télécharger le document PDF - Act Up-Paris

actupparis.org

télécharger le document PDF - Act Up-Paris

HIV CHESTANRS EP48 (RECHERCHE PUBLIQUE)Enquête prospective, non comparative, multicentrique,de faisabilité du diagnostic précoce des cancersbroncho-pulmonaires par tomodensitométrie thoraciquefaible dose sans injection de produit de contraste chezles personnes vivant avec le VIH et tabagique chronique.Qui peut participer à cette étude ?450 personnes de plus de 40 ans vivant avec le VIH, ayant un nadir* de CD4inférieur à 350/µl, un taux de CD4 supérieur à 100 cellules/µl à l’inclusion etexposées à un tabagisme chronique, actif ou sevré depuis moins de 3 ans.Quel est l'objectif de l'étude ?Il s’agit d’estimer la prévalence des cancers du poumons diagnostiqués partomodensitométrie thoracique (scanner du thorax) à faible dose et sans injection deproduit de contraste dans une population vivant avec le VIH et exposée à untabagisme chronique. L’essai permettra d’évaluer les types de cancers bronchopulmonairesdécouverts, d’en préciser le stade de découverte pour les cancers àpetites cellules, de décrire les facteurs de risque associés à la survenue des cancersbroncho-pulmonaires, si le nombre de cancers diagnostiqués le permet, etd’évaluer le nombre de fibroscopies, ponctions et actes chirurgicaux réalisés enraison de la découverte d’un nodule* sur le scanner, ainsi que les éventuellescomplications de ces procédures.Comment se déroule l'étude ?Les participantEs à cette étude pourront être suiviEs pendant 26 mois. L'inclusionse fait sur 9 mois et sera suivie pendant deux ans en cas de découverte de noduled’examens radiologiques. Le diagnostic se fera par des examens composésnotamment d’un scanner thoracique faible dose, multibarrette et sans injection deproduit de contraste*.Qui contacter pour rentrer dans cette étude ?Investigateur coordonnateur :Dr Alain Makinson, IRD Montpellier, 04 67 41 62 97* Le nadir indique la valeurminimale enregistrée d’unparamètre quelconque,lorsqu’on regarde une courbemathématique, représentantpar exemple l’évolution de lacharge virale ou des CD4.* un nodule est uneformation anormale, arrondie,palpable dans ou sous lapeau, bénigne ou maligneessais cliniques* Le scanner ou tomodensitométrie estl’examen d’imagerie de référence pourla plupart des pathologies thoraciques.Il a bénéficié de progrèstechnologiques extrêmement rapidesces dernières années avec l’apparitiondes scanners multibarette (oumultidétecteur ou multicoupe).Permanence d’Act Up-Paris :lundi, mardi, jeudi et vendredide 14h à 18h : 01 49 29 44 82traitements@actupparis.orgnotre avisToutes les études épidémiologiques montrent que les cancers dupoumon sont la première cause de mortalité des cancers non classantsida chez les personnes vivant avec le VIH : le risque pour cespersonnes est 2,6 fois plus important que dans la population générale.Approfondir les connaissances sur ce sujet est donc primordial.Si le dépistage et la prise en charge sont souvent trop tardifs, lesrésultats en termes de survie sont meilleurs en cas de détectionprécoce.La participation à cette étude peut aider à mieux appréhender cevéritable problème pour les personnes vivant avec le VIH, et surtout dedonner une idée de la prévalence des cancers du poumons dans cettepopulation. Si cela peut apporter un bénéfice en termes de dépistage,les personnes suivies dans le cadre de cette étude pourront, en casde découverte de nodule, être orientées vers une autre équipe pourune prise en charge précoce.Protocoles n°66, mai 2011 - page 3


et toujoursretour sur l’étudeVISCONTIL’essai VISCONTI, débuté en 2008, qui étudie despersonnes traitées dès la primo-infection ayant arrêtéleur traitement, continue de recruter. Entretien avecChristine Rouzioux, instigatrice de cette étude.* elite controller oucontrôleurs du VIH :séropositifs au VIH qui nedéveloppent pas le sida etdont l'organisme parvientspontanément etdurablement à contrôlerla réplication virale,maintenant le virusindétectable ou presquedans le plasma (jusqu’àmoins de 50 copiesd’ARN viral /ml).* HLA : Human leucocyteantigen. Ensemble dessystèmes antigéniquesportés par les leucocytes,dont le principal estconstitué par les antigènesHLA présents sur toutes lescellules de l’organisme.VISCONTI est un projet « d'explorationsvirologiques et immunologiques despersonnes en contrôle du VIH après arrêtde traitement ». C’est-à-dire ?Christine Rouzioux : Les patientsVISCONTI sont des patients qui ont reçu destraitements dès la primo-infection pendantplusieurs années (3 ans en moyenne), puisqui ont interrompu leur traitement. Plusieursannées après cette interruption (dontcertains, plus de 7 ans) la charge virale estrestée indécelable et le niveau de T4 élevésans aucune reprise des traitements.Ces patients présentent donc un contrôlevirologique à long terme. Ils correspondent à cequi est actuellement appelé a functional cure.Ils ne sont pas des Elite controllers*, puisquequ’ils avaient en primo-infection un taux devirus élevé et des symptômes, pour laplupart.Ils n’ont pas de marqueurs génétiquesprotecteurs de type HLA B27, HLA B57.De plus ils présentent une caractéristiqueimportante : le niveau de réservoirs VIH estmaintenu à un niveau particulièrement bas,similaire à celui des Elite controllers.L’enjeu des recherches est de mettre enévidence le ou les mécanismes participant àce contrôle virologique, mécanismes quisemblent différents de ceux en train d’êtreétudiés chez les sujets Elite controllers.Les questions posées sont aussi lessuivantes : quelles sont les fonctionsimmunitaires qui ont été protégées par letraitement précoce ? est-ce que cephénomène peut être reproduit ? dansquelles conditions ?Quels enjeux de recherche soulève cetteétude ?Ces observations sont pour le moment rares(nous avons la plus grande série de 14patients à ce jour).La rareté vient du fait que plus aucuneinterruption thérapeutique n’est recommandéeactuellement.Les enjeux sont importants, il est nécessairede savoir si certains autres patientspourraient bénéficier de telles interruptionset éviter des traitements pendant despériodes aussi longues. Connaître lesmécanismes du contrôle virologiquepermettra de mieux comprendre laphysiopathologie de l’infection. De mieuxcomprendre les réponses immunitairespréservées chez ces sujets.Vers quelles stratégies thérapeutiquescette étude nous oriente t-elle ? Quels enseraient les avantages, les inconvénients ?Cette étude renforce l’intérêt du traitementtrès précoce (aucun cas observé chez despatients traités en phase chronique)L’étude a commencé en 2008. Combiende participants l’étude compte-t-elleactuellement ?14 patients sont inclus actuellement et lebouche à oreille rapporte de nouvellesinclusions régulièrement, car ces cas trèsatypiques sont le plus souvent trèsfavorables à participer à une étude derecherche qui pourrait faire avancer leschoses.Peut-on encore participer à cette étude ?si oui comment ?Les inclusions sont toujours ouvertes.Il est important d’essayer de connaîtrel’exhaustivité de ces cas si particuliers.C’est le clinicien qui suit le patient qui peutproposer de participer à cette étudephysiopathologique et demander leprotocole de l’étude ainsi que des conseilscliniques au Dr Laurent Hocqueloux, clinicienréférent de cette étude ou au Pr ChristineRouzioux, investigateur de cette étude :laurent.hocqueloux@chr-orleans.frchristine.rouzioux@nck.aphp.frProtocoles n°66, mai 2011 - page 6


* Pour en savoir plus,consulter l’article deBenjamin Djulbegovic sur leparadoxe de l’équipoisepublié en octobre 2009dans la revue CancerControl, dont sont tiréesles explications ci-dessus.* SAPIT : StartingAntiretroviral therapy atthree Points In Tuberculosistherapy, étude comparanttrois points de départexistants d’initiation detraitement antirétroviralchez des personnesco-infectées VIHet tuberculose.Principe d’incertitude et randomisation.Le principe d’incertitude est considérécomme critique pour permettre l’inclusiondans les essais, tout particulièrement ceuxrandomisés. Un essai est randomisé quand ilinclut un tirage au sort des personnesrecrutées, de telle sorte que l’essaicomprend deux ou plusieurs groupes depersonnes compatibles (même tranched’âges, par exemple), pour que lesdifférences observées entre ces groupessoient attribuables uniquement auxtraitements reçus. Si l’un des traitementsproposés apparaît comme plus (ou moins)prometteur, nous aurons plutôt tendance àne pas vouloir participer à un tel essai. Parcontre, si les chances de succès destraitements comparés sont équivalentes,cela nous laisse les meilleures chances,dans le cadre de la randomisation, derecevoir le traitement optimal et nousaccepterons de participer à l’essai. Leprincipe d’incertitude garantit cesconditions.*Alternatives. Il faut noter tout de même quece principe est néanmoins remis en questionpar certainEs investigateurs-trices, au profitd’autres approches comme la nonexploitation.Sans rentrer dans les détails, siau cours de l’essai randomisé une analyseintermédiaire suggère que le nouveautraitement est supérieur, faut-il stopperl’essai ou bien aller jusqu’au bout, avec lerisque de donner un traitement sous optimalà l’un des groupes, et donc de l’exploiter enquelque sorte à des fins de rechercheclinique. Cet exemple est loin de définirpleinement l’approche de non-exploitation,mais attire l’attention sur le fait que participerà un essai clinique n’est pas synonyme derecevoir un traitement personnalisé commelors d’un suivi par notre médecin.L’essai idéalDans son intervention à la CROI, WilliamBurman précise sa définition de l’essaiclinique idéal. Il doit :- répondre à une question importantepour la prise en charge clinique,- inclure le principe d’incertitude pourles comparaisons envisagées,- correspondre à une question durable,- inclure des critères pertinents auniveau clinique,- être faisable.Si ces critères paraissent logiques, leur miseen place peut être problématique. Les deuxexemples qui suivent illustrent ce point.2ème partieillustrations : quanddébuter un traitementantirétroviral ?Avant de se pencher sur la question dumeilleur moment pour la mise soustraitement antirétroviral en cas de monoinfectionpar le VIH, sujet de l’essai START,l’exemple de l’essai SAPIT (co-infection VIHet tuberculose) est présenté pour illustrer ladifficulté d’application du principed’incertitude.Essai SAPIT* – quand débuterle traitement antirétroviralen cas de tuberculose ?Cet essai visait à déterminer la périodeoptimale pour débuter la mise soustraitement antirétroviral en cas detuberculose. L’initiation du traitementantirétroviral en cas de tuberculose estproblématique du fait des risquesd’interactions médicamenteuses, d’effetssecondaires se recouvrant et d’apparitiond’un syndrome inflammatoire dereconstitution immunitaire. Ce syndrome(acronyme IRIS en anglais) peut apparaîtreaprès l’initiation d’un traitement antirétroviralefficace chez des personnes trèsimmunodéprimées, ayant été touchéesauparavant par d’autres agents infectieux.En particulier, un traitement antituberculeuxdoit être initié avant le traitement anti-VIH.Principe et résultats. Comme le scénarioconsistant à attendre la fin du traitement dela tuberculose avant d’initier le traitementantirétroviral posait controverse, l’essairandomisé SAPIT comparait trois scénariosde traitement : attendre la fin du traitementantituberculeux (phase intensive de deuxmois avec tri- ou quadrithérapie, suivie d’unbithérapie) avant d’initier le traitementantirétroviral ; débuter le traitementantirétroviral dans les quatre semainessuivant la phase intensive du traitementantituberculeux ; débuter le traitementantirétroviral dans les premières semainessuivant le début du traitementantituberculeux. Ces deux dernièresapproches sont dites intégrées, par rapportaux traitements séquentiels (antituberculose,puis anti-VIH). L’essai a montréqu’un traitement intégré était plus favorableque le séquentiel en termes de taux demortalité – diminution de moitié environ encas de CD4 inférieur à 200 à l’inclusion etdiminution très prononcée en cas de CD4compris entre 200 et 500.Protocoles n°66, mai 2011 - page 8


Respect du principe d’incertitude ou non ?Malgré ces résultats positifs, l’essai a faitl’objet d’une controverse qui portait surl’inclusion de personnes avec un nombre deCD4 inférieur à 200. L’attaque reposait sur lefait que l’organisme mondial de la santé(OMS) recommandait qu’avec moins de 200CD4, le traitement antirétroviral devait êtreinitié vers 2 ou 3 mois en cas de tuberculose.Il n’était donc pas justifié de randomiser despersonnes à moins de 200 CD4 dans legroupe à traitement séquentiel. De leur côté,les investigateurs de l’essai se défendaienten arguant qu’avant la fin de l’inclusion, en2008, il n’y a avait pas de recommandationsclaires de l’OMS ou de l’Afrique du Sud.De plus, ils avaient constaté qu’avant l’essai,peu de personnes recevaient de fait untraitement antirétroviral pendant la phase detraitement antituberculeux à cause des risquesmentionnés plus haut. Enfin, ils concluaient leurdéfense en déclarant que, parce qu’il s’agissaitd’un essai randomisé avec des résultats nets,des recommandations précises ont pu êtreémises, valables pour le monde entier.Conclusion. Pour William Burman, cetexemple illustre le défi que représente lamise en place d’un essai dans une périodeoù l’évolution des traitements est rapide.Il illustre aussi l’ambiguïté de l’application duprincipe d’incertitude selon le point de vueenvisagé ; celui des investigateurs-trices oucelui des expertEs se reposant sur lesrecommandations de l’OMS, par exemple.Souvent celles-ci reposent sur des suivis depopulation et n’ont pas le même niveau depreuve que celles qui dérivent d’un essairandomisé. C’est aussi le cas pour déciderdu moment optimal pour débuter untraitement antirétroviral, en fonction dunombre de CD4, un sujet qui prête aussi àcontroverse et fait l’objet de l’essai START.Essai START* - à quel niveau de CD4débuter le traitement antirétroviral ?De nombreuses études d’observation ontété menées ces 15 dernières années, mais ilest néanmoins difficile de conclure quand ilest préférable de débuter un traitement – àmoins de 500 CD4, voire au-dessus, ouattendre qu’il passe en dessous de 350 ?Pour répondre à cette question, l’essairandomisé START portant sur 4 000personnes est en cours.Principe. A l’inclusion, il faut avoir eu deuxmesures de plus de 500 CD4 à deuxsemaines d’intervalle dans les six moisprécédant la randomisation. Deux groupsrandomisés sont constitués : un groupe missous traitement antirétroviral d’emblée(groupe précoce) et l’autre lorsque les CD4passent en dessous de 350 ou le stade sidaapparaît (groupe retard). Cet essaiinternational vise à déterminer si le risque dedévelopper une maladie grave ou le sida estmoindre si l’on débute le traitementantirétroviral quand le nombre de CD4 estencore élevé, plutôt que d’attendre qu’il soità un niveau où il y a des preuves suffisantespour avoir intérêt à initier le traitement.L’autre objectif est d’étudier l’impact decette prise précoce de traitement sur la priseen charge (risque de développer d’autrespathologies ou des résistances, fréquencedes visites chez le-la médecin, coût, état desanté général et satisfaction).Problématique. Dans le contexte de la priseen charge de l’infection par le VIH, il peutêtre difficile de respecter le principed’incertitude lors d’un essai parce que lesstandards et les traitements évoluentrapidement et varient selon les contextes etparce qu’il y a des fossés entre la perceptionque l’on a de ces standards, lesrecommandations et les pratiques. Ainsi,comme précédemment, l’application duprincipe d’incertitude peut être problématique,du fait que la notion de traitement préférablepeut varier au cours du temps, du lieu et selonle point de vue des investigateurs.En fait, de façon générale, il est plus facile dedébuter un essai fondé sur le principed’incertitude avant que des opinions oupratiques ne se mettent en place – celles-cin’étant pas forcément la conclusion d’essaiscliniques. L’essai START ne se place pasvraiment dans un tel contexte, comme entémoignent à la fois les arguments pour etcontre avancés, ainsi que l’historique sur lesujet aux Etats-Unis. Ces deux aspects ontété rappelés par l’orateur à la CROI et fontl’objet des deux encadrés suivants.* START : Strategic Timingof Antiretroviral Treatment,voir aussi Protocoles 56de mai 2009 ; cet essaia débuté en mars 2009et devrait être terminéen mars 2015 ;il recrute toujours.Mise sous traitement précoce :le pour et le contreAvantages. Ils sont nombreux a priori : prévention de laprogression de l’infection ; prévention des pertesirréversibles de fonctions immunes ; préventiond’événements graves au niveau cardiovasculaire, rénal,hépatique, tumoral et neurocognitif ; diminution durisque de transmission.Problèmes. Ils sont nombreux aussi : effetssecondaires à court terme, mais aussi à long terme(hyperlipidémie, perte osseuse, toxicités rénale ethépatique) ; coûts des traitements et de la prise encharge associée ; possibilité d’acquisition de résistanceaux traitements et, du coup, transmission possible desouches résistantes ; relâche des comportementspouvant conduire à un risque accru de transmission.Protocoles n°66, mai 2011 - page 9


* TRT-5 :groupe interassociatif quirassemble dix associationsde lutte contre le sida.Action-Traitements, Act Up-Paris, Act Up Sud-Ouest,Actif Santé, Aides, Arcat,Dessine-moi un mouton,Nova Dona, Sida Info-Service, Sol En Si ; créé en1992, le TRT-5se focalise sur desproblématiques liées autraitement de l’infectionà VIH et à la recherchemenée en ce domaine.Historique des recommandationspour la mise sous traitementPériode 1996-2006. Aux Etats-Unis, les recommandationspour la mise sous traitement ont évolué au cours desannées. Celles-ci n’étaient pas fondées sur des donnéescliniques. De 1996 à 2000, les recommandationspréconisaient une mise sous traitement, quel que soit lenombre de CD4, si la charge virale dépassait les 5 000copies par millilitre. En 2002, un groupe d’expertEsmettaient en doute la faisabilité de conduire un essaipour déterminer le moment optimal de mise soustraitement, ce qui ne les empêcha pas de changerradicalement les recommandations de 2004 à 2006 ense prononçant contre la mise sous traitement avec unnombre de CD4 supérieur à 350.Période 2008-2010 – l’impact de l’essai SMART.Un essai randomisé conduit sur un petit nombre depersonnes naïves de traitement (249) ou ayant arrêtécelui-ci depuis plus de six mois (225) a ensuite évaluél’impact de la prise de traitement guidée par le nombrede CD4. Il s’agit de l’essai SMART. La comparaison entrele groupe prenant le traitement en continu et celui qui ledébutait seulement lorsque le nombre de CD4 passait endessous de 250 a rapidement (autour de 18 mois) mis enévidence une apparition d’événements graves beaucoupplus importante dans le second groupe. Un autre essairandomisé mené à Haïti chez des personnes avec unnombre de CD4 compris entre 200 et 350 donnait lesmêmes conclusions : un groupe (408 personnes) recevaitun traitement d’emblée et l’autre (408 aussi) le prenaitlorsque le nombre de CD4 passait en dessous de 200 oulorsque le sida se déclarait. Du coup, la barre a étéélevée par la suite aux Etats-Unis avec unerecommandation de mise sous traitement en dessous de350 CD4 dès 2008, puis en dessous de 500 CD4 en2010, avec la possibilité de le faire pour des CD4au-dessus de 500.Recommandations actuelles. Aux Etats-Unis, ellesvisent à mettre sous traitement quand les CD4 sont endessous de 500. En Europe, ce sont lesrecommandations de l’organisme mondial de la santéqui prévalent avec une mise sous traitement préconiséeen dessous de 350. Les recommandations françaisesdétaillées du groupe d’expertEs peuvent être consultéesà http://www.actupparis.org/article4237.Essai START et principe d’incertitude.Comme les recommandations varient d’unlieu à l’autre, on peut légitimements’interroger sur le principe d’incertitude pourun essai international de ce type.Effectivement, l’orateur précise qu’il y a desinquiétudes concernant cet essai en ce quiconcerne le principe d’incertitude, toutparticulièrement pour les personnes seretrouvant en cours d’essai entre 350 et 500CD4 sans traitement – rappelons qu’ellesavaient plus de 500 CD4 au départ. Quelleest la nature du problème ? Puisque les avisou opinions divergent quant au seuil critiquefavorable à la mise sous traitement,l’incertitude quant au meilleur traitement àapporter – ici, traiter ou pas pour des CD4entre 350 et 500 – n’est pas forcémentrespectée. La controverse vient en partie dela définition de ce principe (voir la 1ère partieet le vocabulaire sur l’équipoise). Ainsi, unedéfinition élargie proposée en 1987 dans leNew England Journal of Medicine stipulequ’il doit y avoir une incertitude réelle quantau traitement à privilégier au niveau de lacommunauté d’experts médicaux, et nonplus uniquement au niveau de la personneinvestigatrice de l’essai. Avec cettedéfinition, le principe d’incertitude sembleplus respectée pour l’essai START qui estinternational.Conclusion. L’orateur à la CROI conclut eninsistant sur l’intérêt des essais cliniquesrandomisés, seuls garants derecommandations solides. Il en veut pourpreuve que les quinze années passées decontroverse sur le sujet de la mise soustraitement précoce n’ont pas permis de tirerdes recommandations claires des étudesd’observation réalisées, alors même qu’ellescomportaient des effectifs de plus en plusconséquents et des moyens d’analyse deplus en plus sophistiqués. Un début de clartéest apparue avec des essais randomisésavec peu d’effectif (essais SMART et à Haïti,voir encadré ci-dessus) réalisés sur unecourte durée (moins de deux ans).Enseignements à tirerEn tant que malades, c’est à nous aussi dedialoguer avec nos médecins et lesinvestigateurs-trices d’essais cliniques pourassurer que notre décision d’entrer dans unessai soit bien fondée sur un principed’indifférence. En cas de doute, n’hésitez pas àcontacter les associations de malades. En effet,une des missions de celles-ci, notamment ausein du TRT-5*, peut être d’assurer un principed’incertitude communautaire, comme définiplus haut. Régulièrement, ces associations sontconsultées pour donner leur avis avant lapublication d’annonces de recrutement pourdes essais cliniques – quitte à s’inviter audébat, si cela n’est pas le cas…Dans un prochain numéro, nous reviendronssur l’atelier de la CROI traitant du design desessais thérapeutiques. Le sujet sera lesessais dits de non-infériorité.Protocoles n°66, mai 2011 - page 10


Hervé & MonoïHervé est militant à Act Up-Paris, séropositif depuis 1995.En décembre 2007, il rentre dans l’essai Monoï, qui évalue unestratégie d’allègement thérapeutique. Il nous raconte saparticipation de presque 4 ans à cet essai.En quoi consistait cet essai ?C’est un essai qui s’adressait à des gens quin’étaient pas en échec thérapeutique, avecune charge virale indétectable dans les 30jours précédant l’inclusion, et plus de 200CD4 depuis 6 mois. Les deux premiers moisc’était un essai en aveugle, tous lesparticipants prenaient une trithérapie :Kivexa® (abacavir + lamivudine) et Prezista®(darunavir/TMC 114) boostés par du Norvir®(ritonavir). Après deux mois de trithérapie, il yavait un tirage au sort en aveugle. La moitiédes personnes gardait le même traitement,l’autre passait en monothérapie. J’ai été tiréau sort pour poursuivre en monothérapie.Ton entrée dans l’essai ?Lorsque j’ai rencontré la médecininvestigatrice, je la rencontrais avant toutpour avoir un médecin à l’hopital, pas pourrentrer dans un protocole. Je ne voulais passpécialement changer de traitement(trizivir®). Mais elle a constaté que j’avais unproblème de déplacement de graisse : ellem’a dit qu’il fallait changer de traitement, queces liposdystrophies pouvait venir de l’AZTprésent dans le trizivir®. Elle m’a proposédeux traitements et le protocole. Après enavoir parlé avec mon psy et mon médecin deville, j’ai choisi le protocole. On m’a proposéle protocole en octobre 2007, j’y suis rentréen décembre 2007.A l’entrée dans l’essai, as-tu eu besoind’aller chercher des informationscomplémentaires que ne t’aurait pasdonnées la médecin investigatrice ?Non, elle m’a suffisamment informé. J’ai euun accompagnement psychologiquependant toute la durée du protocole (celuiciétait enclenché avant même mon entréedans le protocole). Je voulais être suivipsychologiquement car je ne savais pascomment j’allais réagir à mon entrée dans leprotocole, ce que cela allait déclencher surmon rapport au traitement et à la maladie.Quelle a été la durée de cet essai ?J’ai été en monothérapie dans cet essaipendant 2 ans, de décembre 2007 àdécembre 2009, avec un passage à uneprise par jour en décembre 2008. Endécembre 2009, la médecin investigatrice del’essai qui me suivait m’a demandé si jevoulais prolonger ma participation à l’essaijusqu’en octobre 2010. J’ai accepté tout desuite : ça se passait bien et j’étais enconfiance, j’ai donc à nouveau signé unformulaire de consentement éclairé.En quoi a consisté le passage en uneprise par jour ?Le dosage est devenu plus léger. Au débutj’étais à 2 prises par jour de 300 mg X 2 dedarunavir (prezista®) + norvir® en booster, jesuis passé à une prise par jour avec 400 mgX 2 de darunavir et toujours le norvir® enbooster (mais que je ne prenais plus qu’unefois par jour).Pourquoi le passage en une prise parjour au bout d’un an ? Comment celas’est-il décidé ?Je pense que le conditionnement pour leprezista® en 400 mg n’était pas disponibleprécédemment.Pour le norvir® comment as-tu ressentila diminution du dosage ?Le fait de n’en prendre qu’une fois par jourm’a tout à fait convenu, le norvir® étant leplus contraignant au niveau des effetsindésirables immédiats.* MONOÏ : voirProtocoles 46de mars 2007.interviewProtocoles n°66, mai 2011 - page 11


* Norvir formule sèche :l’ancienne formule dunorvir® devait êtreconservée au réfrigérateur.Es-tu passé au norvir® en formulesèche pendant l’essai ?Non, jusqu’à la fin du protocole, il ne m’a pasété proposé en formule sèche. On me l’adélivré en formule sèche, à la sortie duprotocole, lorsque je suis passé enpharmacie de ville.Le passage au norvir® formule sèchea t-il amélioré ta qualité de vie ?Oui, bien sûr, parce que je n’ai plus le soucide devoir le conserver au réfrigérateur.Et concernant les effets physiques ?Je n’ai constaté aucune différence enpassant à la formule sèche. De plus, je peuxme le procurer sans problème en pharmacie,contrairement au prezista® pour lequel jerencontre régulièrement des problèmesd’approvisionnement en pharmacie.« avec cet essai, j’ai eul’habitude d’un vrai suivi,le suivi qu’un séropo devraitavoir dans la vraie vie »Quelles contraintes as-tu ressentiesdans la participation à cet essai ?Je n’ai pas trouvé de contraintes.Premièrement, parce que j’ai très bien réagiau traitement proposé par l’essai. Il y a justeun moment pendant ces 4 ans où ma chargevirale a été détectable. Ca a inquiété mamédecin parce qu’avec ces résultats on nepouvait plus me garder dans le protocole.Elle m’a tout de suite envoyé faire un testcomparatif dans un laboratoire privé, puis unautre test à l’hôpital : ma charge virale était ànouveau indétectable, je suis donc restédans le protocole. Deuxièmement, parce quepour moi le fait d’être très suivi n’est pas unecontrainte, c’est au contraire très rassurant.Combien de visites à l’hôpital dans lecadre de ta participation à l’essai ?Une fois par mois, puis, la dernière année,une fois tous les deux mois.En quoi consistait la visiteune fois par mois ?Les examens, les prélèvements et unentretien avec mon médecin au cours duquelon échange sur mon ressenti et les examensqui ont été faits le mois d’avant. Durant les 4ans, il y également trois fois un testd’ostéodensitométrie. J’ai bénéficié aussid’un suivi cardiaque, de mon foie, de moncholestérol, de ma prostate.Tu as été très bien suivi pendant toutela durée de l’essai. Le fait d’en êtresorti te donne t-il l’impression d’êtremoins bien suivi ?Maintenant que l’essai est terminé, je vois lamédecin investigatrice tous les 6 mois, c’estelle qui continue à me faire mes ordonnancespour mon traitement. 15 jours avant derencontrer la médecin, je fais exactement lesmêmes examens à l’hôpital (mêmesprélèvements, même méthode de calcul) queceux que je faisais lorsque j’étais dans leprotocole. Pour l’hôpital, cela constitue unpost-suivi de l’essai, puisque je continue lemême traitement que pendant l’essai.Ma médecin de ville a pris le relais pour monsuivi. Je la vois tous les 3 mois, parfois plus.Elle avait connaissance des résultats desexamens que je faisais à l’hôpital pendantl’essai. Elle avait également pris part auxdiscussions lors de mon entrée dans l’essai.Avec cet essai, j’ai eu l’habitude d’un vraisuivi, le suivi qu’un séropo devrait avoir dansla vraie vie. Je tiens à ce suivi, tout commema médecin de ville. Je prolonge avec mamédecin de ville la qualité de suivi que j’avaislorsque j’étais dans l’essai.La monothérapie et le passage à une prisepar jour t’ont-ils facilité l’observance ?Je n’ai jamais eu de problème d’observance,déjà avec mon ancien traitement en deuxprises par jour, le trizivir®. En revanche, cequi me plaisait dans la monothérapie, c’estque ça voulait dire moins de molécules àprendre. Elles sont peut-être plus nocives, jene sais pas, mais du coup, j’ai l’impressionde moins me bourrer de médicaments : unemolécule et un booster. Le traitement que jeprenais précédemment, trizivir®, c’était lacombinaison de plusieurs molécules (retrovir,epivir, ziagen). La contrainte de lamonothérapie est de la prendre enmangeant, je la prends le matin, ça mepermet de me faire des tartines et que ce soità heure fixe. Au début du protocole, c’étaitdeux prises par jour, à heure fixe. Pour lesoir, c’était contraignant, ça veut direorganiser sa soirée et le moment où il fautmanger en fonction de son traitement. Etpuis ça veut dire ne pas boire d’alcool le soirpendant le repas, c’est psychologiquementdifficile de prendre un traitement en buvant.As-tu été mis au courantdes résultats de l’essai ?Non, mais je dois dire que je ne les ai pasdemandés. Pendant l’essai, je ne m’y suispas intéressé, mais je vais prochainementappeler l’ANRS… Je vais me renseigner surles résultats préliminaires qui ont pu êtreprésentés.Protocoles n°66, mai 2011 - page 12


Pharmacovigilance, à la vie à la mort : le feuilletonpharmacovigilanceles médicaments sous contrôle ?Avant d’être commercialisé, un médicament est d’abord évaluésur un échantillon de personnes dans le cadre d’essaiscliniques pour mettre en évidence les effets indésirables et lesrisques encourus par les personnes. Tout ne pouvant êtreanticipé, en particulier ce qui concerne la prise au long cours,l’évaluation du médicament commercialisé se poursuit donc enune surveillance qu’on appelle pharmacovigilance après sonobtention d’ATU* ou d’AMM*. Décodage de ce dispositif.Premier épisode.Pharmacovigilance : définitionL’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)définit la pharmacovigilance comme « unescience ou un ensemble d’activités relativesà la détection, l’évaluation, à la compréhensionet à la prévention des risques d’effetsindésirables (ou de tout autre problème) liésaux médicaments mis sur le marché à titreonéreux ou gratuit (intolérance auxmédicaments, mésusage ou usage abusif,erreur thérapeutique, pharmacodépendance,antibiorésistance, effets sur la femmeenceinte ou sur l’enfant, échec thérapeutique) ».L’Agence française de sécurité sanitaire desproduits de santé (Afssaps) précise quecette surveillance s’applique à un « risquesoit potentiel ou avéré, des médicamentslorsqu’ils sont consommés largement dansle cadre de leur commercialisation ».La pharmacovigilance est indispensablepour assurer la sécurité des personnes.Les scandales du sang contaminé, ou plusrécemment du médiator, montrent que desdéfaillances et des négligences au niveau dela pharmacovigilance peuvent avoir desconséquences dramatiques, voire criminelles.Surveiller un médicament,ça donne quoi dans la vraie vie ?Les acteurs/actrices du systèmeinstitutionnelLe mécanisme de pharmacovigilances’articule entre les professionnelLEs desanté, les centres régionaux de pharmacovigilanceet l’Afssaps.- Les professionnelLEs de santé(médecins, pharmacienNEs, sages-femmeset chirurgienNEs-dentistes) doivent signalertout « effet indésirable grave ou inattendu,susceptible d'être dû à un médicament »,« qu'il l'ait ou non prescrit » à un centrerégional de pharmacovigilance.- Les centres régionaux de pharmacovigilancerecueillent les signalements et lestransmettent à l’Afssaps. Ils doiventinformer et participer à la formation desprofessionnelLEs de santé en matière depharmacovigilance. On en compte 31 (listedisponible sur le site de l’Afssaps).* ATU :AutorisationTemporaired’Utilisation.* AMM :Autorisationde Mise surle Marché.une brique pour comprendreProtocoles n°66, mai 2011 - page 13


* nouvellenotification :par exemple,un nouvel effetindésirable listédans la noticed’un médicamentet qui donne lieuà une révision del’AMM* Vous ne pouvezdirectement alerterl’Afssaps quant à lasurvenue d’effetsindésirables que vousconstatez, c’est auprofessionnel de santé dedocumenter une fiche depharmacovigilance(disponible sur le site del’Afssaps).* RCPRésumé desCaractèristiquesd’un Produit.Ce document doitobligatoirementaccompagner toutmédicament quelle que soitsa présentation galénique.Il en précise lescaractéristiques, la posologieselon l’âge et la pathologie.- L’Afssaps enregistre et évalue ce qui lui estsignalé. Une nouvelle notification* peut alorsêtre envisagée ou un médicament supprimédu marché.Les laboratoires pharmaceutiquesComme les professionnelLEs de santé (ilsont parfois la double casquette) lesindustriels doivent signaler tout effetindésirable dû à un médicament dont ils ontconnaissance et ce, en avertissant l’Afssapsdans un délai maximum de 15 jours. Leslaboratoires doivent également soumettre àl’agence des rapports périodiques actualisésde pharmaco-vigilance. Les laboratoiresdésignent unE interlocuteur/trice pourl’Afssaps, qui doit être médecin oupharmacienNE. Son rôle est d’alerterl’Afssaps pour tout problème lié à la sécuritédu médicament.Industrie pharmaceutique : une sourced’information nécessairement biaisée ?On voit bien les enjeux que peuvent soulevertout signalement d’effet indésirablesupplémentaire d’un produit par unlaboratoire. Notifier un nouvel effetindésirable, c’est faire éventuellementbaisser le rapport bénéfice/risque pour lesmalades, et par conséquent, que ce produitsoit moins prescrit et/ou moins remboursépar la sécurité sociale. Un laboratoire tientcompte de la sécurité des personnes, avecen arrière plan, très proche, des objectifs decompétitivité et de profit, aussi bien avant(essais cliniques), qu’après l’AMM.Le Centre National de PharmacovigilanceAprès évaluation des effets indésirables d’unmédicament, les avis du CNP concernant lesmesures à prendre sont transmis auministère de la Santé et à l’Afssaps, il peutdemander le retrait du marché d’unmédicament. Il a également pour mission deproposer à l’Afssaps des études et enquêtesqu’il estime nécessaires.Le CNP est composé de 6 membres dedroit : la Direction Générale de la Santé,l’Afssaps, la Direction Générale de l’Offre deSoins, l’INSERM, la commission nationaledes stupéfiants et des psychotropes et laCommission nationale de pharmacovigilancevétérinaire. 33 membres sont désignés pour3 ans par le ministère de la Santé, parmilesquels : pharmacienNEs, médecins et unEreprésentantE de l’industrie pharmaceutique.Les malades et les associationsLa loi du 4 mars 2002, relative aux droits desmalades et à la qualité des soins, a inscrit lesmalades en acteurs/actrices du système deSanté. En ce qui concerne la pharmacovigilance,cela est resté cependant au stadedu souhait, puisque les malades eux/ellesmêmesne peuvent signaler directement uneffet indésirable. Cependant, commel’indique l’Afssaps elle-même, les malades,en passant par unE médecin peuvent faire cesignalement (voir modalités ci-après). Lesassociations s’y emploient de leur côté avecles différentEs interlocuteurs/trices concernéEs(ministère de la Santé, Afssaps, laboratoires).Signaler des effets indésirablesLa déclaration se fait à partir de la fiche depharmacovigilance*. En la remplissant et enla documentant, les professionnelLEs desanté peuvent alerter les Centres Régionaux,qui à leur tour transmettront à l’Afssaps.Mais cette fiche est trop souvent méconnuedes professionnels de santé. Alternativepossible pour unE professionnelLE de santé :prévenir le laboratoire, mais on est alorsmoins sûr du cheminement de l’informationjusqu’à l’Afssaps.Que déclare-t-on ?Selon l’Afssaps :« - Tout effet indésirable grave (létal, oususceptible de mettre la vie en danger, ouentraînant une invalidité ou une incapacitéimportante ou durable, ou provoquant ouprolongeant une hospitalisation ou semanifestant par une anomalie ou unemalformation congénitale).- Tout effet inattendu (dont la nature, lasévérité ou l’évolution ne correspondent pasaux informations contenues dans le RCP*).Mais aussi tout effet que vous jugezpertinent de déclarer en dehors de cesdéfinitions. »Cette dernière phrase de l’Afssaps est unebonne synthèse : on déclare dès que çaparaît pertinent et l’on espère que la fichesera enregistrée, évaluée et discutée, qu’ellene se perdra pas dans une pile de dossiers àtraiter. Lenteur administrative et effetsindésirables constatés s’articulent mal.Quels délais d’application ? Quelsenjeux ? Quelles défaillances ?... La suitedans les prochains épisodes du feuilletonPharmacovigilance, à la vie à la mort.Protocoles n°66, mai 2011 - page 14


Protocoles n°66, mai 2011 - page 15


l’utilisationdes antirétrovirauxen préventionEmployés initialement pour prévenir la transmission du VIH dela mère à l’enfant, des antirétroviraux sont utilisés entraitement post-exposition (TPE) et actuellement à l’essai enprophylaxie pré-exposition (PREP) : où en est-on ?Transmission mère-enfantParmi les modes de transmission du VIH,la transmission materno-fœtale est connueet décrite depuis les premières années del’épidémie, avant même l’apparition desantirétroviraux. Pour la combattre, l’idée estvenue rapidement aux chercheurs de tenterd’utiliser l’AZT, le premier antirétroviralapparu en 1986.Les travaux des spécialistes ont abouti en1994 aux conclusions de réduction de latransmission mère-enfant avec l’AZT. Grâceà cela, la transmission qui est naturellementde 25% à 30% chutait à 5% lors de sonutilisation donnée à la mère avant et pendantl’accouchement.À ce jour, l’amélioration de ces techniques -notamment grâce à l’emploi de trithérapieset d’un traitement temporaire des enfants -,a permis de réduire encore ce risque qui sesitue en dessous de 1% dans les paysoccidentaux.Traitement Post-Exposition (TPE)À la même époque, des scientifiquesfrançais, anglais et américains s’associaientpour un autre programme d’étude portantsur le risque de transmission par expositionau VIH lors d’accidents professionnels(accidents d’exposition au sang depersonnels soignants ayant pu être blesséspar exemple par une aiguille ou un scalpelayant servi pour pratiquer un acte sur unepersonne séropositive).Le principe de cette étude était de recenserle plus largement possible tous les casconnus afin de mesurer le risque detransmission. Or il est apparu dans le recueilde ces données que certaines personnesavaient tenté de limiter le risque detransmission en se basant sur le principeutilisé dans la prévention de la transmissionmère-enfant, c’est-à-dire en prenant del’AZT à la suite d’un tel accident.En comparant les données de transmissionde ces deux groupes - ceux qui avaient prisde l’AZT et ceux qui n’en avaient pas pris -,les chercheurs ont conclu à une réduction de80% de la transmission par l’usage d’AZTpost-exposition.Sans tarder, les résultats de l’étude ont ététraduits en France par une recommandationofficielle du Ministère de la Santé auxprofessionnels du soin sous forme d’unenote d’information publiée dans le bulletinépidémiologique hebdomadaire de décembre1996. Cette note précise la conduit à tenir encas d’accident d’exposition au virus chez lesprofessionnels de santé lors d’actes de soinsprodigués à des séropositifs. Elle recommandel’emploi d’AZT comme traitement deprophylaxie post-exposition afin de réduirele risque d’acquisition de l’infection.Plusieurs associations de lutte conte le sidaayant eu connaissance de ce texte se sontalors inquiétées de ce que cet outil deprophylaxie soit réservé aux seuls accidentsprofessionnels alors qu’il leur semblaitévident que la différence avec d’autresaccidents d’exposition, les expositionssexuelles, n’était pas justifiée. Autrement dit,un préservatif qui craque ou tout autreaccident d’exposition devaient pouvoir fairel’objet de la même mesure. Dans diversespublications, les associations (AIDES viaRemaides, Act Up-Paris via un encart dansLibération) conseillaient aux personnes dansce cas de se rendre aux urgences del’hôpital le plus proche pour réclamer ce quiétait préconisé aux professionnels.C’est ainsi que naquit le principe du TPE ouTraitement Post-Exposition, encore appeléPEP (prophylaxie post-exposition, en anglaisPost-Exposure Prophylaxis)Protocoles n°66, mai 2011 - page 16


Mais la preuve de l’efficacité du TPE était - etreste -, faible. Pourtant, après ce résultat, ilsemblait difficilement concevable sur le planéthique de mener a posteriori desrecherches randomisées (placebo avectirage au sort) susceptibles de démontrerrationnellement le résultat observé. Pourautant, il fallait bien essayer de donner unpeu plus de consistance et de rationalité à cerésultat. Il fut donc procédé à desexpérimentations animales dont l’étude deTsai et collègues publiée fin 1995 dansSciences. Cette étude reste encoreaujourd’hui le socle sur lequel est basé leprotocole du traitement post-exposition. Ellemontre en effet qu’il y a un délai aprèsl’exposition au-delà duquel la prophylaxien’a plus d’effet. Par précaution, dansl’application humaine, ce délai a été fixé à 48heures et la durée du traitement à un mois.Avec l’apparition des trithérapies, celles-ciont été préférées pour le TPE afin de ne pasrisquer la sélection de virus résistants dus àl’insuffisance de puissance du traitement.Prophylaxie pré-exposition (PrEP)L’équipe a étendu sa recherche à ce qui sepassait lorsque le traitement était administréavant l’exposition au virus. Ils ont ainsimontré que les animaux n’étaient pascontaminés dans ces conditionsd’expérience si le traitement était administréjusqu’à 48 heures avant l’exposition desanimaux au virus. Il ne s’agissait plus là deprophylaxie post-exposition mais bien deprophylaxie pré-exposition, de PrEP (enanglais Pre-Exposure Prophylaxis) : la prised’un traitement antirétroviral pris avant uneexposition au VIH était capable de prévenirle risque d’infection chez les macaques.Actuellement, les recherches animales sepoursuivent afin d’affiner les modèles.Une équipe américaine est particulièrementactive dans ce domaine et multiplie lesrésultats depuis quelques années, l’équipede Gerardo Garcia-Lerma aux États-Unis.C’est au début des années 2000 que lesessais de PrEP chez les humains ontdémarré dans le monde, principalementfinancées par des crédits publics et privésaméricains. Les premières recherches ontétudié la tolérance du tenofovir dansdifférentes populations. Les essais africainsont essentiellement recruté des femmes,l’essai thaïlandais, des usagers de drogueset des gays, l’essai américain, des gays.Le premier résultat publié d’un essai dePrEP concernait un essai de tolérance d’uneprophylaxie orale. Il a été obtenu par l’étudeWest Africa menée au Ghana, au Camerounet au Nigeria avec 936 femmes ayant testé letenofovir en une prise quotidienne entre juin2004 et mars 2006. Parmi les conclusions decette étude, il faut noter :- l’essai s’est conclu sans avoir constatéd’effet indésirable sérieux. Certainesintolérances ont été constatées sans qu’ellesaient donné lieu à des interventions et sansêtre certain qu’elles étaient liées à l’usage duproduit.- Il n’a pas été constaté de compensation durisque. Explications : dans tout essai deprévention biomédicale de ce type, mêmelorsque l’objectif n’est que la mesure de latolérance, il est nécessaire d’évaluer lescomportements de prévention desparticipants (usage de préservatifsprincipalement) et de mesurer leur évolutionafin de savoir si les participantEs ont modifiéleur comportement, notamment enprésumant de l’effet possible de ce qu’ilstestent. Dans le cas d’essais de tolérance oud’efficacité, il est souhaitable de ne pasconstater ce type de compensation puisquela technique est expérimentale et que si lespersonnes se sentaient protégées, cepourrait être un leurre. Tout dépend ici de lamanière dont ils ont été accompagnés dansle cadre de la recherche qui se doit nonseulement de vérifier qu’il n’y a pas defausses perception de protection maissurtout d’informer clairement et précisémentles personnes sur les risques encourus dansla recherche.- Enfin, les 8 séroconversions, 2 dans legroupe ayant reçu du tenofovir, 6 parmicelles qui avaient un placebo, sur 936participantes, même si leur répartition a l’aird’indiquer une tendance, ne constituent pasun résultat suffisamment significatif pourfaire la différence entre un effet du hasard etune réelle protection due à la techniqueutilisée.L’essai iPrEx dont les premiers résultats ontété rendus publics en fin d’année 2010 apermis d’obtenir le premier résultatd’efficacité de l’utilisation de PrEP chez lesgays. Après 3 ans de préparation, il s’estdéroulé dans 6 pays de quatre continentsentre juin 2007 et mai 2010. Les 2499participants étaient à 56% du Pérou, 15% duProtocoles n°66, mai 2011 - page 17


* La notion de"personne/année"permet d’avoir uneunité de comparaisonsur une unité de tempsconstante – ici 1 an.Brésil, 12% de l’Équateur, 9% des États-Unis, 5% de Thaïlande et 3% d’Afrique duSud. Leur recrutement s’est fait entre juin2007 et décembre 2009.Il a suivi 3324 personnes/années*Au total, 110 personnes ont été dépistéespositives au cours de l’étude :- 10 l’étaient le jour de leur inclusion (et nesont pas comptabilisées dans les calculsd’efficacité),- 36 personnes étaient dans le bras recevantla bithérapie,- 64 personnes se trouvant dans le brasplacebo.L’essai iPrEx démontre pour la premièrefois, et de manière significative, qu’uneprise de TDF-FTC avant une exposition auvirus permet de réduire le risqued’acquisition du VIH. En effet, en recevantla bithérapie, le nombre de personnes ayantacquis le VIH est réduit de 44% (intervalle deconfiance : 15% à 63%) comparativementaux personnes n’ayant pas eu accès auxmolécules actives.Cependant, dans le groupe recevant labithérapie, et parmi les personnes testéesséronégatives, seules 51% présentaientréellement le médicament dans leur sang.Ce taux chute à 9% parmi les personnes dumême groupe ayant contracté le virus. Lesauteurs en déduisent que la protectionconférée par la stratégie de PrEP, corrélée àla détection des molécules actives dans lesang, est directement liée à la capacité despersonnes à adhérer à la stratégie de PrEP,et à correctement observer la prisequotidienne du médicament.Très récemment, le comité indépendantveillant à la sécurité des participants del’étude FEM-PrEP qui testait l’intérêt de laPrEP (tenofovir) chez des femmes africainesa recommandé son arrêt prématuré parcequ’il a estimé que l’essai ne pourrait pasconclure faute de puissance statistique. Desinformations plus détaillées serontdisponibles dans les mois à venir.La France aussi a décidé de s’inscriredans la course à la PrEP. Sous la houlettedu Pr. Jean-Michel Molina, l’essai IPERGAYdestiné à tester l’efficacité de truvada enusage intermittent chez les gays devrarecruter près de 2000 séronégatifs à partir del’automne 2011.Plus d’informations sur www.reactup.frProtocoles n°66, mai 2011 - page 18


en brefjoie de vivre chezBristol-Myers SquibbAprès l'Atripla (pour triple looping intestinaux ?) et avant l'Abracadavir, voici un petitnouveau dans l'arsenal thérapeutique, le Festinavir. Il s'agit d'un nouvel inhibiteurnucléosidique de la transcriptase en cours d'étude.Qui dit nouveau traitement, dit manifestement pour BMS, état de bonheur engendrépar la satisfaction d'une aspiration ou la surprise d'une agréable nouvelle, bref, lajoie de vivre. Et ça, quoi de mieux que de le retranscrire, tranquilou, dans le nom. Etpour la publicité : « Festinavir, un festin de choix ? » Il y a aussi la piste du latin(festinare, qui veut dire "se hâter"), alors on serait toujours dans la même idée :« gober festinavir, le meilleur moment de la journée ». Enfin, le ridicule ne tue pas,c’est déjà ça.VHC : une nouvellepiste de traitementDans le cadre d’une collaboration internationale, co-financéepar l’ANRS, deux nouveaux facteurs de l’entrée du virus dansle foie ont été identifiés. Il s’agit de deux enzymes, les kinases :l’EFGR et l’EphA2.La découverte porte sur leur rôle : elles facilitent l’installationdes récepteurs du virus dans des cellules du foie dans lespremières étapes de l’infection. La recherche s’est poursuiviesur EFGR, in vitro et ensuite sur des souris. Il a été possible enutilisant de l’erlotinib (anticancéreux, inhibiteur de l’EFGR) delimiter l’entrée du VHC et sur les souris de réduire l’infection.Cette découverte ouvre une nouvelle voie dans la recherche denouveaux antirétroviraux ciblant les enzymes kinases.Une étude clinique pilote pour évaluer l’efficacité de l’erlotinibchez les mono-infectéEs au VHC est annoncée.Les travaux ont été publiés (en anglais) sur le site de la revue Nature :www.nature.com/nm/journal/vaop/ncurrent/full/nm.2341.htmlVoir aussi le communiqué de presse de l’ANRS :www.anrs.fr/Hepatites-virales-B-et-C/Clinique/Actualites/Decouverte-de-deuxfacteurs-qui-ouvrent-la-porte-a-l-infection-par-le-virus-de-l-hepatite-C-vers-unenouvelle-classe-d-antivirauxnouvelles maquettesInfo Traitements, la revue de l'association Actions Traitements vient de faire peauneuve (n°206 - mars/avril 2011) : nouvelle maquette, nouvelles rubriques.Protocoles, comme vous avez pu vous en rendre compte, en fait autant. Nousespérons que cette nouvelle maquette vous plaira. N'hésitez pas à nous faire partde vos impressions : publications@actupparis.orgProtocoles n°66, mai 2011 - page 19


uptures d’approvisionnementdes pharmacies en antirétroviraux :l’observatoire du TRT-5* Le TRT-5 est un groupeinterassociatif regroupant10 associations : ActifSanté, Actions-Traitements,Act Up-Paris, Act Up Sud-Ouest, Aides, Arcat,Dessine-moi un Mouton,Nova Dona, Sida InfoService & Sol En Si.* formulaire en ligne :www.trt-5.org/article250.htmlvous pouvez égalementnous contacter :traitements@actupparis.org01 49 29 44 82Depuis le lancement de cet observatoire en mai 2010, le TRT-5* a analysé lestémoignages recueillis et tout en médiatisant cette situation, fait le point sur lescauses de ces ruptures, et rencontré tous les acteurs et actrices : l’industriepharmaceutique et son syndicat (le LEEM), le Conseil national de l’Ordre despharmaciens, la chambre syndicale des grossistes répartiteurs, le ministère de laSanté et l’Afssaps.Le 20 avril dernier, le ministère de la Santé a évoqué au TRT-5 la possibilité d’undécret, dont le TRT-5 serait une des parties consultées. Du côté des laboratoires,une pression pour la mise en place et le suivi de numéros d'urgence en cas deruptures a abouti à avoir pour chacun des antirétroviraux (ARV)/laboratoires uneligne téléphonique dédiée. La mobilisation est encore une fois de rigueur.Les numéros utilesSi vous vous retrouvez en rupture d’antirétroviraux, nous vous incitons àappeler les numéros suivants, en fonction de votre traitement et àcommuniquer votre situation au TRT-5* :Atripla®, Viread®, Emtriva®, Truvada® => laboratoire Gilead : 01 46 09 41 00Atripla®, Zerit®, Sustiva®, Reyataz® => laboratoire BMS : 0 810 410 500Combivir®, Kivexa®, Trizivir®, Epivir®, Ziagen®, Telzir®, Celsentri®=> laboratoire ViiV Healthcare : 01 39 17 69 69Crixivan®, Isentress® => laboratoire MSD : 01 47 54 88 00Kaletra®, Norvir® => laboratoire Abbott : 0 800 21 26 29Intelence®, Prezista® => laboratoire Janssen Cilag : 0 800 25 50 75Invirase®, Viracept®, Fuzeon® => laboratoire Roche : 01 46 40 51 91Viramune®, Aptivus® => laboratoire Boehringer Ingelheim : 03 26 50 45 33information = pouvoirDepuis sa création, Act Up-Paris revendique l’accès à l’information. Être informéEc’est la possibilité d’agir sur le cours des choses, être acteur/actrice à part entièreconcernant son suivi thérapeutique, social, etc. Pour permettre à chacun et chacunede lutter efficacement contre le sida, nous éditons une collection de guides :01 – sida, un glossaire02 – sida, des bases pour comprendre03 – sida, le guide des droits sociauxChacun de ces guides est disponible gratuitement pour les personnesséropositives et leur entourage :- auprès d’associations, services hospitaliers et autres structures d’accueil- sur notre site : www.actupparis.org- par courrier, sur simple demande, contacter Rose-Rachel Rebelle :01 49 29 44 85 – diffusion@actupparis.org - Act Up-Paris – BP 287 75525 Paris Cedex 11Pour les professionnelLEs et le grand public, les bases pour comprendre etle guide des droits sociaux sont disponibles directement en librairie(Editions de la Découverte) au prix respectivement de 13 € et 10 €.Protocoles n°66, mai 2011 - page 20


agendaLes rencontres associatives ou institutionnelles ayant trait au domaine thérapeutique et médicalmercredi 25 mai 2011 - 8h30 à 18h00Journée Nationale de lutte contre les hépatites B et CColloque organisé par le ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé (DGS)à l’ASIEM - 6 rue Albert de Lapparent 75007 ParisLors de la 63ème assemblée mondiale de la santé de mai 2010, l’OMS a créé unejournée mondiale de lutte contre les hépatites avec un double objectif : faireconnaître et mieux comprendre ce problème de santé publique mondial et renforcerles mesures de lutte contre ces affections dans les États Membres. Dans cecontexte la Direction Générale de la Santé organise une journée nationale qui seraouverte par la secrétaire d’Etat à la santé et au cours de laquelle interviendra ledirecteur de l’ANRS.http://www.polynome.fr/hepatites/Entrée sur inscription(avant le 20 mai 2011)www.corevih-sud.orgEntrée sur réservationlundi 30 mai 2011 - 17h30 à 20h00Foie et VIH : hépatopathies sévères et actualités 2011Soirée scientifique organisée par le Corévih Ile-de-France Sudau cloître de Port-Royal (salle le capitulaire)123 Boulevard de Port-Royal 75014 ParisCette réunion fera le point sur le carcinome hépatocellulaire chez les co-infectéEsVIH/VHC, la transplantation hépatique et les nouveaux traitements anti-VHC.mardi 7 juin 2011 - 18h00 à 20h30Réunion Qualité de Vie & VIH : VIH : Le dire ou pas ?organisée par Actions-Traitements - Lilleà la Maison des Adolescents - 1 rue Saint-Génois 59000 LilleAvec le Dr Bertrand RiffQuand on est concerné par le VIH, arrive toujours le moment où l’on se pose laquestion d’en parler ou pas avec les gens qui nous sont proches. Le dire ou pas ?À qui ? Quand ? Comment et pourquoi ? Une soirée pour parler de ce secret quel’on confie quand on décide de parler de sa séropositivité.www.actions-traitements.orgEntrée Librewww.actupparis.org/rubrique53Entrée libremercredi 22 juin 2011 - 19h00 à 22h0030 ans de sida, 30 ans de combats85e Réunion Publique d’Information d’Act Up-Parisau Centre Wallonie-Bruxelles - 46 rue Quincampoix - 75004 ParisBilan des progrès dans le domaine thérapeutique depuis l’apparition du VIH.Protocoles n°66, mai 2011 - page 21


TraitementsNORVIR ®(ritonavir)6 capsules, 2 fois/jourAbbott - AMM du 26/08/96PREZISTA ®(TMC 114 darunavir)1 comprimé, 2 fois/jourTibotec - AMM 21/02/07révision le 31/03/11RETROVIR ®(AZT zidovudine)1 comprimé, 2 fois/jourGSK - AMM du 13/03/87révision le 03/04/09REYATAZ ®(atazanavir)1 gélule, 1 fois/jourBMS - AMM du 02/03/04révision le 07/07/09SUSTIVA ®(EFV efavirenz)1 comprimé/jourBMS - AMM du 28/05/99révision le 20/01/10TELZIR ®(APV fosamprénavir)1 comprimé, 2 fois/jourGSK - AMM du 12/07/04révision le 15/05/09TRIZIVIR ®(abacavir/lamivudine/zidovudine)1 comprimé, 2 fois/jourGSK - AMM du 28/12/00révision le 27/05/09TRUVADA ®(emtricitabine/tenofovir)1 comprimé/jourGilead - AMM du 21/02/05révision le 22/12/08VIDEX ®(ddl didanosine)1 gélule/jourBMS - AMM du 05/05/92révision le 11/08/09VIRACEPT ®(NFV nelfinavir)3 comprimés, 3 fois/jourRoche - AMM du 22/01/98révision le 06/07/08VIRAMUNE ®(NVP nevirapine)1 comprimé/jour sur 14 jours ;puis 2/jourBoehringer - AMM du 05/02/98révision le 29/05/09VIREAD ®(TDF tenofovir)1 comprimé/jourGilead - AMM du 05/02/02révision le 22/04/09ZERIT ®(d4T stavudine)1 gélule, 2 fois/jourBMS - AMM du 08/05/96révision le 28/08/09ZIAGEN ®(ABC abacavir)2 comprimés, 1 fois/jourGSK - AMM du 08/07/99révision le 08/06/09ClasseINHIBITEURDE LAPROTÉASEINHIBITEURDE LAPROTÉASEINHIBITEURNUCLÉOSIDIQUEDE LATRANSCRIPTASEINVERSEINHIBITEURDE LAPROTÉASEINHIBITEUR NONNUCLÉOSIDIQUEDE LATRANSCRIPTASEINVERSEINHIBITEURDE LAPROTÉASEINHIBITEURNUCLÉOSIDIQUEDE LATRANSCRIPTASEINVERSENUCLÉOSIDEETNUCLÉOTIDEINHIBITEURNUCLÉOSIDIQUEDE LATRANSCRIPTASEINVERSEINHIBITEURDE LAPROTÉASEINHIBITEUR NONNUCLÉOSIDIQUEDE LATRANSCRIPTASEINVERSEINHIBITEURNUCLÉOTIDIQUEDE LATRANSCRIPTASEINVERSEINHIBITEURNUCLÉOSIDIQUEDE LATRANSCRIPTASEINVERSEINHIBITEURNUCLÉOSIDIQUEDE LATRANSCRIPTASEINVERSEEffets indésirablesles plus fréquents• Troubles digestifs, diarrhées• Sensations anormales autour de labouche • Neuropathies périphériques• Hypertriglycéridémie • Hyperglycémie• Hypercholestérolémie.• Maux de tête • Nausées • Diarrhées.• Anémie (baisse des globules rouges)• Leucopénie et neutropénie (baissedes globules blancs dont neutrophiles)• Maux de tête • Fatigue• Chez les nouveaux-nés, risque decytopathies mytochondriales si la mèrea reçu AZT+3TC.• Troubles digestifs• En début de traitement, peut entraînerune jaunisse (par l’augmentation de labilirubine sanguine)• Troubles de la vision.• Sensations d’ébriété, vertiges,cauchemars, hallucinations• Hypercholestérolémie • Troubles ducomportement et de l’humeur• Eruption cutanée parfois sévère (rash).• Nausées• Hypertriglycéridémie• Hypercholestérolémie• Hyperglycémie.• Allergie grave: hypersensibilité àl’abacavir (voir Ziagen ® ) pouvantentraîner l’arrêt du traitement • Effetsindésirables de zidovudine (voirRétrovir ® ), de lamivudine (voir Epivir ® ) etd’abacavir (voir Ziagen ® ).• Troubles digestifs (vomissements,nausées, diarrhées, flatulences)• Fatigue • Diminution du phosphatesanguin • Maux de tête, vertiges• Insuffisance rénale • Risque d’acidoselactique • Possibilité d’éruption cutanée• Coloration de la paume des mains.• Troubles digestifs • Troubleshépatiques et risques de pancréatiteaiguë en association avec Zérit ® (arrêtimmédiat) • Neuropathiespériphériques (fourmillements etdiminution de la sensibilité au niveaudes pieds et des mains).• Diarrhées, parfois importantes• Lipodystrophie• Hyperglycémie• Hypertriglycéridémie• Hypercholestérolémie.• Risque d’allergie : fièvre, éruptioncutanée sévère (rash)• Atteintes hépatiques graves.• Troubles digestifs (vomissements,nausées, diarrhées, flatulences)• Diminution du phosphate sanguin• Insuffisance rénale.• Toxicité hépatique et pancréatique• Neuropathies périphériques• Troubles métaboliques : diabète,lipodystrophie, etc.• Fatigue • Troubles digestifs • Risqued’allergie grave surtout les 1 ers mois ; toux,symptômes: rougeurs cutanées, nausées,démangeaisons, fièvre, vomissements,diarrhées, fatigue, courbatures, malaisegénéral, maux de gorge, essoufflement• Risque d’acidose lactique devant êtretraité d’urgence (lire Combivir ® ).Associationscontre-indiquéesAstémizole, cisapride, dérivésde l’ergot de seigle, terfénadine,pimozide, rifampicine, efavirenz,midazolam, rifabutine, triazolam.Terfénadine, dérivés de l’ergotde seigle, millepertuis, rifampicineet certains anti-arythimiques(bépridil, quinidine).Stavudine, ribavirine.Nombreuses interactions avecd’autres médicaments éliminéspar le foie.Saquinavir, astémizol, cisapride,midazolam, terfénadine, triazolam,éthynil-oestradiol, ritonavir,névirapine.Stavudine, alcool, emtricitabine,ribavirine, zalcitabine, ne pasdébuter le traitement en mêmetemps que névirapine (voirZiagen ® ).didanosine, antibiotiques de lafamille des aminosides, foscarnetsodique, amphotericine B,vancomycine, iséthionate depentamidine, ganciclovir.Ganciclovir, stavudine, ténofovir,zalcitabine.Rifampicine, astémizole, cisapride,dérivés de l’ergot de seigle,terfénadine.Saquinavir, ketoconazole, éthyniloestradiol,rifampicine, efavirenz,ne pas débuter le traitement enmême temps que l’abacavir.zalcitabine, didanosine,antibiotiques de la famille desaminosides, foscarnet sodique,amphotericine B, vancomycine,iséthionate de pentamidine,ganciclovir.Didanosine, zidovudine,zalcitabine), doxorubicine.Alcool (éthanol), ne pas débuterle traitement en même tempsque névirapine.Recommandations etcommentaires- À prendre au cours du repas.- Le ritonavir est recommandé à faibledose en association à une autreantiprotéase, comme booster.- À conserver au frais.- Doit être associé à de faibles dosesde ritonavir.- À prendre au cours du repas.- Suivi sanguin pour surveillerl’apparition éventuelle d’anémieou de neutropénie.- À prendre au cours du repas.- Prévenir son médecin en cas dejaunisse.- Associé à une gélule de ritonavir.- À prendre au coucher.- En cas de troubles psychiques,en parler à son médecin.- Surveillance de la fonction hépatique.- Contre indiqué durant la grossesse.- Permet de remplacer les 8 gélulesquotidiennes d’amprénavir.- À prendre au cours du repas.- Doit être associé à une gélulede ritonavir, à chaque prise.- Voir Ziagen ® .- La lamivudine agit aussi contre leVHB, en tenir compte en cas de coinfection,aussi bien à l’initiation qu’àl’arrêt du traitement.- À prendre au moment du repas.- Surveillance de la fonction rénalerecommandée.- Le tenofovir et l’emtricitabine agissentaussi contre le VHB, en tenir compteen cas de co-infection, aussi bienà l’initiation qu’à l’arrêt du traitement.- Vigilance sur l’apparitionde neuropathies périphériques.- Prendre à jeun strict, et à distancedes autres médicaments, 2h avantou après le repas.- Risque de pancréatite, surtouten cas de consommation d’alcool.- À prendre absolument durant le repas.- En cas de diarrhées persistantes,demander l’avis de votre médecin.- Contre indiqué si insuffisance hépatiquesévère, d’où surveillance attentive.- Risques d’allergie à Viramune ®pouvant atteindre la peau et le foie.- L’initiation doit être progressive etnécessite une surveillance accrue,surtout en cas de co-infection.- À prendre au moment du repas.- Surveillance de la fonction rénalerecommandée.- Le tenofovir agit aussi contre le VHB,en tenir compte en cas de co-infection.- Vigilance sur l’apparition deneuropathies périphériques.- Risque de pancréatite, surtout en casde consommation d’alcool.- Risque majoré de lipodystrophie.- Non recommandé chez la femmeenceinte, et si insuffisance hépatique.- En cas d’hypersensibilité : contacter lemédecin ou les urgences avecl’avertissement fournie dans la boîte.- En cas d’arrêt du traitement, pourhypersensibilité, ne jamais reprendrel’abacavir : risque mortel.* Les posologies indiquées sont pour adulteProtocoles n°66, mai 2011 - page 23Mise à jour : avril 2011


information = pouvoirPour permettre à chacunE de lutter contre le sida, nous éditons des revues, des guides, organisons des réunionspubliques. Ces publications & comptes-rendus sont disponibles par courrier (gratuité possible) et sur nos sites internet.GUIDESglossaire, droits sociaux,des bases pour comprendrefrais d’envoi : 3€l’un, 5€les 3ACTIONle journal d’Act Up-Paris5 numéros par anabonnement : 8€(soutien : 18€)PROTOCOLESl’information thérapeutique5 numéros par anabonnement : 8€(soutien : 18€)RéPI5 Réunions Publiquesd’Information par anenvoi des dossiers : 2,50€INFOSRose-Rachel Rebellediffusion@actupparis.org01 49 29 44 8530 ANS DE SIDA, 30 ANS DE COMBATSRÉUNION PUBLIQUE D’INFORMATIONMERCREDI 22 JUIN 2011/ 19H-22H / CENTRE WALLONIE-BRUXELLES46 RUE QUINCAMPOIX / PARIS 4E / M° CHÂTELET, LES HALLES OU RAMBUTEAUSOUTENIR ACT UP-PARISje fais un don à Act Up-Paris :par chèque, à l’ordre d’Act Up-Paris,envoyé à l’adresse ci-dessouspar prélèvement (tous les 18 du mois)d’un montant de €en remplissant l’autorisation de prélèvementci-contre et en l’accompagnant d’un RIBje peux également faire un don en ligne :actupparis.org/spip.php?page=soutenirje recevrai par courrier un reçu fiscal (en janvier ou sur demande) me permettant dedéduire de mes impôts 66% de ce don, à hauteur de 20% de mon revenu imposable.par exemple, pour un don de 50€, ma réduction d’impôtsera de 33€, soit un coût réel de 17€ seulement.ACT UP-PARISBP 28775525 PARIS CEDEX 11N° national d’émetteur : 421 849Autorisation de la poste : PA / B / 07 / 96autorisation de prélèvement mensuelmerci de nous renvoyer cet imprimé complété et signé en y joignant un RIBTitulaire du compte à débiterNom : .................................. Prénom : .........................................Adresse : .........................................................................................Code postal : l_l_l_l_l_l Ville : ...............................................Établissement du compte à débiterNom : ..............................................................................................Adresse : .........................................................................................Code postal : l_l_l_l_l_l Ville : ...............................................Désignation du compte à débiterÉtablissement l_l_l_l_l_l Guichet l_l_l_l_l_lN° de compte l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l Clé RIB l_l_lJ'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier,les prélèvements établis à mon nom qui seront présentés par Act Up-Paris.Date l_l_l_l_l_l_lSignature (obligatoire) :

More magazines by this user
Similar magazines