Les actes de la 5e journée de santé publique dentaire

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Les actes de la 5e journée de santé publique dentaire

I N T E R V E N T I O N S D E S A N T ÉMission bucco-dentaire5 e journée desanté publiquedentaireCréteil 2005L’évaluation,en santé publiquebucco-dentaire :De la pratiqueà la décision.


Organisée par la Mission bucco-dentaireService de Santé publique du Conseil général du Val-de-MarneetLa Société française des Acteurs de la Santé publique bucco-dentaireSous la présidence scientifique deMadame le Professeur Claudine BLUM-BOISGARDMédecin conseil national de la C.A.N.A.M.&Monsieur le Professeur Youssef HAÏKELDoyen de la Faculté de Chirurgie dentaire de StrasbourgComité scientifiqueDocteur Sylvie AZOGUI-LEVY - U.F.R. d’Odontologie - Université Paris VIIDocteur Eric-Nicolas BORY - Centre hospitalier Le Vinatier - Bron (69)Docteur Yann BOURGUEIL - I.R.D.E.S.Docteur OMAR BRIXI - S.F.S.P.Docteur Fabien COHEN - M.B.D. / D.I.S. - Conseil général du Val-de-MarneDocteur Jean-Paul ESPIÉ - A.S.P.B.D.Docteur Marysette FOLLIGUET - U.F.R. d’Odontologie - Université Paris VDocteur Philippe HUGUES - M.B.D. / D.I.S. - Conseil général du Val-de-MarneDocteur Grégoire MOUTEL - U.F.R. dedecine - Université Paris VMonsieur Thierry ROCHEREAU - I.R.D.E.S.Docteur Pierre RUFFAT - A.P.-H.P.Docteur Michel SIXOU - U.F.R. d’Odontologie - Université Toulouse


Colloque du 3 novembre 2005AVANT PROPOSPour sa cinquième édition, la Mission bucco-dentaire du Val-de-Marne s'est,à nouveau, associée à la Société française des acteurs de la Santé publiquebucco-dentaire (ASPBD) pour réaliser cette Journée à Créteil.Je voudrais remercier vivement Mme le Professeur ClaudineBlum-Boisgard et Mr le Doyen Youssef Haïkel, ainsi que tout le comitéscientifique, pour la qualité des travaux qui y ont été présentés.Cette journée de santé publique dentaire se tenait au moment oùl'Assurance maladie célébrait son 60ème anniversaire, et la thématiquechoisie n'en avait que plus de résonance.C'est pourquoi on ne peut que se féliciter de la diversité des interventionsqui ont pu ainsi balayer différentes problématiques de l'évaluation. Celle-ciest au cœur de nos pratiques, et ne devrait avoir d'autres finalités que derépondre toujours mieux aux attentes de nos concitoyens, des usagerscomme des professionnels, des institutionnels comme de la société.Au moment où la formation continue devient obligatoire et où l'évaluationdes pratiques professionnelles va devenir la règle, il nous revenait de briserles tabous et de répondre aux questions souvent légitimes que seposent tant les professionnels que les usagers sur les objectifs de cesévaluations.C'est ainsi que nous avons particulièrement apprécié la présence de laHaute Autorité de Santé représentée par le Professeur Jean-Michel Chabot,avec qui l'ASPBD souhaite poursuivre ce fructueux partenariat.Cette évaluation est d'autant plus nécessaire qu'accès aux soins et impactdes interventions sont aujourd'hui de plus en plus analysés parl'Assurance maladie qui n'est pas seulement un payeur mais en théorie unepartie de la démocratie sanitaire souhaitée par le législateur au lendemainde la Libération.Cela ne peut que conforter ceux qui comme le Dr Michel Sixou souhaitecréer les bases nouvelles d'une Odontologie factuelle.Dans ce contexte, il était bon aussi de s'interroger sur nos propres pratiquesen matière d'éducation pour la santé, ce que nous a permis leDr Omar Brixi.Le Québec est devenu au fil des ans, un invité incontournable à Créteil, aveccette année trois invités, le Professeur Christophe Bedos pour l'UniversitéMcGill, le Professeur Souad Msefer pour l'Université de Montréal et MmeJohane Cote, Présidente de l'Ordre des Hygiénistes Dentaires. Tous troisont mis en valeur l'expérience et la continuité d'action de la santé publiquequébécoise dans ce domaine.Dans ces actes vous trouverez ces interventions mais aussi celles de tousles autres participants qui ont su faire vivre ces problématiques par leursprésentations.C'est donc avec plaisir que nous mettons entre vos mains ce document etvous invitons dés à présent à retenir la date de la prochaine journée qui setiendra à Créteil, le 9 novembre 2006.Dr Fabien COHENCoordinateur dela Mission bucco-dentairedu Val-de-Marne5


OUVERTURE DE LA JOURNEEEVALUATION : REPERE ET ENJEUX9SOMMAIREPr Nadine FOREST, Présidente de la Société françaisedes Acteurs de la Santé publique bucco-dentaireMr Daniel TOUSSAINT, Conseiller général délégué à laSanté du Conseil général du Val-de-MarneOuvertureEvaluation des pratiques professionnellesRecommandations, référentiels etconférence de consensus:nouvelles bases d'uneodontologie factuelleAccès aux soins et impact desinterventions en populationDébatL'évaluation en éducation pour la santébucco-dentaire : en fait-on, doit-on en faire,peut-on en faire ?Analyse des politiques publiquesde santé dentaire au QuébecDéveloppement et évaluationd'un réseau de rechercheimpliquant des dentistesreliés par InternetDébat111417212531364044Pr Claudine BLUM-BOISGARD, Médecin Conseilnational de la C.A.N.A.MPr Youssef HAÏKEL, Doyen de la Faculté de Chirurgiedentaire de StrasbourgPr Jean-Michel CHABOT, Chef du Serviced'Evaluation des Pratiques professionnelles - Haute Autoritéde SantéDr Michel SIXOU,Responsable du Département de Santé publique - U.F.Rd'odontologie - Université de ToulousePr Pierre LOMBRAIL, Directeur du Laboratoire deSanté publique et d'Epidémiologie - U.F.R dedecine -Université de NantesDr Omar BRIXI, Médecin et enseignant de santé publique- Conseiller médical auprès des mutuelles de FrancePr Souad MSEFER, Département de pédodontie et de prévention- Faculté dedecine dentaire - Casablanca.Département dedecine sociale et préventive - Faculté dedecine - Université de MontréalPr Christophe BEDOS, Département de Santé Publique- Faculté dedecine dentaire - Université McGill - Montréal6


EVALUATION : LES PRATIQUESHygiéniste dentaire, une profession decollaboration principalement vouéeà la prévention et à l'éducationLe projet d'indicateurs de santé orale del'Union Européenne : reflète t-il desdéveloppements dans l'Union EuropéenneMise en place de l'observation de l'état desanté bucco-dentaire dans lesCentres d'examensde santéEvaluation de la demande en soinsdentaires à Ouagadougou, Burkina Faso.Quelles implications pour la santépublique en milieu urbainOuest Africain ?Evaluation de deux indicateursnutritionnels : obésité et atteinte carieusechez les enfants de 5-6 ans, scolarisésà Paris en 2002-2003Soins bucco-dentaires chez les patientsdiabétiques en Ile de France. Etude del'URCAM d'Île de FranceEvaluation d'une expérimentation de priseen charge de la santé bucco-dentairedes personnes âgées dépendanteshébergées en EHPADREMISE DU PRIX FRANÇOISE ROTHPRÉSENTATION DU PRIX SOHDEV464851586369747879Mme Johanne COTE, Présidente de l'Ordre des Hygiénistesdentaires du QuébecDr Paul BATCHELOR, Maître de conférences - Départementd'Epidémiologie et de Santé publique - Faculté dedecine -University college LondonMme Caroline DUPRE, Statisticienne - Centre techniqued'Appui et de Formation des Centres d'examens de santé (Cetaf) -Saint-EtienneDr Benoît VARENNE, UR178, Conditions et Territoiresd'Emergence des Maladies - Institut de Recherche pour leDéveloppement - Ouagadougou - Burkina FasoDr Catherine VINCELET, Médecin épidémiologiste -Département de Santé publique - U.F.R dedecine Xavier Bichat- Université Paris VIIDr François DUFOUR, Chirurgien dentiste conseil Chef deService - Echelon local du Service médical de Seine-Saint-Denis -C.N.A.M.T.SDr Julien LAUPIE, Chirurgien dentiste, Chargé de Mission -Union Française pour la Santé Bucco-DentaireRÉSUMÉS DES POSTERS807


OUVERTURE DE LA JOURNEEPr. Nadine FORESTPrésidente de l'A.S.P.B.DSi l'évaluation a mis du temps à sedévelopper dans notre paysagefrançais, depuis une dizaine d'annéeselle s'impose progressivementcomme un élément incontournableet une constante de l'activité ensanté. Les dernières lois de santé, loisur les droits des malades et laqualité du système de santé et loi desanté publique, intègrent un voletévaluation.Toute nouvelle procédure se fonde sur uneévaluation et s'accompagne d'une obligationd'évaluation, comme c'est le cas par exemple pourles réseaux de santé qui doivent dans leurdéfinition prévoir une évaluation externe ou pourun sujet d'actualité, la formation continue,étroitement liée à l'évaluation de la qualité despratiques professionnelles. Aucun domaine de lasanté, aucun acteur de la santé (professionnel,structure, institution), aucun acte, action,programme, produit, procédure ou stratégie desanté n'y échappe.L'évaluation n'est pas une simple mesure, unsimple constat, mais a comme objet, dans unobjectif sanitaire, l'amélioration des pratiques etdes décisions. Elle vise en premier lieu l'améliorationde la prestation du système de santé et de sesacteurs aux usagers, qui sont aussi les citoyens, quidoivent pouvoir bénéficier du meilleur accès auxmoyens de la santé et de la plus grande qualité dessoins de santé. Il est évident que les contraintesfinancières, matérialisées entre autres par lesdéficits récurrents de l'assurance maladie, ne sontpas étrangères à cette évolution et imposent unerecherche de pertinence et d'efficacité, rapportéesà un critère de coût, posant aussi bien le problèmedu service médical rendu que de façon plusabrupte et discutée la notion de " priorisation ".Cette évaluation s'appuie sur ledéveloppement de méthodologieset d'outils. C'est le cas par exemplepour la qualité des pratiquesprofessionnelles, avec le concept del' " evidence base dentistry ", quisera développé dans une desinterventions, de la formulation deréférentiels, recommandations ouconférences de consensus.Il est apparu important pourl'ASPBD, au vu de la prégnance, del'immanence et de l'actualité dusujet, de choisir cette année comme thème pour sajournée de santé publique dentaire celui de l'évaluation.Nous souhaitions que soient abordées lesquestions essentielles : qu'est-ce que l'évaluation ?à quoi sert-elle ? sur quoi repose t-elle ? commentse fait-elle ? sur quoi porte t-elle ?…..Cette journée est placée sous le patronage de laHaute Autorité de Santé, dont le DirecteurMonsieur Alain COULOMB nous adresse sesvœux de pleine réussite et qui sera représentée parle Professeur Jean-Michel CHABOT.Nous remercions les présidents scientifiques, lesProfesseurs Claudine BLUM-BOISGARDet Youssef HAÏKEL, ainsi que le Comitéscientifique, pour la qualité du programme.Nous remercions également le Conseil général duVal-de-Marne, partenaire de cette journée, de nousaccueillir, et nous savons qu'il partage notre intérêtpour ce thème puisqu'il conduit desévaluations sur les programmes de santébucco-dentaire qu'il mène.Enfin et personnellement je remercie FabienCOHEN et Philippe HUGUES sans lesquels cesjournées ne pourraient s'organiser et vivre.9


Ouverture de la journéeDaniel TOUSSAINTConseiller généraldélégué à la santé duConseil général duVal-de-MarneBonjour à toutes et àtous et bienvenuepour cette journéed'échanges en Val-de-Marne co-organisée par le Conseil général sousl'impulsion du docteur Fabien COHEN et laSociété française des Acteurs de la Santé publiquebucco-dentaire, représentée par sa Présidente, leProfesseur Nadine FOREST.Cette année marque le 5ème anniversaire de cetteinitiative pour laquelle je veux remercier paravance toutes et tous ceux qui ont contribué à sonorganisation et qui feront tout au long de lajournée un certain nombre de communications.Il est important que nous puissions ensemblepartager commentaires et réflexions sur nospratiques pour mieux les évaluer, pour mieux agirau service de nos concitoyens.Dans le journal " Connaissance du Val-de-Marne "d'avril dernier, le docteur Fabien COHENsoulignait que " la carie n'était pas une fatalité " ens'appuyant sur les résultats obtenus sur dix ans :78 % des enfants de 6 ans indemnes de cariescontre 60 % dix ans auparavant et 66,2 % à 11 anscontre 53,2 %. Toutefois, Fabien COHENsoulignait que " la carie restait une maladie au caractèresocial prononcé ". Cette évidence traverse notrepolitique gouvernementale en matière deprévention et de soins avec l'ambition d'atteindreles objectifs dans les cinq prochaines années del'OMS d'accès à la santé bucco-dentaire pourtoutes les familles Val-de-Marnaises. Le nouveauprogramme départemental en œuvre depuis 2002élargi aux collégiens et lycéens fait la démonstrationde son efficacité par le soutien et laparticipation grandissante des acteurs de terrain,des collectivités locales.Au moment où se mêlent les manifestations du60èmeanniversairedelacréationdelaSécuritésociale et le vote du projet de loi de financementpour 2006, il n'est pas inutile de rapprocher lesnouvelles dépenses à la charge des assurés sociauxpour un montant de 1,6 milliards d'euros et les 750millions qui seront payés par les entreprises.Quant aux dépenses de soins dentaires, leursprises en charges demeurent une exception dansl'activité médicale : moins de 3 % des dépensestotales de l'assurance maladie. Cela a conduit lePrésident de la Confédération Nationale dessyndicats dentaires le 21 avril à revendiquer enurgence du Gouvernement un véritable plan deprévention et de santé bucco-dentaire.A l'échelle du département, nous sommes animésen permanence par la volonté de faire avancer lesprincipes de solidarité, d'universalité et dedémocratie sociale qui ont guidé les fondateurs dela Sécurité sociale en 1945.Nous le faisons avec la volonté d'agir enpartenariat avec l'Education nationale, la CPAM,les professionnels de santé, les collectivités.Ainsi, nous sommes partie prenante duprogramme régional ARCADE, nous participonsau comité de pilotage régional et avec la CPAMnous revendiquons auprès de la CNAM la mise enservice d'un 3ème camion dentaire pour pouvoirvisiter annuellement toutes les écoles élémentaires.Nous sommes également engagés dans plusieursactions expérimentales dans le domaine de lapetite enfance et de la jeunesse.Je ne doute pas qu'à l'issue de cette journée, nouspuissions à nouveau nous enrichir de vos pratiquespour de nouvelles décisions départementales.10


EVALUATION : REPERE ET ENJEUXOUVERTUREPr. Claudine BLUM-BOISGARDMédecin conseil national de la C.A.N.A.MNous avons fait des progrès, nous professionnelsdelasantéetdelasantépublique,depuisledébutdes années 1970 où, à travers un programme depérinatalité, l'évaluation a été introduite dans lespratiques en France. C'est en effet à ce moment-làqu'un programme de santé publique a été conçuen même temps que son évaluation. Depuis, avecdes hauts et des bas, des réticences et desenthousiasmes, l'évaluation s'est introduite danstous les domaines des sciences et des pratiquesmédicales, au sens " santé ", etatouchétouslesprofessionnels. Et l'on voit bien, dans leprogramme de cette journée, que nousavançons dans une appropriation importante.Je suis heureuse du programme proposéparce que les conférences balaient toute laproblématique de l'évaluation. Surtout, le titrechoisi " l'évaluation, de la pratique à la décision ", meparaît très important car cette journée est ainsiplacée sous le signe de la dynamique et de l'action.Or il est important, quand on fait de l'évaluation,de conserver cette dynamique, avec le cercle bienconnu de l'amélioration progressive des pratiqueset des décisions.Les points les plus importants que je note et quime paraissent être un peu une grille d'analyse desprojets d'évaluation, sont les suivants :Premièrement, toujours dire : l'évaluation, pourquoi faire ? Pour décider, pour améliorer. Et il y alà quelque chose de fondamental car l'évaluationne consiste pas seulement à mesurer, c'estvéritablement comparer à ce que l'on veut faire ouà ce que l'on doit faire.La seconde question - après celle, fondamentale,de l'évaluation : pour quoi ? - est : quelleévaluation ? Est-ce que l'on évalue un programme,une politique ? Est-ce que l'on évalue unestratégie, qu'elle soit préventive ou curative ? Estceque l'on évalue la pratique des professionnels ?Est-ce que l'on évalue des structures de soins ?Les méthodes viennent ensuite, en fonction dudomaine et du point de vue duquel on se place :est-ce que l'on évalue des processus, ou est-ce quel'on évalue des résultats ?Surtout, et c'est important, cette journée aborde leproblème des outils qui viennent aider l'évaluation.Une fois que l'on sait pourquoi on évalue, ceque l'on veut évaluer, se pose en effet la questiondes outils à utiliser. C'est tout le domaine des référentiels,les conférences de consensus, la méthodefondée sur les faits probants, sur les preuvesscientifiques, mais également des indicateursquantitatifs ou des indicateurs plus qualitatifs.Donc pourquoi, quelle évaluation, quel type d'évaluationet surtout avec quels outils ? Et ce demanière à être très explicite sur la méthode d'évaluation.11


Evaluation : repères et enjeux12Enfin, j'évoquerai le contexte. Il y a eu deux loisfondamentales en 2004 :- La loi sur la politique de santé publique, du 9août 2004, qui a défini 100 objectifs, des plansprioritaires dans lesquels la santé bucco-dentairen'est probablement pas suffisamment mise enexergue. Cette politique de santé publiqueprésente l'intérêt d'être évaluée, de donner lieu àdes objectifs quantifiés et à des indicateursdestinés à évaluer la manière dont on les atteint.Il y aura également tout un volet d'évaluationsur la pertinence du choix des objectifs et desplans d'actions prioritaires, et ce sera uneopportunité pour la santé publique dans ledomaine bucco-dentaire, d'être peut-être plusprésente. Il estutile de faire dulobbying pourfaire passer sesprojets quandon est convaincude leur intérêt.- La seconde loi est la loid'Assurance Maladie du 13 août2004. C'est un texte trèsambitieux, aux multiples facettes,dont nous retenons, en rapportavec le programme, que la qualitéest au cœur du dispositif (et quidit qualité dit qu'il faut savoir lamesurer). Second point importantparmi tant d'autres, l'AssuranceMaladie veut rembourser ce qui estscientifiquement validé. Il y a doncun objectif d'utiliser les référentielspour ce qui est appelé en jargon" médicaliser la liquidation ",c'est-à-dire rembourser au regardde référentiels qui seront nonseulement médico administratifs,comme l'AMM des médicamentsou les actes de la nomenclature,mais aussi des processus ou desprocédures recommandés par laHaute Autorité en Santé. Nousn'avons donc pas encore pris lamesure du rôle que donne cette loid'Assurance Maladie d'août 2004à l'évaluation, dans notre systèmede santé et de protection sociale.Je termineraien rappelantque noussommes dansun cadre financier contraint, voire très contraint,dans le domaine des dépenses remboursables parl'assurance maladie. Mais même s'il n'était pascontraint, il faudrait de toute manière faire deschoix. L'évaluation, avec son amélioration en tantque méthode, l'amélioration de ses fondements etde sa transparence, permettra effectivement deprendre des décisions de plus en plus fondées.Pr. Youssef HAÏKELDoyen de l'U.F.Rd'OdontologieUniversité de StrasbourgLe thème de cette journée,d'actualité, est riche. Il seraitprétentieux de dire que tousles aspects seront abordés parles conférenciers, néanmoins,plusieurs points serontéclairés et débattus lors desdiscussions.En préambule, j'aborderai l'évaluation médicale àtravers mes fonctions et mon expérience en tantqu'expert évaluateur à l'INSERM. Cela concernetrois domaines : la recherche et la formation quine seront pas abordées dans ce colloque etl'évaluation des pratiques professionnelles qui seratraitée mais dont je parlerai brièvement au niveaudes CHRU.D'une manière générale la recherche est une desactivités humaines les plus évaluées. L'évaluationen matière de recherche a été au cœur des débatsdes états généraux de la recherche suite aumouvement des chercheurs du printemps 2004.Elle est considérée comme nécessaire à laconduite des projets, c'est un outil de pilotagestratégique, de décision et d'adaptationpermanente.La qualité de la recherche est intimement liée tantà la qualité des soins dispensés aux malades, qu'àla qualité de la formation dispensée auxprofessionnels et aux futurs professionnels. Elleest à ce titre un marqueur d'excellence. Je vousrenvoie au livre blanc de la recherche médicale enodontologie que j'ai coordonné et qui est sur lesite de la conférence des doyens en odontologieou sur celui de la faculté de Strasbourg.Cependant, des questions restent posées en ce quiconcerne la recherche :l'évaluation est-elle toujours fiable ?est-elle faite de manière indépendante,transparente, rigoureuse et surtoutreproductible d'un comité d'expert à l'autre ?La question sur la méthodologie à utiliser est bien


Evaluation : repères et enjeuxévidemment primordiale. L'utilisation des bases dedonnées bibliométriques et la notion de facteurd'impact des revues constituent des outils dont leslimites sont bien connues aujourd'hui.Dans ce contexte, la recherche hospitalière etuniversitaire a du mal à trouver sa place dans lanouvelle gouvernance de la T2A. Les discussionsactuelles portent sur les activités de recherche àretenir, qui pourront figurer dans les Missionsd'Intérêt Général des Etablissements, à savoir lesMIGAC, leur financement et les indicateurs pourleur détermination.Les frontières sont difficiles pour certainesactivités à l'interface entre recherche et innovation,entre management et recherche. Cela l'estégalement pour la participation aux activités desanté publique, d'épidémiologie ou d'évaluationdans l'organisation et la prise en charge du maladeou dans le domaine de la recherche observationnellequi évalue les stratégies diagnostiques etthérapeutiques. Ces types de recherche ne rentrentpas dans le cadre de la loi HURIET.L'évaluation des facultés dedecine etd'odontologie est un enjeu majeur pour garantirune formation de qualité, pertinente et efficiente,pour mieux répondre aux besoins et attentes despersonnes, mais aussi pour devenir des partenairesactifs dans l'élaboration du futur système de santé.Cette évaluation s'inscrit dans un processus globalqui vise à répondre adéquatement aux besoins desanté individuels et collectifs. Un modèle deboussole de santé a été présenté par le professeurJacques WEBER lors des 9èmes assises nationaleshospitalo-universitaires en 2005 à Strasbourg.Cette boussole est constituée de quatre pointscardinaux, présentés sur deux axes : un axequalité-équité et un axe pertinence-efficience. Laqualité est la priorité dans les soins de santé individuels,qui n'est pas toujours en adéquation avecl'équité qui est une santé pour tous et un accèsgaranti à la population. La pertinence, c'est la prioritédans les choix des actions et l'efficience est lemeilleur usage des ressources disponibles pourdispenser un service donné. La responsabilitéd'une institution peut se mesurer par rapport auxquatre critères qui sont recherchés dans lesdomaines de responsabilité de l'institution, àsavoir l'enseignement, la recherche et le service.Par service, nous entendons la formation continueet les enseignements aux autres professionnels desanté. Il est possible de bâtir une grille deresponsabilité sociale qui intègre l'évolution despratiques en trois phases, planification, action etimpact :- la planification est la conceptiond'un programme pédagogique, misà jour à un rythme approprié, pourmettre l'accent sur la dispense dessoins aux groupes mal desservis ;- l'action signifie l'expositiondes étudiants toutau long de leur cursus àdiverses occasions d'apprentissaged'exercice dessoins aux groupes maldesservis, la performancedes étudiants devant êtreprise en compte dans leurévaluation ;-l'impactsignifie que la faculté dedecine ou d'odontologie a prisl'initiative de vérifier qu'elleproduit des praticiens en mesure demaintenir leur compétence et enmesure de dispenser des soins auxgroupes mal desservis.Les institutions académiques devraient êtreréactives, conscientes des priorités de santé de lasociété. Elles prendront ainsi l'initiative de réagir,de s'adapter à l'évolution des besoins despersonnes et au changement du système de santé.Les institutions, comme n'importe quel autreproducteur de biens, doivent étudier le marchépour leurs produits finis et contribuer ainsi à créerles conditions favorables à leur embauche enaccord avec les attentes de la société, ce que l'onappelle la pro activité ou l'anticipation.En tant qu'hospitalier universitaire, je me sensconcerné par l'évaluation des pratiques professionnellesdans le cadre de l'accréditation des établissementsde santé. En particulier dans ladeuxième version, sous la responsabilité de laHaute Autorité de Santé, créée le 1er janvier 2005et qui s'est substituée à l'ANAES.13


Evaluation : repères et enjeuxDans le manuel d'accréditation de la version 2, lesréférences 44, 45 et 46 portent sur cette évaluationdes pratiques professionnelles. Dans cettenouvelle version, l'accent est mis sur l'évaluation etparticulièrement sur l'évaluation du servicemédical rendu et des pratiques professionnelles.Cela offre la possibilité aux CHRU de valoriserleurs compétences distinctives dans ce domaine, àsavoir les compétences acquises du fait de leursituation de recours et de référence et d'autre partde leur mission d'enseignement et de recherche.EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLESPr. Jean-Michel CHABOTChef du service d'évaluation des pratiques professionnelles- Haute Autorité de Santé14Je vais essayer de susciter le doute sur plusieurschoses de l'ordre de la mise en place de cetteévaluation des pratiques professionnelles, qui vas'appliquer mais qui en réalité s'applique déjà àl'ensemble des professions de santé. Je présenteraicela en six points principaux.Le premier point répond aux propos communémententendus disant que toutes ces affaires deformation permanente, de formation continue oud'évaluation des pratiques, qui sont quand mêmetrès cousines, sont un peu assimilables àl'arlésienne : on en parle beaucoup mais ledispositif se met toujours en marche avec desratés ou au moins avec des lenteurs ou des retards.En réalité, considérant l'ampleur de l'évolution quiest faite, cela va plus vite qu'on ne veut bienl'imaginer. On aura, en moins de quinze ans,institué dans ce pays les bases d'un système deformation et d'évaluation permanente dans uncadre légal et réglementaire porté dans une largemesure par la profession.Il s'agit de professions qui sont, pour beaucoupd'entre elles, issues d'une formation libérale.L'ambiance générale de la formation dans nosfacultés, est une ambiance que l'on peut qualifiervolontiers de libérale, dans le sens universitaire duterme. Ajoutons à cela, que sur l'ensemble desquinze professions de santé, il y en a une majoritéqui est de statut d'exercice libéral. Même si cestatut a subi quelques effritements au cours descinquante dernières années il reste quand mêmeun statut libéral, les médecins en particulier, maispas seulement eux, rappelant assez volontiers queleur pratique est toujours régulée sur les principesénoncés dans la charte de ladecine libérale,dont on ne se souvient pas toujours qu'elle date de1927. Prendre quinze ans pour que cesprofessions de santé de culture libérale, de statutlibéral participent et mettent en œuvre undispositif de formation permanente obligatoire etune évaluation des pratiques, est vraiment lamoindre des choses.Si on se projette en 1995, la profession était plutôten opposition et plutôt craintive sur ce dossier.Elle ne savait pas trop comment s'y prendre. Ledispositif législatif était en début d'élaboration,comme en témoigne les deux ordonnances d'avril1996 qui le portaient en partie. L'organisation étaiten développement, les médecins ayant ouvert unepetite porte à partir du décret de décembre 1999qui proposait une évaluation des pratiquesvolontaires.


Evaluation : repères et enjeuxLes politiques de valorisation de ces effortssupplémentaires consentis par la professionétaient quasiment nulles et les procédurespermettant de développer cela étaient pour lemoins expérimentales. Quelques années plus tard,en 2005, la profession reste sinon en opposition,au moins attentive et méfiante, mais cela seretrouve dans tous les pays de l'OCDE, enparticulier ceux qui ont mis en place des systèmesde formation et d'évaluation obligatoires. Laméfiance et les craintes des professionnels restentau premier plan. Cette profession est inégalementmotivée et a aujourd'hui le sentiment d'unesurcharge de son activité qui naturellement nefavorise pas l'engagement dans des mesuresd'évaluation, souvent perçues comme un surcroîtde travail et de contrainte.Notre dispositif législatif est en place. Dans la loide santé publique qui est sortie juste quelquesjours avant la loi portant réforme de l'assurancemaladie au mois d'août 2004, est très clairementstipulée pour l'ensemble des professions de santé(article 98 et suivants), l'obligation pour chaqueinstitution-type, à faire figurer leur attestation deformation continue ou d'évaluation des pratiques.Pour l'aspect financier, l'article 16 de la loi deréforme de l'Assurance Maladie prévoit que desmédecins qui s'engagent dans des procéduresd'évaluation de pratiques et de signalement de lasinistralité ont la possibilité de faire prendre encharge leur prime de responsabilité civileprofessionnelle par l'Assurance Maladie, jusqu'à60 %. Les jeunes obstétriciens qui s'installent sevoient proposer des primes d'assurance maladie del'ordre de 20 000 € par an. Avoir une possibilité,sous contrainte d'engagement dans une procédured'accréditation des équipes ou des individus, devoir sa prime de responsabilité civile prise encharge à 60 %, c'est-à-dire environ 12 000 € paran, n'est pas négligeable comme politique devalorisation. Les procédures commencent à êtrequasiment matures.Le deuxième point est qu'au cours de ces quinzedernières années nous ne nous sommes pasnécessairement facilité la tâche. En particulier lestermes qui définissent l'évaluation ou lesméthodes ont souvent été présentés avec un excèsde complexité. Tout cela a été positionnéquelquefois avec maladresse, si on peut le qualifierainsi, avec des choses qui étaient de l'ordre de ladouche froide. Rappelons nous les RMO en 1993,quatre années après la création de l'ANDEM.Quatre années après l'ouverture de cemouvement, un dispositif sanctionnant a étéappliqué aux professions de santé avec ce systèmede RMO qui est tombé en désuétude au bout desix mois. Par ailleurs, cela n'avait pas forcémentque des mauvais côtés. Enfin, très rapidement,nous étions passés à un système de sanction.Après cela le fait d'engager des professions dansdes dynamiques de progrès non sanctionnantesdevient d'une crédibilité un peu incertaine. Nousne nous étendrons pas sur la complexitéterriblement exagérée avec laquelle tout cela a étéentouré.A combien de débats plus ou moins stériles, sur laqualité, n'a-t-on pas assisté ces dix dernièresannées ? Nous nous disions que la qualité estimpossible à définir encore moins à mesurer, quetout cela est extrêmement complexe et qu'il fautfaire des études très poussées pour commencer àavoir le droit d'en parler. Si nous admettons queles professionnels de santé ont quelque chose àdire pour définir la qualité, si nous admettons queles patients ont également leur mot à dire pourdéfinir ce qu'est la qualité en santé, si nousadmettons que les gestionnaires et les financiersne sont pas des gens à exclure d'une partie de ladéfinition de la qualité, nous arrivons très bien ànous entendre et nous pouvons avancer d'unemanière assez pragmatique.Le troisième point concerne la définition del'évaluation. Evaluer n'est jamais que comparer desdonnées à des démarches idéales. Par un luxe devocabulaire on appelle ces démarches idéales :recommandations, guide-lines, référentiels,standards... Ce ne sont que des complications devocabulaire. En réalité, l'évaluation n'est quede la comparaison de données de l'activité desprofessionnels à ces démarches idéales.Naturellement, il vaut mieux que les donnéessoient valides, il vaut mieux qu'elles représententce qu'on veut évaluer et pas autre chose, il vautmieux qu'elles soient accessibles, facilement mobilisableset à peu près fiables, qu'elles ne changentpas avec l'ordre du temps. Cela pose le problème15


Evaluation : repères et enjeuxde la généralisation et de la mise en routine de nosdossiers dans lesquels nous pourrons corriger lesdonnées de notre activité.De l'autre côté, il y a des références. Existentelles? Sont-elles actualisées et adaptées ? Il y aprobablement un travail à faire sur la production,la mise en œuvre et l'évolution permanente de cesréférences médicales de façon à ce qu'on nes'arrache pas les cheveux tous les trois ou quatreans parce que les données ne sont plus actualisées.Le quatrième point, n'est pas un point tactique,mais un point de fond. Beaucoup deprofessionnels de santé se livrent déjà d'unemanière implicite à des démarches qui sont del'ordre de l'évaluation de leur pratique. Une bonnepartie du défi qui nous est posé dans les deux outrois années qui viennent est probablement derendre visible, de donner une formalisation à ceque beaucoup d'entre nous font déjà, et qui est del'ordre de l'évaluation des pratiques. Mais enréalité, il s'agit d'opérer une translation culturellede façon à ce que ce qui est fait de manièreimplicite devienne dans une large mesurebeaucoup plus explicite et repérable de l'extérieurpar quelqu'un à qui il viendrait l'idée de demanderdes comptes dans le meilleur esprit. Il est évidentque plus nous préviendrons, dans le bon sens duterme, nos étudiants en formation initiale de cenouveau contexte professionnel de l'évaluation,qui doit être explicité, mieux ce sera. Il faut que lesfacultés et les instituts de formation s'y mettentavec la plus grande des vigueurs, de la manière laplus positive, de façon à bien indiquer aux étudiantsque ce n'est pas vexatoire, que ce n'est pasune diminution de la qualité de nos pratiques qued'inspirer une bonne pratique ou une bonnemédecine. C'est un message positif à faire passer,qui doit notamment être porté par les leaders denos établissements de formation et de pratique.Le cinquième point concerne le choix de la HauteAutorité, depuis son installation fin 2004 début2005, d'une évaluation intégrée à l'exercice médicalet non d'une évaluation surajoutée à l'exerciceclinique. C'est donc le choix d'intégrer, dans nospratiques à tous, quelques éléments qui nouspermettent de développer très simplement, sanssurcharge, des pratiques évaluatives. C'est un peuce que les Anglo-Saxons positionnent sous leterme de " formative assessment ", évaluationformative, qui n'est pas culturellement très établiechez nous. Ce n'est donc pas du tout le choixd'une évaluation normative qui aurait visé àidentifier et à éliminer des déviants. Au contraire ila été fait le choix de cette évaluation formative demanière à " déplacer l'ensemble des pratiques vers l'excellence".Le sixième et dernier point porte sur les neufconseils de l'éminent Docteur BERWICK, quipréside à la fois l'Institut dedecine aux Etats-Unis, sorte d'académie dedecine, et l'institutqui pilote la politique d'amélioration de la qualitédes soins.Les neuf conseils qui figurent dans un petit papierdu BMJ d'Avril 2004 consistent à :simplifier : L'amélioration de la qualité n'apas vocation à être compliquée ;attacher toute l'importance souhaitable à lanotion d'équipe ;être pragmatique quand il s'agit demesurer ;limiter les aspects organisationnels austrict minimum ;ne pas négliger les aspects politiques ;aider les patients à jouer un rôle ;aller vite, commencer maintenant ;diffuser et s'étendre continuellement ;surtout ne pas se plaindre.16


Evaluation : repères et enjeuxRECOMMANDATIONS, REFERENTIELS ET CONFERENCES DE CONSENSUS:les nouvelles bases d’une odontologie factuelleDr. Michel SIXOUResponsable du Département de Santé PubliqueU.F.R d'odontologie - Université de ToulouseLe sujet que je vais traiter traduit un changementprofond des paradigmes et des basesfondamentales sur lesquels nous travaillons. Ils'agit depuis dix ans d'une évolution forte vers denombreuses recommandations et référentiels quisemblent transformer profondément la façondont nous travaillons au quotidien. C'est de cechangement de base de travail dont je souhaiteparler : quels sont ses fondements, pourquoi ceschangements ?Nous venons de ce qu'on appelle l'art médical.Nous avons évolué à travers les conférencesd'experts, qui étaient une évolution de l'artmédical, pour aujourd'hui n'entendre plus parlerque d'une seule religion, appelée l'EBM. Qu'est-ceque l'EBM ? L'EBM est-elle véritablement lefondement de la pratique de demain ?L'EBM est à l'origine d'une diversité deréférentiels dont nous sommes aujourd'huiinondés. Comment les prendre en compte ? Fautilles suivre systématiquement ? Quelles sont leslimites de ces référentiels ? Comment prendre encharge un patient face à la multitude desrecommandations qui nous assaillent ? Voilà lesquestions que je souhaiterais aborder.D'où venons-nous ? L'art médical est défini encinq points. Historiquement il nous faut :reconnaître le besoin d'un malade ;faire un bon diagnostic ;avoir une bonne connaissance de l'état del'art ;appliquer avec discernement au malade(notion d'éthique);tenir compte des caractéristiques cliniques.Ce sont des éléments trèspositifs. En quoi peut-onaméliorer cela ?C'est la question de fond.Nous avons appris àtravers la notion decompagnonnage, à savoirla relation maître-élève,relation que nous avons tous eue avec les gens quinous ont formés. Nous avons tous à cœur deraconter l'histoire d'une personne qui nous amarqué au cours de notre parcours universitaire,orienté et donné une certaine passion. Nous avonsdonc basé notre formation sur cette relation trèsforte, affective, où intervient souvent le charismed'un maître. C'est ce sur quoi s'est fondée l'odontologieque nous avons apprise. Nous nous identifionsd'ailleurs souvent à ce maître qui est pournous une image que nous essayons de reproduire.Aujourd'hui, les choses se compliquent, car, avoirune bonne connaissance de l'état de l'art impliquede connaître une quantité de documents et de vuesgraphiques absolument monstrueuse. Il estquasiment impossible, pour un omnipraticien,pour un clinicien, d'arriver à assimiler, lire,analyser ce flot continu de littérature qui nousassaille dans tous les domaines possibles etimaginables. Même un universitaire, dont c'estpourtant la mission, ne peut en assumer la charge.Il en assume la charge dans des domaines trèsspécialisés, verticaux mais une connaissancehorizontale est devenue de plus en plus difficile.L'autre élément qui oriente vers un nouveaudispositif, une conception différente de concevoirnos pratiques, est la diversité des pratiques. Ce quim'a surpris dans mes fonctions de responsableCCPPRB, est de voir à quel point dans desdomaines qui semblent des domaines traditionnelsde soins, deux établissements hospitaliers peuvent17


Evaluation : repères et enjeuxprendre en charge la maladie de façon différente.Pour une pathologie parfaitement diagnostiquée,avec une symptomatologie très claire, deux CHUde réputation vont avoir deux approches detechnique, de chirurgie, de prise en charge médicamenteusetotalement différentes. En fonction dela géographie, de l'endroit où vous êtes, vous serezpris en charge et traités différemment. Qui estmeilleur ? Chacun est persuadé qu'il travaille dumieux possible, qu'il apporte le meilleur service.Nous n'avons aucune idée de qui est le plusefficace. Nous retombons donc sur la nécessité del'évaluation, la nécessité d'évaluer nos pratiquesmédicales. Tout cela pose les bases de quelquechose de nouveau qui semble de plus en plusévident.Nous avons tous entendu parler de cette EBM,Evidence-Based Medicine. Sa traduction françaiseest difficile. On parle dedecine factuelle, dedecine basée sur des faits prouvés. Une de sesvolontés est de permettre une meilleure utilisationde l'information. Evidemment, la prise en chargeindividuelle du patient reste omniprésente mais ily a également une notion de prise en chargecollective, de santé publique et de meilleureutilisation des ressources financières puisqu'ellesne sont pas inépuisables et qu'aujourd'hui nousavons de gros problèmes entre l'augmentationtechnologique et les coûts limités. Il y a bien cettenotion de contrôle des coûts et de politique desanté derrière l'EBM. Bien évidemment, il faudraune méthode.La méthode sera épidémiologique et statistiquepour essayer d'analyser, de comprendre et d'entirer les conclusions. La question que nouspouvons nous poser est : doit-on traiter lesmalades comme des malades statistiques ? Yaura-t-il derrière chaque malade que nous devonsprendre en charge des biais statistiques nousdisant que sur une population, il faut procéder detelle façon ? Est-ce ainsi que nous pouvonspenser ? Nous allons essayer d'apporter des pistespour y répondre.Les bases fondamentales de cette nouvelle façonde concevoir ladecine sont la prééminence descritères de jugement cliniques, la transparence etune méthodologie d'analyse la plus rigoureusepossible. La transparence sera omniprésente surtoute la démarche : on doit toujours pouvoirjustifier tout ce que l'on dit. Ce n'est pas parce queje vous le dis que j'ai raison, c'est parce que je vaispouvoir le justifier et vous convaincre.Vous-mêmes, vous allez pouvoir faire le parcourspour vérifier ce que je dis. Si vous ne pouvez pasle vérifier, ce que je dis n'a pas d'intérêt.Il y aura des analyses quantitatives des effets. Cen'est pas simplement un effet positif ou négatif,on peut mesurer l'effet, reproduire cette mesure etcomparer l'effet à des traitements de référence ouplacebos.Il faut toujours avoir une notion de mesure, d'où,d'ailleurs, un problème concernant les critèressélectifs. On a des échelles de valeurs analogiques.Par exemple il est difficile d'évaluer la douleur etd'améliorer la prise en charge de la douleur. Celaexiste, mais est difficile. Enfin, il faut pouvoirapprécier l'application des options retenues, ce quiveut dire qu'il faut pouvoir mesurer et évaluer cequ'on met en œuvre. Il faudra toujours, à traversces démarches, avoir une possibilité de retour durésultat de l'action obtenue.Quelles sont les bases de cette méthodologie ?Les limites de l'EBM sont liées aux sujets traitésqui sont toujours des sujets importants. Il y abeaucoup de domaines médicaux que l'on vaqualifier de non vitaux, secondaires, qui ne serontpas pris en charge par l'EBM car celle-ci ne peutpas répondre à toutes les questions. Que fait-onalors ? Retombe-t-on dans l'empirisme ? L'EBM adonc une limite.Ensuite, les critères de jugement peuvent être trèsprécis et il y a une importance d'adéquation entreles critères de jugement et la question posée.Lorsqu'on évalue des protocoles de recherche, onévalue des méthodologies, on se rend compte que,souvent le critère de jugement utilisé ne répondpas précisément à la question. Cette qualitéméthodologique d'accord entre le critère dejugement et la question est l'une des bases fondamentales.18


Evaluation : repères et enjeuxL'un des points les plus sensibles est la littérature.Où va-t-on chercher les réponses ? Dans lalittérature. La littérature est importante, prolixe, dequalité variable : vous avez des qualitésremarquables, de niveau de preuve élevé, etd'autres qui sont médiocres. Il y a ce qu'on appellela littérature grise, qui regroupe tout ce qui n'estpas indexé, référencé et qui n'a pas d'impact factor,ayant des niveaux de preuve très faibles, desavis d'experts. Que faire de cela ? Doit-on en tenircompte ? Doit-on faire évoluer des attitudes enfonction de ce niveau de littérature. On voit donctout de suite la notion très importante de niveauxde preuve : cette référence a-t-elle un niveau depreuve élevé ou faible ? En fonction de cette pondération,on va pouvoir en tenir compte ou non.Pour l'appréciation de la qualité des données, de ceniveau de preuve, la méthodologie utilisée doit êtreexplicite. Il faut toujours rendre des comptes de cequ'on a fait et de comment on l'a fait. On vacomparer différentes procédures de façonégalement explicite et enfin on va formuler desrecommandations et cette formulation devra êtrepondérée : si c'est un avis d'expert, c'est unepondération faible ou si c'est un essai randomisé,un niveau de preuve élevé. Il faudra donc à chaquefois pouvoir dire quelle est la force, la pondérationet le degré de certitude de ce que l'on avance. Ceciafin de toujours guider le praticien dans la décisionthérapeutique qu'il a à prendre face à son patient,car cette décision lui appartient toujours. Lanotion d'autonomie n'a pas disparu derrière lanotion de référentiel.La conférence d'expert est ce que nous faisionsdans le passé. Cela existe encore, ce sont desréunions de vieux camarades. C'est l'approchetraditionnelle, c'est-à-dire que des personnes quisont jugées compétentes sur un domaine vont serencontrer, discuter et émettre leur point de vue.Certaines personnalités vont parler plus fort qued'autres. Certains ont une reconnaissance liée àdifférents critères sociaux qui vont faire que leurparole sera d'or, justifiée ou pas. Le charisme decertains prendra le dessus sur d'autres réservés etplus timides. Il en sortira des avis d'experts quiferont ensuite référence parce qu'ils setransmettront de bouche à oreille. Voilà cequ'étaient un peu les anciennes conférencesd'experts. Malgré tout l'intérêt que cela peutprésenter dans l'histoire de ladecine et del'odontologie, nous ne pouvons plus nouspermettre cela aujourd'hui. Cette méthode génèredes conflits d'intérêts puisque les experts sontforcément impliqués dans la recherche, dans l'industrie,dans le public. Les experts sont doncforcément en conflit d'intérêt, c'est inhérent à lanotion d'expert. Il faut donc les déclarer pourqu'on puisse identifier à quel moment l'expertpeut déraper. Le charisme des personnes peutvous convaincre très facilement, parce qu'elles ontune force de persuasion. Il y a aussi les leadersd'opinion. On a vu des polémiques crééesuniquement pour créer la polémique c'est-à-direque le sujet n'était pas important, il fallait fairescandale. Dans le domaine des anti-infectieux etde la bactériologie, on a vu des conférenciersproposer des antibiothérapies associant troismolécules pour traiter des pathologies qui serèglent habituellement par mono-antibiothérapie,tout simplement pour faire un effet de manche.Il existe de multiples formes de référentiels. Vousavez les recommandations pour la pratiqueclinique qui sont les plus classiques, les conférencesde consensus, les consensus d'experts, lesmanuels d'accréditation, les références médicalesopposables. Les deux dernières ne nousconcernent pas directement. Les trois premièressont omniprésentes dans notre pratiqueodontologique. Comment vont s'élaborer ces référentiels?Ils ont une méthodologie type, ils ont une organisationtransparente. Il y a tout d'abord unpromoteur, un organisateur qui sera à l'origine decela. Il nommera un responsable de comité,président qui définira les différents experts quicomposeront ce comité, sachant que ce comitéassociera des experts de différents domaines, dedifférentes sensibilités. C'est cette pluralité et cettereprésentativité de gens qui ne sont pas forcémentdu domaine qui en fera la richesse et l'intérêt. Il vadonc y avoir un groupe de travail nommé. Cetravail sera corrigé par un groupe de lecture, enparticulier dans les RPC, puis reviendra au groupede travail avec des systèmes d'évaluation. C'estdonc toute une mécanique qui permettra d'éviterla prépondérance d'un leader d'opinion, défaut desanciens systèmes.19


Evaluation : repères et enjeux20Comment vont-ils travailler ? La base reste larecherche documentaire. On ne pourra donc pastrouver de réponses à des questions pourlesquelles il n'y a pas eu d'avancée significative oude publication à niveau de preuve élevé. L'un desgros problèmes de l'odontologie est que lorsquenous faisons l'évaluation de la littérature internationale,les papiers qui sont qualifiés à niveau depreuve élevé sont excessivement rares. La plupartseraient classés dans des niveaux de preuve faibles.Un référentiel ne peut donc pas donner plus qu'iln'existe dans la littérature même s'il existe desméthodes d'analyse qui permettent d'améliorer unpeu cela : les méta-analyses.Une synthèse de la littérature en évaluant sonniveau de preuve sera donc la première chose àfaire pour formuler des recommandations. Laméthode devra être parfaitement expliquée ettransparente. Il faudra diffuser cetteinformation. Cela fait partie du travail de cegroupe de savoir comment diffuser, commentcommuniquer. Il faudra ensuite évaluer le résultatde cette mise en œuvre de recommandations. Ilconviendra enfin de prévoir, dès le départ, laréactualisation des recommandations car unerecommandation n'est jamais figée. Il faut la fairevivre avec une fréquence de renouvellement tousles 2 ans, 5 ans, 10 ans. Le travail d'un groupe estun travail parfaitement institué pour essayerd'améliorer la façon dont nous travaillons.La question de base est bien sûr : faut-il des référentielspour tout ? Nous venons de cette culturedu non-écrit où la transmission de l'informationétait orale et l'écrit a commencé à se développer.Aujourd'hui, nous semblons aller vers le tout écrit,il faut que tout soit écrit : nous appliquons un livrede recettes. C'est ce qui semble être la dérive decette pratique EBM. C'est la façon dont estdiabolisé l'EBM par certaines personnes. Nousoublionsqu'aucentredeceprocessus,ilyaunindividu, un patient.L'EBM n'a absolument pas oublié la notiond'individu : la réflexion médicale doit rester centréesur l'individu. Celui-ci ne doit pas s'effacerderrière des livres de recettes. Que vous ayez desguides est une chose, mais la décision reste sous laseule responsabilité du praticien. C'est ici qu'onarrive aux limites d'application de l'EBM, qui estdonc restreinte par la qualité de la littérature maissurtout par le fait que les questions soulevées parcette approche sont des questions fondamentales.Il y a beaucoup de problématiques qui ne serontjamais abordées et le praticien restera seul à devoirprendre des décisions face à une littératureexhaustive. Il ne faut surtout pas prendrel'habitude de se laisser soutenir par des référentielsdans sa pratique quotidienne.Quel est l'état des référentiels en Odotonlogie ?Prenons par exemple l'antibiothérapie enodontologie. En quatre ans, il y a eu lesrecommandations AFSSAPS, les recommandationsANAES, la conférence de consensus, unrapport de la CNAM qui a évalué les pratiquesd'utilisation des antibiotiques en odontostomatologieet un dossier d'un groupe de travailscientifique de l'ADF.Globalement, le problème de l'antibiothérapie enodontostomatologie semble avoir été abordé dansde nombreuses directions. Y a-t-il uneconnaissance dans la population des praticiens detous ces documents ? Cela a-t-il changé la façon defaire ? Ces documents sont-ils lisibles et transparents?Jen'ensuispaspersuadé.Ilyaunénormetravail derrière, des recommandations qui à monsens sont intéressantes. Cependant elles sont d'unaccès difficile.Si vous listez ce qui existe en odontologie sur lesite de l'ANAES vous vous rendez compte qu'il ya un énorme travail de référentiel dans le domainede l'odontologie. Encore une fois, il est clair queles praticiens l'ignorent. Les universitaires qui sontcensés transmettre des connaissances n'utilisentpas beaucoup l'outil que constitue le référentiel, nedonnent pas la culture à leurs étudiants d'utiliserces référentiels qui pourtant s'appuient sur uneméthode transparente. Bien qu'il soit évident queces référentiels apportent beaucoup, ils ne sontpas encore passés dans notre cultureIl s'est passé quelque chose de très important cesdernières années. Nous basculons vers quelquechose de nouveau. Le référentiel basé sur unniveau de preuve constitue un outil précieux pourle praticien, qui nous amène vers ce qu'on peutappeler une odontologie factuelle, EBD,


Evaluation : repères et enjeuxEvidence-Based Dentistry. Mais il faut bienconsidérer malgré tout que la relation qui existeentre un soignant et un soigné est une relationbasée sur des valeurs humaines, qu'on ne peut pass'abriter derrière le référentiel, que la décisionappartient au clinicien. Un référentiel n'est pas unenorme, il ne s'agit pas d'une normalisation. Il s'agitd'une aide et la décision revient toujours aux soignantsavec cette relation soignant-soigné danslaquelle l'apport de l'éthique donne une certainedimension et permet peut-être d'enlever le côtéinhumain de la régle. C'est la raison pour laquelle,à Toulouse, nous nous sommes entourés d'ungroupe de réflexion éthique, travaillant en collaborationavec le laboratoire de Christian HERVEpour essayer de maintenir une dimension humainedans l'utilisation de ces référentiels.ACCES AUX SOINS ET IMPACT DES INTERVENTIONS EN POPULATIONPr. Pierre LOMBRAILDirecteur du Laboratoire de SantéPublique et d'Epidémiologie - U.F.R.dedecine - Université de NantesJ'ai choisi de faire une mise au pointsimple en m'appuyant sur les travauxqui font souvent référence en lamatière, ceux des collègues québécois,en l'occurrence l'équipe d'André-Pierre CONTANDRIOPOULOS.Il a été question de référentiels etd'évaluation professionnelle. Une clarificationconsiste à différencier l'évaluation normative (faitonce qu'on est censé faire ? Et finalement sait-onsi souvent que cela ce qu'on est censé faire ? Estonen situation de le faire ? Pas souvent.) del'évaluation formative que les Québécois appellentsouvent recherche évaluative.Evaluer, c'est porter un jugement ; un jugement,c'est un point de vue. Un point de vueest forcément situé. Il est situé ducôté de l'Assurance Maladie, qui nousreprésente tous. Ce sont nos finances,nous avons donc tous intérêt à ce quel'Assurance Maladie rembourse lessoins les plus fondés possibles. Dansquelle condition, c'est autre chose.Le point de vue de l'usager est encoredifférent parce que l'usager estmultiple. Les usagers que nousvoyons dans le centre de soins dentairesdans lequel je suis, viennent pourla moitié d'entre eux de couches de lapopulation défavorisées. Ces personnes n'ont pasles mêmes représentations des soins que la majoritédu public de ce colloque. Ce ne sont pas exactementles mêmes conditions de prise en chargeque celles que l'on rencontre dans un cabinet deville, où on prend aussi ce type de patients, maispas dans les mêmes proportions.21


Evaluation : repères et enjeuxLe nouveau continuum va de la recherche àl'évaluation, je commencerai malgré tout parl'évaluation normative et j'avancerai vers larecherche évaluative. Je n'aborderai pas larecherche non évaluative, qui est pourtantessentielle dans l'objet qui nous occupe.J'ai évoqué la spécificité de certains publics.Finalement qu'en connaissons-nous ? Quelles sontleurs représentations ? Ces représentations de lasanté ou du soin vont conditionner leur plus oumoins bonne participation aux projets que nousavons pour eux. Prendre en compte ces caractéristiquesest au moins aussi déterminant pour lerésultat final que toutes les recherches cliniquesque nous sommes amenés à faire.L'évaluation normative cherche à apprécierchacune des composantes de l'intervention enfonction de critères et de normes. Les docteurs,auxquels j'assimile volontiers les dentistes,n'aiment pas trop les normes. Aujourd'hui encorej'ai lu un article qui disait combien les infirmiersadoraient et étaient rassurés par la norme, quandles médecins, des chirurgiens en l'occurrence,assez proches donc des chirurgiens dentistes,étaient ulcérés par l'application de normesconsidérant qu'ils appliquaient à chaque fois untraitement particulier à un cas particulier. Si on neprend pas cela en compte, on passe à côté du sujet.Lorsqu'on parle d'évaluation normative, on parlede références de pratique. Il y a bien d'autreschoses qui peuvent faire l'objet de références,évidemment, elles ne sont peut-être pas toutes" evidence based ". La recherche évaluative visenon seulement à améliorer ce qui a été produit parune intervention, une action (cela peut être unsoin individuel ou un programme de dépistage)mais aussi à comprendre comment et pourquoi.L'interaction soignant/soigné est un des paramètresà prendre en compte.Une intervention sert à faire quelque chose pourmodifier le cours prévisible d'un phénomène etcorriger une situation problématique. L'évaluationn'est pas une fin en soi, c'est un outil pour améliorerle résultat sanitaire de la situation.La finalité est cognitive : on vise simplement àsavoir ce qui se passe. De mon point de vue, on nefait pas assez d'enquêtes de pratique. Sans enquêtede pratique, il est assez difficile de savoir ce qui està modifier prioritairement de ce qui l'est moins. Ladimension normative est la dimension prégnanteet comme on ne présente qu'elle, elle donnegénéralement une vision de l'évaluation qui faitfuir tout le monde. C'est dommage car c'est uneaction essentielle. Mais la notion essentielle estinstrumentale, c'est-à-dire qu'elle vise à améliorerla qualité des soins, mais les soins à une clientèletout autant que les soins rendus à une population.Nous butons ici sur les questions d'accès aux soinset les barrières sont nombreuses. Financières biensûr, et en matière de soins dentaires notre paysn'est pas à la pointe, mais culturelles tout autant.On oublie la dernière dimension qui est ladimension démocratique. J'attends le jour où lesproblèmes de santé et la recherche des solutions àmême d'améliorer la santé, notammentbucco-dentaire, de la population seront l'objet dedébats autrement que sous la forme d'échangesd'anathèmes.Au-delà du côté formatif en référence à desnormes de pratique, il est intéressant d'avancer surle complément trop peu développé dans notrepays, celui de la recherche évaluative.Cette dernière vise à analyser, par des méthodesscientifiques valides et reconnues, les relations quiexistent entre les différentes composantes d'uneintervention. Plus spécifiquement, elle vise àanalyser la pertinence, la logique, la productivité,les effets et le rendement ainsi que lesrelations entre l'intervention et le contexte danslequel elle se situe.Analyse stratégiqueDans un cabinet, dans un service du Conseilgénéral ou à l'Assurance Maladie, l'analysestratégique est un point de vue légitime commetous les autres. L'Assurance Maladie n'a d'ailleurspas que cette fonction de payeur, mais aussi unefonction critique sur ce qui est remboursé.L'analyse stratégique vise à déterminer lapertinence de l'intervention et sa raison d'être. Enclair, elle renvoie à des choix de priorité. Est-cequ'on identifie bien la cible ? Les dentistes sontassez bien placés avec les enquêtes assez22


Evaluation : repères et enjeuxexemplaires et emblématiques de l'UFSBD, duConseil général du Val de Marne ou de celui deSeine-Saint-Denis.Ces enquêtes montrent que, globalement, la santébucco-dentaire dans le pays s'est améliorée maiscela montre tout autant qu'il y a des poches derésistance : il y a une petite partie de la populationqui cumule les problèmes de santé dentaire. Laquestion qui se pose donc est d'arbitrer entre deuxtypes de mesures. D'une part, des mesuresgénériques qui visent à accompagner cemouvement, largement dû à l'amélioration de nosconditions de vie mais aussi d'accès aux soinsdentaires, je peux le concéder ; L'amélioration dela santé, c'est un peu les médecins et beaucoup lereste. D'autre part des mesures spécifiques.Le débat se situe donc entre les mesuresgénériques et/ou les mesures spécifiques. Si nousvoulons maintenant améliorer la situation demanière significative, nous ne pouvons pluscompter seulement sur les mesures génériques. Ilfaut aussi doubler ces mesures génériquesd'actions plus spécifiques, vis-à-vis de publics plusvulnérables.Analyse logiqueUne fois qu'on a identifié la cible, sait-on vraimentce qu'il faut faire ? Généralement, dans ce payscomme partout, les professionnels du soinenvisagent la composante soignante, c'est-à-direl'acte technique, réalisée sur un modeinterindividuel. C'est là que la majorité desréférentiels de pratique s'applique. Bien entendu,ce sont des référentiels cliniques. Mais, si nousrevenons à la question précédente, mesuresgénériques et/ou mesures spécifiques, qu'est-cequi nous dit la nature de l'intervention ? Sur quelniveau de preuve pouvons nous nous appuyerpour construire une intervention à même derattraper certaines des inégalités de santé buccodentaire?Nous sommes bien sur un référentiel cliniqueindividuel : si certains ont plus de besoins, il fautprobablement les prendre en charge de manièreparticulière. Mais nous sommes aussi sur unréférentiel populationnel : comment rentrer encontact avec ceux qui en auraient le plus besoin etqui sont comme par hasard ceux qui ont le plus dedifficulté à l'utiliser pour des raisons culturelles ?La culture n'est pas seulement liée à la couleur depeau, c'est simplement l'appartenance à un milieusocial, où d'un côté, il est normal de souffrir etd'un autre, il n'est plus normal de souffrir. Lesconditions financières et l'accessibilité des soinsdentaires, évidemment problématiques dans cepays, sont également à considérer.L'analyse logique est finalement assez compliquée.Nous n'avons pas besoin seulement de la référenceclinique, mais aussi de références sur lesmeilleures modalités de mise en œuvre.Analyse de productivitéL'analyse de la productivité est de savoir si on atravaillé au meilleur prix. C'est une questionessentielle mais ce n'est pas la question la pluscompliquée, aussi je ne développerai pas.Analyse des effetsUne des questions les plus cruciales est l'analysedes effets. Prenons l'exemple des actions dedépistage. Pendant longtemps, la question qui seposait était : " sommes-nous capables de dépister la majoritédu groupe d'âge que nous visons ? " La réponse estde plus en plus "oui".Mais ceux que nous avons le plus de mal àdépister sont ceux qui ont les caractéristiquessociales faisant qu'ils ont les besoins les plusimportants par rapport à la moyenne du groupe. Sivous passez cette difficulté d'analyse des effets enmatière de dépistage la question est de savoir si onarrive à mettre ces enfants dépistés dans un processusde soin qui amène à corriger effectivementla situation dans laquelle ils se trouvent. La questionn'est pas seulement d'arriver à dépister lesenfants qui ont une carie mais ceux qui en ontquatre voire plus et surtout de les soigner. C'estassez rare de mesurer cela et quand nous le mesurons,nous avons des surprises.Il existe différents niveaux d'évaluation d'efficacité.L'efficacité théorique : c'est en laboratoire,est-ce que cela marche ou pas ? L'efficacité23


Evaluation : repères et enjeuxclinique c'est quand nous prenons des gensvolontaires pour participer à un essai thérapeutique.Cela peut se faire aussi en dentaire. Avec cesgens, est-ce que j'arrive à faire le soin que j'ai prévuet à obtenir le résultat clinique, c'est-à-dire lacorrection de leur problème de santé ? La réponseest généralement "oui".Là où le bât blesse, c'est qu'on confond trèsgénéralement cette efficacité clinique avecl'efficacité d'utilisation, pour plusieurs raisons. Lapremière est que les malades qui participent auxessais cliniques sont de bons malades, qui n'ontpas d'autre maladie par ailleurs, qui sont prêts àsuivre ce qu'on leur propose. Dans la vraie vie, lesmalades sont en plus malades, ils ne sont passeulement insuffisants cardiaques, ils sont aussidiabétiques ou hypertendus. Ils sont un peu plusâgés que ceux qui participent aux essais cliniqueset ont déjà plus de difficultés de compréhensionou d'observance. Les docteurs ne savent pas trèsbien ce qu'ils font chez eux. Autant nous avonsdes référentiels assez précis sur l'efficacité desmédicaments dans une situation mono pathologique,autant quand les situations deviennent polypathologiques,nos références sont un peu plusfloues. C'est peut-être une particularité médicalepar rapport à l'exercice dentaire. Nous avons toujoursintérêt, et nous le faisons depuis peu, à vérifierl'efficacité d'utilisation pragmatique, qui esttoujours en dessous de l'efficacité clinique. Ce quenous ne faisons pas suffisamment dans ce paysc'est d'évaluer l'efficacité populationnelle de nosinterventions. Quand mesurons-nous notre capacitéau-dedes cabinets à toucher ceux qui en ontle plus besoin et à corriger leur problème desanté ?Analyse de l'implémentationLa vie quotidienne enseigne qu'il faut faire simplesi nous voulons évaluer, mais en ayant consciencede la complexité du contexte d'exercice danslequel nous sommes amenés à travailler. Il s'agitd'essayer de comprendre pourquoi cela marche,quelle que soit la nature de l'intervention, dans uncontexte déterminé et pas dans un autre, pourquoil'évaluation des pratiques professionnelles marchedans tel groupe professionnel et pas dans unautre ? C'est parce que nous nous en sommesdonné les moyens ou pas, parce que ce groupe estplus réceptif ou pas. Il y a plusieurs raisons quientrent en résonance, qui sont interdépendantes etqu'il faut essayer de comprendre.L'objectif de l'évaluation n'est pas de décerner desbons points, encore qu'il faille décerner des bonspoints. On décerne trop souvent uniquement desmauvais points. Si on commençait par décernerdes bons points, cela se passerait bien. Mais qu'ondécerne des bons ou des mauvais points, à lalimite, l'enjeu n'est pas là. Si nous voulons tousprogresser, il faut comprendre pourquoi certainsméritent des mauvais points et d'autres des bonspoints. C'est de cette évaluation dont nous avonsbesoin.Analyse du rendementDans l'analyse du rendement, nous croisons laproductivité et les effets.Sommes-nous économes de nos ressources, est-ceque nous obtenons les meilleurs effets pour leminimum de ressources ou au moins pour lesressources que nous engageons est-ce que nousobtenons autant d'effet que nous pourrionsl'obtenir ?24


Evaluation : repères et enjeuxDEBATDr. Nicolas LEBLANCDirecteur médico-social dans une plate-forme mutualiste,médecin spécialisé en santé publiqueJe suis toujours très intéressé par l'avènement de ladecine et de la dentisterie basées sur les faits. Vousavez dit que cela améliorait la morbidité et la qualitéde vie des malades en gérant mieux l'informationproduite de part le monde et que cela permettait demieux allouer les ressources. Tout cela dans undispositif où les acteurs qui dispensent l'EBDbénéficient peu de formations en continu.Le chantier reste à construire il me semble, d'oùl'importance de la formation initiale. Vous nous avezdit aussi que les avis d'experts sont des avis à faibleniveau de preuve, comme nous le savons dans cedomaine. Quels sont les travaux faits par les universitésaujourd'hui pour faire en sorte que la formationinitiale soit robuste et que cette culture soit apprise ? Jesais que dans certaines universités médicales les thèsessont remplacées par des lectures critiques d'articles oupar ce type de dispositif. Sent-on aujourd'hui dans lesuniversités odontologiques ce vent de la dentisteriefactuelle ?Dr. Michel SIXOULa question fondamentale est effectivement laformation initiale. En ce qui nous concerne surToulouse, nous avons effectué un virage important auniveau de la formation, il y a de cela cinq ans. Lescours magistraux dans la sous-section santépublique/épidémiologie, législation et éthique ont quasimentdisparu au profit de quelques séminaires quiamènent à des travaux personnels : travaux personnelssur publications ou bases de données avec tous les outilsd'analyse critique.Ce sont en fait les étudiants qui vont chercherl'information et se rendre compte qu'ils en ontfinalement toute l'aptitude. Ils sont guidés, celademande un travail beaucoup plus actif de la part desenseignants, parce que c'est plus compliqué à gérer.Mais c'est plus passionnant parce que l'étudiantdécouvre, il devient curieux, acteur et s'approprie toutcela. Quand vous ne lui apportez pas la réponse et quevous lui dites d'aller chercher, une fois qu'il a cherchéet présenté, il peut donner les limites de ce qu'il aprésenté, qui lui semblait enthousiasmant, il ouvre lesyeux. Le problème c'est que vous le faites douter et unétudiant n'aime pas douter. J'estime qu'en tantqu'enseignant, quand je laisse partir quelqu'un quidoute, je suis rassuré. Quand on laisse partirquelqu'un avec trop de certitudes, je suis très inquiet.Nous avons doublé ce dispositif de formation initialepar des formations de 3ème cycles.Nous avons créé il y a cinq ans un D.U. de rechercheclinique. Nous attendons tout de cette formation.Aujourd'hui sont mis en place les M1 et les M2 de laréforme LMD dans lesquels la thématique où noussommes fortement impliqués est l'épidémiologie et larecherche clinique de statistiques. C'est omniprésent,tout le cursus est en place. Les premières générationsd'étudiants formés à cela sortent. Ils sont en fin deparcours dans les parcours de docteur d'université, doncils arrivent. Il faut simplement le temps d'initier un telchangement profond. C'est vraiment une révolution.On ne peut pas imaginer comment seront les pratiquesde demain. Je n'arrive pas à savoir comment cela sera.Je pense simplement que c'est positif.Pr. Youssef HAÏKELPour aller dans le même sens il faut arriver à unmoment donné à mesurer l'implémentation de cesformations.Dr. Alain LEBOURHISPrésident de la Fédération des Syndicats DentairesLibéraux du Val de MarneNous avons eu une réunion à la Haute Autorité desanté le jeudi 20 octobre, avec les différentsreprésentants de la profession. Je retiendrais le point" Ne pas négliger les aspects politiques ". Nous avonslargement débattu d'évaluation lors de notre rencontre.La profession est entièrement d'accord pour établir desréférentiels, pour savoir dans quelle direction nousdevons aller. Mais établir ces référentiels sur une baseactuelle de prise en charge par la Sécurité sociale dessoins dentaires pose un gros problème technique. On va25


Evaluation : repères et enjeux26mettre au point un système qui est très bien du pointde vue intellectuel mais qui fonctionnellement parlantne peut pas être pris en charge financièrement. Je posedonc la même question que je posais l'autre jour :n'est-ce pas le moyen, par le biais de cette nouvelleodontologie factuelle, de remettre en cause tout lesystème dentaire qui existe, à savoir le parcours santédu praticien ? On ne parle pas de cela dansl'évaluation des pratiques. Il faudrait créer une nouvellechirurgie dentaire qui nous permette de mettrevraiment en œuvre ce que vous proposez.Financièrement parlant, la Sécurité sociale ne peut pasfinancer la mise en œuvre de vos propositions.Comment allons-nous faire ?Pr. Jean-Michel CHABOTJe ne voudrais pas donner le sentiment de botter entouche mais c'est une question qu'il faut poser àl'Assurance Maladie. Ceci dit, c'est un mouvementd'ampleur qui va prendre beaucoup de temps.Dr. Alain LEBOURHISJustement, je disais l'autre jour que nous avions quinzeans pour remettre le système dentaire en place. Il y a eutellement de retard qu'on ne peut pas le mettre en placeen deux ou trois ans avec n'importe quelle convention.Pr. Jean-Michel CHABOTJe ne pense pas que ce soit l'objectif de qui que ce soit.Dr. Alain LEBOURHISTout à fait. Si nous voulons donc faire quelque chosedans ce sens, il faut mettre toutes les cartes sur table,pour recommencer le système à zéro.Pr. Jean-Michel CHABOTOui. En revanche, je ne pense pas sortir du cadre demon propos en vous rappelant ce qu'on appelle des" AcBUS ", c'est-à-dire des accords de bon usage dessoins. On peut très bien imaginer des AcBUS quin'ont pas une grande texture médico-scientifique. Maisdès lors qu'ils ont cette texture, cette matière, qu'ilstouchent à cette bonne redéfinition des pratiques et destrajectoires de patients, ils sont parfaitement le supportà l'évaluation des pratiques professionnelles. Je vaisprendre un exemple dans le milieu médical stricto sensucar c'est mon actualité pour l'instant. Vous savez qu'ily a un AcBUS sur la colonoscopie qui semble assezfondé médicalement et scientifiquement. Un des projetssur lesquels nous travaillons actuellement est la mise enroute rapide de l'engagement d'un grand nombred'endoscopistes libéraux sur la pratique de lacolonoscopie, selon le contenu des termes de cetAcBUS. C'est un projet porté par la profession, il y adonc de grandes chances que cela aboutisse. Nous nedésespérons pas qu'un millier d'endoscopistes fassentleurs colonoscopies et produisent des données enapplication du contenu de cet AcBUS, avant le milieude l'année 2006. Par voie de conséquence, ils vontbénéficier de mesures de financement attribuées parl'Assurance Maladie, j'en viens au cœur de votrequestion. Nous voyons bien que si le système n'est pasfonctionnel dans son ensemble, il y a d'ores et déjà deschoses qu'on peut mettre en relation. La bonnepratique médicale dans le cadre, en l'espèce AcBUS,est quelque chose qui s'accompagne de complément definancement pour les professionnels. Non seulement, cen'est pas incompatible, mais cela fonctionne déjàpotentiellement ou partiellement.Dr. Stéphane PEREZChirurgien dentiste à Paris, membre du bureaudu réseau GIPSLe réseau GIPS est une association de dentistes quis'occupent de maladies parodontales.Je voudrais poser une question qui s'adresse àl'ensemble des intervenants. Vous avez parlé,Monsieur LOMBRAIL, de vulnérabilité. D'après ceque j'ai compris, la vulnérabilité que vous envisagez estune vulnérabilité socio-économique.Je voulais attirer votre attention sur le problème de laprédisposition génétique ou du risque personnel qu'ontcertaines personnes pour développer certaines maladies.C'est aussi une vulnérabilité importante qui, je pense,pourrait faire l'objet de développements. Nous avons,dans le domaine de la parodontologie, des testsgénétiques, notamment un test qui s'appelle PST, quipermet de voir certaines prédispositions à développer desmaladies des gencives très invalidantes.


Evaluation : repères et enjeuxLe deuxième sujet que je voudrais aborder est leproblème du paiement à l'acte qui est un facteur ayanttendance à provoquer des dérives dans notre système desanté. Je pense qu'à partir du moment où on a lapossibilité d'évaluer un profil de risque, on a peut-êtreaussi la possibilité de développer un système depaiement par pathologie ou par capitation. Je voulaissavoir ce que chacun en pensait. Nous avons pu, avecnotre réseau de santé, donner envie à la SécuritéSociale, en tout cas à l'URCAM d'Ile de France, definancer cette expérimentation basée sur le paiementforfaitaire annuel.Pr. Pierre LOMBRAILJe vais vous faire une réponse rapide puisque j'ai étéinterpellé le premier. Loin de moi l'idée d'opposer lavulnérabilité génétique à la vulnérabilité socioéconomique: les deux se complètent.Je ne suis pas un spécialiste de la question. Je saissimplement qu'elle est extrêmement complexe dans lesmaladies médicales sur lesquelles je suis un peu plusdocumenté. Il y a beaucoup à attendre en matière derecherche clinique et d'efficacité théorique ou d'essais del'amélioration de nos connaissances génétiques, quipermettront de cibler des interventions sur des groupesparticuliers. Il n'en demeure pas moins que vous nelèverez pas les questions suivantes qui sont celles del'efficacité de l'utilisation dans la vraie vie et encoreplus de l'efficacité populationnelle.Que nos connaissances progressent dans ce domaine, jeserais le premier à m'en féliciter. Que nous soyonscapables d'en faire le meilleur usage, tout reste encore àfaire pour organiser le système, un des intervenants alâché le mot tout à l'heure, pour faire bénéficier ceuxqui en ont le plus besoin des actions pertinentes que larecherche clinique aura identifiées comme telles. Nousavons beaucoup de travail avant de passer de larecherche fondamentale à la recherche clinique et àl'efficacité effective des soins pour chacun.Je me réjouis ensuite que vous fassiez état de lapropension de l'Assurance Maladie à ne pas êtreseulement " un père fouettard ", mais aussi à participerà l'amélioration des connaissances et y compris enétant capable de financer certaines expérimentations.Dr. Michel SIXOUConcernant le test PST pour répondre à la question dudépistage des sujets à risque de développer despathologies parodontales, c'est un très bon exemple.L'idée est extraordinaire : définir, dans unepopulation, un groupe à risque de développer unepathologie chronique qui est difficile à contrôler, àtraiter sur le long cours et qui générera un handicapconséquent dans les années à venir. L'idée est doncintéressante. Maintenant, que vaut le test ?Le test PST est un test de prédiction de ce risque. Il ya des dizaines d'articles internationaux concernant cestests. Mais quand on soumet ces tests au niveau depreuve, ils sont tous relégués à un niveau de preuvetrois. Ce sont des tests fondamentaux, les idées sontintéressantes : on va déterminer le polymorphismegénétique d'une interleukine dont la force de relationavec la pathologie est très faible. C'est une pathologiemultifactorielle. L'idée est donc extraordinaire mais laréalisation n'a pas défini aujourd'hui un grand intérêtdans ce test. Il y a toute une démarche intellectuelle quiplait aux praticiens, qui vont utiliser ce test parcequ'ils ont le sentiment d'être sur la bonne voie. Maisen termes de valeur prédictive, ce test n'a pas d'intérêt.C'est donc un leurre.Voilà exactement un cas où nous sommes dansl'empirisme. Nous sommes très loin de l'EBM. Celafait partie des combats que nous menons pour éloignerle praticien de ce genre de gadgets. Ce sont des gadgets,il ne s'agit pas dedecine.C'est donc un cas intéressant. Il y aura tôt ou tard dessolutions, des approches mais elles ne sont pas encoreperformantes. C'est la voie à suivre mais il ne faut passe jeter sur ce genre d'outils qui n'ont pas été évalués oudu moins de façon intermédiaire.Pr. Claudine BLUM-BOISGARDCette question sur le paiement à l'acte n'est pas sifacile. Je voudrais revenir également sur une questionposée par la salle tout à l'heure sur les relations entrepolitique et évaluation.Il me semble que le paiement à l'acte n'est pas unebonne manière de poser le problème. Le vrai problèmedoit être posé comme vous l'avez exposé, de manièretechnique. Paiement à l'acte ou paiement forfaitaire,c'est un problème de choix de système de santé. Lepaiement à l'acte est actuellement revendiqué et lesystème dans lequel nous vivons, aussi bien dans ledomaine dentaire que médical, est le choix desprofessionnels. Je crois que l'évaluation ne peut pasrépondre à la question.27


Evaluation : repères et enjeux28En revanche, à l'intérieur de tous les systèmes, il faututiliser l'évaluation à bon escient. Quand tout à l'heurevous avez parlé des relations entre les professionnels,l'Assurance Maladie et l'évaluation, cela me paraîteffectivement une bonne question. Je voudrais donc direque nous avons beaucoup avancé ces dernières années.Il est apparu aux professionnels et aux responsables del'Assurance Maladie, que l'évaluation du servicemédical rendu et attendu, c'est-à-dire les critèresd'efficacité, de bénéfice/risque, d'impact de santépublique, auxquels nous devons répondre pour toutmédicament, dispositif ou acte, doit être le fondementdes décisions pour dire si un produit, un dispositif, unacte doit être remboursé ou pas par la collectivité. D'oùl'intérêt d'avoir l'impact de santé publique que nousavons évoqué tout à l'heure. Cette démarche, et cetteméthode mise en œuvre, qui l'a été progressivement, estmaintenant la méthode de référence utilisée par laHaute Autorité en santé pour définir ce qui devraitêtre remboursable. Si des nouveaux actes remplissentdes critères de ce type, ont un service médical rendu ouattendu suffisant, ils doivent être proposés à unremboursement.Mais, survient alors le problème politique, comme vousl'avez dit, sur lequel l'évaluation ne permettra pas dedécider mécaniquement. Prendre en charge ou pas unacte, le substituer à un autre, en tenant compte desressources dont nous disposons, du service médicalrendu en le comparant aux moyens pouvant êtreutilisés si nous remboursons ce nouvel acte, est unedécision politique. Effectivement, on revient à ce quevous avez dit. Il faut tout remettre à plat ou au moinsremettre à plat plusieurs dispositions, actes ouprothèses remboursés ou pas.Il faut bien cerner la place de l'évaluation. Il y a aprèsun choix politique. Vous avez bien vu que pour lesmédicaments,ilyacequeditlaHauteAutoritésurleservice médical rendu et les choix des politiques. Je netrouve pas cela choquant. Ce qui est important estd'avoir la transparence et de connaître le niveau del'évaluation.Nous espérons au maximum que tout va convergerpour que le panier de biens et de services remboursablessoit un panier de produits et de services dont la preuvea été faite à partir de méthodes fondées sur les preuves.Nous espérons qu'on pourra progressivement, dansl'intérêt de nos patients qui sont nos assurés et avecl'argent de l'Assurance Maladie qui est notre argent àtous, avoir une vraie concordance entre ce qui est utile,pertinent et d'intérêt de santé publique et ce que l'onpeut rembourser. Je suis d'accord avec vous : il fautfaire le ménage. Il faut sortir ce qui n'est pasintéressant en matière de service médical rendu.Le paiement à l'acte ou le paiement forfaitaire doiventêtre à mon avis considérés sous l'angle de l'incitation àréaliser, une fois qu'on est persuadé qu'il faut aussiaccompagner l'appropriation, l'implémentation denouveaux actes. Il faut effectivement une vraiediscussion pour savoir comment nous allons rembourserune stratégie complexe, qui n'est pas un acte isolé maisune prise en charge globale. Il me semble qu'il estintéressant de se poser la question du dispositif globaldans lequel nous allons prendre en charge la stratégieet donc rembourser le professionnel de santé et se poserles questions du reste à charge pour l'assuré.Un intervenant de la salleJ'avais cru comprendre que plus on évaluait, plusc'était transparent et plus on diminuait la partpolitique d'un choix, plus on donnait justement lechoix professionnel.Effectivement, il y a toujours une étape politique. Maiscette étape politique doit être normalement de plus enplus tempérée, au fur et à mesure qu'on dispose dedonnées professionnelles importantes. Ce n'était pas lecas jusqu'à maintenant. Est-ce que les futurs choixpolitiques seront plus transparents au niveauprofessionnel qu'ils ne l'ont été jusqu'à maintenant ?Pr. Claudine BLUM BOISGARDJe vous rejoins complètement. Plus nous avons d'acteset d'indicateurs qui décrivent à la fois les pratiques etles résultats, plus le choix politique ne pourra se fairequ'au plus près de ce que les professionnels ont montré.Mais à l'arrivée, à partir du moment où nous sommessous contrainte financière - vous reconnaîtrez que dansle domaine de l'Assurance Maladie nous le sommesbien-ilyadesdécisionsquiserontpolitiques. Lesdécisions politiques ne sont pas que du côté despolitiques, avenue de Ségur, elles sont aussi au niveaudes représentants des professionnels de santé. Lesdécisions politiques sont aussi à l'intérieur des syndicatset des représentants des professionnels.


Evaluation : repères et enjeuxDr. Alain LEBOURHISJe vous remercie d'avoir compris le sens de monintervention tout à l'heure.En France, nous avons un problème au niveau de lasanté bucco-dentaire. Nous prenons le train en marcheà la suite des pays anglo-saxons et nordiques. Ceux-ciont développé une autre politique avant nous, basée surla prévention alors que nous traitions le cas. Al'époque, on nous disait qu'il n'y avait pas de budgetde prévention. C'était vrai : la Sécurité sociale nebénéficiait pas de budgets de prévention. Cette dernièreétait faite par les praticiens de manière implicite, aufauteuil ou de manière bénévole : je l'ai fait pendantune quinzaine d'années dans les écoles pour essayer defaire du dépistage et de l'éducation au niveau desenfants. Mais cela a un terme.A présent, nous ne pouvons plus compter sur lespraticiens pour faire du bénévolat. Cette politique deprévention s'est donc mise en marche il y a peu detemps. Par contre, nous avons à gérer deux catégoriesd'assurés sociaux. D'une part, les assurés sociaux" ancienne génération " dont je fais partie, qui n'ontpas bénéficié de la prévention et à qui on doit donnerdes réponses, des soins, des remboursements en fonctionde ce que j'appelle la politique de la " casse ". C'est-àdirequ'on répare, n'ayant pas prévenu avant uncertain nombre de cas.Nous avons également une nouvelle génération, lagénération qui naît actuellement, qui doit être prise encharge dès l'école maternelle de manière éducative, en sefaisant assister des enseignants, de conseils médicauxqui peuvent aller de l'étudiant en sixième année aupraticien en retraite ou de toutes les bonnes volontéspour participer à ce cycle de formation, d'incitationcitoyenne du patrimoine génétique avec lequel on est né.A partir de ce moment, on pourra dégager des moyenssuffisants à long terme pour traiter la maladie, traiterla vulnérabilité génétique et en même temps lavulnérabilité socio-économique. Nous pourrons dégagerdes moyens énormes plutôt que de jeter de l'argent parles fenêtres pour pratiquer la négligence. Quand dansun cabinet, on me dit " ce n'est pas un luxe ", jecommence à faire un cours d'éducation civique à mespatients. Je ne suis pas d'accord pour dire que ce n'estpas un luxe que la Sécurité Sociale ne rembourse pasles couronnes. J'essaye de dire que la couronne peut êtreune question nécessaire mais dans 40 à 50 % des cas,les prothèses dentaires que nous faisons sont dues à lanégligence. Ce sont des soins qu'on pourrait mettredans un autre volet de façon à faire une politiqueconstructive au niveau des soins dentaires.Dans ce domaine, on pourrait impliquer la CCAM.Nous parlions tout à l'heure de la CCAM. Comme ledisait le représentant de la Haute Autorité l'autrejour, si on considère qu'un acte rend un service médicalvalable, on le prend en considération, mais si le patientn'a pas suivi son parcours prévention avant, dans lesnouvelles générations, on fait " sauter la banque "comme au casino. C'est vers cela qu'il fauts'orienter si on veut déjouer les contraintes financières.Sans cela nous n'arriverons pas à nous en sortir.Dr. Ariane EIDChirurgien-dentiste, responsable du pôleévaluation à la Mission bucco-dentaire duConseil général du Val-de-MarneJe travaille sur l'évaluation du programme deprévention. Nous mettons en place, chaque fois quenous avons de nouvelles actions, des sites pilotes pourpouvoir évaluer l'effet de nos actions sur la population.Nous sommes confrontés à un gros problème : cesévaluations coûtent très cher. Je voulais connaître votreavis. Jusqu'où doit-on aller dans l'évaluation sur lespopulations au niveau d'un département ?Malheureusement, nous n'avons pas de références, cetype d'évaluation n'est pas conduit au niveau national.Nous savons que nous allons dans le bon sens. Nousappliquons des actions que nous pensons positives.Mais l'évaluation a un coût important.Pr. Pierre LOMBRAILLa réponse est politique bien évidemment. Il n'y a pasde bonne réponse technique, vous le savez mieux quemoi vu les responsabilités que vous avez.Votre intervention permet cependant de soulignerplusieurs choses. Votre objectif est d'améliorer lesindicateurs de santé. Les indicateurs de santé ne semesurent pas seulement au cabinet du praticien maissur une base de population, évidemment avec des gensqui savent faire des examens donc on recourt auxmêmes praticiens mais dans d'autres contextes. Malgrétout, ce que vous savez comme moi, pour gérer cesprogrammes dans la durée, une grande difficulté que29


Evaluation : repères et enjeuxnous avons est de faire le lien entre nos actions et lesévolutions de ces indicateurs de santé. C'est peut-êtreune prudence que nous pouvons rappeler. Il faut essayerde dégonfler la baudruche mécaniste qui laisseraitcroire qu'on fait ce qui est indiqué à un moment donnéet donc dix ans après, les résultats seront au rendezvous.Dans dix ans, ce qui était une évidenceaujourd'hui ne le sera peut-être plus demain en matièrede conduite à tenir. Ensuite, il se sera passé tellementd'autres facteurs intercurrents que relier les actionsd'aujourd'hui aux résultats de demain a toujours ététrès compliqué.Evidemment, je ne réponds pas à la question. Vousêtes dans une position de laboratoire. Quelque part,vous vous êtes mise dans l'obligation d'évaluer aussibien que possible ce que vous faites pour savoir si vousle faites bien et si vous obtenez les effets escomptés,surtout à base de population. Mon hypothèse detravail serait qu'il faut s'appuyer au maximum sur desdonnées de la science qui permettent de nous asseoiravant tout sur des indicateurs de pratique et surtout desindicateurs d'accessibilité aux bonnes pratiques, dansl'espoir que si la science a raison, les résultats seront aurendez-vous.Dr. Elizena BARBOSA-ROGIER,Assistante hospitalo-universitaire - serviced'odontologie pédiatrique - U.F.R d'Odontologie- Université de RennesOn parle d'indicateurs et d'évaluation. Je me situeavant l'évaluation. C'est tout simplement l'accès.On sait très bien qu'un enfant porteur de handicap,par exemple un enfant trisomique, a beaucoup plus dechances de développer des pathologies. Ce n'est pas lapeine de faire un test génétique pour savoir qu'il a desbesoins spécifiques d'une prise en charge précoce. Onsait où ils sont. Les dentistes sont à 98 % enlibéral. Ils n'ont pas le temps, ni les disponibilités pours'occuper de patients à besoins spécifiques. Le secteurpublic est un peu débordé. Le plus triste est de ne paspouvoir évaluer ces enfants qui sont en attente d'uneprise en charge. On sait où ils sont et on sait ce qu'ilfaut faire mais il manque des moyens. Le plus triste estde ne pas arriver encore à l'étape de l'évaluation. C'estun constat.Pr. Jean-Michel CHABOTCe que vous dites est quand même un grandencouragement à intégrer le plus possible à notrequotidien d'exercice les quelques recueils de données quinous permettent de savoir si ce qu'on fait sert ou ne sertpas.C'est à l'évidence avec des politiques de redistribution,en expliquant, en justifiant qu'on pourra couper uncertain nombre de choses, en montrant que le servicemédical rendu est incertain, et mettre en place d'autresprestations. Comme vous le faites remarquer trèsjustement, dans plusieurs cas, les services qui devraientêtre rendus ne le sont pas, par une distributionrelativement inadéquate. Le seul moyen de montrerl'inadéquation de ces distributions est de regarder cequ'on fait et l'utilité de ce qu'on fait. Vous nousencouragez donc à développer l'évaluation.Pr. Youssef HAÏKELCeci dit, dans nos CHU, nous pourrons faire valoirces activités spécifiques au niveau de nos directeursgénéraux. Concernant par exemple, la sphère ORL,quand il y a chirurgie liée à des cancers, il y a desprothèses maxillo-faciales dont le financement n'est pasprévu. Il y a des hôpitaux avec des directeurs qui ontpris la décision de financer ces activités dites spécifiques.A partir du moment où on arrive à localiser cespatients, qui ont des besoins spécifiques, il n'y a pas deraison qu'ils ne soient pas pris en charge dans un cadrehospitalier public et que les financements qui vont avecne puissent pas être trouvés. Il faut préparer un dossieret l'argumenter.Pr. Pierre LOMBRAILC'est quand même une vraie question. Pour travaillerdans un petit hôpital de province, je sais que lesresponsables du centre de soins dentaires sontconfrontés à un manque de recette, lié à uneinsuffisance de la tarification.L'autre difficulté qui a été pointée est que ces maladesparticulièrement vulnérables, nous les retrouvonsbeaucoup à l'hôpital. Il y a nécessité de réfléchir auxmesures qui feront que les malades rencontreront despraticiens et réciproquement, dans la configuration dela démographie professionnelle que vous avez rappelée.30


Evaluation : repères et enjeuxL'EVALUATION EN EDUCATION POUR LA SANTE BUCCO-DENTAIRE :en fait-on, doit-on en faire, peut-on en faire ?Dr. Omar BRIXIMédecin et enseignant de Santé publique -Conseiller médical auprès des Mutuelles deFranceParler d'évaluation et d'éducation pour la santé,n'est pas évident. C'est comme si l'on additionneles difficultés d'une pratique à celles d'une autre.Nous savons à quel point les entendements surl'évaluation sont multiples et par moments divergents.Comme nous savons à quel point se cristallisenten ce moment de nombreux malentendus etconceptions à propos de l'éducation pour la santé.Mais parler d'évaluation des pratiques éducativesautour des questions bucco-dentaires est encoremoins évident surtout si on est tenté de ne pas enrester aux affirmations faciles.La santé bucco-dentaire n'est pas suffisammentétudiée, documentée et explorée, à mon niveaucertainement, autour de moi, le plus souvent.Pourtant la santé buccodentaire est une questionsanitaire importante et omni présente dans le quotidiendes gens. La santé publique " aux mains propreset aux idées généreuses " en fait la lecture laplus sommaire, dans le meilleur des cas épidémiologique,rarement suffisamment reliée aux conditionsde vie et aux conditions de sa prise encharge. En somme, la lecture qui fâche le moins.Un rappel de précautionPermettez moi en préambule de la problématiquegénérale de l'évaluation de rappeler une desprécautions que connaissent tous ceux qui onttravaillé en évaluation : l'exigence d'être au clairavec l'objet. Que veut-on évaluer ?Le choix des méthodes n'ayant de sens que parrapport à l'objet tant la méthodologie la plusappropriée dépend avant tout de la nature desproblèmes examinés, du contexte de l'évaluation…Ce rappel pour nous prémunir contre une tendancepréoccupante en évaluation : celle de privilégierle débat méthodologique sur le débat de31


Evaluation : repères et enjeux32fond. L'objet de l'évaluation, ses contextes, la oules finalités d'abord ; les choix de méthodes lesplus appropriées, ensuite.La santé buccodentaire, une résultanteL'exploration des déterminants en santébuccodentaire a élargi au fur et à mesure notrecompréhension des facteurs et des sphères quil'influent.Nous proposons d'examiner et de commenterl'organigramme ci-avant sans s'arrêter à saprésentation figée qui peut laisser croire à unevision quelque peu mécaniste.Le patrimoine, l'hygiène, deux classiquesLa référence au patrimoine recouvre surtout lesinfluences génétiques, largement évoquées à différentesépoques sans compter les vrais et fauxdébats entre l'hérédité, l'inné, l'acquis, …Nous nenous y attarderons pas.Ce qui par contre fait consensus, c'est l'hygiène :l'hygiène du milieu, de l'eau, l'hygiène buccodentaire,l'hygiène diététique, etc.C'est aussi au fur et à mesure que la problématiquedes soins s'est posée. Les professionnels en soinsbucco-dentaires ont au fur et à mesure adopté lastratégie des soins précoces comme stratégie préventive,secondaire ou tertiaire.Le fait est que le monde bucco-dentaire a finalementreconnu que dépister précocement desinfections et des affections permettait d'éviter descomplications plus grandes. La problématique dusoin précoce, du soin approprié, s'est posée enbucco-dentaire aussi fortement qu'ailleurs. Et ce,en dépit du manque d'intérêt de la santé publiqueet du désintérêt des politiques de santé.L'environnement, un pôle complexeOn peut représenter dans un grand pôle les" environnements " pour référer aux conditionssocio-économiques et culturelles, au statutsocioprofessionnel, à l'accessibilité, à l'offre desoins et de prévention, aux pratiquesprofessionnelles…Quand on parle d'environnements, il importe deparler de tous les environnements sans occulter lavie professionnelle, la vie sociale, le cadrephysique, etc.Il va falloir en particulier regarder comment secumulent les facteurs de protection ou les facteursde risque, du point de vue de ces composantesregroupées dans le générique "environnements ".La sphère subjective, de plus en plusincontournableEnfin, dans un " nuage insaisissable " la sphèresubjective, telle que caricaturée par certainsquantitativistes. Sans céder au réductionnisme decertains courants nord américains qui fantasmentsur l'individu et l'image de soi, on ne saurait àl'inverse sous estimer la place de la subjectivitédans le vécu et dans la santé bucco-dentaire.Tenir compte des perceptions, des représentations,des croyances, des appréhensions est toutaussi important que la qualité de la denture ou lessoins qui y contribuent.Nombre de professionnels de la santé buccodentairesavent à quel point la dimensionsubjective est importante. Sans verser dans lesconceptions qui ramènent tout à la psychologie ilfaut reconnaître que pour prendre soin de sesdents, il importe de s'aimer un tout petit peu,n'être pas enfermé dans la logique de la survie,avoir un lendemain.Que de patriciens n'ont entendu leurs patients leurrappeler vertement une dure réalité " Il faudraitque je m'aime trois fois plus juste pour être enmesure de lire ou entendre le devis que vous mefaites ! "Comment voulons nous qu'une personnefragilisée par des échecs en série, des exclusionsdans plusieurs sphères, puisse se projeter etgarder l'estime nécessaire de soi pour faireattention ou s'engager dans des soins longs,coûteux, par moment douloureux ?La problématique de l'image de soi avec, derrièrenaturellement celle du statut social, estfondamentale. On ne peut discourir dans l'absolusur la prévention, la santé, si l'on ne l'incruste pasdans un contexte socioculturel, économique etsubjectif.La plupart des campagnes d'éducation pour lasanté évitent difficilement des approchesréductrices aboutissant de fait à des effets de culpabilisationet de stigmatisation. Le message qui


Evaluation : repères et enjeuxconsiste à dire aux gens " prenez soin de vous "quand tout était fait pour les accabler et lesdétourner de leur vie entière, et pas seulement deleurs dents, est de pratique courante dans lescampagnes que nous subissons.Le plus cocasse a été, dans certaines campagnesauxquelles nombre d'entre nous ont participé ouassisté, la proposition de restaurer les dents desgens en recherche d'emploi. Il suffisait de réparerune bouche, une denture pour que le marché del'emploi s'ouvre miraculeusement sur un poste stable,bien payé, à durée indéterminée.Dans le Val-de-Marne et en Seine-Saint-Denis il ya deux approches et deux programmesspécifiques, particulièrement réfléchis. Mais quandon regarde de manière générale l'ensemble despratiques, on a malheureusement une visionbeaucoup moins construite que ce que l'onconstate dans ces deux départements.De manière générale, ce qui domine du point devue de l'éducation pour la santé c'est unefocalisation sur l'hygiène et sur les soins précoces.On distribue des brosses à dents, on incite les gensà se brosser les dents, on fait des efforts pour lesinciter à faire des diagnostics précoces, des visitesde dépistage, des bilans bucco-dentaires.L'Assurance Maladie prend de plus en plus encharge un peu mieux les bilans bucco-dentaireschez les jeunes, beaucoup moins les soins deconservation et de réparation.L'essentiel des actions d'éducation à la santé dansle bucco-dentaire, selon les évaluations que nousavions effectuées ou consultées à l'époque, étaientfocalisées sur l'hygiène bucco dentaire et les soins.Sauf que, plus notre connaissance s'élargit, plus oncomprend qu'il n'y a pas que ces deux dimensionsqui influent sur la santé bucco-dentaire. Que cequi est souvent intéressant pour influer sur unerésultante, c'est de comprendre et d'agir sur lesinterrelations entre différents facteurs.La question nutritionnelleLa question nutritionnelle est l'un des facteurs quime paraît déterminant et que l'on ne prend passuffisamment en considération.Et même quand elle est abordée, c'est le plussouvent en termes d'informations et de conseils.Comme si les gens qui ont de mauvais choixalimentaires doivent cela uniquement au fait qu'ilsne sont pas informés, suffisamment oucorrectement !Quelle naïveté d'approche. Qui plus est, décrétée" scientifique ", alors que de nombreuses étudesmenées avec soin ont montré la complexité descomportements humains et le faible impact del'information et de la rationalité cognitive.Et pourtant, la plupart des référentiels, explicitesou implicites, sont construits là-dessus :l'information détermine les comportements, laconnaissance est la clef des conduites humaines !Une occultation révélatriceL'éducation pour la santé " dominante " estfocalisée sur l'hygiène, sur les soins et passuffisamment sur les questions environnementales.Dans quelles conditions cette personne vitelle? De quelle eau dispose-t-elle ? Peut-elle sebrosser les dents ? Mange-t-elle correctement ?Comment achète-t-elle, etc. ? Sans compter laquestion de l'aspect subjectif, sur laquelle nous nerevenons pas.Cette conception et ces pratiques obéissent à uneapproche partielle et partiale.Elles sont partielles parce qu'elles ne touchentqu'un certain nombre de facteurs, de déterminants.Elles sont partiales parce que ce choix n'estpas fortuit.La conception et les pratiques de l'évaluation quis'en suivent se calent sur cette approche. C'estpour cette raison qu'il faut discuter l'objet et nonpas s'arrêter aux questions de méthodes, sinécessaires et intéressantes soient-elles.Les évaluations les plus courantes sont desévaluations de pratiques d'hygiène à l'échelleindividuelle ou à l'échelle des groupes organisés.Le milieu scolaire est le milieu privilégié parce que" public captif ".L'évaluation des pratiques bucco-dentaires est deplus une réalité, avec, ce qui est nouveau, uneexpérience qui se construit, des référentiels quisont définis, une culture qui s'installe. A l'instar desautres professions, les professionnels du buccodentaire,parmi les plus avertis, se sont mis enroute. Le colloque où nous sommes en est une desvitrines les plus éloquentes.Dans ces pratiques de soins, la place de l'éducation33


Evaluation : repères et enjeux34pour la santé est dans les discours de plus en plusreconnue, voire exhortée. Dans les faits, cetteplace est contrariée et niée par les logiques enplace. Parmi celles-ci, la rémunération à l'acte estune entrave objective à l'évolution des pratiquesprofessionnelles. Dans les centres dentairesmutualistes que je connais un peu, les chirurgiensdentistes, les assistantes dentaires, doivent obéir àla logique de l'acte, parce que c'est l'acte qui faitvivre le centre. Dès que l'on veut initier une autreforme d'activité, séances éducatives individuellesou collectives ou tout simplement prendre letemps de la relation, se réunir en équipe ou intervenirà l'extérieur, se posent de prosaïques questions.Qui paye l'éducation pour la santé, qui payela prévention, qui paye le temps que l'on prendavec quelqu'un en situation difficile ?Malgré ces entraves, une évolutiontendancielleL'évaluation des pratiques professionnelles entrede plus en plus dans les faits.Tous ceux qui pratiquent l'évaluation savent ques'ils ne s'emparent pas de cette évolution de fond,la confection des référentiels, des protocoles et desméthodologies se fera en dehors d'eux. Les risquessont plus grands qu'y prévalent en définitive soitdes logiques administratives et bureaucratiquessoit des logiques lucratives.Qu'on ne s'étonne pas ensuite d'être enfermédans des évaluations sanctions ou médicoadministratives. Là comme ailleurs, il vaut mieuxs'emparer des évolutions plutôt que de les subir.Prendre en compte plusieursdéterminantsNe faudrait-il pas en éducation pour la santé uneévaluation qui prenne en compte les déterminantsliés à l'hygiène, aux soins, dans leurs relations avecles environnements sociaux, économiques, et lasphère subjective ?On gagnerait, même si ce n'est pas le plus facile, àtenir compte de plusieurs composantes : l'hygiène,le suivi et la qualité des soins, les choixalimentaires et leurs contextes, la qualité de l'eau,l'image de soi, la culture familiale et sociale durapport aux soins dentaires….Etat bucco-dentaire, offres, pratiques et demandesmais aussi accessibilité et recours aux soins, sansqu'une dimension ne soit occultée mais éclaire aucontraire l'intrication des conséquences et lacompréhension des causes dans leurs relations ethiérarchies forcément complexes.Examiner par exemple, la couverture des soins aun lien avec les recours, l'accessibilité, lespratiques, les habitudes…Tous ceux qui ont fait des études savent très bienle poids des situations économiques et la manièredont fonctionne le remboursement. Lesstatistiques que nous avons montrent qu'un tiersdes soins est remboursé par l'assurance maladieobligatoire, un tiers par les complémentaires -dont principalement les mutuelles - et un tiers parles ménages. Les dernières mesures qui seprofilent visent encore à modifier cette structuredans un sens défavorable aux ménages à basrevenus.Sans compter qu'on est encore dans la logique duremboursement de la réparation, moins dans lareconstruction et trop peu dans la préservation. Ilest vrai que cette dernière est la moins aisée et laplus dépendante d'une politique sociale touteautre. La réforme profilée par Mr YAHIELouvrait la voie à une sérieuse reconsidération deslogiques étroites. Ne sommes nous pas en train depayer au fond un prix plus lourd même en termesfinanciers sans les bénéfices escomptés par cetteréforme aussi longuement réfléchie et concertéeque rapidement renvoyée aux oubliettes .S'ouvrir à la dimension subjective.Nous ne pourrons pas avancer si nous netravaillons pas sur la question des représentations,au moins dans le domaine de l'éducation pour lasanté. Sur le fond, l'éducation pour la santétravaille pour l'essentiel la nature desreprésentations. L'homme n'est pas rationnel.L'homme est un être de croyances, d'incohérences,…. La compréhension des méandres del'humain et donc des modalités de jonctions passepar l'analyse des représentations collectives etindividuelles, et par la prise en compte de l'imagede soi. Un enfant malmené n'est pas un enfant quiaura envie d'aller chez le dentiste. Sinon, il vasouffrir et même faire souffrir le dentiste. Mais sic'est un enfant attentif à lui même, parce que ses


Evaluation : repères et enjeuxparents ont le temps d'être attentifs à lui, parce queleurs parents, leurs grands-parents l'ont été…Choisir entre les approchesSur le fond, nous ne pouvons pas débattre del'évaluation sans débattre des différentesapproches qui traversent le champ de l'éducationpour la santé.De ce point de vue, deux approches en éducationpour la santé, s'offrent à nous quand on prend letemps de regarder l'essentiel.Une éducation pour la santé normative, au sens de" il y a des règles, il y a des normes, il y a desmodèles, des référentiels ". Vous en entendezparler tout le temps dans les termes du genre " ilne faut pas fumer " , " il ne faut pas boire ", " il nefaut pas avoir de comportements sexuelserratiques ", " il ne faut pas manger n'importequoi, n'importe comment ", etc. Le toutévidemment fondé sur l'illusion de " l'hommevertueux ", un homme largement arrosé deculpabilité et donc sérieusement soumis.Cette illusion d'une éducation pour la santé omniprobante tente de faire diversion par rapport à uneautre façon de penser et de faire, une éducationpour la santé qui porte, celle que l'on négocie avecles gens, avec soi-même, avec ses propresreprésentations, avec son équipe, avec soninstitution, que l'on " tricote " avec les conditionsdu réel.Il n'y a pas plus d'hommes vertueux que d'hommescoupables ou irresponsables. L'homme réeln'est-il pas plutôt " tortueux " et l'homme vertueuxun être illusoire, fantasmé ? Un être réel,capable du meilleur et du pire selon les lieux, lestemps, les circonstances…N'est-on pas en train de comprendre que la seuleéducation pour la santé qui fonctionne est celle quitraite de l'homme réel inséré dans les réalités ?Que l'éducation pour la santé est une propositionet qu'en tant que telle, elle se construit et senégocie avec les personnes concernées, entre lesparties impliquées.Une éducation pour la santé d'émancipation estune construction délibérée. Car que serait la préventionet, dans ce cadre, l'éducation pour la santési ce n'est un souci de soi d'autant plus légitimequ'il s'inscrit dans un souci de l'autre.Le souci de soi pour soi n'est pas tenable.Nombriliste, il enferme dans un rapportd'égoïsme insupportable. Inscrit dans un rapport àl'autre, dans un contexte de sécurité socialesolidaire, et non dans un contexte de jungle, cesouci de soi et de l'autre fait sens. Ainsi,l'éducation pour la santé devient-elle un enjeu desocialisation et d'émancipation.Dans une approche éducative constructive,l'évaluation est une démarche qui prend du sens.Qu'elle soit intégrée, participative, formative,qu'importe ? Ce qui importe, c'est la finalité danslaquelle elle s'inscrit. C'est le sens qu'elle a ou peutprendre pour les protagonistes qui s'en soucient.En l'occurrence, ce qui importe c'est les gens etles professionnels soucieux de leur santé dentaireet plus globalement de leur santé non comme unefin en soi mais comme une composante et unsupport d'aspirations de vie et de créativité.L'évaluation en éducation pour la santé buccodentaireest une réalité inscrite dans les pratiquesprofessionnelles et dans les évolutionstendancielles. Les professionnels et de plus en plusde patients en témoignent.La question n'est pas dans l'interrogation de lanécessité mais fondamentalement dans les choixde conception dans lesquels on s'inscrit.35


Evaluation : repères et enjeuxANALYSE DES POLITIQUES PUBLIQUES DE SANTEDENTAIRE AU QUEBECPr. Souad MSEFERDépartement de pédodontie et de prévention- Faculté dedecine dentaire - Casablanca.Département dedecine sociale et préventive- Faculté dedecine - Université de Montréal36Depuis de longues années, au Maroc, j'ai eu àdévelopper des secteurs de prévention et je mesuis beaucoup intéressée à la santé publique. Nousétions, il y a trois ans, à la veille d'organiser et demettre en place l'Assurance Maladie obligatoire.Cela m'a stimulée pour approfondir mesconnaissances et m'inscrire à un PHD à la Facultédedecine de Montréal. J'ai choisi le Québecparce que son système de santé repose sur leprincipe de l'Assurance Maladie universelle etgratuite, assurant ainsi l'équité face à l'accessibilitéfinancière de la population.En arrivant, j'ai été surprise de constater quel'Assurance Maladie est obligatoire, universelle etgratuite pour le système de santé, mais que lessoins dentaires en sont exclus. A l'heure où lescontroverses sont nombreuses sur le financementpublic du système de santé et où de nombreusesvoix s'élèvent pour stigmatiser les modalités definancement public face au déficit budgétaire etaux contraintes économiques, les services de santédentaire, dont l'organisation et la distributionrelèvent du secteur privé, sont eux cités par lesdéfenseurs du financement privé comme unexemple au Québec. Or l'accessibilité aux soinsdentaires est limitée à ceux qui peuventfinancièrement en assumer les coûts, à certainsgroupes qui bénéficient d'une couverture étatiqueet enfin à ceux qui ont une assurance privée,certainement pas les plus nombreux puisqu'ilssont moins de 36 %.Evidemment, la santé bucco-dentaire s'en ressentet le Québec occupe une position peu flatteusedans ce domaine : 14 % des Québécois âgés de 35à 44 ans ont perdu toutes leurs dents naturelles et58 % de ceux qui ont plus de 65 ans sont dans lemême cas. Ce taux d'édentation est encore plusmarqué chez les populations démunies, selon letravail réalisé par BRODEUR en 1995 et en 2000.L'objet de notre recherche porte sur l'analyse despolitiques publiques en santé dentaire. Nous nousintéressons plus particulièrement à l'exclusion dessoins dentaires de l'Assurance Maladie universelleet à la mise en œuvre et à la vulnérabilité desprogrammes de services dentaires sélectifs.La méthodologie est une recherche qualitative, quis'étend sur la période 1970 à 1996 et repose surdes entretiens semi-structurés avec les acteurs duchamp d'intérêt que sont les décideurs politiques,les fonctionnaires des ministères de la santé, lesprofessionnels et les représentants sociaux. Notreétude se base également sur des sources secondaireset primaires : rapports de commissions,mémoires, législations et publications officielles,ainsi que sur l'analyse de la presse écritequébécoise francophone, qui permet d'évaluer laréaction de la population et nous donne desindications à propos des débats au sein de lasociété québécoise. Une absence de couverturemédiatique indique un faible intérêt de la sociétéquébécoise vis-à-vis de la question. Elle s'appuieenfin sur une revue de la presse professionnelle :positions et réactions au niveau des journaux de laprofession, que ce soit l'Ordre ou l'Associationdes dentistes.Au préalable, il est important de souligner que lasanté est de compétence juridictionnelle


Evaluation : repères et enjeuxprovinciale selon la constitution canadienneadoptée par l'acte de l'Amérique du NordBritannique en 1867.Pourquoi y a-t-il eu exclusion desservices dentaires de la couvertureuniverselle ?Nous avons relevé plusieurs facteurs explicatifs :l'importance donnée à la santé dentaire parrapport à la santé générale ; la pression de lapopulation ; le financement province/fédéral ; lapénurie de dentistes.Ces facteurs sont appréciés différemment par lesdécideurs politiques, les fonctionnaires, lesdentistes et les représentants sociaux.L'importance de la santé dentaire est citée parl'ensemble comme très faible, pour ne pas direinexistante, sauf par les fonctionnaires duministère de la santé, qui ont, eux, essayé desensibiliser les décideurs politiques à l'état de santébucco-dentaire de la population, qui était, à cemoment-là, particulièrement dégradé. Enrevanche, les fonctionnaires du Conseil du Trésor,qui représentent le ministère des finances,considèrent bien entendu qu'il n'y a aucunepriorité. Ainsi la santé dentaire a une faibleimportance et ne représente pas une priorité auniveau de la population qui n`a jamais fait depression pour appuyer une telle couverture.Le rôle prépondérant des politiciens nous sembledonc important à mettre en évidence. Noussavons tous que les politiciens optent pour lesdécisions qui sont les moins coûteuses pour eux.Or, la couverture des services dentaires a un coûtélevé, d'autant plus qu'il n'y a aucunecompensation financière fédérale. La provincedevait donc financer par elle-même les servicesdentaires. De plus il n'y avait pour les décideurspolitiques aucun bénéfice puisque, du fait del'absence de pression populaire, syndicale etprofessionnelle, l'enjeu électoral était nul.La pénurie de dentistes a été relevée uniquementpar les décideurs politiques, sachant que ceux quenous avons interrogés étaient les ministres del'époque, qui nous ont répondu qu'il n'y avait passuffisamment de dentistes et qu'il n'était donc pasquestion d'assurer des services dentaires qui nepouvaient être rendus.Les dentistes eux-mêmes ont d'ailleurs repris cetteexplication.Tableau 1 :facteurs explicatifs de l’exclusion des services dentaires de la couverturemédicale universelle37


Evaluation : repères et enjeuxCependant même si la santé bucco-dentaire n'apas été englobée dans cette Assurance Maladieobligatoire, quelques années plus tard, legouvernement de la province du Québec a vouluinstaurer quelques programmes de santé dentaire :un programme pour les prestataires du revenu etun programme de chirurgie buccale, financés parle fédéral et la province, et un programme pour lesenfants financé uniquement par la province. Cedernier programme a démarré en 1974 encommençant par la tranche d'âge 0-7ans et devaits'étendre d'année en année jusqu'aux enfantsde dix-huit ans. Ce régime assurait les servicesdiagnostiques, les radiographies, les services deprévention, de restauration, d'endodontie, ainsique les soins de chirurgie buccale mineure etmajeure. Il a évolué pour arriver, en 1982, àenglober les enfants jusqu'à l'âge de quinze ans.Mais on assiste à partir de 1982 à des coupures, àdes restrictions budgétaires.Ainsi, en 1996, seuls les enfants de zéro à neuf anssont couverts par ce programme. Ils ont droit à unexamen par an et aux soins d'odontologieconservatrice. Tous les autres services deprévention, d'éducation à l'hygiène buccodentaire,de traitement au fluor, ne sont pluscouverts.Pour le programme concernant les bénéficiairesdu revenu, seuls les services préventifs, d'odontologieconservatrice, de chirurgie et de prothèseacrylique sont couverts. L'endodontie n'est pascouverte. De plus, il faut avoir bénéficié de plus desix mois de cette assistance publique pour pouvoirbénéficier des services dentaires.A côté de ces programmes de services curatifs, ona essayé de mettre en place une politique deprévention, notamment avec la fluoration de l'eau.Une loi a été adoptée en 1974 pour recommanderaux municipalités de fluorer les eaux deconsommation moyennant un financement desmunicipalités. Mais un moratoire est venu la geleren 1978. Aujourd'hui, seuls 16 % de la populationau Québec ont accès à l'eau fluorée. En 1990, unprogramme public de services dentaires préventifsa été mis en place, basé sur l'éducation en hygiènebucco-dentaire et l'application topique defluorure, et réalisé par des hygiénistes.Nous avons donc vu que des programmes avaientété mis en œuvre et qu'ils avaient connu une fortecoupure tout au long des années.Quels sont les facteurs explicatifs de cette vulnérabilitédes programmes dentaires ?Ce sont en premier les contraintes budgétaires, quisont régulièrement citées par les différents acteursinterviewés et particulièrement ceux du Conseil duTrésor, pour lesquels il n'y avait aucune discussionpossible. Il fallait absolument couper au niveau desprogrammes dentaires. Le financement étantuniquement provincial, il y avait encore moinsd'argent pour les financer.D'autres programmes, notamment lesprogrammes d'assurance médicaments, étaient euxfortement appuyés par la population mais aussipar les compagnies pharmaceutiques. Leprogramme d'assurance médicaments a donc, lui,été mis en place et développé.Une autre raison également évoquée est l'absencede lobbying des dentistes. En 1970, la professiondentaire était faiblement organisée et ne disposaitpas encore d'une association professionnelle forte,capable de défendre ses points de vue. Ce n'estqu'à partir de 1970 que l'ACDQ a vu le jour.L'Ordre des dentistes lui-même n'est devenu unordre professionnel qu'après l'adoption du Codedes professions, en 1970. Auparavant, c'était unCollège des dentistes. Pendant toute la périodeétudiée, il y a eu des conflits entre l'Ordre etl'Association, chacun voulant avoir desprérogatives pour défendre la santé dentaire et laprofession.Enfin, le désintérêt de la population pour la santédentaire est manifeste. Nous avons pu le vérifierlors des entretiens effectués auprès desreprésentants sociaux, en particulier syndicaux,qui nous ont expliqué que, même quand on leurproposait un plan d'assurance privée les adhérentsne s'y intéressaient pas, ne voulaient pas ysouscrire. C'est ce qui explique que seuls 36 % dela population disposent d'un plan d'assuranceprivée et peuvent donc accéder à des services dentairescouverts par l'assurance.38


Evaluation : repères et enjeuxTableau 2 : facteurs explicatifs de vulnérabilitéDans notre discussion, nous avons essayé decomprendre les fondements historiques et lesprocessus d'élaboration des politiques publiques.Nous avons eu recours aux sciences politiques et,en particulier, à la théorie du néo-institutionnalismehistorique, qui a été développée par PeterHALL et qui montre le rôle de l'institution et desarrangements institutionnels dans les décisionspolitiques. Cette théorie a également été utiliséepar MAIONI pour l'étude de l'impact du fédéralismecanadien et des arrangements institutionnelsdans l'élaboration des politiques sociales de compétenceprovinciale.On constate que, si l'Assurance Maladieuniverselle a été adoptée au Québec, c'est parcequ'elle a d'abord été recommandée et adoptée parle Canada, qui a offert ce financement à fraispartagés (50 % / 50 %) pour les servicesmédicaux, qui comprennent l'ensemble desservices fournis au niveau des hôpitaux et desmédecins.La santé dentaire, quant à elle s'exerçant en exerciceprivé, non hospitalier, n'a pas été concernéepar le financement à frais partagés. Et, bienentendu, cela n'a pas pu être intégré.Pourquoi le fédéral a-t-il pris ces positions, cesmesures sociales qui ne relèvent pas de sacompétence ?L'idée de souveraineté, d'autonomie et d'indépendancecontinue d'ailleurs, notamment au Québec,et même aujourd'hui à jouir d'une grandepopularité. Le gouvernement du Canada a offertde payer 50 % pour les politiques sociales pour sedonner une certaine légitimité et faciliterl'intégration des provinces au sein de la fédérationcanadienne.De plus les " arrangements institutionnels "favorisent aussi certaines prises de décisions parles politiciens. Ainsi , le parti au pouvoir à la findes années 1960, minoritaire a dû pour semaintenir au pouvoir et être en mesure degouverner recourir au soutien du petit partinéodémocrate qui avait, lui, des positionssociales-démocrates. Ainsi, l'Assurance Maladieuniverselle a pu être mise en œuvre au Canada etau Québec.La vulnérabilité s'explique également par cettemême théorie, dans la mesure où la province duQuébec pour affirmer sa compétencejuridictionnelle et développer l'idée desouveraineté a mis en place des programmessociaux dont les programmes dentaires sélectifs.39


Evaluation : repères et enjeuxCes programmes, non soumis au fédéral, peuventêtretouchésàlamoindreoccasion,dèsqu'ilyaunproblème économique et que les contraintesbudgétaires nécessitent une diminution desdépenses de l' État. Et ce d'autant plus quand il n'ya pas de coalition d'appui pour défendre lesprogrammes en place.Pour ce qui est de la santé dentaire et des servicesdentaires, il n'existe pas, justement, de coalitiond'appui, ni de la part de la profession dentaire nide celle des représentants sociaux, pour lesquels lasanté dentaire ne représente pas une priorité.Tant que la santé dentaire n'aura pas prissuffisamment d'importance au sein de lapopulation, les politiques publiques de santédentaire resteront fragiles et seront la premièrecible des compressions budgétaires.Ce travail est encadré par les professeurs André-Pierre CONTANDRIOPOULOS et Jean-MarcBRODEUR que nous remercions vivement.Il a été réalisé grâce au soutien du groupe derecherche interdisciplinaire en santé (GRIS) et auprogramme d'analyse et évaluation desinterventions en santé (ANAEIS) et au fonds derecherche en santé du Québec (FRSQ)DEVELOPPEMENT ET EVALUATION D'UN RESEAU DE RECHERCHEIMPLIQUANT DES DENTISTES RELIES PAR INTERNET40Pr. Christophe BEDOSDépartement de SantéPublique - Faculté dedecine dentaire -Université McGill MontréalJe vais présenter un réseaude recherche mis en placeen 2002, à Montréal, et quiimpliquait des dentistes enpratique privée et deschercheurs. Toutes cespersonnes étaient reliéespar Internet. A l'origine de ce projet il y a deuxchercheurs, Paul ALLISON, de l'UniversitéMcGill, et moi-même. Nous sommes tous lesdeux chercheurs en santé publique et noussommes partis de deux constats. En premier lieu,nous manquons de données sur les pratiquesprofessionnelles, nous manquons de données engénéral sur les techniques. L'approche de ladentisterie basée sur les évidences, les donnéesprobantes, a beaucoup de limites, car nousmanquons de données : le traitement A est-ilmeilleur que le traitement B ? Quelle est la duréede vie de tel matériau d'obturation ? Quelle est lasatisfaction des patients dans telle situationclinique ? En second lieu les dentistes étaientplutôt intéressés par la possibilité de participer àdes recherches. Il y a quelques années, nous avionsfait un sondage auprès des dentistes du Canada,qui montrait qu'un quart d'entre eux étaient plutôtdisposés à participer à des recherches, un quarthésitant et la moitié restante opposée. Nous noussommes donc dit que, potentiellement, la moitiédes dentistes seraient intéressés pour participer àdes recherches, à des degrés divers.Nos objectifs à court terme étaient donc de lancerd'abord un projet pilote. Nous avons voulu inviter10 dentistes montréalais à participer. Nousvoulions les relier par le biais de l'Internet,collecter et analyser des données de recherchependant une année, puis évaluer lefonctionnement et la faisabilité d'un tel réseau.Nous en sommes aujourd'hui à l'évaluation dufonctionnement. La phase suivante consisterait àétendre le réseau à une centaine de dentistes àtravers la province, qui est très vaste.


Evaluation : repères et enjeuxCréation du réseau piloteNous avons commencé par prendre l'annuairedentaire du Québec, en sélectionnant au hasard100 dentistes. Nous leur avons envoyé une lettrepour les inviter à participer et nous avons tout desuite reçu des réponses favorables. En fait, nousavons recruté 11 personnes. Nous leur avonsdonné un ordinateur, une connexion Internet pendantune année, nous leur avons apporté unepetite formation sur le fonctionnement del'Internet, des ordinateurs. Certains d'entre euxn'avaient aucune compétence dans ce domaine.Nous avons également créé un site Web àl'Université McGill, qui comportait deux sections :une section " recherches " dans laquelle étaientdisponibles les questionnaires, les résultats de nosrecherches ; une section " discussions échanges "dans laquelle les dentistes pouvaient poser desquestions, faire des commentaires qui s'adressaientà tous, et auxquels chacun était invité à répondre.Procédure de rechercheTout d'abord, il a fallu identifier les thèmes derecherche. Au début, nous avons invité lesdentistes à participer à des groupes de discussionen leur posant la question : Qu'aimeriez-vousétudier ? Mais cela n'a pas trop fonctionné. Lesdentistes n'avaient pas trop d'idées. Au fond, cesont les deux chercheurs, Paul ALLISON etmoi-même, qui avons choisi les thèmes derecherche et construit des questionnaires, quenous avons ensuite soumis aux dentistes pourapprobation. Certains ont fait des commentairespour que nous changions les thèmes ou que nousles modifiions un peu.Après approbation, les questionnaires ont étéenvoyés aux dentistes, qui collectaient les donnéesau fauteuil dentaire, pendant environ deuxsemaines. Ils transféraient leurs résultats chaquesemaine entre le vendredi soir et le mardi matin.La plage de saisie des données avaitvolontairement été choisie très courte, pourpousser les dentistes et voir si c'était faisable oupas. Nous analysions les données à McGill etnous renvoyions aux dentistes les résultats desrecherches, en les invitant à les commenter et àparticiper.En l'espace d'une année, nous avons envoyé 19questionnaires sur des thèmes très divers. Je doisd'abord préciser que mon intérêt de recherche estla pauvreté, le phénomène de la pauvreté, del'accès aux services. Je mène beaucoup derecherches sociologiques, de recherchesqualitatives. Là, j'ai complètement changé mesperspectives et oublié mes thèmes favoris. PaulALLISON s'intéresse quant à lui beaucoup aucancer. Nous avons essayé d'identifier des thèmesqui pouvaient intéresser les praticiens.Nous avons fait des recherches sur l'évaluation deseffets à court terme et à long terme destraitements, l'anesthésie, les couronnes, etc. Nousavons donc eu des suivis de recherchelongitudinaux. Pendant une ou deux semaines, lesdentistes faisaient un suivi de certains traitements,de certains patients, de certains cas.Nous avons également eu des questionnaires surl'organisation et la gestion du cabinet, sur le profildes clientèles, sur le stress au quotidien, l'impactdu stress sur la pratique des dentistes, la gestiondes rendez-vous.Enfin nous avons aussi fait des sondages, parexemple à propos du SRAS. A l'époque, c'était lapanique, particulièrement au Canada puisqueToronto était un foyer infectieux et a enregistréune trentaine de décès. Les gens n'osaient plusaller chez le dentiste, chez le médecin, àl'hôpital. Du coup, nous avons très rapidement faitun questionnaire sur le SRAS, que nous avonsenvoyé aux dentistes. Nous leur demandions si lespatients leur posaient des questions à propos duSRAS, si les dentistes portaient des masquesfiltrants, s'ils étaient au courant des directives del'Ordre des dentistes. Comme sondage nous avonségalement réalisé des questionnaires sur lesrelations entre le dentiste et son patient.Prenons comme exemple de questionnaire celuisur le blanchiment des dents, qui n'est pasvéritablement un thème de santé publique maisdont nous pensions qu'il pouvait intéresser les praticiens.Pour chaque patient auquel le dentiste recommandaitun blanchiment, il devait cocher une case. A lafin de la semaine il avait le nombre de patients àqui il avait fait cette recommandation. Il devaitalors saisir ce chiffre sur le questionnaire Internetet nous recevions les données par la suite. Il faisaitde même pour chaque patient auquel ilblanchissait les dents.41


Evaluation : repères et enjeuxLa deuxième phase était le suivi du patient. Pourchaque patient auquel il avait effectué unblanchiment, le dentiste indiquait le nom, lenuméro de téléphone et la date du traitement.Deux semaines après, le dentiste ou son assistantedevait rappeler le patient et lui poser desquestions : Depuis votre traitement il y a deuxsemaines, avez-vous ressenti une douleur à la denttraitée ? Etes-vous satisfait des résultats ? Ilindiquait alors sur le questionnaire la réponse ouiou non.42


Evaluation : repères et enjeuxPar la suite, nous avons envoyé aux dentistes descommentaires du type : " 21 patients ont eu untraitement de blanchiment, 21 patients ont été rejoints, donc100 % de succès ". Ou encore : "71%d'entreeuxn'ont pas ressenti de douleur, 81 % étaient satisfaits desrésultats obtenus ".Nous avons pensé que ce genre de donnéesencourageait les dentistes à participer à la collecteet que leur interprétation pouvait ensuite leur êtreutile dans leur pratique quotidienne. Il estpeut-être intéressant d'informer les patients avantun traitement, que les gens ressentent desdouleurs, ou ont une sensibilité, dans 29 % des cas,ou encore qu'en général les patients sont contentsaprès un blanchiment des dents. Cela part duprincipe d'essayer de mieux informer les patients.EvaluationL'évaluation porte sur trois thèmes : la rechercheet le transfert de connaissances, la technologie etles ressources humaines, les personnes qui ontparticipé au réseau.En termes de recherche, nous avons effectué 19études qui ont très bien fonctionné. Nous avonsutilisé des devis transversaux, longitudinaux, et lesdentistes ont participé de manière trèssatisfaisante. Seuls 3 % des questionnaires n'ontpas été complétés, en général à cause des périodesde vacances. Et les résultats étaient valides. Notreassistante de recherche a passé une semaine dansles cabinets dentaires à effectuer une collecte dedonnées parallèles pour vérifier que les résultatscoïncidaient.Sur le plan technologique, nous avions beaucoupde retard. Nous ne sommes que des chercheurs ensanté publique et nous n'avions aucunecompétence particulière. Nous avons utiliséInternet, qui fonctionne très bien, mais égalementdes questionnaires papiers, qui n'étaient pas, aufond, très pratiques. Il y a maintenant pleind'outils extraordinaires qui transmettent lesdonnées via Internet. On pourrait donc utiliser etexploiter ce potentiel à l'avenir.En termes de ressources humaines, les dentistesont trouvé leur participation peu contraignante,même s'ils passaient environ une demi-heure à uneheure par semaine sur ce projet. Ils ont jugé lesrésultats utiles, même si nous avons été un peudéçus sur ce point : nous pensions qu'ilsutiliseraient davantage les résultats. Le point leplus important pour eux était la possibilité de sedécloisonner, d'échanger, de comparer leursrésultats avec ceux de leurs collègues. C'est unpoint intéressant. Les chercheurs étaientégalement satisfaits, puisque nous pensons que lesdonnées sont publiables. Il y a peu d'équivalent,dans la littérature, sur les thèmes que nous avonstraités. Le problème est la taille de l'échantillon,trop faible. 11 dentistes, ce n'est pas beaucoup.Deux semaines de collection de données, ce n'estpas beaucoup non plus. Mais ce n'était pas nonplus le but. Le problème était également que leprojet était condensé en termes de temps. Nousn'étions que deux pour réaliser 19 questionnairesen une année, sur des sujets qui ne nous étaientpas familiers. Cela a donc représenté beaucoup detravail.En conclusion, le réseau est un succès mais ilfaudra à l'avenir, si l'on veut l'étendre :mieux exploiter les techniques, lesressources technologiques,obtenir une masse critique de chercheurspour répartir les tâches, afin que chaquechercheur puisse élaborer un questionnairesur le thème qu'il connaît bien,obtenir une masse critique de dentistes. Lesdentistes ont peu échangé sur le site Web,sur la zone de discussion. Ils étaientintéressés mais 11 personnes, c'est peu.Pour qu'un débat s'instaure, il faut beaucoupde monde,former les dentistes à la recherche. S'ilsétaient davantage sensibilisés à larecherche, il est probable qu'ils auraientsuggéré des thèmes de recherche.Le problème majeur reste néanmoins celui dufinancement.43


Evaluation : repères et enjeuxDEBATDr. Michel SIXOUUne question à Christophe BEDOS à propos del'argent de la recherche. Est-ce qu'il pense vraimentque l'argent est un problème dans la recherche, ouest-ce plutôt le sujet qui est un problème ?L'idée qui est derrière est la suivante : Quand il n'y apas d'argent pour la recherche, n'est-ce pas plutôt parceque la question n'est pas pertinente, ou pas sociétale,qu'elle n'a pas d'intérêt ou qu'elle n'intéresse pas lesfinanceurs ? Ne faut-il pas retourner le problème,chercher des sujets qui seront financés parce qu'ils vontintéresser la société ? Si l'on n'est pas financé, n'est-cepas justement parce que la question n'est pas opportuneau moment où on la pose ?Pr. Christophe BEDOSJe crois que vous avez donné la réponse en posant laquestion. C'est de cette manière que fonctionne larecherche en Amérique du Nord. Nous soumettons nosprojets de recherche à des agences et, en fonction despriorités, de la qualité des projets, les recherches sont ounon financées. Il y a donc une question de priorité, depertinence des recherches. Mais cette recherche definancement demande beaucoup de travail. Cela meprend quasiment un tiers de mon temps.Pr. Nadine FORESTEn fait, vous dites qu'il faut chercher de l'argent. Maisje crois que c'est justement l'évaluation, cette recherched'argent. Le problème qui se pose est celui des décideurset des évaluateurs. Qui sont-ils et leur évaluation estellepertinente ? C'est pour cela que le problème se poseen France, au niveau de la recherche, nous en parlionstout à l'heure. Il faut que l'évaluation soit très ouverteet qu'elle ne soit pas localisée au niveau d'un pays. Sile pays est restreint, on le sait bien, on tombe toujourssur les mêmes, avec des intérêts particuliers, ce qui esthumain et normal. Il faut donc une grande ouverturede l'évaluation.Pr. Christophe BEDOSEn Amérique du Nord ce sont les pairs qui évaluentles projets de recherche. Chaque chercheur évalue doncle (ou les) projet(s) des collègues. Il est certain que despriorités sont émises au niveau gouvernemental, maischaque personne qui évalue respecte un code d'éthique,par exemple pour éviter les conflits d'intérêt. Leprocessus est donc très transparent. Les évaluateurs seréunissent au sein des Comités et échangent.44Dr. Michel SIXOUMais c'est plus un problème à votre niveau. L'étudepilote est magnifique, mais, à un moment donné, vousavez dit qu'il faut des chercheurs. Donc ce n'est plus unproblème de financement de la recherche mais de massecritique de chercheurs pour mener à terme votrerecherche. C'est tout de même un frein.Pr. Christophe BEDOSOn peut la trouver. Mais, par exemple, nous avionsdans ce cas précis un budget de 75 000 $, soit environ50 000 €. Nous avions une personne à temps plein.Nous avons acheté des ordinateurs, des connexionsInternet. Aux Etats-Unis, un projet de ce type va naîtrebientôt dans l'Etat de New York et le budget est de75 M $. Je crains que nous ne soyons pas capables derivaliser sur ce plan.Dr. Hervé MOIZAN,Praticien hospitalier - Service d'Odontologie -CHR de Metz-ThionvilleJ'ai une question à poser au professeur BEDOS.Vous savez qu'en France, la recherche clinique estextrêmement encadrée. Je voulais savoir si, dans votreprojet, vous avez rencontré des obstacles par rapportaux Comités d'éthique de la recherche au Québec, quisont assez virulents, ou si au contraire ils vous ont facilitéle travail.Pr. Christophe BEDOSEffectivement, nous avons fait une demande et sommespassés par les Comités d'éthique, qui nous ont donnél'autorisation. Cela dit, c'est assez complexe, surtout si


Evaluation : repères et enjeuxl'on demande aux patients de participer, de compléterdes questionnaires. C'est un sujet épineux. Mais celas'est bien passé pour le projet pilote, nous n'avons paseu trop de problèmes.Dr. Olivier HAMEL,Assistant hospitalo-universitaire - Départementde Santé publique - U.F.R d'Odontologie -Université de ToulouseJ'ai observé avec une grande satisfaction l'apparition dela psychologie médicale dans les interventions en débutde séance, car c'est un peu l'un de mes " dadas ". Jecrois qu'effectivement, comme Michel SIXOU l'aexpliqué pour l'éthique, nous essayons à Touloused'impliquer nos étudiants très tôt sur ces questions desciences humaines et sociales. Sur la psychologiemédicale, nous essayons, comme l'arrêté de 1994 leprévoit en France, d'appliquer un programme.Effectivement, on ne peut pas motiver des étudiants,qui seront de futurs chercheurs ou de futurs acteurs desoins ou de prévention, sans les sensibiliser à cesquestions. Je serais très intéressé de savoir ce qu'il en estau point de vue du Corpus en psychologie médicale.Que se passe-t-il au Québec sur ces questions-là ?Nous avons ici l'impression que vous êtes très enavance sur nous.Pr. Christophe BEDOSJe ne suis pas certain que nous soyons trop en avanceau Québec. Personnellement, j'ai le sentiment de partirde zéro. Nous créons les cours. Je travaille sur de nouveauxcours pour mes étudiants : comment faire pourles encourager à lire la littérature scientifique, à avoirune approche basée sur des données probantes ? Cen'est pas facile. Il y a quelques années, nous avonsessayé de leur donner des cas particuliers en leurdemandant de chercher dans la littérature. Puis nousnous sommes rendu compte que les données probantesétaient rares. Donc quand on suit le processus deCOCHRANE et que les étudiants arrivent, il n'y arien. Ce que nous faisons, c'est que nous leurdemandons d'analyser des articles scientifiques, deconnaître les statistiques, les choses de base. Et nousessayons naturellement de prendre ce virage vers lesdonnées probantes. Mais ce n'est pas facile.Dr. Benoît VARENNE,UR178, Conditions et Territoires d'Emergencedes Maladies - Institut de Recherche pour leDéveloppement - Ouagadougou - Burkina FasoMa question s'adresse au professeur SouadMSEFER. A travers l'expérience qu'elle a acquisesur le modèle québécois, je voulais savoir en quoi ellesera en mesure de faire des propositions pour le Marocet la société marocaine.Pr. Souad MSEFERD'abord je pense qu'il est extrêmement intéressant devoir. Souvent, on part avec des idées préconçues sur lessystèmes de santé qui existent à travers le monde, maiségalement sur la façon de choisir, et nous avons tout àl'heure évoqué l'analyse des décisions politiques,l'élaboration des processus politiques, le rôle de chacundes acteurs : est-ce la profession, sont-ce les politiquesou encore la pression sociale et populaire qui sont lesplus importants ?A partir des éléments que j'ai pu étudier au Québec, jeme rends bien compte que le rôle prépondérantappartient aux politiques. La faille, si l'on peut dire,que j'ai également notée au Québec et qui explique cettefragilité, cette vulnérabilité des programmes, c'estl'absence de lobbying des dentistes, l'absence d'implicationpolitique des dentistes, qui ne sont finalementabsolument pas présents dans les rouages politiques.Jusqu'à présent, on compte uniquement deux élusdentistes au Québec, et ce depuis quelques annéesseulement, dont un ministre, mais qui est loin depouvoir prendre des décisions concernant la santédentaire, puisqu'il est ministre de la faune.Quels sont les éléments que je prends alors en comptepour le Maroc ? Et bien, justement, la nécessité desensibiliser mes confrères et les étudiants de notrefaculté à l'importance de s'impliquer politiquement.Rien de concret ne sera réalisé au Maroc si lesdentistes ne s'impliquent pas, que ce soit à travers leursorganismes professionnels - et là, nous sommes très loinen arrière, puisqu'il n'existe pas encore d'Ordre desdentistes et que c'est quelque chose d'important àmettre en place - mais également au niveau des partispolitiques, des instances représentatives, des parlements,etc. Il faut essayer de faire réellement du lobbying. C'estainsi que l'on réussira à mettre en place des politiquesqui répondront aux besoins de la population marocaineet qui nous permettront d'avancer au niveau dela santé dentaire.45


EVALUATION : LES PRATIQUESHYGIENISTE DENTAIRE, UNE PROFESSION DE COLLABORATIONPRINCIPALEMENT VOUEE A LA PREVENTION ET A L'EDUCATIONJohanne COTEPrésidente de l'Ordredes Hygiénistes dentairesdu Québec46Je suis hygiéniste dentairedepuis plus de vingt-septans, et Présidente del'Ordre des Hygiénistesdentaires du Québecdepuis huit ans.Ma présentation serabrève et se déroulera endeux volets. Dans unpremier temps je voudraisexpliquer en quoi consistema profession au Québec,comment elle s'exécute, etensuite dire égalementquelques mots de l'évaluation,puisque nous faisonségalement des évaluationsdans notre pratique.La profession d'hygiéniste dentaire existe auQuébec depuis 1975. Elle est insérée dans le Codedes professions. C'est donc une professionreconnue et réglementée. Au début, nous étions32. Aujourd'hui, nous sommes plus de 4 000. Leratio dentiste/hygiéniste au Québec est quasimentde un pour un, car on compte 4 200 dentistes pour4 050 hygiénistes dentaires. Notre formation esttrès importante. C'est une formation de trois anspost-secondaire. Nous avons huit écoles auQuébec qui la délivrent, et qui sont capables deformer chaque année une moyenne de 250hygiénistes dentaires. A l'heure actuelle, commedans beaucoup d'endroits, nous sommes auQuébec en manque d'hygiénistes dentaires et nousconstatons une pénurie. Il faut donc informer carla demande est très forte.La majorité des hygiénistes dentaires du Québec,soit 85 %, travaillent dans des cabinets dentairesprivés, donc en collaboration étroite avec lesdentistes. Les hygiénistes dentaires qui travaillenten cabinets dentaires privés exécutent entre autresla prise de radiographies dentaires, le détartrage ettout ce qui touche à la prévention et l'éducation :prophylaxie, application de scellements de fissures,applications topiques de fluor. Les départementsd'hygiène dans les cabinets dentaires privés auQuébec sont donc majoritairement composésd'hygiénistes dentaires. C'est la force de notreprofession, c'est la force de notre formation. Enplus de recevoir une formation sur tout ce quitouche à l'hygiène dentaire, nous recevonségalement des formations sur la communication,la psychologie, la nutrition, la santé communautaire.Nous comptons également des hygiénistesdentaires qui travaillent en santé communautaire,soit environ 350 au Québec. Les hygiénistesdentaires qui travaillent en santé dentaire publiquesont sous la supervision de trente dentistesconseils. Les dentistes conseils veillent àl'application d'un programme national édité par legouvernement, par le ministère de la santé, et leshygiénistes dentaires s'assurent de pouvoirl'appliquer. Elles travaillent majoritairementauprès des enfants d'âge primaire, elles sont trèsprésentes dans les garderies, les centres de la petiteenfance, dans les écoles primaires. Suite à uneévaluation elles peuvent appliquer des agentsfluorés quand elles repèrent des enfants à risque,selon des critères établis par le ministère.Cette profession existe dans plus de dix-neuf paysau monde. Nous sommes donc beaucoupd'hygiénistes dentaires dans le monde. C'est uneprofession qui est appréciée. Il semble que lasituation en France ressemble un peu à la notre audépart, il y a trente ans, les dentistes étaientdébordés par tout le côté curatif car, dans leurformation, l'importance est principalement


Evaluation : les pratiquesdonnée au diagnostic, au dépistage et au curatif.Pour les hygiénistes dentaires, la principalepréoccupation est celle de la prévention. J'aientendu que les dentistes, en France, manquaientde plages horaires pour s'occuper de la prévention.C'était aussi le cas au Québec il y a trente ans.Notre profession n'est donc pas en concurrenceavec les dentistes, ni au Québec ni dans les autrespays. Nous travaillons véritablement encollaboration avec eux. Nous ne disposons pas decabinets avec pignon sur rue, mais sommesintégrées à des cliniques dentaires auprès desdentistes, selon notre réglementation qui veut quenous travaillions sous la supervision d'un dentiste.Au niveau de l'évaluation, il est égalementimportant pour nous de mesurer la manière dontnotre profession est appréciée et d'ajuster nospratiques en conséquence. En effet chacun doitrevenir, de temps en temps, " à la case départ ", etse demander s'il fait son travail adéquatement, si lapopulation est bien desservie, si elle est satisfaitedes prestations, aussi si elle connaît bien laprofession.Nous avons pour notre part effectué deuxsondages. Le premier sondage a été mené, en2001, auprès de personnes âgées autonomesrésidant dans des centres d'hébergement. Par lebiais des hygiénistes dentaires des seize régionsadministratives du Québec, nous avons envoyé desquestionnaires aux personnes âgées. Nous enavons recueillis plus de 1 200. Une des préoccupationsétait les conditions de santé bucco-dentairede cette clientèle. Plus de 17 % des personnes quiont répondu avouaient souffrir de douleurs auxgencives. 29 % d'entre elles déclaraient égalementrencontrer beaucoup de difficultés à mastiquer.Or, nous savons très bien que si la masticationn'est pas correcte, la santé générale s'en ressent.75 % des personnes qui ont été interrogées encentre d'hébergement voulaient recevoir unehygiéniste dentaire pour des soins et des conseilsde prévention. Parmi ces 75 %, 48 % auraientsouhaité la recevoir une fois par an, et 18 % plusd'une fois par an. Enfin, 57 % des personnes âgéesayant répondu connaissaient l'importance du lienentre la santé générale et la santé bucco-dentaire.Le deuxième sondage que nous avons effectué estplus récent, puisqu'il remonte à octobre 2004.Nous avons effectué un sondage téléphonique parle biais d'une firme spécialisée, auprès du grandpublic. Nous avons donc atteint tous les groupesd'âge. Dans ce sondage, plus de 68 % de lapopulation mentionnait avoir eu un nettoyage dedentsilyaaumoinsunan.Etcealorsquelessoins d'hygiène dentaire au Québec ne sont paspris en charge par le ministère de la santé ni lesservices sociaux. Les gens doivent payer. Nousnous sommes également informés de la satisfactionquant au travail effectué par l'hygiénistedentaire lors du nettoyage. Nous avions posé lamême question lors d'un sondage en 1998 et 90 %des personnes interrogées s'étaient déclaréessatisfaites. En 2004, le taux de satisfaction aaugmenté : 95 % de la population sondée s'est ditesatisfaite et très satisfaite des soins reçus lors dunettoyage effectué par une hygiéniste dentaire.Nous avons également demandé quel était leniveau de confiance dans le travail des hygiénistesdentaires. Le taux de confiance est très fort, à hauteurde 93 %, quand il s'agit d'effectuer nettoyage,détartrage, prophylaxie. Le taux de confiance estde65%auniveaudelapréventionetde54%auniveau de la radiographie. Enfin, 90 % de lapopulation apprécient la manière dont leshygiénistes dentaires sensibilisent à l'importancede la santé bucco-dentaire.Nous intervenons largement et à plusieursniveaux, autant auprès des enfants que despersonnes âgées, des adolescents, c'est vraimentnotre force. L'hygiéniste dentaire est vraiment làpour la prévention, l'éducation, et avec ceschiffres, on mesure qu'au Québec, cette professionest reconnue et appréciée. Maintenant cela semblesimple, mais, il y a trente ans, cela ne l'était pas.Nous avions nous aussi des assistantes quin'étaient pas tout à fait formées, qui faisaient celasans être encadrées. Nous nous sommes" retroussé les manches " et assis tous ensemble,pour réussir à trouver un terrain d'entente. C'estune belle harmonie et cela fonctionne bien. Il restedes choses à changer, à modifier, à améliorer, maisj'ai pu mesurer, en écoutant les débats en France,tout le chemin que nous avions parcouru. Jesouhaite aux professionnels de la santé buccodentairefrançais d'y parvenir à leur tour, carl'hygiéniste est un bel allié et un professionnel trèsprécieux au plan de la communauté.47


Evaluation : les pratiquesLE PROJET D'INDICATEURS DE SANTE ORALE DE L'UNION EUROPEENNE :reflète t-il des développements dans l’union européenne ?Dr Paul BATCHELORMaître de conférences - Départementd'Epidémiologie et de Santé publique - Facultédedecine - University college London48Si certains d'entre vous, au regard du titre que j'aichoisi, peuvent se demander ce que recouvriraexactement cette communication j'espère qu'à lafin de la présentation tout deviendra évident. Enparticulier, si il y a un simple message sur lequel jevoudrais mettre l'accent, il serait que bien que lesobjectifs les plus formels assignés au projetd'indicateurs de santé orale européen pourraientêtre remis en question sur différents plans celui-cia généré plusieurs avantages moins identifiés.Entre autres, ce qui n'est pas le plus négligeable, leprojet a donné jour à un large réseau d'individusvenant de différents pays et présentant, ce qui estimportant, des expériences et compétences variéeset de plus il a aidé à assurer le maintien du dentairedans l'agenda européen.Je voudrais également souligner les effortsremarquables de Denis BOURGEOIS qui a réunile groupe et sans qui il n'y aurait pas eu de projet.Denis avec son style inimitable a conduit le projetà terme, en respectant le calendrier et le budget :un élément que ceux qui travaillent à Bruxellespourraient peut-être prendre en considération.Depuis ma dernière présentation nombre dechangements majeurs sont survenus dans lapolitique européenne. Au dede l'augmentationdu nombre d'états membres, le plus important aété la non ratification par certains pays de laconstitution européenne. A la suite des résultatsdes référendums en France et aux Pays-Basplusieurs autres pays ont suspendu lesréférendums prévus. Cette absence de ratificationlimite l'autorité de l'Union européenne dans lesdomaines des taxes, de l'emploi, du social et de lasanté, les pouvoirs de décision restant dans lesmains des états membres. Dans ces secteurs lacommission européenne peut seulementencourager des coopérations entre les états.Ma présentation comportera trois parties. Lapremière portera sur la méthodologie et lesrésultats du projet d'indicateurs de santé oraleeuropéen. En second lieu je livrerai mon proprejugement sur le projet et les orientations choisies.Bien que plusieurs bénéfices en ont résulté, enparticulier la collaboration mentionnéeprécédemment, il y a aussi des imperfections. Cesdéfauts sont, je pense, partagés par nombre degrande structure politique dont la commissioneuropéenne. L'un d'entre eux, fondamental, a étémis en lumière dans une critique du livre intitulé" l'après guerre : une histoire de l'Europe depuis 1945 "écrit par Tony JUDT. John GRAY, qui enseigne lapensée européenne à la London School ofEconomics dans cette critique faisait lecommentaire suivant : la tentative de faire évoluerle continent européen vers une sorte d'état fédérala créé les conditions d'une semi-paralysie desinstitutions européennes et presque un divorceentre les populations européenne et leurs élites. Laquestion actuelle n'est pas de savoir où va l'Europemais combien de temps elle peut tenir dans saforme présente.La forme que prendra l'Europe dans le futur estfloue et une des raisons majeures de cetteincertitude est l'incapacité des politiques à établirun échange et un lien profonds avec lespopulations qu'ils représentent. Tout simplementessayer de définir un ensemble d'indicateurs est un


Evaluation : les pratiquespas en avant, mais, comme pour l'idée de l'UnionEuropéenne, à condition que les populations quisont censées bénéficier de cette procédure,partagent la vision de ceux qui la développent.Le projet d'indicateurs de santé orale européen estun élément du programme de surveillance desétats de santé de la commission européenne dontles principaux objectifs sont de : mesurer lesévolutions à l'intérieur de la communautéeuropéenne ; évaluer les actions et les programmesen population ; fournir aux états membres uneinformation sanitaire pertinente permettant defaire des comparaisons internationales et dedonner des supports à leurs politiques nationalesde santé.L'obtention de ce projet a été due à la mise enœuvre de projets précédents de collaborationeuropéenne incluant des projets de santé oraledans le cadre de DG 12 et DG 13, par exemple leprogramme Biomed, et à l'existence de pratiquesde travail en collaboration à travers par exemplel'OMS.Les partenaires comprenaient des universitaires,des responsables de santé publique dentaire et desmembres de grandes organisations spécialiséescomme l'association européenne de santépublique dentaire. La première rencontre dugroupe de projet s'est tenue à Lyon en septembre2003. Lors de celle-ci la procédure d'identificationd'un ensemble d'indicateurs indispensables ensanté orale a été définie. Cette procédure est bienplus complexe qu'il n'apparaît au premier abord.Avec un tel éventail de personnes, chacuneamenant ses propres préférences intellectuelles, ungrand sens de la diplomatie est requis : chose queDenis BOURGEOIS peut être fier d'avoir atteint.Les principes premiers guidant le développementont été :Exhaustivité : tous les aspects du champdoivent être couverts ;Répondre aux besoins de l'utilisateur :couvrir les principales priorités de la commissionet des états membres ;Etre innovant : ne pas simplement être unrecueil de données courantes, maiségalement indiquer les besoins endéveloppement ;Utiliser les travaux existants : Les effortsdes institutions internationales, aveccomme principaux fournisseurs Eurostat etd'autres services de la commission, maisaussi l'OCDE et l'OMS Europe, dans ladéfinition d'indicateurs et de variablesstandards ont été mis en avant autant quepossible ;Utiliser les résultats des programmes desanté publique et des programmes desurveillance des états de santé : Lesrésultats des études devraient être inclusdans les données quand c'est approprié.A la suite de la réunion de Lyon d'autresrencontres se sont succédées à Grenade, Nice etParis. A chaque réunion, mais également durantles périodes de préparation les séparant, un travailconsidérable a été fourni pour permettre au projetd'avancer. Le travail a progressé à travers les idéesinitiales jusqu'à la formulation d'une longue listed'indicateurs regroupés en quatre catégoriesprincipales. Les quatre larges catégories étaient :l'état de santé, la morbidité, la fonction orale ; lesdéterminants de la santé orale ; la structure dusystème de santé bucco-dentaire ; les conséquencesincluant la qualité de vie. Plus de 600 donnéesdifférentes ont été listées à la suite de la deuxièmeréunion à Grenade.Pour la troisième rencontre, à Nice, il avait étédemandé aux membres du groupe de ramener lenombre d'indicateurs à 40. La méthodologieutilisée a été, au moins pour moi, avec un certainfondement statistique, inhabituelle. Elle a mis enœuvre une série d'exercices de classement parrang, en pondérant chaque indicateur pourattribuer un score global et en analysant laconfusion entre les indicateurs. Je ne suis pas sûrqu'une autre méthodologie aurait donné desrésultats différents mais, à mes yeux, le primordiala été l'honnêteté et l'équité du processus. Si un desmembres avait eu le sentiment, pour quelquemotif que ce soit, que son point de vue était excludu fait d'un processus inique, je pense que desproblèmes seraient survenus.49


Evaluation : les pratiques50Il faut aussi souligner que plusieurs indicateursavaient déjà été identifiés par d'autres groupestravaillant pour le programme d'indicateurs desanté, comme la mixité ethnique de la populationou la structure socioéconomique. Ceux-ci ont étéretirés du rapport final bien que leur importancedans les indicateurs principaux orientant le groupefût reconnue.Pour chacune des quatre catégories une séried'indicateurs de rang inférieur a été développée.Pour le premier groupe 12 indicateurs ont étéidentifiés, indicateurs pour contrôler la santébucco-dentaire des enfants et des adolescents,indicateurs allant de la proportion d'enfants qui sebrossent quotidiennement les dents avec undentifrice fluoré à la couverture des traitementsorthodontiques. Le second groupe a 18indicateurs, tels que la consommation quotidienned'aliments et de boissons, la consommation detabac et le contact dentaire dans les 12 derniersmois. Le troisième groupe, sensiblement le pluslarge, contient 5 indicateurs pour évaluer les coûtsde couverture du système de santé bucco-dentaire,le niveau de satisfaction de la qualité des soinsreçus et le niveau de satisfaction de la rémunérationfournie. La dernière section comprend 5indicateurs pour évaluer la qualité de vie en santébucco-dentaire, par exemple la douleur physiqueliée à l'état de santé bucco-dentaire, les incapacitéspsychologiques dues à l'apparence des dents.Chaque indicateur est détaillé dans un formatstandardisé de 9 sections dont : son titre, sa raison,sa définition, la définition de tous les termesimportants utilisés, les sources où chacun peuttrouver les données nécessaires, les méthodes derecueil de données recommandées, l'utilisation desformats de présentation recommandés et lesréférences utiles.En conclusion je ferai quelques commentaires surle projet.Il y a un grand éventail d'états membres dansl'Union Européenne et la santé est un concept trèsmarqué culturellement. La question clé à se poser,comme suggérée par Gray dans mes remarquespréliminaires, est quelle sera la nature future del'Union Européenne ?Il existe déjà l'OMS qui a développé desméthodologies standardisées de recueil dedonnées sur les niveaux cliniques des pathologies,le personnel, la consommation, voir même lescoûts. Cependant tous les pays ne les utilisent pas.En Grande Bretagne, il y a 5 ans, nous avons suiviune méthodologie unique de collecte des donnéessur la carie chez les enfants sur l'ensemble duterritoire. Récemment la méthode a été abandonnéeen Irlande du Nord, modifiée au Pays deGalles et en Angleterre vers une forme trèsdifférente, ce qui rend toute comparaisonlongitudinale difficile, alors que cette procédure derecueil de données était renforcée en Ecosse.Pourquoi ? Peut-être que la raison principale en estque, sans une volonté politique, aucune équipe despécialistes, même brillante, ne peut forcer lesgens à recueillir les données.Nous pouvons nous demander pourquoi 40indicateurs et pas 45 ou 20. La réponse sembleêtre que c'était le vœu de l'Union Européenne. Amon avis ceci constitue une erreur. A moins que lapopulation de chaque état membre ne se senteimpliquée et partie prenante dans le processus jene pense pas que le modèle européen envisagé parBruxelles marchera. Ce n'est pas un processus duhaut vers le bas. Très peu d'états membres seronten mesure de fournir les données demandées pourtous les indicateurs et peut-être qu'ils ne pourrontjamais le faire. La question que l'on doittoujours se poser en premier est d'où viennent lesennuis ? La collecte des données a un coût. Amoins que les avantages l'emportent sur les coûts,cela ne se fera pas et quels seront alors lesbénéfices ?Il se pourrait que des projets spécifiques destinésà comparer les coûts des soins bucco-dentaires ouà établir les variations des habitudes de brossagedonnent corps à des données à même de susciterla volonté politique nécessaire au changement bienplus que la présentation routinière de figuresannuelles à une banque de données à Bruxelles.Et c'est le réel bénéfice que le projet d'indicateursde santé bucco-dentaire a apporté, en amenant lesgens à travailler ensemble sur des projets decollaboration, ce qui est à mon sens de loin plusproductif, plutôt qu'en développant une nouvellesérie d'indicateurs.


Evaluation : les pratiquesMISE EN PLACE DE L'OBSERVATION DE L'ETAT DE SANTE BUCCO-DENTAIRE DANS LES CENTRES D'EXAMENS DE SANTECaroline DUPREStatisticienne, Centre technique d'appui et deformation des Centres d'examens de santé(Cetaf), Saint-EtienneLes Centres d'examens de santé et leurs antennes,au nombre de 110 géographiquement répartis enFrance métropolitaine et Guadeloupe, réalisentchaque année environ 600 000 examenspériodiques de santé. Ces examens sont ouvertsaux assurés du régime général de l'AssuranceMaladie et à leurs ayants droits. Depuis l'arrêtétrimestriel du 20 juillet 1992, qui en définit lesmissions, les examens périodiques de santé sontproposés en priorité aux personnes inactives deplus de 16 ans, demandeurs d'emploi, personnespré ou retraitées, personnes exposées à des risquesmenaçant leur santé. Ce qui n'exclue pas les autresassurés de l'examen de santé. L'examen de santéest modulé selon l'âge, le sexe, les risques et le suivimédical habituel. Les données recueillies sont desdonnées administratives, cliniques, para cliniques,de biologie et de mode de vie.Les CES s'adressent prioritairement auxpersonnes ayant été exposées à des risquesprofessionnels au cours de leur vie active, auxpersonnes en situation de précarité, quiconstituent 1/3 de la population générale, et auxpersonnes âgées, qui représentent 1/6 de lapopulation générale.Le Centre technique d'appui et de formation desCentres d'examens de santé (CETAF) a été créé le25 avril 1994 à l'initiative de la Caisse nationale del'Assurance Maladie des travailleurs salariés(CNAMTS), pour accompagner les Centresd'examens de santé (CES) dans leurs missionsd'examens de santé, d'éducation pour la santé etde recherche épidémiologique. Le CETAF a pourbut de :valoriser la place des CES au sein de lapolitique nationale de santé ;actualiser, améliorer et faciliter lesmissions des CES ;travailler sur des programmes à moyen oulong terme visant à faire du réseau des CESà la fois un outil de référence mais aussiune structure souple, capable d'intervenirrapidement auprès des populations cibléesselon les orientations de la politique desanté.Il a pour missions delaborer les " Recommandations pour lesexamens périodiques de santé " ;développer :des protocoles d'évaluation des testsdes procédures en prévention ;réaliser un tableau de bord de la santé despersonnes examinées dans les CES ;organiser la formation interne des personnelsdes CES ;assurer une mission de conseil et desoutien pour les CPAM et les CES, incluant lavalorisation scientifique et technique.Chaque année, le CETAF centralise toutes lesdonnées recueillies dans les Centres d'examens desanté dans une base unique, RAIDE(Recueil Annuel Informatisé des Données51


Evaluation : les pratiques52Epidémiologiques). Cette base permet de réaliserde nombreuses études dans différents domaines,dont la santé bucco-dentaire. Par exemple unrapport d'étude sur la santé bucco-dentaire desadultes âgés de 35 à 44 ans a été réalisé à partird'un échantillon de 384 530 personnes, examinéesentre 1999 et 2003.Nous savons tous que les maladies buccodentairessont des problèmes majeurs de santépublique, en raison de leur coût, de leur prévalenceet de leurs effets en termes de douleur, dedéficience fonctionnelle et de détérioration de laqualité de vie. La santé bucco-dentaire fait partieintégrante de l'état de santé général, pourtant,aujourd'hui, les données sur la santé buccodentaireen France sont insuffisantes etparcellaires. C'est pour cette raison qu'il nous estapparu nécessaire de faire évoluer notre recueil, enmettant en place une observation permanente dela santé bucco-dentaire. Pourquoi ? Parce qu'il estnécessaire de connaître l'état de santé despopulations, pour élaborer et évaluer les politiquesde santé, mais aussi parce que cela représente unenjeu pour les décideurs, les chirurgiens dentisteset les acteurs de santé.Mais comment réaliser cette observationpermanente ? Grâce à un nouvel outil de recueil dedonnées, le logiciel BUCCODENT. Celui-cipermettra d'étoffer les données déjàdisponibles dans la base RAIDE, mais égalementrendra possible des études et recherches pluspoussées. Ainsi, des facteurs de risque pourrontêtre identifiés, afin de mettre en place des actionsde prévention adaptées. Dans un premier temps,ce logiciel sera à l'usage des Centres d'examens desanté, et pourra ensuite être utilisé dans d'autresstructures. La mise en place de BUCCODENTpermettra une description plus complète et plusprécise de la santé bucco-dentaire des consultantsdes Centres d'examens de santé. Au niveau individuel,il permettra de faire un état des lieux, d'établirles besoins en soins, mais aussi de donner desconseils personnalisés aux consultants. Au plancollectif, il permettra de développer l'informationsur l'état de santé bucco-dentaire de la populationet son évolution au cours du temps. Il permettraaussi de valoriser cette information auprès desprofessionnels, des décideurs et de la populationgénérale. Le logiciel BUCCODENT est développépar le CETAF et est adapté à l'exercice et auxmissions dans les Centres d'examens de santé. Ilest interactif, simple d'usage, personnalisé etstandardisé. Une aide et un contrôle sont intégrésau logiciel pour faciliter son utilisation et le rendreplus fiable. De plus, ce logiciel est évolutif et peutêtre adapté à des populations ciblées ou à desétudes spécifiques.Le recueil est réalisé dent par dent, à la fois pourles dents temporaires et permanentes, avecdifférents codes à choix multiples. Le schémadentaire présenté au chirurgien dentiste sur lelogiciel BUCCODENT permet d'avoir une visionimmédiate de l'état bucco-dentaire du consultant,au fur et à mesure que le chirurgien dentisterenseigne le codage des dents : saine, cariée,obturée, prothèse adjointe, conjointe, etc. En plusdu schéma dentaire, différents domaines sontexplorés : les habitudes de consultation chez lespraticiens, les prothèses adjointes, les habitudesd'hygiène, les signes de maladies parodontales,l'orthodontie, l'articulation temporo-mandibulaire,et des conseils personnalisés. (image 1)Prenons l'exemple des prothèses adjointes dans lecas où le logiciel BUCCODENT repère des prothèses,portées ou non le jour de l'examen. Dansles deux cas, il pose des questions communes pourtous les porteurs. Par contre, certaines questionsne sont posées qu'aux porteurs de prothèsesactuels. Dans le cas où le consultant a déjà portéune prothèse mais ne la porte pas le jour de l'examen,le logiciel BUCCODENT demande au chirurgiendentiste le motif d'abandon de la prothèsedu consultant. (image 2)Pour ce qui concerne la partie " hygiène " dulogiciel BUCCODENT, le chirurgien dentisterenseigne l'étendue ou l'abondance de la plaquebactérienne, du tartre, de la gingivite. Dans le casoù le consultant a une prothèse adjointe, lechirurgien dentiste doit renseigner l'hygiène decelle-ci. Les éventuelles lésions des muqueusessont notées. Ensuite, le chirurgien dentistedemande au consultant la fréquence et le rythmede ses brossages, ainsi que la présence ou non desaignements. (image 3)


Evaluation : les pratiquesimage 1image 253


Evaluation : les pratiquesimage 354Les conseils interviennent en toute dernière partie.Certains doivent être remplis par le chirurgiendentiste, comme l'apport de fluor, le panoramiquedentaire ou l'état inflammatoire. D'autres sontdéduits de l'examen dentaire mais sontmodifiables par le chirurgien dentiste. Il s'agit parexempledelapositiondesdentsdesagesse.Les6derniers conseils sont déduits de l'observation etne sont pas modifiables par le chirurgien dentiste.(image 4)La création du logiciel BUCCODENT acommencé en septembre 2004. En janvier 2005,les Centres d'examens de santé sont entrés dansl'expérimentation. Ils ont ainsi contribué à affinerle logiciel et à le rendre le plus proche de lapratique clinique. La décision a été prise de formertous les praticiens dentistes des Centres d'examensde santé au logiciel BUCCODENT de septembreà décembre 2005. Durant cette formation, aprèsun exposé théorique, les dentistes utilisenteux-mêmes le logiciel grâce à des exemplesconcrets, sous l'œil attentif des formateursBUCCODENT du CETAF. Ils repartent de cetteformation avec une version Cdrom du logiciel etun manuel d'utilisateur complet, leur permettantd'utiliser dès le lendemain le logiciel dans leurCentre d'examens de santé. Ceci afin que début2006, le déploiement du logiciel dans les Centresd'examens de santé soit terminé. Les donnéespourront être analysées dès 2007. Ainsi, unevéritable observation de la santé bucco-dentairesera possible dans les Centres d'examens de santé.La population des Centres d'examens de santé està 85 % représentative de la population généraleINSEE. Cependant, afin de disposer d'unéchantillon encore plus représentatif, unecollaboration est envisagée avec d'autrespartenaires, qui recueilleront les donnéesconcernant certaines catégories n'ayant pas accèsaux examens périodiques de santé, telles que lesagriculteurs, les militaires, les artisanscommerçants, etc., ainsi que des populations d'âgepeu représentées dans certains Centres d'examensde santé, comme les enfants.


Evaluation : les pratiquesimage 4QUESTIONSPr. Claudine BLUM-BOISGARDJe me demande si vous ne vous trouvez pas, avec cetoutil utilisé dans les Centres d'examens de santé, à unstade antérieur à l'évaluation. Et vous l'avez dit vousmême: vous avez fait de l'observation, des étudesépidémiologiques. Donc je voulais quand même rappelerque l'évaluation consiste non seulement à mesurer,décrire un état, mais aussi à le comparer soit à des référentielsvalidés, soit à un objectif que l'on veutatteindre. Vous venez de nous décrire undispositif extrêmement intéressant qui vous permettrade faire de l'évaluation, mais il me semble que cela nerelève pas encore de ce que l'on appelle l'évaluation despratiques ou l'évaluation de programmes de santé.Qu'en pensez-vous ?Mme Caroline DUPREComme nous l'avons dit, il s'agit bien d'observation.Pr. Claudine BLUM-BOISGARDD'accord, mais je voulais que ce soit bien clair.Mme Caroline DUPRENous n'évaluons absolument pas les pratiques des praticiens.Pr. Claudine BLUM-BOISGARDNi la pratique des praticiens ni un programme desanté. C'est le constat, sur une population forcémentbiaisée, mais toutes les populations ont des biais, d'unétat de santé bucco-dentaire.55


Evaluation : les pratiquesMme Caroline DUPREAbsolument.Pr. Claudine BLUM-BOISGARDIl me paraissait important d'avoir votre avis sur cepoint.Un intervenant de la salleJe voudrais savoir combien il faut de temps pourréaliser un examen total sur un patient.Mme Caroline DUPRESauf erreur de ma part, cela prend en moyenne six àhuit minutes, en fonction du patient qui rentre dansl'examen de santé.Le même intervenant de la salleLa saisie se fait-elle à la souris ou au clavier ?Mme Caroline DUPRETout s'effectue à la souris, ce qui présente en plus unavantage en termes d'hygiène.Le même intervenant de la salleCela peut se discuter.Un intervenant de la salleJe voudrais savoir s'il était prévu un calibrage despraticiens ? Vous dites qu'ils ont été formés àl'utilisation du logiciel, mais qu'en est-il des critères,pour déterminer s'il y a carie ou autre ? Est-ce que lespraticiens ont été formés, afin que tout le monde soitd'accord sur ce que l'on appelle " carie ", ou autre ?Mme Caroline DUPREOui, absolument. Avant le logiciel BUCCODENT,il existait en fait une feuille de marque que tous leschirurgiens dentistes remplissaient dans les Centresd'examens de santé. Ils avaient donc déjà l'habitude deremplir ce genre de grille, en mettant le nombre decaries, de prothèses adjointes, etc. Il y avait donc déjàune définition commune pour tout le monde. Le logicielBUCCODENT permet aujourd'hui d'avoir unrecueil plus homogène et plus détaillé.Pr. Claudine BLUM-BOISGARDPour aller dans le même sens que la précédentequestion, par quelles structures, quels professionnels,les indicateurs sont-ils validés ?Mme Caroline DUPRELe logiciel BUCCODENT a été validé par leschirurgiens dentistes des Centres d'examens de santéexpérimentateurs, qui étaient au nombre de 9.Pr. Claudine BLUM-BOISGARDPour ainsi dire, c'est un consensus d'experts.Un intervenant de la salleComment allez-vous récupérer les données des cabinetslibéraux ?Mme Caroline DUPRENous n'en sommes pas encore là. La convention estjustement en cours, mais le logiciel BUCCODENTpermet de récupérer un fichier texte qui est ensuite trèsfacile à utiliser sous forme Excel ou autre.Pr. Youssef HAIKELJe trouve que ce logiciel apporte énormément. C'est unoutil extraordinaire quand on voit la population quiest concernée. Néanmoins, certains indicateursdevraient certainement être améliorés et surtout validés.Je prends l'exemple, car j'ai eu le privilège d'évaluer cetravail avant son édition, du problème concernant lefait que vous n'avez pas le droit d'avoir des gestesinvasifs. C'est une limite : vous ne pouvez pas faire uneradiographie, ou sonder une poche parodontale, car ils'agit d'un geste invasif qui comporte des risques. Parconséquent, vous ne pouvez pas avoir d'indicateurprécis concernant la maladie parodontale. Que peut-onvoir sans radio ni sondage ? Il y a donc des chosesintéressantes et d'autres à ….Mme Caroline DUPREJe crois que nous n'en sommes qu'au début de ladémarche.Pr. Youssef HAIKELAbsolument, il faudrait aller beaucoup plus loin.56


Evaluation : les pratiquesPr. Claudine BLUM-BOISGARDC'est le premier stade, donc une observation à unmoment donné avec, comme vous venez de le dire, seslimites. Il faudra éventuellement utiliser ce centre et cesindicateurs pour faire vraiment des évaluations, à partirde stratégies ou de dépistages… Si vous voulez, bienentendu, faire de l'évaluation.Mme Caroline DUPREIl est prévu, normalement, de faire des études dans desdomaines bien particuliers. A ce moment-là, on fouillerales indicateurs. Mais pour le tout venant, on a déjàune liste assez exhaustive des indicateurs que l'on peutrecueillir dans ce style de structures. On ne peut pasdemander n'importe quoi alors que l'on n'est pas installépour.Dr Edith ROLAND,Chirurgien dentiste conseiller - Centretechnique d'appui et de formation des Centresd'examens de santé (CETAF), Saint-EtiennePas vraiment, car comme Caroline DUPRE l'a dit,nous avons en fait beaucoup de populations précairesqui rentrent dans nos obligations de dépistage. Aucontraire, donc, nous couvrons une populationrelativement importante justement dans la précarité,parmi ceux qui ne consultent pas les cabinets dentaires.Un intervenant de la salleMa question porte sur toute la partie de la populationqui va vous échapper, à savoir ceux qui ne consultentpas du tout, ni en cabinet libéral, ni en centre de santé.Avant de présenter un état bucco-dentaire de la population,je crois que toute une partie de celle-ci, relativementimportante, va manquer.57


Evaluation : les pratiquesEVALUATION DE LA DEMANDE EN SOINS DENTAIRES A OUAGADOUGOU,BURKINA FASO. Quelles impliquations pour la santé publique enmilieu urbain Ouest Africain ? 1Dr Benoît VARENNEUR 178, Conditions et Territoires d'Emergence desMaladies - Institut de Recherche pour leDéveloppement (IRD) - Ouagadougou - Burkina FasoCette étude est une composante d'un programmede recherche mené par l'IRD sur les disparitéssocio-spatiales de santé à Ouagadougou. Leprogramme a été initié en 2002 en partenariat avecle Ministère de la Santé et l'Institut de Recherchedes Sciences de la Santé du Burkina Faso. La présenteétude a bénéficié de l'appui méthodologiquedu département des maladies chroniques et de lapromotion de la santé de l'OMS à Genève.Le Burkina Faso est un pays de treize millionsd'habitants, avec un indice de développementhumain faible qui le positionne 175e sur les 177pays classés. 45 % de la population vit avec moinsde 1 $ par jour, ce qui est le seuil de pauvretémonétaire absolu. Le taux brut de scolarisation estfaible puisqu'il s'établit à 24 %, et l'indicesynthétique de fécondité de 6,7 se situe parmi lesplus forts au monde. Le taux de mortalité estégalement extrêmement élevé, puisque sur 1 000naissances, 207 enfants décèdent avant l'âge de 5ans. Le taux de mortalité maternelle est de 1 000pour 100 000 naissances vivantes.L'étude porte sur Ouagadougou, qui est la capitaledu pays. L'évolution de cette ville est assezcaractéristique de ce qui se passe en milieu urbainen Afrique de l'Ouest. Il y a un peu plus d'unsiècle, Ouagadougou était un petit village. Depuis1970, la population double tous les 10 ans. Nousassistons donc à une croissance démographique etspatiale exponentielle. Aujourd'hui, la ville s'étendsur 200 kilomètres carrés, soit un peu plus queParis intra muros, et compte 1,2 milliond'habitants, soit 10 % de la population totale dupays. Plus de 25 % de la population de cette villevit actuellement dans les zones périurbainesessentiellement irrégulières de la ville.Les autorités et les moyens disponibles ont du malà faire face à cette croissance, ce qui induit uneinsuffisance d'infrastructures urbaines (réseauxd'assainissement, voirie,...) avec une dichotomie deplus en plus visible entre ville régulière et villeirrégulière. Evidemment, la conséquence en estune augmentation de la pauvreté périurbaine etdes disparités de santé.Pour comprendre la situation actuelle en matièred'offre de soins, il faut revenir un peu sur lespolitiques de santé de ces dernières années. En1986, bien après la déclaration d'Alma-Ata sur lessoins de santé primaires, l'initiative de Bamako(IB) a instauré en Afrique sub-saharienne lepaiement des actes ; la stratégie de la gratuité dessoins de santé avait en effet montré ses limites.L'IB, toujours en application, vise à améliorer l'accèsde la population à des soins de santé primairesessentiels avec pour contrepartie une participationfinancière de la communauté afin d'assurer unrecouvrement des coûts et d'augmenter l'accès auxmédicaments essentiels et génériques. L'autre traitnon négligeable du système de santé au BurkinaFaso est l'absence de système de couverturesociale. Enfin, dernière caractéristique importante,il y a eu, dans les années 1990, la mise en place deprogrammes d'ajustements structurels imposés581 Cette communication a fait l'objet d'une publication en 2005 sous la référence : Varenne B., Msellati M., Zoungrana C., Fournet F., Salem G.Reasons for attending dental-care services in Ouagadougou, Burkina Faso. Bulletin of the World Health Organization 2005; 83, 650-655.


Evaluation : les pratiquespar le FMI et la Banque Mondiale, qui ontencouragé l'initiative privée dans les secteurs de lasanté tout en limitant les investissements de l'Etatdans les secteurs sociaux.Aujourd'hui, en terme de bilan, nous avons auBurkina Faso un taux d'accès de la population auxmédicaments essentiels et génériques qui est passéde 20 % à 80 %. C'est une véritable réussite. Parcontre, le taux de contact par habitant et par anavec les structures de soins demeure toujours trèsfaible et s'établit à 0,7. Le secteur public sanitaireest en pleine déliquescence conséquence quasidirecte des politiques d'ajustements structurels. Ilest à noter que le secteur confessionnel historiquementtrès implanté à Ouagadougou, depuisl'arrivée des colons et des pères blancs, tienttoujours une place très importante en termed'offre de soins. Il est à constater enfin uneexplosion de l'offre sanitaire privée.Au niveau dentaire, la tendance est évidemmentidentique. L'offre en soins dentaires dans lacapitale est globalement meilleure en termes deressources (équipements et personnels) que dansle reste du pays. En 2005, 24 services dentairesétaient établis à Ouagadougou : 14 structures desoins relevant du secteur privé, 4 structuresdépendantes du secteur public et 6 rattachées ausecteur de santé non gouvernemental à but social,la plupart sous contrat avec l'Etat.En 2004, il y avait seulement 188 personnels desanté bucco-dentaire investis dans une activitéclinique au Burkina Faso. A ce chiffre, s'ajoutent 8autres dentistes impliqués dans des responsabilitésadministratives au niveau central du Ministère dela santé. Le personnel soignant en santébucco-dentaire comprend des chirurgiensdentistes (65) et des attachés de santé enodontostomatologie (131). La majorité de cepersonnel est employée par le Ministère de laSanté. 60 % des dentistes et 32 % des attachés desanté sont concentrés à Ouagadougou. Tout lemonde souhaite travailler dans la capitale.Personne ne souhaite s'établir en brousse, où lesconditions de vie sont quand même trèscompliquées.Objectifs de l'étudeLa présente étude avait 2 objectifs principaux :1) Evaluer la demande en soins bucco-dentairesdes patients qui fréquentent les services dentairesà Ouagadougou ; 2) Contribuer ainsi à unemeilleure compréhension de la capacité desservices dentaires à prendre en charge la demandeen milieu urbain Ouest Africain.MéthodologieLes données ont été collectées dans 15 servicesdentaires sur les 22 en activité à Ouagadougou dejanvier à décembre 2004. Ces 15 services ont étéchoisis afin d'avoir un échantillon représentatif dela diversité (public, privé, non gouvernemental) del'offre de soins dans la ville. Comme aucunsystème d'enregistrement standardisé n'existaitdans les services concernés par l'étude, desrencontres de travail ont été organisées avec lesresponsables des services afin de produire unformulaire standard d'enregistrement en routinedes données à partir des cahiers de consultation etdes dossiers existants. Ce formulaire d'enregistrement,une fois finalisé, a été diffusé et utilisé danstous les services impliqués dans l'étude.Les informations contenues dans ce formulaired'enregistrement comprenaient : le nombre totalde patients par jour, le statut des patients(" nouveau patient " si première visite ou " ancienpatient "), le sexe, l'âge, l'ethnie, l'emploi, la zonede résidence, le motif de consultation, lediagnostic clinique, le traitement effectué et laprésence ou non d'une couverture sanitaire. Lemotif de la consultation et le diagnostic cliniquen'ont été relevés que chez les nouveaux patients.Toutes les autres variables ont été relevées pourtous les patients (nouveaux et anciens).Pour un service donné, dans le cas où le nombrede patients mensuel dépassait 100 (N>100), lacollecte des données était effectuée sur 100patients (lignes) tirés au sort. Dans le cas contraire,(N


Evaluation : les pratiques60Les diagnostics cliniques ont été classés en 7catégories : 1) carie de l'émail et de la dentine, 2) carieavec atteinte pulpaire, 3) traumatisme dentaire,4) pathologie parodontale, 5) problème d'éruption de ladent de sagesse, 6) pathologies des muqueuses, 7) autre.L'analyse statistique des données a été réaliséesous le logiciel SPSS 13.0 pour Windows. Lescomparaisons entre les proportions ont ensuiteété effectuées par le test du Khi2 avec l'emploi dela correction de Bonferroni dans le cas où destests multiples étaient pratiqués.RésultatsLes données collectées comprenaient 55,4% denouveaux patients et 44,6% d'anciens patients.Aucune différence selon le sexe n'a été trouvéeentre les nouveaux et les anciens patients. Un plusgrand pourcentage de femmes (51,8%) a eurecours à une consultation comparé aux hommes(48,2%). Les patients appartenaient majoritairementà la classe d'âge 15-44 ans quelque que soitle sexe (71,9%). 36% des patients étaient desétudiants ou des écoliers et constituaient ainsi lacatégorie socioprofessionnelle la plus représentéesuivie par les employées du secteur privé (21,1%)et les ménagères (15,9%). Seulement 11,2% despatients bénéficiaient d'une assurance de santéleur permettant d'être remboursés de leurs frais.Parmi les personnes qui bénéficiaient d'uneassurance, 34,6% étaient des employés du secteurprivé, 33,4% des étudiants ou écoliers et 10,8%des cadres supérieurs. (table 1)Vers quelle structure se dirigent les patients ? Dansla limite de notre échantillon, les structures nongouvernementales à but social constituaient letype de structure dentaire le plus utilisé (41,5%)suivi par les structures dentaires privées (36%) etenfin les services du secteur public (22,5%). Unepart significative des femmes (45,5%) ont consultéauprès des services non gouvernementaux à butsocial alors que le secteur privé était plus fréquentépar les hommes (38,6%). Des tendances ont éténotées par rapport à la répartition des patients parsecteur de soins : plus les patients étaient âgés, plusils s'adressaient aux cliniques du secteur privé. Uneproportion significative des personnes (53,2%)résidant en périphérie de la ville consultaitpréférentiellement auprès des services nongouvernementaux à but social. Enfin, les servicesdentaires non gouvernementaux à but socialavaient une proportion de nouveaux patientssignificativement plus élevée (45,8%) que lesecteur privé (29,9%) et que le secteur public(24,3%).Pour l'ensemble des services impliqués dansl'étude, les 3 diagnostics les plus fréquents étaientpar ordre d'importance : "carie avec atteintepulpaire" (52,4%), puis " carie émail & dentine "(17,5%), et enfin " maladies parodontales "(14,5%). Ainsi, les maladies carieusesreprésentaient près de 70% de la demande totaleen soins et 60 % des motifs de consultation étaientliés à une douleur. Plus précisément, 79,5% des" caries avec atteinte pulpaire ", 70,7% des " problèmesd'éruption 3e molaire ", et plus de 61% des" maladies des muqueuses " et des" traumatismes dentaires " étaient associés à unedoléance liée à la douleur. (table 2)Par ailleurs, la fréquence des caries de l'émail et dela dentine baissait avec l'âge alors que celle desmaladies parodontales augmentait avec l'âge. Cestendances générales sont caractéristiques de l'histoirenaturelle des pathologies bucco-dentaireschez un individu au cours de la vie.La carie avec atteinte pulpaire était plus présentechez les femmes (54,2%) que chez les hommes(50,4%). A l'inverse, les hommes sont significativementplus touchés par les traumatismesdentaires (4,3%) ou les maladies parodontales(15,5 %) que les femmes. En lien avec ce résultat,61,1% des femmes avaient significativement plusde motifs de consultation liés à une douleur queles hommes (57,9%). Par ailleurs, les patientscouverts par une assurance santé étaientsignificativement moins touchés (35,4%) par lescaries avec atteintes pulpaires que les patientsn'ayant pas d'assurance de santé (53,3%).Enfin, une proportion significativement plusgrande de patients (60,8%) des services nongouvernementaux à but social consultait en raisond'une carie avec atteinte pulpaire alors que cetteproportion était seulement de 51,6% et de 39,4%pour les patients qui consultaient les services desanté privés ou publics. La même tendance a ététrouvée en ce qui concerne les motifs deconsultation liés à la douleur.


Evaluation : les pratiquesTable 1. Répartition des patients selon l’age, le sexe etle statutTable 2. Répartition des motifs de consultation et de lademande en soins selon le sexeDiscussionNos données ont montré qu'un large spectre demaladies bucco-dentaires affectait les patients quiconsultaient les services dentaires de la ville deOuagadougou en 2004. Les résultats suggéraientaussi qu'une grande proportion de patientsconsultait pour des motifs liés à une douleuressentiellement liée à la pathologie dentaire. Ladouleur est ainsi le principal moteur deconsultation et la demande en soins d'urgence estdonc très forte. Le recours intervient à un stade61


Evaluation : les pratiques62très avancé de la maladie. Les résultats de cetteétude sur la demande en soins dentaires àOuagadougou reflètent seulement la partieémergée de l'iceberg. On peut en effet penser quela proportion des personnes qui nécessite dessoins d'urgence dentaires parmi la populationgénérale est considérable.Les résultats de la présente étude sont intéressantsen vue de l'identification de groupes de patientsparticulièrement vulnérables. Ainsi, les femmessemblaient être le groupe de population le plusaffecté par les caries dentaires à un stade avancé.Ce groupe de patients déclarait souffrir dans uneplus grande proportion de douleurs d'originedentaire lorsqu'on le compare au groupe deshommes par exemple ou bien à d'autres groupessocioprofessionnels. Enfin, pour les femmes maisaussi pour les jeunes, le coût des soins dentairessemblait être le critère majeur de choix de lastructure. En effet, ces groupes de patients ont étéretrouvés plus nombreux dans les servicesdentaires du secteur non gouvernemental à butsocial réputés pour être financièrement plusaccessibles.Quelles sont les implications en termes de santépublique? Alors que la majorité des pays d'Afriquede l'ouest connaît des taux d'urbanisation en trèsforte augmentation, le besoin d'un changementdans les réponses à apporter face aux pathologiesdentaires en milieu urbain apparaît urgent. Eneffet, même si la plupart des maladies buccodentairesn'ont pas une incidence directe sur lestaux de mortalité, elles représentent un véritableproblème de santé publique en raison de leur forteprévalence et de leur impact sur l'individu et lasociété dans son ensemble. Par ailleurs, le coût dela prise en charge clinique de ces pathologiesreprésente une charge considérable que très peude pays peuvent se permettre.Depuis des décennies et en particulier dans lespays d'Afrique francophone, les systèmes de soinsdentaires ont été pensés et organisés selon lemodèle de prise en charge des pays industrialisés.Aujourd'hui, l'urbanisation galopante, l'explosiondémographique et les profonds changementssocioéconomiques en cours requièrent desapproches alternatives de celles adoptées jusque là.Les expériences en cours dans certains payspourraient être appliquées avec succès et anticiperainsi le fardeau annoncé des maladies buccodentaires.Plus concrètement, la prise en charge des soinsd'urgence bucco-dentaires pourrait être intégréedans les plans annuels des districts sanitaires.Ainsi, les formations sanitaires pourraient assurer,à travers le réseau des dispensaires, une prise encharge de l'urgence odontologique en focalisantsur le soulagement de la douleur. Des personnelsauxiliaires bien formés et supervisés par deschirurgiens dentistes pourraient prendre en chargeces activités en mettant un accent particulier endirection des groupes cibles vulnérables. Cesactivités contribueraient par ailleurs à améliorerl'image des services de soins en général enrépondant ainsi à une demande précise et sensiblede la population.Mais cette stratégie n'exclut pas une attentionprioritaire à donner à des approches résolumentpréventives qui s'adressent à la population dansson ensemble. Ainsi, des efforts pourraient êtremenés afin que, par exemple, l'accessibilité à unepâte dentifrice fluorée de qualité soit une réalité.En effet, l'apport journalier de fluor reste lemoyen le plus efficace dès l'enfance de luttercontre la principale pathologie orale qu'est la cariedentaire.QUESTIONSUn intervenant de la salleJe voudrais vous poser une question concernant lesecteur traditionnel. Existe-t-il un secteur traditionneldentaire ? La demande en soins ne s'adresse-t-elle pasd'abord à ce secteur traditionnel ? Quelles sont lesimplications de la recherche en soins dentaires auprèsde ce personnel éventuellement ?Dr. Benoît VARENNEIl existe en effet un secteur traditionnel. Une trèsbonne étude est sortie très récemment, réalisée par le


Evaluation : les pratiquesdocteur Hadissa TAPSOBA, qui essaye justement dedécrire toutes les possibilités. Car on sait que la priseen charge traditionnelle passe souvent par desmédicaments traditionnels, donc un ensemble d'herbes,de plantes et de préparations qui peuvent être assezefficaces. Quand j'ai dit précédemment que 50 % desgens recourent à l'automédication, la moitié s'adresse àladecine traditionnelle, à travers les décoctions deplantes ou autres. Il existe donc des choses. Laquestion a été posée et il est vrai que les gens onttoujours un peu de mal, dans le cadre de ce typed'enquêtes, à dire qu'ils sont allés avant chez letradipraticien. Par contre, on sait qu'il existe d'autrespratiques, qui sont certainement plus dangereuses etqui sont complètement liées au milieu urbain. Onutilise par exemple de l'acide de batterie dans le creuxde la dent pour soulager une pulpite naissante, ce genrede choses assez terribles.Ensuite, il existe des arracheurs de dents qui passentde porte en porte, mais il n'y en a, a priori, pas tantque cela non plus en capitale. Après, évidemment, c'estautrement plus connu et pratiqué en milieu rural.Mais il est vrai qu'il y a peu de données et que c'estaussi un sujet intéressant à étudier.EVALUATION DE DEUX INDICATEURS NUTRITIONNELS :obésité et atteinte carieuse chez les enfants de 5-6 ans,scolarisés à Paris en 2002-2003Dr Catherine VINCELETMédecin épidémiologiste - Département desanté publique - U.F.R. dedecine -UniversitéParis VII - Denis DiderotCette étude a été réalisée en 2002-2003, à lademande de la ville de Paris qui souhaitait mieuxconnaître l'état de santé de ses jeunes enfants.Nous nous sommes intéressés à deux indicateursd'état de santé nutritionnel, avec comme objectifprincipal, d'une part la mesure de la prévalence del'obésité chez les enfants de 5-6 ans scolarisés engrande section de maternelle dans les écolespubliques parisiennes et, d'autre part, ladescription de l'état de santé dentaire des enfantsen cours préparatoire, donc âgés de six ans enmoyenne.L'analyse a été faite d'une part selon la répartitiongéographique des écoles par arrondissement etd'autre part, surtout, selon un indicateursocio-économique qui est la répartition des écolesen réseau d'éducation prioritaire. Enfin grâce àune collaboration avec l'APUR, l'Atelier Parisiend'Urbanisme, nous avons réalisé une cartographiedes anomalies rencontrées.Pour l'étude de l'obésité nous avons ciblé lesenfants de grande section de maternelle, parceque, dans cette classe, les médecins de santé scolaireinterviennent systématiquement dans le cadred'un examen de dépistage standardisé. Les donnéesde poids et de taille sont systématiquementnotées, ce qui permet le calcul de l'indice de massecorporelle, qui est le rapport du poids sur la tailleau carré. Ceci permet également de rapporter cet63


Evaluation : les pratiquesindice aux courbes de référence, qui déterminentla corpulence de l'enfant.Pour définir l'obésité, nous avons utilisé lescourbes françaises, dont les seuils sont utilisés parles médecins pour leurs interventions ultérieures.Deux degrés d'obésité sont ainsi définis :l'obésité de degré 1 qui, chez l'adulte,correspond au surpoids,l'obésité de degré 2, qui correspond àl'obésité à l'âge adulte.348 écoles étaient concernées. En fait, 318 écolesont été visitées, pour des raisons de problèmesd'effectifs des médecins en santé scolaire. Celareprésentait, pour Paris, un effectif de 15 596élèves sur les 16 985 attendus. Il y a eu égalementune perte d'information en raison de la qualité duremplissage de la fiche, qui était une fiche avecreproduction carbonée. L'étude a porté doncréellement sur 11 516 enfants, ce qui représente untaux d'exhaustivité de 68 % sur Paris et de 74 %dans les écoles visitées. Néanmoins, la répartitiondes écoles entre les zones REP et non REP, avec27,8 % en zone REP, est proche du pourcentageattendu. Il en est de même pour le ratio filles/garçons, avec 51% de garçons. L'âge moyen desenfants dans cette classe est de cinq ans et septmois.Le dépistage bucco-dentaire a porté sur les enfantsscolarisés en CP, donc âgés de six-sept ans. C'estun dépistage réalisé systématiquement sur Paris,par les chirurgiens dentistes, soit de l'UFSBD, soitde la CPAM de Paris, selon les arrondissements.Quel que soit l'organisme qui réalise ce dépistage,un protocole commun d'examen est utilisé, avecun examen dent par dent. L'atteinte carieuse a étéestimée en retenant, avec 2 degrés de gravité, troisindicateurs :les enfants indemnes,les enfants ayant entre une et trois caries,les enfants ayant quatre caries et plus.En matière de dépistage bucco-dentaire, onobtient un taux d'exhaustivité très satisfaisant de93,5 %. 30,2 % des enfants sont scolarisés en REPet nous comptons un total important, sur unegénération, de 15 687 enfants étudiés.Nous avons observé une obésité pour 1 099 des11 516 enfants étudiés, soit une prévalence de 9,5%. L'obésité de degré 1 concerne 718 enfants, soit6,2 %. L'obésité de degré 2, qui marque un stadede gravité, concerne 381 enfants, soit 3,3 % de lapopulation étudiée. Donc, plus du tiers des enfantsatteints présentent, dès cet âge de cinq-six ans, uneobésité que l'on peut qualifier d'importante. Nousnotons des taux significativement supérieurs enREP, avec globalement 11,8 % d'enfantsprésentant une obésité en REP, contre 8,7 % enzones non REP. Pour l'obésité de degré 2, les tauxsont particulièrement importants en REP, puisque4,5 % des enfants sont touchés, contre 2,9 % enzones non REP.La cartographie est présentée par quartieradministratif, chaque arrondissement de Parisayant été divisé en quatre secteurs. Pour lesreprésentations, plus les ronds ont un diamètreélevé et plus les effectifs étudiés sont importants,de l'ordre de plus de 700 enfants pour les plus grosà une dizaine pour les plus petits, lesarrondissements dans le centre de Paris comptantrelativement peu d'enfants. D'autre part, plus lesronds sont foncés, plus les prévalences sontélevées. Cette carte montre bien le caractèrerelativement préservé de l'Ouest parisien, alorsque les quartiers du Nord-Est de Paris sontparticulièrement touchés. Bien que les effectifssoient relativement faibles, le quatrièmearrondissement au centre de Paris est égalementconcerné par une prévalence élevée, avec près de14 % d'enfants en obésité. (Carte 1)La cartographie de l'obésité de degré 2 montre àpeu près la même distribution, avec desprévalences très élevées également observées dansle Nord-Est de Paris. Nous pouvons égalementnoter des prévalences élevées dans le Sud et danstrois quartiers de l'Ouest parisien. (Carte 2)64


Evaluation : les pratiquesCarte 1 :Carte 2 :65


Evaluation : les pratiquesIl nous a paru intéressant de mettre en parallèleces résultats avec la cartographie de la précarité, enparticulier celle du taux de chômage dans lesdifférents quartiers parisiens. Ainsi, 33 des 80quartiers parisiens représentés comptent plus de11 % de chômeurs. Si nous nous intéressons auxquartiers dans lesquels il y a plus de 4 % d'enfantsen obésité de degré 2, nous retrouvons 12 de ces33 quartiers dans lesquels le taux de chômage estimportant. 9 quartiers qui connaissent des taux deCarte 3 :chômage plus bas sont également concernés. Sinous ajoutons sur cette carte les quartiers danslesquels plus de 2 % d'enfants sont en obésité dedegré2,13autresquartiersàforttauxdechômagesont touchés, ainsi que 9 autres quartiers àchômage moindre. Au total, ce sont finalement75 % des quartiers à fort taux de chômage qui sonttouchés par des taux d'obésité de degré 2 au moinssupérieursà2%,contre38%desquartiersoùletaux de chômage est moindre. (Carte 3)66En qui concerne le dépistage bucco-dentaire, 74% des enfants sont indemnes de caries, 19 % ontentre 1 et 3 caries et 7,1 % présentent 4 caries etplus. Un peu plus du quart des enfants atteintsprésente donc une atteinte carieuse importante. Ladifférence entre les zones REP et non REP estune nouvelle fois significative, avec 36,6 %d'enfants atteints en REP contre 21,6 % d'enfantsatteints en zones non REP. Surtout, nouscomptons dans les REP 13,4 % d'enfants avec uneatteinte sévère, contre 4,4 % dans les zones nonREP. Donc, parmi les enfants touchés en REP, cesont 36 % des enfants qui présentent une atteintesévère. Pour la représentation cartographique lesdonnées de prévalence ont été rapportées sur les80 quartiers de Paris. Nous constatons, cette fois,véritablement, une forte atteinte carieuse dans leNord-Est de Paris, particulièrement prononcée.C'est particulièrement le cas pour le degréd'atteinte de 4 caries ou plus, qui est véritablementconcentré dans le Nord-Est de la capitale. De lamême manière que précédemment, ces résultatsont été mis en parallèle avec le taux de chômage.Parmi les arrondissements qui comptent plus de10 % d'enfants présentant 4 caries ou plus, nousretrouvons 12 des 33 quartiers à fort taux dechômage. Ce sont donc 39 % des quartiers à forttaux de chômage qui sont concernés, contreseulement 13 % des autres quartiers.(Cartes 4,5,6 )


Evaluation : les pratiquesCarte 4 :Carte 5 :67


Evaluation : les pratiquesCarte 6 :En conclusion, compte tenu de la jeunesse de lapopulation étudiée, l'obésité et l'atteinte carieusesont des problèmes de santé très fréquents, avecrespectivement 3,3 % d'obésité de degré 2 et 7,7 %d'atteintes carieuses importantes. Les représentationscartographiques nous permettent de mieuxvisualiser ces phénomènes connus. La mise enparallèle avec les indicateurs de précarité montreune forte similitude dans la distribution, même sice type d'analyse ne permet bien évidemment pasd'établir un lien direct. Une nouvelle fois, lesinégalités sociales de santé sont mises en évidence.Avec la localisation, nous visualisons mieuxl'intérêt de concentrer davantage les efforts surcertains quartiers, avec probablement la nécessitéde programmes de prévention plus actifs etd'actions de proximité. Il conviendrait d'accroîtreles efforts en direction des enfants les plus atteints.QUESTIONSPr. Claudine BLUM-BOISGARDJe me disais, en écoutant votre communication etsurtout la discussion et vos conclusions, que celamilitait en faveur d'une prise en charge globale, et quele parallèle entre l'obésité et les problèmes de santébucco-dentaire montrait bien qu'il fallait avoir uneapproche populationnelle et globale, et ne pas trop sérierles problèmes, ne pas s'occuper " que des dents " ou" que de l'obésité ".68


Evaluation : les pratiquesDr. Catherine VINCELETJe pense que c'était effectivement l'une des idées qui amotivé ce rapprochement. Même si l'obésité est un phénomèneplus diffus et également plus récent - on ne peutdonc pas mettre " historiquement parlant " les deux enparallèle - je pense néanmoins qu'il faut effectivementvéritablement adopter une approche plus globale et nonpas être complètement sectorisé dans sa partie.Pr. Claudine BLUM-BOISGARDC'est très intéressant. Votre taux de presque 10 %correspond au taux actuellement connu partout.Dr. Catherine VINCELETAbsolument. Ce qui était un peu original dans ce travail,c'était la mise en parallèle avec la représentationcartographique.SOINS BUCCO-DENTAIRES CHEZ LES PATIENTS DIABETIQUES ENILE-DE-FRANCE. Etude de l'URCAM d’Ile de France.Dr. François DUFOURChirurgien dentiste conseil, Chef de Service- Echelon local du Service médical deSeine-Saint-Denis - C.N.A.M.T.S.En 1998, la Conférence nationale de santédéfinissait comme une de ses priorités unemeilleure prise en charge du diabète. En 1999,l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluationen santé, l'ANAES, émettait une recommandation: " le suivi annuel du patient diabétique doitcomporter un examen de la bouche et des dents ".En 2004, un constat fait par l'étude ENTRED enIle-de-France - étude chargée de suivre l'évolutionde l'état de santé d'un échantillon représentatif de10 000 patients diabétiques - montrait queseulement 35,6 % des patients diabétiques ont aumoins une consultation dentaire annuelle. Il y adonc un décalage entre la recommandation del'agence officielle, l'ANAES, et le constat fait parl'étude ENTRED en Ile-de-France.Ilyaeudenombreusesétudesmenéessurlasantéparodontale des patients diabétiques et unerecherche de relation entre pathologiesparodontales et diabète. Si nous avons des preuvesassez importantes de l'incidence du diabète sur lamaladie parodontale, les preuves sont actuellementplus faibles de l'incidence de la maladieparodontale sur le diabète. Cependant, il fautretenir l'étude parue en janvier 2005 dans DiabetesCare et réalisée par SAREMI et al, qui ont suivipendant onze ans une population d'Indiens Pimaaux Etats-Unis. Ces Indiens présentent laparticularité d'avoir une prévalence du diabèteextrêmement importante. Sur un suivi de 11 ans, ila été montré que les sujets avec une parodontitesévère avaient 3,2 fois plus de risque de mortalitéd'origine cardiaque ou rénale que les sujets sansparodontite ou avec une parodontite modérée.L'atteinte parodontale est donc un marqueur de69


Evaluation : les pratiques70risque, mais ce n'est pas encore le lien établi entrela maladie parodontale et le diabète.Les objectifs de l'étude URCAM ont été dedéterminer la proportion de patients ayant un suivibucco-dentaire, l'état bucco-dentaire de cespatients, les raisons pour lesquelles ce suivi n'estpas toujours réalisé, et de décrire les pratiquesprofessionnelles dans le cadre du traitement.En Ile-de-France, la population des diabétiques aété isolée à partir de la consommation d'antidiabétiquesoraux et d'insuline. Nous avons relevé unepopulation de 206 206 diabétiques traités, ce quireprésentait 2,2 % de la population protégée. Lesétudes de prévalence actuelles tournent plutôtautour de 2,5 ou 3 %, mais il y a un certainnombre de diabétiques qui ne sont pas encoresoignés ou de diabétiques qui s'ignorent. Cettepopulation des bénéficiaires diabétiques est plusâgée que la population protégée. Ceci devra êtrepris en compte dans tous les éléments decomparaison que nous voudrons faire, parexemple sur les indices de morbidité.L'analyse des traitements médicamenteux montreque l'insuline seule représentait 13,8 % destraitements, l'association insuline et antidiabétiquesoraux 5,3 %, et les antidiabétiques orauxseuls 80,9 %. Sachant que le diabète de type 2évolue ensuite vers la prise d'insuline, on retrouvel'ordre de grandeur habituel de 90 % de diabète detype 2 et 10 % de diabète insulinodépendant.L'étude du recours aux soins dentaires a été faitesur 17 mois. Le résultat de 35,6 % de l'étudeENTRED, portait sur douze mois. Nous avons enfait essayé de déterminer sur une durée un peuplus longue s'il y avait une différence importante.Il existe effectivement une différence, mais peusubstantielle, puisque nous passons à 42 % derecours, soit toujours largement en deçà desrecommandations de l'ANAES. Mais nousconstatons tout de même que la population desbénéficiaires diabétiques va plus souvent consulterque la population protégée, qui a consulté à 35,6%dans cet intervalle de 17 mois. Il ne faut cependantpas oublier le facteur âge, qui intervient aussi.Pour les soins dentaires la population desbénéficiaires diabétiques recourt plus aux centresde santé, dans une proportion de 16,5 %, que lapopulation protégée, où le recours est de 12 %.L'une des explications possibles est que l'organisationd'un centre de santé polyvalent, qui regroupeun certain nombre de spécialités médicales,constitue une première amorce de réseau etfavorise l'échange pluridisciplinaire entreprofessions médicales.Globalement la part des actes reçus par lesbénéficiaires diabétiques représente 2,4 % desactes dispensés à la population générale protégée,alors qu'ils représentent 2,2% de cette population.Nous notons un peu plus d'actes de chirurgie, unpeu plus d'actes de prothèses, mais la discussionn'est pas simple puisque la population est plusâgée. Il n'est donc pas illogique de retrouver plusd'actes de chirurgie et de prothèse.Pour l'analyse médicale, les chirurgiens dentistesconseils des trois régimes de l'assurance maladieen Ile-de-France ont examiné 1 812 patientsdiabétiques, soit 720 femmes et 1 092 hommes.Nous retrouvons plus d'hommes que de femmes,ce qui est une particularité de la populationdiabétique. Nous retiendrons de ces examens lesconstats qui ont les valeurs les plus fortes :59,4 % des patients ont au moins une dentabsente non remplacée,27,5 % des patients ont au moins une dentmobile,44,9 % des patients ont une inflammationgingivale,55,4 % des patients ont du tartre,38,2 % des patients ont signalé dessaignements gingivaux au brossage,45 % des patients souffrent de sécheressebuccale.Il y a donc un certain nombre d'indicateurs deproblèmes de santé gingivale chez ces patients.Les chirurgiens dentistes conseils ont ensuite posé


Evaluation : les pratiquesdes questions aux patients examinés puis contactépour obtenir leur avis leurs chirurgiens dentistestraitants. 1441 d'entre eux ont répondu.D'après les données déclaratives, les résultats sontrelativement divergents quant au motif derenoncement aux soins, entre le ressenti despatients et celui des praticiens. Dans le ressenti despatients, la cause essentielle de renoncement auxsoins est le renoncement à des prothèses. Alorsque pour les praticiens, les patients ont en premierlieu renoncé à des soins de parodontologie. Celapeut signifier que les traitements de parodontologiene sont pas encore complètement intégrésdans l'esprit collectif des patients au niveau de lademande de santé.Des questionnaires aux patients diabétiques ilressort que :13,6 % n'avaient pas prévenu leur chirurgiendentiste qu'ils étaient diabétiques,50,4 % n'ont pas connaissance de l'importancedes soins bucco-dentaires,plus d'un tiers ne consulte qu'en cas d'urgence,près des deux tiers des diabétiques de type2 examinés n'ont pu citer spontanément leurtaux d'hémoglobine A1C, alors qu'il y avaiteu, l'année précédente, une campagneassez importante autour du chiffre 7, afinque les patients diabétiques s'approprientjustement ce taux d'hémoglobine A1C.D'après les chirurgiens dentistes interrogés :14 % ne savaient pas que leurs patientsétaient diabétiques,dans 96 % des cas, c'est par le patient queles praticiens sont informés de l'existencedu diabète,plus de la moitié des patients ayant consultébénéficient d'un suivi régulier,plus de la moitié des patients ayant consultéprésentent une maladie parodontale,les plans de traitement initialement prévusont pu être complètement réalisés dansplus de la moitié des cas.Les résultats de cette étude ont montré que lasanté bucco-dentaire des patients diabétiquespourrait être améliorée en agissant sur trois axes :Informer et sensibiliser les professionnels desanté et les patients diabétiques.En ce qui concerne la sensibilisation desprofessionnels de santé, nous avons adressé desplaquettes d'information à chaque médecingénéraliste et endocrinologue, à chaque chirurgiendentiste et stomatologue de la région Ilede-France.Nous avons vu que la principalesensibilisation devait être faite auprès desmédecins généralistes, pour que soit prise encompte, dans le plan de traitement global, la santédentaire du patient diabétique. Des plaquettes àl'intention des patients ont également été envoyéesaux praticiens, pour qu'ils puissent les remettre àleurs patients diabétiques et amorcer un dialogueautour de la nécessité de ce suivi bucco-dentaire.L'URCAM d'Ile de France est aussi présente ausein du salon du diabète, qui se tient actuellementà l'espace Charenton, et auquel 8 000 à9000patients assistent chaque année.Faciliter l'accès aux traitements médicalementnécessaires.Les soins parodontaux ne sont pas pris en chargepar l'assurance maladie dans leur plus grandemajorité. C'est la collectivité nationale et l'une deses émanations, que sont les pouvoirs publics, quidéfinissent la liste des prestations prises en chargepar l'assurance maladie. Depuis la loi du 13 août2004, il y a eu une réforme majeure dans cettedéfinition, notamment avec l'intervention de laHaute autorité de santé, qui émet un avis sur lespropositions de prise en charge d'actes et detraitements. Ce constat que nous avons fait vadonc participer à la réflexion sur l'opportunité defaire évoluer la prise en charge des traitementsbucco-dentaires des patients diabétiques.Favoriser l'intégration des soins buccodentairesdans les réseaux de santé diabète.Les réseaux de santé permettent des dérogationstarifaires. Mais il s'agit également et surtout depermettre l'intégration des chirurgiens dentistesdans la prise en charge globale du patient diabétique,et c'est bien ce que nous avons identifiécomme la principale difficulté dans cette étude. Asavoir qu'il est absolument nécessaire de donnerune part importante aux chirurgiens dentistes dansla prise en charge globale du patient diabétique.71


Evaluation : les pratiquesQUESTIONSPr. Claudine BLUM-BOISGARDJe ferai comme commentaire à votre présentation que jeme réjouis que l'on puisse montrer la place que peuttenir l'Assurance Maladie dans le domaine del'évaluation, en apportant des informations. Et vousaviez commencé par cela : la mesure de la réalisationd'un acte, comparée à une recommandation del'ANAES, constitue de fait une véritable évaluation,puisque l'on peut dire que vous aviez 70 % despatients qui n'avaient pas eu l'acte recommandéd'examen bucco-dentaire.L'autre remarque que je ferai est que cela permetd'avoir une discussion sur le rôle du médecin traitant,et montre que la communication entre médecin traitant,chirurgien dentiste traitant et patient pourrait êtreaméliorée.Un intervenant de la salleJuste une question concernant la discordance entre lesréponses effectuées par les patients sur le renoncementaux soins, et celles des praticiens. Est-ce le praticienqui renonce à faire des soins parodontaux, qui ne lespropose pas aux patients, ou est-ce le patient quirenonce à ce qu'a proposé le praticien ?Dr. François DUFOURNon, ce n'est pas le patient qui renonce à ce qu'aproposé le praticien, c'est le praticien qui a estimé qu'iln'a pas pu faire un traitement parodontal chez lepatient. Après, nous n'avons pas posé la question desavoir s'il avait ou non posé la question au patient,c'est certain, mais probablement. Mais le patient a-t-ilbien pris en compte ce qu'était le traitement parodontalqui lui a éventuellement été proposé (car c'est bien làque réside la principale différence) ? Nous ne sommespas allés jusqu'à ce niveau de précision dans notrequestionnement. Mais quand nous avons demandé auxpraticiens à quels soins ils avaient dû renoncer, ils ontcité en premier les traitements de parodontie.Pr. Claudine BLUM-BOISGARDPour préciser, car c'est important : quand vous avezfait cette enquête, était-ce à propos de cas particuliers,ou avez-vous demandé au praticien de dire, dans sapratique, quel était son ordre de renoncement pour lespatients diabétiques ?Dr. François DUFOURNon, il s'agissait de cas particuliers, le questionnaireconcernait le patient qui avait été examiné par lechirurgien dentiste conseil.Un intervenant de la salleUne question sur l'accès aux soins dentaires despatients diabétiques, sur l'accessibilité financière. Cespatients ne renoncent-ils justement pas parce qu'ils ontà payer ces soins, avez-vous des éléments sur cesquestions ?Dr. François DUFOURLa problématique est strictement la même que pour lespatients non diabétiques. De toute façon, en ce quiconcerne l'accès aux soins, nous avons vu laproblématique particulière des traitements deparodontie. Ensuite, pour l'ensemble des autrestraitements, la seule différence est qu'il y a un meilleurremboursement pour les patients diabétiques, puisqu'ilspeuvent être pris en charge au niveau de leurstraitements dentaires avec exonération du ticketmodérateur. En termes d'accessibilité, la prise encharge est donc un peu meilleure. Mais après, laproblématique reste exactement la même que celle de laprise en charge globale des soins dentaires. Je ne l'ai pasprécisé, mais c'est en Seine-Saint-Denis que l'on trouvele plus de patients diabétiques. Par rapport à l'étudequi vient d'être présentée sur l'obésité, on se retrouvedans la même problématique, avec des questionsd'accès aux soins, avec des prises en charge CMU quiexistent aussi pour un certain nombre de patients,sachant que la CMU ne couvre pas tout non plus. Laquestion de l'accès aux soins, même si elle est peut-êtreun peu moins importante, persiste donc. Mais, pour lespatients diabétiques, l'accès aux soins ne se limite pasaux problèmes dentaires. Il y a aussi les problèmes depieds, d'yeux, pour lesquels des réseaux et desprogrammes nationaux ont été mis en place, justementpour pallier toutes ces difficultés de prise en charge.72


Evaluation : les pratiquesUn intervenant de la salleJ'avais une question concernant l'information que lespatients ne donnent pas aux praticiens. Je voulaissavoir si c'était suite à la question du praticien qu'ilsdonnaient une information fausse, ou bien si c'étaitsimplement parce qu'ils oubliaient ou qu'ils ne savaientpas qu'ils devaient informer.Dr. François DUFOURLes 13 % ou 14 % de patients qui ne disaient pas àleur praticien qu'ils étaient diabétiques constituent, làaussi, des cas particuliers qu'il faudrait traiter un parun. On ne peut pas exclure, par exemple, le patient quin'a pas été soigné parce qu'il était diabétique et qui nesouhaite plus en faire état, celui qui considère que celan'a pas suffisamment d'importance pour qu'il faille enparler, etc. Du côté des praticiens, on a retrouvéexactement le même score. Nous nous sommes donc ditque c'était quand même à peu près la même chose.Mais c'est bien le patient qui n'a pas prévenu sonpraticien qu'il était diabétique. On doit supposer quela question lui a été posée.Un intervenant de la salleJe voulais vous demander s'il n'y avait pas unepossibilité de " biaisage " de l'étude par le fait que vousavez interrogé des chirurgiens dentistes généralistes, quin'ont pas l'habitude de faire d'approche, de traitementparodontal(e). Disposez-vous d'informations que l'onpeut rattacher à ce non intérêt vis-à-vis de certainspatients de ne pas proposer de traitement, par manque,peut-être, de compétences directes ?Dr. François DUFOURJe dirais que nous avons une image du dépistage parodontaltel qu'il existe.73


Evaluation : les pratiquesEVALUATION D'UNE EXPERIMENTATION DE PRISE EN CHARGE DE LASANTE BUCCO-DENTAIRE DES PERSONNES AGEES DEPENDANTESHEBERGEES EN EHPADDr. Julien LAUPIEChirurgien dentiste, Chargé de Mission- Union Française pour la Santé Bucco-Dentaire,Responsable de l'Unité d'OdontologieGériatrique - CHU de Nice74Sur la région Ile-de-France deux enquêtes de laCPAM de Paris en 2001 et de la CPAM del'Essonne en 2002, avaient évalué l'état de santébucco-dentaire des résidants en EHPAD, avec desrésultats assez catastrophiques. En effet, près de90 % des résidants avaient besoin d'une consultationdentaire, 39 % des personnes dépistéesavaient au moins une dent à extraire, 42 % desrésidants n'avaient pas eu de consultation dentairedepuis au moins cinq ans. Face à ce constat,l'UFSBD, en partenariat avec la CPAM de Paris, amonté cette expérimentation, qui a été financéepar l'URCAMIF sur le FAQSV, par le Conseilrégional d'Ile-de-France, par la CPAM de Paris etl'AG2R.A la demande de l'URCAMIF, cette expérimentation,qui a débuté en janvier 2005, est évaluée avecl'aide d'un organisme d'évaluation externe, GRESMédiation Santé.Ce projet s'articule autour de trois axes:Former et sensibiliser les acteurs.Nous avons organisé des formations nonseulement pour les chirurgiens dentistes quivont travailler dans le réseau, sur les soinsbucco-dentaires adaptés à cette population,mais également au sein des établissements,sur l'hygiène bucco-dentaire, pour lepersonnel soignant et encadrant (infirmières,aides-soignantes, auxiliaires, etc.),évaluer les besoins en soins des résidantsmais aussi leurs conditions d'accès auxsoins,coordonner la prise en charge afin defaciliter l'accès aux soins.Quatre objectifs médicaux chiffrés ont été fixés,qui consistent à réduire au 31 décembre 2006 :de 30 % les dépôts mous sur les dents etles prothèses des résidants,de 50 % le nombre de dents cariées,de 20 % le nombre de dents résiduelles etde racines à extraire,de 30 % le nombre de dents manquantesnon remplacées.Pour mettre en œuvre cette opération, l'UFSBD etla CPAM de Paris ont créé un réseau de santé dotéd'une cellule de coordination. Quinzeétablissements de type EHPAD ont rejoint ceréseau avec des conventions. Il y a de fait unerépartition des charges entre la CPAM et l'UFSBD,à hauteur de la moitié environ des établissementsen convention pour chaque organisme. 33chirurgiens dentistes ont adhéré à ce réseau, pourparticiper, animer et réaliser la prise en charge, etpour améliorer les conditions d'accès aux soins.Une unité mobile de soins spécialisée a été créée,le BuccoBus, qui va au contact des établissementspour permettre la réalisation des soins.


Evaluation : les pratiquesLe protocole d'évaluation a été élaboré avec l'aidede notre évaluateur externe. J'essaierai de vousprésenter quelques résultats, puisque l'action acommencé en janvier. Nous en sommes à un peuplus de 9 mois et les données n'ont pas encore ététraitées. Nous aurons une première évaluationintermédiaire au 31 décembre 2005.Ce protocole d'évaluation a fixé trois butsprincipaux :montrer que ce réseau améliore la prise encharge de la santé bucco-dentaire despersonnes âgées dépendantes, grâcenotamment aux quatre indicateursmédicaux,montrer que l'action génère un travail deréseau, montrer son intérêt et le résultatdes méthodes de travail et d'évaluation utilisées,montrer le coût de l'opération, à la fois pourla prise en charge - le coût des soins - etdans le fonctionnement général de lastructure et de l'unité mobile.Un document a été rédigé, qui détaille les objectifsd'évaluation, les critères pour les définir, lesindicateurs pour y parvenir et, évidemment, lessources d'information et les outils de recueil àcréer et à mettre en œuvre.Concernant l'évaluation de l'amélioration de laprise en charge bucco-dentaire des personnesâgées, le but sera naturellement de connaître lenombre de personnes âgées prises en charge. Onestime à 1 500 le nombre de personnes quipourront bénéficier de ce réseau.Il s'agira également de décrire la population priseen charge à l'aide d'un questionnaire : évaluer lescaractéristiques sociodémographiques, le degré dedépendance - sur un échantillon de 300 résidants,on constate majoritairement des scores dedépendance très élevés, GIR 1 et 2, et unemajorité de femmes - déterminer quelles sont lespathologies principales - en grande majorité, soit àpresque 40 % dans ces EHPAD, la maladied'Alzheimer - évaluer l'état bucco-dentaire, lerecours aux soins ou les habitudes de recours auxsoins ces dernières années, et aussi analyser laperception subjective avec les attentes, la manièredont le brossage, l'hygiène, est appréhendé, lessouhaits, et enfin analyser l'orientation en fonctionde la typologie du réseau. En effet, à la suite d'unepremière évaluation, nous avons élaboré unetypologie en trois grands groupes :Groupe 1 : les patients qui n'ont pas besoinde soins bucco-dentaires,Groupe 2 : les patients ayant besoin desoins bucco-dentaires qui peuvent êtreréalisés soit dans un cabinet dentaire libéralsoit dans le buccobus,Groupe 3 : les patients dont l'état de santégénéral, la dépendance et l'état de santébucco-dentaire nécessitent une prise encharge spécialisée hospitalière.L'évaluation devra déterminer les freins etobstacles à l'inclusion dans ce réseau expérimental.Le premier frein que nous avons d'ores et déjàévalué est le problème des tuteurs : difficulté àcontacter les familles, à obtenir les autorisations. Ily a aussi une multiplicité de documentsobligatoires, puisqu'il nous faut une autorisationde la CNIL pour les données, le consentement departicipation au réseau, le consentementd'autorisation de réalisation des soins, etc. Tousces documents qui s'accumulent, avec la nécessitéde consulter à chaque fois les familles, constituentdonc un véritable obstacle à cette inclusion.On retrouve évidemment dans cette évaluation lesquatre indicateurs médicaux choisis.Nous avons essayé de rechercher les facteursfacilitant ou limitant la mise en place desprotocoles d'hygiène dans les EHPAD. En effet, ilexistait déjà un protocole dans 20 % environ desEHPAD, qui n'était pas forcément mis en place.Même quand nous avons participé à la créationd'un protocole, nous nous sommes rendus comptequ'il y avait, au début, des blocages. Nous avonsessayé de comprendre d'où ils venaient etcomment nous pouvions travailler dessus.75


Evaluation : les pratiquesNous avons ensuite recherché les modifications decomportement des soignants, en référence à nosobjectifs médicaux.Nous avons évalué la méthode de travail pourcette prise en charge individuelle, c'est-à-dire le faitde faire une évaluation des besoins de l'accès auxsoins avant de coordonner la prise en charge avecun outil spécialisé, le BuccoBus. Et ce afin de voirsi cet outil est efficace, s'il répond aux attentes etaux besoins de cette population, si l'on peutl'améliorer ou si d'autres solutions sontenvisageables.Pour ce faire, nous avons utilisé un certain nombrede questionnaires, aussi bien pour les chirurgiensdentistes que pour les personnels encadrants, lesfamilles, les directeurs d'établissements. Nousavons mis en place des réunions de coordinationavec le médecin coordinateur de l'établissement,pour favoriser la circulation de l'informationmédicale, améliorer les conditions de prise encharge, l'intérêt des protocoles d'hygiène - sont-ilsadaptés, bien suivis, comment pourrait-on encoreles améliorer ? - et essayer autant que faire se peutd'évaluer la satisfaction des personnes âgées,même si l'on a affaire à un public de personnesdépendantes.En ce qui concerne l'évaluation de la création et del'animation de notre réseau, le but est de validerl'intérêt de la cellule de coordination, la manièredont elle est organisée, dont elle travaille, dont ellerépond aux attentes des membres du réseau. Ils'agit également d'évaluer les formations que nousavons organisées, aussi bien à destination deschirurgiens dentistes que du personnel : sont-ellespertinentes, sont-elles cohérentes avec les objectifsque nous nous étions fixés, les outils de mise enplace étaient-ils efficaces, ont-elles porté leursfruits ? Il s'agit également d'évaluer l'apport duréseau en fonction des objectifs fixés par lesprofessionnels d'EHPAD et les chirurgiensdentistes que nous avons interrogés :qu'attendaient-ils de nous, sont-ils satisfaits denotre démarche ?assez lourd. Ce qui implique d'évaluer le contenuet le coût de la prise en charge bucco-dentaire, lecoût en volume d'actes, en coût des actes,évidemment le montant de remboursement, maisaussi le nombre de forfaits réalisés. Car, commenous sommes dans un fonctionnement de typeréseau, nous avons créé des actes expérimentauxnon inscrits à la nomenclature, avec notammenttrois actes particuliers : une consultation spéciale" personne âgée dépendante ", qui se monterait à40 € au lieu de 20 €, avec un questionnaire à rempliret deux forfaits de soins spécialisés, l'un sur lenettoyage/détartrage des prothèses amovibles etle marquage par une puce électronique, afin defavoriser l'entretien et l'hygiène dans lesétablissements, et l'autre de rebasage des prothèsesamovibles, car nous nous sommes rendus compteque nous avions affaire à une population déjàappareillée à plus de 50 % par une prothèseamovible, mais qui nécessite une adaptation. Unforfait rebasage en méthode directe a donc étécréé. Il s'agit donc d'évaluer le coût de ces forfaitset leur utilisation, bien entendu égalementd'évaluer le coût de fonctionnement du réseau etde l'unité mobile de soins : est-elle pertinente,avons-nous d'autres possibilité ? Pour communiquerquelques chiffres, l'unité mobile de soins estune structure qui coûte en création un peu plus de200 000 €. Elle représente donc un investissementqui nécessite d'être évalué, pour déterminer si ellepeut être ou non reproduite.Le but de cette évaluation que nous sommes entrain de mettre en place et dont les résultats finauxsont attendus pour décembre 2006 est d'évaluerl'impact réel de cette expérimentation, son coût,afin de valider notre modèle spécifique de prise encharge de cette population et d'essayer d'enréaliser l'extension à d'autres départements. C'estégalement de monter un dossier de financementde type " dotation régionale de développement desréseaux " pour pérenniser le fonctionnement duréseau.Le troisième volet de notre évaluation est celui del'aspect économique de l'action. Cette actionbénéficie en effet d'un budget de fonctionnement76


Evaluation : les pratiquesQUESTIONSUn intervenant de la salleVous nous avez parlé d'une baisse et d'uneaugmentation d'un certain nombre d'indicateurs.Avez-vous fait un état des lieux avant ?Dr. Julien LAUPIEOui, nous avons réalisé un premier passage dansl'établissement pour évaluer l'état de santé buccodentaireavant la prise en charge.Le même intervenant de la salleCela a donc été fait.Dr. Julien LAUPIEEn réalité, nous avons fonctionné selon lesétablissements. Nous n'avons, par exemple, pas faittoutes les phases A, donc le planning est décalé. Nousavons déjà réalisé une évaluation des besoins danscertains établissements et déjà mis en place lacoordination de la prise en charge, et nous allonsdébuter l'évaluation dans d'autres établissements. Achaque fois, dans chaque établissement, nous évaluonsles besoins et les conditions d'accès aux soins avant demettre en place la coordination de la prise en charge,afin d'avoir une donnée instantanée de cet état de santé.Un intervenant de la salleY a-t-il un taux de refus de ces personnes âgées à cegenre de prise en charge ?Dr. Julien LAUPIEAu début, nous avons connu 80 % de refus, de nonréponse des familles dans certains établissements. Nousavons eu très peu de refus directs signés, mais plutôt desdifficultés à obtenir l'autorisation. C'était le cas dansles deux premiers mois du projet. Actuellement, dansles derniers établissements qui nous ont rejoints, noussommes plutôt à des taux de 60 %, 70 %, 80 % departicipation des résidants au projet.77


REMISE DU PRIX FRANÇOISE ROTHPr. Nadine FORESTIl est naturellement très agréable d'avoir cette charge deremettre le prix Françoise ROTH qui encourage les étudiantsdans une démarche de Santé publique. Ceci me permetd'avoir une pensée émue, pensée permanente et qui me suitmaintenant dans ma vie, pour Françoise, que nous regrettonsun peu plus chaque jour.Pour la remise de ce prix je suis accompagnée de MmeNathalie LORENTZ Directrice de la Division collectivitésde la Société Henry SCHEIN. En effet la Société HenrySCHEIN est associée à ce prix et nous permet d'avoir le plaisirde récompenser les lauréats avec un chèque.Cette année, exceptionnellement, le Comité scientifiquen'ayant pu les départager pour leur qualité a décidé d'attribuerce prix conjointement à deux travaux. Les Lauréates sontMlles Stéphanie BOUVET-GERBETTAZ et AnnabelleTENEBAUM.78Mlle Stéphanie BOUVET-GERBETTAZJe viens de terminer moninternat à la Faculté deChirurgie dentaire deNancy. Ce travail a étéréalisé avec le serviced'Odontologie du CHRde Metz-Thionville. Nousavons mené une étude surla santé bucco-dentaire depatients hospitalisés enunité de soins gériatriques,unité de soins longue durée (U.S.D.L) et service desoins de suite et de réadaptation (S.S.S.R), au seindu CHR de Metz-Thionville, qui a permis uneévaluation aussi bien de l'état bucco-dentaire quedes différents besoins de ces patients en terme desoins. L'objectif était l'amélioration de la santébuccale des personnes âgées institutionnalisées.Mlle Annabelle TENENBAUMJe viens d'achever mesétudes à la Faculté deChirurgie dentaire Paris V.J'ai suivi en parallèle unDEA d'éthique médicaleet dedecine légale àl'université Paris V. Montravail de DEA portait surla relation entre les médecinset les chirurgiensdentistes dans la prise encharge du patient dans le cadre d'un réseau desanté. En deux mots, il s'agissait d'étudier laperception qu'ont les médecins des problèmesbucco-dentaires de leurs patients, et celle qu'ontles chirurgiens dentistes des problèmes de santégénérale de leurs patients. Ce travail a été effectuésur la base de questionnaires, que j'ai élaborés,auprès de dentistes et dedecins.


PRESENTATION DU PRIX SOHDEVDr. Eric-Nicolas BORYChef du Service d'Odontologie - HôpitalLe Vinatier - Bron (69) - Président de SOHDEVSOHDEV (Santé Orale, Handicap, Dépendanceet Vulnérabilité) est une unité de rechercheclinique à laquelle participent des chirurgiensdentistes, des médecins de rééducationfonctionnelle, des bio-statisticiens, desinformaticiens, des médecins de santé publique.Cette unité d'épidémiologie clinique a étéaccréditée par un réseau de recherche clinique, leRECIF (Réseau d'Epidémiologie CliniqueInternational Francophone), lui-même en relationavec l'INCLEN (International ClinicalEpidemiology Network), sans doute le plusimportant réseau dans le monde pour mettre enoeuvre des études de recherche clinique dans lespays émergents et dans les pays développés.Depuis quelques années, le laboratoire PIERREFABRE est partenaire du programme derecherche SOHDEV et lui apporte un soutienlogistique et financier.En 2005, le PRIX SOHDEV - PIERRE FABREORAL CARE a été créé pour encourager larecherche clinique en direction des personneshandicapées, des personnes âgées dépendantes etdes personnes en situation de vulnérabilité etapporter une aide à de jeunes chercheurs. Lavulnérabilité ne concerne pas seulement lespersonnes en situation de précarité mais toutes lespersonnes médicalement fragiles ; nous en avonslonguement parlé au cours de cette journée.Le Prix SOHDEV-PFOC est destiné également àfavoriser le développement de nouveaux thèmesde recherche, plus particulièrement dans uneapproche pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle.L'évaluation des travaux portera sur la qualitéméthodologique des protocoles qui seront mis enplace et leur originalité.Je remercie particulièrement les membres duConseil scientifique qui ont bien voulu accepterd'évaluer les travaux. Cela surajoute à leur travailmais leur réputation est très importante pourcautionner ce prix.Dr. Marc WATTSDirecteur Médical - Pierre Fabre Oral CarePierre Fabre Oral Care est un laboratoireentièrement dédié à l'univers bucco-dentairedepuis de très longues années. Depuis longtemps,nous avons à cœur d'apporter une productionscientifique de qualité, qui démontre l'intérêt denotre laboratoire et de ses produits. Nous sommesmembres de l'ASPBD depuis sa création, ainsinotre intérêt pour le bucco-dentaire va du patientsur le fauteuil jusqu'à sa dimension de santépublique. Il était donc tout à fait normal que noussoyons partenaires de ce genre d'expérimentation,de ce genre de programme, et c'est donc tout à faitnaturellement que nous accompagnons SOHDEVpour ce qui sera probablement l'un des grandsdéfis de la santé bucco-dentaire, dans tous les sensdu terme, dans ce 21ème siècle, le soin auxpersonnes âgées et aux personnes dépendantes engénéral.79


RESUMES DES POSTERSLa santé bucco-dentaire dans les Centres d'examens de santé chez les adultes de 35à 44 ansC. Dupré, R. Guéguen, E. Roland.Centre technique d'appui et de formation des Centresd'examens de santé (Cetaf) - Saint-EtienneIntroductionLes maladies bucco-dentaires peuvent êtrequalifiées de problèmes de santé publique majeursen raison de leurs coûts, de leur prévalence et deleurs effets en terme de douleur, de déficiencefonctionnelle et de détérioration de la qualité devie.L'objectif est de rechercher les facteurs de risqued'un mauvais état de santé dentaire des adultesreçus dans les Centres d'Examens de Santé.MéthodesL'étude porte sur 527 906 adultes de 35-44 ansexaminés entre 1999 et 2003 dans les Centresd'Examens de Santé (examen bucco-dentairecomplet réalisé par un dentiste). Cinq indicateursbucco-dentaires sont analysés : indice CAO,absence de dents, présence d'au moins une carie,insuffisance masticatoire et présence de gingivite.L'indice CAO est la somme des dents cariées,absentes, obturées ou remplacées par desprothèses adjointes ou conjointes. Les dentsabsentes sont la somme des dents absentes nonremplacées et des prothèses adjointes.L'insuffisance masticatoire est mesurée par laprésence de moins de 5 couples molairesprémolaires en antagoniste.Les résultats sont stratifiés par sexe et situation deprécarité. Les méthodes statistiques utilisées sontdes calculs de moyennes et de prévalences. Lesrégressions logistiques analysent les relations entreles indicateurs dentaires et les facteurs de risquepotentiels : âge, CSP, région, alcool, tabac...L'évolution des indicateurs dentaires est étudiéeentre 1999 et 2003.RésultatsCertaines modalités des facteurs explicatifsaugmentent significativement le risque de mauvaisétat bucco-dentaire : fumeur, buveur, ouvriers,plaque bactérienne, tartre abondant. Par exemple,être fumeur est lié à une augmentation du risqued'avoir plus de 4 dents absentes : OR Hommes(Fumeur précaire/Non fumeur non-précaire)= 2.24 [2.15 ; 2.33]. L'abondance du tartre estassociée à la présence de gingivite : OR (Tartre trèsabondant/Pas de tartre) >= 20. Les personnes ensituation de précarité ont plus de risques que lesnon-précaires d'avoir une des pathologiesdentaires. Ainsi, pour l'insuffisance masticatoirechez les hommes, OR (Précaire/Non-précaire) =1.86 [1.78 ; 1.94]. Pour la gingivite seule, lesprécaires et non-précaires sont peu différents.ConclusionLes indicateurs de santé dentaire sont liés à desfacteurs socio-économiques, d'habitudes de vie oud'hygiène dentaire. Cette étude montre l'intérêt dela mise en place d'un observatoire de la santébucco-dentaire dans les Centres d'Examens deSanté, permettant de mettre en relation la santébucco-dentaire avec le mode de vie, l'état de santé,et de proposer des décisions adaptées.80


Résumés des postersSanté bucco-dentaire et gériatrie : étude de patients hospitalisés dans une unité delong séjourS. Bouvet-Gerbettaz; H. Moizan; E. GerardDépartement d'Odontologie - CHR de Metz-ThionvilleContexteLes personnes âgées institutionnaliséesdépendantes présentent des états dentaires trèspréoccupants. Les différentes affectionsbucco-dentaires peuvent mener à la désocialisationde la personne et à la dénutrition responsablede troubles métaboliques.ObjectifsUne étude conduite par le départementd'Odontologie du CHR de Metz-Thionvillepermet de réaliser un état des lieux de la santébucco-dentaire des patients hospitalisés dans lescentres de long et de moyen séjour de ce CHR.Matériels et méthodesPour la partie concernant l'état de santé généralede ces pensionnaires, différents paramètres ont étéétudiés : pathologies et leurs traitements associés,leur degré d'autonomie ainsi que leurs doléances.Un examen clinique de la cavité buccale a permisde mesurer l'hygiène bucco-dentaire et le niveaud'inflammation gingivale, le nombre de dentsprésentes et leur état, ainsi que la présence deprothèses et leur adaptation.d'extractions. Une personne sur trois est édentéetotale. Ces chiffres sont comparables aux donnéesde l'étude menée dans l'Essonne en 2000, ainsi quecelle menée en 2004 dans la région dePoitou-Charentes.Ces résultats sont inquiétants, compte tenu del'incidence des foyers infectieux sur l'état de santégénéral de personnes déjà affaiblies. D'autresinvestigations sont à conduire pour optimiser laprise en charge globale de ces patients.ConclusionL'influence de la perte d'autonomie sur la santébucco-dentaire de ces patients est patente. Lesbesoins préoccupants en termes de santé buccodentairede cette population suggèrent la mise enplace de mesures spécifiques et notammentl'instauration d'une consultation systématiquepour chaque admission dans un service degériatrie.RésultatsNos données descriptives sont cohérentes avec lesautres enquêtes et nos résultats reflètent lestendances décrites. L'état de santé bucco-dentairede cette population est très préoccupant puisqu'ilreste en moyenne 9,7 dents par sujet, que 30% despensionnaires ont besoins de soins et 50%81


Résumés des postersDe l'évaluation de l'état de santé orale d'une population à la planification d'unprogramme de santé publique dentaireApplication des méthodes OMS dans le Sud-Ouest du Burkina FasoB. Varenne 1 , S. Ouattara 2 , P.E. Petersen 31 Aide Odontologique Internationale - Paris2 Ministère de la Santé - Ouagadougou - Burkina Faso.3 Organisation Mondiale de la Santé - Unité santé bucco-dentaire- Département de prévention des maladies non transmissibles et de lapromotion de la santé - Genève - Suisse82ObjectifsCette étude avait pour but de constituer une basede données fiables et standardisées pour la mise enœuvre d'un programme de prévention et depromotion en santé bucco-dentaire. Elle avaitpour objectifs : 1) d'analyser l'état de santébucco-dentaire des enfants et des adultes en milieurural et en milieu urbain, 2) d'évaluer leur niveaude connaissances, attitudes et pratiques en matièrede santé bucco-dentaire, et 3) d'estimer l'effet desfacteurs de risque socio-démographiques etcomportementaux potentiels sur leur état de santédentaire.MéthodologieUne technique de sondage stratifiée par grappes etdes indicateurs socio épidémiologiques préconiséspar l'OMS ont été appliqués à des âges et/ouclasses d'âge de référence : 6 ans (n = 424), 12 ans(n = 505), 18 ans (n = 492) et 35-44 ans (n = 493).Une formation des enquêteurs suivie de tests decalibration a été réalisée. Les examens cliniquesont concerné les 4 groupes d'âge et les entretiensont été réalisés auprès des enfants de 12 ans et desadultes entre 35 et 44 ans.RésultatsA l'âge de 6 ans, 38 % des enfants avaient descaries avec une prévalence plus importante enmilieu urbain. La prévalence et le degré de gravitéde la carie dentaire pour les 3 autres groupesd'âges s'établissaient à des niveaux comparables àceux de nombreux pays africains. Le nombremoyen de dents cariées (DC) constituait la partessentielle de l'indice global DCAO et traduit unaccès quasi inexistant à des soins dentaires. L'étatparodontal était caractérisé par des niveaux trèsélevés de saignements gingivaux et de présence detartre dès le jeune âge et en particulier chez lespersonnes qui vivent en milieu rural. Ces étatsparodontaux traduisent des pratiques d'hygièneorale individuelle déficientes. La présente étude aaussi montré que le niveau des CAP en santébucco-dentaire était faible. Les connaissances surles bénéfices du fluor et l'utilisation de pâtesdentifrices fluorées étaient très faibles et variaientsignificativement selon le lieu de résidence et lesexe. Le bâtonnet frotte-dents restait pour unemajorité d'individus, l'outil d'hygiène le plus utilisé.Les résultats qui concernent les facteurs de risquesocio-démographiques ont montré que c'est le faitde vivre en ville chez les enfants de 12 ans qui estfortement associé à une prévalence et à un niveaude gravité élevés de la carie. Chez les adultes, cesmêmes indices sont corrélés, au fait de bénéficierd'un niveau d'éducation élevé, d'être fonctionnaireou d'être de sexe féminin.ConclusionLes résultats de l'étude soutiennent l'hypothèsed'une augmentation de la prévalence et de lagravité de l'affection dans les groupes depopulations urbaines sans distinction de classessociales chez les enfants. Dans ce contexte, lapriorité devrait être donnée à des approchespréventives et promotionnelles plutôt qu'à desstratégies curatives coûteuses et peu efficaces. Larecherche-action menée par le Ministère de laSanté du Burkina Faso et l'AOI dans la zone del'étude s'inscrit dans cette dynamique. Elleconsiste à développer : 1) un programmed'éducation pour la santé (en priorité en milieuscolaire) accompagné de la mise en place d'unréseau de distribution de pâtes dentifrices fluoréesaccessibles financièrement ; 2) un programme deformation d'infirmiers en vue de proposer auxpopulations rurales un paquet minimum d'activitésen santé bucco-dentaire ciblé sur le soulagementde la douleur ; 3) un programme de formation deschirurgiens dentistes en santé.


Résumés des postersPhobies dentaires : description et prise en chargeO. Hamel, H-P NGuyen TrongU.F.R d'Odontologie - Université Paul Sabatier - ToulouseCette présentation est le compte-rendu d'un travailde thèse encadré dans le département.L'odontophobie toucherait 5% de la populationmais ce chiffre est incertain car l'attituded'évitement domine. Cette phobie spécifiquereprésente un véritable " handicap invisible " pourles patients dont la santé bucco-dentaire sedétériore.La description du patient odontophobe permet decomprendre et d'évaluer la problématique.Un moyen particulier d'évaluation du trouble estdétaillé : l'échelle d'anxiété face aux soins dentairesde N.L. Corah.Les différentes possibilités de prise en charge sontensuite évoquées en comparant les attitudes dedifférents pays.La conclusion porte sur la question de l'égalité dechance face à l'accès aux soins.Santé bucco-dentaire et santé mentale : évaluation de l'influence des psychotropeschez une population de patients hospitalisés en secteur psychiatriqueR. Curien 1 , H. Moizan 1 , S. Rouchiche 2 , S. bergmann 2 ,E.Gerard 11 Département d'Odontologie - CHR de Metz-Thionville2 CHS de Jury Les MetzLes patients en milieu psychiatrique s'avèrentvulnérables sur le plan bucco-dentaire, par leurpathologie et par un traitement entraînant unebaisse du flux et du pH salivaires.Cette étude dresse un état des lieux de la santébucco-dentaire des patients du CHS deJury-les-Metz et évaluera les relations entre celle-ciet les thérapeutiques psychotropes.Matériel et méthodeEtude statistique de l'état de santé bucco-dentaire(CAO, prothèses), mis en relation avec le nombrede psychotropes et le pH buccal.RésultatsL'hygiène bucco-dentaire est irrégulière dans59,32 % des cas.L'indice CAO est de 16,36. Dans la majorité descas, les prothèses adjointes sont absentes ouinadaptées. On observe également des abrasionspar bruxisme, des mylolyses, des morsuresmuqueuses et des lésions liées aux infectionsmycosiques. Le pH buccal est en moyenne de 6,1.DiscussionL'indice CAO est supérieur à celui de lapopulation générale et s'expliquerait par unedifficulté de prise en charge de ces patients, laprécarité et les troubles salivaires. On objective eneffet un pH plus bas que la moyenne. Il existe unerelation statistique entre l'indice CAO et lenombre de psychotropes reçus.L'hyposialie est responsable de mycoses buccaleset nuit à l'adhérence des prothèses.Les traitements psychotropes, en particuliers lesneuroleptiques, sont responsables d'effetsextrapyramidaux entraînant des morsures buccaleset un bruxisme.ConclusionCette étude met en évidence un besoin en soinscuratifs (dominés par la prothèse et lesextractions), la nécessité d'un renforcement del'hygiène bucco-dentaire et de la prévention(ou palliation) de l'hyposialie et des dyskinésies.Il serait donc souhaitable qu'une organisationspécifique soit mise en place, assurant un suivirégulier et une meilleure information dessoignants et des soignés.83


Résumés des postersLa Santé bucco-dentaire des jeunes franciliens de moins de 20 ans.Des constats de l'an 2000 aux chiffres de 2005S. Galtier, P. Albertini, E. Baillon-Javon, M.C. PirletService médical et C.P.A.M du Val-d'Oise - C.N.A.M.T.SContexteEn 2000, l'URCAMIF a initié un programme deprévention bucco-dentaire ciblé sur les 0 - 11 ans,appelé ARCADE et ayant pour objectif desoutenir une dynamique d'ensemble enmutualisant les compétences, expériences etressources des acteurs locaux. Pour garantir despratiques de qualité, de cohérence et de bonneutilisation des ressources, un système delabellisation a été créé, comportant des cahiers descharges pour 3 types de labels selon l'âge desenfants ciblés. Les choix d'Arcade sont :l'harmonisation des niveaux d'action, la cohérencedes messages et des pratiques, un temps dedialogue suffisant avec chaque enfant, les relancesaux parents pour le recours aux soins.En 2005, un premier bilan de la mise en placed'ARCADE peut être réalisé.Matériel et méthodesTableau de suivi des labellisations : nombre dedispositifs, de familles et d'enfants concernésIndicateurs de moyens (humains, matériels)Indicateurs de résultats (indices carieux et recoursaux soins après dépistage).Mesure de la consommation dentaire à partir desbases informatiques de l'Assurance MaladieLa concentration de l'atteinte carieuse chezles enfants des populations défavorisées(CAO mixte moyen en CM1 supérieur à 2 enZEP, contre 1 à 1.5 hors ZEP),Le doublement du % de recours aux soinsaprès un 2e dépistage en classe (passant de30/40 % après les relances du 1er passageà plus de 70% après le 2ème passage).Evolution 1999-2004 de la consommationdentaire :Une consommation dentaire en augmentationde 0.5 à 8.5 points selon les tranchesd'âge, qui traduit un réel changement decomportement des assurés par rapport ausuivi bucco-dentaire des jeunes. Troisfacteurs peuvent avoir joué un rôle danscette amélioration : le contexte général, laCMUC, les dispositifs de prévention.Une structure de consommation plusorientée vers les actes préventifs : parmi lesjeunes ayant consulté, on observe une netteaugmentation de ceux qui ont bénéficié deconsultation et une diminution des actestechniques (soins et chirurgie). De 17 à 19ans, ils sont 24.3% en 2004 contre 10% en1999 à avoir bénéficié d'un BBD.84RésultatsMontée en charge du programme : 42 dispositifslabellisés entre juillet 2003 et juin 2005 surl'ensemble des départements de l'Ile de FranceTaux de couverture au 30 juin 2005 : Label I :28%-LabelIES:61%-LabelIDES:19%La synthèse régionale à partir des fiches d'évaluationdes dispositifs montre :La formation de nombreux relais, l'utilisationd'outils pédagogiques pertinents etperformants, la mobilisation d'équipespluri-disciplinaires,Un impact des dispositifs de prévention surla réalisation des soins précoces : dans lescommunes où fonctionne un dispositif deprévention, le pourcentage de consommantsest égal au double de la moyenne départementale.Conclusions1. La prise en charge de la santé bucco-dentairedes jeunes de moins de 20 ans est en progrès surl'Ile de France par un recours plus important à laprévention et aux soins précoces.2. Le programme ARCADE a atteint son 1erobjectif d'harmonisation. Les promoteursd'actions de prévention ont parfaitement adhéréaux critères de qualité exigés et à la volonté decohérence à l'échelle de la région.


Résumés des posters3. En devenant pérenne, ARCADE espèreatteindre son 2ème objectif de généralisation de laprévention bucco-dentaire, particulièrement dansles zones de précarité.4. Le programme continue d'évoluer avec desaudits de suivi du fonctionnement des dispositifslabellisés et une incitation et une aide à la mise enplace de réseaux de santé (pour améliorer l'offrede soins aux enfants)Expérimentation de programme de promotion de santé et de prévention en milieuscolaire à MadagascarN. Razanamihaja 1 , P.E. Petersen 21 Université de Mahajanga, Madagascar2 Université de Copenhague, Danemark. OMS, GenèveEn 1996, les résultats d'une enquête nationale surl'état de santé bucco-dentaire de la populationmalgache ont révélé que 85% des enfants âgés de6 ans souffraient de caries dentaires. Chez lesenfants de 12 ans l'indice CAO était l'un des plusélevés de la zone Afrique avec 3,1 DCAO. La miseen place d'un programme expérimental depromotion et de prévention s'avérait urgente. Ils'agissait d'une intervention communautaire quinécessitait l'application d'une stratégie derecherche épidémiologique évaluative visant àdéterminer l'efficacité ou l'impact d'unprogramme.La population cible de cette expérience était lesenfants scolarisés. Nous avions suivi deuxcohortes d'écoliers de classe préparatoire (âgés de5-6ans) sélectionnées de façon pragmatiqueincluant tous les élèves d'une même classe.Ont été choisies deux écoles primaires de situationsocio-économique similaire dont, l'une était l'écolepilote et l'autre l'école témoin.Méthodologie de rechercheAvant le programme (Temps 1), et après 3 ansd'expérimentation (Temps 2), nous avions fait :1) une analyse de la connaissance et des habitudesde santé des parents et des instituteurs, tous deux,considérés comme personnes clés de ceprogramme.2) un examen clinique : tous les élèves ont étéexaminés cliniquement et l'indice scao était utilisépour mesurer l'état de santé des dents. Tandis quepour l'état parodontal nous n'avions noté que laprésence de saignement et de tartre.Comme activités, les élèves du groupe expérimentalse brossaient les dents à l'école une fois par joursous la surveillance des instituteurs et bénéficiaientd'un programme d'éducation pour la santé ainsique leurs parents. Les instituteurs ont été forméspour assurer des rôles dans la transmission demessages de santé.Evaluation : Les résultats du premier examen ontété comparés avec ceux de l'évaluation.Résultats(0,70 SCAO -1,35 SCAO = -0,65 SCAO, à P


Résumés des postersEtat bucco-dentaire et statut nutritionnel de la personne âgée en institution.Quelle importance doit-on lui donner dans le phénomène de dénutrition ?Protocole d'étude établi pour le groupe hospitalier Sainte-Périne, Rossini, Chardon-Lagache(Paris)J.C. Tavernier, M. Folliguet, K. Agdern, J. Crepin, C. Gatti, L. Titon, M. WolikowU.F.R d'Odontologie - Université Paris VContexteLes personnes âgées hospitalisées ont un statutnutritionnel précaire et des étudesépidémiologiques montrent que la fréquence dedénutrition est supérieure à 50%.La littérature s'est souvent employée à faire saillirune relation entre dénutrition et santé buccodentaire,mais elle s'est toujours confrontée auxdifficultés d'un trop grand nombre de facteurs àprendre en compte et au manque de discernemententre dénutrition exogène et endogène.MéthodologieAprès une présentation du groupe hospitalier etde la population, nous évoquerons les différentsoutils à notre disposition pour évaluer l'étatbucco-dentaire et le statut nutritionnel.Dans un second temps nous préciserons leséléments retenus pour l'étude spécifique deSainte-Périne.Ne seront retenus pour cette étude que le schémadentaire, la détermination de l'efficacitémasticatoire et l'indice d'Eichner, et pourl'évaluation de l'état nutritionnel, la taille, lavariation de poids, l'albuminémie, la CRP (seloncertaines conditions), la transthyrétine .Le déroulement de cette enquête consiste en unsuivi de cohorte pendant un an avec 4 passages à4 mois d'intervalle. Les aspects éthiques serontévoqués ainsi que les bénéfices directs pour lespatients.86Etude sur les traumatismes dento-maxillaires dans trois clubs de hand-ball dudépartement de Seine-Saint-DenisF Laborde, V. Muller, A. Szwarc, J.C. Tavernier, I. Carle-VillaU.F.R d'Odontologie - Université Paris VContexteCette enquête fait suite à l'étude de Tavernier,Tardivon, sur les traumatismes dento-maxillairesau cours des pratiques sportives.MéthodologieAprès un rappel des résultats nous présenterons lecadre de l'enquête, sa préparation, sondéroulement et son intérêt.Les données générales et sportives relevées aucours de ce travail sont identiques à celles del'étude de référence : âge, sexe, taille, poids, niveauscolaire, indices de pratique sportive , port deprotection dento-maxillaire, type et les raison du" non port " de telles protections.Les données dentaires sont classiquement: lesdysmorphoses, les classes d'Angle, le nombre dedents cariées, la présence de facettes d'usure, lebruxisme.Les traumatismes sont définis par des critères delocalisation , de type, d'importance …RésultatsLes résultats quelque peu discordants avec lesrésultats précédents montrent la toute relativité dela nécessité de protection dento-maxillaire dansl'exercice du hand-ball.


Résumés des postersEvaluation de l'action menée en grande section dans 15 écoles parisiennes, par la CPAMde Paris en 2004/2005A. Sisso, N. Caparros, D. Brunel, N. Paul, C. Saintier, F. Marchand-Buttin, F. TouryI.P.D.I - C.P.A.M de ParisContexteL'Institut de Prophylaxie Dentaire Infantile, encontinuité avec ses actions de prévention buccodentairesur l'est parisien a introduit en 2004/2005une expérience de brossage en maternelle encollaboration avec le service de santé scolaire de laville de Paris.ObjectifsEvaluer l'impact d'une action en milieu scolaire surl'apprentissage des gestes de brossage.Evaluer la faisabilité et la reproductibilité de cetteaction.MéthodeLa population concernée était constituée desenfants des classes de Grande Section de l'estparisien. Les écoles constituant l'échantillon ontété sélectionnées à partir des données du dépistageen Moyenne Section. Les 15 écoles les plusatteintes ont été retenues. L'action s'est dérouléeen 4 étapes :formation des relais scolaires par leschirurgiens dentistes,passage des chirurgiens dentistes dans lesclasses pour une éducation bucco-dentaire,puis évaluation individuelle des indicateursretenus ( Hygiène, tenue de la brosse àdents, motricité et bilatéralité) (T0) suivid'une démonstration de brossage.RésultatsL'échantillon comportait 15 écoles, soit 463enfants présents aux 2 temps de l'évaluation.L'amélioration de la bilatéralité est importante(+ 42,5%) ainsi que celle de la tenue de la brosse àdents (+ 35%) et de la motricité (+ 28,5%).22 questionnaires ont été retournés par lesenseignants. Tous ont déclaré être satisfaits del'action et ont observé une bonne réceptivité de lapart des enfants.DiscussionLes résultats montrent une progression réelle del'enfant surtout dans les domaines impliquant unapprentissage (tenue de la brosse, bilatéralité) cequi ne peut pas être imputé à une évolution naturellede sa motricité. Le support scolaire a reçu unbon accueil.Les limites éventuelles à l'extension de cette actionen Grande Section sont :contraintes concernant les locaux,temps à investir dans l'action : pour lesenfants comme pour l'équipe pédagogique,nécessité d'obtenir le consentement desfamilles.mise en œuvre d'au moins 2 séances debrossage hebdomadaire par l'équipe pédagogique.évaluation 4 mois plus tard (T1).Parallèlement au brossage un support pédagogiqueludique a été proposé aux enseignants pour letravail en classe.87


Résumés des postersConsommation de soins dentaires des plus de 65 ans : étude exhaustive dans lesHauts de SeineM. Folliguet 1 , E. Bert 2 , J.L. Leroux 2 ,B.Trutt 2 et al1 Service d'Odontologie ,Hôpital Louis Mourier, AP-HP2 C.N.A.M-S.M.A.M.I.FContexte88Toutes les enquêtes de consommation de soinsbucco-dentaires montrent que le recours aux soinsdiminue avec l'âge alors que les besoinsaugmentent.L'accroissement des besoins de soins tient auxéléments suivants :augmentation de l'âge d'une population quin'a pas bénéficié, au cours de sa vie, demesures préventives,augmentation des co-morbidités associéesqui accroissent le risque de pathologiesbucco-dentaires,prise de médicaments qui retentissent sur lasphère orale,handicaps qui empêchent une hygiène oralecorrecte,nécessité de recours à une tierce personne,peu disposée aux soins de bouche, nonformée.Freins au recours aux soins :difficultés de déplacement (mobilité, accèsaux structures),taux de remboursement des prothèses,absence de besoin ressenti,absence de politique d'incitation aux soins.De plus, les résultats d'enquêtes sur l'état dentaireet prothétique ne concernent pratiquement que lespersonnes institutionnalisées car il est difficiled'organiser des enquêtes à domicile. Les seulesdonnées à notre disposition concernent la cohortePaquid et les données dentaires Paquident.ObjectifsEstimer la consommation de soins dentaires despatients, âgés de 65 ans et plus, résidant à domiciledans les Hauts de Seine.MéthodologieEtude transversale réalisée à partir des donnéesissues de la base de remboursement du régimegénéral pour l'année 2004. Ces données sontrecueillies de façon totalement anonymes tantvis-à-vis des patients que des professionnels desanté.Population cible : personnes âgées de 65 ans etplus affiliées au régime général de l'assurancemaladie.L'objectif est de connaître les caractéristiques decette population, d'établir un état des lieux de leurconsommation de soins dentaires et de lescomparer avec les non consommants.Variables recueillies :caractéristiques de la population,co-morbidités appréhendées par laconsommation de certaines spécialitéspharmaceutiques,actes dentaires,spécialistes réalisant ces actes.Taux de recours aux soins : c'est le nombred'assurés ayant bénéficié d'au moins uneprestation pendant la période donnée/nombretotal d'assurés de plus de 65 ans.RésultatsLa synthèse des résultats sera faite au cours del'été.ConclusionsLe besoin de soins dentaires dans la populationâgée est objectivement important mais il ne constituepas une priorité. Il est donc important de mettreen œuvre une politique de santé publique pourcette population, politique qui doit s'adresser aussibien aux personnes vivant à domicile qu'à cellesqui sont en institution.


Résumés des postersObservation de la fréquence des intentions de soins en prothèses amovibles par âgeet par nombre de dentsC.Allouc, N. Leblanc, J.F. TripodiLigne Claire - Rillieux-la-Pape - 69Contexte et objectifsLes campagnes de prévention bucco-dentairesréalisées chez les enfants semblent avoirmontré leur efficacité. Qu'en est-il chez lesadultes ? Cette étude a pour objectif à partir denotre base de données de devis dentaires analysésdu deuxième semestre 2002 jusqu'au premiersemestre 2005, d'étudier la répartition desprothèses amovibles selon l'âge. Nous avons égalementobservé pour la même période, lafréquence des intentions de soins en prothèsesamovibles par âge et par nombre de dents.Matériel et méthodeNotre population est composée de 3,3 millionsd'adhérents et de leurs ayants droits, de troismutuelles de fonctionnaires sur le territoirenational. Parmi ceux qui ont consulté leurchirurgien dentiste, et qui ont un besoin en soinsprothétiques, certains ont procédé à une analysede devis par l'intermédiaire de Ligne Claire. C'està partir de la collecte de 37682 devis de prothèsesamovibles du 1er Juillet 2002 au 30 juin 2005, quenous avons mené cette étude.Résultats1. La demande est déjà significative entre 31-40ans. En effet, 4,18 % des intentions de soins enprothèses amovibles se situent dans cette tranched'âge. Elle est maximale entre 51- 60 ans (30,37%des intentions de soins en prothèses amovibles).Prothèses amovibles de 1 à 5 dents : l'intention desoins démarre de façon significative entre31-40 ans. Elle est maximale entre 51-60 ans.La demande diminue ensuite progressivementavec l'âge.Prothèses amovibles de 6 à 9 dents : on retrouvela même tendance que pour les prothèsesamoviblesde1à5dents.Prothèses amovibles de 10 à 14 dents : la demandedébute de façon significative entre 41-50 ans. Les51-60 ans sont la tranche d'âge où l'intention desoins reste la plus importante. Pour les tranchesd'âge supérieures (61-70 ans ;71-80 ans), lademande reste forte. Elle est plus élevée que pourlesprothèsesde1à5dentsetde6à9dents,même si elle décroît au fur et à mesure del'avancée en âge. Après 81 ans, la demande est plusfaible que pour les 41-50 ans.ConclusionNotre étude montre que les prothèses amoviblesne concernent pas uniquement les personnesâgées. En effet, plus de 50 % des intentions desoins concernent les 31-60 ans (52,11 %exactement).Les hypothèses causales des pathologies à l'originede la perte des dents chez l'adulte doiventêtre étayées par des études complémentaires quipermettront de mener des campagnes deprévention bucco-dentaire pertinentes.2. Fréquence des intentions de soins en prothèsesamovibles par tranches d'âge et par nombre dedents.89


Résumés des postersSanté dentaire d'enfants ayant bénéficié d'une intervention de diététiqueM. Weissenbach 1 , N. Gabard 2 , A. Devillers 2 , J. Declercq 2 , C. Meaux 2 , O. Artis 1 , C. Clément 11 U.F.R d'Odontologie - Université Henri Poincaré - Nancy2 U.F.R d'Odontologie - Université Lille 2Afin d'instaurer de saines habitudes alimentairespour l'ensemble de leur population, desprogrammes de diététique ont été mis en place en1992 à Laventie-Fleurbaix (62), deux communestotalisant 2364 habitants. Grâce à cetteintervention, les familles volontaires ontbénéficié d'une évaluation de leurs habitudesdiététiques et de conseils. Des programmesscolaires d'éducation diététique ont étérégulièrement dispensés dans les écoles. Le but dece travail a été d'évaluer la prévalence desphénomènes de santé bucco-dentaire pour lesenfants des classes primaires de ces communes.En 2004 les enfants de 8, 9 et 10 ans (257) ont étésoumis à un examen dentaire, à une visitemédicale et à un questionnaire portant sur ladiététique et les habitudes d'hygiène. N'ont étéexploitées que les données provenant des enfantsayant complété leur questionnaire (N = 177).La santé dentaire des enfants de 9 ans (n = 65enfants) a été comparée à celles d'une étude" témoin " réalisée dans le département du Nord àl'aide des mêmes critères cliniques. Lesrésultats du questionnaire ont été confrontés auxdonnées dentaires.LeCAOà9ansétaitde1,22dents;σ = 1,43.Le cod s'élevait 1,66 dents, σ = 2,41. Les donnéesde prévalence étaient identiques aux résultats del'étude témoin (CAOD = 1,22 dents σ = 1,60).Le taux O/C est de 1,03 à Laventie-Fleurbaix et de0,34 pour l'étude témoin, ce qui indique unemeilleure prise en charge thérapeutique àLaventie-Fleurbaix (p < 0,05). Aucun enfant de 9ans, ni dans l'étude ni dans les témoins, n'avait subid'extraction de dent permanente.Pour l'ensemble des enfants (N = 177), ni lesindicateurs diététiques utilisés, ni la déclaration dunombre des brossages quotidiens, n'étaientcorrélés au CAOD. Comme l'indice de plaqueapparaît lié au CAOD (p < 0,02), ce résultatconforte l'idée que l'enseignement de l'hygièneorale reste un message primordial dans unprogramme de prévention scolaire.L'ostéoradionécrose, un enjeu de santé publique bucco-dentaire ?J. Burban 1 , M.Y. Louis 2 , J. Chaperon 3 ,M.Sixou 1 , E. Rogier-Barbosa 3 ,1 U.F.R d'Odontologie Toulouse2 C.A.C Baclesse -14000 Caen3 D.S.P -Univ-Rennes 1 - 35000 Rennes90L'ostéoradionécrose (ORN) de la mandibule estune complication majeure d'une radiothérapiedans le traitement du cancer des VoiesAéro-Digestives Supérieures (VADS).Sa fréquence est de 5 à 10 %. Ce risque moyensoulève de nombreuses questions. La qualité devie est la problématique principale. Sonappréhension peut se faire à travers une prise encharge bucco-dentaire. En ce sens, un protocoleodontologique a été mis en place courant 1999dans le Centre Anti-Cancéreux (CAC) de Caen.L'objectif de cette étude rétrospective est dedécrire par une approche épidémiologique unepopulation atteinte d'un cancer des VADS àrisque d'ORN.L'échantillon est la population ayant reçu uneradiothérapie au niveau de la sphère oro-faciale en2000. Les variables recueillies sont issues desdossiers. L'analyse statistique a été faite sur SPSS.La survie à 5 ans est inférieure à 30 %. Leslaisobservés dans ce CAC révèle l'intégration de lasanté bucco-dentaire dans le parcours de soins.Seuls 28% des patients ont eu au moins une


Résumés des postersextraction avant radiothérapie et seulement 7%après radiothérapie. Ces chiffres sont inférieurs àceux observés dans la littérature et à ceux calculésdans ce même CAC dans les années 1970.L'incidence de l'ORN calculée 5 ans aprèsradiothérapie est de 1.8%.La qualité de vie ne peut être que le résultat d'uneprise en charge multidisciplinaire où l'impactmédico-psycho-esthético-social de la sphère oralene peut être minoré.Prévention en milieu scolaire et santé bucco-dentaire : évaluation de programmeJeanne Rasoamananjara, TatamoI.O.S.T.M - Université de Mahajanga - MadagascarContexteEpidémiologiquement, à Madagasacar, laprévalence de la carie dentaire chez les enfantsscolarisés est relativement élevée. A 6 ans, 85%des enfants souffrent de carie dentaire, à 12 ans, lenombre moyen de dents CAO est de 3,1. Telle futla situation avant l'instauration des activités deprévention dans les écoles primaires malgaches,basées essentiellement sur l'instruction à l'hygiènebucco-dentaire, la super-vision du brossagedentaire quotidien, l'utilisation de dentifricefluoré.ObjectifsL'intérêt de ce travail réside dans le fait qu'ilpermet d'évaluer la situation actuelle des activitésde prévention en santé bucco-dentaire des enfantsscolarisés dans les écoles publiques d'Antananrivo.Plus spécifiquement l'objectif est de donner unaperçu de l'état bucco-dentaire de ces élèves aprèsquelques années d'activité de promotion de lasanté orale.MéthodologieLes auteurs à travers une étude transversaledescriptive ont évalué les programmes d'activité depromotion et de prévention en santé buccodentairede 726 élèves scolarisés dans la villed'Antananarivo, Madagascar. Un questionnaire aété administré pour le recueil des donnéessociologiques, tandis que la méthoded'observation a été appliquée pour les donnéesépidémiologiques. Les activités de préventiondispensées effectivement dans les écoles ont étérecensées.RésultatsLes résultats ont rapporté que la prévalence decaries des dents temporaires était de 67,8% et celledes dents définitives de 66,5%. Le nombre moyende dents cao était de 3,76 pour les dentstemporaires et de 2,08 pour les dents définitives.La composante dc, DC était élevée mais uneaugmentation sensible de la composante do (0,04)et DO (0,11) a été notée, si elle était de (0) audébut du programme.Un changement de comportement des élèves faceà la santé bucco-dentaire a été observé : lafréquence des consultations chez le dentiste aaugmenté, la connaissance en prévention desmaladies bucco-dentaires s'est améliorée. Parailleurs, 50% des élèves avaient une hygiènebucco-dentaire considérée comme moyenne (sanstartre mais avec présence de matéria alba).ConclusionEn définitive, l'étude a montré une efficacité duprogramme de prévention en milieu scolaire àMadagascar bien qu'il reste encore beaucoup àfaire. Le renforcement des activités de ceprogramme s'avère nécessaire.91


Résumés des postersProgramme bucco-dentaire régional chez les jeunes Franciliens: résultats sur undépartement (Hauts de Seine, France) en 2003A. Veille-Finet, J.C Tavernier, C. Vostoff, M. Pouzol, M. FolliguetC.P.A.M 92 Service prévention bucco-dentaireU.F.R Odontologie Paris 5- C.E.R.E.P.Service odontologie de l'Hôpital Louis MourierContexteDévelopper un programme ARCADE de larégion Ile de France dans le département desHauts de Seine pour l'amélioration de l'état buccodentairedes enfants de 0 à 11 ans par mise enplace de labels de prévention selon les âges : labelI : Information de 0 à 2 ans, label IES :Information, Education à la santé de 3 à 5 ans,label IDES : Information, Dépistage, Education àla santé de 6 à 11 ans.Matériels et méthodesDans le département des Hauts de Seine, unpartenariat associe plusieurs organismes : facultéd'odontologie, caisse primaire d'assurancemaladie, comité d'hygiène et de santé buccodentairepour réaliser cette action sanitaire etsociale qui porte sur le label IDES.3 praticiens calibrés examinent les enfants,répartis sur 39 écoles dans 10 villes dudépartement. Ils effectuent un dépistage lors d'unpremier passage puis 2 visites complémentairesdurant l'année scolaire ; une séance est réservée àl'éducation à la santé, suivie d'un brossage pourchaque enfant qui reçoit un kit d'hygiène ; laseconde intervention permet de contrôler l'accèsaux soins des enfants devant être traités.RésultatsPopulation : 6 429 enfants répartis par tranched'âge en 36,75 % de 6 ans, 29,02 % de 7 ans,7,62 % de 8 ans, 20,39 % de 9 ans, 5,58 % de10 ans et 0,64 % de 11 ans. Il y a 47,3 % de filles.L'examen dentaire a porté sur 86 344 dentstemporaires et 51 393 dents permanentes.Les enfants indemnes représentent 76 % à 6 ans,61%à7ans,53%à9anset45%à10ans.Le % d'enfants traités évolue de 12 % à 6 ans à37 % à 10 ans.Le CAO est de 0.052 à 6 ans, 0.19 à 7 ans et de0.76 à 10 ans.Le critère d'évaluation du besoin de soins endenture permanente est au minimum une dentcariée ; 6,22 % d'enfants ont besoin de soins ce quicorrespond à 670 dents permanentes cariées.ConclusionLe programme ARCADE a débuté en 2003 maisil existait déjà un programme de prévention danscertaines écoles depuis plus de 10 ans. Le besoinde soins moyen en France est de 30 à 40% , nosrésultats dans le département des Hauts de Seinesont donc assez satisfaisants.92


Ce colloque a été organisé parLa Société française des Acteurs de Santé publiquebucco-dentaire et la Mission bucco-dentaireService de Santé publique bucco-dentaire duConseil général du Val-de-MarneOrganisation :D r Philippe HUGUES et M me Martine GUERIAUXRéalisation des documents :D r Philippe HUGUES et M elle Ingrid CAPUANOLa Direction de la Communicationdu Conseil général du Val-de-MarneRemerciements à tous les participantsqui ont permis la réussite de cette manifestation.Crédits photos : Conseil général du Val-de-Marne


PÔLEPRÉVENTIONET ACTION SOCIALEEn partenariat avecConception et réalisation de la couverture : Script LASER - Conception et réalisation des pages intérieures : Virginie Capuano - Impression : Grenier - Août 2006

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