PERP VIE PLUS - Haussmann Patrimoine

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SÉCURISATION PROGRESSIVE DU CAPITALOui (par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée)Non. En cas de réponse négative, prendre connaissance du texte ci-dessous :Dérogation à la sécurisation progressive du capital. Conformément à la possibilité qui m’est donnée par l’article 50 du décret du 21 avril 2004 relatif auPlan d’Épargne Retraite Populaire, j’accepte expressément que l’organisme d’assurance gestionnaire du Plan d’Épargne Retraite Populaire auquel j’ai adhérén’applique pas aux droits que je détiens au titre de ce plan la règle de sécurisation progressive du capital, tel que le prévoit ledit article. J’ai parfaitementconscience que ma demande peut avoir pour conséquence une diminution significative de la rente qui me sera versée lors de la liquidation de mes droits sil’évolution des marchés financiers d’ici là a été défavorable.RÉPARTITION DU VERSEMENT INITIALJe répartis mon versement initial sur les supports suivants (2) :Dans le cadre de la sécurisation progressive du capital, votre répartition entre le fonds en euros et les unités de compte doit respecter celle décrite au point 7 de la notice.Nom du support Code ISIN (12 caractères) Répartition en %%%%%%%%%%%Total : 100 %Pour tout versement supérieur ou égal à 50 000 €, merci de bien vouloir préciser l’origine des fonds et renseigner la partie “Déclaration relative àl’origine des fonds”. Pour les montants supérieurs ou égaux à 150 000 €, merci de joindre un justificatif (épargne déjà constituée, réalisation d’actifs,héritage/donation, intérêts/dividendes/stock-options, gains aux jeux, indemnisation/dommages-intérêts, si autres préciser la source…) :__________________________________________________________________________________________________________________________________________BÉNÉFICIAIRES (1)L’adhérent désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès avant la date de mise en service de la rente :son conjoint non séparé de corps ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité (Pacs) en vigueur à la date du décès, à défaut ses enfantsnés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut ses héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels.autres bénéficiaires à désigner ci-dessous :Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance Adresse Quote-part (%)à défaut, son conjointdans le cadre d’une rente temporaire d’éducation, ses enfant nés ou à naître, mineurs à la date du décèsdans le cadre d’une rente temporaire d’éducation, les bénéficiaires suivants, mineurs à la date du décès :%%%%Total : 100 %Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance Adresse Quote-part (%)OPTIONS DE VOTRE ADHÉSION AU CONTRAT PERP VIE PLUSVERSEMENTS PROGRAMMÉS (1)(Veuillez renseigner, par ailleurs, l’autorisation de prélèvement ci-jointe et joindre un RIB sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT)).Montant brut : _____ _________________ €Frais sur versements : _______________________ % (maximum 3,90 %) soit : _________________ €(à défaut de précision, les frais du contrat seront appliqués)Versement net : ______________ ________ €Périodicité : mensuelle (minimum 30 €) trimestrielle (minimum 90 €) semestrielle (minimum 180 €) annuelle (minimum 360 €)%%%%Total : 100 %Réf. document : 3707-1 (09/2013) - 2/3 - Exemplaire AssureurJe choisis un ajustement annuel du montant de mes versements programmés.Jour de versement : 1 er 8 20 dernier jour du mois/trimestre/semestre/annéeVotre premier versement aura lieu le mois suivant la validation de votre demande.


Si vous souhaitez une répartition différente de celle de votre versement initial, veuillez indiquer ci-dessous le(s) support(s) d’investissement (2) de vosversements programmés :Dans le cadre de la sécurisation progressive du capital, votre répartition entre le fonds en euros et les unités de compte doit respecter celle décrite au point 7 de la notice.Nom du support Code ISIN (12 caractères) Répartition en %%%%%%%%%%Total : 100 %(1) Se reporter au document “Comment remplir votre bulletin d’adhésion ?”.(2) Se reporter à la liste des supports d’investissement de référence de la notice ainsi qu’aux Documents d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) ou, le caséchéant, aux notes détaillées ou, selon le support, à l’annexe complémentaire de présentation, remis à l’adhérent lors de l’adhésion ou lors d’un premier versementou arbitrage sur le support concerné et disponibles auprès de votre intermédiaire.DÉCLARATIONS DE L’ADHÉRENT / INFORMATIONSJe reconnais avoir reçu et pris connaissance de la notice (Réf. 3705-1) comprenant la liste des unités de compte de référence et des caractéristiques principalesde chaque support sélectionné dans le Document d’Informations Clés pour l’Investisseur (DICI) ou la note détaillée ou, selon le support, dans son annexecomplémentaire de présentation.Je reconnais également avoir été informé(e) du fait que les unités de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital versé. De ce fait,le risque des placements est assumé par l’adhérent au contrat. Les performances de ces unités de compte en actions ou de toute autre nature doivent donc êtreanalysées sur plusieurs années.J’accepte d’être informé(e) de la conclusion de mon contrat par remise d’une lettre recommandée sous forme électronique. Je suis informé(e) pouvoir renoncerau présent contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle je suis informé(e) de la conclusion du contrat n°2139 matérialisée parla réception du certificat d’adhésion. Cette renonciation doit être faire par lettre recommandée avec avis de réception envoyée à l’adresse suivante : Suravenir,Service Gestion CGPI - 232 rue Général Paulet - BP 103 - 29802 Brest cedex 9. Elle peut être faite selon le modèle ci-après : “Je soussigné(e) (nom, prénomet adresse de l’adhérent) déclare renoncer à l’adhésion au contrat n°2139 que j’ai signée le ________ et vous prie de bien vouloir me rembourser l’intégralité dessommes versées dans un délai de 30 jours à compter de la réception de la présente lettre. Je reconnais également être informé(e) que toutes les garanties cessent àla date de réception par Suravenir de la lettre de renonciation.” (Date et signature).Je demande l’exécution immédiate de mon contrat avant l’expiration du délai de renonciation de 30 jours prévu par l’ordonnance du 6 juin 2005 relative àla vente à distance.Les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes les informations saisies à son occasion ou extraites d’informations déjà fournies sontnécessaires au traitement du dossier de l’adhérent. À défaut, l’adhésion ne peut être réalisée ou les informations complètement traitées. Elles ne seront utiliséeset ne feront l’objet de communication extérieure à la société Suravenir ou/et à ses mandataires que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire auxobligations légales ou réglementaires. Elles pourront donner lieu à exercice du droit d’accès, de rectification et d’opposition, dans les conditions prévues parla loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 août 2004. L’enregistrement de la présente demandeest confirmé par un certificat d’adhésion. S’il ne vous était pas parvenu dans un délai d’un mois, nous vous remercions d’en informer Suravenir.LE PRÉSENT BULLETIN ET L’ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D’ASSURANCEFait en trois exemplaires à : _____________________, le _____________________________Signature de l'adhérent précédéede la mention “Lu et approuvé”Adhésion présentée par :Signature et cachet du conseiller / Code :DÉCLARATION RELATIVE À L’ORIGINE DES FONDSVeuillez compléter cette partie si le versement à l’adhésion est supérieur à 50 000 €. Si le montant est supérieur à 150 000 €, merci de joindre un justificatif.DÉCLARATION DE L’ADHÉRENTJe déclare que les fonds utilisés pour l’adhésion au présent contrat proviennent :du rachat d’un contrat d’assurance-vie ou de capitalisation,du rachat d’un compte titres,de la vente d’un bien immobilier m’appartenant,d’une donation,autre (précisez) :______________________________________________________________________________________________________________Merci de joindre toutes pièces justificatives nécessaires pour appuyer cette déclaration.MODES DE VERSEMENT ACCEPTÉS PAR SURAVENIRChèque émanant du compte de l’adhérent.Chèque émanant du compte d’un membre du cercle familial.On entend par membre du cercle familial :toute personne physique ayant avec l’adhérent un liende parenté en ligne directe (grand-parent, parent, enfant).Virement émanant du compte de l’adhérent.Virement émanant du compte d’un membre du cercle familial.PIÈCES OBLIGATOIRES À JOINDRE À LA DEMANDE D’ADHÉSIONPas de pièces particulières concernant le versement.Si l’adhérent est majeur :copie du livret de famille prouvant la filiation,copie d’une pièce d’identité en cours de validité du payeur de prime.Si l’adhérent est mineur :copie du livret de famille prouvant la filiation,copie d’une pièce d’identité en cours de validité du payeur de prime,extrait du livret de famille du mineur ou acte de naissance avec filiation.RIB sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT).RIB sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT) + les pièces listées dansla 2 ème ligne du tableau (“chèque émanant du compte d’un membre du cercle familial”).Réf. document : 3707-1 (09/2013) - 3/3 - Exemplaire AssureurVIE PLUS, filière de SURAVENIR dédiée aux CGPI : Tour Ariane - La Défense 9 - 5, place de la Pyramide - 92088 Paris La DéfenseSURAVENIR - Siège social : 232, rue Général Paulet - BP 103 - 29802 BREST CEDEX 9. Société anonyme à directoire et conseil desurveillance au capital entièrement libéré de 400 000 000 €. Société mixte régie par le code des assurances. SIREN 330 033 127 RCS BREST.Suravenir est une société soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 9)


SÉCURISATION PROGRESSIVE DU CAPITALOui (par défaut si aucune des 2 cases n’est cochée)Non. En cas de réponse négative, prendre connaissance du texte ci-dessous :Dérogation à la sécurisation progressive du capital. Conformément à la possibilité qui m’est donnée par l’article 50 du décret du 21 avril 2004 relatif auPlan d’Épargne Retraite Populaire, j’accepte expressément que l’organisme d’assurance gestionnaire du Plan d’Épargne Retraite Populaire auquel j’ai adhérén’applique pas aux droits que je détiens au titre de ce plan la règle de sécurisation progressive du capital, tel que le prévoit ledit article. J’ai parfaitementconscience que ma demande peut avoir pour conséquence une diminution significative de la rente qui me sera versée lors de la liquidation de mes droits sil’évolution des marchés financiers d’ici là a été défavorable.RÉPARTITION DU VERSEMENT INITIALJe répartis mon versement initial sur les supports suivants (2) :Dans le cadre de la sécurisation progressive du capital, votre répartition entre le fonds en euros et les unités de compte doit respecter celle décrite au point 7 de la notice.Nom du support Code ISIN (12 caractères) Répartition en %%%%%%%%%%%Total : 100 %Pour tout versement supérieur ou égal à 50 000 €, merci de bien vouloir préciser l’origine des fonds et renseigner la partie “Déclaration relative àl’origine des fonds”. Pour les montants supérieurs ou égaux à 150 000 €, merci de joindre un justificatif (épargne déjà constituée, réalisation d’actifs,héritage/donation, intérêts/dividendes/stock-options, gains aux jeux, indemnisation/dommages-intérêts, si autres préciser la source…) :__________________________________________________________________________________________________________________________________________BÉNÉFICIAIRES (1)L’adhérent désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès avant la date de mise en service de la rente :son conjoint non séparé de corps ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité (Pacs) en vigueur à la date du décès, à défaut ses enfantsnés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut ses héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels.autres bénéficiaires à désigner ci-dessous :Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance Adresse Quote-part (%)à défaut, son conjointdans le cadre d’une rente temporaire d’éducation, ses enfant nés ou à naître, mineurs à la date du décèsdans le cadre d’une rente temporaire d’éducation, les bénéficiaires suivants, mineurs à la date du décès :%%%%Total : 100 %Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance Adresse Quote-part (%)OPTIONS DE VOTRE ADHÉSION AU CONTRAT PERP VIE PLUSVERSEMENTS PROGRAMMÉS (1)(Veuillez renseigner, par ailleurs, l’autorisation de prélèvement ci-jointe et joindre un RIB sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT)).Montant brut : _____ _________________ €Frais sur versements : _______________________ % (maximum 3,90 %) soit : _________________ €(à défaut de précision, les frais du contrat seront appliqués)Versement net : ______________ ________ €Périodicité : mensuelle (minimum 30 €) trimestrielle (minimum 90 €) semestrielle (minimum 180 €) annuelle (minimum 360 €)%%%%Total : 100 %Réf. document : 3707-1 (09/2013) - 2/3 - Exemplaire AdhérentJe choisis un ajustement annuel du montant de mes versements programmés.Jour de versement : 1 er 8 20 dernier jour du mois/trimestre/semestre/annéeVotre premier versement aura lieu le mois suivant la validation de votre demande.

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