L'unité d'ortho-gériatrie: - SGG-SSG

perspectiveL’unité d’ortho-gériatrie :mariage de raison entre orthopédisteet gériatre ?Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 2094-9M. CoutazJ. MorisodDrs Martial Coutaz et Jérôme MorisodCentre Hospitalier du ChablaisDépartement de gériatrieRéseau Santé Valais1890 St-MauriceOrthogeriatric unit : a marriage of conveniencebetween orthopaedic surgeon andgeriatrician ?Hip fracture in the elderly can be associatedwith dramatic issues like death in the year orsevere handicap requiring admission in anursing home.Implementation of a close cooperation betweenorthopaedic surgeon and geriatricianmaterialize in the creation of unit, known asorthogeriatric unit where the roles of eachmember are precisely defined from admissionto discharge, with coordinated care protocolsand standardized orders.Benefits of the orthogeriatric ward are clarifiedin this paper, referring to literature, withdescription of an improvement of functionalscore after 3 months, reduction of in-hospitalmortality and post-operative complications.Quand elle survient chez le patient âgé, la fracture de hanchepeut avoir des conséquences dramatiques, souvent synonymede décès à une année ou de grave handicap amenant à uneinstitutionnalisation.L’instauration d’une collaboration étroite entre orthopédiste etgériatre se concrétise dans la création d’une unité dite d’orthogériatrie,où les rôles de chacun sont précisément définis del’admission à la sortie, avec la mise en place de protocoles desoins standardisés et d’échanges interdisciplinaires régulierspour chaque patient.Après revue de la littérature, les bénéfices de cette prise encharge sont mis en lumière dans cet article sous la forme d’uneamélioration du score fonctionnel à trois mois, d’une diminutionde la mortalité intrahospitalière et des complications médicalespostopératoires.INTRODUCTIONEn dépit de l’évolution et des progrès de la médecine, enparticulier liés à la chirurgie orthopédique et à l’anesthésie, lasurvenue d’une fracture, notamment de l’extrémité proximaledu fémur, s’accompagne d’une augmentation importante de la morbidité et dela mortalité chez le sujet âgé. 1Durant ces trente dernières années, différents modèles de prise en charge dupatient âgé, victime d’une fracture, ont été imaginés, généralement basés sur lesinterventions combinées des équipes d’orthopédie et de gériatrie, tentant dedéfinir la meilleure stratégie de prise en charge. Après revue de la littérature, ilen ressort qu’une unité intégrant les soins orthopédiques et gériatriques, unitéde type «ortho-gériatrique» semble être la plus prometteuse pour les personnesâgées présentant une fracture de hanche, en termes d’amélioration du scorefonctionnel à trois mois, de réduction de la mortalité intrahospitalière et de survenuede complications médicales post-chirurgie. 2-6L’UNITÉ D’ORTHO-GÉRIATRIEL’unité d’ortho-gériatrie doit être perçue comme un modèle de soins intégrésdans une approche multidisciplinaire à l’aide d’une équipe pluridisciplinaire regroupantle médecin-gériatre, le chirurgien-orthopédiste, l’infirmière responsabledes malades, le physiothérapeute, l’ergothérapeute, la diététicienne et l’infirmièrede liaison.Les objectifs principaux de cette équipe sont la réduction de la mortalité précoceet tardive, la restauration et le maintien du niveau antérieur de mobilitédans les activités de la vie quotidienne (AVQ) et l’indépendance à domicile. Lesobjectifs secondaires visent la diminution de la durée du séjour et du nombrede complications post-fracture.Le mode de travail et d’intervention de cette équipe pluridisciplinaire se basesur un protocole de soins et d’ordres standardisés incorporant des programmesfavorisant la récupération rapide et la diminution de la mortalité en s’appuyant2094 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 novembre 2010

essentiellement sur quelques facteurs-clés : 1-3,5-7• Chirurgie précoce (au cours des premières 24 heures aprèsla fracture : diminution des thromboses veineuses profondeset des ulcères de pression, augmentation du scorefonctionnel à trois mois). 1• Mobilisation précoce le premier jour après l’opération. 8• Prévention et prise en charge du delirium. 9-11• Dépistage et traitement de la malnutrition. 4,10• Analyse du traitement médicamenteux. 10,12-14• Prévention et prise en charge systématique de la douleur.3,15,16Une approche multidisciplinaire assimilant les différentesévaluations propres à chaque membre de l’équipepermet, d’une part, de mieux cibler les objectifs à atteindre,et d’autre part d’identifier au plus vite les sujets âgésfragilisés afin de rétablir leur indépendance le plus tôtpossible (récupération du score fonctionnel présent avantla fracture). 1,5,7,17,18LES MODÈLES D’UNITÉ D’ORTHO-GÉRIATRIEDifférents modèles ont été développés, basés principalementsur une approche globale et multidisciplinairedans laquelle le gériatre joue un rôle central (figure 1).La prise en charge d’un patient âgé présentant une fracturede hanche se divise essentiellement en quatre étapes: la phase préopératoire, la phase postopératoire immédiate,la phase initiale de rééducation et la phase tardivede rééducation. 2,3 La plupart des unités de prise en chargedu sujet âgé, victime d’une fracture, qui sont décrites dansla littérature sont limitées à l’une ou l’autre de ces phases,le gold standard (une seule unité intégrant les quatre phases)ne pouvant que rarement être mis en pratique en raisonde contraintes administratives et économiques : quel remboursementassécurologique de l’intervention chirurgicalepeut-on envisager par exemple, s’il y a transfert immédiatdes urgences dans le service de gériatrie ? En outre, iln’existe pas de modèle type «evidence based medicine»sur ce thème, car à ce jour les études randomisées sont trèsrares, les modèles trop hétérogènes avec très peu d’étudescas-contrôles.Dans un modèle enrôlant la collaboration (à raison de2x/semaine) d’une équipe interdisciplinaire (telle que décriteplus haut) dès le postopératoire, Naglie 17 ne dépeintaucun bénéfice significatif (en termes de score fonctionnelet de maintien dans le lieu de vie antérieur) comparé àPréopératoirePostopératoire Rééducation initiale Rééducation tardiveUnité d’orthopédie– Consultant de médecineUnité de réhabilitationUnité d’orthopédie– Consultation quotidienne de l’équipe gériatriqueUnité de réhabilitationUnité d’orthopédie– Soins coordonnés orthopédiques et gériatriquesUnité de réhabilitation ortho-gériatrique– Consultant d’orthopédieUnité d’orthopédie– Consultant de gériatrieUnité gériatrique– Consultant d’orthopédieUnité de réhabilitationUnité de gériatrie et de réhabilitation– Consultant d’orthopédieFigure 1. Modèles d’unités de prise en charge du patient avec fracture de hanche(Adapté de réf. 3 ).2096 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 novembre 2010

une prise en charge habituelle (service d’orthopédie avecconsultation de médecine interne sur appel) après trois etsix mois d’observation (étude randomisée). Avec le mêmetype d’approche, Khasraghi 6 présente de meilleurs résultatspuisque l’intervention d’une équipe interdisciplinairepermet une diminution du délai opératoire et de l’incidencedes complications médicales, ainsi que de la duréede séjour (étude observationnelle).Adunsky 19 compare un modèle assimilant la prise encharge des quatre étapes dans une seule unité de gériatrieà un modèle ortho-gériatrique (service d’orthopédie, transfertrapide après l’opération dans un service de gériatrieavec équipe interdisciplinaire) ; les patients sont traitésavec l’appoint d’un consultant d’orthopédie sur un seul sitecomprenant le préopératoire, le postopératoire et la réhabilitation.La prise en charge est effectuée durant tout leséjour par le team gériatrique, complétée par la visitequotidienne du chirurgien jusqu’à la cicatrisation de la plaie.Même s’il s’agissait d’une étude non randomisée (distributiondans les unités en fonction des places disponibles)et s’il n’y a pas eu d’évaluation du coût du système, cetteétude est prometteuse puisqu’elle démontre la diminutiondu taux de complications majeures et de la mortalitéintrahospitalière, le succès de la réhabilitation (basé sur lescore fonctionnel moteur) multiplié par 2, et une réductiondu séjour hospitalier de cinq jours.La consultation occasionnelle (ou sur demande) du gériatredans le service d’orthopédie est remplacée dans detrès nombreuses études par un modèle de soins rapprochantl’intervention conjointe du chirurgien et du gériatre(responsables respectivement des soins chirurgicaux etdes soins médicaux, et prenant en charge mutuellement lepatient). 2,3,5,7,20,21 Les gains de ce type de prise en chargesont réels puisqu’on note une réduction significative de lamortalité précoce et tardive. Dès l’admission du patient,cette prise en charge implique une approche coordonnéeentre l’orthopédiste et le gériatre, avec attribution précisedes responsabilités, ce qui impose des échanges et descolloques multidisciplinaires réguliers. Selon Incalzi, 2 il s’agitplus d’un «thinking process more than a working model»,c’est-à-dire que la réflexion précède et inspire l’action,chaque soin entrepris devant contribuer à rendre le patientle plus indépendant possible.En conclusion, une unité d’ortho-gériatrie implantéegéographiquement dans le service d’orthopédie, où sontprodigués des soins gériatriques de l’admission jusqu’à lasortie, paraît être le modèle d’unité le plus efficace et leplus facilement réalisable un peu partout dans le monde,avec un bon rapport coût-bénéfice. 2L’UNITÉ D’ORTHO-GÉRIATRIE DE POINTE :QUELQUES OUTILS D’INTERVENTIONLes principes de soins doivent s’appuyer sur des protocolesstandardisés connus pour réduire l’incidence etaméliorer la prise en charge à la fois des complicationsmajeures intrahospitalières et des syndromes gériatriquesprésentés par les patients avec fracture de hanche. 3 Cesprotocoles de soins doivent être coordonnés dès l’entréedu patient jusqu’à son départ, également après le transfertdans un autre service (tableaux 1 et 2). 2La prévention et le traitement du delirium représententune importante part de cette démarche, puisqu’il survientfréquemment en phase postopératoire (15 à 53% des patients)chez les sujets hospitalisés de plus de 65 ans, entraînantune mortalité intrahospitalière associée compriseentre 22 et 76%. 11La prévention du delirium conduit à des résultats particulièrementfavorables chez les patients atteints de troublescognitifs. Plusieurs études randomisées l’ont démontré chezdes patients opérés d’une fracture de hanche avec l’interventiond’une consultation gériatrique proactive prenant encompte les facteurs de risque du delirium pré- ou postopératoire.9-12 Signalons que la mise en route prophylactiqued’une médication à base d’halopéridol ne permetcertes pas une réduction significative de l’incidence dudelirium postopératoire, mais diminue sa durée et sa sévéritéet raccourcit le séjour hospitalier. 22 Une douleur méconnueest également une cause fréquente de delirium ;ainsi une antalgie systématique devrait être administrée enpostopératoire, avec l’utilisation standardisée des échellesd’évaluation de la douleur par l’équipe infirmière. 2,15,16 Larevue systématique du traitement médicamenteux est aussiune mesure tout à fait efficace de prévention du delirium ;dans la mesure du possible toute médication à effet anticholinergique,antihistaminique ou hypnotique sera évitée,Tableau 1. Etapes-clés pour la prise en charge dusujet âgé avec fracture de hanche(Adapté de réf. 3 ).ProcessusObjectifsPrise en charge • Pour la majorité (réduire le pourcentage dechirurgicale traitement conservateur à moins de 4%)Délai opératoire • Opération dans les 24-48 h (sauf contre-indicationsmédicales)Mobilisation • Début au premier jour postopératoire• En charge pour la plupart des patientsModèle de soins • Offrir une approche coordonnée dès l’admissionintégrésjusqu’au départ• Différencier les responsabilités parmi lesprofessionnels• Organiser des colloques multidisciplinaires réguliersSoins hospitaliers • Mise en place de procédures médicales type«evidence-based medicine» : thromboprophylaxie,prévention des ulcères de pression, antibiothérapieprophylactique• Evaluation gériatrique multidimensionnelle• Développement d’un protocole de prévention etde traitement du delirium• Evaluation (échelles) et traitement systématiquedes douleurs• Stratégies de prévention de l’incontinence• Evaluation du status nutritionnel et apport complémentaireen protéines• Contrôle de l’hémoglobine et de la saturation enoxygèneProjet• Planification du projet (retour à domicile ?) tôtaprès l’admissionRééducation • Garantir un programme de réhabilitation à tous lespatients, en incluant les patients avec des troublescognitifs• Approche par un travail d’équipe multidisciplinaireRevue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 novembre 2010 2097

Tableau 2. Interventions médicales de routine dansune unité aiguë d’ortho-gériatrie(Adapté de réf. 2 ).InterventionsmédicalesGazométrieObjectifs/Problèmes liésMise en évidence : hypoxémie méconnue, désordreacido-basique, embolie pulmonaireDépistage des Sélectionner avec l’anesthésiste et l’orthopédiste letroubles cognitifs type d’anesthésie diminuant le risque de détériorationcognitive postopératoireCorrection de la La déshydratation (hyperazotémie ou hypotensiondéshydratation et orthostatique) est associée à une prolongation de lades troubles durée de séjourélectrolytiquesInspection Recherche des signes précoces de thrombophlébitequotidiennedes membresinférieursEvaluation de la Estimer le taux de filtration glomérulaire par lesfonction rénale formules MDRD ou de Cockroft-Gault et ajuster laprescription des médicaments en fonction des résultatsPrévention de la Eviter toute compression du diaphragme favorisantconstipation et l’atélectasie et les infections pulmonairesdu météorismeDépistage des Prévention de l’agitation et du deliriumeffets médicamenteuxindésirablesvoire stoppée. On s’attachera également à rechercher lesinteractions médicamenteuses en raison de la polymédicationfréquente dans la population âgée, et on adaptera toujoursle traitement médicamenteux à la fonction rénale. 12-14Pour chaque patient, le dépistage d’une éventuelleanémie sera entrepris et on s’attachera à la corriger pard’éventuelles transfusions, en visant une hémoglobine de8 à 10 g/100 ml en fonction des différentes comorbidités(cardiopathie ischémique et maladies cardiovasculaires). 3,12La prescription systématique d’oxygène est également recommandéedans les six heures postopératoires ainsi quedurant les deux premières nuits qui suivent l’opération. 2,3On s’intéressera aussi à traiter la déshydratation ou la surchargeliquidienne postopératoire en essayant de maintenirune tension artérielle systolique à plus de 90 mmHg, touten corrigeant les désordres électrolytiques (hyponatrémie,hypokaliémie). 2 La régularisation du transit intestinal eturinaire, ainsi qu’une prise nutritionnelle adéquate sontautant de facteurs permettant une évolution favorable, notammentdans la récupération fonctionnelle. 2,3,6,18 Unesupplémentation méthodique en protéines, en calcium eten vitamine D sera entreprise ainsi que l’initiation d’untraitement antirésorption osseuse. 23-26L’évaluation gériatrique multidimensionnelle permettraégalement de réduire le risque de chute ultérieure en intervenantsi possible sur plusieurs facteurs, comme parexemple les médicaments hypotenseurs ou psycho-actifs,l’utilisation correcte des moyens auxiliaires de marche, laprescription de lunettes adaptées, l’encouragement à lapratique d’une activité physique. 14CONCLUSIONSi le rapprochement des orthopédistes et des gériatresne débouche pas forcément sur un mariage, les avantagesd’une collaboration plus étroite basée sur une interactiondéfinie de leurs responsabilités dans la prise en charge dupatient âgé fracturé apparaissent multiples. Cela a conduitnos collègues britanniques à publier un livre commun debonne pratique clinique basée sur des recommandationsde type «evidence based medicine» pour la prise en chargedu patient âgé avec fracture de hanche : «The Blue Book». 27Grâce à la standardisation des processus de soins, lamise en place d’une unité d’ortho-gériatrie peut clairementamener à une réduction de la morbidité et de la mortalitépostopératoire, précoce et tardive.>>>Implications pratiquesDès l’admission du patient, l’unité d’ortho-gériatrie s’appuiesur l’approche coordonnée d’une équipe multidisciplinairecomprenant le gériatre, l’orthopédiste, l’équipe de soins infirmiers,le physiothérapeute, l’ergothérapeute, la diététicienneet l’infirmière de liaisonLes processus-clés du bon fonctionnement d’une unité d’ortho-gériatriesont : la chirurgie précoce, la mobilisation encharge au premier jour postopératoire, la prévention et laprise en charge du delirium, le dépistage et le traitement dela malnutrition, l’analyse du traitement médicamenteux, laprévention et la prise en charge systématique de la douleurLa prise en charge du sujet âgé présentant une fracture dehanche dans une unité d’ortho-gériatrie améliore le scorefonctionnel à trois mois, réduit les complications et la mortalitéintrahospitalièreBibliographie1 Abrahamsen B, et al. 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