Demande de permis de construire (formulaire) - Yvonand

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G. Situation1. Plan général d'affectation titre :2. Plan de quartier3. Plan partiel d'affectation zone :4. Plan de quartier5. Secteur de protection des eaux :6. Emprise de l'ouvrage Grande (plus de 20 m 2 ) Petite (moins de 20 m 2 )H. Surfaces, volume, coût Existant Ajouté Supprimé Total après travaux1. Surface totale des parcelles m 2 m 2 m 2 m 22. Surface totale en zone à bâtir m 2 m 2 m 2 m 23. Surface bâtie m 2 m 2 m 2 m 24. Surface brute utile de plancherconsacrée aux logements m 2 m 2 m 2 m 25. Volume m 3 m 3 m 3 m 36. Valeur ECA ouvrage avant les travaux : Frs7. Estimation totale des travaux : FrsI. Places de stationnement Existant Ajouté Supprimé Total après travaux1. Intérieur du bâtiment2. Couverts garages extérieurs3. Places non couvertes4. TotalJ. CiternesNon soumise à autorisation dont le volume n'excède pas 4000 litres (petit(s) réservoir(s) sansremplissage fixe, unité de 2000 litres au maximum).Soumise à autorisationFournir en annexe le formulaire63 CITERNE - notification / réceptionK. PiscinesL. RaccordementsPiscine pour une seule famille dont le volume est inférieur à 5 m 3Non-chaufféeM. Haies, murs, clôtures.Chauffée type de chauffage :Eau potable Eaux usées Eaux clairesPose d'une haie clôture ou mur en limite de propriété.Le long d'une route ou d'un cheminA l'angle d'un carrefour ou d'une intersection (selon l'art.8 du règlement d'application de la loi surles routes)Page 2
N. Annexes Nombre d'exemplaire1. Le présent questionnaire, daté et signé. 22. Plan de situation à l'échelle 1:500 ou 1:1000, selon l'art. 69 RATC. 3Comprenant : Le nom ou raison sociale du propriétaire.Le nom des propriétaires voisins.Les coordonnées géographiques du projet et leurs localisations sur le plan.Les limites des constructions, des zones et des servitudes.Les dimensions et les distances aux limites du projet.L'emplacement de tous les arbres dont le diamètre et supérieur à 30 cm.Le n o d'assurance ECA et la note du recensement architectural du bâtiment.Le ou les accès des véhicules.Le secteur de protection des eaux.3. Plan de tous les étages avec la destination de tous les locaux. 34. Coupes nécessaires à la compréhension du projet, avec profils du terrain 3naturel et aménagé.5. Dessins de toutes les façades. 36. Plan des aménagements extérieurs, avec tracé précis du raccordement 3au réseau routier.7. Plan des canalisations eau potable, eaux usées et eaux claires 38. Formulaire 63 CITERNE - notification / réception 3O. Accord des voisins (selon les cas)Les soussignés déclarent avoir pris connaissance de toutes les pièces du projet et ne s'opposent pasà la délivrance du permis de construire.Parcelle(s) Propriétaire(s) Vu pour accord DateP. SignaturesLes soussignés déclarent avoir fourni les indications de ce formulaire et de ces annexes au plus prèsde leur conscience et répondent de leur exactitude.Lieu et date :Propriétaire(s) : _________________________Auteurs des plans : __________________________A remplir par la communeDISPENSE D'ENQUÊTE ACCORDEEOU REFUSEE EN SEANCE DE MUNICIPALITE le __________________Le secrétaire : _________________Page 3
Page 1: DEMANDE DE PERMIS DE CONSTRUIRE DIS

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