Physiopathologie de la Haute Altitude, Dr Matthieu de Riedmatten

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Physiopathologie de la Haute Altitude, Dr Matthieu de Riedmatten

Mortels «8 000»SommetNombre d'alpinistes arrivés ausommetNombre de décès sur l'ensemble destentatives d'ascensionRatio en% entre les ascensionsréussies et les décèsAnnapurna8 091m109 55 50,5Nanga Parbat8 125 m186 61 32,8K 28 611 m189 49 25,9Manaslu8 163 m198 51 25,8Kangchenjunga8 586 m162 39 24,1Dhaulagiri8 167 m298 55 18,5Everest8 850 m1 314 167 12,7Makalu8 463 m167 20 12Shishapangma8 046 m180 19 10,6G 18 068 m162 17 10,5Broad Peak8 047 m233 18 7,7Lhoste8 516 m151 9 6G 28 035 m520 16 3,1Cho Oyu8 201 m1 211 28 2,3Total 5080 604 11,9Mortalité sur les 14 sommets de plus de 8 000 mètres d'altitude, au 12 décembre 2000, classés en fonction du taux de décès.Source: Physiopathologie des pratiques sportives en haute altitude, par Laurent Grélot, faculté des sciences du sport de Marseille-Gap, université de la Méditerranée (2001).


Détérioration > 6000mFatigue intenseDiminution de l’appétitLéthargie, troubles du sommeilDéshydratationPerte de poids (masse maigre)Récupération possible seulement vers 5000m !


Problème principale en altitudel´ Hypoxie.V 0 2 = FC x VES x Hb x 1.34 x (Sa 02 – Sv 02 )Avec l´altitude: Chute de la Sa02Avec l´effort physique: Augmentation de la V02But :- Limiter la chute de la Sa02- Optimiser le transport d´02- Optimiser l´utilisation d´02


Altitude et manque d´oxygène800Niveau de la mer180700160P atm(mmHg)600500400300Cabane duTrientMtEverest1401201008060Pi02200401002000 2000 4000 6000 8000Altitude0


PiO2 et pression devapeur d´eauL´air inspiré se sature envapeur d´eau dans les VASLa pression partielle de vapeurd´eau à 370C est de 47mmHg.Elle est indépendante de l´altitudeAvec l´altitude, importance grandissante de la pression de vapeur d´eau:PiO2=0.21x(760-47)mmHg=150mmHg=> Niveau de la mer0.21x(250-47)mmHg= 42,5mmHg=> Sommet de l`Everest


La cascade de l´oxygène


Equation des gaz alvéolaire• PA02 = Pi02 – PAC02 / QR•Niveau de la mer: PA02=150- (40/0.8)= 100mmHG•Sommet de l´Everest: PA02=•Solution:–Hyperventilation–Ex.: Everest PA 0 2 =42.5-( 8/0.8)=32.5mmHg42.5- (40/0.8)=???


Recherche d‘homéostasie• Rôle des reins lors de l´acclimatation– élimination de bicarbonates:permet d´augmenter la ventilation• Niveau de la mer: 4-6 litres/min.• Sommet de l´Everest : 20-40litres/min.• Modifications de l’équilibreacido-basique importants!!!• Ex.: Ventilation ici à 40l/min: tousinconscients!• Mécanismes de compensation s´épuisent


Hyperventilation und acclimatationAlcalose du LCRhypocapnieparInhibition de la ventilationTendance à la normalisation dupH du LCR par élimination debicarbonate en 2-3 joursImportance de la vitessed‘ascensionRôle de l‘acétazolamideLevée de l‘inhibition del‘hyperventilationProcessus d‘acclimatation enroute


Pa02 et Diffusion• Au niveau de la mer…Pa02=PA02=> Importance de limiter lesefforts en altitude!• En altitude: Pa02< PA02– Gradient de pression est pluspetit– Temps capillaire plus court– Barrière alvéolo-capillaireaugmentée


Courbe de dissociation et altitude:Pa02-SaO2• CDO (Courbe dedissociation de l´oxyhémoglobine)Sa02• Affinité de l´oxygènepour l´hémoglobine• Modification de lacourbe:– T°, CO2, pH,2,3 DPG703530P02


Modifications hémodynamiques enaltitudeV 0 2 = FC x VES x Hb x 1.34 x (Sa 02 -Sv O2 )• Fréquencecardiaque rapide(Tachycardie)• Meilleur travail de lapompe cardiaque


Transport d‘oxygèneLe transport de l´oxygène dans le sang se fait par l´hémoglobine• EPO (24 - 48 h): rôledes reins• Polyglobulie ( 5-7 jours)=>permet d‘économiser lecoeurV 0 2 = FC x VES x Hb x 1.34 x (Sa 02 -Sv O2 )


Résumé des adaptationsphysiologiques à l‘altitude• Limitation de la chute dela Sa 0 2– Hyperventilation– Déviation gauche• Adaptation du transporten O2:– Polyglobulie– Débit cardiaqueV 0 2 = FC x VES x Hb x 1.34 x (Sa02-Sv O2 )


Acclimatation: oui…mais…• Jusqu´à 6000m,acclimatation encorepossible– Hyperventilation, CDCtachycardie– Compensation rénalepossible (bic et globules)• Dès 6000m, épuisementdes mécanismes decompensation– Ascension possibleseulement enhyperventilation, CDC ettachycardie cad paraccomodation=> Le corps semble bien s´adapter au manque d´oxygène en altitude???........ Et pourtant…..


DAVID au sommet


Diagnostic : Odème pulmonaire d´altitudePourquoi ????


Manque d´oxygèneMaladied´altitudeMAMMal aigü des montagnesOPHAOedème pulmonaireIncidence du MAM dans les Alpes:2850m - 9%OCHAOedème cérébrale3650m - 34%OPHA - 1,5% Mortalité 24%OCHA - 1% Mortalité 40%


Pathophysiologie von AMS und HACEHypoxie1. Oedème vasogénique2. Oedème cytotoxique⇒⇒– Vasodilatationcérébrale– Perte de l´autorégulation etsurperfusionmassiveAugmentation de laperméabilité capillaireAugmentation duvolume extracellulaire• Diminution de lasynthèse d´ATP•Hydrolyse desphospholipidesmembranaires• Modification de lapompe Na/K• Oedèmeintracellulaire


Epidémiologie• Concerne:– Habitant de plaine nonacclimaté lors d´uneascencion rapide enhaute altitude– Dès 2500- 3000m( Cas décrit dès1500m!)• Facteurs de risque :– Vitesse d´ascension– Altitude de sommeil– Altitude atteinte– Susceptibilité perso(Antécédent d´AMS)=> Ne pas monter tropvite trop haut=> Monter haut, dormirbas!


MAMBreithorn 4162m1800m 3.1% (cab Concordia)2820 9 % (cab Finsterhaarhorn)1 13 % (cab Mönchjoch)4559 52 % (Cab.Margaritha)


Manifestation clinique du MAM– Céphalée, apparuechez une personnenon acclimatée arrivéedepuis peu à unealtitude > 2500m– Accompagnée d´undes signes suivants:• Plaintes GI• Insomnie• FatigueSurvenue 6 à 12h après arrivéeen altitudeRare entre 1500 et 2500m


Traitement du MAM• Repos (Arrêt de l´ascension)• Hydratation• Paracétamol 1 gr 4x/j (Aspirine)Si pas d´amélioration après 24h:• Descente, descente, descente!!!• O2


Clinique de l´odème cérébrale (OCHA)Diagnostic clinique:•Trouble de l´équilibre, vision double•Altération de l´état de conscience ( Somnolence, Agitation,Hallucination…) puis paralysie, convulsion, coma•Stade terminal du MAM•En cas d´OCHA: favorise l´évolution du MAM vers l´OCHA


Effets de l´odème cérébral:A haute altitude, maladie potentiellement mortelle-Directement par oedème-Emprisonnement des alpinistesdans les camps d´altitude- Comportement inadéquat conduisant à la chute ou à demauvaises prises de décisionsFaible mortalité dans les Alpes


OCHA: Traitement• Descente, descente,descente !!!• 02• Caisson hyperbare• Dexaméthasone 8mgpuis 4mg 3x/jour• Déxa+diamox 250mg2-3x/ jour


Le Sherpa et l`Oèdeme cérébrale


OCHA: Prévention• Prophylaxie possiblemais seulement si– ATCD d´OCHA– Vitesse d´ascensionincompressible• Seulement aprèsconsultation d´un doccompétent


Manque d´oxygèneMaladied´altitudeMAMMal aigü des montagnesOPHAOedème pulmonaireIncidence du MAM dans les Alpes:2850m - 9%OCHAOedème cérébrale3650m - 34%OPHA - 1,5% Mortalité 24%OCHA - 1% Mortalité 40%


Pathophysiologie de l´OPHA•HTAP exagérée•Perméabilité capillaireaugmentée•Clearance alvéolairediminuée•Foramen ovaleperméable?


1. HTAP exagérée• Adaptation physiologiquepour diminuer le missmatchventilation/perfusion: V/P• Vasoconstriction hypoxiqueprécapillaire– Hyperactivité Sympathique?– Manque d‘NO-Synthetase?– Surproduction d‘Endothelin?• Veinoconstriction (pressioncapillaire élevée)


2. Perméabilité capillaire• Inhomogénéité de lavasoconstrictionhypoxique• Lésion mécanique liée àla surperfusion• Perméabilité capillaireélevée• => réaction inflammatoiresecondaire


3. Défaillance de la Clearance duliquide alvéolaire• Transport transépithélial desodium par les canauxsodiques amiloride-sensitifs.• Bon effet prophylactique enstimulant ces canaux parinhalation de B2-mimétique– 50% de réduction del’incidence de l’OPHA– L’activité de ces canaux estréduite chez les personnessensibles à l’OPHA– Un test clinique simple existe


Clinique : OPHA• Rare après unesemaine en altitude• 1-3 jours aprèsarrivée en altitude• Fréquence resp. etcardiaque élevées aurepos,lèvres bleues,toux, crachats…


OPHA: Traitement- Descente = ttt optimal- Repos- 02- Caisson hyperbare- Vasodilatateur pulmonaire:Nifedipin 20mg 1x/jViagra (Futur?)


Baptiste dans le caisson


• Acclimatation lente– 300-500m/jour– 1 jour de repos tousles 3-4 jours• Effort modéré• Hydrate de carboneOPHA: Prophylaxie• Diamox 250mg 2-3x/jour• Salmétérol• Dexaméthasone???


Résumé• Altitude = manque d´oxygène• Réaction du corps:poumon, coeur, sang et reins• MAM: fréquent, bénin• OCHA: rare, dangeureux, souvent évitable• OPHA:– Grande susceptibilité individuelle– Bonne réponse au traitement médicamenteux– Personne ne devrait mourir de nos jours de HAPEREPOSDESCENTE


En l’absence d’une cause évidente,l’alpiniste qui n´est « pas bien » en altitudesouffre d’un problème dû à l’altitude( jusqu’à preuve du contraire)Il FAUTDESCENDRE!!!


Merci pour votre attention


Paramètres physiques

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