Programme scientifique paris 2010 - AFVAC

CONGRÈS AFVAC PARIS 2010 10-11-12 DÉCEMBRE
ANESTHÉSIE -RÉANIMATION
Programme général
Anesthésier un chien ou un chat insuffi sant
cardiaque
P. VERWAERDE (1) , G. JOURDAN (2)
1. DMV, MSc, PhD, ENVT - BP 87614 – 23 chemin des Capelles –
F-31076 TOULOUSE CEDEX 03
2. DMV, MSc, PhD - ENVT - BP 87614 – 23 chemin des Capelles –
F-31076 TOULOUSE CEDEX 03
Contrairement à une idée largement répandue, il convient d’adapter la procédure
anesthésique (incluant à la fois le protocole anesthésique et la réanimation) au patient
plus qu’au type de chirurgie à réaliser. Lors de la prise en charge d’un chien ou
d’un chat insuffi sant cardiaque, le respect de cette consigne prend toute son importance,
de même que le strict respect des bonnes pratiques résumé par l’acronyme
ELSA (E pour examen clinique et équilibre du protocole anesthésique, L pour lignes
de vie vasculaire et respiratoire, S pour surveillance clinique et instrumentale des
grandes fonctions et de la profondeur de la narcose et A pour analgésie postopératoire
et adaptation de la prise en charge à l’état du patient). Sans rentrer de façon
exhaustive dans les moindres détails de la gestion anesthésique d’un insuffi sant
cardiaque, l’objectif de cette présentation est de souligner les points clefs à ne pas
omettre lors de l’anesthésie d’un animal insuffi sant cardiaque.
La première des choses à réaliser est un examen clinique précis et pertinent, permettant
d’évaluer effectivement l’état fonctionnel cardiaque et plus largement cardiovasculaire
de l’animal (pouls, TRC, FC,…). Tout animal ayant un souffl e n’est pas pour
autant insuffi sant cardiaque per se. Il existe des grades d’intensité de l’insuffi sance
qui se traduisent directement en terme de risque anesthésique grâce à l’établissement
du statut ASA. Selon la gravité de l’insuffi sance cardiaque, l’animal sera déclaré
ASA2, 3, 4 ou 5. Ainsi, outre la réalisation et l’interprétation d’un ECG et d’une mesure
de pression artérielle, l’évaluation précise de la fonction cardiaque par échocardiographie
constitue un élément clef permettant d’établir notamment l’existence de
l’insuffi sance. Cependant, il conviendra en outre de se souvenir qu’une insuffi sance
cardiaque évolue souvent avec des co-morbidités qui auront un impact direct sur la
survie anesthésique (rein, coagulation,…).
Concernant les lignes de vie, s’il est indispensable d’intuber et d’oxygéner un animal
anesthésié pour garantir un apport en oxygène suffi sant au tissu, l’établissement
d’une voie vasculaire permanente constitue à elle seule un élément de sécurité en
toute circonstance mais qui prend toute sa pertinence dans un contexte de risque
cardiaque. Lors d’une anesthésie générale, il est classique de réaliser en outre une
prévention de l’hypotension associée à la narcose au moyen d’une perfusion continue
de cristalloïde. Cela s’applique aussi à l’insuffi sant cardiaque. Cependant, dans
ce contexte en fonction de la nature et de l’intensité fonctionnelle de l’insuffi sance
cardiaque la marge de manœuvre concernant les débits de soluté est parfois faible.
Dans les cas les plus graves/risqués, le clinicien pourra alors guider la réalisation
d’une perfusion non seulement sur la base de mesures répétées de pression artérielle
mais aussi de pression veineuse centrale. Ainsi, lorsque la pression artérielle tend à
diminuer alors que la pression veineuse est élevée (> 8 cmH20), l’administration d’un
inotrope positif (dobutamine 0.5 à 2 μg/kg/min) ou d’un dérivé nitré/antagoniste calcique
(en fonction de la nature de la cardiomyopathie responsable de l’insuffi sance
cardiaque) se révélera plus pertinente et adaptée qu’une augmentation du débit de
perfusion.
La surveillance pré, per et postanesthésique de ce type de patient doit être précise et
régulière tant que l’animal n’a pas retrouvé un habitus normal. Durant toute la prise
en charge il sera indispensable non seulement de réaliser une surveillance clinique
mais aussi un monitoring précis de l’électrophysiologie cardiaque, de la pression artérielle,
de la saturation de l’hémoglobine en oxygène et de l’ETCO 2 . Un point crucial
de cette surveillance reste l’évaluation et la titration précise de la narcose. En effet,
la narcose est la qualité anesthésique responsable de la possible détérioration de
la fonction cardiaque au cours de la prise en charge d’un tel animal. Cependant,
elle doit être suffi sante car un défaut de narcose dans un contexte chirurgical est
à l’origine d’une majoration des besoins en oxygène de l’organisme induisant une
surcharge fonctionnelle du myocarde déjà insuffi sant à l’état basal. Chez l’insuffi sant
cardiaque l’excès de narcose s’avère donc aussi délétère que le manque de narcose.
Enfi n, en matière de médicament, le clinicien devra privilégier des agents permettant
une administration en titration même s’ils ont la réputation d’être dépresseurs. Certaines
classes médicamenteuses seront à éviter (alpha2-agonistes, dissociatifs longue
durée). Enfi n, il conviendra de recourir à une valence analgésique très puissante en
particulier dans la période peropératoire, afi n de limiter les besoins de narcose. C’est
ainsi que des médicaments injectables de la famille du fentanyl trouvent toute leur
place en anesthésie vétérinaire.
En conclusion, il convient avant tout de réaliser une réelle évaluation clinique et paraclinique
de l’animal afi n d’établir la balance bénéfi ce/risque de l’acte à réaliser sous
anesthésie générale. Dans la mesure du possible, la mise en place d’un traitement ad
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hoc de l’insuffi sance cardiaque devra être privilégiée avant d’envisager l’anesthésie
de ces animaux à risque potentiellement élevé.
>< Confl its d’intérêts
Néant.
Posters
Utilisation d’un cathéter péridural chez le chien et le chat
dans la gestion de la douleur. Description de 16 cas
C. BILLE 1
1. Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers, 29 av. du Maréchal
Joffre, 77100 MEAUX
L’utilisation d’un cathéter péridural permet de cibler précisément les racines nerveuses
concernées par le message nociceptif et d’apporter des substances actives de
manière continue et prolongée.
DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE
La pose se déroule sur un animal anesthésié
L‘aiguille est introduite, avec son mandrin, caudalement à L7.
Le biseau de l’aiguille est orienté crânialement. Le cathéter est inséré avec son guide
dans l’aiguille.
Une radiographie permet de confi rmer le placement dans la zone désirée.
L’aiguille puis le guide sont retirés.
L’ensemble du dispositif est fi xé.
Le pousse seringue administrant la substance active y est connecté.
PRINCIPES ACTIFS
Le principe actif utilisé est un mélange de morphine et de bupivacaïne.
Le retrait se fait sur l’animal vigile, par traction douce.
DESCRIPTION DE 16 CAS
Population
Sur 16 animaux 14 étaient des chiens et 2 des chats.
Poids des patients
Le poids moyen des chiens était de 26,6 kg. Celui des chats de 5 kg.
Affection de l’animal
Les affections pour les animaux ont été traités étaient chirurgicales et médicales
Chirurgicales
• Thoracotomie
• Costectomie
• Entérectomie
• Hernie périnéale
• Néphrectomie
• Chirurgie orthopédique
Non chirurgicales
• Péritonite
Positionnement de l’extrémité du cathéter
L’extrémité du cathéter a été positionnée en regard de T6, T11, L1, L2 et L3. Tous ont
été contrôlés avec une radiographie.
Molécules utilisées
Mélange de morphine (0,3 mg/kg/24 heures) et de bupivacaïne (0.125-0.5 %) administrées
par un pousse-seringue.
Tous les animaux ont reçu un ou plusieurs autres principes actifs par voie systémique.
COMPLICATIONS
Des complications sont présentes dans 43.75 % des cas.
1 animal est décédé 9.5 h après la pose du cathéter. Il a été conclu que la mort était
liée à l’affection dont souffrait le patient (corps étranger linéaire digestif) et non à la
présence du cathéter.
4 animaux ont présenté une ataxie et 2 une rétention urinaire. La diminution de la
dose d’antalgique ou l’arrêt du traitement a résolu ces complications.
1 pose de cathéter a échoué.
1 cathéter a été accidentellement coupé par une tondeuse.
Aucune complication due au cathéter n’a eu de conséquence signifi cative sur l’état
général des patients.
TEMPS DE TRAITEMENT
Le temps de traitement moyen a été de 38.81 h (9.5-71.5).