les soins en chiffres - Prospective Jeunesse

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les soins en chiffres - Prospective Jeunesse

Les cahiers dePROSPECTIVEJeunessENuméro d’agréation : P405048Bureau de dépôt - 1050 BRUXELLES 5Cahiers - Volume 11 - n° 4 - 4ème trimestre 06Cahier numéro 41Dossier :“Soigner les usagersde drogues 1970-2006”Les soins en chiffres :offre et demande de traitement destoxicomanes en Belgique francophoneLes soins en matière de cannabis :une pratique qui reste à développerAtout d’une lecture systémique desproblèmes de dépendanceSoins de santé aux usagers de drogues :contrôle social ou autonomieindividuelle ?


Coordination de ce numéroEtienne CLÉDASecrétaire de Rédactionet mise en pageClaire HAESAERTSRelecture et correctionsDanielle DOMBRETComité de RédactionMartine DALBernard DE VOSClaire HAESAERTSEtienne CLÉDAComité d'Accompagnement Sébastien ALEXANDRE,Sociologue. Philippe BASTIN, Directeurd'Infor-Drogues, Bruxelles. Line BEAUCHESNE, Professeureagrégée, Département de Criminologie,Université d’Ottawa,Canada. Alain CHERBONNIER,Philologue, Licencié en Educationpour la Santé, Question Santéasbl. Etienne CLÉDA, Consultant -formateur, Prospective Jeunesse. Ariane CLOSE, Responsable deProjets, Modus Vivendi. Christel DEPIERREUX,Responsable de la CollectionEducation pour la Santé de laMédiathèque de la CommunautéFrançaise de Belgique. Bernard DE VOS, Directeur deSOS Jeunes-Quartier Libre. Tony DE VUYST, Chef de servicedes collections thématiques etcyberespaces de la Médiathèquede la Communauté Française deBelgique. Damien FAVRESSE, Sociologue,ULB-PROMES. Manu GONÇALVES, Assistantsocial, Coordinateur du Centre deGuidance d’Ixelles. Ludovic HENRARD, Coordinateurde la Fedito bruxelloise. Pascale JAMOULLE,Anthropologue au LAAP/UCL et auCSM Le Méridien, Bruxelles. Tatiana PEREIRA, AttachéeDirection Promotion Santé,Ministère de la Communautéfrançaise. .Micheline ROELANDT, Psychiatre.Gustave STOOP.Jacques VAN RUSSELT,Coordinateur Alfa, Liège,Président de la Fedito wallonne.Christelle VERSLUYS,Consultante-formatrice,Prospective Jeunesse.Couverture : Etienne SCHREDERDessins : Jacques VAN RUSSELTImpression : Nuance 4, NaninneEditeur responsable : R. VERITERN° ISSN : 1370-6306Les articles publiés reflètent les opinions de leur(s) auteur(s) mais pasnécessairement celles des responsables des "Cahiers de ProspectiveJeunesse".Ces articles peuvent être reproduits moyennant la citation des sources etl'envoi d'un exemplaire à la rédaction.Ni Prospective Jeunesse asbl, ni aucune personne agissant au nom de celle-cin'est responsable de l'usage qui pourrait être fait des informations reprisesdans cette publication.Publication trimestrielleAbonnement annuelPrix au numéro: 6.20 Numéro de compte bancaire : 210-0509908-31Frais d'envoi comprisBelgique CEE Autres paysInstitution 22.31 24.79 27.27 Personnel 18.59 21.07 23.55 Etudiant 14.87 17,35 19.83 Prospective Jeunesse asbl144 chaussée d’Ixelles - 1050 BruxellesTél: 02/512.17.66 - Fax: 02/513.24.02E-mail : cahiers@prospective-jeunesse.beSite Internet : http://www.prospective-jeunesse.beAvec le soutien de la Communauté française Wallonie-Bruxelles,de la Loterie nationale et de la Commission communautaireFrançaise de la région de Bruxelles-Capitale.


EDITORIADCLPES'abord à la recherche de plaisir, l'usager de drogues rencontre quelquefois la souffrance.Souffrance de son corps qu'il met à l'épreuve, dont il éprouve les limites, souffrance du manque,des blessures physiques que lui inflige la vie ou qu'il se donne à lui-même par son mode deconsommation.Autant que son corps, c'est aussi son être relationnel et son rapport au monde qu'il teste, explorepar l'usage des produits psychotropes. Expérience qui l'inscrit parfois dans un réseau relationnelet un mode de vie particulier, à la marge, “désinséré” comme disent certains.Tout le corps social est aussi mis à l'épreuve par l'existence en son sein de ces personnes qui fontce choix expérienciel original et prennent ainsi des risques particuliers. Cette particularitéinterpelle la capacité de notre société à considérer la diversité des besoins de ses composants et,ici, celui de prendre soin des personnes qui usent de drogues.onfrontés à l'enjeu de répondre aux demandes de soin des personnes qui consomment desstupéfiants, des hommes et des femmes ont imaginé et porté des dispositifs pour leur venir enaide. Plusieurs éléments de contexte ont influé sur le développement et l'évolution de cesdispositifs. Citons l'émergence de l'antipsychiatrie, l'apparition de l'épidémie du sida et lapréoccupation de plus en plus pesante des responsables politiques pour les questions sécuritaires.Deux des acteurs des soins apportés aux toxicomanes ont accepté de rendre compte de cecheminement qu'ils ont accompagné, voire influencé, au cours des 35 dernières années. Lapremière partie du dossier de ce Cahier se compose ainsi des récits des docteurs Serge Zombek etMicheline Roelandt.es expériences de soins proposés aux usagers de drogues et de traitement des toxicomanies sontmultiples en Communauté française de Belgique. Avec le temps, à l'image d'un mille-feuilles, ellesse sont ajoutées les unes aux autres sans se remplacer, parfois en se faisant concurrence, pouvantaujourd'hui être considérées comme complémentaires et adaptées à la variété des populations etdes étapes du parcours des personnes comme l'évoque le docteur Zombek en conclusion de soninterview.our rendre compte de la diversité autant des besoins que de l'offre de soin aux usagers dedrogues, l'équipe rédactionnelle a sollicité les témoignages d'acteurs de terrain. Des lentesapproches des usagers dans les squats et la rue des intervenants de Dune aux expériencesthérapeutiques d’Alfa interrogeant le système familial et de Maurizzio Ferrara avec lesconsommateurs de cannabis, ce Cahier propose des éclairages fragmentaires de la constellationdes acteurs des soins à ce public particulier. Certains s'y reconnaîtront, d'autres pas. Nousespérons pouvoir leur donner une place dans un prochain numéro.n préalable à ces témoignages, Anne Liesse (Eurotox) présente par les chiffres l'évolution despremières demandes de traitement et montre qu'elles ont progressé de quasi 50 % depuis 2002.Proportionnellement, en une dizaine d'années, ces demandes liées aux usages de cannabis et decocaïne ont triplé tandis que celles liées à l'usage d'opiacés ont diminué quasi de moitié.i ce dossier manifeste l'émergence progressive aux cours des trois dernières décennies d'unrespect de l'usager de drogues, considéré de plus en plus par les soignants comme un patientcomme les autres, Didier De Vleeschouwer, en conclusion de cette aventure, rappelle que laconsommation de drogues est à bien des égards un comportement humain d'ordre récréatif horsdu champ pathologique.Enfin, c'est de saison, l'équipe de Prospective Jeunesse et le Comité de Rédaction vous souhaitentleurs meilleurs vœux pour l'année 2007 !LEtienne CLÉDA, Consultant-Formateur à Prospective Jeunesse.Les Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 20061


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006TRENTE ANNÉES DE SOINSAUX USAGERS DE DROGUES ETAUX TOXICOMANES1Interview de Serge ZOMBEK , réalisée par Etienne CLÉDALes premières initiatives de prescription de méthadone dans les années 70 ont étéinterrompues par plusieurs procès retentissants. Plus tard, la question des soinsaux toxicomanes a été remise en question par l'arrivée du sida et la montée enforce du mouvement antiprohibitionniste. Le corps du toxicomane devient objet desoin indépendamment du traitement de sa dépendance. Au début des années 90, unevague sécuritaire conduit à la mise en place des contrats de sécurité et des Maisonsd'accueil socio-sanitaire, les Mass. Faciliter l'accès aux soins devient un enjeusocial et de sécurité publique. Plus récemment, les protocoles de sevrage bref et laClinique du cannabis connaissent des succès relatifs. Les polytoxicomaniesprogressent en même temps que la proportion d'usagers de drogues en dérivesociale. Deux phénomènes liés ?Parcourons ces 30 années avec Serge Zombek, témoin et acteur des soins apportésaux toxicomanes depuis le début des années 80.22Mots-clés- soins- bas seuil- MASS- sida- anti-prohibition- substitution- protocole de désintoxicationultra rapide- désinsertion sociale- polyconsommation1. Le docteur Serge Zombekdirige le service psychiatriquedu Centre hospitalier universitaireSaint-Pierre à Bruxelleset préside la Fédérationbruxelloise francophone desinstitutions pour toxicomanes(Fédito).Les Cahiers de Prospective Jeunesseont choisi de consacrer le dossier dece numéro aux “soins”. Comment situerces soins dans le paysage des interventionsadressées aux usagers dedrogues et aux toxicomanes ?J'avais écrit, il y a bien longtemps, unarticle dans lequel je proposais différentesfonctions que peut endosser laprescription de méthadone (sanitaire,préventive des risques, sécuritaireet/ou adjuvante d'une psychothérapie).De manière générale, vouloir définir lessoins revient à réfléchir sur la fonctionqu'on leur assigne.De plus, il existe un autre enjeu entrecelui qui intervient et celui qui s'adresseà lui. Si une personne se présente dansLes Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 2006une maison d'accueil ou dans un servicesocial, il vient voir un professionnel pourlui adresser une demande ou luiexprimer une détresse. En réponse à cebesoin, quel statut donner à une offrequi ne serait pas d'emblée une offre desoin mais, par exemple, une interventiondéfinie en termes de lien social ?N'aurait-elle pas un caractèrepréventif en matière de santé, enparticulier de santé mentale ? En effet,un certain nombre de déterminantsd'ordre socio-environnemental peuventfaire basculer un destin, une existencedu côté du dysfonctionnement et de lamaladie plutôt que de la santé et d'unfonctionnement ou de l'équilibre plus oumoins souple.Cette question est importante car


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006aujourd'hui la tendance est de produiredes réponses médico-sanitaires pourrésoudre les conséquences plutôt quede réduire les “facteurs causaux” et ceau risque évident de la médicalisation deproblèmes sociaux et politiques. Elleinterroge quant à la légitimité pour lesecteur des soins de mettre en place ounon, et selon quelle vocation, desdispositifs qui augmentent le lien social.sécurité avec un important aspect deprévention des délinquances urbaines.Le secteur de l'aide sociale et du soinconsidérait pour sa part qu'en rendantpossible une accroche avec un dispositifsocio-sanitaire, on améliore l'inscriptionsociale de certains usagers dedrogues en dérive et on diminue leseffets secondaires de cette désinsertion.2. Consultant-formateur,Prospective Jeunesse.Ce phénomène a été beaucoup décriélors de la mise en place des contrats desécurité. En 1994, Louis Tobback, alorsministre de l'Intérieur, soutient l'idéede résoudre des problèmes de sécuritépublique entre autres par l'augmentationde l'accès aux soins de ceux qu'ilsidentifient comme potentiels fauteursde troubles. La prescription deméthadone et la maintenance proposéesaux “toxico-délinquants” sont desmoyens pour atteindre cet objectif. LesMass seront un des résultats d'unaccord intercabinet entre l'Intérieuret la Santé publique autour de cetteconception multifonctionnelle de l'aideet de l'intervention.Les Mass (1994-1999) seraient-ellesdes instruments de médicalisation dulien social ?C'est probablement pour cela que lesactivités des Mass s'opéreront avanttout dans le cadre de l'Inami par le biaisd'une convention de réadaptationfonctionnelle. La personne est invitée àretrouver une “normalité fonctionnelle”et donc bénéficier d'un soin dans lecadre d'un dispositif multidisciplinaire,comme dans le cas d'un handicap dû à unaccident ou de la revalidation desdiabétiques. Ici le travail vise commerevalidation, l'autonomie et l'inscriptionsociale.La principale spécificité des Mass tientégalement en leur mode de financementqui permet une fréquentation souple,irrégulière, voire chaotique, ce qui n'estpas le cas d'autres modes de financementqui imposent régularité etstructure.Les Maisons d'accueil et de soin ont étécréées pour les usagers de drogues etles toxicomanes qui ne sont passuffisamment pris en charge par leréseau traditionnel. Avec une offre desoin de bas seuil, elles permettentd'attirer, d'accrocher, de faire lien etde réorienter ces patients.Il y a deux aspects dans les projets desMass. Elles s'inscrivent bien évidemmentdu côté de l'aide aux personnes enoffrant des soins, de l'aide sociale etmédico-psychologique de bas seuil. Parailleurs, au moment de leur conception,les Maisons d'accueil seront placéesclairement (car il s'agit d'un messagepolitiquement porteur) du côté de laCelui-ci est particulièrement adapté àdes populations dans l'errance, qui n'ontpas mis à l'ordre du jour un arrêt de laconsommation. Si elles continuent àconsommer et viennent chercher un soinautre, ou un peu de méthadone, cedispositif permet de faire un travaild'approche très long, dont l'ambitionest différée, sans contrat, etc.Si l'on remonte dans le temps, laprescription de traitement desubstitution dans les années 70constitue une première forme de soinapportée aux toxicomanes.Pendant une période de dix ans, ce sontles psychiatres de ville et hospitaliersLes Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 20063


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-20063. Jacques Baudour a eu lemalheur que les parents d'unede ses patientes aient portéplainte. Elle était morte d'uneoverdose, sans doute pas avecles produits qu'il avaitprescrits. Il a raconté sonexpérience dans “L'amourcondamné. Esquisse d'unepsychothérapie des toxicomanes”,Paris, 1995.4qui prescriront des traitements desubstitution. Ce temps s'est interrompuassez brutalement après plusieursprocès et “scandales”, dont celui du3docteur Baudour. Ces prescriptionsavaient certes connu certaines dérivescar un petit nombre de médecins étaientquasiment devenus des vendeurs deméthadone injectable.Au début des années 80, à part quelquespsychiatres et médecins généralistestravaillant en équipe dans les maisonsmédicales, les centres spécialiséscomme le Projet Lama reprennent leflambeau de la substitution d'unemanière très structurée et cadrée, demanière à rassurer l'Ordre des Médecinset l'Inspection des Pharmacies.C'est ainsi que, lorsque je commence lapsychiatrie, même si je sais vaguementqu'il existe plusieurs modalités de soinsdes toxicomanes, je constate que laplupart des toxicomanes que jerencontre à l'hôpital disent vouloir êtredésintoxiqués. Je comprends trèsrapidement que c'est la seule carte devisite qui leur ouvre les portes del'hôpital où ils seront enfermés, où ilrecevront un traitement symptomatiquedu manque, rapidement dégressifpendant quelques semaines après quoi,petit à petit, des sorties serontautorisées. La drogue est par lapsychiatrie traditionnelle considéréecomme le danger absolu. Il ne fautsurtout pas qu'elle pénètre dansl'enceinte hospitalière, réputéeprotectrice. Le tout est d'être assezfort et assez soutenu pour ne plus ytoucher pendant et après sadésintoxication.Mais j'ai la chance d'avoir commemaître de stage, la très “célèbre”Micheline Roelandt qui a connu lapériode “méthadone sans entraves” etpropose toujours ce type de traitementà la consultation de l'hôpital Brugmann.L'hôpital et le Projet Lama constituentLes Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 2006alors, avec quelques maisons médicales,le noyau dur de la substitution àBruxelles.Les années 80 sont marquées parplusieurs ruptures, dont l'arrivée dusida.Au même moment, le secteur médicaldécouvre une maladie nouvelle, le sida,qui touche quatre sous-populationsparticulières, les Haïtiens, leshomosexuels, les hémophiles et… leshéroïnomanes, les fameux quatre H.Si ces populations sont parfois perçuescomme des vecteurs potentiels de cettepandémie, pour le secteur de la santé,elles sont d'abord en danger etnécessitent une attention particulièreen termes de prévention et de prise encharge.Et pour la première fois d'une façonaussi radicale, on se soucie de la santéet du statut infectieux des patientshéroïnomanes. Avant le sida, on pouvaitmême entendre que la mort d'untoxicomane, d'une affection organiquecomme d'une overdose, s'inscrivaitdans un parcours déterminé par “unchoix de vie ou de mort” et qu'iln'appartenait pas au médecin de dévierde façon “intempestive”. J'exagère àpeine. Mais tout à coup, les toxicomanesont un corps, un corps qui souffre etcela semble cette fois très clair, ils nel'ont pas “choisi”, cela ne semble pasdéterminé pas leur masochismestructurel.Les épidémiologistes font, dans le mêmetemps, ce constat étonnant : là où il y aprescription de méthadone, il y a moinsde cas de sida et là où il y a le plus desida, c'est là où il y a le moins de facilitéd'accès à la méthadone.Ainsi le traitement de substitutionn'est plus tenu uniquement comme unsoin de la maladie “toxicomaniaque” pour


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006laquelle les gens viennent demander del'aide, à savoir la dépendance àl'héroïne, mais il peut constituer uneméthode préventive, réduire les risquesde certaines maladies comme le sida.Forts de ces constatations, les acteurssocio-sanitaires nourrissent uneconviction qu'il vaut mieux, finalement,postposer l'ambition du patient, voiredu thérapeute, d'atteindre au plus vitela terre promise de l'abstinence, quitteà ce que l'usager de drogues (oncommence à parler comme ça) demeure“dépendant” d'un opiacé mais reste envie et en bonne santé plutôt qu'il nemeure des complications d'une infection,à l'époque presque toujours fatale,mais “guéri”, désintoxiqué, selon l'idéalsanitaire. La survenue du sida avaitpermis de développer des idées quiauraient été irrecevables dix ans plustôt.parallèle à cette époque. Il soutient quel'usage de stupéfiants pourrait êtretenu pour un style de vie, une manièred'être, que l'on doit respecter.Considérant ce mode de vierespectable, un soin doit pouvoir êtreapporté sans poser de jugement“sanitaire”, c'est-à-dire un jugementdistinguant un “normal” d'un “pathologique”dans une perspective d'obligation,même morale seulement, de proposer un“soin à tout prix”.Ce courant propose que l'on puisseenvisager la santé du toxicomane commecelle de tous ceux qui prennent desrisques. Avec “Citoyen Comme LesAutres” et d'autres associations dedéfense et groupes d'usagers, desréflexions sur la réduction des risques aexcédé le seul champ de la santé pour sevoir appropriées par les usagers eux-Le sida transforme le regard sur le toxicomaneA cette époque-là, on travaillait beaucoup autour de ce sida qui signifiait la mortquasi assurée. Je pense à une de mes premières patientes, quand je suis arrivé àSaint-Pierre en 1986. Lorsqu'elle est devenue séropositive et qu'elle a commencéà développer un sida particulièrement agressif, elle a acquis, en même temps queson immuno-déficience, un statut nouveau pour le corps médical et pour safamille. Des liens sociaux se sont “miraculeusement” rétablis. Elle a accouchéd'un enfant séropositif, rapidement tombé malade, lui aussi.Elle a constitué un cas “difficile et scientifiquement passionnant”.Ses fonctions supérieures se sont progressivement altérées et elle est mortedans des conditions abominables sur le plan mental, quasi confuse. Mais elle estmorte “guérie de sa toxicomanie”, d'une vraie maladie, certes un peu honteuse,mais une vraie maladie, entourée de tous les siens qui ne voulaient plus la voirlorsqu'elle était une “sale toxicomane”.Le sida avait modifié le regard porté sur elle, de même que son propre regard surelle-même.L'antiprohibition bouscule, elle-aussi,la manière dont les soins aux usagersde drogues sont compris dans lesannées 80 et 90.En effet, un autre mouvement,entretenu et dynamisé par les optionsantiprohibitionnistes, existe enmêmes comme une revendication d'un“droit à vivre dans la santé et la dignité”.Durant les années 90, les débats serontvifs entre les tenants d'une vision antiprohibitionnisteet citoyenne de laréduction des risques, et ceux quin'hésitent pas à étendre ce paradigmeLes Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 20065


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006adopté sur fond de sida à desperspectives hygiénistes et sécuritaires.Pour ma part, je pense que lestentations sont toujours importantesde vouloir tout gérer à moindre “frais”idéologiques par une panacée qui senommerait “méthadone”.Les années 2000 : polyconsommationet dérive sociale des usagersD'autres questions comme celles de laprévention et de la politique desdrogues autour du cannabis et de laréduction des risques en milieu festifont pris place à l'avant scène cesdernières années.Au niveau des soins proprement-dits, laClinique du cannabis n'a pas connu unessor important. Probablement parceque, pour ce produit comme pourl'ecstasy, l'impact socio-sanitaire de saconsommation semble statistiquementbien moins important qu'avec d'autresdrogues et que le consommateur, commeavec l'alcool somme toute, drogue légaleet culturellement “normale”, reconnaîtavec bien des difficultés le caractèreproblématique de son usage quand ilsurvient.C'était plus simple avec l'héroïne. Lanature et la puissance de ses effets surle corps et l'esprit modifient demanière beaucoup plus manifeste lecomportement et la santé de ceux quis'y abandonnent. A contrario, lecontrôle que l'on a sur la consommationdu cannabis et de l'ecstasy permetl'expression de diverses modalités deconsommation. Il y a certes des accidents,mais comme il y a des accidentsde roulage.Les années 2000 sont encore marquéespar un double phénomène d'amplification.Ceux qui ont en charge lesproblèmes d'assuétudes, tant lesecteur des soins aux toxicomanes quele secteur psychiatrique, constatentune augmentation du nombre de polytoxicomanies,en même temps que cesconsommateurs se retrouvent bien plussouvent que jadis dans des parcours dedérive sociale extrême.Les toxicomanes étaient moinsdésinsérés il y a vingt ans. Je lierais celaavec une déliaison générale dans lasociété. En même temps que laconsommation des drogues s'est“démocratisée”, un certain nombre dedispositifs ou de structures protectricesde la dérive sociale ne sont plus àl'œuvre comme ils l'étaient à l'époque.Les moyens de réinsertion, les marchésde l'emploi et du logement se sont à cepoint tendus, la culture du dépassement,du frisson et de la réussite a prisune telle ampleur que de plus en plus defemmes et d'hommes, de jeunes et demoins jeunes, en chute libre (vive laliberté d'entreprendre) ou en voie dedésinsertion, se prennent à s'intoxiquersecondairement mais avec violence etdétermination et, a contrario mais defaçon complémentaire, étant donnél'effilochage du filet social, davantagede gens qui s'intoxiquent de façonproblématique risquent de sedésinsérer douloureusement.Une offre particulière : les protocolesde désintoxication ultra rapide.On a vu apparaître fin des années 90 etdébut des années 2000 un petitphénomène dans le domaine de ladépendance aux opiacés, “les protocolesde désintoxication ultra rapide”.Ce dispositif fondé sur l'utilisationd'antagonistes des opiacés permet dene plus alimenter la boucle rétroactivepositive héroïne/manque/héroïne/manque/héroïne.En Belgique, ce type de traitement est6 Les Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 2006


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006proposé au CHU Brugmann dans unevisée d'abstinence, prioritairement àdes patients qui ont fait un cheminimportant dans cette voie et quidécident d'arrêter toute prised'héroïne selon une méthode avant toutplus confortable.En Europe, ce dispositif ne rencontrepas beaucoup de succès. Peut-êtrecorrespond-il plus, qu'à une véritabledemande des patients, à une utopieneuro-scientifique d'action au plusintime de l'architecture cérébrale.produits quels qu'ils soient, on est dansdu long terme, du chronique, avec seshauts et ses bas.Chacune des phases traversées méritedes traitements et des dispositifsparticuliers.Et ces dispositifs d'aide et de soinssont désormais considérés commecomplémentaires alors qu'on les voyaitopposés jadis, untel étant plus adaptépour telle population, tel autre pourtelle autre population.Aujourd'hui, les options se sontdétendues, dé-radicalisées.Chacun admet que les dépendances, lesrelations extrêmement dures auxproduits, sont des relations de fortlongue durée. Il y a bien sûr desaccidents de parcours où quelqu'uns'intoxique pendant un temps donnéparce qu'il est plongé dans un environnementextrême, comme les GI pendantles nombreuses guerres insensées qu'ilsont été contraints d'animer, mais,lorsqu'il s'agit des dix pour cent despersonnes qui, de façon générale, nesont pas en mesure de gérerconvenablement leur consommation deCe qui éclaire d'une façon moinspessimiste les trajectoires tournantesde certains destins d'usagers dedrogues qui passent d'une institution desoin à l'autre à mesure de leur évolution.Dès lors, le traitement de la toxicomaniese décline aujourd'hui en autant demodalités de soin plus en contact avecles besoins des usagers et tendant versune alliance thérapeutique, un partenariat,où le sujet toxicomane est enmesure, à son rythme et à hauteur deses moyens, de prendre part à la coconstructionde son projet “thérapeutique”.Les Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 2006 7


DOSSIER :L'ÉMERGENCE DE L'USAGER COMME“OBJET DE SOINS”DEPUIS LES ANNÉES 70 :UN PARCOURS CHAOTIQUE !Micheline ROELANDT 1Les échecs des sevrages à la méthadone et des sevrages bloc pendant les années70 ; la résistance des toxicomanes aux injonctions d'abstinence, d'où qu'ellesviennent ; la peur de la propagation du virus du sida, la psychiatrie critique,l'antiprohibition et le courage de certains drogués à s'afficher comme tels, ontconduit à l'émergence progressive d'un respect de l'usager de drogues, considéréde plus en plus par les soignants comme un patient comme les autres.8Mots-clés- soins- substitution- abstinence- communautésthérapeutiques- antipsychiatrie- antiprohibition- sida1. Psychiatre.Pas plus sourd que celui qui neveut entendreC'est au début des années 70 qu'on a vuarriver les “nouveaux” toxicomanes. Onconnaissait déjà les consommateursabusifs de stupéfiants issus du milieu duJazz. Mes maîtres les soignaient en leurprescrivant l'une ou l'autre molécule desubstitution, lorsqu'ils étaient à courtde came. Les “nouveaux” toxicomanesn'appartenaient plus au vedettariatnational ou international. C'étaient des“kets” de la rue, des jeunes de tous lesmilieux sociaux, des prostituées, destravestis. Cette clientèle n'intéressantpas les anciens, il appartenait auxpsychiatres en formation de les prendreen charge, ce que nous faisions. Vue aposteriori, ma consultation étaitfréquentée par des toxicomanes quiconsommaient au-delà de leur niveau decompétence financière et qui voulaienttemporairement réduire leur consommation; par des toxicomanes en mal dedealers et par des consommateurs deLes Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 2006drogues, toxicomanes ou non, qui nousétaient adressés par des tiers (famille,police, justice, etc.). Comme beaucoupde mes collègues, si j'y prescrivais de laméthadone c'était dans l'unique but defaciliter le décrochage de ces patientspour les amener à vivre comme tout lemonde, donc sans drogue ! Les “gensnormaux” ne prenant pas de drogue,ceux qui en prenaient étaient obligatoirement“anormaux” et devaient doncbénéficier de nos bons soins pourdevenir abstinents et ainsi “se normaliser”.Nos patients adaptaient d'ailleursleur discours à nos désirs et nousracontaient qu'ils voulaient en finir avec“cette merde” !Au vu des résultats thérapeutiquesmédiocres que nous obtenions enambulatoire, et compte tenu de larésistance active des soignants àl'admission en hôpital de ces patientsdérangeants et turbulents, il nes'agissait pas tellement de remettrenos hypothèses de départ en question,mais bien plus d'élargir l'éventail des


possibilités thérapeutiques. A partir de75, nous participions donc à la créationdes communautés thérapeutiques,souvent par le biais de conventionsI.N.A.M.I. qui, elles, réussiraient àconvaincre le plus rebelle destoxicomanes de l'intérêt de vivre sansdrogue. Puisque pour certains d'entrenous,les soins prodigués avec desmolécules de substitution asservissaientles patients et les maintenaient àl'état d'objet, il fallait aussi organiserdes lieux d'écoute afin qu'ilsredeviennent, en l'absence de toutesubstitution, “sujet”. On se mit donc àécouter la “parole” des toxicomanes enrefusant d'entendre leurs plaintes àpropos de leur manque, voire leur refusd'abstinence, n'étant qu'à l'écoute desfailles qui alimentaient leur appétencepour des produits prohibés.De cure en cure, de rechute en rechute,de sevrage à la méthadone en sevragebloc proposé par le Patriarche, il fallaitse rendre à l'évidence que, malgré lesdommages collatéraux induits par laconsommation de molécules interdites,le toxicomane préférait, le plus souvent,suivre sa route de drogué. Ce constatnous surprenait, nous chagrinait et nousinterpellait, parfois.de Szasz qui, pour la première fois, afait vaciller mes certitudes scientifiquesde “toxicothérapeute”. PourSzasz, le “drogué” avait trouvé unemolécule qui lui convenait et que nousavions arbitrairement interdite, ce qui,à nos yeux de thérapeutes, justifiait sapersécution. Jusque-là, je n'avaisjamais douté de mon bon droit à savoir, àla place de mes patients, quelles étaientles bonnes molécules à lui prescrire etquelles étaient les mauvaises à luiinterdire. Subitement je réalisais que jem'étais mise dans le camp despersécuteurs et que la persécutionn'appartenait pas à mon arsenalthérapeutique habituel !Nous n'étions pas nombreux à l'époque àdouter du bien-fondé de nos savoirs enla matière, même si certains d'entrenous,et c'était le cas du DocteurJacques Baudour, avaient décidé, pouréviter les dommages collatéraux de ladépendance à des produits interdits, deprescrire de la méthadone d'entretien.Pour certains d'entre-nous c'était lachose à faire, d'autres estimaient qu'enleur donnant de la méthadone nousreléguions définitivement nos patients àleur triste sort de “dépendants”.2. Réédition : Szasz Th.(Manin-Burke M. pour latraduction en français), “Lapersécution rituelle desdrogués : boucs émissaires denotre temps. Le contrôled'Etat de la pharmacopée”,Paris (Editions du Lézard),1994.L'apport de la psychiatriecritiqueC'est également pendant les années 70que bon nombre de psychiatresinterrogeaient fort heureusement lerôle de la psychiatrie dans nos sociétés,ce qui donna naissance au mouvement“Psychiatria Democratica” en Italie,nommé communément “l'antipsychiatrie”ailleurs. Nous devons à ThomasSzasz, un anti-psychiatre “phare” del'époque, la parution chez Payot, en 76,2de “Les rituels de la drogue”. Fortengagée dans le Réseau internationalalternatif à la psychiatrie, pour ma part,c'est la lecture de l'approche critiqueL'apport de la JusticeCes désaccords entre toxicothérapeutesfurent finalement levés grâce aujuge Amores qui, en 1984, condamnaJacques Baudour à plusieurs années deprison pour “entretien” de toxicomanie.L'Ordre des médecins, désireuxd'éviter d'autres condamnations demédecins, vola au secours de ses ouailleset publia une circulaire qui reprenait engrandes lignes l'argumentaire du juge.Après la condamnation de JacquesBaudour, les défenseurs de laméthadone se faisaient rares, tant quela Fédération des intervenants entoxicomanie (FEDITO), à l'époque de saLes Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 20069


fondation, leur interdisait l'accès àson enceinte !A la suite du jugement Amores, lesnouveaux spécialistes en toxicomanieétaient soit des psychanalystes, soitdes juges ou des procureurs. Pour lespremiers la parole allait remplacer lacame, les autres étant persuadés que laprison devait guérir ces malheureux deleurs penchants. Il était d'ailleurscoutumier d'entendre un toxicomanecondamné à une peine de prisonremercier le ou la juge de l'avoir sauvé.Il a fallu quelques années aux instancesjudiciaires pour réaliser que l'enfermementn'était pas la solution miracle. Aleur sortie de prison leurs clientsrechutaient de plus belle. Si l'interventionmusclée des instances judiciairesn'a pas aidé les toxicomanes à se sortirde la drogue, elle a au moins eu le méritede rapprocher les toxicothérapeutesentre eux, d'autant que du haut de leursavoir judiciaire les magistratsdistinguaient les “bons services d'aideaux toxicomanes” des “mauvais” etimposaient souvent à leur clientèle dessuivis sans méthadone. Le champ des“toxicothérapeutes” considérait qu'ils'agissait là d'un intolérable abus depouvoir de la part des instancesjudiciaires et anti-méthadoniens etméthadoniens se réconcilièrent.Certains médecins du Collectif de LaPerche avaient eu le cran de poursuivreles prescriptions de methadone,s'entourant pour le faire, detravailleurs sociaux et assurant dessuivis de type psychothérapeutique. LeDocteur Jean-Pierre Jacques avait misle Centre LAMA sur pied qui distribuaitde la méthadone à ces patients quis'engageaient “librement” à sesoumettre à un traitement psychologiqueet à se faire guider pour leurréinsertion par un travailleur social. Lamolécule avait donc un prix !LLes toxicomanes confiés auxgénéralistesFin des années 80, entre autres grâce audéploiement des services policiers etaux injonctions judiciaires, la clientèledes centres spécialisés explosa. En 90,les ministres de la Santé de la Région deBruxelles-Capitale publient une charteen 10 points sur les politiques en matièrede toxicomanie, à l'occasion de laquelleles traitements de substitution retrouventleur place. On y plaide même pourque ces patients puissent être suivissous méthadone par des médecinsgénéralistes afin de leur éviter lafréquentation obligée d'autres toxicomanesdans les lieux spécialisés etMagda De Galan, alors ministre desAffaires sociales, prévoit un budgetpour assurer la formation des médecinsdésireux de prendre des toxicomanesen charge. La réattribution de la priseen charge des toxicomanes à lamédecine générale a permis en quelquesorte aux toxicomanes de perdre leurstatut d'”exception” et de les transformeren “patients” comme les autres.'antiprohibition, les Pays-Baset le virus du sidaC'est également dans la deuxièmemoitié des années 80 qu'à diversendroits dans le monde on entenditparler d'antiprohibition. En 86, legroupe “Arc en Ciel” du Parlementeuropéen organisa un forum alternatifà Strasbourg sur les politiques enmatière de drogue, en réaction à unrapport normatif voté par le Parlementeuropéen. En 1988, la Ligue internationaleantiprohibitionniste se crée àRome.Pendant toutes ces années plusieursd'entre-nous suivaient attentivementl'évolution des prises en charge des10 Les Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 2006


toxicomanes aux Pays-Bas où ladistribution de méthadone se faisaitdans divers endroits par bus. LesHollandais assumaient le fait quecertains de leurs concitoyens désiraientprendre des drogues et prônaient desprogrammes de méthadone à bas seuild'exigence qui dépannaient les consommateursen cas de besoin et desprogrammes à haut seuil d'exigencepour ceux qui désiraient arrêter touteconsommation. Ils subsidiaient des“syndicats de camés” (junkiebonden)chargés du contrôle de la qualité desproduits vendus au marché noir. Al'apparition du virus du sida, il a bienfallu constater qu'aux Pays-Bas lespatients étaient moins nombreux à êtreinfectés qu'en France, où l'on restaitdésespérément opposé aux traitementsde substitution.On pourrait déduire du revirementpolitique en matière de traitement destoxicomanes qui, en Belgique, date dudébut des années 90, qu'il est laconséquence de pareils constats et d'unréel souci pour la santé de nosconsommateurs. Rien ne me paraît moinssûr. Il me semble plus probable que la“normalisation” des soins aux toxicomanessoit le résultat d'une part d'un soucisécuritaire en matière de prévention dela petite délinquance, d'autre part d'unsouci tout aussi sécuritaire en matièresanitaire. Certains toxicomanes, filleset garçons, ne s'adonnent-ils pas à laprostitution constituant ainsi un risquede contamination pour leur clientèle,d'autres toxicomanes ne pourraient-ilspas avoir des relations sexuelles avecnos fils ou nos filles et ainsi lescontaminer ?de la supériorité du modèle d'abstinenceen matière de drogues. C'estprobablement le fruit du “retour” auprincipe de réalité des instancespolicières et judiciaires, ainsi que destoxicothérapeutes eux-mêmes, les unset les autres constatant leurs échecs.C'est vraisemblablement aussi laconséquence des campagnes antiprohibitionnistes,ainsi que de larevalorisation des morphiniques dans letraitement de la douleur. Il n'y a plus deciel à mériter par la souffrance, aucontraire on crée des services de soinspalliatifs où l'on vise le meilleur confortdu patient, le cas échéant grâce à defortes doses de morphine.Mais notre nouvelle capacité à“entendre” la demande du toxicomaneet à lui offrir des soins sur mesureprovient probablement aussi du couragequ'ont eu certains “drogués” de faire del'outing, nous obligeant ainsi à constaterqu'ils étaient bel et bien des citoyenscomme les autres, dont nous avions àrespecter le désir, la volonté et leschoix tout autant qu'il nous l'estlégalement imposé pour tous nos autrespatients.L'émergence du respectQuoi qu'il en soit, de moins en moins desoignants en Belgique francophones'inspirent encore de l'absoluenécessité de convaincre leurs patientsLes Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 200611


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006LES SOINS EN CHIFFRES :OFFRE ET DEMANDE DE TRAITEMENTDES TOXICOMANES EN BELGIQUEFRANCOPHONEAnne LIESSE 1En tant que sous-point focal du réseau belge d'information sur les drogues et lestoxicomanies (BIRN) pour la partie francophone du pays, Eurotox récolte, analyseet publie des données relatives aux traitements des toxicomanes.L'article présente les différentes offres de traitements résidentiels etambulatoires puis propose une lecture critique des statistiques présentantl'évolution quantitative de ces traitements. Il précise enfin en quoi ces chiffres del'offre témoignent d'une demande de traitement.Mots-clés- statistique- traitement- résidentiel- ambulatoire- demande de traitement- indicateurPlusieurs types de centres detraitement coexistent en Communautéfrançaise. Ils peuvent être regroupésen fonction de la prise en chargeproposée. Ainsi, on distingue le secteurrésidentiel et le secteur ambulatoire.La prise en charge résidentielle estréalisée par les centres hospitaliers,psychiatriques ou généraux dont le butest la désintoxication et le sevrage. Lescentres thérapeutiques spécialisés pourtoxicomanes qui offrent un programmerésidentiel de “rééducation fonctionnelle”sont de deux types :est un préalable, la motivation dusujet doit être élevée (”haut seuil”),la vie en groupe est centrale ettourne autour de nombreusesactivités.Les centres d'accueil de crise où leséjour est de courte durée (1 moisenviron) et dont le but est la gestionde la crise et le sevrage physiqueavant orientation vers une autrestructure de prise en charge.Le traitement en ambulatoire comprendquatre types de structures impliquéesdans ce mode de prise en charge :1. Chargée de projet àEurotox.12Les communautés thérapeutiques oùle séjour est de longue durée(minimum 3 mois à 1 an ou plus) etdont le but poursuivi est laréinsertion dans le milieu sociofa m i l i a l . L e s c o m m u n a u t é sthérapeutiques se situent au sommetsur l'échelle de l'accessibilité et del'exigence. La procédure d'admissionest longue, le sevrage physiqueLes Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 2006Les Services de Santé Mentaleoffrant un suivi psycho-médicosocial.Les hôpitaux de jour et les centresde rééducation fonctionnelle avecconvention INAMI offrant desformules de groupe ou un accueilindividualisé. Ce type de structureaccueille les usagers tous les joursde la semaine sauf le dimanche. Le


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006travail porte sur le sevrage, maisaussi sur la réinsertion sociale etprofessionnelle. Elle dure plusieursmois.Les centres ambulatoires de “basseuil” : ils se situent, en termesd'exigences d'accès, à l'opposé de laCommunauté thérapeutique.L'entrée est rapide, il n'existe pasde condition préalable telle que lesevrage ou une motivation élevée,l'accompagnement est essentiellementindividuel. Ce sont les Maisonsd'Accueil Socio-Sanitaire.Les centres d'accueil et de soins auxtoxicomanes n'appartenant pas auxgroupes précédents (par exemple,les maisons médicales, les centres deconsultations, etc.).drogues ont été enregistrées enCommunauté française en 2003 et en2004. Ceci porte le nombre dedemandes de traitement enregistréesdepuis 1993 jusqu'en 2004 à un total de29.374 demandes.Le nombre de premières demandes,c'est-à-dire de demandes émanant depersonnes n'ayant aucun antécédentthérapeutique pour un problème detoxicomanie, fluctue autour de 600 caspar an jusqu'en 2002 puis atteint un picde plus de 916 demandes en 2003 (voirfigure ci-dessous).Premières demandes de traitement (Source: Eurotox, données Communauté française, 1993-2004, 1èresdemandes)1000Outre ces structures, il existe enambulatoire une offre privée,représentée essentiellement par desprestataires tels que les médecins, lespsychiatres, les psychologues,…L'indicateur de demande detraitementNombre de premières d emandes900800700600500400300200100L'indicateur de demande de traitementconstitue un des 5 indicateursépidémiologiques clés de l'ObservatoireEuropéen des Drogues et desToxicomanies. Il permet, grâce auxdonnées collectées dans les centresthérapeutiques, de donner une image duprofil des consommateurs de drogueseffectuant une nouvelle demande detraitement auprès des services detraitement au sens large au cours del'année considérée.01993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004premières demandes de traitement 600 489 456 603 695 596 548 429 533 590 916 844Année de la ficheSource : premières demandes de traitement pour la Communauté française, 1993-2004, Eurotox.Que disent les données issuesde l'indicateur de demandes detraitement pour les tendancesde consommation ?Evolution des premièresdemandes de traitement comptetenu du système de collecteDe manière globale, 3.636 et 3.149demandes de traitement pour usage deLe graphique ci-après montrel'évolution depuis 1993 des premièresdemandes de traitement concernant les5 familles suivantes : opiacés, alcool,cannabis, cocaïne et stimulants (XTC etamphétamines). On observe unediminution constante et importante desdemandes de traitement liées auxLes Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 200613


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-20062. Voir le rapport sur "L'usagede drogues en Communautéfrançaise”, 2004-2005,Eurotox14%opiacés (lesquelles, de 3/4 desdemandes en 1993 n'en constituent plusqu'un 1/3 en 2000) jusqu'en 2000, puisune tendance à une légère augmentationjusqu’en 2004.Les demandes d'opiacés sont au coursdu temps remplacées clairement par desdemandes de traitement liées à :- Un problème de cannabis : celui-cireprésente presque 1 demande sur 4premières demandes de traitementen 2004, multipliant par 3 le nombrede demandes pour ce produit depuis1995.- Un problème de cocaïne : celle-cireprésente une demande de traitementsur 7 premières demandes detraitement en 2004, multipliantégalement par 3 le nombre dedemandes pour ce produit depuis1995.Les demandes de traitement pour cesdeux derniers produits (cannabis etcocaïne) ne cessent d'augmenter aucours du temps.Evolution de la consommationd'opiacés, d'alcool, decannabis, decocaïne, de stimulantsetdeJeux/Paris(Source:Eurotox, donnéesCommunautéfrançaise, 1993-2004, 1ères demandes)807060504030201001993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004Opiacés 74 65 54 49 44 41 35 33 42 35 47 39Cocaïne 4 3 3 4 3 6 6 4 8 11 14 14Stimulants 1 3 5 5 5 2 3 3 5 5 3 2Cannabis 7 11 11 23 21 21 24 26 22 27 20 23Alcool 13 17 23 16 21 24 28 25 20 19 12 17Jeux, Paris 1 1AnnéedelaficheSource : évolution de la consommation d'opiacés, d'alcool, de cannabis, de cocaïneet de stimulants (premières demandes de traitement), Communauté française,1993-2004, Eurotox.Les Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 2006Ces données traduisent-ellesla demande de traitement?Les informations sur le nombre depersonnes en demande de traitementpour un problème de drogue fournissentdes indications utiles sur les tendancesgénérales de l'usage problématique dedrogue et donnent également un aperçude l'organisation et de la capacitéd'accueil des centres de soins enCommunauté française.L'indicateur des demandes detraitement permet de donner unestructure uniforme aux déclarationsconcernant le nombre et les caractéristiquesdes patients pris en charge parles centres de soins. Bien que lesdonnées fournies par cet indicateurpuissent être considérées comme unereprésentation raisonnablement fiableet utile des caractéristiques despatients pris en charge par les servicesde soins, pour diverses raisons d'ordretechnique, il convient d'être prudentlors de l'extrapolation des conclusionsaux patients pour tous les types deservices proposés. A ce propos,soulignons que les secteurs ambulatoireet résidentiel sont inégalement représentésdans notre système d'enregis-2trement et que des efforts sont fournispour obtenir une meilleure couvertureexterne des centres résidentiels. Oncomprendra que cette remarque invite àbeaucoup de prudence lors de l'interprétationdes données. En outre, ilconvient aussi de tenir compte du faitque la couverture interne des donnéespeut varier selon la structure de soins.Les données sur les demandes detraitement offrent aujourd'hui uneimage incomplète de la disponibilité detraitement en Communauté française. Ilreflète un indicateur de l'offre desoins.


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006Toutefois, dans le champ scolaire, le Programme quinquennal de Promotion de la Santé ainsi que les nouveauxservices PSE permettent d'espérer que les réelles stratégies de prévention seront mieux soutenues à l'avenir.En matière de consommation de cannabis, l'insécurité juridique subsiste. Des notions juridiques vagues telles que“l'usage problématique” persistent dans certains textes. La ministre de la Justice et le Collège des procureursgénéraux, dans une “directive commune”, tentent de clarifier une situation pourtant toujours confuse. Le secteurattend de pied ferme la loi promise, qui viendrait à bout de ces incertitudes.Les contrôles anti-dopage se sont accentués chez les sportifs professionnels… mais sont rarement inopinés ; ladistribution de brochures d'information dans les clubs sportifs a, elle, été abandonnée avant évaluation.Les stratégies de réduction des risques, bien que prévues dans plusieurs textes légaux, se heurtent hélas toujours àde nombreux freins.Le chapitre épidémiologique aborde l'usage des drogues dans la population générale ou jeune, et dans des publicsspécifiques : milieux festifs, rue, prison ou personnes prostituées. Les conséquences sur la santé sont ensuiteexposées, ainsi que les conséquences sociales (dont la confrontation à la justice) et l'offre des drogues, avecquelques mots sur les prix.Le rapport fournit une première ébauche de “répertoire” des initiatives de terrain ainsi qu'une liste d'outils,qu'il s'agisse de promotion de la santé globale, de prévention ou de réduction des risques. Cette dernière sedécline en dispositifs d'échanges de seringues, vente de kits d'injections en pharmacie, travail spécifique àcertains lieux, ou encore opérations “Boule de Neige”. Le testing de drogues en milieu festif a pu reprendre(projet “Modus Fiesta”). En revanche, la prévention dans les prisons reste trop confidentielle.Et l'alcool, dans tout ça ? Eurotox fait le point sur les vides juridiques et les absences d'initiativescaractérisant l'approche du problème “alcool” en Communauté française. Des actes concrets sont à mettre enoeuvre si l'on veut que l'expression “drogues licitesetillicites” ne reste pas lettre morte…Pour obtenir le rapport (208 pages.), s'adresser à : EUROTOX asblTél : 32 (02) 644.22.00E-mail : eurotox@skynet.beSite Internet (actuellement en construction) : www.eurotox.orgLE RAPPORT NOUVEAU EST ARRIVÉ !USAGE DE DROGUES EN COMMUNAUTÉFRANÇAISE, 2004-2005L'asbl EUROTOX, sous-point focal belge de l'Observatoire Européendes Drogues et des Toxicomanies, remplit les missions d'ObservatoireSocio-épidémiologique Alcool-Drogues en Communauté française. Sontroisième rapport vient de sortir de presse. Il aborde successivementle cadre légal, les données épidémiologiques et les initiatives de terrain.Il développe ensuite un “dossier alcool”, et décrit enfin les missionsd'Eurotox.On sait que le cadre légal organisant la prévention disperse en pratiquecelle-ci entre de nombreux niveaux de pouvoir, ce qui ne favorise pastoujours son efficacité (multiplicité des intervenants, dont tropsouvent l'appareil répressif).Les Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 200615


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006OFFRE SANITAIRE DANS UN COMPTOIRD'ÉCHANGE DE SERINGUES ET ENTRAVAIL DE RUE : UN EXERCICEDÉMOCRATIQUE ?Kim MOINS et Anne-Françoise RAEDEMAEKER 1- Arthur : “Je n'ai pas beaucoup de temps, je cours et je fais du surplace. Nouscourrons. Nous, ceux du squat. Enfin, pour le moment, il y a un toit et peut-être pourtout l'hiver ! Bah, on verra… Deux travailleurs de DUNE sont passés l'autre jour etils m'ont parlé d'une visite de l'infirmière. Cette fois-là, j'étais pas contre… J'aiassez mal. Et voilà, je me retrouve avec de gros pansements un peu encombrantssur trois abcès. Elle m'a laissé du matériel pour les jours suivants en me conseillantd'aller voir un médecin. Elle repassera dans les prochains jours”.- Kim : “J'ai fait des pansements de fortune avec du matériel stérile en pensantvaguement à une salle de soins claire et lumineuse … Mais que pansais-je à la lumièredes bougies du squat d'Arthur ?”.Mots-clés- soins infirmiers- réduction des risques- accès aux soins- encadrement- temporalité psychique- citoyenneté1. DUNE asbl (Dépannaged'Urgence de Nuit et Echanges).Asbl créée en 1998 àl'initiative d'intervenants entoxicomanie, travailleurs derue et usagers de droguesmilitants. Notre engagementphilosophique repose sur desidéaux humanistes et égalitaires: l'acceptation, l'autodéterminationet le respect del'individualité. L'associationanime et coordonne un comptoird'échange de seringues16Arthur est une des personnes enrupture sociale et vivant dans laprécarité suivie par l'équipe depuis plusou moins un an et demi. Ce jeune hommede vingt-deux ans nous connaît, accepteun certain encadrement de notre partdans les limites de sa vie affective etsociale : mode de vie, codes derencontre, style vestimentaire, manqued'hygiène porté comme une croûteprotectrice. Il accepte pour lapremière fois des soins, après plusieurspropositions infructueuses, il tolèrenotre présence. Pour tout dire, il râlequand il ne nous a pas croisés depuis unmoment et qu'il a dû aller acheter desseringues en pharmacie. Arthur aaccepté ces soins car à ce moment-là, iléprouvait une forte douleur en plusieurspoints, cela le handicapait pour s'injecter,les soins étaient “à disposition”Les Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 2006dans une relation de confianceconstruite au fil du temps avec lestravailleurs de rue.Pourtant, lien il y a, même s'il est tisséfinement dans un contexte d'anxiolyseet d'extase pharmacologique. Larencontre se crée dans les marges decette société pleine d'interdits. Pas deregard accusateur ou dégoûté sur cetaspect pouilleux. Se dévêtir de seshardes dans son environnement ;montrer sa part humaine quand seslimites la rattrapent ; se laisser toucheralors que l'on cherche consciemment ounon la distance physique, ou que l'on n'yest simplement plus habitué ; accepterle regard sans se sentir dévisagé : toutcela n'est pas aisé pour Arthur et bonnombre des usagers qui constituentnotre public.


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006Où est le soin, quand on agit dans lebut de la guérison mais que l'on saitque ce soin est dans l'instant, dans lemoment accordé au souci de “mieuxêtre”du corps ? Bien sûr, il y a lesconseils de suivi médical mais lelendemain est parfois si loin, le présentmartèle si fort.2Bobologie : demande et besoinNotre bobologie se constitue au gré dece que nos usagers daignent nousmontrer dans leur cercle infernal où l'onn'a pas forcément le réflexe, l'argent,l'énergie d'aller consulter les structuresmédicales.rapport aux attentes des soignants.S'offrir la chance d'une véritablerencontre avec la souffrance, lesconflits de la condition humaine de celuiqui souffre, que ce soit psychiquementou physiquement, relève du pari. Ils'agit donc pour nous d'être présentset de saisir l'instant accordé.Limiter la casse, citoyenscomme quelques autres, etc.Les comptoirs d'échange de seringuessont issus de la mobilisation des groupesd'auto-support constitués dans lesannées 80 autour de la question du sida.(CLIP) et fait du travail de rueen visant spécifiquement (maispas exclusivement) la réductiondes risques associés à laconsommation de droguesillégales dans un contexte degrande précarité. Soutenueactuellement en initiative parla Cocof santé et social, lacommune de Saint-Gilles et laPolitique des grandes villes,l'équipe est composée de sixéducateurs, deux infirmières,un responsable de réseau et lacoordination. Notre travailvise à s'intégrer dans unepolitique de ville en matière desanté. Pour en savoir plus,visitez le site Internet :www.dune-asbl.beMême si nous intégrons dans laréalisation des soins infirmiers desconseils visant la promotion de la santé,nous avons conscience que le cheminpeut être long pour qu'une personne seréapproprie son corps et prenne soind'elle de manière constante. Nousbuttons sur des difficultés environnementalesquand nous effectuons dessoins et nous sommes loin des conditions“idéales” du savoir académique.La demande de soins a difficile às'exprimer quand les besoins de base auquotidien laissent à désirer. Le “soin”est d'abord une écoute de la plaintesomatique par “Madame l'infirmière”,plainte chargée d' attente dans une forteconfusion entre le rôle du médecin etcelui de l'infirmier. Notre pratiqueinfirmière doit donc tenir compte deses limitations et accompagner defaçon pertinente, si besoin est, l'usagervers l'intervenant adéquat (médecingénéraliste, service des urgences,structure en santé mentale, médecinspécialisé…). L' accompagnement par unintervenant du réseau sanitaire rendl'accès aux soins un peu plus facilequand l'usager est en décalage parC'est souvent avec retard que lesprofessionnels (en Belgique) se sont àleur tour fait porteurs de cetteurgence, d'abord de façon théorique etconceptuelle et ensuite dans la pratique.L'aide spécifique aux consommateurs“actifs” apparaît maintenant comme une“évidence”, sinon dans la légitimité defaire des usagers des interlocuteurs, dumoins dans la nécessaire obligation denégocier avec eux au nom des impératifsde santé publique.Les professionnels ont eu d'énormesdifficultés à articuler leur travailthérapeutique avec la gestion desrisques revendiquéee par lesassociations d'auto-support. Cesprofessionnels qui eux-mêmes étaientissus de mouvance militante : médecinsaux pieds nus, anti-psychiatrie,autogestion... ! Tout cela se discutaitdémocratiquement… entre professionnels.“Pas chez nous... Oui mais,... Paspendant une cure méthadone, oui… Lesujet se perd dans les objets dejouissance…”. La prévention du sida aparfois relevé de la pensée magique :toujours pas de seringues stériles àdisposition !Alors, ces associations qui mélangentLes Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 20062. Parmi les soins réalisés, voiciles demandes les plusrécurrentes : inflammations deveines et abcès dus auxinjections, surinfections deplaies, entorses, oedèmes,h é m a t o m e s , c r e v a s s e s ,mycoses, lésions de grattage,ulcères, coupures, eczéma,maux de gorge.Les soins sont réalisés dans lelieu de vie de l'usager (squat,rue) ou dans la salle de soins duC.L.I.P.On peut vraiment utiliser leterme de “bobologie” en cesens que, qu'il s'agisse d'unedemande de petite égratignurepropre et bien refermée àdésinfecter ou d'un abcèsenflammé et volumineux, lapersonne nous la présentesouvent sur le même piedd'égalité, sans réelle notiondans l'échelle de gravité.17


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006les genres, presque du folklore ?MNous témoignons d'un travail encollaboration avec les usagers dedrogues sans en référer à un projetthérapeutique en tant que tel(échanges). Notre friche réflexive estcelle des méthodologies participatives.Ceci nous amène à déplier la question :qu'est-ce qu'un projet thérapeutique ?Que faisons-nous lorsque nousproposons des soins qui ne sont pas uns u p p o r t m é d i c a m e n t e u x à l aconsommation de drogues illégales ?Tout le monde doit-il proposer la mêmechose ? Prodiguer des soins, en quoi estcelimitant ? Nos collègues “armés” deprescriptions ou de structures yparviennent-ils ? Ces usagers en“liberté” (et l'on connaît la fable du loupet du chien) en sont la preuve (encorevivante). Le tout à la gestion des risquesserait-il une fois de plus une stratégiede toute puissance des soignants ? Nesommes-nous pas tous désarmés... Dansles risques, mais aussi dans lesinterventions ?Talades de quoi ?hérapeutiqueEn filigrane du service thérapeutique,se lit la présence d'un médecin, d'unprofessionnel qualifié en thérapie. Onpense à la prescription, à un suivimédicamenteux, à un programme“structuré”. En même temps, on entendde plus en plus de thérapeutes, depsychiatres parler de visée limitée,d' apaisement, de maintenance.Ou encore, une accroche, unestabilisation, un temps d'arrêt, par lasubstitution ou la pourvoyancemédicalisée de psychotropes. Etpourtant, ces tentatives d'accroches sefont finalement en pointillé, en ruptureet discontinuité, comme nous.SÀ l'inverse, en prodiguant quelquessoins que nous appelons “bobologie”,serions-nous en continuité du cursus quiva du bas seuil à la cure structuréeaccompagnant l'abstinence ? Plutôtdans les intervalles des programmesthérapeutiques ?Apporter ou porter des soins a parfoisun effet apaisant pour la personnerencontrée et ouvre des possibilitésd'envisager un mieux-être (en cecompris sur la question de laconsommation de psychotropes enliberté).ONous constatons que le problème n'estpas celui du produit mais bien desconditions dans lesquelles celui-ci estconsommé. Ces conditions sont dictéespar une course au produit et à la surviestrictement réglées par un cadrepolitique qui est celui de la répression,ainsi qu'un cadre social grevé par unhaut niveau d'exigences pour accéder àce qu'on appelle les “droits” sociaux.CanitairepacitésonclusionCes soins sont simplement pour nous leprincipe même du droit à la santé.Il n'y a pas de grande ou de petite vertu.Nos actions portent-elles les paradoxesd'une politique de proximité ? Noussommes touchés et interpellés, choquésou désespérés, interrogés, questionnéspar des sujets qui nous parlent d'eux etpeinent avec leur intimité. Et nousexerçons un mandat public qui fige larelation dans le droit et le devoir du18 Les Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 2006


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006citoyen, alors même que la répressionrend ces citoyens invisibles et muets. Àla lueur des bougies : la maladie de lacitoyenneté, de la mondialisation.Professionnaliser le soin, c'estaccepter de rencontrer des usagers quin'ont plus accès à la citoyenneté,devenus muets ; c'est parcourir aveceux le difficile chemin du non-droit.Travailler avec des usagers, c'est tenircompte de leur difficulté quotidienne,afin de garantir leur présence, leurparole et leur participation. Leprofessionnel reste, quoiqu'il en soit,limité.LIVRE POUVANT ETRE CONSULTE ET/OU EMPRUNTEAU CENTRE DE DOCUMENTATION DE PROSPECTIVE JEUNESSE“Les addictions : panorama clinique, modèles explicatifs, débat social et prise en charge”Marc Valleur et Jean-Claude Matysiak. Editions Armand Colin, 2006.L' addictologie est désormais une discipline médicale à part entière, donnant lieu à des formations spécifiques, maisla notion même d'addiction reste controversée. Certains n'y voient que la promotion abusive de symptômes au rangde maladie ; d'autres dénoncent une médicalisation outrancière du quotidien et le retour, sous couvert de santépublique, d'une nouvelle forme d'hygiènisme.A contrario, certains spécialistes des toxicomanies ou de l'alcoolisme s'opposent à la mise de la sexualitécompulsive, du jeu pathologique, voire du tabagisme sur le même plan que ces maladies dramatiques ; mais une telledémarcation mène à ne pas prendre en compte l'usage “festif”, “récréatif” ou “assumé” des produits, illicites ounon.Pour ne pas s'enliser, il importe de reconnaître que c'est toujours la rencontre singulière entre un sujet et uneexpérience qui conduira ou non à l'engagement dans un processus morbide. Le présent ouvrage, nouvelle éditionmise à jour et complétée des “Addictions”, paru en 2002 dans la collection U, commence ainsi par cerner en quoil'addiction se distingue de l'engagement passionnel ou de l'habitude invétérée : clairement définie, cettepathologie du lien pose de façon nouvelle les questions du choix et de la liberté.Puis il dégage les éléments structuraux des formes addictives les moins discutées pour conduire à une visionglobale et montre combien une optique multi-axiale et transdisciplinaire rend caduques les traditionnellesquerelles d'écoles : la construction de modèles intégrés permet de repenser les frontières entre maladie etsymptôme, voire entre normal et pathologique.La prise en compte des dimensions psychologiques, sociologiques, biologiques conduit enfin à des propositionsthérapeutiques et préventives propres à hisser la prise en charge des addictions au rang de modèle en psychiatrieet en psychopathologie.Cet ouvrage répond ainsi aux besoins tant de ceux qui veulent appréhender en connaissance de cause despathologies qui s'inscrivent au cœur du social que de ceux qui sont engagés dans la démarche de soins (médecins,psychologues, personnel infirmier, travailleurs sociaux) ou se destinent à l'être.Marc Valleur est psychiatre des hôpitaux, chef de service du Centre Marmottan.Jean-Claude Matysiak est psychiatre des hôpitaux et chef de service de la consultation d'addictologie del'hôpital de Villeneuve-Saint-Georges.Les Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 200619


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006TRANSIT À BRUXELLES,LE BAS SEUIL D'ACCÈS AUX SOINSInterview de Ronald CLAVIE , réalisée par Marc TEGELBECKERS1 2En 2005, le centre Transit a fêté ses 10 ans d'existence.Projet pilote, il est à ce jour demeuré inédit. Sa particularité repose sur un accueilcaractérisé par la pratique du bas seuil d'accès permettant la prise en charge deceux qui, du fait de leur assuétude, des aléas de leur parcours et de la dégradationde leur situation administrative, n'ont pas ou plus accès au réseau d'aidetraditionnel.Cet article insiste sur la description de cette institution dont la structurespécifique nourrit une grande fonctionnalité envers les usagers.Mots-clés- Transit- bas seuil d'accès- usager de drogue- centre de jour- centre d'hébergement- marginalité1. Responsable de projets àl'asbl Transit.2. Psychologue, Consultant-Formateur à ProspectiveJeunesse.20Transit, centre d'accueil d'urgence etd'hébergement pour usagers dedrogues, est né en 1995, de la volontédes bourgmestres de 10 communes del'agglomération bruxelloise, signatairesd'un contrat de sécurité.Initialement, le centre se voulait êtreune réponse à une demande particulièredes forces de police : disposer d'unétablissement pouvant offrir une aidepsychosociale aux personnes toxicomanesinterpellées puis relaxées surinstruction du Parquet. Le lieu futrapidement fréquenté par d'autrestypes d'usagers ; beaucoup vinrentd'eux-mêmes au centre, d'autresfurent orientés par le réseau dans uneoptique complémentaire. Grâce à unaccueil caractérisé par la gratuité et lapratique du bas seuil d'accès (il n'y a pasde condition particulière à l'entrée si cen'est d'être majeur et d'avoir unproblème de consommation ou dedépendance), cet outil permetl'inclusion des usagers marginalisés quin'ont plus ou pas la possibilité d'accéderaux structures d'aide traditionnellesLes Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 2006(beaucoup d'usagers sont polytoxicomaneset ont 10 ans de consommationderrière eux). Lors d'une orientationpar un intervenant extérieur (médecins,assistants sociaux, CPAS, etc.), lecentre est en mesure d'accueillir lepublic 24h/24 sinon entre 9h et 18h.A ce stade, deux services sont proposés,la remise en ordre socioadministrativeet l'orientation.La remise en ordre est fondamentalepour l'amorce d'un projet global, qu'ilsoit d'ordre thérapeutique ou social. Eneffet, une réinsertion ne peut se fairesans recouvrement des droits sociaux.L'orientation s'effectue en parallèle.L'équipe psychosociale encadrel'usager selon sa demande vers laréalisation d'un projet. Il pourra s'agird'une admission dans un centrespécialisé ou un hôpital qui apporteraune réponse thérapeutique auxproblèmes d'assuétude. Cela peutégalement être une réintégration dansle milieu familial, l'accès à une maisond'accueil ou à un logement individuel


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006supervisé ou non. Les personnesbénéficient donc d'un soutien propre àapaiser les situations de crise, à freinerla désinsertion et à fournir une base surlaquelle elles peuvent reconstruire unevie sociale.Deux structures complémentaires yparticipent ; le centre de jour et lecentre d'hébergement. Les activitéssont communes : permanencespsychosociales et activités occupationnellesqui permettent de retrouver uncertain plaisir autrement que par laconsommation, mais aussi d'estimer sesforces et limites via la participationactive. La vocation principale du centrede jour est de consolider les acquisrelatifs à une période d'hébergementantérieure en soutenant l'autonomiedes usagers. Il peut aussi s'agir d'uneforme de prise en charge pour ceux dontla personnalité ou le comportement sontincompatibles avec les exigences de lavie résidentielle. Le centre d'hébergement,d'une capacité de 20 lits, permetd'accueillir homme ou femme (que cesoit seul ou en couple). Son occupationest scandée par trois temps successifs :La phase d'accueil (2 jours) permet àl'usager et à l'équipe des travailleursde faire mutuellement connaissanceet d'estimer l'adéquation respective.Un premier bilan psychosocialest établi.La phase 2 (10 jours) pendantlaquelle les intervenants aident lapersonne à réaliser son projet(démarche socio-administrative,recherche de logement ou de réseaude soins…).Ce processus réaliste et concretpermet à tout usager de bénéficier d'unsoutien opérant et respectant au mieuxsa problématique.L'encadrement global est assuré parune équipe pluridisciplinaire composéed'assistants sociaux, d'éducateurs,d'un psychologue et d'un infirmier. Laplupart des membres travaillent enroulement jour/nuit par équipe. Unpersonnel administratif vient compléterla structure.L'aspect concret de la prise en chargetenant compte avant tout des réalitésde terrain, offre un ancrage, un étayagepermettant à l'usager de reprendrepied.Travail diagnostique, orientation,formation, écoute… aident les personnestoxicomanes à améliorer leurquotidien tout en se dégageantprogressivement de la situation de criseet en leur permettant de se projeterdans un avenir accessible.Soucieux de coller aux réalités deterrain, de nouveaux projets se mettenten place ; telle que, par exemple, uneprolongation d'hébergement pourusagers de drogues visant uneréinsertion par le logement. Ceci seconcrétisera sous la forme d'appartementsavec participation financièrequotidienne des usagers. Ces logementsaideront dans la démarche d'autonomisationdes personnes qui n'ont pasbesoin d'un encadrement continu. Ilsrépondent à une réelle demande decertains usagers.Transit asbl96 rue Stephenson1000 BruxellesTéléphone : 02/215.89.90Fax : 02/215.60.10transit.asbl@skynet.beComptoir d'échange deseringues ouvert de 20h à24h, 7 jours sur 7.Enfin, une troisième phaseéventuelle (une semaine à deuxsemaines) si les projets n'ont pasencore abouti mais sont en voie definalisation (par exemple, uneadmission dans un centre prévuedans cinq jours).Les Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 200621


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006LES SOINS EN MATIÈRE DE CANNABIS :UNE PRATIQUE QUI RESTEÀ DÉVELOPPERMaurizzio FERRARA 1Le nombre de demandes d'aide de consommateurs massifs de cannabis pourarrêter ou reprendre un contrôle sur leur consommation progresse fortementdepuis quelques années.Maurizzio Ferrara décrit le profil des demandeurs qu'il rencontre dans le cadre desa consultation cannabis, son point de vue quant aux offres de soins qui leur sontproposées et la manière dont il envisage des stratégies thérapeutiquespertinentes.Mots-clés- cannabis- dépendance- sevrage- manque- tolérance- thérapie- approche cognitivocomportementaleEmergence de la demandeSi je compare la population de maconsultation actuelle à celle que j'avaisil y a 5 ans, une évidence s'imposed'emblée : aujourd'hui 50 % de mespatients sont des consommateurs dits“problématiques” de cannabis. Laplupart arrivent à ma consultation ens'adressant à Infor-Drogues ou via leCHU Saint-Pierre pour demander uneaide à l'arrêt du cannabis.d'ailleurs la pause cigarette avec ousans café.Cette consommation quotidienne perdde son sens au fil des années mais ilsemble qu'elle s'impose d'elle-même.Exactement comme avec le tabac, aprèsquelques années, les fumeurs fumentsans grand plaisir disent-ils mais ilscontinuent simplement parce qu'ils sontdépendants. Cette prise de conscienceentraîne chez la plupart d'entre-euxune demande d'aide.1. Infor-Drogues.22Bien entendu, il y a ceux envoyés par lejuge, les parents ou encore l'école, maisce n'est pas de cette population dont jevais faire un descriptif. Mon intentionest de dessiner le profil de ces patientsadultes qui demandent spontanémentune aide afin de mettre fin à leurconsommation abusive de cannabis.J'entends par consommation abusive,celle qui commence dès le matin et qui setermine juste avant le coucher. Cespatients pour lesquels il est difficile defaire la moindre activité sans se passerd'une pause joint, comme on faitLes Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 2006Ne parvenant pas à stopper seuls,certains finissent par nous contacter ets'engagent alors dans un suivipsychothérapeutique qui vise soitl'arrêt soit la reprise du contrôle de laconsommation.Qui sont-ils ?Que demandent-ils ?Dans la majorité des cas, il s'agit depatients masculins (mais pas toujours)âgés de plus de 30 ans et consommant


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006depuis plus de 10 ans. D'origines socioéconomiquesdiverses, ces patients sontsouvent bien différents entre eux maisprésentent au moins une caractéristiquecommune : ils fument depuislongtemps et désirent arrêter de fumerdu cannabis mais n'y parviennent pas.La plupart de ces patients ont déjàessayé d'arrêter au moins une fois maissans aide. La demande est souventurgente et teintée de beaucoupd'anxiété. Il y a cette forme de ras-lebolexprimée par “Je fume trop” etcette “rage” souvent matinale, à proposde tout et de rien ! Après le premierjoint qui accompagne le café du matin etqui calme cette irritabilité décrite parle consommateur lui-même commeexagérée. C'est à ce moment que leconsommateur fait progressivement leconstat déprimant de sa dépendance. Lefumeur de joint “cool” ne l'est plus dutout, bien au contraire ! En effet, c'estquasiment une tolérance à cet effet derelaxation mentale et tant recherchéepar les fumeurs de cannabis qui poseproblème ! “Je fume 20 joints par jouret je n'arrive plus à être cool”. Latolérance psychopharmacologique auTHC n'a plus à être prouvée.On peut dire que ces patients adultes sedivisent en 2 catégories : ceux quin'expriment aucune plainte physique etchez qui la dépendance semble êtreessentiellement psychologique et puisceux qui arrivent avec un série desymptômes physiques plus ou moinsinvalidants. Chez les premiers, onconstate que la consommation n'est pasmatinale, ce sont des consommateurschroniques mais qui ne dépassent pas les3 à 5 joints par jour. Les autres, ceux quiarrivent avec manifestement dessymptômes plus francs, sont desconsommateurs massifs de cannabis. Ilsatteignent un niveau de consommationqui est autocritiqué par le consommateurlui même et, bien entendu, c'estceux dont la demande est la plus forteet la plus insistante.Quelles offres de soins proposer? Ou éviter… ?Chez ces usagers massifs, il estessentiel que le thérapeute soit capablede faire un diagnostic différentielprécis. Une dépendance au cannabisconjuguée avec un épisode dépressifmajeur et/ou un trouble anxieux ne vapas se traiter de la même façon quechez les patients ne présentant pas depathologies associées. Les symptômesphysiques les plus souvent rencontréssont les suivants : perte d'appétit,perte de poids, sudation, troubles dusommeil, douleurs musculaires,tremblements, bâillements excessifs etfatigue quasi chronique. Par ailleurs, cessymptômes sont peut-être la manifestationd'un sevrage physique (constatéchez les plus gros consommateurs) maisils ne doivent pas être confondus avecles symptômes d'un épisode dépressifmajeur.Il est essentiel d'orienter ces patientsprésentant des symptômes anxiodépressifsimportants chez un médecin,psychiatre de préférence, pour avoir unavis, voire une prescription médicale (leplus souvent un antidépresseur, enévitant les benzodiazépines). Prendreen charge ce type de patients enpensant que tout est dans la “tête” ouque c'est simplement une histoire de“volonté” voue cette consultation àl'échec. Un bilan cognitif s'avèreégalement utile pour repérer lestroubles de la concentration et del'attention.Le consommateur problématique decannabis en demande d'aide estréellement en souffrance et sasituation nécessite un professionnelsachant travailler avec la complexité duproblème. Vu les échos de notrepermanence téléphonique, il semble queLes Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 200623


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006Vers qui orienter ?Comme évoqué plus haut, les“spécialistes” de la clinique ducannabis sont plutôt rares etl'on recense très peu decentres d'aide affichantclairement une consultationspécifique au cannabis. Si despsychothérapeutes ou médecinstravaillent régulièrementavec des fumeurs problématiquesde cannabis et qu'ilssavent y faire, il faudrait qu'ilsse fassent connaître car lademande ne va cesserd'augmenter.Actuellement, à Bruxelles, leCHU Brugmann propose dessoins spécifiques avec lapossibilité d'être hospitalisé(prise de rendez-vous à la CannabisClinique : 02/477.27.76).Le CHU Saint-Pierre, encollaboration, avec Infor-Drogues, offre également des“consultations cannabis” (prisede rendez-vous au ServiceMédico-psychologique du CHUSaint-Pierre : 02/535.45.26.o u à I n f o r - D r o g u e s :02.227.52.52).24très peu de thérapeutes sachent y faireen matière de cannabis. Donc, pour unefois, voyons les choses autrement : cen'est pas le patient qui n'est pas assezmotivé ! Ces patients ont une demandemais la plupart ne trouvent pas deréponses adéquates. Il y a desévidences qui montrent que les psychothérapeutesactuels ne sont pas outilléspour prendre en charge ces nouveauxusagers. Je pense aussi à ceux quirestent mutiques ou ceux qui n'offrentqu'une “écoute bienveillante”. Lesusagers ayant subi un tel traitement semontrent en colère et déçus, si bienqu'ils attendront plusieurs années avantde reprendre un rendez-vous chez unpsychothérapeute.Quelles stratégies thérapeutiques?Dans un premier temps, il s'agit de bienévaluer la gravité du problème etd'établir avec le patient des objectifsthérapeutiques clairs et réalistes.L'informer sur les spécificités de ladépendance au cannabis est égalementimportant. Lui rappeler que le cannabisc'est aussi du THC qui vient légèrementperturber son système nerveux centralet qui, au long d'une consommationchronique, peut modifier l'équilibre deses neurotransmetteurs et donc sonhumeur. En d'autres mots, expliquer etinformer le patient le plus objectivementsur la dépendance au cannabis.Lorsqu'il s'agit d'une consommationmassive (15 à 20 joints/jour), le conceptde “drogue douce” a bien entendu perduson sens. Reconnaître et pointer cette“forte” dépendance aide les usagers às'impliquer davantage dans le suivi.Le profil et les attentes du thérapeutesont également importants. Ces usagersont besoin qu'on leur parle, qu'on leurexplique pourquoi ils se sentent mal etpourquoi ils n'arrivent pas à stoppersans aide externe. Ils attendent desLes Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 2006réponses, des résultats et même de ladirectivité ! En d'autres termes, il fautêtre un “spécialiste”. A ce jour, enBelgique, il y a très peu de spécialistesde la clinique du cannabis, ce qui est unproblème lorsqu'on veut orienter lepatient.C'est définitivement une approchecognitivo-comportementale quis'avèrera la plus efficace pour cesusagers demandant un “mode d'emploi”à l'arrêt. Cette demande de directivitéva jusqu'à la demande d'un sevrage enmilieu hospitalier, comme peut leproposer le CHU Brugmann.La prévention de la rechuteAprès un sevrage réussi, il est essentielde suivre le patient en lui offrantl'occasion de parler des possiblesrechutes. Les rechutes sont en effetfréquentes mais elles peuvent êtreréduites et mises sous contrôle par desentretiens post arrêt. Souvent, les plusgros consommateurs rechutent systématiquements'ils restent dans le mêmecontexte de consommation. Il s'agitdonc d'aider le patient à changer soncontexte et à l'amener progressivementà supprimer cet automatisme quiest de rouler un joint à n'importe quelmoment de la journée.Rappelons aussi qu'un simple changementde contexte qui s'imposenaturellement dans le cadre de vie(nouveau partenaire, nouveau travail,déménagement, arrivée d'un enfant,etc.), est parfois suffisant pourentraîner l'arrêt spontané du cannabischez certains usagers, même problématiques,et ce sans thérapie, ni symptômede manque ni médication. Partir de ceconstat à chaque premier entretienavec un nouveau patient est un exercicede style que tout thérapeute devraitexpérimenter.


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006ATOUT D'UNE LECTURESYSTÉMIQUE DES PROBLÈMESDE DÉPENDANCESMonique EISCHEN 1L'équipe thérapeutique d'Alfa à Liège explique l'intérêt et la manièred'appréhender le problème des dépendances dans une perspective systémique.Elle considère la toxicomanie comme un symptôme qui apparaît comme une réponsetant à une problématique individuelle que dans le cadre d'un certain contexteenvironnemental où elle prend adéquatement sa place et tout sonsensà travers lesrègles du système interactif établi qu'il s'agira de décoder. Dans cette tâche,l'équipe insiste, entre autres, sur l'importance de restaurer certaines frontièresdont celle entre les générations.Le Centre ALFA est agréé commeService de Santé Mentale depuis 1975et a pour objectif d'offrir une aidepsycho-médico-sociale aux personnesqui présentent des troubles de santémentale et plus particulièrement auxpersonnes dépendantes.Le Centre offre la possibilité d'aborderle problème des dépendances dans lecadre d'une lecture systémique desrelations au sein de l'entourage familialdont nous développerons ici quelquesaspects.Le consommateur “à problème” est engénéral amené au centre par sa famillecomme le “malade” à soigner, le boucémissaire qui crée soucis et tensions.Il s'agit d'une vue assez “linéaire” duproblème (”soignez-le, et tout le mondeira mieux”) qui ne tient nullementcompte de la fonction du symptômedans le système, et de tout le jeu desinteractionsfamiliales qui vise àmaintenir le statu quo, comme si lafamille avait trouvé autour du produitet/ou du membre consommateur unéquilibre qu'elle n'est pas prête àabandonner. Chaque membre de lafamille a, bien sûr, sa part deresponsabilité et de participationactive ou plus ou moins passive etconsentante dans le maintien del'équilibre (on parle d'homeostasie dusystème) tel qu'il est établi.L'approche thérapeutique du travailavec les familles se devra donc de tenircompte des ces résistances quiéchappent à la conscience des membresimpliqués autour du consommateur.Nouer une relation de confiance avecchaque participant au systèmeconcerné sera donc de la toute premièreimportance. Comprendre le degréd'implication de chacun dans le jeufamilial établi avec la part d'avantageset de contraintes liés à chaque positionoccupée est une des tâches duthérapeute familial. Il s'agira d'amenerprogressivement la famille à unelecturedifférente de la situation de crisequ'elle traverse (celle-ci pouvantLes Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 2006Mots-clés- fonction- interactions- recadrement- frontière- dégagement1. Psychologue.25


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006s'étendre sur plusieurs années), dans lesens où le regard que chacun porte surlui-même procure une décrispation de lasituation par une perception plusdynamique du problème où leslesinteragissent les uns sur les autres ; cequi devrait permettre au “maladedésigné” de sortir progressivement deson isolement. Un recadrement positifdu jeu familial où seront mises enévidence les implications de chaquemembre devrait permettre uneévolution vers une distribution de rôlesdifférente et plus satisfaisante.Dans ce contexte, il sera fréquent detravailler à la restauration de lafrontière intergénérationnelle. Il n'estpas rare en effet que le “boucémissaire” de la famille porte sur luimêmetout le poids d'un conflit nonrésolu au sein du couple parental ou setrouve en relation trop étroite avec undes deux membres du couple parental, leproduit seul lui permettant alors deprendre de la distance vis-à-vis decette charge affective trop lourde.Les séances de thérapie familiales'effectuent au rythme d’ une à deuxrencontres par mois. La participationde tous les membres vivant sous lemême toit est requise mais il peutarriver que le travail familial débuteavec les membres de la famille les plusmotivés à ce type de démarche.Les thérapeutes familiaux (souvent unhomme et une femme formés en lamatière) interviendront de manière àintégrer le plus rapidement possible lesmembres absents au début de la priseen charge familiale (à l'aide, éventuellement,d'un courrier personnalisé à leurintention), en insistant, auprès desmembres déjà impliqués dans ladémarche, sur la nécessité de lacollaboration de tous les membres dela famille dans la compréhension duproblème qui les occupe, même sicertains peuvent apparaître au départmoins concernés ou plus extérieurs à laproblématique (cas de certainsmembres de la fratrie, par exemple dupatient consommateur).P a r c o n t r e , l e s t h é r a p e u t e sconviendront avec la famille de séancesqui peuvent parfois se déroulerexclusivement avec le couple parentalen l'absence des enfants (ceci allantsouvent dans le sens de restaurer lafrontière intergénérationnelle quand lafamille se trouve déjà prête à modifierquelque peu son mode de fonctionnementet qu'il s'agit de soutenir cetteperspective nouvelle).Tous les membres de la famille sontinvités à aborder en séance ce qui poseproblème ; il va de soi qu'aucuneconfidence en aparté de l'un ou l'autremembre de la famille ne sera admise. Sicela devait être le cas, les thérapeutess'octroieraient le droit d'utiliser enséance le matériel dont ils auraient étédépositaires. Cette règle est, bien sûr,donnée à la famille dès le début de laprise en charge.Par leur présence, les thérapeutesoffrent un contenant à la chargeaffective que peut susciter l'évocationde certains problèmes (comme c'est lecas pour certains lourds secretsfamiliaux qui entravent l'évolution de lafamille et figent son fonctionnementdans certains jeux relationnelsdéterminés, qui à la fois soudent etdivisent les partenaires impliqués, audétriment d'un processus de différenciationet d'autonomisation propre àchaque membre et nécessaire au seind'une vie communautaire relativementharmonieuse).Ainsi donc le travail familial va dans lesens de la responsabilisation de chaquemembre dans la dynamique impliquée,permettant progressivement undégagement, par la restauration decertaines frontières, rendant le jeu26 Les Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 2006


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006familial plus fluide, les chargesaffectives moins lourdes, la communicationentre les membres de la famille plusaisée et plus ouverte et, de manièregénérale, les rapports plus harmonieuxentre tous.Il peut arriver que le couple, seul,consulte le Centre quand le problème dedépendance concerne un des membresde la dyade (ou les deux !). Il s'agit bien,ici également, d'un système interactifoù le produit a son rôle à jouer dans lesrègles qui régissent les échanges entreles partenaires. Cette rubriquepermettrait en elle-même un longdéveloppement, ponctué d'exemplesillustratifs, que nous n'aurons pasl'occasion d'aborder ici.L'appréhension du problème desdépendances dans une perspectivesystémique plutôt que linéaire etindividuelle anime, de manière générale,le travail au sein du secteur thérapeutiquede notre institution.Les membres de l'équipe thérapeutiqueadhèrent à une philosophie de travailcommune dont nous souligneronsquelques principes de base :Le toxicomane naît de la rencontred'une personnalité avec un produitdans un contexte socio-familialdonné.L'abstinence n'est pas un but en soimais un moyen souvent indispensablepour parvenir à un mieux-être global.Nous encourageons la participationactive du consultant dans l'élaborationet le déroulement dutraitement.Une lecture systémique de laproblématique suscitant la consultationpeut être pratiquée en entretienindividuel : les travailleurs sociaux semontrent attentifs à tout le jeuinteractif suscité par la prise deproduits, impliquant tant le consommateurlui-même que son entourage.Nous considérons la toxicomaniecomme un symptôme qui apparaît commeune réponse tant à une problématiqueindividuelle que dans le cadre d'uncertain contexte environnemental oùelle prend adéquatement sa place ettout son sens à travers les règles dusystème interactif établi qu'il s'agirade décoder.Les Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 200627


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006SOINS DE SANTEAUX USAGERS DE DROGUES :CONTRÔLE SOCIAL OU AUTONOMIEINDIVIDUELLE ?Didier DE VLEESCHOUWER 1Le modèle développé en Communauté française en matière d'offre de soins auxusagers de drogues est performant et diversifié, même s'il s'est profilé sur“l'épidémie” d'héroïnomanie qui a pour longtemps fait du drogué un objet de soins.L'auteur nous invite à rester attentifs à certaines constantes qui pourraient2“gripper” la bonne compliance et l'accessibilité détendue de ce modèle. Parmicelles-ci, le primat du sécuritaire, la volonté de contrôler et la peur. Le nouvelArrêté Royal du 6 octobre 2006 réglementant le traitement de substitutionconstitue un bon exemple de cette tendance.Mots-clés- autonomie- contrôle- accessibilité- modèle de soins- substitution- héroïne1. Sociologue, membre de laCommission “Drogues” duCentre d’Action Laïque.2. Comportement qui consiste àsuivre correctement les prescriptionsd'utilisation desmédicaments.3. Publié dans le Moniteur belgedu 21 novembre 2006.4. Comme les prostitués,ailleurs.5. Yves Ledoux, chargé demission à l'Institut Pharmaco-28Nouvelle réglementation dutraitement de substitutionCet article sera publié juste après lapromulgation de l'Arrêté Royal du 6octobre 2006 modifiant celui du 19mars 2004 réglementant le traitement3de substitution. Belle victoire pourceux qui pensent ainsi figer le modèlebelge (un des plus “libéraux”) et donnerà la substitution une accessibilité biencontrôlée. Petite défaite pour ceux quipensaient que nous avions développé enCommunauté française une offre desoins accessible et diversifiée, un“modèle” envié. A tout le moins, unfameux retour en arrière sous uneforme soft produit par la culture duconsensus dont notre pays a le secretmais aussi par une étonnante volonté decentralisation.Rien n'échappera plus à Big Brother quiLes Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 2006enregistrera les données via les organismesde tarification pharmaceutique.Ainsi dans le meilleur des mondes dedemain, les médecins prescripteurs se4feront enregistrer dans un centre (ouréseau) agréé, les patients de lasubstitution ne frauderont plus, lesoverdoses à la méthadone n'existerontplus et nos amis flamands ouvrirontlargement leur porte à l'accessibilitécontrôlée de la substitution.Sept overdoses de méthadone àTongres auraient précipité lapromulgation du l'AR aux dires de Yves5Ledoux. Tongres est précisément lacommune belge dans laquelle la prévalencedes patients sous méthadone par6habitant est la plus faible, selon l'étudede M. Ledoux. In fine, c'est bien la loidictée par le plus faible qui devient larègle générale, la marque de l'intérêtsupérieur du sécuritaire sur les viséesde santé publique, bref un dispositif en


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006mesure de rassurer le bourgmestre deTongres et le ministre de l'Intérieur,M. Dewael. Nulle considération pour7cette accessibilité détendue qui nousavait permis d'ériger un modèle et qui,appliquée à Tongres, aurait probablementpermis d'éviter l'enchaînement deces accidents.Reste à voir si nos amis flamands quiréclament pour eux plus de contrôlerécolteront les fruits de cette8législation et ceci, sans rendre lemodèle moins performant enCommunauté française par le désinvestissementde médecins moins impliqués.9Résister à cette mesure d'exception(ne pas l'appliquer) serait le meilleurservice que leurs confrères coutumiersde la substitution pourraient rendre aumodèle actuel.Peur, primat du sécuritaire etcontrôleCet arrêt sur image a le mérite de nousrappeler quelques constantes dansl'offre de soins aux usagers de droguesmalgré les avancées positives desdernières années : peur des soignants,primat du sécuritaire dans les stratégiesde santé, contrôle des patientsusagers de drogues perçus commeintrinsèquement manipulateurs etdéviants. La délivrance contrôlée dediacétylmorphine envisagée dans leprojet-pilote à Liège portera encoremieux cette marque de fabrique.Curieusement, le projet s'adresse auxusagers les plus désinsérés, les plusrétifs à l'offre de soins traditionnellequ'on souhaiterait rendre docile à unsystème des plus rigides par la carottede l'héroïne prescrite. Si nous sommesinvités à comprendre qu'il s'agit du prixà payer pour faire passer le projet,formulons au moins le souhait d'unassouplissement rapide, aprèsévaluation, à la manière de ce qui s'estdéroulé pour la prescription de laméthadone à partir des années 90.Cette volonté de tout contrôler (dumédecin au patient) s'inscrit enfiligrane des exigences (bien décrites10par Jean-Louis Genard ) de l'Etatréseauqui caractérise l'Etat moderne,“dont la finalité revendiquée est derestituer aux acteurs vulnérables descapacités, de l'autonomie, de les rendreà nouveau responsables d'eux-mêmes”.Or l'autonomie ci-décrite est unemodalité intrinsèquement humained'adaptation aux multiples dépendancesindividuelles qui la garantissent. Elleest l'exact opposé de la toxicomanie etde l'illusion que celle-ci sous-tend(l'indépendance). Certes, il arrive quedes patients dépendants (de substances)réclament aux soignants et/ou à lasociété le contrôle dont ils se sententdépossédés. Dans certains cas, il estmême raisonnable de donner uneréponse bienveillante à cette demande.Mais l’erreur consisterait à généraliserce contrôle externe. Si soigner unetoxicomanie veut bien dire restituer àl'individu son autonomie, c'est-à-direune capacité individuelle de manager sesdépendances, d'en assurer la bonnegestion, d'apprendre la modération,bref de se contrôler soi-même, alors ilme semble raisonnable de considérerque le contrôle externe ou social ne peutêtre qu'une modalité partielle etmomentanée, jamais un système desoins généralisé. Imagine-t-on que lerepérage des doubles prescriptions, lefichage ou la délivrance quotidienne dela méthadone rendront ces patients plusresponsables et autonomes ou moinstoxicomanes ?Le modèle développé en Communautéfrançaise, celui-là même que l'oncherche à cadenasser, est exemplairepar la diversité de l'offre qu'il permet,par son adaptation relative à lamultiplicité des demandes de soins etpar son élargissement bien au-delà de la11santé mentale.Les Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 2006Epidémiologique (organismeprivé qui sera chargé decollecter les données) a tenu cepropos notamment lors de lajournée d'étude “Substitution”: enjeux sans frontière”,organisée par La LiaisonAntiprohibitionniste le 24novembre 2006 à Tournai.6. Cette étude a été menéeauprès des 10.000 usagers dedrogues bénéficiant enBelgique d'un traitement desubstitution. Voir notammentl’ouvrage “Evaluation de ladélivrance de méthadone enBelgique”, publié par laPolitique scientifique fédérale,Academia press, Gand, 2005.7. Mais soumise à la déontologiemédicale et au contrôle descommissions médicales.8. De manière implicite, cettelégislation promeut, pourlutter contre la double prescription,le juste dosage deméthadone. Celui-ci peutparfois être élevé.9. Ce type de contrôle n'existepour aucun autre traitementmédical.10. Propos publiés dans “Santémentale et citoyenneté. Lesmutations d'un champ del'action publique”, ouvragecollectif de Jean De Munck,Jean-Louis Genard, OlgierdKuty, Didier Vrancken, DidierDelgoffe, Jean-Yves Donnay,Martin Moucheron, ClaudeMacquet, Academia Press,2003.11. De la réduction desdommages à la postcure résidentielle,en passant par uneimportante collaboration desmédecins généralistes.29


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-200612. A titre d'exemple, lacocaïne est pourtant un produitconnu et utilisé de longue datepar les héroïnomanes.Cette évolution est le résultat d'untravail formidable réalisé par unegénération de soignants à l'écoute deleurs patients et qui se sont adaptés. Ilreste néanmoins profondément marquéet conditionné par le traitement deshéroïnomanes consécutif à l'inflationd'héroïne des années 1980-1990, qui aconsacré l'usager de drogues illicitescomme “objet de soins”. Aujourd'hui, on“diagnostique” de plus en plus depolytoxicomanies. Ce phénomène estpourtant loin d'être contemporain maisil a été masqué par les problèmes submergeantde l'héroïne. Or l'épidémie12d'héroïnomanie a été en grande partiejugulée par l'offre de traitement(notamment la substitution) et lemarché des drogues, laissé aux seulesmains de la mafia, s'est orienté cesdernières années vers des drogues pluspsycho-actives, réponse du loup à labergère dans une société qui soigne leshéroïnomanes et privilégie plus quejamais performance et individualisme.La réduction des dommages estprobablement la réponse actuelle la plusadaptée à ce phénomène émergeant.Mais il conviendrait de rester attentif àdeux écueils : le désir de soigner au-delàde la demande l’usage de toute drogueet le déplacement de la demande versd’autres lieux d’aide et de soins.Les décompensations cardiaques ouparanoïaques, les dépressions, voire lesé p i s o d e s m a n i a c o - d é p r e s s i f s ,consécutifs à l'usage massif de cocaïneconstituent de nouvelles préoccupationspour lesquelles la substitution etle modèle qui la sous-tend n'apportentpas toujours de réponses adaptées.dans le traitement de cette population,mais ils comportent le risque destigmatiser plus encore l'usager dedrogues. L'élargissement (théorique)du champ des assuétudes et l'activationincessante des réseaux sont aussi unsigne des temps ; mais du même coup,plus que jamais les soins de santéparticipent à un ciblage des publics quirecoupe le vieux clivage licites/illicites :tabagisme, alcoolisme, héroïnomanie,cocaïnomanie, dépendance aux jeuxsont rarement soignés dans les mêmeslieux et par les mêmes intervenants.Enfin, l'inscription d'une citoyennetéaffirmée dans la sphère du médicopsycho-socialpar l'intermédiaire desassociations d'usagers, bien qu'elle soitsouvent souhaitée, fait hélas défaut oureste marginale et cloisonnée dans lechamp des thérapeutiques abstinentielles.Certes la superbe efficience dela prévention par les pairs dynamise lechamp de la réduction des risques mais ilconviendrait de mobiliser aussi lesusagers de drogues pour qu'ilss'expriment collectivement en qualitéd'observateurs privilégiés despratiques de soins et des politiques“drogues” et pour nous rappeler que laconsommation de drogues est à bien deségards un comportement humaind'ordre récréatif hors du champpathologique.Risques des cloisonnements30Ainsi les doubles diagnostics sont àl'ordre du jour pour les années à venir.Ils ont le mérite de réactiver enCommunauté française des circuitspsychiatriques qui étaient peu mobilisésLes Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 2006


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006POUR UNE REFLEXION EN IMAGESSUR LES ADDICTIONS ET LES SOINSChristel DEPIERREUX 1La Médiathèque de la Communauté française de Belgique propose un vaste choix dedocumentaires, reportages et témoignages sur des sujets liés à la santé de l'êtrehumain envisagé d'un point de vue holistique. Deux documents disponibles dans leréseau des centres de prêt sont ici mis en exergue pour étayer le propos de cenuméro.R“ éponses d’adultes auxcomportements addictifs desjeunes”45', Collection Parole donnée, Anthéa,France, 2005 (référence Médiathèque :DVD : TN5970)Un échange entre Michel Defrance,éducateur spécialisé, directeur ITESde Clamagéran et Philippe Jeammet,professeur de psychiatrie enfant etadolescent de Paris VI. Les phénomènesaddictifs des jeunes interrogent parleur développement croissant. Lesprocessus éducatifs (et plus généralementceux de la construction de soi)évoluent avec nos représentations.Quelques propositions de réponses sontévoquées à l'attention des adultes,professionnels ou non, déstabilisés pardes conduites qui les mettent en cause.“Parole donnée” est une collectiond'entretiens avec de grands praticiens(pédiatre, psychologue, pédopsychiatre,anesthésiste, juge pour enfants,professeurs de philosophie,...) quiexposent leurs réflexions et abordentles difficultés, abus et carences dontsont victimes les enfants et lesadolescents au sein de la famille ou del'école. Moyen d'information pour untravail individuel ou support d'animationcollective, les entretiens sont conçuscomme outil de réflexion destiné auxprofessionnels de la santé, de l'enfanceet de la famille. Ils sont égalementconseillés aux parents qui s'interrogentsur les problématiques développées.L'objectif est d'engager la réflexionsur les moyens à mettre en oeuvre pourfavoriser le développement harmonieuxde l'enfant et de l'adolescent.“ Génération cannabis”44', Pulsations, RTBF, réalisation : MarcDacosse, 2002 (référence Médiathèque :VHS : TN3431)De l'école à la rue, de la ville à lacampagne, le cannabis fait désormaispartie de l'univers des adolescents.Pourtant, le sujet reste tabou et peu depersonnes acceptent d'en parler... Àtravers les témoignages d'adolescents,d'éducateurs et de médecins,l'émission tente d'apporter unéclairage scientifique à certainesquestions. Faut-il s'inquiéter de laprogression du cannabis dans la sociétéou, au contraire, en banaliser l'usage ?Est-il possible de se limiter à un “usagerécréatif” ou existe-il un risqued'addiction ? Quelles sont les conséquencessur la mémoire, l'anxiété, laconduite ?Les Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 2006erMots-clés pour le 1 film- assuétude- psychiatrie- psychologie- adolescent- relation parent-enfant- drogueèmeMots-clés pour le 2 film- assuétude- école- éducation- trouble psychologique- adolescent- drogueLa Médiathèque disposeégalement d'une collectionaudiovisuelle ”Education pourla santé” de plus de 400 titresaccompagnés d'une fichepédagogique. Les médias sontsélectionnés par un comitéd'experts pour leurs qualitésscientifique, pédagogique etcinématographique. Infos :www.lamediatheque.be (onglet“Thématiques”).1. Responsable de la CollectionEducation pour la Santé de laMédiathèque de la Communautéfrançaise de Belgique.31


DOSSIER : SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006LIVRES POUVANT ETRE CONSULTES ET/OU EMPRUNTESAU CENTRE DE DOCUMENTATION DE PROSPECTIVE JEUNESSE“Toxicomanie et hypnose : àpartir d'une clinique psychanalytique de la toxicomanie”Christian MIEL. Préface de Jacques ANDRÉ.Editions l’Harmattan, 2005.Pour l'auteur, la clinique toxicomaniaque sert de point de départ à une réflexion s'inscrivant dans la cadre de lathéorie psychanalytique de la pensée et questionne sur les conditions d'émergence de la représentation et dudéveloppement de l'activité symbolique. Poursuivant sa réflexion théorique autour de nombreuses observationscliniques, il étudie cette zone de l'originaire, en deçà de la représentation.La deuxième partie de l'ouvrage présente l'hypnose comme une technique d'appoint dans le processus psychothérapique.L'hypnose vise à une remobilisation des processus de pensée, à un travail de mentalisation. Plusieursexemples cliniques illustrent la pertinence de l'utilisation de l'hypnose dans l'aide à la résolution de laproblématique psychopathologique du toxicomane, face à une médicalisation excessive de la toxicomanie.L'auteur préconise le recours à une psychothérapie d'inspiration hypnoanalytique, afin de remédier aux limitesd'intervention de la psychothérapie analytique auprès de personnes toxicomanes. Ce rapprochement entrel'hypnose et la psychanalyse ouvre des perspectives théoriques et thérapeutiques pertinentes, en même tempsqu'il constitue une contribution au questionnement sur l'originaire.Docteur en psychopathologie fondamentale et psychanalyse, l'auteur a exercé pendant plusieurs années en tantque psychologue clinicien auprès de divers publics. Il a dirigé un Centre spécialisé de soins aux toxicomanespendant huit ans, tout en poursuivant une pratique psychothérapique auprès de toxicomanes. Il est actuellementdirecteur d'un établissement d'hébergement pour adolescents difficiles.“Histoires sans clope…”Outils audiovisuels et pédagogiques pour une prévention du tabagisme avec les jeunesLa Médiathèque, novembre 2006La rentrée de septembre 2006 a été marquée entre autres par l'applicationdu nouveau décret interdisant de fumer dans les établissementsscolaires.Pour accompagner cette mesure, certains services concernés parl'école souhaiteront mener des actions concernant la prévention dutabagisme auprès des élèves.La Médiathèque de la Communauté française publie à cet effet, dans saCollection “Education pour la Santé”, un catalogue réalisé encollaboration avec le FARES et PIPSA. Ce répertoire de seize outilspédagogiques sur le tabac s'accompagne d'une fiche pédagogique etd'un texte d'initiation à l'utilisation du support visuel dans le cadred'une animation.Le catalogue peut être obtenu gratuitement dans tous les centres deprêt de La Médiathèque ou téléchargé au format PDF à l'adressesuivante :http://www.lamediatheque.be/ext/thematiques/es/publication.html.32 Les Cahiers de Prospective Jeunesse - N° 41 - Décembre 2006


Les Cahiers de Prospective Jeunesse : titres parus1996Cahier 1 : pratiques judiciaires en matière de consommation de produits illicites (épuisé : copie disponible)1997Cahier 2 : privé ou public : quels espaces de liberté ?Cahier 3 : école et prévention (tome 1) (épuisé : copie disponible)Cahier 4 : école et prévention (tome 2) (épuisé : copie disponible)Cahier 5 : situations des jeunes adultes (18 - 25 ans)1998Cahier 6 : école et prévention (tome 3)Cahier 7 : la question du plaisir, le plaisir en question (tome 1)Cahier 8 : la question du plaisir, le plaisir en question (tome 2)Cahier 9 : la question du plaisir, le plaisir en question (tome 3)1999Cahier 10 : la question du plaisir, le plaisir en question (tome 4)Cahier 11 : économie souterraine ou économie des exclus ? (tome 1)Cahier 12 : économie souterraine ou économie des exclus ? (tome 2)Cahier 13 : drogues et prison (tome 1)2000Cahier 14-15 (numéro double) : drogues de synthèse : de la prévention des risques aux risques de la prévention(actes de la journée d'étude d'Eurotox du 3.12.1999)Cahier 16 : drogues et prison (tome 2) et Economie souterraine ou économie des exclus (tome 3)Cahier 17 : drogues et cultures2001Cahier 18 : cannabis et autres drogues : la dépénalisation en questions (tome 1)Cahier 19 : les alicaments : entre nutriments et médicamentsCahier 20 : cannabis et autres drogues : la dépénalisation en questions (tome 2)Cahier 21 : cannabis et autres drogues : la dépénalisation en questions (tome 3)2002Cahier 22 : la famille (tome 1)Cahier 23 : le secret professionnelCahier 24 : la famille (tome 2)Cahier 25 : radioscopie du monde enseignant (l’école - tome 1)2003Cahier 26 : monde du travail et psychotropesCahier 27 : la réduction des risques (tome 1)Cahier 28 : la réduction des risques (tome 2)Cahier 29 : à l’école des jeunes (l’école - tome 2)2004Cahier 30 : contextes et consommationsCahier 31 : santé et prévention : braderie ou promotion ?Cahier 32 : actes du colloque “Jeunes et alcool” du 18.05.04 à Louvain-la-NeuveCahier 33 : Promotion de la Santé et Réduction des Risques : la question du tabac... toujours avec filtre ?2005Cahier 34 : santé et communication : info ou intox ?Cahier 35 : vive la fête ! (fête et psychotropes)Cahier 36 : pauvreté, contrôle social et (dé)stigmatisation (tome 1)Cahier 37 : pauvreté, contrôle social et (dé)stigmatisation (tome 2)2006Cahier 38 : enjeux de loisCahier 39 : dépendances : assuétudes, addictions, toxicomanies ?Cahier 40 : quand la prison s’ouvre... aux partenariatsCahier 41 : soigner les usagers de drogues 1970-2006Pour commander l’un de ces numéros ou vous abonner, contactez Claire Haesaerts, Secrétaire de Rédaction, à ProspectiveJeunesse (tél. : 02/512.17.66, fax : 02/513.24.02, e-mail : claire.haesaerts@prospectivejeunesse.be).


SOMMAIREditorialEtienne CLÉDA 1DOSSIER :SOIGNER LES USAGERS DE DROGUES 1970-2006Trente années de soins aux usagers de drogues et aux toxicomanesInterview de Serge ZOMBEK, réalisée par Etienne CLÉDA 2L'émergence de l'usager comme “objet de soins”depuis les années 70 : un parcours chaotique !Micheline ROELANDT 8Les soins en chiffres : offre et demande de traitementdes toxicomanes en Belgique francophoneAnne LIESSE 12Offre sanitaire dans un comptoir d'échange de seringueset en travail de rue : un exercice démocratique ?Kim MOINS et Anne-Françoise RAEDEMAEKER 16Transit à Bruxelles, le bas seuil d'accès aux soinsInterview de Ronald CLAVIE, réalisée par Marc TEGELBECKERS 20Les soins en matière de cannabis :une pratique qui reste à développerMaurizzio FERRARA 22Atout d'une lecture systémique des problèmes de dépendancesMonique EISCHEN 25Soins de santé aux usagers de drogues :contrôle social ou autonomie individuelle ?Didier DE VLEESCHOUWER28Pour un réflexion en images sur les addictions et les soinsChristel DEPIERREUX 31Livres pouvant être consultés et/ou empruntés au centre dedocumentation de Prospective Jeunesse19, 32Danielle DOMBRETEAvec le soutien de la Communauté française Wallonie-Bruxelles,de la Loterie nationale et de la Commission communautairefrançaise de la région de Bruxelles-Capitale.

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