Epaule - Examen Clinique

• 1- Regarder le patient dès son arrivée.• 2- Interrogatoire: Caractères de ladouleur,topographie, irradiation, sonhoraire,ses facteurs déclenchants, satendance évolutive.• 3- Palpation et recherche(oedéme/ecchymose/peau)• 3-Mobilité active et passive.

• Bien connaître l’anatomie.• Savoir donner une priorité aux lésions• Savoir mettre en condition les patientsdans certaines situations• Ne pas hésiter à demander desconseils• Connaître certains gestes qui traiteront,soulageront les patients

Reconnaître la douleur/ la chiffrer

Douleur• Reconnaître son importance= dissocier peur et douleur.• La chiffrer = connaître deséchelles de références• EVA – EVS – Pediadol• Être armé contre elle.

On est jamais seul

Les repères anatomiques• Pourquoi ??????• A savoir• Les connaître, les reconnaître,n’aura qu’une conséquenceprodiguer des soins adaptés

• Des repères à savoir pour chaquearticulation• Des définitions• Après = que du bonheur• Pour le généraliste= Abord impératif de toutetraumatologie.Et tout glissera sans EFFORT

Moyens de stabilisationd’une articulation1-Les surfaces articulaires2-Les ligaments3-La capsule

• Glène = Dépression osseuse peuprofonde dans laquelle vient s’articuler unos• Condyle = Surface articulaire arrondie etsaillante qui s’adapte à une cavitéglénoide.• Trochlée = Structure anatomiquearticulaire dont la forme rappelle celled’une poulie

• Trochiter• Trochin• Styloïde• Périarthrite scapulohuméraleEnsemble des affections quiintéressent les tendons / Muscles /Bourses séreuses de l’articulation.

• Bourses séreuses. = Petite pochettecontenant du lubrifiant / comparer à desroulement à billes. : BUT = Prévenir etréduire la friction entre les articulationsmais aussi entre les structures voisines• Luxation = perte de contact totale dessurfaces articulaires d’une articulation.= Urgence orthopédique

Plaque palmaire• Fibro-cartilage glénoidien situé à la faceantérieure des articulations MP, IPP, IPD.• Rôle = limitation de l’extension articulaire.• Insertion distale = sur toute la largeur de labase de la phalange distale del’articulation• I.Proximale = différente selon articulation.+/- cul de sac synovial replié sur lui .

LES ATTACHES• 1- Capsule articulaire• 2- Tendons actifs ( muscles)• 3- Tendons passifs• 4- Enthèse.Zone d’insertion des tendons,ligaments et capsules articulaires dans l’osSon rôle est mécanique,contribuant à répartir les forces de tensionsur l’ensemble de l’interface osseuse

CAPSULE ARTICULAIRE• Enveloppes de nature fibreuse(dure mais souple) recouvrant lesarticulations et ayant pour but depermettre aux surfaces articulairesde se maintenir en contact et auliquide synovial de baignerl’articulation

Attention à l’âge !!!

1ére journée

Examen d’une épaule• Tête humérale = rétroversée à 30°• Gléne = antéversée à 5°plate . Recouvre 1/3 de la tête H.• INSTABLE = les 2 surfaces articulairessont maintenues par des ligaments.L’ensemble de ces ligaments est appeléCAPSULE.• Dessus de la capsule = couchemusculaire = 4 = L’extrémité de cesmuscles constitue les tendons de la coiffedes rotateurs

Mobilité de l’épaule• Articulation gléno-humérale• Articulation scapulo-thoracique

La coiffe des rotateurs• Il existe 3 stades cliniquesImprigement syndrom= S. decoincement2- Tendinite dégénérative3- Rupture de la coiffe

EPAULE3 OS• Omoplate ( scapula)• Humérus• Clavicule

Omoplate

Bourrelet glénoidien(Labum glénoidal)• Véritable ménisque de l’épaule• Nature = fibro-cartilage• Siége = périphérique à la glène del’omoplate;• Forme = triangulaire à la coupe.• Augmente la profondeur de la glène ++/ àla superficie

Bourrelet glénoidien(Labum glénoidal) 2• Effet ventouse : c’est le rôle del’hypopression barométrique( -32mmhg .Résistance aux forces de traction.• Effet capillarité : adhésion grâce au liquidesynovial de viscosité élevé . Résistanceaux forces de cisaillement.• Effet ménisque : Augmentation de lacongruence et de la surface. Résistanceaux forces de compression.

Bourrelet glénoidal (3)• Absence d’organe de RUFFINI.=mécanorécepteurs donc externorecepteur(sensibles à l’étirement et à la pesanteur)nom = du Dr Angelo Ruffini• Absence de corpuscule de Pacini.mécanorécepteur( sensible aux vibrations etaux pressions )= du Dr Filipo Pacini• A la différence des éléments voisinsCapsule/ ligaments/ tendons.

Epaule - Examen Clinique :Tests de la douleur - Trochiter• Signe de Neer :- Test passif- Maintien ferme dela ceinture scapulaire- Flexion dans le plansagittal, MS enrotation internecomplète

Epaule - Examen Clinique :Tests de la douleur - Trochiter• Signe deHawkins : - Testpassif- MS en Flex90°, Coude à90° -Pratiquer RE /RI

Epaule - Examen Clinique :Tests de la douleur - Trochiter• Signe de Yocum: - Test actif- Dl au trochiteret au trochin à80°-100°

Epaule - Examen Clinique :Tests de la douleur - Trochin• Conflittrochin-apophysecoracoïde

Epaule - Examen Clinique :Tests de la douleur - Autres points• Articulation acromioclaviculaire: -Tiroirs antéro-postérieur• Articulation sterno-claviculaire : -mobilisation en baguette• Biceps brachii long head :- sur la coulisse• Subscapularis :- trochin• Angulaire, Rhomboïdes :- bord interne de la scapula

Epaule - Examen Clinique :Tests de la douleur - Autres points• Articulation acromioclaviculaire: -Tiroirs antéro-postérieur• Articulation sterno-claviculaire : -mobilisation en baguette• Biceps brachii long head :- sur la coulisse• Subscapularis :- trochin• Angulaire, Rhomboïdes :- bord interne de la scapula

Epaule - Examen Clinique :Tests Articulaires• Mobilité globale et analytique du complexearticulaire :- Gléno-humérale : anté-post, haut-bas,rotations- Acromio-claviculaire : anté-post- Sternoclaviculaire : anté-post, haut-bas- Omothoracique : sonnettes

Epaule - Examen Clinique :Tests Musculaires - Les Rotateurs Ext• Test de la RE active :InfraspinatusTeres minorSoit coudes au corpsSoit en ABD 90°

Epaule - Examen Clinique :Tests Musculaires - Les Rotateurs Ext• Déficit des RotateursExterne -main bouche = 0Donc :- Signe du Clairon

Epaule - Examen Clinique :Tests Musculaires - Les Rotateurs Ext• Test de Patte :- actif• Evalue le déficit moteurde l’Infraspinatus et duTeres minor• Visualise le degréd’amyotrophie

Epaule - Examen Clinique :Tests Musculaires - Les Rotateurs Int• Test de RIcontrariée :- actifEvalue leSubscapularis• Test de Gerberou Lift off test

Epaule - Examen Clinique :Tests Musculaires - Le Biceps brachii• Palm up Test- actifCes 2 tests évaluentle Biceps brachii• Test de Yagerson- actif

Epaule - Examen Clinique :Tests Musculaires - Le Supraspinatus• Test de Jobe- ActifMS dans le plan del’omoplateS’opposer à l’ABD

Epaule - Examen Clinique :Tests Capsulo-Ligamentaires• Testd’Appréhension enverticalisation :- évalue la capsuleantérieure

Epaule - Examen Clinique :Tests Capsulo-Ligamentaires• En decubitus : capsule antérieure :« Relocation test » :avancée (a) ou maintien (b) de la têtehumérale

Epaule - Examen Clinique :Tests Capsulo-Ligamentaire• Appréhension :Capsuleinférieure

BIBLIOGRAPHIE• Maîtrise Orthopédique, Journal Orthopédique• L’ANMSR, MPR, La Lettre• Université Paris VI, Pierre et Marie Curie

HUMERUS

Humérus• Extrémité supérieure = tête• Tubercule MAJEUR = externe = Trochiter• Tubercule Mineur = antérieur = Trochin• Face ant marquée par 2 crêtes qui• Face ant marquée par 2 crêtes quiprolongent les 2 tubercules délimitant lesillon intertuberculaire.= gouttièreintertubérositaire.

Humérus• Fracture au niveau des cols = lésion dunerf axillaire• Fracture 1/3 moyen = Lésion du nerfRadial = main en col de cygne• Fracture de l’épicondyle médial = lésion dunerf ulnaire = griffe cubitale.

La coiffe des rotateurs• Constitue un véritablemanchon qui viententourer la tête humérale.• Est constituée de 5tendons.= STARTER dumvt• Ces tendons agissentcomme un starter quipermet de bloquerl’épaule dans la bonneposition et permet auDELTOIDE l’élévation dubras.

MYOLOGIE

iceps

Coiffe des rotateurs• Constituée de muscles dont les tendonss’attachent tout autour de la tête del’humérus. Ils coiffent l’articulation glénohumérale.• Cinq muscles/tendons.• BUT = 2Donner la force pour lever le bras et letourner.Contribuer à la stabilité de l’épaule.

Coiffe des rotateurs• RUPTUREDégénérative+++++Incidence augmente avec l’âge etl’utilisation de l’épaule.( MVT répétitif oude force)

Rupture de la coiffe (1)• Les symptômes = De 2 ordres• 1- Douleur• 2- Diminution de force de l’épaule• Le Diagnostic = 3• 1- Histoire naturelle des symptômes• 2- L’âge du patient• 3- Notion d’un traumatisme

Rupture de la coiffe (2)• Examen clinique cherche à mettre enévidence.1- manœuvres douloureuses2- Diminution de force occasionnée parla lésion du ou des tendons de la coiffedes rotateurs• Exploration = systématiqueRadio et / ou écho (entraîné++)

Rupture de la coiffe• Traitement / Dépendde L’âge, de l’importance de la gènedans la vie courante ou lors du sport, et dela taille de la rupture• 2 options• Traitement conservateur• Traitement chirurgical

Rupture de la coiffe• Traitement conservateurKINESITHERAPIE• But = Compenser la diminution de force• But = Compenser la diminution de forcedes muscles de la coiffe déficients par lerenforcement d’autres muscles.

Rupture de la coiffe• Traitement chirurgical :• Préférable au tt conservateur. Car ave letemps, la taille des ruptures de la coiffetend à augmenter. E au bout d’un momentla rupture devient irréparable , tantl’extrémité du tendon s’est éloigné de sonattache en se rétractant comme unélastique.

Instabilité de l’épaule• Pathologie fréquente car concilier mobilitéextrême et stabilité.• peut s’exprimer de plusieurs façons• 1- Luxation• 2- Subluxation• 3- Simple douleur à l’armée du bras

Articulation de l’épaule• NON STABLE• A cause de la forme des surfacesarticulaires1- tête humérus = 1/3 de sphère2- Glène de l’omoplate (+/- plate)• « Différent de la hanche qui est unearticulation emboîtée »

Épaule anatomie• Attache de la capsule sur le rebord del’omoplate est le Bourrelet glénoidien+++.• Bourse sous-acromiale.Pour glissement entre coiffe et le toit del’épaule constitué de l’acromion et duligament entre l’acromion et l’apophysecoracoide = bourse séreuse / contient duliquide synovial.

La coiffe des rotateurs• 4 muscles auxquels on rajoute la portionintra-articulaire du tendon du long biceps.• Car ce dernier participe à la pathologie dela coiffe des rotateurs.

Tests sous épineux et petit rond• Signe de PATTE• Signe du clairon• Signe du portillon = retour automatique

Test du sous scapulaire• Manœuvre de GERBER• Le Press BELLY test

Test de Jobé• Tendinite du Susépineux• Pouce en pronation

Test de Jobé (2)

Test Conflit acromio-claviculaire• Compressionacromio-claviculaire

Recherche d’un conflit sousacromial• 1- Test de NEER• 2- Test de YOCUM• 3- Test de HAWKINS

YOCUM test• Conflit antéro-interne• Test adductionhorizontale• Main du patient surépaule opposée etbras à 90°d’élévationantérieure. Et on ddeau patient de levercontre résistance• Test+ = douleur

Épaule NEER test• Conflit antérosupérieurn°1• Élévation PASSIVEantérieure de l’épaulemain en pronationtout en bloquant larotation de l’omoplate• Test+ = si dl entre 60et 120°d’élévationantérieure. Disparaîten supination

Test épaule d’HAWKINS• Test de conflit antérosupérieurn°2• Bras à 90°d’élévationANT, coude fléchi à90, en imprimant unmvt de rotationinterne• Test+= si douleur

Test de Gilchreest• Tendinite du longbiceps

• Lésion fréquente : 10 pour100 000 H• 3,2% des accidents desports d’hiver• 15% des accidents de canoêkayak

Une femme vous appelle pour son mari âgéde 30 ans

Doit-on réduire sur le terrain ?pour• Soulager efficacement le patient etfaciliter son évacuation vers unestructure adaptée• Réduire à une période ou lacontracture réflexe est moinsprésente

Doit-on réduire sur le terrain ?contre• Réduire sans radio, c’est risquer depasser à côté d’une fracture associéesurtout une fracture du col huméral.• C’est priver le patient d’une réduction sous• C’est priver le patient d’une réduction soustraitement antalgique qui doit être puissant(palier 3 ) pour être efficace.

Comment réduire ?• Choix de la méthode• Simple• À un opérateur• Le moins traumatique possible• La moins douloureuse• Bien connue de l’opérateur

• L’opérateur tire toutdoucement le brasvers le bas et enlégère rotationexterne de façonprolongée

Luxation gléno-humérale

Examen du coude

Épicondylite• Affections des tissus mous caractériséespar de la douleur dans la région del’épicondyle• Douleur augmente par la sollicitation des• Douleur augmente par la sollicitation desmuscles extenseurs ou fléchisseurs del’avant bras.Épicondylite latéraleÉpicondylite interne

• E.Latérale• Au tennis• Tendinosedégénérative du courtextenseur radial ducarpe.• E.Interne• Du golf• Tendinosedégénérative du rondpronateur et dufléchisseur radial ducarpe

Épicondylite latérale• Force de préhensiondiminuée• Douleur face ext• Douleur à la• Douleur à lasupination et àl’extension contrerésistance

Épicondylite interne• Force de préhensiondiminuée mais -/ext.• Douleur face internedu coude• Douleur à la pronationet à la flexion dupoignet contrerésistance

A vous de choisir votre sport

Cas clinique coude (1)• Une jeune fille de 3 ans arrive avec samaman en pleure car elle ne bougeplus son bras droit depuis ce matin ouen voulant traverser la rue sansregarder sa mère la retenuebrutalement et la disputée. Depuis ellepleure et dés que l’on veut la toucherelle crie. Sa maman ne comprend pascar elle a regardée et ne voit rien departiculier

Cas clinique coude (1)• Quel diagnostique évoquez vous?• Est-ce une urgence pédiatrique?• Décrivez le mécanisme lésionnel• Décrivez La lésion responsable de lapathologie• Décrivez votre examen clinique• CAT ?

Réponse cas clinique coude (1)• 1- Pronation douloureuse• 2- Oui• 3- traction un peu brusque sur la main alorsque le coude est en extension et que l’avantbras et la main sont en pronation.• 4- Déplacement incomplet(subluxation) duligament annulaire de la tête radial. Qui vients’interposer entre le tête radiale et le condyle

Réponse cas clinique coude (2)• Examen clinique doit montrer uneapyrexie.• Position antalgique de l’enfant• Aucune déformation, ni oedéme• Doigt du médecin remonte le long duradius depuis le poignet montre unedouleur juste au dessous du coude.

Réponse cas clinique coude (3)Clinique + mécanisme typiques= pas de radioSi possible ne pas envoyer aux urgences!!!Faire la manœuvre de BROCA.Mettre l’avant bras en supinationforcée et en extension puis fléchir lecoude. Le pouce de la main gauche dumédecin étant appuyé sur la têteradiale . Et CLAC!!

Réponse cas clinique coude (4)• Disparition immédiate de toute douleuret retour a une mobilité spontanée de lamain et de l’avant bras;=Docteur devient « dieux »• Si récidives multiples = instabilité duligament = immobilisation par attelle plâtréebras à angle droit (2à3 semaines)

• Urgence pédiatrique.• Fréquente. 1 tous les 2,5 jours auxurgences pédiatriques. Et 35% y arriventenvoyées par le médecin .• 60% y arrivent emmenées par la personneresponsable de la pathologie.• Récidive++++.• Attention maltraitance

• Traumatisme mineur = tjs à l’origine =Traction main avec coude en extensionavec l’avant bras et la main enPRONATION .• LIGAMENT ANNULAIRE = Remontes’interpose entreTête radiale et condyle huméral.• Si reste dans cette position = PD

• Fille ++ entre 2 et 4 ans• Souffre dés qu’il veut se servir de sa main• La soutient avec sa main saine.• Coude = demi fléchi ou pendu le long ducorps• Si on veut le bouger = pleure et se défend• Montre son coude et poignet si on dde ouil a mal

• Pas de déformation• Pas de gonflement de l’extrémité du mbreFRACTURE PEU PROBABLE• Enfant en bonne santé / pas de fièvre.Pas d’érythème local.Infection osseuse ou articulaire peuprobable

• SIMPLE• EN DEUX TEMPS• 1- METTRE EN SUPINATION EN EXTENTION• 2- POURSUIVRE EN FLEXION. Le pouce del’autre main appuie sur la tête radiale• Ligament annulaire en placeplus de douleur. Retour mobilité normale• GARDER ENFANT 10 à 15 Mn en salle .• JAMAIS = de séquelle de raideur de douleur

Les fractures en pédiatrie

• Homme de 31 ans, chute de vélo ce WE .Vientau cabinet pour une douleur de la main depuiscette chute.• Par écrit décrivez votre interrogatoire.votre examen clinique,révèle une douleur à lapression axiale du 1 ére rayon.Complétez le.• Demandez vous des examenscomplémentaires? Si oui, lesquelles?• L’envoyez vous aux urgences chirurgicales?Pourquoi?

Groupe rx en ville• Le patient revient vous voir avec sa radio,ainsi que le compte rendu « Pas de traitde fracture retrouvé »• Quel est votre attitude?• Motivez votre décision.

Groupe hôpital (1)• Votre patient revient pour vous dire, qu’il abien été aux urgences selon votre conseil.Il a vu un chirurgien qu’il ne comprenaitpas bien à cause de l’accent!!!!Et deplus ce dernier lui a dit « Il n’y a pas defracture mais je vais vous mettre unplâtre! ».Il y a un problème docteur il fautque vous m’aidiez,

Groupe hôpital (2)• J’ai mal docteur, que fait-on?• Regardez mon bras, enlevezmoi ça!!• 1-Décrivez les explications quevous donnez au patient!• 2-CAT?• Un jeune stagiaire est aucabinet qu’elle explicationphysiopathologique lui donnezvous pour motiver votreattitude?• Faites vous une ordonnance?Décrivez-là!

RADIO J1O. Fracture?

• 8 os• « le SCArabée à LUNettes TRIE sesPIECes, Tout Tas est un CAPITALAMAssé »• POUR SCAphoide, LUNatum, TRIquetrumPisiforme, Trapèze, Trapézoïde,CAPITAtum, HAMAtum

• Scaphoïde = os naviculaire = qui a laforme d’une barque!!!!!; scaphos=barqueen grec• Hamatum = os crochu = Fracture golf.Son crochet a sa face dorsale lui donneson nom et s’appelle HAMULUS. est encontact avec vx et nerfs ulnaires

• Capitatum = grand os = le + grand• Lunatum = Semi lunaire• Triquetrum = os pyramidal = du latintriangulaire• PISIFORME = En forme de poisle + petit des os du carpe

• Os le + latéral• 3 faces articulaires cartilagineuses• 3 faces non articulaires, la face ventraleprésente le tubercule du scaphoïde• Sa vascularisation se réalise de distal àproximal.= problème de consolidation90jours au lieu de 6 semaines autres os .• Os du carpe le +souvent fracturé = 80% =car s’articule avec le radius (idem Slunaire)et est écrasé entre le trapèze et la styloïderadiale.

• Fracture si réception sur la main• Lésions non visible immédiatementusage= immobilisation et rx dans 10 jrs encas de doute.Inconvénient = si lésion articulaire ouligamentaire. PAS D’IMMOBILISATIONKiné+++• Scanner / IRM = voit les lésions. Non pratiquédans les usages actuels.• MAIS si oui = diminue les frais pour la société( arrêt de travail) / immobilisation inutile.

• Complications = si non diagnostiquée =tjs et nécessite des traitements lourds.( cal vicieux/ ostéonécrose/pseudarthrose / arthrose post traumatique)• DONC réaliser des examens+++++++• DONC expliquer au patient+++++++• « fracture scaphoïde = 90 jours sitraitement orthopédique »

• 95% des fractures vontconsolider après ttorthopédique.MAIS• Type de tt ortho???• Faut-il prendre le pouce?Le coude?• Littérature =consolidation variede 98 à 50%?délai de 2 à 18 mois?TX de complicationsde 2 à 50%?

• 2 signes physiquessimples1- Douleur à lapalpation du fond dela tabatièreanatomique.2-Douleur au mvt depiston imprimé aupouce.

Neuropathies périphériquesCirconstances de découverte• Troubles subjectifs sensitifs des membres• Douleurs• Conséquences des tr.sensitifs négatifs:Troubles trophiques• Gênes fonctionnelles:MainsTrouble de la marche

• Atteinte motriceAttitude: main en col de signeParalysie: des extenseurs mains et doigts :triceps brachial, long supinateur,radiaux,extenseurs 1ére phalange des doigts, extensionet abduction du pouce.Interosseux, fléchisseurs: RAS• Troubles sensitifs :Moitié externe du dos de la main• Atteinte réflexe: tricipital, styloradial(sauf auniveau du col du radius)

RADIAL• Nerf de la SUPINATION et EXTENSION=• Caractérise par1- Main tombante2- Fermeture de la 1ére commissure• Sensitif = dos de la main + face post avtbras + éminence thénar(face palmaire )

• Nerf de la préhension• Amyotrophie éminence thénar• Atteinte motriceAtteinte palmaire, pronateur de la main,fléchisseurs de doigtspince pouce-index• Troubles sensitifs:Partie externe de la main:3 doigts etdemi(paume)• Syndrome du canal carpienperte

• Atteinte motrice: GRIFFE CUBITALEAmyotrophie éminence hypothénar etinterosseuxPerte de l’opposition du pouce – 5éme doigt• Troubles sensitifsBord interne de la main + 2 derniers doigtsProblèmes diagnostics différentiels atteinteC8-D1.

Canal carpien

Examen d’une main

• Définitioninfection de tous les élémentsanatomiques constitutifs des doigts.

• « Au lieu de s’ingénier à tuerles microbes dans les plaies,ne serait-il pas plusraisonnable de ne pas enintroduire »PASTEUR

2 ème journée

• Articulation emboîtée / capsule épaisse= cinétique importante• Postérieure = 75%• Postérieure = 75%si tête au dessus cotyle = L. Iliaque(50%)si au dessous = L. ischiatique (25%)

• L.POST =rotation interneirréductible avec +/-une ADDuction etflexion• L.ANT =rotation externeirréductible avec +/-une ABDuction et deflexion

• TARDIVES = La plus grave = nécrose dela tête fémorale = 10%. Fct rapidité deréduction.• Arthrose post-traumatique / L.récidivante• IMMEDIATES• Neurologie = ++++ le SPE• Fractures parcellaires1- F. du rebord du cotyle2- F. tête fémorale

Testing• Testing méniscal• 1-Test de Mc Murray• 2- Test de cabot• 3-Test d’Oudart• 4- Appley• 5-Judet-généty

• 1- Qu’est-ce que c’est?Fibrocartilages composés decollagènes et d’eau (60 à 80% du poids)Vascularisation que de leur 1/3périphérique. Fixation à l’os = avec cornesaux structures capsulo-ligamentaires =par leur périphérie.

• Rôle = 4• 1- Transmission des contraintes• 2- Amélioration de la congruencearticulaire• 3- Répartiteur de liquide synovial.• 4- Fonction proprioceptive

• Clinique des lésions• 1- Blocage• 2- Douleur interligne rechercher parmanœuvre de OUDART (médian)manœuvre de CABOT (Latéral)• EXAMENSIRM = analyse fine de la structureArthroscanner = analyse de la surfaceextérieure du ménisque.

• Notion d’économie méniscale car• A long terme30% des méniscectomies PartiellesINTERNES45% des méniscectomies PartiellesEXTERNES= développent une ARTHROSE.• Une rupture du LCA peut donner une lésionméniscale dans 20% à 1 an, 40% à 2 ans, 60%à 5 ans.

Testing musculaire• Son but = le diagnostique• Est très important car s’intègre àl’examen clinique• « Les os vont bien quand est-il desmuscles? »

Testing LCA• 1- Lachman-trillat• 2- Tiroirs antérieurs• 3- Latéral pivot shift

Testing LCP• 1- Test de mûller• 2- Tiroirs postérieurs• 3- Test de Hughston

Examen de la rotule• 1- Test de Smilie• 2- L’engagement• 3- Signe de Zohlen• 4- Palpation des facettes

Choc rotulien

Lachman (1)

GRINDINGtest• Décubitus ventral etgenou fléchi• COMPRESSION enROT ext. ou int.• Réveille douleur =lésion méniscale intou ext.• Test tjs suivi de lacontre épreuve.=• Même rotation sanscompression:• Pas de dl = normal• dl = lésion ligamentassociée

Imagerie (1)• Radiographies simples :Face ss plusieurs rotations (int.,o, ext.)Profils selon origine de la pathologie,P.axillaire / P de glène• Échographie :peu coûteux. Non traumatisant.Permet étude des tendons TOUT ENFAISANT BOUGER L’EPAULE = examendynamique

Imagerie (2)• SCANNER• Arthroscanner.= injection de PDContrasteExamen de choix pour évaluer les lésionsostéoarticulaires de l’épaule.• IRM. Indiquée surtout quand l’arthroscanner nepeut être pratiqué (allergie iode)• Scintigraphie. Injection de produit Rx-actifs quiva se concentrer ds les régions inflammatoiresde l’épaule en cas de pathologie de l’épaule.

IMAGERIE (3)• Électromyogrammevitesse de conduction nerveuse etde diagnostiquer l’origine, le lieu, etl’importance de la lésion du nerf et desuivre les différentes phases derécupération.

• Chef long• Origine :Tubérositéischiatique etligament sacrotubérositaire• TerminaisonFibulaTibia (condylelatéral)Les ischio-jambiersLe biceps fémoral• Chef court• OrigineFémur (ligne âpreet condyle externe)• TerminaisonTibia (tubérositéexterne)

Les ischio-jambiersLe semi-tendineux• ORIGINETubérosité ischiatique• TERMINAISONTibia : Diaphyse proximalePes ansinerus ( Patte d’oie )

Les ischio-jambiersLe semi-membraneux• ORIGINETubérosité ischiatique• TERMINAISONTibia : condyle médial et tubérositéinterneFémur : Condyle latéral

Les ischio-jambiers• 1- Tester la combinaison des 3 mcles= Le pied est en position neutre. Si ily a inclinaison (= asymétrie ) on doit tester lesIschio-jambiers internes et externesséparément.Patient en décubitus ventral, genoux étendus etles pieds en DH de la table. Notre main sur laface postérieure de la jambe juste au dessus dela cheville. flexion contrariée de la jambe.

Test ischio-jambiers internes(SM+ST)• Décubitus ventral• Jambe fléchie a moins de 90°et segmentjambier en rotation médiane ( les orteils pointesvers le centre )• Médecin = Main qui fait le résistance est audessus de la cheville dans une directionoblique(en bas et en DH) vers l’extension dugenou• TEST = Flexion en rotation médiane. Talon versle Dr et les orteils vers le centre.

TESTING DES ISCHIO JAMBIERS

Les ischio-jambiers externes• Cette fois le segment jambier est enrotation latérale ( orteils pointant vers ledehors )• Médecin résiste a la flexion en utilisantune force vers le bas et vers l’intérieur.• TEST = flexion en gardant la jambe enrotation latérale ( le talon loin del’examinateur , les orteils vers le DR )

QUADRICEPS

• Définition : lésion d’un ligament n’entraînant pasune perte permanente des rapports normauxd’une articulation• Ligaments = haubans tendus d’un os à un autre• Rôle = permettre aux surfaces articulaires derester bien en contact lors des mouvements.• Lésion ligament = entorse

Critère d’Ottawa

Le strapping

HAS• Rééducation de l’entorse externe de lacheville. Janvier 2000

Les brûlures en pédiatrie

• 95% sont dues à des accidentsdomestiques• Liquides chauds = 73% Mécanismeprincipal• Lieu = Cuisine (62%)• SDB = 16%• Garçon / Fille = 59/41• Âge moyen = 24 mois

• LA PRISE EN CHARGE• Pronostic vital, fonctionnel et esthétique=• Évaluer sa profondeur• Évaluer son étenduepaume de la main=1%BSA(Body surface area)Règle de wallace= % de BSA

Brûlures cas clinique 1• Une jeune fille de 10 ans est amenée aucabinet car s’est renversée du café sur lacuisse en voulant faire plaisir à sa maman.• L’examen révèle une brûlure de 5 cm de• L’examen révèle une brûlure de 5 cm dediamètre sur la face antérieure de lacuisse.

Cas clinique 1• Mr Y, 25 ans, originaire de Roumanie.Neparle pas Français. Chute de Skate-board.• Présente une plaie à type dedermabrasion du genou gauche avec uneperte de substance importante en regardde la rotule; Il consulte rapidement aprèsla chute

Cas clinique 1 (2)• 1- Est-ce une plaie à risquetétanigène?• 2- Appartient-il à une population àrisque?• 3- Quelle est votre attitudethérapeutique?

Réponses cas clinique 1• 1- Plaie est récente maisDirectement tellurique =Plaie à risque tétanigène.• 2- Oui ; Car vaccination absente ouincomplète• 3- Prise en charge de la plaie- Lavage au sérum physiologique- Brossage au savon antiseptique- Pose d’un pansement gras

Réponses cas clinique 1(2)• Faire 1 injection IM d’anatoxine tétanique(0,5ml) dans un bras+injection d’Immunoglobuline humainetétanique 250 UI en IM dans l’autre brasUnschéma vaccinal complet est à réaliser. Soit 1injection à 1 mois puis à 2 mois et un rappel à 1an puis tous les 10 ans.• RDV dans 48H00 pour refaire le pansement etcontrôler la plaie

Plaie Cas clinique 2• MmeE , 23 ans, toxicomane à l’héroïne.• Amenée au cabinet par un ami, car elle était allongéedans un jardin public.• Elle est somnolente, mais a une réponse orientée à ladouleur. Ses constantes hémodynamiques sontrassurante. Elle présente des multiples dermabrasions àtype de griffures profondes des avt bras,trèsinflammatoires avec un début de lymphangite. Elle nousfait comprendre que son chien est a l’origine de sesplaie. Elle a été griffée lorsqu’elle a voulu séparer lechien de son compagnon et le sien qui se battaient.

Plaie Cas clinique 2 (2)• 1- Est-ce une plaie à risquetétanigène?• 2- Ce patient appartient-il à unepopulation à risque?

Plaie Cas clinique 2 (3)• 3- Quelle est votre attitudethérapeutique face à ce risquetétanigène?

Réponses cas clinique 2 (1)• 1- oui Blessure par patte de chien =tellurique. Donc à risque tétanigène• 2- Oui Toxicomane =Population à risque tétanigène élevé.• 3- Prise en charge locale de cette plaie- Lavage au sérum physiologique- Désinfection ( dérivés iodés ouchlorés ou chlorhexidine, les dérivésalcooliques sont contre indiqués

Réponses cas clinique 2 (2)• Risque tétanigène. Mme E doit recevoirUne injection intramusculaired’anatoxine tétanique (0,5 ml) dans unbras puis une injection d’immunoglobulinehumaine tétanique 500 UI enintramusculaire (plaie ancienne > 24h00)dans l’autre bras• Une nouvelle consultation estrecommandée dans les 48H00.

Cas clinique 3 (1)• Vous partez en visite dans une maison deretraite, car l’IDE vous a appelez pourMme O, 85 ans qui a chuté cette nuit enallant au toilettes.Elle a buté contre le piedde la table. Et présente une plaie de lajambe de 9cm de long avec unedermabrasion importante. Par ailleursl’examen clinique est normal. ECG normal.Et la patiente vous explique qu’elle a faitune chute mécanique.

cas clinique 3 (2)• Elle ne se souvient pas avoir été vaccinéedepuis que son médecin est parti à laretraite, il y a 10 ans.• La plaie est non suturable car la peau est• La plaie est non suturable car la peau esttrop fine. Vous décidez de faire unecicatrisation dirigée

cas clinique 3 (3)• 1- est-ce une plaie à risquetétanigène?• 2- Est-elle à risque?• 3- Attitude thérapeutique face à cerisque?

Réponse cas clinique 3 (1)• La plaie- Lavage au sérum physiologique -désinfection -Pansement gras a changer tous les 2 jours parIDE.• IM du Vaccin anti-tétanique ( 0,5ml) +Immunoglobuline 250ml dans l’autre bras enIM.• Schéma vaccinal à envisager.• Appel si rougeur / écoulement / gonflement /fièvre / frissons / ouverture de la plaie / odeurdésagréable.

Cas clinique 4 (1)• Mr P , âgé de 81 ans a chuté en selevant de sa chaise il y a 5 heures. Il aune plaie de 4 cm de long sus pariétalgauche.• ATCD = Ac/fa sous préviscan.BPCO post tabagique.Début de démence ( a votrechoix!)

Cas clinique 4 (2)• CAT vis-à-vis de la plaie!• CAT vis-à-vis du risque tétanigène

Réponse Cas clinique 4• Il faut suturer avec du fil non résorbable 4ou 5/0.• Injection d’immunoglobuline par voie Souscutanée,et du vaccin a condition d’exercerune compression manuelle au pointd’injection.

• Signes de détresse vitaleHémodynamiquesNeurologiquesRespiratoiresÉvaluation de la douleurMécanisme, contexte++++, et localisationATCD et statut antitétaniqueAutorisation de soins si mineur

Principe de prise en charge• Traitement immédiat des signes degravité• Prise en charge de la douleur• Lésions évidentes nécessitantl’avis chirurgical immédiat• Prescription d’examenscomplémentaires

• Ongles courts, sans vernis, pas debijoux.• Solution hydro alcooliques> Lavagesimple des mains.• Précautions standardPort de lunettes, masquePort de gants stériles

Analgésie• Anesthésie localeLidocaine à 1% +/- adrénalinéeDélai 2 mnIntradermique,lente, de proche enproche, dans les berges, après aspiration• Anesthésie locorégionaleDélai 10 à 15 mn• Anesthésie systémiqueMEOPA, Morphine, Hypnomidate

Risque infectieuxSituation clinique 1ér choix 2 éme choixPlaie nette AbstentionFDR, infection =00Plaie contaminée Pénni M PristinamycineClindamycineFracture OExp.tendon,artiC2GCéfalozineClindamycine+/-GentamycineIschémie localeDiabète,S tellurique

Morsure (7 lettres )• 1- Laver abondamment à l’eau+savon• 2- Désinfecter• 3- Parage si besoin• 4- Ne pas suturer sauf si au visage si nécessitéesthétique( rapprocher les berges)• 5- Prévention du tétanos• 6- indication antibiothérapie• 7- Informer le centre anti-rabique

• 11 décès en France en 2000• Demander à voir la carte+++• Schéma vaccinal de l’adulte1 ére injection J02 éme injection J30 à J603 éme injection M12• Test de dépistage des anticorps

Immunoglobuline humaine• Gammatetanos 250tétanique (1)• IM ( donc vide à la main, choc….) ou SC• CI = aucune, car maladie grave MAISMises en garde spéciales = pas d’ivdgg = pas d’étude : bénéfice risqueallaitement = oui•

Immunoglobuline humainetétanique (2)• Abri de la lumière . Au frigidaire• Si IM est CI = faire une SC MAIScompression post injection• IgG.• Pics sériques = 2 à 3 jours + tard.• Demi-vie = de l’ordre de 3 semaines

Risque tétanigène• La prise en charge d’une plaie tétanigènerepose sur des recommandations ministérielles.• Leur application ne doit pas faire négliger unautre risque bactérien, pouvant nécessité uneantibioprophylaxie ou antibiothérapie

Plaies de la main. Définition• ClassificationPlaies nettes.Simples. ComplexesPlaies contusesAmputations• Accident souspression• Accident de travail+• Avis chir FACILE+++

Plaies de la main 2• Interrogatoire (main dominante, dernierrepas, allergie, tt en cours,ATCD)• Retrait des bagues et bracelets• Lavage au sérum physiologique• Désinfection Bétadine,Chlorexhidine,Dakin• Contrôle du saignement

Plaie de la main 3• Examen cliniqueInspectionExamen moteur, sensitif et vasculaire• Examen complémentaires• Examen complémentairesRadiographies

• Controversé++++• Pas d’anesthésie enbague• Anesthésieintermétacarpiennepossible• Avenir = anesthésielocorégionaleBlocs ulnaire, radial,médianGaine desfléchisseursPlaie de la main 4Anesthésie

Lésions des extenseurs• Plaie de la face dorsale• Dos main + MCP: extenseur commun• IPP: bandelette médiane de l’extenseuraspect progressif en boutonière

Lésions des extenseurs• IPD des 4 derniers doigtsLésion du tendonterminal de l’extenseurAspect enMallet finger• IPD pouce.Lésion du lgExtenseur du I.Déficit derétropulsion

Lésions des fléchisseurs (1)• Plaie face palmaire• Lésion du Tendon FCSpas deflexion possible de l’interphalangienne proximale(IPP)• MCP bloquée enextension• Autres doigts bloqués enextension

Lésions des fléchisseurs (2)• Lésion du FCPPas de flexion del’inter phalangiennedistale.Blocage de l’IPPet de la MCP

Lésions motrices• Rameau thénariennerf médian= Déficit del’opposition de pouce• Branche motrice dunerf cubitale= Signe deFroment

• 3 nerfs innervent lamainLésions sensitives

Sutureinférieure à3 cmQZJA00249,31MN74,31F68,37SutureQZJA017MNFsupérieur à3 cm57,96 92,96 77,02Suture desourcilBACA00850,48MN85,48F69,54

Les recommandations

• ANAES« évaluation et stratégies de prise encharge de la douleur aigue en ambulatoirechez l’enfant de 1 mois à 15 ans »MARS 2000• HAS « Commission d’évaluation desproduis et prestations » 17 mai 2006.

• Entorse de la cheville aux urgences5éme conférence de consensus de la SFUM. Roanne . Avril 2005.• Examens complémentaires dans le genoutraumatique récent de l’adulte ANAESSeptembre 1997• ¨Pansement des brûlures suivies en consultationexterne ou en ville. MAI 2005 SFETB =société française d’étude et de traitement desbrûlures

HAS• Rééducation de l’entorse externe de lacheville. Janvier 2000

• Modalité de la sédation et/ ou del’analgésie en situation extrahospitalièreSFAR 1999.• « Pratique des anesthésies locales et• « Pratique des anesthésies locales etlocorégionale par des médecins nonspécialistes en anesthésie-réanimation,dans le cadre des l’urgences »Conférence d’experts de 2002

Recommandations• SFMU : Conférence de consensus 2005« prise en charge des plaies auxurgences »• Plaies superficielles aux urgences( Pr POTEL ) dernières mises à jourmardi 29 avril 2008• Titration morphinique. Conférenced’actualisation 1999 p. 365-379 SFAR