervention représente une alternative à l’arthrodèse scapulo-humérale.
Deux variantes ont été proposées ; excision de la glène (Franczuski)
ou bien excision glène et tête humérale (Piermattei). Seuls deux séries de petite taille
concernant des animaux de fi able poids ont été publiées ; les résultats n’encouragent
pas à la mise en œuvre de cette technique (boiterie constante sur les 10 animaux de
la série de Franczuski). Le recours à l’arthrodèse semble nettement préférable.
LES ARTHRODÈSES
Qu’elles soient partielles ou totales, les arthrodèses sont des chirurgies défi nitives
sans retour possible (on peut dans certains cas implanter une prothèse de hanche
après échec d’une excision arthroplastie). Elles ne doivent être proposées qu’après
comparaison aux autres possibilités (traitement médical, prothèse totale, excision).
Leurs complications sont nombreuses et sérieuses, l’analyse des résultats ne pourra
donc être faite qu’en comparant d’une part les résultats fonctionnels et d’autre part
les complications générales et spécifi ques des différentes arthrodèses.
D’une manière générale on peut dire que plus une articulation est proximale et mobile
moins bons seront les résultats (avec une exception notable en ce qui concerne
l’arthrodèse scapulo-humérale ; une étude rétrospective que nous avons réalisé sur
23 cas fait ressortir 67 % d’excellents résultats)
L’étude globale des résultats et des complications des différentes arthrodèses fait
ressortir les chiffres suivants ;
Intertarsiennes et tarso-métatarsiennes ; 80 % ‘excellents résultats et 40 % de complications
Epaule ; 80 % d’excellents et bons résultats et 29 % de complications
Carpo-métacarpienne ; 50 à 75 % d’excellents et bons résultats et 30 % de complications
Panarthrodèse du carpe ; 50 à 75 % d’excellents résultats et 25 % de complications
Tibio-tarsienne ; 40 % de bons résultats et 70 % de complications
Grasset ; 50 % de bons résultats et 15 % de complications
Coude ; aucun bon résultat (45 % d’utilisation du membre) et 30 % de complications
A la lecture de ces chiffres on constate qu’un certain nombre d’arthrodèses doivent
éviter à tout prix et en particulier l’arthrodèse du coude (les progrès enregistrés
ces dernières années par la prothèse de coude la rendront bientôt incontournable).
L’arthrodèse du grasset, bien que ses résultats soient supérieurs à celle du coude, se
doit de n’être proposée qu’exceptionnellement ; l’amputation étant parfois préférable
en particulier sur des animaux de faible poids. La qualité des résultats dépend
également étroitement de la technique chirurgicale employée, ceci est particulièrement
vrai pour les arthrodèses partielles du carpe (70 % d’excellents résultats pour
la technique par broches selon Willer et seulement 25 % si l’on utilise une plaque
crâniale selon Denny). Il est également important de souligner l’incidence élevée des
complications septiques après arthrodèse (jusqu’à 20 % pour le coude, l’épaule et le
grasset), diagnostiquées rapidement elles seront souvent sans conséquence alors que
négligées elles pourront aboutir à l’amputation ou à l’euthanasie car elles hypothèquent
grandement la fusion du foyer d’arthrodèse.
• 128 •
Intervention diffi cile et délabrante, une arthrodèse ne devra être envisagée qu’après
exclusion de la possibilité d’un autre traitement (médical ou chirurgical). Les résultats
excellents dépendront de nombreux facteurs ; choix de la technique, surveillance rigoureuse
du post-opératoire et gestion des éventuelles complications (en particulier
les complications septiques). Une arthrodèse sans complication n’étant pas forcément
une bonne arthrodèse, il conviendra d’avertir le propriétaire que le succès de la
chirurgie ne garanti pas pour autant une récupération fonctionnelle de bonne qualité.
>< Confl its d’intérêts
Néant.
Remplacer l’articulation D. FONTAINE
Texte non remis
Courtes Communications
Apports de l’arthroscopie dans le traitement des
entorses du ligament croisé antérieur par TPLO :
bilans sur 97 S.LIBERMANN
Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29 av Maréchal Joffre,
F-77100 MEAUX
La rupture complète ou partielle du ligament croisé antérieur est une affection fréquente chez
le chien. Le traitement est le plus souvent chirurgical et vise à apporter une stabilité articulaire
évitant l’avancée du plateau tibial. Dans les grandes races, la technique de nivellement du
plateau tibial (TPLO) est de plus en plus fréquemment utilisée. L’exploration articulaire, dans
la technique initiale est réalisée par arthrotomie en association avec un relâchement méniscal
médial. Le but de cette étude est de confi rmer que l’arthroscopie apporte de nombreux avantages,
incluant un temps chirurgical plus court, une diminution de la douleur postopératoire et
des complications, une meilleure visualisation des structures articulaires.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Quatre-vingt-dix-sept chiens sont inclus, il s’agit de chiens présentés pour le traitement d’une
entorse complète ou partielle du ligament croisé antérieur (LCA), confi rmée par examen orthopédique
(signe du tiroir) ou par examen radiologique. Ils sont tous de format moyen ou
grand (de 11 à 77 kg, moyenne 41,1 kg) et le traitement de stabilisation articulaire choisi est
l’ostéotomie de nivellement tibiale (TPLO), corrigeant l’angle du plateau jusqu’à un angle fi nal
se rapprochant de 5°. Une arthroscopie est réalisée systématiquement : une porte optique est
utilisée médialement au ligament tibio-rotulien, puis une porte instrumentale est mise en place
latéralement à ce ligament. L’intégralité de l’articulation est explorée, les images sont archivées.
Les lésions méniscales sont particulièrement recherchées, une tentative de résection arthroscopique
est systématiquement tentée en cas de lésion. Une arthrotomie est pratiquée en cas
d’échec de la procédure arthroscopique.
RÉSULTATS
Toutes les entorses du LCA sont confi rmées, elles sont du troisième degré pour 89 cas (91,7 %),
du second degré pour 9 cas (8,3 %). 13 lésions méniscales graves (anse de panier) sont mises
en évidence sur les 97 cas explorés ; elles ont nécessité une résection méniscale partielle. Dans
52 cas, des lésions méniscales mineures, ne relevant pas d’une résection, ont pu être identifi ées
(fi brillation, épaississement, décollement partiel). La TPLO a été pratiquée sans arthrotomie sur
les 84 cas ne présentant pas d’indication de méniscectomie. La résection méniscale a pu être
réalisée à l’aide d’un Shaver dans 2 cas, 11 cas ont nécessité une arthrotomie. Le temps chirurgical
total incluant arthroscopie et TPLO est en moyenne de 54 minutes (41 – 75 minutes). Tous les
animaux sont suivis 6 mois minimum, les complications rencontrées intéressaient l’ostéotomie
de nivellement, aucune complication liée au geste arthroscopique n’est rencontrée.
DISCUSSION
L’arthrotomie est un acte agressif, créant une infl ammation synoviale étendue, et qui engendre
des complications, en particulier de la douleur. Cette étude prouve que dans une grande partie
des cas (86,5 %), elle peut être évitée. Elle confi rme également la pertinence de l’arthroscopie
dans le diagnostic des entorses du LCA, ainsi que pour la mise en évidence des lésions méniscales,
et la grande diffi culté dans ce cas pour les traiter sans pratiquer d’arthrotomie.
CONCLUSION
L’arthroscopie est un examen de choix dans le traitement des entorses du LCA par ostéotomie
de nivellement tibial.
>< Confl its d’intérêts
Néant.