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DEMANDE DE TITREDE MAITRE ARTISANV.1Déposé le : ____________________________A la Chambre de Métiers et de l’Artisanatde ___________________________________Dossier suivi par : ______________________Pour remplir ce document, vous pouvez vous aider de la noticeexplicative ci-jointe.Une fois complété, vous devez l’adresser, accompagné del’ensemble des justificatifs demandés,à la Chambre de Métiers et de l’Artisanat de votre département.Pour le ou les métier(s) de : ................................................................................................................................NOM : ………………………………………………… Prénom : .................................................................Date de naissance : Lieu de naissance : .................................................Raison sociale : ......................................................................................................................................................Adresse Entreprise : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Code Postal : Ville : ......................................................................................... fixe : e-mail / courriel : .................................................... portable : site internet : ...........................................................Statut juridique : ……………………………………….. Code APE : ............................................................Activités : ……………………………………………… Nombre de salariés : ..............................................

1 er CAS : JE POSSEDE UN DIPLOME TECHNOLOGIQUE OU PROFESSIONNEL DE NIVEAU III DANS LEMETIER EXERCE OU UN METIER CONNEXE Titre du Diplôme (au moins de niveau bac + 2 ) :………………………………………..…………..…….…...... Nombre d’années de pratique professionnelle (au mini 2 ans) : …………………………………….…….. Connaissances en gestion : .……………………..……………………………………………..……………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Connaissances en psychopédagogie : .…………………………………….……………..……….………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Formation d’apprentisNOM - PRENOM DIPLOME PREPARE ANNEEDIPLOMEOBTENU(OUI OU NON)2 d CAS : JE SUIS IMMATRICULE DEPUIS PLUS DE 10 ANS AU REPERTOIRE DES METIERS Nombre d’années d’immatriculation au Répertoire des Métiers (mini 10 ans) : .…………................….. Savoir-faire reconnu au titre de la promotion de l’artisanat :Participation à des expositions (merci de préciser)⇒ ……………………………………………………………………………………...……………⇒ …………………………………………………………………………………...………………Titres (merci de préciser)⇒ ……………………………………………………………………………………...……………⇒ …………………………………………………………………………………………...………Prix (merci de préciser)⇒ …………………………………………………………………………………………...………⇒ ………………………………………………………………………………………………...…Autre (merci de préciser)⇒ ………………………………………………………………………………………………….…⇒ …………………………………………………………………………………………...………

Participation à des actions de formation (indiquer l’intitulé de la formation et le nombre d’heures)En tant que stagiaire :⇒ Intitulé : ……………………………………………………… Nbr heures : …………………⇒ Intitulé : ……………………………………………………… Nbr heures : …………………⇒ Intitulé : ……………………………………………………… Nbr heures : …………………⇒ …En tant que formateur :⇒ Intitulé : ……………………………………………………… Nbr heures : …………………⇒ …Formation d’apprentisNOM - PRENOM DIPLOME PREPARE ANNEEDIPLOMEOBTENU(OUI OU NON)Membre de jurys (préciser l’intitulé du jury et l’année)⇒ …………………………………………………………………………………………………⇒ …………………………………………………………………………………………………⇒ …………………………………………………………………………………………………⇒ …………………………………………………………………………………………………⇒ …………………………………………………………………………………………………⇒ …Autres diplômes⇒ …………………………………………………………………………………………………⇒ …………………………………………………………………………………………………⇒ …Fait à : Le :Signature :

AVIS DU PRESIDENT DE LACHAMBRE DE METIERS ET DEL’ARTISANAT………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Date : Signature :Coordonnées des Chambres de Métiers et de l’Artisanat de Bourgogne :CHAMBRE DE METIERS ET DEL'ARTISANATDE LA COTE D’OR65/69 rue Daubenton - B.P. 37451CHAMBRE DE METIERS ET DEL'ARTISANATDE LA NIEVRE18 rue Albert 1er - B.P. 40CHAMBRE DE METIERS ET DEL'ARTISANAT DESAONE ET LOIRE185 av Boucicaut - B.P. 52CHAMBRE DE METIERS ET DEL'ARTISANAT DE L’YONNE56-58 rue du Moulin du Président - B.P.33721074 DIJON Cedex58027 NEVERS CEDEX71103 CHALON SUR SAONE CEDEX89005 AUXERRE CEDEX 03.80.63.13.53 03.86.71.80.60 03.85.41.14.41 08.10.00.08.40courriel : contact@cma-21.frcourriel : contact@cma58.frcourriel : cma71@cma71.frcourriel : infos@cma-yonne.com