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Cas Clinique - Institut la Conférence Hippocrate

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I N S T I T U T L A C O N F É R E N C E H I P P O C R AT Ewww.<strong>la</strong>conferencehippocrate.com<strong>Cas</strong> <strong>Clinique</strong>Rachel PESSISnovembre 2010ÉDITORIALL’<strong>Institut</strong> <strong>la</strong> Conférence <strong>Hippocrate</strong>, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER,contribue à <strong>la</strong> formation des jeunes médecins, et en particulier à <strong>la</strong> préparation au concoursde l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode detravail rigoureuse, et <strong>la</strong> consultation de documents de référence, désormais disponiblesgracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majorsdu concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux ÉpreuvesC<strong>la</strong>ssantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de <strong>la</strong> valeur de l’enseignementdispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicaleou chirurgicale.L’équipe pédagogique de <strong>la</strong> Conférence <strong>Hippocrate</strong> propose désormais une rubrique de cascliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des étudesmédicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves C<strong>la</strong>ssantes Nationales,en vous permettant de vous familiariser avec <strong>la</strong> docimologie de l’épreuve.Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nousvous souhaitons bon courage et bonne chance !Walid Amara, A<strong>la</strong>in Combeset toute l'équipe pédagogique de l’<strong>Institut</strong> <strong>la</strong> Conférence <strong>Hippocrate</strong>.Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévuespar <strong>la</strong> loi du 11 mars 1957 sur <strong>la</strong> protection des droits d’auteurs.© 2003-2005 - Association <strong>Institut</strong> La Conférence <strong>Hippocrate</strong> - Tous droits réservésLes droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servierwww.<strong>la</strong>conferencehippocrate.com1


L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATEORGANISEDeux EpreuvesC<strong>la</strong>ssantes Nationales b<strong>la</strong>nches (ECN)Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011Ces épreuves se dérouleront simultanément à Pariset dans les facultés de médecine suivantes :Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand,Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Toursl Chaque ENC b<strong>la</strong>nches comportera 4 épreuves de 3 heures chacune :3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article– Samedi janvier et mars 2011 : se présenter à 8h30u 09h00 à 12h00 : 3 dossiersu 13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris)u 14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province)– Dimanche janvier et mars 2011 :u 09h00 à 12h00 : 3 dossiersu 13h30 à 16h30 : LCA (Paris)u 14h00 à 17h00 : LCA (Province)REGLEMENT sur p<strong>la</strong>ce : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisésur p<strong>la</strong>ce)l Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves.l C<strong>la</strong>ssement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet :www.<strong>la</strong>conferencehippocrate.comPour toute information : 01 47 07 13 46Paris : 01 47 07 13 46Lille : 03 20 12 06 03Lyon : 04 78 54 21 05Marseille : 04 91 22 69 77Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010© 2003-2005 - Association <strong>Institut</strong> La Conférence <strong>Hippocrate</strong> - Tous droits réservésLes droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servierwww.<strong>la</strong>conferencehippocrate.com2


Dossier internetDOSSIER INTERNETDe garde aux urgences pédiatriques du CHU, vous voyez en début d’après-midi <strong>la</strong> petitePauline, âgée de 5 ans, amenée pour brûlure du dos.A <strong>la</strong> lecture du dossier, vous constatez que c’est <strong>la</strong> troisième fois en six mois qu’elle vient pourune brûlure. Elle est d’habitude amenée par sa tante, mais cette fois elle est accompagnée desa mère et de son petit frère de 7 mois, Thomas, deuxième et dernier de <strong>la</strong> fratrie. Sa mèrevous explique qu’elle s’est brûlée il y a une semaine en renversant l’eau bouil<strong>la</strong>nte d’une casserolequ’elle a voulu prendre sur <strong>la</strong> cuisinière ; elle vous raconte qu’il s’agit d’une enfant turbulente,impossible à tenir. C’est de famille apparemment puisque Thomas pleure et s’agiteégalement toute <strong>la</strong> journée, et ne lui <strong>la</strong>isse aucun répit.A l’examen vous constatez <strong>la</strong> présence d’une brûlure du dos ; le pansement est sale et n’amanifestement pas été refait depuis plusieurs jours.© 2003-2005 - Association <strong>Institut</strong> La Conférence <strong>Hippocrate</strong> - Tous droits réservésLes droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servierwww.<strong>la</strong>conferencehippocrate.com3


Dossier internetQUESTION N° 1Comment évaluez-vous <strong>la</strong> gravité de <strong>la</strong> brûlure ?QUESTION N° 2Il s’agit d’une brûlure du deuxième degré bénigne. Quelle est votre prise en charge ?QUESTION N° 3Alors que vous remettez les ordonnances à sa mère, celle-ci vous demande si vous pouvez aussi luiprescrire quelque chose pour le petit Thomas. Elle est sou<strong>la</strong>gée car celui-ci dort enfin depuis ce matin,et même n’a pas ouvert l’œil sur le trajet jusqu’à l’hôpital, mais il vomit et refuse son biberon.Lorsque vous l’interrogez, elle vous dit ne rien avoir remarqué de spécial ces derniers temps. Lagrossesse s’est déroulée sans incident, Thomas est né à terme, et n’a jamais été ma<strong>la</strong>de d’après elle.Vous prenez l’enfant pour l’examiner. Il est effectivement très somnolent et difficile à réveiller, etvous remarquez un regard en coucher de soleil. Comment interprétez-vous les signes cliniques ?Quelle est votre suspicion diagnostique ?QUESTION N° 4Comment complétez-vous l’examen physique de Thomas?QUESTION N° 5Quels examens complémentaires demandez-vous et qu’en attendez-vous ?QUESTION N° 6Vous avez réalisé l’examen suivant. Interprétez-le.QUESTION N° 7Quelle est votre prise en charge immédiate ?QUESTION N° 8Vous expliquez à <strong>la</strong> mère de Thomas <strong>la</strong> nécessité d’hospitaliser son fils, mais celle-ci refuse. Ellevous explique en effet qu’ils s’apprêtent à partir en vacances et qu’elle le fera hospitaliser sur sonlieu de vacances dans l’hôpital qu’elle connaît. Quelles mesures prenez-vous ?QUESTION N° 9Quelle sera <strong>la</strong> prise en charge ultérieure pour cette famille ?© 2003-2005 - Association <strong>Institut</strong> La Conférence <strong>Hippocrate</strong> - Tous droits réservésLes droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servierwww.<strong>la</strong>conferencehippocrate.com4


Dossier internetCORRIGE DU DOSSIERQUESTION N° 1Comment évaluez-vous <strong>la</strong> gravité de <strong>la</strong> brûlure ?l Evaluer <strong>la</strong> brûlure– Profondeur :.........................................................................................................................3* grave à partir du 2e degré profond (présence de phlyctènes, douleur et saignementà <strong>la</strong> piqûre, présence d’une escarre)– Surface brûlée :...................................................................................................................3* grave si > 10 % de <strong>la</strong> surface du corps (tables spécifiques pour les enfants ; <strong>la</strong> surfacede <strong>la</strong> paume de <strong>la</strong> main représente 1% de <strong>la</strong> surface du corps).– Siège risque : fonctionnel (atteinte de <strong>la</strong> nuque) : ..........................................................3l Evaluer le terrain : pathologies chroniques sous-jacentes .................................................ncQUESTION N° 2Il s’agit d’une brûlure du deuxième degré bénigne. Quelle est votre prise en charge ?l Soins locaux : ..........................................................................................................................2– Effondrer et exciser les phlyctènes, nettoyer avec un antiseptique, pansement occlusifavec :* tulle gras...........................................................................................................................2* et crème antiseptique (pansement par IDE tous les un à deux jours) ......................2l Vérifier <strong>la</strong> vaccination antitétanique ....................................................................................2l Consultation de contrôle hebdomadaire ..............................................................................ncQUESTION N° 3Alors que vous remettez les ordonnances à sa mère, celle-ci vous demande si vous pouvezaussi lui prescrire quelque chose pour le petit Thomas. Elle est sou<strong>la</strong>gée car celui-ci dortenfin depuis ce matin, et même n’a pas ouvert l’œil sur le trajet jusqu’à l’hôpital, mais ilvomit et refuse son biberon. Lorsque vous l’interrogez, elle vous dit ne rien avoir remarquéde spécial ces derniers temps. La grossesse s’est déroulée sans incident, Thomas est né àterme, et n’a jamais été ma<strong>la</strong>de d’après elle. Vous prenez l’enfant pour l’examiner. Il esteffectivement très somnolent et difficile à réveiller, et vous remarquez un regard en coucherde soleil. Comment interprétez-vous les signes cliniques ? Quelle est votre suspiciondiagnostique ?l Syndrôme d’hypertension intracrânienne devant : ..........................................................3– Somnolence, anorexie, vomissements, regard en coucher de soleil................................ncl Dont le mécanisme le plus probable dans ce contexte est une origine post-traumatique : 3– Hématome sous-dural aigu..................................................................................................nc– Et/ou hémorragie intra-parenchymateuse .........................................................................ncl Dans le cadre du syndrome de l’enfant secouél Dans un contexte de maltraitance des deux enfants de <strong>la</strong> fratrie : ..................................3– Antécédents de brûlures multiples et rapprochées pour Pauline....................................nc© 2003-2005 - Association <strong>Institut</strong> La Conférence <strong>Hippocrate</strong> - Tous droits réservésLes droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servierwww.<strong>la</strong>conferencehippocrate.com5


Dossier internet– Anamnèse : interrogatoire suspect (contexte non p<strong>la</strong>usible pour Pauline, etinexpliqué pour Thomas) ....................................................................................................2– Retard de consultation.......................................................................................................2– Négligence ...........................................................................................................................2– Attitude parentale inadaptée ............................................................................................2QUESTION N° 4Comment complétez-vous l’examen physique de Thomas?l En urgence devant <strong>la</strong> suspicion d’hématome sous-dural aigu : diagnostic positif et de gravité– Signes de gravité : ..............................................................................................................3* état de conscience avec score de G<strong>la</strong>sgow pédiatrique, fréquence cardiaque, pressionartérielle, fréquence respiratoire, SpO2, pauses respiratoire– Autres signes d’hypertension intracrânienne :* augmentation brutale du périmètre crânien ..............................................................1* bombement de <strong>la</strong> fontanelle .........................................................................................1* troubles de <strong>la</strong> conscience, hypotonie axiale et hypertonie des membres, signe delocalisation neurologique ..............................................................................................1* asymétrie pupil<strong>la</strong>ire, vomissements, pleurs...................................................................nc– Autres éléments du syndrome de l’enfant secoué :* fractures de côtes éventuelles, pas de lésion évocatrice d’un traumatisme direct(pas d’hématome, pas d’ecchymose, pas de déformation osseuse, pas de p<strong>la</strong>ie du cuirchevelu) .............................................................................................................................2– Fond d’œil : ..........................................................................................................................3* œdème papil<strong>la</strong>ire, hémorragies rétiniennes en f<strong>la</strong>mmèches caractéristiquesl Recherche d’autres signes de maltraitance :........................................................................nc– Recherche du syndrome des enfants battus (ecchymoses multiples d’âge différentet de topographie inhabituelle, cals vicieux) ; lésions viscérales (palpation abdominaleet thoracique)– Signes de carence : cassure saturo-pondérale, signes de dénutrition– Signes de négligence : défaut d’hygiène,NB :l Il faut également regarder le carnet de santé pour vérifier sa tenuel Si oubli de « rechercher des signes de gravité » = ZEROQUESTION N° 5Quels examens complémentaires demandez-vous en urgence et qu’en attendez-vous ?l Imagerie cérébrale en urgence :.........................................................................................3– A <strong>la</strong> recherche d’un hématome sous-dural aigu, d’un hématome intra-parenchymateux(TDM ou IRM accepté) .......................................................................................................NCl Bi<strong>la</strong>n biologique pré-opératoire ............................................................................................3l Avec bi<strong>la</strong>n d’hémostase ..........................................................................................................ncNB :l Si « prescription de radiographies du squelette entier à <strong>la</strong> recherche d’un syndrome deSilverman = ZERO.l Il s’agit ici d’une urgence diagnostique et thérapeutique et ces examens entraîneraientun retard à <strong>la</strong> prise en charge© 2003-2005 - Association <strong>Institut</strong> La Conférence <strong>Hippocrate</strong> - Tous droits réservésLes droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servierwww.<strong>la</strong>conferencehippocrate.com6


Dossier internetQUESTION N° 6Vous avez réalisé l’examen suivant. Interprétez-le.l IRM cérébrale........................................................................................................................2l Séquence T2...........................................................................................................................2l Coupe axiale ............................................................................................................................ncl Hypersignal spontané...........................................................................................................2l Bi<strong>la</strong>téral....................................................................................................................................ncl Extra-parenchymateux en croissant (bord externe convexe et bord interne concave)..2l Fronto-pariétal ........................................................................................................................ncl Petit effet de masse frontal droit avec effacement des sillons qui sont comprimés parl’hématome, pas de lésion intracérébrale visible................................................................ncl Pas de lésion évocatrice d’un traumatisme direct :.........................................................2– Pas d’hématome du cuir chevelu visible, pas de fracture osseuse.l Conclusion :– Hématome sous-dural aigu..................................................................................................2– Bi<strong>la</strong>téral .................................................................................................................................2– Dans le cadre du syndrome de l’enfant secoué .................................................................3NB : Si l’IRM est accessible en urgence, il faut <strong>la</strong> préférer au TDM car elle est moins irradiante, aune meilleure sensibilité ; de plus, elle permet de dater l’hémorragie et a donc également un intérêtmédico-légal (signaux du sang différents selon l’âge du saignement). En pratique techniquement,on sangle et on attache les bébés à une p<strong>la</strong>nche avant un examen et ils sont souvent somnolents ;par ailleurs, les séquences réalisées sont en plus très rapides ; <strong>la</strong> sédation, dangereuse dans cecontexte, est donc inutile.QUESTION N° 7Quelle est votre prise en charge immédiate ?l Urgence médico-chirurgicale ................................................................................................ncl Transfert et hospitalisation en neuro-chirurgie..................................................................2l A jeun, consultation d’anesthésie .........................................................................................ncl Mesures de réanimation si nécessaire :............................................................................3– Intubation et venti<strong>la</strong>tion assistée si troubles de <strong>la</strong> conscience ou irrégu<strong>la</strong>rité respiratoiresl Mesures médicales : ............................................................................................................3– Lutte contre l’hypertension intracrânienne (proclive 30°, restriction hydrique, traitementanti-oedémateux), prévention des crises épileptiques, lutte contre les ACSOS Agression© 2003-2005 - Association <strong>Institut</strong> La Conférence <strong>Hippocrate</strong> - Tous droits réservésLes droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servierwww.<strong>la</strong>conferencehippocrate.com7


Dossier internetCérébrale Systémique d’Origine Secondaire (hypoxémie, hypercapnie, anémie, hyperthermie,hyperglycémie, hyponatrémie), antalgiques.l Traitement chirurgical : .......................................................................................................3– Décompression immédiate du parenchyme par évacuation de l’hématome (volet crânien etincision de <strong>la</strong> dure-mère), hémostase locale puis fermeture sur drainl Surveil<strong>la</strong>nce .............................................................................................................................ncNB : si oubli de mentionner « mesures médicales » = ZEROQUESTION N° 8Vous expliquez à <strong>la</strong> mère de Thomas <strong>la</strong> nécessité d’hospitaliser son fils, mais celle-ci refuse. Ellevous explique en effet qu’ils s’apprêtent à partir en vacances et qu’elle le fera hospitaliser sur sonlieu de vacances dans l’hôpital qu’elle connaît. Quelles mesures prenez-vous ?l Il s’agit d’une situation urgente avec mise en jeu immédiate du pronostic vital del’enfant .....................................................................................................................................3l L’hospitalisation doit être immédiate avec ou sans accord parental .................................ncl Dans ce contexte de refus de <strong>la</strong> mère, faut faire un signalement judiciaire en urgence 3l au Procureur de <strong>la</strong> République pour obtenir une OPP (Ordonnance de P<strong>la</strong>cementProvisoire) : ............................................................................................................................3– Par un médecin thésé...........................................................................................................nc– Rédaction de <strong>la</strong> demande d’Ordonnance de P<strong>la</strong>cement Provisoire (OPP), puis envoi : nc* en urgence par fax avec appel téléphonique à <strong>la</strong> permanence du Parquet,* puis par courrier recommandé avec accusé de réception,* double conservé dans le dossier.– Appel du Procureur de <strong>la</strong> République ou de son substitut............................................3– L’OPP est délivrée par le Juge des enfants saisi par le Procureur de <strong>la</strong> République ; elle p<strong>la</strong>cetemporairement l’enfant sous <strong>la</strong> responsabilité de l’hôpital ............................................nc– Un certificat médical initial descriptif sera également envoyé .......................................ncNB 1: Le signalement judiciaire en urgence est obligatoire si mineur de moins de 15 ans sinonle médecin s’expose à des poursuites pénales pour non-assistance à personne en danger ; il s’agitd’une dérogation au secret médical dans l’intérêt de l’enfantNB 2 : Exemple de certificat médical initial pour une demande d’OPP :Je soussigné Dr… exerçant à …, en <strong>la</strong> qualité de …, certifie avoir examiné ce jour l’enfant…, néle …, à …, amené par…, fils de …, vivant sous le même toit que… et avoir constaté… < lésionscliniques et résultats des examens complémentaires>.Ces lésions sont d’origine traumatique. Les circonstances de survenue sont suspectes. Elles seraient,aux dires de …, infligées par … .L’enfant… est hospitalisé depuis le … dans le service de …… s’oppose à l’hospitalisation del’enfant… alors que l’état de l’enfant nécessite des soins constants en milieu hospitalier.J’ai l’honneur de solliciter de votre haute autorité une ordonnance de p<strong>la</strong>cement provisoire afin deprotéger … de son environnement immédiat.Je vous prie de croire, Monsieur le Procureur, à l’expression de mes salutations les plus respectueuses.Fait à … pour faire valoir ce que de droit.Date et signature© 2003-2005 - Association <strong>Institut</strong> La Conférence <strong>Hippocrate</strong> - Tous droits réservésLes droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servierwww.<strong>la</strong>conferencehippocrate.com8


Dossier internetQUESTION N° 9Quelle sera <strong>la</strong> prise en charge ultérieure pour cette famille ?l Signalement :– Alerter l’assistante sociale.................................................................................................3– Signalement administratif auprès du Président du Conseil Régional de L’aidesociale à l’Enfance ................................................................................................................3l Mesures Administratives prises au décours : .....................................................................3– Aides financières, Aide à l’Education en Milieu Ouvert, p<strong>la</strong>cement volontaire temporaireNB : Des poursuites judiciaires seront ensuite engagées en cas de p<strong>la</strong>inte (p<strong>la</strong>inte dont le médecinne peut pas être l’auteur). Il s’agit de poursuites pénales pour condamner les parents (Juged’Instruction) et civiles pour protéger l’enfant (Juge des enfants). Le médecin peut témoigner dansle cadre d’une enquête et au procès.nc = non cotéTotal ................................................100 pointsRéférences programme Epreuves C<strong>la</strong>ssantes Nationales 2004 :I-3-37 : Maltraitance et enfants en danger. Protection maternelle et infantile.I-11-201 : Évaluation de <strong>la</strong> gravité et recherche des complications précoces : chez un brûlé; chez un polytraumatisé ; chez un traumatisé abdominal ; chez un traumatisé cranio-facial; chez un traumatisé des membres ; chez un traumatisé thoracique ; devant une p<strong>la</strong>ie desparties molles ; Identifier les situations d’urgence et p<strong>la</strong>nifier leur prise en charge.© 2003-2005 - Association <strong>Institut</strong> La Conférence <strong>Hippocrate</strong> - Tous droits réservésLes droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servierwww.<strong>la</strong>conferencehippocrate.com9

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