Neuerungen in der freiberuflichen Pflege septembre 2007 f

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Neuerungen in der freiberuflichen Pflege septembre 2007 f

Infirmières indépendantes

Nouveautés pour les infirmières indépendantes (soins ambulatoires,

conseil en diabétologie, conseil en allaitement)

septembre 2007

Liste des moyens et appareils (LiMA)

Depuis 2000, la liste des moyens et appareils (LiMA) constitue l’annexe 2 de l’Ordonnance

sur les prestations de l’assurance des soins OPAS. Dans celle-ci sont fixés les prix maximaux

des moyens et appareils qui servent à diagnostiquer et à traiter une maladie selon la loi sur

l’assurance-maladie et qui rentrent dans les prestations obligatoires. Alors que, au début

déjà, le texte pouvait être interprété de telle sorte que cette liste ne se rapporte qu’aux produits

délivrés et non utilisés pour les soins, les assureurs-maladie se sont de plus en plus

obstinés à décompter selon la LiMA tout le matériel allant au-delà du petit matériel. Dans la

nouvelle version de l’OPAS en vigueur depuis le 1 er août 2007, ce point a été défini de manière

plus précise et a maintenant la teneur suivante:

„La LiMA ne contient en principe que des moyens et appareils qui peuvent être appliqués

et/ou utilisés par l’assuré lui-même ou, le cas échéant, avec l’aide d’intervenants non professionnels

impliqués dans l’établissement du diagnostic ou le traitement.

Elle ne comprend pas d’autres produits médicaux, tels que les implants. Ces produits sont

remboursés selon les conventions tarifaires applicables aux fournisseurs de prestations en

cause. Ne sont pas non plus compris dans la LiMA les moyens auxiliaires ne servant pas à

traiter ou à diagnostiquer une maladie dans l’optique de surveiller le traitement de cette maladie

et ses conséquences. Il en va de même pour les produits contenant une substance active.“

Il est donc mentionné clairement que la LiMA ne peut être appliquée qu’aux moyens et appareils

qui sont utilisés par le ou la patient(e), ses proches ou d’autres personnes non professionnelles

de son entourage. En revanche, l’ensemble du matériel dont les professionnels des

soins se servent directement est soumis aux réglementations de la convention tarifaire. Cette

dernière établit dans son annexe que le petit matériel est inclus dans les prestations. Aucune

réglementation explicite n’est fixée en ce qui concerne le matériel plus important. Jusqu’ici

toutefois, il était d’usage de le facturer au prix de revient plus un maximum de 30% de frais

administratifs. L’ASI recommande de toute façon de constituer des communautés d’achat,

avec les établissements médico-sociaux des environs par exemple, afin de bénéficier de

conditions plus avantageuses et de maintenir les frais de matériel à la charge des assureursmaladie

au niveau le plus bas possible.

Conseil en diabétologie

Remboursements des lecteurs de glycémie et des bandelettes de test

Suite à une motion, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a annulé la limitation du remboursement

des lecteurs de glycémie pour les diabétiques insulino-dépendants avec effet au

1 er août 2007 et adapté en conséquence l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des

soins et ses annexes. Autre nouveauté, un lecteur de glycémie est pris en charge dans le

cadre de l’assurance de base à une fréquence de tous les deux ans pour les diabétiques non

insulino-dépendants (et tous les trois ans pour les lecteurs de glycémie avec indicateur sonore).

De plus, 400 bandelettes de test par année au maximum sont remboursées par

l’assurance de base pour les diabétiques non insulino-dépendants et cette limitation est provisoirement

valable jusqu’au 31.12.2009.

Protection des données

Les établissements médico-sociaux de la ville de Zurich avaient contesté le droit de la société

Helsana, en rapport avec la vérification des classements BESA, de réclamer les rapports de


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soins, les planifications individuelles et standardisées de soins et de thérapie, ainsi que les

contrôles des signes vitaux. Ils avaient en outre fait valoir l’argument selon lequel ils

n’étaient dans l’obligation de fournir ces documents à la caisse-maladie que si celle-ci était

en mesure de justifier sa demande de façon détaillée et concrète et de prouver qu’elle avait

besoin des informations correspondantes pour accomplir les tâches lui incombant. Faux, tel

est le verdict du Tribunal fédéral:

Les EMS défendaient la position selon laquelle une obligation globale de fournir des renseignements

n’était pas compatible avec le droit applicable en matière de protection des données.

Le Tribunal fédéral a tout d’abord rappelé que les assureurs-maladie étaient considérés

comme des organes fédéraux dans le domaine de l’assurance de base. Il a précisé que la

LAMal (art. 84 et 84a) contenait sa propre réglementation en matière de protection des données,

qui autorisait explicitement les assureurs à traiter des données personnelles (même

sensibles) dont ils avaient besoin pour accomplir leurs tâches – dont l’évaluation du droit aux

prestations faisait précisément partie elle aussi. Il a ajouté que cette réglementation spécifique

prévalait sur les dispositions générales en matière de protection des données.

La vérification de l’économicité des prestations de soins imposée par la loi aux assureurs

sert, selon le Tribunal fédéral, à exercer un contrôle sur les fournisseurs de prestations. La

position défendue par les EMS n’impliquait rien d’autre qu’une situation dans laquelle c’est la

personne soumise au contrôle elle-même qui pourrait se mettre à déterminer l’ampleur du

contrôle. Il incombe plutôt à l’assureur d’évaluer l’importance de l’obligation de renseigner.

Le Tribunal n’en a pas moins fixé certaines limites en établissant que les assureurs étaient

eux aussi soumis au principe de proportionnalité, même s'il leur a dans le même temps accordé

une „certaine marge d’évaluation“.

A cet égard, a poursuivi le Tribunal fédéral, le coût administratif ne doit pas non plus être

sous-estimé. Une obligation des assureurs de poser systématiquement des questions concrètes

spécifiques et de motiver en détail chaque requête de production de documents serait

déraisonnable pour les assureurs et entraînerait par ailleurs un surcroît de travail non négligeable

pour les fournisseurs de prestations et au final, elle porterait préjudice aux assurés

eux-mêmes en raison du retard important à escompter au niveau des opérations de travail.

La solution propagée par les EMS contribuerait à compliquer de façon absurde et embêtante

le contrôle de l’économicité.

Le Tribunal fédéral rappelle pour terminer que l’assentiment des patients n’est pas nécessaire

en raison des fondements légaux clairs en matière de communication des données. Les

collaborateurs des assureurs sont soumis à l’obligation de garder le secret et la LAMal (art.

42, al. 5) autorise que des indications soient fournies au médecin-conseil qui est lui aussi

astreint au secret professionnel.

Soins infirmiers en suites de couches

Les conseillères en allaitement indépendantes ayant signé une convention tarifaire selon

l’art. 15 OPAS sont autorisées à prodiguer des soins infirmiers en suites de couches à la

charge de l’assurance obligatoire des soins si elles ont adhéré à la convention tarifaire selon

l’art. 7 OPAS et qu’elles ont de ce fait deux numéros RCC. En ce qui concerne les soins de

suites de couches, les mêmes modalités de la convention OPAS 7 sont applicables: soins sur

ordonnance au lieu de nombre de consultations limité forfaitairement, tarif a (13 points tarifaires)

pour conseil et évaluation et tarif b (12 points tarifaires) pour soins thérapeutiques.

La valeur du point tarifaire varie en fonction du canton (la liste complète y relative est disponible

sous forme de tableau en français et en allemand sous

http://www.santesuisse.ch/datasheets/files/200705211414070.xls ) et la facturation se fait

directement à l’adresse de la caisse-maladie.

Evaluation des besoins pour les soins aux malades psychiques

„Il appartient à une infirmière ou à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d’une expérience

professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d’évaluer si des mesures


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telles que celles qui sont prévues à la let. b, ch. 13 et 14, et à la let. c, ch. 2, doivent être

prises.“ Cette nouvelle disposition de l’article 7 de l’OPAS est en vigueur depuis le 1 er juillet

2007 mais sa mise en œuvre concrète n’a pas encore pu être négociée avec santésuisse.

L’ASI a formulé avec l’Association des services d'aide et de soins à domicile une proposition

qui a été approuvée par l’Office fédéral de la santé publique et qui est jointe à la présente.

Dès que le consentement de santésuisse aura été obtenu, nous ne manquerons pas de vous

informer immédiatement. Cette réglementation ne concernera systématiquement que

l’évaluation de besoins en soins devant à l’avenir être prodigués et facturés par des professionnels

des soins ayant les qualifications requises. L’ordonnance ne contient aucune prescription

relative à d’autres prestations de soins. D’un point de vue professionnel et éthique

par ailleurs, il paraît clair que la formation et l’expérience professionnelles correspondantes

devraient tenir lieu de condition à remplir pour l’ensemble des prestations de soins.

Journées qualité 2008

Le groupe en charge du suivi du programme de qualité a fixé les dates suivantes pour les

journées qualité 2008: 14 janvier à Coire, 15 janvier à St-Gall, 16 janvier à Zurich, 22 janvier

à Fribourg, 31 janvier à Berne, 5 février à Yverdon et 14 mars à Genève. Dans la même période,

vous recevrez les questionnaires d’auto-évaluation de même que, si vous n’êtes pas

membre de l’AIS, un bulletin de versement vous permettant d’apporter votre contribution au

programme de qualité. La participation au programme est obligatoire en vertu de la LAMal,

de l’OAMal, de l’OPAS et de la convention tarifaire. Compte tenu de la participation toujours

faible, des mesures seront planifiées et consignées dans le concept relatif à la qualité, en

collaboration avec les autorités cantonales respectives et santésuisse.

Annexes

Les conditions mentionnées relatives à la réalisation des évaluations de besoins en soins psychiatriques

et psycho-gériatriques constituent la première annexe.

Dans le souci d’économiser des frais de port, nous nous permettons de vous envoyer sous ce

pli des documents d’information n’émanant pas du secrétariat de l’ASI. Aux versions italiennes

et françaises de ce document est joint un prospectus de l’assurance partenaire de l’ASI,

Zürich Connect, en français. En plus de ce même prospectus, les germanophones reçoivent

une lettre et un bulletin de versement de la toute jeune communauté d’intérêts alémanique

DIGFP qui regroupe des infirmiers et infirmières indépendants.

Abréviations

ASI Association suisse des infirmières et infirmiers

BESA Système pour l'évaluation des ressources, l'accord sur les objectifs, le décompte

des prestations et la promotion de la qualité

LAMal Loi sur l’assurance-maladie

LiMA Liste des moyens et appareils

OAMal Ordonnance sur l’assurance-maladie

OPAS Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins

OPAS 7 Article 7 de l’OPAS qui définit les soins

OPAS 15 Article 15 de l’OPAS au sujet des conseils en cas d’allaitement

RCC Registre des codes créanciers

santésuisse Association faîtière de la branche de l'assurance-maladie sociale

BESA Bewohnerinnen-Einstufungs- und Abrechnungs-System: System für Ressourcenklärung,

Zielvereinbarung, Leistungsverrechnung und Qualitätsförderung

DIGFP Deutschsprachige Interessengruppe der freiberuflichen Pflegefachfrauen/männer

KLV Krankenpflege-Leistungsverordnung


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KLV 7 Deren Artikel 7, der die Leistungen der Pflege umschreibt.

KLV 15 Artikel 15 derselben Verordnung zur Stillberatung

KVG Krankenversicherungsgesetz

KVV Krankenversicherungsverordnung

MiGeL Mittel- und Gegenständeliste (Anhang 2 zur KLV)

santésuisse Branchenverband der schweizerischen Krankenversicherer

SBK Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner

ZSR Zahlstellenregister von santésuisse

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