Dialogue de Crise

Présentation dans le cadre du Colloque « Agir faceà la Crise », Lausanne, 8 février 2011Alexia Stantzos, Gilles Bangerter, Bertrand GrazHES-SO – UNILLe Dialogue de Crise(DdC)Un travail spécifique sur lespremiers instants de l’épisodepsychotique, une expérienceindicibleAlexia Stantzos, Gilles Bangerter, Bertrand Graz HES-SO – UNIL - Lausanne, 20111

Naissance de la folie ordinaireEntre 15 et 25ans1% de la population humaineUne expérience interpersonnellePsychose ? Schizophrénie ? Bouffée délirante ? Trouble psychotique brefParler avec les fous ? L’approche de ces personnes est difficile. Certains chuchotent etsont peu audibles, d’autres agités ou distraits répètent nosquestions ou refusent de parler, d’autres sont fatigués ou prostrés.(…) La rupture qu’ils vivent, indescriptible pour eux estincompréhensible pour nous.Henri Grivois extrait de « lettre aux équipes d’urgence psychiatrique » Mars 20102

Le dialogue de crise (DdC):Quand ? Contact étrange, difficile, impossible BizarrerieLa problématique de départEpisode psychotique aigu = épisode traumatique majeur, à l'origine d'unsyndrome de stress post-traumatique chez 30 à 40 % des patients(*).Au moment de la crise psychotique, l'interaction soignant-patient est un élémentde la dynamique thérapeutique, relativement peu exploré.Il est fréquent de considérer que les manifestations de l’expérience psychotiquene sont que les symptômes d’une maladie, qu’il n’y a rien à en dire et que lapersonne qui la vit n’a rien à nous en apprendre !(*)McGorry P.D. et al (1991) Posttraumatic stress disorder following recent-onset psychosis. Anunrecognized postpsychotic syndrome. Journal of Nervous & Mental Disease, 179(5), 253-258.3

Parler !Le dialogue de crise:Quoi ? …du déclenchement de la crise,moment crucial avant la constructiondu délireObjectif idéal du dialogue de crise Accueillir le patient de manière à:1. - diminuer son niveau d’angoisse ou d’exaltation.2. - réduire l’agitation, l’agressivité ou la prostration3. - rendre la discussion possible Offrir des éléments qui aident le patient à:1. Acquérir une certaine compréhension du déclenchement de la psychose àpartir d’une observation fine des premiers signes (travail sur le déclenchementde la crise).2. Établir une alliance (thérapeutique) ou « pré-rthérapeutique »)3. Diminuer les risques d’évolution vers un délire chronique et vers l’invalidité.4

Concepts-clés du dialogue de crise Psychose = trouble de l’expérience de soi auprèsd’autrui Déclenchement de la psychose très similaire chezbeaucoup de patients: les invariants. Invariants présents avant l’apparition d’un délire:- trouble du mimétisme- indifférenciation subjective- concernement généraliséConcepts-clés du dialogue de crise:Le mimétisme humain Rôle fondamental dans l’apprentissage et les rapportshumains. Souvent imperceptible et concerne les hommes toujours etpartout lorsqu’ils se côtoient. Le trouble du mimétisme inconscient est au cœur del’épisode psychotique. Il se manifeste comme un envahissement du champ deconscience par l’expérience mimétique, aboutissant à undeuxième invariant : l’indifférenciation subjective.6

Concepts-clés du dialogue de crise:L’indifférenciation subjective Le patient psychotique a l'étonnante impression de ne plusêtre l’auteur autonome de ses actes et de ses pensées. Il ne sait plus bien qui imite qui, se demande qui, de lui oudes autres, initie l’action ou la parole, Il sait bien qu’il en est l’exécutant, mais il se demande quide lui ou des autres en est l’auteur. La possibilité de dire « je » se trouve confondue avecl’idée que ce «je» est un «nous». Il perd le sens du sujet ayant une pensée autonome. Cette perte du quant-à-soi du sujet, perte de la différencesubjective, est « l’indifférenciation subjective ».Concepts-clés du dialogue de crise:Le concernement généralisé L’envahissement de la conscience par l’expérience du mimétismeuniversel a pour conséquence un autre aspect de l’expériencepsychotique: partout la personne se voit comme l’objet de l’attentionde ses semblables. Elle se voit au centre des préoccupations de tous, en communicationavec tout le monde ou presque. Elle est attentifve et interprète demultiples signes qui lui confirment son rôle particulier, son destinunique. Elle devient perplexe car elle ne s’explique pas cette expérience inédited’être devenu une sorte d’homme ou de femme d’exception. Elle se sent concernée par chacun et chacun est concerné par elle :c’est le concernement généralisé qui aboutit à la centralité psychotique.Cette expérience demande des explications, qui peuvent prendre laforme d’un délire.7

Le Dialogue de Crise:Mise en pratique1. Connaître quelques éléments de la théorie sous-jacente2. Essayer le DdC avec quelques personnes en crise et serendre compte des réactions3. Approfondir les connaissances de la théorie sous-jacente4. Utiliser le DdC de manière souple et adaptée à chaquecasCarte mnémotechnique: d’abord dire les phrases exactesDIALOGUE DE CRISE : repères. Aborder :- Etes-vous au centre du monde, … en communication avec tout le monde ? En cas de réponse franchement négative ou de type « jen’en suis pas encore là… », arrêter là et réévaluer plustard Valider :- A votre place, je vivrais la même chose.- Vous vivez quelque chose d’important. Dire :- Nous sommes tous en lien les uns avec les autres.Parfois, on ne sait plus qui imite qui, qui influence qui. Encourager :- Je ne pense pas qu’il va se passer quelque chosed'important. Souvenez-vous, ça n’a pas toujours étéainsi.(Matériel préparé par une équipe pluridisciplinaireromande, Lausanne –Genève, 2008-2011) DIALOGUE DE CRISE : recommandations - Utiliser le Dialogue de Crise (DdC) dès lepremier contact, après les présentations. - Répéter le DC 2 à 3 fois par jour, 3 jours ou plus,toujours en début d'entretien. - Dérouler le DdC en laissant le temps pour debrèves réparties. Eviter tout ajout du genre "avezvousl'impression que...", "croyez-vous que..." etc. - Si la personne est logorrhéique, ne pas hésiter àl’interrompre. - Si elle est mutique, dérouler le DdC. - Il est parfois plus adéquat de parler au passé, sil’épisode a déjà duré un certain temps ("quand cela acommencé, étiez-vous au centre…").- Après plusieurs jours, on pourra espacer et nereprendre que certaines parties du DC, en le mettantau passé et en élaborant. Le « DIALOGUE DE CRISE » est indiqué avec unepersonne en état psychotique aigu ; après avoir utilisé lesphrases exactes, on pourra passer à une utilisation plussouple de la théorie sous-jacente, admise commehypothèse de travail. 8

Place du dialogue de crise Complément à l’entretien habituel, ne le remplace pas. Soins intensifs (« réanimation du lien »): Doit êtrerépété plusieurs fois dans la journée (2-3-fois) Les concepts-clefs sont à utiliser comme hypothèses detravail Elaboration ultérieure à partir du DdC: aider le patientà remonter à la source de son délire et à le déconstruireDdC: Expériences d’enseignement et de pratiqueà Yverdon, Genève. Plusieurs enseignements pour les infirmiers et lesmédecins, coaching Inégalité dans la mise en application(enthousiasme, intérêt, curiosité /difficultés, pas envie, oubli, crainte ) Evaluation: difficulté à obtenir des données complètes,besoin d’une présence fréquente, réalité de la rechercheappliquée (étude)9

Buts de la recherche Etudier les effets du Dialogue de crise, pour les patients en phasede décompensation psychotique aiguë, auprès des patients et deséquipes médico-infirmières sur deux sites hospitaliers romands(Genève, Yverdon-les-Bains). Rencontrer le patient à propos de son expérience dudéclenchement de l’épisode psychotique. Renforcer l’utilité thérapeutique de cette rencontre.Devis des études 1 ère étude: avant/ après formation au DdC 2 ème étude: essai pilote randomisé avec groupe contrôle: avec/sans DdC Mesures (questionnaires + groupes focus) Patients (caract. démo., diagnostic; gravité maladie, opinionssur relation thérapeutique et soins reçus) Soignants (caract. démo, utilisation DdC, expériences etdifficultés dans l’apprentissage du DdC et dans la relationthérapeutique )10

Résultats Nombre de patients 1 ère étude: 17 patients (8 avant/9 après formation au DdC) Essai randomisé pilote: 30 patients Ratio H/F 2/1, âge de 18 à 67 (moy 35)La moitié des patients attendus (60)Résultats détaillés: cf Rapport au Fonds National de la Recherchescientifique (Fonds DoRe)Yverdon - restitution – 23 mars 2010Résultats (résumé)Suggèrent une évolution favorable de - l’impression clinique globale, - des troubles du cours de la pensée, - de l’anxiété et de la relation patient-soignant avec le Dialoguede Crise( profil DDPR, WAI-Task et item unique du questionnaire patient« je me suis senti rassuré » permettent de discriminer de manièrestatistiquement significative entre les groupes avec ou sansDialogue de Crise (p=0.02)11

1 ère Etude: Gravité maladie (CGI) avec /sans DDC(17 patients)543Avec DdcSans Ddc210CGI à l'entréeCGI à 10 joursSans DdcAvec Ddc1 ère Etude : score difficulté dans la relation soignantpatient(14 inf, 15 med)4.003.503.002.502.001.50Avec DdcSans Ddc1.00.50Sans Ddc.00Diffic-MedAvec DdcDiffic-Inf12

Questions- Ré-évaluer le DdC dans d’autrescirconstances?- Essayer une utilisation du DdC par d'autresprofessions (généralistes, ambulanciers,policiers, pompiers, …)?Bibliographie succincteLivres GRIVOIS H.: Naître à la folie. Les empêcheurs de penser en rond, le Plessis Robinson,1992. GRIVOIS H.: Parlez avec les fous. Les empêcheurs de penser en rond/Le Seuil, Paris,2007.Articles GRAZ B.: L’entretien thérapeutique précoce en cas de psychose récente ou aiguë.Synapse 221 janvier 2006. GRIVOIS H.: La réciprocité psychotique. Perspective psy 43 (2) avril-juin 2004. BANGERTER G, STANTZOS A, GRAZ B : Parler pour éviter de délire… Santémentale novembre 2009;142 : 55-59. (à paraître: ) Rapport au Fonds Narional de la Recherche Scientifique – Fonds DoRé,2011.Articles en lignePROUST J.: Vers une genèse cognitive de la centralitéhttp://joelle.proust.free.fr/Publications/GENESEC.pdfSWEPP, Association Suisse psychose naissantehttp://www.swepp.ch/fileadmin/user_upload/articles/Curriculum.PDF13