O o r z a k e n v a n v e r m i n d e r d e - UZ Leuven

Pourquoi cette brochure?Environ 85% des couples ont une grossesse spontanée au bout d'un an de rapports non protégés.7,5% doivent attendre deux ans. Pour les autres, il n'y a toujours pas de grossesse spontanée aprèsdeux ans. Après tant de tentatives infructueuses, tant de mois où l'espoir fait place à la déception,leur désir d'enfant reste toujours lettre morte. Lorsque ces personnes frappent à la porte d'uncentre de fertilité, elles ont la tête remplie de questions. Des questions sur le pourquoi et lecomment, sur les possibilités de traitement. Cette brochure peut constituer pour elles un guide,une référence, un complément par rapport aux informations qu'elles reçoivent lors desconsultations. Elle leur apporte des informations correctes sur la fertilité, les problèmes defertilité, les différents examens et les possibilités de traitement. Et ces possibilités sontaujourd'hui considérables. Néanmoins, les médecins ne disposent pas d'une solution toute faitepour chaque problème. Pour certains couples, les traitements ne donnent rien, et même après destentatives répétées, il n'y a toujours pas de grossesse. Il est bon d'avoir conscience, dès le départ,de cette possibilité, afin que les attentes - et la déception éventuelle - ne soient pas trop grandes.L'équipe du Centre de Fertilité universitaire de Louvain (LUFC) garantit en tous les cas uneapproche consciencieuse du problème de la fertilité sous toutes ses facettes.Pour prendre rendez-vous ou pour toute autre question, vous pouvez joindre le LUFC du lundi auvendredi par téléphone (32-16-34 36 24 ou 32-16-34 36 20) ou par fax (32-16-34 36 07).

Examens chez l'hommeChez l'homme, les problèmes de fertilité sont généralement dus à une diminution de la quantitéou de la qualité des spermatozoïdes. L'analyse du sperme est dès lors déterminante dans l'examendes problèmes de fertilité masculine. Il s'agit d'une analyse relativement simple (qui s'intéresseavant tout au volume de l'échantillon de sperme, à la mobilité des spermatozoïdes, à leur nombreet à leur forme), surtout si l'on compare avec les examens beaucoup plus techniques réalisés chezla femme. D'où l'importance de dépister rapidement les problèmes éventuels chez l'homme, cequi peut épargner à la femme des examens inutiles.Avant de procéder à l'analyse de sperme, un entretien minutieux est organisé afin de cerner tousles aspects et événements dans la vie de l'intéressé qui peuvent avoir une influence sur sa fertilité(maladies antérieures, opérations chirurgicales, problèmes durant les rapports,…). On pratiqueégalement un examen corporel - et éventuellement échographique - des organes sexuels (pénis,testicules, épididyme, prostate, canaux déférents). Une analyse de sang apporte des précisions surles taux hormonaux (production suffisante d'hormones mâles?), sur la présence de certainesmaladies infectieuses (HIV, virus hépatite B ethépatite C, syphilis) et sur certaines anomalies du matériel génétique susceptibles de perturber lafertilité masculine.Examens chez la femmeAprès un entretien approfondi et un examen corporel général, vient un examen gynécologiqued'orientation dont le but est de se faire une première idée de la problématique. Ces contrôlesciblés comprennent les éléments suivants:• analyse de sang avec:o dépistage des maladies infectieuses, dont la toxoplasmose, la rubéole, le sida(HIV), l'hépatite B et C et la Chlamydia; cette dernière, en particulier, est unecause importante de problèmes de fertilité chez les femmes, notamment en raisondes inflammations et des adhérences qui en résultent au niveau des organessexuels internes. La toxoplasmose et la rubéole sont moins une menace pour lafertilité que pour le développement normal du fœtus lorsque des femmesdéveloppent ces infections au cours de la grossesse. Pour le HIV et l'hépatite B etC, qui peuvent provoquer des maladies graves, il y a un risque qu'ils soienttransmis de la mère à l'enfant;o identification des différentes hormones qui jouent un rôle dans le cycle de lafemme, et leur évolution: oestrogènes, progestérone, androgènes,folliculostimuline, hormone lutéinisante, inhibine, prolactine;o éventuellement, détermination du groupe sanguin et du facteur rhésus. Si unefemme avec un rhésus négatif est fécondée par un homme à rhésus positif, il peutse produire une réaction de rejet qui peut provoquer de sérieux dommages, commeun retard de croissance, un handicap mental, une fausse couche ou un enfant mortné,si le groupe sanguin du fœtus est positif. Ce problème est heureusement très

are et ne survient généralement que lors d'une deuxième grossesse. On peut aussiparfaitement l'éviter;o un examen génétique visant à dépister certaines anomalies chromosomiques ougènes défectueux; en cas d'antécédents de maladies génétiques ou d'anomaliescongénitales, un généticien est consulté;• (facultatif) évolution de la température corporelle, afin d'observer le déroulement ducycle. Ces mesures ne sont pas conçues pour déterminer la période la plus féconde;• (facultatif) examen du mucus cervical (contrôle à l'œil nu et examen microscopique) afind'évaluer l'accessibilité des spermatozoïdes au moment de l'ovulation. L'examencomprend un prélèvement de mucus, un contrôle de l'échantillon à l'œil nu et un examenau microscope;• contrôle des trompes de Fallope (hystérosalpingographie, laparoscopie) en vue de détecterdeux grand types de problèmes:o rétrécissement ou obstruction complète des trompeso adhérences dans la cavité abdominale qui, de l'extérieur, obstruent et ferment lestrompes ou limitent leur liberté de mouvement normale.La perméabilité des trompes de Fallope peut être contrôlée par hystérosalpingographie oulaparoscopie. La présence d'adhérences ne peut être établie avec certitude que par unelaparoscopie. L'hystérosalpingographie est un examen radiographique réalisé aprèsl'injection d'un liquide dans la cavité utérine via le vagin et le col de l'utérus. La radiofournit des informations sur l'accès aux trompes et leur perméabilité. Lors d'un examenlaparoscopique, le médecin introduit un endoscope fin dans l'abdomen par une petiteincision pratiquée dans le nombril en vue d'une inspection visuelle des différents organesdans l'abdomen. Dans le même temps, un traitement de fertilité peut être pratiqué par laréouverture de trompes fermées et par le dégagement d'adhérences autour des trompes. Unexamen laparoscopique se fait toujours sous anesthésie générale, en principe lors d'unehospitalisation de jour (admission le matin et sortie le soir) suivie d'une semained'incapacité de travail;• contrôle de la cavité abdominale par laparoscopie. Cette intervention vise à détecter etopérer toute anomalie dans l'abdomen (endométriose, kystes ovariens, adhérences,…);• contrôle de l'utérus par hystéroscopie, échographie ou biopsie de l'endomètre.- L'hystéroscope est un long tube d'exploration (endoscope) qui est introduit dans la cavitéutérine par le vagin et le col de l'utérus. Le médecin peut ainsi observer les anomalieséventuelles à ce niveau. Il s'agit le plus souvent de polypes, de myomes ou d'anomaliescongénitales. L'examen diagnostique peut se faire en ambulatoire, sans anesthésie générale.Toutefois, il est souvent combiné à une laparoscopie qui, elle, nécessite une anesthésiegénérale.- Contrôle de l'endomètre par échographie. L'échographie fournit surtout des informations surl'épaisseur de la muqueuse, laquelle est normalement de l'ordre de 14 millimètres pendant lapériode de nidation. Cet examen permet au médecin de vérifier si l'endomètre se constituenormalement et sera en condition optimale au moment voulu pour la nidation de l'ovulefécondé.- Contrôle de l'endomètre par biopsie. Lors d'une biopsie de l'endomètre, le médecin prélèvepar aspiration un petit échantillon d'endomètre à l'aide d'un fin tuyau souple introduit par lecol de l'utérus. L'échantillon part ensuite pour le laboratoire en vue d'un examenmicroscopique.

Traitements de fertilitéLes médecins ont à leur disposition diverses possibilités pour traiter les problèmes de fertilité.Différents facteurs jouent un rôle dans le choix de la thérapie: la nature du problème et la causede l'infertilité (même si elle n'est pas toujours évidente à déceler, loin s'en faut), l'âge, le nombrede mois ou d'années depuis le début des tentatives de grossesse du couple,… Il va de soi que lechoix de la thérapie se fait toujours en accord avec le couple.Cette phase de traitement peut être une période difficile, avec des hauts et des bas. Elle demandebeaucoup d'efforts et est souvent source d'incertitude et de stress. Nous passons en revue cidessousplusieurs traitements spécifiques de la fertilité:• Interventions chirurgicales• Stimulation hormonale de l'ovulation• Insémination intra-utérine haute• Fécondation in-vitro (FIV)• Fécondation par injection (ICSI), une forme particulière de FIV• FIV ou ICSI avec diagnostic génétique de préimplantation (DGP)• Utilisation de spermatozoïdes, ovules, embryons d'un donneur ou d'une donneuseInterventions chirurgicalesLe médecin peut envisager une intervention chirurgicale chez les femmes qui ont des problèmesde fertilité et qui nécessitent un contrôle approfondi des organes sexuels internes (interventiondiagnostique) ou lorsque les problèmes de fertilité résultent d'une anomalie anatomique qui peutêtre rectifiée par voie chirurgicale (intervention curative). Les interventions diagnostiques - parhystéroscopie, biopsie de l'endomètre ou laparoscopie - ont déjà été évoquées dans la sectionconsacrée aux examens chez la femme. Ci-dessous, nous passons brièvement en revue lesprincipales interventions curatives:• Hystéroscopie opératoire. L'endoscope, qui est introduit dans la cavité utérine par levagin et le col de l'utérus, est un peu plus gros que pour une hystéroscopie purementdiagnostique car, en plus d'un canal d'exploration, il contient aussi un canal par lequel estintroduite une petite boucle électrique coupante. Ceci permet d'enlever les polypes, lesmyomes, les adhérences ou les cloisons conjonctives dans la cavité utérine. L'opération sefait dans le centre chirurgical de jour, sous anesthésie générale.• Interventions opératoires dans l'abdomen par laparoscopie (chirurgie mini-invasive) oupar laparotomie (chirurgie par ouverture abdominale) pour l'élimination d'adhérencesdans l'abdomen avec ou sans fermeture des trompes, pour l'élimination de myomes endehors de la cavité utérine, de kystes ovariens, pour la restauration des trompes aprèsstérilisation ou pour le traitement de l'endométriose. En fonction de la durée estimée del'opération, ceci fait l'objet d'une hospitalisation de jour (voir le chapitre Examens) oud'une hospitalisation plus étendue. En principe, on optera autant que possible pour uneintervention par laparoscopie, laquelle permet une guérison plus rapide et laisse moins decicatrices. Dans de rares cas, cette technique n'est pas applicable. Il arrive ainsi qu'aucours d'une laparoscopie, on passe à une intervention avec ouverture abdominale en

ains de vapeur et saunas sont également déconseillés car ils peuvent avoir une influence néfastesur la grossesse. Le lendemain du transfert d'embryon, un traitement à la progestérone(Uterogestan ® , tablettes vaginales) est mis en route afin de maintenir l'endomètre dans un étatoptimal pendant la seconde moitié du cycle. Deux semaines après le transfert d'embryon, un testde grossesse peut révéler si les embryons ont "nidifié". Ces deux semaines sont, pour bien descouples, une période de forte tension, avec de grandes attentes et tout à la fois la peur d'un(nouvel) échec. Si le test de grossesse est positif, le traitement à la progestérone est poursuivi etune nouvelle prise de sang est réalisée une semaine plus tard. Si les résultats sanguins sontégalement positifs, on planifie une échographie et un dernier rendez-vous avec le médecinspécialiste de la fertilité. Ces dernières prises de sang et échographies peuvent aussi, bienentendu, être réalisées chez le gynécologue de la patiente. Si le test de grossesse est négatif, letraitement à la progestérone est interrompu et on décide alors, en concertation, de la suite duprocessus.• 6 ème étape: congélation des embryons excédentaires?Étant donné qu'il y a en général plus d'ovules fécondés qu'il n'en faut pour la réimplantation (demanière à accroître les chances de réussite), il y a souvent plusieurs embryons en excédent. Cesembryons excédentaires peuvent être congelés et conservés pour être éventuellement utilisés lorsd'une prochaine fécondation in vitro.De cette manière, la stimulation hormonale et la ponction des ovules - qui sont tout de mêmeassez lourdes - ne seront plus nécessaires. La procédure de traitement s'en trouve ainsi fortementallégée. En général, on opte néanmoins pour une légère stimulation hormonale de manière à bienpréparer l'utérus pour le transfert d'embryon. Par ailleurs, des voix s'élèvent aujourd'hui pour queles embryons excédentaires, qui n'entrent plus en considération pour le développement d'unenfant, soient utilisés à des fins de recherche scientifique. Sur cette question, les points de vuedivergent, en particulier d'un centre de fertilité à l'autre. Il va de soi que les parents conservent, àcet égard, un pouvoir de décision, comme ceci est expliqué dans le contrat qu'ils signent à cepropos avant de commencer une FIV ou une ICSI.Fécondation par injection (ICSI)L'injection intracytoplasmique de sperme ou ICSI est une forme plus spécialisée de FIV. Cettefécondation par injection consiste à introduire un seul spermatozoïde dans un ovule à l'aide d'uneaiguille ultrafine. Cette technique est recommandée lorsque l'autres traitements, comme la FIV,échouent. L'ICSI peut offrir une solution dans les cas d'infertilité masculine sévère. Des hommesqui n'ont pas - ou pratiquement pas - de spermatozoïdes dans leur éjaculat peuvent, grâce à cettetechnique, devenir pères malgré tout. Si le liquide spermatique éjaculé ne contient pas despermatozoïdes, il reste la possibilité de les recueillir directement dans les testicules par le biaisd'une biopsie testiculaire ou extraction testiculaire (TESE) et de les congeler pour un usageultérieur.Mais les possibilités remarquables de l'ICSI constituent également une source d'inquiétude quantà la sécurité de cette technique. Selon certaines hypothèses, dans une fécondation normale, les'mauvais' spermatozoïdes ou les spermatozoïdes imparfaits n'ont pas la possibilité de féconderl'ovule. On ignore encore comment cela fonctionne exactement, mais lors d'une ICSI, cesmécanismes de sélection sont en partie éliminés. Il n'existe encore, en effet, aucune méthodepermettant de détecter et d'exclure les 'mauvais' spermatozoïdes.

médicalement assistée pratiqués au LUFC, un traitement avec des ovules d'une donneuse ne peutêtre envisagé que chez des femmes de moins de 43 ans.Un don d'ovules, pour lequel la donneuse doit subir une stimulation hormonale et une ponctiond'ovules, n'est pas aussi simple qu'un don de sperme, si bien que l'on manque de donneusesd'ovules. Une sœur ou une amie de la femme est parfois disposée à lui céder des ovules. AuLUFC, nous optons pour le don anonyme, et plus particulièrement le don croisé. Dans ce genrede situation, deux couples distincts cherchent chacun une donneuse, et les ovules vont de ladonneuse A au couple B et inversement, sans que les couples se connaissent et se rencontrent.Comme pour les donneurs de sperme, les donneuses d'ovules doivent avoir un bon état de santégénéral. Elles subissent un examen médical et gynécologique approfondi. Elles sont aussisoumises à un dépistage portant sur les maladies héréditaires graves, pouvant provoquerd'importantes anomalies congénitales. Les donneuses d'ovules doivent avoir moins de 35 ans aumoment de la ponction des ovules et auront, de préférence, déjà un enfant.De longs entretiens de 'counseling' sont par ailleurs organisés afin d'aborder toute une séried'aspects sociaux et psychologiques (la motivation de la donneuse, l'anonymat, le renoncement àtous les droits et devoirs à l'égard des enfants éventuels,...).Le don d'ovules ne se fait pas contre paiement. La donneuse reçoit néanmoins, par cycle avecponction d'ovules, une indemnité couvrant les frais encourus.Don d'embryonsReste enfin la possibilité du don et de la réception d'embryons. Ce traitement est envisageablepour des couples dont la partenaire féminine répond à l'une des indications médicales pour laréception d'ovules et dont le partenaire masculin répond à l'une des indications médicales pourl'utilisation du sperme d'un donneur. Elle peut aussi être recommandée lorsqu'aucune donneused'ovules n'est trouvée.En matière de don d'embryons, les embryons excédentaires après FIV constituent la source laplus évidente d'embryons. Ce don doit être fait de manière entièrement volontaire, dans le respectde la dignité des personnes, et pour autant que les parents biologiques marquent pleinement leuraccord pour que la procédure soit anonyme et renoncent, cela va de soi, à leurs droits sur unéventuel enfant à naître.Un enfant en bonne santé?Grâce à la sélection minutieuse des donneurs et des donneuses, il y a un maximum de chancespour que l'on ait une grossesse et que l'enfant à naître soit en bonne santé. Néanmoins, unefécondation artificielle ou une fécondation assistée avec des spermatozoïdes, ovules ou embryonsprovenant d'un donneur ou d'une donneuse, n'offre pas une garantie totale quant à la naissanced'un enfant parfaitement sain. Il reste toujours un risque de malformations ou de problèmes desanté, mais ce risque est plus ou moins le même que pour les couples qui ont une grossesse nonassistée.

Screening génétique de préimplantationTrente à cinquante pour cent des embryons qui sont réimplantés dans l'utérus après une FIV ontun schéma génétique anormal (chromosomes anormaux). C'est ce qu'ont révélé de récentesétudes. Sans doute ceci est-il dû principalement à des anomalies au niveau des ovules. Celasignifie que parmi tous les embryons qui sont réimplantés, il y en a entre un tiers et la moitié quisont génétiquement anormaux. La grande majorité de ces embryons génétiquement anormaux nevont pas nidifier dans l'utérus ou aboutiront à une fausse couche. Certains de ces embryons vonttoutefois se développer pour donner naissance à des enfants présentant des anomalieschromosomiques (comme le syndrome de Down). Le risque d'avoir des ovules génétiquementanormaux augmente avec l'âge de la femme. On sait aussi que la probabilité d'une grossesse aprèsune FIV diminue avec l'âge, pour les mêmes raisons.Grâce aux progrès de la médecine, il est possible, aujourd'hui, de réaliser un 'screening' desembryons qui se développent après une fécondation in vitro, afin de dépister certaines anomalies,ceci avant des les réimplanter dans l'utérus (screening génétique de préimplantation). Pour cefaire, on prélève une ou deux cellules de chaque embryon (au stade sexto-octocellulaire) et on lessoumet à une analyse chromosomique. Après ce dépistage, le médecin réimplante uniquement lesembryons dont les chromosomes analysés présentent un schéma normal. Au Centre de Fertilitéuniversitaire de Louvain, une étude portant sur l'utilité du screening génétique de préimplantationest actuellement en cours. Des couples qui entrent en ligne de compte pour une FIV ou une ICSIet dont la femme a plus de 35 ans se voient proposer la possibilité de participer - de manièretotalement volontaire - à cette étude.Grâce à cette méthode, on peut aussi, par exemple, réimplanter exclusivement des embryonsféminins chez des couples qui présentent, dans leur famille, une grave maladie héréditairetouchant uniquement les hommes et les garçons (anomalies liées aux X). D'autre part, cetteméthode permet aussi d'analyser les embryons afin de détecter des anomalies chromosomiquesparticulières, comme les translocations. Au LUFC, des recherches sont actuellement menées surde nouvelles méthodes moléculaires visant à améliorer encore cette analyse génétique desembryons.

L'apport du conseiller en fertilitéUne relation, un bon travail, une maison, et puis l'arrivée d'un enfant. Ce cheminement semblealler de soi dans notre société actuelle. Or, de nombreux couples se trouvent privés de cettegrossesse tant souhaitée, avec à la clé une immense déception. Sur le plan médical, diversessolutions peuvent être mises en oeuvre, souvent - mais pas toujours - avec succès. Mais dans tousles cas, il s'agit d'un processus long et contraignant : absence de grossesse spontanée, tentativesrépétées, échecs successifs, recherche d'une aide médicale, longue série d'examens médicotechniques,pour terminer par la phase de traitement. Certaines personnes résistent mieux austress que d'autres. Certaines se posent aussi plus de questions sur la manière dont sont vécus lesexamens et traitements de fertilité: pourquoi cela nous arrive-t-il à nous? Dois-je en parler à mesparents, à mes collègues…? Devrai-je un jour raconter à mon enfant comment il a été conçu? Estceque nous prenons la bonne décision? Sommes-nous prêts pour cela?...Pour aider les couples concernés à trouver des réponses à toutes ces questions et les accompagnertout au long de cette période souvent difficile, l'équipe du Centre de Fertilité de Louvain travailleen collaboration avec des conseillers en fertilité. Ceux-ci commencent par écouter toutes lesquestions qui se posent durant la phase d'examen. Ils participent aussi aux réunions de l'équipemultidisciplinaire, où l'on examine les résultats des examens. Lors de ces réunions, ils se font lesporte-parole du couple confronté à des problèmes de fertilité, et cette parole est essentielle dans larecherche d'une proposition de traitement optimale sur le plan médical et psychologique.Pendant la phase de traitement également, les conseillers en fertilité interviennent lorsqu'on lesouhaite, pour un accompagnement plus intensif. Car cette période peut, elle aussi, être trèslourde et faire naître de nombreuses questions et incertitudes: est-ce vraiment cela que je veux?Jusqu'où pouvons-nous aller, et irons-nous? Sommes-nous d'accord, en tant que couple, sur lastratégie à suivre? Comment en parler à notre famille, à nos amis? Comment concilier lestraitements avec une situation professionnelle qui est déjà stressante? Comment puis-je trouver lerepos avec toute cette pression?...Toute personne qui en éprouve le besoin peut demander un accompagnement, individuellementou en couple, ou participer à des séances de groupe au cours desquelles différents thèmes sontabordés et des techniques de gestion du stress sont inculquées. Pour plus d'informations, vouspouvez prendre contact avec Mirjam Vervaeke, thérapeute en relaxation (tél. 016 34 85 50).