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La transmission du VIH :guide d’évaluation du risqueInclutmaintenantde l’informationsur la transmissiondu virus del’hépatite CUNE RESSOURCE POUR LES ÉDUCATEURSLES CONSEILLERS ET LES PROFESSIONNELSDE LA SANTÉCinquième édition

LA TRANSMISSIONDU VIH :guide d’évaluation du risqueUNE RESSOURCE POUR LES ÉDUCATEURS,LES CONSEILLERS ET LES PROFESSIONNELSDE LA SANTÉCinquième édition

© 2004 Société canadienne du sida/Canadian AIDS SocietyTous droits réservés. La reproduction ou la transmission d’une partie ou de l’ensemblede ce document à des fins commerciales, que ce soit par des moyens électroniques oumécaniques, y compris la photocopie, l’enregistrement ou toute autre méthode actuelleou à venir de stockage de l’information ou extraction de données, sont interdites à moinsd’obtenir la permission écrite préalable de l’éditeur. Ce document peut être reproduit àdes fins non commerciales.ISBN ________________Ce document a été publié grâce à une contribution de Santé Canada.Les opinions exprimées dans le présent document sont celles des auteurs/chercheurs et nereflètent pas nécessairement les points de vue officiels de Santé Canada.Nous employons parfois des mots de genre masculin pour désigner à la fois des femmes etdes hommes, aux seules fins d’alléger le texte.This document is also available in English.

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueTable des matièresAvant propos et remerciements . . . . . . . . . . . . . . . 3Référence rapide : VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Référence rapide : ’hépatite C (VHC) . . . . . . . . . 61. Contexte du Guide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7À qui s’adresse ce document? . . . . . . . . . . . . . . 7Comment le document a été produit . . . . . . . 7Affirmation de la sexualité et approche deréduction du risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Le défi de donner une information exacte . . . . 8Qu’entend on par « risque »? . . . . . . . . . . . . . . 9Critiques à l’égard du modèle d’évaluation durisque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10L’évaluation du risque de transmission duVHC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10La réduction du risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Le continuum de la sexualité et de l’usage dedrogue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112. Autres aspects liés à la transmission du VIH . . 13Pauvreté et santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Pouvoir et négociation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Stigmate, souffrance et perte . . . . . . . . . . . . . . 14Alcool et autres drogues . . . . . . . . . . . . . . . . . 15En couple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Maintenir des stratégies pour la réductiondu risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Réduire le risque, c’est l’affaire de tout lemonde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Le VIH dans les prisons . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Améliorer la santé des personnes vivant avecle VIH/sida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183. La transmission du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Évolution du modèle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19Conditions de la transmission du VIH . . . . . . . . . .19Facteurs pour déterminer le degré de risque . . . . . .20Catégories pour l’évaluation du risque . . . . . . . . . .204. Évaluation du risque de transmission du VIHPartie 1 – Activités sexuellesBaisers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23Relations orales : fellation . . . . . . . . . . . . . . . .23Relations orales : cunnilingus . . . . . . . . . . . . . .24Relations orales : anilingus . . . . . . . . . . . . . . . .25Pénétration vaginale (pénis-vagin) . . . . . . . . . .26Pénétration anale (pénis-anus) . . . . . . . . . . . . .27Pénétration digitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28Pénétration manuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28Masturbation par une partenaire . . . . . . . . . . .29Utilisation d’accessoires sexuels de pénétration .29Activités sadomasochistes . . . . . . . . . . . . . . . . .30Contact avec des matières fécales . . . . . . . . . . .31Contact avec l’urine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31Frottement vulve contre vulve . . . . . . . . . . . . .31Arrimage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32Lait maternel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32Pratiques culturelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32Partie 2 – Usage de drogueInjection de drogue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33Usage de drogue sans injection . . . . . . . . . . . . .34Partie 3 – Autres activités impliquant des aiguillesTatouage, perçage (piercing), électrolyse etacupuncture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34Partie 4 – Transmission de la mère au fœtus ou aunourrissonAllaitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35Transmission verticale . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35Partie 5 – Insémination artificielle, transfusionsanguine et transplantation d’organe . . . . . . . .35Partie 6 – Autres« Branding » et scarification . . . . . . . . . . . . . . .38Interventions d’esthétique . . . . . . . . . . . . . . . .38Combats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38Échange intentionnel de sang . . . . . . . . . . . . . .38Exposition professionnelle . . . . . . . . . . . . . . . .39Partage de brosse à dents, rasoir etc. . . . . . . . . .391

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risque5. La transmission du VHCDifférences entre le VIH et le VHC . . . . . . . . . . . .41Conditions de la transmission du VHC . . . . . . . . .41Facteurs pour déterminer le degré de risque . . . . . .42Catégories pour l’évaluation du risque . . . . . . . . . .42Défis dans l’évaluation du risque de transmission duVHC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .436. Évaluation du risque de transmission du virus del’hépatite CPartie 1 – Activités sexuellesBaisers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45Relations orales : fellation . . . . . . . . . . . . . . . .45Relations orales : cunnilingus . . . . . . . . . . . . . .46Relations orales : anilingus . . . . . . . . . . . . . . . .47Pénétration vaginale (pénis-vagin) . . . . . . . . . .47Pénétration anale (pénis-anus) . . . . . . . . . . . . .48Pénétration digitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48Pénétration manuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48Masturbation par une partenaire . . . . . . . . . . .49Utilisation d’accessoires sexuels de pénétration .49Activités sadomasochistes . . . . . . . . . . . . . . . . .50Contact avec des matières fécales . . . . . . . . . . .50Contact avec l’urine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51Frottement vulve contre vulve . . . . . . . . . . . . .51Arrimage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51Lait maternel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51Pratiques culturelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51Partie 2 – Usage de drogueInjection de drogue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52Usage de drogue sans injection . . . . . . . . . . . . .52Partie 3 – Autres activités impliquant des aiguillesTatouage, perçage (piercing), électrolyse etacupuncture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53Partie 4 – Transmission de la mère au fœtus ou aunourrissonAllaitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53Transmission verticale . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53Partie 5 – Insémination artificielle, transfusionsanguine et transplantation d’organe . . . . . . . .54Partie 6 – Autres« Branding » et scarification . . . . . . . . . . . . . . .54Interventions d’esthétique . . . . . . . . . . . . . . . .54Combats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55Échange intentionnel de sang . . . . . . . . . . . . . .55Exposition professionnelle . . . . . . . . . . . . . . . .55Partage de brosse à dents, rasoir etc. . . . . . . . . .557. Accroissement et réduction du risque : les moyensde protection contre la transmission sexuelle du VIHCondoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57Contrôle de qualité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57Condoms de latex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57Condoms en membrane de peau d’ovin . . . . . .57Condoms synthétiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57Les condoms de polyuréthane . . . . . . . . . . . . .58L’utilisation du condom masculin . . . . . . . . . .58Achat et conservation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58L’utilisation du condom féminin . . . . . . . . . . .59Le condom féminin pour la pénétration anale? .60Digues dentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60Pellicule plastique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61Gants de latex et couvre-doigt . . . . . . . . . . . . . . . .61Barrières cervicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .618. Accroissement et réduction du risque de VIH :facteurs biologiquesA. Immunité muqueuse et VIH . . . . . . . . . . . . . .63Infections transmissibles sexuellement . . . . . . .63Infections vaginales courantes . . . . . . . . . . . . .63Coupures ouvertes, plaies, lésions, ulcères,brûlures et éruptions . . . . . . . . . . . . . . . . . .64Assèchement vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64Circoncision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64Salive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64Yeux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64Usage de crack . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64Douches et lavements . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65Spermicides et microbicides . . . . . . . . . . . . . . .65Anovulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65B. Charge virale du VIH et traitements . . . . . . . .66Prophylaxie post exposition . . . . . . . . . . . . . . .66Co-infection VIH-VHC . . . . . . . . . . . . . . . . .66Annexe 1 : Lectures complémentaires suggérées . . .692

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueAvant propos et remerciementsCette cinquième édition de La transmission du VIH – Guided’évaluation du risque marque un important progrès dansl’évolution de ce guide produit par la Société canadienne dusida. La présente édition révisée intègre pour la première foisdes renseignements sur le virus de l’hépatite C (VHC) ainsiqu’un chapitre sur l’évaluation du risque de sa transmission.Elle inclut également l’information qu’offrait la précédente,notamment à propos de l’injection de drogue et de latransmission maternelle. Nous y avons conservé l’ensembledes facteurs biologiques qui peuvent augmenter ou réduirele risque d’infection pour un individu, notamment l’immunitémuqueuse, les traitements pour le VIH et pour le VHCainsi que la charge virale du VIH – mettant en évidence lacomplexité de ces facteurs.Quoique biologique en bout de ligne, la transmission duVIH et du VHC n’est pas indépendante d’autres facteurshumains. Des recherches effectuées depuis quelques annéesont révélé une interaction complexe de facteurs biologiques,sociologiques, économiques et psychologiques qui influencentla vulnérabilité d’individus et de groupes particuliers,à la transmission virale. Il est de plus en plus clair que desquestions de classe sociale, de pouvoir et de situation socioéconomique sont d’importants déterminants de la susceptibilitéde contracter le VIH. Nous avons conservé un modèlequi vise à évaluer le degré de risque de transmission duVIH par diverses activités, mais un chapitre d’introductionplace en contexte l’information scientifique présentée dansles chapitres ultérieurs. Les éducateurs et les professionnelsde la santé doivent comprendre que, pour une préventionefficace de la transmission du VIH, il est important dedonner l’information en la rattachant à la réalité de la vie dela personne. L’usage d’un condom peut ne pas être possiblepour tout le monde, pour des raisons diverses et complexes;il en va de même lorsqu’il s’agit d’éviter l’injection dedrogue, de s’assurer d’utiliser une seringue et une aiguilleneuves, ou non partagées, pour chaque injection de drogue,et de ne pas partager d’autres instruments pour l’injection.Tous les éducateurs et les professionnels de la santé devraienttravailler dans l’optique de développer des stratégies quipeuvent aider à réduire le risque de l’individu à l’égard duVIH, même si ce risque n’est jamais complètement éliminé.Ainsi, il se peut que le fait d’aider une personne à trouverun logement stable, par exemple, soit plus efficace pourprévenir la transmission virale que de lui donner une boîtede condoms.Ce guide se veut un cadre de référence pour le travail auprèsde personnes de diverses communautés et expériences devie. La présente édition n’est d’aucune façon définitive. Àmesure que l’information et les circonstances évolueront, ceguide fera de même. Les épidémies de VIH et de VHC sontloin d’être terminées. De fait, elles progressent et changentsans cesse. Les progrès en matière de traitement permettentà plusieurs personnes de vivre avec le VIH plus longtemps eten meilleure santé qu’auparavant. Cependant, nous sommesencore loin d’un remède pour les personnes atteintes duVIH ou du VHC et aucun vaccin n’est en vue pour éviter denouvelles infections. L’éducation à la prévention du VIH etdu VHC est encore notre meilleure arme.En contraste aux éditions précédentes, cette édition duguide intègre de l’information sur la transmission du VHCet sur l’évaluation du risque du VHC, en réponse à unepréoccupation majeure pour les intervenants en matièrede VIH dans la communauté. L’infection au VHC auCanada connaît une hausse rapide, en particulier parmi lespersonnes qui s’injectent des drogues. Plusieurs membres dela communauté médicale et de la santé publique signalentqu’il s’agit d’une épidémie à grande échelle. L’inclusiond’information sur l’évaluation du risque de transmission duVHC témoigne du fait que plusieurs organismes de luttecontre le sida et intervenants de première ligne s’occupentégalement de fournir de l’information sur la transmissiondu VHC – en l’absence d’une stratégie officielle de SantéCanada pour la lutte à cette autre épidémie.La Société canadienne du sida (SCS) exprime sa reconnaissanceaux organismes et aux gens qui ont contribué aux troispremières éditions de ce document (1988, 1994 et 1999).Nous tenons à remercier ceux et celles qui nous ont aidésà développer le cadre de cette quatrième édition. Enparticulier, nous sommes reconnaissants, pour leur temps,leur énergie et leur enthousiasme, aux gens du Comité derévision : Daryn Bond, Claire Checkland, Jean Dussault,3

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueDarren Greer, Marc-André LeBlanc, Michael Mancinelli,Roger Procyk, Maxxine Rattner, Shaleena Theophilus, KimThomas, Sarah Tsiang, Lynne Belle-Isle, Stéphanie Laporte,Christian Joubert, Michel Morin, Dominic Lévesque, LindaTruglia et Jeremy Ries. La SCS remercie également toutesles personnes qui ont travaillé aux éditions précédentes, enparticulier la firme Health Hounds ainsi que les consultantset auteurs. Cette édition intègre une importante portion desouvrages antérieurs et n’aurait pas pu être complétée sansleurs contributions.La démarche de consultation pour la présente édition aimpliqué des éducateurs, des professionnels des soins desanté, des chercheurs, des personnes vivant avec le VIH/sida,des personnes vivant avec le VHC et plusieurs autres individusaffiliés à des organismes des quatre coins du Canada.Plusieurs ont à leur tour impliqué leurs collègues dans cetteconsultation. Nous remercions tous les gens qui, de près oude loin, ont consacré du temps et de l’énergie à ce projet.La Société canadienne du sidaJuin 20054

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueRéférence rapide :Catégories pour l’évaluation du risque detransmission du VIH1. Aucun risqueÀ notre connaissance, aucune pratique de cette catégorie n’a étéidentifiée comme ayant entraîné une infection à VIH. Il n’y a pasde potentiel de transmission car les conditions de base ne sont pasréunies.Potentiel de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aucunPreuves de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .aucuneBaiser (sans échange de sang); masturbation (sans pénétration);insertion reçue d’un accessoire non partagé; contact de matièresfécales ou de l’urine avec une peau saine; injection avec desinstruments neufs ou non partagés; renifler ou fumer une drogueau moyen d’un instrument (pipe ou tube) neuf ou non partagé;activités sadomasochistes (en appliquant les précautions universelles);tatouage, électrolyse et acupuncture en appliquant lesprécautions universelles; manucure ou pédicure.2. Risque négligeableToutes les activités assignées à cette catégorie comportent unpotentiel de transmission du VIH, car elles donnent lieu à unéchange de liquide organique, comme du sperme (y compris duliquide pré-éjaculatoire), des sécrétions vaginales, du sang ou dulait maternel. Cependant, la quantité de liquide et le médiumd’échange semblent pouvoir diminuer grandement l’efficacité de latransmission. On ne connaît aucun cas confirmé d’infection liée àces activités.Potentiel de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ouiPreuves de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .aucuneFellation reçue; cunnilingus reçu; cunnilingus donné avec protecteur;fellation reçue ou donnée (avec condom); anilingus; pénétrationdigitale; pénétration manuelle; insertion reçue d’un accessoirepartagé, avec condom; insertion d’un accessoire désinfecté;activités sadomasochistes; contact de matières fécales ou de l’urineavec une muqueuse ou avec une coupure, plaie ouverte, lésion, unulcère, une brûlure ou une éruption suintante; frottement vulvecontre vulve; arrimage; prendre du lait maternel dans sa bouche;renifler ou fumer une drogue au moyen d’un instrument (pipeou tube) partagé; tatouage, électrolyse et acupuncture avec uninstrument partagé et non désinfecté; combats; partage de brosse àdents, rasoir.3. Risque faibleToutes les activités de cette catégorie comportent un potentielde transmission du VIH car elles donnent lieu à un échangede liquide organique, comme du sperme (y compris du liquidepré-éjaculatoire), des sécrétions vaginales, du sang ou du laitmaternel. D’ailleurs, des cas d’infection ont été attribués à cesactivités (généralement dans des études de cas ou des rapportsanecdotiques; et dans des conditions identifiables).Potentiel de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ouiPreuves de transmission . . . . . . . oui (dans certaines conditions)Baiser (avec échange de sang); fellation donnée (sans condom);cunnilingus sans protecteur; pénétration (vaginale ou anale)avec condom; injection avec aiguille, seringue ou matériel depréparation qui est partagé mais désinfecté; tatouage, électrolyse etacupuncture avec un instrument amateur; prendre du sang dans labouche; exposition professionnelle.4. Risque élevéToutes les activités de cette catégorie sont associées à un potentielélevé de transmission du VIH car elles donnent lieu à un échangede liquide organique, comme du sperme (y compris du liquidepré-éjaculatoire), des sécrétions vaginales, du sang ou du laitmaternel. De plus, un nombre important d’études scientifiquesont démontré, à maintes reprises, un lien entre ces activités etl’infection à VIH. Même dans les cas où le mécanisme précis detransmission n’est pas encore tout à fait compris, les études permettentde conclure que les activités classées dans cette catégoriecomportent un risque élevé.Potentiel de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ouiPreuves de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ouiPénétration (vaginale ou anale) sans condom; insertion reçue d’unaccessoire partagé, sans condom; injection avec un instrumentpartagé et/ou non nettoyé.Référence rapide5

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueRéférence rapide :Catégories pour l’évaluation du risque de transmissiondu virus de l’hépatite C (VHC)1. Aucun risqueÀ notre connaissance, aucune pratique de cette catégorie n’aété identifiée comme ayant entraîné une infection à VHC.Il n’y a pas de potentiel de transmission car aucune desconditions de base n’est présente.Potentiel de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aucunPreuves de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .aucuneBaiser (sans échange de sang); activités sadomasochistes (enappliquant les précautions universelles); contact de matièresfécales ou de l’urine avec une peau saine; renifler ou fumerune drogue au moyen d’un instrument (pipe ou tube) neufou non partagé; tatouage, électrolyse et acupuncture enappliquant les précautions universelles; « branding » ouscarification au moyen d’instruments neufs et non partagés;manucure ou pédicure avec un instrument stérilisé, nonpartagé ou neuf.2. Risque négligeableToutes les activités de cette catégorie comportent un potentielde transmission du VHC, car elles donnent lieu à unéchange de sang. Cependant, la quantité, les conditions et lemédium semblent pouvoir diminuer grandement l’efficacitéde la transmission. On ne connaît aucun cas confirméd’infection liée à ces activités.Potentiel de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ouiPreuves de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .aucuneFellation; cunnilingus; anilingus; pénétration digitale;masturbation par une partenaire; activités sadomasochistes;contact avec des matières fécales ou l’urine sure une peauabîmée; frottement vulve contre vulve; arrimage; donner ourecevoir du lait maternel dans la bouche; combats.3. Risque faibleToutes les activités de cette catégorie comportent unpotentiel de transmission du VHC car elles donnent lieu àun échange de sang. D’ailleurs, quelques cas d’infection ontété attribués à ces activités (généralement dans des étudesde cas ou des rapports anecdotiques; et dans des conditionsidentifiables).Potentiel de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ouiPreuves de transmission . . oui (dans certaines conditions)Pénétration (pénis-vagin ou pénis-anale); pénétrationmanuelle; renifler ou fumer une drogue au moyen d’uninstrument (pipe ou tube) partagé; manucure ou pédicureavec un instrument non stérilisé; partage de brosse à dents,rasoir.4. Risque élevéToutes les activités de cette catégorie sont associées à unpotentiel élevé de transmission du VHC car elles donnentlieu à un échange de sang. De plus, un nombre importantd’études scientifiques ont démontré, à maintes reprises, unlien entre ces activités et l’infection à VHC. Même dans lescas où le mécanisme précis de transmission n’est pas encoretout à fait compris, les études permettent de conclure queles activités classées dans cette catégorie comportent unrisque élevé.Potentiel de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ouiPreuves de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ouiInjection avec un instrument partagé et/ou non nettoyé(aiguille, seringue ou matériel de préparation); injectionavec aiguille, seringue ou matériel de préparation qui estpartagé mais désinfecté; perçage, tatouage, électrolyse etacupuncture avec un instrument partagé, nettoyé ou non;exposition professionnelle.6 Référence rapide

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueÀ qui s’adresse ce document?Dans ce document :1. Contexte du Guide• nous présentons un cadre pour évaluer le degré derisque de transmission du VIH et du virus de l’hépatiteC (VHC) dans diverses activités;• nous résumons la portée des preuves médicales etscientifiques actuellement disponibles au sujet de latransmission du VIH et du VHC; et• nous examinons les stratégies de réduction du risqueet les facteurs psychosociaux qui peuvent affecter lacapacité d’une personne d’adopter ces stratégies.Cette publication se veut un guide de référence pour leséducateurs, les conseillers, les professionnels de la santéet toute autre personne ayant un rôle d’information, deprévention et de soutien, en ce qui concerne les pratiquessexuelles, l’usage de drogue et la transmission du VIH etdu VHC dans divers contextes, au sein de la communauté.Nous prenons pour acquis que le lecteur est relativementfamilier avec les termes scientifiques et techniques utiliséspour parler de la transmission du VIH et de la réduction durisque. Les dépliants d’accompagnement, La transmission duVIH – Choses à savoir, et La transmission du VHC – Chosesà savoir, où l’on résume en langage simple le contenu duprésent guide, sont destinés à être distribués aux utilisateursde services.Ce guide n’est pas un « mode d’emploi » complet pourles intervenants, mais plutôt un point de départ. Il faudraconsulter d’autres sources pour être mieux renseigné surles approches de soutien des clients et pour leur donner lamotivation, les habiletés et le soutien social nécessaires àfaire des choix éclairés, en matière d’activité sexuelle, d’usagede drogue, ou dans d’autres sphères de la vie.Par-dessus tout, ce document est conçu pour servir deréférence qui favorisera l’uniformité et la cohérence des renseignementset du soutien offerts dans divers contextes. Il apour but de fournir une information qui aidera les individusà prendre des décisions à propos des degrés de risque qu’ilssont disposés à accepter ainsi que des activités auxquelles ilssont disposés.Plusieurs organismes de lutte contre le sida assument unepartie du travail d’information sur la prévention du VHCet rencontrent des problématiques touchant la co-infectionVIH-VHC. Ainsi, la présente édition du Guide aborde aussil’évaluation du risque de transmission du VHC. L’informationsur l’évaluation du risque de transmission du VHC estprésentée dans des chapitres distincts.Comment le document a été produitLa première édition de ce guide a vu le jour (en 1988) à lademande d’organismes membres de la Société canadiennedu sida (SCS). Ils s’inquiétaient de la confusion créée parla diffusion, au pays, de conseils contradictoires au sujet dusécurisexe, de l’injection plus sécuritaire de drogue, ainsi quede la transmission mère-enfant.La SCS a donc mis sur pied un groupe d’experts, scientifiqueset éducateurs, afin d’élaborer l’approche adoptéedans la première édition des Lignes directrices sur l’activitésexuelle à risques réduits, qui avait été accueillie avecenthousiasme. Cette cinquième édition a été élaborée entrois phases : (1) une recherche bibliographique minutieuse;(2) une consultation nationale auprès d’experts des milieuxmédicaux, scientifiques et communautaires, afin d’évaluerdans quelle mesure les renseignements contenus dansl’édition précédente étaient toujours valides, ou devaientêtre mis à jour, et d’analyser l’utilisation qui en est faite etles possibilités d’améliorer le document; et (3) un examende l’ébauche du document final par un comité d’éducateurs,de conseillers, de professionnels de la santé et d’analystes enpolitiques des soins de la santé. Le principal objectif de larévision régulière de ce guide est de tenter de s’assurer queson contenu rende compte des nouvelles connaissances et del’évolution de la compréhension entourant la transmissiondu VIH et du VHC, afin qu’il demeure l’une des publicationsles plus fiables en la matière.Affirmation de la sexualité etapproche de réduction du risqueDepuis les premières années des épidémies du VIH etdu VHC, on répète que l’éducation à la prévention estnotre meilleure chance de contrôler la propagation de cevirus. Pourtant, malgré l’importance des messages sur laprévention, le public n’a pas toujours reçu de l’informationde base, complète et facile à comprendre, établissant laContexte du Guide7

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquedistinction entre les pratiques sexuelles et d’injection quicomportent un risque de transmission du VIH et/ou duVHC et les activités auxquelles l’individu peut s’adonnersans craindre de contracter ces infections.La désapprobation sociale et le malaise vis à vis de la sexualitéet de l’usage de drogue sont souvent sources d’embarrasou d’insinuation, d’autocensure ou de silence officiel.Consciemment ou non, on réfère souvent aux épidémiesdu VIH et du VHC d’une manière qui tend à renforcer desnotions de comportements « acceptables » et « déviants ».Le point de vue qu’a développé la SCS, sur la réduction durisque, concilie quatre dimensions :1.2.3.4.La prévention efficace et le plaisir sexuel sont compatibles.Les recherches démontrent que les gens pratiquentvolontiers la réduction du risque s’ils sont bien dansleur peau (bonne estime de soi), à l’aise avec les mesurespréventives qu’ils utilisent, et confiants en leur capacitéd’intégrer de telles mesures dans leur vie.Les messages sur la prévention du VIH gagneraient àaborder l’usage de drogue comme une question de santéplutôt que de morale ou de délinquance. Pour être efficaces,les mesures de prévention doivent tenir comptedu fait que tout le monde n’est pas nécessairementcapable de cesser de consommer de l’alcool ou d’autresdrogues. Les stratégies de réduction du risque offrentune gamme de possibilités concrètes pour réduire laprobabilité de transmission du VIH qui s’associe àl’usage de drogue.Toute femme a le droit de prendre ses propres décisionsconcernant la grossesse et l’accouchement. À celles quivivent avec le VIH ou le VHC, on devrait donner desrenseignements précis sur les choix qui s’offrent à elles,y compris l’interruption de la grossesse et les optionsthérapeutiques pour réduire le risque de transmissiondu VIH au fœtus.L’information et l’éducation sur la transmission du VIHdoivent prendre en considération la diversité de facteurspsychologiques et sociaux qui peuvent influencer lacapacité d’une personne d’adopter ou de maintenir descomportements qui réduisent le risque.Pour encourager et renforcer un changement constructifdu comportement, il est important d’affirmer à la foisl’importance de la sexualité et de la réduction du risque,et de mettre en valeur leur rôle dans la santé personnelle.La sexualité saine et les choix relatifs à l’usage de droguen’évoquent pas la même chose pour tout le monde : cesnotions varient selon l’expérience, les valeurs et coutumesde chaque personne. Plutôt que de chercher à obliger diversgroupes à se conformer à un code moral donné ou à modifierleur mode de vie, on a de meilleures chances d’obtenirdes résultats si l’on présente les options de réduction durisque qui conviennent le mieux aux pratiques et aux désirsdes gens. C’est la raison pour laquelle le guide met l’accentsur une information applicable de façon universelle, touten respectant les choix de chaque individu. Dans ce guide,nous cherchons à présenter de l’information et à offrir dusoutien (plutôt que d’émettre des avis ou des conseils), afind’aider les gens à faire leurs propres choix en connaissancede cause. Nous examinons également des situations commela transmission de la mère à l’enfant, et des contextescomme l’agression sexuelle, où le choix éclairé n’a pas lamême place que dans une relation sexuelle consensuelle oudans la réduction des méfaits.De façon générale, nous considérons qu’aucune activité n’estréservée à un groupe ou à une classe de gens en particulier.Exception faite des limites imposées par l’anatomie, toutesles activités que nous décrirons pourraient être pratiquéespar des gais, des lesbiennes, des hommes et des femmeshétérosexuel-le-s ou bisexuel-le-s, des personnes de deuxesprits 1 et des personnes transgenres ou transexuelles,peu importe leur communauté ethnique, linguistique ouculturelle.Nous espérons que ce guide incitera et aidera les gens àadopter des pratiques qui leur permettront d’être à l’aise,leur donneront du plaisir et contribueront à protéger leursanté et celle des autres.Le défi de donner une informationexacteLa stratégie pour la prévention dans le cadre des activitéssexuelles, avec laquelle nous sommes à présent familiers, aété élaborée à l’époque où l’on ne savait pas encore que leVIH est la cause sous jacente du sida. Les premiers conseilspour la prévention du sida, élaborés en 1983, s’inspiraientdes précautions contre la transmission du virus de l’hépatiteB qui était prévalente dans des communautés que le sidacommençait à toucher. Au cours des 20 années écouléesdepuis ces premiers messages de prévention, de nombreusesrecherches ont confirmé une grande partie de l’information1. Les termes « personne de deux esprits » et « personne bispirituelle » désignent des Autochtones qui sont lesbiennes, gais oubisexuel-le-s.8 Contexte du Guide

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueinitiale et ont précisé le degré de risque associé à diversespratiques.Cependant, en donnant des renseignements sur les« pratiques sexuelles plus sûres », il est impossible d’éliminerabsolument tout degré d’ambiguïté dans nos messages. Lesexpressions « plus sûre », « plus sécuritaire » ou « à risqueréduit » évoquent un certain degré de sécurité, mais aucunegarantie absolue. Or, cette incertitude peut soulever certainesangoisses qui risquent d’affecter la capacité de certainespersonnes d’adopter ou de conserver des pratiques sexuellesqui réduiraient le risque. C’est pourquoi nous utiliseronsgénéralement dans ce guide les expressions « réduction durisque » et « prévention du VIH et du VHC ». On admetpar ailleurs que, même si des gens peuvent être très vigilantset aspirer à l’« élimination totale du risque », cette notionn’est pas nécessairement réaliste (ni même souhaitable, entant qu’objectif), dans le contexte réel de la vie de nombreusespersonnes.Des variations considérables dans l’information diffuséepar diverses sources, au sujet de la prévention du VIH etdu VHC, proviennent souvent de l’ignorance des faits. Ententant de se renseigner sur la transmission du VIH, biendes gens ont éprouvé une certaine confusion devant desrenseignements parfois contradictoires, des différences deperspective et un manque d’uniformité dans la terminologie.Par exemple, une activité a pu être qualifiée de « probablementsans risque » par une source alors qu’une autre laprésentait comme « possiblement dangereuse ».Donner de l’information élémentaire aux utilisateurs dedrogue par injection, quant aux moyens d’éviter la transmissiondu VIH et du VHC, n’est pas une tâche moinscomplexe. Les disparités de la disponibilité de services dedistribution ou d’échange de seringues, la fréquence d’injectionde certains utilisateurs, l’incertitude quant à l’efficacitéde certaines techniques de nettoyage du matériel d’injection,ainsi que les difficultés d’accès à de l’information surd’autres risques pour la santé qui sont liés à l’utilisation deseringues, constituent autant de défis pour les conseillers,éducateurs et professionnels de la santé.Le but de ce document est de présenter un regard objectifsur les éléments théoriques et les causes connues de latransmission du VIH et d’offrir un cadre d’interprétationuniforme pour faciliter une évaluation réaliste du risqueassocié à diverses activités. La présente édition inclut lerisque d’infection au VHC associé aux diverses activités etpratiques abordées. L’information sur le risque de transmissionde ce virus fait de plus en plus consensus et plusieursorganismes de lutte contre le sida ont commencé à intégrerde l’information sur le risque de VHC dans leurs stratégiesde prévention.Qu’entend on par « risque »?Compte tenu d’incertitudes qui subsistent encore au sujetde la transmission du VIH et du VHC, les éducateurs et lesconseillers ont opté pour l’utilisation d’un modèle qualitatifdes divers « degrés de risque ». Le modèle appliqué dans ceguide permet de catégoriser les pratiques sexuelles et d’usagede drogue en fonction du degré de risque qu’elles comportentpour la transmission du VIH ou du VHC.Nous rencontrons toutes sortes de risques dans la vie detous les jours et nous faisons des choix, de façon conscienteou non, quant au degré de risque que nous nous sentonscapables d’assumer. Chaque fois que nous montons àvélo, marchons sur un trottoir, conduisons une voitureou voyageons en avion, nous prenons un risque. On parlebeaucoup des risques pour la santé qui sont associés au café,à la cigarette et à l’alcool – qui peuvent réduire notre espérancede vie –, et nos actions démontrent comment nousutilisons nos connaissances. Une plus grande conscience durisque contribue à de meilleures décisions quant à nos actes.Bien qu’ils soient imprégnés de significations personnelleset culturelles, les choix en matière d’activité sexuelle, dereproduction et d’usage de drogue devraient être placés dansle contexte des autres risques qui font partie de notre vie.L’information sur la réduction du risque devrait, d’unepart, reconnaître les choix que peuvent faire des gensqui se sentent à l’aise d’assumer certains risques, tout envalidant d’autre part les approches plus prudentes de ceuxqui veulent être plus prudents. Il existe des options « sansrisque », que ce soit en lien avec la sexualité ou la drogue,et certaines personnes voudront s’en tenir à celles là. Pourplusieurs autres, cependant, un certain niveau de risqueest probablement acceptable ou inévitable, ce qui nécessiteque l’éducation sur la prévention du VIH inclue toute unegamme de choix possibles pour la réduction du risque.Dans ce guide, nous mentionnons que le risque detransmission peut être réduit légèrement par l’adoption decertains comportements (par exemple, donner une fellationsans un condom sans avaler le sperme serait moins risquéque d’avaler le sperme). Cependant, la mention de cetteréduction du risque ne signifie pas que l’activité change decatégorie de risque (de « risque élevé » à « risque faible »)mais indique plutôt différents niveaux de risque dans unemême catégorie. Pour une évaluation du risque par catégorieContexte du Guide9

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquepour toutes les activités sexuelles, d’injection ou autres,veuillez consulter les chapitres 4 et 6.Critiques à l’égard du modèled’évaluation du risqueL’utilisation du modèle d’évaluation du risque, dans l’informationsur la prévention du VIH, ne fait pas l’unanimité.Une critique fréquente concerne le fait que les catégories derisque ne correspondent pas à la façon dont les gens pensentà la sexualité dans la « vraie vie » et que le concept ne tientpas compte du déroulement « progressif » de l’activitésexuelle (la fluctuation d’intensité, l’enchaînement des actes,une chose menant à une autre). Une autre critique est liéeau fait que des personnes de certains groupes considérés « àrisque accru », devant le VIH, prennent possiblement desrisques supplémentaires, dans la vie de tous les jours, afin desurvivre (par exemple, les travailleurs sexuels, les personnesde la rue, les utilisateurs de drogue par injection).Dans le présent guide, précisons que le « risque » est défini àpartir des données cliniques sur la probabilité de contracterle VIH en s’adonnant aux divers actes et comportementsdécrits au chapitre 4. Cette définition clinique ne tient pascompte d’autres dangers ou risques (comme d’autres maladies,la violence sociale ou des dommages corporels associésà l’usage de drogue) qui peuvent faire partie intégrante dessituations dans lesquelles ont lieu ces activités. À savoir si unrisque est bon ou mauvais, acceptable ou non, la décisionrevient finalement à chaque individu. Le rôle de ces lignesdirectrices n’est pas d’éliminer le risque ou d’en sous-estimerl’importance, ni même de rendre plus faciles les choix desindividus. Elles visent à présenter une estimation objective,sur le plan biologique, de la probabilité d’infection associéeà certains comportements ou actes, afin d’aider l’individu àprendre ses propres décisions sur ce qui constitue un risqueacceptable ou inacceptable.De plus, les lignes directrices fournissent un instrumentadaptable qui pourra aider les conseillers et les intervenantsà adapter leurs messages d’éducation à la prévention enmatière de VIH. Comme les précédentes, cette édition duguide classe les activités selon le degré de risque qu’ellescomportent, en tenant compte du potentiel de transmissionet des preuves scientifiques de cas documentés. Ce modèleest applicable à la fois au VHC et au VIH.L’évaluation du risque de transmissiondu VHCL’inclusion d’information sur l’évaluation du risque pourle VHC, dans ce guide, a été un défi continuel, en partie àcause du manque de données solides sur les manières dontle VHC se transmet par voie sexuelle chez l’humain. Bienque les facteurs de risque de transmission du VHC soientsemblables dans certains cas à ceux qui s’appliquent au VIH(notamment dans les activités qui impliquent un échange desang), ils sont différents dans d’autres cas qui impliquent unéchange d’autres liquides organiques. L’information sur latransmission du VHC est présentée aux chapitres 5 et 6.La réduction du risqueDans la perspective plus large d’une stratégie de santépublique, ce document met l’accent sur l’engagement enversla réduction du risque en tant que qu’objectif d’interventionplus réaliste pour la modification du comportement. Surle plan individuel, le document part du postulat qu’il estpréférable de donner de l’information à la fois sur l’optionde réduire le risque et sur celle d’éliminer le risque. Il revientensuite à chaque individu de choisir ce qui lui convient lemieux.Par exemple, les personnes qui ne se sentent pas à l’aiseface à l’idée qu’un condom puisse se rompre pendant unepénétration vaginale ou anale peuvent avoir recours à desprécautions supplémentaires pour se protéger : en plus d’utiliserun condom, elles peuvent interrompre la pénétrationavant l’éjaculation. Si des personnes veulent réduire encoredavantage le risque, elles peuvent éviter complètement touterelation anale ou vaginale.Dans les relations orales, il existe aussi une gamme d’optionspossibles pour l’individu : on peut éviter le cunnilingusdurant les menstruations, interrompre la fellation avantl’éjaculation, utiliser un condom ou un autre protecteur enlatex, ou encore éviter cette activité.Lors de l’injection de drogue, on peut éliminer le risquede contracter le VIH et le VHC en utilisant une nouvelleseringue et une nouvelle aiguille pour chaque injection. S’iln’y a pas d’autre possibilité que de partager ces instruments,on peut réduire le risque de transmission du VIH en désinfectantadéquatement l’aiguille, la seringue, le chauffoir, lacuillère et les autres instruments, avec de l’eau de Javel puisavec de l’eau. Mais ces précautions n’éliminent pas le risquede transmission du VHC (voir le chapitre 5). Pour réduirele risque de transmission du VIH, ou d’autres problèmesde santé associés à l’injection, on peut consommer certaines10 Contexte du Guide

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquedrogues en les avalant ou en les fumant; toutefois, vu lanature de la transmission du VHC ainsi que la survie pluslongue de ce virus hors du corps humain, on considère quele partage d’un tube ou d’une paille pour renifler la cocaïne(ou d’autres drogues) est une activité à risque plus élevépour le VHC que pour le VIH (voir le chapitre 5).Pour réduire le risque de transmission périnatale du VIHau fœtus dans l’utérus et au bébé durant l’accouchement,il existe aussi des options pour les mères séropositives. Unefemme séropositive qui est enceinte peut décider de mettrefin à la grossesse ou elle peut choisir de suivre un traitementanti VIH durant sa grossesse. Elle peut aussi refuser cesoptions et laisser la grossesse se poursuivre. Après la naissance,elle peut décider de ne pas allaiter le nouveau né.En fin de compte, il revient à chaque personne et à sespartenaires de choisir quelles options leur conviennent lemieux. Lorsqu’ils disposent d’informations complètes et ontl’occasion de développer leurs habiletés sociales à l’égard dela sexualité et de la drogue, les gens agissent habituellementdans leur propre intérêt et dans celui de leurs partenaires.Dans certains cas, l’information n’est pas suffisante. Le désirde réduire ou d’éliminer le risque, ainsi que la capacité dele faire, sont deux autres éléments cruciaux pour l’adoptionde mesures de prévention. Le défi, pour les éducateurs etles conseillers, est de trouver des façons d’aider les gens àse sentir à l’aise d’appliquer les stratégies de réduction durisque, tout en tenant compte des obstacles qui peuventempêcher l’utilisation de certaines précautions.Le continuum de la sexualité et del’usage de drogueLes activités sexuelles ou les activités d’usage de drogue quicomportent un risque de transmission du VIH et du VHCne se produisent pas en vase clos, séparées en catégories. Ilest souvent difficile d’isoler les comportements individuels,lorsque l’on documente des cas d’infection à VIH et lesfacteurs comportementaux impliqués. Bien que le modèlede risque sur lequel se fonde ce guide considère chaqueactivité de manière isolée, et évalue le risque spécifique decette activité ou de ce comportement de manière isolée, ilfaut signaler qu’une activité peut souvent conduire à uneautre qui comporte un plus grand risque – et que ce continuumrend difficile de cerner précisément quelles activitéssont responsables de l’infection. Il importe de conserver celaà l’esprit lorsque l’on examine les activités décrites dans ceguide avec la mention « aucune » preuve de transmission.Contexte du Guide11

12LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risque

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risque2. Autres aspects liés à latransmission du VIHSi les éducateurs et les conseillers ne portent attentionqu’au comportement individuel, sans tenir compte de soncontexte social, nous perdons la vue d’ensemble des raisonspour lesquelles des gens décident de prendre ou non des précautionspour réduire le risque. Nous savons à présent que lerisque de transmission du VIH et du VHC est influencé parplusieurs facteurs psychologiques et sociaux, individuels etsystémiques. Il nous semble indispensable de mettre en reliefcertains de ces facteurs, dans la présente édition du guide.Ce chapitre présente un cadre de référence psychosocialpour mettre en contexte le modèle d’évaluation du risqueprésenté aux chapitres 3 et 4.Pauvreté et santéIl a été clairement démontré que le fait d’avoir un faiblerevenu et un statut socio économique précaire est associéà une moins bonne santé en général, y compris sur leplan sexuel et de reproduction 2 . L’initiation plus précoceà l’activité sexuelle et les pratiques sexuelles plus risquéessont plus répandues parmi les jeunes défavorisés sur le plansocio économique. Les inégalités de pouvoir contribuentsouvent à perpétuer la marginalisation de certains groupessociaux comme les femmes, les gais, les Autochtones, lescommunautés ethnoculturelles, les travailleurs de sexe, lespersonnes handicapées, les utilisateurs de drogue, les pauvreset les jeunes. Cette marginalisation se manifeste souvent parun manque d’accès à l’éducation, au logement ou aux soinsde santé, une faible estime de soi, un contrôle plus restreintsur sa vie et son milieu de vie, un déséquilibre du pouvoirdans les relations et une moins grande capacité de faire deschoix positifs en matière de santé, comme l’application destratégies de réduction du risque de transmission du VIH.Outre le statut socio économique, une vaste gamme defacteurs interdépendants influence la capacité des gensde réduire leur risque de contracter le VIH et le VHC,comme les questions de classe et les facteurs culturels etpsychologiques. Dans ce chapitre, nous illustrons commentcertains de ces facteurs peuvent se manifester parmi certainsgroupes marginalisés. Cependant, nous devons préciser queces facteurs ne sont pas nécessairement limités à un groupespécifique et que, dans un même groupe, les personnes neseront pas affectées de la même manière. (À l’Annexe 1, unebibliographie suggère des lectures complémentaires sur cesujet.)Pouvoir et négociationCertaines personnes n’ont pas suffisamment de pouvoirou d’estime de soi pour parvenir à négocier l’utilisation demoyens pour réduire le risque dans leurs relations sexuelleset l’usage de drogue. Par exemple, dans des relations teintéesd’abus émotifs, physiques ou sexuels, des personnes sontsouvent exposées à un risque de transmission du VIH parun partenaire qui les considère comme sa « propriété », quirefuse de porter un condom ou qui considère qu’il a « undroit » d’avoir des relations sexuelles sans protection. Parmiles personnes qui pensent et agissent ainsi, il est possibleque certaines vivent avec le VIH sans le savoir, ou qu’ellesse refusent à l’admettre. Dans de telles relations, le manquede pouvoir ou d’estime de soi peut affecter la capacité d’unepersonne de refuser une relation sexuelle ou d’insister pourutiliser des mesures de protection. La pression de pairs,l’envie d’être désiré, touché, aimé, sont des facteurs quipeuvent finir par l’emporter sur la capacité de la personne denégocier avec son/sa partenaire afin d’avoir des pratiques quiréduisent le risque. L’enivrement dû à une drogue ainsi quela poussée d’adrénaline qui s’associe à l’excitation sexuellepeuvent embrouiller le jugement, même lorsqu’il y a négociation.Plusieurs autres facteurs et situations imprévisiblespeuvent influencer le degré de prudence de toute personne,à tout moment.Aux yeux de certains hommes, il serait inacceptable qu’unefemme refuse d’avoir une relation sexuelle. Lorsqu’unefemme insiste pour que son partenaire porte un condom,certains peuvent croire par erreur qu’elle est « de moeurslégères », infidèle, déloyale, ou une « mauvaise épouse ».Le cas le plus extrême de perte de capacité d’une femme2. Compte rendu des consultations menées pour un Cadre de référence en matière de santé sexuelle et génésique, Ottawa, SantéCanada, 1999.Aspects liés à la transmission du VIH13

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqued’adopter des mesures qui réduisent le risque se rencontredans le viol et l’agression sexuelle. Santé Canada a publié unguide à l’intention des conseillers sur le VIH et l’agressionsexuelle contre les femmes 3 . De plus, les femmes autochtoneset de communautés ethnoculturelles, ou qui vivent dansl’isolement à cause de facteurs géographiques ou de rôlesétablis, peuvent avoir des difficultés à trouver l’informationet le soutien dont elles ont besoin.Les jeunes peuvent être portés à prendre des risques et à fairedes expériences avec la drogue, l’alcool et la sexualité, ce quimet en relief l’importance de l’éducation et de l’informationsur la réduction des risques auprès de cette population.De nombreux jeunes sont marginalisés à cause de facteurscomme le manque d’accès au logement ou à l’éducation,le chômage, la rupture familiale, la pauvreté et le manqued’estime de soi. Les jeunes, peu importe leur sexe, sont vulnérablesà l’exploitation sexuelle; les jeunes sans abri le sontparticulièrement. Une étude a relevé des taux élevés d’infectionstransmissibles sexuellement (ITS), d’usage de drogueet d’irrégularité dans l’usage du condom parmi les jeunesde la rue, et ce au Canada 4 . Il est possible que des jeunesaient tendance à se penser invulnérables ou immortels, àcroire que « le VIH et les ITS, ça n’arrive qu’aux autres ouaux plus vieux » ou à imaginer que l’on peut deviner l’étatsérologique de quelqu’un (« Elle a l’air en santé »). S’ils n’ontpas d’information exacte, les jeunes peuvent être susceptiblesde croire à des mensonges, comme « il n’y a pas dedanger » ou « t’en fais pas, je suis en santé ». Plusieursjeunes qui ont des activités sexuelles et/ou qui s’injectentde la drogue n’ont pas facilement accès à des condoms, àdes aiguilles et seringues stériles, au soutien de pairs et à desrenseignements appropriés sur les mesures de réduction durisque.Des données portent à croire que l’expérience d’abuspendant l’enfance accroît la vulnérabilité ultérieure au VIH 5 .Ces facteurs, isolés ou combinés, peuvent rendre les jeunesparticulièrement vulnérables au risque d’infection.La vulnérabilité potentielle à l’abus de pouvoir sur leplan sexuel ou émotionnel ainsi que le manque d’accès àl’information sur la réduction des risques se rencontrentaussi parmi les personnes qui ont un handicap intellectuel,psychologique, physique, ou une maladie mentale. Desétudes ont révélé un lien important, sur le plan statistique,entre l’usage de drogue et l’irrégularité dans l’utilisationdu condom, et d’autres comportements à risque chez lespersonnes atteintes d’une maladie mentale grave ou detroubles psychiatriques 6 .Pour les personnes qui sont en prison, le risque de transmissiondu VIH est particulièrement élevé. On sait que l’injectionde drogue, le tatouage et l’activité sexuelle (y comprisl’agression sexuelle et l’échange de services sexuels contre desfaveurs) sont chose courante en prison. La disponibilité decondoms y est toutefois limitée et il n’y a pas d’accès à desaiguilles et seringues stériles. Pour les détenus, l’accessibilitéet la norme de qualité des soins de santé peuvent être inférieuresà celles que l’on rencontre dans le reste de la société.Stigmate, souffrance et perteAu Canada comme dans d’autres pays industrialisés, lesplus hauts taux d’infection à VIH se rencontrent parmiles hommes gais. La conclusion erronée selon laquellel’infection à VIH était « une maladie de gais » a fait naîtreune fausse impression de sécurité chez des gens qui nesont pas homosexuels mais qui peuvent s’adonner à desactivités qui les placent tout de même en situation de risqued’infection à VIH. De telles attitudes contribuent, dans lespays industrialisés, à faire porter aux hommes gais le fardeaudes préjugés et de la discrimination associés au VIH – unphénomène qui aggrave la souffrance, la perte et la dépressionparmi ce groupe.Des tendances semblables s’observent aussi à l’égard d’autresgroupes. Au Canada, des reportages et des statistiques surla gravité de l’épidémie, parmi les utilisateurs de droguepar injection, les détenus, les peuples autochtones et parmid’autres groupes, ont conduit plusieurs personnes à se dire3. Neron C., Le VIH et la violence sexuelle envers les femmes – Un guide à l’intention des intervenantes oeuvrant auprès des femmessurvivantes de violence sexuelle, Ottawa, Santé Canada, 1998.4. MacDonald N.E. et coll., « Canadian street youth: correlates of sexual risk taking activity », Pediatric Infectious Diseases Journal, 1994,13(8) : 690 697.5. Sterk C.E. et coll., « Reducing Harm: The effects of childhoood abuse on negociating HIV risk reduction » [abrégé 238/33382], XIIeConférence internationale sur le sida, juillet 19986. Thompson S.C. et coll., « HIV risk behaviour and HIV testing of psychiatric patients in Melbourne », Aust & NZ Journal of Psychiatry,août 1997; Menon A.S. et coll., « Substance use during sex and unsafe sexual behaviours among acute psychiatric patients », PsychiatricServices, août 1997.14 Aspects liés à la transmission du VIH

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueque le VIH ne menace que les personnes qui font partie deces groupes de la société. Le racisme, les objections moralesaux concepts de la réduction des méfaits, l’intolérancereligieuse, la marginalisation, la pauvreté et d’autres problèmessociaux font en sorte que plusieurs de ces groupes sontaux prises avec une forte discrimination. Cette situationcontribue à la croissance des taux de VIH et d’autresmaladies parmi ces groupes. De plus, ce genre de catalogageaugmente le risque d’infection pour les personnes qui neconsidèrent pas faire partie de ces catégories. L’ensemble dela société tombe graduellement dans le piège de la pensée« ça n’arrive qu’aux autres » – un déni qui a été en partieresponsable de la propagation rapide de la maladie, au débutde l’épidémie.Le concept de réduction du risque dans les relations sexuellesa vu le jour vers le milieu des années 80, en tant queréaction à court terme devant une crise de santé immédiate.En ce qui a trait à l’usage de drogue, la réduction des méfaitset les techniques d’injection plus sûres ont été introduitesau début des années 1990, lorsque des taux croissantsd’infection ont été observés parmi les utilisateurs de droguepar injection. Puisque qu’aucun remède ni vaccin contrel’infection à VIH n’a encore été découvert, plusieurs personnesont dû s’habituer à vivre en permanence avec la réductiondes risques et à côtoyer la possibilité d’infection à VIH.Plusieurs d’entre elles sont arrivées à cette adaptation et lamaintiennent depuis plusieurs années. Pour d’autres, il n’estpas facile de s’en tenir à des comportements de réduction durisque lorsque l’on est sans cesse confronté au décès et à lamaladie, autour de soi, et à l’anxiété qui en résulte. Ceci estd’autant plus vrai parmi ceux qui ont vu mourir un grandnombre d’amis et de connaissances à cause du VIH/sida.Chez certains, il s’est développé un sentiment d’inévitabilité,alors que d’autres ont l’impression d’être invulnérable auVIH, ce qui engendre parfois des phénomènes que l’on anommés « la culpabilité des survivants » et « la lassitudedu condom ». De plus, des données portent à croire quel’avènement de nouveaux traitements anti VIH a conduità une fausse impression de sécurité, soit à l’égard de lapossibilité de contracter le VIH, soit au sujet de ses conséquences7 . Le potentiel de relâchement dans l’application desstratégies de réduction du risque devrait être pris au sérieuxpar tout éducateur, conseiller ou professionnel de la santéqui travaille auprès de personnes qui vivent depuis plusieursannées avec le VIH ou avec le potentiel de le contracter.Pour un homme gai qui ne fait que commencer à accepterson orientation sexuelle, ou qui est en processus d’affirmation,le VIH ajoute aux craintes, préjugés et défis. Leshommes gais qui n’entretiennent pas de liens avec la communautégaie, ou qui ne s’y identifient pas, peuvent avoir unaccès limité à l’information sur le VIH et ils peuvent sousestimer à tort leur risque de contracter le VIH. Toutefois,le fait d’être « ouvertement » gai, en soi, n’améliore pasnécessairement le recours aux mesures de précaution 8 .Les utilisateurs de drogue vivent des problèmes comparablesd’identité et d’adaptation sociale. Un manque d’estime desoi et une piètre image de soi, ajoutés à la discriminationquotidienne qu’ils vivent dans leurs contacts avec dessystèmes sociaux et commerciaux qui les considèrent commeune « menace » et une « peste sociale », rendent plus difficileles initiatives de prévention auprès de cette population.Alcool et autres droguesLa recherche démontre que l’usage d’alcool et d’autresdrogues peut agir comme un enchaînement de « déclencheurs», menant à un abandon des stratégies de réductiondu risque. Les premiers pas de l’activité sexuelle se fontsouvent dans des lieux ou des circonstances qui favorisent laconsommation d’alcool ou d’autres drogues. Ainsi, plusieurspersonnes ont des relations sexuelles, en particulier avec unpartenaire occasionnel, à un moment où elles sont ivres ousous l’effet de la drogue.L’usage fréquent d’alcool ou d’autres drogues et les relationssexuelles avec des partenaires occasionnels peuvent êtreassociés à une faible estime de soi. La consommation de cessubstances pour favoriser l’intimité, l’activité sexuelle enremplacement de l’intimité, ainsi que la tendance de l’alcoolet des autres drogues à altérer le sens habituel des responsabilitéschez une personne, pour elle même ou à l’égardd’autrui, sont des points que les conseillers, les éducateurs etles professionnels de la santé pourraient devoir explorer.L’injection de cocaïne ajoute aux défis de la prévention duVIH, en partie à cause d’une tendance à s’en injecter plus7. Diclemente R. et coll., « Russian roulette: Are persons being treated wuth Protease inhibitors gambling with high risk sex? » [abrégé14143], XIIe Conférence internationale sur le sida, juillet 1998.8. Appleby R. et coll., « Gay identification: Does it reduce or increase sexual risk-taking? » [abrégé 23275], XIIe Conférence internationalesur le sida, juillet 1998.Aspects liés à la transmission du VIH15

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquefréquemment et à partager les seringues et aiguilles avec despartenaires sexuels 9 .En coupleUne panoplie de raisons influence les choix des gens dansleurs types de relations. Il peut s’agir du côté pratique ouencore du plaisir, par exemple dans des relations occasionnellesentre utilisateurs de drogue ou entre personnes qui serencontrent uniquement pour des activités sexuelles. Avec letemps, certaines relations qui étaient d’abord occasionnellespeuvent devenir plus engageantes ou intenses; la définitionde ce qui est acceptable peut se modifier, lorsque la relations’approfondit ou évolue. Les questions et définitions demonogamie, la peur de la divulgation, le risque occasionnelainsi que la perception de la responsabilité sont tous desfacteurs à prendre en considération dans l’évaluation desrisques dans le contexte d’une relation. Par ailleurs, il se peutqu’un (ou les deux) partenaire(s) n’ai(en)t pas le pouvoirou la capacité de négocier le sécurisexe; le choix d’évaluer lerisque et de modifier des comportements n’est pas nécessairementpossible dans l’immédiat, même si la personne a desconnaissances sur les degrés de risque.Le sens variable que l’on peut accorder à l’idée de monogamiepeut être responsable d’un risque accru, entrepartenaires sexuels dans une relation à long terme. Il estpossible qu’un partenaire considère qu’il est monogamemême s’il a des rapports sexuels avec d’autres personnes danscertaines circonstances (par exemple, lorsque son partenaireest en voyage). Pour d’autres, « monogamie » signifie «exclusivité sexuelle ». Il est important que les partenairesaient une même compréhension des mots qu’ils utilisent etdes activités sexuelles permises, s’il y a lieu, hors du couple.Des différences de compréhension de ces éléments peuventrévéler un manque de communication ou porter atteinte àla confiance et conduire à un potentiel d’infection, pour unpartenaire ou pour les deux. Une compréhension inexactede la période fenêtre qui suit l’exposition à l’infection, etdes divergences dans la compréhension de ce qui constitueun risque, dans la relation et à l’extérieur, peuvent aussiaugmenter le potentiel d’infection.Le test du VIH et le counselling sur la réduction des risquessont disponibles aux couples monogames qui songent à neplus utiliser de condom dans le cadre de leur relation et quiveulent discuter de questions connexes, comme les périodesfenêtres et la négociation de définitions acceptables de lamonogamie. Les mêmes ressources sont à la disposition descouples qui ne pratiquent pas la monogamie, qui peuventaussi s’entendre pour ne pas utiliser de condoms au sein dela relation pourvu qu’il n’y ait aucune activité à risque élevéen dehors du couple (une entente souvent appelée « sécuriténégociée »).Une recherche a démontré que plusieurs couples gaisséronégatifs non monogames ont recours à une forme desécurité négociée, en tant que stratégie de prévention duVIH 10 . Il est important de mentionner que même si cettestratégie peut être efficace contre le VIH, elle ne prévientpas nécessairement la transmission d’autres ITS. Or, le faitd’avoir une ITS peut accroître le risque de contracter leVIH. Certains éducateurs hésitent à promouvoir la sécuriténégociée en tant que moyen de prévention, mais ils reconnaissentqu’il est important que les partenaires discutent deces questions dans leur couple.L’efficacité d’une décision sur la monogamie ou d’uneentente de sécurité négociée, dans la prévention du VIH,repose en grande partie sur le degré d’égalité, d’honnêteté,de confiance et de communication au sein du couple.Monogames ou non, les partenaires devraient aussi s’entendresur ce qu’ils feraient en cas de bris des conditions del’entente qu’ils prennent. Il peut s’agir d’une rupture de larelation, d’un retour à l’usage du condom ou d’un autre testdes anticorps au VIH.Maintenir des stratégies pour laréduction du risquePlusieurs facteurs peuvent affecter la capacité d’une personnede maintenir des comportements qui réduisent lerisque. Les conseillers, éducateurs et professionnels de lasanté devraient garder ceci à l’esprit lorsqu’ils donnent desconseils sur la réduction du risque de transmission du VIH.Si un individu n’arrive pas à s’en tenir à l’application soutenuedes stratégies de réduction du risque, il est important dene pas le juger comme « mauvais » ou comme un« cas d’échec ». Malgré les risques variables, aucun « épisodeunique » d’une activité ne s’accompagne de la certitude quele VIH soit transmis. La capacité et l’engagement d’unepersonne à pratiquer la réduction du risque sont rarementcoulés dans le béton; de nombreux facteurs peuvent9. Appleby R. et coll., « Gay identification: Does it reduce or increase sexual risk-taking? » [abrégé 23275], XIIe Conférence internationalesur le sida, juillet 1998.10. Kippax S. et coll, « Sexual negociation in the AIDS era: negociated safety revisited », AIDS, 1997.16 Aspects liés à la transmission du VIH

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueinfluencer le maintien de cet engagement. Il est néfaste deblâmer ou de culpabiliser une personne qui a eu des activitésà risque plus élevé que ce qu’elle avait voulu. Les conseillers,éducateurs et professionnels de la santé devraient établirun climat qui n’est pas teinté de jugements de valeur et quipermet de discuter de questions plus générales reliées à lasexualité, au pouvoir, à l’estime de soi et à la transmissiondu VIH. Le modèle de risque qu’offre ce guide a pourbut d’aider les gens à déterminer le degré de risque qu’ilsconsidèrent acceptable. Lorsque l’on donne de l’informationet du soutien, l’objectif devrait toujours être d’encourager etd’aider l’individu à s’en tenir au degré de risque qu’il trouveacceptable, pour lui-même.Réduire le risque, c’est l’affaire detout le mondeToute personne qui a une vie sexuelle active ou quiconsomme de la drogue devrait être incitée à prendre desprécautions contre l’infection par le VIH. En même temps,il ne faut pas oublier la complexité des facteurs émotifsqui se manifestent, lorsqu’une personne a passé le test duVIH et apprend qu’elle a cette infection. C’est pourquoi letest et l’annonce de son résultat doivent être accompagnésd’un counselling intelligent et empreint d’empathie. Lespersonnes qui vivent avec le VIH/sida devraient recevoir unsoutien qui les aidera à prendre des décisions constructives,sur leurs comportements sexuels ou d’usage de drogue, entenant compte de leurs besoins affectifs, de leur santé etde leur protection tout en respectant ceux des autres. Lecounselling sur la sexualité devrait faire partie intégrante dusuivi et du soutien continu offert aux personnes vivant avecle VIH/sida ainsi qu’à leurs partenaires.Deux attitudes sociales, qui sont problématiques pour lespersonnes vivant avec le VIH, ont aussi pour conséquencede rendre plus difficile l’adoption à grande échelle despratiques de réduction du risque.Certains considèrent que les personnes séropositives au VIHn’ont plus le droit d’avoir de relations sexuelles et d’intimité.De plus, certaines personnes ont une peur plus prononcéedevant des partenaires qu’elles savent séropositifs au VIHqu’avec d’autres dont elles ne connaissent pas l’état sérologique– alors qu’en théorie le risque est le même dans lesdeux cas. Il en a résulté, au Canada et dans d’autres partiesdu monde, une tendance à vouloir réduire le risque par leblâme des personnes séropositives au VIH, plutôt qu’eninsistant pour que tout individu prenne sa responsabilitéde pratiquer la réduction du risque sans égard à son étatsérologique.La question de savoir si les personnes séropositives au VIHont ou n’ont pas la responsabilité légale de déclarer leurséropositivité à leurs partenaires sexuels et d’injection,lorsqu’elles prennent des précautions appropriées, n’a pasété tranchée par les tribunaux. En 1998, la décision dansl’affaire Cuerrier a établi qu’une personne séropositive auVIH a la responsabilité de dévoiler sa séropositivité à sonpartenaire sexuel, avant une relation sexuelle, si le fait de nepas faire cette divulgation exposerait le partenaire à un « risqueimportant de préjudice corporel grave ». Cette décisionjudiciaire établit donc clairement que la séropositivité auVIH doit être divulguée avant une pénétration vaginale sansprotection (et probablement aussi avant une pénétrationanale sans protection). Mais elle ne donne pas de réponseclaire à la question de savoir si la divulgation est nécessaireaussi lorsque des précautions appropriées sont prises, dans larelation.Dans ce guide, le degré de risque lié aux activités a été évaluéà la lumière des preuves concrètes de transmission du VIH.En d’autres mots, les recommandations sont uniformes etvalables pour tout le monde, y compris les personnes quivivent avec le VIH/sida. Si l’on imposait un fardeau pluslourd de responsabilité aux personnes vivant avec le VIH, onvéhiculerait dans les messages un double système de valeurscontradictoires : on en viendrait à recommander certainesprécautions dans des activités avec une personne séropositiveet d’autres précautions avec une personne séronégative. Orun tiers des personnes qui sont séropositives au VIH nesavent pas qu’elles le sont.La plupart des gens souhaiteront informer leur partenaire deleur séropositivité. Les circonstances dans lesquelles une personnequi vit avec le VIH/sida se sentira capable et déciderade dire cela à quelqu’un, et le choix du moment opportun,varient d’une personne à l’autre. Certaines personnesdésirent l’annoncer immédiatement à tous leurs partenairessexuels; d’autres craignent que la divulgation soit pour ellesune source de plus grands problèmes. Par exemple, certainespersonnes peuvent craindre de subir de la violence physiquesi elles l’annonçaient à un partenaire. Les questions liées à ladivulgation, pour les personnes qui vivent avec le VIH/sida,sont complexes et n’ont pas de solution facile. Le moment,le lieu et les raisons de la divulgation varient pour chaquepersonne et chaque relation.La cohérence et la constance sont les caractéristiques essentiellesdu modèle d’évaluation du risque présenté dans ceguide. Si l’on s’attendait à ce qu’une personne vivant avec leVIH et/ou le VHC prenne des précautions supplémentaires,on donnerait l’impression que l’autre partenaire n’a pas saAspects liés à la transmission du VIH17

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquepart de responsabilité. On enverrait des messages contradictoiressur la validité des précautions recommandées. Lechoix de comportements en fonction d’une évaluation de laprévalence du VIH et du VHC, dans une communauté ouun groupe d’individus, n’est pas une approche appropriée,car cela conduit à des hypothèses non fondées; une telleapproche n’est pas recommandable pour l’information sur laprévention de ces infections.Le VIH dans les prisonsL’épidémie du VIH/sida a frappé les prisons et autres lieuxde détention de manière particulièrement grave. Les prisonsdu monde entier et du Canada présentent des taux de VIHet de VHC qui sont en général beaucoup plus élevés quedans le reste de la population; il en va de même pour lestaux de cas confirmés de sida 11 . On observe souvent uneincidence relativement élevée du VIH parmi les personnesqui sont incarcérées, et les prisons sont un milieu propice àla propagation du virus. Les comportements à risque élevé,en particulier l’injection de drogue et les rapports sexuelsnon protégés, de même que les rapports sexuels forcés,y sont répandus. Les moyens de prévention, comme lescondoms et les instruments stériles pour l’injection et pourle tatouage, sont rarement disponibles dans les prisons duCanada. Les détenus n’ont souvent d’autre choix que de sedébrouiller avec des moyens moins efficaces contre le risquede contracter le VIH. L’évaluation du risque et la fournituredes moyens pouvant modifier les comportements à risque,en prison, nécessitent dans certains cas une approche différentede celles qui s’adressent aux personnes non incarcérées.Il est nécessaire de connaître l’environnement carcéral, laculture des prisons ainsi que les pratiques à risque élevé quiont cours dans les établissements.Améliorer la santé des personnesvivant avec le VIH/sidaLes conseils formulés dans ce guide sont destinés à tous lesindividus, qu’ils soient séronégatifs ou séropositifs au VIH.Cependant, il faut tenir compte de facteurs supplémentairesliés à la santé des personnes vivant avec le VIH/sida. Pources personnes, les aspects préventifs en matière d’activitésexuelle et d’usage de drogue peuvent être intégrés dansl’approche de la promotion de la santé : de la même façonqu’elles sont appelées à réfléchir aux options qui s’offrentà elles en matière de traitements et d’autres possibilitésd’amélioration et de protection de leur santé physique etmentale, les personnes vivant avec le VIH/sida devraientaussi être conscientes des possibilités d’exposition à d’autresinfections.Les autres ITS sont un facteur d’importance fondamentale.Les personnes vivant avec le VIH/sida doivent savoir qued’autres ITS peuvent affecter leur système immunitaire etfaire progresser l’infection à VIH, du stade asymptomatiquevers la maladie. De plus, il semble que les ITS aient deseffets plus prononcés et soient plus difficiles à traiter chezdes personnes qui vivent avec le VIH. Les risques que posentl’hépatite C et d’autres infections transmissibles par le sang,notamment lors du partage de matériel d’injection, sontaussi plus élevés pour ces personnes. Ces autres infectionspeuvent agir comme des catalyseurs, entre elles, accélérant laprogression de l’une ou de l’autre – et rendre le traitementplus complexe tout en réduisant les options de traitement enprésence d’une co-infection.Les personnes vivant avec le VIH/sida doivent aussi êtreconscientes des risques que peuvent comporter les relationssexuelles non protégées ou le partage de matériel d’injectionavec une autre personne séropositive au VIH. On considèregénéralement que l’« échange de virus », en particulierlorsqu’ils sont résistants à des médicaments, peut accélérerla progression de la maladie. Différentes souches de VIHpeuvent déclencher différentes maladies plus ou moinsrapidement, ou affecter différents systèmes de l’organisme.Une infection par une nouvelle souche risque de causer denouveaux problèmes ou le développement prématuré d’unerésistance à certains traitements anti VIH. Le fait de contracterdes ITS, le VHC ou d’autres maladies peut entraînerdes conséquences sérieuses sur la santé de toute personnequi vit avec le VIH. Des variantes de l’hépatite (A et B, parexemple) peuvent accélérer la progression de la maladiechez une personne qui vit avec le VIH en augmentant lesaffections du foie. Compte tenu de ces possibilités, ondevrait continuer d’encourager les personnes qui vivent avecle VIH/sida à appliquer les mesures de réduction du risque.11. Le VIH/sida et l’hépatite C en prison : les faits, Montréal, Réseau juridique canadien VIH/sida, 2004.18 Aspects liés à la transmission du VIH

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risque3. La transmission du VIH :un modèle pour évaluer le risqueÉvolution du modèleLe modèle d’évaluation du risque proposé dans ce documentest le résultat d’évolutions observées depuis les premiersexemples de conseils pour la réduction du risque dansles relations sexuelles. Comme nous l’avons mentionné,la notion de risque est qualitative; par conséquent, nousn’avons pas de moyens absolument objectifs et quantifiablespour exprimer le degré de probabilité de transmission duVIH. Tout en gardant ces limites à l’esprit, nous avons classéen quatre catégories le degré de risque associé à diversesactivités, en nous basant sur le potentiel de transmission duVIH et sur les preuves documentées de cas de transmission.Les catégories de risque de transmission du VIH sont :« aucun risque », « risque négligeable », « risque faible » et« risque élevé ».Si l’on illustrait sur une ligne la succession de ces catégoriesou degrés de risque, le risque « négligeable » et le risque «faible » seraient plus près du côté où l’on trouve « aucunrisque ». Il n’y a pas de degré moyen de risque. Le schémaillustrant le modèle de risque, dans la présente édition,présente des lignes courbes afin de refléter le continuum derisque.On peut s’attendre à ce que les éditions ultérieures duguide continuent d’évoluer, à mesure que progresseront lesconnaissances sur la transmission du VIH et ses conséquencessociales. Notez bien que ce modèle n’est pas destiné àévaluer le degré de risque d’infections autres que le VIH.Conditions de la transmission du VIHIl est bien établi, sur le plan épidémiologique, que certainesconditions sont nécessaires pour qu’il puisse y avoir transmissiondu VIH.1. Il doit y avoir une source d’infectionDans l’élaboration de messages de prévention, il n’est pasutile de compter sur l’identification d’une personne commeétant une source d’infection, puisqu’il est pratiquementimpossible, simplement à la regarder, de deviner si unepersonne est séropositive ou non. Il est plus pertinent deconsidérer la source d’infection comme étant la présence duVIH dans certains liquides organiques, comme le sang, lesperme, les sécrétions vaginales et le lait maternel.2. Il doit y avoir une voie de transmissionLes voies suivantes de transmission du VIH sont bienétablies:• certains types précis d’activité sexuelle (transmissionsexuelle)• le partage d’aiguilles ou de seringues usagées et nondésinfectées, pour l’injection de drogue et d’autresactivités comportant une perforation de la peau (transmissionsous-cutanée ou percutanée)• la transmission de la mère au fœtus dans l’utérus ouau nouveau né pendant l’accouchement (transmissionverticale), ou par l’allaitement;• la réception de transfusion sanguine, la transplantationd’organe et l’insémination, lorsque le sang, le produitsanguin, l’organe ou le sperme reçu est contaminé. (AuCanada, à présent, tous les dons de sang, d’organeset de sperme sont soumis à des tests de détection desanticorps au VIH.)3. Il doit y avoir un hôte sensible àl’infectionLe virus est inoffensif s’il ne trouve pas un hôte, ou plusprécisément, des cellules sensibles dans le corps d’un hôte.Toute personne est considérée comme un hôte sensible àl’infection.4. Il doit y avoir une voie de pénétrationadéquate jusqu’aux cellules quecible le VIHUne substance (la source d’infection) contenant le VIH– sang, sperme, sécrétions vaginales ou lait maternel – doitentrer en contact avec les cellules sanguines sensibles auVIH, ce qui se produit généralement par pénétration dansune fissure dans la peau, ou par absorption à travers unemembrane muqueuse ou dans une lésion sur une muqueuse.Les muqueuses sont les surfaces humides qui recouvrent laLa transmission du VIH19

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquePrésence de donnéesPOTENTIELNONOUINONAucun risqueRisquenégligeableOUI (dans certainescirconstances)Risque faibleOUIRisque élevéplupart des cavités du corps et des organes internes, commele vagin, le rectum, la bouche, l’urètre, le nez et les yeux.5. La quantité de virus transmis doit êtresuffisante pour causer l’infectionUne concentration plus élevée de virus, dans certainsliquides organiques, fait d’eux des véhicules efficaces pourle VIH. Ce n’est pas le cas de tous les liquides organiques.Le sperme, les sécrétions vaginales, le sang et le lait maternelsont les véhicules les plus propices à la transmission duVIH. En revanche, bien que l’on ait déjà réussi à détecter leVIH dans l’urine ainsi que dans la salive et les larmes, il esttrès improbable que la concentration y soit suffisammentélevée pour qu’il y ait transmission (même si les quatreautres conditions nécessaires sont remplies). Des recherchesont démontré que la salive contient une enzyme qui a uneaction inhibitrice sur le VIH. Le VIH, par ailleurs, ne survitpas hors du corps, ni dans les endroits du corps qui contiennentdes concentrations élevées d’acide, comme l’estomac(où l’on trouve de l’acide hydrochlorique) ou la vessie (quicontient de l’acide urique).La présence du VIH a été détectée dans le liquide prééjaculatoire. Bien que sa concentration y soit probablementfaible, on ne peut éliminer la possibilité que le liquide prééjaculatoire puisse être une source de transmission du VIH.La charge virale (la quantité de virus présente dans les diversliquides corporels et les tissus) peut aussi être un facteurdans la transmission du VIH. Plus la charge virale est élevée,plus le risque de transmission est élevé pendant l’échange deces liquides.Facteurs pour déterminer le degré derisqueA. Potentiel de transmissionDans l’évaluation du potentiel de transmission, nous tenonscompte des cinq conditions nécessaires à la transmissionmentionnées ci-haut. Vu l’impossibilité de prouver qu’uneinfection ne se produira jamais, il est important de considérerle potentiel de transmission, et de procéder à unecomparaison avec les cas documentés de transmission. Auxfins du modèle que nous présentons, nous ne classons uneactivité dans la catégorie « aucun risque » que s’il n’existeaucun potentiel de transmission.B. Preuves de transmissionNous avons également procédé à un dépouillement desétudes qui ont documenté des cas de transmission du VIHpar des pratiques et des activités spécifiques. Nous avonsexaminé des études de cas, des résumés analytiques etdes rapports de recherche, en accordant une plus grandeimportance aux rapports d’études comparatives de cohortesbasées sur une méthode d’analyse multivariée (étude d’ungroupe précis d’individus, pendant un temps donné, enanalysant l’interaction d’un certain nombre de variables). Leprésent modèle accorde plus d’importance aux faits connuset démontrés qu’aux considérations théoriques sur ce quipourrait arriver.Notre évaluation du risque de transmission du VIH tientcompte à la fois du potentiel de transmission et des preuvesscientifiques de transmission qui ont eu lieu. Nous classonsensuite les activités en quatre catégories.Catégories pour l’évaluation durisque1. Aucun risqueÀ notre connaissance, aucune pratique de cette catégorie n’aété identifiée comme ayant entraîné une infection à VIH. Iln’y a pas de potentiel de transmission car les conditions debase ne sont pas réunies.Potentiel de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .aucunPreuves de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aucune20 La transmission du VIH

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risque2. Risque négligeableToutes les activités assignées à cette catégorie comportentun potentiel de transmission du VIH, car elles donnent lieuà un échange de liquide organique, comme du sperme (ycompris du liquide pré-éjaculatoire), des sécrétions vaginales,du sang ou du lait maternel. Cependant, la quantité deliquide et le médium d’échange semblent pouvoir diminuergrandement l’efficacité de la transmission. On ne connaîtaucun cas confirmé d’infection liée à ces activités.Potentiel de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ouiPreuves de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aucune3. Risque faibleToutes les activités de cette catégorie comportent un potentielde transmission du VIH car elles donnent lieu à unéchange de liquide organique, comme du sperme (y comprisdu liquide pré-éjaculatoire), des sécrétions vaginales, dusang ou du lait maternel. D’ailleurs, des cas d’infection ontété attribués à ces activités (généralement dans des étudesde cas ou des rapports anecdotiques; et dans des conditionsidentifiables).Potentiel de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ouiPreuves de transmission . . . oui (dans certaines conditions)4. Risque élevéToutes les activités de cette catégorie sont associées à unpotentiel élevé de transmission du VIH car elles donnentlieu à un échange de liquide organique, comme du sperme(y compris du liquide pré-éjaculatoire), des sécrétionsvaginales, du sang ou du lait maternel. De plus, un nombreimportant d’études scientifiques ont démontré, à maintesreprises, un lien entre ces activités et l’infection à VIH.Même dans les cas où le mécanisme précis de transmissionn’est pas encore tout à fait compris, les études permettentde conclure que les activités classées dans cette catégoriecomportent un risque élevé.Potentiel de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ouiPreuves de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ouiLa transmission du VIH21

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risque22 La transmission du VIH

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risque4. Évaluation du risque detransmission du VIHCe modèle n’est pas destiné à servir de référence pour l’évaluation du degré de risque pour d’autres ITS que l’infection à VIH.Partie 1 – Activités sexuellesDans ce modèle, nous évaluons le risque que comporte unépisode unique de chaque pratique sexuelle. La réalité del’activité sexuelle est souvent plus complexe que cela, carelle est rarement limitée à un seul épisode ou à une seulepratique. Elle n’est pas non plus forcément limitée à un seulpartenaire à la fois. De plus, l’ordre de succession de certainespratiques sexuelles influencera le degré de risque. Dansles cas où une combinaison ou une séquence particulièred’activités est susceptible d’accroître le risque, ce facteur estmentionné dans le texte.BaisersEmbrasser, donner un bec, frencher, donner/recevoir unfrench kiss, neckingPotentiel de transmissionIl n’y a aucun potentiel de transmission du VIH dans l’actede presser des lèvres sèches contre d’autres lèvres sèches.En l’absence de sang dans la bouche, les baisers avec salivepeuvent être classés comme des activités qui ne comportentaucun risque. Si elle ne contient pas de sang, la salive n’estassociée à aucun potentiel de transmission. Des études ontmontré qu’une enzyme contenue dans la salive a un effetinhibiteur sur le VIH 12 . En général, la bouche et la gorgesont bien protégées contre le VIH; les muqueuses oralescontiennent peu de cellules sensibles au VIH et au VHC.Cependant, on ne devrait pas considérer la salive comme unmicrobicide efficace contre le VIH; elle n’est pas efficace àprévenir la transmission si on l’utilise comme lubrifiant sansune barrière de protection.Il y a un très faible potentiel de transmission par le baiseravec salive lorsque du sang peut être échangé (c’est-à-direque le risque lié au baiser augmente s’il y a du sang dans labouche de l’un ou des deux partenaires). Cela peut être dûà un récent brossage des dents ou un usage de soie dentaire,une plaie dans la bouche, une maladie des gencives, unerécente extraction dentaire, des mordillements, ou encoreà une égratignure (p. ex. due au frottement de prothèsesorthodontiques [broches]), lors de baisers particulièrementvigoureux. Même s’il n’y aura probablement qu’une petitequantité de sang dans la bouche, on ne peut pas exclure lapossibilité qu’il y en ait suffisamment pour que se produiseune transmission du VIH. Si du sang est échangé d’unebouche à l’autre et que la bouche de la personne qui reçoitce sang présente des ulcères ou des lésions, ou s’il y arécession gingivale, le risque de transmission est plus élevé.Par conséquent, on ne peut pas considérer que le baiser soitsans aucun risque si du sang est présent dans la bouche.Note : Il est recommandé d’attendre environ 30 minutesentre un brossage de dents (ou l’usage de soie dentaire) etune activité sexuelle, vu la possibilité qu’il y ait du sang dansla salive.Preuves de transmissionOn n’a recensé aucun cas de transmission du VIH par unbaiser sans échange de salive. On trouve quelques rapportsanecdotiques de cas de transmission du VIH par un baiseravec échange de salive qui contenait du sang.Évaluation du risque de transmissionBaiser avec ou sans saliveSans échange de sang . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aucun risqueBaiser avec saliveAvec échange de sang . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque faibleRelations orales : fellationSucer / se faire sucer, manger la queue, la graine, le batte, labitte faire / se faire faire une pipe, un blowjobPotentiel de transmissionLa fellation comporte une possibilité de transmission aupartenaire qui la donne (la personne qui suce ou lèche le12. Reucroft S. et J. Swain, « Saliva thwarts HIV », New Scientist, 17 janvier 1988.La transmission du VIH23

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquepénis de l’autre) puisqu’une certaine quantité de liquide prééjaculatoire ou de sperme peut pénétrer dans sa bouche.Lorsque la bouche est en santé, elle est généralement unenvironnement hostile pour le VIH, à cause d’une enzymecontenue dans la salive, qui inhibe le VIH. En ce qui a traitau VHC, la quantité qui se trouve dans la salive (et dansles autres liquides organiques à l’exception du sang) est siminime qu’il n’y a pas de risque de transmission par cesvoies.Le risque de transmission du VIH au partenaire quidonne la fellation est augmenté s’il y a une lésion dans sesmuqueuses buccales, comme des gencives qui saignent,une coupure, une lésion, un ulcère ou une brûlure dans labouche, ou encore dans le cas d’une récente extraction dedent. Le risque peut être réduit par l’usage d’une barrière deprotection, comme le condom.L’hypothèse d’augmentation du risque lorsque du spermeest avalé ne semble pas fondée, puisqu’il a été démontré queles enzymes présentes dans la bouche, la gorge et l’estomacinhibent le VIH. Le risque de transmission concerne le faitque du sperme se trouve dans une bouche qui présente deslésions, et non dans le système digestif qui est un environnementhostile pour le VIH.Le risque associé à la fellation peut être un peu réduit enévitant l’éjaculation de sperme dans la bouche, et réduitdavantage par l’utilisation d’un condom. Après s’être brosséles dents (ou avoir utilisé la soie dentaire), il est recommandéque la personne qui donnera la fellation attende aumoins 30 minutes à 2 heures, vu la possibilité de saignementmomentané des gencives.Pour l’homme dont le pénis est sucé ou léché, le risqueest négligeable. Une petite quantité de sang (provenantdes gencives ou d’une plaie dans la bouche du partenaire)pourrait entrer en contact avec une égratignure sur le glanddu pénis ou avec la muqueuse à l’intérieur de l’extrémité dupénis. Toutefois, compte tenu de la petite quantité de sangqui pourrait être ainsi échangée, le potentiel d’infection esttrès faible.En l’absence de toute affection dans la cavité buccale, lerisque associé à la pratique ou à la réception d’une fellationpeut être considéré très faible.Preuves de transmissionOn a rapporté des cas d’infection à VIH causés par le faitd’avoir donné une fellation. Ces cas, très rares, ont étégénéralement attribués à des situations où il y avait unevoie d’entrée causée par une affection de la muqueuse orale(saignement d’une gencive, coupure, plaie, lésion, ulcère oubrûlure dans la bouche).Les preuves de transmission associée à la fellation sonten grande partie fondées sur des cas isolés. Bon nombredes premières études épidémiologiques effectuées auprèsd’hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommesn’avaient pas permis de démontrer que le fait de donner lafellation comportait un risque significatif. Cela peut avoirrésulté du fait qu’une occurrence d’activité connue commecomportant un risque élevé a été considérée comme la voiela plus probable de transmission en dépit d’occurrencesmultiples d’activités à moindre risque. Certaines étudesmenées ultérieurement ont démontré qu’il y a un certainrisque, mais beaucoup plus faible que pour d’autres activitéstelles la pénétration anale non protégée.Dans l’ensemble, les données révèlent que la transmissiondirectement liée à la fellation est relativement rare et quecette activité est classée parmi les activités à faible risque.On ne connaît aucun cas documenté de transmission à unepersonne qui reçoit la fellation.Évaluation du risque de transmissionFellation donnée (sucer le pénis)Avec condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable*Sans condom, en prenant du sperme ou du liquide pré-éjaculatoiredans la bouche . . . . . . . . . . . . . . . . Risque faibleFellation reçue (faire sucer son pénis)Avec condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable*Sans condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable(Le risque est augmenté s’il y a une affection dans la bouchedu partenaire qui reçoit le pénis : saignement gingival,coupure, plaie, lésion, ulcère, brûlure, récente extractiondentaire ou autres interventions de dentisterie).* Il y a suffisamment de preuves de bris et d’utilisation inadéquatede barrières de protection pour que cette activité soitassociée à un risque négligeable (plutôt qu’à aucun risque).Relations orales : cunnilingusManger/lécher le clitoris, la vulve, le vagin, la plottePotentiel de transmissionLe cunnilingus donné (lécher le clitoris, la vulve, ou larégion voisine) comporte un potentiel de transmission parceque des sécrétions vaginales ou du sang peuvent pénétrerdans la bouche. Toutefois, la bouche est généralement un24 La transmission du VIH

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueenvironnement hostile pour le VIH, à cause d’une enzymecontenue dans la salive, qui inhibe le virus.Le potentiel de transmission au partenaire qui donneun cunnilingus est augmenté s’il y a une lésion dans sesmuqueuses buccales – gencives qui saignent, coupure, plaie,lésion, ulcère, brûlure, récente extraction dentaire, ou autreintervention de dentisterie ayant causé une lésion buccale.Le risque pour la personne qui donne le cunnilingus estplus grand si la femme est menstruée, vu la présence desang. Ce risque peut être réduit en évitant le cunnilingusdurant les menstruations ou au moyen d’un protecteur delatex placé sur l’orifice vaginal, tel qu’une digue dentaire, ouencore, comme alternative, un condom neuf, non lubrifié,coupé avec soin dans le sens de la longueur et placé entrela bouche et la vulve ou le clitoris, comme barrière. Il estaussi recommandé de ne pas s’adonner à des relations oralesimmédiatement après s’être brossé les dents ou avoir utiliséla soie dentaire, vu la possibilité de saignement temporairedes gencives. Le temps d’attente recommandé varie entre 30minutes et deux heures, étant donné que ces activités d’hygiènedentaire peuvent causer sur la gencive des coupures oudes égratignures (dont le nombre et la gravité dépendent dela vigueur que chacun y applique).Recevoir un cunnilingus comporte un faible potentiel detransmission, dû à la possibilité qu’il y ait des fissures dans lamuqueuse vaginale qui pourraient permettre l’entrée de sang(provenant d’un saignement des gencives ou d’une plaiedans la bouche). Toutefois, compte tenu de la petite quantitéde sang qui peut être ainsi échangée, cette possibilité esttrès faible.Preuves de transmissionAucune étude n’a été conçue adéquatement pour procurerdes preuves de transmission due au cunnilingus. Un trèspetit nombre de rapports sur des cas où la transmission aété attribuée au fait d’avoir donné un cunnilingus justifietoutefois sa classification dans la catégorie des activités àrisque faible.On ne connaît aucun cas documenté de transmissionassociée au cunnilingus reçu.Évaluation du risque de transmissionCunnilingus donnéAvec protecteur . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable*Sans protecteur, hors des menstruations . . . . Risque faibleSans protecteur, durant les menstruations . . . Risque faibleCunnilingus reçuAvec protecteur . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable*Sans protecteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable* Il y a suffisamment de preuves de bris et d’utilisation inadéquatede protecteurs pour que cette activité soit associée à unrisque négligeable (plutôt qu’à aucun risque).Relations orales : anilingusRelation bouche anus, lécher/manger le (trou du) cul,rimming, s’asseoir sur la facePotentiel de transmissionL’anilingus n’est pas un mode efficace de transmission duVIH. Lors d’un anilingus donné, il y a un potentiel detransmission s’il y a du sang dans l’anus ou en périphérie.Dans le cas de l’anilingus reçu, il y a un potentiel detransmission du VIH à cause du contact possible entre dusang de la bouche du donneur et les tissus du rectum. Vu laquantité probablement petite de sang qui est impliquée, entel cas, la probabilité de transmission est très faible.Il faut cependant noter que l’anilingus est un mode efficacede transmission d’autres ITS, notamment la syphilis, lablennorragie (gonorrhée), l’hépatite A, l’hépatite B et diversparasites intestinaux (y compris le cryptosporidium).Tout risque associé à l’anilingus peut être réduit par l’utilisationd’un protecteur tel qu’une digue dentaire ou uncondom neuf coupé avec soin dans le sens de la longueur etplacé entre la bouche et l’anus, comme barrière.Preuves de transmissionOn ne connaît aucun cas documenté de transmission duVIH attribué à un anilingus reçu ou donné.Évaluation du risque de transmissionAnilingus donnéAvec protecteur . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable*Sans protecteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeableAnilingus reçuAvec protecteur . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable*Sans protecteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable* Il y a suffisamment de preuves de bris et d’utilisation inadéquatede protecteurs pour que cette activité soit associée à unrisque négligeable (plutôt qu’à aucun risque).La transmission du VIH25

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquePénétration vaginale (pénis-vagin)Faire l’amour, pénétrer, baiser, (se) mettre, botter, s’envoyeren l’air, prendre son pied, fourrer, fuckerPotentiel de transmissionDès les tout premiers conseils, on a su classer la pénétrationdu pénis dans le vagin, sans protection, dans la catégorie desactivités à risque élevé. Toutes les conditions d’une transmissionvirale efficace y sont réunies.La pénétration du pénis dans le vagin sans barrière de protectionest une activité à risque élevé. À l’échelle mondiale,la majorité des cas recensés de transmission du VIH sontattribués à la pénétration vaginale non protégée. Le risquede transmission est réduit en se servant correctement d’uncondom, masculin ou féminin, et de lubrifiant.La pénétration vaginale non protégée est l’une des activitésles plus efficaces pour la transmission du VIH. Bien que lerisque de contracter le VIH soit aussi élevé pour l’hommependant une pénétration vaginale sans protection, lesfemmes devraient être conscientes que, dans le rôle réceptif,elles sont exposées à un risque encore plus élevé de transmissiondu VIH. Ceci est le cas pour plusieurs raisons : letaux plus élevé de virus présent dans les liquides séminauxde l’homme, la surface exposée dans le conduit génitalde la femme (plus grande que pour le conduit génital del’homme), la plus grande possibilité de trauma génital àla femme ainsi que le taux d’absorption plus élevé de sesmuqueuses vaginales.On croit que la transmission du VIH au partenaire masculin,durant la pénétration vaginale, peut se produire de deuxmanières. Des coupures ou déchirures très petites, voiremicroscopiques, sur le pénis, peuvent offrir une voie d’entréeau virus, et une plaie sur le pénis (un ulcère génital, parexemple) peut constituer un risque plus grand d’entrée duvirus. Il existe aussi des preuves que la transmission peut seproduire directement à travers la muqueuse de l’urètre (dansl’orifice au bout du pénis) ou sur le prépuce. Le nombre depreuves démontre que ce phénomène est assez fréquent pourclasser le risque de pénétration vaginale non protégée parmiles activités à risque élevé pour l’homme également.Des études effectuées en Afrique subsaharienne ont montréque les hommes non circoncis peuvent être exposés à unrisque plus grand de contracter le VIH que les hommescirconcis, lorsqu’ils pénètrent sans protection le vagin oul’anus d’un(e) partenaire 13 . Le prépuce présente une fortedensité de cellules du type que cible le VIH – et cettedécouverte aide à expliquer pourquoi les hommes qui nesont pas circoncis peuvent être plus susceptibles de contracterle VIH que les hommes circoncis 14 . De plus, le prépucepeut offrir un milieu de survie aux bactéries et virus, et ilpeut être susceptible à des déchirures, des égratignures etdes abrasions, ce qui porte à croire que sa présence pourraitaccroître la probabilité de contracter le VIH.La croyance répandue selon laquelle le risque pour lapartenaire qui reçoit le pénis sans protection serait réduit sil’homme retire son pénis avant d’éjaculer (coït interrompu)est erronée. Cette activité comporte un important potentielde transmission, vu l’efficacité de la transmission par pénétrationvaginale et l’impossibilité de déterminer la quantitéde liquide pré éjaculatoire qui est déposée dans le vaginavant l’éjaculation. Même interrompue avant l’éjaculation,la pénétration vaginale sans condom comporte un risqueélevé.Preuves de transmissionIl existe une quantité importante de preuves de transmissiondu VIH par pénétration vaginale sans condom, données etreçues.Il a été démontré que l’utilisation adéquate d’un condommasculin ou féminin réduit grandement l’incidence de latransmission du VIH durant ces relations (voir le schéma, àla page 58 ou 59). Cependant, puisqu’il arrive à l’occasionqu’un condom se brise, la pénétration vaginale avec condomsont tout de même considérées comme une activité à faiblerisque, pour les deux partenaires. Afin de réduire la possibilitéde traumatisme à la paroi vaginale, il est importantde toujours utiliser une bonne quantité de lubrifiant (enparticulier s’il n’est pas possible d’utiliser un condom, pourune raison ou une autre).Certaines preuves démontrent que le risque de transmissiondu VIH à l’homme, pendant la pénétration vaginale nonprotégée, est plus élevé pendant les menstruations de lapartenaire. Cependant, il y a suffisamment de preuves d’unrisque d’infection même hors des menstruations, pour quel’on écarte l’option d’établir une distinction de risque enfonction de la présence ou de l’absence de sang menstruel.Évaluation du risque de transmission13. van Dam J. et M.-C. Anastasi, « Male circumcision and HIV prevention: directions for future research », 2002.14. Crabb C., « Circumcision and HIV Susceptibility », AIDS, 2003, 17(2) : N3.26 La transmission du VIH

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquePénétration vaginale donnée (homme)Avec condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque faible*Sans condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Risque élevéPénétration vaginale reçue (femme)Avec condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque faible*Sans condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Risque élevé* Les condoms ne sont pas infaillibles à 100 %. Il y a suffisammentde preuves de bris et d’utilisation inadéquate de condomspour que cette activité soit associée à un risque faible (plutôtqu’à un risque négligeable).Pénétration anale (pénis-anus)Pénétrer l’anus/rectum, faire l’amour, enculer, mettre/fourrerle (trou du) cul, dans le brun, fuckerPotentiel de transmissionDès les tout premiers conseils, on a su classer la pénétrationanale non protégée dans la catégorie des activités à risqueélevé. Toutes les conditions d’une transmission virale efficacey sont réunies. Le risque peut être réduit par l’utilisationadéquate d’un condom et de lubrifiant. L’hypothèse d’unrisque plus faible d’infection pour le partenaire donneur(celui qui insère son pénis) est erronée. Bien que l’on aitrecensé un plus grand nombre de cas de transmission àdes partenaires pénétrés, le nombre de cas d’infection departenaires qui pénètrent est assez élevé pour que l’on classecette activité parmi celles à risque élevé, dans un rôle commedans l’autre.En termes de stratégies d’éducation en santé publique, etsurtout du point de vue des personnes qui ont des relationssexuelles, le fait d’être le partenaire qui pénètre n’offreaucune protection fiable. Le mythe d’un risque faible pourle partenaire qui pénètre peut susciter une fausse impressionde sécurité chez certains hommes; pour les partenaires quireçoivent la pénétration (hommes ou femmes), ce mytherend plus difficile d’insister sur l’usage des précautions pourréduire le risque.On croit que la transmission du VIH du partenaire pénétréà l’homme qui le pénètre, durant la pénétration anale nonprotégée, peut se produire de deux manières. Des fissures oudéchirures très petites, voire microscopiques, sur le pénis,pourraient permettre l’entrée du virus dans l’organisme;une plaie sur le pénis (un ulcère génital, par exemple)peut constituer un risque encore plus grand en offrant unpoint d’entrée au virus. On dispose aussi de preuves quela transmission peut se produire de façon directe par lamuqueuse de l’urètre (dans l’orifice au bout du pénis) oupar le prépuce. La quantité de preuves démontre que cephénomène est assez fréquent pour que la pénétration analesans protection soit considérée comme une activité à risqueélevé pour les deux partenaires.Des données récentes portent à croire que les hommes noncirconcis pourraient être exposés à un risque plus élevé decontracter le VIH que les hommes circoncis, dans le rôle decelui qui pénètre, lors de la pénétration anale sans protection15 (voir Pénétration vaginale).Une autre croyance répandue, celle que le risque pour lapersonne pénétrée sans protection serait réduit lors de lapénétration anale si le pénis est retiré avant d’éjaculer, estelle aussi erronée. Vu l’efficacité de la transmission parpénétration anale et l’impossibilité de déterminer la quantitéde liquide pré éjaculatoire qui est déposée dans le rectum, ils’agit d’une activité à risque élevé. Pour réduire le potentielde trauma de l’anus ou du rectum, il est important d’utiliserbeaucoup de lubrifant, surtout lorsqu’un condom n’est pasutilisé.Preuves de transmissionIl existe une quantité abondante de preuves documentéesque la pénétration anale sans condom, donnée et reçue, estune activité à risque élevé.Il a été démontré que l’utilisation adéquate d’un condomréduit grandement l’incidence de la transmission du VIHdurant les relations anales. Cependant, puisqu’il arrive àl’occasion qu’un condom se brise pendant une relation, lapénétration anale avec condom est quand même considéréecomme comportant un risque faible.L’usage du condom féminin n’a pas été étudié dans lecontexte de la pénétration anale, pas plus qu’il n’a été conçuou approuvé pour cette utilisation. Cependant, des rapportsanecdotiques laissent songer que son utilisation pourraitconstituer un autre moyen de réduire le risque (voir lechapitre 7).Évaluation du risque de transmissionPénétration anale donnéeAvec condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque faible*Sans condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Risque élevéPénétration anale reçueAvec condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque faible*15. Crabb C., « Circumcision and HIV Susceptibility », AIDS, 2003, 17(2) : N3.La transmission du VIH27

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueSans condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Risque élevé* Les condoms ne sont pas infaillibles à 100 %. Il y a suffisammentde preuves de bris et d’utilisation inadéquate de condomspour que cette activité soit associée à un risque faible (plutôtqu’à un risque négligeable).Pénétration digitale (doigt-anus et doigt-vagin)Pénétrer avec un doigt, passer le doigt, finger job, fuckeravec le doigtPotentiel de transmissionLa stimulation digitale (du clitoris, des grandes lèvres ou del’anus) ou l’insertion d’un doigt (dans le vagin ou le rectum)comporte un risque négligeable si le doigt ne présente pas decoupure ouverte, plaie, lésion, brûlure ou éruption suintante.Il y a cependant une possibilité que le tissu rectal ouvaginal subisse un traumatisme : un ongle peut facilementdéchirer ou égratigner ces membranes. Cela augmenteraitle potentiel de transmission associée à des activités à risqueplus élevé (comme la pénétration vaginale ou anale sansprotection), qui pourraient avoir lieu après la stimulation/pénétrationdigitale. Par ailleurs, si une personne semasturbe et insère ensuite un doigt dans l’anus ou le vagind’un partenaire, il peut alors y avoir échange de sperme oude sécrétions vaginales, ce qui augmente la possibilité detransmission.Pour le partenaire qui insère son doigt, le principal risquevient du contact possible d’une coupure sur son doigt oud’un ongle retourné, avec une petite quantité de sang oude sécrétion vaginale qui pourrait s’infiltrer par cette voied’entrée. Le risque de transmission de cette manière est plusélevé pendant les menstruations de la femme.Ce risque peut être réduit par l’utilisation d’un gant de latex(qui a un rôle semblable à celui d’un condom durant unerelation pénienne). Toutefois, un doigt ganté peut quandmême causer un traumatisme aux muqueuses du partenairequi reçoit, ce qui pourrait accroître le risque pour ce derniersi cela est suivi d’autres activités à risque.Preuves de transmissionOn ne connaît aucun cas documenté de transmission duVIH ou du VHC attribuée à une relation anodigitale ouvaginodigitale, donnée ou reçue.Évaluation du risque de transmissionPénétration vaginodigitale ou anodigitale donnéeAvec un gant de latex . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable*Sans gant de latex . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeablePénétration vaginodigitale ou anodigitale reçueAvec un gant de latex . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable*Sans gant de latex . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable* Puisqu’un gant de latex peut présenter des imperfections ouêtre utilisé incorrectement, on ne peut pas considérer ces activitéscomme étant sans risque. Cependant, le port d’un gant de latexréduira le risque, notamment en présence d’une coupure, plaie,lésion, brûlure ou éruption suintante.Pénétration manuelle (main-anus et main-vagin)Pénétrer/fourrer avec la main, enculer au poing, fisting,fistfuckingPotentiel de transmissionL’insertion de la main dans le rectum ou dans le vaginn’est pas, en soi, une voie efficace de transmission du VIH.Toutefois, des études démontrent une étroite corrélationentre la pénétration manuelle reçue et l’infection à VIH.Ceci est attribuable à l’important traumatisme que peutsubir le canal anal ou vaginal lors de cette activité : celacrée un milieu très favorable à la transmission du viruslors d’une activité subséquente de relation pénienne sanscondom ou de partage d’accessoire sexuel. Même après unseul épisode, le traumatisme subi par les muqueuses peutmettre plusieurs semaines à guérir, et la personne demeurevulnérable pendant ce temps. Par ailleurs, si une personnese masturbe et insère ensuite sa main dans l’anus ou le vagind’un partenaire, il peut alors y avoir échange de spermeou de sécrétions vaginales, ce qui augmente la possibilitéde transmission. Pour cette raison, le risque est plus grandpour le partenaire qui est pénétré. Le partenaire qui insère samain, pour sa part, peut avoir une coupure ou une abrasionà la main (incluant des filets de peau soulevés autour d’unongle), par laquelle de petites quantités de sang ou desécrétions vaginales pourraient s’infiltrer. Ce risque peut êtreréduit par le port d’un gant de latex et en utilisant beaucoupde lubrifiant.Preuves de transmissionPlusieurs études ont établi une corrélation entre la transmissiondu VIH et le « fisting », en signalant que l’insertionde la main peut souvent être précédée ou suivie d’autresactivités plus risquées. Toutefois, il n’y a aucune preuve quel’insertion de la main dans l’anus ou le vagin, à elle seule, aitcausé une transmission du VIH.Évaluation du risque de transmissionPénétration anomanuelle et vaginomanuelle donnée28 La transmission du VIH

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueAvec un gant de latex . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable*Sans gant de latex . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeablePénétration anomanuelle et vaginomanuelle reçueAvec un gant de latex . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable*Sans gant de latex . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable* Puisqu’un gant de latex peut présenter des imperfections ouêtre utilisé incorrectement, on ne peut pas considérer ces activitéscomme étant sans risque. Cependant, le port d’un gant de latexréduira le risque, notamment en présence d’une coupure, plaie,lésion, brûlure ou éruption suintante.Masturbation par une partenaire(Se faire) crosser, passer un poignet, une crosse, une crossette,un willy, (se faire) pogner la queue, la kéquette, lagraine, le moine, le shaft, faire venir, job manuellePotentiel de transmissionLa masturbation d’un homme par la stimulation manuellede son pénis en érection, ou d’une femme par la stimulationmanuelle de ses parties génitales, ne comporte aucun risquepour la personne qui tient le pénis ou qui stimule le clitorisou les lèvres vaginales à l’aide de ses doigts, à moins qu’ellen’ait une coupure, lésion ou éruption sur un doigt ou surla main, et que cette lésion entre en contact avec du liquidepré éjaculatoire, du sperme, des sécrétions vaginales oudu sang. On peut réduire grandement cette possibilité enportant un gant de latex.Toutefois, si un homme utilise son sperme (y compris leliquide pré-éjaculatoire), ou une femme, ses sécrétionsvaginales, pour lubrifier le pénis du partenaire, il y a alorsune possibilité de transmission du VIH si le sperme ou lessécrétions vaginales pénètrent par une lésion sur le pénisde l’homme masturbé ou par la muqueuse dans l’extrémitédu pénis ou le prépuce. Il y a une possibilité semblable detransmission de l’infection si une femme utilise ses sécrétionsvaginales, ou un homme, son sperme ou son liquidepré-éjaculatoire, comme lubrifiant pour masturber unefemme : le liquide corporel utilisé pourrait venir en contactavec une lésion ou une partie irritée du clitoris, des lèvresou de la muqueuse du vagin. Ce risque peut être éliminé enévitant l’échange de sperme, de liquide pré-éjaculatoire etde sécrétions vaginales, entre partenaires, et en utilisant unlubrifiant à base d’eau.Pendant et après l’éjaculation, on devrait aussi éviter que lesperme ou les sécrétions vaginales entrent en contact avec lerectum, le vagin ou la muqueuse du pénis de l’autre personne,ou avec toute coupure, plaie, lésion, ulcère, brûlureou éruption suintante (dans sa bouche ou sur son corps).Preuves de transmissionOn ne connaît aucun cas documenté de transmission attribuéeà la masturbation d’un partenaire, homme ou femme.Évaluation du risque de transmissionMasturbation (sans pénétration) reçue*Avec gant de latex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aucun risqueSans gant de latex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aucun risque**Masturbation (sans pénétration) donnée*Avec gant de latex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aucun risqueSans gant de latex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aucun risque*** Pour la masturbation qui implique une pénétration (d’undoigt), voir Pénétration digitale, page 28.** À condition qu’il n’y ait pas de coupure, plaie, lésion, brûlureou éruption sur la main ou le doigt qui entre en contact avec leliquide pré-éjaculatoire, le sperme ou les secrétions vaginales del’autre personne.Utilisation d’accessoires sexuels de pénétrationJouets sexuels, gadgets (dildos, godemichés, butt plugs)Potentiel de transmissionLes accessoires sexuels de pénétration (comme le godemiché(« dildo »), le vibrateur, les boules chinoises, le fiche cul(« butt plug »), les boules anales) et d’autres objets insérés,peuvent causer à la muqueuse du rectum ou du vagin untraumatisme d’importance variable, selon la taille de l’accessoireinséré et la façon dont il est utilisé. Même si l’objetest correctement désinfecté et n’est pas en soi une sourcede VIH, le traumatisme (et l’irritation) qu’il cause peutaugmenter la possibilité de transmission lié à des activitéssubséquentes puisqu’il crée pour le VIH une porte d’entrée(coupures ou déchirements dans la muqueuse rectale ouvaginale) vers le sang et des cellules sensibles à l’infection àVIH.Par ailleurs, le transfert d’un accessoire sexuel d’unpartenaire à un autre donne lieu à un échange de liquidesorganiques qui peuvent être infectés. Ceci peut entraînerune transmission directe du VIH.On peut réduire le risque de transmission directe du VIHen nettoyant les accessoires, après usage. Ils devraient êtrelavés avec de l’eau et du savon, puis rincés. Lorsque l’onutilise des instruments ou jouets sexuels, les précautionsLa transmission du VIH29

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueuniverselles comme celles qui sont appliquées dans leshôpitaux pour désinfecter des instruments de métal, de bois,de caoutchouc, etc., devraient être suivies. Pour informationsur les précautions universelles, consulter « La prévention dela transmission des infections transmissibles par le sang dansles établissements de santé et les services publics » (SantéCanada). La méthode de désinfection dépend de l’accessoireutilisé; par exemple, on peut faire tremper un godemiché,mais pas un vibrateur muni de composantes électriques.Il est beaucoup plus facile de nettoyer l’objet si on l’arecouvert d’un condom avant de l’utiliser. Dans l’immédiatd’un rapport sexuel, certaines personnes utilisent uncondom comme substitut à la désinfection de l’objet. Aprèsl’usage d’un condom pour une personne, il faut le remplacerpar un nouveau condom avant d’insérer l’accessoire dans lecorps d’un autre partenaire. Cette méthode comporte uncertain risque : le condom peut se déchirer, glisser ou ne pasrecouvrir toute la surface de l’objet.Dans la section où l’on aborde les activités sadomasochistes,il est question d’autres accessoires qui n’impliquent pas depénétration.Preuves de transmissionIl existe des preuves de transmission du VIH au partenairepénétré par un accessoire sexuel partagé 16 .Évaluation du risque de transmissionUtilisation d’accessoires sexuels*Insertion reçue d’un accessoire partagé, sanscondom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Risque élevéInsertion reçue d’un accessoire partagé, aveccondom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable**Insertion reçue d’un accessoire nonpartagé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aucun risqueInsertion reçue d’un accessoiredésinfecté . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable***Insertion donnée d’un accessoire partagé, sanscondom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeableInsertion donnée d’un accessoire partagé, aveccondom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable**Insertion donnée d’un accessoire nonpartagé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeableInsertion donnée d’un accessoiredésinfecté . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable* Cette pratique peut causer un traumatisme à la muqueusevaginale ou rectale, ce qui peut favoriser la transmission duVIH s’il y a ensuite pénétration pénienne sans protection.** Le condom peut être défectueux ou ne pas être utilisé adéquatement,ce qui empêche de classer ces activités dans la catégoriesans risque.*** Il est possible que l’objet ne soit pas adéquatement désinfecté.Activités sadomasochistesSadomasochisme, sado maso, S & MPotentiel de transmissionPlusieurs activités sadomasochistes ne comportent aucunrisque de transmission du VIH, comme l’utilisation d’unfouet, de chaînes, de pincettes, de poids, d’un bâillon(« gag »), d’attaches et d’autres accessoires qui ne sont pasinsérés dans le corps.Les principes généraux de la transmission du VIH sont lesmêmes que pour les autres activités sexuelles : l’infectionpeut se produire lorsque du sperme infecté, des sécrétionsvaginales, du sang ou du lait maternel contenant le VIHentrent en contact avec un milieu réceptif, comme lamuqueuse du rectum, du pénis, du vagin ou du col utérin,ou une porte d’entrée menant au système sanguin, c’est àdire une coupure ouverte, plaie, lésion, brûlure ou éruptionsuintante.Certaines activités sadomasochistes peuvent entraîner unsaignement accidentel ou intentionnel (par exemple, avec unfouet, des pinces à mamelons, des attaches, une fessée forte,le tatouage et le perçage de la peau). Lorsqu’une activitécomporte une possibilité de faire saigner le partenaire, desprécautions semblables à celles utilisées en milieu hospitalierdevraient être appliquées 17 . Aucun objet qui cause unsaignement ne devrait être utilisé sur plus d’une personnesans être désinfecté entre les usages (voir « Utilisationd’accessoires sexuels de pénétration »).Preuves de transmissionIl n’y a eu aucune étude sur la transmission du VIH par desactivités sadomasochistes.16. Kwakwa H.A. et coll., « Female-to-Female transmission of human immunodeficiency virus », Clinical Infectious Diseases, 2003 (férvier),36(1).17. Santé Canada, La prévention des infections transmissibles par le sang dans les établissements de santé et les services publics, mai1997.30 La transmission du VIH

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueÉvaluation du risque de transmission du VIHActivités sadomasochistes (en appliquant les précautionsuniverselles) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aucun risqueActivités sadomasochistes . . . . . . . . . . . Risque négligeableContact avec des matières fécalesScatophilie, scato, se faire chier dessus, jeux de merde, brun,chocolatPotentiel de transmissionMême si le VIH n’a encore jamais été isolé dans les matièresfécales, ces dernières contiennent parfois du sang. Parconséquent, la défécation reçue comporte une possibilitéfaible de transmission du VIH lorsque les excrémentsentrent en contact avec des muqueuses ou avec une coupureouverte, plaie, lésion, brûlure ou éruption suintante sur lapeau. La défécation sur une peau en bon état ne présentepas de risque.Preuves de transmissionOn n’a recensé aucune preuve de transmission du VIHattribuable au contact avec des matières fécales.Évaluation du risque de transmissionContact de matières fécales avec une peausaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aucun risqueContact de matières fécales avec une muqueuse ou avec unecoupure, plaie ouverte, lésion, un ulcère, une brûlure ouune éruption suintante . . . . . . . . . Risque négligeable**Étant donné la présence possible de sang dans les excrémentsqui peuvent entrer en contact avec une coupure ouverte, plaie,lésion, brûlure, un ulcère, une éruption suintante ou unemuqueuse.Contact avec l’urineJeux d’urine/de pisse, se faire pisser dessus, recyclage de bièrewatersports, golden showerPotentiel de transmissionL’urine n’est pas un milieu propice à la croissance virale etelle contient peu de lymphocytes pouvant servir d’hôtes auVIH. Recevoir de l’urine sur la peau, lorsqu’elle est en bonétat, ne comporte aucun risque de transmission du VIH.Avaler de l’urine ou laisser l’urine d’une autre personnepénétrer dans le corps comporte un potentiel faible detransmission du VIH. Cependant, l’ingestion d’urine peutdonner lieu à l’infection par d’autres organismes (en particulierles hépatites A et B ainsi que d’autres maladies), quiprésentent des risques particuliers pour les personnes vivantavec le VIH.Des données démontrent que de petites quantités de sangsont présentes dans l’urine et que le VIH pourrait ainsi yavoir transmission à un partenaire récepteur. Si de l’urinecontenant du sang entre en contact avec une coupure, uneplaie, une lésion, une brûlure ou une région où la gencivesaigne, le degré de risque pour le partenaire récepteur seraitclassé comme négligeable, plutôt que nul.Preuves de transmissionOn n’a recensé aucune preuve de transmission du VIHattribuable au contact avec l’urine.Évaluation du risque de transmissionRecevoir de l’urine sur le corps . . . . . . . . . . . Aucun risqueRecevoir de l’urine à l’intérieur ducorps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable**Étant donné la présence possible de sang dans l’urine, il y a unpotentiel de transmission par une coupure ouverte, plaie, lésion,brûlure, ulcère ou blessure aux gencives ou dans la bouche dupartenaire récepteur.Frottement vulve contre vulveTribalisme, frottage de chattesPotentiel de transmissionLe frottement d’une vulve contre une autre comporte unpotentiel de transmission du VIH puisqu’il est possiblequ’un échange de sécrétions vaginales se produise, d’unepartenaire à l’autre. Durant les menstruations, le risque estplus élevé en raison de l’échange possible de sang.Preuves de transmissionOn n’a recensé aucune preuve de transmission du VIHattribuable au frottement d’une vulve contre une autre.Les cas rapportés de transmission entre femmes, très peunombreux, sont plus probablement attribuables à un contactbuccovaginal ou au partage d’accessoires sexuels.Évaluation du risque de transmissionFrottement vulve contre vulve . . . . . . . Risque négligeableFrottement vulve contre vulve pendant lesmenstruations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeableLa transmission du VIH31

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueArrimageAmarrage, dockingPotentiel de transmissionL’arrimage consiste à étendre le prépuce du pénis par dessusle gland du pénis d’un partenaire, pour ensuite masturberles deux simultanément. Cette activité comporte une faiblepossibilité de transmission par la pénétration du sperme del’un dans l’urètre de l’autre, particulièrement si le prépuceenrobe les deux glands de façon assez serrée pour que lesperme reste captif. Il est également possible que, sous leprépuce d’un partenaire non circoncis, il reste du liquidepré éjaculatoire ou du sperme et que cela entraîne un risqued’infection par la muqueuse. Le risque de transmission estplus élevé pour les hommes non circoncis que pour ceux quile sont 18 (voir le chapitre 7).Preuves de transmissionBien qu’en théorie le risque de transmission par arrimagesoit élevé, aucun cas documenté de transmission du VIHn’a été attribué à cette pratique. Cependant, il faut soulignerque la difficulté d’isoler des cas d’infection n’élimine pas lapossibilité qu’il s’en soit produit – considérant l’enchaînementpossible d’une activité à faible risque qui conduit àune activité plus risquée. Il se peut que l’absence de donnéesdans la littérature, au sujet de ce mode potentiel de transmission,ne soient pas définitive.Évaluation du risque de transmissionArrimage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeableArrimage avec échange de sperme ou de liquidepré-éjaculatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s. o.** D’après notre modèle, l’absence de cas documentés, coupléeà un potentiel de risque jugé élevé, conduirait à placer cesactivités dans la catégorie du risque négligeable. Dans ce cas,toutefois, le potentiel de risque qui s’associe à ces activités, et lesilence des publications scientifiques, sur le sujet, nous empêchentd’assigner un degré de risque.Lait maternelBoire au sein, téterPotentiel de transmissionPrendre du lait maternel dans la bouche peut se produirelors d’une relation sexuelle. Cela comporte un potentiel detransmission du VIH, car on a isolé dans le lait maternel desconcentrations de VIH suffisantes pour donner lieu à unetransmission. Ce potentiel est plus grand si la personne quiingère le lait a des saignements de gencives ou une coupure,une plaie, un ulcère, une lésion ou une brûlure dans labouche. De plus, une femme qui allaite un nourrisson peutavoir des fissures aux mamelons qui peuvent saigner, cequi peut occasionner un passage du VIH à la personne quiprend du lait maternel dans sa bouche.Preuves de transmissionOn n’a recensé aucun cas documenté de transmission duVIH attribuable au fait de prendre du lait maternel dans labouche au cours d’une relation sexuelle.Évaluation du risque de transmission du VIHPrendre du lait maternel dans sabouche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeablePratiques culturellesPotentiel de transmissionCertaines pratiques culturelles – notamment l’ablationdu clitoris, l’obstruction de la vulve par une couture, etl’application d’agents desséchants à base de plantes sur lamuqueuse vaginale pour rétrécir la cavité – peuvent causerdes traumatismes initiaux et récurrents qui entraînent unsaignement et augmentent le risque de transmission duVIH.Le potentiel de saignement et d’apparition de lésions et deplaies ouvertes est présent dans toutes ces pratiques. Il y a unrisque accru de transmission du VIH en raison du potentielaccru d’échange de sang, de sperme ou de sécrétions vaginales,d’un partenaire à l’autre.Preuves de transmissionBien qu’il n’y ait pas de cas documentés de transmissiondu VIH attribuable à ces pratiques culturelles, certainesétudes ont démontré que les taux d’infection à VIH sontplus élevés dans les régions du monde où ces pratiques ontcours 19 .Évaluation du risque de transmissionD’après notre modèle, l’absence de cas documentés, coupléeà un potentiel de risque jugé élevé, conduirait à placer cesactivités dans la catégorie du risque négligeable. Dans ce cas,18. Crabb C., supra note 14.19. Baleta A., « Concern voiced over “dry sex” practices in South Africa », The Lancet, 1998, 352 : 1292.32 La transmission du VIH

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquetoutefois, le potentiel de risque qui s’associe à ces activités,et le silence des publications scientifiques, sur le sujet, nousempêchent d’assigner un degré de risque.Partie 2 – Usage de drogueDiverses drogues peuvent être consommées par diversmoyens. En ce qui a trait à la transmission du VIH, lesmodes de consommation de drogue que nous examineronssont les suivants : renifler, fumer et injecter.Injection de drogueS’injecter, se piquer, se shooter, faire un hitL’usage de drogue par injection peut impliquer des drogues« de la rue » (comme la cocaïne et l’héroïne), des médicamentsd’ordonnance (comme l’insuline, les stéroïdesanabolisants), des hormones et des suppléments vitaminiques(comme la vitamine B12 intramusculaire).Potentiel de transmissionLe partage d’aiguilles ou de seringues comporte un potentieltrès élevé de transmission du VIH, vu la présence de sangdans le conduit de l’aiguille usagée ou dans la seringue usagée.Visible ou non, il reste presque toujours du sang dansune seringue ou aiguille usagée, en quantité suffisante pourqu’une transmission se produise. Le VIH peut demeurerinfectieux pendant 24 à 72 heures 20 , dans du sang à l’intérieurd’une aiguille ou seringue usagée. Le partage d’aiguilleset de seringues peut aussi entraîner la transmission d’autresvirus transmissibles par le sang, comme ceux de l’hépatiteB et de l’hépatite C. Contracter d’autres infections, lorsquel’on vit déjà avec le VIH, le VHC ou d’autres affections,peut avoir de sérieuses conséquences. Notamment, il peuten résulter une accélération du développement ou de laprogression de maladies, et une complexification ou unediminution des options de traitement.Pour éviter ce risque, on devrait utiliser une aiguille et uneseringue neuves pour chaque injection, ou éviter de partagerces instruments et les autres éléments du matériel d’injectionou de préparation de la drogue. S’il est absolument inévitablede partager une seringue ou une aiguille, il est essentield’en faire une désinfection à l’eau de Javel, puis de les rinceravec de l’eau, afin de réduire le risque de contracter le VIH.Toutes les marques d’eau de Javel d’usage domestiqueferont l’affaire, mais la concentration la plus élevée (5 %ou plus) est préférable. Si l’on n’a pas d’eau de Javel pure,l’eau de Javel diluéeest moins efficacemais elle a quandmême une certaineefficacité. Ledétergent liquide àvaisselle peut aussiaider à éliminer leVIH. Si aucun deces produits n’estdisponible, onpourrait essayer duperoxyde d’hydrogène,de l’alcoolà friction, ou uneboisson à pourcentaged’alcool élevé,mais ces produitssont considérésmoins efficaceset l’on n’a aucune indication qu’ils puissent tuer quelquevirus que ce soit. Le « Tunnel Wash », un mélange de savon,d’eau de Javel dilué, de vinaigre et d’eau, est utilisé par desdétenus lorsqu’ils n’ont pas accès à de l’eau de Javel nondiluée. Pour le rinçage, on utilisera préférablement de l’eaustérile (on peut s’en procurer dans certains sites d’échange deseringues), mais en l’absence d’eau stérile, on peut utiliser del’eau que l’on a fait bouillir peu avant.Même lorsque l’on s’injecte une drogue sans partager deseringue, d’aiguille ou de contenant, un certain nombred’infections autres que le VIH peuvent être contractées àcause de l’injection. Il est particulièrement important de leséviter lorsque l’on vit avec le VIH/sida. Mentionnons lesabcès et les infections cutanées à l’endroit de la piqûre, descaillots sanguins, des infections au coeur et la pneumoniebactérienne.Preuves de transmissionIl est clairement démontré que le partage de seringues oud’aiguilles pose un risque élevé de transmission du VIH.Évaluation du risque de transmissionInjection avec un instrument partagé et/ou nonnettoyé (aiguille, seringue ou matériel depréparation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Risque élevé20. Masters B. et coll., « Recovery of HIV from Syringes » [abrégé 23222], XIIe Conférence internationale sur le sida, juillet 1998.La transmission du VIH33

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueInjection avec aiguille, seringue ou matériel de préparationqui est partagé mais désinfecté . . . . . . . . . . Risque faible*Injection avec des instruments neufs ou nonpartagés (seringue, aiguille et matériel depréparation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aucun risque* Il existe des preuves de transmission attribuable à des aiguillesou seringues mal désinfectées.Usage de drogue sans injectionPartage de tube à renifler ou de pipe à crackPotentiel de transmissionIl existe un potentiel de transmission du VIH par le partagede tubes à renifler ou de pipes pour fumer la drogue. Celaest dû à la probabilité que du sang soit présent sur la surfacede l’instrument, à cause de lésions aux membranes del’intérieur du nez ou aux lèvres.La probabilité de transmission du VIH est réduite avec letemps pendant lequel l’instrument est exposé à l’air avantd’être utilisé par une autre personne, puisque le VIH n’apas une survie très longue lorsqu’il est hors du corps ou decertains liquides corporels humains.Preuves de transmissionAucune donnée à propos de la transmission du VIHexpressément par le partage de pipes à crack n’a été publiée.Quelques études indiquent des cas de transmission du VIHdans la pratique de la fellation par des utilisateurs de crack.Dans ces cas, on croit que la voie d’entrée du VIH a été unecoupure, plaie ou brûlure sur une lèvre de la personne quiétait fumeuse de crack 21 .Il n’y a pas de données publiées sur des cas de transmissiondu VIH par le partage de tubes ou autres instruments pourrenifler de la drogue.Évaluation du risqueRenifler ou fumer une drogue au moyen d’un instrument(pipe ou tube) neuf ou non partagé . . . . . Aucun risqueRenifler ou fumer une drogue au moyen d’un instrument(pipe ou tube) partagé . . . . . . . . . . Risque négligeable**Le risque est associé à la présence potentielle de sang surl’instrument, qui serait due à une lésion dans la membranenasale ou sur une lèvre.Partie 3 – Autres activités impliquantdes aiguillesTatouage, perçage (piercing), électrolyse et acupunctureHormis l’injection de drogue, des aiguilles sont utiliséespour le tatouage, l’électrolyse et l’acupuncture.Potentiel de transmissionToute personne qui pratique le tatouage, le perçage, l’électrolyseou l’acupuncture devrait appliquer des précautionsuniverselles semblables à celles utilisées dans les hôpitaux 22 .La loi exige que, dans toutes ces pratiques, chaque aiguillene soit utilisée qu’une seule fois et jetée après usage. Danscertaines situations, cependant, ces précautions ne sont pasrespectées ou appliquées à la lettre. En tel cas, il revient àl’individu de déterminer le degré de risque qui lui sembleacceptable. Avant d’utiliser de tels services d’une clinique oud’un studio, le client devrait se renseigner adéquatement surles précautions qui y sont appliquées. (Voir aussi le chapitre, à propos du VIH en prison.)Par ailleurs, l’anneau, la tige ou autre objet dur fixé à la peaud’un organe génital, lors d’un piercing, peut causer une perforationdans le condom. Un condom de plus grande taille,ou muni d’un grand réservoir, peut fournir une plus grandeprotection dans le cas d’un partenaire qui a un piercing surle bout du pénis.Preuves de transmissionIl y a un potentiel que du sang soit présent sur les instrumentsutilisés pour le perçage, le tatouage ou l’électrolyse;cependant, on n’a signalé aucun cas documenté de transmissionde cette manière. Le risque d’exposition peut êtreéliminé si l’on s’assure de stériliser le matériel utilisé pour letatouage, l’électrolyse ou le perçage, au moyen des précautionsuniverselles, et d’utiliser des aiguilles neuves.Il est difficile d’obtenir des données à propos d’éventuelletransmission du VIH qui serait due à l’usage d’instrumentsnon professionnels, de fabrication artisanale (par exemple,le matériel utilisé dans les prisons, pour le tatouage nonautorisé). Une étude indique toutefois que le tatouage enprison est un facteur indépendant pertinent à la transmissiondu VIH 23 ; des témoignages ou données anecdotiquesconcourent à la même affirmation.21. Faruque S. et coll., « Crack cocaine smoking and oral sores in three inner city neighbourhoods », Journal of Acquired ImmuneDeficiency Syndromes and Human Retrovirology, 1996, 13 : 87 92.22. « La prévention des infections transmissibles par le sang dans les établissements de santé et les services publics », supra, note 17.23. Estebanez P. et coll., « Jails and AIDS. Risk factors for HIV infection in the prisons of Madrid », Gaceta Sanitaria, 1990, 4 : 100-105.227.34 La transmission du VIH

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueÉvaluation du risqueTatouage, électrolyse et acupuncture en appliquant lesprécautions universelles . . . . . . . . . . . . . . . . Aucun risqueTatouage, électrolyse et acupuncture avec un instrumentpartagé et non désinfecté . . . . . . . . . . . Risque négligeableTatouage, électrolyse et acupuncture avec un instrumentamateur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque faiblePartie 4 – Transmission de la mère aufœtus ou au nourrissonÉtant donné la complexité des questions relatives à la transmissionpérinatale, nous n’avons pas déterminé de catégoried’évaluation de ces risques de transmission. Les probabilitésstatistiques sont tirées d’études scientifiques récentes.AllaitementPotentiel de transmissionLorsqu’une femme est séropositive, le VIH est présentdans son lait maternel. Le nouveau-né peut être vulnérableà contracter le VIH par l’allaitement, parce que l’immunitémuqueuse de sa bouche n’est pas complètementdéveloppée. En Amérique du Nord, on recommande auxfemmes séropositives de ne pas allaiter leur nouveau né.Cette recommandation n’est pas répandue dans les pays endéveloppement : le lait maternel peut y être la seule sourcedisponible de nutrition nécessaire au développement del’enfant et le seul moyen de lui procurer les anticorps poursa protection contre d’autres infections qui peuvent êtremortelles. Des études sont toutefois en cours sur l’utilisationprolongée de zidovudine (AZT) pour prévenir la transmissiondu VIH par l’allaitement 24 .Transmission verticalePotentiel de transmissionLa décision d’avoir un enfant, pour une femme qui vit avecle VIH, est complexe et émotive. Des études ont révélé quesi une femme séropositive ne reçoit pas de traitement antiVIH pendant la grossesse, la possibilité de transmission duVIH au foetus se situe entre 20 % et 30 %. Ce phénomèneest souvent appelé « transmission verticale ». De récentesétudes laissent entrevoir un certain nombre de facteursliés à la transmission verticale du VIH, comme la chargevirale de la mère, le stade clinique de sa maladie du VIH,sa nutrition, le poids de l’enfant à la naissance, l’usage dela cigarette durant la grossesse et des facteurs intrapartum(durant l’accouchement) comme une rupture prématuréedes membranes qui peut entraîner l’exposition du foetus àdes liquides maternels.Au cours des dernières années, on a constaté que le risquede transmission verticale au foetus peut être réduit jusqu’àentre 2 % et 3 %, par un traitement avec les médicamentsanti VIH zidovudine ou névirapine administrés à la mèrepar voie orale durant les deuxième et troisième trimestresde la grossesse et en intraveineuse durant la phase de travail,puis au bébé immédiatement après la naissance 25 . Certainesmultithérapies antirétrovirales pourraient réduire ce risquedavantage, mais les études sur le sujet ne sont pas encorecomplétées. L’accouchement par césarienne pourrait aussiréduire le risque de transmission périnatale du VIH 26 .Le droit d’une femme de concevoir un enfant n’est pasamoindri par la séropositivité et on ne devrait pas la découragerde devenir enceinte si c’est son choix. Les femmesséropositives qui deviennent enceintes, ou qui souhaitentle devenir, devraient être encouragées à discuter de leursituation avec un obstétricien ou un spécialiste en santéreproductive qui s’y connaît dans les questions relatives à latransmission périnatale du VIH.Partie 5 – Insémination artificielle,transfusion sanguine ettransplantation d’organeAu Canada, tous les dons de sang, d’organes et de spermesont désormais soumis à des épreuves pour le dépistagedu VIH. Vu cependant la possibilité que le sang ou lesperme ait été donné pendant la période fenêtre de quatreà six semaines pendant laquelle le donneur n’a pas encoredéveloppé d’anticorps au VIH, il subsiste une possibilité,quoique très mince, de transmission du VIH. Il n’estpas possible, concrètement, de classer ce risque dans unecatégorie selon le modèle utilisé ici. Cependant, d’autres24. Manigart O. et coll., « Effect of Perinatal Zidovudine Prophylaxis on the Evolution of Cell-Free HIV-1 RNA in Breast Milk and PostnatalTransmission », Journal of Infectious Diseases, 2004, 190 : 1322-1428.25. Connor E.M. et coll., « Reduction of maternal infant transmission of HIV 1 with zidovudine treatment », New England Journal ofMedicine, 1994, 331 : 1173 1180.26. Read J., « Mode of delivery and vertical transmission of HIV-1: A meta-analysis from fifteen prospective cohort studies (The InternationalPerinatal HIV Group) » [abrégé 23275], XIIe Conférence internationale sur le sida, juillet 1998.La transmission du VIH35

Modèle pour évLA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquePrésence de donnéesPOTENTIELNONOUINONAucun risqueRisquenégligeableOUI (dans certainescirconstances)Risque faibleOUIRisque élevél’hépatite C Aucun risque : Baiser(sans échange de sang); activitéssadomasochistes (en appliquant lesprécautions universelles); contact dematières fécales ou de l’urine avecune peau saine; renifler ou fumer unedrogue au moyen d’un instrument(pipe ou tube) neuf ou non partagé;tatouage, électrolyse et acupunctureen appliquant les précautionsuniverselles; « branding » ou scarificationau moyen d’instruments neufs et nonpartagés; manucure ou pédicure avecun instrument stérilisé, non partagé ouneuf.l’hépatite C Risque négligeable : Fellation;cunnilingus; anilingus; pénétration digitale;masturbation par une partenaire; activitéssadomasochistes; contact avec des matièresfécales ou l’urine sure une peau abîmée;frottement vulve contre vulve; arrimage; donnerou recevoir du lait maternel dans la bouche;combats.VIH Aucun risque : Baiser (sans échange de sang); masturbation (sans pénétration);insertion reçue d’un accessoire non partagé; contact de matières fécales ou de l’urineavec une peau saine; injection avec des instruments neufs ou non partagés; renifler oufumer une drogue au moyen d’un instrument (pipe ou tube) neuf ou non partagé; activitéssadomasochistes (en appliquant les précautions universelles); tatouage, électrolyse etacupuncture en appliquant les précautions universelles; manucure ou pédicure.36

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquealuer le risquel’hépatite C Risque élevé : Injectionavec un instrument partagé et/ou nonnettoyé (aiguille, seringue ou matérielde préparation); injection avec aiguille,seringue ou matériel de préparation quiest partagé mais désinfecté; perçage,tatouage, électrolyse et acupuncture avecun instrument partagé, nettoyé ou non;exposition professionnelle.VIH Risque élevé :Pénétration (vaginaleou anale) sanscondom; insertionreçue d’un accessoirepartagé, sanscondom; injectionavec un instrumentpartagé et/ou nonnettoyé.l’hépatite C Risque faible :Pénétration (pénis-vagin ou pénisanale);pénétration manuelle; reniflerou fumer une drogue au moyen d’uninstrument (pipe ou tube) partagé;manucure ou pédicure avec uninstrument non stérilisé; partage debrosse à dents, rasoir.VIH Risque faible : Baiser(avec échange de sang);fellation donnée (sans condom);cunnilingus sans protecteur;pénétration (vaginale ou anale)avec condom; injection avecaiguille, seringue ou matériel depréparation qui est partagé maisdésinfecté; tatouage, électrolyseet acupuncture avec un instrumentamateur; prendre du sang dans labouche; exposition professionnelle.VIH Risque négligeable : Fellation reçue; cunnilingus reçu;cunnilingus donné avec protecteur; fellation reçue ou donnée(avec condom); anilingus; pénétration digitale; pénétrationmanuelle; insertion reçue d’un accessoire partagé, aveccondom; insertion d’un accessoire désinfecté; activitéssadomasochistes; contact de matières fécales ou de l’urineavec une muqueuse ou avec une coupure, plaie ouverte,lésion, un ulcère, une brûlure ou une éruption suintante;frottement vulve contre vulve; arrimage; prendre du laitmaternel dans sa bouche; renifler ou fumer une drogue aumoyen d’un instrument (pipe ou tube) partagé; tatouage,électrolyse et acupuncture avec un instrument partagé et nondésinfecté; combats; partage de brosse à dents, rasoir.37

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquetests de détection plus sensibles sont en développement, envue de réduire davantage ce risque.Partie 6 – Autres« Branding » et scarificationLe branding et la scarification sont des pratiques quipeuvent avoir cours dans divers contextes, notamment dansdes activités sadomasochistes ou dans le cadre de pratiquesculturelles comme la scarification thérapeutique.Potentiel de transmissionLe branding au moyen de chaleur intense n’est pas propiceaux conditions de transmission du VIH, en raison de latempérature très élevée qu’il implique (la chaleur tue leVIH). Le branding au couteau devrait toujours être pratiquéau moyen d’un scalpel stérile muni d’une lame jetable (onpeut se procurer des scalpels dans les magasins d’instrumentsmédicaux). Il ne devrait être utilisé qu’une seule fois, puisplacé dans un contenant de plastique rigide, à ouvertureétroite et avec un couvercle, refermé puis jeté aux rebuts.S’il n’est pas possible d’utiliser un scalpel neuf, l’instrumentdevrait être mis à tremper dans l’eau de Javel, 20 minutes,puis rincé à l’eau claire.La scarification devrait elle aussi être pratiquée au moyend’instruments neufs (aiguille, couteau ou rasoir). S’il n’estpas possible d’utiliser un instrument neuf, on devrait le fairetremper 20 minutes dans l’eau de Javel puis le rincer à l’eauclaire.Preuves de transmissionIl existe un risque de transmission du VIH par le partaged’instruments non stérilisés pour le branding et la scarification,dans certaines circonstances, bien qu’il existe peude recherches documentées ayant porté sur le rôle de cesactivités dans la transmission du VIH 27 , et aucune étude quiait démontré des cas documentés. Il se peut que l’absence dedonnées dans la littérature, au sujet de ce mode potentiel detransmission, ne soit pas définitive.Évaluation du risque de transmissionD’après notre modèle, l’absence de cas documentés, coupléeà un potentiel de risque jugé élevé, conduirait à placer cesactivités dans la catégorie du risque négligeable. Dans ce cas,toutefois, le potentiel de risque qui s’associe à ces activités,et le silence des publications scientifiques, sur le sujet, nousempêchent d’assigner un degré de risque.Interventions d’esthétiquePotentiel de transmissionMême sans procédure de stérilisation, il est improbable quele VIH soit transmis par des services de manucure ou depédicure, puisque le VIH ne survit pas longtemps lorsqu’ilest exposé hors du corps ou de certains liquides corporelshumains.Preuves de transmissionAucune donnée ne porte à croire que des cas de transmissiondu VIH aient eu lieu dans le cadre de services de manucure,pédicure, coiffure, massage, etc.Évaluation du risque de transmissionManucure ou pédicure avec un instrument nonnettoyé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aucun risqueManucure ou pédicure avec un instrumentstérilisé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aucun risqueCombatsPotentiel de transmissionLa plupart des conditions pour la transmission du VIH sontprésentes dans le cas d’une bagarre où les deux opposantsont des coupures ouvertes ou des blessures. Cependant, enraison de la courte durée de vie du VIH lorsqu’il est exposé àl’air, la question est de savoir s’il y une quantité suffisante devirus pour que l’infection soit transmise.Preuves de transmissionAucune donnée ne porte à croire que des cas de transmissiondu VIH aient eu lieu dans le cadre de bagarres.Évaluation du risque de transmissionBagarre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeableÉchange intentionnel de sangVampirisme, pacte de fraternité/sororité par le sangPotentiel de transmissionBoire, sucer ou lécher le sang d’une personne séropositiveau VIH comporte un risque de transmission. Ce risque estaccru par la quantité de sang qui est prise dans la bouche,27. Orubuloye I. O., P. Caldwell et J. Caldwell, « A note on suspect practices during the AIDS epidemic : vaginal drying and scarificationin southwest Nigeria », Health Transition Review, 1995, 5 (suppl.) : 161-165.38 La transmission du VIH

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquepar la fréquence de cette pratique et par la présence decoupures, plaies ou lésions dans la bouche.Pareillement, des pratiques comme celle de devenir « frèrespar le sang » ou « sœurs par le sang » – par lesquelles dusang peut être échangé entre les personnes qui se font unecoupure pour la frotter contre celle de l’autre – peuventaussi exposer une personne à contracter le VIH. De tellesactivités peuvent permettre au sang d’une personne d’entrerdans des vaisseaux sanguins d’une autre personne, ce quipeut occasionner une transmission du VIH.Preuves de transmissionIl y a quelques données anecdotiques sur des cas présumésde transmission du VIH par la prise de sang dans la bouche.Il n’y a pas de cas documentés de transmission du VIH parla pratique de se faire des « frères ou sœurs par le sang ».Il faut toutefois souligner que cette activité comporte unrisque théorique très élevé, en raison de la probabilité quele sang d’une personne entre dans un vaisseau sanguin del’autre.Évaluation du risque de transmissionPrendre du sang dans la bouche . . . . . . . . . . Risque faiblePacte de fraternité/sororité par le sang : D’après notremodèle, l’absence de cas documentés, couplée à un potentielde risque jugé élevé, conduirait à placer cette activité dansla catégorie du risque négligeable. Dans ce cas, toutefois, lepotentiel de risque qui s’associe à cette activité, et le silencedes publications scientifiques, sur le sujet, nous empêchentd’assigner un degré de risque.pratiques impliquant le prélèvement de sang, et l’accès à uneprophylaxie après une exposition peuvent tous contribuer àcontrer le potentiel d’infection.Preuves de transmissionAu Canada, quelques cas (trois, en 2002) de transmission duVIH dus à des expositions professionnelles ont été signalés.Évaluation du risque de transmissionExposition professionnelle . . . . . . . . . . . . . . Risque faiblePartage de brosse à dents, rasoir etc.Potentiel de transmissionLe partage d’objets de toilette personnelle, comme desrasoirs et brosses à dents, n’offre généralement pas de voieefficace pour la transmission du VIH. De plus, la courtevie du VIH lorsqu’il est exposé à l’air réduit la probabilitéqu’il soit transmis ainsi. Cependant, il est préférable d’éviterde partager de tels objets, puisque le contact avec du sangdu premier utilisateur est possible en raison du potentiel decoupures ou d’abrasions de la peau, et de saignements auxgencives, chez les deux utilisateurs.Preuves de transmissionIl n’y a pas de cas documentés de transmission du VIHattribuée au partage d’objets de toilette personnelle, commedes rasoirs et brosses à dents.Évaluation du risque de transmissionPartage de brosse à dents, rasoir, etc. . . . Risque négligeableExposition professionnellePotentiel de transmissionL’exposition à du sperme, à des sécrétions vaginales, à dusang et à du lait maternel, en milieu de travail (par exemplepour le personnel d’urgence et le personnel médical),comporte un potentiel de transmission si les précautionsuniverselles ne sont pas appliquées adéquatement. Des casd’exposition se produisent, par exemple lorsqu’un employése pique accidentellement sur une aiguille. En tel cas, troisfacteurs sont pertinents à la possibilité d’infection : levolume de sang qui est impliqué par la blessure, l’état dela maladie du patient à la source de l’exposition, et l’administrationd’une prophylaxie post-exposition 28 . La manipulationprudente des aiguilles, le port de gants dans les28. Centers for Disease Control (É.-U.), « Case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after percutaneous exposure toHIV-infected blood – France, United Kingdom and United States, January 1988-August 1994 », MMWR, 1995, 44 : 929-933.La transmission du VIH39

40LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risque

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risque5. La transmission du VHC :un modèle pour évaluer le risqueL’hépatite C est une infection causée par un virus transmissiblepar voie sanguine, qui peut détruire le foie. Les principalescauses de l’infection à l’hépatite C, dans le monde, sontles transfusions de sang qui n’a pas été soumis à un dépistaged’anticorps, la réutilisation de seringues et d’aiguilles ainsique de matériel de tatouage et de perçage. Au Canada, tousles dons de sang et d’organes sont maintenant soumis à undépistage du virus de l’hépatite C (VHC).Il n’existe présentement aucun vaccin pour prévenir l’infectionà VHC. L’interféron pégylé combiné à la ribavirine estutilisé pour le traitement des personnes ayant une infectionchronique d’hépatite C.Différences entre le VIH et le VHCIl a été démontré que le VHC survit beaucoup pluslongtemps que le VIH hors du corps humain, et en étatde dormance – même sur des surfaces qui ont séché. Desactivités qui ne présentent qu’un risque négligeable detransmission du VIH (comme le partage de brosses à dents,ou de tubes ou pailles pour renifler la cocaïne) comportentun risque beaucoup plus élevé de transmission du VHC.La raison vient du fait qu’elles peuvent impliquer l’échangede petites quantités de sang, et que l’exposition à l’air libre,à la température ambiante et à lumière, qui tue le VIH,pourrait ne pas tuer le VHC. De plus, les méthodes pour lenettoyage d’aiguilles et de seringues, qui réduisent considérablementle risque de VIH, ne sont pas nécessairementaussi efficaces contre le VHC. Cela illustre le fait que leVHC est beaucoup plus coriace que le VIH.Le risque de contracter le VHC par contact sexuel n’est pasencore clairement établi. De récentes études ont démontréque les sécrétions vaginales et le sperme contiennent unequantité de VHC qui peut aller de faible à nulle. Cependant,il faut souligner que la question est encore à l’étude etque l’on n’a pas tiré de conclusions finales pour l’évaluationdu risque de transmission du VHC par les activités sexuelles.Conditions de la transmission du VHCLes cinq conditions nécessaires à la transmission du VHCsont les mêmes que pour le VIH. Chaque catégorie comportetoutefois des différences, en ce qui a trait au VHC,puisque l’échange de sang est le principal facteur de transmissionde ce virus.1. Il doit y avoir une source d’infectionDans l’élaboration de messages de prévention, il n’est pasutile de compter sur l’identification d’une personne commeétant une source d’infection, puisqu’il est pratiquementimpossible, simplement à la regarder, de deviner si unepersonne est porteuse ou non. Il est plus pertinent deconsidérer la source d’infection comme étant la présence duVHC dans le sang.2. Il doit y avoir une voie de transmissionLes voies suivantes de transmission du VHC sont bienétablies :• le partage d’aiguilles, de seringues ou d’autres instrumentsusagés, pour l’injection de drogue et d’autresactivités comportant une perforation de la peau (commele tatouage ou le perçage);• certains types précis d’activité sexuelle (où l’échange desang est possible);• la réception de transfusion sanguine ou la transplantationd’organe, lorsque le sang, le produit sanguin oul’organe reçu est contaminé. (Au Canada, tous les donsde sang et d’organes sont soumis à des tests de détectiondes anticorps au VHC.);• la transmission de la mère au fœtus dans l’utérus, ouau nouveau né pendant l’accouchement (transmissionverticale) ou par l’allaitement (lorsqu’il y a saignementdes mamelons).3. Il doit y avoir un hôte sensible àl’infectionLe virus est inoffensif s’il ne trouve pas un hôte, ou plusprécisément, des cellules sensibles dans le corps d’un hôte.La transmission du VHC41

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquePrésence de donnéesPOTENTIELNONOUINONAucun risqueRisquenégligeableOUI (dans certainescirconstances)Risque faibleOUIRisque élevéToute personne est considérée comme un hôte sensible àl’infection.4. Il doit y avoir une voie de pénétrationadéquate jusqu’aux cellules quecible le VHCDu sang contenant le VHC doit entrer en contact avecles cellules sanguines sensibles au VHC, ce qui se produitgénéralement par pénétration dans une fissure dans lapeau. Contrairement au VIH, on n’a pas documenté detransmission du VHC uniquement par absorption à traversune membrane muqueuse exposée lors d’un contact sexuel.Les muqueuses sont les surfaces humides qui recouvrent laplupart des cavités du corps et des organes internes, commele vagin, le rectum, la bouche, l’urètre, le nez et les yeux.5. La quantité de virus transmis doit êtresuffisante pour causer l’infectionUne concentration plus élevée de virus, dans certainsliquides organiques, fait d’eux des véhicules efficaces pourle VHC. Ce n’est pas le cas de tous les liquides organiques.Le sang est le véhicule le plus propice à la transmission duVHC.Facteurs pour déterminer le degré derisque1. Potentiel de transmissionDans l’évaluation du potentiel de transmission, nous tenonscompte des cinq conditions nécessaires à la transmission.Vu l’impossibilité de prouver qu’une infection ne se produirajamais, il est important de considérer le potentiel detransmission, et de procéder à une comparaison avec les casdocumentés de transmission.2. Preuves de transmissionNous avons également procédé à un dépouillement desétudes qui ont documenté des cas de transmission duVHC par des pratiques et des activités spécifiques. Nousavons examiné des études de cas, des résumés analytiqueset des rapports de recherche, en accordant une plus grandeimportance aux rapports d’études comparatives de cohortesbasées sur une méthode d’analyse multivariée (étude d’ungroupe précis d’individus, pendant un temps donné, enanalysant l’interaction d’un certain nombre de variables). Leprésent modèle accorde plus d’importance aux faits connuset démontrés qu’aux considérations théoriques sur ce quipourrait arriver.Notre évaluation du risque de transmission du VHC tientcompte à la fois du potentiel de transmission et des preuvesscientifiques de transmission qui ont eu lieu. Nous classonsensuite les activités en quatre catégories.Catégories pour l’évaluation durisque1. Aucun risqueÀ notre connaissance, aucune pratique de cette catégorie n’aété identifiée comme ayant entraîné une infection à VHC.Il n’y a pas de potentiel de transmission car aucune desconditions de base n’est présente.Potentiel de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aucunPreuves de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .aucune2. Risque négligeableToutes les activités de cette catégorie comportent un potentielde transmission du VHC, car elles donnent lieu à unéchange de sang. Cependant, la quantité, les conditions et lemédium semblent pouvoir diminuer grandement l’efficacitéde la transmission. On ne connaît aucun cas confirméd’infection liée à ces activités.42 La transmission du VHC

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquePotentiel de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ouiPreuves de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .aucune3. Risque faibleToutes les activités de cette catégorie comportent unpotentiel de transmission du VHC car elles donnent lieu àun échange de sang. D’ailleurs, quelques cas d’infection ontété attribués à ces activités (généralement dans des étudesde cas ou des rapports anecdotiques; et dans des conditionsidentifiables).Potentiel de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ouiPreuves de transmission . . oui (dans certaines conditions)4. Risque élevéToutes les activités de cette catégorie sont associées à unpotentiel élevé de transmission du VHC car elles donnentlieu à un échange de sang. De plus, un nombre importantd’études scientifiques ont démontré, à maintes reprises, unlien entre ces activités et l’infection à VHC. Même dans lescas où le mécanisme précis de transmission n’est pas encoretout à fait compris, les études permettent de conclure queles activités classées dans cette catégorie comportent unrisque élevé.groupe, nous considérons que les conditions de transmissiondu VHC sont remplies pour tous les groupes,à moins quedes différences physiologiques nécessitent une désignationde risque différente.B. Difficulté d’évaluer le degré derisque d’une activité précise, enprésence d’activités multiplesAux fins du présent modèle, nous évaluons le risque quecomporte une seule occurrence de chaque pratique. En réalité,l’activité se limite rarement à une seule occurrence oupratique. Lorsqu’une combinaison ou séquence d’activitéspeut accroître le degré de risque, nous abordons les facteurspertinents.Potentiel de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ouiPreuves de transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ouiDéfis dans l’évaluation du risque detransmission du VHCA. Manque de cohérence des donnéeset de la recherche sur la transmissionsexuelleLes recherches sur la transmission sexuelle du VHC présententdes divergences, en ce qui a trait à la transmissiond’homme à homme, de femme à homme et d’hommeà femme. Certaines activités (p. ex., les relations anopéniennes,l’anilingus, l’utilisation d’accessoires sexuels depénétration et les activités sadomasochistes) sont fréquemmentcitées dans la recherche sur la transmission du VHCd’homme à homme, ce qui illustre leur lien cohérent avecl’infection par le VHC. En ce qui a trait à la transmission defemme à homme et d’homme à femme, ces activités ne sontpas mentionnées; et il existe peu de cas signalés de transmissionsexuelle du VHC entre hommes et femmes. Aux finsdu modèle d’évaluation du risque, lorsqu’il existe un risqueet des cas documentés de transmission pour au moins unLa transmission du VHC43

44LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risque

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risque6. Évaluation du risque detransmission du virus de l’hépatite CPartie 1 – Activités sexuellesLe risque de contracter l’hépatite C par contact sexuel n’estpas clairement établi. De récentes études ont démontré queles sécrétions vaginales et le sperme contiennent une quantitéde virus de l’hépatite C (VHC) qui peut aller de faible ànulle. Cependant, le virus peut être transmis s’il y a présencede sang, qui peut être visible ou non mais tout de mêmes’immiscer par des coupures ou fissures microscopiques dansla peau et la muqueuse.Il faut souligner que la question est encore à l’étude et quel’on n’a pas tiré de conclusions finales pour évaluer le risquede transmission du VHC par les activités sexuelles n’impliquantpas la présence de sang.BaisersEmbrasser, donner un bec, frencher, donner/recevoir unfrench kiss, neckingPotentiel de transmissionIl n’y a aucun potentiel de transmission du VHC dans l’actede presser des lèvres sèches contre d’autres lèvres sèches.En l’absence de sang dans la bouche, les baisers avec salivepeuvent être classés comme des activités qui ne comportentaucun risque. Si elle ne contient pas de sang, la salive n’estassociée à aucun potentiel de transmission.Il y a un très faible potentiel de transmission par le baiseravec salive lorsque du sang peut être échangé. Cela peutêtre dû à un récent brossage des dents ou un usage de soiedentaire, une plaie dans la bouche, une maladie des gencives,une récente extraction dentaire, des mordillements,ou encore une égratignure (p. ex. due au frottement deprothèses orthodontiques [broches]), lors de baisers. Mêmes’il n’y aura probablement qu’une petite quantité de sang, onne peut pas exclure la possibilité qu’il y en ait suffisammentpour que se produise une transmission du VHC. Si dusang est échangé d’une bouche à l’autre et que la bouche dela personne qui reçoit ce sang présente des ulcères ou deslésions, ou s’il y a récession gingivale, le risque de transmissionest plus élevé.Note : Il est recommandé d’attendre environ 30 minutesà 2 heures entre un brossage de dents (ou l’usage de soiedentaire) et une activité sexuelle, vu la possibilité qu’il y aitdu sang dans la salive.Preuves de transmissionOn n’a recensé aucun cas de transmission du VHC par unbaiser.Évaluation du risque de transmissionBaiser avec ou sans salivesans échange de sang . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aucun risqueBaiser avec saliveavec échange de sang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s. o.** D’après notre modèle, l’absence de cas documentés, coupléeà un potentiel de risque jugé élevé, conduirait à placer cetteactivité dans la catégorie du risque négligeable. Dans ce cas,toutefois, le potentiel de risque qui s’associe à cette activité, et lesilence des publications scientifiques, sur le sujet, nous empêchentd’assigner un degré de risque.Relations orales : fellationSucer / se faire sucer, manger la queue, la graine, le batte, labitte faire / se faire faire une pipe, un blowjobPotentiel de transmissionLa fellation comporte une possibilité de transmission duVHC au partenaire qui la donne (la personne qui suce oulèche le pénis de l’autre), si cette dernière a une lésion dansses muqueuses buccales, comme des gencives qui saignent,une coupure, une lésion, un ulcère ou une brûlure dans labouche, ou encore dans le cas d’une récente extraction dedent, et qu’il y a présence de sang de l’autre personne enraison d’une abrasion ou d’une coupure sur le pénis.Après s’être brossé les dents (ou avoir utilisé la soie dentaire),il est recommandé que la personne qui donnera la fellationLa transmission du VHC45

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueattende au moins de 30 minutes à 2 heures, vu la possibilitéde saignement momentané de ses gencives.Il y a également un mince risque de contracter le VHCen recevant une fellation si du sang aux gencives ou d’unelésion dans la bouche vient à entrer en contact avec uneabrasion sur le pénis. Toutefois, même si seulement unepetite quantité de sang est présente, on ne peut pas éliminerla possibilité qu’une quantité suffisante du VHC soitprésente pour causer la transmission.La petite quantité de sang qui peut être impliquée dans detelles circonstances rend la transmission très peu probable.Preuves de transmissionDes études ont signalé la présence de petites quantités deVHC dans la salive, dans des cas de piètre santé dentaireapparente, indiquant qu’une lésion dans la bouche (saignementsdes gencives) est probablement responsable de laprésence de VHC dans la bouche, en tels cas. On ignore sil’enzyme contenue dans la salive inhibe le VHC comme ellele fait pour le VIH. À ce jour, aucune donnée n’indique quele VHC ait été transmis par une fellation.Évaluation du risque de transmissionFellation reçue (faire sucer son pénis)Avec condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable*Sans condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeableFellation donnée (sucer le pénis)Avec condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable*Sans condom, en prenant du sperme ou du liquide pré-éjaculatoiredans la bouche . . . . . . . . . . . . Risque négligeable* Il y a suffisamment de preuves de bris et d’utilisation inadéquatede barrières de protection pour que cette activité soitassociée à un risque négligeable (plutôt qu’à aucun risque).Relations orales : cunnilingusManger/lécher le clitoris, la vulve, le vagin, la plottePotentiel de transmissionLe cunnilingus donné (lécher le clitoris, la vulve, ou larégion voisine) comporte un potentiel de transmission duVHC, vu l’échange possible de sang.Il y a un potentiel de transmission au partenaire qui donneun cunnilingus, s’il y a une lésion dans ses muqueuses buccales– gencives qui saignent, coupure, plaie, lésion, ulcère,brûlure, récente extraction dentaire, ou autre interventionde dentisterie ayant causé une lésion buccale. Le risque pourla personne qui donne le cunnilingus est plus grand si lafemme est menstruée, vu la présence de sang.Avant de donner un cunnilingus, il est recommandéd’attendre 30 minutes après s’être brossé les dents ou avoirutilisé la soie dentaire, puisque ces activités d’hygiènedentaire peuvent causer sur la gencive des coupures ou deségratignures.Recevoir un cunnilingus comporte un faible potentiel detransmission, dû à la possibilité qu’il y ait des fissures dans lamuqueuse vaginale qui pourraient permettre l’entrée de sang(provenant d’un saignement des gencives ou d’une plaiedans la bouche). Toutefois, même si seulement une petitequantité de sang est présente, on ne peut pas éliminer lapossibilité qu’une quantité suffisante du VHC soit présentepour causer la transmission.Ce risque peut être réduit au moyen d’un protecteur delatex placé sur l’orifice vaginal, tel qu’une digue dentaire, ouencore, comme alternative, un condom neuf, non lubrifié,coupé avec soin dans le sens de la longueur et placé entre labouche et la vulve ou le clitoris, comme barrière.Preuves de transmissionDes études ont signalé la présence de petites quantités deVHC dans la salive, dans des cas de piètre santé dentaireapparente, indiquant qu’une lésion dans la bouche (saignementsdes gencives) est probablement responsable de laprésentc de VHC dans la bouche, en tels cas. On ignore sil’enzyme contenue dans la salive inhibe le VHC comme ellele fait pour le VIH. À ce jour, aucune donnée n’indique quele VHC ait été transmis par un cunnilingus.Certains rapports portent à croire que chez les personnesséropositives au VIH, il y aurait une plus grande probabilitéde transmission du VHC.Évaluation du risque de transmissionCunnilingus donnéAvec protecteur, durant lesmenstruations . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable*Avec protecteur, hors desmenstruations . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeableSans protecteur, hors desmenstruations . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeableSans protecteur, durant lesmenstruations . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeableCunnilingus reçuAvec protecteur . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable*46 La transmission du VHC

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueSans protecteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable* Il y a suffisamment de preuves de bris et d’utilisation inadéquatede protecteurs pour que cette activité soit associée à unrisque négligeable (plutôt qu’à aucun risque).Relations orales : anilingusRelation bouche anus, lécher/manger le (trou du) cul,rimming, s’asseoir sur la facePotentiel de transmissionL’anilingus n’est pas un mode efficace de transmission duVHC. Lors d’un anilingus donné, il y a un potentiel detransmission s’il y a du sang dans l’anus ou en périphérie,ainsi qu’une lésion aux muqueuses buccales – gencives quisaignent, coupure, plaie, lésion, ulcère, brûlure, récenteextraction dentaire, ou autre intervention de dentisterie.Toutefois, même si seulement une petite quantité de sangest présente, on ne peut pas éliminer la possibilité qu’unequantité suffisante du VHC soit présente pour causer latransmission.Le risque associé à l’anilingus peut être réduit par l’utilisationd’un protecteur tel qu’une digue dentaire ou uncondom neuf coupé avec soin dans le sens de la longueur etplacé entre la bouche et l’anus, comme barrière.Pour la personne qui reçoit l’anilingus, il y a un mincepotentiel de transmission lié à la possibilité d’abrasions dansson anus ou autour, qui pourraient permettre l’entrée depetites quantités de sang venant des gencives ou d’une lésiondans la bouche du partenaire. Toutefois, même si seulementune petite quantité de sang est présente, on ne peut paséliminer la possibilité qu’une quantité suffisante du VHCsoit présente pour causer la transmission.Après s’être brossé les dents (ou avoir utilisé la soie dentaire),il est recommandé que la personne qui donnera lel’anilingus attende au moins de 30 minutes à 2 heures, vu lapossibilité de saignement momentané de ses gencives.Preuves de transmissionOn ne connaît aucun cas documenté de transmission duVHC attribué à cette activité.Évaluation du risque de transmissionAnilingus donnéAvec protecteur . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable*Sans protecteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeableAnilingus reçuAvec protecteur . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable*Sans protecteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable* Il y a suffisamment de preuves de bris et d’utilisation inadéquatede protecteurs pour que cette activité soit associée à unrisque négligeable (plutôt qu’à aucun risque).Pénétration vaginale (pénis-vagin)Faire l’amour, pénétrer, baiser, (se) mettre, botter,s’envoyer en l’air, prendre son pied, fourrer, fuckerPotentiel de transmissionIl y a un potentiel de transmission s’il y a présence de sangdue à une coupure, une égratignure ou une plaie sur le péniset dans la région du vagin. La présence de sang menstruelaugmente le risque de transmission. Des coupures, plaies (p.ex. ulcère génital), ou fissures, petites, voire microscopiques,sur le pénis, peuvent être un point d’entrée pour le virus. Leprépuce peut être particulièrement susceptible à de petitsdéchirements et à des égratignures ou abrasions, ce qui peutaugmenter la possibilité de contracter le VHC.Preuves de transmissionCertaines études ont rapporté des cas de transmission duVHC par pénétration vaginale, lorsqu’il y avait eu présencede sang. Comme on l’a mentionné, des études ont démontréque les sécrétions vaginales et le sperme contiennent trèspeu de VHC ou pas du tout; ainsi, les données présentéesjusqu’ici sont liées à des circonstances particulières, d’oùl’évaluation d’un risque faible de transmission de VHC danscette activité, avec ou sans condom.Des études ont signalé que chez les personnes séropositivesau VIH il y a un plus grand risque de transmission duVHC.Évaluation du risque de transmissionPénétration vaginale donnée (homme)Avec condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque faible*Sans condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque faiblePénétration vaginale reçue (femme)Avec condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque faible*Sans condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque faible* Les condoms ne sont pas infaillibles à 100 %. Il y a suffisammentde preuves de bris et d’utilisation inadéquate de condomspour que cette activité soit associée à un risque faible (plutôtque négligeable).La transmission du VHC47

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquePénétration anale (pénis-anus)Pénétrer l’anus/rectum, faire l’amour, enculer, mettre/fourrerle (trou du) cul, dans le brun, fuckerPotentiel de transmissionIl y a un potentiel de transmission s’il y a présence de sangdue à une coupure, une égratignure ou une plaie sur lepénis et dans l’anus ou rectum. Des coupures, plaies (p. ex.ulcère génital), ou fissures, petites, voire microscopiques,sur le pénis, peuvent être un point d’entrée pour le virus. Leprépuce peut être particulièrement susceptible à de petitsdéchirements et à des égratignures ou abrasions, ce qui peutaugmenter la possibilité de contracter le VHC.Le potentiel de transmission du VHC lors d’une pénétrationdu pénis dans l’anus est le même pour deux hommesensemble et pour une femme avec un homme.Preuves de transmissionDes études sur le risque de transmission sexuelle du VHCsignalent quelques activités comme étant risquées, notammentla pénétration anale avec le pénis et avec la main(fisting).Le fait qu’un partenaire ou les deux aient l’infection à VIHpeut augmenter la probabilité de transmission du VHC.Évaluation du risque de transmissionPénétration anale donnéeAvec condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque faible*Sans condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque faiblePénétration anale reçueAvec condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque faible*Sans condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque faible* Les condoms ne sont pas infaillibles à 100 %. Il y a suffisammentde preuves de bris et d’utilisation inadéquate de condomspour que cette activité soit associée à un risque faible (plutôtqu’à un risque négligeable).Pénétration digitale (doigt-anus et doigt-vagin)Pénétrer avec un doigt, passer le doigt, finger job, fuckeravec le doigtPotentiel de transmissionIl y a un risque de transmission du VHC, lors d’activitésde stimulation digitale (du clitoris, des grandes lèvres ou del’anus) ou d’insertion d’un doigt (dans le vagin ou le rectum),s’il y a sur le doigt une coupure ouverte, plaie, lésion,brûlure, éruption suintante, ou qu’un ongle est retourné,et qu’il y a du sang sur le clitoris ou les lèvres du vagin, oudans le vagin ou l’anus. La possibilité que le tissu rectal ouvaginal subisse un traumatisme est accrue, car un ongle peutfacilement déchirer ou égratigner ces membranes.Le risque de transmission de cette manière est plus élevépendant les menstruations de la femme.Ce risque peut être réduit par l’utilisation d’un gant delatex (qui a un rôle semblable à celui d’un condom durantune relation pénienne). Toutefois, un doigt (ganté ou non)peut causer un traumatisme aux muqueuses du partenairepénétré, ce qui pourrait accroître le risque pour ce dernier sicela est suivi d’autres activités (comme une pénétration dupénis dans le vagin ou dans l’anus, sans condom).Preuves de transmissionOn ne connaît aucun cas documenté de transmission duVHC attribuée à une relation anodigitale ou vaginodigitale,donnée ou reçue.Évaluation du risque de transmissionPénétration vaginodigitale ou anodigitale donnéeAvec un gant de latex . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable*Sans gant de latex . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeablePénétration vaginodigitale ou anodigitale reçueAvec un gant de latex . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable*Sans gant de latex . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable* Puisqu’un gant de latex peut présenter des imperfections ouêtre utilisé incorrectement, on ne peut pas considérer ces activitéscomme étant sans risque. Cependant, le port d’un gant de latexréduira le risque, notamment en présence d’une coupure, plaie,lésion, brûlure ou éruption suintante.Pénétration manuelle (main-anus et main-vagin)Pénétrer/fourrer avec la main, enculer au poing, fisting,fistfuckingPotentiel de transmissionL’insertion de la main dans le rectum ou dans le vagin n’estpas, en soi, une voie efficace de transmission du VHC.Des déchirures peuvent se produire si la pénétration de lamain est faite avec force et un ongle pourrait égratignerla paroi interne du vagin ou de l’anus. Le partenaire quiinsère sa main peut y avoir des coupures ou égratignures(ou encore un ongle retourné), qui pourraient être dessites possibles d’exposition à du sang de l’autre personne,pendant la pénétration de la main. Il pourrait aussi y avoirprésence de sang menstruel.48 La transmission du VHC

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueCe risque peut être réduit par l’utilisation d’un gant de latex.Toutefois, la main ou le doigt (ganté ou non) peut causer untraumatisme aux muqueuses du partenaire pénétré, ce quipourrait accroître le risque pour ce dernier si cela est suivid’autres activités (comme une pénétration du pénis dans levagin ou dans l’anus, sans condom).Preuves de transmissionDes études sur le risque de transmission sexuelle du VHCsignalent quelques activités comme étant risquées, notammentla pénétration anale avec le pénis et avec la main(fisting). Tel que susmentionné, le fait qu’un partenaire oules deux aient l’infection à VIH peut augmenter la probabilitéde transmission du VHC.Évaluation du risque de transmissionPénétration anomanuelle et vaginomanuelle donnéeAvec un gant de latex . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque faible*Sans gant de latex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque faiblePénétration anomanuelle et vaginomanuelle reçueAvec un gant de latex . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque faible*Sans gant de latex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque faible* Puisqu’un gant de latex peut présenter des imperfections ouêtre utilisé incorrectement, on ne peut pas considérer commenégligeable le risque impliqué par ces activités. Cependant,le port d’un gant de latex réduira le risque, notamment enprésence d’une coupure, plaie, lésion, brûlure ou éruptionsuintante.Masturbation par une partenaire(Se faire) crosser, passer un poignet, une crosse, une crossette,un willy, (se faire) pogner la queue, la kéquette, lagraine, le moine, le shaft, faire venir, job manuellePotentiel de transmissionLa masturbation d’un homme par la stimulation manuellede son pénis en érection, ou d’une femme par la stimulationmanuelle de son clitoris, ne comporte aucun risque pour lapersonne qui tient le pénis ou qui stimule le clitoris à l’aidede ses doigts, à moins qu’elle n’ait une coupure, lésion,brûlure ou éruption sur un doigt ou sur la main, et quecette lésion entre en contact avec du liquide pré éjaculatoire,du sperme, des sécrétions vaginales ou du sang. On peutréduire cette possibilité en portant un gant de latex.Preuves de transmissionOn ne connaît aucun cas documenté de transmission attribuéeà la masturbation d’un partenaire, homme ou femme.Évaluation du risque de transmissionMasturbation (sans pénétration*) reçueAvec gant de latex . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable**Sans gant de latex . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeableMasturbation (sans pénétration*) donnée*Avec gant de latex . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable**Sans gant de latex . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable* Pour la masturbation qui implique une pénétration (d’undoigt), voir Pénétration digitale.** Puisqu’un gant de latex peut présenter des imperfections ouêtre utilisé incorrectement, on ne peut pas considérer ces activitéscomme étant sans risque. Cependant, le port d’un gant de latexréduira le risque, notamment en présence d’une coupure, plaie,lésion, brûlure ou éruption suintante.Utilisation d’accessoires sexuels de pénétrationJouets sexuels, gadgets (dildos, godemichés, butt plugs)Potentiel de transmissionLes accessoires sexuels de pénétration (comme le godemiché(« dildo »), le vibrateur, les boules chinoises, le fiche cul(« butt plug »), les boules anales) et d’autres objets insérés,peuvent causer à la muqueuse du rectum ou du vaginun traumatisme d’importance variable, selon la taille del’accessoire inséré et la façon dont il est utilisé.Un traumatisme et le saignement résultant peuvent favoriserla transmission ultérieure du VHC en offrant au virus unevoie d’entrée (par la coupure ou déchirure dans le vagin oule rectum) vers le sang et les cellules qui y sont susceptibles.Cela accroît le risque de transmission du VHC par d’autresactivités, par la suite (comme la pénétration vaginale ouanale).Le transfert direct d’un accessoire sexuel, d’un partenaireà un autre, permet l’échange de sang qui peut être infecté.Lorsque l’on utilise des instruments ou jouets sexuels, lesprécautions universelles comme celles qui sont appliquéesdans les hôpitaux pour désinfecter des instruments de métal,de bois, de caoutchouc, etc., devraient être suivies. Pourinformation sur les précautions universelles, consulter « Laprévention de la transmission des infections transmissiblespar le sang dans les établissements de santé et les servicespublics » (Santé Canada).La transmission du VHC49

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueIl est beaucoup plus facile de nettoyer l’objet si on l’arecouvert d’un condom avant de l’utiliser. Dans l’immédiatd’un rapport sexuel, certaines personnes utilisent uncondom comme substitut à la désinfection de l’objet. Aprèsl’usage d’un condom pour une personne, il faut le remplacerpar un nouveau condom avant d’insérer l’accessoire dans lecorps d’un autre partenaire. Cette méthode comporte uncertain risque : le condom peut se déchirer, glisser ou ne pasrecouvrir toute la surface de l’objet.Preuves de transmissionOn n’a pas recensé de cas documentés de transmission duVHC par l’insertion d’accessoires sexuels, mais le risqued’exposition à du sang est présent et il se peut que l’absencede données dans la littérature, au sujet de ce mode potentielde transmission, ne soit pas définitive.Évaluation du risque de transmissionD’après notre modèle, l’absence de cas documentés, coupléeà un potentiel de risque jugé élevé, conduirait à placer cetteactivité dans la catégorie du risque négligeable. Dans ce cas,toutefois, le potentiel de risque qui s’associe à l’activité, etle silence des publications scientifiques, sur le sujet, nousempêchent d’assigner un degré de risque.Activités sadomasochistesSadomasochisme, sado maso, S & MPotentiel de transmissionLa transmission du VHC peut se produire si du sang infectéentre en contact avec un point d’entrée vers le systèmesanguin, comme une coupure ouverte, une plaie, une lésion,un ulcère, une brûlure ou une éruption suintante.Certaines activités sadomasochistes peuvent entraîner unsaignement accidentel ou intentionnel (par exemple, avec unfouet, des pinces à mamelons, des attaches, une fessée forte).Lorsqu’une activité comporte une possibilité de faire saignerle partenaire, des précautions semblables à celles utiliséesen milieu hospitalier devraient être appliquées 29 . Aucunobjet qui cause un saignement ne devrait être utilisé sur plusd’une personne.Toute coupure ouverte, plaie, lésion, ulcère, brûlure ouéruption suintante devrait aussi être protégée contre l’expositionau sang d’un partenaire. Aucune partie du corpsou chose sur laquelle il y a du sang ne devrait être mise encontact avec le vagin d’une autre personne, son rectum, sonpénis, ses yeux ou toute coupure ouverte, plaie, lésion, unulcère, une brûlure ou une éruption suintante sur le corpsou dans la bouche.ême vigoureuses, les activités qui n’impliquent pas de saignementqui entrerait en contact avec autrui et qui ne sont passuivies d’autres activités impliquant du sang ne comportentpas de risque de transmission du VHC.Preuves de transmissionOn n’a pas recensé de cas documentés de transmissiondu VHC par des activités sadomasochistes, mais le risqued’exposition à du sang est présent et il se peut que l’absencede données dans la littérature, au sujet de ce mode potentielde transmission, ne soit pas définitive.Évaluation du risque de transmissionActivités sadomasochistes (en appliquant les précautionsuniverselles) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aucun risqueActivités sadomasochistes . . . . . . . . . . . Risque négligeableContact avec des matières fécalesScatophilie, scato, se faire chier dessus, jeux de merde, brun,chocolatPotentiel de transmissionDu sang peut parfois être présent dans les matières fécales,ce qui entraîne qu’il y a un faible potentiel de transmissiondu VHC si l’on reçoit une défécation sur une coupureouverte, plaie, lésion, ulcère, brûlure ou éruption suintante.Le contact de matières fécales avec une peau en bon état neprésente pas de risque.Preuves de transmissionOn n’a recensé aucune preuve de transmission du VHCattribuable au contact avec des matières fécales.Évaluation du risque de transmissionContact de matières fécales avec une peausaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aucun risqueContact de matières fécales avec une muqueuse ou avec unecoupure, plaie ouverte, lésion, un ulcère, une brûlure ou uneéruption suintante . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable**Étant donné la présence possible de sang dans les excrémentsqui peuvent entrer en contact avec une coupure ouverte, plaie,lésion, brûlure, un ulcère ou une éruption suintante.29. La prévention des infections transmissibles par le sang dans les établissements de santé et les services publics, Santé Canada, mai1997.50 La transmission du VHC

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueContact avec l’urineJeux d’urine/de pisse, se faire pisser dessus, recyclage de bièrewatersports, golden showerPotentiel de transmissionDu sang peut parfois être présent dans l’urine, ce quientraîne qu’il y a un faible potentiel de transmission duVHC si l’on reçoit de l’urine sur une coupure ouverte, plaie,lésion, ulcère, brûlure ou éruption suintante.Preuves de transmissionIl n’y a pas de données à l’effet qu’une transmission duVHC ait eu lieu par un contact avec de l’urine. Certainesdonnées ont démontré que de petites quantités de VHCpeuvent être présentes dans du sang mêlé à l’urine, et que levirus pourrait être transmis à un partenaire qui avalerait del’urine. Dans ce cas, l’ingestion d’urine serait classée commeune activité à risque négligeable plutôt que nul.Évaluation du risque de transmissionRecevoir de l’urine sur le corps . . . . . . . . . . . Aucun risqueRecevoir de l’urine à l’intérieur ducorps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable*Recevoir de l’urine sur une peauabîmée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeable**Étant donné la présence possible de sang dans l’urine, il y a unpotentiel de transmission par une coupure ouverte, plaie, lésion,brûlure, ulcère ou blessure aux gencives ou dans la bouche dupartenaire récepteur.Frottement vulve contre vulveTribalisme, frottage de chattesPotentiel de transmissionDurant les menstruations, le risque est plus élevé en raisonde l’échange de sang qui peut atteindre des coupures ouvertes,plaies, lésions, ulcères, brûlures ou éruptions suintantes,sur la vulve ou le clitoris.Preuves de transmissionOn n’a recensé aucune étude sur la transmission du VHC decette manière.Évaluation du risque de transmissionFrottement vulve contre vulve . . . . . . . Risque négligeableArrimageAmarrage, dockingPotentiel de transmissionLa transmission nécessite la présence de sang et d’un pointd’entrée (plaie ouverte, coupure, etc.) sur le pénis des deuxpartenaires. Si les deux n’ont pas de saignement ou de plaiesouvertes, il n’y a pas de potentiel de transmission.Preuves de transmissionAucune.Évaluation du risque de transmissionArrimage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeableLait maternelBoire au sein, téterPotentiel de transmissionLa présence de VHC dans le lait maternel est négligeable.Cependant, il y a un potentiel de transmission du VHC sila personne qui ingère le lait a des saignements de gencivesou une coupure, une plaie, un ulcère, une lésion ou unebrûlure, dans la bouche, et si la femme dont le sein est tété ades gerçures aux mamelons, qui peuvent saigner et occasionnerun passage du VHC aux lésions de la bouche de l’autrepersonne.Preuves de transmissionAucune.Évaluation du risque de transmissionDonner ou recevoir du lait maternel dans labouche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeablePratiques culturellesCertaines pratiques culturelles – notamment l’ablationdu clitoris, l’obstruction de la vulve par une couture, etl’application d’agents desséchants à base de plantes sur lamuqueuse vaginale pour rétrécir la cavité – peuvent causerdes traumatismes initiaux et récurrents qui entraînent unsaignement et augmentent le risque de transmission duVHC.Potentiel de transmissionLe potentiel de saignement et d’apparition de lésions etde plaies ouvertes est présent dans toutes ces pratiques. Lapossibilité de transmission du VHC due à la présence deplaies ou de blessures qui saignent a été observée.La transmission du VHC51

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquePreuves de transmissionBien qu’il n’y ait pas de cas documentés de transmission duVHC attribuable directement à ces pratiques culturelles, ildemeure en théorie un risque élevé.Évaluation du risque de transmissionD’après notre modèle, l’absence de cas documentés, coupléeà un potentiel de risque jugé élevé, conduirait à placer cesactivités dans la catégorie du risque négligeable. Dans ce cas,toutefois, le potentiel de risque qui s’associe à ces activités,et le silence des publications scientifiques, sur le sujet, nousempêchent d’assigner un degré de risque.Partie 2 – Usage de drogueInjection de drogueS’injecter, se piquer, se shooter, faire un hitL’usage de drogue par injection peut impliquer des drogues «de la rue » (comme la cocaïne et l’héroïne), des médicamentsd’ordonnance (comme l’insuline, les stéroïdes anabolisants),des hormones et des suppléments vitaminiques (comme lavitamine B12 intramusculaire).Potentiel de transmissionLe partage d’aiguilles ou de seringues comporte un potentieltrès élevé de transmission du VHC, vu la présence de sangdans le conduit de l’aiguille usagée ou dans la seringue usagée.Visible ou non, il reste presque toujours du sang dansune seringue ou aiguille usagée, en quantité suffisante pourqu’une transmission se produise. Le VHC peut survivre etdemeurer infectieux, dans un résidu de sang à l’intérieurd’une seringue ou d’une aiguille pendant plusieurs jours,voire des semaines.Il existe également un risque de transmission du VHC par lepartage d’autres instruments utilisés en situation d’injection,comme les cuillères ou chauffoirs, les filtres, l’eau, les pistonsde seringues et les tampons désinfectants.Preuves de transmissionIl est clairement établi que le partage d’aiguilles ou deseringues comporte un risque très élevé de transmissiondu VHC. Pour éliminer ce risque, on devrait utiliser pourchaque injection des instruments neufs, non partagés : seringue,aiguille et matériel de préparation de l’injection.Il est très important de noter qu’il existe de sérieux doutesquant à l’efficacité des techniques de désinfection pourtuer le virus de l’hépatite C. Pour éviter complètement lerisque d’infection au VHC, on ne devrait jamais partagerle matériel d’injection. Dès que possible après l’utilisation,toute aiguille devrait être recouverte de son capuchon puisjetée adéquatement. Une aiguille ne devrait jamais êtrerecapuchonnée par une autre personne que son utilisateur.De plus, il est important de ne jamais partager une cuillère,un chauffoir, ou un contenant utilisé pour diluer la drogue,puisque du sang d’une personne peut s’y être déposé etpeut être ensuite aspiré par l’aiguille d’une autre personne.Pour éviter de confondre sa seringue avec celle d’une autrepersonne, on peut l’identifier en brûlant ou en cassant unpetit morceau de plastique à un endroit caractéristique quipermettra de la reconnaître.Évaluation du risque de transmissionInjection avec des instruments neufs ou non partagésseringue, aiguille et matériel depréparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aucun risqueInjection avec un instrument partagé et/ou nonnettoyé (aiguille, seringue ou matériel depréparation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Risque élevéInjection avec aiguille, seringue ou matériel de préparationquiest partagé mais désinfecté . . . . . . . . . . . .Risque élevéUsage de drogue sans injectionPartage de tube à renifler ou de pipe à crackPotentiel de transmissionLe partage de tubes à renifler ou de pipes pour fumer ladrogue comporte un potentiel de transmission du VHC.Renifler peut causer des ruptures aux parois muqueuses àl’intérieur du nez et causer un saignement; une petite quantitéde sang peut demeurer sur l’instrument et se transmettreainsi à une autre personne qui utiliserait le même objet. Lepotentiel que le sang sur l’objet trouve une voie d’entréepar une fissure à la muqueuse nasale d’une autre personneest classé dans la catégorie de risque faible. Le partage d’unepipe pour fumer du crack pose aussi un risque de transmissiondu VHC, car la pipe chaude peut causer une brûlure ouune ampoule sur la lèvre, qui pourrait alors saigner. Commesur un tube à renifler, le sang sur la pipe peut causer unetransmission du VHC.Preuves de transmissionIl est bien établi que le partage de pipes pour fumer de ladrogue, ou de tubes pour en renifler, peut entraîner unetransmission du VHC.52 La transmission du VHC

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueÉvaluation du risqueRenifler ou fumer une drogue au moyen d’un instrument(pipe ou tube) neuf ou non partagé . . . . . . . Aucun risqueRenifler ou fumer une drogue au moyen d’un instrument(pipe ou tube) partagé . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque faiblePartie 3 – Autres activités impliquantdes aiguillesTatouage, perçage (piercing), électrolyse et acupuncturePotentiel de transmissionToute personne qui pratique le tatouage, le perçage, l’électrolyseou l’acupuncture devrait appliquer des précautionsuniverselles semblables à celles utilisées dans les hôpitaux 30 .La loi exige que, dans toutes ces pratiques, chaque aiguillene soit utilisée qu’une seule fois et jetée après usage. Danscertaines situations, cependant, ces précautions ne sont pasrespectées ou appliquées à la lettre. En tel cas, il revient àl’individu de déterminer le degré de risque qui lui sembleacceptable. Avant d’utiliser de tels services d’une clinique oud’un studio, le client devrait se renseigner adéquatement surles précautions qui y sont appliquées. (Voir aussi le chapitre2, à propos du VIH en prison.)Preuves de transmissionLe VHC est beaucoup plus résistant que le VIH, lorsqu’ilest exposé à l’air. En conséquence, certaines activités quiimpliquent une perforation de la peau, comme le piercinget le tatouage, comportent un risque beaucoup plus élevéde transmission du VHC s’il y a partage d’un instrument(incluant l’encre pour le tatouage).Il y a un potentiel que du sang soit présent sur les instrumentsutilisés pour le perçage, le tatouage, l’électrolyseet l’acupuncture; plusieurs études ont d’ailleurs associé lepartage d’instruments de tatouage et de perçage à la transmissiondu VHC. Le risque d’exposition peut être éliminé sil’on s’assure de stériliser le matériel utilisé pour le tatouage,l’électrolyse ou le perçage, au moyen des précautionsuniverselles, et d’utiliser des aiguilles neuves. Soulignons deplus que le nettoyage au savon ou à l’eau de Javel n’est pasadéquat pour détruire le VHC.Les pots d’encre à tatouage, par ailleurs, peuvent contenirdu sang qui s’y serait déposé quand on y a puisé de l’encre.Assurez-vous, en le demandant à la personne qui fournit leservice de tatouage, de perçage, d’électrolyse ou d’acupuncture,que tous ses instruments sont stérilisés ou neufs.Des preuves de transmission du VHC due à l’usage d’instrumentsnon professionnels, de fabrication artisanale (parexemple, le matériel utilisé dans les prisons, pour le tatouagenon autorisé) sont signalées dans un certain nombre d’études.Évaluation du risque de transmissionPerçage, tatouage, électrolyse et acupuncture avec uninstrument partagé, ettoyé ou non . . . . . . . . .Risque élevéPerçage, tatouage, électrolyse et acupuncture avec desinstruments stérilisés . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aucun risquePerçage, tatouage, électrolyse et acupuncture avec desinstrument neufs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aucun risquePartie 4 – Transmission de la mère aufœtus ou au nourrissonÉtant donné la complexité des questions relatives à la transmissionpérinatale, nous n’avons pas déterminé de catégoried’évaluation de ces risques de transmission. Les probabilitésstatistiques sont tirées d’études scientifiques récentes.AllaitementPotentiel de transmissionLa possibilité de présence de VHC dans le lait maternelest négligeable. Des études ont démontré que, parmi lesnourrissons de femmes qui vivent avec le VHC, le tauxmoyen d’infection est le même chez ceux qui sont allaitésau sein et ceux qui boivent au biberon 31 . Un potentiel detransmission du VHC existe cependant si le mamelon de lamère est gercé, ce qui peut occasionner un saignement et latransmission du VHC au bébé par ce sang.Transmission verticalePotentiel de transmissionLe droit d’une femme de concevoir un enfant n’est pasamoindri par le fait qu’elle vive avec l’infection au VHC, etl’on ne devrait pas la décourager de devenir enceinte si c’estson choix. Les femmes vivant avec le VHC qui deviennentenceintes, ou qui songent à le devenir, devraient êtreencouragées à discuter de leur situation avec un obstétricien30. Ibid.31. CDC, Hepatitis C Epidemiology, « Transmission modes – Perinatal », consulté sur l’Internet .La transmission du VHC53

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueou un spécialiste en santé reproductive qui s’y connaît dansles questions relatives à la transmission maternelle du VHC.Les taux de transmission verticale du VHC (de la mère aufœtus) varient entre 0 et 20 % et sa moyenne est de 5 %.Une forte charge virale au moment de l’accouchement estun facteur clé associé à la transmission du VHC. Il convientde signaler par ailleurs que la probabilité de transmission duVHC au bébé dans le cas d’une mère qui a une co-infectionVIH-VHC est 3,8 fois plus élevée 32 .Partie 5 – Insémination artificielle,transfusion sanguine ettransplantation d’organeAu Canada, tous les dons de sang, d’organes et de spermesont désormais soumis à des épreuves pour le dépistage duVHC. Vu cependant la possibilité que le sang ou le spermeait été donné pendant la période fenêtre, durant laquelle ledonneur n’a pas encore développé d’anticorps au VHC, ilsubsiste une possibilité, quoique très mince, de transmissiondu VHC. Il n’est pas possible, concrètement, de classerce risque dans une catégorie selon le modèle utilisé ici.Cependant, d’autres tests de détection plus sensibles sont endéveloppement, en vue de réduire davantage ce risque.Partie 6 – Autres« Branding » et scarificationLe branding et la scarification sont des pratiques quipeuvent avoir cours dans divers contextes, notamment dansdes activités sadomasochistes ou dans le cadre de pratiquesculturelles comme la scarification thérapeutique.Potentiel de transmissionLe branding au couteau devrait toujours être pratiqué aumoyen d’un scalpel stérile muni d’une lame jetable (on peutse procurer des scalpels dans les magasins d’instrumentsmédicaux). Il ne devrait être utilisé qu’une seule fois, puisplacé dans un contenant de plastique rigide, à ouvertureétroite et avec un couvercle, refermé puis jeté aux rebuts.La scarification devrait elle aussi être pratiquée au moyend’instruments neufs (aiguille, couteau ou rasoir). Il n’estpas prouvé que l’eau de Javel soit efficace pour tuer leVHC; en conséquence, le nettoyage du matériel utilisépour la branding ou la scarification ne peut que réduirede manière partielle le risque de transmission du VHC, etnon l’éliminer. Cependant, s’il n’est pas possible d’utiliserun instrument neuf, on devrait tout de même faire tremperl’instrument usagé pendant 20 minutes dans l’eau de Javelpuis le rincer à l’eau claire, afin de réduire le risque.Preuves de transmissionIl existe un risque de transmission du VHC par le partaged’instruments non stérilisés pour le branding et la scarification,bien qu’il existe peu de recherches documentées ayantporté sur le rôle de ces activités dans la transmission duVHC.Évaluation du risque de transmissionBranding ou scarification au moyen d’instruments neufs etnon partagés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aucun risqueBranding ou scarification au moyen d’instrumentspartagés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s. o.** D’après notre modèle, l’absence de cas documentés, coupléeà un potentiel de risque jugé élevé, conduirait à placer cetteactivité dans la catégorie du risque négligeable. Dans ce cas,toutefois, le potentiel de risque qui s’associe à cette activité, et lesilence des publications scientifiques, sur le sujet, nous empêchentd’assigner un degré de risque.Interventions d’esthétiquePotentiel de transmissionCertains des services d’esthéticiennes, comme la manucureet la pédicure, pourraient poser un risque de transmissiondu VHC. Les instruments d’esthétique comportent le mêmerisque de transmission du VHC que les objets d’hygiènepersonnelle comme le rasoir et la brosse à dents.Preuves de transmissionCertaines études démontrent que la transmission du VHCpeut se produire dans le cadre d’interventions d’esthétique,mais le mode exact de la transmission en tel cas demeureobscur.Évaluation du risque de transmissionManucure ou pédicure avec un instrument nonstérilisé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque faibleManucure ou pédicure avec un instrumentstérilisé, non partagé ou neuf . . . . . . . . . . . . Aucun risque32. Yen T., E.B. Keeffe et A. Ahmed, « The Epidemiology of Hepatitis C Virus Infection », Journal of Clinical Gastroenterology, 2003, 36(1) :47-53.54 La transmission du VHC

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueCombatsPotentiel de transmissionLes conditions pour la transmission du VHC sont présentesdans le cas d’une bagarre où les deux opposants ont descoupures ouvertes ou des blessures.Preuves de transmissionNous n’avons recensé aucun cas documenté de transmissiondu VHC attribué à la bagarre.Évaluation du risque de transmissionBagarre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risque négligeableÉchange intentionnel de sangVampirisme, pacte de fraternité/sororité par le sangPotentiel de transmissionBoire, sucer ou lécher le sang d’une personne séropositiveau VHC comporte un risque de transmission. Ce risque estaccru par la quantité de sang qui est prise dans la boucheet par la présence de coupures, plaies ou lésions dans labouche. Des lésions peuvent être dues à un récent brossagedes dents ou à l’utilisation de soie dentaire, à une maladiedes gencives, à l’extraction d’une dent, ou à des morsures ouégratignures causées par des baisers (p. ex., en se mordillantou en raison du frottement de prothèses orthodontiques[broches]).Pareillement, des pratiques comme celle de devenir« frères par le sang » ou « sœurs par le sang » (se faire unecoupure pour la frotter contre celle de l’autre, commesymbole d’amitié et de confiance) peuvent aussi exposer unepersonne à contracter le VHC. De telles activités peuventpermettre au sang d’une personne d’entrer directement dansdes vaisseaux sanguins d’une autre personne, ce qui répond àtoutes les conditions de la transmission du VHC.Preuves de transmissionIl y a quelques données anecdotiques sur des cas présumésde transmission du VHC par le vampirisme.Il n’y a pas de cas documentés de transmission du VHC parla pratique de se faire des « frères ou sœurs par lesang ». Il faut toutefois souligner que cette activité comporteun risque théorique très élevé, en raison de la probabilitéque le sang d’une personne entre dans un vaisseau sanguinde l’autre.Évaluation du risque de transmissionD’après notre modèle, l’absence de cas documentés, coupléeà un potentiel de risque jugé élevé, conduirait à placer cetteactivité dans la catégorie du risque négligeable. Dans ce cas,toutefois, le potentiel de risque qui s’associe à cette activité,et le silence des publications scientifiques, sur le sujet, nousempêchent d’assigner un degré de risque.Exposition professionnellePotentiel de transmissionL’exposition à du sang, en milieu de travail (par exemplepour le personnel d’urgence et le personnel médical),comporte un potentiel de transmission du VHC si les précautionsuniverselles ne sont pas appliquées adéquatement.La manipulation prudente des aiguilles et le port de gantsdans les pratiques impliquant le prélèvement de sangpeuvent contribuer à réduire le potentiel d’infection.Preuves de transmissionLes blessures causées par des accidents impliquant desaiguilles ont été documentées comme une voie de transmissiondu VHC; le taux de séroconversion à la suite d’uneexposition unique est estimé à entre 3 et 10 % 33 .Évaluation du risque de transmissionExposition professionnelle . . . . . . . . . . . . . . .Risque élevéPartage de brosse à dents, rasoir etc.Potentiel de transmissionLe partage d’objets de toilette personnelle, comme desrasoirs, brosses à dents et instruments pour les soins desongles, correspond aux conditions de la transmission duVHC puisque ces choses peuvent être en contact avec dusang et que ce virus peut survivre longtemps à l’extérieur ducorps.Preuves de transmissionCertaines études démontrent que le VHC peut être transmislors d’« expositions domestiques », dans les foyers où unindividu vit avec l’hépatite C, mais les circonstances de latransmission en tels cas demeurent incertaines. Toutefois,dans ces études, l’exposition par voie sexuelle et lors d’injectionde drogue étaient exclues des facteurs de risque encause.33. Op. Cit.La transmission du VHC55

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueÉvaluation du risque de transmission« Exposition domestique » . . . . . . . . . . . . . Risque faible** Les études ne précisaient pas si la transmission s’était produitepar le partage de brosse à dents, rasoir (etc.) ou d’autre manière,mais on avait exclu les possibilités d’exposition sexuelle et parl’injection de drogue.56

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risque7. Accroissement et réduction durisque :les moyens de protection contre la transmissionsexuelle du VIHCondomsLes condoms masculins ou féminins fabriqués de latex oude polyuréthane sont une barrière de protection efficace : ilsconstituent l’un des outils les plus importants pour prévenirla transmission sexuelle du VIH.Contrôle de qualitéAu Canada, en tant que moyen de contraception, lescondoms sont classés comme des instruments médicaux etils sont réglementés par la Loi sur les aliments et droguesainsi que le Règlement sur les instruments médicaux. Cetteréglementation, gérée par la Direction générale des produitsde santé et des aliments (DGPSA, Santé Canada), dicte lesnormes et les conditions de vente que doivent respecter lesfabricants et les distributeurs de condoms. La réglementations’applique à tous les types de condoms disponiblespour la distribution et la vente au Canada, y compris ceuxqui sont vendus dans des machines distributrices ou parcommande postale.Certaines exigences s’appliquent à tous les condoms, quelque soit le matériau de leur fabrication. Par exemple, tousles condoms doivent être emballés et étiquetés adéquatementet tous les fabricants doivent informer la DGPSA de lavente de condoms. Les autres normes varient en fonction dutype de condom (selon le matériau de fabrication).Condoms de latexLes condoms de latex sont soumis aux exigences décritesdans le Règlement (design, longueur et largeur) ainsiqu’à des tests sur leur résistance aux fuites d’eau, et sur levolume et la pression d’éclatement. La DGPSA administreun programme national d’échantillonnage et d’analyse,pour s’assurer que les condoms de latex vendus au Canadarespectent les exigences. Sur une base périodique, un lot decondoms de chaque marque commercialisée au Canada estsoumis à des tests de vérification. Si un produit échoue àun test auquel il est soumis, il est retiré du marché; il serasoumis à des tests de suivi pour évaluer son efficacité. Lescondoms importés doivent être accompagnés de documentationattestant qu’ils correspondent aux normes du Canada.Santé Canada ne dispose pas des ressources nécessairespour inspecter tous les condoms qui sont disponibles auCanada. Le public n’a aucun moyen de reconnaître à la vueles produits vérifiés. Toutefois, les plaintes et les doutes ausujet d’un produit en particulier peuvent être signalés enappelant la ligne d’urgence de la Direction des produits desanté commercialisés, au 1 (800) 267 9675. Ce bureau esten mesure de donner de plus amples informations sur lesnormes canadiennes relatives aux condoms ainsi que sur lesrésultats de ses tests périodiques de contrôle de qualité.Condoms en membrane de peau d’ovinLes condoms fabriqués à partir d’une membrane naturellene sont pas soumis aux mêmes exigences que les condomsde latex, vu les particularités du matériau dont ils sontconstitués. Utilisés seuls, les condoms en membrane de peaud’ovin ne sont pas considérés comme un moyen efficacede prévention du VIH puisque le virus peut facilement lestraverser. Cependant, la disponibilité de condoms de peaud’ovin permet que, lorsqu’un partenaire est allergique aulatex, on puisse faire un « double emballage » – si la personneallergique au latex est celle qui porte le condom, ellepeut se mettre un condom de peau d’ovin avant de mettrele condom de latex; si la personne allergique est la personnepénétrée, l’autre peut porter un condom de peau d’ovin pardessus son condom de latex.Condoms synthétiquesLes manufacturiers de condoms faits à partir de substancessynthétiques, comme le condom féminin en polyuréthane,doivent fournir à la DGPSA des données sur la sécurité etl’efficacité de leurs produits. Les fabricants doivent démon-Réduction du risque57

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquetrer que leurs produits offrent une protection efficace contreles micro organismes et le sperme; leurs méthodes d’évaluationdoivent être adéquates afin que la qualité des condomsmis en vente puisse être surveillée.Les condoms de polyuréthaneIl est démontré que le polyuréthane est une barrière efficacecontre le VIH. Les condoms de polyuréthane ont descaractéristiques différentes de ceux de latex, que les consommateursdevraient prendre en considération. Les condomsféminins sont faits de polyuréthane; certains condomsmasculins également, mais ils peuvent être plus difficiles àtrouver.Le polyuréthane est plus résistant que le latex, mais lescondoms féminins et les condoms masculins fabriqués decette substance coûtent plus cher que le condom masculinen latex. De plus, le polyuréthane n’est pas aussi extensibleque le latex, au contact, ce qui rend plus difficile de mettrele condom masculin de façon bien ajustée sur le pénis.Cependant, contrairement aux condoms de latex, ceux quisont faits de polyuréthane ne se désagrègent pas lorsqu’ilssont exposés à la chaleur ou à la lumière; cela permet qu’onles conserve jusqu’à cinq ans. De plus, le polyuréthaneOuvrez le sachet délicatement. Une manipulation vigoureuse etdes ongles longs peuvent endommager le condom. Le condomse déroule seulement dans un sens. Vérifiez de quel côté il sedéroule. N’ouvrez pas l’emballage avant d’être prêt à utiliserle condom. Entreposez la boîte de condoms dans un endroitfrais et sec.Pressez doucement sur le bout du condom pour en faire sortir l’air,car une bulle d’air dans le bout pourrait faire rompre le condom.Une goutte généreuse de lubrifiant à base d’eau dans le bout ducondom augmente la sensation. Sur l’extérieur du condom, le lubrifiantaide à prévenir la rupture du condom. Utilisez seulement un lubrifiantà base d’eau. N’utilisez pas un lubrifiant à base d’huile car it peutendommager le condom.Placez le condom sur le gland du pénis en érection et déroulez-ledélicatement de façon à ce qu’il couvre tout le pénis. Si le pénisn’est pas circoncis, repoussez le prépuce vers l’arrière avant dedérouler le condom. S’il reste une bulle d’air dans le bout du condom,repoussez-la délicatement vers la base du pénis pour la faire sortir.Après l’éjaculation, retirez le pénis pendant qu’il est encore enérection. Tenez bien la base du condom pendant que vous retirezlentement le pénis afin que le condom ne s’enlève pas de surle pénis. Jetez le condom usagé et lavez le pénis.transmet mieux la chaleur que le latex, ce qui donne auxutilisateurs une sensation plus « naturelle ». Les condomsmasculins de polyuréthane sont plus faciles d’utilisationcar on les enfile plutôt que de les dérouler. En outre, lespersonnes allergiques au latex peuvent utiliser des condomsde polyuréthane.L’utilisation du condom masculinIl faut un certain temps pour s’habituer à porter uncondom. Les hommes qui l’utilisent pour la première foisdevraient en faire l’essai lorsqu’ils sont seuls, avant de s’enservir avec un partenaire. Par ailleurs, pour s’assurer queleurs partenaires masculins s’en servent de façon appropriéeet pour devenir elles mêmes plus à l’aise dans leur rôlepour intégrer l’usage du condom comme une composanterégulière des relations sexuelles, les femmes peuvent s’exercerà l’usage du condom masculin en utilisant un faux pénis.Il existe des preuves que les condoms glissent ou se rompentplus fréquemment lors de rapports sexuels anaux. Cecipourrait être dû à un plus grand nombre de cas d’usageinadéquat. Des condoms de latex plus épais ont été conçusspécialement pour les relations anales, mais on trouve peude données quant à savoir s’ils seraient plus efficaces que lescondoms réguliers.Utilisé correctement, il est démontré que le condom réduitconsidérablement le risque de transmission du VIH. Cependant,les condoms peuvent parfois ne pas être efficaces, engénéral à cause d’une utilisation incorrecte ou irrégulière.Vu l’existence de preuves de transmission du VIH lors derelations sexuelles où le condom s’est rompu ou a été malutilisé, les relations vaginales et anales avec condom sontconsidérées comme des activités à risque faible, plutôt qu’àrisque négligeable.La meilleure façon de réduire ce risque est de bien utiliser lecondom. On devrait tenir compte des conseils suivants.Achat et conservationIl existe plusieurs marques de condoms. Chaque personnepeut avoir ses préférences. Il est bon d’essayer plusieursmarques pour trouver la plus confortable. Dans l’utilisationde condoms, suivre ces conseils :• Toujours utiliser un condom avant la date d’expirationindiquée sur l’emballage. En cas de doute, s’en procurerdes neufs.• Conserver les condoms en lieu frais et sec. L’expositionà la chaleur peut endommager le latex. Cependant, lescondoms de polyuréthane ne sont pas affectés par la58 Réduction du risque

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risque•••••••••••chaleur ni par la lumière et ils peuvent être conservésjusqu’à cinq ans.Ouvrir le sachet délicatement : les dents ou les onglespeuvent faire une déchirure au condom.Utiliser un condom neuf pour chaque relation sexuelleavec pénétration.Placer le condom sur le pénis lorsqu’il est en érection.Si le pénis n’est pas circoncis, repousser le prépuce pourdégager le bout du pénis, avant de mettre le condom.Tenir l’extrémité du condom entre deux doigts, puis ledérouler en partant du bout du pénis, jusqu’à sa base.Si le condom n’est pas muni d’un bout à réservoir, tenirle bout de manière à laisser un excédent d’un centimètresur le bout du pénis, où pourra s’accumuler le spermelors de l’éjaculation.Si le condom se déchire, retirer le pénis et mettre unnouveau condom avant de continuer la relation sexuelle.Utiliser seulement des lubrifiants à base d’eau [ou« aqueuse »] (les lubrifiants contenant de l’huile, commel’huile à cuisson, l’huile végétale, l’huile pour bébé et lagelée de pétrole [Vaseline] détérioreront le condom delatex, qui pourrait alors se déchirer).Retirer le pénis du vagin ou de l’anus immédiatementaprès l’éjaculation, alors que le pénis est encore enérection. Tenir le pourtour du condom sur le pénis, avecles doigts, puis retirer lentement le pénis (qui est encorerecouvert du condom) de manière à ce que le spermen’en sorte pas.Retirer le condom du pénis en ne laissant pas s’échapperde sperme.Mettre le condom au rebus. Ne pas le réutiliser.L’utilisation ducondom fémininLe condom féminin estmaintenant approuvé etcommercialisé au Canada (sa disponibilité en magasin peutvarier). En laboratoire, on adémontré que le polyuréthanedont il est fabriqué ne permetpas au VIH de traverser.Le condom féminin ouvreune première génération demoyens de protection vaginalecontre le VIH. Il s’agit d’une gaine protectrice qui épousela forme de l’intérieur du vagin et qui est munie de deuxanneaux de plastique flexible, aux extrémités. L’extrémitéfermée est insérée dans le vagin et l’extrémité ouverte pendà l’extérieur du corps, sur les grandes lèvres du vagin. Cecondom est vendu avec un lubrifiant à base d’eau qui faciliteson insertion et qui favorise un mouvement confortabledurant la relation sexuelle. Il peut être inséré dans le vaginjusqu’à huit heures avant la relation.Des tests effectués sur le condom féminin démontrent quela fuite de sperme après l’éjaculation est moins fréquentequ’avec un condom masculin et que le risque d’écoulementde sperme dans le vagin, à cause d’un déplacement ducondom, est réduit d’un tiers. D’autres tests ont porté surle risque qu’il cause une irritation ou le développement debactéries ou d’autres problèmes de santé, dans le vagin. Certainstests consistaient à avoir un rapport sexuel puis à laisserle condom féminin en place jusqu’au lendemain matin (unséjour dans le vagin beaucoup plus long que la normale).Les résultats de ces tests n’ont révélé aucun problème, mêmepour des femmes ayant une peau très sensible. On a aussifait des études sur les attitudes à l’égard du condom féminin,chez des femmes et leurs partenaires. Plusieurs femmes etleurs partenaires le trouvent acceptable; certaines personnesont exprimé des réserves quant à la partie visible du condom,à l’extérieur du vagin, qu’ils trouvent peu esthétique;et certaines femmes ont dit que les anneaux leur causaientune sensation d’inconfort. Ces réticences ou problèmesdiminuaient à mesure que les personnes s’habituaient àl’instrument 34 .Puisqu’il est fait de polyuréthane, le condom féminin 35 estplus solide que le condom masculin en latex, mais il coûteplus cher à fabriquer. Plusieurs études ont porté sur la sûretéet l’acceptabilité de la réutilisation du condom féminin, envue de le rendre plus abordable et accessible. L’Organisationmondiale de la santé (OMS) a convoqué deux consultationsd’experts pour l’examen des diverses études sur le sujet etpour élaborer des recommandations. L’énoncé qui en est issua été publié lors de la XIVe Conférence internationale sur lesida, à Barcelone (juillet 2002).D’après ces consultations, l’OMS ne recommande paset ne promeut pas la réutilisation du condom féminin.Cependant, compte tenu de l’urgente nécessité de stratégiesde réduction des risques pour les femmes qui ne peuvent pas34. Family Planning Perspectives Digest, 33(4) (juillet-août 2001).35. N.B. Les études ont porté uniquement sur le condom féminin Reality et les directives de l’OMS porte exclusivement sur celui-ci.Réduction du risque59

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueavoir accès à des condoms neufs, ou qui ne s’en procurentpas, la consultation a développé un protocole pour lamanipulation sûre et la préparation des condoms fémininsen vue d’une réutilisation. Ce protocole est basé sur lesmeilleures données disponibles, notamment des études quiont confirmé l’intégrité structurelle des condoms fémininsaprès des épisodes répétés de nettoyage et de réutilisation.Ce protocole n’a toutefois pas été mis à l’épreuve sur le plande l’innocuité et on n’en a pas évalué l’efficacité chez dessujets humains. Le protocole de l’OMS et d’autres référencesà propos de la réutilisation du condom féminin sontaccessibles à .L’un des bienfaits du condom féminin est qu’il offre auxfemmes la chance d’exercer davantage de contrôle surleur propre protection. Comme dans le cas du condommasculin, un usage adéquat est crucial à son efficacité. Lesdirectives suivantes sont suggérées.• Ne pas utiliser un condom qui est endommagé, décoloré,effrité ou collant.• Vérifier la date d’expiration.• Ouvrir le sachet délicatement : les dents ou les onglespeuvent faire une déchirure au condom.• Avant de le mettre en place, examiner le condom pours’assurer qu’il est complètement lubrifié, à l’extérieur età l’intérieur.• Insérer le condom dans le vagin avec les doigts, un peucomme un tampon hygiénique sans applicateur. Pour cefaire :• Tenir le condom par le bout qui est fermé, et pincerl’anneau intérieur entre le pouce et l’index, pour qu’ildevienne allongé et plus étroit. Avec l’autre main,écarter les lèvres extérieures de la vulve.• Insérer délicatement l’anneau de l’extrémité fermée ducondom, aussi profondément que possible dans le vaginen utilisant l’index pour pousser l’anneau intérieurjusqu’à ce que le doigt touche le col utérin (commelorsque l’on insère un diaphragme).• Avant la pénétration sexuelle, vérifier que le condomest en place. S’il est bien placé, il recouvrira l’ouverturedu col utérin et les parois du vagin. Un indice quele condom est bien placé : on ne sent plus l’anneau.Par ailleurs, l’extrémité qui est ouverte doit toujoursdemeurer à l’extérieur de l’ouverture du vagin. Avant lapénétration, vérifier que le condom est placé bien droit,qu’il n’est pas tordu.•••••Mettre un lubrifiant à base d’eau sur le pénis et/ou àl’intérieur du condom féminin, pour plus de confort etpour réduire le bruit. Il est important d’utiliser suffisammentde lubrifiant pour que le condom reste en placependant la relation sexuelle. Si le condom a tendance àsortir ou à entrer plus profondément, c’est un signe qu’iln’y a pas assez de lubrifiant.S’assurer que le pénis n’est pas inséré à côté du condom,dans le canal du vagin.Au moment d’enlever le condom, tourner l’anneauextérieur et tirer lentement le condom pour éviter quedu sperme n’en sorte.Jeter le condom aux rebuts.Ne pas utiliser simultanément un condom masculinet un condom féminin. Si les deux condoms frottaientl’un contre l’autre, la friction pourrait les déplacer (lecondom masculin pourrait se retirer; le condom fémininpourrait être poussé plus profondément).Le condom féminin pour la pénétrationanale?Le condom féminin n’a pas été conçu ou approuvé pourune utilisation lors d’une pénétration anale. Cependant,plusieurs personnes l’utilisent à cette fin. Une étude surl’utilisation du condom féminin par des hommes qui ontdes rapports sexuels avec des hommes (HRSH) a révélé que57% de ceux qui en avaient fait un tel usage signalaient desproblèmes de saignement au rectum chez le partenaire pénétré36 . On peut réduire en partie le trauma et l’inconfort enappliquant du lubrifiant à l’intérieur, en enlevant l’anneauinterne et en plaçant le condom sur le pénis en érection.Digues dentairesUne digue dentaire est un carré de latex relativement épaisqu’utilisent les dentistes pour isoler une dent afin d’éviterune infection. Bien que le risque de transmission du VIHlors d’un cunnilingus ou d’un anilingus varie entre négligeableet faible, on recommande aux personnes qui souhaitentréduire encore plus le risque d’utiliser une digue dentaire.Les recommandations suivantes s’appliquent à son utilisation:••Rincer avec de l’eau pour enlever la poudre qui recouvrela digue.Mettre un peu de gelée lubrifiante à base d’eau, sur lavulve sur l’anus, prendre une digue neuve et la placer de36. Gross M. et coll, « Use of [R]eality “female condoms” for anal sex by US men who have sex with men. HIVNET Vaccine PreparednessStudy Protocol Team », American Journal of public health, 1999, 89(11) : 1739-1741.60 Réduction du risque

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquefaçon à ce qu’elle recouvre la vulve et toute l’ouverturedu vagin, ou l’ouverture de l’anus.• Bien tenir la digue en place avec les deux mains.Appliquer la bouche ou la langue sur le côté non lubrifiéseulement.• Après l’usage, jeter la digue aux rebuts.Bien des gens trouvent que les digues dentaires sont petites,difficiles à utiliser, et qu’elles réduisent beaucoup lessensations. En général, elles se vendent seulement dans desmagasins de fournitures médicales. Il existe une autre possibilité,que certaines personnes trouvent plus accessible etplus simple : couper, dans le sens de la longueur, un condomneuf et non lubrifié (ou un gant de latex) et le placer sur lavulve en prenant soin de couvrir le vagin, ou sur l’anus, ensuivant la méthode susmentionnée.Pellicule plastiqueCertains éducateurs sur la prévention du VIH recommandentaussi l’utilisation de pellicule plastique conçue pourla cuisine, pour réduire le risque associé au cunnilinguset à l’anilingus. La marque Glad® est la seule à avoir étééprouvée en laboratoire : elle s’est révélée efficace contre latransmission du virus de l’herpès simplex, mais on n’a paséprouvé son efficacité contre le VIH. Ce produit n’est pasassujetti aux épreuves d’efficacité de filtrage des virus etmicro organismes auxquelles sont soumis les condoms. Lematériau n’est pas aussi extensible que le latex, mais il necoûte pas cher, on peut s’en procurer sans difficulté et sonutilisation est simple. Cependant, dans le cas de pelliculeplastique dont la boîte mentionne « excellente pour le fourà micro ondes », le plastique est plus poreux et il n’est pasrecommandé comme moyen de protection sexuelle.Gants de latex et couvre-doigtL’usage d’un gant de latex ou de couvre-doigt (une petitegaine de latex qui recouvre un doigt, plutôt que toute lamain) réduit le risque de transmission du VIH par lescoupures ouvertes, plaies, lésions, brûlures ou éruptionscutanées sur la main ou un doigt. Dans certaines circonstances,cette méthode est recommandée pour les pénétrationsd’un doigt ou l’insertion de la main dans le vagin ou l’anus.Cependant, certaines personnes sont allergiques au latexou à la poudre qui se trouve à l’intérieur de tels gants. Ondevrait par ailleurs porter attention à ne pas percer le gantavec un ongle, pendant une activité énergique (p. ex. lefisting) et prendre soin d’enlever ses bagues avant d’enfiler legant.Barrières cervicalesLes barrières au niveau du col de l’utérus (le diaphragmeet la cape cervicale) sont des coupes souples, en latex ouen silicone, qui se placent au fond du vagin et recouvrentl’entrée du col. Elles sont utilisées à l’heure actuelle pourprévenir la grossesse, mais des recherches sont en cours pourexaminer si elles pourraient aussi servir à prévenir l’infectionpar le VIH ou d’autres ITS.Les femmes sont plus vulnérables que les hommes, àcontracter le VIH par voie sexuelle, en raison de facteursbiologiques qui sont probablement dus en partie à laconstitution du col. Contrairement à l’épithélium [lasurface] du vagin, qui est formé d’entre 30 et 50 couchesde cellules solides, certaines parties de l’épithélium du colutérin sont faites d’une seule couche de cellules fragiles etplus facilement endommagées.Chez les femmes plus jeunes, ces cellules fragiles dans lecol sont encore plus exposées que chez les femmes adultes,ce qui est probablement un important facteur de la plusgrande vulnérabilité des adolescentes. Par ailleurs, plusieurscellules ciblées par le VIH, comme les cellules CD4, sontplus présentes dans le col utérin que dans le vagin. L’entréede liquides infectieux dans la partie supérieure du conduitgénital (qui est aussi une région particulièrement susceptibleaux infections), en passant par le col, pourrait être un autrefacteur propice à ce que la femme contracte l’infection àVIH.Bien que le col utérin ne soit pas le seul site possible detransmission vaginale du VIH et d’autres ITS, il est possibleque la femme puisse réduire ce risque en protégeant son colutérin par une barrière 37 . Des développeurs travaillent à denouvelles méthodes barrières pour le col, qui seraient plusfaciles à utiliser pour la contraception, et certains chercheursexaminent leur potentiel d’utilisation pour la préventiond’infections.Aucune étude rigoureuse n’a encore été complétée pourexaminer si les méthodes barrières cervicales peuvent réduirele risque de contracter le VIH, mais des études observatoiressont déjà parvenues à la démonstration d’un lien entrel’usage de méthodes barrières cervicales et la réduction durisque de contracter des ITS autres que l’infection à VIH.37. Moench T. et coll., « Preventing disease by protecting the cervix : the unexplored promise of internal vaginal barrier devices », AIDS,2001, 15(13) : 1595-1602.Réduction du risque61

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueD’autres recherches sont nécessaires afin de déterminer sices méthodes barrières, utilisées seules ou en conjonctionavec un éventuel microbicide, pourraient protéger la femmenotamment contre le VIH 38 .Des barrières cervicales contraceptives sont accompagnéesd’un avis recommandant de les utiliser avec le spermicidenonoxynol-9 (N-9). Un usage fréquent (plus d’une fois parjour) de ce produit peut causer une irritation vaginale, cequi peut accroître le risque de contracter l’infection à VIHet d’autres ITS de partenaires. La recherche sur les barrièrescervicales pour prévenir l’infection par le VIH impliquedes lubrifiants sans propriétés spermicides. L’utilisation deproduits contenant du N-9 n’est pas recommandée auxpersonnes qui sont exposées à un risque élevé d’infection parle VIH.38. Cervical barriers .62

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risque8. Accroissement et réduction durisque de VIH : facteurs biologiquesA. Immunité muqueuse et VIHLes cavités et les conduits du corps qui sont exposés à l’airlibre, comme la bouche, le nez, les yeux, l’urètre, le vaginet le rectum, sont tapissés de minces couches d’un tissu quisécrète un liquide protecteur. Ces tissus sont des « membranesmuqueuses » ou « muqueuses ». Ils servent à empêcherdes germes de s’insérer dans le corps. L’effet protecteur desmuqueuses est appelé « immunité muqueuse ».Depuis quelques années, on a beaucoup appris sur lefonctionnement du système immunitaire. Plusieurs facteurspeuvent influencer l’immunité muqueuse et rendre plusfacile ou plus difficile la pénétration de germes (comme leVIH) dans le corps. Nous examinons ci-dessous les facteursbiologiques desquels on a noté l’influence sur l’immunitémuqueuse et qui, par conséquent, affectent aussi le risque detransmission du VIH.Infections transmissibles sexuellementLes infections transmissibles sexuellement (ITS) actives,comme la syphilis, la gonorrhée, l’herpès simplex, les virusdu papillome humain (verrues génitales ou condylome) et lachlamydia, sont connus comme des facteurs qui augmententla possibilité de transmission du VIH, pour trois raisons.Premièrement, toute plaie ou lésion causée par une ITSconstitue une porte ouverte pouvant permettre au VIH depénétrer dans le système sanguin et d’infecter des cellules.Deuxièmement, les ITS affaiblissent l’immunité muqueuse,pouvant permettre au VIH de pénétrer directement dans lecorps à travers la membrane muqueuse. Des résultats d’étudesportent à croire que des ITS répétées, même si chacunea été traitée, peuvent affaiblir l’immunité muqueuse, desorte que les membranes muqueuses du corps ne procurentplus autant de protection contre l’infection à VIH 39 .Troisièmement, les cellules du syst 138me immunitaire quiciblent le VIH sont présentes en plus grand nombre au sitede l’infection.Cette information est importante pour plusieurs raisons.Elle signifie que les personnes qui contractent des ITSplusieurs fois peuvent devenir plus vulnérables à l’infectionà VIH et qu’elles devraient songer à prendre des précautionssupplémentaires lorsqu’elles s’adonnent à des activités àrisque faible, comme les relations sexuelles orales. Cela signifiepar ailleurs que les précautions contre les ITS peuventprévenir l’accroissement du risque d’infection à VIH. Enoutre, cela signifie que les personnes susceptibles de contracterdes ITS devraient visiter fréquemment (au moins tous lessix mois) leur médecin ou leur clinique spécialisée en ITS,pour des tests de détection des ITS. Toute infection détectéedevrait être traitée sans délai.Il a aussi été démontré que l’impact additionnel d’ITSrépétées sur le système immunitaire peut accélérer laprogression de la maladie du VIH 40 . Par conséquent, ilest important que les personnes vivant avec le VIH/sidaprennent aussi des précautions pour éviter de contracter desITS et qu’elles soient traitées si elles en contractent. De plus,la vaccination contre des infections comme les hépatites A etB sont recommandées pour les personnes qui vivent avec leVIH/sida.Les ITS non traitées peuvent accroître la susceptibilité d’unepersonne à contracter le VIH. Les ITS sont par ailleurs unepréoccupation importante pour les personnes vivant avec leVIH/sida, car elles peuvent affecter le système immunitaireet contribuer à la progression de la maladie à VIH.Infections vaginales courantesLes infections vaginales courantes (p. ex. l’infection auxlevures) peuvent affaiblir l’immunité muqueuse et accroîtrela possibilité de transmission du VIH. Les femmes devraient39. Wasserheit J.N., « Heterogeneity of heterosexual transmission: the role of other STDs » [abrégé We.C.453], XIe Conférence internationalesur le sida, juillet 1996.40. Dyer J.R. et coll., « Association of CD4 cell depletion and elevated blood and seminal plasma human immunodeficiency type 1 RNAconcentrations with genital ulcer disease in HIV 1 infected men in Malawi », Journal of Infectious Diseases, 1998, 177 : 224 227.Réduction du risque63

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquefaire traiter sans délai les infections vaginales courantes et, sipossible, éviter toute activité sexuelle non protégée, impliquantla région affectée, aussi longtemps que l’infectionpersiste.Coupures ouvertes, plaies, lésions, ulcères,brûlures et éruptionsLes conditions de la transmission sont claires : le VIHpeut s’introduire dans l’organisme par l’intermédiaire decoupures, plaies, lésions, ulcères, brûlures ou éruptions. Leséraflures, les incisions, les éruptions cutanées, les boutons defièvre ou les plaies génitales (p. ex. l’herpès), devraient êtreprotégés de tout contact avec le sang d’une autre personne,son sperme, ses sécrétions vaginales ou ses muqueuses. Touteactivité sexuelle qui peut occasionner le contact de sang, desperme, de sécrétions vaginales ou de lait maternel avec uneinflammation ou une brèche, sur la peau ou une muqueused’une autre personne, comporte un risque accru de transmissiondu VIH.Assèchement vaginalDans certaines cultures, une pratique féminine consiste às’assécher l’intérieur du vagin au moyen de préparationsherbacées, avant une relation sexuelle. Cette pratiqueresserre le vagin, ce qui peut procurer plus de plaisir aupartenaire masculin. Toute substance utilisée pour assécherla muqueuse vaginale réduit son immunité muqueuse, cequi accroît le risque de transmission du VIH. Une bonnelubrification du vagin réduit le risque de transmission duVIH.Les femmes peuvent constater un assèchement de leur vagin,qui est un phénomène normal du vieillissement. Outrel’utilisation d’un condom, l’application d’un lubrifiant àbase d’eau peut réduire le risque de transmission du VIHet aussi soulager l’inconfort qui s’associe à la sécheresse duvagin, pendant et après la pénétration sexuelle.CirconcisionDes études effectuées en Afrique subsaharienne ont montréque les hommes non circoncis ont un risque plus élevéde contracter le VIH que les hommes circoncis, lors depénétrations vaginales ou anales non protégées 41 . Le prépuce41. van Dam J.et coll., supra note 13.42. Crabb C., supra note 14.64 Réduction du risqueprésente une forte densité de cellules du type que cible leVIH – et cette découverte aide à expliquer pourquoi leshommes qui ne sont pas circoncis peuvent être plus susceptiblesde contracter le VIH que les hommes circoncis 42 .De plus, le prépuce peut offrir un milieu de survie auxbactéries et virus, et il peut être susceptible à des déchirures,des égratignures et des abrasions, ce qui porte à croire quesa présence pourrait accroître la probabilité de contracter leVIH.SaliveLe VIH peut se trouver dans la salive, mais en concentrationbeaucoup plus faible que dans le sperme, le sang, les sécrétionsvaginales et le lait maternel. De plus, on a constaté quela salive contient une enzyme qui inhibe la capacité du VIHde pénétrer dans les globules blancs du sang pour infecter lecorps. Par conséquent, l’échange de salive n’est pas associé àun risque de transmission du VIH. Toutefois, il peut y avoirune possibilité de transmission du VIH si la salive contientdu sang infecté.YeuxOn omet souvent de parler des yeux comme voie potentiellepar laquelle l’infection à VIH pourrait être contractée. Ilconvient d’éviter que du sang, du sperme, des sécrétionsvaginales ou du lait maternel d’une personne entre encontact avec les yeux d’une autre. Bien qu’il n’y ait pasde preuve documentée de transmission du VIH par lasurface du globe oculaire, la muqueuse qui entoure l’œiloffre théoriquement une voie d’accès, donc un risque (dedegré négligeable). Par ailleurs, il y a des cas documentés detransmission d’autres virus comme l’adénovirus et le virus del’herpès, par cette voie 43 .Usage de crackUne consommation régulière de crack peut causer un affaiblissementde l’immunité muqueuse. En particulier, le faitde fumer le crack peut entraîner des brûlures et des inflammationsdans la bouche qui augmentent considérablementle risque de transmission lors des relations sexuelles oralesou du partage de pipes (en particulier pour la transmissiondu VHC) 44 . L’utilisateur de crack peut réduire ce risque43. Minimizing Transmission of Bloodborne Pathogens and Surface Infectious Agents in Ophthalmic Offices and Operating Rooms,American Academy of Ophthalmology, 2003.44 Faruque S. et coll., « Crack cocaine smoking and oral sores in three inner city neighbourhoods », Journal of Acquired ImmuneDeficiency Syndromes and Human Retrovirology, 1996, 13 : 87 92.

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risques’il protège sa bouche en faisant porter un condom à unpartenaire auquel il fait une fellation. Pour éviter le risque decontracter le VHC, éviter aussi de partager une pipe à crack.Douches et lavementsDes études montrent que les douches et lavements rendentles muqueuses rectales et vaginales plus vulnérables à l’inflammation,en détruisant la couche protectrice de la surfacedes tissus et en modifiant le milieu microbactérien. Ceciréduit l’immunité muqueuse et peut augmenter le risque detransmission du VIH par les relations sexuelles.Spermicides et microbicidesLes spermicides sont des substances chimiques qui tuentles spermatozoïdes. Les microbicides, pour leur part, tuentdes virus. Des scientifiques procèdent actuellement à testerplusieurs spermicides et microbicides, afin de voir s’ils peuventaider à prévenir la transmission d’ITS (et notammentle VIH). À l’heure actuelle, aucun microbicide sécuritaire etefficace n’est accessible au public.L’un des spermicides les plus répandus, le nonoxynol-9, estun produit qui sert principalement de moyen additionnelpour aider à réduire la probabilité de grossesse. Jusqu’àrécemment, des scientifiques croyaient que l’applicationvaginale de nonoxynol-9 (N-9) offrait une protectionlimitée contre les ITS bactériennes (p. ex. la gonorrhée et lachlamydia), mais des données récentes ont montré que cen’est pas le cas. Trois essais cliniques randomisés et contrôlésont échoué à détecter tout effet statistiquement significatifdu N-9 contre les ITS bactériennes 45 . Par conséquent, l’Organisationmondiale de la santé a conclu que les produitscontenant du N-9 ne devraient pas être présentés commedes moyens de protection contre les ITS 46 .Des indications préliminaires (principalement en éprouvette)que le N-9 pouvait être efficace contre le VIH, chezl’humain, se sont aussi avérées fausses. Après un processuslong et complexe d’essais, des scientifiques ont conclu queles produits contenant du nonoxynol-9 n’apportent pas deprotection contre le VIH. Il semble, d’ailleurs, qu’un usagefréquent de produits contenant du N-9 (p. ex. lubrifiants,mousses et gelées vaginales) peut en fait augmenter le risquede transmission du VIH en causant de petites ruptures àl’épithélium vaginal. Les scientifiques craignent que cesruptures puissent augmenter le risque que la femme contractele VIH 47 . De plus, le N-9 ne devrait jamais être utilisédans le rectum puisque, même une seule fois et à faible dose,il cause un dérèglement de la muqueuse rectale.Malgré cet échec du N-9 en essai clinique pour vérifiersa capacité microbicide contre le VIH et d’autres ITS, onn’abandonne pas l’espoir que d’autres substances puissentêtre efficaces ou utiles en combinaison avec d’autres méthodesde protection (p. ex. le condom), pour réduire le risquede transmission du VIH.Dans le domaine de la recherche de microbicides contre leVIH, des essais cliniques sont en cours pour examiner leurefficacité et leur innocuité.AnovulantsLes anovulants, en pilule, en timbre transdermique ousous forme d’injection, ont été associés à une diminutionde l’immunité muqueuse du vagin 48 . On a observé que lescontraceptifs oraux (la « pilule ») contenant de la progestéronepeuvent amincir l’épithélium vaginal, ce qui diminueson immunité muqueuse; ils peuvent aussi augmenter laprésence, dans la paroi du col utérin, de cellules que cible leVIH 49 .Toutefois, d’autres études ont démontré, depuis, qu’endépit du raisonnement biologique suggérant un lien entreles contraceptifs hormonaux et une vulnérabilité accrueà contracter le VIH ou d’autres ITS, le seul cas où cettehypothèse était vérifiable était l’usage de Depo-provera enprésence d’infection à la chlamydia ou de gonorrhée 50 . Deplus, une étude de population réalisée en 2003 en Ougandaa conclu que les contraceptifs hormonaux n’étaient pas45. Roddy et coll. 1998; Van Damme 2000; Roddy et coll. 2002.46. Organisation mondiale de la santé et CONRAD, Technical Consultation on Nonoxynol-9, Genève, l’OMS, 2002.47. Ibid.48. Organisation mondiale de la santé et Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida, Progestérone et transmission du virusde l’immunodéficience simienne : Déclaration conjointe de l’OMS et de l’ONUSIDA, Genève, 9 mai 1996.49. Prakash M. et coll., « Oral Contraceptive Use Induces Upregulation of the CCR% Chemokine Receptors on CD4+ cells in the CervicalEpithelium of Healthy Women », Journal of reproductive Immuology, 2002, 54 : 117-131.50. Morrison C. et coll., « Hormonal Contraceptive use, Cervical Ectopy, and the Acquisition of Cervical Infection », Sexually TransmittedDiseases, 2004, 31(9) : 561-567.Réduction du risque65

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueassociés à l’infection à VIH, si l’on tenait compte desfacteurs comportementaux 51 .B. Charge virale du VIH et traitementsLa charge virale est la quantité de VIH présente dans lesliquides et les tissus du corps. Depuis 1997, un test estdisponible au Canada pour mesurer la charge virale dans leplasma sanguin.Plus sa charge virale est élevée, plus la personne est dite« infectieuse ». Dans le cours régulier d’une maladie du VIHqui n’est pas traitée, la charge virale sera très élevée peu detemps après l’infection, pendant la période de« séroconversion », lorsque le corps n’a pas encore commencéà produire d’anticorps anti VIH. Après la séroconversion,la charge virale diminue. Graduellement, dansl’évolution de la maladie, la charge virale ira en augmentant(à un rythme qui varie d’un individu à l’autre). Aux phasesplus avancées, la charge virale est très élevée. D’autresfacteurs (p. ex. la nutrition, la présence d’ITS, d’infectionslocales ou d’autres maladies) peuvent aussi affecter la chargevirale d’une personne, en tout temps.L’utilisation d’une combinaison de médicaments antirétroviraux(« thérapie associative » ou « multithérapie »)peut réduire la charge virale, parfois à un niveau inférieurà ce que parviennent à détecter les tests de charge virale.Toutefois, ceci ne signifie pas qu’il n’y a plus de VIH dans lecorps, mais plutôt qu’il est présent en quantité considérablementréduite.Des études ont démontré qu’une charge virale réduite dansle sang est possiblement réduite aussi dans le sperme 52 , lessécrétions vaginales 53 et la muqueuse anorectale 54 . Ceci peutcontribuer à une réduction du risque de transmission duVIH. Cependant, le risque n’est pas éliminé. Les activités àrisque élevé demeurent des activités à risque élevé. Personnene devrait prendre pour acquis qu’une faible charge viralefait d’une relation non protégée une relation à faible risque.La charge virale chez une personne peut varier considérablementd’un test à l’autre et il est possible que de plus grandesconcentrations de VIH soient présentes au site d’uneinfection locale, comme une lésion due à une ITS. Sansprotection, les relations anales ou vaginales demeurent desactivités à risque élevé. En outre, lorsque le VIH est transmispar une personne qui prend une thérapie associative, il estpossible que l’infection transmise soit d’une souche de VIHqui a développé une résistance à certains médicaments anti-VIH, ce qui peut entraîner des difficultés supplémentairesdans son traitement.Prophylaxie post expositionAprès une exposition au VIH, il est possible de suivre unmultitraitement (nommé « prophylaxie post exposition »ou « PPE ») pour prévenir la séroconversion, chez certainespersonnes, dans certaines circonstances où il est probablequ’il y ait eu exposition au VIH et lorsque ces médicamentssont immédiatement accessibles (comme à l’hôpital aprèsune agression sexuelle, ou après une exposition au VIH ensituation professionnelle – p. ex., si un employé médical seblesse avec une aiguille qui a été utilisée pour un patient 55 ).L’existence et l’accessibilité de la PPE ne devraient pas êtreconsidérées comme une solution de rechange aux pratiquesde prévention contre la transmission du VIH.Co-infection VIH-VHCPour les personnes qui vivent avec une co-infection VIH-VHC, il est particulièrement important de pratiquer laréduction du risque. Le sécurisexe, un mode de vie sain et,le cas échéant, un usage plus sécuritaire de drogue (p. ex.soins des veines, matériel d’injection stérile) sont nécessairesafin d’éviter de contracter d’autres infections qui pourraientcompliquer le traitement et accélérer la progression du VIHet du VHC.Il est connu que le traitement des patients ayant cette coinfectionest plus complexe que pour les personnes qui sontatteintes d’une seule de ces infections. Des études indiquentque le traitement pour le VHC peut être efficace chez lespatients qui ont aussi le VIH. Cependant, ces personnes enressentent plus d’effets indésirables, elles sont plus suscepti-51. Kiddugavu M. et coll., « Hormonal Contraceptive Use and HIV-1 Infection in a Population-Based Cohort in Rakai, Uganda », AIDS,2003, 17 : 233-240.52. P.L. Vernazza et coll., « Effect of antiviral treatment on the shedding of HIV 1 in semen », AIDS, 1997, 11(10) : 1249 1254, août.53. Dalmore M. et coll., « Does Antiretroviral Therapy Reduce the Amount of HIV in Vaginal Secretions of HIV Infected Women? »[abrégé 111.3], 3rd National Conference on Women and HIV, mai 1997.54. Lampinen T. et coll., « Antiretroviral therapy and HIV-1 shedding from anorectal mucosa » [abrégé 23393], XIIe Conférence internationalesur le sida, juillet 1998.55. Carbo D.M. et coll., « A case-control study of HIV conversion in health care workers after percutaneous exposure », New EnglandJournal of Medicine, 1997, 337 : 1485-1490.66 Réduction du risque

LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risquebles d’interrompre leur traitement et le taux de suppressionvirale est inférieur à celui observé chez celles qui n’ont pas leVIH.L’un des principaux défis du traitement des personnesatteintes de co-infection réside dans le fait que le traitementà l’Interféron, contre le VHC, est associé à un risqueplus élevé de toxicité pour les personnes qui prennent enmême temps un multitraitement antirétroviral contre leVIH. Les deux thérapies impliquent des médicaments quipeuvent causer l’anémie (faible taux de globules rouges). Letraitement contre le VHC peut aussi causer une diminutiondu nombre de cellules CD4 et endommager le systèmeimmunitaire. Il peut également causer un changement à laquantité de médicaments anti-VIH présents dans le sang, cequi pourrait entraîner chez le patient le développement desouches de VIH résistantes à ces médicaments. Par ailleurs,le risque d’effets indésirables associés au médicamentanti-VIH Videx (ddI, didanosine) est plus élevé chez lespatients qui prennent aussi des médicaments anti-VHC. Vuces préoccupations, les spécialistes du foie et du traitementdu VIH préfèrent souvent commencer par donner untraitement contre le VHC, si le patient présente un comptede cellules CD4 supérieur à 500.Réduction du risque67

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LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risqueAnnexe 1Lectures complémentairessuggéréesAgence de santé publique du Canada, Centre de préventionet de contrôle des maladies infectieuses, Division de lasurveillance et de l’évaluation des risques, Section de lasurveillance du VIH/sida, Le VIH et le sida au Canada :rapport de surveillance en date du 31 décembre 2004, Agencede santé publique du Canada, 2005.ANDERSON, D., « Mechanisms of HIV transmission viasemen », Journal of NIH Research, 1992, 4(7) : 104 107.BRACKBILL, R.M. et coll, « HIV infection risks, behavioursand methadone treatment: client reported HIVinfection in a follow up study of injecting drug users in NewEngland », American Journal of Drug and Alcohol Abuse,1997, 23(3) : 397 411.Bureau du VIH/sida, des MTS et de la tuberculose, Centrede prévention et de contrôle des maladies infectieuses, SantéCanada, « Déclaration de l’origine ethnique des cas de sidaet d’infection à VIH au Canada », Actualités en épidémiologiesur le VIH/sida, 2003, Ottawa, Santé Canada, 2003.CACERES C. et M. PECHENY (dir.), Le sida et le sexeentre hommes en Amérique latine: Les vulnérabilités, les forceset les mesures proposées, Lima, Universidad Peruana CayetanoHeredia, 2003CAREY, R. et coll., « Effectiveness of latex condoms as abarrier to human immunodeficiency virus sized particlesunder conditions of simulated use », Sexually TransmittedDiseases, 1992, 19(4) : 230 234.Center for Community-Based Health Strategies, Prioritysetting guide: glossary, 2001 (www.hivaidsta.org/pdf/Priority_Setting_Guide/Appendices_Glossary_Biblio.pdf).Centers for Disease Control [U.S.], « Update: barrier protectionagainst HIV infection and other sexually transmitteddiseases », Morbidity and Mortality Weekly Report, 1993,42(30) : 589 591.CLEMETSON, D. et coll., « Detection of HIV DNA incervical and vaginal secretions », Journal of the AmericanMedical Association, 1993, 269(22) : 2860 2864.CONNOR, E.M. et coll., « Reduction of maternal infanttransmission of HIV 1 with zidovudine treatment», NewEngland Journal of Medicine, 1994, 331 : 1173 1180.CRABB, C., « Circumcision and HIV Susceptibility »AIDS, 2003, 17(2) : N3.CRAIB, K.J. et coll., « Rectal gonorrhoea as an independentrisk factor for HIV infection in a cohort of homosexualmen », Genitourinary Medicine, 1995, 71(3) : 150 154.DE VINCENZI, I. et coll. (European Study Group onHeterosexual Transmission of HIV). « Comparison offemale to male and male to female transmission of HIVin 563 stable couples », British Medical Journal, 1992,304(6830) : 809 813.DUERR A. et coll., « Risk of HIV transmission during theseroconversion versus the post seroconversionperiod », XIe Conférence internationale sur le sida, 1996,[abrégé Mo.C.571].European Study Group on Heterosexual Transmission ofHIV, « Risk factors for male to female transmission ofHIV », British Medical Journal, 1989, 298 : 411 415.FIORE, J.R. et coll., « Biological correlates of HIV 1 heterosexualtransmission », AIDS, 1997, 11(9) : 1089 1094.FOX, P.C. et coll., « Salivary inhibition of HIV 1 infectivity:functional properties and distribution in men, women andchildren », Journal of the American Dental Association, 1989,118 (juin): 709 711.GARFEIN, R.S. et coll., « Prevalence and incidence ofhepatitis C virus infection among young adult injectiondrug users », J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol,1998, 18 suppl. 1 : S11-19.69

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72LA TRANSMISSION DU VIH : guide d’évaluation du risque