Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

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CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE leurs résultats se doivent d’être comparés à ceux des prothèses articulaires lorsque celles-ci sont envisageables (hanche et coude notamment). LES EXCISIONS ARTHROPLASTIES Elles concernent l’articulation coxo-fémorale et l’articulation scapulo-humérale bien que des cas exceptionnels d’excision de la tête radiale aient été décrits. L’excision arthroplastie coxo-fémorale Elle supprime la douleur en raison de la suppression de l’articulation algique et de l’interposition de tissus cicatriciels entre le fémur et le bassin, outre la dysplasie on peut la pratiquer lors de maladie de LPC, de fracture acétabulaire irréductibles ou bien encore face à une luxation récidivante de la hanche. La qualité des résultats cliniques repose sur une technique rigoureuse (privilégié la scie oscillante au ciseau ostéotome) et sur la qualité du post-opératoire. Les résultats sont nettement améliorés par une physiothérapie mise en œuvre si possible dès le post-opératoire immédiat. La durée nécessaire à une bonne récupération fonctionnelle sera plus longue si l’animal présente une amyotrophie importante signe d’une pathologie chronique ; le délai moyen étant de 4 à 5 mois pour que 75 % des opérés retrouvent une fonction correcte à toutes les allures (Duff sur 267 cas). Contrairement à une idée largement répandue, les résultats ne seront pas signifi cativement meilleurs sur des animaux de faible poids (47 % de résultats jugés moyens d’après Lee et Fry sur des animaux atteints de LPC). Un temps complémentaire a été proposé pour améliorer la récupération fonctionnelle ; interposition d’un lambeau de biceps (Lippincott 1981). Les études publiées ultérieurement n’ont pas mis en évidence de supériorité de cette technique par rapport à la technique classique, les complications semblaient même plus nombreuses ; problèmes neurologiques, taux de sepsis plus élevé. Les différentes publications sur l’excision arthroplastie de la hanche font ressortir des résultats variant de 10 % (Duff) à 60 % pour ce qui concerne les chiens présentant une boiterie résiduelle après la chirurgie. Souvent décidée par défaut, cette technique n’égale pas le recours à la prothèse totale de hanche. L’excision arthroplastie scapulo-humérale Rarement pratiquée, cette intervention représente une alternative à l’arthrodèse scapulo-humérale. Deux variantes ont été proposées ; excision de la glène (Franczuski) ou bien excision glène et tête humérale (Piermattei). Seuls deux séries de petite taille concernant des animaux de fi able poids ont été publiées ; les résultats n’encouragent pas à la mise en œuvre de cette technique (boiterie constante sur les 10 animaux de la série de Franczuski). Le recours à l’arthrodèse semble nettement préférable. LES ARTHRODÈSES Qu’elles soient partielles ou totales, les arthrodèses sont des chirurgies défi nitives sans retour possible (on peut dans certains cas implanter une prothèse de hanche après échec d’une excision arthroplastie). Elles ne doivent être proposées qu’après comparaison aux autres possibilités (traitement médical, prothèse totale, excision). Leurs complications sont nombreuses et sérieuses, l’analyse des résultats ne pourra donc être faite qu’en comparant d’une part les résultats fonctionnels et d’autre part les complications générales et spécifi ques des différentes arthrodèses. D’une manière générale on peut dire que plus une articulation est proximale et mobile moins bons seront les résultats (avec une exception notable en ce qui concerne l’arthrodèse scapulo-humérale ; une étude rétrospective que nous avons réalisé sur 23 cas fait ressortir 67 % d’excellents résultats) L’étude globale des résultats et des complications des différentes arthrodèses fait ressortir les chiffres suivants ; Intertarsiennes et tarso-métatarsiennes ; 80 % ‘excellents résultats et 40 % de complications Epaule ; 80 % d’excellents et bons résultats et 29 % de complications Carpo-métacarpienne ; 50 à 75 % d’excellents et bons résultats et 30 % de complications Panarthrodèse du carpe ; 50 à 75 % d’excellents résultats et 25 % de complications Tibio-tarsienne ; 40 % de bons résultats et 70 % de complications Grasset ; 50 % de bons résultats et 15 % de complications Coude ; aucun bon résultat (45 % d’utilisation du membre) et 30 % de complications A la lecture de ces chiffres on constate qu’un certain nombre d’arthrodèses doivent éviter à tout prix et en particulier l’arthrodèse du coude (les progrès enregistrés ces dernières années par la prothèse de coude la rendront bientôt incontournable). L’arthrodèse du grasset, bien que ses résultats soient supérieurs à celle du coude, se doit de n’être proposée qu’exceptionnellement ; l’amputation étant parfois préférable en particulier sur des animaux de faible poids. La qualité des résultats dépend également étroitement de la technique chirurgicale employée, ceci est particulièrement vrai pour les arthrodèses partielles du carpe (70 % d’excellents résultats pour la technique par broches selon Willer et seulement 25 % si l’on utilise une plaque crâniale selon Denny). Il est également important de souligner l’incidence élevée des complications septiques après arthrodèse (jusqu’à 20 % pour le coude, l’épaule et le grasset), diagnostiquées rapidement elles seront souvent sans conséquence alors que négligées elles pourront aboutir à l’amputation ou à l’euthanasie car elles hypothèquent grandement la fusion du foyer d’arthrodèse. • 128 • Intervention diffi cile et délabrante, une arthrodèse ne devra être envisagée qu’après exclusion de la possibilité d’un autre traitement (médical ou chirurgical). Les résultats excellents dépendront de nombreux facteurs ; choix de la technique, surveillance rigoureuse du post-opératoire et gestion des éventuelles complications (en particulier les complications septiques). Une arthrodèse sans complication n’étant pas forcément une bonne arthrodèse, il conviendra d’avertir le propriétaire que le succès de la chirurgie ne garanti pas pour autant une récupération fonctionnelle de bonne qualité. >< Confl its d’intérêts Néant. Remplacer l’articulation D. FONTAINE Texte non remis Courtes Communications Apports de l’arthroscopie dans le traitement des entorses du ligament croisé antérieur par TPLO : bilans sur 97 S.LIBERMANN Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29 av Maréchal Joffre, F-77100 MEAUX La rupture complète ou partielle du ligament croisé antérieur est une affection fréquente chez le chien. Le traitement est le plus souvent chirurgical et vise à apporter une stabilité articulaire évitant l’avancée du plateau tibial. Dans les grandes races, la technique de nivellement du plateau tibial (TPLO) est de plus en plus fréquemment utilisée. L’exploration articulaire, dans la technique initiale est réalisée par arthrotomie en association avec un relâchement méniscal médial. Le but de cette étude est de confi rmer que l’arthroscopie apporte de nombreux avantages, incluant un temps chirurgical plus court, une diminution de la douleur postopératoire et des complications, une meilleure visualisation des structures articulaires. MATÉRIEL ET MÉTHODES Quatre-vingt-dix-sept chiens sont inclus, il s’agit de chiens présentés pour le traitement d’une entorse complète ou partielle du ligament croisé antérieur (LCA), confi rmée par examen orthopédique (signe du tiroir) ou par examen radiologique. Ils sont tous de format moyen ou grand (de 11 à 77 kg, moyenne 41,1 kg) et le traitement de stabilisation articulaire choisi est l’ostéotomie de nivellement tibiale (TPLO), corrigeant l’angle du plateau jusqu’à un angle fi nal se rapprochant de 5°. Une arthroscopie est réalisée systématiquement : une porte optique est utilisée médialement au ligament tibio-rotulien, puis une porte instrumentale est mise en place latéralement à ce ligament. L’intégralité de l’articulation est explorée, les images sont archivées. Les lésions méniscales sont particulièrement recherchées, une tentative de résection arthroscopique est systématiquement tentée en cas de lésion. Une arthrotomie est pratiquée en cas d’échec de la procédure arthroscopique. RÉSULTATS Toutes les entorses du LCA sont confi rmées, elles sont du troisième degré pour 89 cas (91,7 %), du second degré pour 9 cas (8,3 %). 13 lésions méniscales graves (anse de panier) sont mises en évidence sur les 97 cas explorés ; elles ont nécessité une résection méniscale partielle. Dans 52 cas, des lésions méniscales mineures, ne relevant pas d’une résection, ont pu être identifi ées (fi brillation, épaississement, décollement partiel). La TPLO a été pratiquée sans arthrotomie sur les 84 cas ne présentant pas d’indication de méniscectomie. La résection méniscale a pu être réalisée à l’aide d’un Shaver dans 2 cas, 11 cas ont nécessité une arthrotomie. Le temps chirurgical total incluant arthroscopie et TPLO est en moyenne de 54 minutes (41 – 75 minutes). Tous les animaux sont suivis 6 mois minimum, les complications rencontrées intéressaient l’ostéotomie de nivellement, aucune complication liée au geste arthroscopique n’est rencontrée. DISCUSSION L’arthrotomie est un acte agressif, créant une infl ammation synoviale étendue, et qui engendre des complications, en particulier de la douleur. Cette étude prouve que dans une grande partie des cas (86,5 %), elle peut être évitée. Elle confi rme également la pertinence de l’arthroscopie dans le diagnostic des entorses du LCA, ainsi que pour la mise en évidence des lésions méniscales, et la grande diffi culté dans ce cas pour les traiter sans pratiquer d’arthrotomie. CONCLUSION L’arthroscopie est un examen de choix dans le traitement des entorses du LCA par ostéotomie de nivellement tibial. >< Confl its d’intérêts Néant.
CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE Posters Elaboration d’une grille multiparamétrique d’évaluation de la douleur articulaire chronique chez le chien A. MONFLEUR 1 , D. HOLOPHERNE-DORAN , O. GAUTHIER 1. CHUV Nantes – ONIRIS, 22 rue Viviani, 44200 NANTES En gériatrie canine, l’arthrose occupe une place prépondérante et la douleur chronique associée est un challenge pour le vétérinaire. En 2007, lors de leur réfl exion sur la prise en charge de la douleur arthrosique du chien, les experts du projet PANDA (PlAn National Anti Douleur Arthrosique [1]), ont souligné le manque d’outil fi able de diagnostic et d’évaluation de cette douleur. Cette étude propose l’élaboration d’un tel outil, utilisable chez le chien, à destination des vétérinaires praticiens. MATÉRIELS ET MÉTHODE Lors du congrès ECVS (Nantes 2009), un questionnaire a été soumis à un panel de 51 chirurgiens vétérinaires, demandant : (1) de lister exhaustivement les signes cliniques évocateurs de douleur articulaire chronique (2) d’attribuer à chaque signe une note en fonction de sa sensibilité, soit “ peu “ (=1), “ moyennement “ (=3) ou “ très évocateurs “ (=5) de douleur arthrosique. Les signes attendus englobent des modifi cations comportementales ou physiques, décelées aussi bien à l’examen clinique général qu’à l’examen orthopédique. Les questionnaires ont été traités et les signes les plus proches, se recoupant ou redondants ont été regroupés en expressions plus générales, elles-mêmes rassemblées en catégories. La note totale (score cumulé) et la moyenne pondérée ont ensuite été calculées pour chaque signe clinique. Après exclusion des signes jugés non pertinents (diffi cilement évaluables, très peu cités, signes physiologiques [2]), les signes obtenant une moyenne supérieure à 3 et une note totale supérieure à 10 ont été retenus comme items fi naux de la grille d’évaluation. Chaque item s’est vu associer une échelle descriptive simple à 5 paliers, de fréquence (0 = jamais, 1 = rarement, 2 parfois, 3 = souvent, 4 = très souvent), ou d’intensité (0 = aucune, 1 = légère, 2 = modérée, 3 = intense, 4= très intense) selon le type d’item. RÉSULTATS Sur 51 questionnaires distribués, 16 ont été remplis. Le nombre total de signes cités était de 48. Le regroupement initial a permis de réduire ces 48 signes initiaux à 29 expressions génériques, regroupées en 6 catégories : signes à l’examen orthopédique, mobilité, tempérament général du chien ou attitudes interactives, signes physiques, signes physiologiques et autres. Après élimination des signes non pertinents, les 15 items qui composent la grille ont fi nalement été sélectionnés, regroupés en 4 catégories. On compte 5 items évaluant le tempérament général du chien, 2 les signes physiques, 4 la mobilité et 4 l’examen orthopédique. La grille se remplit en attribuant à chaque item un score entre 0 et 4, pour un score total sur 60, arbitrairement découpé en 3 “paliers” de douleurs : 0-20 douleur légère, 20-40 douleur intense, 40- 60 douleur très intense. La grille est également accompagnée d’une notice expliquant les items jugés diffi ciles à comprendre. DISCUSSION Cette grille se situe dans la lignée des grilles publiées ces dernières années, pour l’évaluation de la douleur aiguë postopératoire [3] ou de la douleur chronique [4, 5] chez les carnivores domestiques. Cependant, ces dernières ne sont pas directement destinées aux vétérinaires, mais interrogent les propriétaires sur les modifi cations comportementales induites par la douleur sur leur animal. L’originalité de cette grille est d’abord d’être à destination des professionnels, tenant compte de paramètres issus de l’examen clinique orthopédique. La méthode du panel d’expert permet d’obtenir des items de bonne valeur scientifi que. La forme fi nale de la grille permet une utilisation en pratique courante par les vétérinaires praticiens. >< Confl its d’intérêts Néant. STOMATOLOGIE Programme général Maladie parodontale : prise en charge chronique Ph. MASSE Texte non remis • 129 • Traitement des stomatites du chat : consensus ? P. HENNET DMV, Dip. AVDC, Dipl. EVDC – Clinique Vétérinaire ADVETIA – 5 rue Dubrunfaut – F-75012 PARIS Les stomatites félines constituent un ensemble d’entités cliniques et non pas une maladie dont la cause est unique. Derrière ce terme sont souvent regroupées des présentations cliniques différentes qui se caractérisent par une même symptomatologie, signe de douleur buccale : dysorexie, sialorrhée, modifi cation comportementale (prostration ou hyper agressivité). Le tableau lésionnel peut lui être fort différent ; parodontite, mucite alvéolaire ou buccale, glossite, stomatite caudale, oropharyngite. L’aspect de la réaction infl ammatoire des muqueuses est également variable, érosif, ulcéreux, suppuré, ulcéro-prolifératif, ulcéro-nécrotique. L’ensemble de ces signes cliniques n’est que le refl et des réactions infl ammatoire et immunitaire de la cavité buccale de l’individu à l’encontre d’agents pathogènes responsables de stimulation antigénique chronique. Chez le chat, le tableau lésionnel le plus sévère est caractérisé par une stomatite caudale bilatérale ulcéreuse ou ulcéro-proliférative associée à une mucite alvéolaire ou buccale (buccostomatite) et une maladie parodontale. Le traitement doit donc prendre en compte le tableau lésionnel et les agents pathogènes suspectés. TRAITEMENT MÉDICAL SEUL Si les antibiotiques et les anti-infl ammatoires permettent une amélioration temporaire des signes cliniques, aucune étude n’a pu montrer l’effet curatif de ces traitements médicaux utilisés seuls. Leur utilisation vise d’une part à diminuer la charge bactérienne buccale et d’autre part à diminuer l’infl ammation et la douleur et à stimuler l’appétit (corticoïdes). Antibiotiques Il n’existe pas d’espèce bactérienne spécifi que associée aux stomatites chroniques félines, on privilégie donc les antibiotiques actifs sur la fl ore parodontale aéro-anaérobie tels que la clindamycine ou l’association spiramycine-métronidazole qui présentent tous les deux l’avantage d’une administration quotidienne par rapport aux bétalactamines ou céphalosporine. Chez les chats non manipulables, l’utilisation de cefovecin (une seule injection pour 14 jours) peut se révéler intéressante. Anti-infl ammatoires Corticothérapie Elle est fréquemment utilisée compte tenu de son double effet anti-infl ammatoire et orexigéne. Ce n’est malheureusement qu’un leurre puisque le chat qui mange ainsi mieux ou plus n’est nullement amélioré sur le plan clinique. Le recourt aux corticoïdes à longue action doit être prohibé à l’exception de chat inapprochables. Nous préconisons de n’avoir recourt à la corticothérapie que lorsque les autres traitements médicaux et les traitements dentaires ne permettent pas d’amélioration. Dans ce cas, nous privilégions l’utilisation de produits d’action rapide telle la prednisolone à 0,5- 1mg/kg/J administrée quotidiennement pendant 7 à 10 jours une CJA afi n de trouver la dose minimale effi cace (0,5 mg/kg tous les 2 ou 3 jours). AINS Si les AINS ne possèdent pas l’action orexigène des corticoïdes, ils ont une activité antalgique nette. Le méloxicam est le plus fréquemment utilisé compte tenu de son effet, de sa présentation liquide et de sa bonne tolérance chez le chat. Il n’existe pas de protocole d’utilisation précis des AINS dans ce cas mais des utilisations prolongées ne semblent pas poser de problème si le chat mange/s’hydrate correctement. TRAITEMENT DENTAIRE ET TRAITEMENT MÉDICAL COMPLÉMENTAIRE Traitement parodontal hygiénique (détartrage supra-gingival et débridement ultrasonique sous gingival, polissage) : toutes les dents souffrant de parodontite faible à modérée sans autre lésion. Extractions dentaires Dents présentant une lésion de résorption Dents souffrant de parodontite en présence de mucite alvéolaire/buccale (buccostomatite) ou de stomatite caudale Dents à pulpe nécrotique en l’absence d’un traitement canalaire En cas de récidive et d’aggravation = Interféron recombinant félin, Antibiotiques et AINS Une étude récente (Girard et Hennet, 2005) portant sur le traitement de 60 chats porteurs chroniques de Calicivirus et présentant une stomatite caudale chronique est venue complétée l’étude faite il y a 10 ans (Hennet, PMCAC, 1995). Les résultats de ces deux études montrent que l’approche thérapeutique que nous proposons permet d’obtenir : - la guérison clinique (arrêt de tout traitement) de 50-60 % des chats ; - une amélioration signifi cative (diminution nette du besoin en médicament) de 30- 40 % des chats ; - une absence complète d’amélioration d’environ 10 % des chats.
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