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Quelle voie d’abord chez l’enfant auxurgences et en préhospitalier ?Julien NaudSMUR pédiatrique de Bordeaux12 èmes Journées des Pédiatres aux Urgences – Paris – 14 septembre 2012

Un geste fréquent…… des difficultés fréquentes• Etude prospective :(249 poses)– taux de succès au premieressai : 53%– 9% nécessitent > 4 essais10090807060504030201001er essai 2e essai 3e essai 4e essai• Etude sur patients des urgences pédiatriques et USI– Nombre moyen d’essai de VVP : 2,2– ¼ des cas : retard thérapeutique par difficulté d’accès vasculaireLininger R. Pediatric peripheral I.V. insertion success rates. Pediatr Nurs. 2003; 29:351-4.Barton A. Improving patient outcomes through CQI: vascular access planning. J Nurs Care Qual. 1998; 13:77-85.

Que faire ?• Petits moyens (chaleur, transillumination, nitroglycérine,…)• Utilisation des ultra-sons• Algorithme de recours à des accès vasculaires alternatifsKuensting LL. Difficult venous access in children: taking control. J Emerg Nurs. 2009; 35:419-24.

Echo-guidage pour VVP• Etude comparative (50 enfants avec DIVA)– Meilleur taux de succès (80 vs 64%)– Plus rapide (6,3 vs 14,4 min)*– Moins d’essais (1 vs 3)*– Moins de changements dedirection d’aiguille (2 vs 10)*• Etude comparative (84 enfants)– Taux de succès général (42 vs 38%)– Meilleur taux de succès si DIVA (35 vs 18%)*– Plus long par essai (4 vs 2min15)*Doniger SJ. Randomized controlled trial of ultrasound-guided peripheral intravenous catheter placement versus traditional techniques in difficult-access pediatricpatiients. Pediatr Emerg Care. 2009; 25:154-9.Oakley E. Ultrasound-assisted peripheral vascular access in a paediatric ED. Emerg Med Australas. 2010; 22:166-70.

Algorithme si DIVAGazin N. Efficacy and safety of the EZ-IO TM intraosseous device: Out-of-hospital implementation of a management algorithm for difficult vascular access.Resuscitation. 2011; 82:126-29.

Place de l’intraosseuse• Publications dans les années 80 d’utilisations de l’accèsintra-osseux dans les DIVA.• Validation dans les situations d’urgences vitales :(33 enfants en ACR)Berg RA. Emergency infusion of catecholamines into bone marrow. Am J Dis Child. 1984; 138:810-1.Carbajal R. Perfusion intraosseuse chez l’enfant. Arch Pédiatr. 1995; 2:339-42.Brunette DD. Intravascular access in pediatric cardiac arrest. Am J Emerg Med. 1988; 6:577-9.

Place de l’intraosseuse• Succès de pose par internes et paramedics (84% en 60 sec)amélioré par programmes d’entrainement (100%).• Rapidité de pose (100% IO posées dans les 5 min vs 33% VVP).• Utilisations avec succès chez l’enfant en traumatologie eten transport.• Diffusion des fluides et médicaments équivalente à voie IV.Seigler RS. Prehospital intraosseous infusion by emergency medical services personnel: a prospective study. Pediatrics. 1989; 84:173-7.Glaesar PW. Five-year experience in prehospital intraosseous infusions in children and adults. Ann Emerg Med. 1993; 22:1119-24.White JR. Performance of advanced resuscitation skills by pediatric housestaff. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998; 152:1232-5.Pfister CA. Structured training in intraosseous infusion to improve potentially life saving skills in pediatric emergencies – Result of an open prospective nationalquality development project over 3 years. Pediatr Anaesth. 2008; 18:223-9.Banerjee S. The intraosseous route is suitable alternative to intravenous route for fluid resuscitation in severly dehydrated children. Indian Pediatr. 1994;31:1511-20.Smith R. The utilisation of intraosseus infusion in the resuscitation of paediatric major trauma patients. Injury. 2005; 36:1034-8.Fiorito B. Intraosseous access in the setting of pediatric critical care transport. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6:50-3.

Place du KT veineux central• Dernières publications d’utilisations en 2 ème ligne de KTcentraux aux urgences fin des années 90.• Etude comparative KT central et KT intra-osseux :(40 adultes DIVA aux urgences)– Meilleur taux de succèsau premier essai (85 vs 60%)*– Plus rapide (2 vs 8 min)*Chiang VW. Uses and complications of central venous catheters inserted in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2000: 16:230-2.Leidel BA. Comparison of intraosseous versus central venous vascular access in adults under resuscitation in the emergency department with inaccessibleperipheral veins. Resuscitation. 2012; 83:40-5.

Dispositifs intra-osseuxAiguilles de Jamshidi et de Cook Near Needle HolderKalechstein S. Evaluation of a new pediatric intraosseous needle insertion device for low-resource settings. J Pediatr Surg. 2012; 47:974-9.

EZ-IO ®– Extension à tous les âges– Validé en simulation et sur cadavres– Validé en pré et intra-hospitalier(69 adultes et 5 enfants)– Apprentissage rapideReiter DA. The quality of cardiopulmonary resuscitation using supraglottic airways and intraosseous devices: A simulation trial. Resuscitation. 2012; in press.Levitan RM. Use of a battery-operated needle driver for intraosseous access by novice users: skill acquisition with cadavers. Ann Emerg Med. 2009; 54:692-4.Schalk R. Efficacy of the EZ-IO ® needle driver for out-of-hospital intraosseous access – a preliminary, observational, multicenter study. Scand J Trauma ResuscEmerg Med. 2011; 19:65

Complications de l’intra-osseuse• Principalement l’extravasation sous-cutanée avec risquede syndrome compartimental et nécrose tissulaire :– Mauvaise insertion ou déplacement secondaire– Rupture de continuité• Rares ostéomyélites• Croissance osseuse normale• Contre-indiqué en cas d’ostéogénèse imparfaite.Claudet I. Etude rétrospective de 32 cas de perfusion intraosseuse. Arch Pédiatr. 1999; 6:516-9.Claudet I. Long-term effects on tibial growth after intraosseous infusion: a prospective, radiographic analysis. Pediatr Emerg Care. 2003; 19:397-401.Stoll E. Osteomyelitis at the injection site of adrenalin through an intraosseous needle in a 3-month-old infant. Resuscitation. 2002; 53:315-8.Nutbeam T. Intraosseous access in osteogenesis imperfecta (IO in OI). Resuscitation. 2009; 80:1442-3.

Echo-guidage pour intra-osseuseFaisabilité confirmée surcadavres adultes etréanimations d’enfantsStone MB. Ultrasonographic confirmation of intraosseous needleplacement in an adult unembalmed cadaver model. Ann EmergMed. 2007; 49:515-9Tsung JW. Feasibility of point-of-care coulour Doppler ultrasoundconfirmation of intraosseous needle placement duringresuscitation. 2009; 80:665-8.

Intra-osseuse vs VVP• Etude comparative(182 adultes en ACR pré-hospitalier)Intra-osseuse tibiale : meilleur taux de succès et plus rapide• Pas d’étude pédiatrique comparativeReades R. Intraosseous versus intravenous vascular access during out-of-hospital cardiac arrest: a randomizes controlled trial. Ann Emerg Med. 2001; 58:509-16.

Conclusion« Chez les enfants gravement malades, lorsque l'accèsveineux n'est pas facilement réalisable, l’accès intraosseuxdoit être envisagée précocement, surtout si l'enfantest en arrêt cardiaque ou en insuffisance circulatoiredécompensée. Dans tous les cas, chez les enfantsgravement malades, si les tentatives de mise en placed‘un accès intraveineux échouent au bout de 1 min,insérer une aiguille intra-osseuse à la place.Les cathéters veineux centraux, par rapport à une IO ouune VVP, ne présentent pas d'avantages pendant uneréanimation. »Biarent D. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010. Section 6-Paediatric life support. Resuscitation. 2010; 81:1364-88.