endometriose perineale profonde sur cicatrice d'episiotomie

ENDOMETRIOSE PERINEALE PROFONDE SURCICATRICE D’EPISIOTOMIE: A PROPOS D’UNCAS DIAGNOSTIQUE PAR IRMService de gynécologie obstétrique « A » Centre de maternité et de néonatologie.Service de Radiologie Institut National M T Kassab d’orthopédie.Tunis. Tunisie

INTRODUCTION• Parmi les localisations rares de l’endométriose surcicatrice, la localisation périnéale est exceptionnelle• Celle ci peut être d’origine iatrogène (épisiotomie)• Nous rapportons un cas d’endométriose périnéale surcicatrice d’épisiotomie qui a posé cliniquement desproblèmes diagnostiques et pour lequel l’IRM a été d’ungrand apport.

OBSERVATION• Patiente âgée de 31 ans, GIII PII• Antécédents médicaux RAS.• Ménarche à l’âge de 13 ans, cycles réguliers• L’interrogatoire recherchant les 5D orientant vers lediagnostic d’endométriose n’a retrouvé que ladysménorrhée et la dyspareunie• Antécédents obstétricaux :2 enfants vivants accouchéspar voie basse avec épisiotomie . Le dernieraccouchement remonte à 5 ans. Contraception orale puisDIU; Sa dernière grossesse remonte à 2003, arrêtée à 6SA et révisée.

OBSERVATION• Elle consulte pour douleurs pelviennes cycliquesremontant à 1 an et demi suite à une chute .• La dysménorrhée s’est aggravée et prolongée motivantplusieurs consultations dans différents structures sansrésultat.• Une échographie et une hystéro-sonographiesonographie ont étéréalisées dans le cadre d’une enquête étiologique et ontméconnu le diagnostic.• La palpation du périnée a permis de localiser un pointdouloureux au niveau de la cicatrice d’épisiotomie quipar ailleurs était de bonne qualité.

OBSERVATION• Au TV il a été perçu un nodule sous muqueux de 2 cmen regard de la cicatrice de l’épisiotomie et d’undeuxième nodule de 1 cm sur la paroi latérale droite duvagin• L’utérus n’est pas douloureux à la mobilisation• Pas d’autres nodules palpables• Au total , les données de l’interrogatoire, et des toucherspelviens ont fait suspecter le diagnostic d’endométrioseprofonde

IRM• L’IRM a montré des hypersignaux punctiformes sur lesséquences pondérées en T1 ne s’effaçant pas aprèssaturation de la graisse au sein d’une infiltrationpérinéale droite de forme stellaire correspondant à lacicatrice d’épisiotomie . (Fig(1a et 1b)• Un deuxième foyer d’endométriose a été identifié auniveau de la paroi latérale droite du vagin (Fig(2) et deuxautres foyers péritonéaux endopelviens (Fig3)

IRMFig 1aFig 1bFig 1a et 1b: IRM, coupes frontales en pondération T1 avant et après saturationde la graisse. « Spots » en hypersignal au sein d’une infiltration stellaire de lagraisse périnéale droite et correspondant à la cicatrice d’épisiotomie.

IRMFig 2 Fig 3Fig 2: IRM en séquence frontale T1après suppression de la graisse: foyerd’endométriose vaginale droite.Fig. 3: L’IRM révèle d’autres implantspéritonéaux.

TRAITEMENT• La patiente a été opérée sous anesthésie générale• une résection de deux nodules de 1 et 2 cm chacun parreprise de la cicatrice d’épisiotomie a été effectuée ens’aidant du contrôle digital pour passer en tissu sain• Le contrôle post opératoire à J 30 a montré la disparitiontotale de la symptomatologie

L’examen anatomo pathologique a confirmé lediagnositc d’endométrioseFig.4: Glande endométriosique+chorion cytogène

DISCUSSION• Nous rapportons un cas rare d’endométrioseprofonde sur cicatrice d’épisiotomie• La revue de la littérature nous a confirmé larareté de cette localisation: Liang rapporte unesérie de 6 cas [1]; Robert Akbari rapporte deuxcas [2]

DISCUSSION• L’ éthiopathogénie de cette localisation n’est pas claire• De nombreux auteurs retiennent l’hypothèse d’unedissémination iatrogène au niveau de cicatricesd’intervention gynécologiques et obstétricales (cicatriced’épisiotomie, de césarienne).• Les cellules endométriales viables s’ implantent dans laplaie; elles peuvent disparaître spontanément, mais parfoisse diviser, constituer des foyers d’endométriose et répondreaux stimulations hormonales cycliques [1]

DISCUSSION• Les signes fonctionnels qui motivent la consultation sontvariables.• l’apparition d’une masse périnéale dont la tailleaugmente aux cours des menstruation est le maîtresymptôme [1]• L ’examen périnéal doit être systématique chez toutefemme présentant des douleurs pelviennes chroniquesd’autant plus qu’elle a eu une épisiotomie• Cet examen montre généralement le nodule périnéal etdoit rechercher systématiquement des localisationsanorectales et de la cloison rectovaginale

DISCUSSIONDiagnostics différentiels :• Devant des douleurs pelviennes chroniques chezla femme– L’interrogatoire minutieux revêt une placeprépondérante. Celui-ci doit passer en revue, pardidactisme, sept causes bien définies : gynécologique,urologique, digestive, rhumatologique, neurologique,musculaires et veineuses– Les bases anatomophysiologiques de ces algies [9]expliquent leurs caractères trompeurs voiredéroutants

DISCUSSIONDiagnostics différentiels :– L’innervation somatique pelvi-périnéale périnéale est assuréepar le plexus pudendal et le plexus sacro-coccygien.coccygien.L’innervation autonome pelvi-périnéale périnéale emprunte lessystèmes sympathique et parasympathique par leplexus hypogastrique.• Devant une tuméfaction: abcès de la margeanale, thrombose hémorroïdaire, kyste sébacé,néoplasie (mélanome malin).

DISCUSSION• L’imagerie de l’endométriose est baséeessentiellement sur deux examens : l’échographie etl’imagerie par résonance magnétique (IRM )• L’échographie, orientée par la clinique, est réaliséehabituellement en première intention.• Elle montre typiquement des images bien délimitéespar un contour net parfois épais dont la tension(sphéricité) est variable et dont le contenu estéchogène, , homogène.

DISCUSSION• Les localisations pariétales (muscle, ombilic, tissus sous-cutanés) sont aisément accessibles en échographie grâceaux sondes de haute fréquence. Elles apparaissent commedes nodules hypoéchogènes, , à limites floues, variablesselon le cycle.• Le Doppler couleur peut montrer des vaisseaux àl’intérieur des nodules.• Certains auteurs ont proposé l’échographie endo-anale oul’écho endoscopie dans les localisations profondes.• Le scanner n’est généralement pas indiqué

DISCUSSION• L’IRMest actuellement la meilleure méthode d’imageriepour évaluer une endométriose.• Elle trouve ses indications aussi bien dans leslocalisations endopelviennes que dans les localisationsextra-pelviennes [3]• L’efficacité de cette technique a particulièrement étédémontrée dans la détection des localisations profondes[7]• L’IRM présente en plus l’avantage de pouvoir localiserd’autres implants endométriosiques à distance

DISCUSSION• L’examen comprend classiquement des séquences enpondération T2 et T1 sans et avec suppression du signalde la graisse. L’injection de Gadolinium n’est passystématique.• Les lésions d’endométriose sur cicatrice d’épisiotomie secaractérisent en IRM par un épaississement fibreux enhyposignal franc sur les séquences pondérées T2L’aspect est plus évocateur lorsqu’il s’agit d’uneinfiltration de forme stellaire et rétractile [4] commec’est le cas de notre patiente

DISCUSSION• Au niveau de cet épaississement, des implantsendométriosiques à contenu hémorragique peuvent êtreidentifiés sous forme d’ hypersignaux punctiformes surles séquences pondérées en T1, mieux visibles aprèssaturation de la graisse (Fig(1a et 1b)• Ailleurs, les implants endométriosiques se présententsous forme de foyers en hypersignal T1 ne s’effaçant pasaprès saturation de la graisse (Fig(2 et 3)

CONCLUSIONPar cette observation nous espérons avoir contribué à laremise à l’honneur de l’examen périnéal et à encouragerla pratique de IRM dans l’exploration des algiespelviennes chroniques

Références1- C-C. C. Liang , C-C. C C. Tsai , T-C. TChen , Y.-K. Song. Management of peritoneal endometriosis; ; Int.J. of Gynecology and Obstetrics, , 53 (1996) 261- 2652-RobertAkbari,MD. Deborah Evers, , BSN. Daniel Gagne MD. Bradford Sklow, , MD. Thomas Read , MD.And Philip CaushajMD. Occult perineal endometriosis and the use of transanal ultrasound. . AJG –September, suppl; ; 2002.13- Stratton P, Winkel C, Premkumar A. Diagnostic accuracy of laparoscopy, magnetic resonanceimaging, and histopathologic examination for the detection of endometriosis. FERTILITY ANDSTERILITY 2003 ; 79 : 1078-1084.1084.2 4-Robert 4Y, Launay S, Mestdagh P. IRM en gynécologie. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002 ; 31 :417-439.439.3 5-Buy 5JN.. Endométriose pelvienne. J Radiol 2001 ; 82 : 1867-1879.1879.4 6-6N. Umaria, , JF. Olliff. . Imaging features of pelvic endometriosis. The British Journal of Radiology2001 ; 74 : 556-562.562.7-KinkelK, Chapron C, Balleyguier1 C, Fritel X, Dubuisson JB, Moreau JF.Magnetic resonance imaging characteristics of deep endometriosis Human Reproduction1999 ; 14 (4):1080-10861086a